REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem

REVISO

Intervenes de enfermagem nas complicaes mais freqentes durante a sesso de hemodilise: reviso da literatura
Nursing interventions for the most frequent complications during hemodialysis procedure: literature review Intervenciones de enfermera en las complicaciones ms frecuentes durante la sesin de hemodialisis: revisin de la literatura

Cristiano Dias Nascimento

Estudante do 4 . ano da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro. nasciimento@hotmail.com
o

RESUMO O procedimento hemodialtico tem complicaes potenciais e o enfermeiro deve estar apto a intervir em tais complicaes. Considerando este contexto, este artigo tem como objetivo descrever as complicaes mais freqentes relacionadas hemodilise e as intervenes de enfermagem a elas relacionadas. Esta reviso de literatura consiste em pesquisa as Bases de Dados, LILACS, BEDENF E MEDLINE, utilizando descritores pertinentes. Os resultados demonstraram que as complicaes que ocorrem com maior freqncia so: hipotenso, hipertenso, cibras musculares, nusea e vmito, cefalia, dor torcica e lombar, prurido, febre e calafrios. Concluiu-se que o papel do enfermeiro essencial para a monitorizao, deteco e interveno em tais complicaes e que este um diferencial para a obteno de segurana e qualidade no procedimento hemodialtico. No entanto, existe a necessidade de realizao de mais pesquisas na rea de enfermagem para melhor definir a atuao do enfermeiro. Descritores: Insuficincia Renal Cnica/terapia; Hemodilise/complicaes; Cuidados de enfermagem. ABSTRACT Hemodialysis procedure has potential complications and nurses must be able to intervent on them. Considering this context, this article aims to describe the most frequent hemodialysis-related complications as well as nursingrelated interventions. This bibliographic review consists in LILACS, BDENF and MEDLINE search using pertinent descriptors. Results demonstrated that major complications are: hypotension, hypertension, cramps, nausea and vomiting, headache, chest and low back pain, scratching, fever and shriving. For these complications there are specific nursing interventions that can be delivered. It was concluded that nurses role is essential for monitoring, identification, and intervention in such complications and that this role also is a differential to obtain quality in hemodialysis procedure. However, there is a need to perform more research in nursing area to better define the nurses role. Descriptors: Kidney Failure, chronic/therapy; Hemodialysis/complications; Nursing care. RESUMEN Lo procedimiento de hemodialisis tiene complicaciones potenciales y los enfermeros deben estar aptos a intervenir en ellos. Al considerar esto contexto, lo artculo objectiva describir las complicaciones ms frecuentes relacionadas a la hemodialisis as como las intervenciones de enfermera. Esta revisin bibliografica ha consistido de busqueda a las basis de datos LILACS, DBENF y MEDLINE usandose descriptores pertinentes. Resultados han demonstrado que las mayores complicaciones son: hipotensin, hipertensin, distres musculares, nausea, vomitos, cefalea, dolor toracica y lumbar, prurido, fiebre y calafrios. Se ha concluido que el papel del enfermero es esencial para la monitorizacin, identificacin y intervencin en estas complicaciones y que esto papel tanbien es uno diferencial para obterse la calidad en lo procedimiento hemodialitico. Entremientes, hay una necessidad de realizarse ms pesquisas en la area de enfermera para mejor definirse el papel de lo enfermero. Descriptores: Insuficiencia Renal Crnica/terapia; Hemodilisis/complicaciones; Atencin de enfermera Nascimento CD, Marques IR. Intervenes de enfermagem nas complicaes mais freqentes durante a sesso de hemodilise: reviso da literatura. Rev Bras Enferm 2005 nov-dez; 58(6):719-22.

Isaac R. Marques
Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Professor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro. Orientador do Trabalho. isaacrm@terra.com.br
Trabalho de Concluso de Curso apresentado Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro.

1. INTRODUO A Insuficincia Renal Crnica (IRC) refere-se perda progressiva e irreversvel da funo renal. Se no houver tratamento, levar o paciente a morte. A IRC pode ser tratada por meio da hemodilise em pacientes selecionados, cujo principal critrio ter uma funo cardaca estvel(1-4). A hemodilise o processo de filtragem e depurao do sangue de substncias indesejveis como a creatinina e a uria que necessitam ser eliminadas da corrente sangnea humana devido deficincia no mecanismo de filtragem nos pacientes portadores de IRC. Na hemodilise, a transferncia de solutos ocorre entre o sangue e a soluo de dilise atravs de uma membrana
719 Rev Bras Enferm 2005 nov-dez; 58(6):719-22.

Nascimento CD, Marques IR.

semi-permevel artificial (filtro de hemodilise ou capilar) por trs mecanismos: a difuso, que o fluxo de soluto de acordo com o gradiente de concentrao, sendo transferida massa de um local de maior concentrao para um de menor concentrao, isso depende do peso molecular e caractersticas da membrana. A ultrafiltrao a remoo de lquidos atravs de um gradiente de presso hidrosttica e a conveco a perda de solutos durante a ultrafiltrao, quando ocorre o arraste de solutos na mesma direo do fluxo de lquidos atravs da membrana(1-4). Atualmente, obtem-se um grande progresso em relao segurana e a eficcia das mquinas de hemodilise, tornando o tratamento mais seguro. Existem alarmes que indicam qualquer alterao que ocorra no sistema (detectores de bolhas, alterao de temperatura e do fluxo do sangue entre outros), mesmo assim, isso no garante que as complicaes deixem de ocorrer(1,3). As complicaes que ocorrem durante a sesso de hemodilise podem ser eventuais, mas algumas so extremamente graves e fatais. A equipe de enfermagem tem importncia muito grande na observao contnua dos pacientes durante a sesso, podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicaes ao fazer o diagnstico precoce de tais intercorrncias. O paciente deve ter extrema confiana nos profissionais prestativos, atenciosos e que esto sempre alerta para intervir quando necessrio(3). O entendimento do que vem ser uma dilise adequada vem sofrendo mudanas ao longo dos anos. Se nos primrdios da dilise poderia ser razovel ter como objetivo evitar a morte por hipovolemia ou hipervolemia, hoje o tratamento dialtico busca a reverso dos sintomas urmicos e, a diminuio do risco de mortalidade, a melhoria da qualidade de vida e a reintegrao social do paciente(2). A partir de observaes empricas, os autores do presente trabalho pontuam que a enfermagem o grupo profissional que mais participa diretamente no processo de que envolve a hemodilise, incluindo a atuao na resoluo de possveis complicaes. Como citam os autores(1-5), a freqncia das complicaes grande. Atualmente a hemodilise busca a reverso no somente dos sintomas urmicos, mas tambm a reduo das complicaes que so inerentes ao prprio procedimento e a diminuio do risco de mortalidade. Por este motivo os profissionais de enfermagem devem estar sempre atualizados para promover um tratamento com segurana e qualidade ao paciente renal crnico. Diante deste contexto, este trabalho tem como objetivo identificar, a partir de reviso da literatura cientfica, as complicaes mais freqentes durante a hemodilise, correlacionando-as com as intervenes de enfermagem. 2. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de reviso de literatura considerando os materiais disponveis nas bases de dados bibliogrficos LILACS, BDENF e MEDLINE. A expresso de pesquisa constou dos seguintes unitermos: hemodilise, complicaes e tratamento (em ingls hemodialysis, complications e treatment). Os seguintes limites foram estipulados: perodo compreendido entre 1993 e 2004, idioma portugus e ingls. Do resultado do proceso de pesquisa junto s bases de dados e no acervo da biblioteca, foram selecionadas 107 publicaes, das quais 38 estavam relacionadas diretamente com as complicaes durante a hemodilise. Destes, somente 24 foram recuperados e empregados na elaborao deste estudo. Demais materiais utilizados foram obtidos a partir de pesquisa no-sistemtica em bibliotecas locais, considerandose a sua pertinncia e a relevncia de sua citao em trabalhos consultados. Para anlise e sntese do material observaram-se os seguintes procedimentos: a) leitura informativa ou exploratria, que constituiu na
720

leitura do material para saber do que tratavam os artigos; b) leitura seletiva, que se preocupou com a descrio e seleo do material quanto sua relevncia para o estudo, excluindo-se os artigos que no eram pertinentes ao tema de interesse; c) leitura crtica ou reflexiva que buscou as definies conceituais sobre complicaes durante a hemodilise, aspectos fisiopatolgicos, etiologia, sinais e sintomas, alternativas teraputicas e as intervenes de enfermagem. Quanto s intervenes de enfermagem especficas para cada complicao, foram consideradas aquelas que so preventivas e teraputicas. 3. RESULTADOS E DISCUSSO Complicaes durante a sesso de hemodilise e a atuao da enfermagem As complicaes mais comuns durante a hemodilise so, em ordem decrescente de freqncia, hipotenso (20%-30% das dilises), cibras (5%-20%), nuseas e vmitos (5%-15%), cefalia (5%), dor torcica (2%-5%), dor lombar (2%-5%), prurido (5%), febre e calafrios (< 1%). As complicaes menos comuns, mas srias e que podem levar morte incluem: a sndrome do desequilbrio, reaes de hipersensibilidade, arritmia, hemorragia intracraniana, convulses, hemlise e embolia gasosa(1,3,6-10). Hipotenso A hipotenso a complicao mais freqente durante a hemodilise, sendo um reflexo primrio da grande quantidade de lquidos que removida do volume plasmtico durante uma sesso rotineira de dilise. A gua acumulada no intervalo interdialtico retirada diretamente pelo mecanismo de ultrafiltrao(1-3). Quando o ritmo de ultrafiltrao ultrapassar a capacidade de reenchimento vascular, ocorrero hipovolemia e hipotenso arterial. Em geral, as causas comuns da hipotenso durante a hemodilise so: flutuaes na velocidade de ultrafiltrao, velocidade de ultrafiltrao alta, peso seco almejado muito baixo, medicamentos anti-hipertensivos, superaquecimento da soluo de dilise, ingesto de alimentos, neuropatia autnoma, isquemia tecidual, disfuno diastlica, freqncia cardaca e contratilidade. Os sintomas variam de tontura e sensao de desfalecimento, nuseas, calor e sudorese, dificuldades respiratrias e cibras musculares, bocejos freqentes, dor precordial, palidez cutnea, apatia, confuso mental e taquicardia(1-5,11-16). A interveno consiste em iniciar imediatamente o tratamento de episdios agudos de hipotenso. O paciente deve ser colocado em posio de Trendelemburg, deve ser administrados bolus de 100 ml de SF a 0,9% ou mais se necessrio, a velocidade de ultrafiltrao deve ser reduzida para o mais prximo possvel de zero(1,3,4). Intervenes de enfermagem como o monitoramento cuidadoso dos sinais vitais e observao de sintomas especficos podem ajudar a limitar a ocorrncia e a intensividade de episdios hipotensivos nesses pacientes(3,4). Cibras musculares As cibras musculares durante a hemodilise acontecem quando os lquidos e eletrlitos deixam rapidamente o espao extracelular. Os fatores predisponentes mais importantes so: hipovolemia e hipotenso. Geralmente as cibras ocorrem juntamente com a hipotenso, embora possam persistir aps o restabelecimento da presso arterial. No paciente abaixo do peso seco, as cibras intensas e persistentes podem ocorrer quando o mesmo desidratado at nveis inferiores ao seu peso seco. O uso de soluo dialtica pobre em sdio tambm tem sido associada a uma alta incidncia de cibras musculares(1-4,6,8,17). Como geralmente as cibras musculares ocorrem concomitantemente com a hipotenso, a administrao de soluo de glicose ou soro fisiolgico hipertnico muito eficaz no tratamento agudo das cibras musculares, podendo tambm ser utilizado gluconato de clcio.
Rev Bras Enferm 2005 nov-dez; 58(6):719-22.

Intervenes de enfermagem nas complicaes mais frequentes durante a sesso de hemodilise: reviso da literatura

Essas solues tambm agem transferindo gua osmoticamente em direo ao compartimento sangneo, auxiliando a manter o volume sangneo. A administrao de glicose hipertnica preferida para o tratamento de cibras em pacientes no-diabticos(1,3,4,6). A preveno dos episdios hipotensivos eliminaria a maior parte dos episdios de cibras. A elevao do nvel de sdio do banho da dilise tambm pode ajudar a evitar os episdios de cibras musculares durante e aps o tratamento(1,3,4,6,8). Nuseas e vmitos Nuseas e vmitos so ocorrncias comuns e ocorrem em at 10% dos tratamentos rotineiros de dilise, sendo sua etiologia multifatorial. A maioria dos episdios em pacientes estveis provavelmente esteja relacionada hipotenso, mas tambm podem ser uma manifestao precoce da sndrome do desequilbrio(1-4,8). Deve-se tratar primeiramente a hipotenso, caso presente. Caso as nuseas e vmitos persistirem pode-se administrar um antiemtico. de extrema importncia evitar a hipotenso durante a dilise. Em alguns pacientes, a reduo da velocidade de fluxo sangneo em 30% durante a primeira hora de dilise pode ser benfica. No entanto, o tempo de tratamento deve ser prolongado proporcionalmente(1,3,4,8). Cefalia A causa da cefalia em grande parte desconhecida, podendo ser uma manifestao da sndrome do desequilbrio ou relacionada hipertenso arterial, assim como pode tambm estar relacionada manifestao da abstinncia de cafena em pacientes que ingerem muito caf, pois a dilise retira essa substncia. Em geral a dilise pode induzir a cefalia severa em conseqncia de uma quantidade grande de deslocamento da gua e do eletrlito(1-4,7,8,18-20). O tratamento realizado com o uso de analgsicos por via oral ou parenteral. Como para nuseas e vmitos, uma reduo na velocidade de fluxo sanguneo durante a parte inicial da dilise pode ser tentada(1,3,7,8). Dor torcica e dor lombar A dor torcica est frequentemente associada dor lombar ocorrendo em 1-4% dos tratamentos de dilise. A causa desconhecida, mas pode estar relacionada ativao do complemento (uma funo que envolve a estutura da Imunoglobulina e que ativa as respostas humorais). No existe tratamento especfico nem estratgia de preveno, a no ser a troca para uma membrana sinttica ou de celulose substituda (o fato de tal alterao ajudar ou no ainda motivo de controvrsias). A ocorrncia de angina durante a dilise comum, e esta, assim como as numerosas outras causas potenciais de dor torcica, por exemplo, a hemlise, que deve ser considerada no diagnstico diferencial(1,3). No caso da angina, existe relao direta com a reduo da volemia que leva ao baixo dbito cardaco momentneo. O mecanismo imediato de resposta o aumento da secreo de epinefrina que induz a vasoconstrio coronariana. Prurido O prurido (coceira) o sintoma de pele mais importante nos pacientes urmicos. Em uma pesquisa, 80% dos pacientes submetidos hemodilise de manuteno apresentaram coceira em algum momento(3). No geral, o prurido foi frequentemente mais grave durante ou aps uma sesso de hemodilise(1,3). O prurido, alm de ser uma complicao durante a sesso de hoemodilise, tambm a manifestao mais comum nos portadores de IRC, e tem sido atribudo ao efeito txico da uremia na pele. As toxinas urmicas circulantes so responsveis pelo prurido, que pode desaparecer como o inicio do tratamento de hemodilise; contudo, a terapia nem sempre alivia, podendo, inclusive, pior-lo. Um produto clcio-fsforo elevado pode contribuir para o processo. O prurido pode
Rev Bras Enferm 2005 nov-dez; 58(6):719-22.

tambm estar associado alergia a heparina e resduos de xido de etileno, por exemplo. Em alguns pacientes a sensao to intensa que causa escoriaes na pele, crostas hemorrgicas, pstulas e formao de ndulos. Essas leses ocorrem na face, nas costas, no tronco e nas extremidades(1,3). Um grande nmero de tratamentos est em voga. Alguns tratamentos so eficazes como emolientes tpicos base de cnfora, aplicao de ultravioleta, uso de carbonato de clcio, quando o produto clcio-fsforo for elevado e dieta para controle do fsforo, o uso de anti-histamnicos por via oral ou endovenosa e a paratireoidectomia est indicada para os pacientes com osteodistrofia e hiperparatireoidismo grave(1,3). Febre e calafrios O paciente renal crnico imunodeprimido e, consequentemente, tem uma suscetibilidade aumentada para infeces. As infeces bacterianas nos pacientes renais crnicos parecem progredir de maneira rpida e a cura parece ser mais lenta. O loca de acesso a fonte de 50% a 80% das bacteremias (principalmente pacientes com cateteres). As bacteremias podem causar endocardite, meningite e osteo-mielite(1,3,4,17,21-23). Febre de baixa intensidade durante a hemodilise pode estar relacionada a pirognios presentes na soluo dialtica e no a uma infeco verdadeira. O tempo de evoluo da febre pode ser til para a distino entre reao pirognica e infeco. Os pacientes com febre relacionada ao pirognio so afebris antes da dilise, mas tornam-se febris durante a dilise; a febre desaparece espontaneamente aps o trmino da dilise. Os pacientes com septicemia relacionada ao local de acesso frequentemente so febris antes da instituio da dilise, e, na ausncia do tratamento, a febre persiste durante e aps a dilise(1,3,4,17,21,22). Nos pacientes que apresentam picos febris durante a hemodilise deve-se verificar a temperatura do paciente e da mquina de hemodilise, colher amostras de cultura, o uso de medicamentos como antitrmicos e antibiticos a critrio mdico e colher cultura da gua para hemodilise(1,3,4). No caso de um tratamento de uma presumvel infeco do acesso vascular em um paciente de dilise febril com cateter temporrio (subclvio, jugular interno ou femoral), caso no exista fonte bvia de infeco, devem ser realizadas culturas sangneas e tambm a remoo do cateter. O atraso na remoo de um cateter infectado pode resultar em complicaes spticas que poderiam ser evitadas(1,3,4,21,22). Hipertenso A hipertenso durante a dilise geralmente produzida por ansiedade, excesso de sdio e sobrecarga de lquidos. Isso pode ser confirmado comparando-se o peso do paciente antes da dilise com o peso ideal ou seco. Quando a sobrecarga hdrica a causa da hipertenso, a ultrafiltrao trar, geralmente, uma reduo na presso sangunea, levando normalizao da presso(1-9,14,24) . O temor, a ansiedade e a apreenso, podem produzir hipertenso passageira e errtica. Aps a administrao de anti-hipertensivo, a enfermagem monitora a presso arterial em intervalos freqentes (geralmente de 15 em 15 minutos). Os sedativos podem ser necessrios, mas a confiana na equipe e uma dilise suave, livre de problemas, ajudaro a reduzir a ansiedade durante ao tratamentos subseqentes(1-9,14,24). 4. CONCLUSES A principal complicao que ocorre durante a hemodilise envolve as alteraes hemodinmicas decorrentes do processo de circulao extracorprea e a remoo de um grande volume de lquidos em um espao de tempo muito curto. A atuao do enfermeiro diante desta complicao, desde a monitorizao do paciente, a deteco de anormalidades e a rpida interveno essencial para a garantia de um procedimento seguro e eficiente para o paciente. Como o enfermeiro
721

Nascimento CD, Marques IR.

o profissional que assiste mais de perto o paciente nas sesses de hemodilise, ele deve estar apto a prontamente intervir e assim evitar outras potenciais complicaes. Na maioria dos trabalhos consultados, percebeu-se a necessidade de discutir o assunto das complicaes durante a hemodilise. Das publicaes nacionais, a maioria enfoca este problema. Destas publicaes, poucas so oriundas de publicaes de enfermagem e/ou escritas por enfermeiros, algo que pode estar relacionado ao pouco nmero de pesquisas realizadas pela enfermagem nesta rea. Outro aspecto observado nos trabalhos citados, tendo como origem publicaes de enfermeiros, que estes trabalhos no so atuais e que REFERNCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Dalgirdas JT. Manual de dilise. 3. Ed. Rio de Janeiro (RJ): Medsi; 2003. Riella MC. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4. ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2003. Fermi MRV. Manual de dilise para enfermagem. Rio de Janeiro (RJ): Medsi; 2003. Barros E, Manfro RC, Thom FS, Gonalves LFS. Nefrologia, rotinas, diagnstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 1999. Hudak CM, Gallo BM. Cuidados intensivos de enfermagem. 6 ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1994. Calixto RC, Lorenon M, Corra MSMF, Cruz AP, Martins LC, Barretti P, et al. Intercorrncias dialticas em hemodilise. J Bras Nefro 2003; 25 (Supl 1): 7 HD ENF 16. Reis EMK, Silva TD, Garcia TSE. Eventos mrbidos intradialticos: tipos e freqncia em relao ao dialisato com e sem glicose a 1%. J Bras Nefro 2003; 25 (Supl 1): 7; HD ENF 17. Reis EMK, Silva TS. Eventos mrbidos intradialticos em nefropatas diabtidos e no diabticos: caracterizao e condutas. J Bras Nefro 2003; 25 (Supl 1): 7; HD ENF 18. Dias TS, Reis EMK. Eventos mrbidos em sesses de hemodialticas: otmizao das aes de enfermagem. J Bras Nefro 2003; 25 (Supl 1): 9; HD ENF 24. Rodrigues MCS. A atuao do enfermeiro no cuidado ao portador de insuficincia renal crnica no contexto biotecnolgico da hemodilise. Nursing 2005; 82 (8): 135-42. Dheenan S, Venkatesan J, Grubb BP, Henrich WL. Effect of sertraline hydrochloride on dialysis hypotension. Am J Kdney Dis 1998; 31(4): 624-30. Kes P. Acute hypotention and shock in the hyperkalemic patient on maintenance haemodialysis. Nephron 1996; 72: 484-6. Donauer J. Hemodialysis-induced hypotension: impact of technologic advances. Sem Dialysis 2004; 17(5): 333-5.

no utilizam um padro de linguagem ou terminologia de enfermagem tanto para a elaborao de diagnsticos como para intervenes de enfermagem. Nestas publicaes, o modelo biomdico para denominar problemas/ complicaes e como resolv-los, fortemente percebido como influncia para o fazer do enfermeiro. Diante do que foi exposto neste trabalho, percebe-se que existe a necessidade de realizao de pesquisas sobre as complicaes que ocorrem durante a hemodilise. Um potencial benefcio ser obtido com a finalidade de identificar um padro/perfil de diagnsticos de enfermagem para tais complicaes, assim como tambm para definir quais sejam as intervenes especficas de acordo com uma terminologia padronizada de enfermagem.

14.

Ligtenberg G. Regulation of blood pressure in chronic renal failure: determinants of hypertension and dialysis-related hypotension. Netherlands J Med 1999; 55: 13-8. Yalcin AU, Kudaiberdieva G, Sahin G. Effect of sertraline hydrochloride on cardiac autonomic dysfunction in patients with hemodialysisinduced hypotension. Nephron Physiol 2003; 93: 21-8. Kianfar C, Rothera C, Lindsay RM. On-line optical sensing of blood volume changes to prevent intradialytic hypovolemia. Can J 1999; 9(4): 29-32, quiz 33-4, 35-40. Chang CT, Wu CH, Yang CW, Huang JY, Wu MS. Creatine monohydrate treatment alleviates muscle cramps associated with haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(11): 1978-81. Antoniazzi AL, Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Headache and hemodialysis: a prospective study. Headache 2003; 43(2): 99-102. Antoniazzi AL, Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Headache associated with dialysis: the international headache society criteria revisited. Cephalalgia 2003; 23(2): 146-149. Goksan B, Karaali-Savrun F, Ertan S, Savrun M. Haemodialysisrelated headache. Cephalalgia 2004; 24(4): 284-7. Pereira FD, Ferreira V, Lousada RAP, Caporusso S, Vieira-Neto OM, Figueiredo JFC, et al. Colonizao por bactrias em cateter temporrio de duplo lmen para hemodilise. J Bras Nefro 2003; 25 (Supl 1): 6 HD ENF 15. Reis EMK, Pace AE. Otimizao dos cuidados de enfermagem com o cateter de duplo lmen e o impacto nos bitos de nefropatas em hemodilise. J Bras Nefro 2003; 25 (Supl 1): 8 HD ENF 21. Jean G, Charra B, Chazot C, Vanel T, Terrat JC, Hurot JM, Laurent G. Risk factor analysis for long-term tunneled dialysis catheter-related bacteremias. Nephron 2002; 91: 399-405. Sande FMV, Hermans MMH, Leunissen KML, Kooman JP. Noncardiac consequences of hypertension in hemodialysis patients. Sem Dialysis 2004; 17(4): 304-6.

15.

16.

17.

18. 19.

7.

8.

20. 21.

9.

10.

22.

11.

23.

12. 13.

24.

Data do recebimento: 30/09/2005

Data da aprovao:

16/12/2005

722

Rev Bras Enferm 2005 nov-dez; 58(6):719-22.