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2006
Sander HH, Pachito DV, Vianna LS. Outros distrbios do sono na Sndrome da Apnia do Sono. Medicina (Ribeiro Preto) 2006; 39 (2): 205-211.
RESUMO: Vrios distrbios do sono podem acompanhar a Sndrome da Apnia do Sono pela concomitncia das sndromes ou pela existncia de mecanismos fisiopatolgicos comuns. Destacamos a insnia, o bruxismo do sono e o sonambulismo. A insnia pode ser uma das queixas dos pacientes portadores de distrbios respiratrios do sono, pela fragmentao do sono decorrente. Alm disso, ambos podem trazer srias repercusses na sade como o aumento da morbidade cardiovascular e maior risco de acidentes automobilsticos e laborativos, como tem sido demonstrado nas duas ultimas dcadas. O correto diagnstico de insnia em pacientes com apnia do sono, bem como de apnia em pacientes com insnia define a metodologia propedutica empregada e tambm o tratamento, como por exemplo, a abordagem farmacolgica quando necessria e o tratamento do distrbio respiratrio concomitantemente. O bruxismo do sono pode estar presente em 3,5-14% dos pacientes com apnia do sono. Na sua investigao clnica devemos sempre avaliar a possvel presena da apnia do sono j que para o seu tratamento muitas vezes necessria a sua abordagem em primeiro lugar para ento utilizarmos tratamentos farmacolgicos e dispositivos que diminuam os danos s estruturas orofaciais. Dentre as parassonias que frequentemente acompanham a apnia do sono temos o sonambulismo. Ele representa a presena de atividade motora tpica da viglia durante estado do sono. Esse fenmeno torna-se mais freqente quando ocorre fragmentao do sono, provocando dissociao das variveis fisiolgicas, como ocorre em indivduos com distrbios respiratrios do sono. Concluindo, de suma importncia o conhecimento e a identificao de outros distrbios do sono que podem ocorrer como epifenmenos ou como conseqncia da apnia obstrutiva do sono, pois tanto o tratamento dos mesmos pode, em alguns casos agravar a apnia do sono, quanto o subdiagnstico pode interferir na melhora clnica do paciente. Descritores: Insnia. Bruxismo do Sono. Sonambulismo. Sndromes da Apnia do Sono.
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Dentre os distrbios do sono que freqentemente acompanham os distrbios respiratrios obstrutivos (DROS), quer pela concomitncia das sndromes, quer por ser desencadeados pelos mesmos mecanismos fisiopatolgicos encontram-se a insnia, o bruxismo do sono e as parassonias. 1- INSNIA 1.1- Consideraes gerais A Insnia e a Sndrome da Apnia Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS) so distrbios do sono freqentes, que levam a fragmentao do sono e a uma srie de repercusses na sade como o aumento da morbidade cardiovascular e um maior risco de acidentes (WHO, 2004)1. A maioria dos estudos prvios investiga cada uma destas sndromes e seus efeitos isoladamente. Os pacientes com Sndrome da Apnia Hipopnia Obstrutiva do Sono no costumam referir uma dificuldade para iniciar o sono. Por outro lado, os pacientes com Insnia no so comumente investigados quanto a possveis alteraes respiratrias. Somente nas duas ltimas dcadas que surgiram artigos aventando tanto a possibilidade de um diagnstico oculto de Sndrome da Apnia Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS) em pacientes com Insnia, quanto outros estudos reportando uma maior ocorrncia de Insnia em pacientes com SAHOS2,3,4. Em 1999, Lichstein et al.2 descreveram a ocorrncia de SAHOS entre 29% a 43% de pacientes com Insnia. Complementando este achado, em 2001, Krakow et al.3 avaliaram retrospectivamente 231 pacientes com diagnstico de SAHOS e encontraram at 50% desta amostra com Insnia. Ao comparar o grupo com Insnia e SAHOS com o grupo que apresentava somente SAHOS, embora o ndice de apnia e hipopnia (IAH) entre os grupos fosse similar, observou-se que o grupo com Insnia e SAHOS apresentava maior latncia ao sono, reduzida eficincia de sono, maior freqncia de distrbios psiquitricos e sintomas cognitivos emocionais, menor qualidade de vida e maior uso de sedativos ou de hipnticos4. Similarmente, em 2004, Smith et al.5 verificaram uma alta prevalncia de Insnia em pacientes com sndrome da apnia hipopnia obstrutiva do sono. Estes autores observaram uma forte correlao entre Insnia e SAHOS, e detectaram uma maior freqncia de depresso, ansiedade e stress nos indivduos que conjugavam estes dois distrbios5. Recentemente, Krell e Kapur6 avaliaram retrospectiva206
mente os dados de polissonografia de 255 pacientes com SAHOS e verificaram 54,9% de indivduos com queixas de Insnia (33.4% dficit de iniciar o sono, 38.8% dficit para manter o sono; 31.4% despertares precoces). Interessante notar que a Insnia foi observada mais comumente em pacientes com SAHOS leve (81.5%) em detrimento daqueles com grau moderado a grave (51.86%). Krell e Kapur6 descreveram que os achados polissonogrficos associados Insnia foram IAH baixo e o ndice de dessaturao pequeno. No subgrupo com SAHOS moderada a grave no houve associao entre Insnia versus IAH ou ndice de dessaturao6. Estes mesmos autores ressaltaram diversos fatores associados ao grupo com Insnia e SAHOS, quais foram: o gnero feminino, a doena psiquitrica, a dor crnica e a sndrome das pernas inquietas6. 1.2- Diagnstico Embora existam evidncias indicando uma freqente associao entre Insnia e SAHOS, ainda h uma necessidade de estudos prospectivos e multicntricos avaliando no s a prevalncia como tambm as implicaes diagnsticas e teraputicas desta associao. A diferena na metodologia empregada para investigao de Insnia e dos SAHOS leva a uma dificuldade diagnstica inicial. Considerando o diagnstico de SAHOS, a fora tarefa empreendida pela Academia Americana de Medicina do Sono 7, em 1999 determinou critrios clnicos e polissonogrficos para o diagnstico de certeza de um SAHOS. O critrio clnico proposto foi a sonolncia excessiva diurna no explicada por outras causas e mais que dois dos seguintes sintomas: engasgos durante o sono, despertares freqentes, sono no restaurador, fadiga diurna e dificuldade de concentrao (sem outra causa aparente). O critrio polissonogrfico estabelecido foi a presena de cinco ou mais episdios obstrutivos (apnia, hipopnia ou episdios de despertar relacionado a esforo respiratrio) por hora de sono7. J em relao Insnia, o consenso para a investigao de Insnia foi o de que se exclua: distrbios neurolgicos, ambientais, de ritmo circadiano e distrbio comportamental; doenas psiquitricas; condies clnicas; distrbio especfico do sono como a sndrome das pernas inquietas e a Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono, mas ao mesmo tempo no houve indicao de polissonografia8. Em resumo, os Distrbios Respiratrios do Sono (como a SAHOS) entram no diagnstico diferencial da Insnia, mas para o diagnstico de certe-
za dos SAHOS inclui-se no s a avaliao clnica, mas tambm a polissonografia; j para o diagnstico de Insnia somente a avaliao clnica tida como essencial. Como a polissonografia no uma indicao absoluta na suspeita de Insnia, o diagnstico de SAHOS nos pacientes com Insnia pode continuar oculto. 1.3- Aspectos teraputicos Alm da metodologia diagnstica um outro aspecto importante a ser abordado a forma de tratamento diante da associao entre Insnia e SAHOS. Em relao Insnia, at o momento, o tratamento mais freqentemente utilizado tem sido a abordagem farmacolgica associada ou no a terapia cognitiva/ comportamental9. Sabe-se que as medicaes usadas para Insnia podem gerar efeitos adversos em indivduos com distrbios respiratrios como a SAHOS9. Em adio, embora o uso de hipnticos e antidepressivos tenha sido amplamente difundido, seus efeitos a longo prazo ainda esto sendo investigados e so necessrias mais pesquisas para esclarecimentos 10. Quanto a terapia cognitiva/comportamental, esta abordagem teraputica vem sendo reconhecida como importante opo de tratamento, por ser efetiva e muitas vezes mais bem tolerada pelos pacientes11. Finalmente, a deteco da maior ocorrncia de Insnia nos pacientes com SAHOS levanta uma sria questo sobre o quanto melhor estes pacientes poderiam estar sendo diagnosticados e tratados a partir da verificao da sobreposio destas duas sndromes. 2- BRUXISMO DO SONO 2.1- Consideraes gerais O bruxismo do sono (BS) categorizado de acordo com a Classificao Internacional dos Distrbios do Sono proposta pela Academia Americana de Medicina do Sono12 como uma parassonia, isto , um distrbio que se sobrepe ao processo de sono sem no entanto ser um distrbio do sono per se. Chamamos de BS ao movimento rtmico, estereotipado de apertar ou ranger dos dentes que ocorre durante o sono. A contrao da musculatura tmporo-mandibular que o produz pode ser tnica, no primeiro caso ou fsica, no segundo. Sabemos que a prevalncia do BS de 8090% da populao, com declnio linear conforme a idade de 19% -entre 3-10 anos - para 13% no adulto jovem e 3% na populao com mais de 60 anos13,14 .
Porm em apenas 5% dos casos ele se apresenta como uma condio clnica. No h diferena da prevalncia entre os sexos e o BS geralmente se inicia aps a troca da dentio decdua, ao final da primeira dcada de vida. De acordo com a sua durao pode ser classificado como agudo, quando ocorre em menos de sete dias; subagudo, quando dura entre oito e trinta dias e crnico quando sua durao superior a um ms. Ainda, em relao a sua gravidade, considerado leve quando no est presente todas as noites, no causa danos dentio ou danos psicossociais; moderado, quando ocorre todas as noites e causa danos dentio ou psicossociais leves; e grave quando ocorre todas as noite e os danos para a dentio, articulao tmporo-mandibular ou psicolgicos esto presentes e considerados moderados ou graves12,13. 2.2- Clnica e fisiopatologia Os critrios diagnsticos propostos12 para o BS so: 1- queixa clnica de ranger ou apertar dos dentes durante o sono; 2- desconforto na musculatura maxilo-mandibular, presena de sons associados ao bruxismo, mudana ou dano aos dentes. Dentre as complicaes mais freqentemente encontradas nos pacientes com BS temos as alteraes da morfologia dos dentes, danos s estruturas periodontais tais como a retrao ou inflamao da gengiva e a reabsoro do osso alveolar; hipertrofia da musculatura da mastigao e desordens da articulao tmporo-mandibular. A dor facial ou cefalia temporal esto presentes nos casos mais graves e crnicos. A associao entre BS e a Sndrome das Apnias/Hipopnias Obstrutivas do Sono (SAHOS) de grau leve a moderado pode ocorrer em at 50% dos pacientes 15 . Porm, conforme demonstrado por Ayappa et al.16, em somente 3,5% dos pacientes com SAHOS de grau leve e em 14,4% dos casos de SAHOS moderada os episdios de bruxismo ocorrem ao trmino do evento respiratrio obstrutivo. Desta forma postulado que, apesar do BS estar relacionado SAHOS, no parece que os episdios de bruxismo estejam diretamente associados aos eventos respiratrios13,17,18. Os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na gnese do BS so ainda desconhecidos, sendo considerados multifatoriais: influncia da atividade do sistema nervoso central (SNC) tais como oromotoras, 207
da regulao do ciclo sono-viglia, autonmicas, catecolaminrgicas, genticas e psicossociais. A presena de ativao eletrencefalogrfica e crdio-autonmica sugerem que o BS conseqncia dos microdespertares13. 2.3- Avaliao diagnstica O diagnstico do BS baseia-se principalmente na anamnese e exame fsico do paciente, sendo raramente necessria a realizao de exames complementares, exceto nos casos em que haja suspeita da associao com Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono, sendo ento indicada a polissonografia. A anamnese deve contemplar a pesquisa da presena de sons produzidos pelo ranger ou apertar dos dentes, dor ou desconforto facial matinal, cefalia, sensibilidade dos dentes a alimentos frios ou quentes, a presena de fratura dentria ou de restauraes. O desgaste dos dentes, retrao gengival, hipertrofia da musculatura mastigatria, click palpao da articulao tmporo-mandibular, podem estar presentes ao exame fsico, especialmente nos casos mais avanados. Os achados polissonogrficos encontrados nos pacientes com BS so: atividade rtmica ou tnica dos msculos masseteres ou temporais durante o sono podendo ocorrer em qualquer estgio, sendo mais comum nos estgios I e II do sono no-REM (NREM). A arquitetura do sono geralmente normal, porm muitas vezes h aumento dos microdespertares, do nmero de mudanas de estgios do sono e da freqncia cardaca 12,13. Os critrios polissonogrficos para o diagnstico de BS consistem em: a) aumento do tnus masseter > 10% ou 20% do mximo da calibrao biolgica ( solicitado ao paciente o apertar mximo dos dentes durante a viglia); b) bruxismo fsico: presena de 3 ou mais surtos de aumento do tnus, com durao de 0,25-2 seg cada; c) bruxismo tnico: aumento do tnus sustentado por mais de 2 seg; d) bruxismo misto: associao dos dois tipos anteriores. A quantificao do bruxismo considerada anormal quando a freqncia do bruxismo tnico > 4/h de sono e fsico > 25 surtos/h sono19. 2.4- Tratamento O tratamento para o BS tem como principal objetivo diminuir os danos s estruturas orofaciais. 208
Apesar de ainda no estar comprovada a relao de causalidade entre os DROS e o SB, existe o consenso em se tratar primeiro o DROS, caso este esteja presente e, se se mantiver o BS, devero ser adotadas outras formas de tratamento. Assim, temos a seguir as principais formas de tratamento paliativas para o BS19:
Ta be la I : Tra t a me nt o pa lia t iv o do B rux is mo do Sono. C O MPO RTAMEN TAIS
Biofeedback P sicoterapia Terapia e Treinamento C ognitivo- C omportamental (relaxamento, respirao) Mudanas de estilo de vida que diminuam estresse O RO DEN TAIS
Placa miorrelaxante Tratamento oclusal FARMAC O L GIC O Relaxantes musculares: buspirona (+),ciclobenzaprina (?) Inibidores seletivos da recaptao de serotonina: venlafaxina (+), trazodona (?) Agonistas dopaminrgicos: L- Dopa (+), pramipexol (?), pergolide (?), gama- hidroxibutirato (+) O UTRO S : propranolol (+/?), clonidina (+) toxina botulnica (?)
O UTRAS MO DALIDADES Tratamento da xerostomia: evitar cafeinados, lcool, nicotina; uso de sprays lubrificantes que mimetizem a saliva, drogas sialagogas (?)
Legenda: (+) eficcia comprovada, (?) eficcia questionada
3- PARASSONIAS As parassonias so definidas como comportamentos indesejveis ou desagradveis que ocorrem exclusiva ou predominantemente durante o sono, de forma intercorrente ou intermitente. So classificadas em trs grupos: distrbios do despertar, parassonias usualmente relacionadas ao sono REM e outras parassonias (Tabela II). De maior interesse no contexto dos distrbios respiratrios do sono so os distrbios do despertar.
Dis trbios do de s pe rtar (a partir de s ono no REM ) Despertar confusional Sonambulismo Terror noturno Paras s onias us ualme nte re lacionadas ao s ono REM Distrbio comportamental do sono REM Paralisia do sono isolada Pesadelos Outras paras s onias Distrbios dissociativos relacionados com o sono Enurese do sono Gemido relacionado ao sono Sndrome da cabea explodindo Alucinaes relacionadas com o sono Distrbio alimentar relacionado com o sono Parassonia no especificada Parassonia associada ao uso de drogas ou substncias Parassonia associada condio mdica
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As parassonias mais prevalentes so os distrbios do despertar, ocorrendo mais comumente em crianas e adolescentes, com pico de incidncia dos 5 aos 11 anos de idade, persistindo em alguns casos durante a idade adulta. Os episdios tendem a iniciar durante o sono de ondas lentas (fases 3 e 4 do sono no REM) e portanto predominam no primeiro tero da noite. Durante os episdios, o paciente apresenta registro eletrencefalogrfico tpico de sono superficial (fase I) ou ritmo alfa similar ao da viglia, porm mais lentificado e com pouca reatividade abertura ocular. Os distrbios do despertar compreendem os seguintes quadros: despertar confusional, terror noturno e sonambulismo. O despertar confusional ocorre principalmente em crianas com menos de 5 anos e geralmente representa um quadro com menor risco de leses corporais. O paciente apresenta-se nitidamente desorientado, com pensamento lentificado, fala desconexa logo aps despertar, podendo manter-se assim por vrios minutos. Assim como no quadro de terror noturno e sonambulismo, ocorre amnsia para o evento no dia seguinte. Durante um episdio de terror noturno, o paciente tipicamente senta na cama, emite gritos estridentes, exibindo evidente ativao autonmica, com
taquicardia, taquipnia, sudorese e midrase. Os episdios no se associam a sonhos vvidos; raramente o paciente se recorda de imagens pouco detalhadas, permitindo a diferenciao com pesadelos. O paciente no se mostra consolvel e o episdio tende a terminar espontaneamente. O sonambulismo pode se manifestar de forma calma ou agitada, com varivel nvel de complexidade do comportamento motor. Tipicamente ocorre um comportamento automtico, como uma tentativa de realizar uma ao com propsito, porm de forma ineficiente. O paciente pode murmurar ou mesmo emitir sons compreensveis, mas a comunicao durante o episdio invivel. A atividade motora pode determinar uma situao de risco para o paciente, que pode tentar sair de casa e mesmo dirigir. O episdio pode terminar espontaneamente ou aps um despertar forado. No incomum a associao com outros tipos de parassonias (overlap syndrome). Os distrbios do despertar resultam da dissociao de fenmenos fisiolgicos esperados para o sono no REM e a viglia. Tal dissociao implica, por exemplo, na presena de atividade motora tpica da viglia, durante estado de sono eletrograficamente determinado. Existem fatores genticos20,21,22 e ambientais relacionados, podendo os ataques serem desencadeados por febre, lcool, privao de sono, stress emocional (Tabela II). Alm destes, qualquer distrbio do sono capaz de induzir fragmentao do sono, favorecendo, portanto, dissociao das variveis fisiolgicas, pode potencialmente provocar tais parassonias. Os distrbios respiratrios do sono ocorrem mais freqentemente em crianas e adultos que apresentam parassonias23,24 .Episdios freqentes de parassonia em pacientes roncadores devem levantar a suspeita de distrbios respiratrios do sono, devendo ser realizada investigao apropriada com polissonografia. O tratamento da apnia do sono muitas vezes tem carter resolutivo tambm em relao s parassonias. Surpreendentemente, pacientes com apnia do sono em incio de tratamento com CPAP podem agudamente apresentar episdios de parassonias, associados ao rebote de sono de ondas lentas25. O principal diagnstico diferencial deve ser feito entre as parassonias e crises epilpticas, o que pode ser clinicamente difcil. As crises epilpticas tendem a ter durao mais limitada e o comportamento motor mais estereotipado, se constituindo de uma seqncia motora previsvel. O paciente pode exibir alteraes eletrogrficas ictais ou interictais. Em casos selecio209
Tabe la III: Fatore s de s e ncade ante s das paras s onias . Privao de sono lcool Stress emocional Atividade fsica Medicaes: sedativos hipnticos, neurolpticos, anti- histamnicos Gravidez Distrbios do sono: apnia do sono, movimentos peridicos de membros, epilepsia noturna.
nados, a realizao de polissonografia com montagem de canais de EEG adicionais e com gravao audiovisual auxilia neste diagnstico diferencial. O diagnstico de casos tpicos de parassonia feito somente atravs da anamnese.
Como parte da abordagem teraputica dos distrbios do despertar, a orientao quanto aos fatores precipitantes e proteo relacionada ao ambiente (remoo de objetos prfuro-cortantes, colocao de grades nas janelas) e quanto ao carter benigno e transitrio dos eventos pode ser suficiente. importante sempre desaconselhar privao de sono e horrios irregulares de sono, pois estes podem desencadear os eventos de parassonias. Em casos mais drsticos, seja pela alta freqncia dos episdios, pelo impacto na rotina familiar ou pelo potencial evidente de leso corporal, o tratamento farmacolgico se faz necessrio. As drogas de escolha nestas situaes so os antidepressivos tricclicos e benzodiazepnicos. Estes ltimos devem ser utilizados com cautela em pacientes roncadores, pelo agravamento da funo respiratria durante o sono. Outras opes de tratamento, a partir de relatos de casos, so a trazodona e a paroxetina25,26. Em crianas, o tratamento atravs do despertar antecipatrio pode ser efetivo27.
Sander HH, Pachito DV, Vianna LS. Sleep disorders associated with Sleep Apnea Syndrome. Medicina (Ribeiro Preto) 2006; 39 (2): 205-211.
ABSTRACT: Many sleep disorders may coexist with apnea/hypopnea syndrome, especially those who are caused by sleep fragmentation. In this review we will focus some of them as insomnia, sleep bruxism and somnambulism. Insomnia can be referred by patients with apnea. As both disorders can cause severe health problems as car accidents and cardiovascular morbidity and some of the pharmacological treatment of insomnia aggravate apnea, the identification of sleep disordered breathing in patients with insomnia is very important for the correct treatment of both syndromes. Sleep bruxism can be present in as many as 14% of patients with apnea. Its severity may be aggravated by apnea and the therapeutic approach must include its treatment. Somnambulism is one of the most common parasomnias in both children and adults. Patients who frequently snore and presents parasomnias should be evaluated carefully as sleep fragmentation caused by sleep disordered breathing can cause or maintain such sleep problem. In conclusion, identification of other sleep disorders that occur as epiphenomenona or as consequence of sleep apnea is of extreme importance as both treatment of such disorders can aggravate apnea as its misdiagnosis can interfere with clinic improve those patients. Keywords: Insomnia. Sleep Bruxism. Somnambulism. Sleep Apnea.
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