RedacciOn: CADIME

Escuela Andaluza de salud Publica.

Aldo.2070. 18080 Granada. Espalla.
TIno. (958) 16 1044, Fa.(958) 16 12 04
e-mail:cadimeGeasp.es
Ao 1998, Volumen 14 n 3
ENESTENUMERO ...
1 Utilizacin de Medicamentos
Antiulcerosos: actualizacin de sus indicaciones
La comercializacin de nuevos medicamentos antiulcerosos puede provocar fal-
sas expectativas, ya que durante los ltimos aos el aumento del arsenal tera-
putico para tratar los procesos ulcerognicos no parece aportar ventajas adi-
cionales sobre los agentes disponibles con anterioridad.
2 Tribuna Teraputica
Puesta al da del tratamiento de la infeccin por
Helicobacter pylori
En la actualidad se dispone de una gran variedad de tratamientos para la
erradicacin del Helicobacter pylori, aunque por el momento no se ha estable-
cido cul es de eleccin ni la duracin ptima del tratamiento.
1 Uti lizacio n de Medicamentos

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ElBolerinTeraputico Andaluz (BTA) es

unapub/ic.on bimestral, Quede forma

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m/fY1lbro de la Sociedad Int ernacional de
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Medicamentos (1.5.0.8).

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Antiulcerosos:
actualizacin de sus
indicaciones
En los ltimos aos se han venido sucediendo WUl serie de
novedades con relacin al tratamiento de las enfermeodes
debidas a hiperproduccion de cido clorhfdrico. La implica-
cindelHelicobacterpylori, comoagenteetioMgicodelamayo-
nadelas lceras gastroduodenales, ha originado numerosos
estudios de nuevos reglmenes combinados, queincluyen tanto
antiulcerosos tradicionales como de nueva introduccin.
Paralelamente, ha sidonecesario volvera establecer laspau-
tas de monoterapia antulcerosa (inicial y demantenimiento}
delaslceras ppticas noinfecciosas; asicomolaprevencin
de las recurrencias de los distintos procesos ulcerognicos.
En el presentearticulo se abordauna revisin de las indi-
cacionesdelosdosprincipalesgruposdeantiulcerosos(anta-
gonistas de los receptores H2 e inhibidoresde la bomba de
protones), considerando especialmente los agentescomer-
cializados en los ltimos aos; asi comolasnuevasindica-
ciones estudiadas para los antiulcerosos tradicionales.
Losantiulcerosos constituyen uno delosgrupos teraputicos de
mayor consumo, tanto enEspaacomo enotros pases. Enlneas gene
raes, estn indicados enlaprevencin ytratamiento delasenfermeda
desdebidas a hiperproduccin de cido domdrico: lceras esofgica,
gstrica yduodenal (1).
Etiolgicamente lalcera pplica se considera una enfermedad
multifactoriaJ, aunque actualmentesesabe quems 00/75%00laslce
ras duodenales yel 65-700/0 de lasgstricas se debenal Heli<x>bader
pylori. El resto delaslceras ppticas pueden deberse a laadministra-
cin deanalgsicosnoesteroideos(A1NES), tabaquismo, factores gen-
ticos, sndromes hipersecretores, oenfermedades ms graves como el
carcinoma gstrico. Las comprlC8Ciones ms usuales de esta enferme-
dad son: hemorragia, perforacin yobstruccin; adems, lainfeccin por
H. pylori esunasituacin carcingenica, porlocual hayquetratar esta
concflCin yerradicarla, evitando enloposible lasrecadas (1).
Adems deotros frmacos, existendosgrandes familias deantiul-
cerosos empleados eneltratamiento deeasi todas estas d
nieas: losantagonistas delosreceptores H
2
(anti-H2) y losinhibidores
delabomba deprotones (IBP),
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2
(ANTI-H2)'
Actan inhibiendo laacrin delahistamina sobre losreceptores H2
de las clulas parietales gstricas, lSlTlinuyendo lasecrecin cida, tanto la
basalcomo lainducida por los alimentos. Enlne-
asgenerales ocasionan reacciones adversas de
escasa incidencia ytolerables-a exoepcin delos
efectosantiandrognicosdelacimetidina-, debin-
doseajustar ladosis tanto enpacientes con insufi-
ciencia renal, como enarcianos(2,3).
Laaparicin delos anti-H2 supuso ungran
avanceeneltratamientodelalCera pplica,sien-
dolacimetidina elprimer medicamento comercia-

tidina, lamotidina), conmejor perfil deefectosadver-
sosque lacimetidina, ocon menor grado deinte-
racciones (famotidina, nizatidina) (2,3). Aunque
este grupo demedicamentos hamostrado ser efi-
caz enlacicatrizacln delceras gastroduodena-
les, enocasiones stas norespondan niinclusoa
dosis muyelevadas, yenmuchoscasos recurran.
Lacicatrizaclndelas lesiones delaesofagitis por
reflujo erams lenta que laobservada enlaslce-
rasgstricas; yparaeltratamientodel sndromede
ZoIlinger-Ellison senecesitaban dosis muy eleva-
dasconeloonsiguiente riesgodeaparicindeero
losadversoo(3).Adualmenteseronsideraqueson
menos eficaoes (tanto enelalivio delos sntomas
como enelporcentaje Yvelocidad decicatrizacln
y)enestas indicaciones que los IBP (2).
Laroxatidina, uno deloo ltimos medica-
mentos comercializados deeste grupo, posee la
mismaeficaciayperfil deseguridadqueelrestode

nicaesmuchoms limitadacon roxalidina, ynose
disponedeestudioscomparativos frente afamotj-
dinanifrente aIBP, porloqueestefnnaoonopare-
oeofreoerningunaventajasobrelosyadisponibles
(4,5).
En aJanlo alaebrotidina, presenta una efi-
cacia antisecretorasimilar alaranitdina, Yaunque
parece ejeroer unefectogastroprtXeetoradicional,
existepocaexperierriadnica, porloquesloest
indicadaparaeltratamienIodel.l;eragslOCaydJo.
denaI; peronoeneltratamientodelaesotagitis por
reflujo, condicinenlaquehamostradosermenos
eficaz que laranitidina. Posee una actividad anti-
microbiana frente aH. pybriinferior alaranilidina,
aunquepareceactuarsinrgicamentecon losanti-
biticos habitualmente empleados para esta con-
dicin. Porelmomento nosehaoomparado fren-
teaomeprazol enninguna indicacln, yaldeseo-
nooerse superfil dereacciones adversas a largo
plazo noseconsidera queaporte ninguna venta-
jasobreoros antiulcerosos con losquesetiene
mayor experienciadnica (6,7).
INHIBIDORES DE LA BOMBA
DE PROTONES (IBP).
Los IBP inhiben -selectiva e irreversible-
mente-Iasecrecindehidrogenionesenellumen
gstr'ro. Adfererriadelosanti-H2' los IBPbloquean
lasecrecinOOa independientementedel estmulo
primario, y nosuele sernecesario ajustar ladosis
encaso deinsuficiencia renal o heptica, ni en
pacientesgeritricos(2,3,S). Como laranilidinayla

fil deseguridadacortoplazo,ytambinalargoplazo
enelcaso del omeprazol (2,3).
Los IBP, Ymsconcretamenteelomeprazol
(prototipodeeste grupo), induoen unacicatrizacin
ms rpida enlos procesos lcerognicos que los
i'd.Jsoenk:emspp-
Iicas refraclarias astos.Constituyeneltratamento
deeleccindelsndromedeZolringer-E1lison, yson
ms eficaoes enlesiones provocadas por reflujo
gastroesofgico.A+:i?naImente, lacapacidadanti-
microbianadelos IBPhaoen que sean losantiuloe-
rosos (asociados aantibiticos) ms eficaoes para
el tratamiento delainfeccin por H. py/ori (1 ,3,9).
El Iansoprazol noparece presentarventajas
10 7Jo/71'1" A NDAL 1998; 14 (3)
adicionales sobre elomeprazol, delque sedispo-
nedeuna amplia experiencia dnica, por loque la
losaubes loansDerana:moallema1iva
aste (9-14). Elpantoprazol tambin seconsidera
deeficacia similar oligeramente superior alome-
prazoI, sibien pareoesermseslatil enmecJocido
Ypresentarun poterdaI intern-deinleraa:ionesque
sus antecesores; aunque seiSpOl1e demenor
ellpEll'ierx:iadOO1queconelomeprazoI, yaqueade-
ms nosehacxmerciaizaOOexternamenle(1 ,S,15).
ULCERA DUODENAL
Enestasituacindnicaseak:anzaunares-
puestasimilaroonlosanti-t-b (durante8semanas
detratamiento) queconlos1BP(ciJrante 4serna-
nas), siendo sta ltima una terapia demenor
ro;Ie (2,16). DiversoseshJciosQlTllElrativosdeIBP
hanmostradoque eldolor desapareceantesque
oonraiJayquesa'l msefm:esquesla, ak:arr
zndose lJ'lporoentajedelesionescicatrizadas-al

frente a1S0-83%decicabizacln obtenidocon rani-
tidina (3,17,1S). Adicionalmente, tras2semanasde
terapia, el71%delospacientes tratados con ome-
prazoI experimentaron remisincompletadelossll-
tomas; trentea15S%depacientestratadoscondosis
estndar deranilidina (3,9,16,19).
Seconsideraquee1lansoprazol (30rJ19'tfa)
yel pantoprazol (40 rng'dia) presentan una efica-
ciasimilar alorneprazol (20mgda) para estaindi-
cacin. Aunque enprincipio sepostul que e1lan-
soprazol poseaunndicedecicatrizaclnmsele-
vado que elomeprazol, alas 2semanas detrata-
miento, estadffererria noessignificativa; siendo,
alcabode4sermms, Iesiooescica-
trizadasigJaJ paraarrtJos (S,9,12,16,19,20).Nose
dspone deestudios 00Il'll8J'ClIYentre omepm.
zoI YlansoprazoI adosisde15nqdla, dosisapIO-
badaporlaFDAperaellMsq:lra2deneltratamiento
delalceracilodenal (9).
ULCERA GASTRICA
Las lceras gstricas tardan ms encicabi-
zar que las duodenales, por loque generalmente
requieren 8 semanas de tratamiento, tanto con
IBP. Noobstante, conlos IBPse
obtiene unmayor aflVio delossntomas, ylos indi-
oesdecicatrizacinsonmselevadosqueoonam-
especialmentealcabode4semanasdetrata
miento; estimndose quetanto elomeprazoI (20-
4Orrgda),comoellar1scpazd(rorrgcia)yelparr
tq:>razd (40m9'dia) pooeenunaefmjasimllar(3,S-
10,13,19,20).

mg'da) frente aIansoprazol (30rrgdra) (9) yfren-
teapantoprazol (40 mg'da) (8)puso demanifies-
toque con los nuevos IBP los ndices decicatriza-
clnson mucho mselevadosquecon omeprazol
alas4semanasdetratamiento,peronoexisteuna
dffererria tan marcada alcabo de8semanas de
terapia; adicionalmente parece queeldolor gsbi-
00 desaparece alcabo de11 das con omeprazol
y6das con Iansoprazol (9).
ULCERA PEPTICA POR
HELlCOBACTER PYLORI
El conocimiento dequelainfeccin por H.
pyIories unagenteetiolgicodegran magnitud en
lalcera pptica y el posterior desarrollo dereg-
menesdeerradicacln (quecombinan antibiticos
yantiuloerooos),hacismilJidonotablementelos rd-
oes derecurrencias delcera gastroduodenal (9).
Pareoe que los antiulcerosos engeneral -y
los IBP enparticular-actan potenciando laefica-
cia delos antibiticos, reduciendo laacidez intra-
gslricaeiroementandolaooncentraci6ndemed-
camentoenlamcosagsIr'ca Adems, acifererria
delos ,loo IBPhanmostrado poseer mar-
cados efectos irllibidores 1vitro frente alH.pylo-
ti,por loqueactualmente, alK'qJe nosehaaclara-
dotolahler1eeslBs ll'lI9srnoemelos IBPylosri
biticos, enlosveIsosregmenes quecontienen
IBPseobservanelevados nlOOSdeenadicacln,
y unmsrpido aflVio de los sntomas, oonside-
rrOOsesirTilaresomeprazol,lansoprazolopanto-
prazoI, enaJanIoaeficaciaypeml deseguOOad (ver
Tribuna Teraputica enesteboletn) (1,8-10,19).
ULCERA PEPTICA
REFRACTARI A A ANTI-H2
Elmep-CXYlOliTlier*JdelasposilIescausas
delalcerapfful i1tea:inpor H.
ptmiyadministradndeAlNES),deberiaclsminuir
elporoentaje delceras refractarias; sinoMdar que
las lcerasgsfulsq.enocicatrizantrasIII trata-
miento adeaJadopueden sermafigl8S(1 ,9).
Se coosidera que una Il:era dJodenaJ es
retractariaCUV"J nohayeviderdasdeci:aIrizoci6n
tras Ssemanas de traIamiento; y, enelcaso dela
lcerags1r'ca, aJandonoci:alrizatras 12semanas
deterapia (1).Paraeltratamientodelcerasrefrac
tarias alos (enaLL'>enciadeinfecx:inpor H.
pylorf losIBPenQeneraI, yms coroetarnente el
omeprazol (20-40 rrgda) y elJanl:qJrazoI (:00
mgda), han mostrado ser eficaoes, tanto sobre

e11an!qlrazdhamosIradosermsefmzqueelniso-
prostoIt anti-H2' enpacientes con lcera gs1rica
refractaria, y deeficacia similar al omeprazol en
lceras duodenales refracIarias a anti-H2 (1 ,3,9).
PREVENCION DE
RECURRENCIAS
Antes del oonocimiento delaimplicacin
del H. pylori oomo agente causal deunagran
parte delaslceras gastroduodenales, el traa-
miento se realizaba con unsolo antiulceroso
oIBP) aunque, alcabo de12aos,el
7o-95A; delostratados experimentaban recal-
das, por loque habitualmenteseadministraban
anti-t-b para prevenir dlas recuneroas (1,9).
'\'aquelJ'laganpartedelaslceras gslrl-
casydJodenaIestienenlJ'laetioIoglaWeociosa, si
seak:anzalaerralCOCindel H. wtxi. elnJoode
recaidases rrochomera (6"10 paraIoerasdJdo-
cIenaIes y4%enlcerasgsfuls), por loqueen
esospacientes noserequiere ilslaurar lila tela
padena lIai1e OOW'llr1li.blrooos. Nodm"de,
seestimaq.e un 10"10 delospacientes infectados
con H. pyfori noresponden altratamiento, siendo
enestos casos el ndice derecadas deun67%y
deun59%, paraloeras<iJodenalesygstricas, res-
peclivamente (1 ,9,10).
Actualmente laterapia demantenimiento
estaraindicadaenpacientesdealtoriesgo(ante-
cedentes dehemorragia y/o perforacin, reca-
das, loera refractaria, mayores de60 aos de
edad, duodenodeformado) con lceras nodebi-
dasaH. pylori, oenlosquenosehaoonsegui
doerradicar elH.pyIori. Enestos ltimos laadmi-
nistracin deIBP, anti-H
2
osucralfato, previene
la recurrencia (enun65-90% deloscasos) de
lcera duodenal mientras secontine el trata
miento; mientras que, el5-1 0%delospacientes
pueden sufriruna recada apesar del tratamiento
demantenimiento (1).
Enpacientes oon loera pptica noinfec-
ciosa, sehaestudiadolaeficaciadelosIBP fren-
teaplaoebo para prevenir recurrencias, y tanto
el omeprazol como ellansoprazol han mostra-
douna eficacia similar (3,9).
ULCERAS POR AINES.
Aunque sesabe que laadministracin de
AINESindl.al lcerappticaenalgunos pacientes,
sonescasos losestudiosdiseadosparavalorar la
eficaciadelos diversos antiulcerososenpacientes
entratamientocon AINES. El omeprazol secon-
sidera deeleccin para eltratamiento deeste tipo
delceras, yaque hamostradoser ms eficazque
ranitidina, sucralfato y misoprostol enpacientes
con lcera yentratamiento con AINES, especial-
mente enaquellas degran extensin olenta cica-
trizacin (1 ,9,21-23).
Laprclica habitual depresaibir un antiul-
cerooolBll prevenirlak;emalmarlfl tratarriento
con AINES, tiene oomo objetivo evitar complica-
ciones, Yestindicadaenpacientesconciertosfac-
loresderiesgoquefavorecen laaparicindedd1as
70afu,
historial previodelcera pptica, ooadministracin
deanlicoagulantes oesteroides, yotras condicio-
nes de salud que puedan oomprometer latoleran-
ciaalasoomplicaciones ulcerognicas (1 ).
El misoprostol-adnerenciadelosanti-Hr
hamostradoprevenirlalceragstricapor
(1,22-24), yjuntocon elacexamatodezincson los
dos nicos medicamentos que estn expresa-
mente autorizados, ennuestro pas, para laprofi.
Iaxis delas lceras por AINES (25). Los estudios
oomparativos deomeprazol frente almisoprostol,
enlaprevencin delagastroIesividad porAlNES,
han suscitado cierta controversia encuanto al
diseodelosmisrrosylaSl.pueslasq>eriorefaria
observada del omeprazol; si bien, el omeprazoI
podra ser mejortoleradoyfal.ealrel Q.I1lir1ienb
(22-24).
ESOFAGITIS POR REFLUJO
seproducelXllTlO cmsecuencia. delreftujo
del crotertbcidodel
cesoquealhacerseanioo'OOf'lCiJce a laerosin
delamoosa esofgica. BiOOice dacicatriZaci6n
pareceeslardredamentereIadonadocOOelgrado
dec1Iraci6n dela delasecrecin cida
gstrica (9). Los anticidos, los aJginatosolos anti-
H2 pueden utilizarse enpacientes oon sntomas
moderadosyenausertiadeles01eserooivas. Entre

lid'igualr:nente
lid
eficaces
na.ran ra, amo InaYnlza ra.ysees ma
queel50-70%delos pacientes sintomticosalcan-
zan remisin oompleta o parcial, aunque suelen
requerirse dosis2-3veces superioresalasemple-
adasparatratar lalcerapptica, especialmenteen
lospacientes refractarios. Los ISPsonantisecreto-
res mspotentesquelosanti-H
2,
mejoranlos sn-
tomas einducen cicatrizacin enel74-96%delos
pacientes; adems mantienen laremisin, previ-
niendolasoomplicacionesenmayorgradoquelos
anti-H2' Yfavorecen elcumplimiento. Portadoello,
los ISPconstituyeneltratamientodeeleccindelas
esolagitis erosivas moderadas ygraves, estancIo
tambin indicados encasos refractarios aJos anti-
H2 (2,11,26).
Tanto elomeprazol, lXllTlO e1lansoprazol Y
elpantoprazol, hanmostradoser deeficaciasupe-
rior (en cuanto alndice decicatrizacin yalivio de
lossntomas) alosanti-H2 (8-1 0,17, 18,26); aunque
enlamayora delos estudios realizados seutiliza-
rondosiseslndaresdeanti-H
2
(p.ej., 150mgde
ranitidina, 2veces alda) envez delasdosishabi-
tualmente utilizadas para el tratamiento deesta
situacindnica(150mgderanilidina, 4vecesalda)
(9).
En losestulOSoomparativosdeIansoprazol
(30rngda) opantoprazol (40mgda) frente aome-
prazol (20mida), todos los ISPmostraron ndices
decica1rizacinsimilares, despusde8semanasde
tratamiento(3,8-1 O, 12,19,20,26). Sibienesciertoque
los pacientesentratamiento con Iansoprazol nece-
sitaron tomar menos anticidos que los tratados
con omeprazol; yaunque secita que alcabo de4
semanasdetratamiento, e1lansoprazol alivilapiro-
sis enmayor grado que elomeprazol (20 mida)
(3,9,11), estehecho nohapodido seroorroborado
por otros estudios (9), yencualquier caso las dne-
rendasnopareoen sersignnicativas (9-11 ).
Laprincipal ventaja. delos IBPfrente alosanti-
H
2
seobservaenpacientesconesofagilispor reflu
jorecurrentes. En estasituacin elomeprazol ha
mostrado ser ms eficaz que los anti-H2 ' laesa-
prida, olaasociacindecisaprida+ranitidina; por lo
que est indicado para eltratamiento demanteni-
miento delaesofagitis por reflujo. Adems, los
pacientesquesufren recadasalesIarentratamiento
con omeprazol -a dosis de20mgda- pueden
mejorar al incrementar ladosis hasta 40 rngda
(9,26). Ellansoprazol tambin parece ser deefica-
ciasimilaral omeprazol paraprevenir recadas (10),
si bien suexperiencia deuso es ms limitada.
SINDROME DE ZOLLl NGER-
ELLlSON.

por unaelevada hipersecreci6n decido gsIrioo,
tienelXllTlOoI:ljetivoreducirlaamenosde10mEq-fl,
parapermilirquelarnucooacicatrice. Hastalaintro-
cUxi'ldelosIBP,W
deeIero6r\ serlniislraOOnOOliselewdasdear1i-
(p. ej.,IMilid'nacada4-6horas, hastaunrnxi-
moda 3gdla)(9,27).
8 omeprazoI oe1Inlopra2.o1, por supcmo-
ciaar Itisecretora yM:l problgada, pElITl'lilen tra-
tarestasiIuaci6ncon lXla solacb>isdariaene17rJ'1o

raroa,estarmmepdoamlriadalasegurlfaddel
aneprazda IargoplamEnJa nc;asc)3
IcooOOsisdeEn-100mg
deaneprazd6O-9J mg delansq:Jrazd, a<trns-
tadoslllaveza! da, aurqueenalg.rosc;asc)3ul-
denrecpJerirse00lisms eIevadIs, almenoshasta
aJcanzar ladcatrizadI YaMar los slrmnas, para
kJego disrni'l.Jir1as (9-11,14,27).
CONCLUSIONES
DuranteaosJos hansidooonside-
rados losantiuloerosos deprmera eleccin en
baseasu endlicaysubuen
perfil deefectosadversos, acortoylargoplazo. Los
ISPson antiulcerosos globalmente ms eficaoes
que inducenuna1Moms rpidodelos
sntomasygeneralmenteson bientolerados, aun-
que hansidoconsideradosantiulcerososdesegun-
dalnea,hastaconocersuseguridadalargoplazo.
Actualmente, ydebido asupotencia antisecreto-
rayaJosbuenos resultados acumuladosconeluso
deomeprazol durante los ltimos aos, seconsi-
<lera quelos ISPengeneral enpar-
ticular- poseen un buen perfil deeficacia yseguri-
dad,yoonstituyeneltratamientodeeleoci6ndelas
esolagitispor reflujocon lesiones erosivas, ydelas
lceras gastroduodenales dedncil tratamiento,
bien por suextensin opor sulenta cicatrizacin
(lceras refractariasaIosanti-H2ylasinducidas por
AINES).
Entre los ltimos antiulcerosos oomerciali-
zados ennuestro pas, tanto losnuevos anti-H
2
(roxalidinayebrolidina), como losnuevosISP(Ian-
soprazol ypantoprazol) noparecen ofrecer ningu-
naventaja sobre los anteriores medicamentosde
sus respectivos grupos (ranitidinayomeprazol),de
los quesedisponedemayor experiencia dnicay
cuya seguridad a largo plazo est mejor docu-
mentada
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7)0/ 7 <.'1' A NDAL 1998; 14 (3)10/1
-
Puesta al da del tratamiento
de la infeccin por
Helicobacter pylori
A razdel conocimiento dela implicacin del Helicobacter pylorienlaetiopatogenia de
la lcera ppticay de la gastritis cr nica tipoB, as comosu relacion con el desarrollo
de adenocarcinomas gstricos y /infomas, desde hace varios aos se estn realizando
numerosas investigaciones encaminadas a establecer un tratamiento costo-eficaz de
erradicacin de dicha infeccin. Actualmente existen numerosas estrategias de trata-
mientoen las que se utilizan combinaciones de tres o cuatrofrmacos con resultados
variables. Sinembargo, el rgimen de eleccin nosehaestablecidopor elmomento, con-
siderndose el ms idneo aqul que sea sencillo, de elevada eficacia (ndice erradica-
dor >80%), defcil cumplimiento, estexentode efectos adversos y de resistencias bac-
terianas y seade bajocoste. El Consenso Europeo recomienda comoestrategia depri-
mera lnea una terapia triple. de 7 das deduracin, que combine un inhibidor de la
bombade protones condos de los siguientesfrmacos: claritromicina, derivado imida-
zlicoy amoxicilina.
:z
w
::;;
:::::l
en
w
a:
Recientesevidercias indi-
can quelaerradicacin delainfec-
cin por Helicobacterpylori(HP) pre-
viene las recidivas delas lceras duodenales
yposiblementedelasgstricas; pudiendosupo-
ner -en ausencia de factores ulcerognicos,
como el tratamiento con AINES- lacuracin
delalcera pptica (1). Asimismo, sehareco-
nocido que esta infeccin eslaprincipal causa
degastritis crnica tipo BYseharelacionado
con el desarrollo deadenocarcinomas gstri-
cos y linfomas (1,2).
Tras conocerse todas estas evidencias
seestn desarrollando un elevado nmero de
ensayos clnicos con laintencin deestablecer
untratamiento costo-eficaz dedicha infeccin.
Los objetivos del tratamiento son alavez clni-
cos y econmicos; ya que laerradicacin del
HP supone noslo lasupresin odisminucin
delos sntomas, laaceleracin delacicatriza-
cin ylaprevencin decomplicaciones graves
y recurrencias. Sino tambin el ahorro econ-
mico que conlleva al evitarse lautilizacin de
otros recursos sanitarios decoste superior (3).
Seconsidera erradicado el HPcuando se ha
demostrado laausencia del microorganismo -
al menos 4semanas tras retirar eltratamiento-
mediante mtodos especficos. Estos mtodos
poseen unalto ndice desensibilidad yespeci-
ficidad; pudiendoprecisar endoscopiacon toma
debiopsias (cultivo, histologa, test delaurea-
sal onorequerirla (serologa, test del aliento y
prueba del hilo) (2,4).
Se han publicado varios protocolos de
consenso con relacin altratamiento delalce-
rapptica y delainfeccin porHPcon el obje-
tivo de resolver las controversias existentes
sobre qu pacientes deben sertratados, cmo
identificarlos y qu terapia elegir (1,5,6). En
cuanto aqu pacientes deben someterse aun
tratamiento erradicador, recientemente -y al
igual que enelanterior consenso- el"European
Helicobacter Pylori StudyGroup" (EHPSG) reco-
mienda tratar atodos los pacientes con lcera
pptica quesean HPpositivos; y, adems,
ampla esta indicacin --n atencin primaria-
alos pacientes deedad <45 aos con dlspep-
sia y HP positivos; as como --n asistencia
especializada- a lospacientes con dispepsia
10/11 7fo17,,1' A NDAL 1998; 14 (3)
funcional yHP positivos enlosque sehan des-
cartado otras posibles patologas, alospacien-
tescon atrofia delamucosa gstrica asociada
a linfomas tipo MALT, Ya los que presentan
gastritis con anormalidades graves macro o
microscpicas (7).
Deforma general, eltratamientomsld6-
neo sera aqul que hubiese mostrado una ele-
vada eficacia enungran nmero depacientes,
de fcil cumplimento, exootode efectos adver-
sos y deresistencias bacterianas y que fuera
debajo coste. Al noexistir un agente nico que
cumpla todas estas caractersticas, sehan rea-
lizado numerosos estudios sobre combinacio-
nes dediferentes frmacos. Sibien lainterpre-
tacin delos resultados dedichos estudios no
esfcil, yaque seutilizan metodologas ypau-
tas teraputicas distintas, y, enocasiones, se
han estudiado enescaso nmero depacientes
(2,6,8,9).
Se han descrito numerosas estrategias
detratamiento que utilizan combinaciones de
dos, tresycuatrofrmacoscon resultados varia-
bies; considerndoserazonableaspiraraaIcan-
zaruna eficacia superior 8190%, enuna serna-
nadetratamento --n pacientes cumplidores-
(1,6).
Las distintas estrategias detratamiento
incluyen combinaciones defrmacos de dife-
rentes grupos teraputicos: compuestos debis-
muto, antibiticos (tetraciclina, amoxiclTlna, metro-
nidazol, c1aritromicina), inhibidoresde labomba
deprotones y antagonistas delosreceptores
H2(8). En general, los regmenesqueincluyen
claritromicina con amoxicilina uomeprazol han
resultado eficaces, pero sehanestudiado en
un escaso numero depacientes (1,8). Los que
incluyen amoxicilina han presentado ndices de
erradicacin ligeramente ms bajos (8). Las
terapias enlas que seutilizan inhibidores dela
bomba deprotones han mostrado una eficacia
similar para el omeprazol, lansopramol o pan-
toprazol (1,9). Frecuentemente las cepas pre-
sentan resistencia al metronidazol que hacen
que el xito delaterapia sevea disminuida; si
bien stas varan enfuncin del rea geogr-
fica y de la exposicin previa al frmaco (8).
Laduracin ptima delaterapia erra-
dicadora esdesconocida. Eltratamiento estn-
dar suele durar de 10a 14das; si bien, en
numerosos pacientes lainfeccin seerradica
tras unasemanadetratamiento. Alparecer, las
diferencias eneficacia delos regmenes de1
o de2 semanas deduracin noparecen ser
significativas (1 ,8). En general, razones detipo
econmico yde cumplimientoaconsejan acap-
tarladuracin de laterapa alcontenido delos
envases.
En general, las terapias triples constitu-
yen el rgimen teraputico que ha mostrado
mayor eficacia. Consisten encombinar tres fr-
macos, dosde ellos -al menos- deben pre-
sentar accin antimicrobiana, siendo eltercero
uninhibidorde labombadeprotones ouncoro-
puestodebismuto; obtenindosetasasde erra-
dicacin cercanas al 90%enuna semana de
tratamiento (1 ,2,8,10). Asmsmo, sehanensa-
yadoterapiascudruplesqueconsisten enadi-
cionar alaterapia triple (oompuesto debismu-
to, tetraciclina, rnetrondazol) uninhibidor de la
bomba de protooes-oreprezo (20mg 112 h)-
ounantagonistadelosreceptores ti?, con ndi-
ces de erradicacin del 97% Yder'89"'{' res-
pectivamente (1,11).
RecientementeenelEHPSGsealaque
el rgimen erradicador debesersencillo, bien
tolerado, y con unndice erradicador del 80%.
Asimismo, recomiendan untratamiento erradi-
cador de7das deduracin, basado enlatri-
ple terapia; utilizando uninhbidor delabomba
de protones y combinaciones de dos de los
siguientes frmacos: claritromicina, underiva-
doimidazlico(metronidazol otinidazol) yamo-
xicilina (7). En laTabla 1 sepresentan estos
tratamientos erradicadores, as comootrastera-
pias -triples ocudruples- (1,7,12,13).
CONCLUSION:
Existe un gran variedad deregmenes de
tratamiento para erradicar lainfeccin por HP
que combinan varios frmacos, con una dura-
cin queoscilaentreunaydossemanas; sibien,
porelmomento nosehaestablecidoelrgimen
deeleccin niladuracin ptima, recientemen-
teel EHPSG seala que el rgimen erradica-
dordebe sersencillo, bien tolerado, y con un
ndicedeerradicacinsuperior al80%. Asimismo,
recomienda untratamiento erradicadorde7das
de duracin, basado en la triple terapia; utili-
zando uninhibidor delabomba deprotones y
combinaciones dedos delossiguientes frma-
cos:cIaritromicina, underivadoimidazlico(metro-
nidazol otinidazol) y amoxicilina.
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ALTERNATlVAS DETRATAM ENTO DELA INFECCIN POR HPTERAPIAS TRIPLESOCUDRUPLES-
TIPO DE RGIMEN (DURACiN)
TERAPIAS TRiPlES RECOMENDADAS POR EL CONSENSO EUROPEO:
FRMACOS (DOSIS)
Omeprazol' (20m!i12 h)
+
Claritromicina (250 m!Y12 h)
+
Metrodinazol** (400 m!i12h)
Inhibidor labomba de protones }
Antibitico (7d)
+
Derivado imidazlico
Rgimen indicado cuando se sospecha resistencias a lac1aItromicina
Omeprazol (20mg'12h)
+
Amoxicilina (500 m!Y8h)
+
Metronidazol' (400mgt8h)
Inhibidor delabomba deprotones }
+ (7d)
2 Antibiticos
Rgimen indicado cuando sesospecha resistencias almetronidazol.
Omeprazol' (20mg'12h)
+
Clarilromicina (500 mg'12h)
+
Amoxicilina (1 !i12h)
OTRAS TERAPIAS TRIPLES:
Compuesto debismuto"
+
Antibitico
+
Derivado imidazlico**
}
Bismuto, subcitrato"'(1 comprimidol6 h)
+
Tetraciclina (500 m!i6h) uOxitetraciclina (500 m!i6h)
+
Metronidazo' (400 m!iBh)
2 Antibiticos }
+ (10-14 d)
Antagonista delosreceptores H2
Amoxicilina (750 m!i8h)
+
Claritromicina (500 m!i8h)
+
Antagonista delos receptores Ht12ho una sola dosis por lanoche
(400 m!i12h)
}
Bismuto, citrato
/ Ranitidina
+
Claritromicina (250 m!i6h o 500 m!i8h) o amoxicilina (500 m!i6h)
Compuesto de bismuto }
delosreceptores H2 (14d)
Antibitico
7jn/:7er' A NDAl 1998;14 (3) 11
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DE LAINFECC1 POR HPTERAPlASTRIPLES OCUDRUPLES- (CONTINUACIN)
TIPO DE RGIMEN (DURACiN) I FRMACOS (DOSIS)
TERAPIAS CUDRUPLES: INDICADAS CUANDO FALLAN LATERAPIAS TRIPLES.
Compuesto debismuto"
+
Antibitico
+
Derivado imidazlico"
+
Inhibidor delabomba deprotones
Compuesto debismuto'"
+
Antibitico
+
Derivado imidazlico"
+
Antagonista delos receptores H
2
Compuesto debismuto'"
+
2 Antibiticos
+
Antagonista delosreceptores H2
(7-14d)
(14d)
(7-14d)
Bismuto, subcitrato'" (1 comprimido/6 h)
+
Tetraciclina (500 mgl6h)
+
Metronidazol" (250 mgl6h o 500 mgl12h)
+
Omeprazol (20 mgl12h)
Bismuto, subcitrato'" (1 comprimido/6 h)
+
Tetracidina (500 mgl6h)
+
Metronidazol" (500 mgl8-12h)
+
Antagonista delos receptores Ht12houna sola dosis por lanoche
Bismuto, subcitrato'" (1 comprimidol6 h)
+
Tetraciclina oAmoxicilina (500 mgl6h)
+
Claritromicina (500 mgl8h)
+
Antagonista delos receptores Ht12houna sola dosis por lanoche
': Como alternativas al omeprazol (20 mg/12h) se han propuesto ellansoprazol (30 mg/12h) o el pantoprazo/ (40 mg/12h); si bien estos dos ltimos
presentan un coste superior al de omeprazol y la experiencia es inferior,
" : Como alternativa al metronidazol (400 mg/12h) se ha propuesto eltinidazol (500 mg/12h); si bien eltinidazol presenta un coste super ior al de
metronidazol y la experiencia es inferior.
Frecuentemente las cepas presentan resistencia al metronidazol que hacen que el xito de la terapia se vea disminuida.
"": Las terapias triples clsicas basadas en la utilizacin de bismuto han sido sustituidas por terapias triples basadas en la utilizacin de un
inhibidor de la bomba de protones , ya que han mostrado mayor eficacia, menor incidencia de efectos adversos y mejor cumplimiento.
El subcitrato de bismuto (1 comprimido/6 horas) equivale al suosalicato de bi smuto (2 labletas/6 horas) que no est dispon ible en Espaa.
Tabla 1: Tomada y modificada de (1.7,12,13).
En la revisin del presente artculo ha participado como consultor externo el Dr. D. Emilio Prez
Trallero, Jefe de Servicio de Microbiologa. Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Servicio Vasco
de Salud. San Sebastin.
Programa del Servicio Andaluz de
salud dirigido por la Escuela
Andaluza de salud Pblica
CONSEJO DEREDACCION
REOACTOR J.f. : Jos M' Recalde Manrique.
SECRET. REDACOON: Antonio Matas Hoces.
Redaccin CADIME : Viclo ria Jimnez
Espinola, Maria del Mar Linez Snchez,
Antonio Matas Hoces, Maria TeresaNielo
Rodrlguez. JosMaria RecaldeManrique.
CONSEJO OE REDACCON: Via", BoIillar Galiana.
Juan Ramn Castillo Ferrando, Jos A. Durn
Quintana, JaVlet" Galiana Martinez. Fe<nando
Gamboa Antiolo,Pablo Garcia L6pez, Rafael
AngelGilRivas, MariaIsabel Lucena Gonzlez.
MiguelMarqusdeTorres. Francisco Martinez
Romero. AntonioPeinado A1varez,JulioRomero
Gonzlez, M a n ~ delaRosa fraile. JosSnd1ez
M()(cil lo. Javier SepilledaGarciade la Talle .
DISEO GRAFlCO: Pablo Gallego. Crdoba.
FOTOCOMPOS'OON: Portada, S.L. Granada.
1M""''''''': Copartgraf. S.CoopAnd. Granada.
~
JU"TII D[ II"DIlLUClII s.mdo And.'uz fk S.IlId
12 'J)o /7er A NDAL 1998; 14 (3)