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NOMBRE: N0
TERAPEUTA: FECHA:
3. N0 de hijos
4. N0 de hermanos
5. ¿Con quién vive actualmente?
Personales:
Insultos y amenazas
Humillación y desvalorización
Puñetazos
2
Patadas
Bofetadas
Mordiscos
Estrangulamientos
Empujones
Fracturas
Agresiones sexuales
Retención en el hogar
Penurias económicas
Otros
14. Denuncias:
-Nº de denuncias
-Por iniciativa de
-N0 de denuncias retiradas
-N0 de denuncias en curso
20. ¿Ha redbido algún tratamiento psicológico anteriormente por la experiencia de abuso?
En caso afirmativo, ¿de qué tipo? ¿Cuando lo abandonó?
29. ¿Ha tenido o tiene algún tipo de trastorno psiquiátrico? En caso afirmativo, ¿de qué tipo?
30. ¿ Tiene algún problema relacionado con los celos?
31. ¿ Ha tenido o tiene problemas de tipo laboral?
32. ¿ Ha habido experiencias de maltrato en su familia de origen?
33. ¿Ha maltratado física o psicológicamente a los hijos?
En caso afirmativo, ¿de qué forma?
POSTRAUMÁTICO
Colóquese en cada frase la puntuación correspondiente de O a 3 según la frecuencia e intensidad del síntoma:
0: Nada
1: Una vez por semana o menos/poco
2: De 2 a 4 veces por semana/bastante
3: 5 o más veces por semana/mucho
SUCESO TRAUMATICO:
REEXPERIMENTACIÓN
1. ¿Tiene recuerdos desagradables y recurrentes del suceso, incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones?
3.¿Realiza conductas o experimenta sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de
nuevo?
4.¿Sufre un malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan algún aspecto del suceso?
5.¿Experimenta una reactividad fisiológica al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan algún aspecto del suceso?
EVITACIÓN
1. ¿Se ve obligado a realizar esfuerzos para ahuyentar pensamiento, sentimientos o conversaciones asociados al
suceso?
2. ¿Tiene que esforzarse para evitar actividades, lugares o personas que evocan el recuerdo del suceso?
3. ¿Se siente incapaz de recordar alguno de los aspectos importantes del suceso?
4. ¿Observa una disminución marcada del interés por las cosas o la participación en actividades
significativas?
6. ¿Se siente limitado por la capacidad afectiva (por ejemplo, incapaz de enamorarse)?
7. ¿Nota que los planes o esperanzas de futuro han cambiado negativamente como consecuencia del
suceso (por ejemplo, realizar una carrera, casarse, tener hijos, etc.)?
AUMENTO DE LA ACTIVACIÓN
4. ¿Está usted excesivamente alerta (por ejemplo, se para de forma súbita para ver quién está a su
alrededor, etc.) desde el suceso?
Escala complementaria
NO
ESCALAS ESPECIFICAS
Reexperimentación (rango 0-15) 5
Evitación (rango 0-21) 6
Aumento de la activación (rango 0-15) 4
6
Nombre y apellidos
Dirección
Teléfono
Edad Estado Civil ¿Vive con su pareja?
Hijos propios Hijos de la pareja
Esquema familiar:
Estudios realizados
Profesión
Empleo actual
Situación económica
¿Hay alguna otra circunstancia externa que afecte a tu comportamiento con la familia?
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
2. DESARROLLO EVOLUTWO
N0 de hermanos y edades
¿Utilizabas la fuerza física o amenazas/insultos para salirte con la tuya en la relación con tus compañeros
durante la infancia y la adolescencia?
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
¿Hay algún otro aspecto relacionado con tu infancia o adolescencia que creas importante y que no hayamos
comentado7
Señala si hubo alguna de estas conductas en alguna de tus relaciones de pareja anteriores:
1. Abofetear 2. Agarrar 3. Pegar con el puño
4. Empujar 5. Dar patadas 6. Morder
7. Estrangular 8. Tirar al suelo 9. Tirar del pelo
10. Atacar con un instrumento o con un arma
11. Forzar a tener relaciones sexuales o a llevar a cabo conductas
sexuales concretas que tu pareja no deseaba
12. Amenazar con pegar
13. Amenazar con violar
14. Amenazar con matar
15. Amenaza de suicidio
16. Obligar a hacer algo o prohibir hacer algo
17. Insultar/humillar
¿Te has mostrado celoso o ha habido algún problema de infidelidad en alguna de tus relaciones anteriores?
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
¿Hay alguna otra circunstancia o acontecimiento relacionado con tus relaciones pasadas que creas interesante?
9
4. RELACIÓN DE PAREJA Y FAMILIAR ACTUAL
Profesión de la pareja
Duración de la relación
¿Cuál es el grado de satisfacción en la relación sexual que mantienes con tu pareja? (1, bajo; 2, moderado; 3,
alto; 4, muy alto). Especifica lo más posible tu respuesta
¿Tienes o has tenido alguna relación extraconyugal? __ SI __NO. En caso afirmativo, especifica con detalle lo
relacionado con el número, la duración y la posible existencia de violencia
Describe de la mejor forma que puedas el último episodio de violencia que hayas tenido
¿Hubo alguna intervención externa durante este episodio (policía, vecinos, un amigo,
etc.)? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
¿Habías ingerido tú o tu pareja alcohol o alguna otra droga antes del incidente (4
horas o menos)? __ SI __NO .
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
¿Cuáles son los temas de discusión más frecuentes? Puntúa en términos de frecuencia:
1. Muy frecuente 2. Frecuente 3. A veces 4. Rara vez 5. Nunca
Cuidados de la casa
Relaciones sexuales
Dinero
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Relaciones sociales
Los niños
Familiares
Otros temas Especifícalos
¿Te sueles dar cuenta con antelación de que te vas a poner violento? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle (pensamientos presentes, malestar físico, signos fisiológicos,
etc.)
¿Ha estado alguno de vuestros hijos envuelto en alguno de los episodios de violencia?
__ SI __NO
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
Si es así, ¿has utilizado la fuerza física o la violencia psicológica en alguna ocasión con
ellos? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
¿Ha habido algún intento de suicidio tanto por tu parte como por tu pareja o por el
resto de la familia? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
¿Has utilizado la violencia alguna vez bajo la influencia del alcohol u otras drogas o
por problemas relacionados con el juego? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
¿Has utilizado la violencia alguna vez sin estar bajo la influencia del alcohol u otras
drogas? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifícalo con más detalle
NOMBRE: N0
TERAPEUTA: FECHA: EVALUACIÓN:
1. Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido episodios violentos con su pareja?
__ Ninguna vez __ 1 vez __ 2 veces __ Entre 3 y 5 veces __ Más de 6 veces
4. Considero que las consecuencias físicas que he ocasionado con los episodios violentos a mi pareja han sido:
__ Muy grandes __ Grandes __ Medianas __ Pequeñas __ Nulas
5. Considero que las consecuencias psicológicas que he ocasionado con los episodios violentos a mi
pareja han sido:
__ Muy grandes __ Grandes __ Medianas __ Pequeñas __ Nulas
6. Considero que las repercusiones de los episodios violentos sobre mi relación de pareja han sido:
__ Muy grandes __ Grandes __ Medianas __ Pequeñas __ Nulas
4. Considero que las consecuencias físicas que me han ocasionado los episodios violentos de mi pareja han sido:
5. Considero que las consecuencias psicológicas que me han ocasionado los episodios
violentos de mi pareja han sido:
6. Considero que las repercusiones de los episodios violentos sobre mi relación de pareja han sido:
INVENTARIO DE PENSAMIENTOS
NOMBRE N0
TERAPEUTA: FECHA:EVALUACIÓN:
12. Si una mujer tiene dinero, no tiene por qué soportar una relación en la que
existe violencia
13. El hecho de que la mayoria de las mujeres no suele llamar a la policía cuando
están siendo maltratadas, prueba que quieren proteger a sus maridos
__Si __No
16. Los niños realmente no se dan cuenta de que sus padres pegan a sus
madres a no ser que sean testigos de una pelea
18. La mayoría de los hombres que agreden a sus parejas creen que su
comportamiento está justificado
23. Muy pocas mujeres tienen secuelas físicas o psíquicas a causa de los
malos tratos
28. Los agresores son personas con graves problemas psicológicos que a menudo
no saben lo que hacen