Trastornos Neurodegenerativos

Trastornos Neurodegenerativos
Enfermedad de Huntington
Universidad Catlica Sedes Sapientiae Facultad de Ciencias de la Salud Carrera Psicologa Curso : Neuropsicologa 421 Profesor: Jos Rodrguez Integrantes: Amaro Berrios, Henry Azaa Velezmoro, Vanessa Meja Cspedes, Enmanuella Vera Moloche, Juan Villavicencio Ros, Yonatan 2011
Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Presentacin
Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington
Dedicatoria:
A todos los pacientes que sufren de los trastornos neurodegenerativos en su forma clnica Enfermedad del Huntington
Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Introduccin
Los desrdenes del movimiento antes conocidos como sndromes extra piramidales o enfermedades de los ganglios basales, constituyen una
subespecialidad de la neurologa que ha cobrado gran importancia en los ltimos tiempos tanto por neurlogos clnicos como por neurofisilogos y
neurofarmaclogos. Su estudio ha permitido conocer mejor la bioqumica cerebral, las estructuras y funciones de los receptores, los circuitos anatmicos subcorticales y sobre todo parte de las funciones de los ganglios de la base. Hasta hace unos aos se pensaba que estos ncleos slo intervenan en la regulacin de funciones motoras, luego se determin su participacin en ciertas funciones cognitivas y recientemente se postula un rol facilitador en la sincronizacin de la actividad cortical requerida para seleccionar y promulgar un movimiento correcto al facilitar un movimiento apropiado e inhibir uno inapropiado e incluso estos ncleos facilitaran tambin secuencias apropiadas de pensamientos. Los desrdenes del movimiento podran definirse como aquellos sndromes clnicos en los cuales existe una alteracin del movimiento voluntario sea por pobreza del mismo sin relacin a debilidad o espasticidad y/o por la presencia de movimientos anormales involuntarios. Los desrdenes del movimiento constituyen una causa importante de
internamiento en centros especializados y se acepta que un porcentaje significativo de los pacientes internados en un hospital general presentan algn tipo de movimiento anormal. Como movimiento involuntario el temblor es el ms frecuente encontrado en la prctica clnica y como entidades nosolgicas son el temblor esencial, la enfermedad de Parkinson, la Distona y la enfermedad de Huntington.
Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington I. ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS Y DEMENCIAS La demencia definida como un deterioro cognitivo y de la memoria, conservando el nivel de conciencia, es uno de los principales problemas de la salud pblica en el mundo industrializado. Hay muchas causas de demencias; independientemente de la etiologa, la demencia siempre representa un proceso patolgico y no parte del envejecimiento normal. La enfermedad comentada en este trabajo de investigacin se considera degenerativa, es decir, presenta una degeneracin neuronal cerebral
subyacente, aunque no todas las demencias son degenerativas. Los trastornos vasculares son una causa importante de demencia. Los pacientes con infartos mltiples, bilaterales, de la sustancia gris y blanca (centro semi oval) a lo largo de meses y aos, desarrollan una demencia denominada demencia vascular. Si se afectan zonas de la sustancia blanca subcortical con prdida de mielina y axones se denomina enfermedad de Biswanger.
PRINCIPALES CAUSAS DE DEMENCIA

Trastornos neurodegenerativos primarios Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick y otras degeneraciones frontotemporales Enfermedad de Parkinson Enfermedad de los cuerpos de Lewy difusos Parlisis supra nuclear progresiva Enfermedad de Huntington Enfermedad de la neurona motora Infecciones Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, insomnio familiar mortal Encefalopata VIH (complejo demencia sida) Miscelneas de encefalitis vricas Neurosfilis Meningitis crnica Enfermedades vasculares y traumticas Demencia multiinfarto y otros trastornos vasculares crnicos Lesin cerebral hipxico-isquemica global Hematomas subdurales crnicos Enfermedades metablicas y nutricionales Dficit de tiamina (Sndrome de Wernicke - Korsakoff) Dficit de vitamina B12 Dficit de niacina Enfermedades endocrinas Otras Tumores cerebrales Enfermedades de almacenamiento neuronal Lesin txica (mercurio, plomo, manganeso, bromuro)
Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 2. COREA Corea de refiere al movimiento involuntario irregular, abrupto y rpido, sin propsito ni ritmo, espontneo, errtico, asincrnico, distribuido al azar y que vara de una parte del cuerpo a otra. La mayora de los movimientos involuntarios aumenta con la emocin y la concentracin mental y puede disminuir parcialmente por la voluntad y el reposo as como desaparecer en el sueo. El movimiento coreico compromete cualquier segmento corporal y usualmente es generalizado. Puede observarse como parte del desarrollo durante los primeros meses de vida y responde al proceso de maduracin nerviosa. Tambin pueden observarse movimientos coreiformes buco lingual en adultos mayores atribuibles al envejecimiento normal del sistema nervioso. El modelo de sndrome coreico es la enfermedad de Huntington, sin embargo la semiologa de la corea en otras entidades es muy semejante. 2.1 Clasificacin La corea puede clasificarse segn mltiples variables como la forma de inicio, edad de presentacin, evolucin o etiologa. Las causas ms frecuentes de corea se muestran en la siguiente tabla.
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA COREA

Drogas
Neurolpticos clsicos (fenotiazinas, butirofenomas, etc.) Estimulantes (anfetaminas, cocana, cafena, aminofilina, teofilina) Levodopa y agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, pergolina) Anticonvulsivos (fenotpna, fenobarbital, carbamazepina, valproato) Esteroides y anticonceptivos orales Opioides, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, litio, isoniacida, digoxina, baclofeno.
Desrdenes hereditarios
Enfermedad de Wilson, neurocantocitosis, enfermedad de Huntington, lipidosis, enfermedad de Joseph Machado, coreatetosis paroxstica, mitocondriopatas, ataxia telangiectasia, enfermedad de Hallevorden - Spatz, esclerosis tuberosa.
Desrdenes sistmicos
Lupus eritematoso, sistmico, insuficiencia renal, policitemia vera, insuficiencia heptica (degeneracin hepatocerebral adquirida), enfermedad de Behcet, periarteritis nodosa, sndrome antifosfolipdico, artritis reumatoide.
Intoxicaciones
Alcohol, manganeso, monxido de carbono, talio, mercurio, rgano fosforado.
Desrdenes metablicos
Hipertiroidismo, hiper/hipoparatiroidismo, hiper/hiponatremia, hiper/hipoglicemia, hipocalecemia, hipomagnesemia, deficiencia de tiamina y niacina.
Infecciones
Estreptococos y postestreptococos, sarampin, toxoplasmosis, cisticercosis, herpes simple.
Desrdenes cerebro vasculares

Infarto, hemorragia de ganglios basales, hematoma epi/subdural, malformacin arteriovenosa.
Otros
Esclerosis mltiple, enfermedad de Alzheimer, parlisis cerebral, kernicterus, corea senil, migraa, corea gravdica, trauma encefalocraneano.
Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 2.2 Evaluacin Clnica Salvo en los casos de corea agua de causa vascular en donde los sntomas varan poco a lo largo del tiempo dado, en las coreas progresivas al inicio los movimientos son errticos, sin propsito y pueden ser difciles de distinguir ya que son incorporados dentro de actos normales e intencionales. Puede confundirse con una excesiva y apasionada expresividad con muchas gesticulaciones faciales y de manos durante una conversacin. Incluso en esta fase los pacientes no se dan cuenta de la presencia de estos movimientos. No es inusual que la corea se presente en un hemicuerpo pudiendo permanecer como una hemicorea o generalizarse posteriormente. Asimismo puede presentarse para quinesias que se definen como los movimientos semivoluntarios que ejecuta el paciente para incorporar a los movimientos coreicos y de esta manera ocultarlo o disimularlo. Luego de un inicio insidioso y conforme progresa el desorden la corea se aprecia ms claramente. Ya no se localiza solamente en cara y miembros superiores sino que se extiende, comprometiendo incluso la regin axial. Esto genera una marcha caracterstica, titubeante y con interrupciones debido a posturas intermitentes y de extensin y flexin, e incluso problemas de estabilidad con cadas cada vez ms frecuentes. Este tipo de alteracin de la marcha est presente prcticamente en todos los casos de enfermedad de Huntington. El movimiento voluntario se encuentra perturbado y en estadios avanzados, la corea puede ser muy incapacitante, llegando a interferir con la alimentacin, el vestido o la marcha. Finalmente, los pacientes se postran y resultan incapaces de controlar los movimientos coreicos de miembros y de tronco, con disartria y emisin de ruidos nasales o guturales incomprensibles. Cuando el movimiento coreico es muy amplio, violento y a predominio de las porciones proximales de los miembros se denomina coreobalismo. Es importante considerar al momento de efectuar el diagnostico aspectos como: antecedentes familiares, edad de presentacin, evolucin del cuadro (aguda,
Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington subaguda o crnica), alteraciones neuropsiquiatras asociadas, posibles
enfermedades sistmicas concomitantes, etc. El examen incluye la evaluacin del paciente en reposo y relajado, sentado y si es posible tambin en decbito. Se observan los movimientos coreicos especialmente en rostro, manos y pies. En rostro destacan los movimientos de elevacin de cejas y periorales. Luego, someter al paciente a estrs mental pidindoles que cuente de atrs hacia adelante o realice sumas y restas. El solicitarle que estire los brazos hacia adelante con las palmas hacia arriba permite visualizar movimientos coreicos leves en manos y dedos as como una impersistencia motriz que consiste en la incapacidad para mantener de manera invariable una postura o contraccin sostenida por algn tiempo. Ocasionalmente pueden objetivarse posturas distnicas en la mano con una marcada concavidad dorsal de manos y dedos. De igual manera, el solicitarle sacar la lengua y mantenerla protruida por algunos segundos o cerrar la mano sostenidamente en torno a los dedos del examinador as como el soltar repentinamente objetos asidos como vaso o platos revela la presencia de impersistencia motriz. El examen de la estacin de pie y la marcha durante algunos metros, de ida y vuelta, permite objetivar la cadencia de los pasos, continuidad, giro, adems de compromiso de tronco y abdomen. Finalmente, no debe omitirse el estudio de movimientos oculares especialmente los sacdicos as como un examen del tono muscular que podr evidenciar una hipotona generalizada en fases iniciales y una rigidez en fases avanzadas.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 3. COREA DE HUNTINGTON 3.1 Definicin La "Enfermedad de Huntington" o "Corea de Huntington" es un trastorno neurolgico
debilitante de origen gentico caracterizado por una degeneracin neuronal progresiva en los ganglios basales que se manifiesta tpicamente en la corea, esto es, unos movimientos rtmicos involuntarios e
incontrolables. Parece que el trmino corea es de etimologa griega, significa danza o baile, fue utilizado ya por Paracelso para denominar este tipo de movimientos
involuntarios. Tambin es conocida antiguamente como baile de San Vito o mal de San Vito, al igual que otras coreas como la corea de Sydenham es un trastorno gentico hereditario cuya consideracin clnica se puede resumir en que es un trastorno neuropsiquitrico. Sus sntomas suelen aparecer hacia la mitad de la vida de la persona que lo padece (unos 30 o 50 aos de media) aunque pueden aparecer antes y los pacientes muestran degeneracin neuronal constante, progresiva e ininterrumpida hasta el final de la enfermedad que suele coincidir con el final de su vida por demencia y muerte o suicidio.
Esta enfermedad gentica presenta una herencia autosmica dominante, lo cual significa que cualquier nio en una familia en la cual uno de los progenitores est afectado, tiene un 50% de
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington probabilidades de heredar la mutacin que causa la enfermedad. El padecimiento de la enfermedad puede seguir caminos muy diferentes, incluso entre hermanos y parientes prximos. Esto se debe a que, junto a la mutacin especfica del gen de la huntingtina, intervienen adems otros factores hereditarios. La enfermedad produce alteracin cognoscitiva, psiquitrica y motora, de progresin muy lenta, durante un periodo de 15 a 20 aos. El rasgo externo ms asociado a la enfermedad es el movimiento exagerado de las extremidades (movimientos coreicos) y la aparicin de muecas repentinas. Adems, se hace progresivamente difcil el hablar y el tragar. En las etapas finales de la enfermedad, la duracin de los movimientos se alarga, manteniendo los miembros en posiciones complicadas y dolorosas durante un tiempo que puede prolongarse hasta horas. No obstante, los trastornos psquicos graves, que anteceden normalmente a los musculares, son los rasgos caractersticos de la enfermedad. sta puede desencadenar episodios depresivos reiterados con repercusiones negativas en el entorno de allegados. Las facultades cognitivas disminuyen, as como la memoria, y la capacidad de concentracin empeora. La enfermedad termina en una demencia fuerte, que puede conllevar deseos de suicidio. En 1872, el mdico George Huntington, observ por primera vez esta enfermedad en una familia americana de ascendencia inglesa y le dio el nombre de enfermedad de Huntington. El nombre alternativo de corea viene porque entre sus sntomas visibles encontramos movimientos coreicos, es decir, movimientos involuntarios y bruscos de las extremidades. Se cree que los orgenes debieron ser en el noroeste europeo y que desde all se extendi al resto del mundo, especialmente a Amrica donde encontramos tasas elevadas de esta afeccin. En 1933 se descubri que el desencadenante de la enfermedad era una mutacin gentica localizada posteriormente en el cromosoma 4, lo cual se public
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington en la revista Natura en 1982 por el equipo de gentica de la Facultad de Medicina de la Universidad Harvard, Boston. La poblacin ms grande conocida con la Enfermedad de Huntington se encuentra en la regin de la Costa Occidental del Lago de Maracaibo - Estado Zulia, en Venezuela, y se estima que lleg all a principios del siglo XIX y que, como consecuencia de un efecto fundador, se ha mantenido y hay muchos miembros de la poblacin que la padecen y los que no, tienen un alto riesgo de padecerla. Gracias a esta poblacin, y a las muestras para anlisis que cedieron sus miembros, en 1983, varios equipos de investigacin entre los que cabe destacar el de J.F. Gusella, descubrieron mediante tcnicas de ligamiento la localizacin exacta de esta enfermedad en el genoma humano. El gen responsable es el llamado gen de la huntingtina que encontramos cerca del telmero del brazo corto del cromosoma 4. Se calcula (2006) que en toda Europa afectados. unos 30.000. Tras llegar a la mayora de edad, cualquier individuo puede hay En unos 45.000
Norteamrica,
hacerse un examen predictivo y obtener as la seguridad o no de su presencia con aos e incluso decenios de anticipacin a sus primeros sntomas. El examen gentico es infalible pues todo portador de esa mutacin
gentica se convertir, antes o despus, en vctima de la enfermedad.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Actualmente, existe tambin el diagnstico preimplantacional: en una fertilizacin in vitro, se analiza cul de los embriones que se han comenzado a desarrollar presenta la enfermedad, y cul no, implantando nicamente el sano, de tal manera que el hijo deseado no estar afectado por esta enfermedad.
3.2 George Huntington (1850 1916)

Naci en East Hampton al extremo este de Long Island en 1850. De joven acompaaba a su padre cuando este realizaba sus visitas a los enfermos de la regin. A los 18 aos comenz a estudiar medicina en la
Universidad de Columbia, New York y se gradu en 1871 a los 21 aos de edad con su tesis "Opium", manuscrito que tuvo corta existencia. Despus de su graduacin en 1871 retorn a East Hampton a con ejercer su la padre. profesin Estuvo
conjuntamente
particularmente interesado en los casos de la corea hereditaria que exista en la zona. Revis las notas clnicas de los casos tratados previamente por su padre y abuelo; George incorpor este material en su ensayo titulado "On chorea", el cual fue ledo en la Academia de Medicina Meigs y Mason de Middleport, Ohio el 15 de Febrero de 1872 y fue el punto de partida de una descripcin adecuada de un desorden muy sutil. En esta presentacin destacaba algunas peculiaridades de la enfermedad: la naturaleza hereditaria, la tendencia a la insania y al suicidio y la manifestacin en la edad adulta. Como su presentacin fue bien recibida, Huntington decidi escribir sobre este fenmeno utilizando sus propias observaciones y las notas que haban recopilado
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington su padre y su abuelo anteriormente. Envi su manuscrito a los editores de The Medical Surgical Reporter, revista de Philadelphia, y su artculo fue publicado solo dos meses mas tarde, el 13 de Abril de 1872. A finales de 1871 en Pomeroy, Ohio, conoci a Mary Hackards y dos aos despus contrajo matrimonio. Permaneci en esta ciudad muy poco tiempo y posteriormente en 1874 retorn a Catskill Mountains en el Condado de Grangeville Dutchess, New York y luego a Asheville, Carolina del Norte. George tuvo cinco hijos y cuando realizaba sus visitas mdicas ellos lo acompaaban, como haba hecho su padre con l. Nunca rehus examinar a sus pacientes, an cuando estos fuesen pobres, muchas veces estos retribuan su servicio con productos agrcolas o de ganadera. En sus memorias, recordaba un da caminando con su padre en East Hampton a Amainaste vieron de repente a dos mujeres, ambas altas, casi cadavricas que se arqueaban y contorsionaban haciendo muecas. Se qued impresionado y casi sinti miedo "...Mi padre se par para hablar con ellas y luego comentamos.." Tambin recordaba a dos hombres casados, cuyas mujeres estaban vivas y que constantemente acosaban a cualquier chica joven, no parecan ser conscientes de encontrar nada inapropiado en ello. Los dos sufran de corea hasta el punto que les costaba caminar, a vista de cualquiera parecan estar drogados; eran de unos 50 aos de edad, pero no dejaban una oportunidad para acercarse a una joven. El efecto era tremendamente ridculo..." Desde muy joven sufri de asma y falleci de bronconeumona el 3 de Marzo de 1916 a la edad de 65 aos.
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3.3 Etiologa 3.3.1 Herencia La apariencia de una persona, sus habilidades mentales y su talento estn condicionados por los genes, por la herencia. Algunas enfermedades o la susceptibilidad de padecerla, estn determinadas por los genes.
Las enfermedades genticas se producen por mutaciones que pueden ocurrir a nivel del genoma, del cromosoma o de los genes. Son el resultado de imperfecciones que se producen por azar en el proceso de replicacin de ADN o por efecto de agentes fsicos o qumicos. La mutacin a nivel de genes se presenta con una frecuencia muy baja, sin embargo, existen casos en los cuales la lesin en los genes no es resuelta y por lo tanto se transmite a la siguiente generacin.
La enfermedad de Huntington se trata de una enfermedad hereditaria, autosmica y dominante, por lo que cada hijo de un padre o una madre con la enfermedad tiene un 50% de probabilidad de heredarla.
El mecanismo mutacional responsable de la Enfermedad de Huntington se conoce como Expansin de Trinucletidos repetidos. Existen evidencias de que se origina a lo largo de las divisiones mitticas de las clulas germinales (gametos). La mutacin es inestable, lo que significa que el tamao de la secuencia repetida vara cuando las clulas se dividen.
En el caso particular de Huntington, el Trinucletido CAG (Citosina-AdeninaGuanina) se repite ms de 36 veces en un gen denominado HD o IT15. Este gen se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 4 (4p16.3) y es el responsable de producir una protena llamada HUNTINGTIN (htt).
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La funcin, es an desconocida, sin embargo se expresa altamente en el cerebro, fundamentalmente en el citoplasma. El mecanismo que provoca la expansin y la va que lleva a la neurodegeneracin es uno de los muchos aspectos de la Protena htt que no han sido explicados hasta el momento.
Trinucletido CAG (Citosina-Adenina-Guanina) en el gen IT15 del cromosoma 4 (4p16.3) Responsable de producir la PROTEINA HUNTINGTIN (htt)
La protena htt mutada es completamente dominante y dada que el cromosoma afectado pertenece a los autosomas (cromosomas no sexuales), se dice que esta enfermedad presenta un patrn de herencia autosmica dominante. Todos los individuos que hereden el alelo mutado eventualmente desarrollarn la enfermedad, a menos que mueran de otras causas antes del inicio de los sntomas.
El nmero de repeticiones influye en el grado de degeneracin neuronal y en la edad en que los sntomas empiezan a manifestarse. Un individuo normal tiene entre 6 y 36 repeticiones. Mientras mayor sea el nmero de repeticiones, mayor ser el grado de lesin que se observa en el cuerpo estriado.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington La edad de inicio es inversamente proporcional al nmero de repeticiones de CAG. Mientras ms repeticiones de la cadena de trinucletidos estn presentes, la edad de inicio ser menor. Este patrn fue confirmado en el estudio hecho en Costa Rica.
Las expansiones entre 40 y 50 repeticiones de CAG son vistas con frecuencia en personas que presentan sntomas entre los 30 y 50 aos. El HD juvenil se asocia con casos que sobrepasan las 70 repeticiones. Desgraciadamente, el
conocimiento actual de la Enfermedad de Huntington an no permite predecir con exactitud el momento en que los sntomas van a aparecer.
Otro patrn que actualmente se estudia es la relacin entre el progenitor que hereda el gen mutado y la cantidad de repeticiones del trinucletido CAG. Cuando la transmisin es va materna, el alelo es de igual o menor tamao (menos repeticiones). Cuando la transmisin es paterna, la mutacin en el hijo o hija tiende a ser de mayor tamao (ms repeticiones).
La deteccin de los portadores de la enfermedad en fases presintomticas es ahora posible gracias a las tcnicas de biologa molecular. Aunque existen ciertos problemas legales y ticos en el uso del consejo gentico en estos casos, se debe tener en cuenta que permite a los padres calcular la probabilidad de tener un hijo o hija que va a desarrollar HD.
Un rasgo anormal heredado puede:

No tener consecuencias reales en la salud y el bienestar de la persona. Consecuencias mnimas. Producir efectos que produzcan una disminucin importante en la calidad o en la expectativa de vida.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 3.4 Diagnstico
El diagnstico clnico se basa en la presencia de una historia familiar positiva y la comprobacin de la transmisin de la enfermedad en forma hereditaria Una vez que la enfermedad est completamente desarrollada, el diagnstico es muy sencillo. La principal dificultad reside en aquellos pacientes que carecen de antecedentes familiares, pero en quienes son tpicos la corea progresiva se presentan los trastornos emocionales y el comienzo de la demencia en la edad adulta. El descubrimiento del gen de la EH en 1993 facilit que se pudiera realizar un test para confirmar el diagnostico de la enfermedad en un individuo que exhiba sntomas. Usando una muestra de sangre, el test gentico analiza el ADN de la mutacin de la EH, contando el nmero de repeticiones. Cuando no hay antecedentes en la familia, el diagnstico se puede retrasar mucho. La prueba gentica no es diagnstica en s misma, incluso cuando los mdicos tienen sospechas de la enfermedad, pueden ser reacios a realizarla, porque es una enfermedad tan severa con un cambio total en la vida de la persona y sin solucin en el momento actual. En el caso de antecedentes familiares se puede intentar identificar si se es portador del gen defectuoso y desarrollar la enfermedad, pero no es posible conocer cundo ni en qu grado. La instalacin de una incapacidad motora progresiva, trastornos mentales y pruebas de neuroimgenes.
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En algunos casos es posible detectar alteraciones sutiles a nivel cognitivo y motor , sin embargo, el diagnstico definitivo solo se puede realizar mediante un examen gentico. Cuando la investigacin genealgica es positiva, el diagnstico diferencial debe plantearse con: Corea de Sydenham: es benigna, no hay atrofia del ncleo caudado y es causada por la fiebre reumtica. Tiene evolucin rpida. Corea Vascular: se presenta a edades ms tardias y no hay factor hereditario. No hay trastornos psiquitricos acentuados. Tendencia a la mejora espontnea. Coreas Infecciosas: provocadas por sarampin, viruela, fiebre tifoidea. Tienen un inicio brusco y la evolucin no es progresiva, frecuentemente localizada y con ausencia de alteraciones mentales.
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Coreas Tumorales: No hay factor hereditario y trastornos mentales en las etapas inciales. Su evolucin es rpida y localizada. Enfermedad de Wilson: Se presenta a edades ms tempranas, no hay demencia, presencia de trastornos hepticos. Sndromes Coreicos secundarios a lesiones: Resultado de traumas o ingestin de frmacos, hipertiroidismo, infartos o encefalitis.
En las fases avanzadas, los pacientes pierden la capacidad fsica y mental para el cuidado personal. La marcha es dificultosa y hay problemas para deglutir. La muerte se produce por complicaciones derivadas de la debilidad general, usualmente entre los 10 y 25 aos de haber mostrado los primeros sntomas. Los pacientes no mueren de la Enfermedad Huntington, mueren con la enfermedad.
3.5 Pronstico La enfermedad va progresando durante 15 20 aos, en los que hay aumento de las prdidas de las capacidades, requiriendo una ayuda total para cualquier actividad diaria. Finalmente sobreviene la muerte no por la enfermedad en s, sino por complicaciones como neumona, fallo cardiaco o infeccin por el dbil estado del organismo.
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3.6 Secuelas Uno de los principales intereses de los investigadores de la EH es conocer si las personas portadoras de la alteracin gentica presentan algn perfil preclnico caracterstico que los diferencie de los sujetos sanos no portadores, lo cual sera muy importante para poder establecer el diagnstico y un posible tratamiento preventivo lo antes posible, antes incluso de la presentacin del cuadro clnico. En particular, se han realizado mltiples investigaciones con el fin de poder determinar si los sujetos expansin portadores de la
presentan
alteraciones neuropsicolgicas antes de que la enfermedad se haga evidente (estadio
preclnico) o si, por el contrario, los trastornos
neuropsicolgicos suelen hacer su aparicin al mismo tiempo o poco despus de que al sujeto se le realice el diagnstico clnico de la enfermedad. Asimismo, se ha estudiado cul es el curso evolutivo de sta y qu factores pueden influir en su pronstico. Muchos de los estudios realizados en sujetos asintomticos con alto riesgo de desarrollar la EH (familiares de enfermos) han sugerido la existencia de una gran variedad de trastornos preclnicos en diferentes dominios cognitivos, tales como: la coordinacin tacto motora, la memoria visual, la inteligencia , principalmente en los sub test de dgito smbolo e historietas del WAIS, las habilidades viso espaciales y viso motoras, la memoria viso espacial, las funciones ejecutivas, las praxias constructivas, la memoria verbal, el aprendizaje, la funcin motora, la atencin (cambio del foco atencional),
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington el reconocimiento de la expresin emocional de asco y la fluidez verbal. Sin embargo, en otros estudios no se han encontrado dichos trastornos. Otro aspecto que ltimamente recibe especial atencin es conocer el proceso evolutivo que cursa la Enfermedad de Huntington (EH) desde el momento en que se hace el diagnstico hasta las ltimas fases de la enfermedad; sin embargo, son muy pocos los estudios que se han realizado al respecto. Despus de revisar los diferentes estudios, lo que s parece claro es que, a partir del inicio de los primeros sntomas, la EH suele transcurrir a lo largo de tres fases evolutivas, cada una con una duracin media de 5 aos. Una primera fase se caracteriza por la presentacin inicial de sntomas psiquitricos y neurolgicos, entre los cuales la corea suele ser ms prominente que otros trastornos motores; adems, se observan trastornos cognitivos, principalmente de la memoria a corto plazo, y en las funciones ejecutivas, aunque el paciente conserva su autonoma e independencia. La segunda fase se caracteriza por la existencia de una alteracin motora ms generalizada, el aumento de las conductas agresivas, un aumento lento de los trastornos cognitivos en distintas reas y una mayor discapacidad funcional, todo lo cual suele acompaarse de problemas laborales y de dependencia para la realizacin de ciertos tipos de actividades, y se incrementa la carga, tanto fsica como psicolgica, que supone el enfermo dentro del grupo familiar. En una tercera y ltima fase, la alteracin motora suele hacerse ms grave e incapacitante, puesto que se suelen generalizar ms los movimientos involuntarios en diferentes partes del cuerpo; adems, aumentan los problemas de conducta y se acentan las alteraciones de la memoria y el lenguaje. El paciente se vuelve prcticamente dependiente e incapaz de llevar una vida autnoma, y requiere atencin y cuidados constantes, ya que tambin suelen producirse incontinencia urinaria y prdida de peso; con todo ello, la carga para los familiares es mayor, sobre todo fsicamente. Con el objeto de clarificar la progresin de los sntomas en los estadios iniciales y moderados de la enfermedad, Kirkwood realizaron una entrevista a los familiares de 1.238 enfermos de Huntington que tuvieran un mnimo de seis aos de historia de la enfermedad. Estos autores propusieron seis perodos evolutivos, caracterizados cada uno de ellos por el inicio
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington de diferentes sntomas: un primer estadio (sntomas iniciales) se identific por la presencia de movimientos involuntarios; un segundo estadio (sntomas
tempranos), por el inicio de sntomas mentales y emocionales, tales como tristeza, depresin e irritabilidad; un tercer estadio (sntomas tempranos medios) incluy torpeza motora, problemas sexuales, falta de motivacin y paranoia; en el cuarto estadio (medio) se produjo una gran variedad de sntomas, tanto motores como emocionales conductuales o cognitivos, incluyendo inestabilidad motora, dificultad para agarrar objetos y para pasear, cambios en el patrn de sueo, delirios, alucinaciones, declive intelectual y prdida de memoria; en el quinto estadio (medio-tardo), los individuos afectados mostraban prdida de peso y dficit de expresin verbal, y en el ltimo estadio (tardo), los pacientes presentaban, adems, prdida del control de los esfnteres. Las caractersticas clnicas que definen la Enfermedad (EH) son de los las
Huntington trastornos
motores,
alteraciones psiquitricas y el deterioro trastornos cognitivo. motores son Los los
sntomas ms llamativos de esta enfermedad en los estadios
iniciales. Suelen manifestarse en forma de tics, que se pueden acompaar de ciertos estados de agitacin y perjudicar la vida cotidiana del paciente; paulatinamente dichos movimientos son cada vez ms frecuentes y se hacen finalmente evidentes en la cabeza, el cuello y las extremidades. Los pacientes terminan por manifestar marcadas alteraciones al caminar, hablar o comer, e incluso, tambin es frecuente que presenten rigidez, bradicinesia o acinesia, distona, trastornos de los movimientos voluntarios y de los oculares, principalmente de los movimientos sacdicos.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Como acaba de mencionarse, los trastornos psiquitricos son tambin
manifestaciones frecuentes de la EH. Su prevalencia vara entre un 35 y un 73% de los pacientes; sin embargo, no suelen seguir el mismo patrn en todos los casos y, ms que especficos, suelen abarcar una gran variedad de trastornos, como sntomas esquizoides, depresin, ansiedad, trastornos de personalidad, irritabilidad, impulsividad, abuso de sustancias, trastornos de la conducta sexual, apata, agresividad, drogodependencia y fobias . Los trastornos cognitivos en la EH suelen seguir el patrn prototpico de alteracin subcortical, descrito inicialmente por Albert, que en la actualidad se ha descrito igualmente en otras enfermedades de afectacin subcortical, como la enfermedad de Parkinson (EP), la parlisis supra nuclear progresiva y la esclerosis mltiple. Todas estas enfermedades suelen manifestarse a travs de alteraciones en el habla (lenguaje disrtrico), enlentecimiento de los procesos mentales (bradifrenia o bradipsiquia) y motores (bradicinesia), alteraciones de la memoria reciente, principalmente se alteran los procesos de recuperacin de la informacin, problemas de atencin, alteraciones viso espaciales y de las funciones ejecutivas (dficit de planificacin y secuenciacin). Recientemente, Gmez realiz una investigacin con el fin de establecer la gravedad de los trastornos cognitivos en tres grupos de pacientes segn la edad de inicio de los sntomas motores: un primer grupo con una edad de inicio antes de los 25 aos (inicio temprano), un segundo grupo con edades de inicio entre los 26 y los 50 aos (inicio medio) y un tercer grupo con edades superiores a los 51 aos (inicio tardo). El grupo que present un inicio temprano se caracteriz por tener un nmero mayor de repeticiones de tripletes CAG, mayores alteraciones motoras (rigidez acintica) y menores trastornos cognitivos que los otros dos grupos; sin embargo, presentaron una mayor disfuncin prefrontal. El grupo de aparicin tarda se pareci ms al grupo de inicio medio, por la presencia de corea como principal alteracin motora, y fue el que present mayores trastornos cognitivos, aunque caracterizados principalmente por una grave disfuncin viso espacial.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 3.6.1 Sntomas neuropsicolgicos Las alteraciones neuropsicolgicas que suelen aparecer en la EH se encuadran dentro de lo que se conoca en su momento como demencia subcortical, descrita inicialmente por Albert. Actualmente, se utiliza este mismo concepto para nombrar una serie de enfermedades que cursan con un conjunto de cambios neuropatolgicos, cognitivos y afectivos similares. Segn Cummings y Benson, las principales estructuras cerebrales que suelen alterarse en la demencia subcortical son los ganglios basales y el tlamo, mientras que las estructuras corticales suelen preservarse. En el plano cognitivo, suelen presentarse trastornos de atencin, memoria, capacidad de abstraccin, lenguaje y habilidades viso espaciales; y, a diferencia de las demencias corticales, la alteracin no suele manifestarse a travs de una afectacin afasoapraxoagnsica lo que suele ser frecuente en estas ltimas. Afectivamente, suele ser comn la presencia de apata y depresin. Algunas de las principales patologas que se han propuesto que cursan con una afectacin subcortical son la Enfermedad de Parkinson (EP), la enfermedad de Wilson, las degeneraciones espino cerebrales, los estados lacunarios, las pseudo demencias depresivas y la EH. Entre los principales trastornos neuropsicolgicos que se han descrito en los sujetos con EH, se encuentran: alteraciones viso espaciales, dficit en memoria y fluidez verbal, enlentecimiento de los procesos cognitivos y problemas de organizacin, planificacin, secuenciacin y flexibilidad cognitiva. Por otra parte, Zakzanis, tras una revisin de diferentes estudios
neuropsicolgicos, destac que los enfermos de Huntington presentan un bajo rendimiento, en comparacin con sujetos controles, en las tareas de recuerdo
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington diferido, seguido de tareas de memoria de adquisicin, abstraccin, flexibilidad cognitiva, destrezas manuales, atencin/concentracin, as como en habilidades manipulativas y verbales. En todo caso, diferentes investigadores sealan que el perfil de la alteracin cognitiva en estos sujetos no parece ser especfico ni homogneo, si bien, se debe establecer cules son las alteraciones
neuropsicolgicas que se producen en la EH, teniendo en cuenta los trastornos a lo largo de diferentes reas de funcionamiento cognitivo.
a. Atencin y concentracin En el meta anlisis realizado para comparar las alteraciones cognitivas encontradas en pacientes con EH; Zakzanis, encontr que las pruebas ms sensibles para determinar las alteraciones en los procesos de atencin y concentracin en pacientes con EH fueron el trail making test, tanto la parte A como la B; y, principalmente, la prueba de lectura de colores del test de Stroop, seguida por la lectura de las palabras del color y, por ltimo, por la lectura de palabras con la inhibicin del color. Otros investigadores han observado trastornos de atencin focalizada empleando estmulos globales/locales, tanto consistentes como inconsistentes, problemas para mantener la atencin en una caracterstica determinada de un estmulo y no prestar atencin a las dems caractersticas, trastornos de atencin selectiva , as como en atencin dividida, flexibilidad cognitiva e inhibicin de repuesta.
b. Aprendizaje y memoria Diferentes investigadores han observado que los pacientes con EH presentan trastornos en los procesos de aprendizaje y memoria. Algunos han afirmado que dichos trastornos pueden aparecer en etapas pre clnicas de la enfermedad, varios aos antes de la aparicin de los movimientos coreicos, y que desde etapas muy tempranas de la enfermedad es frecuente observar un dficit de la memoria
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington auditiva. A medida que evoluciona la enfermedad, suele ser frecuente, encontrar alteraciones de la memoria explcita, principalmente en lo que se refiere al aprendizaje y la retencin de la informacin, as como en el aprendizaje de habilidades y procedimientos. No obstante, algunos investigadores sostienen que la capacidad de registrar, almacenar y consolidar la informacin suele preservarse en personas con EH, y que su dficit principal es la utilizacin de estrategias inadecuadas de recuperacin de la informacin. Esto puede ser la causa de que muchos de estos pacientes presenten un bajo rendimiento en las pruebas de memoria explcita, mientras que su rendimiento suele mejorar ostensiblemente en las tareas de reconocimiento. Sin embargo, estudios recientes plantean que los sujetos con EH, no slo presentan trastornos en la recuperacin de la informacin, sino que, adems, suelen tener afectado, igualmente, el reconocimiento, tanto en la modalidad visual como en la verbal. Por otro lado, Zakzanis realiz un meta anlisis de 36 estudios publicados en relacin con las alteraciones cognitivas de los sujetos con EH, y encontr que las pruebas ms sensibles para detectar la disfuncin cognitiva en estos sujetos fueron el recuerdo diferido en los test de memoria lgica y la reproduccin visual de la escala de memoria Weschsler. Al igual que Pillon, este autor concluye que los sujetos con EH presentaron un patrn de deterioro de memoria que puede ir de leve a moderado, que sera el producto de trastornos relativos a los procesos de recuperacin de la informacin, debidos principalmente a una disfuncin originada en los circuitos fronto neo estriados.
c. Lenguaje En las fases iniciales de la EH, es frecuente que estos pacientes no presenten alteraciones de los procesos lingsticos, lo cual s suele ocurrir en otros tipos de demencia, como es el caso, principalmente, de la EA. Adems, muchas de las alteraciones lingsticas que suelen aparecer en los estadios medios y avanzados
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington de la enfermedad pueden entenderse como el resultado de otros cambios neurolgicos y neuropsicolgicos que suelen presentarse en estos pacientes. Algunos de los hallazgos en sujetos con EH son trastornos, principalmente, del habla espontnea, con prdida de la iniciativa, disartria, alteraciones en la lectura, principalmente como consecuencia de la disartria, y problemas de escritura debidos a la presencia de movimientos coreiformes. En los estadios avanzados de la enfermedad, se ha observado digrafa construccional caracterizada por la presencia de omisiones, perseveraciones y sustituciones; tambin se han descrito alteraciones en la organizacin del sistema lxico semntico, de la complejidad sintctica dentro de su lenguaje espontneo y dficit en pruebas de denominacin por confrontacin y en algunas tareas de comprensin del lenguaje. Por su parte, Gordon, tras analizar mediante un protocolo de evaluacin neurolingstica una muestra de 12 pacientes con EH y 24 sujetos controles con riesgo de padecer la enfermedad, encontr que los pacientes con EH se caracterizaban por presentar una menor produccin de palabras, una reduccin del nivel de complejidad sintctica, de la lnea meldica, de la longitud de la frase, de la agilidad articulatoria y de la forma gramatical, as como tambin un incremento de los errores parafsicos y una dificultad para encontrar palabras. Como conclusin, estos investigadores consideraron que, a medida que se producen alteraciones neuropatolgicas a travs de las estructuras del neo estriado (ncleos basales caudados y putamen), se verifican las alteraciones lingsticas sealadas anteriormente.
d. Percepcin Se ha descrito que en la EH es frecuente encontrar alteraciones en el control del movimiento voluntario de los ojos, y principalmente en los movimientos sacdicos; sin embargo, el rastreo ocular, la estimacin de la distancia y la atencin visual suelen preservarse.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington En un estudio realizado por Brouwers con un grupo de pacientes con EA y un grupo de pacientes con EH se encontr que, mientras que los enfermos con demencia tipo Alzheimer presentaban mayores trastornos en tareas que involucran el espacio extra personal y en habilidades viso constructivas, los pacientes con EH mostraron mayores trastornos,
principalmente en las tareas de manipulacin del espacio personal. Rouleau, realizo una investigacin con tres grupos de sujetos: uno con EH, otro con EA y un grupo control de sujetos ancianos, con el fin de analizar tanto cualitativa como cuantitativamente la ejecucin de cada uno de estos grupos en el test del dibujo del reloj. Los resultados mostraron que, cuando la prueba se realiz por orden verbal, tanto los pacientes con EH como los sujetos con EA presentaron dficit significativos en comparacin con el grupo control; sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los sujetos con EH y EA cuando se compararon las puntuaciones totales de la prueba. Cuando se analiz cualitativamente la ejecucin de los dos grupos con demencia, se encontraron varias diferencias: los pacientes con EH se caracterizaron por presentar un nmero mayor de dificultades grficas, en contraste con el nmero mayor de errores conceptuales que presentaron los sujetos con Alzheimer, lo cual se relacionaba con la gravedad del cuadro demencial. Las perseveraciones y la omisin de estmulos tambin fueron caractersticas de los sujetos con EA; sin embargo, ambos grupos cometieron errores visos espaciales, mientras que, cuando la prueba se realiz por copia, el grupo de sujetos con EA present una marcada mejora en su rendimiento. Como conclusin, los investigadores manifiestan que los trastornos viso constructivos son frecuentes en los estadios iniciales de los sujetos con EH y EA, pero que, sin embargo, son diferentes tanto cualitativa como cuantitativamente.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Por otro lado, Jacobs, tras un estudio realizado con cinco pacientes, sugieren que los enfermos de Huntington presentan trastornos de percepcin afectiva y de identificacin de caras de personas no familiares. Por su parte, Sprengelmeyer encontr un deterioro significativo en la prueba de emparejamiento de caras no familiares y un marcado deterioro en las tareas de discriminacin entre diferentes emociones, como enfado y miedo, as como una incapacidad para reconocer la emocin de asco, lo cual fue ms evidente a la hora de reconocer dicha emocin en otras personas que en ellos mismos. Por su parte, Gray, encontr, igualmente, trastornos en el reconocimiento de la emocin de asco, pero en un grupo de sujetos que se encontraba en las fases preclnicas de la enfermedad.
e. Funcin ejecutiva La EH, como se ha indicado con anterioridad, se caracteriza principalmente por una afectacin del neo estriado, es decir, de los ncleos caudados y putamen. En una investigacin realizada por Mndez sobre 12 pacientes que presentaban lesiones en el ncleo caudado (11 unilaterales y uno bilateral), se observ que algunos de los principales cambios que desarrollaban estos sujetos fueron apata, desinhibicin o trastornos afectivos mayores, y los cambios cognitivos ms evidentes fueron en las tareas que requeran habilidades de planificacin y secuenciacin; tambin se encontraron trastornos en el volumen atencional, as como una disminucin del rendimiento en las pruebas que evaluaban el recuerdo libre en tareas de memoria episdica y semntica, en contraste con una buena capacidad de reconocimiento en las pruebas de memoria. Todo ello, segn estos investigadores, es similar a los cambios tanto cognitivos como de comportamiento caractersticos de los sujetos con EH en estadios iniciales, y se ponen entonces de manifiesto alteraciones en las funciones de las que son responsables los circuitos que van desde el lbulo frontal al ncleo caudado, el tlamo y viceversa. Algunos de los principales trastornos cognitivos que se han encontrado en los pacientes con EH y que pueden asociarse a alteraciones en los circuitos fronto
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington subcorticales son: alteraciones en la organizacin, secuenciacin, y planificacin del comportamiento, falta de flexibilidad cognitiva y de comportamiento, de razonamiento y fluidez verbal, y tambin trastornos de memoria de trabajo. Por otro lado, se ha encontrado que los pacientes con EH presentan un rendimiento peor en diferentes test cognitivos que resultan ser sensibles a las alteraciones fronto subcorticales, como son el test de la torre de Londres, el test de clasificacin de tarjetas del Wisconsin, el test de abstraccin, el test de colores denominado Stroop el test de fluidez verbal (una categora y una letra), el trail making test (parte A y B), el test de dgito-smbolo y el test de dgitos, tanto en progresin como en regresin.
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ESCALAS Escala de movimientos anormales involuntarios Escala unificada de enfermedad de Huntington
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Escala de movimientos Anormales involuntarios
Movimientos orales y faciales 1. Msculos de la expresin facial (Frente, cejas, sonrisa, pestaeo) 2. Labios y rea perioral 3. Mandbula (morder, apertura) 4. Lengua (considerar aumento de movimiento dentro y fuera de la boca) 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 0 1 2 3 4
Movimiento de extremidades 5. Superiores (brazo, mano, dedos, incluir Atetosis o corea y no temblor) 6. Inferiores (piernas, tobillo, dedos) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Movimiento del tronco 7. Cuello, hombros y cadera (Rotar, girar, meneos) 0 1 2 3 4
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Apreciacin global 8. Severidad de movimientos anormales 9. Incapacidad debido a los movimientos anormales involuntarios 10. Conciencia del paciente de sus movimientos anormales No conciencia Consciente, sin distrs Consciente, con leve distrs Consciente, con moderado distrs Consciente, con severo distrs 0 1 2 3 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4
Estado dental 11. Problemas actuales con dentadura o dientes No Si 12. Usa el paciente dentadura generalmente No Si 0 1 0 1
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Escala Unificada de Enfermedad de Huntington Evaluacin Motora
Seguimiento ocular (horizontal y vertical) 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Completo (normal) Movimiento con sacudidas Seguimiento interrumpido / rango completo Rango incompleto No puede seguir
Inicio de movimiento sacdico (horizonta y vertical) 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Normal Slo latencia incrementada Parpadeo o movimientos de cabeza para iniciar que son suprimibles Movimientos de cabeza no suprimibles No puede iniciar movimiento sacdico
Velocidad de movimiento sacdico (horizontal y vertical) 0 : 1 : Normal Leve enlentecimiento

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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 2 : 3 : 4 : Moderado enlentecimiento Severo enlentecimiento, rango completo Rango incompleto
Disartria 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Normal No es claro, pero no necesita repetir Debe repetir para ser entendido Mayormente incomprensible Mudo
Protrusin de la lengua 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Puede mantenerla completamente protruida por 10 segundos No puede mantenerla completamente protruida por 10 segundos Puede mantenerla completamente protruida por 5 segundos No puede mantenerla completamente protruida por 5 segundos No puede protruirla por fuera de los labios
Distona mxima (tronco y extremidades) 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Ausente Leve / intermitente Leve / frecuente o moderado / intermitente Moderada / frecuente Severa / prolongada
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Corea mxima (cara, boca, tronco y extremidades) 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Ausente Leve / intermitente Leve / frecuente o moderado / intermitente Moderada / frecuente Severa / prolongada
Prueba de retropulsin 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Normal Se recupera espontneamente Caera si no se apoya Tiende a caer espontneamente No puede estar de pie
Golpeteo de dedos (mano derecha e izquierda) 0 : 1 : 2 : Normal (>15/5s) Leve enlentecimiento y/o reduccin de amplitud (11-14/5s) Moderado comprometido. Cansancio rpido y definido. Puede ocasionalmente detener el movimiento (7-10/5s) 3 : Severamente comprometido. Frecuentemente duda en iniciar el movimiento o detiene el movimiento en curso (3-6/5s) Apenas puede realizar la prueba (0-2/5s)
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Pronacin y supinacin de manos ( derecha e izquierda) 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Normal Levemente enlentecido y/o irregular Moderadamente enlentecido e irregular Severamente enlentecido e irregular No puede realizar la prueba
Prueba de Luria (puo mano palma) 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : > 4 en 10 segundos, sin indicaciones < 4 en 10 segundos, sin indicaciones > 4 en 10 segundos, con indicaciones < 4 en 10 segundos, con indicaciones No puede realizar la prueba
Rigidez de brazos (derecho e izquierdo) 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Ausente Leve o detecta slo con maniobra de activacin Leve a moderada Severa, rango de movimiento completo Severa, con rango limitado
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Bradicinesia corporal 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Normal Mnimamente lento (normal) Leve pero claramente lento Moderadamente lento, alguna duda para iniciar el movimiento Marcadamente lento, demoras prolongadas para iniciar el movimiento.
Marcha 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Marcha normal, base de sustentacin estrecha Lenta y/o ampla base de sustentacin Camina con dificultad y ampla base de sustentacin Camina slo con asistencia No puede intentarla
Marcha en tndem 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : Normal en 10 pasos 1 a 3 desviaciones en lnea recta > 3 desviaciones No puede completar la prueba No puede intentarla
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 3.7 Rehabilitacin en el enfermo de Huntington Las alteraciones que ocurren en el cerebro debido a la Enfermedad de Huntington ocasionarn mltiples problemas motores. Estos pueden comenzar con leves movimientos incontrolados en los dedos, pies, cara o tronco. Con el progreso de la enfermedad estos movimientos normalmente se incrementan y son ms severos y bruscos. Estos movimientos se pueden tratar con medicacin, pero se debe ser muy cauto pues sus efectos secundarios pueden no compensar la mejora que experimenta en cuanto al movimiento. El movimiento coreico acostumbra a molestar ms a las personas que le rodean que al mismo enfermo, que muchas veces no es consciente ni de que exista el movimiento y lo maneja con gran soltura sin necesidad de ningn tipo de medicacin. Aunque el movimiento coreico es lo ms caracterstico de esta patologa, muy frecuentemente aparecen otros problemas motores asociados, que son menos aparentes, pero pueden resultar mucho ms incapacitantes. Entre estos encontramos la dificultad para iniciar o finalizar movimientos y lentitud a la hora de llevarlos a cabo (bradicinesia). Puede aparecer tambin rigidez, que en fases avanzadas de la enfermedad se puede convertir en contracturas musculares que pueden ser dolorosas, y llevar incluso a deformidades en las articulaciones, sobre todo de las extremidades. Puede haber asimismo prdida de tono muscular en tronco y cuello, lo que produce una alteracin de la postura (produciendo que la cabeza est ladeada, los hombros encorvados o el abdomen protuberante) y favorece las cadas, incluso desde la silla de ruedas, adems de dificultar actividades de la vida diaria como la alimentacin (por lo que se recomienda intentar estabilizar la cabeza). Tambin puede haber debilidad en brazos y piernas, provocando que el paciente se caiga o se le caigan los objetos que sostiene en las manos. Aparecen muy frecuentemente problemas de equilibrio, que facilitan cadas, y problemas de coordinacin, que no solo dificultan la marcha (caminar), sino cualquier otra actividad. Tambin torpeza, dificultades para medir las distancias.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Se dificulta el trabajo respiratorio, y se debilita la musculatura respiratoria, hacindose la respiracin ms superficial, y la tos menos eficaz. Esto unido a los atragantamientos por la disfagia favorece las infecciones respiratorias, que de hecho son una de las principales causas de muerte en estos pacientes. Todos estos problemas hacen que el paciente vaya teniendo progresivamente ms dificultades para mantenerse erguido y caminar, sufriendo cada vez ms cadas. La marcha se hace descoordinada, arrtmica y desequilibrada. Tambin se van perdiendo las capacidades para otras muchas actividades que estamos acostumbrados a dar por supuestas, como el aseo, la comida, vestirse, etc. Esto no solo es un problema para la familia que tiene que hacer lo que el paciente no es capaz de hacer solo, sino para el propio paciente, que puede sentirse humillado o frustrado ante su propia discapacidad. No hay ninguna medicina en la actualidad que frene este progreso de la Enfermedad de Huntington, pero el enfermo puede, con la ayuda a veces de profesionales, ejercitarse y tomar precauciones para mejorar su fuerza y entrenar el equilibrio, evitar cadas, realizar la mayor cantidad de actividades posible, colaborar en los cuidados que le da la familia, y as mantenerse en la mejor situacin funcional posible el mayor tiempo posible, al mismo tiempo que se siente ms til y capaz de enfrentarse a la enfermedad. El paciente siempre debe tomar una actitud activa (qu puedo yo hacer frente a qu pueden hacer por m). Empezar un programa de ejercicios al principio de la enfermedad no solo servir para mantener su condicin fsica sino que tambin ayudar a reducir parte del estrs y la depresin asociados a la misma.
El abordaje de la EH precisa un equipo multidisciplinario. En condiciones ideales debe estar compuesto por el neurlogo, mdico rehabilitador, enfermera especializada en neurorrehabilitacin, fisioterapeuta, logopeda, terapeuta
ocupacional, psiclogo, trabajador social, paciente y familia. Detallaremos funciones de algunos miembros del equipo:
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Neurlogo.- Le corresponde el diagnstico, tratamiento mdico y control evolutivo de la EN. Dada la tendencia a generar discapacidad y dependencia, debe actuar de forma coordinada con el equipo de rehabilitacin. Psiclogo.- Su intervencin se orienta a favorecer las respuestas adaptativa del paciente y su familia durante la enfermedad, y proporciona asesoramiento y tratamiento psicolgico en los casos que sea preciso. Es decir, debe guiar el proceso de adaptacin del paciente desde el shock inicial que representa el diagnstico hasta la aceptacin de la enfermedad. La enfermedad puede alterar la interaccin entre el paciente y su familia; ambos deben elaborar el duelo, que es el proceso de reorganizacin de la angustia emocional basado en el conocimiento objetivo del diagnstico y del pronstico. Es decir que el paciente con EH, requiere de una atencin global, multidisciplinar y con una estrecha relacin fsica, psicolgica, social y espiritual.
3.8 Abordaje actual La enfermedad de Huntington se caracteriza por una trada sintomtica constituida por: a) Sntomas motores (Corea principalmente, pudiendo adems coexistir distona y en formas juveniles parkinsonismo), b) Sntomas psiquitricos y c) Alteraciones cognitivas. A estos sntomas deben sumrsele alteraciones de la marcha, disfagia, prdida de peso, alteraciones dentarias como elementos que influirn en el manejo y calidad de vida de estos pacientes.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington La ausencia de un tratamiento especfico para enfermedades neurodegenerativas como la EH plantea, por el momento, el tratamiento de los sntomas ms incapacitantes. Por ejemplo: la agresin, depresin e irritabilidad respondern favorablemente a los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; en tanto que en ocasiones la carbamazepina y el cido valproico podrn ser tiles en el tratamiento de la irritabilidad e inestabilidad emocional.
Estrategias de tratamiento de la corea: a) Bloqueo de los receptores D2 localizados en el estriado que proyectan al globo plido Neurolpticos tpicos y atpicos (haloperidol, flufenazina, olanzapina, risperidona, clozapina, quetiapina etc.) Asimismo la reserpina y la tetrabenazina. b) Terapia de reemplazo y /o restaurativa: aumentar la transmisin Gabargica, disminuir la transmisin colinrgica. c) Terapia Neuroprotectora.
3.8.1 Bloqueo de receptores dopaminrgicos: La corea constituye en la mayora de los pacientes el trastorno motor ms caracterstico de esta entidad y la define, sin embargo estudios recientes revelan que muchos de los pacientes con EH permanecen a menudo indiferentes al trastorno del movimiento. Otros movimientos anormales que se asocian a la EH incluyen: distonas, mioclonas, temblor, inquietud motora y rigidez. Clsicamente se menciona la eficacia de los neurolpticos tpicos en el tratamiento de la corea. Sin embargo estos frmacos no resultan inocuos pudiendo inducir disquinesia tarda, acatisia, distona aguda, parkinsonismo y distona tarda con sedacin y depresin como sntomas adicionales. En la actualidad el empleo de neurolpticos aparece restringido respecto del pasado y en numerosos centros especializados
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington en EH el tratamiento de los movimientos anormales se limita a aquellos pacientes funcional o psiquitricamente incapacitados por los mismos. En ocasiones estrategias no farmacolgicas pueden ser de gran utilidad en mejorar la calidad de vida de los pacientes con EH, incluyendo fisioterapia, etc. Si bien no existe un neurolptico ms eficaz que otro, la eleccin deber realizarse en funcin de reducir el riesgo de reacciones agudas (distona, rigidez) y sedacin as como de disquinesia tarda. Por lo tanto, en aquellos casos en los que se decida iniciar una terapia anticoreica se seleccionarn aquellos frmacos con menor potencia y en bajas dosis con incrementos graduales debiendo reevaluarse su empleo peridicamente.
Especficamente en la corea, los neurolpticos tpicos: haloperidol, fenotiazinas y butirofenonas clsicamente se han empleado en el manejo de este sntoma. Los neurolpticos tpicos como el haloperidol claramente disminuye los movimientos coreicos, sin embargo tratamientos crnicos o en altas dosis afectan la funcin motora fina, funcin cognitiva y la deglucin, pudiendo inducir adems diskinesias tardas. Los neurolpticos atpicos denominados as por: a) dbil efecto bloqueante D2 a nivel nigroestriatal con una mayor selectividad sobre la va mesolmbica, b) baja incidencia de aumento de la secrecin de prolactina, y c) alta afinidad por losreceptores serotoninrgicos tipo 2, se postulan como potencialmente eficaces con una baja incidencia de sndromes extrapiramidales tardos. La clozapina es un neurolptico atpico con propiedades farmacolgicas que incluyen bloqueo D4 con baja afinidad por los receptores D1 y D2, potente efecto antagnico a-2 adrenrgico, bloqueante serotoninrgico 5HT- 2 y 3 y parcial efecto antimuscarnico M1. Este neurolptico atpico fue ensayado en diversos estudios, sin embargo slo uno de ellos fue doble ciego alcanzndose una dosis mxima tolerada de 125mg/da.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington En la mayora de los casos se observ una reduccin de los movimientos coreicos, siendo los efectos adversos ms frecuentes la sedacin, fatiga, inestabilidad y sntomas anticolinrgicos. Adicionalmente, se sugiere un beneficio potencial de la clozapina en los sntomas psicticos de la EH. La quetiapina, un derivado benzotiazepnico con una mayor afinidad por los receptores 5-HT2 que por los receptores D2, slo ha sido ensayada en forma anecdtica. La risperidona posee un potente efecto bloqueador D2 en comparacin con otros neurolpticos de esta familia. La dosis sugerida fue de 6 mg/da, observndose una reduccin de los movimientos coreicos. No obstante se han descrito sntomas extrapiramidales tardos secundarios este frmaco. El uso de olanzapina durante 6 meses a razn de 5 mg/da demostr una reduccin significativa de los sntomas psiquitricos vinculados a depresin, ansiedad, irritabilidad y obsesin. En cuanto a los sntomas coreicos, los mismos mostraron una mejora que sin embargo no alcanz un rango estadsticamente significativo. Otros bloqueantes dopaminrgicos incluyen a la flunarizina un potente agente bloqueante clcico y dopaminrgico capaz de inducir parkinsonismo y disquinesia tarda fue ensayada en un escaso nmero de pacientes observndose una reduccin de los sntomas coreicos en el corto plazo. En las formas juveniles se presentan sntomas predominantes de rigidez y bradicinesia demostrndose en este subgrupo la eficacia de los agonistas dopaminrgicos. Dosis de hasta 600mg/dia de l-dopa fueron capaces de reducir el tiempo de reaccin en sin modificar el nivel de bradicinesia y sin producir variaciones en la escala de unificada de Huntington27. En 7% de los casos tratados con l-dopa se produjo exacerbacin de la corea. Los agonistas dopaminrgicos como pramipexole evidenciaron una mejora
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 3.8.2 Terapia de reemplazo o restaurativa: En estados tempranos de la EH se postula un defecto GABArgico en la va indirecta que proyecta desde el estriado al plido externo (GABA-encefalina) y finalmente esta va inhibitoria GABArgica proyecta al ncleo subtalmico de Luys (Glutamato) que luego por va excitatoria glutamatrgica acta sobre el plido interno que constituye su va eferente final a travs del tlamo. Las drogas agonistas GABArgicas ensayadas en la EH comprenden a: muscimol, lamotrigina. Sin embargo las terapias destinadas a incrementar los niveles de transmisin GABArgica no demostraron ser efectivas. Un disbalance colinrgico/dopaminrgico con defecto de acetilcolina ha sido sugerido como uno de los mecanismos fisiopatognicos de la corea, en relacin con una reduccin dela acetilcolino-transferasa y de los receptores muscarnicos en el caudado y putamen de los pacientes con EH. Al igual que con los GABAagonistas beneficiosas. Las alteraciones de la marcha son significativas en la EH, los trastornos ms frecuentes son: afectacin de la marcha en tandem (62%) y aumento de base de sustentacin en 56% de los casos. Otras alteraciones incluyen inestabilidad, lateropulsin, prdida de movimientos asociados, dificultad en la rotacin, alteraciones en la velocidad de la marcha. La alteracin de la marcha sera independiente de la corea ya que en numerosas ocasiones se objetiva beneficio de la corea con neurolpticos sin mostrar cambios en la marcha. En estos casos los neurolpticos asociados a terapia fsica en forma integrada produciran un notable beneficio. La disfagia es una severa complicacin de la EH, que a menudo es desconocida por el paciente o su familia. Dado que los pacientes con corea requieren alto aporte calrico (aproximadamente 4000 a 6000 caloras/da) a fin de reducir la prdida de masa corporal, es imprescindible contar con una cuidada alimentacin,
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tampoco
se
obtuvieron
respuestas
significativamente
Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington evitando aspiraciones32. En la corea de Huntington todas las fases de la deglucin pueden afectarse, siendo preferencialmente marcado en las etapas 3 y 4. La presencia de movimientos coreicos es capaz de producir hiperquinesias durante la alimentacin, taquifagia, movimientos coreicos linguales, inhibicin del inicio de la deglucin e incoordinacin respiratoria durante la misma. En las formas juveniles donde predomina la rigidez la deglucin resulta ineficiente o ineficaz. La evaluacin mediante tcnicas de videofluoroscopia es el primer paso necesario para el diagnstico, estableciendo las etapas afectadas. El manejo de la disfagia debe ser multidisciplinario incluyendo: al paciente, su cuidador, fonoaudilogos, terapistas ocupacionales, dietistas, trabajadores sociales, mdicos y dentistas. Pautas auxiliares para mejorar la alimentacin: a) Evitar distracciones, fraccionar el nmero de comidas. b) Posicin sentada a 90, en los casos que fuera necesario, utilizar sillas o sillones con apoya brazos, sostn ceflico, cinturones para mantener la posicin estable sentado. c) Alto contenido calrico y proteico de los alimentos con consistencia de papilla, semiblanda. d) Frmacos con efecto anti colinrgico pueden producir sequedad bucal y dificultad de la deglucin. En ocasiones resulta til iniciar con lquidos. e) La tos debe ser ejercitada y estimulada. f) Terapia ocupacional por ejemplo utensilios adaptados, platos
antideslizantes, etc. g) Reeducacin de la deglucin. h) Adicionar colaciones suplementarias a fin de mantener los niveles nutricionales. i) Mantener la higiene bucal luego de cada comida. j) Maniobra de Heimlich, ante la sospecha de aspiracin.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington La disfagia suele ser un sntoma frecuente, en ocasiones puede promover el ahogamiento. Para prevenir esta complicacin se puede proceder a realizar la maniobra de Heimlich. La indicacin de sonda nasogstrica es una decisin individual y deber considerarse previa al desarrollo de una situacin crtica. Las siguientes constituyen indicaciones para la colocacin de sonda nasogstrica35: prdida de 10% del peso en menos de 1 mes, hidratacin inadecuada, aspiraciones reiteradas y deglucin incompetente. En relacin a la disfuncin esfinteriana urinaria, la carbamazepina mostr ser eficaz en el control de la incontinencia o urgencia miccional de los individuos con EH.
3.9 Tratamiento Hasta la actualidad no existe tratamiento que cure la enfermedad ni que impida la progresin. Los frmacos representan su origen ms comn en la prctica clnica La medicacin disponible se limita a contrarrestar la sintomatologa, as como la ciruga cerebral puede disminuir
considerablemente el progreso de la enfermedad. Contra los trastornos motores se recetan neurolpticos tipo tiaprida y tetrabenazina, que aunque orientados en principios a la psicosis esquizofrnica, limitan secundariamente los movimientos de los pacientes. Tambin se usan bloqueantes de dopamina (fenotiacina, haloperidol) y otros medicamentos (amantidina, reserpina).
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Para los trastornos psquicos se utilizan antidepresivos, sedantes y neurolpticos antipsicticos. Adems, existe un tratamiento de rehabilitacin, psiquitrico y psicolgico, nutricional, y sobre todo, de apoyo social. La ltima dcada introdujo un notable avance en el mecanismo etiopatognico de la enfermedad de Huntington a travs de la gentica. Sin embargo su abordaje teraputico an representa un verdadero desafo. Los tratamientos
neuroprotectores han demostrado ser seguros pero de escasa efectividad, los transplantes y la ciruga lesional o por estimulacin profunda se encuentran en etapa experimental. Slo las terapias convencionales con neurolpticos tpicos y ms recientemente algunos atpicos, continan siendo capaces de controlar los sntomas coreicos. En cuanto a los trastornos psiquitricos la identificacin de los mismos permiti una mejor tipificacin y tratamiento. No obstante ello, la existencia de modelos experimentales capaces de reproducir los hallazgos de la enfermedad de Huntington abren una amplia posibilidad a nuevas terapias, incluyendo la terapia gnica. A continuacin se presenta una tabla con los frmacos ms utilizados en tratamiento de esta enfermedad neurodegenerativa:
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Biperideno
Dosis de 2-5 mg iv/im, cada 30 minutos segn eficacia, hasta una dosis mxima de 8-10mg en 24 h, 2 mg/8h vo Dosis inicial de 0,5mg/12 h vo. Dosis de mantenimiento de 6mg/da repartida en 3-4 tomas
Clonazepam
Haloperidol
Dosis de 0,5-2 mg/8-12h vo, de 2-5 mg/4-6 h iv/im
Pimocide
1-2mg/da vo
Tetrabenazina Dosis inicial de 25 mg/da vo repartida en 2 tomas. Dosis de mantenimiento de 37,5 mg200mg/da repartida en 3 tomas
Trihexifenidilo
Dosis de 1 mg/8h vo. Dosis mxima: en adultos 15-25 mg/da, en nios 40 mg/da
Clozapina
Dosis inicial de 25 mg/da vo. Dosis de mantenimiento de 200-300 mg/da repartidas en 3 Tomas Dosis inicial de 2 mg/da vo repartida en 2 tomas. Dosis de mantenimiento de 6-8 mg/da, (dosis mxima de12mg/da)
Risperidona
Olanzapina
Dosis inicial de 5-10 mg/da vo. Dosis de mantenimiento de 5-20 mg/da
Ziprasidona
Dosis inicial de 80 mg/da vo repartida en 2 tomas. Dosis de mantenimiento de 40 mg/ da repartida en 2 tomas dosis inicial de 10-20 mg seguida de 10 mg cada 2h hasta un mximo de 40 mg/da de 3 das Dosis de 200-300 mg/da vo. Dosis mxima de 400 mg/da
Amantadita
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3.9.1. Estratgias Terapeuticas en la EH basadas en su Fisiopatologa
Desde hace ms de 20 aos, mecanismos excitotxicos han sido implicados en el dao selectivo de neuronas estriatales en la enfermedad de Huntington (EH). Estas neuronas seran extremadamente susceptibles a la exposicin a neurotrasmisores excitatorios como el glutamato. El glutamato liberado, entre otras; por las vas corticoestriatales favorecera la prdida selectiva de neuronas medianas espinales del caudado y del putamen y un dficit frontal, a travs de la activacin de los receptores N-metil-Daspartato (NMDA)y a-amino-3-hidroxi-5metil-4-isoxazol-propionato (AMPA)1. En este orden, la inyeccin de agonistas glutamatrgicos como el cido kainico o la inyeccin estriatal de cido quinoleico permiten reproducir los cambios histolgicos y neuroqumicos de la EH . Por su parte la administracin de inhibidores selectivos del Complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial, como el cido 3-nitro-propinico (3-NP) o el malonato reproducen en rodentes y primates alteraciones neuropatolgicas similares a las observadas en la EH2. El 3-NP es un inhibidor irreversible de la succinato-dehidrogenasa (Complejo II y III) y un potente modulador de apoptosis neuronal independiente de la apertura de los poros de transicin mitocondrial. Por lo tanto, esta disfuncin energtica en la EH, podra constituir uno de los pasos iniciales de la cascada de eventos capaces de inducir apoptosis celular (muerte celular programada). Otras hiptesis fisiopatognicas se vinculan con propiedades de la huntingtina como las de interactuar con numerosas protenas, favorecer la agregacin proteica y participar en los procesos de ubiquitinacin necesarios para la degradacin posterior en los proteosomas. Especficamente, la huntingtina intranuclear aumenta la expresin de caspasa1 la que a su vez activa a la caspasa-3 y promueve apoptosis neuronal3.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 3.9.2 Terapias Farmacolgicas Experimentales
Hiptesis excitotxica: en este grupo se incluyen las drogas bloqueantes NMDA, antioxidantes e inhibidoras de las caspazas. a. Riluzole es un agente antagonista glutamatrgico que acta sobre canales de sodio limitando la liberacin de glutamato. El riluzole mostr en modelos animales de EH reducir el tamao de la lesin estriatal y mejorar los movimientos coreicos. Ensayos preliminares in vivo con 50 mg/ dos veces por da, durante 6 semanas mostraron intra-tratamiento una mejora de los sntomas coreicos, con reduccin de 35% en la escala de corea empleada. Estos pacientes presentaron buena tolerancia al frmaco con escaso nmero de efectos adversos, principalmente diarrea. Sin embargo la reduccin por espectroscopia de las relaciones lactato/ creatina y lactato/N-acetil-aspartato (como marcador de defecto energtico metablico) fue modesta y exclusivamente en el estriado5. Estudios ms recientes con dosis de 200 mg/dia de riluzole confirmaron la mejora de los movimientos coreicos respecto del grupo control; objetivndose elevacin de la alanino aminotransferasa (ALT).
b. Coenzima Q10 En funcin del defecto de la actividad del complejo II de la cadena respiratoria
mitocondrial se postul el empleo de Coenzima Q-10 como un
transportador de electrones del Complejo II al III en terapia
coadyuvante
con
remacemida
(inhibidor no competitivo de los canales NMDA)7. La hiptesis

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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington planteada sugera que ambas drogas en forma independiente o combinada podran retrasar la progresin de sntomas en la EH. En este sentido, estudios preliminares de resonancia por espectroscopia demostraron una reduccin significativa del lactato como expresin de compromiso energtico mitocondrial luego de la administracin de 360 mg/dia de Coenzima Q-10. Los resultados de la terapia con coenzima Q- 10 y remacemida mostraron que ambas drogas fueron seguras siendo mayor el nmero de efectos adversos por remacemida. No fue posible objetivar cambios significativos en la velocidad de progresin de la enfermedad y reduccin de la severidad de la corea. La CoQ10 mostr una tendencia a enlentecer los sntomas, en tanto que la remacemida slo tendi a reducir la severidad de los movimientos coreicos.
c. Memantina. Este bloqueador NMDA, as como el MK 801, demostraron en eventos agudos como trauma o isquemia cerebral poseer un efecto neuroprotector mediado por una accin bloqueadora glutamatrgica. No obstante ello, en enfermedades neurodegenerativas como la EH y la enfermedad de Parkinson los estudios disponibles hasta la fecha fracasan en demostrar un aumento de la sobrevida o una reduccin en la velocidad de progresin de la enfermedad. Esta controversia podra relacionarse con el hecho que en condiciones progresivas se producira una estimulacin crnica de baja intensidad de los receptores NMDA permitiendo el ingreso de calcio intracelular que protegera a la clula del dao neuronal mediado por caspasas; en estas circunstancias el bloqueo de receptores NMDA favorecera la va de las caspasas. Por lo tanto slo se puede mencionar un beneficio sintomtico de los antagonistas glutamatrgicos que se hallara mediado por la accin del glutamato sobre la transmisin motora en los ganglios de la base y sustancia negra .
d. Minociclina,
es un derivado de la tetraciclina con efecto antinflamatorio,
inhibidor de la enzima convertidora de la interleukina IL-1beta, inhibidor de caspasas y de la xido ntrico sintetasa inducible (iNOS) que ha sido ensayado
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington como agente neuroprotector capaz de revertir las lesiones estriatales en modelos experimentales de enfermedad de Huntington.
e. Antioxidantes. Las terapias antioxidantes apareceran como una alternativa vlida, sin embargo altas dosis de vitamina E (3000 UI) no demostraron cambios en la funcin neurolgica o neuropsicolgica, sin embargo cuando se analizaron los grupos por estadio de enfermedad, aquellos con estadios denominados tempranos evidenciaron cambios significativos en la escala cuantificada de examen neurolgico respecto de los que se encontraban en etapas ms avanzadas.
f. Creatina. Su administracin promueve un aumento de los niveles cerebrales de fosfocreatina y estabiliza la permeabilidad de los poros de transicin de la membrana mitocondrial. Estudios experimentales
mostraron que la adicin de creatina a la dieta de ratones transgnicos R6/2
(modelo de HD) redujo la atrofia cerebral, la formacin de inclusiones intranucleares, atenu la reduccin de N-acetilaspartato en el estriado y retraz el desarrollo de hiperglucemias, avalando de este modo el efecto teraputico de la creatina . Sin embargo las evidencias clnicas sobre su accin continan siendo limitadas.
g. Otros inhibidores o bloqueantes del glutamato. El baclofen, agonista GABArgico capaz de retrasar e inhibir la liberacin de glutamato y aspartato principalmente a nivel de la va corticoestriatal, fue empleado en EH durante 30 meses a razn de 60mg/da evidenciando un discreto empeoramiento de los
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington sntomas13. La lamotrigina, antiepilptico, bloqueador glutamatrgico no demostr eficacia en estudios a largo plazo (5aos). Se ha utilizado una gran variedad de frmacos para el control de la rigidez, espasticidad, y distonas pero sin mucho xito. Una excepcin es la toxina botulnica (IM), que se ha usado con bastante xito en la distona cervical en la EH juvenil. Clonacepam y valproato se han usado para las miclonas; y el valproato puede ser particularmente efectivo en pacientes jvenes con EH conepilepsia ms que en aquellos que presentan crisis primarias generalizadas. Como con otras crisis compulsivas, las secundarias a la EH deben ser evaluadas con un EEG.
3.9.3 Tratamiento de las alteraciones psiquitricas La mayora de las depresiones en la EH responden al tratamiento de la depresin idioptica. En general, la depresin de la EH est mal diagnosticada y mal tratada. A pesar de que no existen estudios controlados, pueden ser efectivos tanto los antidepresivos tricclicos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Los IMAOs tambin han sido utilizados con xito. Los ISRS son ms cmodos de manejar porque no requieren monitorizacin de niveles sanguneos, tiene un muy bajo potencial de mortalidad en casos de sobredosis y presentan a menudo el beneficio adicional de mejorar los sntomas de irritabilidad y agresin. Con estos frmacos los pacientes pueden desarrollar acatisia y un empeoramiento de su insomnio, incluso en raros casos incrementar las disquinesias. Entre los antidepresivos tricclicos se prefiere la nortriptilina. Su baja actividad anticolinrgica conlleva una menor sequedad de boca, menos
estreimiento y menos visin borrosa. Su baja actividad alfa-bloqueante, minimiza la hipotensin ortosttica. Los pacientes con EH pueden no necesitan tratamiento farmacolgico en temporadas de buena evolucin si son breves y no hay asociados
comportamientos peligrosos. La carbamazepina o el valproato sdico son el tratamiento inicial de eleccin, comenzando con pequeas dosis, incrementndola gradualmente hasta que aparezca respuesta.
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington En el tratamiento de la irritabilidad se ha tenido xito con los ISRS y la carbamazepina. Las alteraciones sexuales en EH, particularmente agresividad hipersexual, pueden ser tratadas con antiandrgenos. Las alteraciones obsesivas compulsivas en la EH pueden ser tratadas con los frmacos estndar en el tratamiento de las obsesiones, tales como ISRS y clomipramina. Estos medicamentos controlan las discinesias tan bien como los neurolpticos estndares, pero tienen menos efectos secundarios extrapiramidales. Cuando estos medicamentos no pueden tolerarse, es posible intentar administrar dosis menores combinadas con tetrabenacina. En la actualidad no hay tratamiento apropiado para el deterioro motor y cognitivo que se presenta en la enfermedad de Huntington.
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CONCLUSIONES
Los sntomas de las enfermedades degenerativas dependen del patrn de afectacin cerebral. Las enfermedades que afectan de forma primaria a la corteza cerebral, como por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer, producen con ms frecuencia alteraciones cognitivas, de la personalidad y de la memoria. La acumulacin del pptido AB, derivado de la protena precursora amiloide, es fundamental en la patologa de la enfermedad de Alzheimer.
Las enfermedades que afectan a los ganglios basales, como por ejemplo, la enfermedad de Huntington o Parkinson, se presentan fundamentalmente con sntomas motores. La enfermedad de Parkinson se produce por prdidas de neuronas dopaminrgicas y la enfermedad de Huntington por expansiones en la repeticin de un triplete en el gen que codifica la huntingtina, produciendo alteraciones de la funcin motora.
Las enfermedades que afectan al cerebelo, como por ejemplo, AEC, se presentan con ataxia, entre otros sntomas. Las enfermedades que afectan a las neuronas motoras superiores e inferiores, como por ejemplo, la esclerosis lateral amiotrfica se presentan fundamentalmente con debilidad.
Muchas de estas enfermedades se asocian a alteraciones de la agregacin proteica, que produce prdida funcional o apoptosis. Las formas familiares de estas enfermedades se asocian a mutaciones en los genes que codifican estas protenas.
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Bibliografa
CONSENTINO, Carlos 2002 Desrdenes del Movimiento. Aproximacin semiolgica. Lima:Universidad Nacional Mayor de San Marcos, pp 53 60.
PREZ TAMAYO, Ruy y LPEZ CORELLA, Eduardo 2007 Principios de Patologa. Mxico: Editorial Mdica Panamerica S.A. de C.V., pp 440.
ROBBINS 2008 Patologa Humana. Espaa: Elsevier Espaa S.L., pp 909 911.
MCPHEE, Stephen y GANONG, Williams 2007 Fisiopatologa Mdica. Una introduccin a la medicina clnica, 5. Edicin. Mxico: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., pp 177
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Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington

Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington Introduccin

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PRINCIPALES CAUSAS DE DEMENCIA

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CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA COREA

Desrdenes cerebro vasculares

gentica se convertir, antes o despus, en vctima de la enfermedad.

3.2 George Huntington (1850 1916)

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Un rasgo anormal heredado puede:

Trastornos Neurodegenerativos Enfermedad de Huntington 3.4 Diagnstico

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alteraciones neuropsicolgicas antes de que la enfermedad se haga evidente (estadio

preclnico) o si, por el contrario, los trastornos

alteraciones psiquitricas y el deterioro trastornos cognitivo. motores son Los los

sntomas ms llamativos de esta enfermedad en los estadios

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ESCALAS Escala de movimientos anormales involuntarios Escala unificada de enfermedad de Huntington

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Escala de movimientos Anormales involuntarios

Movimiento del tronco 7. Cuello, hombros y cadera (Rotar, girar, meneos) 0 1 2 3 4

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Escala Unificada de Enfermedad de Huntington Evaluacin Motora

Velocidad de movimiento sacdico (horizontal y vertical) 0 : 1 : Normal Leve enlentecimiento

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Dosis de 0,5-2 mg/8-12h vo, de 2-5 mg/4-6 h iv/im

Dosis inicial de 5-10 mg/da vo. Dosis de mantenimiento de 5-20 mg/da

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3.9.1. Estratgias Terapeuticas en la EH basadas en su Fisiopatologa

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mitocondrial se postul el empleo de Coenzima Q-10 como un

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(inhibidor no competitivo de los canales NMDA)7. La hiptesis

es un derivado de la tetraciclina con efecto antinflamatorio,

mostraron que la adicin de creatina a la dieta de ratones transgnicos R6/2

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