MD. LEONIDAS J.

CHAVERA RONDN

ACCIDENTES MS FRECUENTES
DEFINICIN: Acontecimiento fortuito, independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior, que acta rpidamente y que se manifiesta por un dao corporal o mental

FACTORES: Un sujeto con determinada predisposicin Un ambiente fsico y humano que favorece el evento Un agente exterior: mecnica, trmica, elctrica, qumica

A. ASFIXIA POR INMERSIN

ASFIXIA: Supresin de la respiracin y estado e muerte aparente por la sumersin, estrangulacin o accin de gases no respirables.

CLASIFICACIN: Hay 3 posibilidades: Que sobreviva. Que muera sin haberse recuperado. Que muera despus de haberse recuperado. En cada uno hay 2 variables: Que la asfixia se produzca por entrada de agua a los pulmones. Que sea ocasionada por espasmo de cuerdas vocales (10%).

EPIDEMIOLOGA: Es cada vez ms frecuente: Por piscinas, playas, ros, etc. FACTORES: 1. Edad 2. Deportes Acuticos 3. Ingestin de alcohol (adolescentes)

CUADRO CLNICO: Vara segn tipo de inmersin, duracin, tipo de agua salada o dulce, etc. En agua salada hay mayor intensidad de edema pulmonar. Alteraciones de la Volemia (pasajera) Tendencia a la Hipermatremia (agua salada) Tendencia a la Hiperkalemia (por hemlisis, en agua dulce) Son mortales despus de 2 a 3 minutos: Paro respiratorio y desaparicin de tono muscular. En el minuto cuatro paro Cardiaco con lesin del SNC. La hipoxia, acidosis y Shock son los mayores problemas.

TRATAMIENTO: Primero establecer si el paciente respira Ventilacin boca a boca, previa extraccin de material extrao de orofaringe. Rpidamente efectuar el masaje cariaco cuando no se percibe ruidos cardiacos Traslado a centro hospitalario, manteniendo resucitacin cardiopulmonar. Agregar intubacin traqueal si no ventila Canalizar una vena para administrar drogas y lquidos necesarios Medir peridicamente los gases en sangre, Hb, electrolitos, balance hdrico y temperatura corporal Oxigenar adecuadamente (ventilacin Mecnica). Controlar el edema cerebral: Hiperventilacin controlada, restriccin de lquidos, etc.

B.- CUERPOS EXTRAOS

Cualquier objeto o parte de l, sea de tipo orgnico o inorgnico, alojado en un orificio natural o que ingresa a vas areas (o digestivas), es un cuerpo extrao. Agentes:
Segn diversas caractersticas: origen, tamao, forma, vitalidad, opacidad a los Rx, etc. Segn su naturaleza: Inorgnicos: piedras, metales (pilas), plsticos, etc. Orgnicos: Animados: Insectos; Inanimados: Granos

1.- Cuerpos Extraos en el odo:

Los sntomas y signos son variables: dolor, secrecin acuosa o purulenta, hipoacusia, prurito, hemorragia. Usar otoscopio para el diagnstico si es necesario Si pas el tmpano: Rx o Tomografa Tratamiento: Lavado de conducto con agua tibia Usando pinzas de caimn Derivar a especialista En caso de insectos vivos, introducir alcohol diluido. Si es garrapata instilar gotas de ter.

2.- Cuerpos Extraos en la Nariz: Puede pasar inadvertido al principio. Se confunde con manifestaciones catarrales. Posteriormente presenta secrecin mucosa y luego purulenta o hemopurulenta (de origen vegetal). El cuerpo extrao se ve por rinoscopa anterior o posterior. Tratamiento: Extraer con pinzas, con sonda acanalada angulada en la punta o succin Mejor diferir al especialista

3.- Cuerpos Extraos en Vas Digestivas: Conducta a seguir: 1. Comprobar si realmente ingiri un cuerpo extrao 2. Conocer el sitio donde se encuentra 3. Saber si est atascado 4. Vigilar complicaciones 5. Comprobar su expulsin o proceder a extraerlo La certeza y ubicacin se logra con Radiografa simple o con sustancia de contraste Los sitios donde suelen quedar atrapados: a. Esfago: Estrecho sup., medio (cayado artico), e inferior (hiato esofgico) b. Estmago: No pasa ploro

c. Duodeno: Por poca movilidad y ngulos que posee d. Ileo Terminal: En vlvula ileocecal Complicaciones: Ulceracin, perforacin, obstruccin, hemorragias, etc. Son raras Son ms frecuentes cuando se atascan. Tratamiento: En atascamiento: Por endoscopa, sonda imantada o ciruga. En esfago actuar rpido por posibilidad de perforacin. En intestino puede esperar Se recomienda comprobar la expulsin del cuerpo por el examen de heces Las pilas (Hg-Zn) pueden producir hemorragias, perforacin, intoxicacin por Hg.

4.- Cuerpo Extrao en las Vas Respiratorias: Un cuerpo extrao en laringe, trquea o bronquio, produce sntomas y signos muy diferentes. La mayora son expulsados con la tos refleja Muchas veces pasa inadvertido el momento de la aspiracin y puede transcurrir, horas, das o semanas antes de sospechar en un cuerpo extrao.

 Cuadro clnico:
Edad ms frecuente: 6 meses a 2 aos y medio Las orgnicas producen mayor sintomatologa y no se evidencia por Rx En laringe: Tos ronca, disfona o afona, estridor larngeo, tiraje supraesternal, disnea, ansiedad, cianosis variable. En trquea o Bronquios principales (Derecho): tos, hipoventilacin, sibilancia Neumona, Asma.

 Las consecuencias del cuerpo extrao en bronquios son:

a. Por reflejo b. Por obstruccin c. Por infeccin secundaria

La obstruccin puede ser de 3 tipos:

a. Permite entrada y salida de aire b. Deja entrar aire, pero dificulta su salida c. Produce bloqueo completo: Atelectasia

 El Dx lo da el interrogatorio:
Inicio brusco Ausencia de antecedentes de asma

Los sntomas no son especficos. Considerar la unilateralidad y resistencia al tratamiento La radiografa:

Da signos Directos: Cuerpo radiopaco Da signos Indirectos: Atelectasia, localizada hiperinsuflacin

La Endoscopa no debe demorarse cuando hay sospecha de cuerpo extrao La intervencin quirrgica es muy rara (traqueostoma)

 Tratamiento: Sino puede hablar o toser, se colocar al nio boca abajo sobre las rodillas y dar 4 a 5 palmadas. Vertical en ms pequeos En nios mayores y adolescentes: Maniobra de Heimlich En obstruccin absoluta insertar agujas (1 2) hipodrmicas gruesas en la trquea entre los anillos tiroides y cricoides. Traslado urgente al hospital

C.- INTOXICACIONES:
El diagnstico debe sospecharse en pacientes que presentan un cuadro abirragado, que no podemos encasillar en los sndromes clnicos clsicos, acompaado de signos extraos El diagnstico debe basarse: Anamnesis Examen Fsico Examen de Laboratorio: Elicemia, pH, gases, hematocrito, nitrgeno ureico, transaminasas, bilirrubinaemia, pruebas de coagulacin Rx de Trax Tomar muestras de contenido gstrico, sangre, orina, etc.

1.- Evitar la Absorcin del Txico: Hecho el Dx iniciar el tratamiento. Evitar absorcin Vaciamiento gstrico: Lavado gstrico: 15ml/kg Jarabe de Ipeca: 10ml para 6m a 5 aos; 15ml para 6 aos a 10 aos; 30ml para ms de 10 aos; Vomita a los 18 minutos 6. Apomorfina: Cuidado por ser depresor del SNC; Dosis 0,1mg/kg; contar con Noloxona: 0,05ml/kg

 Contraindicaciones de induccin del vmito: 1. Compromiso de conciencia 2. Ingesta de sustancias custicas (cidos o lcalis) 3. Intoxicacin que comprometan rpidamente el SNC 4. Hidrocarburos alifticos.

2.- Favorecer la Absorcin del Txico: El carbn activado es el absorvente por excelencia Se administra por SNC, disuelto en agua o jugo: 2 a 3 gr/kg Si se da en forma continua, se habla de la Dilisis Enteral Para eliminar el carbn agregar sulfato de Magnesio Oral: 250mg/kg

3.- Facilitar la eliminacin del Txico: Quitar las vestiduras al paciente Lavar la piel y mucosas Retirar al paciente del ambiente txico (gases, radiaciones, etc.) Forzar la diuresis y alcalinizar la orina (barbitricos, salicilatos) Proceder a la Quelacin: Arsnico o Plomo (En Hospitalizados)

4.- Antagonizar el txico: Slo hay antagonistas para contadas sustancias. stos antagonistas deben estar a la mano en los servicios de emergencia.

PREVENCIN DE LAS INTOXICACIONES

Para establecer el plan de prevencin, se debe conocer la epidemiologa de ellas en el mbito de nuestras actividades. Se considera Tcnicas Activas y Pasivas Tcnicas Activas:
Respuesta apropiada de los padres o personas al cuidado del nio que se intoxica Aqu la educacin juega rol fundamental

 Tcnicas Pasivas:
Promueve la dictacin de leyes que obliguen a los fabricantes a explicar claramente la composicin qumica de los productos y el antdoto en caso de que exista. Regular la venta de productos Txicos.

INTOXICACIN FOSFORADOS:

POR

RGANO

Son los ms usados como insecticidas agrcolas: Metilparation, etilparatin, etc. Inactivan la Colinesterasa de las terminaciones nerviosas, produciendo acumulacin de acetilcolina en los receptores. La acetilcolina, al estimular los receptores muscarnicos producen sntomas caractersticos: salivacin, lagrimeo, diarrea, miosis, aumento de secreciones bronquiales y broncoconstriccin

 A nivel cardiaco: Bradicardia bloqueo A-V completo Sntomas nicotnicos: Fasciculaciones, debilidad muscular (respiratorios), palidez, hiperglicemia, taquicardia e hipertensin A nivel SNC: Ansiedad, confusin, cefalea, ataxia, convulsiones, depresin respiratoria y cardiovascular y coma. La muerte por suma de todo lo anterior Paro Cardiorespiratorio Diagnstico: Fcil generalmente Tratamiento: Atropina: 1mg EV, 0.5 s/c segn gravedad y evolucin.

INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS

El manejo de la ingestin de hidrocarburos presenta controversias. Clases:
1. Aromticos: benceno, tolueno, xileno 2. Terpenos: Turpentina, derivados del aceite de pino 3. Alifticos: Parafina, gasolina, petrleo, solventes

CLASIFICACIN SEGN SU TOXICIDAD

A. HIDROCARBUROS TXICOS: Aromticos, halogenados, canforados, los vehculos para pesticidas potentes u otras sustancias qumicas. Los insecticidas Clorinado (DDT, Lindano), son H. Halogenados con gran capacidad Neurotxica: convulsiones, parestesias o solo irritabilidad. Entre los aromticos, el benceno es el ms txico: Anemia Aplstica y leucemia mieloblstica. El tolueno (aromtico) usado como droga: Daa SNC, acidosis tubular renal, alteraciones del ritmo cardiaco muerte. Aceite Alcanforado: Puede dar convulsiones. Una cucharadita es letal para lactante.

B. HIDROCARBUROS NO TXICOS: El ms comn es la parafina o kerosene. Daa el Sistema Respiratorio. La gasolina, petrleo son otros agentes.

CLNICA DE LA INGESTIN DE HIDROCARBUROS:

Nos referiremos a los que son ingeridos y llegan al estmago o entran directamente a la va area Sistema Respiratorio: Neumonitis SNC: Laxitud, confusin, convulsiones, coma Sist. Gastrointestinal: Compromiso visceral, con alteracin del tracto intestinal, miocardiopatas, dao renal y heptico.

 La ingestin de Kerosene:
Causa irritacin de faringe, esfago, estmago e intestino delgado con edema y ulceraciones de mucosa intestinal Corazn: arritmias, altos de E.C.G. Rin: Glucosuria, albuminuria, hematuria, piuria. Hgado: Dao celular SNC: Por aspirar gasolina en bolsa de plstico, da depresin del SNC y somnolencia, temblor, convulsiones. La muerte es fundamentalmente por dao pulmonar Sntomas respiratorios: Tos intensa, cianosis, sensacin de sofocacin, polipnea, letargia. Fiebre (1/2 hora despus de accidente)

 Taquicardia, polipnea (grave) Auscultacin de pulmn: Disminucin de ventilacin, estestores, sibilantes espiratorios prolongada Pedir Rx de pulmn: reas de fino punteado y densidades pequeas moteadas en zona perihiliar. Imgenes de condensacin. Aire atrapado. Derrame pleural ocasional , neumatoceles. Manejo Teraputico: Practicar vaciamiento gstrico si el hidrocarburo es un txico sistmico (aromtico) o solvente de un txico (insecticida). Usar jarabe de Ipeca o Lavado gstrico.

Conducta a seguir (kerosene): 1. La mayora no tiene signos de compromiso respiratorio. Slo observarlos 2. Si presentan compromiso inicial sugerente de compromiso respiratorio:

3.

Rx de pulmn no antes de 2 horas Si Rx. Es negativa pero tiene sntomas respiratorios debe hospitalizarse, si despus de 8 horas est asintomtico = alta.
Si presentan compromiso respiratorio: se hospitaliza

Dar oxgeno humidificado Monitorizar al paciente Control de los sistemas que pueden afectarse No usar corticoides, antibiticos, adrenalina compromiso larngeo) En caso obstructivo, usar Beta 2

(no

en

INTOXICACIN POR CUSTICOS

Afectan fundamentalmente el esfago En USA ocurre entre 5000 a 15000 ingestas de custicos por ao ms en menores de 5 aos.

 Los agentes:
a) Agentes Oxidantes: cido crmico y permanganato de potasio b) Agentes Reductivos: c. Clorhdrico y c. Ntrico c) Agentes Desecantes: c. Sulfrico d) Agentes Corrosivos: Hidrxido de Na y K, Fsforo Otras sustancias es el hipoclorito de Sodio: Da irritacin gstrica por baja concentracin. En este caso slo dar lquidos fros: agua, leche

FISIOPATOOGA
Los cidos:
Producen generalmente necrosis de coagulacin y afectan ms el estmago Son agentes desecantes y coagulantes de los tejidos, y la coagulacin previene la penetracin del agente corrosivo.

 Los lcalis:
Producen lesin por disolver las protenas y el tejido lipdico de las membranas, permitiendo la penetracin de la substancia corrosiva a regiones profundas. Histolgicamente: necrosis de licuefaccin

 Las lesiones por cidos o lcalis evolucionan en 3 etapas: a) Etapa 1: Trombosis vascular, muerte celular y necrosis en 5 a 7 das formacin de lcera. b) Etapa 2: Aparicin de tejido de granulacin en 2 a 4 semanas posteriores a ingestin (mayor debilidad de pared esofgica) c) Etapa 3: Fase Crnica con aparicin de tejido de granulacin, fibroblastos y aparicin de zonas de estrechamiento.

CUADRO CLNICO
Salivacin abundante, dolor y sensacin de ardor en la boca Odinofagia, dolor retroesternal, disfona (dao larngeo) Si hay perforacin Shock Distress respiratorio por aspiracin de la sustancia.

MANEJO Y TRATAMIENTO
Se debe hospitalizar y monitorizar Estabilizado, tratar de estimar el grado de dao esofgico: Hacer esofagoscopa dentro de las primeras 48 horas (Bajo riesgo de perforacin) Contraindicado la emesis y uso de neutralizantes (dar reacciones exotrmicas) Contraindicado uso de antibiticos, slo si hay evidencia de infeccin.

 Grados de Alteracin (Esofagoscopa): Grado 0: Ausencia de dao Grado 1: Quemaduras slo en mucosas: Eritema y edema Grado 2: Quemadura penetrante bajo la mucosa: ulceracin Grado 3: Presencia de perforacin

 Conducta a seguir:
Grado 0: alta, etc. Grado 1: alta, control esofagoscpico al mes Grado 2: Metilprednisolona: 2mg/kg/da por 2 a 3 semanas Usar bloqueadores H2 para evitar reflujo gastroesofgico Controlar a las 3 a 4 semanas con nueva endoscopa Grado 3: Practicar ciruga y desfuncionalizar el esfago.