INTRODUO ......................................................................................................................5 1 ESTRUTURAO DO EXAME FSICO ...................................................................6 2 INSPEO GERAL ......................................................................................................6 2.1 ESTADO GERAL ...................................................................................................6 2.

2 FSCIES .................................................................................................................6 2.3 ATITUDE ................................................................................................................8 2.4 DESENVOLVIMENTO FSICO ............................................................................9 2.5 ESTADO DE NUTRIO......................................................................................9 2.6 ESTADO DE HIDRATAO................................................................................9 2.7 VESTURIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL.............................................9 3 DADOS VITAIS............................................................................................................10 3.1 TEMPERATURA CORPORAL ...........................................................................10 3.2 PULSO ARTERIAL..............................................................................................12 3.3 PRESSO ARTERIAL .........................................................................................12 3.4 FREQNCIA CARDACA ................................................................................14 3.5 FREQNCIA RESPIRATRIA ........................................................................14 4 DADOS ANTROPOMTRICOS................................................................................14 4.1 ALTURA ...............................................................................................................14 4.2 ENVERGADURA .................................................................................................14 4.3 DISTNCIA PUBO-VRTICE............................................................................14 4.4 DISTNCIA PUBO-PLANTAR ..........................................................................14 4.5 PESO......................................................................................................................15 4.6 NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) ...........................................................15 5 PELE..............................................................................................................................15 5.1 COLORAO ......................................................................................................15 5.2 UMIDADE ............................................................................................................16 5.3 TEXTURA.............................................................................................................16 5.4 ESPESSURA .........................................................................................................16 5.5 TEMPERATURA..................................................................................................16 5.6 ELASTICIDADE ..................................................................................................16 5.7 MOBILIDADE ......................................................................................................16 5.8 TURGOR...............................................................................................................17 5.9 SENSIBILIDADE .................................................................................................17 5.10 LESES ELEMENTARES:..................................................................................17 6 MUCOSAS ....................................................................................................................22 7 CABEA .......................................................................................................................22 7.1 CABELOS E PLOS ............................................................................................23 7.2 SEIOS PARANASAIS ..........................................................................................24 7.3 TCNICA ..............................................................................................................25 7.3.1 Inspeo .....................................................................................................25 7.3.2 Palpao .....................................................................................................26 7.3.3 Percusso e Ausculta .................................................................................28 7.4 EXEMPLOS DE ALTERAES.........................................................................28 7.4.1 Alopcia .....................................................................................................28 7.4.2 Tricotilomania............................................................................................28 7.4.3 Sinusite ......................................................................................................29 8 OLHOS ..........................................................................................................................29 9 OUVIDO........................................................................................................................34 9.1 OUVIDO EXTERNO ............................................................................................34 9.2 OUVIDO MDIO .................................................................................................34 9.3 OUVIDO INTERNO .............................................................................................34

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EXAME FSICO ...................................................................................................35 9.4.1 Inspeo .....................................................................................................35 9.4.2 Palpao .....................................................................................................35 9.4.3 Otoscopia ...................................................................................................36 9.4.4 Exame do VIII par nervo vestibulococlear.............................................37 NARIZ ...........................................................................................................................41 10.1 NARIZ E SEIOS PARANASAIS .........................................................................41 10.2 NERVO OLFATRIO..........................................................................................42 BOCA.............................................................................................................................42 11.1 LBIOS .................................................................................................................43 11.2 MUCOSA ORAL ..................................................................................................43 11.3 GENGIVA .............................................................................................................43 11.4 DENTES ................................................................................................................43 11.5 PALATO (CU DA BOCA) .................................................................................44 11.6 LNGUA ................................................................................................................44 11.7 ASSOALHO DA BOCA .......................................................................................45 11.8 GLNDULAS SALIVARES................................................................................45 11.9 FARINGE ..............................................................................................................46 11.10 IX PAR CRANIANO .......................................................................................46 11.11 X PAR CRANIANO.........................................................................................46 11.12 XII PAR CRANIANO ......................................................................................46 PESCOO .....................................................................................................................47 12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA...............................................................................47 12.2 EXAME FSICO ...................................................................................................49 12.2.1 Linfonodos .................................................................................................49 12.2.2 Traquia .....................................................................................................50 12.2.3 Tireide......................................................................................................50 12.2.4 Artria Cartida e Veias jugulares.............................................................50 12.3 NERVO CRANIANO XI ......................................................................................50 12.3.1 Exame fsico ..............................................................................................51 TRAX..........................................................................................................................51 13.1 AVALIAO DO TRAX E DA RESPIRAO..............................................51 13.2 EXAME DA REGIO POSTERIOR DO TRAX..............................................51 13.2.1 Inspeo .....................................................................................................51 13.2.2 Palpao .....................................................................................................52 13.3 EXAME DA REGIO ANTERIOR DO TRAX ...............................................53 13.3.1 Inspeo .....................................................................................................53 13.3.2 Palpao .....................................................................................................54 13.3.3 Percusso do trax .....................................................................................54 13.3.4 Ausculta do trax.......................................................................................55 13.3.5 Rudos respiratrios ...................................................................................56 13.3.6 Rudos adventcios.....................................................................................56 13.3.7 Sons vocais transmitidos............................................................................57 MAMA FEMININA .....................................................................................................57 14.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA...............................................................................57 14.2 EXAME FSICO ...................................................................................................59 MAMA MASCULINA .................................................................................................61 PRECRDIO................................................................................................................62 ABDOME ......................................................................................................................62 ii

9.4

17.1 INSPEO............................................................................................................63 17.2 PALPAO ..........................................................................................................63 17.2.1 Palpao superficial ...................................................................................63 17.2.2 Palpao profunda .....................................................................................64 17.3 PERCUSSO ........................................................................................................66 17.4 AUSCULTA ..........................................................................................................67 17.5 EXEMPLOS DE ALTERAES NO EXAME ABDOMINAL .........................67 17.5.1 Ascite .........................................................................................................67 17.5.2 Hipertenso Portal .....................................................................................68 17.5.3 Massas abdominais ....................................................................................68 17.5.4 Peritonite....................................................................................................69 17.5.5 Ictercia ......................................................................................................69 18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ...........................................................70 18.1 INSPEO............................................................................................................70 18.2 PALPAO ..........................................................................................................70 18.2.1 Movimentao ...........................................................................................71 19 EXAME NEUROLGICO..........................................................................................72 19.1 FUNES CORTICAIS .......................................................................................72 19.1.1 Conscincia................................................................................................72 19.1.2 Ateno ......................................................................................................72 19.1.3 Cooperao ................................................................................................73 19.1.4 Orientao..................................................................................................73 19.1.5 Memria.....................................................................................................73 19.1.6 Fala e Linguagem ......................................................................................73 19.1.7 Gnosias ......................................................................................................74 19.1.8 Praxias........................................................................................................74 19.1.9 Julgamento.................................................................................................74 19.1.10 Raciocnio Abstrato ..............................................................................74 19.2 FUNO MOTORA.............................................................................................75 19.2.1 Tnus .........................................................................................................75 19.2.2 Trofismo ....................................................................................................75 19.2.3 Fora ..........................................................................................................76 19.2.4 Coordenao ..............................................................................................77 19.2.5 Reflexos .....................................................................................................78 19.2.6 Movimentos involuntrios .........................................................................78 19.2.7 Equilbrio e marcha....................................................................................79 19.3 SENSIBILIDADE .................................................................................................80 19.3.1 Superficial (ttil, trmica e dolorosa) ........................................................81 19.3.2 Profunda (vibratria e sensoposio).........................................................82 19.4 SINAIS MENINGORADICULARES...................................................................83 19.4.1 Rigidez da nuca..........................................................................................83 19.4.2 Prova de Brudzinski...................................................................................83 19.4.3 Prova de Lasgue.......................................................................................83 19.4.4 Prova de Kernig .........................................................................................84 19.4.5 Meningite...................................................................................................84 20 GENITLIA FEMININA............................................................................................85 20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA...............................................................................85 20.1.1 rgos Genitais Externos ..........................................................................85 20.1.2 rgos Genitais Internos (Fig. 2) ..............................................................86 iii

20.2 EXAME FSICO ...................................................................................................88 20.2.1 Inspeo da Genitlia Externa ...................................................................89 20.2.2 Exame Especular .......................................................................................89 20.2.3 Toque Bimanual.........................................................................................91 20.2.4 Toque Retovaginal.....................................................................................92 21 GENITLIA MASCULINA........................................................................................92 21.1 Noes de Anatomia e Fisiologia ..........................................................................92 21.1.1 rgos Genitais Externos ..........................................................................93 21.1.2 rgos Genitais Internos ...........................................................................94 21.2 EXAME FSICO ...................................................................................................95 21.2.1 Exame do Pnis..........................................................................................95 21.2.2 Exame da Bolsa Escrotal ...........................................................................96 21.2.3 Exame dos Testculos ................................................................................96 21.2.4 Exame dos Epiddimos ..............................................................................97 21.2.5 Exame dos Canais Deferentes ...................................................................97 21.2.6 Exame dos Cordes Espermticos.............................................................97 21.2.7 Toque Retal................................................................................................97 21.3 EXEMPLOS DE ALTERAES CLNICAS .....................................................99 21.3.1 Fimose........................................................................................................99 21.3.2 Balanite e Postite .......................................................................................99 21.3.3 Hipospdia e Epispdia..............................................................................99 21.3.4 Criptorquidia............................................................................................100 21.3.5 Neoplasias Testiculares ...........................................................................100 BIBLIOGRAFIA ..............................................................................................................101

iv

INTRODUO Este Roteiro de Exame Fsico foi desenvolvido pelos monitores do ano de 2007/2 semestre para os alunos das disciplinas de Propedutica Mdica II. Seu objetivo fornecer subsdios para um aprendizado no s tcnico, mas tambm integrando uma razo para cada passo do exame fsico, a fim de que haja a identificao e interpretao dos achados do exame, facilitando o diagnstico das diferentes patologias futuramente. Assim como a Apostila de Propedutica, esse material apenas um veculo para a Semiologia Mdica propriamente dita, em que de responsabilidade do estudante buscar na literatura mdica subsdios para um aprendizado mais aprofundado e completo. Salientando que um bom exame fsico depende alm do conhecimento e experincia do mdico de local adequado, iluminao correta e posio do paciente; a parte do corpo a ser examinada deve estar descoberta e o restante do corpo deve ser coberto para que o paciente no tenha frio sempre respeitando o pudor do paciente. Os instrumentos utilizados (estetoscpio, esfigmomanmetro, termmetro, abaixador de lngua, otoscpio, oftalmoscpio, martelo) devem estar facilmente disponveis. A limpeza no s dos instrumentos, mas tambm das mos deve ser realizada com lcool 70% e preferencialmente na frente do paciente para que ele tome conhecimento desses cuidados. Esperamos que este material seja til no s na disciplina de Propedutica Mdica II, mas tambm na prtica clnica de cada um, funcionando como um guia rpido para consulta e um auxilio para aqueles que esto iniciando. Como todo o conhecimento em Medicina, este material deve estar em constante desenvolvimento e atualizao peridica. Boa leitura. Os autores.

ESTRUTURAO DO EXAME FSICO

O Exame fsico pode ser dividido em geral ou especifico. O primeiro, tambm chamado de somatoscopia ou ectoscopia, consiste na avaliao de dados gerais independentes dos vrios sistemas orgnicos: estado geral, fscies, atitude, postura, movimentos involuntrios, bitipo, dados antropomtricos, desenvolvimento fsico, entre outros. J o segundo envolve o exame dos diferentes aparelhos e sistemas: cardiovascular, respiratrio, digestivo, nervoso, endcrino, urinrio, genital, hemolinfopoitico, osteomuscular.

INSPEO GERAL

O Exame Fsico tem incio no momento em que o mdico v o paciente e observa caractersticas como estado geral, fscies, atitude, postura, bitipo. 2.1 ESTADO GERAL a avaliao subjetiva do que aparenta o doente em sua totalidade, e a percepo de alterao do estado geral depende da prtica e da experincia do profissional. O Estago geral til para avaliar a extenso da doena conhecida no organismo como um todo, alertar a existncia de alguma doena cujos sinais e sintomas so escassos indicando a necessidade do mdico em aprofundar a investigao diagnstica, ou sugerir uma boa capacidade de reao do organismo frente a uma doena conhecidamente grave. A classificao envolve bom estado geral, regular estado geral ou ruim estado geral. 2.2 FSCIES o conjunto de caractersticas exibidas na face do paciente, resultante de traos anatmicos associados expresso fisionmica. Considera-se no somente os elementos estticos, mas tambm a expresso do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posio da boca. A observao e anlise do rosto do paciente podem, algumas vezes, estabelecer o diagnstico de algumas doenas que imprimem na face traos caractersticos. Os principais tipos de fcies so: a. Fcies Normal: Corresponde a uma grande variedade, facilmente reconhecidas por todos. No h necessidade de descrev-las. b. Fcies Hipocrtica: H palidez cutnea e uma discreta cianose labial. Os lbios se tornam adelgaados. Os olhos so fundos, parados e inexpressivos. O nariz afila-se, e podem ser observados batimentos das asas do nariz. c. Fcies Renal: O edema periorbicular o elemento caracterstico. Palidez cutnea completa o quadro. observada nas doenas difusas dos rins (sndrome nefrtica e na glomerulonefrite difusa aguda).

d. Fcies Leonina: A pele espessa e apresenta inmeros lepromas de tamanhos variados e confluentes, em maior nmero na fronte. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento dos ndulos. Os superclios caem, o nariz se espessa e alarga. Os lbios tornam-se grossos e proeminentes. A barba praticamente desaparece. Estas alteraes do ao rosto um aspecto de cara de leo; so produzidas pelas leses do mal de Hansen. e. Fcies Adenoidianas: Os elementos caractersticos so o nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. Aparece nos indivduos portadores de hipertrofia das adenides, as quais dificultam a respirao pelo nariz ao obstrurem os orifcios posteriores das fossas nasais. f. Fcies Parkinsoniana: A cabea permanece imvel, inclinada um pouco para frente. O olhar fixo, os superclios elevados e a fronte enrugada. A fisionomia impassvel tambm chamada de figura de mscara e observada na sndrome ou doena de Parkinson.

g. Fcies Basedowiana: Os olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes so os elementos que mais se destacam no rosto magro. Outro elemento importante a presena de um bcio. Indica hipertiroidismo. h. Fcies Mixematosa: Constituda de um rosto arredondado, nariz e lbios grossos, pele seca, espessada e com acentuao dos sulcos. As plpebras so infiltradas e enrugadas, os superclios escassos e os cabelos secos, sem brilho. Destaca-se uma expresso fisionmica de desnimo e apatia, caractersticas no hipotireoidismo e mixedema.

i. Fcies Acromeglica: Caracterizada pela salincia das arcadas supra-orbitrias, proeminncia das mas do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior. H um aumento do nariz, lbios e orelhas. Os olhos, com a hipertrofia dessas estruturas, parece pequeno. Este tipo de fcies visto na hiperfuno hipofisria (acromegalia).

j. Fcies Cushingide ou de Lua Cheia: Ocorre um arredondamento do rosto, com atenuao dos traos faciais. E presena de acne. Este tipo de fcies observado nos casos de sndrome de Cushing por hiperfuno do crtex suprarrenal ou em pacientes que fazem uso de corticides.

k. Fcies Mongolide: H uma prega cutnea (epicanto) na fenda palpebral, que torna os olhos oblquos e distantes um do outro. Nota-se um rosto redondo, boca entreaberta. observada na sndrome de Down. l. Fcies de Depresso: Os olhos so fixos em um ponto distante e olhar permanece voltado para o cho. O sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. Rosto cabisbaixo denota indiferena e tristeza. m. Fcies Pseudobulbar: Tem como principal caracterstica sbitas crises de choro ou riso, involuntrias mas consciente, que levam o paciente a tentar cont-la, dando um aspecto espasmdico fcies. Aparece na paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral). n. Fcies da Paralisia Facial Perifrica: Face assimtrica, com impossibilidade de fechar as plpebras. H apagamento do sulco nasolabial e repuxamento da boca. o. Fcies Miastnica ou Fcies de Hutchinson: Caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabea. Ocorre na miastenia grave. p. Fcies do Deficiente Mental: muito caracterstica mas de difcil descrio. Os traos faciais so apagados, a boca entreaberta com salivao. Hipertelorismo e estrabismo, quando presentes, acentuam estas caractersticas morfolgicas. Os olhos se movimentam sem se fixarem em nada. q. Fcies Etlica: Olhos avermelhados e ruborizao da face. O hlito etlico, a voz pastosa e um sorriso indefinido completam esta fcies. r. Fcies Esclerodrmica ou Fcies de Mmia: A fisionomia inexpressiva, imutvel com uma quase completa imobilidade facial. Isto se deve s alteraes da pele, que torna-se apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lbios, afinamento do nariz e imobilizao das plpebras. 2.3 ATITUDE a posio adotada pelo paciente no leito ou fora dele por comodidade, hbito ou de forma a conseguir alvio para a sua doena. Podem ser classificadas em voluntrias, em que o paciente adota essa atitude por sua vontade, ou involuntria, a qual independe da vontade do paciente.

As principais atitudes voluntrias so: a. Ortopnica: o paciente fica sentado com os ps apoiados no solo ou banqueta e as mos ao seu lado, posio esta que visa aliviar a falta de ar devido a uma insuficincia cardaca, asma, ascite volumosa (lquido na cavidade abdominal); se a condio do paciente for mais grave, ele comumente encontra-se deitado com dois ou mais travesseiros para manter o trax elevado e aliviar seu sintoma; b. Genupeitoral ou de prece maometana: o paciente encontra-se de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas e o trax em contato com o solo, o que diminui a dificuldade de enchimento do corao nos casos de derrame pericrdico; c. Ccoras: mais comum em crianas com cardiopatia congnita com fluxo pulmonar diminudo, pois alivia a dispnia e manifestaes hipoxmicas; (fig) d. Parkinsoniana: o paciente com Parkinson de p apresenta semiflexo da cabea, tronco e membros superiores, e, ao deambular, aparenta correr atrs do seu prprio eixo de gravidade; (fig) e. Decbitos: a posio de quem est deitado e classificado como dorsal (abdome agudo), ventral (clicas intestinais) e lateral direito ou esquerdo (final da gravidez, ascite ou hepatoesplenomegalia); f. Posio antlgica: o decbito com diferentes graus de flexo da coluna comuns na lombalgia; J as atitudes involuntrias so: a. Atitude passiva: o paciente fica na posio em que colocado no leito, sem haver contratura muscular; observada nos pacientes comatosos ou inconscientes; b. Orttono: a atitude em que o paciente apresenta os membros e troncos rgidos, sem se curvar para diante; c. Opisttono: a atitude comum em doenas como ttano e meningite e caracteriza-se por uma contratura da musculatura lombar, de tal forma que o corpo se apia sobre a cabea e os calcanhares como um arco; (fig) d. Emprosttono: a atitude inversa do opisttono, comum no ttano, meningite e raiva; e. Posio em gatilho: a hiperextenso da cabea com flexo das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco, encontrado em crianas com irritao menngea;

2.4 DESENVOLVIMENTO FSICO

2.5 ESTADO DE NUTRIO

2.6 ESTADO DE HIDRATAO

2.7 VESTURIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL Vesturios, cuidados pessoais e higiene so caractersticos da prpria personalidade do individuo, idade, estilo de vida, ocupao e grupo scio econmico. Nesse sentido, deve-se avaliar se houve alteraes nesses padres e analisar a correspondncia da idade aparente com a idade real.

O excesso de roupas reflete uma intolerncia ao frio (febre, hipotireidismo), tentativa de ocultar leses de pele ou mesmo uma opo pessoal. Calados largos ou com buracos, ou uso de chinelos podem sugerir uma patologia, como gota e joanete (o paciente tem muita dor ao colocar sapatos fechados) ou mesmo edema. O aspecto das unhas e o uso de comticos normalmente refletem alguns aspectos da personalidade do paciente, como humor, estilo de vida. Por exemplo, unhas rodas podem significar estresse, ansiedade, nervosismo; maus cuidados com a aparncia pode indicar depresso, demncia, e seu excesso, patologias como o narcisismo.

DADOS VITAIS

Os dados vitais so sinais de fcil aferio, quem podem dar ao examinador informaes importantes com relao ao estado do paciente, alm de, em alguns casos, praticamente definir o diagnstico de uma doena. 3.1 TEMPERATURA CORPORAL A temperatura do interior do corpo permanece constante, dentro de uma variao de mais ou menos 0,4C, mesmo quando exposta a extremos de frio e de calor, graas ao aparelho termorregulador. O local habitual de aferio o oco axilar, mas tambm pode ser aferida na boca, no reto e na membrana timpnica. A seguir, mostraremos valores de temperatura normal para cada mtodo, suas vantagens e desvantagens. importante conhecer as diferenas existentes entre os locais, porque, em certas situaes patolgicas (abdome agudo, afeces plvicas inflamatrias) devem ser medidas as temperaturas axilar e retal, tendo valor clnico uma diferena maior que 1C.

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Tipo

Temperatura Oral

Temperatura Axilar

Temperatura da Membrana Timpnica

Temperatura Retal

Tempertura Normal 36 a 37,4C

35,5 a 37C

36,9 a 37,5C mtodo no invasivo, rpido (2s), facilidade de uso, proximidade com o hipotlamo (centro regulador da temperatura corporal), indica hipotermia, exatido de medida com ou sem otite mdia tcnica inadequada pode afetar a medida, contra-indicada em pacientes com fratura maxilofacial, base de crnio e otorragia; pode sofrer influncia da temperatura ambiente; cermen pode apresentar falsa medida; imobilizao cervical dificulta a medida.

36 a 37,5C

Vantagens

facilidade de aplicao, facilidade de uso, mtodo no invasivo mtodo no invasivo

facilidade na introdu e na medida da temperatura visceral e pode ser um ndice favorvel da temperatura central

Desvantagens

dificuldade na utilizao em crianas jovens, o uso de mscara de oxignio ou tubo oro-traqueal, contra-indicada em casos de traumas maxilofaciais e incerteza no diagnstico de hipotermia

no reflete a temperatura central, tambm questionvel exatido em casos de hipotermia, facilidade do deslocamento durante a medida e ampla variabilidade

causa desconforto fsic e emocional; presena de fezes no reto afeta a exatido da medida; possibilidade de hemorragia e contraindicado em clientes com trauma retal ou alguma doena local

Febre: temperatura corporal acima da faixa de normalidade e pode ser resultado de infeces, leses teciduais, processos inflamatrios e neoplasias malignas. Pode ser classificada da seguinte forma: Febre leve ou febrcula: at 37,5C; Febre moderada: de 37,5 a 38,5C; Febre alta ou elevada: acima de 38,5C; Febre contnua: permanece acima do normal com variaes de at 1C e sem grandes oscilaes. Ex: febre tifide e pneumonia; Febre irregular ou sptica: picos de temperatura alta intercalados por temperaturas baixas ou perodos de apirexia. Ex: septicemia, abcessos pulmonares, empiema vesicular, tuberculose e fase inicial da malria; Febre remitente: diria, com variaes de mais de 1C e sem perodos de apirexia. Ex: septicemia, pneumonia e tuberculose; Febre intermitente: ciclicamente interrompida por um perodo de temperatura normal. Ex: malria, infeces urinrias, linfomas e septicemias; Febre recorrente ou ondulante: perodo de temperatura normal que dura dias ou semanas at que seja interrompido por perodos de temperatura elevada. Ex: brucelose, doena de Hodgkin e outros linfomas; Sndrome febril: alm da elevao de temperatura, ocorrem vrios outros sintomas e sinais, cujo aparecimento e intensidade variam em relao direta

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com a magnitude da hipertermia, destacando-se astenia, inapetncia, cefalia, taquicardia, taquipnia, calafrios, sudorese e outros. Hipotermia: diminuio da temperatura corporal abaixo de 35,5C na regio axilar ou de 36C no reto. 3.2 PULSO ARTERIAL uma onda de presso dependente da presso arterial, sendo percebida como uma expanso da parede arterial sncrona com o batimento cardaco. O pulso, tal como avaliado no exame fsico, decorre, principalmente de alteraes da presso intravascular. A tcnica utilizada a utilizao da polpa digital suave, com as mos devidamente aquecidas (evitar palpar o pulso com o polegar que tem vascularizao prpria e pode mascarar o dado).

Em sua anlise, deve-se observar os seguintes fatores: Palpao Localizao Freqncia Ritmo Simetria Amplitude Tenso Dficit Estado da parede arterial Formato Levando em considerao os itens acima, podemos classificar o pulso arterial em: BISFERIENS: Amplo com dois componentes durante a sstole. Chamado tambm de pulso em martelo dgua, caracterstico da insuficincia artica. PARVUS et TARDUS: Amplitude diminuda e retardo da elevao do pulso, que se encontra lentificado. Caracterstico de estenose artica. ALTERNANTE: Alterna intensidade maior ou menor com mesma freqncia. Mais perceptvel no radial, um sinal precoce de disfuno ventricular. Caracterstico de insuficincia cardaca. PARADOXAL: Diminui de intensidade ou desaparece com a inspirao. Caracterstico de tamponamento cardaco, pericardite constritiva e asma grave. 3.3 PRESSO ARTERIAL

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Ato mdico bsico que deve ser realizado em toda consulta. Pode ser aferida direta ou indiretamente. A medida indireta se faz atravs do esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride. Essa tcnica se baseia na percepo de que ao inflar o manguito a artria totalmente ocluda, e ao desinfl-lo diferentes sons (rudos de Korotkoff) so perceptveis com o estetoscpio, o que corresponde aos diferentes graus de obstruo parcial da artria. A presso arterial influenciada por um conjunto de fatores que podem determinar variaes significativas de seus valores ao longo do dia (ambiente, equipamento, observador, paciente). A tcnica empregada est descrita a seguir: Explicar o procedimento ao paciente Certificar-se que o paciente no est com a bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos, no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes da aferio; Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos; Localizar a artria braquial por palpao Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e seu comprimento deve envolver pelo menos 80% do brao; Manter o brao do paciente altura do corao; Posicionar os olhos ao mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride; Palpar o pulso radial e inflar o manguito at o pulso no ser mais perceptvel, para estimativa do nvel de presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente; Colocar o estetoscpio nos ouvidos com a curvatura voltada para a frente; Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital evitando a compresso excessiva;

Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento de aferio; Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at 10 a 20 mmHg acima do nvel estimado (valor pressrico em que o pulso radial no foi mais ser palpado); Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo, evitando congesto venosa e desconforto para o paciente; Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflao ; Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condies especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a

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deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff); Registrar os valores das presses sistlica e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito e do brao em que foi feita a mensurao. Dever ser registrado sempre o valor da presso obtido na escala do manmetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de presso terminados em 5; Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas; O paciente deve ser informado sobre os valores da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento.

3.4 FREQNCIA CARDACA A Freqncia Cardaca tambm um dado vital. Porm, ser detalhada no captulo de Precrdio. 3.5 FREQNCIA RESPIRATRIA Assim como a Frequncia Cardaca, a Freqncia Respiratria tambm se constitui um dado vital e ser explicada melhor no captulo sobre Trax 4 DADOS ANTROPOMTRICOS

Os dados antropomtricos correspondem realizao de algumas medidas que muitas vezes mdicos e acadmicos no fazem, mas que, em alguns casos, podem ajudar no diagnstico e seguimento do paciente. 4.1 ALTURA A medida mais rotineira a que vai da planta dos ps ao vrtice da cabea e deve ser feita com o paciente descalo. Determina-se a altura por meio de uma haste milimetrada que acompanha as balanas ou que se afixa a uma parede. A mensurao da altura importante na puberdade, para acompanhar o crescimento do adolescente e a constatao de uma pessoa muito baixa pode sugerir algumas sndromes, como a Sndrome de Turner. 4.2 ENVERGADURA a distncia compreendida entre os extremos dos membros superiores, estando o indivduo com os braos abertos, em abduo de 90. Normalmente a envergadura equivale altura. 4.3 DISTNCIA PUBO-VRTICE Corresponde distncia entre a snfise pubiana e o ponto mais alto da cabea. 4.4 DISTNCIA PUBO-PLANTAR Equivale medida entre a snfise pubiana e a planta dos ps. 14

4.5 PESO Pesar o paciente, preferencialmente sem roupa e sem os sapatos. Se, durante a anmnese, o paciente referir alguma queixa de ganho ou perda de peso, torna-se ainda mais importante. Grandes perdas de peso podem sugerem neoplasias, AIDS, diabetes, hipertireoidismo; ganhos de peso podem indicar hipotireoidismo, sndrome de Cushing, depresso e uso de medicamentos como esterides e alguns antidepressivos. Observar a distribuio da gordura corporal, se homognea ou se existe alguma rea com maior concentrao. Se a gordura estiver concentrada no tronco e os membros estiverem relativamente finos, sugere Sndrome de Cushing. Peso ideal (regra de Broca): em homens, se aproxima ao nmero de centmetros que excede de 1 metro de altura e se expressa em kg. Por exemplo, um homem de 1,70 m teria 70 kg como seu peso ideal, segundo essa regra. Em mulheres, subtrai-se 5% ao valor encontrado, portanto, uma mulher de 1,60, segundo a regra, teria 57 kg como peso ideal. Peso mximo normal: somam-se 10% ao peso ideal. Peso mnimo normal: subtrai-se 10% ao peso ideal. 4.6 NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) definido como a razo entre o peso e a altura ao quadrado. Segundo o IMC os indivduos so assim classificados: Baixo peso IMC < 20 Normal IMC de 20 a 24,99 Sobrepeso IMC de 25 a 29,99 Obesidade IMC > 30 Magreza: significa que o paciente est abaixo do peso mnimo normal. H dois tipos de magreza: constitucional (trao gentico que no tem relao com enfermidades) e patolgica (em conseqncia de doenas como diabetes, hipertireoidismo, neoplasias malignas, tuberculose e ingesto insuficiente de alimentos). Caquexia a designao dada ao estado de extrema magreza com comprometimento geral do estado do paciente, presente em algumas doenas consuntivas (tuberculose, insuficincia suprarrenal, estado de desnutrio grave, neoplasias malignas). Obesidade: significa que o peso do paciente est acima do peso normal mximo. Faz-se acompanhar frequentemente de distrbios metablicos, como o diabetes e aterosclerose. A sndrome de Cushing tem na obesidade uma de suas principais caractersticas clnicas, com acmulo de gordura predominantemente no tronco.

PELE

necessrio, para darmos incio ao exame da pele, o desnudamento das partes a serem examinadas e saber o que investigaremos no exame. Os elementos observados na pele so colorao, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e leses elementares. 5.1 COLORAO

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J foi analisada para preencher a identificao na anamnese, mas devemos lembrar que saber o aspecto normal da pele do paciente fundamental, principalmente para avaliarmos as patologias relacionadas a distrbios de colorao. Por exemplo, a pele escura mais difcil de avaliar esses distrbios. Podemos citar como principais alteraes de colorao: palidez, albinismo, vermelhido, cianose, ictercia e bronzeamento. Exemplos: vitiligo, melanoma, ptirase alba, ptirase versicolor, eritema entre outros. 5.2 UMIDADE Avaliao ideal por meio da palpao com polpas digitais e palma da mo, assim podemos perceber se a umidade est normal ou alterada. H as seguintes possibilidades para encontrarmos no paciente: pele normal, pele seca (como em idosos) e pele sudorenta (umidade em excesso). 5.3 TEXTURA Avalia a disposio dos elementos constitucionais da pele, a melhor tcnica a palpao realizada por meio do deslizamento das polpas digitais pela superfcie cutnea. Podemos encontrar: textura normal, pele fina (como em idosos), pele spera (aps exposio longa a agresses do meio) e pele enrugada. 5.4 ESPESSURA Avaliao por meio do pinamento, usando o polegar e o indicador, de dobras cutneas em antebrao, trax e abdome. Pode ser: pele normal, pele atrfica, pele hipertrfica ou espessa. 5.5 TEMPERATURA Para a avaliao usada tcnica de palpao com dorso dos dedos ou das mos e comparao dos lados homlogos. Lembrar que reas distintas do corpo apresentam temperaturas diferentes, por isso a comparao deve ser entre partes homlogas, por exemplo: joelho direito e joelho esquerdo e no joelho e p. Devemos lembrar tambm que a temperatura muito influenciada pelo meio ambiente, emoo, sono e ingesto de alimentos. Ao exame podemos encontrar: temperatura normal, aumentada ou diminuda. O aumento de temperatura reflete principalmente um processo inflamatrio, j a hipotermia reflete reduo no fluxo sanguneo para determinada rea do corpo. 5.6 ELASTICIDADE a avaliao da capacidade da pele de se estender quando tracionada, utilizada a seguinte tcnica: pinamento com o polegar e indicador de uma prega cutnea, faz trao e posteriormente solta-a, assim verifica se h trao e se o retorno da prega ao normal lento ou rpido. Podemos achar as seguintes situaes: elasticidade normal, aumentada (lembra, na verdade, caractersticas de borracha) ou reduzida (retorno vagaroso posio inicial). 5.7 MOBILIDADE 16

Avaliamos a capacidade da pele em deslizar sobre os planos profundos, o qual contm estruturas sseas, musculares e articulares. Para isso, posicionamos nossa mo firmemente sobre a pele e movimentamo-na para todos os lados. Encontramos uma mobilidade normal quando a pele desliza sobre as estruturas, mobilidade reduzida ou ausente quando no conseguimos deslizar a pele, sugerindo processo cicatricial e uma mobilidade aumentada principalmente em idosos. 5.8 TURGOR Avalia a hidratao da pele, necessrio pinar uma prega cutnea com subcutneo. normal quando temos a sensao de pele suculenta e a prega se desfaz rapidamente. No turgor diminudo, temos a sensao de pele murcha e prega se desfaz lentamente, indicando desidratao. 5.9 SENSIBILIDADE Analisamos trs tipos de sensibilidade: dolorosa, ttil e trmica. Para a sensibilidade ttil utilizamos a frico com uma mecha de algodo, j para a sensibilidade trmica usamos dois tubos de ensaio, um com gua quente e outro com gua fria. E para a pesquisa da sensibilidade dolorosa usamos a ponta de uma agulha. 5.10 LESES ELEMENTARES: Mancha e Mcula alteraes na colorao, leses sem revelo ou espessamento. Mcula uma alterao na colorao de at 0,5 cm e mancha maior do que 0,5 cm. Alm da inspeo utilizamos a palpao para definir a presena ou no de relevo.

mancha acrmica.

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mcula hiperpigmentada. Ppulas e Placas alteraes slidas na pele, com relevo. Ppula apresenta um tamanho de at 0,5 cm e placa apresenta um tamanho maior do que 0,5 cm.

ppula.

placa eritematosa. Ndulo leso mais frequentemente palpvel do que visvel com at 1 cm de dimetro, possui epiderme no alterada.

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ndulo angiomatoso. Tubrculo leses slidas circunscritas com mais de 1 cm de dimetro. Sua consistncia pode ser mole ou firme.

tubrculo subcutneo. Vescula e Bolha so leses com contedo lquido. A vescula apresenta at 0,5 cm e a bolha mais do que 0,5 cm.

vesculas herpticas

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vesculas e bolhas herpticas. Pstula leso com contedo amarelado, purulento ex. acne.

pstulas da acne. Cicatriz leso com depresso da pele, h reposio de tecido destrudo por tecido fibroso circunjacente.

Cicatriz 20

lcera leso comprometendo a integridade da epiderme e derme, leso profunda.

lcera crnica Exulserao leso que compromete apenas epiderme, por exemplo: bolha rompida.

exulcerao em mucosa labial Liquenificao leso com espessamento da pele e acentuao das linhas de fora da pele, geralmente causada por excesso de prurido. Vegetaes leses slidas e salientes em couve-flor.

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verruga vulgar Fissura leso determinada pela perda de substncia superficial ou profunda

fissuras em planta de p.

MUCOSAS

As mucosas que no podemos esquecer de analisar e que so de fcil observao sem necessitar de instrumentos: mucosas conjuntivais, mucosas labiobucal, lingual e gengival. Para o exame fundamental uma boa iluminao local e uso de uma pequena lanterna. Devemos observar os seguintes tpicos: colorao, umidade e presena de leses. A colorao normal rsea-avermelhada, usamos o termo mucosa normocorada. Mas, pode apresentar alteraes como palidez de mucosa, mucosas hipercoradas, cianose (mucosas tornam-se azuladas) e ictercia (mucosas tornam-se amareladas). Com relao a umidade, as mucosas podem ser hidratadas ou normais, ou mucosas secas (apresentam aspecto ressequido). As leses so as mesmas presentes na pele e descritas anteriormente.

CABEA

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A cabea consiste em crnio, face, escalpo, dentes, encfalo, nervos cranianos, meninges, rgos dos sentidos especiais e outras estruturas como vasos sanguneos, linfticos e gordura. O crnio uma caixa ssea rgida que protege o crebro e os rgos especiais dos sentidos, e inclui os ossos do crnio e da face. Atende para a localizao dos ossos cranianos: frontal, parietal, occipital e temporal. Usam-se estes nomes para descrever qualquer achado nas reas correspondentes. O crnio sustentado pelas vrtebras cervicais: C1 (atlas), C2 (axis), C3 at C7. Os ossos cranianos adjacentes unem-se em articulaes imveis reticuladas, denominadas suturas. Estes ossos no esto firmemente unidos ao nascer, o que permite a mobilidade e a plasticidade necessria ao processo do parto e ao trmino do desenvolvimento do sistema nervoso. As suturas sofrem ossificao gradual no incio da infncia. A face a parte anterior da cabea, da fronte at o mento e de uma orelha externa outra. O formato bsico determinado pelos ossos subjacentes, mas os corpos adiposos situados nas bochechas e os msculos da face contribuem para o formato final da face. A face humana tem inmeros tipos de aparncias e um vasto acervo de expresses, que refletem a sua sade como j foi visto acima. As expresses so externadas pelos msculos da face, invervados pelo VII par craniano, o nervo facial. A funo da musculatura da face bilateralmente simtrica, salvo por abalos ocasionais ou leses nervosas. A sensao de dor e o toque no rosto so coordenados pelos trs ramos sensitivos do V par craniano, o nervo trigmeo. A artria temporal situa-se acima da musculatura temporal, e sua pulsao palpvel na regio frente do pavilho auricular. 7.1 CABELOS E PLOS Os plos esto contidos nos folculos pilossebceos. So constitudos por clulas queratinizadas produzidas pelos folculos pilosos. Os plos servem como proteo nas reas orificiais e nos olhos. Fazem parte tambm do aparelho sensorial cutneo pela sua rica inervao. Devido ao dos hormnios sexuais, na puberdade, os plos so finos e escassos, de cor castanho-clara ou mesmo amarelados. Com a instalao da puberdade, adquirem as caractersticas e a distribuio do adulto, prprias de cada sexo e raa. No homem, caracterstica a presena de barba. E nas mulheres, podem aparecer plos finos e em pequena quantidade no lbio superior. Observam-se dois tipos de plos: a. Velo, plo fetal ou lanugem: fino, claro, e pouco desenvolvido. b. Plo terminal: espesso, pigmentado e compreende os cabelos, a barba, a pilosidade pubiana e das axilas. O cabelo cresce, em mdia, 0,37 mm/dia. H trs fases evolutivas: a. Angena ou Crescimento: com intensa atividade mittica na matriz; dura 2 a 3 anos e constitiu 85% dos cabelos. b. Catgena ou Repouso: quando os folculos reduzem de dimenso, cessa a melanognese e a proliferao celular. Dura cerca de 3 a 4 semanas e representa 1% dos cabelos. c. Telgena ou Desprendimento: quando os folculos esto menores do que a metade do tamanho normal e h completa desvinculao entre papila drmica e plo. Dura 3 a 4 meses e representa 14% dos cabelos.

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Angena 7.2 SEIOS PARANASAIS

Catgena

Telgena

Os seios da face ou cavidades paranasais so cavidades situadas ao lado das fossas nasais, comunicando-se com estas por intermdio de canais e de orifcios ou stios. Os chamados seios anteriores (frontal, maxilar e etmide anterior) desembocam ao nvel do meato mdio, enquanto os denominados seios posteriores (etmide posterior e esfenide) vo abrir-se na altura do meato superior. As cavidades paranasais ou sinusais so forradas internamente por uma mucosa rica em vasos e glndulas mucosas. Possui uma camada epitelial de natureza cilndrica ciliada vibrtil; o movimento ciliar da mucosa sinusal traduz-se por uma corrente ondulatria que descarrega os exsudatos existentes no interior das cavidades sinusais. Segundo alguns autores, as cavidades sinusais teriam a finalidade de diminuir o peso dos ossos da face e do crnio. Para outros, atuariam como caixa de ressonncia durante a fonao. Seios Frontais: Encontram-se entre as lminas externa e interna do frontal, posterior aos arcos superciliares e raiz do nariz. Normalmente, os seios frontais so detectados nas crianas por volta dos sete anos de idade. Cada seio drena atravs do ducto frontonasal para o infundbulo, que se abre no hiato semilunar do meato nasal mdio. Seios Etmoidais: Compreendem diversas cavidades (clulas etmoidais) localizadas na massa lateral do etmide entre a cavidade nasal e a rbita. As clulas etmoidais anteriores drenam direta e indiretamente para o meato mdio do nariz atravs do infundbulo. As clulas etmoidais mdias se abrem diretamente no meato nasal mdio e so algumas vezes chamadas de clulas da bolha, pois formam a bolha etmoidal (tumefao na margem superior do hiato semilunar). E as clulas etmoidais posteriores se abrem diretamente no meato superior do nariz. Seios Esfenoidais: So encontrados no corpo do esfenide e so divididos irregularmente e separados por um septo sseo. Apenas lminas finas de osso separam os seios de diversas estruturas importantes: nervo e quiasma ptico, hipfise, artrias cartidas internas e seios cavernosos Seios Maxilares: So os maiores dos seios paranasais; ocupam os corpos maxilares. Cada seio maxilar drena por uma abertura (stio maxilar) no interior do meato mdio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar. H uma grande proximidade dos dentes molares maxilares com o assoalho do seio maxilar; o seio maxilar est sujeito a infeco odontognica.

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Seios Paranasais 7.3 TCNICA O exame fsico da cabea realizado pela inspeo e palpao. O paciente deve ser examinado na posio sentada. 7.3.1 Inspeo

Inspeciona-se a face registrando a expresso facial e sua adequao ao comportamento e ao humor declarado. Portanto, investiga-se a fcies, pele, cabelo e plos. a. Tamanho e forma Observa-se o tamanho e o formato. Normoceflico um termo que denota um crnio simtrico, arredondado, numa proporo adequada em relao ao tamanho do corpo. Pode ser avaliado o tamanho do crnio pela medida do ndice ceflico (IC): IC = Dimetro transversal X 100 Dimetro longitudinal IC = 65 a 74,9, ou seja, h um predomnio do dimetro longitudinal: dolicocfalo ou cabea ovide; comum na raa negra. IC = 75 a 79,9, ou seja, h um predomnio dos dimetros: mesocfalo ou cabea arredondada; freqente na raa branca. IC = 80 a 90, ou seja, predomnio do dimetro transverso:braquicfalo ou cabea achatada. No recm nato, a cabea predomina sobre o tronco, proporo esta que, progressivamente, se inverte com o desenvolvimento. O IC tem um maior valor antropolgico do que mdico. b. Posio e Movimentos

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A posio normal da cabea, em correspondncia ao grande eixo da coluna, pode estar alterada em vrias condies. O desvio da cabea, por exemplo comum nos torcicolos (posio antlgica), nas sndromes vestibulares, nos estrabismos e nas deficincias de audio. Movimentos anormais da cabea podem acompanhar os tiques, corias ou pulsaes cardacas como na insuficincia artica (Sinal de Musset). c. Pele No exame da pele, assim com nas outras reas do corpo do paciente, importante a iluminao adequada. Os elementos investigados no exame fsico da face j foram previamente discutidos; so eles: colorao, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e leses elementares. A inspeo permite o reconhecimento, tambm, das deformaes de origem traumticas. d. Cabelo e Plos Devem ser analisados quanto s seguintes caractersticas: a. Tipo de implantao: Varia com o sexo. Nos homens a implantao dos cabelos mais alta e existem as entradas. J nas mulheres, a implantao mais baixa e formam uma linha de implantao caracterstica. Alguns distrbios endcrinos podem inverter o tipo de implantao dos cabelos tanto no sexo feminino quanto no masculino; b. Distribuio: Uma penugem fina cobre todo o corpo, enquanto plos terminais mais grossos crescem nas sobrancelhas, plpebras e no couro cabeludo. E, em geral, a distribuio dos cabelos uniforme; as reas desprovidas de plos so denominadas alopcia. Uma alterao comum a calvcie, que pode ser de vrios graus e assumir diversas formas. c. Quantidade: Diverge de um indivduo para o outro. Os cabelos tornam-se mais escassos com a idade. Deve-se valorizar o sinal de queda de cabelo (desnutrio, hepatopatias crnicas, mixedema, colagenoses, dermatoses) e o surgimento de plos faciais nas mulheres (hiperplasia da supra-renal). d. Colorao: A cor dos plos e cabelos deriva da produo de melanina e, em funo de caractersticas geneticamente transmitidas, a colorao varia muito. As cores bsicas so: cabelos pretos, castanhos, louros e ruivos. As modificaes da colorao podem ser fisiolgica (reduo da produo de melanina nos folculos, a partir da terceira dcada de vida), artificiais ou conseqentes a enfermidades (na desnutrio grave, o cabelo se torna ruivo). e. Textura: O cabelo pode ser fino ou espesso e tambm reto, encaracolado ou cacheado. Deve ter um aspecto brilhante, embora suas caractersticas possam perder-se com o uso de alguns produtos de beleza, como tinturas, condicionadores ou permanente. f. Leses: Separa-se o cabelo em partes e levantando-as, afim de observar o couro cabeludo. Se houver histria de prurido, inspecionar o cabelo por trs das orelhas e na regio occipital. Todas as reas devem estar limpas e sem leses ou parasitos. Muitas pessoas apresentam normalmente seborria (caspa), indicada por floculaes brancas descamativas. 7.3.2 Palpao 26

a. Couro Cabeludo Avalia-se o tamanho e o formato da cabea. Existem inmeras variantes do procedimento de palpao. Recomenda-se, no exame fsico da cabea a palpao com a mo espalmada, usando-se apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos. importante ressaltar que as unhas devem estar cortadas curtas e bem cuidadas. Pela palpao percebem-se modificao de textura, espessura, consistncia, sensibilidade, volume, depresses e salincias na calota ssea. O couro cabeludo deve ser palpado, portanto, em toda a sua extenso procura de ndulos (metstases, expresso de febre reumtica). O crnio normalmente tem aspecto simtrico e liso. Os ossos cranianos que apresentam protruses normais so a fronte, a borda lateral dos ossos parietais, o occipital e o processo mastide por trs de cada orelha. b. Regio Temporal Pode-se palpar a artria temporal acima do osso zigomtico (bochecha), entre o olho e a parte de cima da orelha. A articulao temporomandibular situa-se logo abaixo da artria temporal, frente do trago. Palpa-se a articulao com a pessoa abrindo a boca e avalia-se a suavidade dos movimentos, sem limitaes ou hipersensibilidades (normalidade). c. Seios paranasais Na avaliao dos seios paranasais, o ideal realizar a palpao atravs da digitopresso, ou seja, realizada com a polpa do polegar. Consiste na compresso da rea correspondente aos seios frontal e maxilar afim de pesquisar a existncia de dor ou detectar a presena de edema.

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7.3.3

Percusso e Ausculta

No so mtodos de rotina. A percusso pode ser til nas hidrocefalias e tumores cerebrais (som mais claro), enquanto a ausculta do crnio utilizada na procura de sopros (doena de Paget, metstases vascularizadas, etc.). 7.4 EXEMPLOS DE ALTERAES 7.4.1 Alopcia

a. Alopecia Txica: Perda de cabelos em placas assimtricas que acompanha doenas grave ou uso de quimioterapia, onde os cabelos em fase de crescimento saem e os cabelos em repouso so poupados. Torna a haver o crescimento dos cabelos com o controle da doena ou a suspenso da toxina b. Alopecia Areata: Surgimento sbito de placas de alopecia circunscrita, redondas ou ovais, em geral com pele lisa, macia e sem plos por baixo. A causa desconhecida; quando restrita a algumas placas, a pessoa em geral consegue recuperar totalmente os cabelos. c. Alopecia Traumtica ou por Trao: perda de cabelos linear ou oval ao longo da linha dos plos. De uma parte ou com uma distribuio espalhada; devido a trauma por rolos, cabelo preso muito esticado, rabos de cavalos muito tenso, pregadores de cabelo. 7.4.2 Tricotilomania

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Perda traumtica auto-induzida de cabelo, em geral devida a enrolar ou arrancar compulsivamente os mesmos. Constitui placas de formato irregular com plos quebradios e cots de comprimentos variveis; a pessoa nunca fica completamente calva. Ocorre nas regies onde a criana esfrega ou enrola o cabelo distrada ao cair no sono, ler ou ver televiso. Nos adultos pode ser um problema grave e costuma ser um sinal de transtorno da personalidade. 7.4.3 Sinusite

As sinusites dividem-se em agudas e crnicas. A sinusite aguda se caracteriza por processo inflamatrio agudo das mucosas sinusais, principalmente dos seios anteriores, em grau de intensidade diferente em um ou outro seio. O tempo de evoluo varia de alguns dias ou at 2-3 semanas. O quadro clnico se d pela instalao de hiperemia generalizada, infiltrao edematosa e hipersecreo glandular. A dor dos processos sinusais agudos, em geral, inicia-se pela manh e diminui ou at desaparecem na parte da tarde. Ao lado do sintoma dor, as sinusites agudas so acompanhadas de obstruo nasal e eliminao de secreo mucocatarral ou purulenta, amarela, esverdeada, por vezes sanguinolentas, pela fossa nasal correspondente. A sinusite aguda pode dar origem sinusite crnica; a drenagem crnica de secreo pela narina ou pela nasofaringe do tipo mucopurulenta, mais abundante pela manh, o sintoma mais caracterstico. A dor um sintoma pouco comum; os pacientes se queixam mais de sensao de peso ou tenso infra ou supra-orbitria, comumente acompanhada de sensao subjetiva de fetidez (cacosmia) e obstruo nasal do lado correspondente ao seio afetado.

OLHOS

A avaliao clnica dos olhos de grande importncia e no deve ser analisada de forma isolada, pois doenas oculares podem refletir em outros sistemas, assim como doenas que acometem outros sistemas podem ter manifestaes oculares. A maior parte do exame do aparelho visual realizada atravs da inspeo, sendo a palpao de pouca utilidade. A figura abaixo sintetiza parte do que ir ser abordado e auxilia a compreenso do tema.

Para melhor compreender o exame necessrio ter informaes sobre a inervao ocular. 29

- Nervo ptico (II NC): por meio de cones e bastonetes, as imagens so captadas na retina e conduzidas ao centro da viso no lobo occipital , atravessando o nervo, o quiasma e o tracto ptico, o corpo geniculado lateral e as radiaes pticas. examinado atravs da avaliao da acuidade visual, campo visual e atravs da fundoscopia (itens 9, 10 e 12).

- Nervo Oculomotor (III NC), Nervo Troclear (IV NC) e nervo Abducente (VI NC): so responsveis pela motilidade extrnseca e intrnseca. a. Motilidade extrnseca: o nervo oculomotor inerva os msculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblquo inferior, assim como a musculatura elevadora da plpebra. O nervo troclear responsvel pela inervao do msculo oblquo superior e o nervo abducente inerva o reto lateral (avaliada no item 11).

b.

Motilidade intrnseca: a ris inervada pelo simptico cervical(camada muscular externa) e pelo parassimptico (camada muscular interna). Este tem origem no mesencfalo, no ncleo de Edinger-Westphal e suas razem alcanam o olho por meio do III NC, que constitui sua via eferente, A via aferente corresponde s fibras pupilomotoras que tm origem na retina e transitam por meio do nervo ptico (avaliado no item 6).

O exame clnico dos olhos analisa: 1) Posio e alinhamento a) Tcnica: examinador de p, em frente ao paciente inspeciona os olhos quanto posio e alinhamento (comparar os dois olhos). b) Alteraes: exoftalmia - protruso do globo ocular (ex. tumores oculares e hipertireoidismo); enoftalmia - globo ocular afundado para dentro da rbita com diminuio da fenda palpebral (ex. desidratao). 2) Sombrancelha a) Tcnica: inspeo observar quantidade e distribuio de plos. b) Alteraes: rarefao lateral ( pode ocorrer no hipotireoidismo). 30

3) Plpebra a) Tcnica: inspeo observar posio das plpebras em relao aos globos oculares. b) Alteraes: edema, retrao palpebral, equimose (mancha escura ou azaluada devido infiltrao de sangue no tecido subcutneo). 4) Aparelho Lacrimal a) Tcnica: inspeo verificar regio das glndulas e do saco lacrimal. b) Alteraes: edema, lacrimejamento excessivo, ressecamento ocular. 5) Conjuntiva e esclertica a) Tcnica: comprimir plpebras inferiores com os polegares expondo conjuntiva e esclertica. Deve-se pedir para paciente olhar para cima. Para melhor exposio (global) colocar indicador e polegar sob os ossos da sombrancelha e da mandbula (respectivamente) e afastar plpebras. b) Alteraes: esclera amarelada (devido ictercia por exemplo), dilatao dos vasos da conjuntiva, principalmente na periferia (conjuntivite). 6) Pupilas a) Tcnica: inspeo. Observar: forma (arredondada ou levemente ovalada), localizao (centrais), tamanho (importante comparar os 2 olhos) e reflexos. i) Reflexos: realizado com auxlio de uma lanterna. Fotomotor (contrao pupilar luz), consensual ( contrao pupilar de um lado pela estimulao luminosa no outro olho), e de acomodao-convergncia (contrao das pupilas e convergncia dos globos oculares medida que se aproxima do nariz um foco luminoso). b) Alteraes: anisocoria - duas pupilas de tamanhos diferentes; pupila dilatada permanece fixa ao ser iluminada (devido paralisia do nervo oculomotor) . 7) Crnea e Cristalino a) Tcnica: inspeo com auxlio de lanterna. Incide-se o feixe de luz obliquamente sobre o olho, pesquisando nas crneas e cristalino a presena de opacificao. b) Alteraes: perda de transparncia do cristalino (catarata), membrana triangular que cresce sobre a crnea (ptergio). 8) ris a) Tcnica: inspeo com auxlio de lanterna. Incide-se diretamente sobre o lado temporal, pesquisando a presena/ausncia de uma sombra do lado medial da ris. b) Alterao: presena de sombra medial - ngulo estreitado (aumenta risco para glaucoma). 9) Acuidade visual a) Tcnica: posicionar o paciente a uma distncia de cerca de 6 metros do carto ou quadro de Snellen ou a 35 cm de um carto de mo. Pedir ao paciente para cobrir um dos olhos de cada vez, sem pression-los, e ler a menor linha impressa possvel.

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b) Alterao: miopia - dificuldade de viso a longas distncias; presbiopia dificuldade de viso de objetos prximos (encontrado em pessoas de meia-idade e idosas) e hipermetropia - dificuldade de viso a curtas distncias. 10) Campos visuais a) Tcnica: Solicitar ao paciente que olhe nos olhos do examinador. Posicionar as mos lateralmente aos ouvidos do paciente. Em seguida deslocar lentamente os dedos nos sentidos horizontal e vertical at que o paciente informe a percepo destes. Caso identifique um defeito visual , procurar definir seus limites examinando um olho de cada vez. b) Alterao: amaurose direita (perda total da viso do olho direito) leso do nervo ptico direito; i. hemianopsia heteronmica bitemporal ( perda da viso temporal de ambos os olhos) leso do quiasma ptico; ii. hemianopsia homnima esquerda (perda da viso temporal do olho esquerdo e da viso nasal do olho direito) leso do tracto ptico direito; iii. quadrantopsia homnima superior esquerda leso parcial da radiao ptica do lado direito; iv. defeito horizontal (perda de campo visual inferior do olho direito) ocluso de um ramo da artria central da retina.

11) Musculatura extra-ocular a) Tcnica: Movimentos conjugados - solicitar ao paciente que acompanhe apenas com os olhos a movimentao de um lpis ou do prprio dedo do examinador pelas 6 principais direes do olhar fixo conjugado. Fazendo um H no ar, conduzir o olhar do paciente para a extrema direita, direita e para cima, para baixo e direita, em seguida, sem parar no meio, para extrema esquerda, para esquerda e para cima e para baixo e para esquerda. Fazer uma pausa quando direcionar o olhar do paciente para cima e para o lado, buscando detectar se h nistagmo. Convergncia pedir ao paciente para acompanhar seu dedo ou um lpis enquanto o aproxima do nariz dele. Normalmente os olhos acompanham o objeto at 5 a 8 cm do nariz. b) Alteraes: movimentos conjugados oscilao fina e rtmica dos olhos (nistagmo); paralisia do VI nervo craniano (olhos preservam a movimentao conjugada no olhar conjugado lateral direito mas no no olhar conjugado lateral esquerdo). Convergncia convergncia insatisfatria no hipertireoidismo. 32

12) Fundoscopia a) Tcnica: realizada em ambiente escuro. Girar o disco da lente para 0 dioptria; o ajuste feito adiante, depois de ter focalizado o olho do paciente. Para facilitar o exame, segurar o oftalmoscpio com a mo direita para examinar o olho direito do paciente e com a mo esquerda para examinar o olho esquerdo. Em geral, utiliza-se o feixe de luz branco grande. Pedir ao paciente para fixar o olho em um ponto especfico na parede. A uma distncia de aproximadamente 45 cm e um pouco lateral linha de viso do paciente, iluminar a pupila deste. Assim, o examinador ir observar o reflexo vermelho (um brilho alaranjado na pupila). Manter o feixe luminoso focalizado no reflexo vermelho, deslocando o oftalmoscpio at se aproximar bem da pupila, quase tocando os clios do paciente. Dessa forma, j possvel fazer a inspeo do disco ptico e da retina. b) Visualizao do disco ptico e retina: i) Disco ptico: primeiro localizar o disco ptico (estrutura arredondada ou oval, cor amarelo-alaranjada). Se encontrar dificuldade, seguir vaso sanguneo no sentido central (vaso vai se tornando cada vez maior) at conseguir. Nesse momento, tendo o disco ptico bem localizado, o examinador ir fazer o ajuste da lente at encontrar o melhor foco. Em um paciente mope, por exemplo, o disco da lente girado no sentido antihorrio (dioptrias negativas), no paciente com hipermetropia ocorre o contrrio. Importante inspecionar: claridade ou nitidez do contorno do disco, colorao, tamanho da escavao fisiolgica central (caso exista), presena de pulsaes venosas e simetria comparativa dos olhos. ii) Retina: inspecionar, assim como artrias e veias que se direcionam para periferia, cruzamentos arteriovenosos, a fvea e a mcula. A diferena entre artrias e veias se d pela cor, tamanho e reflexo luminoso. As artrias so vermelho-claras, tm dimetro menor e reflexo luminoso intenso. As veias so vermelho-escuras, tm dimetro maior e tem reflexo luminoso irrelevante ou ausente. Importante acompanhar os vasos no sentido perifrico, nas 4 direes e procurar identificar qualquer leso na retina. Finalmente, solicitar ao paciente para olhar diretamente para a luz e inspecionar a fvea e a mcula circundante. c) Alteraes: ausncia de reflexo vermelho (sugere opacificao do cristalino catarata); aumento da escavao fisiolgica central (sugere glaucoma de ngulo aberto crnico); papiledema (indica aumento da presso intracraniana).

Mcula

Disco ptico Fvea

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OUVIDO

O aparelho auditivo formado pelo ouvido externo, ouvido mdio e ouvido interno ou labirinto. 9.1 OUVIDO EXTERNO Compreende o pavilho da orelha, constitudo por um esqueleto fibrocartilagneo, e o meato acstico externo, canal sinuoso que prolonga a concha at a membrana do tmpano, sendo cartilagneo no tero externo e sseo nos dois teros internos. 9.2 OUVIDO MDIO Compreende a caixa do tmpano. Sua parede interna ou labirntica apresenta uma salincia, o promontrio (que corresponde a cclea) e dois pequenos orifcios: a janela oval, onde se articula a platina do estribo, e a janela redonda, obturada por uma membrana. A parede anterior apresenta o orifcio timpnico da trompa de Eustquio ou tuba auditiva. E o interior da caixa do tmpano est ocupado pelos ossculos do ouvido mdio: martelo, bigorna e estribo, que esto ligados entre si por meio de articulaes e suspensos s paredes da caixa do tmpano por intermdio de ligamentos. 9.3 OUVIDO INTERNO formado por esqueleto sseo ebrneo, que contm no seu interior o labirinto membranoso. Divide-se em dois segmentos: um anterior, constitudo pela cclea e destinado a funo auditiva, e outro posterior ou aparelho vestibular, formado pelos canais semicirculares, que participam da funo do equilbrio. Entre esses dois segmentos interpe-se o vestbulo, uma pequena cavidade. O Ouvido interno tambm denominado de labirinto e ele est contido no rochedo.

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9.4 EXAME FSICO O exame fsico do aparelho auditivo consiste na inspeo externa, palpao e otoscopia. 9.4.1 Inspeo

Pela inspeo podemos reconhecer os processos inflamatrios e neoplsicos do pavilho da orelha, os cistos, as fstulas congnitas (coloboma), as reaes edematosas da regio mastidea no decurso da mastoidite aguda e da furunculose do meato acstico externo, os corpos estranhos, as rolhas ceruminosas, plipos do meato acstico e as malformaes congnitas do ouvido externo.

9.4.2

Palpao

A palpao pode revelar a presena de reaes linfonodais periauriculares nos processos supurativos do ouvido externo e da caixa do tmpano. E fornece elementos de valor na orientao diagnstica pela comprovao de pontos dolorosos

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presso do antro mastideo nas mastoideites agudas, assim como do pavilho da orelha nas otites externas agudas. importante executar a palpao de toda extenso do pavilho auricular externo e a compresso do trago com o dedo indicador, verificando a presena ou no de dor. 9.4.3 Otoscopia

A otoscopia consiste no exame do meato acstico externo e da membrana do tmpano, por intermdio de um especulo auricular. O espculo do ouvido (uma pea do otoscpio em forma de cone) deve ser limpo em gua quente com sabo e desinfetado por imerso em lcool durante pelo menos 10 minutos. Escolha o maior espculo auricular que se adapte confortavelmente ao canal auditivo. A mo que segura o otoscpio deve ser apoiada firmemente na cabea, para que movimentos sbitos sejam absorvidos pela mo e no pelo otoscpio. A mo livre segura a orelha e a traciona para cima e para trs, para auxiliar a retificar o canal auditivo, para obter uma melhor viso. O espculo auricular (uma pea do otoscpio em forma de cone) introduzido lentamente no canal auditivo, enquanto se olha atravs do otoscpio. O espculo inclinado suavemente em direo ao nariz do paciente, para acompanhar o canal. O espculo no introduzido profundamente. O feixe de luz se projeta alm da extremidade do espculo. O otoscpio movimentado suavemente em diferentes ngulos, para ver as paredes do canal e o tmpano. Se o meato acstico apresenta rolha ceruminosa, descamao do epitlio ou secrees, necessrio previamente cuidadosa limpeza para visualizao da membrana timpnica. Isto se faz com lavagem com jato de gua aquecida a 37C. Quando houver histria de otorria ou supurao do ouvido a introduo de gua dever ser evitada pelo risco de causar infeco e traumatismo as estruturas da caixa do tmpano e mesmo ao labirinto. Nesses casos, a limpeza dever ser feita com estilete de algodo, aspirao ou pequena cureta. A membrana do tmpano normalmente de cor prola e est colocada no fundo do meato acstico externo. Ao exame da membrana do tmpano percebe-se nitidamente a salincia do cabo do martelo, acima do qual se encontra a poro flcida da membrana de Sharpnell. Da extremidade inferior do cabo do martelo ou umbigo da membrana do tmpano, dirigindo-se para diante e para baixo, verifica-se a presena de um tringulo luminoso, devido a reflexo dos raios luminosos provenientes do espelho frontal.

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Membrana timpnica

Conduto auditivo externo

Ossiculos do ouvido mdio vistos atravs de uma mb timpnica perfurada

9.4.4

Exame do VIII par nervo vestibulococlear

O VIII par, o nervo vestibulococlear, formado pelo ramo vestibular responsvel pelo equilbrio e pelo ramo coclear, responsvel pela audio. 20.1.1.1 Nervo coclear

FISIOLOGIA DA AUDIO As ondas sonoras provocam deslocamentos da membrana do tmpano que, por sua vez, movimenta uma cadeia de ossculos do ouvido mdio, sendo que o ltimo deles, o estribo, modificar tenso da membrana oval, que o limite entre o ouvido mdio e o ouvido interno. Esta vibrao transmitida pela janela oval, continua no ouvido interno, atravs da membrana basilar, sobre a qual assenta o receptor especfico da audio, o rgo de Corti. Os impulsos colhidos por ele sero encaminhados por axnios originados a esse nvel, formando o nervo coclear. Este atinge o conduto auditivo interno e penetra no tronco cerebral a nvel da fossa lateral do bulbo, conectando-se com os dois ncleos cocleares, dorsal e ventral, localizados no nvel pontino e onde se encontra o segundo neurnio. As fibras provenientes do ncleo ventral atravessaro a linha mdia dando origem ao corpo trapezide e, j localizadas na regio contralateral, ascendero pelo tronco cerebral atravs do lemnisco lateral, dirigindo-se aos tubrculos quadrigminos inferiores (terceiro neurnio) e dali pelo brao conjuntival, para o corpo geniculado medial, para chegar, finalmente, via fascculo geniculocortical, rea receptora auditiva primria, os giros transversos de Heschl (lbulo temporal). 37

Pelos lemniscos laterais viajam impulsos homo e contralaterais, concluindose que cada crtex auditivo recebe informao perifrica bilateral, o que ocasionar, raramente surdez total, gerada por uma leso cortical unilateral. A via auditiva faz conexes com outros ncleos, principalmente com os oculomotores, o que permite a presena de reflexos de orientao da cabea e corpo ante um estmulo auditivo brusco. EXPLORAO As manifestaes de leses cocleares so divididas em dois grupos: Subjetivas: Acfenos, paracusias, alucinaes auditivas. Objetivas: Surdez (anacusia), hipoacusia. O exame coclear dividido em duas partes; investigar se existe ou no leso auditiva e determinar se esta leso uma alterao de percepo ou de conduo. Para a primeira alterao realizada provas simples como a prova do relgio, e para a segunda, provas de Rinne e Weber. A prova do relgio consiste na ocluso de um ouvido com algodo, enquanto aproxima-se do outro ouvido um relgio (ou fala-se em voz baixa, roa-se uma mecha de cabelos do prprio paciente entre os dedos polegar e ndice); o que permite determinar a funo auditiva e quantific-la (a que distncia ouve o estmulo) e compara-se com a resposta do ouvido contralateral. Para diferenciar se a surdez de transmisso ou percepo, podem ser realizadas as provas de Rinne e Weber com o auxlio de um diapaso de 256Hertz. A anacusia perceptiva geralmente se deve a leses da via de conduo nervosa, enquanto a transmissiva devido a afeces do ouvido mdio ou externo. PROVA DO RELGIO Deve-se ocluir, com um algodo, o ouvido que no ser explorado, enquanto aproxima-se do outro um relgio, ou fala-se em voz baixa, ou roa-se uma mecha de cabelos do prprio paciente entre os dedos polegar e ndice do examinador. Estas provas so realizadas a fim de objetivar se o paciente as escuta e a que distncia deixa de ouvilas. Repetir-se- o procedimento no outro ouvido comparando as respostas. Para a segunda etapa, verificar se a surdez de transmisso ou percepo, podem ser realizadas as provas de Rinne e Weber com o auxlio de um diapaso de 256Hertz. Sendo que a anacusia perceptiva se deve a leses da via de conduo nervosa. Enquanto a transmissiva devido a afeces do ouvido mdio ou externo PROVA DE RINNE Na prova de Rinne, comparada a audio por via ssea com a audio por via area. Normalmente a via area mais sensvel que a via ssea, isto , quando o som do diapaso no mais percebido por via ssea, ainda o pela via area. Neste caso dizse que o Rinne positivo ou normal. Isto ocorre na audio normal e na hipoacusia neurossensorial. Quando a audio por via ssea melhor do que a por via rea diz-se que o Rinne negativo, isto encontrado na hipoacusia de conduo. Tcnica: percute-se o diapaso e coloca-se primeiramente na mastide (transmisso por via ssea) do paciente e aps nova percusso coloca-se na frente do pavilho auricular (transmisso por via area). Normalmente o som ouvido mais intensamente e prolongadamente por via area, resultando no Rinne positivo. Caso o

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resultado se inverta, denominamos Rinne negativo, significando que o paciente deve ter disacusia do tipo condutivo.

PROVA DE WEBER Na prova de Weber o diapaso colocado na regio frontal do paciente e se observa de que lado o som percebido melhor. Na pessoa de audio normal o som percebido igualmente em ambos os ouvidos e diz-se que o Weber indiferente. Em caso de hipoacusia unilateral do tipo condutivo o som ser percebido do lado da deficincia, e em caso de hipoacusia neurossensorial, o som ser percebido do lado normal. Tcnica: toca-se o diapaso e coloca-se no vrtex ou na fronte do paciente que deve ouvir o som igualmente com ambas as orelhas. Caso o paciente oua melhor com uma das orelhas dizemos que o Weber est lateralizado. Ele pode lateralizar para melhor orelha no caso de perda neurosensorial ou para pior orelha na perda condutiva.

Raramente uma leso unilateral do crtex poder provocar surdez completa. J leses do corpo trapezide ou prvias a sua formao provocaro surdez, inclusive, bilaterais. Causas de surdez:

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 Transmissivas: Tampo de cera no conduto auditivo externo, Obstruo tubria, Otite mdia aguda ou crnica, Otoesclerose, Anquilose da cadeia ossicular. Perceptivas: Cocleares, Vasculares, Labirintes infecciosas, Txicas: estreptomicina, Salicilatos, Quinina, Kanamicina, Gentamicina, trauma acstico, involuo do rgo de corti, retrocleares, Diabetes, sfilis, neurinoma e esclerose mltipla. 20.1.1.2 Nervo vestibular

Atravs do sistema vestibular obtm-se noes da posio do corpo no espao, da postura da cabea em relao ao prprio corpo, e dos movimentos que esta realizar tanto no plano horizontal quanto no vertical. Ao exame procura-se nistagmo, desvios posturais, alteraes da marcha, reaes calricas (provas especiais). NISTAGMO Tremor associado dos globos oculares. um dos sinais vestibulares mais freqentes, embora tenha tendncia a diminuir e desaparecer com a cronificao da patologia que o origina. Explorao do nistagmo: necessrio solicitar ao paciente que leve seus olhos para cima, para baixo e para as laterais. DESVIOS POSTURAIS Pede-se ao paciente que estenda ambos os braos em horizontal (flexo dos braos a 90, sem abduzir), com os dedos ndices apontados para diante, tendo seus olhos fechados. Nas pessoas sadias, os membros permanecem estendidos, sem alterar sua posio. J nos pacientes com alteraes vestibulares, aps uma curta latncia, comearo a desviar-se para um ou outro lado. Se houver destruio unilateral do labirinto, os braos movimentar-se-o para o lado afetado, enquanto que nas irritaes, movimentar-se-o para o lado so. Manobra de desvio dos ndices de Barany: O paciente inicialmente com os olhos abertos e com o brao estendido tocar o ndice do examinador situado em sua frente. Logo, com os olhos fechados, tentar tocar novamente o dedo do examinador, nas alteraes labirnticas o dedo no consegue se deter frente ao dedo do mdico, fazendo-o antes (hipofuncionamento) ou depois (irritao) do alvo. Prova de Romberg: ver na seco de funo motora, equilbrio e marcha. ALTERAES DA MARCHA Pede-se que o paciente feche os olhos enquanto caminha, observa-se que continuamente vai desviar-se sempre para o mesmo lado, o do labirinto hipofuncionante. Isso ocorre pois o paciente com distrbios vestibulares tem tendncia a desviar sua marcha a uma reta imaginria, corrigindo-se com ajuda da viso medida que se desloca. Para explorar esse ponto, solicita-se que o paciente caminhe uns passos pra frente e uns passos para trs, repetindo esse procedimento de cinco a sete vezes, e sempre com os olhos fechados. Ao finalizar esses movimentos verifica-se que o paciente desenha no cho uma imaginria estrela. Esta a marcha em estrela de Babinski-Weil. Outra forma pedir para que o paciente marque o passo no mesmo lugar, levantando bem os joelhos e com os olhos fechados. Aps uns segundos de prova, nota40

se que o paciente comea a rodar sobre seu prprio eixo vertical e sempre em direo ao labirinto hipofuncionante. PROVAS CALRICAS Procura-se provocar uma resposta, normal ou patolgica, de um labirinto sem a participao do outro. realizada instilando com uma cnula gua quente ou fria no conduto auditivo externo do paciente deitado com a cabea fletida a 30. Observarse- a latncia existente entre a instilao da gua e a apario do nistagmo (normal: 40s) e a durao total deste (normal: 100s).

10 NARIZ 10.1 NARIZ E SEIOS PARANASAIS As fossas nasais constituem o seguimento inicial da rvore respiratria. Iniciam nas narinas e terminam nas coanas, contendo importantes estruturas no seu interior, como o septo nasal, os cornetos, os meatos e vrios stios que se comunicam com os seios paranasais. Alguns sintomas comuns relacionados ao nariz e aos seios paranasais so dor, espirros, epistaxe, alteraes do olfato, ronco, rinorria, dispnia e alteraes da fonao. Inspeo Na inspeo,pode-se definir o tipo de nariz (reto, grego, aquilino, arrebitado). Alm disso, deve-se avaliar a columela e verificar alteraes traumticas ou decorrentes de destruio das cartilagens. A goma sifiltica pode causar nariz em sela, a hansenase o nariz de aspecto leonino, a leshmaniose o nariz com formato de focinho de anta e o hipotireoidismo pode provocar infiltrao mixedematosa difusa de face. Na hipertrofia das adenides, pode existir respirao bucal com deformidades faciais caractersticas (boca entreaberta, prognatismo, etc.). Palpao A palpalo permite reconhecer crepitaes e desnivelamentos, assim como tumoraes e pontos dolorosos. Rinoscopia Pode ser anterior e posterior. A anterior consiste em afastar a asa do nariz com um espculo nasal introduzido no vestbulo. Ela auxilia a visualizao dos cornetos nasais e seus respectivos meatos, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a fenda olfativa. Pode-se, atravs da rinoscopia anterior, evidenciar-se exsudatos, plipos, neoplasias, hipertrofia de cornetos, desvio de septo e corpos estranhos. A rinoscopia posterior consiste no exame da poro posterior da fossa atravs da cavidade bucal, utilizando um pequeno espelho colocado por baixo e por trs da vula, com abaixamento da lngua. til na comprovao de existncia de exsudatos, plipos, degenereo da cauda de cornetos, vegetaes adenides e neoplasias. 41

10.2 NERVO OLFATRIO As impresses olfativas so recolhidas pelos receptores da mucosa pituitria e conduzidas at o hipocampo, nos centros corticais da olfao. No exame da olfao, empregam-se substnciass com odores conhecidos como caf, canela, cravo, tabaco, lcool, etc. O paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o aroma colocado diante de cada narina. Afastadas as condies que impeam o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia de mucosa), as alteraes deficitrias (hiposmia e anosmia) dependem de distrbios neurolgicos como sfilis nervosa, fratura de base de crnio e neplasia de goteira olfativa. As alteraes da olfao por leses corticais incluem parosmia (perverso do olfato), alucinaes olfativas (encontradas nas psicopatias) e cacosmia (sensao olfativa desagradvel).

11 BOCA A boca a porta de entrada do sistema digestivo, possui uma microbiota prpria e desempenha importantes funes como a mastigao e a fonao. A ingesto e a digesto dos alimentos iniciam-se pela mastigao, feita pelos dentes, com o auxilio da lngua e ajudada pela ao qumica da saliva. Para a fonao so importantes a lngua, os dentes e os lbios alm das cavidades ressonadoras (nasais, paranasais e orofarngea). A cavidade bucal tem uma forma oval, sendo limitada anteriormente pelos lbios, lateralmente pelas bochechas, embaixo pelo assoalho muscular, posteriormente pelo istmo e superiormente pelo palato. Comunica-se com o exterior atravs da abertura dos lbios e com a faringe por meio do istmo da garganta. O vestbulo da cavidade bucal o espao entre as bochechas e os lbios e os ossos maxilares e os dentes. A cavidade bucal possui um conjunto de estruturas quem devem ser observadas: lbios, mucosa oral, gengiva, dentes, cu da boca, lngua, assoalho da boca, glndulas salivares e faringe.

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11.1 LBIOS a. Tcnica: inspeo observar alteraes de cor e forma; palpao realizada bi digitalmente, determinando textura, flexibilidade, consistncia dos tecidos superficiais e adjacentes. b. Alteraes: palidez (anemias), cianose (cardiopatias congnitas), vermelhido (queilite), aumento de volume e espessura (hipotireoidismo e processos inflamatrios).

Queilite Angular

11.2 MUCOSA ORAL a. Tcnica: com auxlio do abaixador de lngua e uma boa iluminao examinar a boca do paciente. Pesquisar colorao da mucosa, presena de lceras, placas esbranquiadas e ndulos. b. Alteraes: petquias (infeco, plaquetopenia ou traumatismo), manchas de Koplik (pequenos pontos brancos semelhantes a gros de sal em fundo vermelho; sinal precoce de sarampo). (fig) 11.3 GENGIVA 20.1.1.1 Tcnica: inspeo observar colorao da gengiva, seus bordos e papilas interdentrias. Colorao normal rosada porm a pigmentao segmentar comum em pessoas negras. 20.1.1.2 Alteraes: Intoxicao por chumbo (linhas negro-azuladas nas gengivas), Gengivite Marginal (bordas avermelhadas e inchadas e papilas interdentrias apagadas e com aumento de volume).

Gengivite Marginal

11.4 DENTES

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a. Tcnica: Inspeo: Pede-se para o paciente abrir a boca, com auxilio de uma esptula afastam-se as bochechas e os lbios. Avaliar todos os dentes e para uma melhor visualizao da arcada dentria superior pedese para o paciente que incline a cabea para trs. Palpao: realizada com os dedos indicadores e polegar em pina para verificar a mobilidade dental. b. Alteraes: Cries, Eroso dentria por ao qumica ocorre eroso do esmalte das superfcies linguais dos incisivos superiores (Ex: Vmitos repetidos na Bulemia Nervosa).

Cries

11.5 PALATO (CU DA BOCA) a. Tcnica: Inspeo: Avaliar cor e arquitetura. b. Alteraes: Candidase (placas brancas e espessas aderentes mucosa), mais comum em pacientes em uso de Antibioticoterapia prolongada, corticides e na AIDS) (fig) 11.6 LNGUA a. Tcnica: Solicitar ao paciente abrir a boca e deix-la em repouso, observando tamanho, ponta da lngua e seus bordos laterais em relao aos dentes. A seguir, pedir para o paciente colocar a lngua para fora, verificando sua simetria, e com uma gaze tracion-la delicadamente. Observar superfcie lateral, base e superfcie dorsal. Para inspecionar a superfcie ventral solicitar que o paciente encoste a ponta da lngua na superfcie do palato duro. b. Alteraes: Lngua Lisa ou Glossite Atrfica (lngua lisa, dolorosa com perda das papilas. Ex: Deficincia de vitamina B12 e acido flico), Lngua Fissurada (o envelhecimento pode cursar com aparecimento de fissuras na lngua).

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Lngua Fissurada

11.7 Assoalho da Boca a. Tcnica: Pede-se ao paciente abrir bem a boca e colocar a lingua para cima e para trs, a parte posterior e examinado com o auxilio de uma esptula de madeira para deslocar a lngua lateralmente. Avaliar glndulas sublinguais e ductos, parte superior das glndulas submaxilares e ductos e freio lingual. b. Anormalidades: Carcinoma de Assoalho da Boca

Carcinoma de Assoalho da Boca

11.8 GLNDULAS SALIVARES a. Tcnica: Inspeo: Pede-se ao paciente para abrir a boca procurando na mucosa da bochecha ao nvel da coroa do segundo molar superior uma pequena elevao (orifcio terminal do canal Stensen). Para facilitar a sua deteco possvel comprimir a parotida por detrs do bordo posterior da mandbula para produzir afluxo de saliva. Com a ponta da lngua no palato duro observa-se de cada lado do freio lingual dois pequenos orifcios onde desembocam os ductos de Wharton. Ao lado encontram-se duas elevaes (carnculas sublinguais) onde se encontram o orificios terminais dos condutos excretores das glandulas sublinguais. Palpao: Partida: Com as pores digitais dos dedos de uma mo palpar a glndula partida que se estende posteriormente e para cima do lobo da orelha assim com para baixo e anteriormente borda anterior do msculo masseter. Glndula Submandibular: com uma mo sobre a regio submandibular introduz um ou dois dedos na boca. Avaliar consistncia, sensibilidade, limites, flutuao, mobilidade, temperatura e presena de massas. Observar aspecto da secreo salivar: cor (clara) e viscosidade (viscosa, gelatinosa e purulenta)

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b. Alteraes: Sialorria (hipersecreo de saliva Ex: estomatite, raiva, estados nauseosos), Hiposalivao (doenas febris e diabetes) 11.9 FARINGE a. Tcnica: Solicitar ao paciente para abrir a boca sem colocar a lngua para fora e pedir que ele diga Ahh ou boceje. Se isso no for possvel comprimir firmemente com abaixador de lngua a regio media da lngua arqueada. Avaliar palato mole, pilares anteriores e posteriores, vula, amigdalas e faringe posterior assim como colorao e simetria. (fig) b. Anormalidades: Hipertrofia Amigdaliana, Paralisia do X par craniano (palato no se eleva e vula desviada para o lado oposto).

Hipertrofia Amigdaliana

11.10

IX PAR CRANIANO

O nono par de nervos cranianos o glossofarngeo e possui funes motora: movimentos da faringe; e sensitiva: inerva pores posteriores do tmpano e do canal auditivo, faringe e regio posterior da lngua, incluindo paladar (salgado, doce, amargo e azedo). 11.11 X PAR CRANIANO

O dcimo par de nervos cranianos o vago e tambm possui funes motora: palato, faringe e laringe; e sensitiva: faringe e laringe. Tcnica de Exame Para avaliar o IX e X pares cranianos deve-se observar: a voz do paciente (existe rouquido e qualidade anasalada), a capacidade de deglutir (existe alguma dificuldade de deglutio), os movimentos do palato mole e da faringe quando o paciente boceja ou diz AHH (normalmente a elevao do palato simtrica, a vula permanece na linha media e os dois lados da faringe superior se deslocam no sentido medial, como uma cortina) e a presena ou ausncia do reflexo do vmito (reflexo do engasgo ou do vomito quando se estimula a parte posterior da faringe). 11.12 XII PAR CRANIANO

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O dcimo segundo par de nervos craniano o hipoglosso. Possui funo exclusivamente motora: movimentos da lngua. Tcnica de Exame No processo de avaliao do XII par craniano deve-se observar a lngua em posio esttica dentro da boca e dinmica, fora da cavidade bucal. Na primeira situao deve-se atentar para atrofia e fasciculaes (movimentos finos, tremulantes em pequenos grupos de fibras musculares), e na segunda pesquisar assimetria, atrofia ou desvio em relao linha media durante os movimentos.

12 PESCOO 12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA Muitas estruturas importantes esto localizadas no pescoo, como msculos, glndulas (tireide), artrias, veias, vasos linfticos, traquia, esfago e vrtebras; devemos compreender bem a anatomia dessa regio a fim de investigar suas possveis alteraes no exame fsico. Didaticamente, cada lado do pescoo dividido em dois pelo msculo esternocleidomastideo, formando o trgono cervical lateral e o trgono cervical anterior. O trgono anterior limitado superiormente pelo ngulo da mandbula, lateralmente pelo m. esternocleidomastideo e medialmente pela linha mediana anterior do pescoo. O tringulo lateral a rea limitada pelos msculos esternocleidomastideo, trapzio e pela clavcula. Uma poro do msculo omo-hiideo cruza a parte inferior do trgono cervical lateral e pode ser confundido com um linfonodo ou uma massa.

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Prximo ao msculo esternocleidomastideo h estruturas vitais que devem ser identificadas: artria cartida e veia jugular interna, as quais passam posteriormente ao msculo. J a veia jugular externa passa de maneira diagonal sobre o msculo. Tambm importante saber localizar as estruturas da linha mdia, como o osso hiide, estrutura mvel que localiza-se logo abaixo da mandbula; cartilagem tireide, identificada pelo proeminncia larngea; cartilagem cricide, logo abaixo da tireide; anis da traquia; glndula tireide. O istmo da glndula tireide cruza a traquia e encontra-se abaixo da cartilagem cricide. Os lobos laterais da tireide encontram-se curvados em direo posterior, abrangendo os lados da traquia e do esfago. As mulheres possuem uma glndula tireide maior e mais palpvel se comparada dos homens. Os linfonodos podem ser classificados de diversas maneiras, como a mostrada no desenho abaixo. A cadeia cervical profunda est localizada atrs do esternocleidomastideo, o que a torna difcil de palpar, exceto seus linfonodos localizados no extremo da cadeia (tonsilar e supraclavicular). O linfonodo submandibular est localizado de maneira superficial glndula submandibular, e dela deve ser diferenciado: os linfonodos normais so redondos ou ovides, com consistncia macia e tamanho menor do que a gndula; j essa grande e possui lbulos, tendo uma superfcie levemente irregular.

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A frequncia de linfonodos cervicais palpveis diminui com a idade; em contraste com os linfonodos, as glndulas submandibulares tornam-se mais fceis de palpar em indivduos idosos. 12.2 EXAME FSICO Deve-se iniciar com a inspeo do pescoo, observando a simetria e se h massas visveis. Olhe se h aumento das glndulas partidas ou submandibulares e se h algum linfonodo visvel. 12.2.1 Linfonodos

Usando a polpa do segundo e terceiro dedo, palpe a regio que contm o linfonodo. O paciente deve estar com o pescoo relaxado, levemente fletido para a frente e se necessrio fletido em direo regio que est sendo examinada. Pode-se examinar os dois lados de uma vez. Para examinar o linfonodo submentoniano, pode-se palpar a regio com uma mo, enquanto a outra, no topo da cabea, a flete para frente e para baixo. Pode-se usar a seguinte ordem para examinar os linfonodos: pr-auricular; auricular posterior; occipital; tonsilar ou amigdaliano; submandibular; submentoniano; cervical superficial; cervical posterior; supraclavicular; infraclavicular. Observe a localizao, o tamanho, o formato, delimitao, mobilidade, consistncia e sensibilidade (doloroso ou no). Linfonodos pequenos, mveis, elsticos e indolores so frequentemente normais. Linfonodos dolorosos palpao sugerem inflamao, enquanto que os que tem consistncia ptrea e/ou so fixos sugerem malignidade. Usando o 2 e 3 dedos, palpe os linfonodos pr-auriculares com leves movimentos circulares. Depois examine os linfonodos auriculares posteriores e os occipitais. Palpe a cadeia cervical anterior, localizada anterior e superficialmente ao msculo esternocleidomastideo. A cadeia cervical posterior pode ser palpada ao longo da borda anterior do trapzio e da borda posterior do esternocleidomastideo. Flexione o pescoo do paciente levemente em direo regio que ser examinada. Examine os

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linfonodos supraclaviculares palpando o ngulo entre a clavcula e o esternocleidomastideo. Se os linfonodos palpados esto aumentados ou so dolorosos palpao, deve-se reexaminar as regies para as quais eles drenam e distinguir entre linfonodomegalia regional ou generalizada. No caso de dvida se o ndulo palpado realmente um linfonodo ou outra estrutura, como msculo, deve-se empurrar o ndulo para cima e para baixo e para os lados (j que no possvel mover um msculo). 12.2.2 Traquia

Identifique e inspecione a traquia, observando se h desvio. Aps, sinta se h algum desvio, o que pode ser feito colocando-se um dedo ao longo da traquia e observando o espao existente entre o dedo e o msculo esternocleidomastideo. Compare com o outro lado e verifique se h simetria. Massas no pescoo podem empurrar a traquia para o lado oposto; assim, desvios de traquia podem significar alteraes importantes no trax, tais como massas mediastinais, atelectasias ou um grande pneumotrax. 12.2.3 Tireide

Inspeo: Inspecione a regio logo abaixo da cartilagem cricide, inclinando levemente o pescoo do paciente para trs. Verifique se h aumento do volume da glndula. Pea para o paciente engolir um pouco de gua com o pescoo levemente fletido para trs. Olhe movimento em direo superior da glndula tireide, verificando seu contorno e simetria. Tanto a glndula tireide quanto as cartilagens cricide e tireide sobem quando se faz o movimento de deglutio e ento voltam para as suas posies normais. Em algumas situaes podemos notar a assimetria da glndula aumentada de tamanho ao pedir para o paciente engolir. Palpao: pea para o paciente fletir o pescoo levemente para a frente para relaxar os msculos esternocleidomastideos. Posicione-se atrs do paciente e coloque as 2 mos no pescoo do paciente de modo que seus dedos indicadores fiquem logo abaixo da cartilagem cricide. Pea para o paciente engolir um pouco de gua, como foi descrito anteriormente. Sinta o istmo da glndula subindo atravs das suas polpas digitais. Nem sempre palpvel. Com a mo direita, palpe o lbulo direito enquanto empurra delicadamente a traquia para a esquerda no espao entre o a traquia e o msculo esternocleidomastideo relaxado. Encontre a margem lateral e repita o processo no lobo esquerdo. Note que um pouco mais difcil sentir os lobos do que o istmo. Observe o tamanho, formato, consistncia e presena de ndulos ou dor palpao da glndula tireide. Alteraes palpao: a tireide pode estar dolorosa palpao na doena de Graves; firme na Tireoidite de Hashimoto e em processos malignos. Ndulos podem estar presentes tanto em doenas benignas quanto malignas, e dor pode estar presente em tireoidites. 12.2.4 Artria Cartida e Veias jugulares

O exame da artria cartida e veias jugulares geralmente feito com o paciente deitado, prximo ao exame do aparelho cardiovascular. No entanto, distenso venosa de jugular pode ser vista com o paciente deitado e no pode passar despercebida. Na inspeo, tambm deve-se estar alerta a pulsaes arteriais mais forte do que o usual. 12.3 NERVO CRANIANO XI 50

O par craniano XI espinal acessrio possui atividade motora, atuando sobre os msculos esternocleidomastideo e poro superior do trapzio. Dessa forma, o NC XI responsvel pelos movimentos do pescoo e dos ombros. 12.3.1 Exame fsico

Posicionando-se atrs do paciente, verifique se h atrofia ou fasciculaes no msculo trapzio e compare um lado com o outro. Pea ao paciente para levantar os ombros contra a resistncia de suas mos. Note a fora e a contrao do msculo trapzio. Em seguida, pea ao paciente para virar a cabea para um lado contra a resistncia de sua mo. Observe a contrao do msculo esternocleidomastideo contralateral e repare na fora do movimento contra a sua mo. Se voc notar fraqueza com atrofia e fasciculao, isso indica uma desordem de nervo perifrico. Quando o trapzio est paralisado, o ombro cai e a escpula deslocada de forma caudal e lateral.

13 TRAX O exame do trax deve ser feito de forma ordenada. Inicia-se pela inspeo, seguida pela palpao, percusso e finaliza-se com a ausculta.Um lado sempre deve ser comparado com o outro. A regio posterior do trax e dos pulmes deve ser examinada com o paciente sentado. J a regio anterior pode ser analisada com o paciente sentado ou em decbito dorsal, posio esta que facilita a ausculta de sibilos. 13.1 AVALIAO DO TRAX E DA RESPIRAO Observar freqncia, ritmo, profundidade e esforo respiratrio. O adulto normal em repouso respira calma e regularmente cerca de 14 a 20 vezes por minuto. Suspiros ocasionais so normais. Verificar a colorao do paciente quanto presena de cianose. Inspecionar o pescoo quanto presena de retrao supraclavicular ou de contrao do esternomastideo ou de msculos acessrios, durante a inspirao. So indicativos de grave dificuldade respiratria. Normalmente, esses sinais no esto presentes. Oua a respirao do paciente. Caso identifique rudos adicionais, como sibilos, posicione-os no ciclo respiratrio. Observe o formato do trax. O dimetro ntero-posterior aumenta com a idade, mas tambm pode ser indicativo de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). 13.2 EXAME DA REGIO POSTERIOR DO TRAX 13.2.1 Inspeo

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Posicione-se na linha mdia por trs do paciente. Observe o formato do trax e como se movimenta, incluindo deformidades ou assimetrias torcicas, retrao anormal dos espaos intercostais durante a inspirao, mais evidentes nos espaos intercostais inferiores (tiragem).Muitas vezes, est associada a uma retrao

supraclavicular. Tambm observar alteraes uni ou bilaterais na movimentao respiratria ou um retardo (ou atraso) unilateral desse movimento. 13.2.2 Palpao

Possui quatro finalidades possveis: a. Identificao de reas hipersensveis. A palpao deve ser cuidadosa em qualquer regio onde o paciente tenha relatado dor ou onde haja leses evidentes. b. Avaliao de anormalidades observadas, como massas ou trajetos fistulosos. c. Avaliao adicional da expanso respiratria. Para isso, coloque os polegares aproximadamente ao nvel e paralelamente 10 costela, com as mos envolvendo a regio lateral da caixa torcica. Ao posicionar as mos, faa-as deslizar um pouco para dentro, a fim de elevar pregas cutneas frouxas entre os polegares e a coluna. Solicite ao paciente que inspire profundamente. Observe a divergncia dos polegares, durante a inspirao, e sinta a amplitude e simetria do movimento respiratrio.

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d. Avaliao do frmito ttil, que consiste nas vibraes palpveis, transmitidas da caixa torcica para a rvore broncopulmonar, quando o paciente fala. Pea ao paciente que repita as palavras trinta e trs ou um-um-um. Se o frmito for dbil, solicite ao paciente que fale mais alto ou com uma voz mais grave. Regies simtricas dos pulmes devem ser palpadas e comparadas. Para isso, utilizar a parte ssea da palma das mos e dos dedos, ou a superfcie ulnar da sua mo. Utilizar a sensibilidade vibratria dos ossos da mo, para detectar o frmito. Apenas uma das mos deve ser utilizada, at se familiarizar com a percepo do frmito. Identificar e localizar regies que apresentem aumento, reduo ou ausncia do frmito. Tipicamente, o frmito mais acentuado na regio interescapular do que nos campos pulmonares inferiores e, com freqncia, mais proeminente do lado direito do que do esquerdo. Abaixo do diafragma, o frmito desaparece.

13.3 EXAME DA REGIO ANTERIOR DO TRAX 13.3.1 Inspeo

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Observar o formato do trax e a maneira como se desloca. Ateno para deformidades ou assimetrias, retrao anormal dos espaos intercostais inferiores durante a inspirao, interrupes ou dificuldades locais na movimentao respiratria. 13.3.2 Palpao

A palpao tem quatro finalidades: a. Identificao de regies de hipersensibilidade. b. Avaliao das anormalidades observadas. c. Avaliao adicional da expanso respiratria. Para isso, os polegares do examinador devem ser colocados margeando as costelas, com as mos ao longo da parte lateral da caixa torcica. Ao posicionar as mos, elas devem ser deslizadas um pouco para dentro, a fim de levantar pregas cutneas frouxas entre os polegares. O paciente deve inspirar profundamente. Observar qualquer divergncia dos polegares enquanto o trax se expande. Perceber amplitude e simetria do movimento respiratrio. d. Avaliao do frmito ttil. Para isso, compare ambos os lados do trax, utilizando a parte ssea da mo ou dedos, ou a superfcie ulnar da mo. O frmito costuma estar ausente ou diminudo sobre o precrdio. Ao examinar uma mulher, as mamas devem ser afastadas com delicadeza, conforme necessrio.

13.3.3

Percusso do trax

A percusso importante pois coloca em movimento a parede torcica e os tecidos subjacentes, gerando sons e vibraes palpveis. Ajuda a identificar o contedo do local que se percute (ar, lquido ou se os rgos so slidos). A desvantagem que a percusso penetra de 5 a 7 cm de profundidade e no identifica leses mais profundas. A tcnica para percutir o trax a seguinte (para destros): a. com o dedo mdio da mo esquerda hiperextendido comprima a articulao interfalangeana distal sobre a parte a ser percutida, cuidando para no encostar a outra parte da mo na regio;

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b. com o dedo mdio da mo direita, parcialmente fletido, relaxado e suspenso, golpeie o dedo que est sobre o trax com um movimento rpido e seco, porm relaxado (utilizando a ponta do dedo e no a polpa); c. o dedo que golpeia deve ficar quase em ngulo reto com o dedo a ser golpeado; d. afaste rapidamente o dedo que golpeia para no abafar os sons que foram criados. A percusso do trax exige uma tcnica mais firme devido espessura de sua parede. Para isso, aplique mais presso com o dedo que est parado, ao invs de aplicar mais fora ao golpe. Ao comparar duas regies use a mesma tcnica em ambas as reas e percuta duas vezes cada local. Procure percutir os espaos intercostais e sempre omita as regies escapulares. Na regio anterior do trax, o corao normalmente produz uma regio de macicez do 3 ao 5 espao intercostal. Percuta o pulmo esquerdo lateralmente a essa rea. Nas mulheres, afaste a mama ou pea paciente que o faa. Na linha hemiclavicular direita identifique a macicez heptica na sua borda superior. Do lado esquerdo, a percusso no sentido caudal substituda pelo timpanismo da regio gstrica. Os pulmes normais so claros e atimpnicos, o que denota presena de ar, mas importante conhecer os sons produzidos nas patologias. O som torna-se macio quando h liquido ou tecido slido abaixo do local que se percute. Isso ocorre na pneumonia lobar e acmulos pleurais de lquidos serosos (derrame pleural), sangue (hemotrax), pus (empiema), tecido fibroso ou tumor. A hipersonoridade generalizada pode ocorrer no enfisema e na asma; quando unilateral pode indicar um grande pneumotrax. Um nvel de atimpanismo elevado (diafragma elevado) pode sugerir derrame pleural. Para estimar a extenso da excurso diafragmtica determine a distncia entre os nveis de macicez na expirao e inspirao completas (no limite entre trax e abdome). Esta extenso de 5 a 6 cm, normalmente.

13.3.4

Ausculta do trax

A ausculta permite avaliar o fluxo areo na rvore traqueobrnquica e compreende: a. ouvir sons gerados pela respirao; b. pesquisar rudos adventcios; c. pesquisar suspeitas de anormalidades.

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13.3.5

Rudos respiratrios

Devem ser identificados intensidade, tom e durao relativa. O murmrio vesicular suave e tem um tom grave. auscultado durante a inspirao, continua durante a expirao e desaparece em torno do tero inicial da expirao. Os rudos broncovesiculares so rudos inspiratrios e expiratrios de mesma durao, s vezes separados por silncio. Os rudos brnquicos so mais intensos e agudos, com um curto silncio entre os rudos inspiratrio e expiratrio, sendo que estes duram mais que os inspiratrios. Ausculte esses sons com o diafragma do estetoscpio e oriente o paciente a respirar pela boca. A regra a mesma da percusso, ou seja, compare os sons em regies simtricas. A ausculta deve ser feita por, no mnimo, um ciclo respiratrio, observando-se a intensidade dos sons, que so mais intensos na regio inferior dos campos pulmonares posteriores. Pea ao paciente para respirar profundamente, o que facilitar sua tarefa. Os rudos respiratrios podem diminuir quando h diminuio do fluxo de ar, como na DPOC, ou se a transmisso sonora for precria como acontece no derrame pleural, pneumotrax ou enfisema.

13.3.6

Rudos adventcios

Esses rudos so sons adicionais superpostos aos rudos respiratrios normais. So eles: estertores, sibilos e roncos. Estertores (ou sons descontnuos) so intermitentes, no musicais e breves, audveis na inspirao e na expirao superpondo-se aos sons respiratrios normais. Podem ser finos ou grossos. Os finos (crepitantes) ocorrem no final da inspirao, so agudos e de durao curta. No se modificam com a tosse. Podem ser comparados ao atrito entre fios de cabelo. So audveis principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela fora de gravidade. Os estertores grossos tm freqncia menor e maior durao que os finos. Sofrem alterao com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regies do trax, no inicio da inspirao e durante toda a expirao. Sibilos so sons agudos que se originam de vibraes das paredes bronquiolares e de seu contedo gasoso, aparecendo na expirao e na inspirao. Em 56

geral so mltiplos e disseminados por todo o trax quando provocados por enfermidades que comprometem toda a rvore brnquica (como na asma e bronquite). Os roncos tm a mesma origem dos sibilos e ocorrem quando h estreitamento dos dutos, seja por espasmo ou edema de parede ou presena de secreo aderida a ela, como ocorre na asma brnquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e obstrues localizadas. Aparecem em todo o ciclo respiratrio mas predominam na expirao. 13.3.7 Sons vocais transmitidos

Tambm devem ser comparadas reas simtricas do trax. Pea ao paciente que diga trinta e trs. Os sons transmitidos atravs da parede torcica em geral so abafados e indistintos, e conhecidos como ressonncia vocal. Isso ocorre porque o parnquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros, mas quando est consolidado (pneumonia, infarto pulmonar) a transmisso facilitada. A ressonncia vocal mais intensa no pice do pulmo direito, nas regies interescapulo-vertebrais e esternal superior. Toda vez que houver condensao pulmonar (inflamatria, neoplsica ou pericavitria) h aumento da ressonncia vocal ou broncofonia. Ao contrrio, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuio da ressonncia vocal.

14 MAMA FEMININA 14.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA As mamas so rgos glandulares pares, cuja funo primordial a secreo de leite. Esto situadas na parede ntero-superior do trax, entre o segundo e o sexto arco costal, estendendo-se do esterno axila, e repousam sobre o msculo peitoral maior e o msculo serrtil anterior. Uma pequena parte da glndula mamria pode estender-se at a axila, formando o processo axilar da mama. So constitudas de pele, tecido adiposo e glndula mamria.(fig 1)

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Na pele, identifica-se a arola, rea circular pigmentada que contm diminutos ndulos (ndulos de Morgagni) que correspondem s glndulas sebceas, e a papila, proeminncia no centro da arola na qual se abrem os ductos lactferos. A estimulao ttil desta rea, inclusive durante o exame fsico, desencadeia um reflexo normal que deixa a papila mais ereta, e a arola mais retrada, o que no deve ser confundido como um sinal de alterao. A glndula mamria uma estrutura tbero-acinosa que contm entre 15 e 20 lobos. De cada lobo emerge um ducto lactfero que se abre no pice da papila. A mama possui trs componentes principais: o tecido glandular, que produz leite aps o parto; o tecido fibroso, que sustenta o tecido glandular; e a gordura, que circunda mama, principalmente nas reas mais superficiais.(fig 1)

Figura 1 A drenagem linftica das mamas feita principalmente para os linfonodos axilares, mas parte da linfa pode ser drenada tambm para os linfonodos paraesternais, para a mama oposta, ou para os linfonodos supra e infraclaviculares. Processos inflamatrios ou neoplsicos que acometem a mama podem comprometer tambm os linfonodos, justificando a grande importncia de examin-los.(fig 2) A estrutura da mama e a proporo entre os seus componentes variam de acordo com a idade, estado de nutrio, gravidez e lactao, uso de hormnios exgenos, entre outros. Ao nascimento, constituda apenas por ductos, e na puberdade 58

comea a se desenvolver, sob a influncia dos estrognios. Na gravidez, as mamas aumentam de volume e ficam trgidas, e aps a menopausa, ocorre a involuo de todos os seus tecidos, exceto do tecido adiposo. Para a descrio clnica, as mamas so divididas em quatro quadrantes (quadrantes superior externo, superior interno, inferior externo e inferior interno), alm do processo axilar. Outra forma de localizar alteraes encontradas fazendo referncia s horas do relgio e distncia em centmetros do achado arola.(fig 3)

Figura 2

Figura 3

14.2 EXAME FSICO O exame clnico das mamas um importante componente da ateno sade da mulher, entretanto, pode gerar certa apreenso por parte da paciente, principalmente no caso de meninas jovens. O ideal assumir uma posio gentil durante a realizao do exame, explicando paciente o que ser feito. tambm um momento importante para incentiv-la e ensin-la a fazer o auto-exame das mamas. O exame deve seguir a seguinte ordem: inspeo esttica e dinmica, palpao, expresso papilar, palpao dos linfonodos. A inspeo deve ser realizada com o trax da paciente totalmente exposto. A inspeo esttica realizada com a paciente sentada, com os membros superiores relaxados ao lado do corpo. (Fig 4) Deve-se observar o volume, o contorno, a forma, a simetria, a presena de abaulamentos, retraes, ndulos, solues de continuidade ou ulceraes, a circulao venosa e a presena de sinas de inflamao (edema e rubor). Forma, volume e simetria podem apresentar variaes fisiolgicas ou patolgicas, e mamas com desenvolvimento incompleto (hipomastia) ou exagerado (hipermastia) podem ser encontradas; na adolescncia, comum uma mama apresentar-se maior do que a outra. Pigmentao da arola e o aspecto da papila (retraes e desvios): em algumas mulheres, pode haver inverso papilar sem qualquer conseqncia clnica, exceto por uma possvel dificuldade de amamentao. Abaulamentos e retraes: em casos de neoplasia, pode haver alteraes de forma, volume ou contorno, retraes e desvios de papila, edema e eritema de pele, alm de uma leso de aspecto edemaciado, com poros aumentados de tamanho, denominada peau dorange (pele em casca de laranja). Podem-se encontrar ainda alteraes do desenvolvimento, como tecido mamrio ectpico, e mamas ou papilas supranumerrias (respectivamente denominadas polimastia e politelia). 59

Para a inspeo dinmica, pede-se que a paciente eleve os braos cima da cabea e pressione as mos contra as asas dos ossos ilacos, contraindo assim os msculos peitorais. Em caso de mamas muito volumosas, pode tambm ser til pedir para que a paciente fique em posio inclinada para frente.(Fig 4) Tais manobras tornam mais evidentes retraes, assimetrias, abaulamentos e desvios de papila. A contrao dos msculos peitorais permite avaliar a mobilidade das mamas, que pode estar diminuda ou mesmo imvel em caso de neoplasias, indicando fixao parcial ou total aos planos profundos.

Figura 4 A palpao deve ser realizada com a paciente deitada em decbito dorsal, com as mos atrs da cabea e os braos bem abertos. Deve-se cobrir uma das mamas enquanto se examina a outra. Devido s alteraes locais induzidas por ao dos estrgenos, a melhor poca para se examinar as mamas situa-se entre cinco e sete dias aps a menstruao. Alteraes encontradas durante o perodo perimenstrual devem ser reavaliadas aps este perodo. A palpao deve ser feita de forma delicada e sistemtica, utilizando as polpas dos 2, 3 e 4 dedos. Realizam-se pequenos movimentos circulares em cada ponto examinado, pressionando de forma leve, mdia e profunda. Inicia-se na regio subareolar, partindo em seguida para a regio paraesternal, infraclavicular e axilar. A palpao tem como objetivo avaliar o volume do panculo adiposo e seu possvel comprometimento, a quantidade de parnquima mamrio, a temperatura da pele e regio mamria, a elasticidade da papila e a presena de secreo papilar. As alteraes observadas durante a inspeo so de extrema importncia, e indicam as reas a serem melhor exploradas durante palpao. A consistncia das mamas variada de acordo com a proporo de tecido gorduroso (mais macio) e de tecido glandular (mais firme), variando tambm no perodo pr-menstrual. Pode-se identificar alteraes do parnquima mamrio, como reas de condensao ou ndulos. reas de condensao caracterizam-se por uma consistncia mais firme em relao ao parnquima circunjacente, podendo apresentar superfcie uniforme ou com pequenos pontos. Ndulos so massas palpveis que representam alteraes patolgicas, devendo ser descritos em relao a seus limites, consistncia, mobilidade, dimetro e fixao nas estruturas circunjacentes. (Fig 5) Ndulos benignos em geral so bem delimitados, de consistncia firme e elstica, e ampla mobilidade. Ao contrrio, limites irregulares e imprecisos, consistncia endurecida e fixao a outras estruturas com diminuio da mobilidade podem indicar malignidade. O dimetro deve ser representado em centmetros, no havendo ligao direta entre tamanho e grau de malignidade. Quanto papila, sua elasticidade avaliada exercendo leve trao sobre a mesma. Uma presso leve exercida sobre a arola e a papila pode evidenciar a drenagem de secreo (Fig 6). importante observar se a secreo provm de um ducto ou de vrios, se este stio ductal perifrico (ducto superficial) ou central (ducto profundo), e qual o aspecto da secreo (claro, leitoso, purulento, seroso, sanguinolento).

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Figura 5

Figura 6

Por fim, realiza-se o exame da axila, com palpao dos linfonodos axilares e supraclaviculares, o que pode ser realizado com a paciente deitada, mas preferencialmente deve ser feito com a paciente sentada, de frente para o examinador. Inicia-se com uma inspeo, na qual podem ser evidenciadas erupes provocadas por desodorantes ou material de depilao, infeces das glndulas sudorparas (hidroadenite), ou pigmentao anormal, como a acanthosis nigrans, sugestiva de malignidade de rgos internos. A palpao deve ser feita com a mo espalmada, com a mo direita examinando o lado esquerdo da paciente e vice versa, enquanto o brao da paciente repousa sobre a outra mo do examinador. Palpa-se pressionando os dedos contra a parede torcica, deslizando a mo pelo oco axilar e suas proximidades.(Fig 7) As fossas supraclaviculares so palpadas com as pontas dos dedos. Encontrando-se linfonodos, deve-se analisar a localizao, o nmero, dimetro, consistncia e eventual fixao. Linfonodos axilares aumentados indicam patologias de mos, braos e mamas, ou linfadenopatias generalizadas.

Figura 7

15 MAMA MASCULINA Nos homens, as mamas so rgos rudimentares e sem funo. Normalmente pouca gordura est presente e o tecido glandular no se desenvolve. O exame da mama 61

masculina pode ser mais breve, mas no menos importante. Inspeciona-se e palpa-se o tecido mamrio, a arola e a papila procura de ndulos e ulceraes. Em mamas aparentemente aumentadas, deve-se fazer a distino entre um aumento de gordura tpico da obesidade e um aumento glandular, em forma de disco e de aspecto firme, denominado ginecomastia, que ocorre devido a alteraes hormonais ou uso de medicamentos. Diminuio da elasticidade da papila, ndulos irregulares e ulceraes podem sugerir neoplasias.

16 PRECRDIO

17 ABDOME A anatomia, a diviso do abdome em regies clnicas e a projeo dos rgos dessa cavidade na parede abdominal e torcica devem preceder o estudo da propedutica abdominal. Os pontos de referncia anatmicos so as rebordas costais, a apfise xifide, a cicatriz umbilical, as cristas e as espinhas ilacas anteriores, o ligamento inguinal e a snfise pbica. A cavidade abdominal separada da regio torcica por uma linha circular que passa pela juno xifoesternal e pela apfise espinhosa da 7 vrtebra dorsal. O limite inferior entre a cavidade abdominal e a pelve uma linha circular que passa pela apfise espinhosa de L4, cristas ilacas, espinhas ilacas anteriores, ligamentos inguinais e snfise pbica. Estes limites podem ser aplicados nas divises clnicas do abdome, sendo as divises em 4 quadrantes e em 9 regies as mais utilizadas. Para diviso em 4 quadrantes basta imaginar uma linha vertical e uma horizontal que se cruzem perpendicularmente na cicatriz umbilical. As regies encontradas so: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito. A diviso em nove regies feita conforme a figura:

HD. Hipocndrio Direito HE. Hipocndrio Esquerdo LD. Lateral Direita (Flanco Direito) LE. Lateral Esquerda (Flanco Esquerdo) ID. Inguinal Direita (Fossa Ilaca Direita) 62

IE. Inguinal Esquerda (Fossa Ilaca Esquerda) Alm dessas regies pode-se falar em hemiabdome direito e esquerdo (de acordo com uma linha vertical que passa pelo umbigo), baixo ventre que corresponde ao hipogstrio e suas imediaes, andar superior e inferior do abdome (de acordo com uma linha horizontal sobre a cicatriz umbilical). A projeo dos rgos na parede torcica e abdominal varia em funo da idade e do bitipo do paciente. A descrio que se segue baseada num indivduo alto e mediolneo. 17.1 INSPEO As condies para um bom exame abdominal incluem: boa iluminao, um paciente relaxado, e exposio plena do abdome desde acima do processo xifide at a snfise pbica. Na inspeo deve-se observar: a. Pele, incluindo: cicatrizes (descrever sua localizao), estrias, veias dilatadas (poucas veias pequenas podem ser normalmente visveis), erupes e leses. b. Umbigo para ver se h sinais de inflamao ou hrnia c. Contorno do abdome (plano, globoso, escavado). d. Simetria e. rgos aumentados (quando o paciente respira pesquisar um fgado ou um bao aumentado descendo abaixo do gradil costal) f. Movimentos: i. Peristalse pode ser visvel normalmente em pessoas muito magras, mas de acordo com o quadro clnico do paciente a presena de ondas peristlticas visveis pode indicar obstruo intestinal. ii. Pulsaes, a artica normal e freqentemente visvel e palpvel no abdome de pessoas magras. iii. Movimentos respiratrios no andar superior do abdome (respirao traco-abdominal) podem ser visveis em condies normais, sobretudo nos pacientes do sexo masculino. 17.2 PALPAO A tcnica da palpao feita com a mo espalmada. A palpao tem por objetivos: avaliar o estado da parede abdominal, detectar alteraes nas vsceras abdominais e explorar a sensibilidade abdominal. Em condies normais, no se consegue distinguir pela palpao todos os rgos intra-abdominais. Nas pessoas magras, cuja parede abdominal esteja bem relaxada, possvel reconhecer o fgado, os rins, a aorta abdominal, o ceco, o clon transverso e o sigmide. A palpao sistemtica do abdome compreende: palpao superficial, palpao profunda, palpao do fgado, do bao e de outros rgos e manobras especiais de palpao. 17.2.1 Palpao superficial

til para avaliar a sensibilidade, a resistncia da parede, a continuidade da parede abdominal e as pulsaes. A sensibilidade pode ser avaliada palpando-se 63

levemente ou fazendo certa compresso sobre a parede. A dor sentida na parede pode originar-se a mesmo ou ser irradiada de outro local (vsceras, retroperitnio, coluna vertebral). A resistncia da parede, em condies normais de um msculo descontrado. Quando a musculatura est contrada importante diferenciar a contratura voluntria da involuntria. Para cessar uma contrao voluntria pode-se desviar a ateno do paciente conversando com ele sobre outros assuntos, pedindo que ele respire fundo e que flexione as pernas. Quando estes artifcios falham a palpao fica prejudicada. muito importante do ponto de vista semiolgico reconhecer a contratura involuntria, tambm chamada de defesa abdominal. A contratura involuntria obedece a um reflexo visceromotor, cujo estmulo nasce no peritnio inflamado (peritonite). A defesa pode ser localizada ou generalizada (abdome em tbua). Quando localizada, mais bem reconhecida comparando-se as regies homlogas pela palpao combinada. 17.2.2 Palpao profunda

Pela palpao profunda investigam-se os rgos contidos na parede abdominal e eventuais massas palpveis . Em condies normais no se consegue distinguir o estmago, o duodeno, o intestino delgado, as vias biliares, os clons ascendente e descendente. Esses rgos sero palpveis quando houver aumento de volume ou alterao de sua consistncia. J o ceco, o transverso e o sigmide so facilmente palpveis em pessoas normais. O encontro de rgos e massas palpveis obriga o examinador a analisar as seguintes caractersticas: localizao (de acordo com as divises do abdome), forma (para fins prticos usam-se designaes comparativas, tamanho de uma azeitona, limo, laranja, etc), sensibilidade (refere-se a dor), consistncia (cstica- ex.: bexiga cheia de urina, borrachosa- ex.: fgado gorduroso, dura ou ptrea- ex.: neoplasias de maneira geral), mobilidade (se ocorre em funo dos movimentos respiratrios ou se depende apenas da palpao), pulsatilidade ( deve- se diferenciar pulsaes prprias de pulsaes transmitidas da aorta ou de um de seus grandes ramos). 20.1.1.1 Palpao do fgado

O paciente deve estar em decbito dorsal, a parede abdominal deve estar relaxada tanto quanto possvel. O exame consiste em palpar o hipocndrio direito, o flanco direito e o epigstrio, indo do umbigo a reborda costal. Em seguida, executa-se a palpao junto a reborda, coordenando-a com os movimentos respiratrios: durante a expirao, a(s) mo(s) do examinador ajusta(m)-se parede abdominal sem fazer compresso e sem se movimentar; inspirao, a mo do examinador, ao mesmo tempo que comprime, movimentado para cima, buscando detectar a borda heptica. Pode-se associar um artifcio para aproximar o fgado da parede abdominal anterior, que consiste em colocar a mo esquerda ao nvel da loja renal direita, facilitando a palpao. As informaes clnicas so tiradas da anlise da borda e da superfcie do fgado. A borda do fgado deve ser observada, principalmente, quanto a sua distncia da reborda costal, geralmente dada em centmetros usando-se como referncia a linha hemiclavicular direita, isso possibilita uma idia do volume do fgado. Tambm deve ser analisada a espessura da borda (fina ou romba), a superfcie (lisa ou irregular), a consistncia (diminuda, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou dolorosa). A superfcie do fgado deve ser observada quanto ao seu aspecto liso ou nodular (anotando-se as caractersticas dos ndulos quanto ao nmero, consistncia-

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dura ou cstica) e a sua sensibilidade (dolorosa ou no). A sensibilidade dolorosa provocada por condies que causam um estiramento da cpsula de Glisson. 20.1.1.2 Palpao da vescula biliar

A vescula normalmente no identificada pela palpao e s se torna palpvel em condies patolgicas. 20.1.1.3 Palpao do bao

O exame realizado da mesma maneira que o do fgado, s que a regio examinada o quadrante superior esquerdo. Se a palpao no for possvel com a manobra anteriormente descrita, utiliza-se um outro recurso que consiste em fazer a palpao com o paciente na posio de Schuster (decbito lateral direito, com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ngulo de 90; o ombro esquerdo deve ser elevado, colocando-se o brao correspondente sobre a cabea). Com o paciente nessa posio, o examinador deve pousar com alguma presso sua mo esquerda sobre a rea de projeo do bao como se quisesse desloc-lo para baixo. Enquanto isso, a mo direita executa a palpao, coordenando-a com os movimentos respiratrios do paciente, de tal modo que durante a inspirao o examinador avana sua mo no rumo da reborda costal. Deve-se ter cuidado para no confundir a ltima costela, que flutuante, com o bao. A caracterstica semiolgica principal a distncia entre a reborda costal e a extremidade inferior do bao, geralmente medida em centmetros, tomando-se como referncia a linha hemiclavicular esquerda, isso possibilita uma idia do volume do bao. Geralmente, palpar esse rgo significa que ele est aumentado, ou seja, h esplenomegalia. Para que o bao torne-se palpvel, necessrio que ele alcance o dobro do seu tamanho. 20.1.1.4 Palpao do ceco

O ceco pode ser palpado com facilidade na fossa ilaca direita. A palpao deve ser realizada pelo deslizamento da mo ao longo de uma linha que une a cicatriz umbilical espinha ilaca ntero-superior. Ao alcanar a borda interna do ceco, percebese uma sbita elevao. Ao atingir a espinha ilaca ntero-superior, o examinador sem retirar a mo do local, deve encurvar ligeiramente os seus dedos e repetir a manobra em direo oposta, procurando deslocar o ceco para dentro com a finalidade de investigar o seu grau de mobilidade. O exame pode ser difcil e pouco conclusivo em indivduos obesos ou que tenham paredes abdominais espessas. 20.1.1.5 Palpao do clon transverso

O clon transverso pode ser identificado durante a palpao abdominal principalmente em indivduos magros ou com parede abdominal flcida. A palpao realizada pelo deslizamento de uma ou, de preferncia, ambas as mos, de cima para baixo e de baixo para cima no abdome. A localizao do clon transverso varivel, mas geralmente percebido como uma corda de direo transversal na regio mesogstrica. 20.1.1.6 Palpao do sigmide 65

O sigmide a parte do trato digestivo de mais fcil percepo durante a palpao. palpado no quadrante inferior esquerdo, percebido como uma corda de consistncia firme e pouco mvel. 20.1.1.7 Palpao dos rins

O plo inferior do rim direito mais facilmente palpvel em indivduos magros, sobretudo em mulheres delgadas. A palpao feita, de preferncia, pelo mtodo bimanual: o examinador deve aplicar uma das mos transversalmente na regio lombar enquanto a outra mo apoiada longitudinalmente sobre a parede abdominal, altura do flanco.o rim direito deve ser palpado com a mo direita, e o esquerdo com a mo esquerda. O paciente deve respirar profunda e tranqilamente, a cada inspirao procura-se sentir a descida do rim, cujo plo inferior reconhecido por sua superfcie lisa, consistncia firme e contorno arredondado. 20.1.1.8 Manobras especiais

a. A manobra do rechao executada da seguinte maneira: com a palma da mo deve-se comprimir com certa firmeza a parede abdominal, em seguida, com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rpido na parede, retornando os dedos posio inicial sem afrouxar a compresso da parede abdominal. O rechao positivo quando, imediatamente aps a impulso, percebe-se um choque na mo que provocou o impulso, o que mostra a presena de um rgo ou tumor slido (fgado, bao ou neoplasia) flutuando num meio lquido, representado por ascite. Essa tcnica prpria para a palpao de abdome globoso decorrente de ascite de grande volume. b. A manobra da descompresso sbita realizada pela compresso vagarosa e progressiva de um determinado local do abdome que durante a palpao mostrou-se doloroso. Ao fazer-se a compresso, a dor exacerbada. Para avaliar a alterao na intensidade da dor, deve-se perguntar para o paciente e observar a expresso facial dele. A manobra positiva quando o paciente apresentar ntida exacerbao da dor no momento em que se faz a descompresso. um importante sinal de peritonite e classicamente chamado de sinal de Blumberg. 17.3 PERCUSSO O objetivo da percusso a determinao do limite superior do fgado, da rea de macicez heptica e a avaliao da sonoridade do abdome. A posio fundamental do paciente para a realizao da percusso o decbito dorsal. A determinao do limite superior do fgado feita pela percusso do hemitrax direito ao nvel da linha hemiclavicular desde sua origem na clavcula, no incio obtm-se um som claro pulmonar, na altura do 5, 6 EIC, observa-se um som submacio, que corresponde ao limite superior do fgado. A percusso deve ser continuada, assim, consegue-se delimitar com facilidade a rea de macicez heptica. Os sons no abdome podem ser: timpnicos, hipertimpnicos, submacios e macios. O som timpnico representa ar dentro de uma vscera oca, em condies normais percebido em quase todo abdome, porm mais ntido no espao de Traube (rea de projeo do fundo do estmago). O hipertimpanismo pode ser percebido 66

quando h um aumento na quantidade de ar nos segmentos do trato digestivo, como no meteorismo, na obstruo intestinal, no pneumoperitnio. O som submacio percebido quando h menor quantidade de ar, ou superposio de uma vscera macia sobre uma ala intestinal, como se observa nas reas de projeo do fgado, bao e tero gravdico. O som macio aparece quando h ascite, tumores ou cistos contendo lquido. O limite superior do fgado determinado pela percusso. Com o paciente deitado percute-se o hemitrax direito de cima pra baixo, acompanhando a linha hemiclavicular direita at obter-se som submacio. O encontro de submacicez marca a presena do limite superior do fgado, que normalmente se localiza no 5 ou 6 espao intercostal direito. O limite inferior determinado pela palpao. Normalmente, nos adultos, a borda inferior do fgado no deve ultrapassar 1 cm do rebordo costal, tomando-se como referncia a linha hemiclavicular direita. Em crianas o limite normal pode estar 2-3 cm do rebordo costal. 17.4 AUSCULTA A ausculta da regio abdominal deve ser realizada, de preferncia, antes da palpao e da percusso, que alteram a motilidade intestinal. Deve ser efetuada sempre que h suspeita de leo paraltico ou de ocluso intestinal. Em condies normais, ocorrem mais ou menos a cada 5-10 segundos rudos de timbre agudo, de localizao varivel e de aparecimento imprevisvel, decorrentes da movimentao dos lquidos e gases contidos no trato gastrintestinal, os rudos hidroareos. Tambm podem ser ouvidos no abdome sopros indicativos de estreitamento da luz de um vaso (artria renal ou aorta abdominal) ou de fstula arteriovenosa. 17.5 EXEMPLOS DE ALTERAES NO EXAME ABDOMINAL 17.5.1 Ascite

A ascite o acmulo de lquido na cavidade abdominal. As causas mais freqentes de ascite so: hepticas (cirrose e fibrose esquistossomtica), cardiocirculatrias (insuficincia cardaca e trombose venosa), renais (sndrome nefrtica), inflamatrias (tuberculose) e neoplsicas (tumores do fgado, do ovrio, do estmago). A pesquisa de ascite feita principalmente pela percusso do abdome. necessrio levar em conta a quantidade de lquido na cavidade abdominal. Pesquisa de ascite de grande volume: geralmente mais de 1500 ml de lquido, o abdome apresenta um aspecto globoso e a cicatriz umbilical torna-se plana ou protrusa. Deve ser feita a percusso por piparote, assim: o paciente deve estar em decbito dorsal e ele prprio ou um auxiliar coloca a borda cubital da mo sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira presso de modo a impedir a transmisso pela parede abdominal do impacto provocado pelo piparote. E examinador deve colocar-se do lado direito do paciente e repousar a mo esquerda no flanco do outro lado. O examinador deve ento golpear com o indicador a face lateral do hemiabdome direito. Se houver lquido em quantidade suficiente, a mo esquerda capta os choques das ondas lquidas desencadeadas pelos piparotes. Pesquisa de ascite de mdio volume: quando o sinal de piparote negativo, usa-se outra tcnica denominada de pesquisa de macicez mvel. A primeira etapa consiste na percusso de todo o abdome com o paciente em decbito dorsal, o que permite a determinao de macicez nos flancos e som timpnico na 67

parte mdia do abdome. Em seguida, deve-se colocar o paciente em decbito lateral direito e percutir todo o abdome; na presena de ascite, encontra-se timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. A seguir, o paciente adota o outro decbito lateral, percute-se todo o abdome, e se de fato houver ascite, o resultado da percusso ser o contrrio do obtido na etapa anterior. A macicez mvel explicada pela mobilizao do lquido existente na cavidade abdominal em conseqncia da mudana de posio. Na posio ortosttica, o sinal de piparote est presente no baixo ventre. Pesquisa de ascite de pequeno volume: menos de 500 ml de lquido, o reconhecimento da ascite pode ser difcil. Deve-se fazer percusso por piparote na regio do baixo ventre com o paciente na posio de p e com a bexiga vazia. A ultra-sonografia abdominal o mtodo ideal para o diagnstico da ascite de pequeno volume. 17.5.2 Hipertenso Portal

O sistema venoso portal tem a funo de recolher o sangue do trato gastrointestinal, com exceo dos rins e das adrenais, e encaminh-lo ao fgado atravs da veia porta. Qualquer obstculo ao livre fluxo do sangue, atravs do sistema porta, produz elevao da presso venosa, acarretando a sndrome de hipertenso portal. De acordo com a sede do obstculo, a hipertenso portal pode ser classificada em: pr-heptica (ex.: trombose da veia porta), intra-heptica (ex.: esquistossomose, fibrose heptica, cirrose heptica) e ps-heptica (ex.: sndrome de Budd-Chiari (obstruo das veias supra-hepticas), pericardite constritiva). H casos de hipertenso portal nos quais no h evidncia de obstculo anatmico, esses casos so denominados de hipertenso dinmica ou funcional. O sangue represado inverte o sentido do fluxo sanguneo em veias tributrias do sistema porta, desenvolvendo circulao colateral, atravs da qual o sangue passa diretamente do sistema porta para a circulao sistmica, sem pelo fgado. A circulao colateral observada durante a inspeo da parede abdominal. As novas vias de comunicao que se estabelecem distribuem-se em dois grupos: a. vias de comunicao com a veia cava superior: pela circulao profunda pode haver o desenvolvimento de varizes esofagianas; pela circulao superficial, o sangue deixa o sistema porta dirigindo-se parede abdominal atravs das veias paraumbilicais, sendo denominada de circulao colateral tipo cava superior (observada na parede torcica). b. vias de comunicao com a veia cava inferior: pela circulao profunda, os plexos hemorroidrios tornam-se muito evidentes, podendo sangrar; pela circulao superficial, o sangue dirige-se parede abdominal, com o desenvolvimento de circulao colateral tipo porta?? (disposio radiada a partir da cicatriza umbilical, comparada cabea de medusa). As principais conseqncias da hipertenso portal so: varizes esofagianas, esplenomegalia, ascite e circulao colateral superficial. 17.5.3 Massas abdominais

Massa palpvel qualquer estrutura de consistncia slida ou liquida adicionada a um rgo ou aparentemente isolada. Quando possvel, passa-se a usar o termo correspondente (ex.: hepatomegalia, esplenomegalia). 68

Alm de uma anamnese detalhada (poca de aparecimento, presena de dor e outros sintomas), indispensvel a anlise da localizao, dimenses, contorno, consistncia, mobilidade, presena de pulsaes, relao com rgos abdominais e parede abdominal e as caractersticas da pele. Na maior parte das vezes, as massas so reconhecidas pela palpao do abdome, mas podem ser visveis ou referidas pelo prprio paciente. Para o diagnstico pode ser necessrio fazer toque retal e toque ginecolgico. freqente tambm a necessidade de mtodos complementares (ultra-som, radiografia, tomografia, endoscopia), cuja avaliao depende fundamentalmente de dados do exame clnico. 17.5.4 Peritonite

A peritonite aguda causada pela penetrao e colonizao de bactrias patognicas na cavidade abdominal, que pode ocorrer por: propagao de um processo inflamatrio (apendicite, colecistite, diverticulite) ruptura ou perfurao de uma vscera oca (trauma abdominal, ulcera pptica perfurada) por leso do peritnio parietal (trauma penetrante no abdome) por via hematognica (sepse) As bactrias comumente encontradas so as da microbiota intestinal como a Escherichia coli, alm de estafilococos, estreptococos e anaerbios. Na peritonite aguda h dor, exacerbada pela palpao do abdome, defesa abdominal (contratura da musculatura abdominal involuntariamente sinal mais precoce, seguro e constante de comprometimento peritoneal), distenso abdominal, sinal de Blumberg (manobra da descompresso sbita), sinais gerais (palidez, taquicardia, pulso acelerado, presso arterial baixa) 17.5.5 Ictercia

A ictercia uma sndrome causada pelo aumento da bilirrubina no soro (valores maiores que 2 mg /100 ml), que se manifesta por colorao amarelada das esclerticas, das mucosas, da pele e dos lquidos orgnicos. Um local til para a pesquisa de ictercia o frnulo lingual, mas pessoas negras podem apresentar esclerticas com tom amarelado, confundindo o examinador. O exame da base da lngua pode, assim, auxiliar no diagnstico de ictercia. Toda ictercia verdadeira se exterioriza pela colorao amarelada das conjuntivas (dos olhos). Quando s a pele est amarelada e as mucosas no, a ictercia deve ser questionada. Neste caso a cor da pele decorre de excesso de caroteno no sangue circulante (hipercarotenemia). A impregnao dos tecidos depende do tipo de bilirrubina e da concentrao circulante. A bilirrubina conjugada (direta) por ser hidrossolvel, tem maior afinidade pelos tecidos e, por causa disso a ictercia mais pronunciada do que a causada pela bilirrubina no-conjugada (indireta). Nas hiperbilirrubinemias no-conjugadas, nas quais a frao indireta predomina sobre a direta, a ictericia discreta, percebida apenas nas conjuntivas. Alm disso, por ser insolvel a bilirrubina indireta no filtrada pelos rins. A avaliao da ictercia deve ser feita na presena de luz natural, principalmente nos estgios inicias. A ictercia pode ser por varias causas, portanto uma histria clnica e um exame fsico detalhado associado a exames complementares sero decisivos no diagnstico.

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18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 18.1 INSPEO Para a inspeo indispensvel boa iluminao. extremamente importante avaliar: Articulaes: aumento de volume, rubor, atrofia, assimetria, deformidades, fstulas e ndulos. Essas alteraes so sugestivas de artrite reumatide, artrite gotosa, osteoartrite, tendinite, bursite, entre outras. Pele e anexos: esclerodermia (pele dura, inelstica, com desaparecimento do pregueamento cutneo nas articulaes interfalangeanas); leses eritematosas ou eritematoescamosas atrficas, principalmente em regio malar (sugestivo de lpus eritematoso disseminado); Sndrome de Raynaud (palidez, seguida de vermelhido e cianose, comum na esclerodermia, lpus eritematoso disseminado, doena mista do tecido conjuntivo); eritema palmar (observado no lpus eritematoso e na molstia reumtica); leses descamativas ou exfoliativas podem ser significativas de psorase, ou Sndrome de Steven-Johnson, se surgir agudamente, acompanhada de eritema, vesculas e bolhas periorificiais; pequenas leses eritematosas vesiculosas e com diminutas solues de continuidade, no raro necrticas, nas polpas dos dedos e nas asas do nariz, caracterizam as vasculites; eritema periungueal (no lpus eritematoso sistmico e dermatomiosite); unhas quebradias e em dedal (no lpus eritematoso disseminado); unhas em vidro de relgio e dedos em baqueta de tambor (na osteopatia hipertrfica pnumica); sinais de cianose (a cianose perifrica aparece em conseqncia da perda exagerada de oxignio ao nvel da rede capilar; a mista (tipo central+perifrico), nos casos de insuficincia cardaca congestiva grave). A inspeo deve abranger a extenso total de ambos os membros superiores, em todas as faces, incluindo ainda axilas e espaos interdigitais. 18.2 PALPAO Pela palpao pode-se determinar a causa do aumento articular, a presena de pontos hipersensveis ao nvel da linha articular e em outras reas, de tumoraes (ndulos, ossificaes, neoplasias), aumento da temperatura local, crepitaes em articulaes ou ossos. Utilizam-se a inspeo e a palpao conjugadas para exame da pele e anexos, tecido celular subcutneo, musculatura (tnus e trofismo), tendes e ligamentos, rede vascular, sistema nervoso, estruturas osteoarticulares, forma e tamanho dos vrios segmentos sseos e pontos dolorosos. Inicia-se a palpao, no sentido de distal para proximal, utilizando ambas as mos, passando-se em seguida para o membro contralateral, de proximal para distal, fazendo-se a anlise acima especificada.

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18.2.1

Movimentao

Pela movimentao das articulaes avaliam-se a presena de dor e grau de impotncia funcional. importante observar a amplitude dos movimentos ou evidenciar movimentos anormais. O exame deve ser feito de maneira delicada, observando se h expresso de dor pelo paciente e verificando, se houver, o grau de limitao movimentao. Membros Superiores Exame feito com o paciente sentado Articulaes metacarpofalangeanas (proximais e distais): deve-se realizar a flexo, seguida pela extenso e rotao, de todas as articulaes (metacarpofalangeanas, interfalangeana proximal, interfalangeana, metacarcofalangeana do polegar, interfalangeana do polegar), alm da abduo, oposio e rotao do polegar. Punhos: apoiando-se o antebrao do paciente, faz-se a flexo palmar, dorsiflexo, desvio medial (radial ou aduo), desvio cubital (lateral ou abduo), e a rotao do punho. Cotovelos: apoiando-se o cotovelo do paciente com uma das mos e o punho com a outra, faz-se a flexo e a extenso do cotovelo a ser examinado, verificando a presena de crepitaes. Ombros: o examinador deve segurar a mo do paciente utilizando a mo ipsilateral, e apoiar o cotovelo com outra mo; faz-se ento a abduo (110 a 120), flexo ou elevao anterior (180), extenso ou movimentao para trs (60) e rotao interna e externa em abduo. Membros Inferiores Exame feito com o paciente em decbito dorsal Articulaes metatarsosfalangeanas: faz-se a flexo, extenso e rotao, analisando se h dificuldade de movimentao ou dor. Tornozelos: apoiando-se a regio distal posterior da perna do paciente com uma das mos, e com a outra segurando o p do paciente, realiza-se a inverso, everso, dorsiflexo e flexo plantar deste membro. Joelhos: segurando-se o tornozelo do paciente com uma das mos, e apoiando a outra sobre o joelho do paciente, faz-se o movimento de flexo e de extenso, verificando a amplitude da movimentao e a possvel existncia de crepitaes. Articulao do quadril: flete-se a coxa do paciente a 90 em relao ao quadril e a perna a 90 em relao coxa (j em posio fletida); segura-se a perna pela poro distal, prximo ao tornozelo, com uma das mos, e com a outra faz-se a seguinte manobra (para a perna direita) traciona-se lateralmente a poro distal da coxa, prxima ao joelho, empurrando-se simultaneamente a perna medialmente; em seguida feito o oposto empurra-se medialmente a coxa e traciona-se lateralmente a perna, concomitantemente; (para a perna esquerda) a manobra feita de maneira inversa empurra-se lateralmente a coxa e puxa-se medialmente a perna, fazendo-se em seguida o oposto. Com a inspeo, palpao e movimentao, associados histria clnica do paciente, pode-se ento chegar a um diagnstico da doena do paciente, com certa segurana. Por exemplo: edema em tecido sinovial em articulaes ou em bainha de tendes (mais comumente das articulaes das mos (interfalangeanas e metacarpofalageanas proximais), ps (metatarsofalangeanas), punhos, joelhos, cotovelos e tornozelos), raramente com rubor, exacerbao aps exerccio fsico ou no perodo da

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manh, fraqueza, fadiga, perda de peso e febre baixa; todos esses dados juntos, obtidos pela anamnese e exame fsico, sugerem um quadro de artrite reumatide.

19 EXAME NEUROLGICO 19.1 FUNES CORTICAIS As funes corticais refletem a integridade morfolgica e funcional do crtex cerebral. Elas devem ser avaliadas como um conjunto, durante o exame fsico. Sero abordadas aqui: conscincia, ateno, cooperao, orientao, memria, fala e linguagem, gnosias, praxias, julgamento, raciocnio abstrato. Desde j importante lembrar que todas as funes dependem de um adequado nvel de conscincia. Assim, se a conscincia estiver alterada, as outras funes tambm se apresentaro alteradas. 19.1.1 Conscincia

A Conscincia pode ser definida como a unidade da vida mental. A partir dela surgem e se organizam as outras funes corticais. a capacidade de reconhecer a realidade externa e interna e de responder aos estmulos externos. A partir de cuidadosa observao do paciente, podemos reconhecer as alteraes do nvel de conscincia: a. Obnubilao: a capacidade de pensar claramente, perceber, responder e recordar os estmulos comuns est diferente da habitual. O paciente tende a cair no sono quando no estimulado. s vezes necessrio falar bem alto ou toc-lo para que compreenda uma pergunta. b. Confuso: o paciente apresenta embotamento sensorial, tem dificuldade de compreenso, desorientao, distrbios das funes associativas, demora para responder aos estmulos e tem interesse diminudo para o ambiente. c. Estupor: estado caracterizado pela ausncia ou profunda diminuio de movimentos espontneos, mutismo, responde a estmulos vigorosos, aps os quais retorna ao estupor. d. Coma: a abolio completa da conscincia; o paciente no responde aos estmulos externos (mesmo dolorosos) e internos (fome, frio, necessidades fisiolgicas, outros). e. Hiperalerta: o paciente encontra-se ansioso, com hiperatividade autonmica e respostas exageradas. Pode ser por causa do uso de drogas (anfetaminas, cocana), abstinncia (benzodiazepnicos), ou estresse ps-traumtico. Lembrar que alteraes do nvel da conscincia podem ser secundrias a vrias causas orgnicas: Insuficincia Heptica (acmulo de amnia), Insuficincia Renal (acmulo de uria), Insuficincia Respiratria (hipercapnia aumento da taxa de CO2 no sangue). 19.1.2 Ateno

A ateno pode ser definida como o foco da conscincia. Alm da observao de como o paciente responde s perguntas, a ateno pode ser testada com alguns testes simples, como contar de 1 a 7 e solicitar ao paciente que conte na ordem inversa(7-6-5-4-3-2-1). A ateno pode estar diminuda, como nos estados depressivos (o paciente est voltado para suas idias depressivas) ou aumentada (como nos estados manacos, 72

em que tudo desperta a ateno do paciente, porm ele no consegue se concentrar sobre um nico ponto). 19.1.3 Cooperao

A Cooperao mostra como o paciente colabora, atendendo s solicitaes do mdico durante o exame fsico. Pacientes hostis, psicticos ou com rebaixamento do nvel de conscincia tendem a ser pouco cooperativos. Cabe ao mdico, nestes casos, construir uma boa relao mdico-paciente, para ganhar confiana por parte do paciente. 19.1.4 Orientao

Orientao a capacidade de uma pessoa saber quem ela (orientao autopsquica) e de se situar em tempo e espao (orientao tmporo-espacial). Pela observao do comportamento do paciente j se pode ter uma idia de sua orientao. Perguntas adicionais como em que ano estamos?, como o Sr(a). vem at aqui?, podem ser feitas. A perda da orientao pode ser observada em quadros demenciais (como na Doena de Alzheimer), quadros depressivos, psicticos, entre outros. H duas situaes especficas de alteraes da Orientao, que so a Despersonalizao (o paciente se reconhece como estranho, diferente e se refere na 3 pessoa do singular) e a Desrealizao (o paciente v lugares conhecidos como estranhos) que merecem ser lembradas. Elas podem acontecer durante um ataque de pnico ou no conjunto da Sndrome do Pnico. 19.1.5 Memria

Memria a capacidade de recordar, ou seja, de reviver estados de conscincia anteriores, de reconhec-los como tais e de localiz-los no tempo e no espao. Pode ser subdividida, de acordo com o tempo de durao da lembrana em memrias imediata (para fatos que acabaram de acontecer), recente (fatos ocorridos a dias ou semanas) e remota (fatos ocorridos a meses ou anos). A Memria pode ser avaliada durante a entrevista observando a rapidez, preciso e orientao cronolgica das informaes fornecidas pelo paciente. Testes que avaliam a Ateno, como o j mencionado de repetir a seqncia numrica de 1-7 em ordem inversa, tambm so teis para avaliar a Memria Imediata. Alteraes da Memria (Amnsias) podem ser observadas em quadros demenciais (como na doena de Alzheimer, em que existe deteriorao das memrias imediata e recente, com a memria remota preservada). Amnsia um importante efeito colateral dos benzodiazepnicos (tranqilizantes). Graus variados de perda de memria podem ser observados em leses diretas ao SNC (Traumatismos Crnioenceflicos, AVCs). 19.1.6 Fala e Linguagem

Linguagem o conjunto dos sistemas de comunicao com regras definidas que devem ser empregadas por um emissor para que a mensagem possa ser compreendida pelo receptor. Assim, a linguagem subdividida em modalidades: oral, gestual, escrita. Fala a expresso oral da linguagem. Tanto a linguagem quanto a fala

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podem ser avaliadas pela observao direta do paciente, ou pedindo ao paciente que repita o que o mdico disse. Os distrbios da linguagem so conhecidos como afasias. Existe a Afasia de expresso (ou de Broca), em que o paciente apresenta uma fala no-fluente, restrita a poucas slabas ou palavras curtas sem verbos (fala telegrfica). Essa afasia resultante de leso no lobo frontal do hemisfrio cerebral esquerdo. J na afasia de compreenso (ou de Wernicke), resultante de leso no lobo temporal esquerdo, o paciente parece no compreender o que foi dito, com o discurso tendendo prolixidade. As afasias mais comumente so conseqncia de leso direta ao SNC (Traumatismos Crnioenceflicos, AVCs). Existem ainda as dificuldades de articulao da fala (disartrias) ou na vocalizao (disfonias), em que o aparelho fonador est comprometido, mas as reas do crtex responsveis pela linguagem preservadas. 19.1.7 Gnosias

Gnosia a capacidade de interpretar as informaes que chegam s reas corticais associativas especficas para cada modalidade sensorial. Cada tipo de gnosia (visual, auditiva e somestsica) pode ser avaliada mediante apresentao ao paciente do estmulo especfico e observao da resposta que ele ir apresentar. Por exemplo, pedir ao paciente que feche os olhos e apresentar um estmulo sonoro, para avaliar se a percepo auditiva est preservada. Leses nas reas corticais especficas determinam agnosia auditiva, visual e somestsica. 19.1.8 Praxias

Apraxias, resultantes de leses em reas associativas motoras, se manifestam como problemas na organizao do movimento (movimentos finos). O paciente, por exemplo, tem dificuldade em abotoar uma camisa, amarrar o cadaro dos sapatos, pentear o cabelo, embora a funo motora esteja preservada. 19.1.9 Julgamento

Julgamento se refere capacidade do paciente em julgar os eventos ao redor. Pode-se avaliar a capacidade do paciente em julgar pela observao durante o exame mental. O julgamento est comprometido nos estados psicticos, em que existe a perda do contato com a realidade, com a presena concomitante de delrios (alteraes do contedo do pensamento: falsas e inabalveis crenas por parte do paciente, que no podem ser mudadas por argumentaes lgicas). 19.1.10 Raciocnio Abstrato

O Raciocnio Abstrato uma das funes mais complexas do crtex cerebral. a capacidade de resolver problemas compostos por smbolos abstratos, baseado em: a. identificar os elementos de uma tarefa ou problema; b. retirar concluses lgicas da informao fornecida e processada; c. compreender a sua formulao; d. conceber formas alternativas de resoluo; e. avaliar as diferentes alternativas de resoluo; 74

f. avaliar a adequao da resposta dada ao problema, considerando a especificidade da situao e suas conseqncias. Pode-se avaliar o raciocnio abstrato com testes que exijam clculos e associaes e pela observao do paciente. O raciocnio abstrato poder estar comprometido nas leses do crtex por traumas e AVCs ou na vigncia de Retardo Mental. 19.2 FUNO MOTORA 19.2.1 Tnus

Pode ser considerado como estado de tenso constante a que esto submetidos os msculos, tanto em repouso (tnus de postura) como em movimento (tnus de ao). (Porto) Tcnicas utilizadas a. Inspeo: Na inspeo consegue-se notar flacidez da musculatura, quando essa acentuada, atravs pela modificao da forma esperada da musculatura pela ao da gravidade. b. Palpao: Na palpao de massas musculares deve ser avaliada a consistncia muscular. c. Movimentao Passiva: Imprime-se uma movimentao noatural de flexo e extenso sobre os membros, e observando-se o grau de resistncia movimentao (passividade) e o grau de extensibilidade da musculatura, que podem estar aumentado ou diminudo. Em casos de diminuio do tnus (hipotonia) ou aumento (hipertonia) devese registrar a intensidade e regio em que foi observada. Exemplos de Alterao: a. Hipotonia: Observa-se o achatamento das massas musculares no plano do leito, consistncia muscular diminuda, passividade e extensibilidade aumentadas. A hipotonia encontrada nas leses do cerebelo, no coma profundo, no estado de choque do sistema nervoso central, nas leses das vias da sensibilidade proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da medula, dos nervos, na coria aguda e em algumas encefalopatias. b. Hipertonia: Encontra-se consistncia muscular aumentada, passividade e extensibilidade diminudas. Est presente nas leses de via motora piramidal (a hipertonia nesse caso denominada espasticidade, caracterizada por atingir globalmente os msculos, mas com predomnio dos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores, e por ser elstica, havendo retorno posio inicial de um segmento do corpo quando se interrompe o movimento passivo de extenso) e extrapiramidal (denominada rigidez, acomete igualmente toda a musculatura, apresenta tambm resistncia constante a movimentao passiva). 19.2.2 Trofismo

denominado trofismo muscular o desenvolvimento do msculo em massa e volume. Tcnica utilizada:

75

Inspeo esttica: Pesquisa-se o trofismo muscular. Determina-se se a musculatura tem padro normal (eutrfico), reduo do tamanho ou do volume do msculo (atrfico) ou msculos aumentados de volume (hipertrficos). Se houver alteraes musculares, deve-se determinar a localizao, a extenso, a distribuio e a intensidade. Exemplos de alteraes: Vtimas de poliomielite apresentam sinais e sintomas de destruio neuronal ao nvel do corno anterior da medula, resultando em paralisias flcidas, arreflexias e obviamente com sensibilidades normais. Quase sempre os dficits so assimtricos e invariavelmente estveis. Miopatias diversas, maioria das quais genticamente herdadas, costumam cursar com atrofia muscular generosa, acometendo principalmente os msculos proximais. Polineuropatias perifricas esto frequentemente associadas com distrbios trficos diversos; entretanto, o grau de atrofia ser diminuto quando comparado queles sofredores de doenas que afetem os neurnios motores inferiores. Diabetes mellitus e alcoolismo crnico so suas principais causas.

Atrofia

Mo de uma mulher de 40 anos de idade 19.2.3 Fora

Mo de uma mulher com 84 anos de Idade

Deve ser feita de forma a testar os movimentos de todos os segmentos. As manobras realizadas visam graduar a fora em cada msculo ou grupo muscular. A graduao da fora muscular feita pela escala de 0 a 5 do Medical Research Council of Great Britain: Grau 0 1 2 Caracterstica No existe contrao muscular (sem movimento) Existe contrao perceptvel, sem haver movimento Msculo capaz de se movimentar quando a 76 % em relao ao normal 0 0-10 11-25

3 4 5

gravidade eliminada Msculo capaz de se movimentar contra a 26-50 gravidade, porm no contra resistncia Msculo capaz de se movimentar contra algum 51-75 grau de resistncia Fora muscular normal 76-100

Tcnica Utilizada: Movimentao ativa: Inmeras manobras foram descritas para testar a fora de grupos musculares e at de msculos especficos. Quando necessrio, importante que se pesquise detalhadamente a fora da musculatura envolvida na queixa do paciente. Do contrrio, manobras simples podero nos dar uma avaliao imediata da necessidade de aprofundar a investigao atravs de um exame mais completo. De forma rotineira, msculos flexores e extensores dos braos, mos, pernas e ps so testados em poucos segundos, atravs de movimentos de puxar e empurrar contra a mo do examinador. Grupos musculares maiores, como os da cintura escapular, podem ser tambm testados da mesma forma. importante comparar a fora do paciente em relao ao que se espera daquele grupamento muscular e no comparar a fora em relao do examinador. Alteraes da fora muscular so geralmente descritas como paresias. Exemplos de Alteraes Pacientes que sofreram AVC podem apresentar hemiparesias em membros contralateral ao hemisfrio cerebral afetado, dependendo da extenso do dano. Pacientes vtimas de trauma com leso da medula espinhal podem ter paraplegia ou tetraplegia, dependendo do nvel em que a leso ocorreu. 19.2.4 Coordenao

A coordenao do movimento muscular pressupe o funcionamento integrado de quatro reas do sistema nervoso: 1. O sistema motor, responsvel pela fora muscular; 2. O sistema cerebelar, para os movimentos rtmicos e a estabilidade da postura; 3. O sistema vestibular, para o equilbrio e a coordenao entre movimentos oculares, da cabea e do corpo; 4. O sistema sensorial, para o sentido de posio (propriocepo); Para avaliar a coordenao, preciso observar o desempenho do paciente nas seguintes reas: a. Movimentos rpidos e alternos: so denominados diadococinesia, avaliada pela prova das mos alternas (bater o dorso e a palma das mos sobre as coxas, de forma alternada). H eudiadococinesia (realizao normal), disdiadococinesia (dificuldade) e adiadococinesia (incapacidade). b. Movimentos ponto a ponto: so realizadas as provas ndex-nariz, ndex-narizndex e calcanhar-joelho. Metria a medida e a direo geral do movimento; eumetria a correta realizao dos movimentos; e dismetria, a dificuldade dessa realizao. Deve constar no relatrio se havia dficit de fora muscular que prejudicou o exame de coordenao. c. Marcha: Solicitar ao paciente que ande em linha reta com os dedos de um p tocando o calcanhar de outro; caminhar nas pontas dos ps, e, em seguida, apoiado apenas nos calcanhares; saltar no mesmo lugar usando um p de cada 77

vez; inclinar discretamente o joelho, primeiro de uma perna e depois da outra; e levantar-se da posio sentada sem os braos e suba numa escada de trs degraus. A marcha sem coordenao, cambaleante e instvel denominada atxica. 19.2.5 20.1.1.1 Reflexos Superficiais

Cutneo-abdominais e cutneo-plantares so os reflexos superficiais ou exteroceptivos pesquisados: a. Cutneo-abdominal: testado atravs de estimulao cutnea leve e brusca, aplicada nas regies laterais, superior (T8 a T10) e inferior (T10 a T12). Observa-se contrao da musculatura abdominal e desvio do umbigo no sentido do estmulo. A obesidade pode mascarar este reflexo. b. Cutneo-plantar (L5, S1): avaliado percorrendo a face lateral da sola do p (com o abaixador de lngua, por exemplo), desde o calcanhar at a concavidade posterior ao hlux. Normalmente, os artelhos respondem com uma flexo. Sinal de Babinski positivo a dorsiflexo do hlux frequentemente acompanhada do afastamento dos demais artelhos. Costuma indicar leso do SNC no trato crtico-espinhal. 20.1.1.2 Profundos FIGURAS

Bicipitais, tricipitais, estilorradiais, patelares e aquileus so os principais reflexos profundos ou proprioceptivos. Outros reflexos so testados apenas quando forem relevantes. a. Bicipital (avalia razes C5 e C6): Golpear com um martelo de reflexo, diretamente sobre o dedo do examinador que est posicionado sobre o tendo bicipital. Observar flexo do cotovelo e contrao do msculo bicipital. b. Tricipital (C6 e C7): Flexionar o brao do paciente na altura do cotovelo e golpear o tendo tricipital logo acima do cotovelo. Observar contrao do trceps e extenso do cotovelo. c. Estilorradial (C5 e C6): Percutir o rdio cerca de dois a cinco centmetros acima do punho. Observar flexo e supinao do antebrao. d. Patelar (L2, L3 e L4): Percutir bruscamente o tendo patelar (paciente com as pernas fletidas). Observar contrao do quadrceps e extenso do joelho. e. Aquileu (basicamente S1): Percutir o tendo calcneo (paciente sentado), realizando dorsiflexo do p na altura do tornozelo. Verificar e palpar a flexo plantar na altura do tornozelo e observar a velocidade de relaxamento aps a contrao muscular. 19.2.6 Movimentos involuntrios

Quando o atendimento de um paciente portador de movimentos involuntrios, a meta inicial classificar acuradamente os movimentos atravs de suas caractersticas clnicas. Isto inclui a poro do corpo envolvida com o movimento, a freqncia e o ritmo do movimento, bem como sua relao com postura, atividade, fadiga, ou outros fatores. Tipos de movimentos involuntrios: a. Tremores: So movimentos oscilatrios relativamente rtmicos, que podem ser subdivididos em trs grupos: de repouso (estticos), posturais e de inteno. Os 78

b.

c.

d.

e.

tremores de repouso diminuem ou desaparecem durante movimentos voluntrios, por exemplo, o tremor do parkinsonismo. Os tremores posturais aparecem quando a parte afetada mantida numa mesma postura, por exemplo, ansiedade, hipotireoidismo, cansao e tremor essencial benigno. Por fim, os tremores de inteno esto ausentes em repouso, surgem com atividade e costumam piorar quando o alvo fica prximo, por exemplo, na esclerose mltipla. Tiques: So movimentos breves, repetitivos, estereotipados e coordenados, que ocorrem em intervalos regulares. Por exemplo, piscadelas, caretas e o ato de encolher os ombros de forma repetitiva. As causas incluem a sndrome de Tourette e medicamentos como a fenotiazina e as anfetaminas. Coria: So movimentos breves, rpidos, bruscos, irregulares e imprevisveis. Ocorrem em repouso ou interrompem movimentos coordenados normais. Ao contrrio dos tiques, dificilmente se repetem. Causas: Coria de Sydenham e doena de Huntington. Atetose: So movimentos mais lentos e contorcivos que os movimentos coreiformes, alm de apresentarem maior amplitude. Associa-se com freqncia espasticidade, por exemplo, na paralisia cerebral. Distonia: So movimentos similares aos atetides, mas envolvendo pores mais amplas do corpo, inclusive tronco. Podem resultar em posturas grotescas e distorcidas. So exemplos a distonia de toro primria, torcicolo espasmdico e uso de medicamentos como fenotiazinas.

19.2.7

Equilbrio e marcha

A anlise do equilbrio dinmico (marcha) a observao da maneira como um paciente se locomove, em que possvel, em alguns casos, identificar certas afeces neurolgicas ou suspeitar de algum diagnstico sindrmico. Qualquer distrbio da marcha uni ou bilateral denomina-se disbasia. Os princiais tipos de disbasia so: a) Marcha ceifante (ou helicpode): membro superior com a articulao do cotovelo fletida a 90 e brao junto ao corpo, mantendo os punhos cerrado; membro inferior ipsilateral (do mesmo lado) espstico (rgido), sendo que o joelho no flexiona.; com isso a perna se arrasta pelo cho descrevendo semicrculos, muito observado em pacientes hemiplgicos, devido a acidente vascular enceflico; b) Marcha Parkinsoniana: paciente perde o movimento automtico dos braos, cabea inclinada para frente, passos midos e rpidos, se locomovendo como se fosse um bloco, buscando seu centro de gravidade, caracterstico da doena de Parkinson; c) Marcha tabtica: paciente mantm olhar fixo no cho, e levanta abruptamente os membros superiores; marcha piora com os olhos fechados, e indica perda da propriocepo por leso do cordo posterior da medula; d) Marcha claudicante: paciente manca para um dos lados, causada por insuficincia arterial perifrica, estando associada ento dor ao percorrer determinada distncia, que cessa ao parar de caminhar; e) Marcha em tesoura: os dois membros inferiores esto enrijecidos e espsticos, permanecendo semifletidos, os ps se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra, tpico de paralisia cerebral espsticas. 79

FIGURAS No existem manobras especificas para avaliar as disbasias, devendo ser feita a atenta observao da marcha do paciente. Entretanto, o equilbrio esttico pode ser avaliado pela Prova de Romberg, em que pede-se para o paciente ficar parado de p com os ps juntos, olhando para frente e, em seguida, pede-se para que feche os olhos. Avalia-se a existncia de tendncia queda, para qual ou quais lado(s) e sua relao com a viso (olhos abertos ou fechados). As causas de provas de Romberg positivas so leso das vias de sensibilidade proprioceptiva, alteraes do aparelho vestibular, neurolues (ou neurosfilis). PROVA DE ROMBERG NEGATIVA: nada se observa, apenas algumas oscilaes do corpo. PROVA DE ROMBERG POSITIVA: paciente apresenta tendncia queda; no Romberg vestibular, a tendncia queda sempre para o mesmo lado (lado do labirinto hipofuncionante), no cordonal (neurosfilis) em qualquer direo, se for logo aps interromper a viso indica leso das vias de sensibilidade proprioceptiva. O Romberg vestibular pode sensibilizar-se atravs de mudanas de posio da cabea, o que modificar as informaes dos canais semicirculares. 19.3 SENSIBILIDADE O estudo da sensibilidade deve ser feito visando o reconhecimento de anormalidades do complexo sistema de recebimento e interpretao dos estmulos externos. Este estudo semiolgico visa, portanto, avaliar os receptores de estmulos, as vias condutoras e os centros processadores no encfalo. importante que se tenha em mente, antes de qualquer exame para sensibilidade, que esta se encontra intimamente ligada com as vias motoras e junto destas formam o arco reflexo, que a unidade antomo-funcional do sistema nervoso. Devido a esta caracterstica, e tambm devido a outras especificaes anatmicas, no existe meio de se examinar os diversos tipos de sensibilidade isoladamente; fato que sempre deve ser levado em conta na hora do exame. Dentre as vrias classificaes possveis para a sensibilidade, apresenta-se no quadro 19.3.1 a de melhor orientao semiolgica.

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Quadro 19.3.1: Diviso fisiolgica da funo sensitiva. A diviso apresentada didtica. A sensibilidade dos sentidos, objetiva especial, deve ser testada junto com os respectivos pares cranianos. J a sensibilidade objetiva geral requer propedutica especializada e tcnica individualizada. Antes de se iniciar o exame importante ter em mente algumas caractersticas fisiolgicas que seguem: a. Fibras mais calibrosas e profundas, em geral, transmitem impresses de modificaes posturais, vibrao, e ttil epicrtica ou discriminativa b. Fibras mais finas e superficiais, em geral, transmitem impresses de ttil grosseiro ou protoptico, de presso, dor, temperatura. 19.3.1 Superficial (ttil, trmica e dolorosa)

Pesquisa-se a sensibilidade ttil, trmica e dolorosa, em que a ltima tem sido cada vez menos utilizada na propedutica moderna. A sensibilidade ttil avaliada com um pedao de algodo ou um pequeno pincel de cerdas macias, solicitando ao paciente que fique sentado com roupas sumrias e de olhos fechados. O ambiente deve ser agradvel, com temperatura adequada, sem rudos e deve-se sempre informar ao paciente o procedimento a ser realizado, explicando o mtodo do exame. importante que o exame seja rpido e objetivo para que a ateno do paciente no disperse, j que necessrio sua concentrao na 81

colaborao com o exame. Assim, deve-se com o algodo ou o pincel, tocar levemente a pele do paciente, perguntando-se em seguida: a. Est sentindo alguma coisa? b. O que o Sr./Sra. est sentindo? c. Em que parte do corpo o Sr./Sra. est sentindo? Respondidas estas perguntas, retira-se o estmulo (algodo/pincel) e novamente se inquere-se as 3 perguntas acima e compara-se os estmulos em reas homlogas contra-laterais e segmentos mais distais ou proximais da mesma regio. O exame normal apresentar o paciente discriminando corretamente o local do estmulo, sua presena ou ausncia, sentindo-o igualmente nas reas homlogas e no o referindo em outra posio do corpo. As alteraes podem ser de 3 nveis e devem ser assim descritas no relatrio mdico: anestesia (ausncia da sensibilidade), hipoestesia (diminuio da sensibilidade) e hiperestesia (aumento da sensibilidade). A sensibilidade trmica deve ser pesquisada, quando possvel, fazendo uso de 2 tubos de ensaio lacrados, um com gua gelada e outro com gua na temperatura um pouco acima da corporal, aproximadamente 45C. Procede-se o exame exatamente como a avaliao da sensibilidade ttil, mas ao invs do algodo, toca-se a pele do paciente em determinada regio com tubos de ensaio e pergunta-se as mesmas questes acima. O exame normal envolve perfeito reconhecimento por parte do paciente da presena ou ausncia do tubo, qual quente e qual frio, sem discrepncias na sensibilidade em reas homlogas e sem referimento de diferentes temperaturas em outras reas do corpo fora da que recebera o estimulo. As alteraes so as mesmas da sensibilidade ttil: anestesia, hipoestesia e hiperestesia. O exame de sensibilidade dolorosa proscrito na maioria dos casos atualmente, j que no h evidncias suficientes da sua validade diagnstica quando j foi realizado o exame de sensibilidade superficial ttil e trmica. Em situaes especiais, de algumas doenas em estgio avanado, o exame de sensibilidade dolorosa pode ser feito, usando-se um estilete de fio rombo. No se deve fazer uso de instrumentos que possam machucar ou lesionar o paciente. O exame prossegue igual ao exame de sensibilidade ttil com o algodo, apenas substituindo-se o algodo pelo estilete. O exame normal e as alteraes tambm seguem o padro j apresentado na sensibilidade ttil. Os locais de exame de sensibilidade superficial fica a critrio do mdico o local de exame de sensibilidade superficial, mas algumas regies tm preferncia: a. Face (tero superior, mdio e inferior); b. Membros superiores (antebrao e dorso da mo); c. Membros inferiores (perna e dorso do p). 19.3.2 Profunda (vibratria e sensoposio)

Pesquisa-se sensao vibratria, de presso e cintico-postural. A sensibilidade vibratria pesquisada com um diapaso colocado sobre salincias sseas (processo mastide na cabea, processo estilide do rdio no punho, olcrano e epicndilo medial no cotovelo, patela no joelho e malolo medial ou lateral no tornozelo). No exame normal o paciente refere sensao vibratria no local onde o diapaso foi colocado. No relatrio deve-se, portanto, anotar somente o estado anormal, ou seja, abolio da sensibilidade vibratria. A barestesia, ou sensibilidade de presso, deve ser testada com a mo ou os dedos, nos mesmos locais testados para sensibilidade ttil superficial. Deve-se lembrar de preferencialmente no comprimir locais sseos, mas sim regies de massa muscular. 82

O exame cintico-postural pesquisado em qualquer extremidade do corpo, podendo-se testar desde segmentos mais especficos como os dedos, como mais abrangentes como o membro superior inteiro. O exame mais simples envolve o hlux, o polegar, o p e a mo. Para se examinar a sensibilidade postural, desloca-se suavemente o segmento do corpo em vrias direes, fixando-o em uma determinada posio para que o paciente reconhea essa posio. A confiabilidade semiolgica e os erros de interpretao por parte do paciente, dependem do mdico, o qual deve mostrar antes de comear o exame qual a resposta que cabe a cada uma das posies testadas e perguntadas durante o exame. O normal que o paciente reconhea em qual posio o segmento est e o exame anormal deve ser descrito como abolio de senso-posio ou sensocepo postural ou ainda sensibilidade cintico-postural 19.4 SINAIS MENINGORADICULARES 19.4.1 Rigidez da nuca

Com o paciente em decbito dorsal, o examinador coloca uma das mos na regio occiptal e, suavemente, tenta fletir a cabea do paciente. O normal observar movimento fcil e amplo (nuca livre). Na alterao pode-se verificar resistncia, defesa ou rigidez da nuca (freqentemente encontrado na meningite e na hemorragia subaracnidea). 19.4.2 Prova de Brudzinski

Com o paciente em decbito dorsal e membros estendidos, o examinador coloca uma das mos sobre o trax e com a outra executa a flexo da cabea. Se ocorrer flexo involuntria dos membros inferiores, a prova positiva.

Prova de Brudzinski 19.4.3 Prova de Lasgue

83

Com o paciente em decbito dorsal e membros estendidos, o examinador flete um dos membros inferiores, estendido. Se o paciente sentir dor na face posterior do membro examinado a prova ser positiva.

Prova de Lasgue 19.4.4 Prova de Kernig

Com o paciente em decbito dorsal, realiza-se a extenso da perna, com a coxa fletida em ngulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Se o paciente sentir dor ao longo do trajeto do nervo citico a prova ser positiva.

Prova de Kernig 19.4.5 Meningite

A meningite a inflamao das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula espinhal. Sua causa mais comum infecciosa (bactrias, vrus); entretanto, alguns agentes qumicos e mesmo clulas tumorais tambm podero provocar meningite. A meningite meningoccica, causada pelo meningococo (Streptococcus meningitidis), comea como uma infeco da nasofaringe ou das

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tonsilas e seguida por septicemia (presena do microrganismo no sangue), a qual atinge as meninges do crebro e a regio superior da medula. Incialmente, os sintomas resultam da infeco e mais tardiamente do aumento na presso intracraniana. Abaixo esto relacionados os principais sintomas da meningite meningoccica: Dor de cabea alta; Febres e vmitos; Cefalia, irritabilidade, confuso, delrio e convulses; Rigidez da nuca, ombro ou das costas; Aparecimento de petquias (geralmente nas pernas), podendo evoluir at grandes leses equimticas ou purpricas; Resistncia flexo do pescoo. 20 GENITLIA FEMININA 20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA O aparelho genital feminino composto por: a. rgos genitais externos: monte pbico, lbios maiores, lbios menores, estruturas erteis e glndulas vestibulares. b. rgos genitais internos: ovrios, tubas uterinas, tero e vagina. 20.1.1 rgos Genitais Externos

Os rgos genitais externos femininos, no conjunto, tambm so chamados de pudendo feminino ou vulva (Fig. 1). 20.1.1.1 Monte Pbico ou Monte do Pbis

uma elevao mediana, localizada anteriormente snfise pbica e composta por tecido adiposo. Aps a puberdade apresenta plos espessos que se dispem na forma de tringulo invertido. 20.1.1.2 Lbios Maiores

So estruturas alongadas sob a forma de duas pregas cutneas. Nos lbios maiores h a rima do pudendo, que uma fenda delimitada por essas pregas. Apresentam-se cobertos por plos e com bastante pigmentao aps a puberdade. As faces internas dos lbios maiores so lisas e sem plos. 20.1.1.3 Lbios Menores

So duas pregas cutneas pequenas, localizadas medialmente aos lbios maiores. Os lbios menores se fundem na regio mais anterior. O espao entre essas pequenas pregas chama-se vestbulo da vagina. No vestbulo da vagina encontram-se o stio externo da uretra, stio da vagina e orifcios dos ductos das glndulas vestibulares. Convm ressaltar que a pele que recobre esses lbios lisa, mida e vermelha. 20.1.1.4 Glndulas Vestibulares Maiores 85

As glndulas vestibulares maiores so em nmero de duas, dispostas profundamente, abrindo seus ductos nas proximidades do vestbulo da vagina. Essas glndulas secretam um muco durante a relao sexual que tem por funo lubrificar a poro inferior da vagina. So tambm conhecidas como glndulas de Bartholin. 20.1.1.5 Glndulas Vestibulares Menores

As glndulas vestibulares menores apresentam-se em nmero varivel. Seus ductos desembocam na regio do vestbulo da vagina. As glndulas, de modo geral, produzem secreo no incio da cpula para que as estruturas tornem-se midas e propcias relao sexual. 20.1.1.6 Estruturas Erteis

Como estruturas erteis femininas, h o clitris, que apresenta duas extremidades fixadas ao squio e ao pbis, os ramos do clitris. Os ramos do clitris unem-se para formar o corpo do clitris, que por sua vez estende-se e forma a glande do clitris. interessante salientar que somente a glande do clitris visvel. Ela est localizada na regio de fuso dos lbios menores. Essa estrutura muito sensvel e est ligada excitabilidade sexual feminina. Outra estrutura ertil o bulbo do vestbulo, que composto por duas massas de tecido ertil, alongadas e dispostas como uma ferradura ao redor do stio da vagina, porm, no so visveis, pois so recobertas pelos msculos bulbo-esponjosos. Quando essa estrutura est preenchida por sangue, dilata-se gerando maior contato entre o pnis e o orifcio da vagina.

Figura 1. Vulva

20.1.2

rgos Genitais Internos (Fig. 2)

86

20.1.1.1

Vagina

o rgo feminino da cpula e uma via para a menstruao, e permite a passagem do feto no parto. A vagina comunica-se superiormente com a cavidade uterina atravs do stio do tero e inferiormente abre-se no vestbulo da vagina atravs do stio da vagina, o que possibilita sua comunicao com o meio externo. Nas mulheres virgens, o stio da vagina parcialmente fechado pelo hmen, que uma membrana pouco espessa de tecido conjuntivo, forrada por mucosa interna e externamente, alm de possuir pequena vascularizao. Sua abertura em forma de meia-lua. As carnculas himenais so os restos de fragmentos aps a ruptura do hmen. H ainda uma estrutura denominada frnice da vagina, que uma parte em contato com a regio do colo do tero. Cabe ressaltar que nessa regio pode haver alojamento de espermatozides. 20.1.1.2 tero

O tero apresenta a forma de pra invertida, mas pode ter sua forma variada, assim como o tamanho, posio e a estrutura, subdividido em: Fundo: regio acima dos stios das tubas uterinas; Corpo: regio que se comunica de cada lado com as tubas uterinas atravs dos stios das tubas uterinas; Istmo: regio estreita e curta, inferior ao corpo do tero; Crvix ou colo do tero: regio que faz projeo na vagina comunicando-se com ela atravs do stio externo do tero. O tero tambm apresenta trs camadas: Endomtrio ou interna: sofre modificaes com a fase do ciclo menstrual para preparar-se para a nidao. Miomtrio ou mdia: camada constituda por fibras musculares lisas; tambm a camada mais espessa, sendo responsvel pelas contraes (devido ao msculo liso); Perimtrio ou externa: constituda pelo peritnio, envolve externamente o tero. 20.1.1.3 Tubas Uterinas

So as estruturas responsveis pelo transporte dos vulos do ovrio para a cavidade do tero. Essas estruturas esto includas na borda superior do ligamento largo do tero, localizando-se entre a bexiga e o reto. As tubas uterinas so subdivididas em quatro partes: Uterina: na parede do tero; Istmo: parte estreita sucessiva parte uterina; Ampola: parte pouco mais dilatada, onde geralmente ocorre a fecundao; Infundbulo: estrutura em forma de funil, onde h o stio abdominal da tuba. Possui tambm as fmbrias (franjas irregulares) que auxiliam na captao do vulo. 20.1.1.4 Ovrios

Os ovrios localizam-se na cavidade plvica entre a bexiga e o reto, na escavao reto-uterina. Esses rgos produzem os vulos e tambm hormnios, que por 87

sua vez controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios e atuam sobre o tero nos mecanismos de implantao do vulo fecundado e incio do desenvolvimento do embrio. Os ovrios fixam-se pelo mesovrio face posterior do ligamento largo do tero, porm, esses rgos no so revestidos pelo peritnio. So rgos que, antes da primeira ovulao (expulso do vulo pela superfcie do ovrio), apresentam-se lisos e rosados, mas aps isso, tornam-se branco-acinzentados e rugosos; isso ocorre decorrente das cicatrizes deixadas pelas consecutivas ovulaes. Os ovrios tambm tendem a diminuir de tamanho na fase senil.

Figura 2. rgos genitais internos 20.2 EXAME FSICO O exame dos rgos genitais femininos feito atravs da inspeo, palpao, percusso e ausculta, sendo que as duas ltimas tcnicas do poucos informes, exceto na presena de gravidez. Muitos estudantes sentem desconforto ao examinar a genitlia de outra pessoa e, da mesma maneira, a paciente frequentemente est ansiosa e constrangida. Por isso, procure sempre explicar as etapas do exame, cobrir a genitlia com lenol adequado e evite movimentos bruscos. Alm disso, a paciente deve estar com a bexiga urinria vazia e o examinador deve sempre usar luvas. indispensvel a presena de uma enfermeira ou auxiliar durante o exame, para que a paciente se sinta segura e tambm para proteo legal do mdico, independentemente do sexo do examinador. O posicionamento correto da paciente fundamental para o sucesso do exame ginecolgico. usada a posio de litotomia (paciente deitada na beira posterior da maca, com as coxas fletidas e abduzidas) (Fig. 3).

88

Figura 3. Posio de litotomia. 20.2.1 Inspeo da Genitlia Externa

Afaste os grandes e pequenos lbios para visualizar o sulco interlabial, alm de avaliar a pilificao. Examine tambm a regio perineal e peri-anal. Observar se existe alguma inflamao, ulcerao, verruga, corrimento ou edema. Se houver alguma leso, palpe-a. 20.2.2 Exame Especular

Destina-se ao exame da genitlia interna. Deve-se evit-lo em pacientes virgens. O espculo ideal o menor possvel, mas suficiente para permitir visualizao adequada. Em geral, usa-se um Pederson regular (Fig. 4.4). O espculo composto por duas lminas, um cabo e uma borboleta, que serve para abrir e fechar as lminas. Como a vagina uma cavidade virtual, a funo do espculo descolabar suas paredes para permitir a visualizao do colo uterino. O espculo deve ser colocado com as lminas fechadas, direcionado para baixo, no sentido antero-posterior, levemente oblquo para evitar que pressione a uretra ou o clitris (Fig. 5). Aps a primeira poro inserida, o espculo deve ser um pouco aberto e inserido o restante ao mesmo tempo em que girado at a posio ltero-lateral (Fig. 6). Nesse momento somente que se deve abrir completamente o espculo (Fig. 7).
1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: Graves extra longo; Graves regular; Pederson extra longo; Pederson regular; Huffman virginal; peditrico regular; pediatric estreito,

Figura vaginais.

4.

Tipos

de

espculos

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Figura 5. Colocao do espculo.

Figura 6. Posio do espculo.

NGULO DE ENTRADA NGULO NA INSERO COMPLETA

Figura 7. Colocao e Abertura do espculo. 20.1.1.1 Inspeo do colo uterino

Na inspeo do colo e do orifcio cervical externo, observe a colorao, posio e se h presena de ulcerao, ndulos, massas, sangramento ou corrimento. O muco cervical normal cristalino (em gua de rocha); podendo estar turvo (sugere infeco por Chlamydia) ou purulento (sugere gonococo). Deve-se identificar a zona de transformao, que a rea entre o epitlio escamoso original e o epitlio colunar onde podem ser identificadas diversas alteraes (Fig. 8).

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Figura 8. Colo uterino. 20.1.1.2 Coleta do Preventivo (Papanicolau)

O principal objetivo a coleta de clulas para anlise citolgica procura de alteraes neoplsicas ou pr-neoplsicas. Por esse motivo, esse exame tambm chamado de citologia onctica. 1. Colhe-se material da zona de transformao com a esptula de Ayres: girar 360 com a extremidade mais comprida no orifcio cervical e fazer o esfregao numa lmina (Fig. 9); 2. Coleta no canal endocervical: girar a escovinha 360 e fazer o esfregao (Fig. 9) 3. A lmina deve ser fixada em lcool-ter em, no mximo, 20 segundos e enviada ao laboratrio.

Figura 9. Coleta do Preventivo. 20.1.1.3 Coleta de Secreo Vaginal e Inspeo Vaginal

Observe as caractersticas da secreo vaginal (aspecto, cor, presena de bolhas) e colete-a do frnice posterior (fundo de saco de Douglas) para exame a fresco ao microscpio ptico. Retire o espculo fechando-o progressiva e lentamente, enquanto observa as paredes vaginais quanto colorao e presena de inflamao, ulceraes, massas ou corrimentos. Evite fechar o espculo bruscamente para evitar o pinamento da mucosa vaginal. 20.2.3 Toque Bimanual

Lubrifique os dedos indicador e mdio e, em posio em p, insira-os na vagina, exercendo presso posterior inicialmente. O dedo polegar deve estar abduzido e os demais fletidos. Observe se h qualquer nodulao ou sensibilidade na parede vaginal, inclusive na regio uretral e vesical. Palpe o colo uterino, observando sua

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posio, forma, consistncia, regularidade, mobilidade e sensibilidade. Palpe os frnices vaginais. Na palpao do tero, posicione sua outra mo no abdome da paciente, entre o umbigo e a snfise pbica. Enquanto eleva o colo com uma mo, palpe o tero com a outra, observando o tamanho, forma, consistncia, mobilidade, sensibilidade e presena de massas (Fig. 10).

Figura 10. Toque Bimanual. 20.2.4 Toque Retovaginal

Lubrifique a luva novamente, se necessrio. Introduza seu dedo indicador na vagina e o dedo mdio no reto. Oriente a paciente quanto ao possvel desconforto do exame. Repita as manobras de palpao bimanual, observando principalmente a regio posterior ao colo (Fig. 11). Com esse exame possvel palpar adequadamente um tero retrovertido. Na prtica, apenas realizado quando h suspeita de neoplasia plvica.

Figura 11. Toque retovaginal.

21 GENITLIA MASCULINA 21.1 Noes de Anatomia e Fisiologia

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21.1.1 20.1.1.1

rgos Genitais Externos Pnis

Compreende uma parte fixa, denominada raiz do pnis, composta pelos ramos e bulbo do pnis, msculos isquiocavernoso e bulboesponjoso; e uma parte livre, chamada corpo do pnis, tambm constituda por estruturas alongadas de tecido ertil (corpos cavernosos e corpo esponjoso). O corpo esponjoso aloja-se na parte inferior dos corpos cavernosos e atravessado em toda sua extenso pela uretra. Prximo extremidade do pnis, o corpo esponjoso forma um alargamento cnico que vai constituir a glande. A margem da glande projeta-se alm das extremidades dos corpos cavernosos, formando a coroa da glande, separada do corpo do pnis pelo sulco balanoprepucial. Na superfcie uretral encontra-se o frnulo do prepcio. O pnis suprido principalmente pelos ramos das artrias pudendas internas (aa. dorsais, aa. profundas e aa. do bulbo do pnis); a drenagem venosa mediada pela veia dorsal, a qual drena o sangue para o plexo prosttico. Os nervos penianos originam-se do 2, 3 e 4 nervos sacros, atravs dos nervos pudendos e do plexo plvico. 20.1.1.2 Escroto

O termo bolsa escrotal um pleonasmo pois escroto significa bolsa.O escroto constitudo por uma bolsa cutnea que alberga os testculos, os epiddimos e a parte mais proximal dos cordes espermticos. Um septo de tecido conjuntivo, a rafe mediana, divide o escroto em dois sacos. O escroto serve de sustentao para os testculos e tem importante papel na regulao da temperatura em relao ao ambiente. 20.1.1.3 Testculos

So estruturas ovais e pares, medindo cada um 4 a 5cm de comprimento, 3cm de largura e cerca de 2cm de espessura. Enquanto a borda anterior arredondada e livre, a borda posterior conectada ao epiddimo. A massa testicular formada, em sua maior parte, pelos tbulos seminferos, os quais so divididos por septos de tecido conjuntivo. As pores terminais desses tbulos, que compem uma estrutura quase compacta, desembocam na rede do testculo, cujos canais do origem a uma srie de 12 a 15 canais eferentes, os quais perfuram a tnica albugnea (cobertura externa dos 93

testculos) e formam os lbulos epididimrios. Apresentam como principais funes secretar hormnios esterides e produzir espermatozides. 20.1.1.4 Epiddimos

Recobrem a parte posterior e a extremidade superior do testculo, sendo constitudos de trs partes: cabea, corpo e cauda. no seu interior, que ocorre a maturao dos espermatozides. 20.1.1.5 Cordes Espermticos

Contm os seguintes elementos anatmicos: veias, artrias, vasos linfticos, msculos, tecido conjuntivo e canal deferente; so responsveis pela suspenso do testculo na bolsa escrotal, permitindo-lhe movimentos involuntrios protetores. O segmento inferior do canal deferente consiste em uma extenso da cauda do epiddimo, e pode ser facilmente reconhecido palpao pela sensao ttil que lhe peculiar (de corda de chicote). 21.1.2 20.1.1.1 rgos Genitais Internos Prstata

Consiste em uma glndula acessria da reproduo, que mede cerca de 4cm no sentido transversal, 3cm no sentido vertical e mais ou menos 2cm nteroposteriormente. atravessada pela poro prosttica da uretra, numa extenso de aproximadamente 2,5cm. Situa-se abaixo da bexiga, em torno do colo vesical, adiante do reto e atrs da snfise pbica; devido sua localizao prxima ao reto, possvel palp-la pelo toque retal. Acima da prstata, encontram-se as vesculas seminais, e posteriormente desembocam os condutos ejaculatrios, que se abrem no assoalho da uretra prosttica. A principal funo dessa glndula sexual consiste em criar um meio de transporte lquido adequado para os espermatozides. A prstata dividida em seis lbulos contguos anterior, posterior, lateral direito, lateral esquerdo, mediano comissural e mediano cervical. Na hiperplasia prosttica benigna, a glndula apresenta-se, ao toque retal, aumentada, elstica, firme e lisa. A presena de endurao levanta a possibilidade de cncer de prstata. No homem adulto, o tecido glandular da prstata constitudo por duas glndulas que se fundem em um s corpo: a zona perifrica, que corresponde a aproximadamente 70% do volume glandular, e a zona central, 20 a 25%. Uma outra pequena poro, chamada zona de transio, localiza-se na poro distal do esfncter periuretral (regio pr-prosttica) e tem menor importncia na prstata normal. na zona perifrica onde h maior incidncia de neoplasias prostticas (70%) com maior tendncia invaso da cpsula prosttica. 20.1.1.2 Vesculas Seminais

Consistem em rgos lobulados, simtricos, situados atrs da bexiga e acima da prstata, onde cada vescula seminal forma um curto canal que se une com a ampola do canal deferente, constituindo o canal ejaculatrio. Os ductos ejaculatrios convergem para se abrir no colculo seminal, na abertura do utrculo prosttico ou no seu interior.

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So responsveis pela secreo de um lquido albuminoso e alcalino capaz de ativar os movimentos dos espermatozides e proteg-los contra a acidez do meio vaginal, durante algum tempo aps o coito. 20.1.1.3 Glndulas Bulbouretrais ou de Cowper

Consistem em dois lbulos pequenos e arredondados, cada um do tamanho de uma ervilha, localizados na uretra membranosa. Ao desembocarem na uretra bulbar, liberam uma secreo mucide, rica em albumina, cuja funo lubrificar a uretra. 21.2 EXAME FSICO O exame da genitlia masculina deve ser precedida por uma avaliao geral do corpo, incluindo sempre a inspeo e palpao das regies inguinais, onde se encontram os linfonodos que drenam os vasos linfticos das redes plvica e perineal. O exame dos genitais externos dever ser realizado atravs da inspeo e palpao, com o paciente em decbito dorsal ou de p; e o exame dos rgos internos por meio do toque retal. 21.2.1 Exame do Pnis

A inspeo do pnis permite diagnosticar a maioria das enfermidades que acometem esse rgo, principalmente as de carter congnito (ex. agenesia, duplicao, macro e micropnis, hipospdia, epispdia, fimose). No exame do pnis indispensvel retrair completamente o prepcio, com o objetivo de se visualizar a glande e o sulco balanoprepucial, expondo-se, dessa maneira, leses que poderiam passar despercebidas (leses ulceradas, neoplasias, balanopostites, condilomas). Alm disso, deve-se investigar o dimetro (de 8 mm em situaes normais), o aspecto e a posio do meato uretral externo. Para verificar se o meato tem calibre adequado, realiza-se uma compresso ntero-posterior da glande, tomando-a entre os dedos indicador e polegar. Com essa manobra, os lbios meatais se afastam, permitindo boa visualizao do orifcio.

A palpao do pnis pode revelar reas de endurecimento ao longo do corpo esponjoso, sugestivas de processo inflamatrio periuretral secundrio ou mesmo de clculo impactado ao longo da uretra. As artrias dorsais tambm so facilmente palpveis, colocando-se o dedo indicador (esquerdo ou direito de acordo com a artria que se deseja palpar) na base do pnis e aplicando-se o dedo polegar na base do corpo cavernoso (esquerdo ou direito). Pressiona-se, ento, essa estrutura para cima, colocando a artria dorsal em contato com o indicador.

95

21.2.2

Exame da Bolsa Escrotal

No exame da bolsa escrotal investigam-se a forma, o tamanho, as caractersticas da pele (normalmente enrugada) e os aspectos vasculares. Na presena de massas escrotais, estas podem ser duras ou moles, e associadas a mltiplas causas: epididimite, orquite, toro testicular, hematocele, neoplasias do cordo espermtico e dos testculos, hidrocele, espermatocele, varicocele, hrnias inguinais indiretas, lipomas e gomas do cordo espermtico. Os processos inflamatrios, neoplsicos ou traumticos alteram a configurao e o tamanho da bolsa escrotal. Outras alteraes facilmente perceptveis ao exame fsico incluem: ulceraes sifilticas, neoplsicas ou tuberculosas, cisto sebceo, angioqueratomas, hemangiomas ou neoplasias malignas. 21.2.3 Exame dos Testculos

A palpao o mtodo de maior valor na anlise dos testculos. Deve ser feita com extrema delicadeza, no s por despertar dor intensa nos processos inflamatrios agudos, como tambm pelo risco de disseminao venosa nos casos de neoplasia maligna. Atravs da palpao individual, comparando-se um testculo com o outro, procura-se avaliar a sua consistncia, forma, contornos e tamanho, tendo sempre em mente a relao dos testculos com a tnica vaginal que os reveste anteriormente. Em seguida, palpam-se os epiddimos, situados acima e posteriormente aos testculos, procurando-se reconhecer as partes que os constituem (cabea, corpo e cauda). Depois, palpam-se os cordes espermticos at o anel inguinal externo. Por fim, investiga-se a ocorrncia de hrnia inguinal, pedindo-se ao paciente para contrair a musculatura abdominal ou tossir repetidas vezes. O exame concludo com a pesquisa do reflexo cremastrico.

Em condies normais, os testculos apresentam superfcie lisa, consistncia elstica (similar a do globo ocular) e forma ovide. Alm disso, o testculo esquerdo situa-se mais baixo que o direito. No adulto, cada testculo mede em torno de 25 ml de volume. Caso seja necessrio determinar com mais preciso esse tamanho, principalmente na avaliao da maturao sexual em crianas e adolescentes, deve-se utilizar um orquidmetro. Existem vrios tipos de orquidmetros, mas o mais difundido, denominado orquidmetro de Prader, consiste num conjunto de 12 modelos de testculos, de forma elipside, feitos de madeira ou plstico e montados numa corda, com volumes de 1 a 25ml. Para avaliar o volume testicular, o mdico palpa o testculo com uma das mos, enquanto segura o orquidmetro na outra, procurando o modelo que mais se aproxima do testculo palpado. 96

21.2.4

Exame dos Epiddimos

Os epiddimos situam-se sobre a borda pstero-superior dos testculos e so facilmente palpveis com a manobra de Chevassu: com os dedos indicador e polegar, desliza-los de baixo para cima e ntero-posteriormente, ao longo de ambas as faces dos testculos. 21.2.5 Exame dos Canais Deferentes

Os canais deferentes intra-escrotais so palpados com facilidade em condies normais, desde seu ponto de juno na cauda epididimria at o orifcio externo do anel inguinal. Esse segmento do canal deferente pode ser identificado por uma sensao ttil que lhe peculiar de corda de chicote. 21.2.6 Exame dos Cordes Espermticos

No exame dos cordes espermticos, juntamente com o ducto deferente, essas estruturas so posicionadas entre o polegar e os demais dedos, palpando-se desde o epiddimo at o anel inguinal externo. palpao, possvel identificar leses dos cordes espermticos, tais como: funiculite, hidrocele do cordo e leses csticas (diagnosticadas em conjunto com a transiluminao).

21.2.7

Toque Retal

Apesar da inibio ou vergonha a qual est associado, o toque retal constitui, isoladamente, um dos mais valiosos recursos propeduticos de que dispe o mdico. Constituem condies fundamentais para o exame: o posicionamento correto do paciente, a lubrificao abundante e a introduo digital suave. Deve-se usar preferencialmente luvas, comuns ou descartveis, e o uso de dedeiras so cada vez menores. O exame pode ser realizado com o paciente em trs posies distintas: Posio de Sims ou lateral esquerda, mantendo-se o membro inferior esquerdo em semi-extenso e o direito flexionado. Posio genupeitoral ou em decbito ventral: a mais adequada, preferida pela maioria dos examinadores. Posio de decbito supino, na qual o paciente fica semi-sentado com as pernas flexionadas, e o examinador passa o antebrao por baixo da sua coxa; indicada sobretudo nos enfermos em condies gerais precrias. 97

Antes do exame, o paciente dever esvaziar a bexiga o mximo que puder; se possvel, o mdico dever acompanh-lo para observar o jato urinrio. Logo em seguida, palpa-se e percute-se a bexiga para verificar se existe urina residual aumentada. Alm disso, necessrio inspecionar cuidadosamente a regio anoperineal, examinando-se a pele em volta do nus em busca de sinais inflamatrios, alteraes provocadas pelo ato de coar, fissuras, pertuitos fistulosos, condilomas e abscessos. A inspeo do orifcio anal pode revelar a presena de mamilos hemorroidrios. Antes de proceder ao toque retal, o paciente dever ser informado sobre o que se vai fazer (incluso quanto possibilidade de, durante o exame, sentir a sensao de estar evacuando). O mdico, ento, posiciona-se sua esquerda e pede para que ele relaxe o mximo que puder. Expe-se o nus com o dedo indicador e polegar da mo esquerda, coloca-se a polpa do indicador direito sobre a margem anal e faz-se uma compresso continuada e firme para baixo, com o intuito de relaxar o esfncter externo. Em seguida, introduz-se o dedo, lenta e suavemente, por meio de movimentos rotatrios, e observa-se o tnus esfincteriano anal.

As estruturas a serem examinadas durante o toque retal so as seguintes: a. parede anterior, atravs da qual se avaliam a prstata, as vesculas seminais e o fundo de saco vesicorretal; b. parede lateral esquerda; c. parede lateral direita; d. parede posterior (sacro e cccix); e. para cima (at onde alcanar o dedo). No exame da prstata, as caractersticas semiolgicas a analisar so o tamanho, a consistncia, a superfcie, os contornos, os sulcos medianos e a mobilidade da glndula. A prstata normal palpvel na parede anterior do reto como uma estrutura em forma de corao (pirmida invertida), com a base voltada para cima e o vrtice para baixo. Separando os lobos laterais da prstata, encontra-se o sulco mediano (septo vertical ou sulco interlobular). Em condies normais, a prstata tem o tamanho de uma castanha grande, regular, simtrica, depressvel, apresenta superfcie lisa, consistncia elstica (similar a de borracha), contorno precisos, e mobilidade discreta.

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Dentre as afeces que podem ser diagnosticas pelo toque retal, destacam-se: fissura anal, fstula anorretal, hemorridas internas, relaxamento esfincteriano (associado senilidade, tabes dorsalis e leses medulares), estenoses retais (congnita, linfogranulomatosa, inguinal ou senil), abscesso anorretal, plipos, neoplasias benignas e malignas, etc. 21.3 EXEMPLOS DE ALTERAES CLNICAS 21.3.1 Fimose

Afeco na qual o orifcio prepucial to pequeno que no se consegue expor a glande. Pode ser congnita, forma mais comum, ou adquirida. Nesse caso, a fimose origina-se, em geral, de um processo inflamatrio acompanhado de edema e formao de tecido cicatricial (ex. reteno de esmegma e balanopostite).

21.3.2

Balanite e Postite

A balanite consiste na inflamao da glande, e a postite, na inflamao do prepcio. Apesar de, em geral, ocorrerem juntas (balanopostite), a balanite isolada pode ser observada em pacientes circuncisados. A maioria dos casos de balanopostite est associada a condies higinicas precrias, sobretudo quando o paciente sofre de fimose ou tem exuberncia prepucial (condio em que o prepcio longo, mas no impede a exposio da glande). 21.3.3 Hipospdia e Epispdia

Na hipospdia, anomalia congnita mais comum da uretra, o meato uretral externo localiza-se na face ventral ou inferior do pnis, ou mesmo no perneo. Acreditase que seja causada por insuficiente produo andrognica pelos testculos fetais. Na epispdia, o meato uretral externo localiza-se na face dorsal ou superior do pnis.

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21.3.4

Criptorquidia

Consiste em uma distopia testicular resultante de um defeito de desenvolvimento no qual o testculo fica retido em alguma parte de seu trajeto normal. Ao longo do desenvolvimento fetal, os testculos realizam um trajeto no qual assumem diferentes posies: na regio lombar, na fossa ilaca, no anel inguinal interno e, finalmente, na bolsa escrotal. 21.3.5 Neoplasias Testiculares

Acometem, principalmente, jovens entre 20 e 40 anos, sendo as neoplasias mais freqentes nessa faixa etria, excluindo-se as neoplasias hematopoticas e linfticas. De acordo com a origem das clulas neoplsicas, podem ser classificadas em germinativas e no-germinativas. Entre as germinativas, responsveis pela imensa maioria (97%) dos casos de neoplasia testicular, destaca-se o seminoma, o menos maligno e o mais freqente. As neoplasias no-germinativas correspondem a apenas 3% dos casos de neoplasias testiculares primrias e, em geral, so benignas.

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