DEFINISI Gejala Koroner Akut (ACSs) berdasarkan semua hasil pemeriksaan klinik dapat diartikan sebagai myocardial ischemia

a akut disebabkan oleh ketidakseimbangan antara oksigen permintaan myocardial dengan persediaan yang ada. Berbeda dengan Stable angina, ACS terutama dihasilkan dari kurangnya aliran darah ke myocardial atau adanya serangan otot jantung ke thrombus. ACSs sesuai dengan electrocardiographic (ECG) dapat digolongkan (1 ) ST-Segment-ACS elevasi (STE ACS atau STEMI) dan (2 ) nonSTsegment - ACS elevasi (NSTE ACS), meliputi myocardial infarction (MI NSTE) dan Unstable Angina (UA). Secara pathologic STEMI dilihat dengan ECG apabila menunjukkan gelombang Q biasanya menandakan MI transmural. Dan apabila tidak menunjukkan gelombang Q tidak menandakan MI, sebagian besar terdapat di MI NSTE, dan terbatas pada subendocardial myocardium. NSTEMI berbeda dengan UA, dapat dilihat dari ischemia yang cukup sulit untuk dihasilkan myocardial necrosis, secara biokimia dapat menghasilkan pelepasan dengan jumlah yang dapat dideteksi, terutama troponin I atau t dan creatine kinase myocardial band (CK MB) dari necrotic myocytes ke dalam aliran darah. PATHOFISIOLOGI Formasi dari plak atherosclerotic adalah dasar penyebab Koroner penyakit arteri (ORANG TAK TAHU DIRI) dan ACS di paling pasien. Kelainan fungsi tubuh Endothelial pimpin ke formasi dari coretan lemak pada jantung nadi serangan dan padahal ke plak atherosclerotic. Faktor bertanggung jawab untuk pembangunan dari atherosclerosis meliputi hipertensi, umur, genus laki-laki, penggunaan tembakau, mellitus kencing manis, kegendutan, dan dyslipidemia. Penyebab ACS di lebih dari 90% sabar adalah perpecahan, fissuring, atau erosi dari satu plak atheromatous tidak stabil. Plak paling peka ke perpecahan punya satu bentuk eksentrik, encerkan penutup berserat, inti lemak besar, tinggi isi suatu sel berapi-api seperti macrophages dan lymphocytes, terbatas jumlah dari otot memperlancar, dan pelebaran ganti rugi yang berpengaruh nyata. Satu secara parsial atau sama sekali bekuan bentuk occlusive di dalam menyempurnakan hancur plak. Pajanan dari faktor kolagen dan tisu mempengaruhi adhesi platelet dan aktivasi, tingkatkan yang pelepasan dari adenosine diphosphate dan thromboxane A 2 dari platelets. Ini menghasilkan vasoconstriction dan potentiate aktivasi platelet. Satu perubahan pada konformasi dari glycoprotein (GP) IIb / IIIa timbul sel yang peka rangsangan dari platelets terjadi salib itu hubungan terkait platelets untuk masing-masing lain melalui fibrinogen jembatani (umum akhir jalan kecil dari platelet pengumpulan). Secara serempak, aktivasi dari pengentalan disebabkan oleh keadaan luar air terjun kecil terjadi sebagai satu hasil dari pajanan dari darah ke inti thrombogenic lipid dan endothelium, yaitu kaya di faktor tisu. Jalan kecil ini akhirnya pimpin ke pembentukan satu bekuan fibrin menyusun dari fibrin dampar, seberangi platelets dihubungkan, dan sel darah merah terperangkap. Ventricular mengubah bentuk terjadi setelah satu MI dan ditandai oleh perubahan pada ukuran, bentuk, dan fungsi dari bilik jantung meninggalkan itu mungkin pimpin ke jantung kegagalan. Faktor menyokong ke ventricular mengubah bentuk meliputi neurohormonal faktor (misalnya., aktivasi dari renin angiotensin aldosterone dan sistem syaraf simpatik), faktor hemodynamic, faktor mekanik, berganti di ungkapan gen, dan modifikasi di acuan myocardial metalloproteinase aktivitas dan penghambat mereka. Proses ini mungkin pimpin ke cardiomyocyte hypertrophy, rugi dari cardiomyocytes, dan interstitial ditingkatkan fibrosis, tingkatkan yang keduanya systolic dan kelainan fungsi tubuh diastolic. Kerumitan dari MI meliputi cardiogenic goncangan, kegagalan hati, valvular kelainan fungsi tubuh, berbagai arrhythmias, radang kantung jantung, memukul sekunder ke kiri ventricular (LV) thrombus embolization, thromboembolism pembuluh darah, dan LV membebaskan perpecahan tembok.

PRESENTASI KLINIS

Gejala utama dari ACS adalah kegelisahan dada di depan garis menengah (paling sering terjadi pada

posisi diam), serangan baru yang jengkelkan angina, atau peningkatan angina bahwa terakhir paling tidak 20 menit. Mungkin kegelisahan sebar ke bahu, bulu halus meninggalkan lengan, untuk belakang, atau ke ngobrol. Menemani gejala mungkin termasuk kemuakan, pembuat muntah, diaphoresis, atau pemendekan dari nafas. Pasien lebih tua, sabar dengan kencing manis, dan perempuan adalah kurang mungkin untuk disajikan dengan gejala klasik. Tidak ada spesifik mencirikan bersifat menandakan dari ACS pada pengujian fisik. Bagaimanapun, sabar dengan ACS mungkin menyajikan dengan tanda dengan kegagalan hati akut atau arrhythmias.

DIAGNOSE

Satu 12 - pimpinan ECG harus diperoleh pada 10 menit presentasi pasien. Penemuan kunci menandai myocardial ischemia atau MI adalah bagi elevasi, Membagi kemasygulan, dan t balikan gelombang (Ara. 5 - 1). Ini berganti pada golong tertentu dari pertolongan pimpinan untuk mengidentifikasi lokasi dari melibatkan jantung nadi serangan. Penampilan dari satu sebelah kiri baru membuntel blok cabang ditemani oleh kegelisahan dada sangat tinggi spesifik untuk MI akut. Beberapa sabar dengan myocardial ischemia tidak punya ECG berganti, sehingga biokimia pencatat dan faktor risiko lain untuk Orang Tak Tahu Diri harus dikaji untuk menentukan sabar risiko untuk mengalami satu MI baru atau kerumitan lain. Pencatat biokimia dari kematian sel myocardial adalah penting untuk mengonfirmasikan diagnose dari MI. Satu meningkatkan MI didefinisikan sebagai satu naik khas dan jatuh berangsur-angsur di troponin aku atau t atau satu cepat lagi buntang dan jatuh dari CK MB (Ara. 5 - 2). Secara khas, darah diperoleh dengan seketika dan dua waktu tambahan di yang pertama 12 ke 24 jam setelah presentasi. Satu MI diidentifikasi kalau paling tidak sesuatu troponin menghargai atau dua nilai CK MB adalah lebih besar dibandingkan keputusan MI batasi simpan rumah sakit. Berdua troponins dan CK MB adalah yang dapat terdeteksi pada 6 jam dari MI. Troponins tersisa layang untuk sampai 10 hari, sedangkan CKMB kembali ke normal pada 48 jam. Gejala sabar, sejarah medis yang lampau, ECG, dan troponin atau CK MB penentuan biasanya mestratifikasi pasien ke dalam rendah, medium, atau risiko tinggi dari kematian atau MI atau kemungkinan untuk memerlukan Koroner segera angiography dan Koroner intervensi percutaneous (PCI).

MENGINGINKAN HASIL

Jangka pendek gol dari pengobatan termasuk: (1 ) restorasi awal dari aliran darah ke infarct berhubungan arteri untuk mencegah muaian infarct (pada kasus dari MI) atau cegah keadaan macet lengkap dan MI (di UA), (2 ) pencegahan kerumitan dan kematian, (3 ) pencegahan jantung nadi serangan keadaan macet ulang, (4 ) relief dari dada kegelisahan ischemic, dan (5 ) pemeliharaan dari normoglycemia.

PERLAKUAN

PENDEKATAN UMUM

Perlakuan umum mengukur meliputi pintu masuk rumah sakit, administrasi oksigen kalau kejenuhan adalah kurang dari 90%, berkepanjangan multilead ST membagi monitoring untuk arrhythmias dan ischemia, glycemic kontrol, pengukuran berulang dari tanda penting, bedrest untuk 12 jam di pasien stabil hemodynamically, penggunaan dari tempat duduk tanpa sandaran pelunak untuk menghindari Valsalva atur siasat, dan sakitkan relief. Test ilmu kimia darah itu harus dilaksanakan termasuk kalium dan magnesium (yang yang mungkin mempengaruhi irama hati), glukosa (yang ketika angkat tempatkan sabar pada risiko lebih tinggi untuk keadaan tidak sehat dan angka kematian), serum creatinine (untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin memerlukan penyesuaian mendosiskan obat), garis dasar melengkapi perhitungan sel darah dan test pengentalan (karena paling sabar mendapat antithrombotic pengobatan, yang banyak berdarah risiko), dan puasa lipid pasang panel. Puasa panel lipid harus digambar pada pertama 24 jam opname karena hargai untuk kolesterol (satu akut tahapkan komponen reaktan) dengan licik rendah setelah periode itu. Ini penting ke triage dan pasien perlakuan sesuai dengan kategori risiko mereka (lihat Ara. 5 - 1). Sabar dengan STE ACS ada di risiko tinggi dari kematian, dan upaya untuk dirikan kembali serangan jantung perfusion harus dimulai dengan seketika (tanpa evaluasi dari pencatat biokimia).

 Sabar dengan NSTE ACS yang dipertimbangkan untuk ada di risiko rendah (berlandaskan Risiko score TIMI) harus punya pencatat biokimia yang serial peroleh. Kalau mereka adalah negatif, sabar mungkin diakui ke satu lantai medis umum dengan Telemetri monitoring ECG, alami satu uji tegangan noninvasive, atau mungkin dibebaskan. Risiko tinggi NSTE ACS sabar harus mengalami awal angiography serangan jantung (pada 24 ke 48 jam) dan revascularization kalau satu Koroner berpengaruh nyata arteri stenosis ditemukan. Melembutkan pasien risiko dengan positif biokimia pencatat secara khas juga mengalami angiography dan revascularization, kalau ditandai. Melembutkan pasien risiko dengan pencatat biokimia negatif mungkin pada awalnya alami satu uji tegangan noninvasive, dengan hanya itu mempunyai satu test positif memproses ke angiography.

PENGOBATAN NONPHARMACOLOGIC

Untuk pasien dengan STE ACS, yang manapun fibrinolysis atau PCI primer (dengan yang manapun ambangkan angioplasty atau penempatan stent) adalah perlakuan dari pilihan untuk mendirikan kembali darah jantung nadi serangan mengalir ketika hadiah sabar diantara 3 jam serangan gejala. Primer PCI mungkin dihubungkan dengan satu pegawai rendahan kematian tingkat dibandingkan fibrinolysis, mungkin sebab PCI membuka lebih dari 90% jantung nadi serangan membandingkan dengan kurang dari 60% terbuka dengan fibrinolytics. Risiko dari intracranial hemorrhage (ICH) dan khususkan berdarah juga lebih rendah dengan PCI dibandingkan dengan fibrinolysis. Primer SEKARANG umumnya lebih suka kalau institusi yang punya ahli jantung interventional trampil dan fasilitas perlu lain, di pasien dengan cardiogenic goncangan, di sabar dengan contraindications ke fibrinolytics, dan di pasien menyajikan dengan serangan gejala lebih dari 3 utama jam. Di pasien dengan NSTE ACS, petunjuk praktek klinis merekomendasikan yang manapun PCI atau okulasi jalan pintas jantung nadi serangan revascularization sebagai satu awal perlakuan untuk pasien risiko ketinggian, dan itu satu pendekatan demikian juga adalah dipertimbangkan untuk melembutkan pasien risiko. Satu awal pendekatan serbuan hasilkan di lebih sedikit MIs, kurang kebutuhan untuk revascularization memprosedur dalam yang akan datang tahun setelah opname, dan turunkan biaya dibandingkan medis konservatif pemantapan pendekatan.

AWAL PHARMACOTHERAPY UNTUK ST SEGMENTELEVATION SINDROM KORONER AKUT (Ara.

5 - 3) Sesuai dengan Perguruan Tinggi Amerika dari Ilmu Penyakit Jantung / Asosiasi Perasaan Amerika (SETUJU / AHA) praktekkan petunjuk, pengobatan pharmacologic awal harus termasuk: (1 ) oksigen intranasal (kalau kejenuhan oksigen adalah kurang dari 90%); (2 ) sublingual (SL) nitrogliserin (NTG); (3 ) aspirin; (4 ) satu -blocker; (5 ) unfractionated heparin (UFH) atau enoxaparin; dan (6 ) fibrinolysis di calon yang dapat dipilih. Morfin diurus kepada pasien dengan keras kepala angina sebagai satu analgesik dan venodilator bahwa menurunkan preload. Agen ini harus diurus awal, sementara pasien masih pada keadaan darurat departemen. Satu angiotensin mengonversi enzim (AS) penghambat harus jadilah diawali pada 24 jam presentasi, terutama di pasien dengan sebelah kiri pengeluaran fraksi ventricular (LVEF) . 40%, tanda dari kegagalan hati, atau satu MI tembok di depan, kalau tidak ada contraindications. Iv. NTG dan -blockers harus diurus untuk pilih sabar tanpa contraindications. Pengobatan Fibrinolytic Satu agen fibrinolytic ditandai di pasien dengan STE ACS menyajikan pada 12 jam dari serangan dari kegelisahan dada siapa punya paling tidak 1 mm dari STE pada dua atau lebih berdekatan ECG memimpin atau satu sebelah kiri baru membuntel cabang blok. Ini juga harus dipertimbangkan di pasien dengan penemuan itu dan gejala gigih dari ischemia yang tayang pada 12 ke 24 jam dari serangan gejala. Fibrinolysis lebih suka berlalu primer PCI pada sabar tayang pada 3 jam serangan gejala ketika di situ akan satu penundaan di primer pelaksanaan PCI. Ini tidak perlu untuk memperoleh hasil dengan pencatat biokimia sebelum memulai fibrinolytic pengobatan. Absolut contraindications ke fibrinolytic pengobatan liputi: (1 ) aktif internal berdarah; (2 ) sebelumnya ICH pada setiap waktu; (3 ) ischemic pukul diantara 3 bulan; (4 ) intracranial neoplasm

dikenal; (5 ) struktural yang dikenal lesi vaskuler; (6 ) pembedahan aortic tersangka; dan (7 ) kepala tertutup yang berpengaruh nyata atau masase muka trauma diantara 3 bulan. Primer PCI lebih suka di keadaan ini. Sabar dengan relatif contraindications ke fibrinolytics mungkin mendapat pengobatan kalau risiko perasa dari kematian dari MI adalah lebih tinggi dibandingkan risiko dari utama hemorrhage. Keadaan ini termasuk: (1 ) jengkelkan, hipertensi tak terkendalikan (tekanan darah [BP] lebih besar dibandingkan 180 / 110 mm Hg); (2 ) riwayat utama ischemic memukul lebih panjang dibandingkan 3 bulan utama, dementia, atau intracranial dikenal patologi tidak satu absolut dipertimbangkan contraindication; (3 ) arus penggunaan pencegah pembekuan darah; (4 ) berdarah dikenal diathesis; (5 ) traumatis atau berlarut-larut penyadaran cardiopulmonary atau perawatan utama pada 3 minggu; (6 ) noncompressible lubang kecil vaskuler; (7 ) terbaru (pada 2 ke 4 minggu) internal berdarah; (8 ) kehamilan; (9 ) aktif bisul perut; (10) riwayat dengan jengkelkan, kronis dengan kurang baik hipertensi terkontrol; dan (11) untuk streptokinase, utama administrasi(>5 hari) atau reaksi alergi utama. Petunjuk praktek menandai itu satu agen lagi spesifik fibrin (alteplase, reteplase, tenecteplase) lebih suka berlalu agen spesifik nonfibrin streptokinase. Spesifik agen Fibrin membuka satu persentase lebih besar dari infarct arteri, yang hasil pada lebih kecil infarcts dan angka kematian pegawai rendahan. Pasien yang dapat dipilih harus diperlakukan secepat mungkin, tapi terutama pada 30 menit dari waktu mereka tayang ke departemen keadaan darurat, dengan salah satu cara hidup berikut: Alteplase: 15 - mg IV. pil besar yang diikuti oleh 0.75 - penuangan mg / kg (maksimum 50 mg) berlalu 30 menit, diikuti oleh 0.5 - penuangan mg / kg (maksimum 35 mg) berlalu 60 menit (dosis maksimum 100 mg).


reteplase: 10 unit IV. berlalu 2 menit, diikuti 30 menit nanti dengan 10 unit lain IV. berlalu 2 menit. Tenecteplase: Tunggal IV. dosis pil besar memberikan berlalu 5 detik berlandaskan berat sabar: 30 mg kalau <60 kg; 35 mg if 60 to 69.9 kg; 40 mg if 70 to 79. 9 kg; 45 mg kalau 80 ke 89.9 kg; dan 50 mg kalau 90 kg atau lebih besar.
 

Streptokinase: 1.5 juta unit pada 50 mL dari bersifat garam normal atau 5% dextrose di air IV. berlalu 60 menit.


ICH dan berdarah utama adalah akibat sampingan yang paling serius. Risiko dari ICH adalah lebih tinggi dengan agen spesifik fibrin dibandingkan dengan streptokinase. Bagaimanapun, risiko dari systemic berdarah selain dari ICH adalah lebih tinggi dengan streptokinase dibandingkan dengan agen spesifik fibrin. Aspirin Aspirin harus diurus terhadap semuanya pasien tanpa contraindications diantara yang pertama 24 jam pintu masuk rumah sakit. Ini menyediakan satu tambahan angka kematian untung di pasien dengan STE ACS ketika memberikan dengan fibrinolytic pengobatan. Di pasien mengalami satu ACS, nonenteric melapisi aspirin, 162 ke 325 mg, harus dikunyah dan menelan secepat mungkin setelah serangan dari gejala atau dengan seketika setelah presentasi ke departemen keadaan darurat dengan tanpa melihat strategi reperfusion dipertimbangkan. Satu dosis pemeliharaan harian dari 75 ke 162 mg direkomendasikan sesudah itu dan harus berlanjut dengan tak terbatas. Untuk pasien mengalami PCI dan stents dahan gelap, dosis direkomendasikan adalah 325 satu kali harian untuk paling tidak 30 hari dengan logam lugas stents, untuk 3 bulan dengan satu sirolimus eluting stent, dan untuk 6 bulan dengan satu paclitaxel eluting stent, diikuti oleh 75 ke 162 mg satu kali harian sesudah itu. Dosis rendah aspirin dihubungkan dengan satu risiko dikurangi dari berdarah utama, terutama GI berdarah. Gangguan GI lain (misalnya., dispepsia, kemuakan) adalah jarang dengan aspirin dosis rendah. Ibuprofen tidak boleh diurus secara reguler secara bersamaan dengan aspirin sebab ini mungkin halangi antiplateletnya aspirin pengaruhi.

Thienopyridines Clopidogrel direkomendasikan untuk pasien dengan satu alahan aspirin. Satu 300 - ke 600 - mg mengisi dosis diberikan pada yang pertama rumah sakit hari, diikuti oleh satu dosis pemeliharaan dari 75 mg harian. Ini harus berlanjut dengan tak terbatas. Untuk pasien diperlakukan dengan fibrinolytics dan di dahan gelap itu tidak ada revascularization pengobatan, clopidogrel yang manapun 75 mg atau 300 mg pada hari 1 diikuti oleh 75 mg satu kali harian harus diberikan untuk paling tidak 14 ke 28 hari sebagai tambahan terhadap aspirin. Untuk primer mengalami pasien PCI, clopidogrel diurus sebagai satu 300 - ke 600 - mg mengisi dosis yang diikuti oleh satu 75 hari pemeliharaan mg / dosis, di kombinasi dengan aspirin 325 mg satu kali harian, untuk mencegah subacute stent trombosa dan jangka panjang peristiwa cardiovasculer. Akibat sampingan yang paling berulang dari clopidogrel adalah kemuakan, pembuat muntah, dan berak-berak (5% sabar). Thrombotic thrombocytopenia purpura telah dilaporkan jarang. Akibat sampingan yang paling serius dari clopidogrel adalah hemorrhage. Ticlopidine dihubungkan dengan neutropenia bahwa memerlukan monitoring berulang dari sel darah lengkap menghitung selama yang pertama 3 bulan penggunaan. Untuk ini alasan, clopidogrel adalah disukai thienopyridine untuk ACS dan PCI sabar. Sel yang peka rangsangan Penghambat Glycoprotein IIb / IIIa Abciximab adalah satu baris pertama penghambat GP IIb / IIIa untuk pasien mengalami primer PCI siapa belum fibrinolytics diterima. Ini tidak boleh diurus ke STE ACS sabar yang tidak akan alami PCI. Abciximab lebih suka berlalu eptifibatide dan tirofiban di setelan ini karena ini adalah yang paling secara luas agen dipelajari di primer persidangan PCI. Abciximab, di kombinasi dengan aspirin, satu thienopyridine, dan UFH (diurus sebagai satu penuangan untuk jangka waktu prosedur), kurangi angka kematian dan reinfarction tanpa meningkat risiko dari berdarah utama. Dosis dari abciximab adalah 0.25 mg / kg IV. pil besar memberikan 10 ke 60 menit sebelum awal dari PCI, diikuti oleh 0.125 mcg / kg / min (maksimum 10 mcg / min) untuk 12 jam. Penghambat GP IIb / IIIa mungkin bertambah risiko dari berdarah, terutama kalau tertentu pada setelan dari terbaru( <4 hours) administration of fibrinolytic therapy. Satu kebal menengahi thrombocytopenia terjadi di sekitar 5% sabar. Pencegah pembekuan darah UFH adalah satu pencegah pembekuan darah baris pertama untuk STE ACS, berdua untuk pengobatan medis dan PCI. UFH harus dimulai pada departemen keadaan darurat dan berlanjut untuk di paling sedikit 48 jam di pasien yang akan mendapat kronis warfarin setelah MI akut. Kalau satu undergoes PCI sabar, UFH dihentikan dengan seketika setelah prosedur. Kalau satu agen fibrinolytic diurus, UFH diberikan concomitantly dengan alteplase, reteplase, dan tenecteplase, tapi UFH bukan diurus dengan streptokinase karena tidak ada bermanfaat bagi dengan pengobatan berkombinasi telah dipertunjukkan.Kecepatan-angka dari reinfarction adalah lebih tinggi kalau UFH bukan diberikan dengan fibrinselective agen. Untuk STE ACS, dosis dari UFH adalah 60 unit / kg IV. pil besar (maksimum 4,000 unit) diikuti oleh satu berkepanjangan IV. penuangan dari 12 unit / jam kg / (maksimum 1,000 unit / jam). Dosis dikadar untuk memelihara parsial teraktifasi waktu thromboplastin (aPTT) di antara detik 50 dan 70. Yang pertama aPTT harus diukur di 3 jam di pasien dengan STE ACS yang diperlakukan dengan fibrinolytics dan di 4 ke 6 jam di pasien tidak mendapat thrombolytics. Berdarah di samping, yang paling akibat kurang baik yang berulang dari UFH adalah immunemediated thrombocytopenia, yang terjadi di sampai 5% sabar.

 Bobot molekul rendah heparins (LMWHs) mungkin satu alternatif ke UFH di STE ACS. Enoxaparin bolehkan menghasilkan satu bermanfaat bagi rendah hati berlalu UFH di mengurangi risiko dari kematian atau MI nonfatal. Enoxaparin telah dipelajari pada setelan dari PCI primer. Nitrat Dengan seketika pada saat presentasi, satu SL NTG tablet harus diurus tiap-tiap 5 menit untuk sampai tiga dos untuk membebaskan sakit dada dan myocardial ischemia. Kedalam pembuluh darah NTG harus dimulai di semua pasien dengan satu ACS siapa lakukan tidak mempunyai satu contraindication dan yang punya gejala ischemic gigih, kegagalan hati, atau ketinggian tak terkendalikan BP. Dosis umum adalah 5 ke 10 mcg / min oleh penuangan berkepanjangan, dikadar sampai 200 mcg / min hingga relief dari gejala atau akibat sampingan pembatasan (misalnya., sakit kepala atau hypotension). Perlakuan harus berlanjut untuk kira-kira 24 jam setelah ischemia dibebaskan. NTG menyebabkan venodilation, yang pegawai rendahan preload dan oksigen myocardial permintaan. Sebagai tambahan, seperti urat nadi vasodilation mungkin menurunkan BP, kurang dengan demikian oksigen permintaan myocardial. Dilasi seperti urat nadi juga membebaskan jantung nadi serangan vasospasm dan meningkatkan darah aliran myocardial dan oxygenation. Nitrat lisan memainkan satu peran terbatas di ACS sebab yang percobaan klinis telah menggagal ke perlihatkan satu bermanfaat bagi angka kematian untuk IV. mengikuti dengan lisan nitrat pengobatan pada akut MI. Oleh sebab itu, pengobatan lain penyelamatan hidup, Penghambat As seperti itu dan blockers, tidak boleh ditahan. Yang paling akibat kurang baik yang berpengaruh nyata dari nitrat adalah tachycardia, turasan, sakit kepala, dan hypotension. Nitrat adalah contraindicated pada sabar siapa telah mengambil lisan phosphodiesterase - 5 penghambat sildenafil atau vardenafil pada 24 jam utama atau tadalafil pada 48 jam utama. -Adrenergic Blockers Kalau tidak ada contraindications, a -blocker harus diurus awal pada dengan alamat pasien dengan STE ACS (diantara yang pertama 24 jam) dan berlanjut dengan tak terbatas. Bermanfaat bagi akibat oleh blokade dari 1 sel yang peka rangsangan pada myocardium, yang kurangi kecepatan-angka hati, myocardial contractility, dan BP, dengan demikian penurun oksigen permintaan myocardial. Kecepatan-angka hati dikurangi meningkat waktu diastolic, dengan demikian isi ventricular peningkat dan perfusion jantung nadi serangan. Karena akibat akibat ini, -blockers mengurangi risiko untuk ischemia kumat, ukuran infarct, risiko dari reinfarction, dan kejadian dari ventricular arrhythmias. Dos umum dari -blockers adalah sebagai berikut: Metoprolol : 5 mg oleh lambat (berlalu 1 ke 2 menit) Iv. pil besar, diulangi tiap-tiap 5 menit untuk sebanya inisial dosis dari 15 mg. Kalau satu cara hidup konservatif adalah diinginkan, mengawali dos dapat dikurangi ke 1 ke 2 mg. Ini diikuti 15 ke 30 menit oleh 25 ke 50 mg dengan lisan 6 jam bilang. Kalau sesuai, inisial Iv. pengobatan mungkin dihilangkan.


Propranolol : 0. 5 ke 1 mg melambat IV. dorongan, diikuti 1 ke 2 jam oleh 40 ke 80 mg dengan lisan bilang 6 ke 8 jam. Kalau sesuai, awal IV. pengobatan mungkin dihilangkan.


Atenolol : 5 mg IV. dosis, diikuti 5 menit nanti oleh satu detik 5 - mg IV. dosis; kemudian 50 ke 100 mg dengan lisan tiap hari awal 1 ke 2 jam setelah Iv. dosis. Awal IV. pengobatan mungkin dihilangkan.


Esmolol : Mengawali dosis pemeliharaan dari 0.1 mg / kg / min IV., dengan titrasi di kenaikan dari 0.05 mg / kg / min tiap-tiap 10 ke 15 menit seperti dimaklumi oleh BP hingga tanggapan obati yang diinginkan diperoleh, gejala pembatasan kembangkan, atau satu dosis dari 0.2 mg / kg / min dijangkau. Satu pilihan mengisi dosis dari 0.5 mg / kg mungkin diberikan oleh perlahan-lahan IV. administrasi (2 ke 5 menit) untuk serangan cepat lagi dari aksi. Sebagai alternatif, awal IV.


pengobatan mungkin dihilangkan. Akibat sampingan yang paling serius awal di ACS adalah hypotension, bradycardia, dan stroke jantung. Awali administrasi akut dari -blockers tidak sesuai untuk pasien menyajikan dengan kegagalan hati decompensated. Bagaimanapun, pengobatan mungkin dicoba di paling pasien sebelum rumah sakit membebaskan setelah perlakuan dengan kegagalan hati akut. Kencing manis mellitus adalah tak satu pun contraindication untuk -blocker pergunakan. Kalau ketidak toleranan kemungkinan ke -blockers adalah satu keprihatinan (misalnya., sehubungan dengan bersifat menghalangi yang kronis penyakit pulmonary), satu obat akting pendek seperti metoprolol atau esmolol harus diurus IV. awalnya. Kalsium Menyalurkan Blockers Pada setelan dari STE ACS, kalsium menyalurkan blockers dipesan untuk sabar yang punya contraindications ke -blockers. Mereka dipergunakan untuk relief dari gejala ischemic hanyalah. Sabar yang telah ditentukan kalsium menyalurkan blockers untuk hipertensi siapakah bukan dapat -blockers dan siapa tidak mempunyai satu contraindication harus punya alur kalsium blocker menghentikan dan satu - mulai blocker. Dihydropyridine menyalurkan blockers (misalnya., nifedipine ) punya sedikit bermanfaat bagi pada hasil klinis berada di luar gejala relief. Peran dari verapamil dan diltiazem tampak terbatas pada gejala relief atau kontrol dari kecepatan-angka hati di pasien dengan supraventricular arrhythmias di siapa -blockers adalah contraindicated atau tidak efektip. Sabar dengan varian (Prinzmetal) angina atau kokain mempengaruhi ACS mungkin bermanfaat bagi dari alur kalsium blockers sebagai pengobatan awal karena mereka dapat balikkan vasospasm serangan jantung. -Blockers umumnya harus dihindari di keadaan ini sebab mereka mungkin memburuk vasospasm melalui satu tak dirintangi 2 -menghalangi akibat pada otot memperlancar.

AWAL PHARMACOTHERAPY UNTUK SEGMENTELEVATION NONST SINDROM KORONER AKUT

(Ara. 5 - 4) Awal pharmacotherapy untuk NSTE ACS adalah serupa dengan itu untuk STE ACS kecuali tersebut: (1 ) fibrinolytic pengobatan bukan diurus; (2 ) GP IIb / IIIa sel yang peka rangsangan blockers diurus ke pasien risiko ketinggian; dan (3 ) di situ adalah tidak ada kinerja berkualitas standar mengukur untuk pasien dengan NSTE ACS dengan UA. Sesuai dengan SETUJU / AHA mempraktekkan petunjuk, pharmacotherapy awal harus termasuk: (1 ) oksigen intranasal (kalau kejenuhan oksigen adalah <90%); (2) SL NTG (Iv. pengobatan untuk memilih pasien); (3 ) aspirin ; (4 ) satu lisan -blocker (Iv. pengobatan pilihan); dan (5 ) satu pencegah pembekuan darah (UFH, LMWH [enoxaparin] fondaparinux, atau bivalirudin). Morfin diurus kepada pasien dengan angina keras kepala, sebagaimana diuraikan dalam tadi. Agen ini harus diurus awal, sementara pasien masih pada keadaan darurat departemen. Pengobatan Fibrinolytic Fibrinolytics bukan ditandai di apapun pasien dengan NSTE ACS, bahkan itu siapa mempunyai pencatat biokimia positif yang menandai infarction. Risiko dari kematian dari MI adalah lebih rendah di pasien ini, dan risiko hemorrhagic dari pengobatan fibrinolytic outweigh bermanfaat bagi. Aspirin Aspirin kurangi risiko dari MI kematian atau perkembangan oleh tentang 50% bandingkan dengan tidak ada antiplatelet pengobatan di pasien dengan NSTE ACS. Mendosiskan dari aspirin adalah sama halnya untuk STE ACS, dan aspirin berlanjut dengan tak terbatas. Thienopyridines Penambahan dari clopidogrel diawali pada yang pertama hari dari opname sebagai satu 300 - ke 600 - mg mengisi dosis mengikuti keesokan hari oleh 75 hari mg / dengan lisan adalah direkomendasikan untuk paling pasien. Walau aspirin adalah arus utama dari antiplatelet pengobatan di ACS, tambahan dari clopidogrel mungkin selanjutnya mengurangi keadaan tidak sehat dan angka kematian.

 Sesuai dengan SETUJU / AHA 2007 petunjuk, clopidogrel ditandai untuk sampai 12 bulan di NSTE ACS sabar, dengan sedikitnya jangka waktu perlakuan dari 1 bulan setelah penempatan dari satu logam lugas stent dan 12 bulan setelah penempatan dari satu sirolimus atau paclitaxel melapisi stent. Karena akibat risiko ditingkatkan yang potensial untuk berdarah dengan kombinasi pengobatan antiplatelet, satu dosis rendah dari aspirin (75 ke 100 hari mg /) direkomendasikan untuk pengobatan pemeliharaan dengan clopidogrel. Di jantung nadi serangan mengalami pasien okulasi jalan pintas, clopidogrel (tapi tidak aspirin) harus ditahan paling tidak 5 hari dan terutama 7 hari sebelum prosedur. Sel yang peka rangsangan Penghambat Glycoprotein IIb / IIIa Administrasi dari tirofiban atau eptifibatide direkomendasikan untuk risiko ketinggian Pasien NSTE ACS sebagai pengobatan medis tanpa revascularization terencana. Administrasi dari yang manapun abciximab atau eptifibatide direkomendasikan untuk Pasien NSTE ACS mengalami PCI. Tirofiban dan eptifibatide ditandai di pasien dengan berlanjut atau perlakuan kumat walaupun ischemia dengan aspirin, clopidogrel, dan satu pencegah pembekuan darah. Pencegah pembekuan darah Untuk pasien dengan NSTE ACS mengalami awal yang terencana angiography dan revascularization dengan PCI, UFH, LMWH (enoxaparin), fondaparinux, atau bivalirudin harus diurus. Pengobatan harus berlanjut untuk taiki ke 48 jam untuk UFH, hingga sabar dibebaskan, atau maksimum 8 hari untuk yang manapun enoxaparin atau fondaparinux, dan hingga akhir dari PCI atau angiography prosedur (atau sampai 42 jam setelah PCI) untuk bivalirudin. Di pasien memulai warfarin pengobatan, UFH atau LMWHs harus berlanjut hingga internasional yang membuat normal rasio dengan warfarin berada di dalam jangkauan obati. Untuk NSTE ACS, dosis dari UFH adalah 60 ke 70 unit / kg IV. pil besar (maksimum 5,000 unit) diikuti oleh satu berkepanjangan IV. penuangan dari 12 ke 15 unit / kg / jam (maksimum 1,000 unit / jam). Dosis dikadar untuk memelihara aPTT di antara waktu 1.5 dan 2.5 kontrol. LMWHs diurus oleh satu tetap, berati dosis berdasar:  Enoxaparin: 1 mg / kg subcutaneously tiap-tiap 12 jam (luas interval ke 24 jam kalau pemeriksaan creatinine adalah kurang dari 30 mL / min)  Dalteparin: 120 unit internasional / kg subcutaneously tiap-tiap 12 jam (dosis maksimum pil besar lajang dari 10,000 unit) Nitrat Pada absensi dari contraindications, SL mengikuti oleh IV. NTG harus diurus terhadap semuanya pasien dengan NSTE ACS. Iv. NTG berlanjut untuk kira-kira 24 jam setelah relief ischemia. -Blockers Pada absensi dari contraindications, lisan -blockers harus diurus terhadap semuanya pasien dengan NSTE ACS. IV. -blockers harus dipertimbangkan di pasien stabil hemodynamically yang menyajikan dengan ischemia gigih, hipertensi, atau tachycardia. Obat berlanjut dengan tak terbatas. Kalsium Menyalurkan Blockers Sebagaimana diuraikan dalam tadi untuk STE ACS (halaman 53), kalsium menyalurkan blockers tidak boleh diurus ke paling pasien dengan ACS.

MENGINGINKAN HASIL

Gol jangka panjang setelah MI adalah ke: (1 ) perasaan Koroner yang dapat diubah kontrol penyakit (CHD) faktor risiko; (2 ) mencegah pembangunan dari perasaan systolic kegagalan; (3 ) mencegah MI kumat dan pukulan; dan (4 ) mencegah kematian, meliputi kematian jantung dadak.

PHARMACOTHERAPY

Pendekatan umum Pharmacotherapy bahwa telah dibuktikan untuk menyusut angka kematian, kegagalan hati, reinfarction, atau pukulan harus diawali sebelum rumah sakit membebaskan untuk pencegahan

sekunder. SETUJU / petunjuk AHA menyarankan yang setelah MI dari yang manapun STE atau NSTE ACS, sabar harus mendapat perlakuan tak tentu dengan aspirin , satu - blocker , dan satu Penghambat as . Semua pasien harus dapat SL NTG atau semprotan bahasa dan instruksikan untuk mempergunakan jika dengan kegelisahan kumat dada ischemic. Clopidogrel harus dipertimbangkan untuk paling pasien, tapi lamanya pengobatan dibedakan dari yang lain sesuai dengan jenis dari ACS dan apakah pasien diperlakukan secara medis atau undergoes stent tanpa perkebunan. Semua pasien harus mendapat tahunan vaksinasi influensa . Dipilih sabar juga harus diperlakukan dengan jangka panjang warfarin anticoagulation. Bagi seluruh ACS sabar, perlakuan dan kontrol dengan faktor risiko yang dapat diubah demikian seperti hipertensi, dyslipidemia, dan kencing manis mellitus adalah penting. Aspirin Aspirin susut risiko dari kematian, MI kumat, dan pukul setelah MI. Semua sabar harus mendapat aspirin dengan tak terbatas (atau clopidogrel kalau di situ adalah contraindications aspirin). Risiko dari berdarah utama dari pengobatan aspirin kronis kira-kira 2% dan adalah dosis berhubungan. Oleh sebab itu, setelah satu dosis inisial dari 325 mg, kronis dos rendah dari 75 ke 81 mg direkomendasikan kecuali jika satu stent ditempatkan. Thienopyridines Untuk pasien dengan NSTE ACS, clopidogrel susut risiko dari kematian, MI, atau pukul. Paling pasien dengan NSTE ACS harus mendapat clopidogrel, di tambahan ke aspirin, untuk sampai 12 bulan. Untuk pasien dengan STEMI memperlakukan secara medis tanpa revascularization, clopidogrel dapat diberikan untuk 14 ke 28 hari. Kalau satu stent telah ditanamkan, clopidogrel dapat berlanjut untuk sampai 12 bulan di pasien di risiko rendah untuk berdarah. Anticoagulation Warfarin harus dipertimbangkan di dalam memilih pasien setelah satu ACS, termasuk itu dengan satu LV Thrombus, luas ventricular membuat dinding abnormali gerak sambung dengan echocardiogram jantung, dan satu riwayat dari penyakit thromboembolic atau atrial fibrillation kronis. Blockers, Nitrat, dan Alur Kalsium Blockers Setelah satu ACS, sabar harus mendapat satu -blocker dengan tak terbatas, dengan tanpa melihat apakah mereka yang punya gejala sisa dari angina. Pengobatan harus berlanjut dengan tak terbatas pada absensi dari contraindications atau ketidak toleranan. Satu alur kalsium blocker biasanya mencegah gejala anginal di sabar yang tidak dapat memaklumi atau mempunyai satu contraindication ke satu -blocker kecuali tidak boleh dipergunakan secara rutin pada absensi dari gejala demikian. Semua pasien harus ditentukan satu akting pendek SL NTG atau NTG bahasa bercipratan membebaskan gejala anginal ketika perlu. Bertindak lama kronis nitrat belum diperlihatkan untuk mengurangi peristiwa CHD setelah MI. Oleh sebab itu, lisan kronis akting lama nitrat bukan dipergunakan di ACS sabar siapa punya alami revascularization kecuali jika sabar punya kandang kuda kronis angina atau Koroner berpengaruh nyata stenosis bahwa bukan revascularized. Penghambat as dan sel yang peka rangsangan Angiotensin Blockers Penghambat as harus dimulai di semua pasien setelah MI untuk kurangi angka kematian, susut reinfarction, dan cegah pembangunan dari perasaan kegagalan. Data menyarankan bahwa paling pasien dengan Orang Tak Tahu Diri (tidak baru itu dengan ACS atau kegagalan hati) bermanfaat bagi dari satu Penghambat As.

 Dosis harus menjadi rendah awalnya dan mengadar ke dosis yang dipergunakan di dokter yang bekerja klinik persidangan kalau maklumi. Contoh mendosiskan liputi yang berikut: Captopril : 6. 25 ke 12.5 mg pada awalnya; menargetkan dosis 50 mg dua atau tiga waktu harian. Enalapril : 2. 5 ke 5 mg pada awalnya; menargetkan dosis 10 mg harian dua kali.  Lisinopril : 2. 5 ke 5 mg pada awalnya; menargetkan dosis 10 ke 20 mg satu kali harian.  Ramipril : 1. 25 ke 2.5 mg pada awalnya; menargetkan dosis 5 mg harian dua kali atau 10 mg satu kali harian.  Trandolapril : 1 mg pada awalnya; menargetkan dosis 4 mg satu kali harian.
 

Satu sel yang peka rangsangan angiotensin blocker mungkin ditentukan untuk pasien dengan AS penghambat batuk dan satu rendah LVEF dan kegagalan hati setelah MI. Dos contoh liputi yang berikut:
 

Candesartan : 4 ke 8 mg pada awalnya; menargetkan dosis 32 mg satu kali harian. Valsartan : 40 mg pada awalnya; menargetkan dosis 160 mg harian dua kali.

Penentang Aldosterone Yang manapun eplerenone atau spironolactone harus dipertimbangkan diantara yang pertama 2 minggu setelah MI untuk mengurangi angka kematian pada semua pasien telah mendapat satu Penghambat as yang mempunyai LVEF . 40% dan yang manapun kegagalan hati gejala atau satu diagnose mellitus kencing manis. Obat berlanjut dengan tak terbatas. Dos lisan contoh liputi yang berikut:  Eplerenone: 25 mg pada awalnya; menargetkan dosis 50 mg satu kali harian.  Spironolactone: 12. 5 mg pada awalnya; menargetkan dosis 25 ke 50 mg satu kali harian. Lipid Menurunkan Agen Semua pasien dengan Orang Tak Tahu Diri harus mendapat nasehat dietary dan pharmacotherapy agar menjangkau satu lipoprotein kerapatan rendah (LDL) kolesterol konsentrasi <100 mg/dL. Newer recommendations from the National Program Pendidikan kolesterol memberikan satu gol LDL pilihan dari <70 mg/dL di dalam memilih pasien. Statins adalah agen disukai untuk penurunan kolesterol LDL dan harus jadilah ditentukan di atau dekat pembuangan pada paling pasien. SATU terbitan fibrate atau niacin harus dipertimbangkan di dalam memilih pasien dengan satu rendah kepadatan tinggi lipoprotein (HDL) kolesterol( <40 mg/dL) and/ atau ketinggian triglyceride tingkat(>200 mg / dL). Minyak ikan (Omega Perolehan yang laut - 3 Asam Yang Mengandung Lemak) Asam Eicosapentaenoic (EPA) dan docosahexaenoic asam (DHA) apakah omega - 3 asam yang mengandung lemak polyunsaturated yang adalah paling berlimpah-limpah di ikan lemak seperti ikan sarden, ikan salem, dan makarel. Satu diet tinggi di EPA tambah DHA atau supplementation dengan minyak ikan ini mengurangi risiko dengan angka kematian cardiovasculer, reinfarction, dan pukul di pasien yang punya alami satu MI. AHA merekomendasikan bahwa CHD sabar mengonsumsi kira-kira 1 g Tambahan EPA DHA per hari, terutama dari ikan berminyak. Karena akibat variabel pancing minyaki konten, sesuatu akan perlu mengonsumsi dari empat untuk lebih dari 14 6 - oz pelayanan dari ikan per minggu untuk menyediakan 7 g minyak ikan. Karena rata-rata diet menyediakan hanyalah 10% ke 20% jumlah itu, pelengkap mungkin dipertimbangkan di dalam memilih pasien. Kira-kira tiga 1 - g kapsul minyak ikan per hari harus dikonsumsi untuk menyediakan 1 g EPA / DHA, bergantung kepada merek. Sebagai alternatif, LOVAZA obat obat resep (omega - 3 - asam ester etil) dapat dipergunakan pada satu dosis dari 1 g / hari. Dos lebih tinggi dari EPA / DHA (2 ke 4 g / hari) mungkin dipertimbangkan untuk mengatur hypertriglyceridemia. Akibat kurang baik dari minyak ikan meliputi rasa makanan di mulut amis, kemuakan, dan berakberak.

EVALUASI DENGAN HASIL OBATI

Memonitor parameter untuk keberhasilan dari pengobatan untuk berdua STE dan NSTE ACS

termasuk: (1 ) relief dari kegelisahan ischemic; (2 ) kembali dari ECG berganti ke garis dasar; dan (3 ) absensi atau daya pisah dari tanda kegagalan hati. Memonitor parameter untuk akibat kurang baik adalah bergantung pada saat perorangan terpakai obat. Di umum, reaksi paling umum kurang baik dari ACS pengobatan adalah hypotension dan berdarah. Lihat Celah. 18, Sindrom Koroner akut, dikarang oleh Sarah A. Spinler dan Simon tidak Denus, untuk satu bahasan lebih terperinci dari topik ini.