ICTERCIA

Monitora: Thas Sanches Barroso

Segundo WONG (1999), a ictercia, uma descolorao amarelada da pele e de outros rgos, uma das caractersticas da hiperbilirrubinemia, que se refere a um acmulo excessivo de bilirrubina no sangue.

A eliminao lenta ou ineficaz da bilirrubina resulta em algum grau de ictercia em cerca da metade dos recm-nascidos a termo e 90% dos recm-nascidos prematuros. Felizmente, a maioria dos recm nascidos a termo evita o acmulo txico de bilirrubina porque tem locais de ligao com a albumina srica adequados e produo heptica suficiente de glicuranil transferase. Fatores que podem aumentar o risco de hiperbilirrubinemia no-conjugada (um nvel srico elevado de bilirrubina no-conjugada) incluem asfixia, estresse por frio (manuteno ineficaz do calor), hipoglicemia e ingesto materna de salicilatos (KENNER, 2001).
A excreo ineficaz de bilirrubina conjugada pode causar hiperbilirrubinemia conjugada (um nvel srico elevado de bilirrubina conjugada). Sempre anormal no recm-nascido, essa condio impe uma avaliao (KENNER, 2001). Segundo KENNER (2001), quatro tipos de ictercia ocorrem no neonato: ictercia fisiolgica, ictercia patolgica, ictercia do leite materno (ILM) e ictercia associada amamentao (IAA). 1. Ictercia fisiolgica

A ictercia fisiolgica manifesta-se 48 a 72 horas aps o nascimento. O nvel srico de bilirrubina atinge um pico de 4 a 12 mg/dl em torno do 3 ao 5 dia aps o nascimento. Em mdia, o nvel de bilirrubina aumenta menos de 5mg/dl/dia. A ictercia fisiolgica comumente desaparece ao final do 7 dia. Cinco condies que podem causar ictercia fisiolgica so circulao heptica diminuda, carga de bilirrubina aumentada , captao heptica de bilirrubina plasmtica reduzida, conjugao da bilirrubina diminuda e excreo de bilirrubina diminuda (KENNER, 2001).

De acordo co WONG (1999), a bilirrubina um dos produtos da degradao da hemoglobina, resultado da destruio das hemcias. Depois que as hemcias so destrudas, os produtos de degradao so liberados na circulao, onde a hemoglobina se divide em duas pores, heme e globina (protena). A poro heme transformada em bilirrubina no-conjugada, uma substncia insolvel ligada albumina. No fgado, a bilirrubina e a albumina se dissociam e, na presena da enzima glucoroniltransferase, conjugada com o cido glicurnico, produzindo a bilirrubina conjugada, que excretada na bile. No intestino, atravs da ao das bactrias, a bilirrubina conjugada reduzida em urobilinognio e estercobilina, pigmento que d colorao s fezes. Conforme descreve HARRISON (2002), a bilirrubina produzida pelo feto depurada pela placenta e eliminada pelo fgado materno. Conseqentemente, a concentrao de bilirrubina em neonatos normais ao nascimento baixa. A presena de ictercia ao nascimento patolgica e necessita de investigao. Imediatamente aps o nascimento, o fgado neonatal deve assumir responsabilidade pela depurao e excreo da bilirrubina. Entretanto, ao nascimento, muitos aspectos da fisiologia heptica no esto desenvolvidos completamente o que acarreta a passagem, por vias alternativas, de bilirrubina no-conjugada para o intestino. Como a flora intestinal que converte a bilirrubina em urobilinognio tambm no desenvolvida, acontece uma circulao enteroheptica da bilirrubina no-conjugada. Em conseqncia, a maioria dos neonatos desenvolve hiperbilirrubinemia no-conjugada leve entre 2 e 5 dias aps o nascimento. Os nveis declinam para as concentraes normais do adulto dentro de 2 semanas, medida que os mecanismos necessrios para a metabolizao de bilirrubina amadurecem.
2. Ictercia patolgica Em contraste, a ictercia patolgica ocorre dentro das primeiras 24 horas aps o nascimento; o nvel de bilirrubina srica se eleva acima de 13mg/dl. A ictercia patolgica pode se originar de condies como incompatibilidade sangunea ABO ou Rh; anormalidades hepticas, biliares ou metablicas ou infeco (KENNER, 2001).

KENNER (2001) destaca que o risco de hiperbilirrubinemia maior em neonatos prematuros, aqueles que esto doentes, aqueles que tm anemia hemoltica auto-imune e aqueles que sofreram um parto traumtico que leve a hematomas e policetemia. Condies como hipoxia e hipoglicemia (caracterizada por deslocamento da bilirrubina de seus locais de ligao) predispem o neonato a hiperbilirrubinemia. WONG (1999) enumera outras condies que podem causar a ictercia patolgica (relacionada a doenas) no recm-nascido e estas condies dever ser descartadas caso a ictercia persista, ou se os outros sintomas relacionados se manifestarem. Estes distrbios incluem: Atresia biliar obstruo dos ductos biliares resultante do insuficiente desenvolvimento destes antes do nascimento (intratero). Galactosemia; Cefaloematoma; Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase defeito hereditrio das enzimas, ligado ao sexo e que resulta na ruptura dos glbulos vermelhos quando a pessoa sofre um estresse por uma infeco ou por causa de certos medicamentos; Sepse neonatal; Infeco por citomegalovrus congnito (CMV); Toxoplasmose congnita; Sfilis congnita; Herpes congnito; Rubola congnita; Administrao de drogas a base de sulfa na me com gestao em estado avanado; Sndrome de Crigler-Najjar distrbio hereditrio do metabolismo da bilirrubina, no qual esta no pode ser alterada para sua forma solvel em gua, a bilirrubina glucorondea. Esse distrbio causado por um desequilbrio enzimtico no fgado (deficincia de glucuronosiltransferase tipo I); Esferocitose (anemia hemoltica congnita); Fibrose cstica; Deficincia de piruvatoquinase; Talassemia; Sndrome de Gilbert Distrbio hereditrio multifatorial que afeta a maneira que a bilirrubina processada pelo fgado e provoca ictercia;

Hipotireoidismo congnito; Sndrome de Lucey-Driscol; Doena de Gaucher; Doena de Niemann-Pick.

3. Ictercia do leite materno (ILM)

A ILM foi identificada pela primeira vez na dcada de 1960. Embora vrias causas tenham sido sugeridas, a teoria atual concentra-se em nveis elevados da enzima beta-glucuronidase no leite materno. Os pesquisadores acreditam que essa enzima causa uma maior absoro de bilirrubina intestinal no neonato, assim bloqueando a excreo de bilirrubina. A ILM aparece quando a ictercia fisiolgica cede (aps o 7 dia). O nvel srico de bilirrubina atinge o mximo em 15 a 25mg/dl entre o 10 e o 15 dia. A ILM pode persistir por vrias semanas ou, raramente, vrios meses. Um nvel de bilirrubina srica que diminui 24 a 48 horas aps a descontinuao da amamentao confirma o diagnstico (KENNER, 2001).
H controvrsia quanto necessidade, ou no, de tratamento para a ILM. Alguns mdicos e defensores da amamentao consideram o tratamento desnecessrio. O tratamento conservador envolve suspender temporariamente a amamentao at que o nvel de bilirrubina diminua; isso em geral leva 24 a 48 horas. A me deve manter a lactao fazendo a extrao do leite a mo ou com bomba (KENNER, 2001). 4. Ictercia associada amamentao (IAA). A IAA se correlaciona com o padro de amamentao do neonato. A causa subjacente da IAA uma ingesto calrica deficiente que leva a um transporte heptico e remoo da bilirrubina corporal reduzidos. Geralmente, o recm-nascido que desenvolve a IAA no foi capaz de estimular um suprimento precoce e adequado de leite materno. A IAA em geral manifesta-se 48 a 72 horas aps o nascimento. O nvel de bilirrubina srica atinge o pico em 15 a 19mg/dl por 72 horas. O nvel srico mdio de bilirrubina aumenta em menos de 5mg/dl/dia (KENNER, 2001). A IAA uma das principais complicaes que se observam nas altas precoces. O leite materno pode no aparecer, ou um padro adequado de amamentao no estabelecido antes da alta. A bilirrubina srica do neonato ira se elevar se ocorrer

desidratao. Se a me no reconhece os sintomas da hiperbilirrubinemia ou desidratao precocemente, ocorre Kernicterus (KENNER,2001). O tratamento da IAA envolve medidas que garantem um adequado suprimento de leite materno. Alguns clnicos recomendam amamentar o neonato a cada 2 horas para estimular a produo de leite materno e a motilidade intestinal do neonato. A me que rapidamente identifica sinais de fome em seu beb deve iniciar a alimentao em vez de esperar que o beb chore vigorosamente. Se o nvel de bilirrubina se aproxima de 18 a 20mg/dl, pode ser necessria a fototerapia (KENNER,2001). Complicaes: De acordo com HARRISON (2002), nveis de bilirrubina srica no-conjugada de aproximadamente 20mg/dl ou mais podem levar a encefalopatia bilirrubnica ou kernicterus, no qual a bilirrubina atravessa a barreira hematoenceflica imatura e precipita nos ncleos da base e em outras reas cerebrais. As conseqncias variam de dficits neurolgicos marcantes at a morte. Para avaliar o risco de encefalopatia bilirrubnica, as condies do neonato e as idades gestacional e cronolgica precisam ser consideradas juntamente com o nvel de bilirrubina. A condio pode ser tratada com fototerapia ou exanguneotransfuses (KENNER, 2001). Conduta Teraputica: A principal forma de tratamento da ictercia envolve a fototerapia, isso , a aplicao de luz fluorescente sobre a pele exposta do recm-nascido. A luz favorece a excreo de bilirrubina atravs da fotoisomerizao, que altera a estrutura da bilirrubina para uma forma solvel, lumirrubina, para uma excreo mais fcil (WONG, 199). Para que a fototerapia tenha efeito, a pele do beb deve estar totalmente exposta a uma intensidade adequada de luz. Algumas precaues devem ser tomadas, como por exemplo, os olhos do beb devem ser vedados para evitar a exposio luz. Alguns efeitos adversos, como fezes moles e esverdeadas, rubores cutneos passageiros, hipertermia, aumento do metabolismo basal e desidratao, podem aparecer. Para prevenir os reduzir esses efeitos, a temperatura deve ser monitorizada, a pele do beb deve ser mantida limpa e seca e deve ser feito um suporte hdrico (WONG, 1999). A exsangineotransfuso geralmente usada para nveis perigosamente altos de bilirrubina, como ocorre na doena hemoltica (WONG, 1999). A conduta farmacolgica deve hiperbilirrubinemia com fenobarbital tem se resumido principalmente ao beb com doena hemoltica, sendo bastante eficaz quando dada a me vrios dias antes do parto. O fenobarbital aumenta a conjugao e a excreo da bilirrubina no fgado (WONG, 1999).

Consideraes de enfermagem:
De acordo com WONG (1999), as metas de enfermagem para o recm-nascido portador de hiperbilirrubinemia e sua famlia so: Reduzir os nveis sricos de bilirrubina do recm-nascido atravs de uma terapia apropriada; O recm-nascido no dever ter complicaes decorrentes da terapia; A famlia receber sempre apoio emocional. Segundo o mesmo autor, para que estas metas sejam alcanadas indispensvel que o enfermeiro esteja atento a alguns cuidados, tais como: Observar sinais de ictercia a intervalos regulares; Evidencia de ictercia que surge antes de 24 horas de vida indicao para avaliao dos nveis sricos de bilirrubina; Em caso do recm-nascido precisar de fototerapia, ele deve ser colocado nu debaixo da fonte de luz e reposicionado freqentemente para que todas as reas da superfcie se seu corpo sejam exposta a luz. Devem ser tomadas as devidas precaues quanto aos olhos e efeitos adversos que podem ocorrer; A famlia deve receber apoio no que se refere a evoluo do beb. Todos os procedimentos devem ser explicados para familiariza-la com os benefcios e riscos.