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ACTUALIZACIN

Enfermedades vasculares hepticas

D. Moreno Ramrez-Crdenas y B. Sangro Gmez-Acebo
Unidad de Hepatologa. Departamento de Medicina Interna. Clnica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.

PUNTOS CLAVE Anomalas vasculares. Las alteraciones anatmicas de la vascularizacin heptica son infrecuentes. nicamente destaca, debido al creciente nmero de procedimientos percutneos, el aneurisma de la arteria heptica, que suele tratarse mediante embolizacin o ciruga. Trombosis portal. La trombosis portal suele deberse a estados de hipercoagulabilidad o procesos compresivos o inflamatorios locales. La primera manifestacin suele ser la hemorragia digestiva. Para el diagnstico suele bastar una ecografa doppler abdominal. El tratamiento incluye la anticoagulacin precoz y la causa que lo origin, si se conoce. Sndrome de Budd-Chiari. El sndrome de BuddChiari es una enfermedad rara donde, finalmente, se afecta el drenaje venoso heptico. Las formas de presentacin son variadas, desde enfermedad aguda grave hasta la hepatopata crnica con cirrosis establecida. Entre las posibles causas deben incluirse las enfermedades malignas hematolgicas. El tratamiento depende de la causa y de la forma de presentacin, y puede plantearse el trasplante heptico. Enfermedad venooclusiva. La enfermedad venooclusiva heptica es una enfermedad del endotelio sinusoidal. Se asocia principalmente al trasplante de mdula sea y tiene una elevada morbimortalidad. En la actualidad, sigue sin haber un tratamiento especfico definitivo.

Recuerdo de la anatoma vascular

La vena porta procede de la unin de la vena mesentrica superior y esplnica y recibe casi toda la sangre procedente del tracto digestivo situado entre el estmago proximal y el recto superior, as como la del bazo, pncreas y vescula biliar1. Adems, en la porta desembocan directamente las venas pancreaticoduodenal superior y gstrica izquierda. La vena porta se bifurca a nivel de la fisura portal; la rama izquierda, que lleva sangre a los lbulos izquierdo, cuadrado y caudado, tiene un segmento transverso del que sale caudalmente la vena umbilical, normalmente obliterada en el adulto; la rama portal derecha normalmente recibe la sangre de la vena cstica. Las venas hepticas principales o suprahepticas son cuatro (derecha, izquierda, media, inferior derecha) y drenan la sangre del hgado hacia vena cava inferior. Las tres primeras desembocan en la cava cerca del diafragma. En el 80% de las personas la vena heptica media y la izquierda se unen antes de llegar a la vena cava2. La vena heptica inferior derecha es la de calibre ms estrecho, recibe la sangre del lbulo caudado y drena de forma independiente en la cava inferior. La arteria heptica comn se origina del tronco celiaco, asciende por delante de la vena porta y se divide en las arterias hepticas izquierda y derecha. La vescula biliar normalmente recibe su irrigacin de la arteria heptica derecha, a travs de una o dos arterias csticas. El hgado recibe aproximadamente el 25% del gasto cardaco, unos 1.500 ml de sangre por minuto. La vena porta suministra dos tercios de este flujo, aportando sangre rica en nutrientes bsicos como glucosa, aminocidos o triglicridos. Sin embargo, es deficitaria en oxgeno, que debe ser aportado en ms de un 50% por la arteria heptica. La arteria heptica es, adems, el nico aporte de sangre para la va biliar principal. Ya en el interior del hgado, la sangre arterial y portal penetra en el cino y fluye a travs de los sinusoides hepticos hacia la venas centrolobulillares, que recogen la sangre del hgado y la canalizan hacia la circulacin sistmica a travs de las venas hepticas, que desembocan en la vena cava inferior. La regin periportal (rea 1) recibe sangre con niveles altos de oxgeno y nutrientes, mientras que a
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la regin perivenular (rea 3) llega la sangre ms hipxica. Este gradiente de oxgeno se encuentra muy aumentado en situaciones de colapso vascular, cuando la extraccin de oxgeno es masiva en el rea 1, hecho que tiene importantes repercusiones fisiopatolgicas.

Anomalas vasculares
Las anomalas anatmicas de la vena porta son muy raras1. En ocasiones, una parte del lbulo heptico derecho puede estar irrigado por la rama izquierda de la vena porta. El conducto venoso normalmente se cierra poco despus del nacimiento. Si permanece abierto dificulta el correcto desarrollo de la vena porta, producindose una hipoplasia de las ramas
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

portales intrahepticas, hiperplasia nodular regenerativa e hiperamoniemia. La atresia o la agenesia de la vena porta suelen ser congnitas y a menudo se asocian con malformaciones vasculares a otros niveles. Tambin pueden aparecer tras una onfalitis o una trombosis portal durante los primeros das de vida. Las redes fibrosas venosas son malformaciones congnitas muy raras que se desarrollan entre las venas hepticas y la vena cava. Ms frecuentemente, estas redes aparecen tras trombosis de las venas suprahepticas (sndrome de BuddChiari). Las anomalas de la vascularizacin arterial heptica son frecuentes (40%), y lo ms comn es que la arteria heptica derecha proceda de la mesentrica superior, y que la arteria heptica izquierda sea rama de la arteria gstrica izquierda.

Aunque se desconoce la frecuencia con que se rompen los aneurismas de la arteria heptica, se ha estimado que puede llegar al 65%, con una mortalidad asociada del 21%. Tampoco se conoce si el riesgo de rotura, como ocurre en los articos, est relacionado con el tamao del aneurisma. Por tanto, se recomienda el tratamiento individualizado dependiendo de la localizacin, la anatoma vascular regional, la etiologa y la comorbilidad asociada, pudiendo optarse entre la ligadura quirrgica o la embolizacin transarterial. En los aneurismas intrahepticos debe optarse por la embolizacin, pero en los de localizacin extraheptica no hay argumentos para decantarse universalmente por la ciruga, la colocacin de stents intravasculares o la embolizacin.

Trombosis portal
La trombosis portal (TP) es un diagnstico de frecuencia creciente, cuyas etiologas se puede reunir en tres grandes grupos: estados de hipercoagulabilidad, otros estados tromboflicos y factores locales (tablas 1 y 2)5,6. El primer grupo hace referencia a trastornos especficos de los factores de la coagulacin, mientras que los estados tromboflicos se refieren a otras enfermedades ms generales que facilitan la aparicin de trombosis. La frecuencia relativa es muy variable, pero podra situarse en torno al 60% para los estados tromboflicos en general y en un 40% para los factores locales, dependiendo de las series7. A pesar de los avances recientes en el diagnstico de los estados tromboflicos, los casos de trombosis portal catalogados como idiopticos ronda el 8%15%8.

Aneurismas
Aneurismas de la vena porta
Los aneurismas de la vena porta son extremadamente infrecuentes y pueden ser congnitos, aunque pueden aparecer en pacientes con hipertensin portal, normalmente secundaria a cirrosis, pancreatitis o traumatismos3. Normalmente el aneurisma de la porta es un hallazgo radiolgico en un individuo asintomtico o con dolor abdominal inespecfico. Las complicaciones son raras e incluyen la trombosis, la rotura o la compresin de estructuras adyacentes. El tratamiento de los aneurismas no est bien definido y, por tanto, debe individualizarse cada caso. Se recomienda seguimiento ecogrfico en los pacientes sin enfermedad heptica previa. Si el aneurisma aumenta de tamao durante el seguimiento hay que sospechar hipertensin portal, buscar sus causas y tratarla adecuadamente para disminuir el riesgo de rotura del aneurisma.

Etiologa
TABLA 1

Aneurismas de la arteria heptica

Los aneurismas de la arteria heptica son extrahepticos en el 80% de los casos y cada vez con mayor frecuencia son la consecuencia de una puncin heptica percutnea o un traumatismo abdominal4. Pueden aparecer tambin como complicacin en la anastomosis quirrgica arterio-arterial del trasplante heptico y tras la embolizacin arterial heptica para tratamiento del hepatocarcinoma. Otras causas menos frecuentes incluyen el embolismo de los vasa vasorum (aneurismas micticos), las vasculitis como la poliarteritis nodosa, la inflamacin periarterial por colecistitis o pancreatitis, la displasia fibromuscular o la necrosis qustica de la media. Son asintomticos salvo hemorragia, que puede producirse en el seno del hgado o abocar al tracto digestivo, en forma de hemobilia, o a la cavidad peritoneal. Las manifestaciones clnicas suelen ser el dolor abdominal y los signos de hemorragia (hipotensin, hematemesis o melenas). Es excepcional que llegue a palparse una masa pulstil o auscultarse un soplo abdominal.
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La existencia de factores locales como onfalitis, flebitis sptica, traumatismo abdominal, canulacin de vena umbilical, o intervencin quirrgica en la vecindad no debe hacernos levantar la sospecha sobre la existencia de un estado de hipercoagulabilidad, ya que muchas veces es la combinacin de ambos factores lo que determina el fenmeno trombtico7. La pileflebitis sptica suele estar causada por apendicitis o diverticulitis complicadas y debe sospecharse ante el crecimiento en los hemocultivos de Bacteroides bacteremia. La trombosis portal asociada a pancreatitis crnica suele estar determinada por la compresin por un pseudoquiste. Por su lado, los tumores malignos pueden ocasionar trombosis portal a travs de varios mecanismos, que muchas veces se asocian entre s:

Estados protrombticos
Hereditarios Frecuentes Mutacin del factor V Leiden Mutacin G20210A de la protrombina Infrecuentes (asociados con un riesgo de trombosis muy alto) Dficit de antitrombina III Dficit de protena C Dficit de protena S Adquiridos Frecuentes Anticonceptivos orales Embarazo y puerperio Enfermedades inflamatorias Tumores malignos Hiperhomocisteinemia Infrecuentes (asociados con un riesgo de trombosis muy alto) Enfermedades mieloproliferativas primarias Sndrome antifosfolpido Hemoglobinuria paroxstica nocturna

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ENFERMEDADES VASCULARES HEPTICAS

TABLA 2

Factores locales que favorecen o precipitan la trombosis portal

Procesos inflamatorios locales Onfalitis neonatal Diverticulitis Apendicitis Pancreatitis lcera duodenal Colecistitis Linfadenitis tuberculosa Lesin del sistema venoso portal Derivacin quirrgica portocava Esplenectoma Colectoma Gastrectoma

estados de hipercoagulabilidad, invasin tumoral de la vena porta, compresin extrnseca o ciruga de reseccin con lesin portal durante el acto quirrgico. Los tumores que ms frecuentemente causan trombosis portal son el hepatocarcinoma y los tumores pancreticos. En pacientes con sndromes mieloproliferativo crnicos la esplenectoma conlleva un alto riesgo de TP.

Diagnstico
Para el diagnstico de TP suele bastar con una ecografa doppler. Otras pruebas como la tomografa computarizada (TC) abdominal o la angio resonancia magntica (RM) pueden ayudar en caso de dificultades tcnicas o cuando existen dudas sobre la etiologa. La angiografa se reserva para cuando las tcnicas no invasivas no han sido concluyentes. El pronstico de los pacientes sin enfermedad heptica o neoplsica es bueno, a excepcin de aquellos en los que la TP est asociada a sepsis intraabdominal o pileflebitis.

Manifestaciones clnicas

Tratamiento
El tratamiento inicial debe ser la anticoagulacin precoz, si el riesgo de sangrado es aceptable8,10. La anticoagulacin reduce las posibilidades de nuevos episodios trombticos y facilita la recanalizacin del trombo agudo, previniendo el desarrollo de hipertensin portal. En algunos pacientes con TP aguda se ha ensayado tratamiento fibrinoltico con xito. Por el contrario, no existen suficientes estudios que apoyen el empleo conjunto de anticoagulacin y fibrinolticos si la TP es crnica. Aunque se han publicado casos aislados con evolucin favorable tras la recanalizacin endovascular seguida o no de derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI), no existen estudios concluyentes que avalen el empleo sistemtico de este procedimiento.

Las manifestaciones clnicas de la TP dependen de la repercusin Tumores malignos de rganos abdominales hemodinmica y de la extensin Cirrosis del trombo7. La forma de presenFuncin heptica conservada tacin ms frecuente en los adul(esplenectoma, derivacin quirrgica, portocava, tos es la hemorragia digestiva por trombofilia) varices esofgicas. No es raro Enfermedad heptica tampoco que los pacientes relaten avanzada nuseas, vmitos, anorexia, prdida de peso, diarrea o distensin abdominal. Cuando la TP se extiende a la vena mesentrica superior puede aparecer dolor abdominal secundario a isquemia intestinal. Sin embargo, la isquemia no es frecuente, porque el intestino est dotado de una rica vascularizacin, con abundantes vasos colaterales que drenan la sangre de los segmentos afectados por la trombosis. Si la isquemia es intensa y prolongada se puede producir el infarto intestinal, complicacin de elevada mortalidad (20%-50%). No es frecuente encontrar ascitis, aunque puede estar presente en pequea cantidad y de manera transitoria poco tiempo despus de la trombosis aguda, antes de que el paciente haya desarrollado circulacin colateral. El riesgo de sangrado disminuye notablemente con el tiempo, a medida que se van desarrollando venas colaterales. La exploracin fsica suele poner de manifiesto esplenomegalia y revelar un patrn circulatorio hiperdinmico como el que acontece en la cirrosis. Si no existe enfermedad heptica previa, la TP suele afectar poco a la funcin heptica, de forma que los anlisis suelen ser normales o mostrar ligera elevacin de las transaminasas o la bilirrubina. Existen por lo menos dos mecanismos compensadores que explican la escasa repercusin clnica de la TP en pacientes sin enfermedad heptica previa. Inicialmente se produce una vasodilatacin compensadora de la arteria heptica y rpidamente comienzan a desarrollarse mltiples venas colaterales que, en pocos das, sobrepasan el trombo y restablecen el flujo venoso hacia el hgado9. Suelen desarrollarse dentro de la pared portal (cavernoma) o sobre las estructuras anatmicas adyacentes a la obstruccin trombtica (conductos biliares, vescula biliar, pncreas, antro gstrico o duodeno). Los cordones varicosos pueden alterar el aspecto radiolgico de dichas estructuras, simulando tumores biliares o pancreticos, colecistitis, pancreatitis, y tambin pueden ser causa de hemorragia.
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Trombosis portal asociada a cirrosis heptica

La TP asociada a cirrosis es un tema controvertido8,11,12. La prevalencia es muy variable y se sita en un rango entre el 0,6% y 26%. Es difcil demostrar si la cirrosis per se causa trombosis portal13. Los niveles de los inhibidores de la coagulacin (protena C, S y AT-III) suelen estar reducidos como consecuencia del fallo de la funcin de sntesis heptica y dificultan el diagnstico de un estado de hipercoagulabilidad. Por otro lado, es ms fcil ver la TP en pacientes con enfermedad avanzada, hipertensin portal y flujo portal lento, lo que apunta al estasis local como factor causal principal. Ms difcil an es establecer el pronstico de la TP en estos pacientes, ya que existen muy pocos estudios prospectivos, y sabemos que en algunos casos puede resolverse espontneamente y en otros avanzar hacia la obstruccin de todo el eje espleno-porto-mesentrico. El hecho de que la TP suponga una dificultad notable para el trasplante heptico ha llevado a tomar una actitud ms activa teraputicamente en estos pacientes, aunque no hay recomendaciones que puedan establecerse con criterios de experiencia validada.

Sndrome de Budd-Chiari
De acuerdo con la Asociacin Europea para el Estudio del Hgado, el sndrome de Budd-Chiari (SBC) es la obstruccin al flujo venoso a cualquier nivel desde las venas hepticas ms
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

Fig. 1. Estenosis de la vena cava inferior, cerca de la unin con la aurcula derecha, que ocasiona un sndrome de Budd-Chiari.

El SBC es una enfermedad poco frecuente que aparece casi exclusivamente en adultos. Puede clasificarse de acuerdo a la etiologa, el lugar de la obstruccin o las manifestaciones de la enfermedad14. Se considera enfermedad primaria cuando la obstruccin al flujo venoso es el resultado de una lesin venosa endoluminal (trombosis, formacin reticular endovenosa o flebitis), y secundario cuando la obstruccin es consecuencia de la presencia en la luz del vaso de material de origen no sanguneo (tumor maligno, parsitos) o por compresin extrnseca de tumores vecinos (abscesos, quistes, tumores slidos benignos o malignos). Atendiendo al lugar de obstruccin, el SBC se clasifica segn se afecten venas hepticas pequeas, venas hepticas grandes o la combinacin de venas hepticas grandes y vena cava inferior. Finalmente, el SBC puede manifestarse de cuatro formas principales: fulminante, aguda, subaguda y crnica, aunque esta clasificacin no tiene un gran inters, ya que los cambios macroscpicos y la histologa no siempre se corresponden cronolgicamente con la duracin de los sntomas. En un 10%-20% de los pacientes se asocia, adems, trombosis portal, que empeora notablemente el pronstico.

Manifestaciones clnicas
En la presentacin ms caracterstica aparecen ascitis, hepatomegalia y dolor en hipocondrio derecho, pero pueden faltar cualquiera de estos sntomas. El diagnstico debe considerarse en pacientes con enfermedad heptica crnica tras haberse descartado las causas de hepatopata ms frecuentes, y el grado de sospecha debe elevarse cuando la ascitis es rebelde al tratamiento y escasa la alteracin de la funcin heptica. Sndrome de Budd-Chiari fulminante El SBC fulminante es poco frecuente, pero en l son constantes la hepatomegalia dolorosa, la ascitis y el fallo renal. Las formas agudas y subagudas (25% de los casos) se caracterizan por el desarrollo ms o menos rpido de dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis, ictericia y deterioro de la funcin renal. Las transaminasas pueden elevarse hasta 5 veces por encima de los valores normales y el tiempo de protrombina suele caer por debajo del 40%. Puede tener un curso benigno y remitir en pocas semanas. Sin embargo, la forma ms frecuente de presentacin es la enfermedad crnica, que suele manifestarse por las consecuencias de la hipertensin portal, y adems no es fcil distinguirlo de las hepatopatas crnicas de otro origen aunque las transaminasas suelen ser normales o ligeramente elevadas. No es excepcional que los pacientes estn asintomticos y la enfermedad se descubra fortuitamente.

Fig. 2. La estenosis se resuelve tras la colocacin de un stent endoluminal.

pequeas hasta la unin de la vena cava inferior con la aurcula derecha, independientemente de la causa que la produzca14 (figs. 1 y 2). Por tanto, de esta definicin quedan excluidas la enfermedad venooclusiva (EVO) heptica y las enfermedades cardacas, aunque pueden compartir caractersticas clnicas similares. Cuando el SBC afecta a las venas hepticas ms pequeas puede haber problemas para diferenciarlo de la EVO, pero hay que tener en cuenta que esta ltima entidad aparece, casi exclusivamente, en pacientes sometidos a trasplante de mdula sea.
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Etiopatogenia
La causa ms frecuente de SBC primario es la trombosis de las venas hepticas y en la mayora de los casos existe una alteracin hematolgica que explica la trombosis14. En la tabla 3 se recogen los estudios mnimos iniciales que deben
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ENFERMEDADES VASCULARES HEPTICAS

TABLA 3

Estudios iniciales de hipercoagulabilidad en el sndrome de Budd-Chiari

Hemograma Determinacin plasmtica de los factores de coagulacin y de sus inhibidores Defectos genticos del factor V Defectos genticos del gen de la protrombina Anticuerpos antifosfolpido y anticoagulante lpico Citometra de flujo para el diagnstico de hemoglobinuria paroxstica nocturna Morfologa de sangre perifrica

TABLA 4

Etiologa del sndrome de Budd-Chiari

Estados de hipercoagulabilidad Sndrome antifosfolpido Dficit de antibrombina III Trombocitosis esencial Mutacin del factor V Leiden Anticoagulante lpico Sndromes mieloproliferativos Hemoglobinuria paroxstica nocturna Prpura trombocitopnica posparto Dficit de protena C Dficit de protena S Mutacin G20210A de la protrombina Anemia de clulas falciformes Infecciones Absceso heptico bacteriano o amebiano Aspergilosis Filariasis Quiste hidatdico Celulitis plvica Esquistosomiasis Sfilis Tuberculosis Tumores malignos Carcinoma suprarrenal Cncer de pulmn Hepatocarcinoma Leiomiosarcoma Leucemia Carcinoma de clulas renales Rabdomiosarcoma Miscelnea Enfermedad de Behet Enfermedad celaca Enfermedad de Crohn Colecistectoma laparoscpica Obstruccin membranosa de la vena cava Anticonceptivos orales Poliquistosis heptica Embarazo Sarcoidosis Traumatismo

practicarse a todos los pacientes y que dan razn del 75% de los casos. La disfuncin heptica, la trombosis aguda o la terapia anticoagulante pueden alterar los niveles de los factores de coagulacin o de sus inhibidores dificultando el diagnstico etiolgico. En todos los pacientes hay que descartar un sndrome mieloproliferativo, si es preciso mediante biopsia de mdula sea, ya que es la causa ms frecuente de trombosis de las venas hepticas. No se recomienda la determinacin de otros factores trombognicos, como la homocistena o los factores VIII y IX, porque an no existen suficientes estudios que expliquen su significado en la enfermedad heptica crnica. En la tabla 4 figuran otras causas menos frecuentes de SBC. Para que se produzcan cambios hemodinmicos clnicamente importantes, es necesaria la obstruccin de ms de una vena heptica principal15. Las consecuencias son el aumento de la presin sangunea intraheptica y la reduccin del flujo sanguneo por los sinusoides, que aparecen dilatados y congestivos, sobre todo en el rea centrolobulillar. Secundariamente aumenta la presin portal y el filtrado de plasma al espacio intersticial, que supera la capacidad de drenaje linftico de la cpsula heptica, apareciendo ascitis, que tiene caractersticas de exudado con alta concentracin de protenas. Aunque los mecanismos exactos de estas alteraciones no se conocen bien, parece que el flujo sanguneo portal disminuye en las zonas afectadas y, de manera compensadora, aumenta el flujo

por la arteria heptica. A pesar de ello, se observa dao isqumico en los hepatocitos hasta en el 70% de los casos (necrosis centrolobulillar no inflamatoria). La congestin sangunea perivenular y el dao celular por reperfusin tambin parecen contribuir a la necrosis de los hepatocitos. Afortunadamente, el fallo heptico fulminante es muy raro. Los mecanismos de adaptacin para mejorar la perfusin heptica consisten en el aumento crnico del flujo arterial, el incremento de la presin portal, la redistribucin del flujo sanguneo a zonas con menor resistencia al paso de sangre, y el desarrollo de canales colaterales venosos que sobrepasan las venas obstruidas. Si la obstruccin de las venas suprahepticas no se produce simultneamente puede observarse un mosaico de alteraciones, con atrofia de algunos segmentos, congestin de otros e incluso hiperplasia compensadora de los hepatocitos no afectados. En el 50% de los casos se hipertrofia el lbulo caudado, que drena su sangre directamente a la vena cava inferior y que, por tanto, no se encuentra afectado por la trombosis. Si la hipertrofia es excesiva puede producir estenosis de la vena cava inferior.

Diagnstico
En cuanto al diagnstico de la enfermedad, la sensibilidad de la ecografa doppler es alta (75%) y debe ser la primera prueba a realizar. La atenuacin de la seal de flujo, la presencia de circulacin colateral venosa heptica, el aspecto en red o telaraa del ostium de salida de las venas heptica, o el estasis sanguneo con flujo retrgado y turbulento, son algunos de los signos ecogrficos sugestivos de SBC. Cuando la ecografa es tcnicamente complicada o no se consigue una adecuada visualizacin de las estructuras vasculares est indicada la realizacin de una RM heptica con contraste paramagntico. El rendimiento de la TC abdominal es algo menor y, adems, el contraste iodado puede empeorar la funcin renal, por lo que esta tcnica tiende a ser sustituida por la RM. En los pacientes en los que todava existen dudas diagnsticas, sobre todo pacientes con cirrosis, puede ser necesaria la realizacin de una venografa con toma de biopsia. Biopsia heptica La biopsia heptica puede ayudar al diagnstico de SBC pero aporta pocos datos respecto a la gravedad o al pronstico de la enfermedad, probablemente porque el dao heptico no se distribuye de manera homognea15. El hallazgo histolgico ms frecuente es la fibrosis no inflamatoria subintimal que ocasiona un engrosamiento concntrico de la pared venosa, as como pequeos trombos en diferentes estadios evolutivos. En ocasiones, toda la vena heptica afectada puede aparecer como un cordn fibroso. Otras veces, la fibrosis se limita a la porcin proximal de las venas hepticas principales y puede formar pequeas redes fibrosas que dificultan el drenaje venoso del hgado. En un nmero reducido de pacientes, slo est obstruido el ostium de salida de una o varias venas hepticas, sobre todo cuando se asocia a trombosis de la vena cava inferior. Cuando la evolucin de la enfermedad es muy prolongada predominan las lesiones fibrosas y puede que no se observen trombos en el estudio histolgico. El teMedicine 2004; 9(9): 543-551

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

jido fibroso aparece a las pocas semanas de la obstruccin de las venas hepticas en el rea centrolobulillar (si predomina la obstruccin de las venas hepticas) o en el rea periportal (si predomina la obstruccin portal). A los pocos meses pueden aparecer ndulos de regeneracin, fundamentalmente en el rea periportal16. Se han observado grandes ndulos de regeneracin hasta en el 40% de los pacientes, principalmente cuando est comprometida la circulacin portal. El hepatocarcinoma es una complicacin muy rara, a no ser que se asocie a trombosis de la vena cava inferior.

Curso clnico y diagnstico

La historia natural del SBC no se conoce bien, ya que la mayora de los pacientes reciben algn tipo de tratamiento que modifica el curso de la enfermedad. La evolucin clnica es variable. Algunos casos con manifestaciones agudas y graves pueden resolverse espontneamente. Sin embargo, si no se instaura alguna medida teraputica la evolucin suele ser progresiva y el pronstico, malo. El sangrado gastrointestinal ocurre en el 5%-15% de los pacientes. Si la enfermedad es progresiva, la ascitis suele ser refractaria al tratamiento diurtico, aunque si se controla adecuadamente con dieta y frmacos la supervivencia puede ser prolongada. Los factores asociados a buen pronstico son la edad ms joven, la funcin heptica y renal preservadas, la ausencia de ascitis o su fcil control con diurticos, y la ausencia de trombosis portal. La supervivencia a 10 aos puede oscilar entre un 65% y un 95%, dependiendo de las series y del nmero de factores pronsticos.

pacientes sintomticos deben recibir tratamiento diurtico y una dieta pobre en sal para controlar la ascitis. Si los sntomas se controlan fcilmente no es recomendable realizar otros procedimientos. Si la ascitis persiste y el trayecto de la estenosis de las venas hepticas es corto se recomienda la realizacin de una angiografa que incluya angioplastia y/o implantacin de un stent endoluminal. La compresin intensa de la vena cava inferior tambin puede tratarse mediante la colocacin de un stent y/o mediante ciruga. Cuando el sangrado digestivo o la ascitis recurren o son difciles de controlar, o cuando el tratamiento mdico no es efectivo y se produce un rpido deterioro del estado general, son necesarios otros tratamientos. Si la funcin heptica no est muy afectada, es aconsejable la colocacin de una DPPI o la realizacin de una derivacin quirrgica portocava o mesocava. Si se detecta trombosis de la vena porta y la vena mesentrica superior se encuentra permeable, debe considerarse el trasplante heptico. Los pacientes con insuficiencia heptica grave deben ser evaluados directamente para trasplante heptico, siempre que la vena porta y mesentrica superior se encuentren permeables. En estos pacientes, puede plantearse la realizacin de trombolisis o la colocacin de una DPPI como puente hasta el trasplante. Puesto que muchos pacientes con SBC presentan factores de riesgo para la trombosis, se recomienda continuar con tratamiento anticoagulante despus del trasplante heptico, aunque se desconoce cunto tiempo debe mantenerse. Los resultados del trasplante son buenos, con una supervivencia en torno al 75% a los 5 aos. Los factores pronsticos ms importantes son la presencia de fallo renal pretrasplante y el intervalo de tiempo entre el diagnstico y la realizacin del trasplante.

Tratamiento
Los pacientes diagnosticados de SBC deben ser remitidos a centros especializados o con medios tcnicos suficientes que incluyan, en ltimo caso, un programa de trasplante heptico14. El tratamiento debe ser individualizado en funcin de la etiologa, de los sntomas acompaantes y de la localizacin de la trombosis17. Desafortunadamente, los agentes causales no son siempre tratables y debemos limitarnos a controlar y prevenir en lo posible sus complicaciones. Todos los pacientes diagnosticados de SBC deberan recibir anticoagulantes orales, a menos que existan las contraindicaciones habituales para estos frmacos. Aunque no existen estudios bien diseados que hayan evaluado la eficacia de esta medida, algunos hechos que la apoyan son los siguientes: a) en un porcentaje elevado de pacientes se demuestran estados protrombticos, b) el pronstico del SBC ha mejorado coincidiendo con el uso generalizado de los anticoagulantes orales, c) no se han comunicado casos de sangrado importante en pacientes que reciben este tratamiento y d) la anticoagulacin ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de otras formas de trombosis. Si el paciente permanece asintomtico, no precisa ms tratamientos y debe ser seguido para prevenir las complicaciones. Si se detectan varices esofgicas o gstricas hay que iniciar tratamiento profilctico para la hemorragia. Los
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Enfermedad venooclusiva
La EVO heptica o sndrome de obstruccin sinusoidal se define como la oclusin no trombtica de los sinusoides o de las venas hepticas centrales, secundaria a dao endotelial18.

Etiologa
La enfermedad se describi por primera vez en Sudfrica y se relacion con la ingesta de diversas especies de plantas que contienen alcaloides de pirrolizidina. En nuestro medio, sin embargo, la quimioterapia antineoplsica es la causa ms frecuente de EVO, en especial los regmenes de acondicionamiento previo al trasplante de mdula sea (TMO). Tambin puede aparecer EVO tras el uso prolongado de azatioprina en pacientes trasplantados de rin o hgado y, ms raramente, en relacin con el consumo de alcohol o anticonceptivos orales. La enfermedad heptica inducida por radiacin es una entidad parecida a la EVO que puede presentarse en adultos que reciben dosis de radiacin superiores a 30-35 Gy. Las manifestaciones clnicas, la histologa y la evolucin distinguen a ambas entidades.
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ENFERMEDADES VASCULARES HEPTICAS

Frecuencia
La incidencia de EVO tras el TMO puede llegar al 50%19. La combinacin ms txica parece ser la ciclofosfamida asociada a la irradiacin corporal total con dosis mayores de 13,2 Gy. Sin embargo, la frecuencia y la gravedad de la EVO han disminuido significativamente en los ltimos aos, tras la introduccin de nuevos regmenes de acondicionamiento no mieloablativos. Tambin han contribuido a esta reduccin la eliminacin de la ciclofosfamida y de otros agentes hepatotxicos de los protocolos de TMO, la reduccin de pacientes candidatos a TMO con enfermedades hepticas previas (sobre todo la hepatitis C), o la realizacin precoz del trasplante tras el diagnstico de leucemia, cuando el estado fsico de los pacientes an es bueno.

Fisiopatologa
En pacientes predispuestos, algunos frmacos hepatotxicos pueden daar el endotelio del sinusoide y de las venas hepticas ms pequeas18. La disfuncin endotelial induce un estado de hipercoagulabilidad local, formndose agregados de fibrina y otros detritos celulares que ocluyen las fenestras endoteliales e impiden el flujo sanguneo intraheptico. El resultado final es la aparicin de hipertensin portal, responsable de las manifestaciones clnicas ms relevantes. En los casos de EVO grave se observa fibrosis sinusoidal progresiva, que contribuye a mantener la hipertensin portal e indica mal pronstico. A favor del dao endotelial como origen de la enfermedad se encuentra que, a menudo, en estos pacientes coinciden otras enfermedades en cuya patogenia se ha implicado al endotelio, como la peliosis heptica, la hiperplasia nodular regenerativa o la dilatacin sinusoidal. En la fisiopatologa de la EVO se han implicado diversas citoquinas que modifican las propiedades hemostticas del endotelio, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), la interleuquina 1 (IL-1), IL-2, IL-6 o IL-8. La endotelina-1 tambin contribuye al desarrollo de la enfermedad produciendo vasoconstriccin sinusoidal, y el factor de crecimiento tumoral beta (TGF-) y los propptidos del colgeno tipo III facilitan la fibrosis heptica. Por ltimo, se ha sugerido un mecanismo inmunolgico que predispone a la enfermedad, ya que la EVO es rara en los TMO autlogos, en los singnicos o en aquellos con deplecin de clulas T, mientras que la incidencia es alta en los trasplantes de donantes no relacionados o sin coincidencia del fenotipo HLA.

con eritrocitos extravasados al espacio de Disse. Tambin se observa necrosis hepatocitaria perivenular, que frecuentemente es ms extensa que el propio dao venular. Estos cambios no se distribuyen de manera homognea por el parnquima heptico. Varias semanas despus, cuando la enfermedad ya ha evolucionado, se produce el depsito subendotelial de fibras de colgeno tipo I y III, con estenosis variable de las venas y los sinusoides afectados. En algunos casos, se producen puentes de fibrosis entre las venas centrolobulillares, de manera similar a la cirrosis cardaca. Sin embargo, aunque sta sea la histologa ms caracterstica, para diagnosticar una EVO no es necesario demostrar la obstruccin de las vnulas hepticas, ya que no es raro encontrar pacientes con signos y sntomas de EVO marcada y afectacin exclusiva de la zona 3 de Rappaport. De hecho, el 45% de los pacientes con enfermedad leve o moderada y el 25% con enfermedad grave no muestran oclusin de vnulas hepticas en la autopsia. Por tanto, el grado de afectacin histolgica se correlaciona bien con la gravedad clnica20. La obstruccin de la vena centrolobulillar se asocia con mayor frecuencia a enfermedad grave y al desarrollo de ascitis.

Manifestaciones clnicas
La EVO heptica es una de las principales causas de morbimortalidad tras el TMO21. Las manifestaciones clnicas son muy caractersticas, pero no son diferentes de las producidas por otros patgenos que afecten a la zona 3 del lobulillo heptico. Por este motivo, en el contexto de un TMO, la EVO designa al sndrome clnico que manifiesta hepatomegalia dolorosa, ganancia de peso e ictericia, siempre y cuando se hayan excluido otras etiologas. Habitualmente, la EVO se desarrolla durante los 20 primeros das tras el TMO, aunque algunos casos pueden ser ms tardos. Los niveles de transaminasas suelen aumentar en grado variable, probablemente por necrosis isqumica hepatocitaria, y la elevacin de la gammaoxalatotransaminasa (GOT) por encima de 750 U/l es un marcador de mal pronstico. La insuficiencia renal es muy frecuente (50%) y puede requerir dilisis. La causa ms frecuente de muerte en estos pacientes es el fallo renal o cardiopulmonar. Aunque se han descrito casos de sndrome hepatorrenal con fallo multiorgnico progresivo, la insuficiencia heptica no suele ser la causa del fallecimiento. En algunos pacientes, la EVO tiene un curso bifsico, con empeoramiento despus de una recuperacin inicial, lo cual se asocia a un peor pronstico. En un 70%-85% de los pacientes, la EVO mejora a los 1525 das del comienzo. La mortalidad oscila en torno al 20%-50% y el pronstico se correlaciona bien con la ganancia de peso, los niveles de bilirrubina y el gradiente de presin venosa heptica (GPVH). Tambin se ha descrito peor pronstico en los pacientes con niveles elevados de transaminasas, desarrollo de trombosis portal, aumento de creatinina al doble de la basal, o disminucin de la saturacin de oxgeno.
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Anatoma patolgica
Los cambios histolgicos ms tempranos aparecen a los 68 das del tratamiento acondicionador previo al TMO18,20. Se observa edema subendotelial y disminucin del dimetro de las venas centrolobulillares y sublobulillares. Los sinusoides que drenan a estas vnulas aparecen congestivos,
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

TABLA 5 TABLA 6

Criterios clnicos para el diagnstico de enfermedad venooclusiva

Criterios de Baltimore Hiperbilirrubinemia 2 mg/dl antes del da 21 postrasplante y, al menos, 2 de los siguientes: Hepatomegalia, normalmente dolorosa Ascitis Ganancia de peso mayor del 5% respecto al basal Criterios de Seattle modificados Presencia, antes del da 20 postrasplante de, al menos, 2 de los siguientes: Bilirrubina 2 mg/dl Hepatomegalia y dolor en hipocondrio derecho Ascitis y/o ganancia de peso inexplicable mayor del 2% respecto al basal

Diagnstico diferencial de la enfermedad venooclusiva

Hiperbilirrubinemia asociada a sepsis Toxicidad por frmacos (trimetoprim-sulfametoxazol, fluconazol, itraconazol, ciclosporina, metotrexato) Enfermedad injerto contra husped heptica Hepatitis vrica Infiltracin fngica del hgado Insuficiencia cardiaca derecha; pericarditis constrictiva Ascitis pancretica; ascitis quilosa Nutricin parenteral Hemlisis Insuficiencia renal Infiltracin tumoral heptica

Diagnstico
Para el diagnstico se emplean los criterios clnicos desarrollados por los grupos de Seattle y Baltimore22,23 (tabla 5). De acuerdo con los autores, la exactitud diagnstica de los criterios alcanza el 89% y el 95%, respectivamente. Sin embargo, el diagnstico de EVO puede ser difcil cuando slo est presente un criterio clnico, cuando la cronologa no es tpica o cuando hay datos clnicos que sugieren otra etiologa que explique las alteraciones hepticas. En estos casos, puede ser muy til medir el GPVH y tomar una biopsia transvenosa. Las biopsias muestran hallazgos diagnsticos en ms del 90% de los casos, siendo los falsos negativos atribuibles a la distribucin heterognea y parcheada de las lesiones. En pacientes sin patologa heptica previa, un GPVH mayor de 10 mmHg tiene una sensibilidad moderada (60%) pero una alta especificidad (>90%) para diagnosticar una EVO. Cuando se comparan los estudios transyugulares (GPVH y biopsia heptica) con los criterios clnicos de Seattle o Baltimore, la sensibilidad de estos ltimos es baja (56% aproximadamente) y su especificidad alta (92%). Los estudios de imagen no suelen aportar ms informacin diagnstica, pero pueden ser tiles para el seguimiento de la enfermedad y la monitorizacin de la respuesta al tratamiento. El diagnstico diferencial debe establecerse con otras patologas que quedan recogidas en la tabla 6.

de PGE1, infusiones de heparina o activador tisular del plasmingeno recombinante (rt-PA), que resuelve la EVO en algo menos del 30% de los casos, aunque el riesgo de sangrado es alto. Recientemente ha comenzado a utilizarse defibrotide, un frmaco con propiedades antitrombticas, trombolticas y protectoras contra la isquemia. Ha demostrado efectividad en el 35%-55% de los casos, con poca toxicidad. Sin embargo, los casos de EVO grave con fallo multiorgnico suelen ser irreversibles y no existe, por el momento, ninguna terapia eficaz. Por ltimo, en casos extremos puede ensayarse la colocacin de una DPPI o, incluso, el trasplante heptico si las condiciones del paciente y la enfermedad de base lo permiten. La indicacin de DPPI debe valorarse cuidadosamente ya que, en algunos casos, puede empeorar la situacin hemodinmica y provocar el fallecimiento del enfermo.

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Tratamiento
Hasta el momento ningn tratamiento ha demostrado ser claramente eficaz en la prevencin de la EVO heptica18. Se han realizado varios ensayos clnicos con heparina intravenosa, heparinas de bajo peso molecular (HBPM), infusiones de antitrombina III, prostaglandina E1, cido ursodesoxiclico o pentoxifilina con resultados muy dispares que no permiten extraer conclusiones. En la mayora de los casos, el tratamiento debe ser sintomtico, logrando un balance hidrosalino adecuado para mantener el volumen intravascular y la funcin renal, y puede ser necesario realizar paracentesis evacuadoras peridicas. En la actualidad, los tratamientos dirigidos a mejorar la oclusin venular se limitan al empleo
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