OBSTETRICIA

10/10/2011 Delia G. Monrreal Moreno

CONCEPTO La Obstetricia (del latn obstare estar a la espera) es una rama de las Ciencias de la salud que se ocupa de la mujer en todo su periodo frtil (embarazo, parto y puerperio), comprendiendo tambin los aspectos psicolgicos y sociales de la maternidad. Los profesionales de la salud especializados en atender los partos normales se llaman, dependiendo del pas, matrona/matrn u obstetriz/obstetra.

Sistema o aparato reproductor femenino

La informacin gentica que trasmite la madre a su hijo est contenida en el gameto femenino u vulo. La produccin de esta clula reproductiva pone en funcionamiento una serie de rganos sexuales que conforman el sistema reproductor femenino. Los rganos sexuales se clasifican en internos y externos: Los rganos internos estn constituidos por: Ovarios Son dos rganos del tamao de una almendra que se ubican en la cavidad abdominal de la mujer. Su funcin es producir un vulo cada 28 das aproximadamente. Estn situados dentro del cuerpo, en la regin de la pelvis, uno a cada lado del tero. Los ovarios producen y liberan unas hormonas denominadas estrgenos y progesterona. Los estrgenos, producidos desde la pubertad, determinan cambios tales como: hombros angostos, voz aguda, caderas anchas, etc. Estos cambios son las caractersticas sexuales secundarias de la mujer. La progesterona, hormona que tiene como funcin aumentar la cantidad de vasos sanguneos del endometrio uterino. Cuando se libera el vulo, una vez que ha sido fecundado, las paredes del tero estn capacitadas para recibirlo y alojarlo durante su proceso de posterior desarrollo. Trompas de Falopio Forman un arco cerca del ovario son pequeos tubos que entran en el tero (uno derecho y otro izquierdo). Son dos conductos que se originan cerca de cada ovario y que se extienden hasta el tero. La funcin de las trompas, tambin llamadas oviductos, es conducir el vulo desde el ovario hasta el tero. La fecundacin ocurre en las trompas de Falopio.

tero Es un rgano musculoso y hueco del tamao y forma de una pera invertida, y est ubicado en la parte inferior del vientre. Lo conforman tres capas: una interna o endometrio, que cada mes se enriquece con una cantidad extra de vasos sanguneos necesarios para la nutricin del nuevo ser; otra intermedia formada por msculos lisos; y la capa externa constituida por tejido elstico. El tero o matriz, es una cavidad que tiene cinco centmetros de longitud. Es muscular, tiene un enorme poder de crecimiento y de contraccin, pues es capaz de sacar un feto al exterior, en el momento del parto. Vagina Es un tubo muscular elstico que comunica el tero con el exterior. Se ubica en la pelvis menor, entre la uretra y el recto. Termina en un orificio alrededor del cual hay unos repliegues de la piel llamados labios mayores. Es un conducto que une a la vulva externa con los rganos sexuales internos. Estos se encuentran dentro de la cabida abdominal que esta situada entre los huesos de la cadera (pelvis). Los rganos externos estn formados por: Vulva Regin externa del aparato reproductor femenino. En conjunto se conocen como la vulva y estn compuestos por:

Cltoris: rgano erctil y altamente ergeno de la mujer y se considera homlogo al pene masculino, concretamente al glande. Labios: En nmero de dos a cada lado, los labios mayores y los labios menores, pliegues de piel saliente, de tamao variables, constituidas por glndulas sebceas y sudorparas e inervados.

Monte de Venus: Una almohadilla adiposa en la cara anterior de la snfisis pbica, cubierto de vello pbico y provista de glndulas sebceas y sudorparas. Vestbulo vulvar: Un rea en forma de almendra perforado por seis orificios, el meato de la uretra, el orificio vaginal, las glndulas de Bartolino y las glndulas parauretrales de Skene.

Aparato reproductor masculino

El aparato reproductor masculino, junto con el femenino, es uno de los encargados de garantizar la procreacin humana. rganos internos Epiddimo El epiddimo es un tubo estrecho y alargado, situado en la parte posterior superior del testculo; conecta los conductos deferentes al reverso de cada testculo. Est constituido por la reunin y apelotonamiento de los conductos seminferos. Se distingue una cabeza, cuerpo y cola que contina con el conducto deferente. Tiene aproximadamente 5 cm de longitud por 12 mm de ancho. Conducto deferente Los conductos deferentes o vasos deferentes constituyen parte de la anatoma masculina de algunas especies, incluyendo la humana. Son un par de tubos musculares rodeados de msculo liso, cada uno de 30 cm aproximadamente, que conectan el epiddimo con los conductos eyaculatorios intermediando el recorrido del semen entre stos. Durante la eyaculacin los tubos lisos se contraen, enviando el semen a los conductos eyaculatorios y luego a la uretra, desde donde es expulsado al exterior. La vasectoma es un mtodo de anticoncepcin en el cual los vasos deferentes son cortados. Una variacin moderna, que tambin es popularmente conocida como vasectoma aunque no incluye cortar los conductos consiste en colocar un material que obstruya el paso del semen a travs de aqullos. Una de las consecuencias de la fibrosis qustica es la ausencia de los vasos deferentes, dejando infrtil al 95% de los varones que la sufren. Vesculas seminales Las vesculas o glndulas seminales son unas glndulas productoras de aproximadamente el 70% del volumen del lquido seminal situadas en la excavacin plvica. Detrs de la vejiga urinaria, delante del recto e inmediatamente por encima de la base de la prstata, con la que estn unidas por su extremo inferior. Conducto eyaculador Los conductos eyaculatorios constituyen parte de la anatoma masculina; cada varn tiene dos de ellos. Comienzan al final de los vasos deferentes y terminan en la uretra. Durante la eyaculacin, el semen pasa a travs de estos conductos y es posteriormente expulsado del cuerpo a travs del pene.

 Prstata La prstata es un rgano glandular del aparato genitourinario, exclusivo de los hombres, con forma de castaa, localizada enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria. Contiene clulas que producen parte del lquido seminal que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen. Uretra La uretra es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante la miccin. La funcin de la uretra es excretora en ambos sexos y tambin cumple una funcin reproductiva en el hombre al permitir el paso del semen desde las vesculas seminales que abocan a la prstata hasta el exterior. Glndulas bulbouretrales Las glndulas bulbouretrales, tambin conocidas como glndulas de Cowper, son dos glndulas que se encuentran debajo de la prstata y su funcin es secretar un lquido alcalino que lubrica y neutraliza la acidez de la uretra antes del paso del semen en la eyaculacin. Este lquido puede contener espermatozoides (generalmente arrastrados), por lo cual la prctica de retirar el pene de la vagina antes de la eyaculacin no es un mtodo anticonceptivo efectivo. Cuerpo esponjoso El cuerpo esponjoso es la ms pequea de las tres columnas de tejido erctil que se encuentran en el interior del pene (las otras dos son los cuerpos cavernosos). Est ubicado en la parte inferior del miembro viril. Su funcin es la de evitar que, durante la ereccin, se comprima la uretra (conducto por el cual son expulsados tanto el semen como la orina). Cuando el pene se encuentra en dicho estado, contiene solamente el 10% de la sangre; los cuerpos cavernosos absorben el 90% de la misma. El glande (tambin conocido como cabeza del pene) es la ltima porcin y la parte ms ancha del cuerpo esponjoso; presenta una forma cnica. Cuerpo cavernoso Los cuerpos cavernosos constituyen un par de columnas de tejido erctil situadas en la parte superior del pene, que se llenan de sangre durante la ereccin

Organos Externos El pene es el rgano copulador masculino, que interviene, adems, en la excrecin urinaria. Escroto El escroto o saco escrotal es la bolsa que cubre y aloja a los testculos fuera del abdomen en los mamferos y en el hombre. Esta zona de la piel est cubierta de vello de tipo genital y presenta caractersticas particulares que la diferencian de la que cubre al resto del organismo. Testculos Los testculos son cada una de las dos gnadas masculinas, productoras de los espermatozoides, y de las hormonas sexuales (testosterona). rganos glandulares que forman la parte ms importante del aparato reproductor masculino. En algunos casos espordicos, el varn presenta slo un testculo en su nacimiento.

EMBRIOLOGIA DEL APARATO GENITAL MASCULINO Parte 1 La primera diferenciacin entre los dos sexos queda establecida en el momento de la fecundacin, a travs de la determinacin del sexo cromosomico. Cuando se unen entre si los cromosomas sexuales del vulo y del espermatozoide se forma un vulo varn (cromosomas XY) o hembra (cromosomas XX). El desarrollo del embrin es idntico para ambos sexos hasta, aproximadamente, los 40 das de gestacin. El embrin presenta durante ese periodo una gnada (rgano del aparato reproductor en el que se forman y liberan las clulas de la reproduccin sexual) indiferenciada.

El sexo gentico o cromosomico es el que determina que la gnada indiferenciada se convierta en ovario en la mujer y testculo en el hombre. El desarrollo de los rganos genitales externos durante la poca embrionaria se produce en dos etapas: la etapa indiferenciada, idntica para ambos sexos, y la etapa diferenciada, que es distinta segn el sexo cromosomico del individuo. La aparicin del testculo depende bsicamente del cromosoma y, que induce la diferenciacin de la gnada indiferente a testculo y, s esta ausente, a ovario. ETAPA 1. Sistema genital indiferenciado Cada embrin posee un sistema genital indiferenciado y esta dotado de todas las estructuras necesarias para desarrollar cualquier sexo. Las gnadas son sexualmente indiferenciadas y tienen componentes masculinos y femeninos; la diferenciacin hacia un sexo concreto conlleva el predominio gradual de un componente y la desaparicin del otro. En la pagina siguiente se muestra de forma esquemtica el origen y formacin de los rganos genitales internos. Las principales estructuras de este sistema genital indiferenciado son los conductos de Wolff y de Mller y el seno urogenital. Alguna de ellas es compartida con el sistema urinario tambin en desarrollo. La gnada indiferenciada aparece hacia la quinta o sexta semana de desarrollo embrionario. Una vez determinada la presencia de ovario o testculo (lo

que se conoce como sexo gonadal) sern estos los que condicionen el posterior desarrollo de las caractersticas sexuales del individuo.

ETAPA 2. Transformacin a sistema genital diferenciado Genitales internos: Durante la sptima semana del embarazo, la gnada empieza a asumir caractersticas de testculo u ovario, segn el feto posea cromosomas XY (sexo masculino) o XX (sexo femenino). Si evoluciona hacia el testculo, la gnada aumenta de tamao a medida que alcanza una localizacin ms baja. Para que se produzca el desarrollo de las caractersticas masculinas, es necesaria la presencia del testculo y de la accin de sus hormonas. Los testculos abandonan posteriormente la cavidad abdominal alrededor del octavo mes y descienden en direccin al escroto. Si la gnada empieza a transformarse en un testculo, los conductos de Wolff, a travs de la accin de las hormonas secretadas por el testculo fetal, comienzan a diferenciarse en el sistema masculino de conductos formando el epiddimo, los vasos deferentes, las vesculas y los conductos eyaculadores. A su vez, los conductos de Mller empiezan a desaparecer. Si la gnada comienza a diferenciarse en un ovario (alrededor de la octava semana), el sistema de conductos de Mller formar los tubos uterinos (trompas de Falopio), el tero y gran parte de la vagina. Los conductos de Wolff permanecern rudimentarios.

Genitales externos:

El desarrollo progresivo de los genitales externos adquiere caractersticas de hombre o mujer a partir del tercer mes. La diferenciacin masculina de los rganos genitales externos esta determinada por los andrgenos del testculo fetal.

Durante la etapa indiferenciada aparecen tres pequeas protuberancias en la membrana cloacal (zona final del intestino rudimentario del embrin). Son el tubrculo genital y las protuberancias genitales. El tubrculo genital se alarga rpidamente y forma el pene hacia la undcima semana del embarazo. De forma progresiva, alrededor de la dcima semana de desarrollo embrionario, los componentes de lo que sern los genitales externos se modifican y forman los elementos que definen los genitales externos del sistema genital masculino: pene, testculos, escroto, uretra, etctera. Estructura anatmica del pene

El pene, que es una de las estructuras ms evidentes del aparato genital masculino, es el rgano de la copulacin en el hombre. De forma alargada y cilndrica, presenta un tejido erctil en su interior, as como una gran cantidad de terminaciones nerviosas, numerosos vasos sanguneos y la uretra, a travs de la cual se expulsan la orina y el semen. Se encuentra en la zona ms inferior del bajo vientre, en la regin del pubis, encima del escroto o bolsa que contiene los testculos. Se adhiere al pubis por un ligamento y por las races de los cuerpos cavernosos que se encuentran en su interior. En el pene pueden considerarse tres partes: Base o raz. Es su parte posterior. Una porcin fija unida a los huesos de la pelvis y cubierta por tejido muscular. Eje o cuerpo del pene. Estructura cilndrica algo aplanada de delante a atrs que contiene los cuerpos cavernosos (que se llenan de sangre durante la ereccin), el cuerpo esponjoso y la uretra, y comunica la vejiga urinaria y las vesculas seminales con el exterior para expulsar la orina o el semen. Glande. Constituye el extremo final del pene. Esta separado del cuerpo o eje por un relieve conocido como corona del glande. Es la parte del pene ms sensible y la que mantiene el

contacto mas intimo. En su parte central se encuentra el meato u orificio de salida de la uretra. Est recubierto por el prepucio, un pliegue que se adhiere al cuerpo del pene por una brida denominada frenillo.

La piel del pene es muy fina, de color generalmente ms oscuro que la del resto del cuerpo. El pene es un rgano de aspecto externo variable de un hombre a otro en cuanto a su forma, tamao y color. Incluso en un mismo individuo presenta variaciones importantes de consistencia, volumen y direccin, segn se encuentre flcido o en ereccin. El pene tiene una funcin principal, en el acto del coito, de depositar el semen en el interior de la vagina de la mujer. El cuerpo o eje del pene esta formado por dos cuerpos cavernosos y por el cuerpo esponjoso que contiene a la uretra. Cada uno de ellos esta encerrado por una vaina conocida como albugnea y todos se hallan rodeados de una gruesa envoltura fibrosa conocida con el nombre de Fascia de Buck, y sta, a su vez, por los dartos, envoltura constituida por fibras musculares. Los extremos proximales de los cuerpos cavernosos se fijan en los huesos plvicos. Todo ello esta cubierto por una piel dispuesta de manera laxa y desprovista de tejido graso. El extremo distal de estos cuerpos esta cubierto por el glande. El prepucio forma una capucha de piel sobre el glande. EMBRIOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Tal y como queda reflejado en los artculos referentes a la embriologa del aparato genital masculino el determinante de la diferenciacin sexual de los genitales internos es el sexo cromosmico, definido en el momento de la fecundacin segn el embrin resultante sea XX o XY.

La presencia del testculo o del ovario definir los caracteres sexuales propios del hombre o de la mujer, respectivamente. Por lo tanto, las primeras fases del desarrollo embrionario sexual son comunes para los dos sexos. Dicho esto, queda claro que podemos dividir el desarrollo embriolgico en la mujer de la misma forma que en el hombre: una primera fase indiferenciada y comn a los dos sexos y una segunda fase en la que se produce la evolucin propia hacia el sistema genital femenino (el hecho de que el origen del rincn sea tambin comn hace que algunos autores se refieran al aparato genitourinario). Veamos la etapa 1.

Etapa 1. Sistema genital indiferenciado Ya se habl en el artculo dedicado al aparato genital masculino del origen comn de las estructuras que posteriormente experimentarn una diferenciacin en cada uno de los sexos. Adems, es curioso resaltar que algunas de estas estructuras se comparten en el desarrollo embriolgico del aparato renal. Remitimos al lector a los artculos de embriologa del aparato genital masculino. Lo ms fascinante de esta fase del desarrollo sexual es el hecho de que el embrin sufre los mismos cambios en el aparato genital independientemente de que sea masculino o femenino. Es como si la naturaleza hubiera diseado un mecanismo mediante el cual se consigue la mxima eficacia con el mnimo gasto: hasta que no comienza la secrecin hormonal, con un mecanismo comn es ms que suficiente. Posteriormente, las hormonas se encargarn de incidir de forma diferente en cada uno de los rganos diana haciendo que la evolucin sea muy diferente aunque el origen inicial sea exactamente el mismo. TRANSFORMACIN A SISTEMA GENITAL DIFERENCIADO En la etapa 2 continamos estudiando la formacin de los genitales externos e internos, llamndose a esto "transformacin al sistema genital diferenciado". Veamos cada parte. Genitales internos: Durante la sptima semana de gestacin, la gnada empieza a asumir caractersticas de ovario o testculo, en el caso de que el feto posea cromosomas XX (sexo femenino). En su evolucin

hacia ovario, tendrn lugar una serie de cambios celulares en su interior. A los 3-4 meses de gestacin, la masa celular interna se convierte ya en vulos jvenes. Se formarn una capa externa nueva y una capa interna permanente. La capa externa se transformar para dar lugar a los folculos ovricos que contienen los vulos. Es importante sealar que la mujer nace con una dotacin determinada de folculos, lo que hace que llegue un momento en que estos folculos se "gasten". Esto coincide con la menopausia. El hombre, en cambio, puede fabricar espermatozoides toda la vida. Esta programacin respecto al nmero de folculos se realiza durante esta fase del desarrollo embrionario. Por su lado, hacia la sptima semana (cuando el embrin mide entre 10 y 15 mm), los conductos de Mller empiezan a desarrollarse. Alcanzan el seno urogenital hacia la novena semana y sus extremos se fusionan dejando un lugar que formar la cavidad tero-vaginal. Al diferenciarse la gnada hacia ovario, el sistema de conductos de Mller formar los tubos uterinos o trompas de Falopio, el tero y gran parte de la vagina. A su vez, el ovario se desplaza temprano desde su lugar de origen y se sita junto al canal terovaginal en desarrollo (canal que se est formando a partir de los conductos de Mller), al nivel de lo que sern las trompas de Falopio. Se crear un sistema de ligamentos a partir del tejido que queda entre dos estructuras cercanas. Estos ligamentos impedirn el descenso del ovario ms all del abdomen, quedando situados en el interior de la pelvis. Genitales externos: Si bien hacia la octava semana se produce la diferenciacin sexual, no es hasta el tercer mes cuando el desarrollo progresivo de los genitales externos adquiere caractersticas, en este caso femeninas. A partir de las mismas estructuras comunes se obtiene finalmente la vulva (que contiene aberturas separadas para la vagina y la uretra) y la vagina. Los labios menores se forman a partir de los pliegues que forman los bordes del seno urogenital. El himen es el resto embrionario del conducto de Mller. El cltoris se forma a partir del tubrculo genital, protuberancia del seno urogenital; los labios mayores se constituyen a partir de las protuberancias genitales, situadas a ambos labios del seno urogenital. El aspecto de los genitales externos se completa alrededor del tercer mes.

No slo durante el desarrollo embrionario) sino tambin durante el resto de la vida, muchos sistemas influyen y/o, se relacionan con el sistema sexual reproductor.

RELACCIN DIMETROS PLVICOS/DIMETROS DEL CRNEO FETAL CON EL DESCENSO DE LA PRESENTACIN . Para que un parto en presentacin ceflica pueda producirse por va vaginal, es necesario que exista el mayor grado de acoplamiento entre el crneo fetal y la pelvis materna. Para ello, el feto ir realizando una serie de movimientos que le permitirn presentar los dimetros ms pequeos de su cabeza con el fin de que sta pueda progresar de la manera ms fcil posible por la pelvis materna. Estos movimientos fetales son de 3 tipos: Cambios de posicin: giros, rotaciones. Cambios de actitud: flexiones y deflexiones. Progresin: descenso.

Por tanto, se nos hace imprescindible repasar la anatoma de la pelvis materna (*ver caso 4 primera parte, objetivo Eva) y conocer la anatoma del crneo fetal: Crneo fetal: En la cabeza fetal se distinguen dos tipos de importantes estructuras anatmicas: suturas y fontanelas. Suturas: zonas de unin entre dos o ms huesos. Sutura frontal o metpica: hueso frontal izqdo.-hueso frontal dcho. Sutura sagital: hueso parietal izqdo.-hueso parietal dcho. Sutura coronarias: huesos frontales-huesos parietales. Sutura lambdoidea: huesos parietales-hueso occipital.

Fontanelas: espacios membranosos en la confluencia de algunas suturas. Las que ms nos interesan son: Fontanela mayor o bregmtica, o simplemente bregma: en la confluencia de la sutura frontal, con la sagital, y con las coronales. Tiene forma romboidal. Fontanela menor o posterior o lambdoidea, o simplemente lambda: en la unin de la sutura sagital con las suturas lambdoideas. Tiene forma de tringulo con vrtice anterior.

Estas estructuras permiten la adaptacin de la cabeza fetal a espacios ms reducidos. La palpacin de suturas y fontanelas mediante el tacto vaginal nos permitir conocer no slo la posicin de la cabeza del feto, sino tambin los movimientos que realiza para adaptarse al canal del parto.

La pelvis
La pelvis es un conjunto de tres huesos que estn unidos o soldados entre s. Se ubican en la cadera, bajo la cintura. - Uno de ellos es un hueso grande y plano llamado hueso de la cadera o ilen. - Otro es el isquin, un hueso redondo y curvado que nos ayuda a soportar el peso cuando estamos sentados. - El pubis es el otro, un hueso pequeo que une los dos lados de la pelvis. La pelvis tiene tambin una parte llamada acetbulo que es donde se articula la cabeza del fmur. Entre el hombre y la mujer hay diferencias notables en los huesos de la pelvis, en los hombres la pelvis es ms estrecha y pesada, en las mujeres, la pelvis es ancha y est ms abierta, lo cual resulta muy til cuando estn embarazadas y en el momento en que nace el beb.

Tipos de pelvis
Desde el punto de vista clnico, de especial importancia en obstetricia, la pelvis puede ser clasificada en varios tipos, segn su forma: Pelvis ginecoide (50%). Es la pelvis ms favorable para el parto natural. Estrechos. El estrecho superior tiene forma muy ligeramente ovioidea, con el segmento anterior amplio y redondeado igual el segmento posterior y el dimetro transverso en forma redondeada o ligeramente elptico. Sacro. La curva e inclinacin del hueso sacro son de caractersticas medianas y las escotaduras sacrociticas son de amplitud mediana. Pubis. El ngulo subpubiano es amplio y redondeado con paredes laterales paralelas y ramas isquipubianas arqueadas. Dimetros. El dimetro interespinoso (bicitico) amplio y muy similar al dimetro intertuberoso (bituberoso, entre una tuberosidad isquitica y la opuesta),1 tambin amplio, ambos de unos 10,5 cm. Pelvis androide. Es la forma caracterstica de la pelvis masculina y cuando se encuentra en mujeres, es ms comn verlo en la raza blanca. Los dimetros de la pelvis androide se caracterizan por tener un dimtero transversal acortado por la convergencia de las paredes de la pelvis, as como un dimtero anteroposterior acortado por la inclinacin hacia adelante del hueso sacro. Este tipo de pelvis no es nada favorable para un parto natural Estrechos. El estrecho superior tiene forma triangular, el segmento anterior (el arco que forma la cara posterior del hueso pubis) es agudo y estrecho y el segmento posterior (el arco que forma la cara anterior del hueso sacro) amplio, pero aplanado posteriormente y ocasionalmente con salida del promontorio y los alerones del hueso sacro. Sacro. Escotaduras sciticas estrechas, inclinacin del sacro hacia adelante (en ateversin), las espinas citicas son salientes y punteagudas.

Pubis. Paredes pelvianas convergentes hacia el pubis, siendo ms amplia la pared posterior. Las ramas isqiuopubianas rectas, con ngulo supbpico agudo y estrecho. Dimetros. Tanto el dimetro interespinoso e intertuberoso son cortos.

Pelvis antropoide. Tiene la forma de la pelvis ginecoide rotada 90 grados, es decir un valo o elipse anteroposterior, comn en mujeres de raza negra. Estrechos. El estrecho superior es oval anteroposteriormente, con el segmento anterior y el posterior largos y estrechos pero ligeramente redondeados. Sacro. La escotaduras sacrociticas son amplias, el hueso sacro es largo y estrecho con una curvatura marcada por inclinacin del sacro hacia atrs. Pubis. Las paredes laterales de la pelvis en direccin al hueso pbico son paralelas una con la otra. El ngulo subpubiano es ligeramente estrecho y las ramas isquiopubianas levemente arqueadas. Dimetros. Los dimetros interespinoso e intertuberoso son cortos, mientras que los dimetros anteroposteriores son amplios. Pelvis platipeloide (3%). Estrechos. El estrecho superior es oval en sentido transverso, con el segmento anterior y el posterior amplios y redondeados. Sacro. La escotaduras sacrociticas son estrechas, mediana inclinacin de la curvatura del hueso sacro. Pubis. El ngulo subpubiano es muy amplio y redondeado y las ramas isquiopubianas muy arqueadas. Dimetros. Los dimetros interespinoso e intertuberoso son muy amplios, mientras que los dimetros anteroposteriores son cortos. Ferbis. Es un hueso que se sita entre el coxis y la entrepierna, que tambin tiene contacto con el hueso pelvis.

Ciclo menstrual
La menstruacin, perodo o regla es la prdida de sangre por la vagina desde el tero, y representa el inicio del ciclo sexual femenino o ciclo menstrual, que es un ritmo de aproximadamente 28 das de duracin y suele aparecer a partir de los 10-14 aos de edad y dura hasta la menopausia. Primera menstruacin A la primera menstruacin se le denomina menarquia o menarca. As como algunas nias ingresan en la pubertad antes que otras, lo mismo ocurre con el perodo. La edad media de la menarquia es 12.5 ao, 1 pero vara de nia a nia (esto puede ocurrir entre 8-16 ao). La menarquia no aparece hasta que todas las partes del aparato reproductor de una nia han madurado y estn funcionando en conjunto. Esto indica el comienzo de la capacidad reproductiva. La menarquia es el principal marcador psicolgico de la transicin de la infancia a la edad adulta. El primer da de la menstruacin es el da 1 del ciclo menstrual. La duracin media de la menstruacin es de 5(+/- 2) das. Aunque la media de la duracin del ciclo menstrual es de 28 das, solo el 10-15% de los ciclos normales tiene esa duracin; el rango normal para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36 das. La variacin mxima de los intervalos intermenstruales se produce generalmente en los aos que siguen a la menarquia y en los que preceden a la menopausia, cuando son ms comunes los ciclos anovulatorios. La prdida sangunea es de unos 130 ml por ciclo, con un rango desde 13 a 300 ml, siendo generalmente ms copiosa en el 2 da. Habitualmente el sangrado menstrual no se coagula, a menos que sea muy copioso, probablemente debido a la presencia de fibrinolisina y de otros factores inhibidores de la coagulacin. Basndose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en tres fases. Unos 7-8 das antes de la oleada preovulatoria, la secrecin estrognica ovrica del folculo seleccionado, en particular estradiol, aumenta, lentamente en principio y luego con rapidez, hasta alcanzar su pico generalmente en el da previo a la oleada de LH. Este aumento de estrgenos se acompaa de un aumento lento pero constante de los valores de LH y de una disminucin de los de FSH. La divergencia entre los valores de LH y de FSH puede deberse a la accin inhibidora sobre la FSH de los estrgenos junto con la accin especfica

por la inhibina. Antes de la oleada de LH, los valores de progesterona empiezan a aumentar de forma significativa.

2. Fase Folicular (Preovulatoria): Comienza el primer da de sangrado y se extiende hasta el da anterior al aumento preovulatorio de la LH; es la fase ms variable en cuanto a duracin. En la primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la secrecin de FSH, estimulando el crecimiento de un grupo de 3 a 30 folculos que han sido reclutados debido a su crecimiento acelerado durante los ltimos das del ciclo precedente. Conforme descienden .los niveles de FSH, se selecciona uno de estos folculos para ovular; ste madura y los dems sufren atresia. Los niveles circulantes de LH aumentan lentamente, a partir de 1-2 das tras la elevacin de la FSH. La secrecin de estrgenos y progesterona por los ovarios es relativamente constante y se mantiene baja en este perodo. Durante el aumento de la LH, el folculo preovulatorio de hincha y protruye e el epitelio ovrico. Aparece un estigma o mancha avascular en la superficie del folculo. Se forma una pequea vescula en el estigma, la cual se rompe, y el agregado; es decir el oocito junto con algunas clulas de la granulosa, eclosiona. La produccin de prostaglandinas por el mismo folculo, tal vez regulada por la LH y/o FSH, tambin parece esencial en el proceso ovulatorio. Las enzimas proteolticas de las clulas de la granulosa y de las clulas epiteliales que se encuentran sobre el folculo preovulatorio, factores de crecimiento locales y citocinas parecen desempear un papel importante en la rotura del folculo. El oocito permanece en la profase meitica hasta el momento posterior al pulso de LH. En las siguientes 36 hrs. El oocito completa su 1 divisin meitica, en la que cada clula recibe 23 cromosomas de los 46 originales ye s expulsado el primer corpsculo polar. En la segunda divisin meitica, en la cual cada cromosoma se divide longitudinalmente en pares idnticos, no se completa ni se elimina el 2 corpsculo polar a menos que el huevo sea penetrado por un espermatozoide.

3.Fase Ovulatoria: En esta fase una serie de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada de LH; la liberacin masiva preovulatoria de LH por la hipfisis. La liberacin ovulatoria de LH se produce en parte como consecuencia de una retroaccin estrognica positiva. Se produce simultneamente un incremento menor de la secrecin de FSH, cuyo

significado se desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan los de estradiol, pero las concentraciones de progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura tpicamente 3648 horas y consta de mltiples y amplias oleadas de LH liberadas de forma pulstil. La oleada de LH, que da lugar a la madurez del folculo, es necesaria para la ovulacin, que ocurre 16-32 horas despus del inicio de la oleada. Se desconoce el mecanismo que causa la ovulacin. 4.Fase Ltea (Posovulatoria): En esta fase las clulas de la teca y la granulosa, que constituyen el folculo, se reorganizan para formar el cuerpo lteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta fase. La duracin de esta fase es la ms constante, un promedio de 14 das en ausencia de embarazo, finalizando con el primer da de la menstruacin. La duracin de esta fase proviene de la duracin de la fase funcional del cuerpo lteo, que segrega progesterona y estradiol durante unos catorce das, degenerando posteriormente si no se produce la fertilizacin. El cuerpo lteo mantiene la implantacin del vulo fecundado, segregando progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un pico de 25 mg/d en los 6-8 das posteriores a la oleada de LH. Debido a que la progesterona es termognica, la temperatura basal aumenta en por lo menos 0.5 C en la fase ltea y se mantiene elevada hasta la menstruacin. Las prostaglandinas y el IGF-II pueden desempear un papel en la regulacin del tiempo de vida del cuerpo lteo; sin embargo, poco se sabe sobre ello en la actualidad.

El ciclo Endometrial:

El inicio del ciclo endometrial esta enmarcado por la prdida mensual del epitelio durante la menstruacin. Tras la menstruacin solo una fina capa de estroma permanece indemne y las nicas clulas epiteliales que quedan son las localizadas en las porciones profundas de las glndulas y criptas del endometrio.

Fase Proliferativa (estrognica): bajo la influencia de los estrgenos, que se secretan en cantidades crecientes durante la fase proliferativa, las celulas del estroma y las clulas epiteliales proliferan rpidamente. La superficie endometrial se reepiteliza completamente en 4 a 7 das tras la menstruacin. Durante el periodo previo a la ovulacin el endometrio se espesa,

e parte debido al creciente numero de celulas del estroma, pero primordialmente al crecimiento progresivo de las glndulas endometriales y de nuevos vasos sanguneos en el interior del endometrio. Al momento de la ovulacin el endometrio tiene unos 3 a 5 milmetros de espesor. Las glndulas endometriales, especialmente las de la regin cervical secretan un moco poco denso, filante.

Fase Secretora (Progestacional): posterior a la ovulacin, se secretan grandes cantidades de progesterona y estrgenos por parte del cuerpo lteo. Los estrgenos producen una ligera proliferacin adicional del endometrio, mientras que la progesterona provoca una notable tumefaccin y el desarrollo secretor del endometrio.

Las glndulas se vuelven mas tortuosas; y en las celulas del epitelio glandular se acumula un exceso de sustancias secretoras. Igualmente aumenta el citoplasma de las clulas del estroma junto al depsito de lpidos y protenas; y el aporte sanguneo al endometrio sigue incrementndose de forma proporcional al desarrollo de la actividad secretora, con gran tortuosidad de los vasos sanguneos. En el momento culminante de la fase secretora, aproximadamente una semana despus de la ovulacin, el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm.

Menstruacin: La menstruacin se debe a la supresin repentina del influjo estrognico y progestacional, al final del ciclo ovrico mensual. El primer efecto es la disminucin de la estimulacin de las clulas endometriales por estas dos hormonas, seguido de la rpida involucin del propio endometrio a un espesor aproximado del 65% del inicial.

Posteriormente los tortuosos vasos sanguneos sufren vasoespasmo, posiblemente a causa de algn efecto de la involucin, como la liberacin de un material vasoconstrictor, probablemente prostaglandinas, que abundan en ese momento. El vasoespasmo, la disminucin de nutrientes

del endometrio, y la prdida de la estimulacin hormonal provocan una necrosis incipiente del endometrio.

Gradualmente las capas necrticas del endometrio se separan del tero en estas zonas de hemorragia hasta que, unas 48 horas despus del inicio de la menstruacin todas las capas superficiales se han escamado. La masa de tejido descamado y de sangre en la cavidad uterina, mas los efectos contrctiles de las prostaglandinas u otras sustancias, inician las contracciones uterinas que expulsan el contenido uterino.

Cambios Cclicos en otros rganos de la reproduccin

Cuello Uterino: Durante la fase folicular se produce un aumento progresivo de la vascularizacin cervical, de la congestin, del edema y de la secrecin de moco cervical. El orificio cervical externo se abre hasta alcanzar un dimetro de 3mm en la ovulacin, reducindose posteriormente a 1 mm. El incremento progresivo de los estrgenos provoca un aumento de 10-30 veces en la cantidad de moco cervical. Las caractersticas del moco cervical son tiles clnicamente para evaluar la etapa del ciclo y el estado hormonal de la paciente.

La elasticidad (filancia) aumenta y la arborizacin se hace evidente justo antes de la ovulacin. Esta imagen es el resultado de un aumento de NaCl en el moco cervical por la influencia estrognica. Durante la fase lutenica, bajo la influencia de progesterona, el moco cervical se espesa, se hace menos acuoso y pierde su elasticidad y capacidad para formar arborizaciones en helecho.

Vagina: La proliferacin y la maduracin del epitelio vaginal tambin se ven influidas por los estrgenos y la progesterona. Cuando al inicio de la fase folicular la secrecin de estrgenos ovricos es baja, el epitelio vaginal es delgado y plido.

A medida que aumentan os niveles de estrgenos en la fase folicular, las clulas escamosas maduran y se cornifican, engrosndose el epitelio. Durante la fase lutenica, el nmero de clulas intermedias precornificadas aumenta, y se incrementa el nmero de leucocitos y detritos a medida que se van desprendiendo las clulas escamosas maduras. Los cambios del epitelio vaginal pueden cuantificarse histolgicamente y utilizarse como ndice cualitativo de la estimulacin estrognica.

Regulacin del ritmo mensual femenino: interrelacin entre las hormonas ovricas e hipotlamohipofisarias

El hipotlamo secreta GnRH; esto hace que la adenohipfisis secrete FSH y LH: La secrecin de la mayor parte de las hormonas adenohipofisarias, es controlado por "hormonas liberadoras" formadas en el hipotlamo y transportadas despus a la adenohipfisis por el sistema portal hipotalmico hipofisiario. En el caso de las gonadotropinas, es importante una hormona liberadora, la GnRH. Esta hormona ha sido purificada y se ha demostrado que es un decapptido.

Secrecin intermitente y pulsatil de la GnRH por el hipotlamo y secrecin pulstil de LH por la adenohipfisis: El hipotlamo no secreta la GnRH de forma continua, si no que lo hace en pulsos que duran 5 a 25 min y se producen cada 1 a 2 horas. La liberacin pulstil de GnRH tambin produce una liberacin intermitente de LH aproximadamente cada 20 min.

Centros hipotalmicos de liberacin de GnRH: La actividad neuronal que determina la liberacin pulstil de GnRH se produce principalmente en el hipotlamo medio basal, en especial en el ncleo infundibular de esa zona. Por lo tanto, se cree que estos ncleos infundibulares controlan la mayor parte de la actividad sexual femenina, aunque tambin otras

neuronas situadas en el rea preoptica del hipotlamo anterior secreten cantidades moderadas de GnRH, cuya funcin no esta clara.

Mltiples centros neuronales del sistema limbito enceflico transmiten seales a los ncleos infundibulares tanto para modificar la intensidad de la liberacin como la frecuencia de los pulsos de la GnRH, ofreciendo asi una posible explicacin de por que los factores psicolgicos con frecuencia modifican la funcin sexual femenina.

Efecto de retroaccin negativa de los estrgenos y la progesterona para disminuir la secrecin de LH y FSH: Los estrgenos en cantidades pequeas ejercen un poderoso efecto inhibidor de la produccin de LH y FSH. Adems, cuando esta disponible la progesterona, el efecto inhibidor del estrgenos se multiplica, incluso aunque la progesterona por si misma tiene poco efecto.

Estos efectos de retroaccin parecen operar principalmente de forma directa sobre la adenohipfisis, y en menos mediada sobre el hipotlamo, para disminuir la secrecin de GnRH, sobre todo alterando la frecuencia de los pulsos de GnRH.

La hormona inhibina del cuerpo lteo inhibe la secrecin de LH y FSH.

Adems de los efectos de retraccin de los estrgenos y la progesterona todava parece estar implicada otra hormona. Se trata de la inhibina secretada junto con las hormonas esteroideas sexuales por las clulas de la granulosa del cuerpo lteo ovrico de la misma forma que las clulas de sertoli secretan la misma hormona en los testculos del varn.

Esta hormona tiene el mismo efecto en la mujer que en el hombre, inhibiendo la secrecin de FSH por la adenohipfisis, y en menos medida la de LH. Por tanto se cree, que la inhibina puede ser especialmente importante a la hora de disminuir la secrecin de LH y FSH al final del ciclo mensual sexual femenino.

Efectos de retroaccin positiva del estrgeno antes de la ovulacin: El pico preovulatorio de LH: Por razones no del todo conocidas, la adenohipfisis secreta cantidades mucho mayores de LH durante uno o dos das comenzando 24 a 48 horas antes de la ovulacin.

La infusin de estrgenos en una mujer por encima de un valor crtico durante la ltima parte de la primera mitad del ciclo ovrico provoca un crecimiento rpidamente acelerado de los folculos, asi como una aceleracin de la secrecin de estrgenos ovricos.

Durante este periodo la secrecin de FSH y LH por la adenohipfisis se suprime primero ligeramente. Despus, la secrecin de LH aumente bruscamente entre 6 y 8 veces, y la de FSH 1 a 2 veces. Este rpido aumento de secrecin de LH produce la ovulacin.

Se desconoce la causa de este brusco pico de secrecin de LH. Sin embargo, son posibles las siguientes explicaciones: 1.- Se ha sugerido que el estrgeno, en este punto del ciclo, ejerce un efecto de retroaccin positiva peculiar que estimula la secrecin hipofisaria de LH y en menos media de FSH; esto contrasta con el efecto de retroaccin negativa que ocurren durante el resto del ciclo mensual femenino; 2.- las clulas de la granulosa de los folculos comienzan a secretar cantidades pequeas pero crecientes de progesterona, aproximadamente un da antes del pico preovulatorio de LH y se ha sugerido que este puede ser el factor que estimula el exceso de secrecin de LH. Sin el pico preovulatorio normal de LH no se produce la ovulacin.

Oscilacin de retroaccin del sistema hipotalmico hipofisario ovrico

1.- Secrecin Postovulatoria de hormonas ovricas y depresin de la gonadotropina hipofisarias. La parte del siclo mas fcil de explicar son los fenmenos que se produces durante la fase post ovulatoria, entre la ovulacin y el comienzo de la menstruacin. Durante este tiempo, el cuerpo lteo secreta grandes cantidades tanto de progesterona como de estrgenos, adems de hormona inhibina. Todas estas hormonas combinadas ejercen una retroalimentacin negativa sobre la adenohipfisis y el hipotlamo para causar supresin de la FSH y de la LH, haciendo que desciendan a sus niveles ms bajos unos 3 a 4 das antes del comienzo de la menstruacin.

2.- Fase del Crecimiento Folicular. Dos o tres das antes de la menstruacin el cuerpo lteo entra en una involucin casi total y la secrecin por el cuerpo lteo de estrgenos, progesterona e inhibina cae al mnimo. Esto libera al hipotlamo y a la adenohipfisis del efecto de retroaccin de estas hormonas. Aproximadamente un da ms tarde, casi en el momento en que comienza la menstruacin, la secrecin hipofisaria de FSH comienza a crecer de nuevo, elevndose hasta dos veces; luego, varios das despus del comienzo de la menstruacin, tambin se incrementa ligeramente la secrecin de LH. Estas hormonas inician el nuevo crecimiento folicular y el aumento progresivo de la secrecin de estrgeno, alcanzndose un mximo de secrecin estrognica aproximadamente a los 12.5 o 13 das despus del comienzo de la nueva menstruacin. Durante los primeros 11 a 12 das de este crecimiento folicular, las tazas de secrecin hipofisaria de las gonadotropinas FSH y LH disminuyen ligeramente debido al efecto de retroaccin negativa, sobre todo de los estrgenos, sobre la adenohipfisis. Despus, de forma extraa, se produce un notable aumento repentino de la secrecin de la LH y, en menor medida, de la FHS. Este es el pico preovulatorio de LH y FSH que va seguido de la ovulacin.

3.- El pico preovulatorio de la LH y FSH causa la ovulacin. Transcurrido 11.5 a 12 das desde el comienzo de la menstruacin, la disminucin de la secrecin de FSH y de LH cesa

bruscamente. Se cree que los altos niveles de estrgenos en este momento determina un efecto estimulador por retroaccin positiva sobre la adenohipfisis, como se ha explicado anteriormente, que provoca un impresionante pico de secrecin de LH y en menos medida de FSH. Sea cual se a la causa de este pico preovulatorio de LH y FSH, la Lh produce la ovulacin y el posterior desarrollo del cuerpo lteo y de sus secreciones. As comienza un nuevo ciclo hormonas hasta la siguiente ovulacin.