DISFONIAS ORGNICAS

INTRODUO

O que disfonia?

emisso de uma voz saudvel, damos o nome de eufonia. A uma voz doente, ou seja, com alguma de suas caractersticas alteradas, damos o nome de disfonia. Ela no uma doena, mas o sintoma, uma manifestao de um mau funcionamento de um dos sistemas ou estruturas que atuam na produo da voz. Disfonia um distrbio de comunicao, caracterizado pela dificuldade na emisso vocal, apresentando um impedimento na produo natural da voz. A disfonia divida em: Disfonias Funcionais, Disfonias Orgnico - Funcionais e Disfonias Orgnicas.

O que disfonia orgnica?

So disfonias que apresentam uma alterao anatmica nas pregas vocais. Existem vrios tipos de alteraes anatmicas veremos algumas: Ndulos, Plipos, Paralisia das pregas vocais, Cncer, etc...

CNCER DE LARINGE

O cncer de laringe uma neoformao tissular de carter maligno, na mucosa larngea, que invade e destri outros tecidos. O cncer pode classificar-se em primrio ou secundrio: o primrio, pode se difundir pela penetrao direta no tecido vizinho, havendo o perigo de aps ser retirado rescindir perto do local original. J o secundrio, surge a partir do envolvimento das glndulas linfticas, o que pode levar ao comprometimento do restante do organismo, por meio de metstases linfticas, ocorrendo apenas quando houver uma invaso considervel da laringe. A laringe dividida em trs regies anatmicas: 1. Supraglote: inclui epiglote, pregas vestibulares, ventrculos, pregas ariepiglticas e aritenoides; 2. Glote: inclui as pregas vocais e a comissura anterior e a regio interaritenoidea; 3. Subglote: comea 1 cm abaixo das pregas vocais e se estende at a borda inferior da cartilagem cricide ou primeiro anel traqueal. A drenagem linftica da regio supragltica rica e apresenta intercomunicaes que atravessam a linha mdia. Por essa razo, tumores nessa localizao apresentam altos ndices de metstases linfticas regionais, variando de 50% a 60% e, freqentemente, apresentando incidncia bilateral. As cadeias linfticas dos nveis II e III (jugulares altas, jgulo-digstricas e jgulo-omohioideas) so as mais comumente acometidas. Ao contrrio, os tumores glticos apresentam baixa incidncia de metstases linfticas cervicais, e quando ocorrem geralmente so ipsilaterais. As metstases linfticas de tumores subglticos so mais freqentes, e envolvem preferencialmente as cadeias paratraqueais, cervicais baixas e

mediastinais altas. A disseminao endolarngea dos tumores malignos d-se pela invaso dos espaos pr-epigltico (para tumores supraglticos) e paraglticos (para tumores que alcanam os ventrculos). A disseminao extralarngea poder ocorrer tanto atravs das membranas intercartilaginosas quanto das prprias cartilagens. A grande maioria dos cnceres da laringe de origem epitelial e do tipo carcinoma epidermide (carcinoma de clulas escamosas ou carcinoma escamo celular), incluindo os queratinizantes e no-queratinizantes e de graus bem moderadamente e pouco diferenciados. Esses tumores representam cerca de 90%

de todos os tumores malignos desse rgo. Os adenocarcinomas de origem salivar menor, os tumores neuroendcrinos, os tumores mesenquimais e os melanomas tambm podero ser encontrados, porm em padro infreqente. Por alterar precocemente a funo fonatria e respiratria, espera-se que o cncer larngeo seja freqentemente diagnosticado em estgios iniciais. Dentre os cnceres da regio da cabea e pescoo, o cncer de laringe um dos mais incidentes, representando cerca de 25% dos tumores malignos que acometem esta rea e 2% de todas as doenas malignas, ocupando o 7 lugar entre os que mais incidem na populao brasileira. Aproximadamente 2/3 desses tumores surgem na prega vocal verdadeira e 1/3 acomete a laringe supragltica.

Etiologia

O Cncer de laringe ainda no apresenta uma etiologia totalmente conhecida, porm sabe-se,que existem estudos sobre determinados fatores que provam sua ligao ao cncer, como: Hereditrios ou fator gentico: onde os gens podem ser susceptveis a determinados iniciadores. Uma histria familiar de cncer em geral aumenta o risco de desenvolvlo. Fatores ambientais compartilhados: podem contribuir para a concentrao familiar. Fumo: que responsvel por 90% das ocorrncias do cncer de laringe. O tabaco um dos mais potentes agentes carcinognicos conhecidos, que o ser humano introduz voluntariamente no organismo, e na sua fumaa podem ser identificadas cerca de 4700 substncias txicas (Ministrio da Sade/INCA). Sua malignidade depender de vrios fatores, incluindo a freqncia, a composio do cigarro, bem como a durao do hbito de fumar. O abuso de bebidas alcolicas tambm est relacionado ao cncer. O etanol poderia ativar substncias carcinognicas e alterar o metabolismo intracelular das clulas epiteliais, agravado com a coexistncia de deficincias nutricionais. As bebidas alcolicas ainda apresentam substncias carcinognicas, entre elas as nitrosaminas e os hidrocarbonetos.

Segundo Dias & Noronha (1997), os principais causadores do cncer de laringe, so o fumo e o lcool. Pesquisas com relao ao primeiro demonstram que no cigarro existe um hidrocarboneto encontrado no alcatro (3-4 benzopireno) que altamente cancergeno. Os autores tambm demonstram, estatisticamente, uma alta incidncia do cncer de laringe em trabalhadores como: marceneiros, trabalhadores de fbricas de gases irritantes (gs mostarda nitrogenada), ligados com p de xido de ferro, vapores de cido e etc. Outros fatores etiolgicos associados so o papiloma vrus humano (HPV), as hipovitaminoses e o refluxo gastroesofagiano.

Diagnstico Exame geral da cabea e pescoo Objetiva a avaliao da extenso loco regional do tumor, alm de procurar identificar a presena de outros primrios na regio da cabea e do pescoo, assim como a deteco de metstases para linfonodos regionais. Laringoscopia indireta Pode ser feita com uso de espelhos de Garcia ou com ticas de 70 ou de 90, que facilitam e amplificam a imagem. Tem por finalidade identificar o aspecto morfolgico das leses na laringe/faringe, alm da

funcionalidade do rgo, possibilitando o seu estadiamento. Da mesma forma, a videofaringolaringoscopia facilita a documentao das leses da laringe. A realizao de exames como rinoscopia anterior e posterior e, eventualmente, traqueoscopia fazem parte integrante da avaliao da cabea e do pescoo. Laringoscopia direta com biopsia Deve ser utilizada nos casos em que a biopsia durante a laringoscopia indireta no foi possvel, ou em casos de exame indireto difcil em que se deseja melhor visualizao. O uso da tomografia computadorizada e/ou ressonncia magntica est indicado na avaliao da extenso da leso quando se pretende indicar alguma cirurgia parcial, ou quando se pretende avaliar a operabilidade de pacientes aps recidiva ou em estgios muito avanados. Em pacientes obesos com pescoo de difcil palpao, podem ser utilizadas para deteco de linfonodos cervicais em casos de alto risco para metstase cervical, como os tumores supraglticos.

Tratamento

O tratamento dos cnceres da cabea e pescoo pode causar problemas nos dentes, fala e deglutio. Quanto mais precoce for o diagnstico, maior a possibilidade de o tratamento evitar deformidades fsicas e problemas psico-sociais. necessria a avaliao de um grupo multidisciplinar composto de dentista, cirurgio-plstico, cirurgio-plstico reconstrutivo, fonoaudilogo, radioterapeuta, cirurgio e clnico no planejamento do tratamento, fase de reabilitao e avaliao dos resultados das modalidades teraputicas utilizadas. Em casos bem iniciais de cncer de laringe, h quem opte pelo tratamento radioterpico, com a finalidade de preservar a voz do paciente. Porm esta pode trazer conseqncias indesejveis imediatas, como leses da mucosa e destruio da cartilagem, e efeitos tardios imprevisveis, como fibrose das pregas vocais, que acabam comprometendo a produo vocal do paciente. O tratamento cirrgico chama-se laringectomia, que consta da extirpao, ou seja, retirada da laringe, que pode ser parcial, o que costuma implicar em alteraes na produo vocal e/ou em dificuldades na deglutio, e laringectomia total, com a perda completa da voz. Em alguns casos de tumores mais avanados, a radioterapia, dever ser usada como tratamento complementar cirurgia. Segundo Dias & Noronha (1997), as indicaes para a realizao da laringectomia total um motivo de considervel controvrsia. As indicaes atualmente so selecionadas a partir de pacientes portadores de tumores T3 e T4, onde observa-se invaso na laringe e extralaringe. Sero candidatos a cirurgia: 1. Portadores de tumores glticos avanados com prega vocal fixa, envolvimento de prega interaritenidea ou invaso de cartilagem/ extenso extralarngea; 2. Pacientes com tumores intermedirios e mobilidade vocal preservada, porm apresentando conservadores; 3. Pacientes portadores de leses que atravs do ventrculo, tenham invadido a falsa prega e tenham se tornado transglticos; 4. Pacientes com doena residual ou recorrencial aps um procedimento parcial e/ou radioterapia, ou aqueles, que apesar da doena controlada, apresentam srias complicaes dos procedimentos teraputicos empregados extenso subgltica alm dos limites dos procedimentos

(condrites, aspirao crnica). O tipo de procedimento cirrgico a ser adotado avaliado pelo cirurgio, levando em conta a relao custo e benefcio do paciente, pois as seqelas representam um grande impacto na sua vida. s vezes, quando a extenso do tumor muito grande, prefervel preservar o rgo. Nesses casos, o tratamento mais adequado para controlar a doena a combinao de radioterapia com quimioterapia. Aps a interveno cirrgica, a conexo entre o aparelho respiratrio e digestivo feita pela laringe extinta, as pregas vocais, epiglote e cartilagens no mais esto presentes, modificando assim o trajeto do ar respiratrio e fonatrio, que agora ser dirigido ao traqueostoma, orifcio encontrado na regio anterior e mdia do pescoo, feito pelas mos do cirurgio. O orifcio traqueal, traqueostoma, deve manter-se aberto durante todo o tempo psoperatrio, ou ao menos no incio, da a necessidade de uma cnula traqueal (tubo curvo, metlico ou de plstico com uma chapinha protetora de fixao). Esta tem como objetivo impedir o fechamento do orifcio e ao mesmo tempo uma auxiliar na cicatrizao da fenda, assim como torna a respirao mais fcil. Na inspirao do laringectomizado total o ar entra pelo traqueostoma, na expirao, o ar sai dos pulmes e passa novamente pelo traqueostoma. Assim, na respirao do laringectomizado total no h passagem de ar pela boca, o que torna independente a via digestiva (por onde passa a comida) das vias respiratrias (por onde passa o ar). Segundo Lofiego (1994), o paciente submetido a uma cirurgia como a laringectomia total, sente-se mutilado e acredita ser incapaz de comunicar-se oralmente aps consumada a cirurgia em questo. Alm disso, se sentem constrangidos, devido alterao sofrida em sua parte esttica, mais precisamente pelo traqueostoma que visvel. Portanto, o terapeuta e a famlia devem propiciar a esse paciente um ambiente favorvel, com segurana e auto-estima.

Reabilitao Fonoaudiolgica

A reabilitao fonoaudiolgica, para pacientes laringectomizados quanto fonao deve ser fornecida pelo fonoaudilogo a famlia e ao paciente, e poder se dar de

trs formas, adequando-se ao perfil de cada paciente, alcanando uma proposta que lhe fornea segurana e estabilidade. 1. Voz esofageana:. A voz esofgica produzida pelo ar, que ao penetrar na

boca, atinge a poro alta do esfago na forma de uma bolha, e ao ser expulsa, faz vibrar as paredes do mesmo, emitindo um som. Este som se transforma em slabas, palavras e frases at o domnio total da fala. A reabilitao pode iniciar-se logo que o paciente recebe alta do hospital. 2. Voz com eletro-laringe: neste tipo, o som produzido pela vibrao da

membrana de um cilindro de metal, movido a pilhas, que ao ser colocado externamente na poro lateral do pescoo e ali mantido com a mo apertando um boto durante o tempo em que o laringectomizado estiver falando, ampliar de forma audvel os movimentos articulatrios sem som, feitos por ele. 3. Voz trqueo-esofgica: nesta tcnica, o ar penetra no esfago atravs de

uma vlvula colocada no ato cirrgico ou algum tempo depois, entre a traquia e o esfago, produzindo uma vibrao sonora que atingindo a boca ser articulada e tambm transformada em voz. Todas as tcnicas descritas no vo permitir ao paciente que sua voz torne-se igual a anterior a cirurgia, porm permitiro ao mesmo a comunicao oral, o mais prximo da normalidade possvel, representando a este paciente a sua reintegrao pessoal, familiar, profissional e social.

PARALISIA DE PREGA VOCAL

A paralisia da prega vocal pode ser resultado de leso central ou perifrica que envolve o nervo vago acima da sada do nervo larngeo superior (NLS) ou mais distalmente, sem seu envolvimento, isto , comprometendo apenas o nervo recorrente (NR). A posio assumida pela prega vocal paralisada pode variar desde a mediana at a lateral, e determina em parte o modo de coaptao das pregas vocais e conseqentemente o grau dos sintomas. H muita discusso a respeito dos fatores responsveis pela posio da prega vocal com paralisia e vrios trabalhos procuram relacion-la com a atuao do msculo cricotireideo (CT), inervado pelo ramo externo do NLS. Embora alguns estudos sustentem o papel do msculo CT por meio de sua fora adutora na posio assumida pela prega vocal, outros estudos, bem como aplicaes clnicas no confirmam estes dados. A posio da prega vocal no diretamente relacionada causa da paralisia e vrios graus de fendas podem estar associados com paralisia do NR.

Etiologia

Sua origem pode ser bem definida atravs de uma minuciosa investigao. Os dados de anamnese analisados paralelamente com exames clnicos e laboratoriais complementares, podem elucidar como definir com mais preciso e clareza as causas da patologia que se instalou. Encontra-se dentre os muitos autores, uma concordncia quanto classificao das diferentes etiologias. As paralisias larngeas tm causas conhecidas e originadas em: patologias do sistema nervoso central, tumores de pescoo e mediastino, aneurismas, hipertrofia cardaca, processos inflamatrios e infecciosos, fatores idiopticos e iatrognicos. Acrescentando ainda pode-se encontrar: causas traumticas, causas cirrgicas, intoxicaes por chumbo, distrbios alimentares, causas psicolgicas e uma gama diversificada de sndromes j classificadas, e outras ainda por definir.

PARALISIA DO NERVO RECORRENTE DA LARINGE

Paralisia unilateral incompleta

A apresentao mais comum desta condio uma mononeurite idioptica, mas pode ser tambm uma seqela de cirurgia da glndula tireide ou ocasionada por carcinoma do pulmo esquerdo devido ao trajeto mais extensivo do nervo recorrente esquerdo. Ferimento no nervo durante a cirurgia da tireide pode ser temporrio, devido edema, desenvolvendo-se tipicamente dentro de 7 dias ps-operativamente. Intubao com tubo endotraquial em que o manguito inflado permanece dentro da laringe em vez de na traquia , tambm, uma possvel causa dessa condio. Uma vez que a prega vocal afetada permanece na linha mdia, pode haver poucos sintomas exceto ligeira disfonia (pior quando cantado), fadiga vocal e falta de respirao, de modo que muitos pacientes aprendem a compensar,

espontaneamente. Uma arrancada intensiva ou esforo de terapia , em geral, eficaz para promover melhor a aduo das pregas vocais e eliminar a respirao.

Paralisia bilateral incompleta

Pode ser um infeliz resultado da cirurgia de tireide, a mais sria forma de paralisia das pregas vocais. A voz pode ser boa, porque as pregas vocais adotam uma posio prxima a linha mdia, obstruindo portanto as vias areas, mas os pacientes podem queixar-se de dispnia e de estridor. Se o paciente no tiver peso excessivo e for relativamente inativo possvel sobreviver sem interveno cirrgica. Esforo ou uma infeco aguda do trato respiratrio superior resulta em obstruo, que necessita ser aliviada por traqueotomia de emergncia.

Paralisia unilateral completa

A prega vocal esquerda mais comumente afetada que a direita, devido maior vulnerabilidade do nervo recorrente esquerdo. Ferimento durante cirurgia da glndula tireide costuma ser uma das origens mais comuns, a despeito da tentativa do cirurgio em preservar o nervo.

A prega vocal afetada admite a posio cadavrica um tanto lateral a linha mdia, com resultado de que h um acentuado grau de desperdcio de ar e a voz fraca e aspirada. Os pacientes, freqentemente, queixam-se de fadiga devido ao esforo fsico envolvido em suas tentativas de aproximar as pregas vocais. Outros problemas incluem o transbordamento da deglutio e a tosse ineficiente, tornando o paciente sujeito aspirao e s infeces recidivantes pulmonares. Se a disfonia for resistente terapia vocal, uma boa voz pode ser obtida com reabilitao vocal em seguida injeo de pasta de Teflon aps permitir um tempo suficiente para que ocorra a recuperao espontnea.

Paralisia bilateral completa

Pode resultar da separao de ambos os nervos recorrentes (durante a cirurgia da tireide) ou se um nervo for danificado na presena de uma paralisia no reconhecida do outro nervo. Ambas as pregas vocais admitem uma posio paramediana inicialmente e o paciente est afnico. Aspirao de fludos pode ser grave e o paciente, eventualmente, pode necessitar de uma laringectomia para proteger os pulmes, pois se a condio for permanente, ambas as pregas vocais assumem a posio cadavrica mais lateral aps cerca de 6 a 9 meses. A posio cadavrica est meio caminho entre a linha mdia e abduo moderada e assim denominada porque os msculos esto inativos como na morte. Com grande esforo possvel um sussurro em tempo, pois a flacidez das pregas d lugar ao endurecimento com fibrose e com contratura.

PARALISIA DO NERVO SUPERIOR DA LARINGE

Ambas as paralisias unilateral e bilateral podem ocorrer a partir de leses das ramificaes externas, que inerva o msculo cricotireideo, embora estas condies sejam muito menos freqentes do que a paralisia do nervo recorrente, devido a seus trajetos mais curtos, e raramente ocorrem sem uma paralisia do nervo recorrente.

Paralisia unilateral do nervo superior

Resulta em um balano desigual das cartilagens cricide e tireide. Uma prega vocal frouxa e flcida produzida pela falha da ao reforadora para trs do msculo cricoaritenideo de modo que a cartilagem aritenide tomba para frente, permitindo assim que as pregas superponham-se. Os pacientes se queixam da fadiga vocal, que resultam do esforo para falar e produzir suficiente intensidade. A voz tranqila, carece de entonao, aspirada e o canto impossvel. No h nenhum tratamento eficiente para este problema. Tais pacientes necessitam do suporte do fonoaudilogo para explicar a mecnica e as implicaes da patologia, para reduzir ateno msculo-esqueltico geral e especifica, e auxiliar a obter uma tima voz.

Paralisia bilateral do nervo superior

Quando a leso (por exemplo, por carcinoma da nasofaringe) afeta o nervo vago em nvel mais alto do que aquele em que a ramificao superior da laringe emitida, esta condio ocorre junto com a paralisia do nervo recorrente. A posio cadavrica relativamente ampla da glote exacerba muita a disfonia. A voz pode ser baixa em altura vocal e to restrita em alcance que torna o canto impossvel e afeta a entonao. Aspirao de fluidos usualmente uma complicao adicional aflitiva. No h nenhum tratamento eficiente para este problema a no ser a traqueostomia (com insero de uma vlvula falante) caso esta se mostra necessria para proteger o paciente de pneumonia de inalao.

Tratamento

Interveno cirrgica, tal como procedimento de Woodman, pode ser necessria ou ento implante de Teflon conforme descrito acima. A reabilitao vocal consiste dos denominados exerccios dinmicos ou potentes para encorajar a prega vocal ativa a compensar a prega paralisada, cruzando a linha media de modo a aproxim-la da prega afetada. O trabalho da produo da voz deve ser empreendido com os casos de implante de Teflon para assegurar que o beneficio pleno feito do resultado cirrgico. Embora esse aspecto no possa ser tratado aqui, o aconselhamento

freqentemente de grande importncia: as dificuldades emocionais, sociais e econmicas que compem os problemas vocais no so incomum.

INTERVENO CIRRGICA

Cordopexia Diversos tipos de procedimentos esto em uso o mais conhecido sendo a operao de Woodman. O procedimento de Woodman (que requer uma traqueostomia inicial) compreende o seguinte: aritenoidectomia com reteno do processo vocal, que movido lateralmente e, junto com fibras do msculo tiroaritenoideo, ento suturado ao corno inferior da cartilagem tireide. Isto fixa-se a prega vocal em uma posio mais vantajosa de uma abduo. Formao de tecido cicatricial durante a cura pode alterar a posio da prega e a terapia vocal requerida para obter aduo adequada.

Injeo de Teflon

A pasta de Teflon (politetrafluoretileno) injetado na prega vocal paralisada para acrescentar volume. O volume aumentado tem diversos efeitos: 1) A margem da prega torna-se mais lisa 2) O volume acrescenta espessura a borda da prega 3) A prega movida ligeiramente em direo linha mdia, e todos os trs auxiliam tanto aduo quanto vibrao quando a outra prega vocal movese para junto da glote e produz a fonao.

REABILITAO VOCAL

A avaliao vocal indicada para todos os pacientes com uma paralisia das pregas vocais. A maioria dos pacientes tambm ir requerer alguma forma de terapia.

BIBLIOGRAFIA FAWAIS, M. Disfonias: Diagnstico e Tratamento 2 Ed. Rio de Janeiro, Revinter 2001 pg. 254 259. Sites: http://www.clinicacoser.com/veja-fotos-de/laringoscopia - visitado em: 03-102011 s 22:09h. http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/021.pdf - visitado em 0410-2011 s 08:42h. http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/132.pdf - visitado em 04-10-2011 s 09:35h