Este 3 de mayo se celebra el Da mundial del asma, una jornada para hacer campaa en el tratamiento de esta enfermedad.

En Costa Rica, la incidencia del asma es muy alta y esto exige dedicarle un espacio a este tema que complica la vida de nios, adolescentes y adultos. El doctor Manuel Soto Quirs, mdico especialista en neumologa se refiere al respecto. Ideas Principales Costa Rica es uno de los pases con ms casos de asma en nios cuya edad se comprende entre los 6 y 7 aos. Factores como la gentica, alimentacin y el estilo de vida actual influyen en el padecimiento del asma. La falta de vitamina D afecta al paciente asmtico. Est vitamina se obtiene en gran medida debido a la exposicin al sol. Algunas prcticas a considerar para disminuir la cantidad de crisis que padecen las personas asmticas: -No fumar en casa -Evitar olores fuertes -Disminuir la cantidad de peluches en la habitacin -Que la habitacin sea ventilada y permita que ingrese el sol -Limpiar colchones y sbanas. -La educacin y el control ambiental son las mejores medidas para tratar esta enfermedad El doctor Manuel Soto Quirs, es mdico especialista en neumologa, Jefe del rea de neumologa del Hospital Nacional de Nios, y comparti sus conocimientos sobre este tema del asma.
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A) ASMA BRONQUIAL 1.- INTRODUCCIN

El asma bronquial es una enfermedad crnica que existe en todos los pases del mundo, siendo los pases industrializados los que tienen porcentajes mayores de casos. Se considera una enfermedad de alta prevalencia. En Espaa est alrededor del 5,9% (10% en nios y 3-6% en adultos). En la infancia es ms frecuente que se de en nios, pero el nmero de casos por sexo se iguala en la adolescencia y en la edad adulta se invierte, siendo ms frecuente en mujeres. Cada ao en Espaa se dan aproximadamente 100.000 casos nuevos. Afortunadamente, existen nuevas alternativas para diagnosticar, tratar y controlar el asma y las repercusiones sociales, personales y econmicas pueden minimizarse, adems la educacin sanitaria hacia los pacientes est mejorando la probabilidad de xito a largo plazo. No obstante, la morbilidad y la mortalidad del asma siguen siendo importantes, debido a que an es una enfermedad infradiagnosticada, a menudo tratada inadecuademente y con un mal control por parte de algunos pacientes. Por otra parte, el nmero de ingresos hospitalarios por crisis aguda de asma, es cada vez mayor, aunque afortunadamente, pocos enfermos mueren en una crisis.

II.- DEFINICIN

Aunque el asma es una entidad conocida desde hace siglos, hasta muy recientemente no se ha establecido una definicin suficientemente aceptada. Woolcock en el ao 1989 la defina as El asma es una forma de inflamacin de las vas areas caracterizada por edema, infiltracin por clulas inflamatorias (eosinfilos) hipertrofia de las glndulas y del msculo liso y lesin epitelial. Esta inflamacin es el resultado de la liberacin anormal de mediadores, pero las causas y mecanismos patognicos no son conocidos completamente.

Este proceso inflamatorio facilita el cierre de las vas areas frente a una amplia variedad de estmulos que se traducirn en crisis o ataques. En general cuanto ms severa sea el asma, ms frecuentes e intensos sern los ataques. Segn la S.E.P.A.R. (Sociedad Espaola de Neumologia y Ciruga Torcica) el asma es una enfermedad respiratoria crnica, caracterizada por una inflamacin de las vas areas, hiperrespuesta frente a una amplia variedad de estmulos, y obstruccin bronquial reversible.

Actualmente, no quedan dudas, de que es una enfermedad obstructiva, reversible e intermitente de las vas respiratorias que se caracteriza por una mayor sensibilidad de la trquea y los bronquios ante diversos estmulos y que a causa del estrechamiento de tales vas, aparecen sntomas como disnea, tos y sibilancias. Adems, el grado de constriccin de las mismas cambia de una manera espontnea o mediante tratamiento. El asma difiere de otras patologas obstructivas porque es un proceso reversible. Tambin puede ocurrir una exacerbacin aguda que dure minutos u horas, que a veces compromete la vida del paciente. En algunas personas (la mayora de los pacientes) cursa con perodos asintomticos.

111.-DIAGNSTICO Y CLNICA A) SOSPECHA CLNICA

1) Sntomas principales:
-Tos -Disnea -Sibilancias -Opresin torcica

Estos sntomas pueden presentarse juntos o aislados y pueden empeorar por la noche o con el ejercicio. Son variables e inespecficos, a veces de presentacin atpica y con perodos silentes.

2) La anamnesis debe ser cuidadosa y sistematizada, debe contemplar una serie de factores que estn en relacin con el desarrollo de la enfermedad y con la aparicin de crisis:

Antecedentes familiares de asma o alergia Historia previa de atopia, rinitis, conjuntivitis o dermatitis. Tabaquismo activo o pasivo y ambientes contaminados.

Sntomas tras la exposicin al polvo, polen, animales, sensibilizantes ocupacionales, infeccin respiratoria, ingesta de frmacos (aspirina, otros AINE, bloqueadores beta...), ejercicio fsico y cambios climticos. Periodicidad y gravedad de los sntomas.

B) CONFIRMACIN DIAGNSTICA

Cuando el mdico sospecha la existencia de asma, pide la realizacin de una ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA (P.B.D.). La espirometra forzada mide el volumen de aire de una espiracin forzada, en funcin del tiempo, a partir de una inspiracin mxima. Es imprescindible que utilicemos un espirmetro homologado y calibrado peridicamente, y que el personal de enfermera est formado especficamente en esta tcnica. Las variables ms importantes a considerar en una espirometra son: FEV1 o VEMS - Volumen espiratorio mximo en el primer segundo. FVC - Capacidad vital forzada.

Relacin FEV1/FVC

La prueba broncodilatadora consiste en repetir la espirometra forzada a los 15 minutos de haber administrado SALBUTAMOL oTERBUTALINA inhalados. Se considera positiva (reversibilidad significativa) si el FEV1 aumenta ms de un 9% de su valor de referencia o un mnimo de 200 ml en valor absoluto. Si se comprueba un patrn obstructivo, es decir, descenso de la relacin FEV1/FVC y adems la PBD es significativa, se confirma el diagnstico. Otra prueba diagnstica importante es la VARIABILIDAD DEL FLUJO ESPIRATORIO MXIMO (F.E.M.) y consiste en determinar la variacin de la funcin pulmonar, objetivada mediante la medicin diaria de F.E.M., por el propio paciente en su domicilio. Se considera positiva una variacin superior al 20%. Debe examinarse la existencia de la posible sensibilizacin a los neumoalrgenos ms prevalentes mediante pruebas cutneas (tcnica de Prick) Se cuenta adems con la prueba de broncoprovocacin o broncoconstriccin mediante METACOLINA inhalada que debe realizarse en un laboratorio de funcin pulmonar. Otra medida diagnstica es la carrera libre. Es conveniente adems contar con un hemograma, bioqumica y radiografa de trax (P.A.) que ser normal pero sirve al facultativo para hacer un diagnstico diferencial y para descartar complicaciones.

IV.- CLASIFICACIN

V.- TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento van dirigidos a mejorar la funcin pulmonar del enfermo, mantenerlo sin o con la mnima sintomatologa, mejorar o mantener al mximo su calidad de vida y mnimos efectos adversos de los frmacos.

La va inhalatoria es la elegida en la mayora de los frmacos, por conseguir con mucha menos dosis igual eficacia, ms rapidez (en 2 adrenrgicos) y menos efectos secundarios que si se administra por va oral. Esta va requiere un adiestramiento por parte del paciente para conseguir que los frmacos acten correctamente. Es funcin de Enfermera ensear al paciente el funcionamiento correcto del sistema de inhalacin indicado. En general los frmacos son:

A. BRONCODILATADORES

- 2 adrenrgicos de vida media larga -2adrenrgicos de vida media corta -Anticolinrgicos -Metilxantinas

B.

ANTIINFLAMATORIOS

-Corticoides -Cromoglicato y Nedocromil Sdico

C. OTROS

B) CRISIS ASMTICAS. AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA. 1.- CONCEPTO

Las crisis asmticas son episodios agudos o subagudos de aparicin o empeoramiento de los sntomas del asma que se acompaan de una disminucin del flujo espiratorio mximo. Su gravedad es muy variable: desde agudizaciones muy leves que interfieren poco en la actividad cotidiana hasta crisis que ponen en peligro la vida del paciente, de desarrollo sbito. Las exacerbaciones suelen instaurarse en horas o das, pero ocasionalmente pueden desarrollarse con gran rapidez. Un cambio en el patrn de los sntomas suele ser un indicador muy sensible de inicio de una exacerbacin. El diagnstico precoz por parte de los profesionales y una correcta educacin del paciente asmtico y de su familia, que permita reconocer el inicio de una agudizacin y adoptar las primeras medidas teraputicas, es la mejor estrategia para la prevencin y el tratamiento de las crisis ya que constituyen una de las causas ms frecuentes de urgencias respiratorias tanto en el mbito hospitalario como en Atencin Primaria. Los objetivos de una actuacin precoz ante una crisis asmtica grave, son: 1. Evitar la muerte del paciente

2. Recuperar la funcin respiratoria y hacer desaparecer los sntomas asmticos de la forma ms rpida posible. 3. 4. 5. Evitar la aparicin de insuficiencia respiratoria Disminuir al mximo los efectos secundarios de los frmacos. Mantener la funcin respiratoria estable impidiendo nuevas recadas.

II.- DIAGNSTICO Y CLNICA

El facultativo realiza el diagnstico mdico ayudndose de la exploracin fsica, con una historia clnica donde se ven los sntomas y prestando atencin a los siguientes aspectos:

1.

Epoca, frecuencia e intensidad de los ataques

2. Identificacin de los factores de riesgo que hacen pensar en una evolucin desfavorable de la crisis. Estos son: a) b) c) d) e) f) g) 3. a) b) c) d) e) f) Problemas psicosociales e incumplimiento del tratamiento. Antecedentes de agudizaciones graves previas. Alta hospitalaria reciente o ingreso en UCI a causa del asma. Deterioro lento y gradual del paciente Variaciones amplias diurnas de F.E.M. Comienzo de las crisis en horas de la tarde o de la noche. Mala respuesta a los 2 agonistas. Posibles causas desencadenantes: Infeccin respiratoria, sobre todo virica. Supresin brusca de corticoides. Ingesta de AASo AINE. Administracin de extracto hiposensibilizante. Alrgenos. Ejercicio.

g) Factores laborales: determinados sustancias como sales metlicas, polvo de madera y vegetales, productos industriales, etc. h) Tensin emocional extrema.

Existen distintas pruebas diagnsticas, como ya hemos mencionado F.E.M. y gasometra arterial, que est indicada cuando el F.E.M. sea inferior al 50% del valor terico o existan sntomas y signos de riesgo vital inminente, como son: Alteracin del nivel de conciencia. Dificultad para hablar. Sudoracin (Diaforesis). Cianosis. Hipotensin. Fr. Respiratoria> 30 r.p.m. Alteracin de la fr. Cardaca, ya sea taquicardia o bradicardia. Presencia de pulso paradjico. Utilizacin de la musculatura accesoria espiratoria Intensidad de las sibilancias (en crisis graves pueden estar ausentes)

A veces el paciente no llega a un servicio de urgencias tan grave como para que peligre su vida y presenta tambin una exacerbacin asmtica. Los sntomas son los siguientes: Tos. A veces es el nico sntoma y suele ser no productiva y retumbona que le impide al paciente descansar durante la noche. Suele cursar con flujos espiratorios normales. Disnea.

Sibilancias. Guardan una buena relacin con el grado de obstruccin si estn durante toda la fase espiratoria. Opresin torcica. Es la sensacin de sentirse incapaz de realizar una espiracin completa. Se asocia con flujos normales.

Las pruebas funcionales, cuando la situacin lo permite, son decisivas para confirmar el diagnstico, valorar el grado de severidad de la exacerbacin y predecir la respuesta al tratamiento. La medicin del flujo espiratorio mximo utilizando los dispositivos porttiles (peak flow-meters) tiene un papel primordial en la valoracin de la exacerbacin asmtica, tanto por la sencillez de la realizacin como por su bajo coste econmico. Bsicamente miden el ndice ms alto al cual se mueve el aire a travs de las vas respiratorias, en una espiracin forzada. La precisin de la medida del F.E.M. depende del esfuerzo del paciente y de una tcnica correcta. Cuando no se disponga de este dispositivo y si de una espirmetro, los niveles de gravedad se establecen en funcin del F.E.V1, expresado como porcentaje del terico. Cuando no se puede contar con la colaboracin del paciente para obtener estos valores, slo contaremos con la clnica y la historia. Ni que decir tiene, que cuando el paciente presenta signos de riesgo vital, todos estos pasos se saltan pasando directamente al tratamiento y recuperacin de las funciones vitales. Exploraciones complementarias: Rx de trax: se realiza cuando se sospecha de enfermedad aadida.

Hemograma: debe realizarse en caso de fiebre o sospecha de infeccin pulmonar aadida. En general va a delatar un mayor nmero de eosinfilos. Bioqumica: es recomendable una determinacin de potasio (k) cuando hay que administrar dosis altas de 132- adrenrgicos o de corticoides sistmicos.

III.-CLASIFICACIN

De acuerdo con la medicin del F.E.M, la gravedad de la crisis se clasifica en: Leve: cuando el F.E.M es mayor del 70% del terico o >300 1/mm. Moderada: F.E.M entre 50-70% o entre 150-300 1/mm. Grave: F.E.M <50% o <150 1/mm.

IV.- TRATAMIENTO

Una vez evaluada la gravedad de la exacerbacin se comienza con el tratamiento. El tratamiento de la crisis no grave podra iniciarse en el domicilio del enfermo siempre que se haya realizado una correcta educacin sanitaria y sepamos que el paciente responde. Las crisis leves y moderadas pueden tratarse, en principio, en los centros de Atencin Primaria (si se posee experiencia y formacin). La crisis grave y la de mala evolucin deben remitirse a un hospital, si es posible, tras haber iniciado el tratamiento. Los criterios de derivacin urgente al hospital son: Crisis grave. Inicio o deterioro rpidos. Empeoramiento clnico o del F.E.M. a pesar del tratamiento. Sospecha de complicaciones (neumotrax) Antecedentes de crisis de asma de riesgo vital.

En Atencin Primaria se siguen unas pautas de tratamiento segn los sntomas y la lectura del F.E.M. (Explicado en el grfico adjunto). Tto en Atencin Primaria. La eficacia de los esteroides inhalados en el tratamiento del asma, est hoy fuera de dudas. Cuando es necesario, pueden tomarse por va oral y se dispone tambin de la va parenteral. En las exacerbaciones moderadas, si se instaura el tratamiento pueden evitar la progresin de la crisis y reducen la necesidad de trasladarse a Urgencias, previenen tambin la recidiva temprana y disminuye la morbilidad de la enfermedad. Actan reduciendo el edema y las secreciones y potencian la accin de los 132 adrenrgicos. stos ltimos por va inhalada (en cmara o nebulizados) son los frmacos de eleccin por su eficacia y rapidez broncodilatadora.

La aminofilina no tiene ninguna ventaja sobre los 132 -adrenrgicos, pero si mayores efectos secundarios. La 1 medida teraputica en pacientes con F.E.M.< 70% del valor terico o menor de 300 1/mm. Es la administracin de Oxgeno, si es posible, con mascarilla facial tipo VENTURI, a concentraciones superiores al 35%. Si se dispone de pulsioxmetro en el lugar de la valoracin de la crisis, se recomienda la administracin de oxgeno siempre que la saturacin sea menor al 92%. Cuando la exacerbacin asmtica es grave, adems de administrar oxigeno, es necesario realizar gasometra arterial. El tratamiento farmacolgico se inicia inmediatamente (s.p.f.) con TERBUTALINAo SALBUTAMOL, ya sean nebulizados con flujos altos de oxgeno o bien mediante cartuchos presurizados unidos a una cmara de inhalacin. Seguiremos en todo momento las indicaciones del facultativo con respecto a los frmacos y otros tratamientos. Los corticoides sistmicos que se suelen administrar son: Metilprednisona o Hidrocortisona (ambas por va i.v.) A veces tambin se indican los anticolinrgicos inhalados, (Bromuro de Ipratropio). Ver esquema de tratamiento a nivel hospitalario (grfico)

C) CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE QUE HA SUFRIDO CRISIS DE ASMA. EDUCACIN SANITARIA PLAN ASISTENCIAL EN UNA PLANTA DE HOSPITALIZACIN DEL SERVICIO DE NEUMOLOGA:

I. II. III. IV. V. VI.

Valoracin Diagnstico de Enfermera Planificacin Ejecucin Evaluacin Documentacin

VII. Medidas de educacin sanitaria

1.-VALORACIN

Durante la crisis asmtica aguda el personal de Enfermera controla la ventilacin y el esfuerzo requerido para respirar mediante la evaluacin de los patrones respiratorios. Observaremos directamente la frecuencia y la profundidad de las respiraciones y uso de msculos accesorios. Auscultaremos los sonidos respiratorios y mediremos la frecuencia del pulso. Los patrones de respiracin sern ineficaces y el trabajo de la respiracin alto. Controlaremos estrechamente el intercambio gaseoso, mediante gasometra y pulsioximetra.

Si la crisis es grave, se puede prever la necesidad de medir con frecuencia los gases sanguneos e insertar un catter arterial permanente para evitar las punciones repetidas. Evaluaremos la intensidad de la disnea y el esfuerzo necesario para respirar. Controlaremos tambin el equilibrio de lquidos durante una crisis prolongada, ya que estos pacientes suelen experimentar excesiva disnea para poder ingerir lquidos, que pierden en exceso a causa de la elevada ventilacin por minuto. Una vez estabilizado el paciente, el personal de Enfermera intentar identificar la causa de la crisis, ya que esta informacin es necesaria para ayudar a controlar sus crisis. Durante el cuidado de los pacientes en el contexto comunitario, la valoracin de Enfermera se centra en los patrones de sntomas, los mtodos utilizados para prevenir las crisis y las tcnicas de autocuidado, dirigidas a controlar los episodios agudos.

II.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Entre los diagnsticos de Enfermera asociados con una crisis de asma se incluyen: 2.1.- Patrn de respiracin ineficaz, relacionado con aumento de resistencia de la va area. 2.2.- Trastorno de intercambio gaseoso, relacionado con desequilibrio ventilacinperfusin y alteracin de la difusin. 2.3.- Ansiedad y miedo relacionado con la sensacin de muerte inminente. 2.4.- Fatiga y prdida de energa relacionada con el aumento del esfuerzo necesario para respirar. 2.5.- Dficit del volumen de lquidos relacionado con disminucin de la ingesta y aumento de la prdida insensible.

III.- PLANIFICACIN

Los criterios de evolucin son los siguientes:

- El paciente recupera un patrn de respiracin normal, incluyendo frecuencia y profundidad de las respiraciones. El paciente mantiene una Pa Co2 en la lnea basal normal (alrededor de 40 mm Hg)

Sonidos respiratorios claros en la auscultacin, con evidencia escasa o nula de sibilancias El paciente mantiene una Pa 02 alrededor de 100 mm Hg. El paciente comunica ausencia de disnea en reposo.

IV.- EJECUCIN

Para establecer una ventilacin y un intercambio gaseoso adecuados, administraremos broncodilatadores, corticoides y 02 prescritos por el facultativo. El sntoma principal del asma suele ser la disnea, por lo que nuestras intervenciones irn encaminadas a reducir su intensidad. Adems de la medicacin prescrita una buena medida es colocar al paciente en semi-fowler (cabecero de la cama elevado). Mantendremos un balance de lquidos, sin sobrecargar al paciente. Si no es posible la va oral, se administrar por va intravenosa; las cantidades no sern excesivas ya que ello puede aumentar el agua extravascular pulmonar y agravar el desequilibrio entre ventilacin y perfusin. Facilitaremos el entorno fsico siempre que se pueda para conservar la energa de estos pacientes y evitar la excesiva fatiga. Por ejemplo, el cuidado matinal ir seguido de un periodo de reposo antes de cualquier otra actividad. Realizaremos las gasometras pertinentes y resto de analtica necesaria. Favoreceremos la expulsin de secreciones y si no es posible de una forma espontnea, aspiraremos secreciones cada vez que sea necesario para evitar tapones mucosos, e infeccin concomitante. Aplicaremos fisioterapia respiratoria cuando est indicada, que no suele ser precisamente en plena crisis.

Si el paciente est ingresado en UCI, nuestra vigilancia ser ms estrecha, sobre todo si est conectado a ventilacin mecnica. En este caso, Enfermera controlar las constantes vitales cada hora, vigilar valores de pulsioximetra y realizar todas las actividades propias de esta unidad. La administracin de medicamentos prescritos, tiene distintas vas, la ms frecuente en el medio hospitalario es la intravenosa pero no debemos olvidar la importancia en esta patologa de la va inhalatoria en la cual Enfermera tiene un papel importante tanto en la ejecucin como en la educacin sanitaria. Tambin a veces se administran medicamentos mediante nebulizacin, sobre todo broncodilatadores. Controlaremos tambin la posible aparicin de efectos secundarios de algunos frmacos. Estos pacientes suelen mostrarse tensos y ansiosos durante las crisis. Tranquilizaremos al paciente con una informacin adecuada en cada caso y no perderemos la calma en nuestras intervenciones, mostrando siempre control sobre la situacin. Reduciremos tambin la ansiedad, aconsejando tambin una respiracin lenta y profunda, siempre que las circunstancias lo permitan (en estado grave, no ser posible).

V.- EVALUACIN

La ventilacin adecuada se mustra por una PC 02 arterial de 4Omm Hg o inferior y el intercambio gaseoso adecuado se confirma por una saturacin de oxihemoglobina arterial superior al 85%, una P02 arterial mayor de 60 mm Hg. Adems, la mejora del FEV1 y el flujo mximo evidencian que el paciente responde adecuadamente al tratamiento. Otros datos que nos indican mejora de la ventilacin y la oxigenacin son normalidad en la frecuencia respiratoria y del volumen circulante, sonidos respiratorios claros y respiracin tranquila sin usar los msculos accesorios. Una vez que los sntomas mejoran, el paciente comunicar disminucin de la disnea y del esfuerzo necesario para respirar y se mostrar alerta, relajado y menos ansioso. Adems objetivaremos ausencia de cianosis y mejor coloracin de la piel.

VI.- DOCUMENTACIN
Registraremos todo el plan de cuidados incluidos los procedimientos, el aspecto del paciente, as como datos subjetivos que describan la intensidad de la disnea. Documentaremos tambin la enseanza al paciente, incluyendo conocimiento de la medicacin esencial, uso de inhaladores y evitacin de factores desencadenantes.

VII.- MEDIDAS DE EDUCACIN SANITARIA

Antes de ser dado de alta un paciente que ha sufrido crisis asmtica debemos asegurarnos de que conoce y domina las tcnicas de inhalacin y empleo del medidor del F.E.M. Tambin averiguaremos si conoce las seales de empeoramiento del asma y los factores que desencadenan estas crisis y le daremos unos consejos: Medidas de control ambiental, evitando la exposicin a alrgenos en pacientes sensibilizados. Insistir, si el paciente es fumador, en el consejo antitabaco y tambin evitar la exposicin al humo. Evitar frmacos desencadenantes de las crisis.

Explicar que el ejercicio fsico no hay que evitarlo, en todo caso, tomar un inhalador 132 adrenrgico antes de realizarlo.

Con respecto al tratamiento farmacolgico, que sepa que hay frmacos aliviadores de los sntomas (broncodilatadores) y los que disminuyen la inflamacin y los posibles efectos secundarios y adversos adems de cmo evitarlos en caso de que sea posible. Debemos explicarles la importancia del cumplimiento del tratamiento ya que se trata de una enfermedad crnica que bien tratada puede proporcionar una buena calidad de vida a la mayor parte de los pacientes que la padecen. Revisaremos tambin si tiene algn plan de automanejo en su domicilio. Nos aseguraremos de que lleva el tratamiento por escrito y de que lo entiende.

La norma cuando se da de alta al paciente es remitirle al mdico de Atencin Primaria y/o neumlogo para su seguimiento en las prximas 24 horas, ya que la atencin del paciente asmtico es responsabilidad compartida de los profesionales (mdicos y enfermera) de Atencin Primaria y Neumologa (consultas externas y hospitalizacin).