62 Jornal de0021-7557/98/74-01/62 1998 Pediatria - Vol.

74, N1, Jornal de Pediatria Copyright 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria

RELATO DE CASO

Abscesso cerebral na infncia: relato de 10 casos

Brain abscess in childhren: A ten cases report
Ricardo M. Pereira1, Anna Elisa Scotoni2, Vera M.S. Belangero3, Fbio Bucaretchi3, Antonia T. Tresoldi3

Resumo
Objetivo: Sendo o abscesso cerebral raro na infncia, com alto coeficiente de mortalidade, o objetivo deste trabalho o de relatar a evoluo clnica de 10 crianas com diagnstico de abscesso cerebral internadas na Enfermaria de Pediatria do Hospital de Clnicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Mtodos: No perodo de Janeiro de 1986 a Julho de 1995, foram revistos os pronturios dos pacientes com diagnstico de abscesso cerebral. Na reviso foram analisados os seguintes dados: idade, sexo, manifestaes clnicas, exame fsico, achados de exames radiolgicos, agente etiolgico, tratamento, complicaes e evoluo dos pacientes. Resultados: A idade das crianas variou de 2 a 13 anos (mediana 3 anos), sendo 6 do sexo feminino. Predominaram as manifestaes neurolgicas, e dois pacientes apresentaram antecedente de infeco otorrinolaringolgica (otite mdia crnica e sinusite). Outros dois pacientes eram portadores de cardiopatia congnita ciantica (Tetralogia de Fallot e estenose pulmonar com comunicao interventricular). O diagnstico e acompanhamento foi realizado com tomografia computadorizada de crnio. Em seis casos o abscesso foi nico; a localizao mais freqente foi em lobo frontal. O tratamento realizado na maioria dos casos foi a associao de antibitico de amplo espectro e a drenagem cirrgica. Cinco pacientes evoluram com seqelas neurolgicas (convulso, hidrocefalia e paresia); ocorreu um bito. Concluso: Apesar de raro, o abscesso cerebral deve ser lembrado em pacientes que apresentam alteraes neurolgicas associadas a fatores de risco, como infeces otorrinolaringolgicas e cardiopatias congnitas cianticas, sendo mandatria a realizao de tomografia computadorizada de crnio para confirmao diagnstica. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74(1):62-66: abscesso cerebral, tomografia computadorizada, cardiopatia congnita ciantica, infeces otorrinolaringolgicas.

Abstract
Objectives: Considering that the brain abscess is rare in infants, with a high mortality rate, the objective of this paper is to report the clinical evolution of ten children with the diagnosis of brain abscess in the Pediatric Nursery of the Hospital das Clnicas of the Medical School of the Campinas State University (UNICAMP). Methods: The data of the patients with diagnosis of brain abscess recorded between January 1986 and July 1995 were reviewed. The following data were analyzed: age, sex, clinical manifestations, physical examination, radiological data, etiological agent, treatment, complications and clinical evolution of the patients. Results: The age of the patients varied from 2 to 13 years (median 3 years); 6 of them were female. The neurological manifestations predominated, and 2 patients had history of prior otorhinolaryngological infection (chronic otitis media and sinusitis). Two patients had congenital cyanogenic cardiopathy (Fallot tetralogy and Pulmonary Stenosis with Interventricular Communication). The diagnosis and follow-up were made with computed tomography of the brain. In six cases there were one sole abscess located more frequently in the frontal lobe. The treatment in majority of the cases was broad-spectrum antibiotic association and surgical drainage. Five patients had neurological sequelae (seizure, hydrocephalus and paresis); one death occurred. Conclusions: Although rare, the brain abscess has to be remembered in patients that have neurological alterations associated to risk factors, as otorhinolaryngological infections and congenital cyanotic cardiopathy, being mandatory the realization of computed tomography of the brain to confirm the diagnosis.

J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74(1):62-66: brain abscess, computed tomography, cyanotic congenital cardiopathy, otorhinolaryngological infections.

1. Mestre em Pediatria, Ps-graduando do Depto. de Pediatria da FCM/ UNICAMP. 2. Neurologista Infantil do Depto. de Neurologia da FCM/UNICAMP. 3. Prof. Assistente Doutor do Depto. de Pediatria da FCM/UNICAMP. Trabalho realizado no Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas FCM/ UNICAMP.

Introduo O abscesso cerebral raro na infncia1-3. Ocorre aps infeco de estruturas contguas (sinusite, mastoidite), disseminao hematognica, trauma ou cirurgia crniofacial e meningite (especialmente no perodo neonatal), e, em muitos casos, no se identifica a causa 2-5. A etiologia geralmente uma associao de bactrias aerbicas e anaerbicas6,7. 62

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Devido melhoria nas tcnicas de identificao de microrganismos, assim como ao advento da tomografia computadorizada (TC), de novos antibiticos e de novas tcnicas neurocirrgicas, a mortalidade e as complicaes tm diminudo, embora permaneam elevadas, sendo relatadas 10% e 25% respectivamente1,2,4-10. Diante dessas consideraes, o objetivo deste trabalho relatar a ocorrncia de abscesso cerebral em 10 crianas, dando nfase ao diagnstico clnico, exames subsidirios e evoluo com o tratamento institudo. Relato dos Casos Foram revistos os relatrios de alta dos pacientes internados na Enfermaria de Pediatria do HC/UNICAMP, no perodo de janeiro de 1986 a julho de 1995, com o objetivo de selecionar aqueles que tiveram o diagnstico final de abscesso cerebral. Em reviso dos pronturios, os seguintes itens foram avaliados: idade, sexo, manifestaes clnicas, exame fsico, achados de exames radiolgicos, agente etiolgico, tratamento, complicaes e evoluo dos pacientes. Foram revistos os pronturios de 10 pacientes. A idade das crianas variou de 2 a 13 anos (mediana 3 anos), sendo 6 do sexo feminino e 4 do sexo masculino. A sintomatologia predominante foi relativa ao quadro neurolgico, sendo observados sinais de localizao (6/10), convulses (3/10), hipertenso intra-craniana (3/10) e alterao do nvel de conscincia (3/10), mas deve-se chamar ateno para a ausncia de febre (7/10) (Tabela 1). A durao das manifestaes clnicas precedendo o diagnstico variou de 1 a 30 dias (mediana 10 dias). Antecedentes que puderam ser relacionados com a doena apresentada foram encontrados em 4 pacientes. Foi realizado raio X de seios da face e otoscopia em todos os casos, e a avaliao cardiolgica foi feita nos pacientes que apesentavam sintomas ou sinais que sugerissem cardiopatia congnita cianognica (Tabela 1).

A puno liqurica foi realizada em 7 pacientes, sendo que as alteraes mais evidentes foram observadas naqueles que apresentaram drenagem para ventrculo (casos n 1, 4 e 10). Os achados mais freqentes foram hiperproteinorraquia e pleocitose custa de polimorfonucleares. Em todos os casos, as culturas de lquor foram negativas, assim como as hemoculturas (Tabela 2). Nenhum paciente apresentou complicao aps a puno liqurica. A tomografia computadorizada evidenciou o nmero e o local dos abscessos, os quais foram nicos em 6 casos, sendo a localizao mais freqente no lobo frontal. Nas Figuras 1A e 1B so apresentadas as imagens tomogrficas admisso e no final do tratamento do paciente nmero 5. Em 4 casos foi possvel identificar o agente etiolgico em material obtido por puno do abscesso: Sthaphylococcus aureus (casos 1 e 3), Streptococcus alpha hemoltico (caso 4) e Streptococcus beta hemoltico (caso 5). Dois pacientes tiveram mais de um agente isolado e, em 8 casos, somente a bacterioscopia foi positiva (Gram positivo aos pares e/ou em cadeia e/ou agrupado). A cultura para anaerbios foi realizada em dois casos (4 e 5), e houve crescimento em ambos (Gram negativo esporulado), contudo, por dificuldades tcnicas, no pde ser realizada a identificao. A antibioticoterapia empregada foi a associao de oxacilina e cloranfenicol (7 casos) ou oxacilina, ceftriaxone e metronidazol (3 casos), e a durao do tratamento foi, em mdia, de 8-10 semanas. A corticoterapia foi realizada em 9 casos, e, em todos, foi indicada pela presena de edema perilesional. A cirurgia utilizada em todos, com excesso do caso 2, foi puno esvaziadora por tcnica estereotxica. Todos os casos foram acompanhados por tomografia computadorizada, que, alm de demonstrar a regresso das leses, possibilitou evidenciar a drenagem do abscesso para ventrculo e auxiliou na suspenso dos antibiticos.

Tabela 1 - Manifestaes clnicas, tempo de incio dos sintomas ao diagnstico e doenas associadas caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 idade (anos) 8 2 3 2 2 2 11 9 12 13 sexo F F M F F F M F M M manifestaes clnicas febre/ sonolncia febre/ sonolncia febre/ convulso/ hemiparesia convulso/ hemiparesia ataxia/ hemiparesia ataxia/ paralisia facial febre/ cefalia/ rigidez de nuca cefalia/ convulso hemiparesia cefalia/ estrabismo cefalia/ sonolncia durao (dias) 10 8 15 1 30 10 9 9 30 7 doena associada ausente Tetralogia\de Fallot ausente ausente ausente otite mdia crnica ausente ausente CIV* sinusite maxilar

*estenose artria pulmonar

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Tabela 2 - Resultados da anlise do lquido cefalorraquidiano lombar Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Leuccitos (/mm3) 22272 1955 NR 2986 NR 522 608 38 NR 1674 Neutrfilos (%) 83 77 NR 94 NR 72 78 76 NR 87 Hemcias (mm3) 0 10 NR 30 NR 50 0 0 NR 2 Protenas Glicose (mg/%) (mg/%) 817 60 NR 170 NR 61 24 117 NR 70 1,3 13 NR 4,3 NR 46 69 63 NR 44 Cultura NEG NEG NR NEG NR NEG NEG NEG NR NEG

NR - No Realizada, NEG - Negativa

Durante o tratamento, 2 pacientes evoluram com hidrocefalia, sendo necessria a realizao de drenagem ventrculo-peritoneal; 1 paciente evoluiu com convulso (caso 4) e 2 pacientes apresentaram paralisia de nervo craniano (III e IV pares, casos 1 e 6 respectivamente), com acompanhamento ambulatorial de, no mnimo, 6 meses. Ocorreu um bito (caso 10), devido hipertenso intracraniana, no segundo dia de internao.

B
Figura 1 - Mltiplos abscessos observados na TC realizada na admisso (A) e no final do tratamento (B) do caso 5

Discusso Para ocorrer a infeco bacteriana no parnquima cerebral so necessrias reas de necrose ou isquemia. Essas reas podem surgir devido a vasculite por infeco de estruturas contguas ou por episdios hipxicos ou emblicos. Estes ltimos so associados a cardiopatias congnitas cianticas devido policitemia associada baixa saturao de oxignio, causando aumento da viscosidade, diminuindo o fluxo capilar cerebral e provocando microinfartos3,5. Em adultos, assim como em crianas, so relatados fatores predisponentes para a formao dos abscessos, sendo diferentes em cada faixa etria. Em lactentes jovens, os principais fatores so meningite e as derivaes ventrculo-peritoneais7; em crianas de 5-10 anos, os principais fatores so infeces otorrinolaringolgicas, dentrias e as cardiopatias congnitas cianticas, destacando-se entre elas a Tetralogia de Fallot1,3-5,8,11. So relativamente raros os casos descritos ps-trauma ou ps-neurocirurgia2. Em 30% dos casos no se identifica um fator predisponente1,3-6,11. Na presente casustica, embora pesquisados, no se identificaram fatores predisponentes em seis casos.

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As manifestaes clnicas e os achados laboratoriais aqui descritos so similares aos relatados por outros autores. Os sintomas geralmente tm durao maior que 2 semanas e so devidos ao aumento da presso intracraniana3,5,11 e dependem da localizao e do tamanho do abscesso3-5,8. Em menos de 50% dos casos est presente a trade clssica de febre, cefalia e sinais neurolgicos focais5. A febre pode estar ausente em mais de 60% dos casos4,9. Ataxia e nistagmo esto presentes em mais de 70% dos casos de abscesso cerebelar 3,4. As alteraes do nvel de conscincia ocorrem em mais de 50% das vezes, enquanto que convulses podem estar presentes em 25% dos casos e serem focais1,2,5. Dentre as paralisias de nervo craniano, o mais acometido o sexto par5. Embora tenha sido realizada em sete casos, a puno liqurica deve ser evitada devido ao risco de deteriorao neurolgica ps-puno3,4,8. Alm disso, a anlise do lquor oferece informaes inespecficas que no auxiliam o diagnstico4,5,9. Dentre as alteraes, destaca-se hiperproteinorraquia, pleocitose com predomnio de neutrfilos e hipoglicorraquia. As alteraes liquricas so mais evidentes quando ocorre a drenagem do abscesso para o espao subaracnide ou para ventrculo, mostrando pleocitose acentuada assim como hipoglicorraquia. Nestes casos, a cultura do lquor positiva em torno de 20%4,5. Em nenhum dos casos analisados foi possvel identificar agentes no lquor colhido por puno lombar. A tomografia computadorizada (TC) o mtodo de escolha para o diagnstico, pois permite a determinao do nmero, tamanho, localizao e, tambm, pode evidenciar a presena de edema perilesional3-5,11. Auxilia na diferenciao entre cerebrite (contraste no centro da leso) e abscesso bem encapsulado (ausncia de contraste no centro da leso). A TC utilizada para o acompanhamento da leso1,4, no entanto, pode permanecer alterada por 4-5 meses4. A ultra-sonografia transfontanela uma opo em lactentes com a fontanela aberta, no s para o diagnstico como para acompanhamento1. A ressonncia magntica ainda pouco utilizada. No entanto, os resultados encontrados sugerem que pode permitir o diagnstico precoce e ser excelente mtodo para o seguimento3. Abscessos mltiplos esto associados disseminao de um foco distncia ou ps-meningite e ocorrem em 6 a 22% dos casos. O abscesso nico est relacionado com infeces contguas ou ps-trauma3-5. Assim como o nmero, a localizao est na dependncia do fator predisponente3-5. Em pacientes com sinusite, os lobos acometidos so o frontal e o temporal e, em casos de otite e/ou mastoidite, localiza-se em lobo temporal e cerebelo2-5,7,11. Os abscessos cerebelares esto associados a infeco prvia de ouvido mdio e da mastide3,4,11. Quando ocorre a disseminao hematognica, o local preferencial o territrio de irrigao da artria cerebral mdia, ou seja, a regio fronto-parietal5. Em pacientes com cardiopatia congnita

pode ocorrer formao de abscesso em qualquer local, com ateno especial para a regio temporo-parietal2,3. O agente etiolgico tambm depende da presena ou no de fator predisponente. Em at 65% dos casos apresenta agente nico (sendo 20-40% anaerbios), em at 25% polimicrobiano e em torno de 30% estril1,3-5,7. O uso prvio de antibiticos pode ser responsvel pela porcentagem de culturas negativas. Entretanto, esse nmero vem diminuindo com as tcnicas de cultura, especialmente para germes anaerbios1,4,7,8,10. Os agentes mais freqentemente isolados so Estreptococos aerbios e anaerbicos (destacando-se Streptococcus milleri, que apresenta grande afinidade pelo tecido cerebral), Sthaphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Haemophylus aphrophilus (apresenta bom crescimento em baixas concentraes de oxignio) e Citrobacter diversus, que tem alta incidncia no perodo neonatal3-5,8,11. O tratamento do abscesso cerebral a abordagem clnico-cirrgica1,3-5,11,12. A escolha do antibitico deve ser baseada na penetrao da droga no tecido cerebral, para que a concentrao exceda a concentrao bactericida e inibitria mnimas5. Outros fatores que orientam a escolha do antibitico so a cultura do material aspirado e o fator relacionado com a formao do abscesso3,6,8. Recomendase que a antibioticoterapia seja prolongada, em mdia 4-6 semanas, chegando a at 10 semanas3-5, 9, 11. O tempo de uso de antibiticos tambm depende da tcnica cirrgica empregada3-5. O uso de corticosteride no tratamento controverso3-5,8. til quando h aumento de presso intracraniana, deteriorao neurolgica progressiva e quando, pela tomografia, se evidencia efeito de massa3-5,8,9. Entretanto, devese conhecer os efeitos indesejveis da corticoterapia, como a diminuio da concentrao de antibitico no tecido cerebral e o retardamento do processo de formao da cpsula3-5,8. A cirurgia o tratamento definitivo do abscesso cerebral, alm de permitir a identificao do agente etiolgico3,5,8,9. Com a melhor localizao do abscesso pela tomografia computadorizada, a cirurgia estereotxica atualmente considerada de escolha, pois tambm permite a aspirao de abscessos, mesmo os profundos ou mltiplos13. As seqelas esto presentes na grande maioria dos casos e, geralmente, so leves3-5,9,11. As principais so a epilepsia e as paresias3-5,9. Aproximadamente 20% das seqelas so incapacitantes2,4,5,10,11. A casustica estudada corrobora com os dados da literatura quanto elevada morbidade e possibilidade de seqelas. Embora o abscesso cerebral seja raro, indicada a realizao da tomografia computadorizada em pacientes com fatores de risco, quando existam anormalidades ao exame neurolgico, em especial, alterao do nvel de conscincia.

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1. Abeja JCG, Echevarria IC, Quiones FR et al. Absceso cerebral en la infancia. An Esp Pediatr 1991;29:369-373. 2. Aebi C, Kaufmann F, Schaad UB. Brain abscess in childhood - Long-term experiences. Eur J Pediatr 1991;150:282-286. 3. Patrick CC, Kaplan SL. Current concepts in the pathogenesis and management of brain abscess in chidren. Pediatr Clin North Am 1988; 35:625-636. 4. Chun CH, Johnson JD, Hofstetter M, Raff MJ. Brain abscess - A study of 45 consecutive cases. Medicine (Baltimore). 1986; 65:415-431. 5. Saez-Lorens XJ, Umana MA, Odio CM, McCracken GH, Nelson JD. Brain abscess in infants and children. Pediatr Infect Dis 1989; 8:449-458. 6. Lakshmi V, Rao RR, Dinakar, I. Bacteriology of brain abscess - observations on 50 cases. J Med Microbiol 1993; 38:187-190. 7. Renu B, Joshi BN. Brain abscess - a study of the causative organisms with special reference to anaerobes. Indian J Pathol Microbiol 1988; 31:44-48. 8. Mampalam TJ, Rosenblum ML. Trends in the management of bacterial brain abscess: a review of 102 cases over 17 years. Neurosurgery 1988; 23:451-458. 9. Seydoux Ch, Fracioli P. Bacterial brain abscess: factors influencing mortality and sequelae. Clin Infec Dis 1992; 15: 394-401.

Abscesso cerebral na infncia... - Pereira, RM et alii

10. Westcombe DS, Dorsch NWC, Teo CH. Management of cerebral abscess in adolescents and adults - Experience in the CT-scan era. Acta Neurochir (Wien) 1988;95:85-89. 11. Oliveira TD, Reimo R, Diament AJ. Intracranial abscesses in infancy and childhood. Arq Neuropsiquiat 1984;42:195202. 12. Bidzinski J, Koszewski W. The value of different methods of treatment of brain abscess in the CT era. Acta Neurochir (Wien) 1990;105:117-120. 13. Stapleton SR, Bell BA, UttleyD. Stereotactic aspiration of brain abscess: is this the treatment of choice? Acta Neurochir (Wien) 1993;121:15-19.

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