Utilizao da via subcutnea no doente idoso e terminal

Dra. Cristina Galvo*

NOTA PRVIA
A Medicina Familiar caracteriza-se pela prestao de cuidados integrais ao indivduo e famlia, do nascimento at morte, e por uma abordagem dos problemas que identificavelmente diferente da das outras disciplinas. Cuidar de pessoas em fim de vida exige dos profissionais de sade conhecimentos e interveno em diversas reas. A prestao de cuidados no domiclio ou no hospital a pessoas idosas e em fase terminal exige com frequncia uma alternativa via oral, pela maior dificuldade que o doente pode ter em deglutir. A via subcutnea, muito utilizada em medicina geritrica e paliativa, constitui, pela simplicidade de utilizao e baixo risco de complicaes, a via de eleio para hidratao e administrao de frmacos a estes doentes.

Cuidar em fim de vida

esde meados do sculo XX que, nas sociedades ditas industrializadas, se assiste ao envelhecimento da populao. O nmero de idosos tem vindo progressivamente a crescer, no s porque se vive at mais tarde, pelos avanos da medicina e de outras reas como a proteco no trabalho, saneamento bsico, condies de habitabilidade, mas tambm porque proporcionalmente o nmero de jovens tem vindo a diminuir. Embora velhice no seja sinnimo de doena, o avanar em idade traz consigo problemas de sade
*Mdica de Famlia; Mestranda em Cuidados Paliativos; Mestra em Gerontologia.

que podero, mais cedo ou mais tarde, levar a doena incapacitante e progressiva. A Medicina Familiar caracteriza-se pela prestao de cuidados integrais ao indivduo e famlia, do nascimento at morte, e por uma abordagem dos problemas que identificavelmente diferente da das outras disciplinas.1 A prestao de cuidados no domiclio ou no hospital a pessoas idosas e em fase terminal exige com frequncia uma alternativa via oral, pela maior dificuldade que o doente pode ter em deglutir. Entre as vias parentricas [transdrmica, subcutnea (SC), intramuscular (IM)] e a via rectal, a via subcutnea tem vindo, pelas suas vantagens, a ganhar terreno sobre as restantes, particularmente

em centros mais avanados, sendo actualmente muito utilizada em medicina geritrica e paliativa. Cuidar de pessoas em fim de vida exige dos profissionais de sade conhecimentos e interveno nas reas preventiva, curativa e paliativa,2 e uma abordagem holstica do doente enquanto pessoa, com uma famlia e inserido numa comunidade. As intervenes do mdico de famlia ou do hospital tm caractersticas bem distintas, centrando-se a segunda habitualmente na resoluo pontual de situaes de agudizao, e a primeira no acompanhamento integrado do doente e da famlia ao longo de todo o percurso de vida. A utilizao da via subcutnea para administrao de lquidos, denominada hipodermoclise, um mtodo seguro, simples e adequado para doentes no domiclio ou hospitalizados.3,4 Hidratao e administrao de teraputica por via subcutnea A hidratao oral muitas vezes difcil ou impossvel em doentes com problemas de deglutio, nuseas, vmitos ou perturbaes cognitivas, e em que difcil manter uma via EV por terem poucos acessos venosos viveis (quimioterapia, teraputica EV por longos pero-

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desidratao (boca seca, sede, fraqueza e hipotenso postural) e, embora degluta, no tenha capacidade para ingerir quantidades suficientes de lquidos (sequelas de AVC, demncias, problemas neurolgicos)6 ou apresente sinais de toxicidade de frmacos, quando a via oral no Hipodermoclise um mtodo seguro, vivel (leses simples e adequado para doentes da boca, faringe no domiclio ou hospitalizados. ou esfago, PM G nuseas ou vmitos persisas famlias, tem custos muito eleva- tentes, ocluso intestinal),7,8,9 em situaes de m absoro intesdos, e comporta ainda o risco de tinal, quando os frmacos por via infeces nosocomiais que no 6 oral esto contra-indicados ou h de desprezar. resposta teraputica insatisfatria, A desidratao uma das cauem situaes de inconscincia, sas de delirium e contribui para a quando h convulses ou quando toxicidade dos opiides por dimih necessidade de sedao prolonnuio da excreo renal dos seus gada e na fase de agonia. metabolitos; a hidratao, embora Constituem ainda indicaes controversa nos ltimos dias de potenciais para a utilizao da via vida, deve ser cuidadosamente subcutnea a inexistncia de ouponderada e revista com regularitras vias (endovenosa, rectal, subdade, tendo sempre em consideralingual ou transdrmica) dispono a situao do doente, os seus veis, a necessidade de administrar desejos e o seu prognstico.5 grandes doses de morfina oral e a Quando a opo teraputica administrao de soros a doentes mais adequada para o doente passa que deambulam (quadro 1). pela hidratao, ou pela administrao de frmacos por via parenContraindicaes trica, a via subcutnea constitui a melhor alternativa utilizao da So poucas as contraindicaes via endovenosa. utilizao da via subcutnea, quer para hidratao quer para adminisIndicaes trao de frmacos. As contraindicaes so absolutas e relativas.7 A utilizao da via subcutnea paContraindicaes absolutas: utilira hidratao ou para administrazao da via subcutnea nos memo de frmacos justifica-se sembros em que foi feita disseco pre que o doente tenha sinais de dos)5 ou por se encontrarem no domiclio, onde a vigilncia permanente impossvel. O internamento hospitalar para hidratao no corresponde ao desejo de permanecer no domiclio que com frequncia manifestam os doentes e
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ganglionar, situaes em que necessrio administrar soros em grandes quantidades e rpidamente (choque, desidratao ou alteraes hidroelectrolticas graves),4,6 quando h insuficincia renal pr-renal ou hipotenso. Est tambm contraindicada em doentes em risco de edema pulmonar como os doentes em hemodilise ou com insuficincia cardaca grave, nos doentes em anasarca e nos doentes com coagulopatias pelo risco de hemorragia no local da puno.4 Contraindicaes relativas: as zonas irradiadas, especialmente quando h necessidade de administrar grandes volumes ou infuses contnuas e prolongadas, ou quando h infeces de repetio nos locais de puno. No se justifica a utilizao da via subcutnea quando o doente tem necessidade de ter uma via endovenosa mantida para administrao de teraputica EV (por ex. hipercalcmia) (quadro 2). Vantagens So muitas as vantagens da via subcutnea. Para alm do seu baixo custo,6 a via subcutnea possibilita a manuteno de concentraes plasmticas de frmacos estveis ao longo do tempo, o que facilita o controle de sintomas.8 Quando se usa uma bomba infusora podem-se planear diversos esquemas teraputicos, e administrar um ou mais frmacos na mesma seringa, sem necessidade de

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administraes peridicas ao longo do dia.

Via subcutnea/via intramuscular

Quadro 1. Indicaes para utilizao da via subcutnea Indicaes para utilizao da via subcutnea 1. Doentes com sinais de desidratao (boca seca, sede, fraqueza e hipotenso postural) 2. Doentes incapazes de ingerir quantidades suficientes de lquidos (sequelas de AVC, demncias, problemas neurolgicos) 3. Doentes com sinais de toxicidade de frmacos 4. Doentes sem via oral vivel (leses da boca, faringe ou esfago, nuseas ou vmitos persistentes, ocluso intestinal) 5. Doentes com m absoro intestinal 6. Doentes em que os frmacos por via oral esto contra-indicados 7. Doentes sem resposta teraputica satisfatria aos frmacos por via oral 8. Doentes inconscientes 9. Doentes com convulses 10. Doentes em sedao prolongada 11. Doentes em fase de agonia 12. Doentes sem outras vias (endovenosa, rectal, sublingual ou transdrmica) disponveis 13. Doentes com necessidade de grandes doses de morfina oral 14. Doentes que deambulam e necessitam de soros

Quando se compara a via subcutnea com a via intramuscular, tradicionalmente utilizada para melhorar a absoro de frmacos, podem encontrar-se diversas vantagens. A agulha (butterfly) pode ser deixada no mesmo local por perodos que podem ir at uma semana, reduzindo a necessidade de picadas sucessivas, o que mais cmodo para o doente, e tem menores custos em materiais utilizados e em tempo para o profissional. A via subcutnea utiliza agulhas de calibre inferior aos da via IM, pelo que a injeco muito menos dolorosa e as leses nervosas menos frequentes. Os tecidos subcutneos so menos vascularizados que os msculos pelo que o risco de hematomas menor e a absoro dos frmacos mais lenta, o que permite manter nveis constantes, ao contrrio do que acontece quando a administrao intermitente.5
Via subcutnea/via endovenosa

Quadro 2. Contraindicaes utilizao da via subcutnea Contraindicaes utilizao da via subcutnea 1. Membros em que foi feita disseco ganglionar 2. Quando necessrio administrar soros em grandes quantidades e rpidamente (choque, desidratao ou alteraes hidroelectrolticas graves) 3. Insuficincia renal pr-renal 4. Hipotenso 5. Doentes em risco de edema pulmonar (hemodialisados ou com insuficincia cardaca grave) 6. Doentes em anasarca 7. Doentes com coagulopatias 8. Zonas irradiadas 9. Zonas de pele no ntegra 10. Doentes com necessidade de grandes volumes ou infuses contnuas e prolongadas 11. Infeces de repetio nos locais de puno 12. Quando o doente tem necessidade de ter uma via EV mantida (por ex. hipercalcmia)

Quando se compara a via subcutnea com a via endovenosa, habitualmente utilizada em meio hospitalar, podem tambm encontrar-se diversas vantagens. A via subcutnea pode ser usada em casa ou no hospital, tem uma insero simples e mais confortvel e menos susceptvel que a via EV a causar edema pulmonar. Os locais de puno podem ser mantidos durante vrios dias. Pode ser ini-

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ciada em qualquer local, e terminada em qualquer altura abrindo ou fechando o sistema, pelo que pode ser usada em casa com facilidade e segurana.3,5 No tem risco de formao de trombos e no causa tromboflebite. Nunca se demonstrou que fosse causa de sepsis ou de infeco sistmica.6 Nos doentes que ainda deambulam (grandes idosos, doentes terminais no agnicos) a hidratao por via sub-cutnea durante o perodo nocturno permite a mobilidade do doente, evita a restrio ao leito e o internamento hospitalar (quadro 3).8 Desvantagens As desvantagens da utilizao da via subcutnea face s outras vias so raras. A hipodermoclise s permite a administrao de um mximo de 3.000 ml de soros por dia, usando dois locais puncionados em simultneo, uma vez que o ritmo habitual de 1 ml/minuto.3,6 Quando h necessidade de maiores quantidades de soros, pouco habitual nos grandes idosos e nos doentes terminais, deve preferir-se a via endovenosa. frequente o edema na zona puncionada o que, por vezes, pode ser desconfortvel para o doente. H ainda a possibilidade de reaces locais aos frmacos administrados. Efeitos secundrios adversos A existncia de edema a nvel da
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zona puncionada um dos efeitos adversos mais frequentes da hipodermoclise, que resolve habitualmente com massagem ou com a diminuio do ritmo da infuso. Se aumentar ou se for desconfortvel para o doente deve parar-se e mudar de stio.4,6,10 A anasarca rara. Deve vigiar-se o edema, especialmente plvico, dos ps ou dos genitais. Se necessrio deve diminuir-se o ritmo de infuso ou parar os soros.10

O eritema pode ser consequncia de alergia ao(s) frmaco(s) administrado(s), agulha,10 ou ao material de penso. Pode tambm dever-se mobilizao ou mudana de penso. Vigiar frequentemente para determinar a etiologia. Se no houver desconforto para o doente pode manter-se a zona de puno.11 Se necessrio deve mudar-se o local de puno. A dor ou o desconforto local, embora raros, podem ter origem

Quadro 3. Vantagens da utilizao da via subcutnea Vantagens da utilizao da via subcutnea 1. Baixo custo 2. Manuteno de concentraes plasmticas de frmacos estveis ao longo do tempo 3. A agulha pode permanecer no mesmo local por perodos at uma semana 4. Mais cmoda para o doente Via subcutnea/Via intramuscular 5. Menores custos em materiais utilizados e em tempo para o profissional 6. Injeco menos dolorosa 7. Menor risco de hematomas Via subcutnea/Via endovenosa 8. Pode ser usada em casa ou no hospital 9. Insero simples 10. Mais confortvel 11. Menor risco de edema pulmonar 12. Pode ser iniciada e terminada em qualquer local e em qualquer altura 13. Sem risco de formao de trombos 14. No causa tromboflebite 15. No causa sepsis ou infeco sistmica. 16. Permite a mobilidade do doente Quando se usa bomba infusora 17. Podem-se administrar um ou mais frmacos na mesma seringa

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no aumento de presso sobre os tecidos provocado pelo edema, no aumento da quantidade de soro administrado ou na insero da agulha no msculo: a massagem, a diminuio do ritmo da infuso e a reinsero da agulha so medidas correctoras desta situao.5 A puno de vasos um risco mnimo mas possvel da utilizao da via subcutnea. A remoo da agulha, compresso do ponto de insero e a colocao de uma nova agulha noutro local resolvem a situao.6 A celulite constitui tambm um risco mnimo da administrao de soros e frmacos por via subcutnea, em especial quando se usa a tcnica correcta e se muda o local de puno com frequncia.4,6 Quando acontece deve-se parar o soro, retirar a agulha e envi-la para exame cultural.10 Reiniciar a administrao de soros com outra agulha, outro sistema e outro soro numa zona distante da primeira e aguardar pela informao do exame bacteriolgico para iniciar antibioterapia. Quando a agulha se desinsere deve parar-se o soro, cobrir a zona com um penso e reiniciar noutro local.10 As reaces locais ao catter e alteraes na concentrao de electrlitos no plasma so efeitos secundrios mais raros do que quando se utiliza a via endovenosa.6 O edema pulmonar raro.6 Locais a utilizar e a evitar Para administrao de soros ou
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Desinfectar o local de puno frmacos por via subcutnea a pacom soluo alcolica a 70% ou rede abdominal, a face anterior do clorhexidina a 0,5% ou, quando o trax, a regio escapular, os braos doente a eles for alrgico, com e a face externa das coxas so os 6,12 iodopovidona. Deixar secar.10,12 locais habitualmente utilizados. Est contra-indicada a hipoderFazer prega cutnea entre o pomoclise em zonas dolorosas, sujeilegar e o indicador e inserir a agutas a radioterapia prvia, em zonas lha (butterfly de 23G ou 25G ou de pele no ntegra ou cicatriA utilizao da via subcutnea tem, cial, em membros com linfeem geral, boa aceitao por parte dos dema, sobre doentes e familiares. proeminncias PM G sseas ou prximo de articulaes, na regio mamria ou no Abocath) na base da prega, num hemitrax em que foi feita masngulo de 45 graus, com o bisel tectomia e prximo de estomas. para cima.6 Quando se punciona a parede Como administrar abdominal a agulha deve ser inserida lateralmente, para evitar que A utilizao da via subcutnea o doente se pique ao sentar-se ou tem, em geral, boa aceitao por deitar-se em decbito lateral. parte dos doentes e familiares. Tal Se refluir sangue na agulha no obsta, no entanto, a que a deve retir-la, comprimir a zona tcnica lhes deva ser explicada de puno durante dois ou trs antes de se passar sua aplicao, minutos e puncionar em zona e que deva ser procurado o conadjacente com outra agulha. sentimento informado.9 Deve cobrir a zona de puno com um penso transparente para Durante a execuo da tcnica, poder inspeccion-la mais tarde. em doentes conscientes ou, caso o Adaptar um sistema de soros no estejam, aos familiares que os EV standard e iniciar a adminisacompanham, devem-se explicar trao do soro. por palavras simples os procediFrmacos para aumentar a mentos, o funcionamento do sisabsoro sub-cutnea, como a hiatema e eventuais efeitos colaterais. luronidase, no so habitualmente necessrios.4 Tcnica Perguntar ao doente, qual a localizao que lhe mais confortvel e, caso seja possvel, puncionar essa zona. Conselhos prticos Qualquer que seja o local puncionado, se a agulha ficar muito su-

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evitar leses tecidulares. Para reduzir o desconforto ao inserir a agulha h autores que advogam a administrao de 0,5 mg de dexametasona no local de puno. Se o volume a administrar for demasiado grande para absoro num nico local ou quando se administram frA no existncia de bomba infusora no macos incompaimpeditiva da utilizao da via subcutnea tveis quando para administrao de soros ou frmacos. misturados, poPM G dem, se necessrio, colocar-se vrias agulhas a, no mnimo, dois zonas prximas de articulaes ou ou trs centmetros umas das oupregas cutneas. tras.7,12 A agulha pode ficar colocada 6,7 entre um e sete dias, sendo mais No h necessidade de lavar o habitual a utilizao da mesma zosistema com soro entre vrios frna de puno entre cinco e sete macos, uma vez que eles vo ser dias; porm, quando se usam frabsorvidos no mesmo local; se, no macos em concentraes elevadas, entanto, o sistema tiver um tubo pode ser necessrio mudar a agumuito longo, aconselhvel fazerlha ao fim de trs a quatro dias. -se a sua lavagem com soro, para Se houver dificuldade em manpermitir que todo o frmaco que ter os stios pode usar-se uma peest no sistema seja administrado. quena cnula de teflon. Vigie as zonas puncionadas para A zona de puno deve ser mudetectar inflamao ou infeco. dada sempre que haja descoloraSe houver problemas de absoro ou eritema cutneo, exsudao escolha o abdmen ou o o, refluxo de sangue, desconfortrax. to intenso ou quando se altera a No trax a agulha pode ser coprescrio de frmacos, para oulocada em qualquer direco. No tros muito diferentes ou incompaabdmen, quando colocada abaitveis com os primeiros. xo do umbigo, pode causar edema A nova zona de puno dever escrotal.10 ficar a, pelo menos, cinco centNa coxa, em doentes acamados, metros da primeira, utilizando uma h que ter em ateno a possibilinova agulha e um novo sistema de dade de deslocao da agulha soros, embora alguns autores recoquando do posicionamento sobre mendem a rotao para uma zona o lado puncionado. O edema mais distante da primeira, a fim de escrotal pode ocorrer se o local da perficial pode provocar dor e levar a fugas de lquido, se for introduzida a grande profundidade pode ficar intramuscular, causando dor e/ou hemorragia.10 A colocao da agulha deve permitir a mobilidade do doente, pelo que h que ter em ateno

via subcutnea for colocado muito alto.10 A hidratao descontnua, isto , apenas realizada durante uma parte do dia, em especial noite, a mais indicada para doentes que ainda deambulam, permitindo-lhes a mobilidade ao longo do dia. A hidratao subcutnea ou a administrao de frmacos por esta via pode, no domiclio, ser uma tarefa executada pelos familiares do doente, depois de devidamente instrudos. Tal implica uma vigilncia apertada dos locais de puno, da tcnica utilizada e dos frmacos administrados. No domiclio do doente deve ficar um plano escrito de administrao dos soros ou frmacos, que seja compreensvel para o familiar que se encarrega da tarefa, bem como o telefone de contacto permanente do profissional responsvel. tambm aconselhvel que a exista, tal como a nvel hospitalar, uma pasta com o dirio clnico do doente e esquema dos frmacos. Cada frasco de soro no deve ser utilizado por mais de 24 horas10 e os volumes devem ser ajustados regularmente. A no existncia de bomba infusora no impeditiva da utilizao da via subcutnea para administrao de soros ou frmacos. A sua utilizao justifica-se quando h necessidade de monitorizar cuidadosamente a velocidade de administrao de soros ou medicamentos.12 Quando se utiliza uma bomba infusora, o frmaco deve manter-se estvel na concentrao usada e pelo perodo de tempo da adminis105

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trao, que no dever exceder as vinte e quatro horas. Quando se misturam frmacos estes devem ser compatveis uns com os outros, assim como os solventes utilizados. A seringa deve, sempre que possvel, ser protegida da luz directa. Quando o doente est muito prximo da morte (agnico), pode ser aconselhvel suspender a hidratao subcutnea. Soros, ritmo e volumes

Quadro 4. Frmacos que podem ser administrados por via subcutnea, modo de aco e indicaes Frmaco Morfina Tramadol Haloperidol Levomepromazina Midazolam Modo de aco Analgsico Analgsico Antiemtico e antipsictico Antiemtico e sedativo Ansioltico e sedativo Indicaes Dor, dispneia, diarreia Dor Agitao, nuseas, vmitos Vmitos, agitao Agitao, convulses, dispneia Lorazepam Dexametasona Metoclopramida Butilescopolamina Diclofenac Furosemida Ansioltico e sedativo Esteride Antiemtico Antiespasmdico e antisecretor Anti-inflamatrio Diurtico Ansiedade, dispneia Dispneia, dor, vmitos Nuseas, vmitos, dispneia Estertor, clicas Dor ssea Edemas, crise hipertensiva

O tipo de soro a administrar por via subcutnea, depende do quadro clnico de cada doente. Na rehidratao subcutnea o soro mais adequado o Cloreto de Sdio a 0,9% ou Cloreto de Sdio a 0,9% com 10 mmol de potssio, a um ritmo de 70 a 100 ml/hora, at um volume mximo de dois a dois litros e meio por dia, em infuso contnua.5,11 Grandes volumes de soros necessitam de electrlitos.10 Em manuteno o volume dirio oscila entre 500 e 1.500 ml por dia, administrados entre oito e doze horas por gravidade.4,5,6 Os doentes terminais necessitam, em regra, de volumes muito menores.6,11 Quando ocorre hipernatrmia com a utilizao contnua de Cloreto de Sdio a 0,9% deve, de forma intermitente, administrar-se Dextrose em soro a 5%. Em doentes com diarreia ou vmitos devem adicionar-se 20 a 40 mmol de cloreto de potssio por litro de soro administrado. A hidratao descontnua per106

mite administrar 1.000 ml ao longo da noite,11 por gravidade ou, em bolus de 500 ml, durante uma hora, duas ou trs vezes ao dia, com bomba infusora. Alguns doentes menos desidratados, mas com dificuldade de ingerir gua em quantidade suficiente, podem necessitar de 1.000 ml trs ou quatro vezes por semana, em vez de soros subcutneos administrados diariamente. Em situaes muito especficas tambm se podem usar Lactato de

Ringer e Dextrose 3,33% em Cloreto de Sdio a 0,3% (2/3:1/3).4 Frmacos Ao doente terminal em fase agnica devem ser apenas administrados os frmacos estritamente necessrios para controlar sintomas e garantir a melhor qualidade de vida possvel at ao fim. Assim, os medicamentos mais frequentemente utilizados nestes doentes so os opiides (morfina,

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Quadro 5. Frmacos que no devem ser administrados por via subcutnea Frmacos que no devem ser administrados por via subcutnea Diazepam Clorpromazina Pamidronato Digoxina Fenitona Antibiticos

Em doentes muito desidratados, mas em que a esperana de vida de semanas ou meses, pode ser til a avaliao seriada da ureia. O aparecimento de edema deve ser equacionado caso a caso. Este pode no se dever a hiperhidratao, mas ser consequncia de hipoalbuminmia no doente caqutico ou de obstruo venosa ou linftica (infiltrao ou compresso por tumor ou metstases).7,11 Resumo A utilizao da via subcutnea para administrao de soros, denominada hipodermoclise, um mtodo seguro, simples e adequado para doentes no domiclio ou hospitalizados, permitindo tambm a administrao de frmacos. So muitas as vantagens e poucas as desvantagens da utilizao desta via, particularmente nos idosos e nos doentes terminais. A via subcutnea constitui, pela simplicidade de utilizao e baixo risco de complicaes, a via de eleio para hidratao e administrao de frmacos a estes doentes. PGM
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tramadol), as benzodiazepinas (midazolam) e os neurolpticos (haloperidol, levomepromazina).7 Podem tambm ser administrados, por via subcutnea, dexametasona, butilescopolamina, cloreto de potssio, sulfato de magnsio, calcitonina, furosemida, metoclopramida, e diclofenac (quadro 4).13 Esto contra-indicados para utilizao subcutnea: antibiticos, pamidronato, digoxina, fenitona, clorpromazina e diazepam. (quadro 5).10 Monitorizao Nas situaes em que h necessidade de hidratao e/ou de administrao de frmacos por via sub-cutnea, a monitorizao essencialmente clnica.5 A avaliao diria do estado do doente, do grau de hidratao, do controle de sintomas, da tenso arterial e do estado mental so essenciais.11

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Reproduzido com a permisso da POSTGRADUATE MEDICINE, uma publicao

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