VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Ps. Tatiana Thieme CONSIDERACIONES GENERALES Ha sido un problema desde los aos 60-70 aprox.

, con el nacimiento de organismos defensores de los derechos de la mujer. Esto es un tema cultural, pues antes si se aceptaba (golpear a los nios para educarlos, etc.). Esto pasa a ser un problema solo cuando la sociedad lo reconoce, y de hecho an hay actos de violencia que se validan como normales.

Transgrede derechos humanos. Derecho a la educacin, a la salud, etc. Por ejemplo mams que no mandan a sus hijos a la escuela o que no llevan a sus hijos a controles de salud, o nios que salen a pedir o trabajar para llevar dinero a la casa (nios en semforos por ej.) eso es violencia no explcita. Y nosotros lo avalamos pues muchas veces pasamos por el lado y no hacemos nada, eso no es tica ni legalmente correcto. Ocurre en la familia. La familia permite que el sujeto se crezca y se desarolle. Esto genera problemas. Debido a que hay fuertes lazos afectivos, es difcil para nosotros intervenir, y estos lazos se aprovechan para silenciar situaciones. Tambien debido a que dentro de la familia pueden haber patrones jerrquicos muy autoritarios, pueden darse actos de violencia que se justifican con el fin de disciplinar o educar y eso puede tomarse como un acto normal y no como violencia. La violencia como forma de resolucin de conflictos nunca es justificable y genera graves problemas para el desarrollo y la salud de las personas. No solo problemas del momento (lesiones, heridas), sino que puede traer secuelas neurolgicas, psiquitricas, del desarrollo, etc. e incluso la muerte (suicidio). Implican elevados costos en atencin mdica. La violencia puede durar aos. Y ms an, en esto tambin hay un proceso de aprendizaje (la vctima aprende) y esto puede traspasarse de generacin en generacin y se perpeta. Hay policonsulta y genera altos gastos. Afecta a un gran porcentaje de la poblacin, independiente de su nivel social, cultural o econmico. Se cree que ocurre en niveles socioeconmicos ms bajos, pero esto no es as. Lo que cambia es el tipo de violencia que se ejerce (hay ms violencia psicolgica en niveles socioeconmicos ms altos y violencia fsica grave en niveles ms bajos).

CONCEPTO DE VIF Cualquier accin u omisin cometida por algn miembro de la familia en relacin de poder, sin importar el espacio fsico donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad fsica, psicolgica o la libertad y el pleno derecho al pleno desarrollo de otro/a miembro de la familia. (OPS)

maltrato infantil/adolescente violencia en la pareja maltrato a ancianos.

MALTRATO INFANTIL/ADOLESCENTE Tipos:

Maltrato Fsico: Cualquier accin, no accidental que provoque dao fsico o sea causal de enfermedad en los nios. La intensidad puede variar desde una contusin leve hasta una lesin mortal. Este puede ser tambin pasivo, como el abandono fsico, en el que las necesidades bsicas no son atendidas temporal o permanentemente. Abuso Psicolgico: Hostilidad verbal reiterada en forma de insulto, burla, desprecio o amenaza de abandono o constante. Bloqueo de iniciativas y de las interacciones infantiles (por ej. No dejarlo salir a jugar o ir a la casa de sus amigos de confianza). El ser testigo de violencia entre los padres es otra forma de abuso psicolgico. Negligencia y abandono: Falta de proteccin y cuidados fsicos al nio(a), as como la falta de respuesta a las necesidades de afecto y estimulacin cognitiva, indiferencia y ausencia de contacto corporal. o Por ej: uno de los derechos del nio es el derecho a ser acariciado. La importancia de esto es que gracias a esto el bebe al ser acariciado logra delimitar su cuerpo, saber hasta dnde llega. Los individuos con problemas de imagen corporal por lo general tienen una historia de haber sido poco acariciados (madre hospitalizada, madre con depresin post-parto, etc.). Abuso Sexual: Cualquier clase de prctica sexual con un nio(a) o adolescente menor de 18 aos, por parte de un familiar o cuidador adulto desde una posicin de poder o autoridad sobre el nio(a). Puede abarcar distintas conductas, desde exhibicin de genitales hasta violacin, incluyendo la explotacin sexual.

ABUSO SEXUAL

Abuso Sexual Extrafamiliar: Puede ser por un Desconocido (que lo toma de rehn con violencia, goza al someterlo y causarle terror) o por un Conocido del nio y la familia, donde el abusador manipula la confianza que le tienen (un vecino, el to del furgn, etc.). Abuso Sexual Intrafamiliar: Es una situacin repetida en el tiempo, perpetrado por personas que ocupan un rol en la familia y con la que existen vnculos afectivos. Tiende a mantenerse y, muchas veces, a pesar de ser develado, no se protege a la vctima.

ABUSO SEXUAL INTRAFAMILIAR (INCESTO) El problema del abuso sexual dentro de la familia es que hay lazos afectivos. Al conocerse la situacin de abuso, la familia que antes era normal entra en crisis. Al producirse esta crisis, la vctima tiende a pensar de que es culpable

de que su familia ahora este mal, que este pasando por todo esto, y que por lo tanto lo mejor es mantenerse callado o desdecirse de lo que haba confesado. Tambin puede ocurrir que no se protege a la vctima, es decir, quien termina siendo castigado y alejado de la familia no es el abusador, sino la vctima, por ejemplo en familias donde quien es el sustento econmico es el abusador.

FASES DEL INCESTO FASE SEDUCCIN: La primera, cuando el victimario mira y seduce a la vctima, lo selecciona del grupo (saca solo a esa persona a pasear, le da regalos, etc). INTERACCIN SEXUAL: Luego abusa de l sexualmente, lo mira cambindose de ropa o hasta sexo con penetracin. FASE DEL SECRETO: Puede ser explcito (como amenaza) o implcito (el victimario descarga la responsabilidad en la victima, es decir, hacer creer a la vctima de que ella es la culpable de haber tentado al victimario, la vctima es la culpable de la situacin, no el abusador). CRISIS FAMILIAR: Ocurre cuando se divulga el secreto (FASE DIVULGACIN). Esto no es fcil, generalmente es por un tercero que vio la situacin (mam que al irse a trabajar, se tuvo que devolver y alcanzo a ver al padre violando a la hija). O lo otro que puede ocurrir es que haya una Reaccin del adolescente, luego de aos de abuso (se puede desdecir despus de sus dichos, pero al menos ya lo cont). Por todo esto es difcil que la divulgacin ocurra y que la divulgacin se mantenga en el tiempo. FASE REPRESIVA: Ocurre cuando la vctima, al ver la crisis ocurrida en su familia, piensa que es mejor no haber contado nada, y calla y/o se desdice de las acusaciones realizadas. El personal de salud debe evitar que se llegue a la fase represiva (evitar que se divulgue). Tiene que haber una intervencin psicolgica, si o si, debido a la intensa crisis familiar y evitar que el sujeto diga es mejor haberme quedado callado. Esto es clave para que el proceso siga adelante. INDICADORES DE VIOLENCIA INFANTIL EN CHILE Solo un 24% no recibe violencia, es bien poco. recibe violencia psicolgica, y el 50% recibe violencia fsica (la mitad leve, la mitad grave). Se da en todo nivel socioeconmico, lo nico que cambia es el tipo: Hay ms violencia fsica grave en los niveles SE bajos y hay ms violencia psicolgica en los niveles SE altos. Cuando hay violencia en pareja, pensar que tambin puede haber violencia en contra de los nios. Por esto, al intervenir en este tipo de

violencia de pareja, se interviene de forma indirecta en la violencia que pueda ocurrir en los nios. Hay un 60% de probabilidades de que si vemos una pareja que se pegan entre ellos, de que tambin le peguen a sus nios. Lamentablemente los nios tienden a validar el castigo fsico cuando lo han recibido. Ms de la mitad de los que reciben violencia fsica grave lo prueba, por lo que es difcil intervenir. Los Delitos sexuales se dan entre los 7 y 18 aos con mayor frecuencia. Generalmente corresponden a mujeres.

CREENCIAS EN RELACIN AL MALTRATO Aqu hay algunos de ellos: Lo que ocurre en la relacin entre exclusivamente a la intimidad familiar.

padres-

hijos

compete

Quienes maltratan a los nios son personas pobres y sin educacin. Hemos visto que la violencia se da en todos los niveles socioeconmicos, quizs de distinta manera, pero se presenta en todos los niveles. Quienes maltratan a los nios son alcohlicos o drogadictos. La verdad es que si bien el maltrato aumenta en la medida que la madre por ejemplo consume alcohol, a mayor consumo de alcohol hay mayor violencia fsica grave, eso dicen las estadsticas. En el lado del hombre en general el consumo o no de alcohol, no vara mucho el ejercer violencia sobre los menores. La conducta del nio provoca el maltrato. Le echan la culpa al nio, es una forma de culpabilizar al otro. el me provoc, por eso lo golpe. Le pego porque lo quiero, para que sea una buena persona. Los hijos deben alcanzar mejores metas que sus padres. Este es otro elemento muy importante que se trabaja en el tema de prevencin, el sistema de salud busca trabajar a nivel de prevenir la violencia intrafamiliar. Uno de los enfoques que tiene es justamente educar a los padres respecto a los distintos momentos vitales que cursan los nios, para que las demandas y exigencias sean acordes al momento evolutivo del nio o joven. Los nios que denuncian abuso sexual, estn expresando fantasas ocultas. Eso es falso, en general cuando un nio hace una denuncia de abuso sexual, hay que creerle siempre. Una palmada a lo lejos es un buen mtodo para ensear.

CARACTERSTICAS DEL MALTRATO EN NIOS No existe un nico motivo. Ya dijimos anteriormente que es multicausal, multifactorial, que influyen eventos socioculturales, eventos de las caractersticas del victimario, de la vctima, y de la familia. Entonces hay varios factores que van contribuyendo a que se presente tambin este maltrato. Dficit en la comprensin por parte del adulto de las reales posibilidades evolutivas en el nio. Hay una falta de comprensin de

los padres, de qu es lo que ese nio puede lograr en ese momento de su vida. Percepcin del nio en relacin al adulto como autoridad. Un nio puede estar gravemente daado y no mostrar secuelas exteriores. Eso presenta para nosotros un desafo, de poder indagar adecuadamente y encontrar indicios cuando los hay, de violencia y detectar a tiempo. Muchas veces los nios no se muestran o no parece que fueran maltratados. Cmo se lo imaginan uds. Conductualmente? Llega a la consulta, por ejemplo, tmido, callado, obediente, sumiso, ya, puede ser as, pero tambin nos podemos encontrar con nios con conductas sumamente disgustivas, agresivos, muy desafiantes y a esos tambin los vamos a atender en la consulta, y nos vamos a decir pucha el cabro pesado y ms que eso no nos vamos a cuestionar, pero detrs de eso, esas conductas tambin se asocian a un maltrato por parte de la familia. Tendramos que pensar que probablemente existe la posibilidad de un maltrato que comenzar a indagar un poco ms all. No siempre la respuesta es una conducta sumisa. Ms prolongado es el maltrato, ms profundo los daos en su salud y desarrollo, y mayor complejidad del proceso de reparacin. Por eso la deteccin a tiempo es importante. Requiere de una intervencin multidisciplinaria y multisectorial. No va a depender solamente de un agente de salud. Probablemente va a depender de varios agentes de salud que se hagan cargo del grupo familiar, del nio, de los padres, de redes sociales comunitarias. Estamos hablando de un trabajo que involucra a la comunidad, no depende solamente de uno.

*** DE AC EN ADELANTE ES CASI LO MISMO DE LAS DIAPOS, IR LEYENDO ESTO JUNTO A ELLAS. ***
CONSECUENCIAS DEL MALTRATO EN NIOS 1. Consecuencias para la salud fisica: el otro da mencionamos varias - Lesiones fsicas de distinta magnitud y gravedad: hematomas, fracturas, TEC. - Secuelas fsicas como consecuencia de traumatismos y quemaduras. Cicatrices en el cuerpo - Discapacidad fsica, psicolgica - Retraso pondo-estatural - Infecciones reincidentes - Desnutricin En el abuso sexual: - Infecciones genito-urinarias y anales que pueden llegar a afectar la capacidad reproductora - Embarazo en adolescentes - ETS 2. Consecuencias para la salud mental - Trastornos y retrasos en el desarrollo en el mbito cognitivo, afectivo-social y del lenguaje

- Trastornos y sntomas emocionales: retraimiento, menor asertividad, apata, y aislamiento social, estados depresivos. - Trastornos psicopatolgicos: miedo, hostilidad, sentimientos de culpa, agresividad. - En adolescentes: conductas delictivas, alcoholismo, drogadiccin. - Repercusin en el desarrollo de la vida adulta: por ejemplo que se vuelva a repetir con maltrato a la pareja, a los nios. 3. Resultados fatales - Suicidio en adolescentes. Homicidio de los adolescentes a los padres, o entre la pareja, que muera uno en manos del otro. - Muerte del nio. LA PROMOCIN DE RELACIONES FAMILIARES SALUDABLES Y LA PREVENCION DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR. Eso es lo que busca el gobierno. 1. Promocin de Relaciones Familiares Saludables Cmo va a ser la promocin? La promocin la sectoriza bsicamente en lo que se han detectado como factores protectores para que no se de la violencia intrafamiliar. Estos factores protectores son: - La Satisfaccin de Necesidades Bsicas. Donde nosotros inmediatamente nos ponemos a preguntar, esto tiene que ver con el nivel socioeconmico o la cantidad de trabajo, y desde esa perspectiva se ha buscado ayudar a las familias con reinserciones de trabajo o capacitaciones, que permitan que el individuo se sienta ms satisfecho, la familia se sienta ms satisfecha en estas necesidades que son bsicas en alimentacin, proteccin del hogar. - Los Vnculos Sociales. Actitud de las redes. Los vnculos sociales no slo a nivel de familia, sino tambin a nivel de comunidad, los vecinos, generar grupos o espacios dentro de la comunidad. - El Desarrollo Personal: generar espacios donde sujeto padre o sujeto madre pueda ir y mostrar aquello que vivenci, lo que le pasa, sus expectativas, que es lo que quiere en la vida, sus proyecciones - La Informacin. Va orientada a tratar de educar a la familia con respecto a los momentos vitales que los nios estn viviendo. Esto no slo es con respecto a lo clnico, sino que estos factores protectores tambin son dirigidos a la violencia intrafamiliar en general. Digamos mujeres y ancianos. Entonces la educacin, estos factores protectores que en la medida que son potenciados, va a reducir la posibilidad de que exista violencia dentro de la familia. 2. Prevencin de Violencia Intrafamiliar - identificar condiciones de Riesgo. Est comprobado que hay ciertas condiciones de riesgo que aumentan la probabilidad de que exista VIF. - mbitos en los que se realiza Prevencin

- Condiciones de Riesgo a) Del entorno socioeconmico y cultural.

Aceptacin cultural de la violencia. Hemos visto actualmente que existen campaas que tienen el objetivo de deslegitimizar la violencia como mtodo de resolucin de conflictos. Machismo y Feminismo. Lo que vimos la vez pasada, que tiene que ver con estos roles tan separados, el rol del hombre, el de la mujer, el rol del hijo, el de los padres. Concepciones acerca de la infancia como una total subordinacin a la voluntad y poder de los adultos. Como un ser sin autoridad, un ser humano que en definitiva est para servir al adulto. Condiciones de vida. Hacinamiento, falta econmica, prdida laboral Ausencia o debilidad de las redes sociales formales e informales en la comunidad. Competencia laboral y econmica. Desconocimiento sobre la legislacin vigente sobre Violencia Intrafamiliar y Derechos de las Personas en esta materia. Este es otro trabajo importante que nosotros debiramos conocer bastante bien, que debemos saber explicar a los usuarios del servicio. Nosotros deberamos estar claros con respecto a qu dice la ley de VIF, cuales son las penas, cuales son los procedimientos. Esta es informacin que uds. deberan conocer, porque es informacin que uds. deberan entregar a los usuarios.

b) De la estructura y funcionamiento del grupo familiar. Familias monoparentales. Padre o madre adolescente. Presencia de padrastro o madrastra. Familias nucleares aisladas. Familias con distribucin de roles y jerarquas rgidamente establecidas. Familias sometidas a diversos eventos traumticos. Hogares en un hijo menor asume rol de adultos o jefes de hogar. Trabajo infantil. c) De los nios o adolescentes Intervalo intergestacional breve. Los hijos son muy seguidos, el nmero tambin es importante, porque mientras ms hijos se tienen mayor es la violencia que se ejerce. Hay estadsticas que lo demuestran. Prematurez, bajo peso Discapacidad fsica o mental. Patologa crnica Patrones de sueo y alimentacin difciles.

Trastornos del desarrollo o de la conducta que determinen comportamientos difciles, en particular, hiperkinesia, enuresis, encopresis, comportamientos disociales. Segn las estadsticas, los nios que reciben medicacin en el tiempo escolar tambin son ms castigados, ahora estamos hablando que de los nios que reciben medicacin un 4 a 5% reciben educacin municipalizada y cerca de un 12 a 15% pertenece a educacin particular, o sea los nios de colegios particulares estn ms medicados y reciben mayor violencia

d) De los adultos. Historia personal de maltrato o de ser testigo de violencia en la

familia de origen. Inicio precoz de la paternidad o maternidad asociado a la edad o a un embarazo no deseado. Presencia de trastornos psicopatolgicos, en particular, impulsividad, ansiedad, depresin, adicciones, trastornos de comportamiento social. Autoestima deteriorada. Disfunciones sexuales - mbitos en que se desarrolla la Prevencin a) Entorno Socio-Cultural y Comunitario: conformacin de redes interinstitucionales y locales. Que tienen el objetivo de buscar, satisfacer y potenciar estos factores protectores. Se busca actuar, educar respecto a los momentos evolutivos, los momentos evolutivos del individuo mismo, embarazo, ancianidad. Tambin se busca trabajar los temas emocionales a travs de este entorno.

b) Entorno de la Atencin de Salud: Enfoque de Autocuidado

En en de de

cada uno de los controles de salud, que digamos son controles sanos cada uno de los momentos evolutivos, tambin ah educar respecto los momentos evolutivos e informar respecto a VIF. Esa es una tarea nosotros. CONTENIDOS A PRIORIZAR participacin del padre desarrollo vinculo afectivo: madre hijo, padre hijos, hermanos relacin de pareja sexualidad refuerzo de vnculos desarrollados conocimiento del desarrollo infantil estimulacin psicosocial manejo conductas difciles: alimentacin, sueo, control de esfnteres.

ACTIVIDA D Control Prenatal

Control de Salud del Nio

Consulta de participacin de la pareja regulacin de relacin de pareja Fecundidad sexualidad efectos secundarios de los mtodos anticonceptivos Consulta Climaterio de relacin de pareja sexualidad recreacin manejo de conflictos

DETECCION DE SITUACIONES VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Hay ciertos indicadores que nos van a sealar que aqu estamos frente a un caso. 1. Indicadores de Maltrato Fsico a) Signos Fsicos en la Vctima del Maltrato Fsico Lesiones en la piel: magulladuras o moretones en distintas partes del cuerpo, mordeduras, quemaduras. Fracturas en diversas fases de cicatrizacin, de diferente data y no tratadas, cicatrices de largo tiempo; fracturas mltiples; cualquier fractura en menor de dos aos. En mayores de dos aos: fracturas en costillas y columna vertebral. Heridas o raspaduras en boca, labios, encas u ojos; genitales externos; en parte posterior de brazos, piernas o torso. Heridas sobreinfectadas Hemorragia de la retina Lesiones abdominales, hinchazn del abdomen, dolor localizado, vmitos constantes. Retraso importante del desarrollo de la estatura. Intoxicaciones recurrentes por txicos desconocidos. b) Signos en el Comportamiento de la Vctima del Maltrato Fsico Cautela en el contacto fsico con adultos. Tmido, retrado. Aprensivo cuando otros nios lloran. Se angustia cuando otros lloran. Manifiesta conductas extremas. Mucha agresividad o rechazo, o incluso mucho apegamiento frente a los adultos. Parece tener miedo a sus padres o volver a casa. Son nios que se observa en la conducta que pueden pasar muchas horas en la escuela, muchas horas fuera de la casa, salen muy temprano, llegan muy tarde, pareciera que no quieren estar en la casa. Informa que su padre y/o madre le ha causado lesin. Agitacin o excitacin. Trastorno del sueo o de la alimentacin. c) Signos en el Comportamiento del Cuidador de la Vctima del Maltrato Fsico Relato no concuerda con la intensidad o caractersticas de las lesiones observadas. Es muy importante. Tambin desestimar lo que el nio dice

no si no es para tanto o un ocultamiento de la identidad del que podra ser el victimario Historia inconsistente o cambiante Inconsistencia entre el relato del cuidador y la vctima Intento de ocultar la lesin o la identidad del responsable No permite hablar a la vctima o niega lo que cuenta. El adulto responsable del menor se refiere a l en trminos negativos, utiliza disciplina rgida y severa, inadecuada a la edad del nio. El mismo adulto lo describe as (disciplina rgida y severa), mtodos muy rgidos en los que no existe fundamentacin, comunicacin, restriccin. Abuso de alcohol u otras drogas

2. Indicadores del Maltrato Emocional y Psicolgico a) Signos Fsicos en la Vctima del Maltrato Emocional y Psicolgico Retraso en el Desarrollo Fsico Trastornos en las funciones relacionadas con la alimentacin, sueo y regulacin de los esfnteres b) Signos en el Comportamiento de la Vctima de Maltrato Emocional y Psicolgico Excesivamente complaciente y pasivo / agresivo, exigente o rabioso (tb. frente a otro nios). Tambin demandante o molesto. Conductas extremadamente adaptativas / conductas extremadamente infantiles. Podemos ver regresiones en el comportamiento, aunque stas tienen que ver ms con abuso sexual. Cuando hablo de regresin infantil me refiero a chuparse el dedo, hacer cosas que ya dej de hacer, que ya madur, hacerse pip de nuevo. Son nios muy callados, con miedo por violencia contra ellos o los hermanos, la mam los descalifica. Tienen esta conducta como de hipermaduros, que tiene muchas consecuencias a futuro, muy malas. Intentos de suicidio Extrema falta de confianza en s mismo Exagerada necesidad de sobresalir, ganar o llamar la atencin. c) Signos en el Comportamiento del Cuidador de la Vctima del Maltrato Emocional y Psicolgico Educacin intimidadora al poner lmites. Valoracin negativa del nio. Amenazas de castigos extremos. Amenazas de que le va a pegar, lo va a dejar solo en la casa. Prohibicin de relaciones sociales normales con sus pares Fros, rechazantes y niegan amor. Desinters en la persona del nio Expectativas inalcanzables: castigo. Pedir cosas inalcanzables a los nios, que en realidad no van a alcanzar a hacer, porque son pequeos. La no comprensin del momento vital. Toleran todos los comportamientos del nio sin poner lmite. Eso tambin es otra forma de un comportamiento del cuidador que lleva a que el nio sienta maltrato. Sin lmites quiere decir tambin tu no me

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importas nada, haz lo que quieras. Despus sufren las consecuencias de eso, son adultos muy infantilizados, que no tienen capacidad para afrontar la vida adulta, temen salir de 4 medio, tienden a quedarse repitiendo, no asumen responsabilidades. Son rechazados por el grupo. Hay una alta de comprensin de que el nio necesita ciertos lmites. Es una contencin de la angustia del nio tambin, al nio hay que contenerlo. La violencia es voluntaria. 3. Indicadores de Negligencia y Abandono a) Signos Fsicos en la Vctima de Negligencia y Abandono Frecuentemente sucio, hambriento o inapropiadamente vestido Repetidos accidentes domsticos (intoxicaciones) Problemas fsicos o necesidades mdicas no atendidas y/o falta de controles de salud b) Signos en el Comportamiento de la Vctima de Negligencia y Abandono Raras veces asiste a la escuela Se suele quedar dormido en clases Muestra cansancio o apata permanente Llega muy temprano a la escuela y se va muy tarde Largos perodos sin supervisin de adulto. Queda a cargo de los nios, por ejemplo, o queda solo en la casa. Dice que no hay nadie que lo cuide c) Signos en el Comportamiento del Cuidador de la Vctima de Negligencia y Abandono Abuso de droga y alcohol Vida en el hogar es catica. Mucho conflicto dentro del grupo familiar, muchos gritos, muchos portazos, cero comunicacin dentro de la casa, no se hablan. Apata e inutilidad Est mentalmente enfermo, tiene bajo CI y/o presenta enfermedad crnica. Puede ser que el cuidador tenga algn dao cerebral, que tenga Retardo Mental. Fue objeto de negligencia en su infancia. Que haya tenido algn tipo de abuso. No cuida al nio en: alimentacin, vestimenta, higiene y controles de salud. No asiste a reuniones de escuela No sabe donde est el nio Falta de inters y/o ausencia de contacto con el menor 4. Indicadores de Abuso Sexual Los que estn subrayados son indicadores si o si de abuso sexual. Vamos a mencionar slo esos, los otros tambin son importantes, pero los subrayados son especficos. a) Signos Fsicos en la Vctima de Abuso Sexual

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Dificultades para caminar o sentarse. Dolores abdominales o pelvianos. Infecciones genitales y urinarias. Secrecin en pene o vagina. Hemorragia vaginal en nias pre-pberes. Enfermedades de transmisin sexual, VIH-SIDA. No controla esfnteres. Enuresis y encopresis en nios que ya controlaban primariamente. Embarazo, especialmente al inicio de la adolescencia, cuando es incierta la identidad del padre. Trastornos alimenticios (anorexia, bulimia).

b) Signos en el Comportamiento de la Vctima de Abuso Sexual Consumo de drogas o alcohol, huida de la casa, conductas auto lesivas o suicidas, bajo rendimiento escolar. Cambio repentino de la conducta. Retrocesos en el comportamiento: chuparse el dedo u orinarse en la cama, incluso puede parecer retrasado (RM) y no lo es, es por la regresin (mecanismo de defensa). Inhibicin o pudor excesivo. Aislamiento. Escasa relacin con sus compaeros. Conducta sexual no acorde a la edad, como masturbacin compulsiva (lo compulsivo no es normal, lo hacen en cualquier lugar), miedo. Inexplicable embarazo. Aparicin de temores repentinos e infundados a una persona en especial aparentemente sin razn (iba donde la ta y ahora la rechaza), resistencia a regresar a la casa despus de la escuela, rechazo a alguien en forma repentina. Dice que ha sido atacado por su padre o cuidador (difcil pero a veces lo hacen). Miedo a estar solo, a los hombres o a algn miembro de la familia. Problemas de sueo, como temores nocturnos y pesadillas. Comportamientos agresivos y sexualizados. c) Signos Emocionales de la Vctima de Abuso Sexual. Estos son en general. Depresin, ansiedad, llantos frecuentes. Miedo generalizado. No salen a jugar, ensimismados (aislado en la escuela). Hostilidad y agresividad. Culpa y vergenza. Baja autoestima y sentimientos de estigmacin, rechazo del propio cuerpo. Desconfianza y rencor hacia los adultos. Trastornos, estrs postraumticos (si se mantiene en el tiempo). Pesadillas recurrentes en los nios, temor a quedarse solos, que no exista antes. d) Signos Sexuales de la Vctima de Abuso Sexual

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Conocimiento y/o prctica de conductas sexuales no propias de la edad. Por ejemplo nios abusados que abusan de otros nios ms pequeos. Masturbacin compulsiva. Excesiva curiosidad sexual, conductas exhibicionistas y problemas de identidad sexual. Lenguaje sexual (excesivamente, hasta los 10 aos es pura risa hablar de la cintura para abajo, eso es normal por la curiosidad, este lenguaje es erotizado no esperable).

e) Signos Sociales de la Vctima de Abuso Sexual Dficit en habilidades sociales. Retraimiento o aislamiento social. No quiere asistir a actividades que tena en el colegio. Conductas antisociales (por ej. El que abusa de otro nio). Desconfianza relacional. f) Signos en el Comportamiento del Cuidador de la Vctima de Abuso Sexual Extremadamente protector o celoso del nio. Alienta al nio a implicarse en actos sexuales o de prostitucin en su presencia. Sufri abuso sexual en su infancia. Abuso de drogas o alcohol. Est frecuentemente ausente del hogar.

CMO ABORDAR EL MALTRATO? Qu hacemos con un nio que de pronto nos llega con estos indicadores, cmo abordamos el tema? Ante la sospecha de maltrato infantil, solicitar la presencia de otro miembro del equipo de salud. En primera instancia el cuidador estar con el nio, por lo que luego en algn momento se tendr que realizar la entrevista al nio lejos del cuidador. Realizar la entrevista al adulto acompaante lejos del nio, en presencia de otro integrante del equipo. En la entrevista con el adulto realizar un acercamiento directo, sin prembulos. No violento, ni enjuiciador ni culpabilizador, sin embargo debe ser un acercamiento bastante directo. Realizar preguntas en forma no- acusatoria ni enjuiciadora. Algunas preguntas para abordar el maltrato (con el cuidador solo) Se sugiere utilizar preguntas abiertas como: Cunteme otra vez, cmo Mara se rompi los dientes?. En vez de, Ud. le rompi los dientes a Mara? (evitar pregunta acusatoria y que se defienda. Nosotros no debemos acusar, no sabemos, no es materia nuestra, lo nuestro es detectar e intervenir). Quin estaba con Ud. cuando Juanito se quem la mano?. En vez de, Alguien le quem la mano a Juanito?.

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Frecuentemente cuando un nio/adolescente presenta este tipo de lesin me sugiere la presencia de un golpe. Est sucediendo algo en su familia que le gustara contarme que explicara esta lesin? Me llamaron la atencin las mordeduras en el cuello de Pedro. Me podra decir como ocurrieron estas? Quin la estaba cuidando en ese momento? Qu estaba ocurriendo antes en su casa? Hay algo que quiera contarme de porqu Mara tiene tantas cicatrices en su cara?

Cuando nosotros detectamos maltrato, estamos obligados por la ley a hacer la denuncia. Ahora no necesariamente el nio tiene que ser removido del hogar, acurdense que aqu la vctima es el nio, el victimario es el que debera ser removido. Lo que s debera existir, es alguien que se haga cargo de este nio y que tenga la capacidad de ejercer, podra ser la madre o una ta. Ahora en ninguna de estas instancias, lo vamos a ver ms adelante, se da. Hospitalizar al nio es una buena alternativa. Luego de todo esto, uno podra decirle al cuidador sabe que yo noto, por todo lo que estoy observando que hay violencia, hay alguien que puede estar golpendolo a su hijo, puede ser usted o alguien de la familia o alguien que interacte con l en la escuela, y este nio est recibiendo violencia. Tienes que ser as, directo, porque la violencia tiene que dejarse, o sea en el minuto que t la logras identificar, debe dejarse. Y eso debe quedar claro tambin al nio. No hay que permitir que siga ocurriendo. Si no lo haces t, no lo va a hacer nadie. Hay barreras que pueden impedir nuestra intervencin. Qu barreras se identifican dentro del personal de salud? Incomodidad por Identificacin. Miedo a Ofender Incredulidad Sentimiento de Impotencia Prdida de Control La Esclavitud del Horario Medicalizacin del Problema Actitudes Prejuiciosas Incomodidad por Identificacin: se refiere a que, a veces, la vctima tiende a parecerse a uno en algunos sentidos, en el nivel socioeconmico, cultural. Entonces sucede que uno dice: no puede ser, no puedo creer que le est pasando esto.. porque se parece mucho a mi y yo no he vivido eso... Tendemos a minimizar. Ahora, tambin puede ocurrir todo lo contrario, que yo haya vivido alguna situacin de violencia en mi historia y esa situacin de violencia que estoy viendo me cueste identificarla con claridad, aqu interfiere lo que yo he vivido con lo que estoy intentando identificar, incluso, puede otro me diga que tiene signos claros de violencia y yo no me haya dado cuenta. Entonces, yo interfiero, en la medida en que soy yo la herramienta de trabajo.

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Miedo a Ofender: pa que le voy a hablar del tema porque capaz que se sienta mal si yo le digo algo, mejor no me meto, es algo muy privado. Incredulidad: no le creo al paciente lo que me est contando, me parece que es un nio gritn, exagerado o es una mujer media histrica que le pone color y no le creo nada de lo que me dice. Sentimiento de Impotencia: Qu hago yo con esto que detect? Es tan compleja esta situacin que no se que hacer al final muchos casos quedan en el aire, para qu hacer tanto show Prdida de Control: es decir: si yo derivo a este paciente no lo voy a ver mas... si el papa le pegaba le va a seguir pegando, si no le sigue pegando que buena onda. No hay un seguimiento. La Esclavitud del Horario: se dispone de pocos minutos (10-15 minutos) y difcil es adecuarse para poder hablar todo lo que uno quisiera por mucho que quisiera dedicarle, no se puede, hay que acotarse al tiempo. Medicalizacin del Problema: es que el victimario es as porque es alcohlico, es as porque tiene un problema de personalidad o la seora que recibe la violencia tiene un trastorno de la personalidad y entonces exagera y dramatiza Actitudes Prejuiciosas: significa ser parte de todos estos mitos que vimos antes: igual, un poquito de violencia no hace mal..., solo le pasa a los alcohlicos etc.

DETECCION DE SITUACIONES INFANTIL/ADOLESCENTE

DE

VIOLENCIA

MALTRATO

En controles de salud o consulta de morbilidad Educar: Entregar a pacientes folleto educativo con contenidos sobre VIF, maltrato infantil y qu hacer cuando estas situaciones se presentan. Donde denunciar, nmeros de telfonos, qu pasara si denuncia, que dice la ley. Recomendar personalmente su lectura y comentarlo con otras personas en el hogar. Consulta sobre temas en el control de salud en relacin al ciclo vital del sujeto y del ciclo familiar: cmo va la relacin de pareja (situaciones de riesgo), crianza de los hijos (se les exige ms), patologa del nio que requiera de apoyo. Examen clnico. Observacin de conducta y actitudes paciente y acompaante. ETAPAS DE LA PRIMERA RESPUESTA A NIOS(AS)/ADOLESCENTE (FAMILIAS) EN SITUACIN DE MALTRATO

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1.a. Confirmar el maltrato, a travs de los indicadores de maltrato, la conversacin con el cuidador, con el paciente. No es necesaria la confesin del maltrato, a veces es suficiente la presencia de los indicadores. 1.b. Evaluar el riesgo, de que este maltrato perpete, de que se intensifique, de que exista la posibilidad de suicidio, de un homicidio. 2. Proteger al nio o adolescente. 3.a. Derivar. En algunos casos se puede requerir hospitalizar o que la madre se comprometa a cuidarlo, o dejarlo a cargo de otro familiar para dejarlo protegido. 3.b. Seguimiento. Para no perder el hilo con el paciente y familia. ETAPA 1: CONFIRMACIN DE LA SITUACIN DE MALTRATO Y EVALUAR LA MAGNITUD DEL DAO A) DE LA INFORMACIN APORTADA POR LOS PADRES O EL ACOMPAANTE DEL NIO. Ante la sospecha de maltrato infantil, realizar la entrevista privada al adulto acompaante lejos del nio. Solicitar la presencia de otro miembro del equipo de salud. En la entrevista con el adulto realizar un acercamiento directo, sin prembulos. Pregunta al hueso pero sin juicios. Realizar preguntas en forma no- acusatoria ni enjuiciadora. Explicitar la disposicin del profesional o tcnico de salud para brindar el apoyo a la familia, no necesariamente solo al nio, sino que es un problema de la familia (familia enferma). Resguardar la privacidad de los padres o acompaantes.

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Promover el reconocimiento que permita una intervencin psicosocial de la familia. (de que hay efectivamente un problema, que el nio o el resto de la familia no minimice el problema).

DE LA INFORMACIN APORTADA POR EL NIO(A) / ADOLESCENTE Entrevistarlo en un lugar confidencial. Nunca culparlo por lo que ha sucedido. Deslegitimizar el maltrato como mtodo de educar. Mostrar inters y credibilidad en su relato. Escucharlo con paciencia y responder con cordialidad. Plantear que es necesario tomar medidas para que el abuso se detenga. Valorar la decisin de contar lo que est sucediendo y agradecer su confianza. B) EVALUACIN DE LA MAGNITUD DEL DAO Es importante que esto ocurra en un solo minuto, es decir, que la evaluacin del dao se pueda lograr en esta primera entrevista, que este nio no pase de mano en mano y que tenga que ser visto varios das seguidos porque eso no es bueno para el nio. Se puede requerir el concurso de otros profesionales y tcnicos: radilogos, psiclogos, enfermeras, asistentes sociales, tcnicos paramdicos, pero ojala todo en el momento. Intentar concretar el diagnstico mdico en esta etapa. Coordinar los recursos humanos, institucionales y legales existentes para dar la proteccin que asegure la integridad fsica y psicolgica del nio (a). Si tenemos que hospitalizarlo porque en la casa est la escoba, lo hacemos, si hay que trasladarlo inmediatamente a la casa de un to, por ejemplo, lo hacemos. La medida debe tomarse en ese minuto.

ETAPA 2: LA PROTECCIN DEL NIO(A)/ADOLESCENTE EN SITUACIN DE MALTRATO CON SU INTEGRIDAD FSICA Y PSICOLGICA COMPROMETIDA. Hospitalizar de inmediato, internacin transitoria en otra institucin u hogar o la accin legal pertinente: PROTECCION INMEDIATA del nio (a)/adolescente. En la situacin en que el nio (a) deba ser llevado o otras instancias, este debe ser trasladado o acompaado por algn integrante del equipo de salud. Evaluar las condiciones para realizar la denuncia correspondiente a los Tribunales de Familia. Pero tambin podra ser en carabineros, lo que est ms cerca. La denuncia, sea asumida por la autoridad de la institucin respectiva: mdico director del Consultorio, del Hospital, del Servicio de Urgencia.

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ETAPA 3: DERIVACION Y SEGUIMIENTO Asegurar la proteccin del nio (a) en situacin de maltrato. Asegurar la continuidad de la atencin de la familia. Requiere que existan flujogramas de derivacin y normas seguimiento intra e inter institucionales. Que todas las personas dentro del servicio tengan claro que es lo primero que hay que hacer y con que se debe seguir. Se deben asegurar los reportes correspondientes desde las unidades o instancias donde fue derivada la familia o el nio(a) /adolescente. Asegurar que exista una retroalimentacin, saber si fue o no la mam, si falto a algn control, etc. ANTECEDENTES BSICOS PARA REALIZAR LA DENUNCIA A LOS TRIBUNALES Nombre y edad del nio/a. Nombre y localizacin del profesional que emite el informe y la denuncia. Nombre, direccin y relacin con la familia de la persona que acude a consultar con el nio. Indicadores fsicos observados, diagnosticados. Otros indicadores observados y conocidos, por ejemplo de carcter emocional, indicadores del acompaante. Nombre y direccin del consultorio, hospital. Fecha de la denuncia. DNDE REALIZAR LA DENUNCIA? Carabineros de Chile Polica de Investigaciones Tribunales de Familia Fiscalas: derivacin a Unidad de Atencin de Vctimas y Testigos del Ministerio Pblico. Oficina de Proteccin de Derechos (OPD) de la Infancia, SENAME

TELEFONOS DE INFORMACIONES Y DENUNCIAS: Esta informacin es buena tambin entregrsela a los pacientes. Es annimo, no hay que dar muchos detalles. 149: Fono familia de Carabineros de Chile. Entrega informacin y orientacin sobre casos de maltrato, abusos sexuales y violencia intrafamiliar. Funciona las 24 horas del da, todos los das del ao. En este telfono se puede pedir orientacin, realizar denuncias y/o solicitar la concurrencia de Carabineros en caso que se requiera. 800-730-800: Servicio nacional de menores

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Para denunciar situaciones de vulneracin de derechos de nios/as, maltrato infantil y abuso sexual. De acuerdo al hecho denunciado, se activa la red para intervenir. Esta lnea es atendida por SENAME de las 9:00 a las 18:00 horas; entre las 18:00 y las 9:00 horas es atendida por la Polica de Investigaciones de Chile, por lo que se reciben denuncias de hechos constitutivos de delito, abuso sexual y maltrato infantil, si el hecho es constitutivo de delito. Para informacin y orientacin sobre qu hacer y dnde es posible recurrir y derivar el maltrato infantil y abuso sexual consultar en las Direcciones Regionales de SENAME o en las OPD, si las hubiere. 800-220-040: Programa de Violencia Intrafamiliar y de Maltrato Infantil de la Corporacin de Asistencia Judicial. Se reciben consultas sobre maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar. Se entrega informacin sobre los recursos comunales, regionales y nacionales a los que pueden recurrir las vctimas 56-2-6326805 56-2-6326860: Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS) del SERNAM Atiende entre las 15:00 a 18:00 horas. Entrega informacin acerca de las direcciones y telfonos de las OIRS regionales, los Centros de la Mujer de SERNAM, a los que se puede derivar a las mujeres vctimas de violencia domstica y a las vctimas de violencia intrafamiliar en general. CUNDO UN FUNCIONARIO PBLICO SE ENCUENTRA OBLIGADO A DENUNCIAR UN HECHO DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR? La verdad, es que SIEMPRE estamos obligados a denunciar.

PERSONAS OBLIGADAS A DENUNCIAR: Encargados del cuidado personal de quienes por su edad (menores de edad, por ejemplo), incapacidad (retardo mental, etc.) u otra condicin no puedan denunciar por si mismos. Personas que por ley estn obligados denunciar delitos (art. 175 CPP) Personal de salud (profesionales y auxiliares) Directores, profesores, inspectores de establecimientos educacionales Funcionarios pblicos; policas Jefes y conductores medios de transporte (viaje) Incumplimiento obligacin: sancin falta ? RECONOCIMIENTOS MDICOS Obligacin de profesionales de la salud (hospitales, clnicas u otros) de practicar los reconocimientos y exmenes conducentes a acreditar el dao fsico o psquico ocasionado a la vctima y guardar las pruebas (nuevo).

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ACTA del reconocimiento y de los exmenes realizados, suscrita por jefe establecimiento y profesionales que los hayan practicado. Duplicado: una copia a la vctima o encargado cuidado y otra, junto a resultados de los exmenes practicados, se remitir al tribunal competente.

Fuentes de Informacin www.derechosdelainfancia.cl www.crececontigo.cl www.ine.cl Manual de Apoyo Tcnico para las Acciones de Salud en Violencia Intrafamiliar. Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. Santiago de Chile, 2004. (*) El Maltrato deja Huella. Manual para Deteccin y Orientacin de la Violencia Intrafamiliar. Lorena Valdebenito y Soledad Larran. Unicef, Programa Puente y Fosis. Gobierno de Chile, 2007. (*) Tercer Estudio de Maltrato Infantil 2006. Unicef. (*) Los materiales ms tiles que pudiramos necesitar.

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Mara Cecilia de la Maza Cariola (2009) Mitchel Crdova Loaiza (2011)

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