Ensaio Iconogrfico

Vieira RLR et al.

SINAIS DE URETEROLITASE NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL SEM CONTRASTE: ENSAIO ICONOGRFICO E REVISO DA LITERATURA*
Renata La Rocca Vieira1, Salomo Faintuch1, Suzan Menasce Goldman2, Srgio Aron Ajzen3, Jacob Szejnfeld4 Resumo O principal sinal diagnstico de ureterolitase na tomografia computadorizada a visualizao direta do clculo

no interior do ureter. Todavia, a sua caracterizao pode ser prejudicada devido a suas pequenas dimenses, variao da respirao entre a aquisio dos cortes tomogrficos, escassez de gordura retroperitoneal ou eliminao recente do clculo. Neste contexto, foram descritos diversos sinais secundrios de obstruo ureteral, observados na tomografia computadorizada, que podem auxiliar no diagnstico de casos duvidosos, alm de quantificar o grau de obstruo urinria. Unitermos: Tomografia computadorizada; Clica renal; Clculo.

Abstract Ureterolithiasis signs on unenhanced helical computed tomography: iconographic essay and literature review.
The most important diagnostic sign of ureterolithiasis is the direct visualization of the stone within the ureter. However, in some patients with ureterolithiasis stone visualization may be impaired due to stone small size or low attenuation, respiratory artifacts between data acquisitions, low amount of retroperitoneal fat or recent elimination of the stone. In this context, we describe many secondary computed tomography signs of ureteral obstruction that may useful in the diagnosis of inconclusive cases, and also quantify the degree of urinary obstruction. Key words: Computed tomography; Acute flank pain; Ureteral stone.

INTRODUO A tomografia computadorizada (TC) helicoidal no contrastada tem sido o exame de escolha para a avaliao de pacientes com suspeita de clica renal, desde a sua introduo em 1995 por Smith et al.(1). um mtodo rpido, no invasivo e isento dos riscos relacionados ao uso endovenoso do meio de contraste iodado. Alm disso, possui alta sensibilidade (96%) e especificidade (100%) para o diagnstico de ureterolitase e permite a elucidao de outras causas de dor no flanco, como apendicite, pielonefrite ou colecistite(2). O principal sinal diagnstico de ureterolitase na TC a visualizao direta do
* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), So Paulo, SP . 1. Mdicos Residentes do Departamento de Diagnstico por Imagem da Unifesp/EPM. 2. Mdica Doutora do Setor de Abdome do Departamento de Diagnstico por Imagem da Unifesp/EPM. 3. Professor Adjunto Livre-Docente do Departamento de Diagnstico por Imagem da Unifesp/EPM. 4. Professor Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnstico por Imagem da Unifesp/EPM. Endereo para correspondncia: Dra. Renata La Rocca Vieira. Rua Doutor Diogo de Faria, 650/33, Vila Clementino. So Paulo, SP 04037-002. E-mail: relarocca@uol.com.br , Recebido para publicao em 19/3/2003. Aceito, aps reviso, em 22/12/2003.

clculo no interior do ureter. Todavia, a sua caracterizao pode ser prejudicada devido a suas pequenas dimenses, variao da respirao entre a aquisio dos cortes tomogrficos, escassez de gordura retroperitoneal ou eliminao recente do clculo(3). Devemos salientar que clculos secundrios deposio de cristais de indinavir (inibidor de protease) so radiotransparentes na tomografia e de difcil diagnstico(4). A presena de calcificaes plvicas (fleblitos) pode ser causa de confuso diagnstica(5). Neste contexto, foram descritos diversos sinais secundrios de litase ureteral, observados na TC, que podem auxiliar no

diagnstico de casos duvidosos, alm de quantificar o grau de obstruo urinria(3). SINAIS SECUNDRIOS DE LITASE URETERAL Dilatao ureteral unilateral: caracterizada pelo dimetro ureteral maior que 2 mm(6), sendo o sinal secundrio com maior sensibilidade (90%). Apresenta tambm alta especificidade (93%)(3). O seu surgimento precoce, estando presente em 84% dos pacientes com clica renal com durao inferior a duas horas(6). Opacificao da gordura perirrenal: um achado comum, principalmente em

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Figura 1. Tomografia computadorizada helicoidal do abdome sem contraste evidencia dilatao calicopieloureteral esquerda (setas), com heterogeneidade da gordura perirrenal homolateral (seta curva).

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idosos, secundrio a aumento da presso linftica regional. Pode estar presente em apenas um dos plos renais. Apresenta alta especificidade (93%), porm baixa sensibilidade (83%)(3). Pode ser graduado em leve, moderado e grave. Sua prevalncia no alterada de maneira significativa com o aumento do tempo de dor. Segundo um trabalho recente, suas freqncias nas trs e cinco primeiras horas foram de 79% e 72%, respectivamente(6). Dilatao do sistema coletor: A dilatao do sistema coletor mais bem iden-

tificada nos plos renais, ao passo que a dilatao da poro central do sistema coletor deve ser vista com cautela, uma vez que tambm pode corresponder pelve extrarenal. Apresenta alta especificidade (94%) e baixa sensibilidade (83%)(3). Sua freqncia nas duas e oito primeiras horas de dor de 68% e 89%, o que constitui um aumento significante(6). Sua quantificao realizada de forma visual e subjetiva. Nefromegalia: Apresenta sensibilidade (71%) e especificidade (89%) relativamente baixas. A sua freqncia de apresenta-

o, segundo Varanelli et al., no influenciada pela durao da dor(6). Lquido perirrenal: A presena de moderada ou grande quantidade de lquido perirrenal est diretamente relacionada durao da dor, com uma freqncia de 22% nas oito primeiras horas de clica(6). Ausncia unilateral da pirmide renal: um achado descrito recentemente. Consiste na perda da hiperatenuao espontnea das pirmides renais do lado obstrudo. Suas sensibilidade e especificidade ainda no foram caracterizadas(4,7).

Figura 2. Tomografia helicoidal do abdome sem contraste evidencia clculo no grupamento calicial mdio esquerdo (seta), associado a heterogeneidade da gordura perirrenal (seta curva) e dilatao ureteral (estrela).

Figura 3. Tomografia helicoidal sem contraste do abdome evidencia nefromegalia e dilatao calicopieloureteral direita (setas).

Figura 4. Nefromegalia. Tomografia computadorizada helicoidal do abdome sem contraste evidencia rins aumentados em tamanho (setas). Alm disso, nota-se dilatao calicopieloureteral (setas curvas).

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terovesicais situam-se acima desta estrutura. As calcificaes vasculares podem ser radiotransparentes no seu centro e sempre acompanham o trajeto do vaso(9).

Figura 5. Sinal da pirmide hiperdensa. Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste do abdome evidencia hiperdensidade na pirmide renal direita (seta) e ausncia da mesma no rim contralateral, indicando processo obstrutivo no rim esquerdo.

CONSIDERAES TCNICAS Utiliza-se tcnica helicoidal, sem contraste oral ou endovenoso, colimao de 3 ou 5 mm e pitch de 1. As imagens so obtidas desde os plos superiores dos rins at a snfise pbica. Reconstrues multiplanares podem ser necessrias para melhor ilustrar o clculo e suas relaes anatmicas, por isso a no administrao do contraste por via oral(3,4,6). Na presena de clculo no interior da bexiga deve-se realizar cortes tomogrficos com o paciente em decbito ventral, o que permite caracterizar se o clculo encontrase fixo juno ureterovesical ou no, com base na sua mobilidade(4). Todos os clculos urinrios, inclusive os de cido rico, so radiopacos TC, exceto aqueles secundrios deposio de cristais de indinavir(4). Com o advento dos anti-retrovirais, tem-se observado a presena de clculos radiotransparentes na TC. Nestes pacientes, a identificao de sinais secundrios assume importncia maior para o diagnstico. A TC helicoidal o melhor mtodo no diagnstico de litase ureteral, e o conhecimento dos sinais de ureterolitase na TC tem grande utilidade no diagnstico de casos duvidosos. Dentre estas situaes, merecem meno os clculos radiotranspa-

SINAIS DIRETOS DE LITASE URETERAL Aps a pesquisa de sinais secundrios obstrutivos, segue-se a investigao de calcificaes. Para a caracterizao destas, recomenda-se acompanhar todo o trajeto do ureter, da pelve renal at a bexiga, para a identificao da calcificao no interior da luz ureteral. Porm, esta tarefa pode no ser simples, devido escassez da gordura retroperitoneal em alguns pacientes, principalmente na regio plvica. Sinal do halo ureteral: O sinal do halo, ou do anel, ureteral representa o edema que circunda o clculo, no sendo encontrado nas calcificaes vasculares. Sua sensibilidade de 77%, segundo Katz et al.(8). importante salientar que a presena ou ausncia dos sinais obstrutivos secundrios de grande importncia na di-

ferenciao entre fleblito e clculo, uma vez que rara a ausncia de sinais obstrutivos na presena do clculo ureteral(5). SINAIS UTILIZADOS PARA DIFERENCIAO ENTRE LITASE URETERAL E CALCIFICAES PLVICAS (FLEBLITOS) Sinal da cauda de cometa: O sinal da cauda de cometa compreende uma estrutura linear ou curvilnea, de densidade de partes moles, que se estende a partir da calcificao vascular. Sua ausncia no descarta a possibilidade de fleblito(5,9). Outra possibilidade de se caracterizar a calcificao plvica acompanhar todo o trajeto ureteral, assim como identificar o sinal do halo, j descrito. As calcificaes plvicas na altura ou inferiormente ao colo uterino so fleblitos, pois as junes ure-

Figura 6. Sinal do halo. Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste do abdome evidencia edema da parede ureteral que circunda o clculo (setas).

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Figura 7. Sinal da cauda de cometa. Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste do abdome demonstra calcificao vascular (fleblito) em cauda de cometa (setas).

rentes, aqueles de baixa atenuao ou pequenas dimenses, a eliminao recente e a no visualizao do clculo devido a artefatos respiratrios ou escassez de gordura retroperitoneal. Alm disso, os sinais secundrios so de fundamental importncia para a determinao do grau de obstruo urinria secundria litase, uma vez que apenas pacien-

tes com obstruo desenvolvem nefromegalia, dilatao do sistema coletor/ureteral unilateral, heterogeneidade da gordura perirrenal, lquido perirrenal e perda da pirmide renal hiperdensa.
REFERNCIAS 1. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced

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