Geriatria Captulo IV ENVELHECIMENTO E PELE Dr.

Joo Campos

As enfermidades da pele, alm de sua morbidade, morfologia, cronicidade e condies pessoais de quem as padea, apresenta uma caracterstica: comprometem em maior ou menor grau os cnones da Beleza, por serem inestticas. De conformidade com os anos vividos pelas pessoas, na pele fica impressa, desde o recm nascido, o adolescente, o adulto e o geronte, as caractersticas prprias de sua estrutura e atividade. Mesmo as pequenas alteraes em sua patologia, determinam uma srie de cuidados higinicos, cosmticos, teraputicos e profilticos que podemos chamar de peculiares. Para o estudo da pele em Geriatria, ao nosso ver, seria interessante, do ponto de vista didtico, a abordagem de alguns itens a saber: 1 CARACTERSTICAS DA PELE DO IDOSO Quando o indivduo atinge a idade senil, a involuo fisiolgica da pele apresenta uma tendncia a uniformizar as suas caractersticas no homem e na mulher. O peso, que at os 50 a 60 anos aumentou, apresenta um tendncia a diminuir, em funo da perda de gua; o cabelo rarefazse e a pele em geral apresenta uma colorao amarelada, perdendo a TONICIDADE e a ELASTICIDADE da juventude. Encontramos uma verdadeira ATROFIA SENIL, decorrente de uma DEGENERAO COLIDE DE SUA REDE CONJUNTIVA, que lhe confere uma cor de marfim velho e acentuada pela PROGRESSIVA DIMINUIO DA GORDURA HIPODRMICA.

A pele fica FROUXA e se apresentam mais visveis sulcos e pregas, formando-se novas rugas. Algumas estruturas antes invisveis (ou dissimuladas por cosmticos), afloram s proeminncias sseas e percebem-se vasos endurecidos, que serpenteiam sob os tegumentos, sobretudo no dorso das mos. A superfcie cutnea fica SECA e FINAMENTE DESCAMATIVA, como uma decorrncia da desidratao, diminuio secretora e a tendncia a hiperceratose difusa. Vale ressaltar, contudo, que algumas pessoas, pode haver uma hiperplasia das glndulas sebceas faciais, com aumento da secreo. H uma predisposio s DISCROMIAS, em face da instabilidade do metabolismo melnico, acentuando-se a colorao de manchas e ceratoses senis. As TELANGIECTASIAS, PRPURAS e ANGIOMAS senis so a expresso na pele das alteraes vasculares. De uma maneira sucinta so estas as modificaes que ocorrem na pele do geronte, muito embora os homens se preocupem e valorizem mais a queda de cabelo (calvcie) e as mulheres a ocorrncia das preocupantes rugas, pelo comprometimento que proporcionam esttica. 2. IMPORTNCIA DA PELE A pele tem uma importncia considervel, uma vez que constitui uma barreira de proteo do indivduo contra todas as agresses do meio ambiente, bem como tem um valor psicolgico acentuado, pois muitas de suas patologias segregam os seus portadores, muito embora muitas vezes o excessivo medo de contgio seja uma decorrncia da ignorncia da fisiopatologia das dermatopatias. Por todas estas razes as patologias da pele merecem muita ateno dos mdicos e os padecimentos cutneos devem ser cuidados visando-se no somente a parte teraputica propriamente dita mas tambm a parte psicolgica.

Vrios fatores interferem na dermatologia geritrica, influenciando direta ou indiretamente na etiopatogenia das doenas cutneas. Entre esses podemos destacar o CLIMA, como o frio e a luz solar, os HBITOS HIGINICOS e DIETTICOS, ATIVIDADE PROFISSIONAL e ALTERAES METABLICAS.

3. PRINCIPAIS PATOLOGIAS DERMATOSE CUTIS INVOLUTIVA)

SENS

D.C.I.

1. ATROFIA SENIL (ou Elastose Senil, ou Elastose Actnica, Elastose Solar). Caracterizam-se por pele seca, fina e frouxa, com a presena freqente de telangiectasias, por alteraes no tecido elstico. Localizando-se principalmente na face e poro lateral do pescoo. Na histopatologia constata-se, alm da atrofia da epiderme, uma degenerao basoflica do colgeno. 2. CUTIS RHOMBOIDALIS - comum em pescadores e lavradores, cuja profisso os obriga a expor-se a muita irradiao solar. A pele da nuca fica enrugada, dando pele o aspecto de losangos. 3. PURPURA SENIL - So sulfuses hemorrgicas bem delimitadas (equimoses ou hematomas) geralmente nos membros superiores, provocadas por leves traumatismos ou expontneos devidos diminuio do suporte conjuntivo pericapilar. 4. CERATOSE ACTNICA (ou Ceratose Senil, ou Ceratose Solar). Dermatose considerada potencialmente maligna, observada em pessoas aps a Quarta dcada. So encontradas sobretudo na face, dorso das mos, antebraos, colo, couro cabeludo em reas de alopecias e em outras regies expostas ao sol.

As pessoas de pele clara e que se expem excessivamente ao sol, vento e frio apresentam essa dermatose com maior freqncia. Inicialmente se observam mltiplas manchas pardacentas que se tornam depois elevadas, verrugosas, com limites ntidos e irregulares, recobertas por um induto ceratsico, spero e bem aderido leso; quando retirada, expe uma superfcie erosada e facilmente sangrante. O quadro de evoluo longa. As leses podem sofrer transformaes em EPITELIOMA BASOCELULAR ou CARCINOMA ESPINOCELULAR. Histologicamente so descritas em 3 (trs) variedades: a) FORMA HIPERTRFICA ou HIPERCERATSICA, que a mais freqente, e onde se v paraceratose, papilomatose e atipia celular; b) FORMA ATRFICA com pouca hiperceratose, predominando a atrofia e as atipias celulares; c) FORMA BOWENOIDE (histologicamente semelhante doena de BOWEN. Nas trs variedades encontramos degenerao das fibras elsticas da derme. O tratamento feito pela eletrocauterizao ou pela quimioterapia tpica (5-fluoracil). 5. CICATRIZES ESTELARES So cicatrizes lisas, hipocromicas, radiadas com formato de estrela. Geralmente ficam situadas na superfcie de extenso dos braos e das mos e face anterior das pernas de pessoas idosas. As leses so porcelnicas, de forma alongada, sendo provocadas por uma fibrose e pela diminuio das fibras elsticas da derme. Fatores genticos, irradiao solar, uso prolongado de corticide, atuam como agentes desencadeantes.

6. HIPERPLASIA SEBCEA (ou Nevo Sebceo Senil) So ppulas amareladas e umbilicadas, situadas geralmente na face, de preferncia na regio frontal. Podem ser nica ou mltiplas e seu tamanho usual de 2 a 3 mm de dimetro. Na histopatologia, a maioria das leses consiste de uma ENORME GLNDULA SEBCEA, composta de numerosos lbulos agrupados ao redor de um ducto sebceo alargado. O tratamento indicado eletrocoagulao das leses. 7. HEMANGIOMA SENIL ou NEVO RUB So ppulas vermelhas, que surgem em qualquer rea da pele, compostas por vasos dilatados neoformados. Quando interferem na esttica do paciente, utiliza-se a eletrocoagulao. Outro tipo de angioma senil o chamado LAGO VENOSO ou LAGOS VENOSOS, (pequenas leses azul escura localizadas geralmente nos lbios e na orelha (pav. Auricular). So formados por vasos sangneos muito dilatados. Algumas vezes se originam de hemorragias traumticas. 8. PRURIDO ESTEATSICO o prurido devido diminuio da atividade das glndulas sebceas da pele e costuma ser maior nas pessoas que tomam banhos demorados e quentes, com excesso de sabonete. Orienta-se o paciente nesse sentido e recomenda-se o uso de hidratantes, como CREME DE URIA a 10%. 9. -LEUCODERMIA PUNCTATA - So leses acrmicas, pequenas como um confete ou lentilhas, de significado esttico apenas. O desaparecimento das leses no ocorre e o tratamento profiltico e no curativo. Aconselha-se o uso de cremes antiactnicos, assim como evitar excessiva exposio solar. 10. MELANOSE SOLAR ou LENTIGO SENIL So manchas pigmentadas, que podem variar de diminutas mculas at mais de 1 cm. So mltiplas, de evoluo benigna, que surgem com predileo nas reas da pele expostas ao sol, tais como: dorso das mos e antebraos, face e couro cabeludo, em pessoas aps os 40 anos.

Freqentemente so observadas em pessoas de pele seca, fina, clara, enrugada, atrfica, estando associadas prpura senil, ceratose seborcica ou ceratosa retnica. Histologicamente se nota um aumento dos melancitos da camada basal. Na derme encontram-se presentes melancitos drmicos e infiltrado linfocitrio, com degenerao basfila do colgeno. No sofre degenerao maligna. O tratamento feito com peeling qumico. 11. PAPILOMA FIBROEPITELIAL So pequenas leses saculares, pedunculadas, mltiplas e localizadas em regies de dobras como axilas, pescoo e plpebras. Podem ser solitrias, no tronco ou extremidades. A exrese a indicao teraputica. 12 EPITELIOMA BASOCELULAR um tumor epitelial composto por pequenos ndulos creos ou perolados, semitransparentes. O tumor de malignidade puramente local, no havendo tendncia a formar metstase ganglionar ou visceral. Apresenta-se sob as seguintes variedades: NODULAR, NDULOULCERATIVO, PLANOCICATRICIAL, FRANCAMENTE ULCERATIVO, SUPERFICIAL, TEREBRANTE, GLOBOSO ou VEGETANTE. O tipo clssico o ndulo-ulcerado com os bordos de aspecto perolado, localizado geralmente na face, devido ao crescimento endoftico podem destruir estruturas. O tratamento de escolha a eletrocoagulao, sendo tambm usadas com sucesso por algumas quimioterapias e a crioterapia. Histologicamente se encontram massas celulares semelhantes as clulas da camada basal da epiderme, com grandes ncleos ovalados ou alongados e de citoplasma escasso.

13. EPITELIOMA ESPINOCELULAR (Sinonmia CARCINOMA ESPINOCELULAR, CARCINOMA EPIDERMOIDE ou EPITELIOMA ESTRATIFICADO) um tumor menos freqente que o epitelioma basocelular e tambm mais agressivo que esse. Surge em pessoas aps os 40 anos de idade e, em geral, mais tardiamente que o epitelioma basocelular. Predomina no sexo masculino. A leso pode aparecer em qualquer rea da pele ou mucosa. mais comumente observado nos lbios, lngua, nus, pnis, face e dorso das mos. As dermatoses pr-cancerosas geralmente o precedem, na maioria dos casos. A primeira evidncia clnica da malignidade a indurao. A leso pode ser VERRUGOSA, TMIDA ou ULCERADA, mas em todos os casos pode-se sentir uma indurao, quando se comprime a rea entre os dedos. O tipo mais comum consiste de ulcerao superficial, circundada por bordo largo, indurado e elevado e coberto por crosta. Outro aspecto freqente o de ASPECTO VEGETANTE. Os tumores originados de ceratoses actnicas raramente metastatizam, enquanto aqueles dos lbios inferiores costumam causar metstases gangliconares e, ocasionalmente, disseminao hematognica. A EXRESE o tratamento de escolha. 14. MELANOMA MALIGNO - Tem origem nos melancitos epidrmicos, nas clulas nvicas juncionais de nervos celulares ou, raramente, em nevo azul. mais maligno que os tumores anteriores, mas felizmente o menos freqente. No melanoma maligno nodular as metstases podem ser precoces e o prognstico o pior. A maioria dos melanomas so leses solitrias. O tratamento de eleio a cirurgia, associada imunoquimioterapia.

15. - ELASTEIDOSE NODULAR mais freqente em homem do que em mulher. Surge aps os 50 anos. O sol, o vento, o frio, pele seborrica so alguns dos fatores que favorecem o seu aparecimento. As leses so papulosas, salientes, de cor amarelopardacento, pontilhadas de cistos e comedes delimitados por pregas ou sulcos. So encontradas freqentemente em torno dos olhos e pavilho auricular. Geralmente so bilaterais e simtricas. Histologicamente, observam-se cistos de contedo crneo produzidos pela transformao do folculo pilosebceo. H degenerao das fibras elsticas da derme superior e o colgeno encontra-se alterado. Esta alterao chamada tambm de elasteidose cstica e comednica FAVRE RACOUCHAT. 16. - MILIUM COLIDE ou PSEUDOMILIUM COLIDE A degenerao colide ocorre, em geral, aps a terceira dcada e em indivduos que se expem, freqentemente luz solar intensa por perodos longos. As leses so de cor amarelada, translcidas, peroladas, de aspecto pseudo-vesiculoso, localizadas, quase sempre, na face e no dorso das mos. 17. - QUERATODERMIA CLIMATRICA - Encontra-se em mulheres aps a menopausa. Tem a configurao de ferradura, contornando os bordos da regio palmoplantar. H espessamento da pele, hiperceratose mais acentuada nos pontos de presso onde se encontram placas duras e fissuradas, muito dolorosas, estando sujeitas a infeco secundria. O tratamento local faz-se com banhos emolientes, solues antispticas e ceratolticos. Quando necessrio, corrigir a insuficincia hormonal.

18. - CERATOACONTOMA Tumorao hemisfrica de crescimento rpido e tamanho varivel. A leso encontra-se geralmente encoberta pela pele normal, exceto na superfcie superior, onde se observa escama aderente, levemente deprimida, que ao ser destacada deixa descoberto fundo spero papilomatoso. A leso lisa, brilhante, firme e indolor, muito bem delimitada. Sobre ela podem ser vistas telangiectasias. O crescimento da leso muito rpido, passando em seguida por um perodo estacionrio, para desaparecer espontaneamente, em mdia, aps a dcima oitava semana. Com a involuo da leso, fica em seu lugar leve cicatriz deprimida. 19. - CORNO CUTNEO uma formao crnea de cor da pele, cuja base rodeada por um halo rosado e mais larga que a extremidade livre. A leso pode atingir dimenses variveis, tornando-se, ento, encurvada como um chifre de carneiro. Com freqncia encontrado no couro cabeludo, nas mos, no prepcio e na glande. Estas leses so consideradas como pr-cancerosas, pois esto sujeitas degenerao carcinomatosa. Deve ser retirada cirurgicamente, fazendo-se anatomopatolgico minucioso da pea extrada. um estudo

20. - LEUCOPLASIA ( Sinnimos: Placas brancas da boca, Placas brancas dos fumantes, Psorase Bucal, Leucoma, Ceratose da Mucosa Bucal, Glossoestomatite superficial epitelial, leucoqueratose, glossite e estomatite leucoplstica). So leses em placas brancas ou branco rseo que se localizam na mucosa e semimucosa, mais freqentemente na lngua, bochechas, lbios, rebordo alveolar ou ao nvel da mucosa comissural na poro interna prxima bochecha.

A afeco cancerizvel ou definidamente um carcinoma in sito. Em sua evoluo passa por trs (03) perodos: a) Fase Inicial ou Eritematosa, b) Fase de Leucoplasia e c) Fase final ou Carcinomatose. Ocorre principalmente em fumantes, aps longos anos de tabagismo. 21. QUEILITE ABRASIVA PR-CANCEROSA ( MANGANOTTI 1934) - Afeco prpria de pacientes idosos entre 50 e 70 anos. Localiza-se na poro mdia do lbio inferior, onde pode ser observada uma leso erosiva no infiltrada, com superfcie lisa e brilhante. A evoluo da leso lenta e est sujeita a constantes recidivas. Sua transformao em epitelioma epidermide freqente, sobretudo em fumantes. 22. ENFERMIDADE DE BOWEN Pode aparecer em qualquer rea da pele e caracteriza-se por leso nica ou mltipla. Inicialmente surgem manchas eritematosas ou pardacentas, de superfcie escamosa e crescimento muito lento. Pode haver confluncia de vrias leses, formando uma nica leso de configurao policclica, de limites ntidos. No h sintomas subjetivos. Quando no interior das placas aparecem ulceraes cobertas por crostas ou reas erosadas, tendendo vegetao, h incio de cancerizao. Nesse estgio h enfartamento ganglionar regional e pode ocorrer metstase visceral. A faixa etria dos pacientes portadores da doena de Bowen acima dos 50 anos. Freqentemente, a enfermidade de Bowen est associada ceratose arsenical ou surge em pacientes com antecedentes de ingesto prolongada de arsnico, seja medicamentoso (licor de Fowler) ou em conseqncia de guas que contm quantidade superior s taxas consideradas normais. O tratamento da doena de Bowen pode ser feito mediante retirada cirrgica ou eletrocirrgica.

23. - DOENA DE PAGET A enfermidade de Paget descrita sob duas formas, de acordo com a topografia: uma FORMA MAMRIA e outra EXTRA-MAMRIA. A forma mamaria geralmente unilateral, iniciando-se por mancha vermelha granulosa com reas erosadas ou exulceradas, pontilhadas por ilhotas epidrmicas de cor rsea, de contorno ntido, com fina orla escamosa e arciforme (face eczematosa). Aps um perodo varivel de evoluo, a leso infiltra-se, assume um aspecto de placa indurada com bordos ntidos, centro discerattico, eritemato-crostoso, com ou sem eroso e retrao progressiva do mamilo que se apaga e substitudo por mancha de consistncia fibrosa, superficial ou profunda, que pode ulcerar. Com a invaso cutnea pode verificar-se, simultaneamente ou no, a invaso ganglionar. Metstase visceral para fgado, peritnio, supra-renal, pulmo, pleura, ossos, crebro e bexiga pode ocorrer. A forma extramamria da enfermidade de Paget, tem origens nos territrios de glndulas apcrinas como a vulva, regio anal, genitlia masculina, axilas, umbigo, couro cabeludo, mucosa bucal e nasal. Clnica e histologicamente, o quadro semelhante forma mamaria. Normalmente a leso nica, tem evoluo crnica e pode ser confundida com o eczema ou com as micoses, sobretudo quando se localiza na regio inguinal. As vezes h prurido, dor e hemorragia. 24. - LINFOMAS DA PELE a) MICOSE FUNGOIDE - um retculo-blastoma que se observa com relativa freqncia aps a quarta dcada da vida. Raramente aparece na raa negra. O quadro de evoluo crnica, trpida e fatal a longo prazo. Seu curso clnico compreende um fase pr-fungosa, pr-micotica ou inespecfica e uma fase infiltrativa, tumoral.

No primeiro perodo ou inespecfico, o paciente apresenta prurido persistente, reas de eritema, placas eritemato-escamosas, de bordos circinados. Essa fase insidiosa, com erupes variadas. Simula vrias dermatoses, como parapsorase, eczema, eczematide e dermatofitose. O prurido generalizado e persistente. A imagem histolgica deste perodo de uma dermatite crnica inespecfica. Aps esse perodo aparecem leses tumorais nodulares, mamelonadas ou lisas, de cor vermelha ou violcea. Os ndulos tm aspecto de cogumelo ou tomate . Na fase infiltrativa celular. e tumoral, predomina o polimorfismo

b) SNDROME DE SEZARY ou INFILTRAO LINFCITARIA DA PELE Surge em indivduos aps os 50 anos e caracteriza-se por eritrodermia e linfadenopatia superficial. A pele apresenta-se de cor vermelho vivo, intensamente infiltrada e edemaciada. O prurido intenso. Ocorrem episdios de calafrios e ardor. H alopecia difusa e hiperceratose palmoplantar. Na pele, no sangue perifrico e nos glnglios encontram-se histicitos muito grandes com ncleo cerebriforme, em forma de U, sem nuclolo, com estreita faixa de citoplasma vacuolado, as chamadas clulas de Sezary. A doena no oferece boa resposta ao tratamento e a morte ocorre aps 3 a 5 anos, aproximadamente. c) LINFOMA FOLICULAR GIGANTE uma leso pouco freqente , no tem predileo racial e ataca mais o sexo masculino. Os gnglios so indolores, de consistncia firme, no aderidos aos planos. O paciente apresenta estado geral bom por longo perodo. Na pele podem ser vistas leses em placa eritematoviolcea, infiltradas, com contorno bem definido. As leses geralmente se localizam na face. A faixa etria dos pacientes varia de 40 aos 50 anos. O tratamento feito pela radioterapia ou emprego de citostticos.

d) INFILTRAO LINFOCTICA DA PELE ou INFILTRADO LINFOCTICO DE JESSNER Incide com maior freqncia em homens aps os 40 anos. Localiza-se preferentemente na face e regio superior do tronco. Clinicamente se observam leses bem delimitadas, assintomticas, em placa ligeiramente elevada e eritematose. Tem curso benigno, regride com ou sem tratamento. 25. DERMATOSES PARANEOPLSICAS So aquelas relacionadas com o cncer visceral. Podem surgir anunciando a presena da neoplasia ou aparecer durante a evoluo do cncer. O conhecimento das dermatoses paraneoplsicas serve como orientao valiosa na descoberta precoce de um tumor interno que venha evoluindo silenciosamente. Muitas vezes a vida do paciente depende da precocidade do tratamento. As dermatoses paraneoplsicas so: a) ACANTOSE NIGRICANS MALIGNA So leses papilomatosas, hiperpigmentadas e hiperceratsicas, localizadas especialmente nas axilas, genitlia externa, regio periumbilical e mamaria. Com a evoluo pode ocupar todo o corpo. Em 100% dos casos h associao com leso visceral. Tem elevado grau de malignidade. Com cardioterapia, quimioterapia e tratamento cirrgico pode haver involuo completa das leses. b) - DERMATOMIOSITE uma doena do tecido conectivo, que ocorre em crianas e adultos. No adulto pode estar associada a neoplasia visceral. O cncer interno 5 vezes mais freqente em adulto com dermatomiosite do que em adultos de populao normal. O quadro clnico inicia-se por dor e fraqueza muscular e pela presena de eritema de cor azul arroxeado na regio periorbitria.

c) - ESTADO ICTIOSIFORME ADQUIRIDO A pele tornase seca, marcada por sulcos, recoberta por escamas. Hiperceratose palmar e plantar, rarefao pilosa. d) - TROMBOFLEBITE MIGRANTE Geralmente as veias so afetadas. As reas correspondentes apresentam-se internamente eritematosas, edemaciadas e dolorosas. e) - ACROQUERATOSE DE BAZEK ou DERMATOSE PSORIASIFORME ACROMEGLICA Predomina nos membros. As leses so em placas recobertas por escamas aderentes. H prurido e lenca-menodermia. Aparece no curso de cncer digestivo ou respiratrio. f. DERMATITE DE DUHRING uma afeco onde se concentram vesculas e bolhas sobre base eritematosa, internamente pruriginosa. ERITEMA MULTIFORME Leses como: eritemas, bolhas, vesculas e ppulas acometem a pele e as mucosas. Podem vir associadas ao cncer interno ou surgir durante o tratamento radioterpico de tumores malignos.