cONSENSO ESPIROMETRIA

Consenso sobre espirometria
I CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ESPIROMETRIA 1996
Coordenador Carlos Alberto de Castro Pereira

Doutor em Pneumologia. Mdico da Disciplina de Pneumologia da EPM-UNIFESP Responsvel pelo Setor de Funo Pulmonar DAR HSPE-SP
Participantes Alfred Lemle Eduardo Algranti Jos M. Jansen Larcio M. Valena Luiz E. Nery Mrcia Mallozi Margareth Gerbase Ricardo M. Dias Walter A. Zin
J Pneumol 22(3) mai-jun de 1996
VII
ndice
00. 00. 00. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Prefcio............................................................................... Simbologia e nomenclatura para pneumologia ......................... Definies ........................................................................... Introduo ........................................................................... Tcnica ............................................................................... Equipamentos, grficos e computadores .................................. Controle de qualidade............................................................ Qualificao do pessoal e dos laboratrios de funo pulmonar .. Manual de procedimentos ...................................................... Prova espiromtrica .............................................................. Valores de referncia ............................................................. Interpretao........................................................................ Classificao de gravidade ..................................................... Resposta a broncodilatador ................................................... Relatrio final ...................................................................... Aplicaes da espirometria .................................................... Higiene e preveno de infeco ............................................ Referncias ..........................................................................
XI XVII XXIII 105 105 109 118 121 121 122 130 137 145 147 149 150 157 158
IX
Prefcio
A SBPT estabeleceu como uma de suas metas nos anos de 19951996 a realizao de Consensos em algumas reas da Pneumologia. O Consenso de Educao em Asma j foi publicado(1). No dia 26 de outubro de 1995, foi realizado o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria, no Hotel Glria, durante o V Congresso de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro. Neste dia foram discutidos os pontos mais polmicos com base num texto preliminar. A concluso do documento exigiu meses de troca de idias e correspondncia entre os participantes, novas atualizaes e esforo para uniformizar o texto. A literatura foi revista mais de uma vez. Procuramos basear o relatrio final nas melhores evidncias disponveis, filtradas pela experincia dos participantes. Quando unanimidade no foi alcanada, as discordncias foram assinaladas. Agradecemos as contribuies solicitadas e fornecidas pela Dra. Snia Faresin (avaliao pr-operatria) e Jos A. Neder (avaliao da incapacidade). O apoio da Diretoria da SBPT no faltou em nenhum momento e foi sempre de entusiasmo. O texto extenso. A espirometria um exame simples apenas na aparncia, encerrando muitos detalhes que influenciam sua anlise e interpretao. A realizao e interpretao dos testes exige conhecimento da rea e cremos que o documento atual contm o essencial. A venda de espirmetros crescente no pas. Muitos equipamentos disponveis tm alta qualidade e amplos recursos. A obteno de testes adequados, entretanto, depende no s do equipamento mas de compreenso e entusiasmo de quem realiza os exames, bem como da colaborao dos indivduos testados. Isto diferencia a espirometria de outros exames mdicos. O Jornal de Pneumologia foi a fonte bsica usada para a retirada das contribuies nacionais sobre a rea. Desde o primeiro nmero, em 1975(2), contm publicaes sobre funo pulmonar, refletindo contribuies importantes. Em 1983 os termos e smbolos foram discutidos por um grupo de peritos(3). Na Amrica do Sul, um Consenso sobre Espirometria foi pioneiramente conduzido por Moreno, no Chile, em 1988(4) e algumas sugestes influenciaram o texto atual. Em 1988, foi lanada a questo da adequao de equaes estrangeiras para espirometria(5). Os primeiros passos foram dados nesta rea nos ltimos anos, com o surgimento de valores previstos nacionais. Em 1978, Angelo Rizzo escreveu um artigo no Jornal de Pneumologia(6), pioneiro em nosso meio, sobre a curva de fluxo-volume em que concluia sobre as vantagens do novo mtodo, destinado a substituir, em futuro prximo, a espirometria clssica. Rizzo foi-se, para tristeza nossa, mas a curva de fluxo-volume incorporou-se nossa rotina como previsto.
XI
A histria um juiz severo, porque decreta o esquecimento do que no importante. Passados 150 anos, John Hutchinson lembrado pelo seu trabalho pioneiro de 1846, em que nos legou a aplicao prtica da espirometria em clnica(7). Os objetivos deste Consenso so elevar a qualidade tcnica dos exames e resumir as indicaes para a espirometria. O tempo dir se o Consenso teve valor e se o esforo valeu a pena.
REFERNCIAS
1. Fernandes ALG, Cabral ALB, Faresin SM. I Consenso Brasileiro de Educao em Asma. J Pneumol 22 (supl 1);1996;1-24. 2. Ratto OR, Santos ML, Bogossian M et al. Estudo comparativo de diversos parmetros para a avaliao da obstruo brnquica. J Pneumol 1975;1:5-10. 3. Jardim JRB, Romaldini H, Ratto OR. Proposta para unificao de termos e smbolos pneumolgicos no Brasil. J Pneumol 1983;9:45-51. 4. Moreno RB, Oyarzn MG. Recomendaciones sobre informe espiromtrico. Enferm Respir Cir Torac 1988;4: 97-103. 5. Romaldini H. Quando vamos parar de adaptar padronizaes pneumolgicas? J Pneumol 1988;14:4. 6. Rizzo A, Rizzo JA. Fluxo-volumetria pulmonar Estudo comparativo com a espirometria clssica. J Pneumol 1978;4:16-25. 7. Gottschalll CAM. Funo pulmonar e espirometria. J Pneumol 1980;6:107-120.
XII
Simbologia e nomenclatura para pneumologia

Smbolo
STPD BTPS ATPD ATPS VR VRE VC CV VRI CI CRF CPT CVI CVF CVFI VEFt VEFt/CVF% FEFx-y% FEFx% FEFmax PFE VVM TEF TEFx-y%
Definio
Condies padro, temperatura 0C, presso 760mmHg, a seco Condies corporais, temperatura corporal, presso ambiente, saturada com vapor dgua Temperatura e presso ambientais, a seco Temperatura e presso ambientais, saturada com vapor dgua Volume residual Volume de reserva expiratria Volume corrente Capacidade vital Volume de reserva inspiratria Capacidade inspiratria Capacidade residual funcional Capacidade pulmonar total Capacidade vital inspiratria Capacidade vital forada Capacidade vital forada inspiratria Volume expiratrio forado (cronometrado) Razo entre volume expiratrio forado (cronometrado) e capacidade vital forada Fluxo expiratrio forado mdio de um segmento da manobra de CVF Fluxo expiratrio forado numa percentagem de volume da CVF Fluxo expiratrio forado mximo durante a CVF Pico de fluxo expiratrio Ventilao voluntria mxima Tempo de expirao forada Tempo expiratrio forado mdio entre dois segmentos de volume da CVF
XVII
Definies
As definies e smbolos usados em espirometria esto situados abaixo(1,2). Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspirao quanto na expirao. Esta grandeza expressa em litros nas condies de temperatura corporal (37C), presso ambiente e saturado de vapor de gua (BTPS). Capacidade vital forada (CVF): representa o volume mximo de ar exalado com esforo mximo, a partir do ponto de mxima inspirao. Esta grandeza expressa em litros (BTPS). Volume expiratrio forado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF. Esta grandeza expressa em litros (BTPS). Fluxo mximo expiratrio (FEFmx): representa o fluxo mximo de ar durante a manobra de capacidade vital forada. Esta grandeza tambm denominada de pico de fluxo expiratrio (PFE). Esta grandeza expressa em litros/segundo (BTPS). Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratrio ou inspiratrio forado instantneo relacionado a um volume do registro da manobra de CVF. Esta grandeza expressa em litros/segundo (BTPS). Fluxo expiratrio forado (FEFx-y%): representa o fluxo expiratrio forado mdio de um segmento obtido durante a manobra de CVF; por exemplo FEF25-75% o fluxo expiratrio forado mdio na faixa intermediria da CVF, isto , entre 25 e 75% da curva de CVF. Esta grandeza expressa em litros/segundo (BTPS). Tempo da expirao forada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos para incio e trmino da manobra de CVF. Esta grandeza expressa em segundos. Tempo expiratrio forado mdio (TEFx-y%): representa o tempo expiratrio forado mdio de um segmento, obtido durante a manobra da CVF; por exemplo TEF25-75% o tempo expiratrio forado mdio entre 25 e 75% da CVF. Esta grandeza expressa em segundos. Ventilao voluntria mxima (VVM): representa o volume mximo de ar ventilado em um perodo de tempo por repetidas manobras respiratrias foradas. Esta grandeza expressa em litros/minuto (BTPS). Espirmetros de volume: so equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a partir de um sinal primrio de volume. Espirmetros de fluxo: so equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a partir de um sinal primrio de fluxo.
XXIII
1. INTRODUO
A espirometria (do latim spirare = respirar + metrum = medida) a medida do ar que entra e sai dos pulmes. Pode ser realizada durante respirao lenta ou durante manobras expiratrias foradas. A espirometria um teste que auxilia na preveno e permite o diagnstico e a quantificao dos distrbios ventilatrios. um exame ainda subutilizado em nosso meio. A espirometria deve ser parte integrante da avaliao de pacientes com sintomas respiratrios ou doena respiratria conhecida. A espirometria um exame peculiar em medicina, posto que exige a compreenso e colaborao do paciente, equipamentos exatos e emprego de tcnicas padronizadas aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a populao avaliada. Sua interpretao deve ser feita luz dos dados clnicos e epidemiolgicos(3,4).
TABELA 1 Espirometria Testes adequados Sistema de espirometria (exato, preciso, validado e calibrado) Curvas obtidas (aceitveis, reprodutveis) Valores de referncia (adequados para populao) Avaliao clnica
Interpretao
A responsabilidade para a realizao, acurcia e interpretao da espirometria prerrogativa dos pneumologistas.
2. TCNICA
2.1. GENERALIDADES
A espirometria permite medir o volume de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratrios, sendo especialmente til a anlise dos dados derivados da manobra expiratria forada. A capacidade pulmonar total (CPT) a quantidade de ar nos pulmes aps uma inspirao mxima. A quantidade de ar que permanece nos pulmes aps a exalao mxima o volume residual (VR). A CPT e o VR no podem ser medidos por espirometria. O volume eliminado em manobra expiratria forada desde a CPT at o VR a capacidade vital forada (CVF). A capacidade vital pode tambm ser medida lentamente (CV), durante expirao partindo da CPT ou durante a inspirao, a partir do VR. Os volumes e capacidades pulmonares so mostrados na figura 1. O volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratria forada. a medida de funo pulmonar mais til clinicamente. Os resultados espiromtricos devem ser expressos em grficos de volume-tempo e fluxo-volume (figura 2). essencial que um registro grfico acompanhe os valores numricos obtidos no teste.
Figura 1 Volumes e capacidades pulmonares

Figura 2 Curvas fluxo-volume e volume-tempo. O fluxo instantneo na curva volume-tempo dado por tangentes em cada ponto da curva.
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A curva fluxo-volume mostra que o fluxo mximo logo no incio da expirao, prximo CPT, havendo reduo dos fluxos medida que o volume pulmonar se aproxima do VR. Os fluxos no incio da expirao, prximos ao PFE, representam a poro esforo-dependente da curva, porque podem ser aumentados com maior esforo por parte do paciente. Os fluxos aps a expirao dos primeiros 30% da CVF so mximos aps um esforo expiratrio modesto e representam a chamada poro relativamente esforo-independente da curva(5). A teoria da limitao da onda a mais aceita atualmente para explicar estes achados(6). A CVF o teste de funo pulmonar mais importante porque num dado indivduo durante a expirao, existe um limite para o fluxo mximo que pode ser atingido em qualquer volume pulmonar. Um esforo inicial submximo ser claramente demonstrado na curva fluxo-volume, mas ser bem menos evidente na curva volume-tempo (figura 3). J a deteco de um fluxo constante prximo ou igual a zero no final da curva expiratria forada ser facilmente perceptvel na curva de volume-tempo e ser menos evidente na curva fluxo-volume. Provm da a importncia da avaliao da curva fluxovolume, para verificar a colaborao do paciente no incio da manobra expiratria, e da curva volume-tempo para anlise dos critrios do final do teste. Uma vez treinado, o paciente pode reproduzir razoavelmente o esforo mximo expiratrio inicial. Embora os fluxos no meio da curva, como o fluxo expiratrio em 50% da CVF (FEF50%) sejam grandemente esforoindependentes, eles dependem em grande parte do volume pulmonar e do tamanho das vias areas, sendo estas duas
variveis frouxamente inter-relacionadas (disanapse)(7). Como resultado, a faixa normal para estes fluxos bem maior do que as medidas esforo-dependentes, como o VEF1 e o PFE. Esta desvantagem dos fluxos mdios e terminais parcialmente compensada pela sua grande alterao na doena, fazendo com que possam ser anormais isoladamente nas fases iniciais de distrbios obstrutivos(8,9). Um fluxo mdio pode ser aproximado por medidas feitas na curva volumetempo. O fluxo instantneo aqui seria derivado da tangente num determinado ponto. Para reduzir erros de aproximao, o fluxo frequentemente derivado entre dois pontos, como entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%). As limitaes e vantagens so semelhantes aos fluxos instantneos derivados da curva fluxo-volume. O PFE e o VEF1 so medidas muito teis de funo pulmonar. O VEF1 tem maior reprodutibilidade porque mais esforo-independente, porm a dependncia do esforo torna a medida do PFE um bom indicador da colaborao na fase inicial da expirao(10).
2.2. CAPACIDADE
VITAL FORADA
A CVF medida solicitando-se ao indivduo que depois de inspirar at a CPT expire to rpida e intensamente quanto possvel num espirmetro de volume ou de fluxo. O volume expirado pode ser lido diretamente a partir de um traado de volume-tempo como produzido num quimgrafo ou derivado da integrao de um sinal de fluxo(11).
2.3. VOLUME (VEFt)
EXPIRATRIO FORADO
O VEFt pode ser medido introduzindo-se mecanismos de mensurao de tempo na manobra da CVF em intervalos escolhidos. Normalmente isto feito registrando-se a CVF num grfico de papel que se move numa velocidade fixa. O volume expiratrio forado em qualquer intervalo pode ser lido no grfico como visto na figura 4.
Figura 3 Curvas fluxo-volume e volume-tempo realizadas com esforos variveis. O menor esforo inicial evidente na curva fluxo-volume (acima). O trmino adequado melhor avaliado na curva volumetempo (abaixo).
Figura 4 Manobra de capacidade vital forada, demonstrando-se os volumes expiratrios forados em diversos tempos
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2.5. FLUXO EXPIRATRIO FORADO 25%-75% (FEF25-75%)

O FEF25-75% medido a partir da manobra de CVF. Para calcular o FEF25-75% manualmente, um espirograma volumetempo usado(11). Os pontos nos quais 25 e 75% da CVF foram expirados so assinalados na curva (figura 6). Uma linha reta conectando estes pontos tomada de maneira que seccione duas linhas de tempo separadas por um segundo. O fluxo (l/s) pode ser lido diretamente como a distncia vertical entre os pontos de interseco. A medida computadorizada do FEF25-75% requer o armazenamento dos dados de volume e fluxo para toda a manobra de CVF. O clculo do fluxo mdio na poro mdia da curva expiratria simplesmente o volume expirado dividido pelo tempo requerido entre os pontos 25 e 75%. O FEF25-75% dependente da CVF, porm grandes valores do FEF25-75% podem ser derivados de manobras que produzem pequenas medidas de CVF. Este efeito pode ser particularmente evidente se um indivduo termina a manobra de CVF antes de alcanar o volume residual(11). Quando a CVF muda, por efeito de broncodilatador ou por efeito de doena, a medida do FEF25-75% tambm muda, por efeito de mudana de volume, j que o fluxo num determinado ponto da curva expiratria parcialmente dependente do volume pulmonar, que por sua vez influencia o calibre das vias areas(7). Por este motivo, a interpretao do valor do FEF25-75% reduzido deve levar em considerao o valor da CVF; mantidas as demais condies determinantes do fluxo expiratrio (retrao elstica, resistncia das vias areas), a reduo do volume pulmonar resultar em medida dos fluxos instantneos ou do FEF25-75% em novos pontos da curva, sendo a reduo proporcional perda de volume. Portanto, se o FEF25-75% medido longitudinalmente ou aps broncodilatador, deveria ser medido no mesmo volume da curva inicial (tcnica de isovolume)(17). Esta tcnica pode ser usada com outras medidas de fluxo que so CVF-
Figura 5 Mtodo de retroextrapolao
A medida acurada dos intervalos de VEFt depende da determinao do ponto de incio da CVF. A deteco do incio do teste feita pela tcnica de retroextrapolao, hoje internacionalmente aceita(12-14). O mtodo, baseia-se em tomar o trecho mais vertical da curva volume-tempo e por este passar uma reta. A partir do ponto de interseco com o eixo das abscissas (tempo), traa-se uma reta vertical que, ao tocar a curva, determinar o volume extrapolado (figura 5). O valor deste volume no deve exceder 5% da CVF ou 100ml, o que for maior(12). Espirmetros computadorizados detectam o incio do teste aps mudana no fluxo ou volume acima de um valor limiar. O computador ento armazena os dados de volume e fluxo na memria e gera uma representao grfica de volume e tempo. Em espirmetros abertos, em que o doente apenas expira no equipamento, a avaliao do incio do teste pode ser prejudicada por perda de ar expirado fora do tubo. Alguns espirmetros portteis expressam o VEFt por integrao do fluxo expiratrio sem um traado grfico. Tais medidas devem ser usadas com cautela, porque pode ser difcil determinar se a manobra foi feita adequadamente. Todos os valores de VEFt devem ser corrigidos para BTPS(12,14,15).
2.4. RAZO VEFt/CVF
OU
VEFt%
O indivduo realiza a manobra expiratria completa e a CVF e o VEFt so obtidos. A razo derivada atravs da equao VEFt% = VEFt/CVF x 100 calculada. Os valores relatados para VEFt e CVF no so necessariamente retirados de uma mesma manobra (ver critrios adiante). Quando a CV for maior do que a CVF, ela pode ser utilizada no denominador(15,16). Muitos sistemas computadorizados no calculam relaes de valores obtidos em diferentes manobras.
Figura 6 Medida do FEF25-75%. FEF25-75% = AC em L/s (note que BC = 1s)
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dependentes. A importncia da aquisio destes dados corrigidos escassa, j que a medida do FEF25-75% aps broncodilatador pouco ou nada acrescenta s medidas da CVF e VEF1(18,19). O maior valor do FEF25-75%, no necessariamente o valor que constar do relatrio final. O FEF25-75%, como os demais fluxos, deve ser selecionado da curva com maior soma de CVF e VEF1(12). Os fluxos devem ser corrigidos para BTPS.
Figura 7 Ala fluxo-volume
2.6. FLUXO
EXPIRATRIO FORADO
MXIMO
(FEFMX)
OU PICO DE
FLUXO EXPIRATRIO
(PFE)
O PFE poderia ser medido desenhando-se uma tangente na parte mais inclinada da curva volume-tempo, mas o erro desta medida pode ser grande. O PFE medido mais precisamente por equipamentos que registram diretamente os fluxos ou por derivao do fluxo a partir das mudanas de volume num espirmetro com deslocamento volumtrico. Seja qual for o mtodo, o PFE representado num grfico de fluxo-volume. O pico de fluxo inspiratrio (PFI) medido de maneira semelhante. Muitos equipamentos portteis so disponveis para medir o fluxo mximo durante uma expirao forada. O PFE neste caso expresso em L/min.
2.7. CURVA
FLUXO-VOLUME
A curva de fluxo-volume uma anlise grfica do fluxo gerado durante a manobra de CVF desenhado contra a mudana de volume; usalmente seguido por uma manobra inspiratria forada, registrada de modo semelhante (figura 7). O fluxo usualmente registrado em L/s e o volume em L (BTPS). Quando as curvas expiratria e inspiratria so re-
gistradas simultaneamente, a figura resultante denominada ala fluxo-volume. Para realizar as curvas de fluxo-volume, o indivduo realiza uma manobra de CVF inspirando at a CPT e ento expirando to rapidamente quanto possvel at o VR. Para completar a ala, a manobra da CVF seguida por uma manobra de CVFI com o indivduo inspirando to rapidamente quanto possvel do VR at a CPT. O volume plotado no eixo X enquanto o fluxo registrado no eixo Y. A partir da ala, tanto o PFE quanto o PFI podem ser lidos, bem como o valor de CVF. O fluxo instantneo em qualquer volume pulmonar pode ser lido diretamente do traado da curva de fluxo-volume. Os fluxos so habitualmente expressos nos pontos onde determinados volumes j foram eliminados, com a percentagem subscrita referindose CVF; por exemplo, FEF75% refere-se ao fluxo instantneo mximo aps a expirao de 75% da CVF(1). Se dispositivos automticos de tempo so disponveis no traado grfico ou os dados so registrados pelo computador, o VEFt e o VEFt% podem ser determinados para intervalos especficos. O armazenamento pelo computador de vrias curvas fluxo-volume permite posteriormente sua superposio e comparao, o que extremamente til para apreciao da colaborao do paciente e para avaliar a resposta a broncodilatador e durante os testes de broncoprovocao. Freqentemente tambm a curva fluxo-volume prevista desenhada para comparao visual(11).
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3. EQUIPAMENTOS,
3.1. CARACTERSTICAS
GERAIS
GRFICOS E COMPUTADORES
mas condies em curtos perodos de tempo. A analogia clssica do alvo demonstra os conceitos de preciso e exatido (figura 8). Equipamentos informatizados permitem maior preciso dos dados espiromtricos em relao aos obtidos por clculos manuais. 4) Linearidade refere-se acurcia do instrumento em sua faixa inteira de medida ou sua capacidade. Alguns instrumentos podem ser acurados em fluxos altos, mas podem ser menos acurados com fluxos baixos. Para determinar a linearidade, deve-se calcular a exatido e a preciso em diferentes pontos na faixa inteira ou capacidade do equipamento e plotar os valores de referncia medidos contra os valores conhecidos num grfico. A linearidade mostrada na figura 9. 5) Durabilidade os equipamentos de funo pulmonar so usados em geral com grande freqncia e devem ser durveis para permanecer exatos e precisos. 6) Dbito todo instrumento expressa ou comunica os resultados de um teste atravs de um dbito. Vrias formas de comunicao existem, como grficos de volume contra tempo, fluxo contra volume, mostrurio digital, etc. Um computador freqentemente utilizado para processar e expressar os resultados. Alguns instrumentos tm mais de um tipo de dbito. Alguns equipamentos expressam apenas a CVF e VEF1 e sua relao; outros derivam inmeros parmetros da manobra expiratria forada. Alguns equipamentos expressam os resultados em temperatura ambiente (ATPS); outros em condies de temperatura corporal (BTPS). 7) Outras caractersticas importantes so a simplicidade de operao e a capacidade de limpeza e assepsia.
A medida de volumes e fluxos pode ser conseguida por vrios tipos de instrumentos. Estes so divididos em duas grandes categorias: 1) aparelhos que medem diretamente o volume de gs e 2) aparelhos que medem diretamente o fluxo de gs(1). Todo equipamento tem vrias caractersticas que devem ser conhecidas(1,20-23): 1) Capacidade refere-se a quanto o equipamento capaz de detectar e a faixa ou limites de mensurao. Num espirmetro de volume, isto se refere ao volume mnimo que capaz de detectar e o volume mximo medido. Num equipamento de fluxo, a capacidade refere-se possibilidade de detectar fluxos baixos e altos e faixa de mensurao. Ambos os equipamentos tambm tm uma capacidade de tempo - por quanto tempo o equipamento ir medir o volume ou fluxo durante qualquer teste. 2) Exatido ou acurcia reflete o grau de concordncia entre o resultado da medio e o valor verdadeiro convencional da grandeza medida. Num equipamento de volume, se a injeo de 3L com uma seringa resultar em leitura de 3L o aparelho acurado para volume. Para medidas de fluxos, valores de referncias conhecidos podem ser gerados por rotmetros de preciso de fluxos constantes, por simuladores de CVF e pelo sistema de ondas de CVF computadorizadas desenvolvido por Hankinson(24). Contudo, nenhum equipamento perfeito e existe usualmente uma diferena aritmtica entre os valores de referncia conhecidos e os valores medidos; esta diferena chamada de erro. Quanto maior a acurcia, menor o erro e vice versa. 3) Preciso sinnimo de reprodutibilidade e uma medida da confiabilidade do instrumento. Um teste impreciso um que demonstra resultados largamente variveis em medidas repetidas. Um aparelho preciso mostra concordncia entre os resultados das medidas realizadas nas mes-
Figura 8 Relao entre acurcia e preciso nos testes diagnsticos. O centro do alvo representa o valor verdadeiro. A figura A representa um teste preciso mas inacurado; a figura B mostra teste impreciso e inacurado; a figura C mostra um teste preciso e acurado.
Linearidade: a linha A indica um equipamento de medida linear; as linhas B e C indicam aparelhos no lineares que so acurados em pontos especficos
Figura 9 Medidas de linearidade com injees de volumes crescentes
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3.2. TIPOS
ABERTOS
E FECHADOS
Os sistemas para espirometria podem ser classificados em abertos e fechados(16). O termo aberto usado quando o indivduo realiza uma inspirao mxima fora do sistema, antes de colocar o tubete na boca e expirar. Nos sistemas fechados, o indivduo inspira e expira no equipamento.
VOLUME
E FLUXO
DESLOCAMENTO DE VOLUME
partculas de gua, que causa uma perda de volume adicional(26). Correes das condies de medida para as condies corporais so necessrias para determinaes acuradas dos volumes de gs e fluxos pelos espirmetros de deslocamento de volume, embora a validade da correo por alguns espirmetros tenha sido questionada(27,28). Todos os volumes registrados so rotineiramente convertidos das condies ambientais (ATPS) para as condies corporais (BTPS), de modo que o volume atual exalado ou inalado pelo indivduo possa ser calculado(14,15). A temperatura medida por um termmetro que deve estar colocado dentro do equipamento(29). Alguns espirmetros expressam os valores obtidos nos grficos para uma temperatura constante, de 25C, o que inaceitvel.
ESPIRMETROS COM
Estes aparelhos so simples e precisos para medidas de volumes, porm, devido movimentao das partes mecnicas, as foras de inrcia, frico e momento e o efeito da gravidade devem ser minimizados para que as medidas dos volumes e fluxos sejam exatas e precisas. Cada espirmetro tem um fator de campnula, que representa a distncia vertical movida por unidade de volume (mililitros ou litros). O volume pode ser registrado em papel. Um potencimetro pode ser ligado ao sistema; o dbito analgico gerado pelo potencimetro (em volts) proporcional ao movimento da campnula. O sinal analgico usualmente digitalizado atravs de um conversor e pode ser ento manipulado diretamente por um computador(25). Os espirmetros de volume recebem gs exalado dos pulmes, que eliminado temperatura corporal (37C) e plenamente saturado com vapor dgua. medida que o gs exalado, ele tende a se resfriar temperatura ambiente; de acordo com a lei de Charles, medida que a temperatura decresce o volume tambm diminui. medida que o gs resfria, uma parte do vapor dgua condensa e forma
EXISTEM TRS
TIPOS DE ESPIRMETRO DE VOLUME(23,26):
1) ESPIRMETROS SELADOS EM GUA: Consistem de uma campnula grande (7 a 10L) suspensa num reservatrio de gua com a extremidade aberta da campnula abaixo da superfcie da gua. Um sistema de tubos d acesso ao interior da campnula e medidas precisas de volumes podem ser obtidas. Dois tipos de espirmetros selados em gua, o compensado por peso e o Stead-Wells, tm sido largamente usados. O espirmetro compensado por peso (figura 10), ainda usado no Brasil, emprega uma campnula metlica contrabalanada por peso (devido a sua inrcia) por um sistema de roldanas e um quimgrafo com velocidade varivel. A pena se move em direo oposta campnula e a manobra expiratria forada registrada de cima para baixo. O espirmetro Stead-Wells (figura 11) emprega uma campnula de plstico leve, sem peso para contrabalano, que flutua bem na gua. Ao contrrio do compensado por peso, as excurses respiratrias defletem a pena na mesma direo da camp-
Figura 10 Espirmetro dgua, volumtrico, compensado por peso
Figura 11 Espirmetro selado em gua, volumtrico, do tipo SteadWells

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nula. A expirao registrada para cima no grfico volumetempo. As vantagens primrias dos espirmetros em selo dgua so sua simplicidade e exatido. Traados mecnicos diretos podem ser obtidos e comparados aos obtidos pelo computador para comparao ou para calibrao e controle de qualidade. As desvantagens so que no podem ser facilmente transportados e requerem drenagem peridica da gua e a limpeza mais complicada. Os espirmetros compensados por peso no devem ser mais usados. A inrcia da campnula no permite registro preciso dos fluxos, especialmente quando estes so elevados, como aqueles do incio da manobra expiratria forada(30). O espirmetro do tipo Stead-Wells bastante preciso e considerado o aparelho de espirometria padro(31). Os problemas encontrados nos espirmetros de selo dgua usualmente provm de vazamentos na campnula ou no circuito de respirao. A gravidade faz com que o espirmetro perca volume na presena de tais vazamentos. O vazamento geralmente ir resultar em reduo da CVF, com pouca ou nenhuma alterao do VEF1; o padro funcional resultante poder ser interpretado erroneamente como restritivo ou combinado(32,33). O sistema deve ser vedado periodicamente e pesos colocados sobre a campnula com registro do traado por um minuto ou mais. A manuteno dos espirmetros de gua inclui drenagem de rotina da gua e checagem para rachaduras ou vazamentos na campnula. A limpeza envolve a substituio das traquias e peas bucais aps cada teste individual. Embora o gs do indivduo entre em contato direto com a gua no espirmetro, contaminao cruzada rara. 2) ESPIRMETRO DE PISTO: Uma unidade tpica consiste de um pisto leve montado horizontalmente num cilindro. O pisto sustentado por uma haste que repousa em suporte sem atrito (figura 12). O pisto tem uma grande rea de superfcie, de modo que seu movimento horizontal pequeno. O pisto acoplado parede do cilindro por um selo macio, flexvel e rolante. A resistncia mecnica ao deslocamento mnima.
Alguns espirmetros de pisto permitem registro grfico, mas a maioria utiliza um potencimetro linear ou rotatrio ligado a um conversor AD e computador. Existem sistemas horizontais e verticais. Os espirmetros de pisto so em geral exatos. Estes aparelhos tm tambm a vantagem da realizao de testes manuais e computadorizados. A despeito de seu grande tamanho, podem ser mais facilmente transportados do que os de gua. As desvantagens so: aumento da resistncia do pisto e desenvolvimento de rigidez do sistema de rolamento com o uso; a limpeza envolve o desmonte do sistema e deve ser feita sem uso de lcool. O sistema deve ser periodicamente checado para vazamentos. 3) ESPIRMETROS DE FOLE: Um terceiro tipo de espirmetro de deslocamento de volume o de fole ou de cunha. Ambos consistem de foles que se dobram e desdobram em resposta s excurses respiratrias. O fole convencional semelhante a um acordeo (figura 13). Uma extremidade fixa enquanto a outra deslocada em proporo ao volume inspirado ou expirado. O tipo cunha opera de modo semelhante, exceto que se contrai e se expande como um leque. Um lado permanece fixo enquanto que o outro lado se move. O deslocamento do fole por um volume de gs traduzido por um sistema de registro mecnico ou ligado a um potencimetro. Para registro mecnico, o papel se move numa velocidade fixa sob a pena, enquanto o espirograma traado. O sistema pode ser horizontal ou vertical. Alguns espirmetros de fole, especialmente aqueles que so montados verticalmente, so construdos especificamente para medida dos fluxos expiratrios (sistemas abertos). Pelo fato de serem influenciados pela gravidade, alguns aparelhos tm mecanismos de compensao. Estes tipos se expandem para cima quando o gs injetado e ento se esvaziam espontaneamente sob seu prprio peso. Os sistemas horizontais permitem medidas tanto da expirao quanto da inspirao (sistema fechado) e, portanto, da ala fluxo-volume. O fole comumente composto de um material mole ou complacente, de borracha, silicone ou polivinilcloreto (PVC),
Figura 12 Espirmetro do tipo pisto

Figura 13 Espirmetro do tipo fole
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que importante para minimizar a inrcia e o atrito dos movimentos do fole. A complacncia do fole pode ser dependente da temperatura; ambientes frios podem diminuir a complacncia e ambientes quentes podem aument-la. Foles compostos de polietileno so menos influenciados pela temperatura(26). A maioria dos espirmetros do tipo fole exata para medidas de fluxo e volume. Aps mltiplas expiraes num espirmetro de fole, as dobras podem tornar-se midas, pegajosas, resultando em desdobramento desuniforme com resultante no linearidade. Este problema pode ser minimizado deixando-se o fole expandido periodicamente. Controles de vazamentos devem ser feitos periodicamente, com sistema semelhante ao usado para os espirmetros de gua. Limpeza peridica do fole deve ser feita de acordo com cada equipamento.
QUATRO
TIPOS BSICOS DE ESPIRMETROS DE FLUXO
SO DISPONVEIS(26,34):
1) SENSORES
CMETROS)
DE FLUXO DE PRESSO DIFERENCIAL (PNEUMOTA-
ESPIRMETROS
COM SENSORES DE FLUXO
O fluxo medido diretamente e integrado eletronicamente para determinao do volume. Espirmetros com sensores de fluxos usam vrios princpios fsicos para produzir um sinal proporcional ao fluxo de gs. Estes equipamentos so tambm chamados de pneumotacmetros ou pneumotacgrafos, embora este nome deva ser reservado para aparelhos que usam o princpio descrito por Fleisch. So geralmente aparelhos menores e mais leves e mais dependentes da eletrnica do que os aparelhos de volume. Integrao um processo no qual o fluxo (isto , volume por unidade de tempo) dividido num grande nmero de pequenos intervalos (isto , tempo) e o volume de cada intervalo somado (figura 14)(23). Integrao pode ser realizada facilmente por um circuito eletrnico. Determinao acurada dos volumes por integrao do fluxo requer sinais de fluxos acurados, medidas de tempo precisas e deteco sensvel de fluxos baixos.
O equipamento original foi descrito por Fleisch em 1925; desde ento, ocorreram vrias modificaes numa tentativa de melhorar a concepo original. Todos estes aparelhos medem uma presso criada pela respirao atravs de uma resistncia muito baixa. As novas modificaes ocorreram na estrutura e nos materiais usados para criar a resistncia. A medida do fluxo derivada da queda de presso atravs do sistema, pela lei de Poiseuille. Se a resistncia conhecida, constante e baixa o suficiente, de modo que o fluxo no seja limitado durante a expirao contra a resistncia, haver um pequeno mas mensurvel aumento de presso. Durante a inspirao existir pequena reduo da presso no lado proximal da resistncia. Um transdutor diferencial de presso usado para medir a mudana de presso atravs da resistncia e os fluxos so calculados dividindo-se as presses pelo valor da resistncia (figura 15). O princpio do pneumotacmetro de medida vlido para medida de fluxo laminar, mas a presena de fluxos turbulentos cria presses elevadas imprevisveis e medidas incorretamente altas. Instrumentos foram concebidos para minimizar a turbulncia, como adaptadores em forma de cone. Linearizadores eletrnicos que reduzem o ganho do transdutor de presso em fluxos elevados so tambm usados para compensar a turbulncia. O pneumotacmetro de Fleisch considerado o padro, porm aproximadamente metade dos espirmetros nele baseados imprecisa(35). A resistncia criada respirandose atravs de um feixe de tubos capilares de metal. O sistema aquecido para impedir a condensao dentro dos tubos capilares, o que pode acarretar erros de leituras. Vrias modificaes foram feitas no equipamento original(34). A primeira modificao foi substituir os tubos capilares com um sistema de uma ou trs telas aquecidas de ao inoxidvel
Figura 14 Medida de volume por integrao do fluxo. O fluxo medido contra o tempo. A rea sob a curva fluxotempo subdividida num grande nmero de pequenas sees (retngulos). O volume a soma das reas de todas as sees retangulares.
Figura 15 Pneumotacgrafo de Fleisch

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Figura 16 Pneumotacmetro Rudolph
Figura 18 Termistor
Figura 19 Turbinmetro
Figura 17 Pneumotacmetro de tela
(pneumotacmetro de Silverman ou Rudolph ou Lilly) (figura 16). A tela do meio que d a resistncia, a primeira impedindo o impacto de material particulado e auxiliando na criao de fluxo laminar. A tela externa deve ser limpa com freqncia. Outros espirmetros utilizam novos tipos de elementos resistivos, como papel poroso, de modo que o sensor de fluxo descartvel (figura 17). Tipicamente, estes aparelhos tm a presso medida apenas no lado a montante. A acurcia destes sistemas depende do cuidado na fabricao dos elementos resistivos descartveis. Outros equipamentos sensores de fluxo baseiam-se em termstores, anlise ultra-snica ou derivam valores por giro de turbinas(23,26). 2) TERMSTORES Uma segunda maneira de medir o fluxo utiliza a conveco trmica ou transferncia de calor de um objeto quente para o fluxo de gs. Os equipamentos que utilizam este princpio so denominados termstores. Nestes dispositivos um ou dois fios metlicos, uma esfera ou uma membrana so aquecidos e mantidos em temperaturas elevadas. O fluxo de gs remove calor do objeto quente; quanto
maior o fluxo, maior a transferncia de calor (figura 18). A quantidade de corrente eltrica necessria para manter a temperatura constante do objeto quente proporcional taxa de fluxo. O desempenho do sistema melhor quando o fluxo laminar, porque a transferncia de calor mais linear e previsvel. Fluxo turbulento minimizado colocando-se o sensor de fluxo longe da boca e conectado pea bucal por tubos longos e largos. Este tipo de equipamento pode medir fluxo expiratrio e inspiratrio, mas no distingue a direo do fluxo. 3) TURBINMETROS O terceiro princpio para medida de fluxo usa um efeito de moinho de vento. De modo semelhante ao vento girando um moinho, o fluxo areo atravs do sensor faz com que uma turbina, lmina, hlice ou engrenagem oscile ou gire; quanto mais rpido o fluxo, mais rpidas as oscilaes ou os giros (figura 19). Devido ao componente mvel, inrcia, frico e momento so fatores que devem ser minimizados nestes instrumentos. Num esforo para reduzir estes fatores, elementos leves e lubrificantes so usados, mas podem ocorrer medidas erroneamente elevadas devido ao excesso de momento, o que faz com que a turbina continue a girar aps o trmino da expirao. Espirmetros de turbina so freqentemente inacurados. O sistema mede os fluxos dentro de certos limites. Um fluxo mnimo necessrio para iniciar os giros e um fluxo mximo no deve ser excedido, porque o elemento
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giratrio no pode rodar suficientemente rpido, pode ser danificado e ir indicar medidas errneas. Os turbinmetros podem ser eletrnicos ou mecnicos; nos eletrnicos, cada rotao ou oscilao da turbina ou lmina interrompe ou reflete um raio de luz focalizado numa clula foteltrica. Cada interrupo ou reflexo cria um pulso de eletricidade, a qual contada por um circuito diagnstico, e cada pulso de corrente representa um volume de gs. Os resultados so expressos de modo digital. 4) SENSORES DE FLUXO ULTRA-SNICOS O fluxo pode ainda ser medido por anlise das ondas de som atravs do princpio do vrtice e princpio ultra-snico. Equipamentos baseados nestes princpios no sero comentados. Os espirmetros com sensores de fluxo oferecem algumas vantagens sobre os sistemas de deslocamento de volume(20,23): 1) tamanho menor permitindo equipamentos portteis; 2) pelo fato de a maioria dos sensores requerem circuito eletrnico para integrao do sinal do fluxo, ou somao de pulsos de volume, os espirmetros baseados em fluxo so usualmente controlados por microprocessadores. A maioria utiliza computadores para obteno dos traados. Computadores portteis ou laptops podem ser utilizados; 3) a maioria dos sensores de fluxo podem ser facilmente limpos e desinfetados; 4) estes espirmetros medem o fluxo diretamente e portanto tm a vantagem terica de medir todos os fluxos mais acuradamente, incluindo o PFE. J os espirmetros de volume devem diferenciar o volume para derivar o fluxo e os resultados de fluxos so muito dependentes do mtodo usado para sua derivao. Por exemplo, qualquer filtro de baixa passagem do sinal volume-tempo pode reduzir o valor do pico de fluxo obtido. Em adio, o valor de pico de fluxo obtido pode ser reduzido se um segmento maior volume-tempo usado para derivar o fluxo. O mtodo recomendado para derivar o fluxo a partir da curva volume-tempo deve usar um segmento de 80 milissegundos da curva volume-tempo; 5) em teoria, os espirmetros de fluxo so capazes de medir os mesmos em verdadeiras condies de BTPS, desde que o sensor seja aquecido ou desde que o fluxo medido antes que o gs passe atravs do sensor seja resfriado. Infelizmente, alguns espirmetros de fluxo no usam sensores aquecidos e a correo apropriada do fator BTPS pode ser difcil de derivar. Alm disso, mesmo com sistemas de aquecimento podero resultar fatores de correo inacurados. As desvantagens dos equipamentos sensores de fluxo so: 1) a maioria opera com a premissa de que um dado fluxo ir gerar um sinal proporcional. Entretanto, em extremos de fluxo, o sinal gerado pode no ser proporcional. Quase todo dispositivo sensor de fluxo exibe alguma no linearidade, porm esta deve existir na faixa de fluxos obtidos pelos testes. A maioria dos espirmetros baseados em fluxo linearizam o sinal de fluxo eletronicamente ou por meio de correes dadas pelos softwares; 2) os resultados de quaisquer
medidas feitas com sensores de fluxo iro depender do circuito eletrnico que converte o sinal bruto em volume ou fluxo real. Os parmetros de funo pulmonar com base temporal, tais como o VEFt ou FEF25-75% requerem mecanismos de tempo precisos bem como medidas acuradas de fluxo. O mecanismo de tempo crtico na deteco do incio e final do teste. O registro de tempo usualmente deflagrado por uma mudana mnima de fluxo ou presso. A integrao do sinal de fluxo comea quando o fluxo atravs do espirmetro alcana um valor limiar, usualmente em torno de 0,1 a 0,2L/s. Instrumentos que iniciam a contagem de tempo em resposta a pulsos de volume usualmente tm um limiar semelhante. Contaminao dos elementos resistivos, termstores ou hlices das turbinas por umidade ou outros debris pode alterar as caractersticas dos sensores de fluxo do transdutor e interferir com a capacidade do espirmetro para detectar o incio ou final do teste. A injeo com seringas de volume conhecido (exemplo: 3L) em fluxos altos e baixos pode revelar volume abaixo do esperado e testar a capacidade de deteco do incio e/ou final do teste. Problemas relacionados ao drift eletrnico requerem que os sensores de fluxos sejam calibrados freqentemente. Muitos sistemas zeram o sinal de fluxo imediatamente antes das medidas. A maioria dos sistemas utiliza uma seringa de 3L para calibrao. A acurcia do sensor de fluxo e do integrador pode ser verificada calibrando-se com um sinal de volume. Talvez a desvantagem mais significativa dos espirmetros de fluxo seja a resultante do efeito de um pequeno erro na estimativa do fluxo zero, o que ir acarretar erro de leitura no volume, particularmente na CVF. Para derivar o volume, o fluxo deve ser integrado com respeito ao tempo e um pequeno erro no fluxo zero somado durante o tempo expiratrio na manobra da CVF. Por exemplo, se o fluxo zero incorretamente medido como 20ml/s, a CVF medida durante uma manobra com durao de 15s ser 300ml (20ml/ s x 15s), maior do que a verdadeira CVF. Para reduzir a magnitude deste erro potencial, alguns espirmetros de fluxo terminam a manobra precocemente, algumas vezes prematuramente. Sensores descartveis de fluxo so algumas vezes comercializados para reduzir as preocupaes de transmisso de doenas infecciosas dos espirmetros para os indivduos. Contudo, o risco de contaminao cruzada com espirmetros de volume desprezvel e a acurcia dos sensores descartveis deve ser verificada com cada mudana de sensor.
3.3. REQUISITOS
PARA EQUIPAMENTOS
Diversas sociedades internacionais e a ABNT estabeleceram padres para os espirmetros em relao sua capaciJ Pneumol 22(3) mai-jun de 1996
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TABELA 2 Recomendaes para equipamentos de espirometria Teste Amplitude/Acurcia (BTPS-L) 7L 3% da leitura ou 50ml* 7L 3% da leitura ou 50ml* 7L 3% da leitura ou 50ml* O ponto inicial da medida do VEF 1 7L 5% ou 200ml/s* 12L/s 5% ou 200ml/s* 0-12 0-12 Faixa de fluxo (L/s) 0-12 0-12 0-12 Tempo (s) 30 15 t Determinado por extrapolao retrgrada 15 15 Idem VEFt Idem VEFt menos de 1,5cm H2O/L/s de 0-12L/s Resistncia e Presso retrgrada
CV CVF VEFt Tempo zero FEF25-75% FEFx%
* Escolher a variao maior, percentual ou numrica. Obs.: A amplitude de volume ideal deve ser 8L e a faixa de fluxo 14L/s.
dade, acurcia, erro, linearidade e registros grficos(1,12,15,16, . Vrios modelos de espirmetros no preenchem os padres mnimos exigidos(35,38,39) e antes de sua aquisio deve-se certificar se foram testados e aprovados por sociedades ou laboratrios de referncia. Quando a CVF e o VEF1 so mensurados, o equipamento deve ser capaz de medir volumes de ar de pelo menos 7 litros, fluxos entre 0 e 12L/s e ter menos de 3% ou 50ml de erro de medida em relao a um valor de referncia, o que for o maior. Quando a CV for medida, o espirmetro deve ser capaz de acumular volume por at 30s; na medida da CVF, a capacidade tempo deve ser de no mnimo 15s. Um espirmetro que mede fluxo deve ser 95% acurado (ou dentro de 0,2L/s, o que for maior), na faixa inteira de fluxo de 0 a 12L/s. Um resumo das recomendaes mostrado na tabela 2. A capacidade dos espirmetros de acumular volume deve ser de no mnimo 7L(12) e idealmente deve ser ainda maior em espirmetros de volume de circuito fechado(15). A CV ir exceder 7L em casos excepcionais(9,40). Fluxo expiratrio mximo acima de 12L/s visto menos raramente, mas ainda assim incomum. A acurcia mnima de 3% da leitura ou 0,05L, seja qual for maior, foi sugerida porque os coeficientes de variao em diferentes dias foram de 3% ou menos para a CVF e VEF1(9). O tempo de leitura de 15s visa garantir que o equipamento seja capaz de medir a CVF real. Em portadores de obstruo acentuada ao fluxo areo, a CVF pode no ser completada neste tempo, porm manobras muito prolongadas so desconfortveis e acrescentam pouca informao. Maior tolerncia para a exatido do FEFx-y% se deve ao fato de serem feitas duas medidas de volume e de tempo. No caso dos fluxos instantneos, a no existncia de um mtodo de calibrao suficientemente adequado, para aferio de pneumotacgrafos, e os problemas de erros sistemticos tornam a exatido de 5% aceitvel(1).
36,37)
Os espirmetros devem fornecer um registro grfico de tamanho suficiente para anlise e eventuais clculos manuais.
3.4. GRFICOS
ESPIROMTRICOS(1,12)
Recomenda-se que todo equipamento, mecnico, microcontrolado ou microprocessado seja capaz de gerar as curvas espiromtricas na forma impressa. Esta recomendao obrigatria para testes realizados com fins legais e altamente desejvel para o mdico que recebe o resultado do exame. Este requisito se deve a trs propsitos bsicos: 1) controle de qualidade verificao de teste feito corretamente; 2) validao os registros servem para validar a acurcia do equipamento e do programa do computador utilizado pelo mesmo; neste caso, os clculos manuais podem ser comparados aos fornecidos pelo sistema; 3) clculos manuais na ausncia de sistema computadorizado, os valores sero calculados por meios grficos. Os espirmetros microcontrolados ou microprocessados sem inscrio direta por quimgrafo devem utilizar impressoras grficas com resoluo mnima adequada s condies de validao e clculos manuais. Os espirmetros mecnicos devem utilizar papel milimetrado especfico.
CURVAS
VOLUME-TEMPO
1) ESCALA DE VOLUME As curvas volume vs. tempo devem seguir as seguintes escalas de volume, de acordo com sua finalidade: a) diagnstica a escala deve ser de no mnimo 10mm/L (BTPS), de modo a possibilitar a visualizao das curvas; b) validao e clculos manuais a escala deve ser de no mnimo 20mm/L (BTPS), de modo a possibilitar a validao do equipamento e exatido nos clculos manuais ao se obter os valores por meio grfico de um exame.
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2) ESCALA DE TEMPO As curvas volume vs. tempo, quando impressas ou mostradas em terminais grficos, devem, pelo menos, estar em conformidade com as seguintes escalas de tempo para cada condio: a) diagnstico a escala deve ser de pelo menos 10mm/s de modo a possibilitar a visibilizao das curvas; b) validao e clculos manuais a escala deve ser de pelo menos 20mm/s, embora uma escala de 30mm/s seja recomendada. Para os equipamentos microprocessados ou microcontrolados, a taxa de amostragem do sinal, a resoluo temporal e os filtros de alisamento so pontos importantes do projeto do equipamento. CURVAS
FLUXO-VOLUME
Quando uma curva fluxo-volume impressa ou exibida em terminal grfico, o fluxo deve estar no eixo vertical, enquanto o volume deve estar no eixo horizontal. Deve existir entre as escalas de fluxo e volume respectivamente um fator tal que, por exemplo, 2L/s de fluxo e 1L de volume correspondam mesma distncia no grfico em seus respectivos eixos. As escalas mnimas para fluxo-volume devem satisfazer os limites mnimos contidos na tabela 3.
TABELA 3 Escalas mnimas para grficos de volume, fluxo e tempo para medidas espiromtricas diagnsticas e de validao e clculos manuais Diagnstico Curva Curva volume-tempo fluxo-volume Volume (mm/L) Fluxo (mm/L/s) Tempo (mm/s) 10 10 5,0 2,5 Validao/Clculos Manuais Curva Curva volume-tempo fluxo-volume 20 20 pelo menos (ideal 30) 10 05
3.5. COMPUTADORES
Todos os laboratrios de funo pulmonar deveriam ter equipamentos informatizados, porque eles podem realizar eficientemente as tarefas envolvidas nos testes de funo pulmonar(1,20,25,41-45). As vantagens da computao no laboratrio de funo pulmonar incluem: 1) menor nmero de erros de clculo; 2) calibraes realizadas mais consistentemente; 3) reduo na variabilidade de medidas repetidas; 4) o tempo para obteno final dos testes reduzido dramaticamente para o paciente e o tcnico; 5) procedimentos padronizados so seguidos; 6) armazenamento e recuperao de exames prvios para comparao de maneira rpida e eficiente; 7) a repetio de testes esforo-dependentes ou com resultados questionveis
prtico, porque a computao permite a inspeo imediata das medidas; 8) impresso de relatrios e grficos. As desvantagens da computao dos testes de funo pulmonar incluem: 1) compreenso e interao menor por parte dos tcnicos. Estes problemas podem resultar em dados invlidos se os resultados gerados por computador nunca so questionados(46,47); 2) muitos sistemas computadorizados aumentam a complexidade do teste; 3) custo maior; 4) maior necessidade de treinamento dos tcnicos; 5) incapacidade do usurio de atualizar e corrigir os softwares. Vrios nveis de computao podem ser associados aos espirmetros: 1) Espirmetros microprocessados so os equipamentos que utilizam microprocessadores para realizar clculos e controlar vrias funes do instrumento como a exibio digital dos dados. Numeroso espirmetros portteis de pequeno porte utilizam este sistema; 2) Espirmetros microcontrolados so equipamentos fisicamente integrados no qual esto contidos elementos de transduo, circuitos eletrnicos e programa de controle e tratamento do sinal. O sistema microcontrolado usualmente inclui um disco com programas para aquisio e armazenamento de dados, um monitor de alta resoluo e uma impressora. Microcomputadores do tipo laptop ou notebook esto se tornando populares com equipamentos de sensores de fluxos para uso porttil. Em alguns locais, sistemas de maior porte, como minicomputadores, so utilizados. O computador realiza duas tarefas bsicas(20): a primeira a entrada de uma srie de dados do espirmetro para a memria do computador. Esta entrada representa o volume ou o fluxo instantneos em pequenos intervalos separados de tempo depois do reconhecimento do incio do teste; a segunda o processamento numrico, isto , o clculo dos vrios ndices espiromtricos, determinao dos valores previstos a partir de equaes de regresso e o relatrio final de acordo com o formato determinado pelo programa. A vantagem primria do sistema computadorizado de funo pulmonar a capacidade de processar sinais analgicos de vrios transdutores, tais como espirmetros e pneumotacmetros, para automaticamente adquirir os dados. A aquisio dos dados e o controle do instrumento so implementados por meio de uma interface entre o computador e os vrios tipos de equipamentos de funo pulmonar (figura 20). Um dos equipamentos primrios usados para interfacear o sistema de funo pulmonar ao computador o conversor analgico digital (CAD). O CAD aceita um sinal analgico e o transforma num valor digital. O sinal analgico usualmente uma voltagem na faixa de 0 a 10 volts ou 5 a +5 volts. Os CADs so classificados pelos nmeros de bits para os quais eles convertem os sinais. Quanto maior o nmero de bits, maior a resoluo do sinal de entrada. Os CADs devem
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Figura 20 Sistema de funo pulmonar de volume computadorizado
ser de pelo menos 10 bits, o que possibilita 1.024 pontos e uma resoluo de 0,008 a 0,016 litros, embora conversores de 12 bits sejam recomendados porque possibilitam 4.096 pontos e uma resoluco de 0,002L a 0,004L. No devem ser usados conversores de 8 bits. Em adio resoluco do CAD, a taxa na qual os dados so amostrados (taxa de amostragem do CAD) afeta a acurcia dos dados obtidos, o que necessrio para anlise de testes em que o sinal muda rapidamente, como a manobra expiratria forada. Se uma srie de medidas de fluxos instantneos for integrada para calcular o volume, o valor instantneo ser o fluxo mdio entre as converses. Cada converso requer alguns bytes de memria. Isto no representa dificuldade para sistemas com mais de 8K de memria, mas pode ser excessivo para um pequeno sistema dedicado. Se a taxa de amostragem pode ser reduzida sem perda inaceitvel de acurcia, existe no apenas a vantagem de menor requerimento de memria, mas tambm haver tempo para o microprocessador realizar tarefas adicionais entre as converses dos pontos. Por exemplo, o volume expirado acumulado pode ser mostrado durante o exame para informar ao operador at quando o esforo expiratrio deve ser mantido e assim por diante. Uma soluo de compromisso acumular os dados rapidamente durante a parte inicial da expirao forada, em que o fluxo est mudando rapidamente, e ento reduzir a taxa de amostragem para o restante do teste. Quando isso ocorre, a resoluo para a medida do FEF25-75% freqentemente torna-se inacurada, desde que a inclinao da linha desenhada entre os pontos 25 e 75% da CVF ser afetada pelo valor de cada ponto(45). Um problema semelhante existe se as medidas dos fluxos instantneos durante a parte terminal da expirao so calculados. Se espirometria computadorizada vai ser usada para detectar obstruo precoce ao fluxo areo, a taxa de amostragem deve ser adequada durante toda a expirao. A freqncia de amostragem do sinal analgico a ser convertido pelo CAD deve ser de pelo menos 100hz, para cobrir a regio do pico de fluxo expiratrio (FEFmax), embora freqncias maiores sejam recomendadas.
Todo sistema informatizado deve ser analisado em relao aos fatores abaixo relacionados: 1) Medidas exatas ou acuradas A qualidade mais importante de um sistema de funo pulmonar computadorizado sua capacidade de realizar medidas exatas, o que implica em acurcia dos transdutores e aquisio e leituras corretas pelo hardware e software. A maneira mais simples de avaliar a exatido de um sistema computadorizado comparar os resultados gerados pelo computador com aqueles obtidos com clculo manual. Embora no seja prtico para a maioria dos laboratrios, o uso das ondas padronizadas recomendadas pela ATS deve ser feito para validar os instrumentos e o software(24). No incomum o encontro de erros nos programas e de responsabilidade dos fabricantes, sempre que for detectado algum erro, corrigi-lo em todos os equipamentos em posse do usurio sem limite de tempo desde a data de fabricao do mesmo. O fabricante deve dar informaes sobre o desempenho do sistema, porm isto no prescinde que um sistema particular seja testado antes de sua aquisio. de responsabilidade do fabricante comunicar a todos os usurios de um determinado sistema a disponibilidade de uma nova verso do programa. 2) O esquema de funcionamento do software deve ser fornecido. Cada laboratrio deve ter o manual do software em que todos os procedimentos so mostrados e em que os algoritmos implementados so descritos claramente. O mtodo de clculo empregado pelo equipamento para obteno dos parmetros, a escolha dos valores para cada um dos parmetros do exame e a escolha das curvas devem ser bem definidos. O equipamento deve permitir ao operador intervir neste processo de maneira simples e direta. Os critrios de aceitao e reprodutibilidade das diversas curvas (ver adiante) devem ser imediatamente acessveis aps as manobras realizadas. O equipamento deve ser capaz de mostrar o tempo de CVF do incio at o fim. O equipamento deve tambm permitir que o operador possa estabelecer o trmino da curva. 3) O equipamento computadorizado deve ser capaz de formar um banco de dados das curvas e resultados finais, para que futuras anlises de variabilidade entre fases do mesmo exame e/ou exames de um mesmo paciente possam ser feitas para fins de anlises clnicas, alm de rastrear dessa forma a exatido do equipamento. 4) Equaes de referncias armazenadas para os clculos dos valores previstos devem constar do manual de instruo e um sistema de equaes abertas para introduo de valores previstos mais adequados para cada populao deve ser disponvel. A origem dos algoritmos utilizados para interpretao freqentemente obscura, ou baseada em estudos inadequados(48,49). A utilizao irrestrita destes algoritmos resulta freqentemente em erros de interpretao.
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4. CONTROLE
DE QUALIDADE DO EQUIPAMENTO
Desvio = mdia valor esperado Desvio (%) = volume injetado volume medido/volume injetado x 100 Volume injetado = volume real da seringa Volume medido = resultado obtido do teste
Todo laboratrio deve ter um plano de controle de qualidade e de padronizao para realizao dos testes e resultados dos exames(50). Uma distino deve ser feita entre calibrao e controle de qualidade(51). A calibrao envolve a medida do dbito do espirmetro, a sensibilidade do aparelho de registro ou a gerao de um fator de correo do software e portanto engloba o ajuste do equipamento para o desempenho dentro de certos limites. Calibrao pode ser necessria antes dos testes quando da operao de certos sistemas. Controle de qualidade um teste realizado para determinar a acurcia e/ou preciso do equipamento usando um sinal ou padro conhecido. Controle de qualidade deve ser aplicado rotineiramente(16). Volume: uma seringa de 3L de volume deve ser fornecida pelo fabricante junto com o equipamento. O teste de volume deve ser feito diariamente antes do incio dos trabalhos. Durante levantamentos industriais ou outros estudos de campo, o equipamento deve ser calibrado cada manh e mais duas vezes durante o dia. Embora exista habitualmente uma variao mnima dia a dia na calibrao de volume, calibrao diria altamente recomendada, para que o incio de um problema seja detectado no mesmo dia, eliminando relatrios falsos por semanas ou meses. Recomenda-se que a seringa seja mantida prxima do espirmetro para que as condies de umidade e temperatura sejam as mesmas. Para teste de volume, a seringa deve ser conectada porta de entrada do espirmetro usado nos testes. Para prevenir a correo automtica para o BTPS, a correo da temperatura do espirmetro deve ser estabelecida em 37C. Muitos espirmetros computadorizados j incorporam uma rotina especfica para calibrao de volume que prescinde da correo de temperatura. Em alguns sistemas a correo de temperatura no pode ser ultrapassada. Nesses casos a injeo com uma seringa de 3L ir resultar numa leitura maior do que 3L, porque o sistema corrige o volume para BTPS. Nesta situao, a operao inversa deve ser realizada, isto , o volume final deve ser dividido pelo fator BTPS(51). Em pneumotacgrafos aquecidos, a verificao deve ser realizada com o sistema de aquecimento desligado e com a desativao da correo para BTPS(38). Para espirmetros de gua, a seringa deve ser enchida e esvaziada vrias vezes para permitir o equilbrio com o ar umidificado do equipamento. Para espirmetros de fluxo, um tubo deve ser interposto entre a seringa e o sensor. Isto evita artefatos causados pelo fluxo turbulento gerado pela seringa. A exatido ou acurcia e a preciso de qualquer espirmetro pode ser calculada como se segue(1,38,51):
Os limites aceitveis so de 3,5% ou 0,100L, o que for maior, para volume (CVF, VEFt) e para o fluxo (FEF25-75%) de 5,5% ou 0,250L/s, o que for o maior. As tolerncias permitidas incluem os erros inerentes s seringas empregadas nos ensaios ( 0,5%). A exatido da seringa deve ser fornecida pelo fabricante. Vazamentos devem ser avaliados periodicamente, ocluindo-se a poro de sada e forando-se o esvaziamento(16). Quando espirmetros de fluxo so testados com seringas de volume, diferentes fluxos de injeo devem ser utilizados. Os fluxos atingidos devem simular a faixa usual obtida nos testes, isto , entre 2 e 12L/s. Pelo menos uma injeo com fluxos alto, mdio e baixo deve ser feita. Linearidade Uma injeo da seringa de 3L, realizada com espirmetro quase vazio ou quase cheio, deve resultar em medidas comparveis. Este teste deve ser feito a cada 15 dias. A linearidade nos espirmetros de fluxo deve ser medida semanalmente, atravs da injeo de volume da seringa de 3L com vrios fluxos diferentes. Isto pode ser obtido por injees com velocidade constante e durao de 1, 3 e 6 segundos aproximadamente. Vazamentos O espirmetro deve ser levado at aproximadamente a metade de sua faixa de volume e uma presso constante ( 3cmH2O) deve ser aplicada atravs de pesos colocados sobre a campnula com a porta de sada ocluda. Mudana de volume < 10ml deve ser vista aps um minuto,
TABELA 4 Controle de qualidade Teste Volume Vazamento Linearidade Intervalo mnimo Dirio Dirio Quinzenal (espirmetros de volume) Semanal (espirmetros de fluxo) Tempo Quinzenal Novas verses Ao Teste com seringa de 3L Presso constante de 3cm H2O por 1min. Incrementos de 1L com seringa de calibrao na faixa inteira de volume Diferentes fluxos Registro mecnico com cronmetro Quando da instalao Testes com indivduos conhecidos
Software
Baseado na ATS, 1995.
118
enquanto a presso aplicada. O espirmetro deve retornar sua posio original quando a presso retirada. Este teste deve ser dirio. Tempo A cada 15 dias a acurcia do registro mecnico de tempo deve ser verificada com um cronmetro. O erro deve ser menor que 1%. Cada vez que o equipamento mudado de lugar este teste deve ser repetido. Os procedimentos que devem ser realizados para controle de qualidade so mostrados na tabela 4.
OUTROS
PROCEDIMENTOS
CONTROLES BIOLGICOS Uma maneira semiquantitativa para avaliar a acurcia e a preciso de um espirmetro realizar medidas repetidas de pelo menos trs indivduos sem doena respiratria, no fumantes, a cada 15 dias. Embora os parmetros funcionais exibam variabilidade, todos os aspectos do teste so avaliados. Este teste, contudo, no exclui a necessidade de teste dirio com seringa de volume. Este tipo de teste pode ser utilizado para comparar espirmetros de diferentes laboratrios. Softwares Uma fonte importante de erro na espirometria reside em softwares inadequados(35). Quando da compra do equipamento, deve ser verificado se o mesmo preenche a acurcia exigida. PROBLEMAS
COMUNS
Alguns dos problemas comuns detectados pelo controle de qualidade rotineiro dos espirmetros incluem(51): Rachaduras ou vazamentos (nos espirmetros com deslocamento de volume) Baixo nvel de gua (espirmetros de volume) Foles gastos ou pegajosos Potencimetros inacurados ou errticos Tubos de fluxo obstrudos ou sujos (sensores de fluxo) Resistncia mecnica (espirmetros de volume) Vazamentos nos tubos e conectores Tempo de registro errneo Correo de sinal inapropriado (BTPS) Calibrao do software inapropriada (correes) Interface ou software defeituosos Sujeira no pneumotacgrafo
2) Qual a resoluco do CAD? (Deve ser no mnimo de 10 bits e idealmente mais) 3) Qual a velocidade de amostragem do CAD? (Deveria ser de pelo menos de 100Hz no primeiro segundo) 4) Pode o computador acumular dados por pelo menos 15s para a expirao forada e 30s para a medida da capacidade vital lenta? 5) Como incio do teste identificado? (Deve ser feito pela tcnica de retro-extrapolao) 6) Como o final do teste identificado? (Deve existir um plat de pelo menos 1s) 7) O sistema capaz de gerar grficos volume-tempo e fluxo-volume e grav-los para recuperao posterior? 8) Aps cada manobra os grficos e dados numricos envolvendo PFE, VEF1, CVF, volume extrapolado e fluxo terminal so fornecidos? 9) Os grficos e os dados numricos so fornecidos consecutivamente e comparados entre as diversas curvas? 10) Existe identificao por parte do sistema do no preenchimento dos critrios de aceitao e reprodutibilidade bem como informao ao tcnico de como corrigi-los nas manobras seguintes? 11) O sistema capaz de deletar retroativamente curvas no reprodutveis? 12) As curvas so selecionadas de acordo com as recomendaes? Isto implica que a CVF e o VEF1 sejam selecionados de valores no necessariamente provenientes da mesma manobra. Como feita a seleo dos fluxos? Estes devem ser retirados da curva com maior valor soma de CVF e VEF1. 13) Que valores previstos so usados? Podem eles serem mudados se o usurio prefere um outro conjunto de equaes de regresso ou se novas regresses forem desenvolvidas? 14) Novas verses dos softwares sero colocados disposio do usurio em substituio s anteriores? 15) Um manual detalhado do funcionamento do software acompanha o sistema? Embora um modelo particular de espirmetro tenha sido testado e tenha preenchido as recomendaes, um outro instrumento do mesmo modelo pode no preencher os requerimentos. essencial que os usurios sejam capazes de testar seus prprios instrumentos e avaliar novos equipamentos. O teste de um espirmetro com um voluntrio e com uma seringa exata de 3L, pode identificar a maioria dos espirmetros marginais(52).
AO
ADQUIRIR UM SISTEMA DE FUNO PULMO-
NAR COMPUTADORIZADO, VERIFIQUE OS ITENS ABAIXO:

1) Qual o valor mximo de volume ou fluxo que aceito pelo CAD? (O volume mnimo deve ser de 7L e o fluxo 12L/s)
NA
1) com 2) 3)
AQUISIO DO SISTEMA, REALIZE UM TESTE

Compare as especificaes fornecidas pelo fabricante as recomendaes mnimas aceitveis (tabela 2). Verifique vazamentos se o espirmetro de volume. Simule um paciente normal e um com distrbio obs-
SIMPLIFICADO, SEGUINDO OS PASSOS ABAIXO:
119
trutivo injetando ar da seringa de 3L no espirmetro por aproximadamente dois segundos (normal) e seis segundos (obstrudo), corrigindo o resultado para temperatura ambiente. O volume obtido nos dois casos deve estar dentro das recomendaes aceitveis ( 0,1L). 4) Realize manobras de CVF com esforo mximo e com esforo lento, tomando cuidado particular para alcanar fluxos baixos no final da manobra. Observe a diferena entre os valores da CVF e se o espirmetro termina prematuramente a manobra, ou se ele continua a mostrar aumento de
volume quando voc se aproxima do volume residual. Este teste particularmente importante para espirmetros de fluxo. 5) O registro de tempo deve ser verificado com um cronmetro. 6) O VEF1 determinado automaticamente deve ser comparado por clculos manuais a partir de vrias manobras, usando-se o mtodo de retroextrapolao. Este mtodo necessrio para assegurar que o instrumento est usando processo adequado para anlise do incio do teste.
120
5. QUALIFICAO
DO PESSOAL E DOS LABORATRIOS DE FUNO PULMONAR
Cada laboratrio de funo pulmonar deve ter um Diretor Mdico que deve supervisionar os exames na rotina diria e deve ser responsvel pelo treinamento do pessoal, a qualidade e o estado funcional do equipamento, o estabelecimento de rotinas, bem como a acurcia e interpretao dos resultados, os quais devem ser fornecidos de maneira simples e clara para os mdicos que solicitam os testes(53). O Diretor Mdico deve ter o ttulo de especialista em pneumologia e ter conhecimento especial da rea de fisiologia respiratria, possuir conhecimento detalhado do equipamento operado no laboratrio e ter conhecimento clnico suficiente para interpretar os testes de funo pulmonar dentro do contexto mdico. Conhecimento bsico de informtica e estatstica importante. Um tcnico de funo pulmonar treinado, motivado e entusiasmado to importante quanto equipamentos exatos e precisos. O Diretor Mdico e os tcnicos devem discutir diariamente os exames obtidos e sua qualidade e a possibilidade de futura correo. de responsabilidade dos tcnicos de funo pulmonar: 1) Preparao e calibrao do equipamento; 2) Preparao e instruo dos pacientes; 3) Realizao dos testes; 4) Verificao dos critrios de aceitao e reprodutibilidade das curvas obtidas; 5) Obteno e clculos dos dados finais e preparao dos relatrios para interpretao; 6) Realizao dos procedimentos para controle de qualidade peridicos; 7) Limpeza e anti-sepsia do equipamento e seus acessrios.
TIPOS
DE LABORATRIO, TREINAMENTO E
CREDENCIAMENTO
Todos os laboratrios de funo implantados devem estar filiados aos Departamentos de Funo Respiratria, que devem ser criados por todas as Regionais para o desenvolvimento futuro de superviso e controle de qualidade da SBPT atravs de suas representantes. A SBPT credenciou vrios Laboratrios de Referncia no pas para treinamento de mdicos e formao de tcnicos de funo pulmonar e pretende criar condies para o reconhecimento da profisso de tcnico. Os tcnicos podem ser qualificados para realizao de todos os testes bsicos de funo pulmonar em laboratrios completos ou receber treinamento especfico em determinados setores (exemplo: espirometria). O tempo de treinamento de novos tcnicos na rea de espirometria deve ser de pelo menos 80 horas, com realizao e anlise de pelo menos 200 exames. Certificados devem ser fornecidos pelo Diretor Mdico ao final do treinamento, porm os tcnicos devem ser submetidos a exames para obteno da qualificao profissional pela SBPT e suas regionais. O tcnico de funo pulmonar deve ter conhecimentos bsicos de fisiologia respiratria, matemtica e informtica. Os tcnicos habilitados nas diversas reas de funo pulmonar devem receber treinamento mais longo e submeter-se a exame mais abrangente pela SBPT. Os espirmetros devero ser validados utilizando-se o conjunto de 24 curvas- padro sugeridas pela ATS ou um outro conjunto de curvas-padro que venha a ser homologada pela ABNT e uma seringa computadorizada. A ABNT elabora especificaes, mas no atua como rgo certificador com objetivo de verificar se as normas estabelecidas esto sendo seguidas(1). A SBPT no reconhece at o momento nenhum laboratrio responsvel por validao de equipamentos.
6. MANUAL
DE PROCEDIMENTOS
6) Preparao do paciente para realizao do exame; 7) Diretrizes para controle de qualidade; 8) Manuteno bsica do equipamento; 9) Precaues de segurana relacionadas ao procedimento (controle de infeco, etc.); 10) Referncia de todas as equaes utilizadas para clculos dos resultados e valores previstos, incluindo bibliografia; 11) Documentao dos protocolos informatizados para clculos e arquivamento dos dados; 12) Algoritmo de interpretao dos exames.
Todo laboratrio de funo pulmonar deve ter um manual de procedimentos que deve ser seguido rotineiramente, englobando: 1) Descrio dos testes e seus objetivos; 2) Indicaes dos exames; 3) Contra-indicaes hemoptise, angina recente, descolamento de retina, crise hipertensiva e edema pulmonar; 4) Ficha clnica para avaliao; 5) Calibrao dos equipamentos antes dos testes;
121
7. PROVA
7.1. PREPARAO
INSTRUES
PARA O EXAME
ESPIROMTRICA
2. Voc habitualmente elimina catarro? No (0) Sim (1) 3. Seu peito chia com freqncia? No (0) Sim (1) 4. O chiado melhora com algum remdio? No (0) Sim (1)
Quando o paciente marcar o exame, as seguintes instrues ou observaes devem ser feitas: a) Infeco respiratria nas ltimas trs semanas como gripe, resfriado, bronquite e pneumonia, pode alterar a funo pulmonar ou levar hiper-responsividade brnquica. Em pacientes acompanhados longitudinalmente (exemplo: DPOC), estes testes podem dar impresso de perda funcional acelerada. b) Broncodilatadores de ao curta devem ser suspensos por quatro horas e os de ao prolongada por 12 horas antes dos testes, se o objetivo for a verificao da presena de obstruo reversvel. Se a finalidade do exame for encontrar a mxima funo pulmonar, ou se a suspenso do Bd resultar em dispnia acentuada, Bds podem ser mantidos(54). c) Jejum no necessrio. d) Caf e ch no devem ser ingeridos nas ltimas seis horas, por efeito broncodilatador, especialmente quando testes de broncoprovocao forem programados. e) Cigarro - aumenta a resistncia ao fluxo areo e deve ser proibido por pelo menos duas horas antes do exame. f) lcool no deve ser ingerido nas ltimas quatro horas. g) Refeies volumosas devem ser evitadas uma hora antes dos testes. h) O paciente deve repousar cinco a dez minutos antes do teste.
VOC
TEM FALTA DE AR:
5. Grau 0 (esperada) com atividades extraordinrias, tais como correr, carregar cargas pesadas no plano ou cargas leves subindo escadas. No (0) Sim (1) 6. Grau 1 (leve) com atividades maiores, tais como subir ladeira muito inclinada, dois ou mais andares ou carregando pacote pesado de compras no plano. No (0) Sim (1) 7. Grau 2 (moderada) com atividades moderadas, tais como: subir um andar, caminhar depressa no plano, ou carregar cargas leves no plano. No (0) Sim (1) 8. Grau 3 (acentuada) com atividades leves, tais como: tomar banho, andar uma quadra em passo regular. No (0) Sim (1) 9. Grau 4 (muito acentuada) em repouso ou para se vestir ou caminhar poucos passos devagar. No (0) Sim (1)
DOENAS
PULMONARES
7.2. QUESTIONRIO
RESPIRATRIO
O mdico que solicita o exame deve deixar claro o objetivo do teste e relatar os achados clnico-radiolgicos que podem influenciar a interpretao dos dados. Idealmente, um questionrio respiratrio deve ser preenchido antes de cada teste. O sugerido abaixo baseia-se no questionrio ATS-DLD, 1978(55), acrescido de questes mais especficas relacionadas a hiper-responsividade brnquica, uma proposta de gradao de dispnia baseada no consumo de oxignio de atividades usuais(14,56) e avaliao de achados radiolgicos que podem auxiliar a interpretao dos testes.
10. J teve alguma doena pulmonar? No (0) Sim (1) Qual? ____________ 11. Tem ou teve asma? No (0) Sim (1) 12. Toma atualmente remdio para asma? No (0) Sim (1) 13. J se submeteu a alguma cirurgia no trax ou no pulmo? No (0) Sim (1) 14. J precisou respirar por aparelho alguma vez? No (0) Sim (1)
OUTRAS
DOENAS
15. Cardacas? No (0) Sim (1) 16. Doenas sistmicas com possvel envolvimento respiratrio? No (0) Sim (1) Qual? _______________________ _________________________________ 17. HIV positivo? No (0) Sim (1)
HISTRIA
PROFISSIONAL
SINTOMAS
1. Voc habitualmente tosse ou pigarreia pela manh? No (0) Sim (1)
18. J trabalhou em ambiente com poeira por um ano ou mais? No (0) Sim (1) Especifique o trabalho ___________ ____________________________________
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TABAGISMO
19. Fuma ou fumou cigarros? No (0) Sim (1) 20. Com que idade comeou a fumar regularmente? aos ______ anos. 21. Caso voc tenha parado de fumar totalmente, h quanto tempo voc parou? H ____ anos. 22. Quantos cigarros, desde que comeou a fumar, voc tem fumado por dia? _____________________ 23. Clculo dos anos-mao. Multiplique o nmero de anos fumados pelo nmero de cigarros fumados ao dia/20. ______ anos-mao.
7.3. OBTENO
ESTATURA
DE DADOS
ANTROPOMTRICOS
RADIOGRAFIA
24. 25. 26. 27. 28. Sinais de obstruo ao fluxo areo? No Sim Opacidades localizadas? No Sim Difusas? No Sim Seqelas? No Sim Sinais de ICC? No Sim
A estatura a varivel com maior influncia nos valores previstos para a funo pulmonar e sua medida deve ser rigorosa. A estatura deve ser medida sem sapatos. A estatura cai com a idade e quase sempre os indivduos, especialmente os idosos, hiperestimam sua estatura(57). Valor para a estatura referida pelo indivduo inaceitvel. A estatura idealmente deve ser medida por um antropmetro, j que este permite a liberdade das mos do observador para posicionar o indivduo. Os calcanhares devem estar juntos e o indivduo deve estar o mais ereto possvel com os calcanhares, panturrilhas, ndegas e dorso em contato com o antropmetro. Quando esta posio alcanada, o observador alinha a cabea com as mos para que a margem orbital inferior esteja alinhada com o meato auditivo externo e a regio occipital esteja em contato com o antropmetro (figura 21). Procedimento incorreto pode resultar em mudanas de estatura aparente de at 5cm. A medida correta da estatura resulta em excelente reprodutibilidade(15).
ENVERGADURA
A envergadura, medida entre a ponta dos dedos dos braos estendidos horizontalmente, pode ser usada como uma estimativa da estatura biolgica quando existe deformidade espinhal ou sempre que no for possvel medir a estatura(15). Para realizao da medida, o indivduo estende e abduz o brao esquerdo completamente. A semi-envergadura o comprimento da ponta do dedo mais longo ao centro da frcula esternal. A distncia medida com uma fita e ento duplicada para dar a envergadura. Em crianas a envergadura estima com preciso a estatura. Na populao brasileira adulta, a estatura pode ser calculada dividindo-se a envergadura por 1,03 nas mulheres e 1,06 nos homens(58).
PESO
Reflete a massa corporal. Em balanas calibradas, o erro de medida deve ser menor que 0,01kg. O indivduo deve retirar roupas pesadas e o calado. O ndice de massa corporal (IMC) = peso/est2 hoje considerado o melhor indicador de obesidade. A obesidade classificada em trs graus: I P/alt2 de 25 a 29,9; II 30 a 40 e III > 40kg/m2(59). At 18 anos obesidade caracterizada por P/est2 acima de 12 + idade(60) aproximadamente. Em estudos populacionais, o peso em geral no afeta as variveis espiromtricas (quan-
Figura 21 Medida da estatura

123
do a estatura e o sexo so considerados), a no ser na presena de obesidade mrbida(40). No laboratrio de funo pulmonar, restrio pode ser atribuda obesidade se o grau II ou III e se a reduo da CV resulta da queda do VRE. Valores baixos (P/alt2 < 20) podem tambm resultar em reduo da CVF(61).
BTPS
As medidas do volume de gs expirado so feitas no equipamento de registro, em que as molculas de gs esto em temperatura e presso ambiente (ATP) se o espirmetro de volume; o gs expirado usualmente tambm saturado com vapor dgua e nestas circunstncias sua condio designada ATPS. As condies ambientais variam de maneira que os volumes devem ser convertidos para uma condio padro, a qual, para a maioria dos propsitos, aquela obtida no pulmo; aqui o gs est na temperatura e presso corporal e saturado com vapor dgua (BTPS). Em outras circunstncias, o volume de gs expresso para condies padro de temperatura de 0C e com presso de uma atmosfera (760mmHg de gs seco), chamado ento de STPD. Para converter o volume de gs da temperatura e presso ambiental no espirmetro para o expirado, em condies corporais, usa-se a seguinte equao(14): VBTPS = VATP x 273 + 37 273 + t x PB PH2O(t) PB PH2O (37)
em que V o volume de gs sob as condies especificadas, t a temperatura ambiente ou interna do equipamento e 37 a temperatura corporal em graus Celsius; PB a presso baromtrica e PH2O a presso do vapor dgua na t indicada (a 37C de 47mmHg). Valores para a PH2O em gs saturado pode ser obtida para outras temperaturas pela equao: PH2Ot = 10 0,395t + 0,0378t2 A presso baromtrica deve ser baseada na mdia anual de cada localizao, que pode ser obtida sabendo-se a altitude. A aplicao de fator de correo dirio para a presso baromtrica no necessria. O fator de correo menor do que os erros potenciais da medida de presso. A aquisio de um barmetro portanto dispensvel. A converso das medidas dos volumes respirados de ATPS para BTPS baseada na presuno de que a temperatura do gs dentro do espirmetro resfria-se temperatura ambiente, enquando que a mecnica do espirmetro no se modifica com a mudana de temperatura. Este equilbrio no completo(28,62): quando o indivduo realiza manobra da CVF o ar sai dos pulmes a 37C, mas entra no espirme-
tro numa temperatura entre 33 e 35C(63). A medida dos fluxos nos pneumotacmetros influenciada pela viscosidade do gs expirado, que varia com a composio e temperatura deste e com a distncia do sensor de fluxo da boca(26). Dependendo da temperatura ambiental, o fator de correo BTPS pode chegar a 10%(16). Apesar das consideraes acima, a correo feita universalmente(13,16). Futuramente podero ser disponveis sistemas que corrijam dinamicamente a variao de temperatura (BTPS dinmica)(64). Testes funcionais no devem ser feitos abaixo de 17C porque: 1) nesta situao a presuno de que o ar exalado a 37C resfria instantaneamente temperatura ambiente ainda mais incorreta e 2) em espirmetros com campnulas de plstico ou borracha, estas tornam-se mais rgidas em baixas temperaturas e mudam o ganho de volume do equipamento. comum obter-se e registrar-se a primeira temperatura do incio do dia e us-la em todos os testes. Isto inaceitvel desde que podem resultar erros de estimativa da CVF e VEF1 acima de 5%(29). Mtodos prticos para reduzir o erro BTPS com espirmetros de volume so(29): 1) manter a temperatura do laboratrio constante; 2) situar o espirmetro e a seringa de calibrao longe de fontes de calor e ar frio; 3) lavar o ar do espirmetro vrias vezes entre cada manobra para permitir o equilbrio entre temperatura e umidade do espirmetro com o ar ambiente; 4) comprar espirmetro com medida interna de temperatura ou instalar termmetro interno, se no disponvel. Termmetros externos no so ideais, j que a temperatura interna do espirmetro e a ambiente podem diferir; 5) em sistemas informatizados, entrar a temperatura interna antes de cada teste individual.
7.4. REALIZAO
DO EXAME
O indivduo deve repousar cinco a dez minutos antes do teste. O procedimento deve ser descrito cuidadosamente, com nfase na necessidade tanto de evitar vazamentos em torno da pea bucal como de inspirao mxima seguida de expirao rpida e sustentada at que o observador ordene a interrupo. O tcnico deve demonstrar o procedimento usando um tubete. Em sistemas fechados, o espirmetro deve ser lavado com ar a cada dois testes, para prevenir hipoxemia e hipercapnia. Se o espirmetro tem absorvente de CO2 e oxignio no adicionado durante o teste, a CV ser subestimada por 2 a 3%; o absorvente de CO2 ento deve ser retirado. Dentaduras devem ser mantidas, a menos que sejam mal-ajustadas; o vazamento menor pelo maior suporte dos lbios e bochechas(15).
124
Temperatura e umidade devem ser aceitveis, o ambiente deve ser calmo e privado. Evitar testes a menos de 17C, desde que as correes de BTPS so menos precisas nestas circunstncias. Evitar roupas apertadas. Se o paciente apresenta expectorao em maior quantidade, transitoriamente, o teste deve ser adiado. Alternativamente, fisioterapia pode ser feita no dia anterior. Os fluxos expiratrios so menores ao acordar e mximos entre o meio-dia e o final da tarde. Testes longitudinais devem ser feitos aproximadamente no mesmo horrio do dia, especialmente para deteco de influncias ambientais. O espirmetro deve ter sido calibrado anteriormente. A temperatura deve ser verificada e ajuste realizado. Durante o exame o paciente deve estar na posio sentada. A CVF maior em p (1 a 2%) e menor (7 a 8%), na posio deitada em relao posio sentada em pessoas de meia-idade e idosos(65,66), o que no ocorre em pessoas mais jovens(67). A cabea deve ser mantida em posio neutra e mais ou menos fixa . A flexo e a extenso da cabea reduzem e elevam respectivamente os fluxos expiratrios forados iniciais por variao da rigidez traqueal(6). O uso de clipe nasal recomendado sempre, embora se tenha demonstrado que em sistemas abertos no h diferena nos resultados obtidos(68). A inspirao at a CPT antes da expirao forada no deve ser muito rpida. A pausa ps-inspiratria no deve exceder 3s. A inspirao mxima produz broncodilatao e mudanas na retrao elstica. Em normais e indivduos com asma e DPOC, os fluxos expiratrios so significativamente maiores sem uma pausa ao final da inspirao precedente manobra em comparao aos testes feitos com uma pausa ps-inspiratria(69-71). Isso se deve perda progressiva da retrao elstica dos pulmes e da parede torcica com a pausa. A diferena no PFE em normais de 15% e em DPOC de 30%, quando pausas de 5s ou mais so comparadas com ausncia de pausa ou pausa com durao abaixo de 2s(69). Em sistemas com registro grfico, a pena ou o papel devem j estar se movendo em velocidade constante do incio da manobra de CVF. Se a expirao comea ao mesmo tempo que o sistema acionado, a velocidade pode ser menor no incio da manobra e o fluxo expiratrio inicial ser incorreto. Se o indivduo est realizando o teste em um sistema aberto, o tubete deve ser mantido prximo boca e nela colocado imediatamente aps o trmino da inspirao mxima. O tubete deve ser colocado sobre a lngua, entre os dentes e os lbios cerrados, evitando-se vazamentos. O indivduo deve ser estimulado vigorosamente para que o esforo seja explosivo no incio da manobra. Durante a expirao o tcnico deve observar o indivduo e estimular positivamente para que o esforo seja mantido pelo tempo necessrio. A imitao simultnea da manobra por parte do tcnico ou a visuaJ Pneumol 22(3) mai-jun de 1996
lizao do grfico expirado por parte do indivduo testado pode ser de auxlio em casos mais difceis.
7.5. CRITRIOS
CURVAS
A)
DE ACEITAO DAS
CAPACIDADE
VITAL FORADA
(CVF)
Os seguintes critrios devem ser usados para julgar a aceitao dos testes obtidos da manobra expiratria forada.
1) INCIO
O incio do teste deve ser abrupto e sem hesitao. Qualquer manobra, mesmo sem incio lento aparente, deve ter o volume retroextrapolado calculado. O VEF1 e todos os outros fluxos devem ser medidos aps a extrapolao retrgrada, conforme detalhado em Tcnica. Volume de retroextrapolao maior do que 5% da CVF ou 100ml (o quer for maior) torna a manobra inaceitvel(12). O volume retroextrapolado foi um dos primeiros critrios sugeridos para avaliar o esforo expiratrio inicial. As manobras com grandes volumes extrapolados so quase sempre resultado de hesitao excessiva no incio da manobra de CVF e resultam em fluxos menores, incluindo o PFE. Contudo, um grande volume extrapolado nem sempre resulta num VEF1 menor. Com esforos expiratrios crescentes, a compresso dinmica das vias areas poder resultar, excedido certo esforo, em valores decrescentes de VEF1 (dependncia negativa do esforo)(10). Isto mais evidente na presena de obstruo ao fluxo areo e em indivduos normais com pulmes grandes e msculos expiratrios em vantagem mecnica ou mais fortes. A utilizao apenas do volume extrapolado para julgar esforo satisfatrio durante a poro inicial da manobra da CVF pode ser insuficiente. O PFE o melhor ndice do esforo expiratrio. Variabilidade das medidas de PFE, tempo necessrio para se alcanar o PFE ou a percentagem de CVF necessria para se atingir o PFE foram sugeridas para a anlise do incio da curva(72,73). Se o PFE no fornecido, o esforo no incio da manobra impossvel de avaliar; mesmo com diferenas de PFE pequenas, diferenas de at 250ml no VEF1 podero ocorrer(10,74) . Espirogramas obtidos graficamente em papel no so superpostos no incio da manobra expiratria forada, fazendo com que as diferenas no VEF1 e CVF sejam impossveis de discernir (e quando este achado detectado o paciente j se foi). Diversos sistemas permitem a sobreposio das curvas fluxo-volume partindo do volume mximo inspirado. Isto permite ao tcnico perceber pequenas diferenas no PFE e nos
125
fluxos em diversos segmentos da manobra da CVF. Quando apenas a curva fluxo-volume mostrada durante as manobras, a adio de um marcador do tempo expiratrio forado e de um grfico de barra mostrando o volume expirado, bem como a anlise imediata do fluxo ao final da expirao, compensam a relativa falta de resoluo do final da curva fluxo-volume. Manobras aceitveis devem ter PFE dentro de 0,5L/s do maior PFE obtido em manobras prvias. A importncia de assegurar que o esforo expiratrio inicial mximo, a reprodutibilidade do teste. O VEF1 foi altamente reprodutvel em quase 6.000 fumantes quando o PFE foi reprodutvel num estudo(75). Em outro estudo recente, o VEF1 selecionado da curva com maior PFE no foi mais reprodutvel do que o maior VEF1 retirado de qualquer curva, porm os autores incluram no critrio de aceitao das curvas um tempo mnimo para o alcance do PFE(76). Inspirao mxima deve ser assegurada em cada teste, tendo evidente influncia nos fluxos expiratrios(77,78).
3) NMERO DE
TESTES
O nmero de tentativas deve levar em conta que trs curvas aceitveis e duas reprodutveis so necessrias, que existe um efeito de aprendizado com a repetio das manobras e que h possibilidade de um indivduo cansar ou aborrecerse. Considerando os fatores acima, raramente mais de oito curvas so necessrias(9,81). Em alguns estudos, os maiores valores so conseguidos aps trs tentativas aceitveis(82), porm a diferena pequena e no justifica a obteno de mais dados se as trs primeiras curvas so aceitveis. Entretanto, se os critrios de reprodutibilidade (ver abaixo) no forem preenchidos, novas manobras devem ser obtidas. O teste pode ser repetido qualquer nmero de vezes, porm se valores reprodutveis no so obtidos, aps oito tentativas, o teste deve ser suspenso(9,12,22,82).
7.6. CRITRIOS
EXAMES
DE ACEITAO DOS
2) DURAO E
TRMINO
A durao da expirao forada deve ser de no mnimo 6s, a menos que um plat evidente seja observado na curva volume-tempo. Em crianas e adultos jovens e em portadores de fibrose pulmonar, o esvaziamento completo pode ser rpido e tempos abaixo de 6s so aceitveis. Trs critrios para aceitao do final do teste so estabelecidos(16,79): 1) o doente interrompe o teste, mesmo aps repetidas exortaes, por desconforto, tosse ou vertigem; 2) ocorre plat evidente na curva volume-tempo por pelo menos 1s, aps tempo expiratrio mnimo de 6s. Se o sistema mede o volume no ltimo segundo, este deve ficar abaixo de 25ml. Se o paciente interrompe bruscamente a expirao e a sustenta, um plat pode ser evidenciado porm o fluxo expiratrio prvio era ainda elevado. Este achado deve ser observado. Alternativamente o sistema pode ser programado para medir o fluxo nos ltimos 20ml da CVF, devendo situar-se abaixo de 0,2L/s (72); 3) alguns indivduos com obstruo grave podem continuar a expirao alm de 15 segundos, de modo que 6s simplesmente um valor mnimo. Na obstruo grave, fluxos baixos mas acima dos aceitveis podem ser observados ao final da expirao, porm a continuao da manobra alm de 15s no ir mudar apreciavelmente a interpretao. Na presena de obstruo, curvas com tempo expiratrio acima de 10s so consideradas aceitveis. Freqentemente doentes obstrutivos no preenchem os critrios de aceitao para o final da curva. Em pacientes com obstruo moderada ou acentuada, pode-se solicitar que os mesmos, aps 3s do incio da expirao mxima, continuem a soprar ininterruptamente porm sem esforo mximo (relaxe e continue soprando). A CVF resultante pode ser maior com esta manobra(80). Os fluxos mdios e terminais podero entretanto ser afetados.
Para aceitao final do exame, os seguintes critrios de reprodutibilidade devem ser preenchidos: os dois maiores valores de VEF1 e CVF devem diferir menos de 0,2L(17). Os critrios de reprodutibilidade devem ser aplicados apenas aps a obteno de manobras aceitveis(12). Os critrios de reprodutibilidade so indicadores de exatido(82) - a necessidade de que os valores de pelo menos uma manobra expiratria forada adicional seja prxima do valor mximo torna menos provvel que o indivduo tenha valores maiores do que aqueles obtidos da melhor curva. Manobras espiromtricas individuais no deveriam ser rejeitadas apenas porque no so reprodutveis. O nico critrio para eliminar um teste completamente a falncia de obteno de manobras aceitveis aps pelo menos oito tentativas(83). Um estudo(84) demonstrou que os critrios percentuais (5%) de reprodutibilidade para CVF e VEF1 propostos no passado pela ATS(12) so mais freqentemente no preenchidos por indivduos de menor estatura e volumes pulmonares menores, porque os valores espiromtricos so menores. Em contraste, indivduos de maior estatura e com maiores volumes pulmonares preenchiam mais freqentemente estes critrios. A partir desses dados, as diferenas propostas para CVF e VEF1 para o critrio de reprodutibilidade foram elevadas para 0,2L(16), ao invs do valor anterior de 0,1L, e a variao percentual foi abandonada. Vrios estudos tm mostrado que a m reprodutibilidade do VEF1 se associa com sintomas respiratrios, histria de asma, VEF1 basal baixo, responsividade a Bd, queda longitudinal maior do VEF1 e maior morbidade e mortalidade(85,86). Estas associaes decorrem em grande parte de hiper-responsividade brnquica, mas no devem levar ao relaxamento em relao aos critrios de aceitao dos testes.
126
Em alguns pacientes a manobra expiratria pode induzir broncoconstrio, de maneira que em medidas sucessivas os valores de VEF1 se tornam progressivamente menores; esta tendncia deve ser assinalada no laudo, j que se associa com hiper-responsividade brnquica. Os maiores valores devem ser os relatados(87). Muitos espirmetros atuais informatizados mostram os critrios de reprodutibilidade imediatamente. Os critrios para seleo e anlise das curvas espiromtricas referidos acima se aplicam tanto a adultos quanto a crianas(82,88).
Os critrios para espirometria de boa qualidade so mostrados na tabela 6.
INSTRUES
PARA O TCNICO
7.7. SELEO
DOS VALORES OBTIDOS
Dados de todas as manobras aceitveis devem ser examinados. A CVF selecionada deve ser a maior, obtida de qualquer curva. O VEF1 deve ser o maior valor retirado dentre as curvas com valores de PFE situados dentro dos critrios de aceitao (variao de PFE entre o maior e o menor valor < 0,5L). Os valores de CVF e VEF1 no necessariamente so provenientes da mesma manobra. Diversas maneiras podem ser utilizadas para selecionar os fluxos em vrios pontos da curva expiratria(89). A Sociedade Respiratria Europia(15) sugeriu que os fluxos devem ser retirados ou da curva com maiores fluxos ou da curva envelope, selecionada considerando-se a maior CVF e os maiores fluxos simultaneamente. Isso resulta em fluxos mais elevados. Na seleo dos fluxos que dependem da CVF, tais como o FEF25-75% e FEF50%, recomenda-se que estes devem ser retirados da melhor manobra, aquela com a maior soma de VEF1 e CVF, como no exemplo abaixo (tabela 5). Um problema comum pode ocorrer quando estes critrios so usados para produzir um relatrio da espirometria. Se um traado nico volume-tempo ou fluxo-volume selecionado pelo computador, ele pode no conter a CVF ou o VEF1 que aparece nos dados tabulares. O sistema deve permitir a seleo individual dos valores e composio de curvas a partir destes dados.
TABELA 5 Espirometria Seleo das curvas Teste 1 CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75% PFE FEF50% 2 Curva 3 4 Melhor selecionada CVF + VEF1 3,08 1,50 49,000 0,60 4,00 0,80
Sistemas computadorizados ao demonstrar o no preenchimento dos critrios de aceitao e reprodutibilidade permitem a quem realiza o exame a deteco do problema e sua tentativa de correo nas manobras seguintes: Volume extrapolado exagerado Sopre mais rpido no incio Tempo para se atingir o PFE retardado Sopre mais forte no incio Tempo expiratrio curto Sopre mais tempo Fluxo terminal interrompido Sopre mais ar Diferena grande entre os valores do PFE Encha ao mximo os pulmes e sopre mais forte no incio Diferena entre as melhores medidas de CVF exagerada Encha mais os pulmes antes de soprar Diferena entre os dois melhores valores de VEF1 exagerada Sopre mais rpido no incio
TABELA 6 Critrios para espirometria de boa qualidade Pelo menos trs testes aceitveis Inspirao mxima antes do incio do teste Incio satisfatrio da expirao Evidncia de esforo mximo Volume retroextrapolado menor que 5% da CVF ou 0,10L, o que for o maior Diferena entre os trs maiores valores do PFE < 0,5L/s Expirao sem hesitao Durao satisfatria do teste Em geral > 6s Pelo menos 10s na presena de obstruo, idealmente 15s Trmino Plat no ltimo segundo Desconforto acentuado ou risco de sncope Artefatos ausentes Tosse no 1 segundo Vazamento Obstruo da pea bucal Manobra de Valsalva Rudo gltico Resultados reprodutveis Para CVF e VEF1 os dois maiores valores devem diferir < 0,2L Se estes critrios no so preenchidos aps oito tentativas, interrompa o exame e siga com a interpretao usando os trs melhores testes Seleo das curvas para interpretao Selecione dos testes de qualidade aceitvel Selecione a maior CVF Selecione o maior VEF1 das curvas com valores de PFE aceitveis Selecione os fluxos instantneos da curva com maior soma de CVF e VEF1, obedecido o critrio anterior
Com base na ATS(12,16), Crapo (79), Enright(73).
3,08 3,02 3,00 3,08 1,54 1,50 1,45 1,43 50,000 50,000 48,000 46,000 0,66 0,60 0,63 0,62 3,45 3,79 3,85 4,00 0,90 0,80 0,85 0,80
Observe que o PFE da curva 1 difere mais de 0,5L do valor mximo e, portanto, os valores de VEF1 e fluxos instantneos no devem ser retirados desta curva. Estes valores maiores decorrem de esforo submximo, com menor compresso dinmica.
127
Figura 22 Incio lento da fase expiratria com acelerao na segunda metade da curva. O volume de extrapolao retrgrada evidentemente inaceitvel.
Figura 25 Presena de manobra de Valsalva durante a expirao
Figura 23 Manobra caracterstica de esforo submximo. Nota-se o retarde para se alcanar o pico de fluxo. Na curva de volume-tempo, o volume extrapolado poder ser exagerado, porm a alterao menos evidente.
Figura 26 Interrupo precoce da expirao. Observa-se queda abrupta do fluxo no final da expirao. Achado semelhante pode ser encontrado em crianas e adultos jovens normais.
Figura 27 Manobra interrompida da expirao forada por obstruo da pea bucal pela lngua ou por fechamento da glote Figura 24 Presena de tosse durante a manobra de expirao forada
Exemplos de curvas inaceitveis mais freqentemente encontradas so mostrados nas figuras 22 a 27.
2) Capacidade Vital Expiratria (CVE) A medida feita de modo semelhante a partir da posio de plena inspirao at a expirao mxima; 3) CV em dois estgios A CV determinada em duas etapas com a soma da CI e VRE. Esta medida no recomendada na rotina. A CV deve ser medida de rotina, antes e depois de broncodilatador. A medida usual sugerida a da CVI(15). Uma manobra de CV lenta pode ser considerada aceitvel se os seguintes critrios so preenchidos(16,36,51): 1) O volume expiratrio final das trs respiraes que imediatamente precedem a manobra de CV no deve variar mais de 0,1L. A variao do nvel expiratrio final usualmente
7.8. CAPACIDADE
VITAL LENTA
(CV)
A CV a mudana de volume medido na boca entre as posies de plena inspirao e expirao completa, sem esforo mximo. A medida pode ser feita de trs maneiras: 1) Capacidade Vital Inspiratria (CVI) A medida realizada de maneira relaxada, partindo da posio de plena expirao at a inspirao mxima;
128
indica que o indivduo no est respirando consistentemente prximo CRF, ou que um vazamento est presente. Mesmo se o nvel expiratrio final for constante, o volume corrente usualmente aumenta quando o indivduo convidado a respirar atravs de pea bucal com clipe nasal. O aumento do volume corrente pode mudar a capacidade inspiratria (CI) ou o volume de reserva expiratria (VRE), dependendo do padro respiratrio que o indivduo assume. 2) O indivduo deveria expirar at o VR e ento inspirar sem interrupo at a CPT. Um plat de volume deve ocorrer ao final da expirao e inspirao mximas. 3) Pelo menos duas manobras de CV aceitveis deveriam ser obtidas. Os volumes destas tentativas deveriam diferir <
0,2L um do outro. Se os valores de CV no esto dentro de 0,2L, a manobra deve ser repetida. 4) A CV deveria no diferir mais de 0,2L da maior CVF. Se a CV lenta menor do que 0,2L da CVF, esforo inadequado pode ser a causa. Se a CV muito maior do que a CVF, compresso dinmica das vias areas durante a manobra de CVF pode estar causando alaponamento de ar. Esforo insuficiente durante a CVF tambm pode causar discrepncias entre a CVF e a CV. Indivduos com obstruo evidente ao fluxo areo tem mais freqentemente CVF menor do que a CV. Se a CV significativamente maior do que a CVF, a relao VEF1/CVF pode ser superestimada. A relao VEF1/CV deve ser usada nesta situao.
129
8. VALORES
A) FATORES
QUE AFETAM A FUNO PULMONAR
Antes de caracterizar os testes como anormais, variaes tcnicas e biolgicas devem ser consideradas(90,91). Em ordem decrescente de importncia influenciam as variveis funcionais: sexo, estatura, raa, idade, fatores tcnicos, peso e outros(3,92).
DE REFERNCIA
arbitrria, j que a transio do crescimento para a queda ocorre em idades diferentes para diferentes medidas. A CVF e o VEF1 sofrem declnio mais acelerado a partir de 55-60 anos, mas idosos podem ter valores bem preservados, por efeito de seleo, j que se demonstrou que maior funo pulmonar confere vantagem de sobrevida(98). Os fluxos expiratrios caem com a idade, principalmente os terminais. Os fluxos terminais caem mais que os iniciais, porque as vias perifricas perdem calibre e se tornam mais flcidas, ao contrrio do que ocorre com as vias areas centrais(99). A relao VEF1/CVF declina com a idade.
1) SEXO
Responde por 30% da variao da funo pulmonar, sendo usual a separao das equaes de referncia por sexo. Os volumes pulmonares so maiores no sexo masculino, mas a relao VEF1/CVF discretamente menor, em mdia, provavelmente pela maior compresso dinmica resultante da maior fora muscular(40,93). Aps corrigir para o tamanho as meninas tm maiores fluxos do que os meninos, enquanto homens adultos tem maiores volumes e fluxos do que as mulheres.
4) RAA
Foi sugerido que os volumes pulmonares so 10 a 15% menores na raa negra(100). Outros autores no encontraram diferenas proporcionais e atriburam os achados de estudos prvios a fatores sociais(101,102). Pessoas com mistura de raas usualmente tm valores intermedirios. No Brasil, um estudo(103) com 139 indivduos do sexo masculino e 56 do sexo feminino, de raa negra, derivou equaes de referncia e comparou os resultados obtidos para a raa branca(40), concluindo que no existiam diferenas. Os negros de outros pases tem relao tronco/membros menor, o que no parece suceder no Brasil.
2) ESTATURA
Aps o sexo, o determinante isolado mais importante da funo pulmonar. Eventualmente, indivduos com estaturas no usuais so testados. Nesta circunstncia, a extrapolao para os dados fora da faixa de estatura do estudo de referncia razovel(94), mas uma observao deve acompanhar os resultados, j que o volume pulmonar pode no seguir a estatura precisamente em casos extremos. Os fluxos expiratrios so bem mais variveis entre os indivduos de mesma estatura do que os volumes.
5) PESO
O peso afeta a maioria das medidas funcionais, primeiro por aumento da funo um efeito de muscularidade e ento diminuindo a funo medida que o peso se torna excessivo efeito de obesidade(104). A maioria dos autores concorda em que o peso no contribui para explicar as variveis espiromtricas ou s o faz em caso de obesidade acentuada, mas a incluso ou no do peso pode depender das caractersticas de cada populao individual(104). No Brasil, os valores espiromtricos derivados para adultos no se relacionaram com o peso(40). Em crianas, embora a contribuio tenha sido pequena, teve influncia significativa(105). O peso, provavelmente por refletir o aumento da massa muscular, tem considervel influncia nos valores funcionais da adolescncia(105).
3) IDADE
Os valores mximos de CVF so alcanados em torno de 25 anos no sexo masculino e 20 anos no sexo feminino(40,95). Os estudos de valores de referncia transversais levam idia de que a funo pulmonar comea a declinar to logo o crescimento cessa. Estudos longitudinais demonstram entretanto que, aps a fase de crescimento mximo, a CVF permanece inalterada at 35 a 40 anos, seguindo-se uma fase de declnio que se acelera aps os 55 anos(4,96,97). A falta de declnio na CVF poderia refletir um aumento na muscularidade e na fora respiratria, num tempo em que a CV deveria sofrer reduo por perda da elasticidade do parnquima. Este mesmo aumento da fora muscular pode entretanto levar a queda dos fluxos medidos ao nvel da boca(40), devido maior compresso dinmica das vias areas. A seleo do ponto de mudana para incluso da idade nas equaes de referncia , portanto, relativamente
6) ALTITUDE
Residentes de altas altitudes tm pulmes maiores. No Brasil este fator tem pequena influncia(40).
7) TCNICA
Alm de fatores biolgicos e ambientais, variaes de medida podem explicar valores diferentes obtidos em populaJ Pneumol 22(3) mai-jun de 1996
130
es semelhantes. As fontes de variao tcnica nos testes de funo pulmonar podem situar-se no instrumento, procedimento, observador, indivduo testado, nas interaes entre estes e em outros fatores como temperatura, altitude, posio e seleo e anlise das curvas. Estes fatores foram discutidos no captulo referente realizao dos testes.
C) CONSIDERAES
ESTATSTICAS
8) ESTADO
DE SADE OCUPACIONAL E AMBIENTAL
9) POLUIO
O fator mais importante o tabagismo, que afeta a funo pulmonar nas crianas(106-108) e adultos. H aumento da reatividade brnquica(108). Inalao de outros poluentes e irritantes pode resultar em broncoconstrio em portadores de hiper-reatividade brnquica.
10) ESTADO
SOCIOECONMICO
Indivduos fumantes de menor nvel socioeconmico tm funo pulmonar menor(109). Isso provavelmente resulta de condies ambientais desfavorveis, maior freqncia de doenas respiratrias e acesso menor aos servios de sade.
B) CRESCIMENTO
Os crescimentos corporal e pulmonar so proporcionais durante a infncia, mas no so linearmente relacionados(110112) . A estatura o fator que exerce a maior influncia sobre a CV na infncia e a relao entre ambas melhor descrita por equaes exponenciais ou baseadas em potncia. Muitas equaes consideram apenas a estatura, na infncia. No maior estudo que derivou valores nacionais de referncia em crianas(105), a idade e o peso, embora tenham contribuio menor, tiveram efeito significativo nas regresses. Muitos dos estudos de funo na infncia no avaliaram os modelos de maneira estatisticamente adequada. Durante a adolescncia, as pernas crescem proporcionalmente mais do que o trax. A estatura em geral mxima aos 17 anos no sexo masculino, mas a CVF continua a aumentar at os 25 anos por aumento da massa muscular. No sexo feminino, a CVF , entretanto, mxima aos 20 anos. A derivao de valores previstos na transio da infncia para a vida adulta complexa(113); no estudo de Mallozi(105), grande nmero de normais nesta faixa etria foi avaliado. Na infncia, a relao entre VEF1/CVF e fluxo/CVF permanecem relativamente constantes, um limite inferior nico sendo aceitvel para os valores de referncia. semelhana dos adultos e pelos mesmos motivos, as meninas tm estas relaes discretamente maiores do que os meninos.
Indivduos de mesmo sexo, idade e estatura tm diferentes valores de funo pulmonar. Esses valores podero ser analisados por: 1) medidas de tendncia central, como mdia e mediana; 2) medidas de disperso, como o desviopadro; e 3) simetria de distribuio atravs de algum ndice matemtico. Quando dados de referncias so obtidos, o nmero necessrio de indivduos para combinar cada estatura e idade seria enorme. As equaes de regresso so um mtodo econmico e eficiente para descrever os valores esperados, em funo do sexo, estatura e idade. As tcnicas de regresso pressupem que a funo pulmonar varia simetricamente em torno de cada valor mdio, expresso pela linha de regresso (figura 28)(114). A diferena entre cada valor medido e o esperado, derivado pela linha de regresso, chamada resduo. Quanto mais prximo os resduos se situarem da linha de regresso, mais estreita ser a faixa dos valores previstos. O ajuste de determinado modelo de regresso pode ser verificado por: 1) Coeficiente de correlao obtido elevado ao quadrado (r2), que chamado coeficiente de determinao. Varia de 1 a +1. Valores de r2 prximos de +1 significam que as variveis dependentes que entraram no modelo explicam, de maneira direta, quase toda a variao da varivel dependente. O coeficiente de explicao pode tambm ser expresso em percentagem, para simplificao. Em adultos, por exemplo, 50 a 60% da CVF so explicados pela idade e estatura num determinado sexo(92). Em crianas, estes valores se aproximam de 80%(105). O coeficiente de explicao (r2) no medida ideal do ajuste das equaes, j que uma funo complexa do nmero de pontos, faixa de valores e sua inclinao. A relao com o nmero de pontos inversa, isto , embora o aumento do nmero de dados permita uma estimativa melhor da inclinao e do intercepto, o valor de r ser menor. 2) Resduos e limites inferiores Deve ser verificado se o modelo de regresso escolhido resulta num ajuste adequado dos resduos distribuio normal. Este ponto essen-
Figura 28 Regresso linear entre Capacidade Vital Forada (CVF) e altura. Para cada estatura observa-se disperso normal dos valores da CVF.
131
cial, porque os limites inferiores do previsto sero influenciados pela adequao deste ajuste. A no adequao dos resduos significa que o modelo matemtico escolhido para a regresso no ideal, o que pode resultar em limites inferiores distantes do valor previsto. Como exemplo, aceita-se hoje que os fluxos so melhor descritos por equaes no lineares(115) e, portanto, a utilizao destas frmulas resulta em limites inferiores inadequados para certos grupos. Se a disperso em torno da regresso constante, ao longo da reta, o limite inferior ser estabelecido pela subtrao de um valor fixo do valor previsto(116,117). Em adultos, por exemplo, a CVF no sexo masculino tem valores de disperso uniformes, independente do valor previsto. Disso resulta que o limite inferior no pode ser estabelecido por uma percentagem fixa (figura 29). Para um indivduo masculino com valor previsto de 4L, por exemplo, o limite inferior com base nos dados derivados para a populao brasileira ser estabelecido subtraindo-se 0,86L, o que resulta num valor inferior de 3,14L ou 79% do previsto. J para um indivduo idoso com CVF prevista de 3L, por exemplo, o limite inferior ser determinado subtraindo-se os mesmos 0,86L, o que resultar num valor de 2,14L que, dividido pelo valor previsto, ser de 71%. O valor de 80% como limite inferior de funo pulmonar surgiu com o estudo de valores derivados por Kory, hoje de
interesse apenas histrico(118). Este autor publicou em 1961 valores normais para 468 indivduos, tendo encontrado um valor mdio para a CVF de 4,81L e EPE derivado de regresso linear de 0,58L. Este valor x 1,645 resulta em 0,95L que, subtrado do valor previsto mdio, resulta em 3,86L ou 80%. Pennock(119) aplicou raciocinio semelhante com base nos dados de Morris(120) para justificar o limite de 80%. Se a disperso em torno da regresso se reduz medida que o valor previsto cai, de maneira proporcional, os resduos sero freqentemente melhor ajustados distribuio normal por transformao logartmica das variaes. Nesta situao, o limite inferior uma percentagem fixa e independe do valor previsto. Os fluxos em crianas e adultos derivados na populao brasileira se ajustaram melhor a este modelo (figura 30). O limite inferior de referncia usualmente estabelecido englobando-se 95% dos indivduos em torno da linha de regresso, excluindo-se os 5% restantes. Isso coloca 5% da populao saudvel fora da faixa de referncia, o que mais ou menos vlido, dependendo da prevalncia de anormalidades prvias na populao em que os testes so aplicados(121). Em laboratrio de funo pulmonar, onde doentes so avaliados, h menor percepo da adequao dos limites inferiores do previsto, j que a probabilidade prvia da doena alta e a maioria dos testes obviamente anormal.
Figura 29 Regresso linear do VEF1 com a idade em adultos do sexo masculino. O limite inferior estabelecido subtraindo-se um valor fixo do valor previsto e portanto no pode ser um percentual constante.
Figura 30 Regresso logartmica do VEF1 e estatura em crianas do sexo feminino. O limite inferior estabelecido por uma percentagem fixa do valor previsto, j que a disperso se estreita medida que o valor esperado se reduz.
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Em muitos indivduos com doena respiratria, com valores funcionais dentro da faixa normal, ocorreram mudanas nos testes, o que poderia ser demonstrado se exames prvios doena fossem disponveis. Nesta situao, um valor situado no limite inferior da faixa de referncia deve ser caracterizado como tal, o que implica que o teste mais provavelmente anormal (figura 31). Na curva de regresso, a disperso dos valores pode ser expressa pelo erro padro de estimativa (EPE), que o desvio-padro mdio dos dados em torno da linha de regresso(113). Se a distribuio em torno da linha for gaussiana, a subtrao do EPE x 1,645 da mdia ir englobar 95% dos indivduos na faixa considerada de referncia, excluindo os 5% restantes. O EPE em torno da linha de regresso, numa equao linear, presume que a distribuio dos resduos gaussiana e fixa, isto , os valores que separam os 5% inferiores distam igualmente da linha, independentemente de onde se situa o valor mdio. Outra maneira estatstica de estabelecer os limites pelo uso do percentil. Este mtodo toma todos os valores dos resduos, ordena-os numericamente e define o ponto de corte com o valor dos 5% abaixo do resduo zero. A maior vantagem que nenhuma suposio feita sob a forma de distribuio da populao, da qual a amostra foi retirada. A disperso, entretanto, no pode variar aleatoriamente em relao ao valor mdio ao longo da linha. Nesta situao, um percentil mdio escolhido poder ser incorreto. Se a distribuio dos resduos se aproxima da normal, o limite inferior determinado pelo EPE x 1,645 e pelo 5o percentil resultar em valores semelhantes. Se houver dissociao destes valores, provvel que a equao de regresso selecionada inadequada.
Figura 31 Distribuio do FEF25-75% numa amostra de indivduos normais e pacientes com DPOC leve. a e b = valores mdios. c = ponto de corte usual, que resulta em sensibilidade de 20% e especificidade de 95%; 80% seriam considerados testes falsos-negativos.
D) ESCOLHA
E ANLISE DOS VALORES
DE REFERNCIA
O termo valores de referncia foi introduzido para evitar muitas das dificuldades que circundam o termo valores normais(40). A faixa de referncia d apenas informao sobre a distribuio dos resultados do teste na populao saudvel da qual eles foram derivados. No diz nada sobre o verdadeiro positivo, taxa de falso-negativo ou o valor preditivo de um teste positivo(3). A interpretao da espirometria deve portanto ser feita sempre luz dos dados clnicos ou epidemiolgicos(16). A escolha de valores de referncia quando pacientes com doena pulmonar clinicamente evidente so avaliados tem importncia relativa porque, nesta situao, os testes de funo so simplesmente um item de informao num conjunto de vrios dados sobre o indivduo e os testes sero anorJ Pneumol 22(3) mai-jun de 1996
mais com alta freqncia. J em exames de sade no longitudinais, o teste deve identificar uma condio num estgio precoce, porm em que a interveno poder melhorar a sade do indivduo; a seleo dos valores de referncia ento de importncia crtica. Os valores de referncia diferem amplamente. Glindmeyer(122), analisando vrias equaes publicadas, demonstrou que a CVF prevista pode variar em at 20%. A escolha de equaes para utilizao num determinado laboratrio deve levar em considerao o preenchimento de certos critrios pelo estudo que derivou os valores de referncia(3,123): 1) Metodolgicos os valores devem ser obtidos com tcnicas padronizadas, equipamentos acurados e leitura correta das curvas, pelos critrios hoje aceitos; 2) Epidemiolgicos a amostra deve ser constituida de no fumantes, sem doena cardiopulmonar prvia ou atual e sem sintomas respiratrios. A amostra deve ser representativa da populao na qual os dados sero aplicados com respeito idade, estatura e composio tnica; 3) Critrios estatsticos deve ser verificado se os vrios modelos de regresso foram testados, como os resduos se ajustaram e como os limites inferiores foram estabelecidos. As equaes derivadas da populao brasileira(40,105) preenchem os critrios acima e devem ser preferidas. So mostradas nas tabelas 7 a 12. Para a raa negra, os valores no diferem daqueles obtidos para a raa branca(103,105). Devido a mudanas nas populaes ao longo do tempo, inovaes tecnolgicas nos equipamentos, mudanas nas padronizaes para obteno das curvas e conceitos estatsticos mutveis, valores de referncias devem ser periodicamente derivados. As equaes propostas podem ser validadas em regies particulares do pas por comparao de 30 a 40 indivduos de ambos os sexos sem doenas respiratrias, no fumantes e com ampla faixa de idade e estatura.
133
TABELA 7 Equaes de regresso, coeficiente de explicao e limites inferiores para variveis espiromtricas na populao de referncia peditrica do sexo masculino Sexo masculino, 6-14 anos, estatura 115-160cm, raas branca e negra (n = 292) Coef. estatura a Logartmica CVF (L) VEF 1 (L) FEF25-75% (L/s) 2,7093 2,5431 1,8309 Coef. idade b 0,1667 Constante d 12,6205 11,8832 08,5219 r2 5 percentil de resduo 0,232 0,218 0,248 EPE x 1,645 0,2319 0,2204 0,2830 Limite inferior P x 0,79 P x 0,80 P x 0,78
0,69 0,69 0,50
Abreviaturas: n = nmero de indivduos; r = coeficiente de correlao (nico ou mltiplo). Valores previstos: logartmica log Z = log aX + log bY + C. Obs.: O valor para relao VEF1/CVF% teve r2 = 0,05 e para o FEF25-75/CVF% teve r2 = 0,08. O valor mdio previsto para VEF1/CVF% deve ser nico, de 93, sendo o limite inferior determinado pelo 5 percentil dos resduos de 83%. O valor mdio previsto para FEF25-75/CVF% deve ser nico, de 118, sendo o limite inferior determinado pelo 5 percentil dos resduos de 91%. Fonte: Mallozi, 1995.
TABELA 8 Equaes de regresso, coeficiente de explicao e limites inferiores para variveis espiromtricas na populao de referncia peditrica do sexo feminino Sexo feminino, 6-14 anos, estatura 116-167cm, raas branca e negra (n = 310) Coef. estatura a Linear CVF (L) VEF 1 (L) Logartmica FEF25-75% (L/s) 0,02417 0,02336 2,05610 Coef. idade b 0,0561 0,0499 0,2791 Coef. peso c 0,010 0,008 Constante d 2,2197 2,1240 9,9287 r2 5 percentil de resduo 0,477 0,429 0,343 EPE x 1,645 0,494 0,428 0,304 Limite inferior P 0,477 P 0,429 P x 0,74
0,73 0,75 0,62
Abreviaturas: n = nmero de indivduos; r = coeficiente de correlao (nico ou mltiplo). Valores previstos: logartmica log Z = log aX + log bY + log cZ + d. Obs.: O valor para relao VEF1/CVF% teve r2 = 0,00 e para o FEF25-75/CVF% teve r2 = 0,00. O valor mdio previsto para VEF1/CVF% deve ser nico, de 93, sendo o limite inferior determinado pelo 5 percentil dos resduos de 81%. O valor mdio previsto para FEF25-75/CVF% deve ser nico, de 120, sendo o limite inferior determinado pelo 5 percentil dos resduos de 90%. Fonte: Mallozi, 1995.
TABELA 9 Equaes de regresso, coeficiente de explicao e limites inferiores para variveis espiromtricas na populao de referncia adolescente e adultos jovens do sexo masculino Sexo masculino, 15 a 24 anos, estatura 155-185cm, raas branca e negra (n = 427) Coef. estatura a Logartmica CVF (L) VEF 1 (L) FEF25-75% (L/s) 1,3100 1,2158 0,7513 Coef. idade b 0,3170 0,1900 Coef. peso c 0,3529 0,3077 0,3303 Constante d 7,6487 6,6830 3,6530 r2 5 percentil de resduo 0,212 0,193 0,382 EPE x 1,645 0,189 0,181 0,350 Limite inferior P x 0,81 P x 0,82 P x 0,68
0,43 0,38 0,09
Abreviaturas: n = nmero de indivduos; r = coeficiente de correlao (nico ou mltiplo). Valores previstos: logartmica log Z = log aX + log bY + log cZ + d. Obs.: O valor para relao VEF1/CVF% teve r2 = 0,06; para o FEF25-75/CVF% r2 = 0,01. O valor mdio previsto para VEF1/CVF% deve ser nico, de 94, sendo o limite inferior determinado pelo 5 percentil dos resduos de 82%. O valor mdio previsto para FEF25-75/CVF% deve ser nico, de 117, sendo o limite inferior determinado pelo 5 percentil dos resduos de 74%. Fonte: Mallozi, 1995.
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TABELA 10 Equaes de regresso, coeficiente de explicao e limites inferiores para variveis espiromtricas na populao de referncia adolescente e do sexo feminino Sexo feminino, 15-19 anos, estatura 144-174cm, raas branca e negra (n = 276) Coef. estatura a Logartmica CVF (L) VEF1 (L) FEF25-75% (L/s) 1,7374 1,9293 2,0561 Coef. idade b 0,2823 0,2255 0,2791 Coef. peso c 0,1491 0,1105 Constante d 9,0562 9,8100 9,9287 r2 5 percentil de resduo 0,198 0,181 0,234 EPE x 1,645 0,187 0,174 0,243 Limite inferior P x 0,87 P x 0,87 P x 0,91
0,73 0,75 0,62
Abreviaturas: n = nmero de indivduos; r = coeficiente de correlao (nico ou mltiplo). Valores previstos: logartmica log Z = log aX + log bY + log cZ + d. Obs.: O valor para relao VEF1/CVF% teve r2 = 0,00; para o FEF25-75/CVF% teve r2 = 0,00. O valor mdio previsto para VEF1/CVF% deve ser nico, de 97, sendo o limite inferior determinado pelo 5 percentil dos resduos de 88%. O valor mdio previsto para FEF25-75/CVF% deve ser nico, de 124, sendo o limite inferior determinado pelo 5 percentil dos resduos de 100%. Fonte: Mallozi, 1995.
TABELA 11 Equaes de regresso, coeficiente de explicao e limites inferiores para variveis espiromtricas na populao de referncia adulta do sexo masculino Sexo masculino, 25-78 anos, estatura 152-182cm, raa branca (n = 334) Coef. estatura a Linear CVF (L) VEF1 (L) Logartmica VEF1/CVF% FEF25-75 (L/s) FEF75-85 (L/s) FEF25-75/CVF% 0,0590 0,0473 2,0020 2,2537 Coef. idade b 0,0229 0,0281 0,1198 0,6977 1,1640 0,4407 Constante d 4,5690 3,1450 4,8540 6,3279 7,2889 6,1205 r2 5 percentil de resduo 0,8640 0,7900 0,0997 0,5138 0,5523 0,5090 EPE x 1,645 0,8730 0,7470 0,1048 0,5350 0,6134 0,5220 Limite inferior P 0,864 P 0,790 P x 0,90 P x 0,60 P x 0,58 P x 0,60
0,50 0,58 0,24 0,35 0,51 0,14
Abreviaturas: n = nmero de indivduos; r = coeficiente de correlao (nico ou mltiplo). Valores previstos: linear Z = aX + bY + C. logartmica log Z = log aX + log bY + C. Fonte: Pereira, 1992.
TABELA 12 Equaes de regresso, coeficiente de explicao e limites inferiores para variveis espiromtricas na populao de referncia adulta do sexo feminino Sexo feminino, 20-76 anos, estatura 136-170cm, raa branca (n = 141) Coef. estatura a Linear CVF (L) VEF1 (L) Logartmica VEF1/CVF% FEF25-75 (L/s) FEF75-85 (L/s) FEF25-75/CVF% 0,0433 0,0338 1,2843 2,0786 Coef. idade b 0,0164 0,0210 0,1212 0,6546 1,2686 0,4237 Constante d 2,9670 1,7820 4,8707 3,0208 6,1431 6,1032 r2 5 percentil de resduo 0,5560 0,4330 1,1022 0,4720 0,6220 0,4242 EPE x 1,645 0,5740 0,5050 0,1038 0,5078 0,7468 0,4968 Limite inferior P 0,556 P 0,433 P x 0,90 P x 0,60 P x 0,54 P x 0,61
0,54 0,62 0,31 0,38 0,51 0,19
Abreviaturas: n = nmero de indivduos; r = coeficiente de correlao (nico ou mltiplo). Valores previstos: linear Z = aX + bY + C. logartmica log Z = log aX + log bY + C. Fonte: Pereira, 1992.
135
POPULAO
ADULTOS
ESTRANGEIRA
Quanjer(15) Os valores derivados por este autor, como os demais citados acima, diferem em geral dos obtidos na nossa populao(40).
Muitos equipamentos disponveis no mercado brasileiro utilizam equaes estrangeiras de referncia e as mais comuns sero comentadas. Nos Estados Unidos, trs equaes, de Morris(120), Crapo(124) e Knudson(95), so utilizadas por 85% das instituies(125). Na Europa, as equaes de Quanjer(15), deduzidas de inmeras outras por compilao e tambm conhecidas como ECCS, so muito usadas. Morris(120) Apenas dois esforos expiratrios foram obtidos. O VEF1 foi derivado no pelo mtodo de retroextrapolao, o que o subestima em aproximadamente 0,2L e torna a razo VEF1/CVF% menor. Crapo(124) Uma amostra de indivduos selecionados (mormons), habitantes de grande altitude (1.400m), foi avaliada. Estes valores se situam entre os maiores relatados(126). Knudson(95) As equaes publicadas em 1983 se basearam em regresses lineares. Apenas 86 homens foram estudados na faixa etria entre 25 e 85 anos e, diferentemente de outros investigadores, os dados espiromtricos apresentavam acentuada assimetria(126). O limite inferior de 95% foi marcadamente diferente quando definido pelo EPE, em comparao ao 5 percentil dos resduos. A CVF aumentou neste estudo 84ml/cm de estatura no sexo masculino, sendo a mdia da literatura 56ml/cm(127). Os valores tericos aplicados para indivduos brasileiros de baixa estatura resultam em valores grandemente subestimados(40).
CRIANAS
Valores freqentemente utilizados para crianas so os de Polgar(128) e Hsu(129). Os obtidos por Polgar foram compilados de outros autores e uma comparao com os valores mdios obtidos no Brasil em crianas de idade at 14 anos demonstrou que os nmeros para CVF so aproximadamente 0,2L maiores e para o VEF1 0,05L maiores. Os valores de Hsu diferem para mais ou para menos dependendo se indivduos de raa branca, negra ou hispnicos so utilizados nas regresses. Estas equaes empregam apenas a estatura como varivel independente, por modelos de potncia, numa larga faixa de idade peditrica. Em crianas, os modelos lineares so em geral inadequados, da resultando diferenas nos valores previstos por Knudson(95) para a faixa peditrica, em comparao aos encontrados na nossa populao.
IDOSOS
Um estudo americano recente(130) derivou valores previstos para indivduos idosos (acima 65 anos). Estes valores resultam em dados previstos muito prximos aos derivados para populao brasileira do sexo masculino na qual havia nmero razovel de idosos; j no sexo feminino, os valores previstos so diferentes. necessrio o desenvolvimento de equaes de referncia nacionais para esta faixa etria.
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9. INTERPRETAO
1) PARMETROS
CV(F)
A CVF normalmente igual CV lenta. Em indivduos sem obstruo ao fluxo areo, a CVF e a CV devem diferir menos de 0,2L. CVF maior que CV significa em geral falta de colaborao na manobra lenta. A CVF pode ser menor do que a CV em alguns indivduos com distrbio obstrutivo (diferena significativa acima de 0,2L), se a expirao forada causa colapso de vias areas, com resultante alaponamento de ar(131,132). A CVF pode ser reduzida no enfisema pela perda do suporte elstico das pequenas vias areas. A CVF tambm pode ser reduzida por tampes de muco e estreitamento bronquiolar, como se encontra na bronquite crnica, asma e bronquiectasias. CVF reduzida tambm pode ser vista em alguns indivduos com obstruo de vias areas centrais como tumores(133). Neste caso tambm a CV pode ser muito maior que a CVF. Muitos indivduos com obstruo ao fluxo areo tm CVF na faixa prevista. Contudo, o tempo requerido para expirar a CVF (tempo expiratrio forado) freqentemente prolongado. Indivduos normais expiram a sua CVF em geral em menos de 6s. Indivduos com obstruo acentuada ao fluxo areo podem requerer 20s ou mais para expirar totalmente a CVF. Medida acurada da CVF em indivduos gravemente obstrudos pode ser limitada pelo intervalo no qual o espirmetro acumula volume. Muitos espirmetros acumulam volume apenas por 6 ou 10s. A CVF e os fluxos derivados de tais curvas podem ser inacurados se o indivduo interrompe a expirao forada num tempo insuficiente para esvaziamento pulmonar completo. O diagnstico de obstruo ser entretanto quase sempre evidente se pelo menos 10s de registro forem obtidos. CV(F) reduzida tambm achado comum de doenas restritivas(134). Neste caso, diferentemente das doenas obstrutivas, a reduo percentual do VEF1 acompanha de perto a reduo da CV(F)(135). Uma CV(F) menor que o previsto em indivduos com restrio pode resultar de um aumento na quantidade ou tipo de colgeno como na fibrose pulmonar. Fibrose pulmonar tambm pode decorrer de inalao de poeiras, efeito de drogas ou radiao. Restrio tambm pode resultar do acmulo de lquido intrapulmonar, transudato ou exsudato, como em edema pulmonar ou pneumonias. Leses que ocupam espao tais como tumores ou derrames pleurais tambm podem reduzir a CV(F) ao comprimir o tecido pulmonar(134). Doenas neuromusculares tais como miastenia gravis, ou deformidades da parede torcica, como escoliose, limiJ Pneumol 22(3) mai-jun de 1996
ISOLADOS
tam a mobilidade da parede torcica. Qualquer doena que afete a funo de fole da parede torcica ou a distensibilidade do tecido pulmonar tende a reduzir a CV(F). Obesidade e gravidez so causas comuns de CV(F) reduzida, porque interferem com a movimentao do diafragma e a excurso da parede torcica. Do exposto acima conclui-se que a reduo da CV(F) um achado funcional inespecfico. A interpretao de CV(F) reduzida em indivduos com evidncias de obstruo ao fluxo areo discutida adiante. Pacientes com dispnia, CVF reduzida, razo VEF1/CVF e FEF25-75/CVF ou TFEF25-75% normais e radiografia de trax normal devem ser avaliados para: 1) obesidade se a relao P/est2 estiver elevada e o VRE reduzido, o diagnstico de restrio por obesidade pode ser aceito(136); 2) doena neuromuscular a fora dos msculos respiratrios ser reduzida e o VRE ser o compartimento da CVF mais afetado(137); alm disso, a CV obtida em decbito dorsal poder ser menor 25% ou mais em relao obtida na posio sentada(138); 3) doena cardaca deve ser excluda por dados clnicos e complementares; 4) se a causa da restrio permanece obscura, medida de difuso de CO deve ser obtida; se baixa, aponta para doena intersticial ou de circulao pulmonar (esta pode resultar em restrio leve); se normal, sugere restrio extrapulmonar, porm no exclui a possibilidade de doena intersticial; TCAR estar a seguir indicada para avaliar presena de doena intersticial, porm em um estudo recente a TC de alta resoluo foi normal em trs de 25 casos de fibrose pulmonar idioptica com repercusso funcional(139).
VEFt
As manobras de VEFt medem o volume de gs expirado em vrias unidades de tempo, sendo, na realidade, medidas do fluxo mdio, em seus respectivos intervalos de tempo. O VEF1 a medida bsica do VEFt, mas o registro do VEF3 e VEF6 interessante. Distrbio ventilatrio obstrutivo caracterizado por reduo do fluxo expiratrio em relao ao volume pulmonar expirado. A obstruo ao fluxo areo resulta da reduo da retrao elstica e/ou aumento da resistncia das vias areas. Os distrbios obstrutivos resultam, nas fases iniciais, em reduo dos fluxos terminais, porm a expresso obstruo ao nvel de pequenas vias areas para caracterizar este achado deve ser abandonada(3). O VEF1 pode tambm ser reduzido na presena de obstruo de grandes vias areas; nestes casos a obstruo central ser mais aparente nas curvas fluxo-volume. Indivduos com VEF1 acentuadamente reduzido tem chance muito maior de morrer por DPOC(140) e por cncer de pul-
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mo(141). Embora o VEF1 se correlacione com o prognstico e a gravidade dos sintomas em muitas formas de doena pulmonar obstrutiva, a evoluo para pacientes individuais no pode ser prevista acuradamente. O VEFt avalia basicamente distrbios obstrutivos. Pode, secundariamente reduo da CVF, estar diminudo em distrbios restritivos isolados, sendo que neste caso o VEF1 em percentagem em geral maior do que a CVF percentual, sendo a CVF no mximo 5% maior(135). Os valores tambm podem ser reduzidos por esforo inadequado ou falta de cooperao.
esvaziamento pulmonar (1/resistncia x complacncia)(149). A escolha de um dos dois ndices (TFEF ou FEF/CVF) indiferente, desde que baseada em valores previstos da mesma populao. Quando os coeficientes de correlao entre variveis antropomtricas e fluxos e volumes so comparados, observase sistematicamente que as correlaes para os fluxos so menores; disto resulta a grande variabilidade dos fluxos e sua dificuldades de interpretao, o que levou a ATS a ignor-los na anlise da espirometria(3).
PFE FEF25-75%
E FLUXOS TELEXPIRATRIOS
H 40 anos o FEF25-75% foi proposto como ndice de funo pulmonar(142). Posteriormente, sua sensibilidade para deteco de obstruo foi estabelecida(143,144) e vrios estudos de correlao antomo-funcional demonstraram que na presena de FEF25-75% anormal existem alteraes histolgicas nas vias areas perifricas(145). Os resultados comparativos entre a sensibilidade do VEF1/CV% ou VEF1% e o FEF25-75% em pacientes com DVO leve ou outros grupos propensos a DVO dependem grandemente da seleo das equaes de regresso utilizadas e de como o limite inferior definido. J comparaes de anormalidades em pacientes com DPOC estabelecida tendem a mostrar mudanas muito mais surpreendentes para o FEF25-75% do que para a relao VEF1/ CVF%. Entretanto, devido correlao existente entre o FEF25-75% e a razo VEF1/CVF%, quando esta anormal, a medida do FEF25-75% torna-se redundante. O FEF25-75% mede o fluxo mdio num determinado intervalo de volume que inclui o fluxo de vias areas de mdio e pequeno calibre. Os valores diminuem com a idade. O FEF2575% bastante varivel, melhor expresso em todas as idades por equaes logartmicas, e seu limite inferior situa-se em geral na faixa de 60 a 65% dos valores previstos(40,105,115). A grande variabilidade dos fluxos pode ser reduzida fazendo-se a diviso dos mesmos pela CVF, j que o volume pulmonar tem alguma relao com o calibre das vias areas. A relao FEF25-75/CVF foi proposta com este objetivo. Num estudo longitudinal de mais de 1.000 indivduos, os melhores preditores do declnio funcional nos fumantes foram a razo VEF1/CVF% e a razo FEF25-75/CVF iniciais(146). O TEF25-75%(147,148) considerado por alguns autores como relativamente independente do volume e mais fcil de interpretar, porm sua correlao com o FEF25-75/CVF% praticamente perfeita, j que TEF25-75% = CVF/2x FEF25-75%(40). A relao FEF25-75/CVF% tem unidades em recproca de tempo (L/s), o que de mais difcil compreenso do que o TEF2575%, que reflete diretamente o prolongamento da expirao em distrbio obstrutivo. Entretanto, a relao FEF25-75/CVF% tem unidade igual a relao VEF1/CVF (1/tempo), o que semelhante a uma constante que expressa a velocidade de O PFE um parmetro expiratrio esforo-dependente, que reflete o calibre das vias areas proximais. A interpretao de reduo do PFE deve ser valorizada apenas quando valores reprodutveis forem obtidos. A dependncia do esforo torna a medida do PFE um ndice interessante para avaliar a colaborao na fase precoce da expirao a presso transpulmonar mxima se correlaciona bem com o PFE mximo(10). O PFE pode ser utilizado como um ndice da capacidade de tossir ou, indiretamente, da fora expiratria. Indivduos com obstruo leve ao fluxo areo podem ter valores de PFE normais e isto tambm pode ser encontrado em casos eventuais de obstruo acentuada, em que aps um alto PFE ocorre rpida reduo dos fluxos no restante da curva expiratria. Nestes casos, a correlao entre PFE e VEF1 ruim e o PFE subestima a gravidade do distrbio obstrutivo. Indivduos que tossem ao realizar manobras de PFE podem tambm produzir resultados falsamente elevados e dissociados do VEF1. O PFE ser amputado em casos de obstruo central de vias areas. Valores uniformemente reduzidos e reprodutveis nestes casos indicam acentuada reduo da luz traqueal e podem ser utilizados para monitorizar o curso do processo. O PFE pode ser medido por aparelhos portteis, o que largamente utilizado para acompanhamento de crises de asma ou monitorizao de asmticos a longo prazo. Embora aumento de mais de 60L/min no PFE aps broncodilatador se correlacione bem com elevao significativa do VEF1(150), em doenas obstrutivas a reversibilidade verificada com mais segurana por espirometria.
CURVA
DE FLUXO-VOLUME
Redues significativas no fluxo ou no volume so facilmente discernveis nas curva de fluxo-volume (figura 32). A forma da curva expiratria em indivduos normais demonstra uma linha reta ou discretamente cncava para o eixo de volume. Em indivduos com obstruo leve difusa, o fluxo diminudo particularmente em baixos volumes pulmonares, havendo com a progresso da obstruo uma conJ Pneumol 22(3) mai-jun de 1996
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Figura 32 Curvas de fluxo-volume em distrbios restritivo (acima) e obstrutivo (abaixo); note a elevao do VR no distrbio obstrutivo.
cavidade maior aparente na curva. A inclinao da curva fluxo-volume (pico de fluxo/CVF) a constante de tempo mdia de esvaziamento dos pulmes e se correlaciona com a relao VEF1/CVF(147). Os valores para os fluxos terminais so sempre mais alterados percentualmente quando h obstruo difusa, o contrrio ocorrendo em obstruo de vias areas centrais. A reduo do FEF50% se correlaciona bem com o FEF25-75% em distrbios obstrutivos, porm os valores absolutos para o FEF50% so maiores. Devido a que a perda da retrao elstica e o aumento da resistncia das vias areas resultam num perfil de obstruo ao fluxo areo semelhante, diferentes doenas obstrutivas como asma, enfisema e bronquite crnica so indistinguveis pela anlise da curva fluxo-volume. A obstruo das vias areas superiores(151-156) mostra achados caractersticos nas curvas expiratria, inspiratria ou ambas (figura 33). As anormalidades funcionais surgem quando o calibre da via area se reduz em geral a menos de 8mm(157-159), sendo afetados os fluxos dependentes do esforo. O VEF1 se altera quando o calibre cai abaixo de 5mm. A comparao entre os fluxos expiratrios e inspiratrios no meio da CVF auxilia a localizar a obstruo. Obstruo fixa tipicamente resulta em reduo aproximadamente igual dos fluxos inspiratrios e expiratrios em 50% da CVF. Processos obstrutivos que variam com a fase da respirao tambm produzem padres caractersticos. Na obstruo extratorcica varivel, usualmente os fluxos expiratrios so normais, mas h reduo dos fluxos inspiratrios. Devido a que o processo obstrutivo se localiza fora do trax, a curva fluxo-volume expiratria pode parecer normal, sendo a poro
Figura 33 Achados na ala fluxo-volume de obstruo alta de vias areas
TABELA 13 Achados funcionais em obstruo de vias areas altas Obstruo fixa Amputao dos fluxos, com achatamento semelhante das alas expiratria e inspiratria FEF50%/FIF50% ~ 1 Obstruo extratorcica varivel Amputao/achatamento da ala inspiratria, com preservao da ala expiratria FEF50%/FIF50% > 1 FEF25-75%/FIF25-75% > 1 FIF50% < 1,7L/s* Obstruo intratorcica varivel Amputao/achatamento da ala expiratria, com preservao da ala inspiratria FEF50%//FIF50% < 1 VEF1 (ml)/PFE (L/min) 10* VEF1/VEF0,5 1,5
* Critrios numricos mais especficos. A forma das curvas entretanto o dado caracterstico.
inspiratria achatada. Na obstruo intratorcica varivel, o PFE usualmente reduzido e o fluxo expiratrio diminudo at que o local da limitao de fluxo muda para as vias areas mais perifricas. Isto d ala expiratria uma aparncia retangular, sendo a poro inspiratria tipicamente normal. Os achados funcionais da obstruo alta so mostrados na tabela 13.
139
Na suspeita de obstruo alta, instrues cuidadosas devem ser dada pelo tcnico para obteno de esforos mximos, especialmente durante a fase inspiratria. Esta muito esforo-dependente e m colaborao pode simular obstruo extratorcica varivel. A ala inspiratria mxima deve ser obtida de rotina. No infreqentemente, obstruo no suspeitada clinicamente diagnosticada pelos achados funcionais. Oscilaes de fluxo (figura 34) podem ser observadas nas curvas de fluxo-volume e no devem excluir os testes, no devendo ser atribudas erroneamente tosse(160). Outros achados ocasionais na curva expiratria so tambm mostrados na figura 34. Oscilaes de fluxo so definidas como uma seqncia reprodutvel de aceleraes e desaceleraes de fluxo, criando um padro em dentes de serra superposto ao contorno geral da ala de fluxo-volume. As oscilaes podem ocorrer em qualquer poro das curvas inspiratria ou expiratria. Pelo menos trs oscilaes devem estar presentes. As oscilaes de fluxo no so especficas para apnia obstrutiva do sono(162), sendo esta a causa em 25% dos casos, mas assinalam a presena de uma afeco das vias areas superiores, que deve ser investigada(163). Na maioria das vezes as oscilaes de fluxo representam rpidas variaes na resistncia e calibre das vias areas(158). Doenas restritivas podem mostrar fluxos normais ou acima do normal em relao ao volume pulmonar, mas como os fluxos instantneos so medidos em relao ao valor da CVF encontrada e no prevista, eles podero estar reduzidos se avaliados em valores percentuais do previsto. Em casos de distrbio restritivo puro, a curva de fluxo-volume ir aparecer uma curva normal em miniatura (figura 32).
VEFt/CVF%
Uma criana ou adulto jovem expira mais de 80% da CVF no 1 segundo(105); indivduos com idade at 45 anos expiram em geral mais de 75% da CVF no 1 segundo; indivduos mais idosos expiram em geral mais de 70% da CVF no 1 segundo(40). A razo esperada para determinado indivduo deve ser derivada de equaes especficas. Em adultos brasileiros, valores abaixo de 90% do previsto so anormais(40). Os valores derivados usando-se o VEF1 e a CVF previstos nem sempre so os mesmos dos valores previstos para a relao, j que as equaes so expressas de maneira diferente. A razo VEFt/CVF tende a diminuir com a idade, por mudanas nas propriedades elsticas do pulmo.
2) DEFINIO
DISTRBIO
DOS DISTRBIOS
VENTILATRIOS
VENTILATRIO RESTRITIVO
(DVR)
Figura 34 Achados ocasionais em curvas de fluxo-volume (baseado na referncia 161). A) Em geral indica esforo inadequado mas pode ser ocasionalmente reprodutvel e vlida, especialmente em mulheres jovens no fumantes curva em arco-ris. B) A curva em joelho uma variante normal freqentemente vista em no-fumantes, especialmente quando jovens. C) Oscilaes padro em dente de serra. D) Em geral indica tosse. Na ausncia desta e se reprodutvel sugere colapso traqueal momentneo (traqueomalcia).
Um distrbio restritivo caracterizado fisiologicamente por reduo na CPT. Quando a CV e a CVF so reduzidas na presena de relao VEF1/CVF% e FEF25-75/CVF normais ou elevados, distrbio restritivo inferido. Reduo da CPT o critrio que caracteriza a presena de DVR. Entretanto, a CV(F) mais freqentemente reduzida do que a CPT em doenas difusas(135), devido ao menor efeito sobre o volume residual(134) e grande variao de volume necessria para caracterizar CPT reduzida. Distrbio ventilatrio restritivo poderia ser caracterizado pela medida dos volumes pulmonares quando a CV(F) est reduzida com VR no elevado, porm alguns autores consideram este achado como inespecfico(164). Casos so ocasionalmente encontrados em que o diagnstico clnico de doena obstrutiva, mas existem achados que classificam o distrbio como restritivo ou combinado. Dois estudos(165,166) demonstraram que em 10-15% dos casos de DVR o diagnstico clnico era de doena obstrutiva. As curvas eram aceitveis. Considerar as seguintes possibilidades(32,33,167,168): 1) Vazamento no espirmetro Resulta em reduo desproporcional da CVF em relao ao VEF1. 2) Inspirao incompleta, interrupo precoce da expirao por falta de colaborao ou por acmulo de volume pelo espirmetro por tempo curto (usualmente 6s). Isto ir resultar em CVF subestimada e relaes VEF1/CVF% e FEF2575/CVF% superestimadas. Na ausncia de traado grfico, a situao torna-se ainda mais complicada. Em equipamentos que plotam apenas a curva fluxo-volume, a avaliao do trmino da curva freqentemente prejudicada. 3) Alaponamento de ar Ocasionalmente to acentuado em doenas obstrutivas que a relao VEF1/CVF%
140
normal, por aumento do VR e reduo da CVF. Anlise da relao VEF1/CVF%, VEF1 e CV(F) aps Bd pode evidenciar distrbio obstrutivo(163). Outra possibilidade, alm do grande aumento do VR, a presena de bolhas de enfisema, que podem no ser evidentes na radiografia de trax. Nas duas situaes acima, a medida do VR por pletismografia permitir detectar o ar alaponado. 4) Fechamento das vias areas Quando completo, exclui parte do pulmo, que pode continuar a ser ventilado colateralmente, mas no contribui para a expirao forada. Em asma, este padro pode ser encontrado ou por tampes de muco(169) ou por broncoconstrico(170). Neste caso a inclinao expiratria da curva de fluxo-volume permanece semelhante prevista, mas h resposta ao Bd. Entretanto, sempre que um teste com DVR mostrar resposta a Bd significativa, o traado deve ser revisto cuidadosamente buscando-se erros tcnicos. Na dvida, dar laudo descritivo, considerando a resposta como indicativa de possvel distrbio obstrutivo(54). Na ausncia de DPOC associada, obstruo importante de bronquio-fonte unilateral usualmente resulta num padro aparentemente restritivo(133), por efeito de amputao funcional. Isto tambm pode ser visto na bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao. 5) Superposio de doenas Eventualmente restrio pode apagar os achados espiromtricos de obstruo, presente anteriormente(167). O exemplo mais comum a superposio de insuficincia cardaca a DPOC. Em outras situaes, o diagnstico supostamente de doena obstrutiva pura (exemplo: bronquite crnica), mas o doente tem doena mista (bronquiectasias). Em distrbios restritivos moderados ou graves, a CVF inteira pode ser expirada no primeiro segundo e o VEF1 igual a CVF (razo VEF1/CVF% = 100%). Em doenas intersticiais, existem freqentemente bronquiectasias de trao, pelo efeito da retrao elstica sobre as vias areas intrapulmonares. A reduo da resistncia ao fluxo e o aumento da retrao elstica podem elevar os fluxos expiratrios e resultar em razo VEF1/CVF% e FEF25-75/CVF% acima do previsto ou TEF25-75% grandemente encurtado. Este achado tem valor, indicando pior prognstico em fibrose pulmonar idioptica(171). Quando a relao FEF25-75/CVF% situar-se acima de 150% (95 percentil em adultos e crianas brasileiros), ou TEF2575% < 0,3s est caracterizada a presena de restrio com fluxos supranormais(40,172). O achado de fluxos supranormais com demais dados espiromtricos na faixa de referncia deve levantar a suspeita de doena intersticial na presena de dispnia. Por outro lado, o envolvimento bronquiolar nas doenas difusas freqente. Nesta situao os fluxos, que num determinado volume pulmonar deveriam ser elevados pela doena intersticial, no o sero como esperado(173-175). A inspeo da curva fluxo-volume pode demonstrar concavidade na parte terminal da ala expiratria e sugerir obstruo associada.
DISTRBIO
VENTILATRIO OBSTRUTIVO
(DVO)
Distrbio ventilatrio obstrutivo pode ser definido como uma reduo desproporcional dos fluxos mximos com respeito ao volume mximo (CVF) que pode ser eliminado. O VEF1 e a razo VEF1/CVF% so os ndices mais usados e melhor padronizados para caracterizar a presena de distrbio obstrutivo. Reduo do VEF1 na presena da razo VEF1/CVF% reduzida define um distrbio obstrutivo. Reduo da razo VEF1/CVF% em sintomticos respiratrios, mesmo com VEF1% normal, define igualmente distrbio obstrutivo. Indivduos com grande valores de CVF (mais de 120% do previsto) podem ter a razo VEF1/CVF% reduzida e devem ser considerados como uma variante fisiolgica na ausncia de sintomas respiratrios e teste com broncodilatador negativo(176). Uma possvel maior incidncia de HRB neste grupo de indivduos no foi encontrada(177). O diagnstico de distrbio obstrutivo deve considerar primariamente a razo VEF1/CVF% e o VEF1%. Outras medidas de fluxo expiratrio como FEF25-75% devem ser considerados apenas depois que a presena e a gravidade de obstruo forem determinadas usando estas variveis primrias. Se a razo VEF1/ CVF% limtrofe, uma reduo do FEF25-75% ou outros fluxos terminais, especialmente se corrigidos para a CVF, indicam obstruo ao fluxo areo em indivduos sintomticos respiratrios. Este achado deve entretanto ser interpretado com cautela em estudos epidemiolgicos. Um estudo avaliou a acurcia do espirograma em DVO(178). Este foi definido por dados clnicos e pletismogrficos. Os dados utilizados para caracterizar obstruo foram as relaes VEF1/CVF% e FEF50/CVF%. A sensibilidade foi de 80% e a especificidade de 97%. O uso de fluxo derivado do meio da curva adicionou sensibilidade relao VEF1/CVF%. Fluxos telexpiratrios no so em geral recomendados na interpretao da espirometria, por vrias razes: 1) a variabilidade dos testes grande em normais. A maior sensibilidade aparente em alguns estudos deve-se utilizao de limites normais inadequados(143); 2) o encontro de testes anormais no se relaciona com a queda do VEF1 em estudos longitudinais(179); 3) o uso de mltiplos testes para a interpretao do mesmo distrbio aumenta a taxa de falsos-positivos(180). Como cada teste tem uma chance de 5% de ser considerado anormal, o uso de mltiplos parmetros ir resultar em valores falsos-positivos freqentes. Devido a isso, o nmero de parmetros que entram na interpretao deve ser restrito. Sugerimos CVF, VEF1, FEF25-75% e suas relaes apenas (ou TFEF). A anlise dos fluxos telexpiratrios pode ser justificada se a probabilidade prvia de doena for alta (a especificidade nesta situao maior). Quando a obstruo difusa e incipiente, os fluxos terminais so mais afetados. Quando estes so isoladamente anormais, a obstruo deve ser caracterizada como leve, na presena de achados clni-
141
cos respiratrios e no como a obstruo de pequenas vias areas.
DISTRBIO CV(F)
VENTILATRIO MISTO OU
COMBINADO
(DVC)
E OBSTRUTIVO COM
REDUZIDA
Se a diferena entre a CVF e o VEF1 situa-se entre 12 e 25 com VEF1/CVF e/ou FEF25-75/CVF reduzidos ou as condies acima para caracterizao de distrbio misto no foram preenchidas, o laudo deve ser distrbio ventilatrio obstrutivo com CVF reduzida. Sem a medida da CPT seria ento impossvel caracterizar melhor o distrbio. Exemplos de interpretao de espirometria so mostrados nas tabelas 14 a 20.
A espirometria freqentemente realizada sem a medida de todos os volumes pulmonares. O diagnstico de DVO na presena de CV normal simples. A confuso ocorre na presena de distrbio obstrutivo quando a CV(F) reduzida antes e aps Bd (se qualquer medida, tanto da CV como da CVF, pr ou ps-broncodilatador for normal, DVR pode ser excluda mesmo sem medida da CPT)(135). CV(F) reduzida pode se dever apenas ao processo obstrutivo ou restrio associada. Em tais casos, a medida da CPT deve ser feita, porque a CPT ao contrrio da CV(F), varia em direes opostas no DVR e DVO. Na presena de achados de obstruo, na impossibilidade de medir a CPT, a maioria dos participantes considerou que o distrbio no deve ser chamado de misto ou combinado apenas porque a CV e a CVF esto reduzidas(181). No houve entretanto consenso sobre o laudo a ser dado. Um grupo prefere caracterizar o distrbio como obstrutivo com CV(F) reduzida(54,79). O diagnstico de distrbio misto ou combinado portanto considerado impossvel sem a medida da CPT. A reduo da CV(F) poderia decorrer da obstruo ou restrio associada, sem possibilidade de separ-las. Outro grupo considera que a extenso da queda da CV(F) pode ser de auxlio na caracterizao do distrbio. A CV(F) cai nos distrbios restritivos proporcionalmente queda do VEF1, mas cai proporcionalmente menos nos distrbios obstrutivos; nos distrbios mistos, a queda maior do que a esperada nos distrbios obstrutivos, mas menor do que nos distrbios restritivos(135). H entretanto certa sobreposio. Na impossibilidade de medir a CPT, na presena de DVO com CVF reduzida, a diferena entre os valores percentuais previstos para a CVF e para o VEF1 pode ser calculada antes do Bd(135). Se esta diferena for 25 (exemplo: CVF 62%, VEF1 30%, diferena 32%) o distrbio poderia ser caracterizado como obstrutivo com CV(F) reduzida por provvel hiperinsuflao associada. Nesta situao quando a CPT medida, DVO foi confirmada em 95% dos casos em um estudo(135). Se a diferena for menor ou igual a 12 (exemplo: CVF 40%, VEF1 30%, diferena 10%) distrbio misto pode ser inferido se os critrios para aceitao, especialmente os de trmino da curva expiratria, forem preenchidos e se o diagnstico clnico de doena(s) que freqentemente resulta(m) em padro misto, como DPOC + tuberculose residual, ou a radiografia de trax indicar doena associada que resulta em menor complacncia toracopulmonar, como seqela pleural por exemplo.
TABELA 14 Diagnstico: Pr-operatrio. Fumante com tosse crnica Encontrado Previsto Percentagem Limite inferior 03,11 03,11 02,36 01,80 710,0 460,0
CV (L) CVF (L) VEF1 (L) FEF25-75% (L/s) VEF 1/CVF% FEF/CVF%
04,65 04,63 02,90 01,33 62,00 29,00
03,98 03,98 03,15 02,80 790,0 770,0
117 116 092 044
Concluso: Distrbio ventilatrio obstrutivo leve. Observe a reduo na relao VEF1/CVF% com VEF1% acima do limite inferior do previsto. Este achado na presena de sintomas respiratrios caracteriza DVO leve.
TABELA 15 Diagnstico: DPOC Encontrado Previsto Percentagem Limite inferior 02,56 02,56 02,00 01,34 710,0 460,0
CV (L) CVF (L) VEF 1 (L) FEF25-75% (L/s) VEF 1/CVF% FEF25-75/CVF%
02,63 02,63 01,20 00,30 45,00 11,00
03,11 03,11 02,43 02,23 790,0 760,0
85 85 49 13
Concluso: Distrbio ventilatrio obstrutivo moderado.
CV (L) CVF (L) VEF 1 (L) FEF25-75% (L/s) VEF 1/CVF% FEF25-75/CVF%
02,10 01,93 00,55 00,18 28,00 09,00
04,11 04,11 03,25 03,07 790,0 770,0
51 47 17 06
Concluso: Laudo 1 Distrbio ventilatrio obstrutivo grave, com CVF reduzida. Laudo 2 Distrbio ventilatrio obstrutivo grave, com CVF reduzida por hiperinsuflao pulmonar. O aumento da relao VR/CPT explicaria a reduo da CVF, quando a diferena percentual entre CVF e VEF1 > 25%.
142
TABELA 19 Diagnstico: Atelectasia de lobo mdio e inferior Encontrado Previsto Percentagem Limite inferior 01,82 01,82 01,36 01,11 700,0 440,0
CV (L) CVF (L) VEF1 (L) FEF25-75% (L/s) VEF1/CVF% FEF25-75/CVF%
01,07 01,07 00,56 00,23 52,00 21,00
02,67 02,67 02,17 02,22 800,0 820,0
40 40 23 10
01,60 01,60 01,30 01,00 81,00 62,00
02,37 02,37 01,79 01,85 770,0 730,0
68 68 73 54
Concluso: Distrbio ventilatrio obstrutivo grave, com CVF reduzida. Na ausncia da medida da CPT melhor caracterizao do distrbio impossvel.
Concluso: Distrbio ventilatrio restritivo de grau leve. Na presena de CVF reduzida, desde que possvel, a CPT deve sempre ser medida. Os fluxos so reduzidos por amputao de volume.
TABELA 18 Diagnstico: DPOC + ICC Encontrado Previsto Percentagem Limite inferior 02,49 02,49 01,88 01,25 700,0 440,0
TABELA 20 Diagnstico: Fibrose pulmonar intersticial idioptica Encontrado Previsto Percentagem Limite inferior 01,82 01,82 01,36 01,11 700,0 440,0
01,78 01,78 01,09 00,50 61,00 28,00
03,05 03,05 02,31 02,09 770,0 720,0
58 58 52 24
Concluso: Laudo 1 Distrbio ventilatrio obstrutivo moderado, com CVF reduzida. Laudo 2 Distrbio ventilatrio misto ou combinado moderado. Distrbio obstrutivo est caracterizado pela relao VEF1/CVF% reduzida; a presena de restrio associada poderia ser inferida pela pequena diferena entre CVF% e VEF1% (< 12%) e dado clnico (ICC) indicativo de possvel restrio. Recomenda-se entretanto a medida da CPT.
01,72 01,72 01,49 02,75 87,00 160,000
02,37 02,37 01,79 01,85 770,0 730,0
073 073 083 149
Concluso: Distrbio ventilatrio restritivo de grau leve, com fluxos supranormais. Na presena da reduo da CVF com FEF25-75/CVF% > 150 ou TEF25-75% < 0,3 segundos o esvaziamento pulmonar acelerado por reduo da resistncia das vias areas ou aumento da retrao elstica. Na presena de CVF reduzida, desde que possvel, a CPT deve sempre ser medida.
TABELA 21 Espirometria Interpretao (I)
* Na presena de FEF25-75/CVF% > 1,50 ou TEF25-75% < 0,3s o distrbio poder ser caracterizado como restritivo com fluxos supranormais.
143
TABELA 22 Espirometria Interpretao (II)
**** **** **** ****
Em indivduos de comunidade assintomticos e com CVF > 120% do previsto entre este achado pode ser uma variante fisiolgica. O distrbio ser caracterizado como misto se CPT ao 5 percentil obtido em doenas obstrutivas. Segundo: Pereira CAC. J Pneumol 1991;17:59-68. Sem medida da CPT este laudo ser aceito: 1) critrios de aceitao preenchidos; 2) diagnstico clnico de doena possivelmente mista ou achados radiolgicos de componente restritivo. Na ausncia destes critrios classificar como obstrutivo com CVF reduzida.
Se a CPT for medida, distrbio misto estar caracterizado se a mesma se encontra abaixo do nvel esperado para a obstruo, e no abaixo do limite inferior de referncia, j que as doenas obstrutivas elevam a CPT(135). DVC podem se dever a doena nica ou a combinao de doenas(182). No primeiro caso, situam-se doenas granulomatosas como a sarcoidose, tuberculose, PCM e granuloma eosinoflico, e outras como bronquiectasias, ICC e linfangioleiomiomatose. Na combinao de doenas destaca-se, em nosso meio, a associao de tuberculose residual com DPOC. Outras combinaes comuns envolvem seqelas pleurais com asma e/ou DPOC. O achado de DVC pode levar reconsiderao do diagnstico clnico ou explicar dispnia. Em tossidor crnico,
por exemplo, deve-se considerar o diagnstico de bronquiectasias. Em DPOC, pode indicar o desenvolvimento de congesto pulmonar por ICC associada. Nas doenas intersticiais, o diagnstico diferencial na presena de obstruo evidente estreitado. Por estes motivos, torna-se importante separar os DVC dos DVO com CVF reduzida. Se a CV ou CVF aps broncodilatador situa-se na faixa normal, restrio ou distrbio misto esto excludos. Um algoritmo de interpretao da espirometria proposto nas tabelas 21 e 22. Outros algoritmos propostos no reconhecem as limitaes da espirometria para classificao num certo nmero de pacientes e sugerem limites pobremente fundamentados(49).
144
10. CLASSIFICAO
A classificao da gravidade dos distrbios ventilatrios deveria levar em considerao um outro ndice independente que seja de importncia clnica, como grau de dispnia, capacidade de exerccio e prognstico. Na DPOC, a capacidade de exerccio, expressa pelo consumo mximo de O2 (VO2mx), correlaciona-se significativamente com o VEF1, mas o grau de obstruo explica aproximadamente 50% do VO2mx(183). Em doenas intersticiais, a situao ainda pior, com a CVF(%) correlacionando-se com o VO2mx de maneira significativa, porm em grau ainda menor. Pacientes com doena pulmonar difusa tm freqentemente distrbios graves da troca gasosa e do desempenho de exerccio, com CVF situada em valores entre 50 e 80% do previsto. O laudo de DVR moderado neste caso no reflete a limitao do paciente. O ponto de corte de 50%, para caracterizar DVR grave, altamente especfico, isto , praticamente todos os pacientes esto incapacitados, mas pouco sensvel(184). Em alguns pacientes observa-se reduo da CVF com troca gasosa no afetada. Nesta situao, o acompanhamento da doena pela CVF tem maior valor. De modo semelhante, a correlao da dispnia, quando quantificada, com a CVF ou VEF1, em doenas restritivas e obstrutivas, no excede 30%(185). Uma outra maneira de tentar classificar a gravidade dos distrbios seria levar em conta o prognstico. Funo ventilatria menor, indicativa de obstruo ou no, associa-se a menor sobrevida na populao geral(186). Isso decorre de maior mortalidade por causas respiratrias e no respiratrias. Em DPOC, a sobrevida torna-se menor com reduo progressiva do VEF1, sendo especialmente afetada, quando os valores do VEF1 ps-Bd situam-se abaixo de 40% do previsto(140,187). Num estudo clssico(187,188), pacientes com DPOC e VEF1 ps-Bd abaixo de 42% tiveram sobrevida mdia de cinco anos e de 25% se o VEF1 situava-se abaixo de 30%. Em pacientes com graus mais leves de obstruo, a mortalidade foi apenas discretamente aumentada em relao aos controles. Para manter coerncia com a alta especificidade sugerida para as doenas difusas, um ponto de corte de 40% para o VEF1 pr-Bd deve ser utilizado para caracterizar DVO grave, em pacientes com DPOC. Este ponto de corte, alm de sugerir pior prognstico, indica limitao evidente para atividades da vida diria e caracteriza isoladamente incapacidade(189). Em fibrose pulmonar idioptica, a reduo da CVF tem correlao com a sobrevida(171). Em casos individuais, entretanto, a aplicao destes dados, tanto para DPOC como para doena intersticial, limitada(188). A combinao de achados extremos, ex. dispnia acentuada com VEF1 levemente reduzido em DPOC deve dirigir
DA GRAVIDADE
a procura de mecanismo adicional para a falta de ar por outros meios, como medida da difuso para avaliar enfisema extenso com limitao ao fluxo areo pouco anormal ou teste de exerccio para deteco de limitao cardaca associada. Na prtica clnica, os valores previstos so usados para graduar a gravidade, porm a classificao de qualquer anormalidade deve levar em conta a doena subjacente. Uma obstruo leve com reduo do VEF1 num portador de obstruo traqueal significa que a luz foi reduzida a menos de 5-6mm e indica a necessidade de medidas urgentes. A maioria dos asmticos com obstruo leve estar assintomtica. Num paciente com fibrose pulmonar idioptica, CVF prxima a 50% indica doena em fase final; j num caso de sarcoidose, a implicao prognstica muito menos sombria. A diminuio da CV tem alguma relao com a perda ou com a extenso da doena em muitos distrbios no obstrutivos. A fraqueza de msculos respiratrios produz um padro restritivo na espirometria, a CV sendo relativamente sensvel como indicador da fraqueza de msculos respiratrios(137). Em geral, quando a CV cai, a fora muscular est reduzida a mais da metade do normal. O clnico deve estar alerta para o desenvolvimento da falncia ventilatria se a CV for menor que 20ml/kg. Uma reduo de mais de 25% na CV com mudana de posio sentada para deitada um sinal de fraqueza diafragmtica. A relao VEF1/CVF% tem sido usada(190) ou no(3) na classificao da gravidade dos distrbios ventilatrios, mas se for incluida no deve ser usada isoladamente, porque a CV(F) pode achar-se reduzida. Algumas consideraes devem ser feitas: Possibilidade de relaoVEF1/CVF% reduzida em indivduos com pulmes grandes por compresso dinmica elevada. Em normais este achado incomum e, em sintomticos respiratrios, esta reduo deve ser valorizada como indicativo de obstruo. A vantagem da reduo da relao VEF1/CVF% reside exatamente em considerar dois dados obtidos do prprio indivduo, sendo menos dependente de valores previstos. Nas doenas obstrutivas dois padres podem ocorrer: 1) elevao do VR com aumento menor proporcionalmente da CPT. A CVF, por conseqncia mais reduzida e a relao VEF1/CVF% menos alterada do que o VEF1%. A gravidade da doena melhor classificada pelo VEF1 percentual; 2) elevao do VR com aumento proporcional da CPT, com CV preservada. Nestes doentes a dispnia mais acen-
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tuada pelo maior grau de hiperinsuflao e, portanto, a relao VEF1/CVF% seria uma melhor expresso da gravidade da doena. A maior crtica relao VEF1/CVF% para gradao seria que freqentemente o doente no alcana o tempo expiratrio adequado e portanto a relao VEF1/CVF% superestimada(3). Toda interpretao funcional parte da premissa de que dados adequados foram obtidos. A relao VEF1/CVF% pode ser utilizada, conjuntamente com o VEF1 percentual, para graduar os DVO, considerando-se em caso de discordncia, a classificao pelo mais anormal. Uma classificao mostrada na tabela 23.
TABELA 23 Classificao dos distrbios ventilatrios segundo a gravidade Grau VEF1 (% do previsto) 60-LI. 41-59 40 CVF (% do previsto) 60-LI. 51-59 50 VEF 1/CVF% (% do previsto) 60-LI. 41-59 40
Leve Moderado Grave
Obs.: 1) Os limites inferiores (LI) de referncia so variveis e devem ser estabelecidos individualmente; 2) Na presena de sintomas respiratrios, FEF25-75/CVF% ou TEF25-75 isoladamente anormal indica distrbio obstrutivo leve; 3) Na presena de discordncia classificar pelo grau mais acentuado.
146
11. RESPOSTA
A BRONCODILATADOR
(BD)
A resposta a Bd usualmente avaliada por variaes do VEF1 e da CVF (fig. 35). Os fluxos derivados da curva de fluxo-volume e o FEF25(3) 75% no devem ser considerados . Nos estudos antigos se valorizavam inadequadamente variaes de FEF25-75% de 20% ou mais(191), da sua maior sensibilidade aparente. Quando corrigidos para o efeito de mudana de volume pulmonar(192), seu aumento significativo deve ser de 45-50% e ento respostas isoladas so raras ou inexistem(19,192). O VEF1 detecta resposta no incio da curva e a CVF de toda a curva expiratria, incluindo seu final, de modo que a medida do FEF2575% no adiciona informaes. Para realizao do teste, Bds devem ser suspensos previamente se o objetivo avaliar a magnitude da reversibilidade. Habitualmente quatro jatos de 100mcg de fenoterol ou salbutamol, preferivelmente por cmara de expanso, so fornecidos aps instrues e a resposta medida depois de 15 a 20 minutos de espera. Esta dose resulta em melhora mxima ou prxima desta(193). A dose deve ser anotada no relatrio. As maneiras mais usuais(194) de expressar a resposta a Bd so: percentagem de incremento em relao ao valor espiromtrico inicial, percentagem de incremento em relao ao valor previsto, mudana absoluta e em relao ao valor previsto menos valor inicial. A resposta a Bd, expressa como percentagem do valor basal (VEF1 ps-Bd VEF1 pr-Bd/VEF1 pr x 100) ir mostrar maiores aumentos naqueles com VEF1 menor(194,195). Se o VEF1 sobe de 500 para 600ml aps Bd, a resposta percentual em relao ao basal foi de 100/500 ou 20%, e a absoluta de 100ml. Embora possa se alegar que o ganho funcional para este grau de obstruo seja importante, ele est dentro da variabilidade do VEF1 repetido em curto prazo e portanto poderia no ter havido efeito algum da droga. J se o VEF1 se eleva de 2.500 para 2.600ml, a resposta em relao ao basal foi de 4%, a absoluta sendo igualmente de 100ml. A segunda maneira de expressar a resposta feita pela diferena absoluta entre o VEF1 ps-Bd e pr-Bd. A vantagem da expresso por um valor absoluto que a correlao com o VEF1 inicial menor(194) e a sensibilidade e especificidade para separar asma de DPOC so maiores(21,196). A desvantagem que com valores basais elevados como em indivduos normais, a variao absoluta excede freqentemente os valores de incremento encontrados em portadores de doenas obstrutivas que recebem placebo. Quando o placebo fornecido o VEF1 em geral aumenta menos de 200ml em portadores de DVO(197-199), enquanto que aumentos acima de 200ml so freqentemente encontrados em indivduos normais(200).
Figura 35 Curva de fluxo-volume antes (acima) e aps broncodilatador (abaixo). Note o aumento dos volumes, incluindo CVF, e dos fluxos.
A Sociedade Torcica Britnica considera resposta a Bd o incremento do VEF1 acima de 0,2 Lcomo critrio isolado(36). Para retirar o grau de influncia dos valores basais, critrios associados de resposta percentual em relao ao valor inicial e resposta absoluta foram sugeridos(3,197). A resposta a Bd pode ser ainda expressa pela variao absoluta do VEF1 em relao ao valor previsto (VEF1 ps-Bd VEF1 pr-Bd) x 100/VEF1 previsto. Este ndice tem as seguintes vantagens: 1) no se correlaciona com o VEF1 basal e portanto expressa a magnitude da resposta independente do grau de obstruo; 2) corrige a resposta para o tamanho do indivduo, idade e sexo. Demonstrou-se, por exemplo, que a resposta do VEF1 difere em homens e mulheres, mas este ndice corrigido para o valor previsto resulta na expresso da resposta por um nmero nico(75,200); 3) a expresso de resposta mais reprodutvel em estudos longitudinais(21). Por esses motivos, a comparao de drogas broncodilatadoras melhor realizada por este ndice, o que ir corrigir eventuais diferenas na obstruo inicial ao fluxo areo. Este ndice tem aceitao crescente e foi considerado pela Sociedade Respiratria Europia em seu Consenso(15). o recomendado para adoo entre ns. As respostas a broncodilatador sero consideradas significantes se excederem a variao aps broncodilatador dado
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para indivduos normais ou a variao aps placebo fornecido para indivduos com distrbios obstrutivos. Trs estudos importantes(191,200,201) foram publicados sobre resposta a Bd em normais, sendo os limites de resposta para o VEF1 encontrados de 8, 9 e 10%. A resposta absoluta variou com o tamanho do indivduo. A partir desses dados, resposta significativa a Bd, na ausncia de obstruo ao fluxo areo, pode ser caracterizada se o VEF1 se eleva 10% ou mais em relao ao valor previsto(200). Um valor isolado para o incremento absoluto no pode ser estabelecido, variando de acordo com o tamanho do indivduo. Dados em mais de 700 pacientes com obstruo ao fluxo areo, no publicados (Pereira e Rebelo), mostraram que a correlao entre incremento absoluto do VEF1 aps Bd e variao percentual em relao aos previstos brasileiros, em adultos, muito elevada (r = 0,96). O valor de 0,2L se correlaciona com a elevao do VEF1 de 7,5% do previsto. A resposta a Bd em crianas semelhante quela encontrada em adultos(202), e as mesmas consideraes acima se aplicam(203). Os limites para resposta a Bd so mostrados na tabela 24. Resposta estatisticamente significante a Bd no sinonimo de asma. Pacientes com DPOC, se testados repetidamente, iro responder na maioria dos casos a beta-adrenrgico e/ou anticolinrgico(204). Por outro lado, alguns pacientes com asma, especialmente nos extremos de obstruo, no respondero agudamente a Bd. Poucos estudos tentaram separar asma de DPOC pela resposta a broncodilatador. Quando expressos os resultados em relao ao valor inicial, no h combinao de sensibilidade e especificidade satisfatrias(196,205). Numa anlise de 208 asmticos e 466 portadores de DPOC com VEF1 inicial semelhante, o incremento de 10% do VEF1 em relao ao valor previsto separou asma de DPOC com sensibilidade de quase 50% e especificidade de 90% (Pereira, dados no publicados). As
expresses das respostas por valor absoluto ou em relao ao valor inicial tiveram pior capacidade discriminatria. Estes dados concordam com um estudo menor publicado por Meslier et al.(196). A resposta estatstica ao Bd, se significativa, estabelece a presena de obstruo ao fluxo areo, mesmo sendo a espirometria antes da droga normal. Isto poderia ter aplicao na suspeita clnica de asma, porm se a relao VEF1/CVF% normal, teste de broncoprovocao deve ser preferido com esta finalidade. A no resposta a Bd freqente nesta circunstncia(206) e o doente teria que retornar em outra ocasio para realizar o teste de broncoprovocao. Respostas clinicamente significantes so mais difceis de estabelecer. Melhora aps administrao de Bd presumivelmente significa melhora funcional e clnica a longo prazo. Contudo, estudos recentes indicaram que a resposta aguda a Bd tem valor limitado para prever a resposta a longo prazo a agonista beta-adrenrgico ou teofilina(207,208). Mesmo quando droga identica usada no teste agudo de reversibilidade prescrita a longo prazo, as respostas podem ser diferentes(209). A ausncia de resposta no laboratrio de funo pulmonar no exclui resposta a longo prazo. O laudo portanto de distrbio ventilatrio obstrutivo que no responde a Bd tem implicao teraputica escassa. Outra inferncia inadequada equacionar resposta a Bd com hiper-responsividade brnquica. A correlao entre broncoconstrio e resposta a broncodilatador imperfeita e no possvel inferir com certeza a presena de uma pela outra(198). O VEF1 o parmetro funcional mais importante na avaliao da resposta a Bd. Entretanto, alguns pacientes, espeTABELA 25 Espirometria Interpretao (III) Resposta a broncodilatador
TABELA 24 Critrios de resposta a broncodilatador para CVF e VEF1 baseados nos dados obtidos em normais e portadores de distrbios obstrutivos Distrbio obstrutivo Ausente VEF1 Variao absoluta (ml, ps-pr Bd) Variao percentual em relao ao previsto (ps-pr Bd/previsto) 300 em geral * 10 Presente VEF1 200 e >7 CVF 350
* A resposta absoluta na ausncia de obstruo varia com o tamanho do indivduo. O critrio percentual neste caso deve ser usado isoladamente.
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cialmente com obstruo grave, podem mostrar resposta isolada de volume, com elevao significativa apenas da CV(F)(210). Esta resposta deve ser valorizada porque se correlaciona com a reduo do alaponamento de ar e melhora da dispnia(210-212). Elevao de 0,35L caracteriza resposta a broncodilatador pela CVF. Ateno deve ser dada ao tempo expiratrio antes e depois de Bd, uma vez que muitos pacientes conseguem prolongar a expirao aps a droga, com elevao da CVF(211).
Se este achado se correlaciona com reduo da dispnia, desconhecido. Esta resposta pode ser valorizada se: 1) o tempo expiratrio aps Bd no excede 10% daquele pr-Bd ou 2) a elevao da CVF se mantm significativa quando medida em condio isotemporal, isto , a CVF aps Bd medida no mesmo tempo da CVF pr-Bd(20); 3) o VEF6 se eleva de maneira significativa (> 0,25L)(75). Um algoritmo para interpretao da espirometria aps Bd mostrado na tabela 25.
12. RELATRIO
No relatrio final da espirometria, vrios dados em relao qualidade do exame, dose de broncodilatador, valores
FINAL
previstos, algoritmo para caracterizao e classificao dos distrbios devem ser assinalados (tabela 26).
TABELA 26 Espirometria Relatrio final Tipo e marca do equipamento Equaes utilizadas de previstos Comentrios sobre aceitao e reprodutibilidade Algoritmo de interpretao adotado Dose de Bd fornecida Classificao dos distrbios e sua gravidade
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13. APLICAES
Os testes de funo pulmonar podem dar informaes secundrias ou ter um papel central na avaliao de doentes pulmonares(79,213,214). Vrias aplicaes da espirometria sero discutidas:
DA ESPIROMETRIA
cos, incluindo a radiografia de trax. Contudo, correlao pobre com a radiografia convencional bem conhecida em DPOC, doena vascular pulmonar e em pneumoconioses, em que existe pouca correlao com o tipo ou a profuso das pequenas opacidades(213). A limitao da classificao de gravidade dos diferentes distrbios ventilatrios j foi comentada anteriormente.
1) IDENTIFICAO
DE DOENA OU
ENVOLVIMENTO PULMONAR
Em indivduos sob risco, a presena de doena pulmonar pode ser confirmada pela espirometria. Exemplos incluem DVR em indivduos expostos a asbesto, DVO em indivduos expostos a isocianato ou DVR em portadores de doenas sistmicas que envolvem frequentemente o pulmo, como esclerose sistmica progressiva, AR e LES; o mesmo se aplica s doenas neuromusculares. Na suspeita de doena difusa, alm da espirometria a difuso de CO deve ser obtida, j que um teste mais sensvel. Na falta desta, uma queda de 4% ou mais na saturao de O2 em teste de caminhada rpida em corredor por 6min se correlaciona com reduo moderada ou acentuada da difuso de CO(215,216). Na suspeita de HRB, quando a espirometria normal, teste de broncoprovocao deve ser realizado. Este deve ser indicado(217-219) na presena de: a) Sintomas sugestivos de HRB, como chiado sem resfriado; b) Suspeita de asma de incio recente; c) Tosse por mais de trs semanas de causa no aparente, excludas outras causas, especialmente rinossinusite crnica(220); d) Dispnia por mais de trs semanas de causa no aparente, especialmente se intermitente, ao acordar, aos esforos ou associada a chiado(221); e) Diagnstico de DPOC pelo clnico com espirometria normal a confirmao de HRB pode indicar necessidade de tratamento, neste e nos demais casos acima. O teste de broncoprovocao est sendo analisado para prever o desenvolvimento de doena. A presena de HRB indica maior declnio funcional em fumantes com DPOC leve(222).
3) DIAGNSTICO
freqentemente dito que os testes de funo pulmonar no fazem diagnstico. Em geral isto verdadeiro, mas no mesmo sentido que a radiografia tambm no estabelece diagnstico. A demonstrao de distrbio ventilatrio restritivo na funo pulmonar e de infiltrado intersticial na radiografia de trax tem limitaes semelhantes. Nas doenas pulmonares obstrutivas, o perfil espiromtrico no indica a doena responsvel, exceto se a obstruo completamente revertida, o que define asma. Para propsitos prticos, obstruo crnica ao fluxo areo descartada quando DVO no demonstrado pela espirometria, mas se o paciente tem dispnia ou tosse crnica um teste de broncoprovocao sugerido.
4) DETECO
DE DOENA PRECOCE
2) QUANTIFICAO
DA DOENA
Desde que os testes de funo pulmonar so medidas quantitativas, eles so a maneira mais objetiva para mensurar a extenso do envolvimento pulmonar pela doena. Em geral os testes de funo pulmonar se correlacionam com a extenso da doena demonstrvel por outros mtodos clni-
Um programa para deteco em massa de determinada anormalidade pode ser desencadeado se a histria natural da doena pode ser modificada por alguma interveno teraputica ou pela remoo de fatores de risco no estgio em que a doena detectada. No existem evidncias convincentes de que a utilizao da espirometria resulte, aps a deteco de resultados anormais, em terapia mais efetiva, como cessao maior do tabagismo. Deve tambm ser salientado que os que fumam e tm funo ventilatria normal no podem ser tranqilizados de que a continuao do tabagismo segura. J quando um indivduo busca ateno mdica, uma relao inteiramente diversa existe(223). Aqui o mdico deve aplicar a cincia e a arte no interesse da sade do paciente. Testes espiromtricos para indivduos aparentemente saudveis em grupos de alto risco devem ser considerados parte de um exame regular. Indivduos de alto risco incluem grandes fumantes(224) e aqueles sujeitos a riscos inalatrios no trabalho. As vantagens de tais testes funcionais de rotina seria tornar o indivduo consciente de seu estado de sade respiratria, para alertar o mdico para pequenas mudanas que podem representar uma tendncia de perda aceleJ Pneumol 22(3) mai-jun de 1996
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rada na funo pulmonar e para estabelecer dados basais para comparaes posteriores se mudanas marcadas ocorrerem na funo pulmonar.
verdadeiro para trabalhadores com VEF1 acima da mdia (100% do previsto)(52,228).
4.1) EM INDIVDUOS
Em fumantes, doena nas pequenas vias areas (PVA) demonstrvel muitos anos antes do desenvolvimento de DPOC clinicamente evidente. Desde que as PVA respondem por 10 a 20% da resistncia total das vias areas, o VEF1 e a razo VEF1/CVF% podem estar normais. Muitos testes foram propostos para detectar esta fase(225), mas o valor preditivo em relao ao desenvolvimento de DPOC incapacitante baixo(226). Uma alternativa mais custo-efetiva perguntar se o indivduo fumante ou no. Se o indivduo tem mais de 35 anos e fuma, uma razo VEF1/CVF% ou FEF25-75/CVF abaixo do limite inferior deve levar intensificao dos esforos para interrupo do tabagismo e indicao para acompanhamento funcional anual(227). Se esses ndices so normais, estmulo deve ser dado para o abandono do cigarro antes que os pulmes sejam lesados.
5) INVESTIGAO
DE DISPNIA
Muitos pacientes queixam-se de dispnia aos esforos, sendo a histria, o exame fsico, a radiografia de trax e o ECG normais. Espirometria est indicada nestes casos e quando associada a teste de broncoprovocao ir identificar doena obstrutiva ou HRB em grande nmero de casos(221,229,230). Se estes forem normais, na ausncia de sintomas de sndrome de hiperventilao ou dispnia psicognica, o paciente deve ser encaminhado para teste de exerccio com medidas metablicas que orientar melhor o curso posterior da investigao.
6) ACOMPANHAMENTO
TRATAMENTO
E RESPOSTA AO
4.2) EM GRUPOS
Recentemente, foi determinada pela legislao trabalhista brasileira (NR7, de 12/94), que os trabalhadores de qualquer empresa, com qualquer nmero de funcionrios, que tenham exposio a poeiras faam radiografia de trax e espirometria na admisso, na mudana de funo e em diversos intervalos determinados. Esta periodicidade ir depender da natureza dos aerodispersides, se fibrognicos ou no, e do tempo de exposio (no caso dos no fibrognicos). Adeso estrita ao controle de qualidade nos laboratrios de funo responsveis pelos testes essencial, para valorizao adequada dos resultados e confiana nos estudos longitudinais. Espirometria fcil de administrar, barata e segura e razoavelmente sensvel para a deteco de doena pulmonar. A espirometria peridica de trabalhadores expostos melhor do que a avaliao isolada, transversal, na identificao de leso pulmonar precoce. Mltiplos exames comparados no tempo, um com o outro, podem ser mais sensveis do que exame nico comparado a valores esperados de uma populao de referncia. Quando o indivduo serve como seu prprio controle, outros fatores usados para reduzir a variabilidade transversal dos testes (idade, altura, sexo, raa) podem no ser relevantes. Desde que os trabalhadores so, na mdia, mais saudveis(228) do que a populao geral, a espirometria longitudinal pode permitir identificao mais precoce de um trabalhador experimentando uma perda de capacidade pulmonar excessiva antes que a perda seja aparente de estudos transversais. Isso pode ser particularmente
Para muitas aplicaes, os resultados dos testes de funo pulmonar so interpretados com base em medidas seriadas nas quais os valores iniciais ou finais constituem os nmeros de referncia. Alteraes que excedem facilmente o erro de medida so encontradas diariamente e constituem uma das bases da medicina clnica; j mudanas nos testes de funo ao longo de meses ou anos em exposies ocupacionais ou para avaliar o efeito do tabagismo podem ser pequenas e, para que uma tendncia significativa seja estabelecida, um longo tempo de observao com repetidas medidas pode ser necessrio. Para estudo de grupos, considerando-se o VEF1, um tamanho de amostra de 100 indivduos e um acompanhamento de pelo menos cinco anos so necessrios para se estabelecer tendncias(15). Os indivduos devem ser avaliados na ausncia de infeco respiratria recente e preferencialmente pelos mesmos tcnicos, no mesmo horrio e poca do ano e no mesmo equipamento, comprovada sua reprodutibilidade(228). A utilizao da espirometria como instrumento de deteco de doena para vigilncia implica num rgido programa de controle de qualidade. Com base em estudos longitudinais, a reduo anual esperada do VEF1 pequena, 20 a 30ml em no fumantes e 40 a 50ml ao ano para os fumantes(146,231). A reduo do VEF1 anual difere se estimada por estudos longitudinais ou transversais. A maioria dos estudos transversais presume um declnio constante no VEF1 com idade crescente. Em contraste, o declnio longitudinal do VEF1 aumenta com o tamanho corporal e com a idade aps os 36 anos(146,231,232).
151
Mesmo com os melhores programas de controle de qualidade, o espirmetro em si pode ser uma fonte significativa de variabilidade associada com espirometria longitudinal. A exatido do equipamento deve ser de 3% da leitura. Assim, se um indivduo tem um VEF1 estvel de 4L em duas ocasies separadas, o instrumento poderia ler +3% (4,12L) em uma ocasio e 3% (3,88L) em outra ocasio. Esta diferena entre estes dois testes hipotticos, inteiramente devida ao espirmetro, representa uma mudana de 240ml no VEF1, ou em torno de dez vezes o declnio esperado para no fumantes(228). Para valorizar mudanas longitudinais, apenas o VEF1 e a CVF devem ser considerados; os fluxos sofrem grande influncia do volume em que so medidos e podem mudar em direes imprevisveis, se ocorrerem alteraes simultneas na resistncia das vias areas e na elasticidade pulmonar. Mesmo se o VEF1 e a CVF so os nicos usados, uma segurana maior de variabilidade anormal longitudinal dada se as mudanas demonstram uma tendncia consistente. Pode-se em geral afirmar que a CVF e o VEF1 variam em relao ao basal 5% ao longo de um dia, 10% ao longo de semanas e at 15% ao longo de um ano(233). Estes limites podem ser valorizados em casos individuais. Um mtodo prtico(228) para interpretao longitudinal estabelecer um valor basal para o VEF1 preferencialmente por alguns testes. O limite inferior longitudinal do VEF1 calculado tomando-se 85% deste valor basal menos o declnio esperado no perodo de tempo baseado na idade do indivduo. Como exemplo, um indivduo de 40 anos de idade tem VEF1 de 3,0L e nova medida repetida cinco anos aps revela VEF1 de 2,40L. Considerando-se uma queda do VEF1 de 25ml/ ano e uma possvel variabilidade da espirometria ao longo de anos de at 15%, a queda mxima esperada poderia ser calculada(224,235): Queda mxima (ml) = anos de seguimento x 25 + VEF1 inicial x 0,15 Portanto para o exemplo acima, a queda esperada poderia ser de at 0,525L. Sendo a queda encontrada de 0,60L, conclui-se por declnio funcional acelerado. Antes de qualquer deciso final, os dados devem ser analisados para estabilidade. Para doentes com obstruo ao fluxo areo, mudanas de pelo menos 10% em relao ao valor previsto do VEF1, excedido 0,20L, so requeridos ao longo de semanas, para valorizao de mudana por alguma interveno ou piora(235). Para doentes com doenas intersticiais, mudana funcional considerada significativa quando a CVF muda igualmente 10% ou mais em relao ao valor inicial, excedido o valor mnimo de 0,20L(236-239). Testes longitudinais tem grande importncia clnica, mas sua valorizao deve ser individualizada. Num paciente portador de doena freqentemente progressiva e fatal como a
fibrose pulmonar idioptica, o achado de estabilidade funcional bastante reconfortante e considerado atualmente resposta ao tratamento(237). J tal achado num portador de sarcoidose em tratamento indicaria no resposta e seria desanimador. Espirometrias so indicadas em:
ASMA
a) Em crises a funo pulmonar freqentemente anormal quando sinais e sintomas desaparecem (em geral com VEF1 acima de 50% do previsto)(240). Por dados clnicos os mdicos freqentemente subestimam a gravidade da obstruo e avaliam incorretamente a magnitude da resposta ao tratamento(241). Na falta de espirometria, o PFE pode ser usado, porm o VEF1 melhor indicador do grau de obstruo(242). b) Manuteno espirometrias peridicas so indicadas em asmticos com doena moderada/grave para verificar o nvel de funo atingido aps introduo de tratamentos de manuteno como corticosterides inalados. Valores de funo ocasionalmente obtidos podem no refletir o curso mutvel da obstruo(243), porm valores freqentemente reduzidos indicam necessidade de tratamento mais intenso ou impossibilidade de retirada ou reduo das doses da medicao e permitem tambm detectar pacientes pouco sintomticos com obstruo importante (asma silenciosa). Resposta a Bd espetaculares associadas a histria de crises sbitas e intensas apontam para asma lbil, que de alto risco.
DPOC
DPOC uma doena definida funcionalmente. A capacidade do mdico de estimar a presena de gravidade da doena a partir dos dados clnicos limitada(244,245). Alm disso, o VEF1 o melhor indicador prognstico(187,188). Espirometrias anuais, fora do perodo de exacerbao, devem ser realizadas para avaliao da histria natural da doena. De modo semelhante asma, espirometrias seriadas aps mudanas de tratamento podem dar informaes importantes. Freqentemente, pacientes com doena pulmonar obstrutiva no tm reversibilidade completa do VEF1 aps Bd. Para verificar o grau de reversibilidade, independente da suspeita clnica (asma crnica ou DPOC com componente reversvel), pode ser necessrio um ensaio com corticosteride. O seguinte protocolo recomendado: Obter espirometria basal; Administrar prednisona 0,5mg/kg ou equivalente por dia por duas semanas; Ao final de duas semanas, repetir a espirometria; Se o VEF1 melhorar menos de 0,3L ou 10% em relao ao previsto, interromper o corticide;
152
Se o VEF1 melhorar mais de 0,3L ou 10% em relao ao previsto, o paciente tem obstruo reversvel e corticide inalado deve ser prescrito.
DOENAS
INTERSTICIAIS DIFUSAS CRNICAS
Para acompanhamento, medidas de dispnia por questionrios validados(56), difuso de CO, SatO2 no exerccio e CVF so os testes mais importantes(246) e devem ser repetidos em geral a cada trs meses ou em prazos maiores ou menores, de acordo com a evoluo individual. Em alguns casos, a troca gasosa mais afetada; em outros, a SatO2 de exerccio preservada, apesar de importante reduo da CVF. Nestes casos, o parmetro mais alterado deve merecer maior ateno durante o acompanhamento.
7) AVALIAO
DE INCAPACIDADE
Cada vez mais indivduos expostos a agentes ocupacionais ou portadores de doena respiratria so encaminhados para caracterizao de incapacidade. Dois conceitos devem ser lembrados(247-249): Disfuno (impairment) Anormalidade ou perda funcional atribuvel a um agravo sade. Pode ser temporria ou permanente e sua avaliao uma atribuio essencialmente mdica. Incapacidade (disability) Efeito global da disfuno na vida do indivduo, resultante da interao entre o grau de
disfuno e aspectos ergonmicos, socioeconmicos, educacionais e culturais. de responsabilidade multidisciplinar, com carter mdico-administrativo. No campo respiratrio, o estabelecimento de disfuno/ incapacidade (D/I) modifica-se substancialmente de acordo com a natureza predominantemente fixa (pneumoconioses, DPOC) ou varivel (asma) do distrbio funcional ligado doena subjacente. a) Doena respiratria com anormalidade funcional estvel. Na presena de entidade nosolgica com substrato antomo-funcional fixo ou potencialmente estvel (silicose, asbestose, pneumoconiose do carvoeiro, fibrose pulmonar crnica, DPOC), os testes funcionais pulmonares no repouso (espirometria, DCO) e a dispnia devem ser os aspectos inicialmente valorizados. A disfuno ser considerada acentuada(250-252) sempre que: A espirometria revelar distrbio ventilatrio de qualquer tipo, grave CVF < 50%, VEF1/CVF% < 40%, VEF1 < 40% do previsto; A DCO for < 40% do previsto; Presena de cor pulmonale; Hipoxemia arterial no repouso (documentada no mnimo em duas ocasies, separadas por quatro ou mais semanas, num paciente estvel): a) PaO2 < 60mmHg ou SatO2 < 90%, se associado a cor pulmonale, hipertenso pulmonar ou poliglobulia; b) PaO2 repouso ou exerccio < 55mmHg ou SatO2 < 85%, independentemente de outros achados. A disfuno ser considerada ausente se os testes mostram valores na faixa prevista (tabela 27).
TABELA 27 Classificao de disfuno respiratria no repouso e exerccio para doenas com anormalidade funcional estvel* Grau Varivel I Sem disfuno II Disfuno leve III Disfuno moderada IV Disfuno acentuada
a) Sintoma dispnia
Ausente
Andando rpido no plano ou subindo ladeira devagar
Andando no plano com pessoa da mesma idade ou subindo lance de escada 51-59 41-59 41-59 41-59 15-20
Andando devagar no plano 100 metros, esforos menores ou mesmo em repouso < 50 < 40 < 40 < 40 < 15 ou < 1L/min
b) Espirometria** %CVF % VEF1 , VEF1/CVF% c) Difuso** DLCO (% previsto) d) Exerccio** VO2mx (% previsto) VO2mx (mL/min x kg-1 ou L/min)
** ** #
> LI nl# > 70 > 70 > 25
60-LI nl 60-LI nl 60-69 60-69 20-25
Modificada da AMA, 1984, 1988, 1993; ATS, 1982, 1986; EPM, 1994. Os valores previstos da normalidade devero seguir as normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. a varivel fundamental para a graduao do distrbio restritivo. a varivel fundamental para a graduao do distrbio obstrutivo. Limite inferior da normalidade limite inferior do intervalo de confiana de 95% (X 1,64 x desvio-padro).
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Em casos de disfuno presente mas no grave, teste de exerccio poder ser necessrio para melhor caracterizao, especialmente se a queixa de dispnia for desproporcional. Destaca-se como indicao formal nos indivduos sem disfuno grave no repouso, exercendo atividades com esforo sustentado de grau moderado ou com picos de esforo intenso. O exerccio deve ser interpretado seguindo propostas recentes(251). No caso de doena ocupacional, as alteraes radiolgicas (OIT, 1980) devem ser valorizadas em conjuno com os critrios clnico-funcionais. Por questes operacionais, a avaliao ser efetuada num nvel bsico de resoluo (clnica, radiografia de trax e espirometria) e, em casos especficos, num nvel avanado (associando-se aos supracitados, a DCO, gasometria arterial ou saturao de oxiemoglobina e o teste de exerccio cardiopulmonar). O nvel avanado ser efetuado nos centros de referncia para diagnstico e graduao da disfuno em pneumoconioses, a serem legalmente estabelecidos. b) Doena respiratria com anormalidade funcional varivel. Nas entidades clnicas com alteraes funcionais de carter transitrio (asma), a definio do grau de disfuno deve ser realizada por espirometria, resposta a Bd e classificao clnica. Uma proposta foi feita recentemente(247), mas sua adoo em nosso meio difcil. Alm disso, alguns pontos propostos so discutveis, como a valorizao da resposta ao Bd e a correlao da gravidade com a hiper-responsividade brnquica, que tnue. Na caracterizao da disfuno por asma, alguns aspectos devem ser ressaltados(253): Confirmao do diagnstico da doena por espirometria e/ou broncoprovocao ou testes de funo pulmonar seriados com ou sem o uso de corticosteride oral. Nos casos de asma ocupacional, o agente sensibilizante deve ser afastado precocemente; disfuno permanente s deve ser caracterizada aps decorridos dois anos, j que resoluo completa das alteraes funcionais pode ser lenta. Igualmente, flutuaes inesperadas na gravidade da doena podem ocorrer. Neste intervalo, a perda funcional deve sempre ser considerada transitria. O tratamento dever ser feito por mdico experiente no manuseio de casos de asma de difcil controle. A medicao mnima necessria para controle dever ser caracterizada por ajustes no tratamento, seguidos de perodos de observao de pelo menos trs meses. Fatores importantes a considerar so: adeso, persistncia de fatores desencadeantes e doenas coexistentes. Disfuno grave estar caracterizada aps ajuste timo no tratamento e afastamento de fatores desencadeantes se: 1) o VEF1 ps-Bd permanecer abaixo de 50% em trs ou mais testes realizados nos ltimos seis meses, em largos intervalos ou;
2) o doente necessitar para controle corticide oral contnuo dirio na dose de pelo menos 20mg de prednisona ou equivalente por pelo menos seis meses ou; 3) sintomas contnuos, exigindo uso dirio de beta-2 agonista inalado, apesar da utilizao de pelo menos 10mg de prednisona ou equivalente por dia, associado ou no a corticide inalatrio em doses altas (> 1.000mcg, beclometasona ou equivalente).
8) AVALIAO
PR-OPERATRIA
A espirometria nos dias atuais no mais considerada exame pr-operatrio de rotina em cirurgia geral como era no passado(254). Isso ocorreu por uma avaliao crtica do valor preditivo da espirometria em relao ao risco de complicaes pulmonares ps-operatrias(255-261). 1) Cirurgia torcica com resseco pulmonar A espirometria um exame pr-operatrio considerado de rotina em todo candidato a resseco pulmonar(262,263). Alm dos valores de funo pulmonar deve-se considerar a extenso radiolgica da doena e a magnitude da resseco proposta. Mais importante do que os valores de funo pulmonar pr-operatrios o quanto restar no ps-operatrio. Um exemplo simples o paciente portador de pulmo excluso, que ser submetido a pneumonectomia cirrgica deste pulmo e que apresenta VEF1 de 1,0L. Se o pulmo a ser retirado tivesse funo normal, tal interveno no seria possvel. Como o pulmo j no tem nenhuma funo, o VEF1 espelha somente a funo do pulmo remanescente. Inicialmente a CVF e o VEF1 devem ser determinados aps tratamento intensivo do distrbio obstrutivo, geralmente presente. O clculo da perda funcional no ps-operatrio deve levar em conta a possibilidade de ampliao da resseco planejada. O cirurgio pode planejar uma lobectomia, mas no ato operatrio uma pneumonectomia pode ser necessria. Em caso de lobectomia, na ausncia de atelectasia, o VEF1 ps-operatrio pode ser estimado considerando-se o nmero de segmentos (S) a ressecar. Cada segmento representa 1/19 = 0,0526 da funo pulmonar. Este clculo subestima o VEF1 ps-operatrio por 0,25L em mdia(264), o que pode ser somado na estimativa final: VEF1 ps-op = VEF1 pr-op x (1 0,0526 x S) + 0,25. Quando o valor do VEF1 de 60% ou mais de 2,0L, o paciente julgado capaz de tolerar uma pneumonectomia. Quando o valor do VEF1 pr-operatrio menor do que 30% do previsto ou 0,6L, qualquer resseco considerada geralmente contra-indicada(265). Quando o VEF1 situar-se entre estes limites, mapeamento pulmonar quantitativo deve ser obtido (em geral o de perfuso apenas suficiente, j que as reas mal ventiladas
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resultam em vasoconstrio reflexa com reduo da perfuso). O VEF1 ps-operatrio pode ser estimado multiplicando-se o VEF1 pr-operatrio pela percentagem de perfuso do pulmo contra-lateral resseco(262,266-268). Se o VEF1 estimado for maior que 40%, o doente liberado para a cirurgia(268). Se o VEF1 previsto ps-operatrio for menor do que 30% o paciente no candidato lobectomia ou pneumonectomia. Resseco segmentar ou em cunha, especialmente por toracoscopia, ainda possvel com VEF1 entre 0,6 e 1L. O limite de 0,8L para o VEF1 foi anteriormente sugerido, pela maior incidncia de incapacidade por insuficincia respiratria e pela maior mortalidade(269) e considerando-se um adulto de tamanho mdio(270). Recentemente, o limite de 30% foi sugerido para substituir este valor nico(268). Em pacientes com funo pulmonar estimada limtrofe (VEF1 entre 30 e 40%), estudos de exerccio(271) e medidas da DLCO e SatO2 de exerccio podem definir melhor a operabilidade(272,273). Estes tambm esto indicados para avaliar o impacto de doenas cardiovasculares, presena de arritmias e isquemia miocrdica e quando a dispnia desproporcional funo ventilatria. medida que o VEF1 ps-operatrio estimado cai, verifica-se uma associao significante com a ocorrncia no s de complicaes pulmonares, como cardacas(274).
TABELA 28 Avaliao funcional em candidatos cirurgia com resseco pulmonar
Um roteiro de avaliao pr-operatria em cirurgia torcica (modificado da referncia 263) mostrado na tabela 28. 2) Cirurgia cardaca A espirometria no deve ser utilizada de rotina porque nenhuma anormalidade nos parmetros espiromtricos capaz de predizer a ocorrncia de complicaes pulmonares ps-operatrias. A histria e exame fsico minuciosos so to sensveis quanto a espirometria em detectar pacientes de risco e candidatos s mesmas(275,276). 3) Cirurgia abdominal O risco de complicaes pulmonares ps-operatrias se relaciona com a proximidade da cirurgia em relao ao diafragma. Cirurgias abdominais altas tero maior repercusso funcional do que cirurgias abdominais baixas e estas mais do que cirurgias de extremidades(277-279). Quando a literatura sobre teste de funo pulmonar no pr-operatrio revista, diversos problemas emergem: a) As complicaes ps-operatrias so definidas de maneira varivel; b) Quando anormalidades da funo pulmonar so detectadas no pr-operatrio, os doentes podem ser tratados mais intensamente(280), reduzindo ou anulando o valor preditivo se as complicaes ps-operatrias so comparadas com aquelas encontradas em um grupo com espirometria normal. Os diversos estudos no relatam as condutas decorrentes do conhecimento dos valores funcionais pr-operatrios e o nvel de vigilncia empregado nos doentes com anormalidades(260); c) Os testes funcionais nem sempre so aplicados a todos os pacientes; d) Asma freqentemente no caracterizada no pr-operatrio, embora seja frequente o relato de broncoespasmo como complicao. Quando a relao VEF1/CVF% reduzida, usualmente os doentes tm sintomas e o teste funcional pode no fornecer mais informaes do que a histria e o exame fsico. Por este raciocnio, porm, doentes com DPOC no deveriam fazer espirometria. Considerando as ressalvas acima, no existem evidncias de que a espirometria tenha melhor valor preditivo para complicaes pulmonares ps-operatrias alm daqueles fornecidos pelos dados clnicos. Isto foi verificado em estudos de regresso mltipla, em que variveis com maior valor preditivo so selecionadas dentre diversas(258,281,282). Escalas para estimativa de risco operatrio foram desenvolvidas e se mostraram teis(261,283). Embora o tabagismo, idade acima de 65 anos e obesidade se associem com maior reduo da funo pulmonar psoperatria, seu valor preditivo isolado baixo. Doenas clnicas associadas, especialmente cardiovasculares, tempo de cirurgia acima de trs horas e meia e diagnstico de pneumopatia elevam o risco de complicaes; quando presentes
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em associao resultam em complicaes pulmonares em cirurgias abdominais altas em metade dos pacientes(258). A espirometria est indicada para candidatos cirurgia abdominal, sintomticos respiratrios ou portadores de doena pulmonar crnica sem avaliao funcional recente (tabela 29). Nesta situao, a espirometria ser de auxlio no melhor preparo pr-operatrio. 4) Cirurgia perifrica Incluem todas as cirurgias cuja inciso operatria no permita acesso cavidade torcica ou abdominal. A incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias neste tipo de cirurgia muito baixa, em torno de 2%(261). Por esse motivo no se recomenda a realizao de espirometria de rotina no pr-operatrio das mesmas(259,260). Embora a cirurgia de cabea e pescoo seja do tipo perifrica, a incidncia de complicao pulmonar nos ps-operatrio elevada, em torno de 20%. Muitos pacientes candidatos a este tipo de cirurgia so fumantes e portadores de DPOC e tm maior risco de aspirao. Pelo pequeno nmero de estudos prospectivos neste grupo de pacientes, h interesse em indicar-se espirometria no
pr-operatrio dos mesmos, porm de maneira protocolada para que se possa tirar concluses definitivas a respeito da sua indicao(284,285). As indicaes para espirometria pr-operatria so mostradas na tabela 29.
TABELA 29 Indicaes para espirometria pr-operatria Resseco pulmonar Diagnstico prvio de doena pulmonar crnica, incluindo asma, ou dados clnicos sugestivos de obstruo crnica ao fluxo areo importante*, sem avaliao funcional recente, nos seguintes procedimentos: Derivao coronariana Cirurgia abdominal alta Cirurgia abdominal baixa se o processo cirrgico extenso ou prolongado Outras cirurgias, especialmente de cabea e pescoo
* Sugerem obstruo ao fluxo areo importante um ou mais dos seguintes: tabagismo, especialmente > 30 anos-mao, diminuio do som vesicular, sibilos e PFE < 200L/min.
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14. HIGIENE
E PREVENO DE INFECO
Pacientes Precaues especiais devem ser tomadas em doentes com hemoptise, leses orais ou sangramento gengival. O uso de filtros obrigatrio em doentes imunossuprimidos, como ps-transplantados. Precaues extras devem ser tomadas para pacientes com doenas infecciosas transmissveis conhecidas, como portadores de HIV. Nestes casos um equipamento especial deve ser reservado, que deve ser desmontado e desinfetado aps cada paciente. Alternativamente, sistemas especiais podem ser construdos(290). Em lugares onde indivduos com tuberculose so testados deve-se dar ateno especial s condies ambientais, tais como ventilao, filtragem do ar e descontaminao ultravioleta. Mscaras adequadas devem ser usadas pelos tcnicos. Em pacientes com suspeita clnica de tuberculose e sendo necessria avaliao funcional, recomenda-se aguardar o resultado da baciloscopia de escarro, antes de realizar o exame.
Dois tipos de transmisso de infeces so possveis ao se realizar testes de funo pulmonar: 1) direta o contgio de hepatite e HIV so improvveis atravs da saliva, mas so possveis se existirem leses de mucosa oral, gengivas sangrantes ou hemoptise; 2) indireta existe a possibilidade de transmisso de tuberculose, infeces virais diversas e talvez infeces bacterianas e fngicas atravs dos aerossis gerados. Os equipamentos de espirometria no tm sido diretamente implicados na transmisso de infeces, porm germes tm sido recuperados alm das peas bucais, da parte proximal da tubulao e da gua nos espirmetros de volume, especialmente aps alguns dias de uso(286,287). Os espirmetros de fluxo so menos suscetveis contaminao bacteriana, em comparao com os espirmetros de gua(288). As seguintes medidas devem ser rotineiramente tomadas para preveno de infeces(16): Tcnicos Os tcnicos devem lavar as mos imediatamente aps a manipulao de tubetes, peas bucais, tubos corrugados, vlvulas respiratrias ou interior dos equipamentos. Se o tcnico tiver leses nas mos deve usar luvas permanentemente. Equipamento As peas bucais ou tubetes devem ser desinfetados, esterilizados ou descartados aps cada uso. Nos sistemas fechados, os tubos corrugados devem ser trocados ou descontaminados entre cada paciente. Em sistemas abertos, em que apenas se expira no equipamento, apenas a troca de tubete necessria se indivduos imunocompetentes so testados. Nos espirmetros de volume, lavagem com ar ambiente deve ser feita entre os pacientes, por pelo menos cinco vezes, na faixa inteira de volume, para facilitar a depurao de aerossis. A gua dos espirmetros de campnula deve ser trocada semanalmente. A campnula e o corpo do espirmetro devem ser lavados e desinfetados a cada 1-2 meses. Pneumotacgrafos devem ser desmontados e lavados ao final de cada dia de uso. Filtros So disponveis no comrcio filtros antibacterianos e antivirais para uso na proximidade do bocal. A resistncia imposta ao sistema deve ser conhecida. A influncia sobre as medidas, especialmente aos elevados fluxos expiratrios iniciais, deve ser avaliada(289). O sistema deve ser calibrado com o filtro instalado(16). Os filtros devem ser considerados para uso rotineiro.
LAVAGEM
Para lavagem do material, detergentes normais com ou sem substncias proteolticas ou desinfetantes clorados so associados limpeza mecnica com escovas. Desinfeco e esterilizao sistemas qumicos so os usuais. Os mais comuns so: glutaraldedo a 2% e soluo com base de amnia quaternria. O efeito desinfetante e esterilizante depende do tempo de contato. Para o glutaraldedo, dez minutos so necessrios para desinfeco bacteriana e duas horas para esporos. Em geral, 20 minutos so um tempo aceitvel. O corpo do espirmetro e as campnulas podem ser submetidos a procedimentos mais breves. Pode-se encher o espirmetro com a soluo e mergulhar a campnula repetidamente. Aps o uso de glutaraldedo, deve-se realizar lavagem com gua sucessivamente, pois a substncia irritante para pele e mucosa. Para sua manipulao, devem ser usadas luvas impermeveis. Reservatrios fechados para imerso dos componentes usados nos testes devem ser disponveis e o local onde realizada a desinfeco e esterilizao deve ser bem ventilado.
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15. REFERNCIAS
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Consenso sobre espirometria

I CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ESPIROMETRIA 1996

Coordenador Carlos Alberto de Castro Pereira

J Pneumol 22(3) mai-jun de 1996

Consenso sobre espirometria

00. 00. 00. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

J Pneumol 22(3) mai-jun de 1996

Consenso sobre espirometria

Consenso sobre espirometria

J Pneumol 22(3) mai-jun de 1996

Consenso sobre espirometria

Simbologia e nomenclatura para pneumologia

J Pneumol 22(3) mai-jun de 1996

Consenso sobre espirometria

J Pneumol 22(3) mai-jun de 1996

Consenso sobre espirometria

A responsabilidade para a realizao, acurcia e interpretao da espirometria prerrogativa dos pneumologistas.

Figura 1 Volumes e capacidades pulmonares

Consenso sobre espirometria

2.3. VOLUME (VEFt)

Consenso sobre espirometria

2.5. FLUXO EXPIRATRIO FORADO 25%-75% (FEF25-75%)

Figura 5 Mtodo de retroextrapolao

2.4. RAZO VEFt/CVF

Figura 6 Medida do FEF25-75%. FEF25-75% = AC em L/s (note que BC = 1s)

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J Pneumol 22(3) mai-jun de 1996

Consenso sobre espirometria

Consenso sobre espirometria

TIPOS DE ESPIRMETRO DE VOLUME(23,26):

Figura 10 Espirmetro dgua, volumtrico, compensado por peso

Figura 11 Espirmetro selado em gua, volumtrico, do tipo SteadWells

Consenso sobre espirometria

Figura 12 Espirmetro do tipo pisto

Figura 13 Espirmetro do tipo fole

Consenso sobre espirometria

TIPOS BSICOS DE ESPIRMETROS DE FLUXO

DE FLUXO DE PRESSO DIFERENCIAL (PNEUMOTA-

COM SENSORES DE FLUXO

Figura 15 Pneumotacgrafo de Fleisch

Consenso sobre espirometria

Figura 16 Pneumotacmetro Rudolph

Figura 17 Pneumotacmetro de tela

Consenso sobre espirometria

Consenso sobre espirometria

CV CVF VEFt Tempo zero FEF25-75% FEFx%

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Consenso sobre espirometria

Consenso sobre espirometria

Figura 20 Sistema de funo pulmonar de volume computadorizado

Consenso sobre espirometria

Baseado na ATS, 1995.

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Consenso sobre espirometria

ADQUIRIR UM SISTEMA DE FUNO PULMO-

NAR COMPUTADORIZADO, VERIFIQUE OS ITENS ABAIXO:

AQUISIO DO SISTEMA, REALIZE UM TESTE

SIMPLIFICADO, SEGUINDO OS PASSOS ABAIXO:

Consenso sobre espirometria

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Consenso sobre espirometria

DO PESSOAL E DOS LABORATRIOS DE FUNO PULMONAR

Consenso sobre espirometria