Rev Bras Anestesiol 1996; 46: 4: 295 - 301

Artigo de Reviso

Mtodos de Aferio da Presso Arterial Mdia *

Fernando Squeff Nora, TSA 1; Denise Grobocopatel 2
Nora FS, Grobocopatel D - Methods of Arterial Blood Pressure Measurement KEY WORDS: CIRCULATORY SYSTEM: Blood pressure

s medidas da presso arterial sistlica e diastlica pelo mtodo de Korotkof, juntamente com as medidas da freqncia cardaca, so os mais tradicionais e antigos mtodos de monitorizao em anestesia. medida que os procedimentos cirrgicos, principalmente vasculares, foram-se tornando mais complexos, as medidas invasivas da PA, com cateterismo de artrias, foram sendo mais utilizadas. Em 1856, Faiure obteve a PA de um paciente com o auxlio do cateterismo da artria femoral 1. Em 1925, Merke e Muller, dissecaram, cirurgicamente artrias braquiais de pacientes para medidas diretas de PAM 1. As primeiras punes da artria braquial foram feitas por Wolf e Von Bondsdorff com a insero de agulhas nessas artrias para medidas diretas de PA, em 19311. Em, 1952, Fuller e col, mediram presses arteriais e calcularam as presses de pulso, fazendo

* Trabalho realizado pela Clnica Integrada de Anestesiologia Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, RS 1 Mdico Anestesiologista da Clnica Integrada de Anestesiologia - Sede do Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul 2 ME1 de Medicina Interna do Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Correspondncia para Fernando Squeff Nora Rua Felipe de Oliveira 123/301 - Santa Ceclia 90630-000 Porto Alegre, RS Apresentado em 13 de julho de 1995 Aceito para publicao em 04 de dezembro de 1995

medidas comparativas de presses nas Artrias Artica e Radial simultaneamente durante Cirurgias de Coarctao de Aorta 1. Vm da os primeiros estudos sobre os significados clnicos das diversas medidas de presses que podem ser obtidas (PA sistlica, diastlica e presso de pulso), bem como observaes sobre diferenas da PA em artrias centrais medidas diretamente e medidas perifricas obtidas tanto direta como indiretamente. Com a comprovao de que medidas contnuas da PA seriam de grande auxlio em cirurgias onde as alteraes hemodinmicas ocorreriam com muita freqncia comearam a se desenvolver os primeiros aparelhos e formas de verificao de PA e PAM, capazes de oferecer essas medidas de forma fidedigna e contnua. A medida de Presso Arterial Mdia vem sendo realizada com maior freqncia, em cirurgias de mdio e grande porte, devido facilidade que ela representa na deteco de variaes rpidas e bruscas dos parmetros hemodinmicos desses pacientes. Tais medidas podem ser obtidas de duas formas: 1) Mtodo Direto ou Invasivo - Atravs da puno de artrias perifricas ou centrais e ligao a sistemas que possibilitem a leitura da PAM 2. 2) Mtodo Indireto ou No-Invasivo - Atravs do mtodo Auscultatrio de Korotkof (com auxlio de frmulas - mtodo demorado e pouco fidedigno), ou atravs dos chamados aparelhos de presso no-invasiva (equipamentos computadorizados que medem a PAM intermitentemente com intervalos prfixados e informam atravs de painis digi295

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tais) 2. O objetivo deste trabalho discorrer sobre os mtodos de medidas da PAM, comparando os mtodos diretos e indiretos, atravs de aparelhos ou no, bem como observar relaes entre medidas diretas em artrias centrais e perifricas e medidas indiretas, em artrias perifricas. CONCEITO Presso Arterial Mdia a presso efetiva que leva o sangue aos tecidos durante o ciclo cardaco 3. Ela representa no somente a fora que dirige a perfuso pelo organismo humano, mas tambm reflete uma parte do trabalho cardaco. Cullen, em recente reviso sobre a interpretao clnica das medidas da presso sangnea em anestesiologia, recorda que a PA dada pelo produto do dbito cardaco pela resistncia perifrica e que, portanto, as alteraes da PA devem ser interpretadas a vista desses dois parmetros. Por exemplo, a presso sistlica costuma representar o volume total do ventrculo esquerdo, seu pico de ejeo, sendo uma boa estimativa da distensibilidade da parede da aorta. A presso diastlica depende da prpria presso sistlica que inicia o sistema; mas indica, principalmente, as alteraes que ocorrem na resistncia perifrica total. Portanto, quando se utiliza PAM, recomenda-se sobretudo a observao, no somente as medidas da PAM que aparecem, mas das 3 medidas: PAM, presso arterial sistlica e presso arterial diastlica, pois isto que orienta na interpretao correta das alteraes hemodinmicas que porventura possam ocorrer, possibilitando, dessa forma, um tratamento correto e orientado especificamente varivel hemodinmica que se alterou 4. Um terceiro parmetro importante de ser avaliado a presso de pulso (PP). A presso de pulso representa o volume que liga o sistema cardiovascular entre si a cada batimento. Ela estabelece relao entre o corao e a complacncia arterial. Ela pode ser obtida facilmente fazendo-se a subtrao abaixo:
PP = PAS - PAD
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onde: PP = Presso de Pulso PAS = Presso Arterial Sistlica PAD = Presso Arterial Diastlica

A PAM pode ser obtida indiretamente, atravs de um clculo simples ou atravs de aparelhos sofisticados. Quando obtemos ape-nas dados de PAS e PAD ela pode ser calculada pela frmula abaixo:
PAM = PAD + 1/3(PP) ou PAM = PAD + l/3 (PAS -PAD) onde: PAM = Presso Arterial Mdia PP = Presso de Pulso PAS = Presso Arterial Sistlica PAD = Presso Arterial Diastlica

MTODOS DE OBTENO 1. Mtodos Indiretos: A) Mtodo Manual Consiste na ausculta dos sons de Korotkof complexo de sons audveis que ocorrem por turbulncia, instabilidade da parede arterial e formao de onda de choque produzidos pela ocluso externa ou presso sobre uma artria maior. O primeiro som audvel representa a presso sistlica e o ltimo e abafado som repre-senta a presso diastlica. A PAM, neste caso, pode ser calculada pela frmula acima. Erros deste mtodo ocorrem por resultado de deficincias nas transmisses dos sons, como um estetoscpio longo ou por sensibilidade alterada do observador na ausculta dos sons. Manmetros anerides esto sujeitos a erros de calibrao e devem ser aferidos periodicamente. Causas patolgicas ou iatrognicas de diminuio do fluxo sangneo arterial, como o choque cardiognico ou o uso de vasopressores, podem resultar em atraso na gerao dos sons e significativo erro nas medidas da PA. Em contraste, a baixa complacncia dos tecidos ao do balo do esfigmomanmetro encontrada, por exemRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 46 : N 4, Julho - Agosto, 1996

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plo, em pacientes com tremores, requerem excessiva presso de ocluso, o que pode produzir leituras mais elevadas da PA. Recomenda-se que a velocidade de deflao do balo seja de 2 mmHg/batimento cardaco, para que seja mais fidedigna e correta. Este mtodo ainda necessita de clculos para a obteno da PAM, fato que dificulta, demora e adiciona mais um fator de erro medida. Deve-se levar em conta que este o mtodo de escolha para medidas de PA em cirurgias de pequeno e mdio porte ou quando no h necessidade de medidas contnuas da PA e a previso seja de alteraes hemodinmicas leves e lentas 2. B) Mtodos Automticos: So aparelhos automatizados que efetuam medidas de PAM com auxlio de computadores acoplados que podem diminuir os fatores humanos de erro. A tcnica mais comum o mtodo oscilomtrico que mede as variaes de presso do balo, resultante de pulsaes arteriais durante a deflao. Hutton e col, em reviso sobre o uso de aparelhos que utilizam este mtodo de medida, mostraram que, na presena de arritmias cardacas, este aparelho no efetuava leituras fidedignas e corretas das presses arteriais e no recomendam o mtodo nas cirurgias onde se aguardam alteraes hemodinmicas grandes e rpidas, como ocorre em cirurgias vasculares de grande porte ou quando h necessidade do uso de nitroprussiato de sdio. Aliado a isso, esse aparelho no mede a presso arterial de forma contnua, ou seja a PA medida em intervalos de tempo determinados e no a cada batimento cardaco 5 . C) Mtodos Contnuos A necessidade de monitorizao contnua dos parmetros pressricos levou a necessidade da criao de uma tcnica que mostrasse uma onda de presso para ser analisada cons-tantemente. Em 1973, o primeiro servo-pletismgrafo foi idealizado para este fim. Consiste de um pequeno balo colocado em volta da falange mdia do dedo, equipado por um transiluminador infravermelho que, atravs de um pletismgrafo (semelhante ao utilizado em oxmetros), mede continuamente o dimetro das
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artrias 6. Para iniciar as medidas, o aparelho faz uma calibrao pela variao da presso do balo que estabelece o tamanho dos vasos onde a presso de oscilao sofre variao mxima. Estabelece-se, ento, uma retroalimentao eletromecnica, onde a presso gerada sobre o balo ser constante em relao s variaes dos calibres das artrias, naquele ponto. Com o auxlio de computadores, ele mede as presses e as apresenta em um mostrador digital para leitura 6. Problemas podem ocorrer quando h mudanas nos fluidos intersticiais do dedo, necessitando de novas recalibragens do aparelho 6. Em recente anlise de 53 pacientes que se submeteram cirurgia cardaca, vasculares de grande porte e neurolgicas, foi feita comparao das medidas de presso arterial invasiva (com colocao de cateteres intra-arteriais em arteriais radiais ou braquiais) e o mtodo no-invasivo (atravs do uso da plestimografia). Eles concluram que a presso arterial digital (mtodo que utiliza a plestimografia) difere da medida da artria radial ou braquial. Alteraes da PA causadas por drogas que fazem vaso- constrio podem alterar as medidas obtidas atravs do uso da plestimografia. Afirma-se, ainda, que o mtodo digital bom apenas naqueles casos onde os parmetros hemodinmicos no variam bruscamente 7. Em outro estudo comparativo entre a medida digital e as medidas com o cateter intra-arterial, durante a induo anestsica em cirurgia neurolgica, os autores concluram que, nos momentos mais crticos, a medida digital apresenta-se menos fidedigna que a presso invasiva, chegando a apresentar variaes de at 40 mmHg nas medidas da PA 6. 2. Mtodos Diretos: So os mtodos invasivos de obteno da PAM. Todos indicam que a medida ser feita diretamente de uma artria, podendo mudar apenas os meios utilizados para a medida, seja com colunas de mercrio ou manmetros anerides (menos precisos), seja com transdutores de presso mais sofisticados conectados a computadores.

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A medida da PAM est indicada nas seguintes situaes: - Quando a instabilidade cardiovascular pode ser antecipada: - Pacientes com importantes aumentos de Ventrculo Esquerdo; - Doenas valvulares avanadas; - Quando a utilizao de cristalides ou colides vai ser grande; - Infarto Agudo do Miocrdio ou histria de angina de qualquer tipo; - Histria de doena pulmonar grave; - Parada Cardaca e Reanimao Cardiopulmonar; - Cirurgias Intracranianas. - Quando houver manipulao direta do sistema cardiovascular: - Cirurgia Cardaca; - Cirurgia Vascular de grande porte; - Cirurgia Torcica - especialmente quando h necessidade de ventilao monopulmonar; - Inabilidade ou impossibilidade de medir corretamente: - Traumatismos extensos; - Obesidade; - Queimaduras extensas; - Choque (embora seja muito difcil a puno, existe a possibilidade de disseco da artria pelo cirurgio); Outras: - Hipotenso Induzida; - Hipotermia Induzida; - Necessidade de freqentes medidas dos gases arteriais; - Sepsis; - Distrbios eletrolticos graves; - Coagulopatias; - Uso de heparina para anticoagulao. Escolha da artria a ser puncionada e medida a PAM:

As tcnicas de avaliao para a escolha da artria a ser puncionada ou dissecada devem seguir alguns passos. Recomenda-se que a artria radial seja a primeira escolha, sempre que possvel. Seu exame deve iniciar j no momento da consulta pr-anestsica, quando se recomenda a realizao do teste de Allen, de preferncia na mo no-dominante do paciente. Essa tcnica foi descrita em 1929 por Allen, que procurava explicar o local e a gravidade da estenose arterial distal que ocorria em casos de tromboangetes obliterantes. A tcnica utilizada, hoje em dia, para testar a permeabilidade e o grau de perfuso que a artria ulnar capaz de manter na mo, no caso de falncia da artria radial. O paciente deve fechar a mo fortemente por um perodo de um minuto para esvazi-la de sangue, enquanto o examinador oclui a artria radial atravs de compresso externa. Pede-se, ento, para o paciente abrir a mo, mantendo-se a compresso radial. Se a mo continuar plida porque no h circulao ulnar. Se a mo ficar ruborizada porque h circulao ulnar 2. Hoje faz-se uma variao da tcnica, ou seja, faz-se a compresso das duas artrias (radial e ulnar) e, aps a abertura da mo do paciente, solta-se a ulnar mantendo-se a compresso radial, momento no qual inicia-se a contagem do tempo de enchimento da mo. Normalmente ele completo em sete segundos; quando ocorre entre 8 e 14 segundos considera-se aumentado e, quando ocorre em mais de 15 segundos consi-dera-se anormal. Se o fluxo da artria ulnar no adequado ou deixa dvidas, recomenda-se a no-canulizao da artria radial no lado testado, pois o risco de complicaes isqumicas aumenta muito 2. Interessante estudo foi realizado em 1699 pacientes levados cirurgias cardiovasculares, onde a canulizao da artria radial foi efetuada. Os pacientes eram examinados com Doppler do primeiro at o stimo dia aps a retirada das cnulas das artrias radiais. A concluso foi que 25% desses pacientes so-freram ocluso parcial ou total com ou sem hematomas aps a descanulizao, mas nenhum dano isqumico foi diagnosticado clinicamente. O mais curioso foi que, mesmo nos pacientes (4% - 411 casos) onde o teste de Allen foi positivo, ou seja, apresentaram tempo de enchi-mento maior que l5 segundos, nenhum teve alteraes clnicas que pudessem ser interpretadas como isquemia e
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nem mesmo diminuio do fluxo sangneo (pelo teste com Doppler). Portanto, dos casos onde a diminuio de fluxo ocorreu (25%), nenhum deles tinha Allen positivo. Ele conclui dizendo que o teste de Allen no um bom mtodo indicativo de isquemia ps-canulizao da artria radial e classifica a canulizao arterial como sendo uma tcnica muito benfica ao paciente e de muito baixo risco de complicaes isqumicas. No estudo em questo, o teste foi realizado em 24,2% dos pacientes (foi positivo em 4%) 8,2. Ainda assim, outros autores des-creveram um caso de isquemia da mo esquerda aps 36 horas de canulizao da artria radial esquerda. Aps explorao cirrgica, foi identificado um trombo na artria, sendo realizada, ento, a tromboendarterectomia. Mesmo assim o paciente teve sua mo amputada quatro semanas aps, por necrose da eminncia tenar, segmento distal do polegar e dedo indicador. Este paciente tinha teste de Allen pr-operatrio negativo e curso hospitalar no complicado. A realizao de repetidos bloqueios de plexo braquial, na tentativa de dilatao da artria, apenas melhorava o quadro transitoriamente, com pulso palpvel por alguns perodos, mas logo ocluia novamente 9. Uma vez comprovada a permeabilidade da artria ulnar, segue-se a tcnica de canulizao. Aps infiltrao local, o cateter deve ser introduzido com um ngulo de 30 graus em relao pele, lentamente, observando-se o refluxo de sangue atravs do canho, momento no qual inclina-se um pouco mais em relao a pele e introduz-se apenas o cateter, tendo-se o cuidado de manter a agulha fixa, porque pode-se fazer falso trajeto. A tcnica de transfixao da artria e recuo at o refluxo de sangue para somente ento introduzir a cnula no recomendada, porque existem casos descritos de hematomas importantes com sndromes de compresso nervosa 2,8. Outros locais de puno alternativos so: artria ulnar, braquial, axilar, femoral, pediosa dorsal e tibial posterior 2 . Uma vez indicada a puno arterial para a medida direta da PA, passa-se a ligar o sistema a transdutores de presso ou colunas de mercrio ou, ainda, a manmetros anerides de presso para o incio das leituras 2. Muitos trabalhos tm sido publicados na tenRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 46 : N 4, Julho - Agosto, 1996

tativa de avaliar a verdadeira vantagem da utilizao da PAM pelo mtodo direto atravs da canulizao arterial. Com esse propsito, Kroeker e Glood mediram as presses de 14 pacientes comparando as medidas da artria radial direita com as da raiz da aorta ou artria subclvia esquerda (por insero de cateteres via artria femoral ou artria braquial, respectivamente). Nesta publicao, eles descrevem que as presses diastlica e mdia sofrem uma queda a medida que vo para a periferia, enquanto a presso sistlica aumenta do centro para a periferia. A presso sistlica, nas artrias braquiais, foi, em mdia, 109% das presses centrais e das artrias radiais foi de 112% das presses centrais (raiz da aorta ou artria subclvia esquerda)4. Em pessoas normais, a presso arterial sistlica pode ser 30 a 40 mmHg maior na artria radial do que na raiz da aorta e a PAM pode ser igual ou de 2 a 3 mmHg menor do que na raiz da aorta 10. Outros autores encontraram presses arteriais sistlicas de 2 at 30 mmHg maiores na artria radial do que no arco artico e a presso de pulso foi 46% maior na artria radial do que na aorta, fato esperado, uma vez que a diferena entre as presses arteriais sistlica e diastlica, a medida que se vai para a periferia, tende a aumentar (sistlica fica maior e a diastlica fica menor ou igual) 1. Outros autores questionam o local de obteno da PAM quando de seu uso como monitor auxiliar na sada de perfuso de Cirurgias Cardacas (revascularizaes do miocrdio). Estudaram 48 pacientes, utilizando medidas de presso mdia na artria radial e na artria femoral no momento da sada da perfuso. Havia um gradiente de presso mdia femoral-radial de 10 mmHg ou mais, onde a presso femoral era de 80,2 mmHg e a radial era de 67,2 mmHg em 8 (oito) pacientes. Alm disso, existia uma diferena nas temperaturas central e perifrica destes pacientes (central 33,8C e perifrica 23,8C), o que evidenciava vasocons-trio perifrica. O mecanismo dessa alterao foi explicado atravs da medida da Resistncia Vascular Sistmica que, nesses pacientes, era sempre baixa. medida que o sangue flui para a periferia, ocorre progressivo aumento da rigidez das artrias perifricas, processo que aumenta com o frio, fazendo um desvio de sangue para o leito
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vascular mais dilatado que est mais central. Tal situao faz diminuir a presso arterial mdia na artria radial, mas no na artria femoral. Finalizam recomendando que, quando o pulso radial baixo na sada da perfuso, mas a palpao da presso artica boa, pode-se passar um cateter para medida na artria femoral ou aumentar a oferta lquida ao paciente para diminuir o gradiente. Diga-se que, no referido trabalho, aqueles pacientes onde a oferta hdrica era maior, o gradiente femoral-radial era menor 11. Tm sido realizados estudos comparativos relacionando mtodos no-invasivos e invasivos de obteno de PAM. Hutton e col estudaram o mtodo oscilomtrico comparativamente com a PA invasiva em pacientes levados a cirurgias de aorta. As medidas eram feitas no momento da abertura da pina da aorta com o intuito de avaliar a eficcia do mtodo no-inva s ivo n a q u e le s cas o s ond e h i ns t a bi l i da d e hemodinmica. O mtodo oscilomtrico mediu presso arterial sistlica de 139 mmHg e diastlica de 115 mmHg, enquanto o cateter arterial, localizado na raiz da aorta mediu presso arterial sistlica de 126 mmHg e diastlica de 58 mmHg. Concluem, dizendo que o mtodo no-invasivo pode ser menos fidedigno e confivel em situaes onde o fluxo sangneo torna-se bruscamente varivel 2. Ainda assim, alguns autores lembram que nem sempre a artria est disponvel para medida da PAM (por exemplo; durante a coleta de sangue para gasometrias arteriais) e que a medida atravs da plestimografia tem tima indicao nestes casos, para uso conjunto. Relatam um caso onde uma sbita crise hipertensiva pde ser identificada e controlada graas a monitorizao invasiva durante a manipulao de tumores 12. Os mtodos de obteno de PAM so mltiplos, possuindo caractersticas prprias que os individualizam para determinados procedimentos. Assim, para cirurgias de pequeno porte, nas quais alteraes hemodinmicas mais bruscas no so esperadas, medidas indiretas da presso arterial e seus derivados (PAS, PAD, PP, PAM) sejam por mtodos manuais ou automticos, constituem-se em boa forma de monitorizao. J em situaes crticas, nas quais ocorrem oscilaes hemodinmicas repentinas, uma monitorizao contnua e fidedigna faz-se necessria, e a o
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mtodo direto tem melhor indicao. Muitas vezes, a associao de mtodos diretos e indiretos pode ser til, pois um pode complementar dados de presso arterial, quando o outro no est em atividade. Tambm pode-se observar que a relao entre medidas de presso arterial e seus componentes em artrias perifricas e centrais no se eqivalem e em determinadas situaes, como hipotermia e hipovolemia, a monitorizao central valiosa. De acordo com a disponibilidade e as indicaes cabe ao anestesiologista decidir qual o melhor mtodo de monitorizao da PAM, consideradas as limitaes de cada mtodo.

Nora FS, Grobocopatel D - Mtodos de Aferio da Presso Arterial Mdia UNITERMOS: SISTEMA CIRCULATRIO: Presso arterial mdia

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