MODULO PSICOPATOLOGIA DEL ADULTO Y EL VIEJO DOCENTE CARLOS MARIO RESTREPO VLEZ UNAD 2005

INTRODUCCIN
A todas las personas de edad que nos han hecho aprender, pensar y sentir sobre la vejez

En el siglo pasado y en el inicio de este siglo XXI, lo que ha sido la indagacin, el estudio y el diseo de metodologas de abordaje al nio y adolescente fue puntual, y en segundo rengln estuvo el abordaje y atencin del viejo y casi se perdi de vista la gran masa poblacional compuesta por adultos que han alcanzado una supuesta madurez y autonoma suficientes para organizar su actividad de manera eficaz y responsable. De hecho el mundo esta concebido para comodidad, rendimiento y ambiciones de los adultos. Quiz por esto la psicologa del adulto normal, como su psicopatologa queda oculta ante la magnitud de tan pretendida eficiencia. Pero es sin duda una visin optimista, pues las necesidades del adulto para su propia seguridad y conocimiento no son menos importantes que para el resto de edades. Por lo tanto, no es intil tratar de saber quin es el adulto ese desconocido. Justamente cuando el adulto es responsable frente a lo dice o hace o deja de decir o hacer. El aumento de la poblacin de adultos que cada da se incrementa en nuestro pas y en el mundo entero, esta exigiendo de la ciencia y la sociedad, un esfuerzo de aplicacin de conocimientos, con el fin de lograr un incremento del bienestar y la calidad de vida de este grupo humano y, particularmente en el sector de la poblacin de la tercera y cuarta edad, refirindonos al adulto mayor y al anciano. Lo que quiere decir, que es un reto para el propio individuo como para el cientfico y el poltico social contribuir a que estas etapas del ciclo vital sean satisfactorias. Y en esta necesidad, muchos autores contribuyen a hacer realidad una esperanza de vida mayor que esta facilitando un envejecer con vitalidad. Si revisamos la historia al principio de nuestra era la esperanza de vida era de 35 aos, al comienzo del siglo veinte asciende a los 45 aos y, actualmente, en pases desarrollados el estimativo esta en los 75 aos, lo que implica que an al adulto mayor les resta toda una vida por vivir. Esto implica que contribuyamos a proponer modelos que conociendo la realidad del envejecer que trae consigo una mayor probabilidad de enfermarse, de que se den disfunciones comportamentales que pueden hacer dolorosas estas etapas para las persona. Aqu la gerontologa a partir de sus investigaciones ha hecho aportes invaluables a la proposicin de un modelo de envejecer con calidad. Sin embargo, esta visin positiva e interventiva topa con una serie de barreras relacionadas fundamentalmente, con estereotipos y actitudes fuertemente negativas sobre la vejez y el envejecimiento, y lo peor es que tales percepciones son mantenidas tanto por el ciudadano comn como por los propios adultos mayores as como, y ello es seguramente lo peor, por los propios profesionales que se dedican a su atencin. Y como es de esperarse, esta situacin social y cultural aunada a las fsicas, contribuye a un deterioro significativo no solo de la calidad de vida, sino de la salud mental generando o desatando desajustes y desequilibrios que dan como resultado cuadros psicopatolgicos nefastos para los propios individuos, sus familias y sus grupos sociales. El deseo que mueve este modulo, es entonces, que resulte de gran utilidad para los estudiantes de psicologa adentrarnos en la psicologa y la psicopatologa de estas edades y les de herramientas de juicio, valoracin e intervencin.

UNIDAD 1 PSICOPATOLOGIA GENERAL DEL ADULTO Y EL VIEJO EN EL MARCO DEL DESARROLLO

CAPITULO 1 ADULTEZ TEMPRANA

Es bien sabido que no existen ritos o ceremonias de paso de la adolescencia a la etapa adulta. En nuestro pas acceder a la cdula de ciudadana, obtener el pase, entregrsele las llaves de la casa entre otros actos, se convierte en una forma tcita de ingresar a la vida adulta. Con el nimo de poder comprender mejor de qu hablamos cuando nos referimos al concepto de adultez, se dividir en tres momentos: adultez temprana entre los 18 a los 40 aos (incluye lo que denominamos juventud), adultez media (madurez) entre los 40 aos y 60 aos, adultez tarda o senectud (tercera edad) despus de los 60 aos. . La psicologa evolutiva arroja estudios de los procesos de cambio que tienen lugar en esta etapa. La vida humana ha sido estudiada desde diversos puntos de vista. Cada perspectiva ha pretendido, y pretende an, apoyar el proceso de supervivencia y bienestar de las personas como parte del proceso adaptativo por el que pasamos en forma ontognica (desarrollo individual) o filognica (evolucin por especie). La medicina, por ejemplo, es la perspectiva ms antigua que ha dedicado sus esfuerzos al estudio y comprensin de la salud fsica del individuo tratando en un principio de curar las afectaciones y, ahora, previnindolas. Conforme el hombre evoluciona, se provee de ms alternativas para afrontar las condiciones que el medio ambiente (fsico y social) le presenta. El famoso Charles Darwin, conocido por su aportacin con relacin a que el hombre desciende del mono, fue uno de los primeros en proponer que el hombre acta mediante un proceso de adaptacin para continuar preservando su especie; para ello tambin deba preservar su estado como ser nico. Es a principios de los 1900 que se hace enftica la importancia de la comprensin del estado de los individuos en su adaptacin en el hbitat. Desde hace aos el Dr. Sheldon propuso que la complexin tena una relacin con el temperamento: el hombre delgado era inestable e irritable, el obeso era flojo y pacifico; en la actualidad sabemos que estas apreciaciones son falsas. Como consecuencia de la atencin hacia la salud del individuo surge la Psicologa con los trabajos de diversos mdicos que propusieron que no slo el estado fsico de los individuos estaba relacionado con sus afecciones. Por ejemplo, Charcot intervino fuertemente para que Sigmund Freud, tambin mdico - considerado el padre del Psicoanlisis - pusiera atencin en los estados emotivos del hombre. En general, se puede asegurar que la Psicologa es una ciencia joven y que se deriva de las ciencias biolgicas y sociales. Aunque la Psicologa tiene diversos campos de accin, como el trabajo, la clnica, la fisiologa, el medio ambiente, lo social y la educacin, todas sus aplicaciones tienen como eje central la comprensin, atencin y estudio del humano. A ciencia cierta, existen diversas posturas, enfoques, teoras o perspectivas que atienden como tema principal al Desarrollo humano. Debido a que en el proceso de la educacin es de primordial importancia comprender las caractersticas de los educandos, en el contexto que compete a este escrito nos enfocaremos a describir algunos de los factores inmersos en el proceso evolutivo del hombre en su etapa adulta.

PERSPECTIVAS, ENFOQUES O TEORIAS DEL DESARROLLO

Antes de comenzar a describir las caractersticas del adulto, cabe mencionar en forma sinttica algunos de los principales enfoques que han dedicado esfuerzos para comprender el desarrollo de los humanos, tanto en forma individual como en su posicin dentro de un proceso social. La perspectiva mecanicista o conductista Aunque sus antecedentes se ubican en las aportaciones de Thorndike y Pavlov, los personajes que ms renombre ha tenido en nuestros tiempos son J. B. Watson y B. F. Skinner. Este ltimo con otros seguidores, postul que el comportamiento del hombre, como animal, esta supeditado a las consecuencias que recibe del medio ambiente sean estas reforzantes o castigantes. Otro personaje ubicado en esta perspectiva es A. Bandura con su afirmacin sobre el aprendizaje social. Segn Bandura, aprendemos con base a lo que observamos le sucede a otras personas por su comportamiento. La perspectiva organicista o psicogentica El defensor ms destacado de este enfoque fue el bilogo suizo Jean Piaget quin afirm que el pensamiento de los individuos se va formando como consecuencia de la misma formacin de estructuras cognitivas que, al reunirse, forman a su vez esquemas ms complejos. Estos mismos esquemas se relacionan con otros constructos y/o con otros esquemas y la complejidad del proceso intelectual se convierte as en un estado dinmico de un intercambio constante de informacin entre el sujeto y el medio; es decir, se combina la maduracin y la experiencia del sujeto.. De acuerdo con este enfoque, el humano pasa por las siguientes etapas: sensorio motriz, pre-operatoria, operatoria concreta y operatoria formal (La etapa operatoria formal corresponde al adolescente y al adulto). Como parte de este proceso cognitivo tambin se incluye el desarrollo de la moral, en la que los valores de bueno y malo se van modificando de acuerdo a las experiencias que el individuo tiene con la comunidad y a las expectativas que esta tiene sobre sus integrantes. Una aportacin muy importante de uno de los seguidores de este contexto es la de Ausubel quien propuso que en el proceso de desarrollo de los individuos se manifiesta constantemente el aprendizaje significativo. La perspectiva psicoanaltica o psicodinmica Como ya se mencion, S. Freud -mdico viens- es considerado el pedestal del psicoanlisis. Esta postura manifiesta que contamos con una energa psicosexual y que su constante presin por manifestarse permite a los individuos permanecer activos; por otro lado, su infraestructura psquica limita la expresin desmedida de esa energa. Los estados emotivos del hombre juegan un papel primordial en este punto de vista. Considerando que esta energa se centra en diferentes partes del cuerpo, se asume que las etapas de desarrollo son: oral, anal, flica, latencia y genital. Esta ltima inicia en la pubertad y contina a lo largo de la vida. Otro personaje muy relacionado con la postura de Freud fue E. Erikson quien propuso que el hombre rige su vida en la lucha por ubicarse en algunas de las ocho etapas crticas. La perspectiva humanista En 1982 un grupo de psiclogos fund la Asociacin de Psicologa Humanista como reaccin contra las posturas mecanicistas de la teora conductista y, segn ellos, de la psicoanaltica.

Los humanistas, como los organicistas, consideran que las personas tienen en s mismas la habilidad para manejar sus vidas y propiciar su propio desarrollo. Adems, estos tericos destacan las capacidades individuales para lograrlo en forma saludable y positiva, mediante las cualidades especficamente humanas de seleccin, creatividad, evaluacin y autorrealizacin. Esta perspectiva se fundamenta en la creencia de que la naturaleza humana bsica es neutra o buena, y que cualquier caracterstica negativa es resultado de la interaccin con la influencia negativas del contexto del individuo. El humanismo no hace diferenciacin clara de etapas o estadios en el transcurso de la vida, slo hace una distincin entre los perodos anterior y posterior a la adolescencia. Uno de los personajes inscritos en este enfoque es Carls Rogers por sus ideas con relacin a los valores y al proceso de adaptacin social del individuo. Dos personajes ms del humanismo son Abraham Maslow y Charlote Buhler, quienes postularon que existen estadios secuenciales en el desarrollo del individuo. En este sentido, la teora describe el crecimiento psicolgico de la persona. Abraham Maslow identific una jerarqua de necesidades que motivan el comportamiento humano, de tal forma que cuando una persona ha satisfecho las necesidades ms elementales, se esfuerza por satisfacer las del siguiente nivel, y as sucesivamente, hasta que se logra satisfacer el orden ms elevado de requerimientos. La persona que satisface las necesidades ms elevadas es para Maslow, la ideal, la persona autor realizada. De acuerdo con Maslow, el orden ascendente de estas necesidades son: Fisiolgicas: de aire, alimento, bebida y descanso, para lograr el equilibrio dentro del organismo. Seguridad: de proteccin, estabilidad, para verse libre de temor, ansiedad y caos, mediante una estructura que establece leyes y lmites. Minimizacin de estados de ansiedad por carencia de oportunidad de manifestarse como ser productivo. Tranquilidad de contar con las condiciones mnimas de subsistencia (casa, vestido) Pertenencia y amor: de afecto e intimidad, proporcionados por la familia, los amigos y personas que nos aman. Estima: de auto respeto y respeto de los dems. Autorrealizacin: el sentido de que la persona hace lo que es capaz y est satisfecha y preparada para ajustarse a su propia naturaleza. A reserva de respetar las diferentes posturas y aprovechar algunas de las aportaciones relacionadas con el contexto educativo de los adultos, cabe sealar que existen diversas opiniones acerca de la forma en que se puede sub- dividir el desarrollo humano para su estudio y comprensin. En forma general podemos afirmar que las mayoras de los enfoques o perspectivas coinciden en la siguiente fragmentacin, aclarndose que esta slo persigue poder identificar momentos notables del continuo desarrollo: Primera Infancia, niez temprana, niez intermedia, adolescencia, juventud, adultez temprana, adultez tarda y senectud.

EDAD ADULTA TEMPRANA Los humanos cambian y crecen en muy diversos aspectos durante el perodo de los 20 a los 40 aos, edades lmite aproximadas que la mayora de los estudiosos han establecido para definir al joven adulto. Durante estas 2 dcadas se toman muchas de las decisiones que han de afectar al resto de la vida, con respecto a la salud, la felicidad y el xito del individuo. Es en esta etapa de la vida cuando la mayora de las personas dejan el hogar paterno, obtienen el primer empleo, se casan, tienen hijos y los cran, es decir, tiene las principales transiciones. Para la sociedad, estos aos son los ms importantes de toda la vida. Para mucha gente, la esencia de los adultos jvenes est encerrada en estas palabras: "El tiempo - no hay nunca suficiente tiempo para hacer todo lo que yo quiero y todo lo que yo debera hacer" -. Habla un estudiante de ltimo ao de universidad que trata de entrar en todos los cursos necesarios para prepararse a la escuela de mdicos. Tambin expresan los sentimientos de una mujer joven que recientemente ha sido contratada como abogado, que trabaja 80 horas a la semana mientras trata de encontrar tiempo para la vida personal, la que incluye ver a su novio y hacer aerbicos diariamente. Expresan el dilema de una persona joven que ha llegado al campo de trabajo y cuyo jefe cuestiona su compromiso con la carrera cuando l deja el trabajo lo suficientemente temprano para comer con sus hijos; tambin pueden reflejar las presiones de una madre soltera que, abrumada por el estrs de criar un beb sola y arreglrselas para que todo le alcance, siente que esto la conduce a fumar mucho y a comer muy poco. La gente en estas situaciones establece prioridades cada da de su vida. Toma decisiones importantes que afectan su salud, sus carreras y sus relaciones personales. Todava estn madurando de muchas maneras muy importantes. Como veremos en este material, los aos adultos tienen un gran potencial de desarrollo intelectual, emocional y an fsico. Los avances importantes ocurren durante temprana edad adulta (definida arbitrariamente como el periodo entre los 20 y los 40 aos de edad) a travs de la edad media (considerada aqu de los 40 a los 65) y a travs de los ltimos aos de la vida adulta (a los 65 y despus). Algunos de estos avances suceden como resultado de los papeles nuevos y significativos que mucha gente asume en la edad adulta: como trabajador, esposo y padres. Estos afectan la manera como la gente piensa y acta; esto afecta la manera como realiza estos papeles - o si no los realiza -. Las interacciones entre los diversos aspectos del desarrollo - fsico, intelectual, social y emocional- estn influyendo en forma muy importante durante este perodo Veremos, por ejemplo, cmo la personalidad afecta la salud cuando examinamos los factores que llevan a algunas personas a fumar, a beber o a hacer ejercicio o que aumentan el riesgo de un ataque al corazn; as mismo se hablar sobre el proceso intelectual y, como parte de ese, la situacin que se vive respecto a la moral. Miraremos tambin la experiencia de la escuela media superior o superior y el desarrollo intelectual y de personalidad que sucede cuando el individuo pasa ms del tercio de su tiempo en ella. Tambin se analizar el momento en que se elige una carrera y/o un estilo y modo de vida.

DIMENSIN BIOLGICA Funcionamiento sensorial y psicomotor Volteando una mirada a nuestro rededor podremos comprobar que el adulto joven tpico es un espcimen fsicamente bueno, le caracteriza su fuerza, energa y resistencia. Desde la mitad de los 20 aos, cuando la mayor parte del cuerpo est completamente desarrollado (en tamao) hasta alrededor de los 50, el declive de las capacidades fsicas est generalmente tan graduado que se nota difcilmente. Hoy da los que tienen veinte aos tienden a ser ms altos que sus padres por la tendencia secular, consecuencia de una mejor alimentacin y atencin a la salud. Entre los aos 30 a los 45, la altura es estable luego comienza a declinar. La fuerza muscular tiene su punto entre los 25 y los 30 aos de edad y luego viene una prdida gradual de 10% entre las edades de los 30 a los 60. La mayor parte del debilitamiento ocurre en la espalda y en los msculos de las piernas, un poco menos en los msculos de los brazos. La destreza manual es ms eficiente en los adultos jvenes; la agilidad de los dedos y los movimientos de las manos empiezan a disminuir despus de la mitad de los 30 aos. Los sentidos estn tambin ms agudos durante la vida adulta joven. La agudeza visual es ms penetrante alrededor de los 20 aos y empieza a declinar alrededor de los 40. Una prdida gradual de la audicin empieza tpicamente antes de los 25 aos, despus de estos, la prdida llega a ser ms real. El gusto, el olfato y la sensibilidad al dolor y a la temperatura generalmente no muestran ninguna disminucin hasta cerca de los 45 a los 50 aos. Estado de salud Como usted mismo podr comprobar, los adultos jvenes son la gente ms sana de la poblacin. Aproximadamente el 90% de los jvenes opinan que su salud es excelente, muy buena o buena. La gente de este grupo de edad informa que tiene mucho menos resfriados e infecciones respiratorias que cuando nios; y que cuando tiene resfriados, generalmente se deshace de ellos fcilmente. Muchos adultos jvenes nunca estn seriamente enfermos o incapacitados. Menos de 1% estn limitados en la habilidad de moverse y hacer cosas por dolencias crnicas o deterioro. Cerca de la mitad de todas las dolencias agudas experimentadas en la vida adulta joven son respiratorias, y otro 20% son heridas. Las dolencias crnicas ms frecuentes, especialmente en familias de bajos ingresos, son problemas de la espalda o de la columna, deterioro de la audicin, artritis e hipertensin. Las razones ms frecuentes para la hospitalizacin en estos aos son alumbramientos, accidentes y enfermedades del sistema digestivo y genitourinario. Dado el estado saludable de la mayora de los adultos jvenes, no es de sorprender que los accidentes (principalmente de automvil) sean la causa principal de muerte en la gente entre los 25 y los 34. La siguiente es cncer, seguida de enfermedades del corazn, suicidio y homicidio provocado por agresin fsica o verbal. Entre las edades de 35 y 44, sin embargo, el cncer y las enfermedades del corazn son los asesinos ms grandes. La raza y el sexo establecen una diferencia significativa en las tasas y las causas de mortalidad en la edad adulta joven. La gente negra en los Estados Unidos de Norteamrica y la gente de origen sudamericano tiene dos veces ms probabilidad que la blanca de morir en esta poca dentro de las grandes ciudades. Los hombres en el grupo de edad de los 25 a los 44 tienen dos veces ms probabilidad de morir que las mujeres de esta edad.

Los hombres tienen ms probabilidad de morir en accidentes automovilsticos y las mujeres por cncer. La buena salud no es solamente una cuestin de suerte; a menudo refleja la manera como vive la gente. Los seres humanos no son la consecuencia de la herencia que legan sus padres sanos o enfermizos -; pueden hacer mucho para mejorar su propia salud. La salud, como est definida por la Organizacin Mundial de la Salud, es "un estado de bienestar completo, fsico, mental y social y no es solamente la ausencia de enfermedad y achaques". La gente puede buscar tal estado de bienestar realizando algunas actividades como comer bien, hacer ejercicio regularmente, abstenerse fumar o tomar en exceso. El enlace entre la conducta y la salud seala la relacin entre los aspectos fsicos intelectuales y emocionales del desarrollo. Lo que la gente hace influye en cmo se siente. An cuando la gente sabe la verdad, acerca de los buenos hbitos de salud, su personalidad, su ambiente social y su estado emocional a menudo pesan ms que el estar enterado de lo que deberan hacer y los lleva a una conducta que no es saludable. Algunas de las conductas que estn fuerte y directamente ligadas con la salud son: Dieta. El dicho popular "t eres lo que comes" resume la gran importancia de la dieta para la salud fsica y mental. Lo que la gente come determina en medida considerable cmo es su apariencia, cmo se siente fsicamente y qu probabilidad tiene de sufrir alguna(s) enfermedad(es). Dolencias como la diabetes y la gota, por ejemplo, son ms comunes entre la gente que come alimentos abundantes. El ejercicio. Como se puede apreciar en los medios masivos de comunicacin grfica, lo ltimo en la moda de vestir en estos das son los zapatos para correr, las sudaderas o playeras de colores y los pantalones coordinados. Con el deseo de tener buena apariencia y sentirse bien, algunas personas ejercitan sus msculos y estn encontrando que el ejercicio puede ser divertido, adems de establecer o continuar sus relaciones sociales. Hoy da "la mana de estar en forma" ha recorrido un largo trecho hacia el mejoramiento de la salud. La gente que ms ejercicio realiza como deporte es ms probable que sea la que tiene menos de 40 aos, que tiene un nivel econmico medio o alto, cuenta con niveles intermedios o superiores de educacin, con una entrada relativamente alta y una ocupacin de alto nivel, se considera a s mismo en excelente estado de salud y cree que tiene un control considerable sobre su salud. Sea que trote o salte, nade, monte en bicicleta o brinque, la gente que hace ejercicio est cosechando muchos beneficios. Mantiene el peso deseable del cuerpo, desarrolla msculos, hace ms fuertes el corazn y los pulmones, baja la presin arterial, se protege contra los ataque del corazn, el cncer y la osteoporosis (adelgazamiento de los huesos que tiende a afectar a las mujeres de ms edad, lo que causa fracturas), alivia la ansiedad y la depresin, evita alimentacin sin nutrientes y txicos como caf, tabaco y alcohol; esto muy posiblemente alarga la vida. Fumar. La gente que fuma se expone a incrementar el riesgo de cncer, enfermedades del corazn, de las vas respiratorias y buen nmero de otros desrdenes que es probable que acorten sus vidas. El fumar est relacionado con cncer de pulmones, como tambin con el de laringe, boca, esfago, vejiga, riones y pncreas; problemas gastrointestinales, tales como lceras; ataques al corazn y enfermedades respiratorias como bronquitis y enfisema. Los nios

de madres fumadoras muestran la funcin del pulmn disminuida, los que no fuman y estn casados con personas que fuman mucho y los hijos de mujeres que fuman, enfrentan un riesgo especial de cncer del pulmn. Aunque el porcentaje poblacional de fumadores ha disminuido, el nmero de mujeres que fuma se ha elevado. El alcohol. La propaganda en los medios televisivos une al Brandy, Whisky, cerveza, tequila y otras bebidas con la buena vida y la diversin (note usted el tipo de personas y los escenarios que muestran). La mayora de los adultos expresan hospitalidad al ofrecer un vaso de vino, una cerveza o un cctel, y se presiona a menudo a una persona que no bebe, para que d explicaciones de su rechazo. Para algunos grupos de hombres, el beber representa virilidad o control de su hogar. Es posible que la bebida moderada proteja contra la enfermedad del corazn y/o ayude a la digestin pero en esto no ha sido plenamente demostrado. Lo que si se ha demostrado es el efecto daino que el alcohol tiene sobre millones de tomadores y de la gente alrededor de ellos. El excesivo uso a largo plazo puede llegar a enfermedades fsicas tan graves como cirrosis del hgado, cncer y problemas del corazn. Adems del dao al hgado, los tomadores tienen probabilidades de sufrir de otros desrdenes gastrointestinales (lo que incluye las lceras, las enfermedades del corazn, el dao del sistema nerviosos y otros problemas mdicos. El abuso del alcohol es causa principal de muertes por accidentes automovilsticos, el alcohol est tambin comprometido con las muertes por ahogamiento, suicidio, incendio, cadas y es un factor en muchos casos de Algunos adultos jvenes encuentran un gran satisfactor en el alcohol debido a que interpretan que el tomar les da prestigio entre sus compaeros. En muchas ocasiones les permite des inhibirse y expresar lo que en condiciones normales no se atreveran a decir de si mismos, su compaera(o), el trabajo, sus compaeros, aspiraciones y/o frustraciones; aparentemente es ms fcil perdonar a alguien por agredir verbal o fsicamente a otro cuando se esta fuero de control. El estrs. El estrs es la reaccin fisiolgica y psicolgica del organismo a las demandas hechas sobre l. El que un hecho se tome estresante o no depende de la manera como lo interprete una persona y los efectos que le produce. Cantidades mnimas de estrs son una parte inevitable de la vida de cada uno pues la ansiedad promueve nuestra actividad. Pero el estrs - o ms bien la manera como la gente lo maneja- est llegando a considerarse cada da ms como factor de agravacin de enfermedades tales como la hipertensin, del corazn, el ataque y las lceras. Los graduados de universidad, los que ocupan puestos de mandos medios o superiores, y la gente con altos ingresos son los que tienen ms probabilidad de sufrir el estrs frecuente; aunque no exime a otros de tener estrs ocasional. Los sntomas fsicos ms comunes informados del estrs incluyen dolores de cabeza, dolores en los msculos o tensin, dolores de estmago, mal olor de boca y fatiga. Los sntomas psicolgicos ms comunes incluyen nerviosismo, ansiedad, tensin, clera, irritacin y depresin. Influencias indirectas sobre la salud. Claramente, lo que la gente haga o se abstenga de hacer y el modo como responda a los cambios de vida y los retos puede afectar directamente su

salud. Ciertas influencias indirectas - educacin, condicin econmica, sexo y estado maritalestn tambin relacionadas con la salud y la conducta protectora de la salud. .LA DIMENSIN COGNOSCITIVA El sentido comn seala que los adultos piensan de una manera diferente a los nios - que los adultos pueden sostener diferentes clases de conversaciones, comprender material mucho ms complicado y resolver problemas ms all de las capacidades de la mayora de los nios o an de muchos adolescentes -. Pero qu tan correcto es esto? Y si las diferencias existen, cul es la base de ellas?. Inteligencia y conocimiento La valoracin psicomtrica. Un medio obvio de intentar descubrir si la inteligencia aumenta o disminuye durante la vida adulta es hacer a los adultos de diferentes edades pruebas psicomtricas similares a las que usan para medir la inteligencia en los nios. Miremos cmo han sido los resultados de tales pruebas. Estudios transversales versos estudios longitudinales. El funcionamiento intelectual est generalmente en un nivel alto en la vida del adulto joven. Por muchos aos se crey que la actividad intelectual en general llegaba a su punto mximo alrededor de los 20 aos y luego declinaba. Esta conclusin estaba basada en los resultados de los estudios transversales, los cuales hacan pruebas a gente de varios grupos de edad y encontraban que los adultos jvenes lo hacan mejor. Sin embargo, el desempeo intelectual superior de la gente joven puede no significar que la inteligencia disminuya con la edad, sino que la gente joven de hoy ha tenido experiencias diferentes y, por consiguiente, ha desarrollado sus habilidades intelectuales ms que la gente nacida una generacin antes. Los estudios longitudinales, que examinan a la misma gente peridicamente a travs de los aos, han mostrado un incremento de la inteligencia en general por lo menos hasta los 50. Inteligencia fluida versus inteligencia cristalizada. El cociente intelectual, reflejo aparente de la inteligencia, no basta para hablar de esta ltima. Se ha identificado la existencia de diferentes clases de habilidades intelectuales: inteligencia "fluida" y "cristalizada". La inteligencia fluida comprende el proceso de percibir relaciones, formar conceptos, razonamientos y abstracciones. Este tipo de inteligencia est considerada como dependiente del desarrollo neurolgico y relativamente libre de las influencias de educacin y cultura. Es, por consiguiente, probada por tareas en las cuales el problema propuesto es nuevo para todos o, por otro lado, es un elemento cultural comn en extremo. Por ejemplo, a la gente se le puede agrupar letras y nmeros, hacer pareja con palabras relacionadas o recordar series de dgitos. La inteligencia fluida est medida por tales instrumentos. La inteligencia cristalizada, por otra parte, comprende la habilidad de recordar y usar la informacin aprendida y depende, por consiguiente, ms de la educacin de la experiencia cultural. Este tipo de inteligencia se mide por pruebas de vocabulario, informacin general y respuestas a los dilemas sociales. Muy probablemente esta inteligencia cristalizada este estrechamente relacionada con el tan buscado aprendizaje significativo propuesto por el enfoque cognoscitivista.

La inteligencia fluida perece alcanzar su desarrollo completo en los ltimos aos de la adolescencia y comenzar a declinar en los primeros de la vida adulta. Sin embargo, la gente puede continuar haciendo mejor las pruebas de inteligencia cristalizada hasta cerca del final de la vida. Mejor que tratar de mediar un incremento cuantitativo o declinacin de la inteligencia adulta, algunos expertos en desarrollo han buscado los cambios cualitativos en la manera como la gente piensa a medida que madura. Aproximaciones tericas Al describir el desarrollo intelectual desde la infancia a travs de la adolescencia, estbamos preocupados con la manera como las habilidades cognoscitivas se desarrollan y progresan a travs de los diferentes niveles cualitativos. Piaget atribuy estos cambios a la combinacin de la maduracin y la experiencia. Qu sucede entonces en un adulto? Como es de esperar, la experiencia juega un papel especialmente importante en el funcionamiento intelectual. Pero las experiencias de un adulto son diferentes y, generalmente, mucho ms amplias que las de un nio, cuyo mundo est definido grandemente por el hogar y la escuela. Por la diversidad de las experiencias del adulto, hacen generalizaciones acerca del conocimiento de los adultos es extremadamente difcil. Otro de los modelos de tendencia cognoscitiva describe diferentes estadios cognoscitivos argumentando que el desarrollo intelectual procede como una serie de transiciones desde a) qu necesita saber.- adquisicin de habilidades en la niez y en la adolescencia, a travs de b) cmo debera usar lo que yo s.- integracin de estas habilidades dentro de un marco prctico, a c) por qu debera saber.- bsqueda del significado y el propsito que culmina en d) la sabidura de la vejez. La teora trirquica Otra manera de mirar lo que distingue el funcionamiento intelectual de los adultos y los nios es en trminos de ciertas clases de pensamiento que llegan a ser ms importantes y ms completas en la vida adulta. Recuerda usted que en sus aos de estudio en la primaria o la secundaria (en profesional, incluso) hubo compaeros que obtenan muy buenas calificaciones, otros tenan promedios mnimos (pasaban de panzazo- decimos-) y un mayor nmero, en algunas materias les iba bien y en otras ah la llevaban? Que pas con ellos? Seguramente alguno de los aplicaditos que conoci no son ahora ejecutivos o potentados, contrariamente con alguno de los vagos que no prometan, ahora es una destacada personalidad. Cuantas veces hemos visto a personas que, sin contar con la educacin elemental, obtienen resultados de un clculo matemtico ms rpido que un profesionista? Estas notorias situaciones parecen ser explicadas si consideramos que puede presentarse alguno de estos elementos... El elemento componente.- Qu tan eficientemente la gente procesa y analiza la informacin? Este es el lado crtico de la inteligencia, el cual le dice a la gente cmo aproximarse a los problemas, cmo hacer para solucionarlos y cmo monitorear y evaluar los resultados. La gente, fuerte en esta rea es buena para presentar pruebas de inteligencia, buscar fallas en discusiones y resolver exmenes tipo memorstico.

El elemento de experiencia.- Esto se refiere al cmo se aproximan las personas a las tareas nuevas y familiares. Esta es la dimensin de la inteligencia de penetracin, la que permite a la gente comparar la nueva informacin con la que ya sabe, o llega a nuevas maneras de reunir los hechos - como hizo Einstein cuando descubri su teora de la relatividad -. El desempeo automtico de operaciones familiares (como identificar palabras conocidas) es un importante aditamento para la penetracin, porque deja la mente libre para acometer tareas no familiares (como decodificar palabras nuevas). Elemento contextual: Este se encuentra ms relacionado con la interaccin de la gente con su medio ambiente. Esta es la prctica, aspecto de la inteligencia del mundo real que llega a ser de un valor que va en aumento en la vida adulta, por ejemplo, al seleccionar un lugar para vivir o un campo para trabajar. Es la habilidad para juzgar una situacin y resolver qu hacer; sea adaptarse a ella, cambiarla o encontrar una nueva situacin ms cmoda. Desarrollo moral Los tericos ms influyentes en el campo del razonamiento moral sostienen que el desarrollo moral en la infancia y en la adolescencia descansa en el desarrollo cognoscitivo, el desprenderse del pensamiento egocntrico y la habilidad creciente de pensar en abstracto. Hemos visto, sin embargo, que muchos adolescentes no alcanzan los estadios ms altos del pensamiento moral (autonoma de moralidad), quedando sujetos a la moralidad o decisin de los adultos (moralidad heternoma). El papel de la experiencia en los juicios morales El adagio vive y aprende resume el desarrollo moral del adulto. La experiencia, a menudo, lleva a la gente a revaluar su criterio sobre lo que es correcto y justo. Generalmente, las experiencias que promueven tal cambio tienen un componente emocional fuerte, lo que motiva el volver a pensar, de manera tal que las discusiones impersonales e hipotticas no pueden descontrolarnos. A medida que la gente pasa por tales experiencias, tiene ms probabilidad de ver los otros puntos de vista de otras personas en relacin con los conflictos morales y sociales. Es ms probable que alguien que ha tenido una experiencia real con cncer, perdone a un hombre que roba una droga preciosa para salvar a su esposa que se est muriendo, que alguien que no ha pasado, por esta experiencia, y que d como explicacin para perdonar, su propia enfermedad o la de un ser amado. El estadio cognoscitivo, entonces, parece establecer el lmite ms alto para el potencial de crecimiento moral. Alguien cuyo pensamiento est todava en el nivel de las operaciones concretas no es probable que exhiba un nivel complejo para tomar decisiones de carcter. Pero alguien en el estadio cognoscitivo de operaciones formales puede no obtener el nivel ms alto de pensamiento moral tampoco (hasta que la experiencia alcance el conocimiento) DIMENSION SOCIAL Vida laboral La vida del adulto joven es la poca en que la mayora de la gente ingresa en sus primeros trabajos de tiempo completo y labran as un aspecto importante de su identidad, al lograr la

independencia financiera y mostrar su habilidad para asumir responsabilidades de adulto. Mucho antes de esta poca, sin embargo, y mucho despus de ella, el trabajo ha jugado y continuar jugando un papel importante en el desarrollo. Los nios piensan acerca de lo que quieren ser cuando grandes y, a pesar de que sus pensamientos son a menudo fantsticos, muchas de las carreras han nacido de un sueo de nio. La adolescencia lucha por desarrollar una identidad vocacional, la gente de edad intermedia a menudo cuestiona su eleccin de carrera y hace cambios voluntariamente - o forzada a ello por el desempleo- y muchos adultos de ms edad necesitan arreglrselas con los problemas del retiro. El trabajo est fuertemente ligado con todos los aspectos del desarrollo intelectual, fsico social y emocional. Para comprender un poco ms el contenido de los que a continuacin se expone, valdra la pena autocuestionarse Cmo me siento - o me sent- como adulto jvenes en mi trabajo? A la larga, los trabajadores jvenes (de menos de 35 aos), quienes estn en el proceso de labrar su carrera, estn menos satisfechos con sus trabajos, en general, de lo que estarn ms tarde, o al menos hasta los 60. Estn menos comprometidos con sus empleos, menos comprometidos con sus empleadores y tienen ms probabilidad de cambiar empleo de la que tendrn ms tarde en la vida. Qu hace que crezca la satisfaccin en el trabajo con la edad? No hay seguridad al respecto. No hay diferencias claras de edad en aspectos especficos de la satisfaccin en el empleo (satisfaccin con promocin, supervisin y compaeros de trabajo), y se han mezclado hallazgos relativos y a la satisfaccin con el salario. Es posible que la relacin entre la edad y la satisfaccin en general con el empleo puedan reflejar la naturaleza del empleo en s mismo. Cuando ms tiempo trabaja la gente en una ocupacin especfica, ms gratificante puede ser el trabajo y mientras ms se conozcan las caractersticas positivas de la institucin empleadora, sus principios, polticas - con sus argumentos- , estructura y alcances, ms probablemente se infiltra un compromiso del trabajador con ella. Para llegar a estos alcances el joven adulto requiere de tiempo (lo que en su momento lo convertir en adulto intermedio). Las caractersticas propias del joven adulto puede llevarlo a mirar su empleo con ojo ms crtico de lo que lo har cuando haga un compromiso ms serio. Puede haber ms de una diferencia de desarrollo, sin embargo, en las necesidades de la personalidad que estn asociadas con el trabajo. Los trabajadores ms jvenes, por ejemplo, estn ms preocupados por el nivel de inters de su trabajo, por las oportunidades de desarrollar sus habilidades y por las oportunidades de progreso. Los trabajadores de ms edad se preocupan ms por supervisores y compaeros de trabajo amistosos y por recibir ayuda en su trabajo. Cmo se desempean los adultos jvenes en el empleo? Hallazgos acerca de la relacin entre la edad y el desempeo en el trabajo estn mezclados. Los trabajadores ms jvenes tienen ms ausencias que se pueden evitar que los ms viejos, posiblemente por el nivel ms bajo de compromiso con el trabajo. Los trabajadores ms viejos tienen ms ausencias inevitables, probablemente como resultado de mala salud y recuperacin ms lenta de los accidentes.

Como veremos ms adelante, muchos trabajadores continan siendo productivos hasta muy tarde en la vida. En general, las diferencias de edad en el desempeo parecen depender mucho de cmo se mide el desempeo y de las demandas de una clase de trabajos especfico. Un empleo que requiere reflejos rpidos, por ejemplo, tiene ms probabilidad de que sea desempeado mejor por una persona joven, uno que depende de la madurez de juicio puede ser mejor ejecutado por una persona mayor. Ahora, si bien la bsqueda de una ocupacin estable que favorezca el desarrollo de sus potencialidades, es la mayor preocupacin del joven adulto, vale la pena anotar que el verse enfrentado a la necesidad ocupacional l esta obedeciendo bsicamente a motivaciones como:1 Despus de haber tenido un proceso de aprendizaje concreto a lo largo del ciclo vital, el joven adulto desea realizar sus ms preciados anhelos o aspiraciones vocacionales, emanadas de la resolucin adecuada de su crisis de identidad en la adolescencia cercana. La cultura a elevado el trabajo a una categora de necesidad que facilite la autorrealizacin personal; situacin que encuentra sentido o mejor se le indica con precisin que la norma de edad anuncia puesta en marcha de la exigencia y demanda social de sentirse productivo

A propsito continua diciendo este autor que La sociedad tiene unos mecanismos de insercin de cada individuo al sistema econmico imperante, haciendo que estos se vinculen a la propuesta consumista de la oferta y la demanda que regulan los patrones de adaptacin, que le aseguran al nuevo ciudadano la calidad de vida y en ltimo trmino la supervivencia2 Varias teoras han pretendido explicar y predecir los patrones ocupacionales humanos. Los socilogos hablan de herencia ocupacional prosigue Hiader J. Lpez Parra. En este fenmeno se encuentran dos situaciones como determinantes de la vocacionalidad y la ocupacin humana:3 a) La vocacionalidad se encuentra determinada por el conjunto de aprendizajes a partir de la observacin de la ocupacin paterna. b) Son las facilidades o dificultades que el status socio-econmico pone frentre a la decisin vocacional y ocupacional las que permiten el proceso de discernimiento o eleccin. Al respecto Donal Super (1957), presenta su teora del desarrollo vocacional (citado por: Carretero, Mario y otros en Psicologa evolutiva Vol. 3 Alianza Editorial: Madrid, 1991, pg. 229)4 Ver cuadro 1

1 2

Lpez Parra en Adultez, vejez y muerte: Una perspectiva Psicoevolutiva ,p.39 Ibdem. Pg.40 3 Ibdem. Pg. 40 4 Ibdem. Pd,43

Cuadro1. Teora del desarrollo vocacional

1.Fase del desarrollo(hasta los 14 aos: a. provocacional (hasta los 3 aos) b. de la fantasa (4-10) c. del inters (11-12) d. de la capacidad (13-14) 2.Fase de la exploracin(15-24 aos): a. tentativo(15-17) b. de transicin c. de prueba 3. Fase de establecimiento(25-44 aos): a. intento (25-30) b. estabilizacin (31-44) 4. Fase de mantenimiento (45-65 aos): 5. Fase de declive(65 aos en adelante): a. reduccin(65-70 aos) b. retiro perodo del desarrollo fsico y mental. no existe inters ocupacional. fantasa base de la preocupacin vocacional. Las ideas vocacionales se basan en los gustos personales. la habilidad base de las reflexiones personales exploracin general del mundo del trabajo. necesidades, intereses, capacidades, valores y oportunidades se alzan como base de las decisiones ocupacionales. la realidad se va imponiendo como centro de la accin ocupacional. primer trabajo estable. el individuo intenta una ocupacin permanente perodo de cambio ocupacional debido a elecciones insatisfactorias. perodo de trabajo estable. Continuacin de la profesin elegida

Perodo de decadencia en la actividad vocacional

Cese de actividad vocacional

Tomado de Haider J. Lpez Parra

La vida ocupacional del adulto no tiene caractersticas lineales, ni rigidez; todo lo contrario, es necesario echar mano de mltiples recursos, habilidades o estrategias de afrontamiento que le permiten resolver los inconvenientes que se presentan a lo largo y ancho de la vida laboral. Veamos el cuadro 2 que parte de Havighurst (1964), donde desarroll una propuesta sobre la vida profesional de los seres humanos, donde da mayor importancia a la adquisicin de actitudes laborales que permiten una insercin al mundo laboral activo

Cuadro 2.Adquisicin de actitudes y habilidades laborales

1. Identificacin con un trabado (5-10 aos): Los nios generan procesos de identificacin con modelos parentales; as mismo, tiene lugar la incorporacin de la nocin de trabajo en su autoconcepto. Los jvenes que se desempean como estudiantes aprenden patrones de de organizacin de su tiempo y sus labores cotidianas, se preocupan por dar cumplimiento a sus responsabilidades y van aprendiendo que el trabajo tiene prioridade4s sobre el juego. Las personas realizan una eleccin ocupacional y comienzan el proceso de preparacin para desempearse en ella. Se inicia la primera experiencia laboral que ayuda a realizar un mejor discernimiento en su primera eleccin. Los adultos desarrollan y perfeccionan las habilidades que requiere el empleo elegido y comienzan a vivir plenamente su ocupacin elegida. Las personas alcanzan su mayor nivel en su desempeo como empleados o profesionales, comenzando a interactuar con ms fuerza en las responsabilidades sociales y civiles que se relacionan con el trabajo. Las personas que hacen uso de su retiro, miran retrospectivamente su vida ocupacional y profesional, contemplndola generalmente con un sentimiento de satisfaccin. Adaptado de Mario Carretero

2.Adquisicin de hbitos laboriosidad(10-15 aos):

bsicos

de

3.Adquisicin de una identidad como trabajador en la estructura organizacional (15-25 aos):

4.Convertirse en persona productiva(25-40 aos): 5. Mantenimiento de una sociedad productivo (40-70 aos):

6.Contemplacin de una vida responsable(70 aos en adelante):

productiva

Actitudes relacionadas con el sexo y la conducta. Hoy da 1 de cada 3 economistas, 1 de cada 4 programadores de computacin, 1 de cada 20 policas y 1 de cada 5 trabajadores de la limpieza de las calles pagados son mujeres. El sexo tiene menos que ver hoy con las elecciones vocacionales o seleccin de un trabajo que hace 10 aos, cuando la mayora de las mujeres prescindiendo de sus intereses y talentos individuales planeaban dedicar la mayora del trabajo de su vida al trabajo de la casa y cuidado de los nios. Al igual que los hombres, las mujeres trabajan para ganar dinero, para lograr reconocimiento y para llevar necesidades personales. Cerca de dos tercios de las mujeres que trabajan necesitan hacerlo porque son solteras y necesitan sentirse - o ser- independientes, divorciadas, viudas, separadas o casadas con hombres que ganan un sueldo mnimo (o menos). El movimiento femenil ha inspirado a muchas de ellas a buscar trabajos desafiantes y satisfactorios. Las tendencias sociolgicas hacia el matrimonio y la crianza ms tarde y familias ms pequeas ha hecho ms fcil para muchas mujeres jvenes perseguir objetivos educativos y de carrera ms ambiciosos. Y las mujeres que tienen una familia estn tomando ventaja de los patrones de trabajo alternativo tales como tiempo parcial, horarios flexibles y trabajo compartido.

Las leyes que otorgan igualdad de oportunidades de empleo hacen nfasis en los derechos de ambos sexos para ser considerados para empleos en igualdad de oportunidades y ser pagos y promovidos en pie de igualdad. La realidad, sin embargo, todava se queda corta en igualdad. Por cada peso que ganan los hombres, las mujeres ganan -a lo ms- cerca de 50 centavos. Aunque ms mujeres estn consiguiendo mejores trabajos en estos das (especialmente en negocios y en las profesiones), un gran nmero de ellas est todava desempeando trabajos como subempleados, con sueldos bajos. Cerca de la mitad de todas las empleadas son oficinistas, personas de ventas y gente por el estilo, muy pocos son trabajos de construccin o de profesionista calificados. En parte esto refleja discriminacin en el mercado del trabajo; tambin puede reflejar los conflictos reales que muchas mujeres encaran cuando tratan de hacer malabares con el trabajo y los papeles que desempean en la familia. Y es esta desproporcin de oportunidades reales y de salarios minimizados hacia la mujer lo que convierte al trabajo en un factor influyente en el desarrollo de la personalidad de esta pues sigue siendo - a pesar de lo expuesto- un campo de accin e interaccin social prioritaria para el hombre. En este contexto se encuentran nuevos modelos a retomar o contrastar para el fortalecimiento de las propias actitudes. Las mujeres, aunque pueden hacerlo, se deben cuidar de la discriminacin (y hasta del hostigamiento) de la que son sujetas. Hasta aqu se ha revisado el desarrollo fsico y el intelectual de los adultos jvenes. A continuacin se abordarn caractersticas del desarrollo social y de la personalidad sin deslindarse como en lo revisado anteriormente debido a su indisociabilidad, pero procurando enfatizar en los momentos que sea necesario. DIMENSIN DE PERSONALIDAD Modelos de estudio del desarrollo del adulto Hoy en da, poca gente cree que las personalidades dejan de desarrollarse cuando los cuerpos estn completamente desarrollados. La mayora de los seguidores de la teora del desarrollo estn convencidos ahora de que los seres humanos son capaces de cambio y crecimiento, siempre y cuando vivan. En sta parte del material se revisarn dos de las principales perspectivas sobre el desarrollo del adulto que han surgido durante las ltimas dcadas: modelo de crisis normativa y el modelo de programacin de eventos. La teora de Erikson es un ejemplo del modelo de crisis normativa, que describe el desarrollo humano desde el punto de vista de una secuencia definitiva de cambios sociales y emocionales, relacionados con la edad. Quienes proponen el modelo de programacin de eventos ven el desarrollo no como el resultado de un plan establecido u horario de crisis, sino como el resultado de las pocas en la vida de las personas, cuando tienen lugar eventos importantes. De tal modo, este modelo tiene en cuenta una variacin ms individual. Segn este punto de vista, si los eventos de la vida ocurren como se espera, el desarrollo sigue su curso suavemente; si no, se puede producir estrs, y afectar as el desarrollo. El estrs puede provenir bien sea porque ocurre un evento inesperado (como la despedida de un trabajo) o porque un evento inesperado sucede ms pronto o ms tarde de lo usual o no sucede (por ejemplo, si a los 35 aos uno no est casado todava, o ya es viudo).

Este modelo, entonces, se interesa en la edad cronolgica solamente hasta donde se relaciona con las normas que la gente espera de acuerdo con la cultura en la cual se ha desarrollado. Modelo de crisis y normativa Como se mencion al principio de este documento, Sigmund Freud y Erik Erikson - de quien retomaremos principalmente sus postulados- propusieron cada uno una serie de etapas en las cuales la gente necesita resolver problemas crticos en su desarrollo. Freud no llev sus teoras de desarrollo ms all de la adolescencia, pero Erikson continu y propuso tres crisis en la edad adulta: una en la edad adulta temprana; una en la edad adulta intermedia y una en la ltima etapa de la edad adulta. La Crisis de la intimidad versus aislamiento es la sexta de las 8 crisis de Erikson (y lo que l considera que es el problema principal de la temprana edad adulta). De acuerdo con esto, los adultos jvenes necesitan y desean intimidad; es decir, necesitan tener profundos compromisos personales con otros. Si no son capaces, o temen hacerlo, pueden tornarse aislados y abstrados. La habilidad de lograr una relacin ntima, la cual demanda sacrificio y compromiso, depende del sentido de identidad, el cual tiene que haber sido adquirido en la adolescencia. Un adulto joven que ha desarrollado una firme identidad est listo para fusionarla con la de otra persona. Hasta que la persona no est lista para la intimidad, la verdadera genitalidad no puede ocurrir. Hasta este punto, las vidas sexuales de la gente han estado dominadas bien sea por la bsqueda de su propia identidad o por luchas flicas o vaginales que hacen de la vida sexual una clase de combate genital, segn Erikson. Sin embargo, la gente psicolgicamente sana est dispuesta a arriesgar la prdida temporal del yo en el coito y el orgasmo, as como en amistades muy estrechas y otras situaciones que requieran absoluta entrega. El adulto joven, entonces, puede aspirar a una utopa de genitalidad -orgasmo mutuo en una relacin heterosexual amorosa, en la que se comparte la confianza y se regulan los ciclos de trabajo, procreacin y recreacin -. La virtud que se desarrolla durante la edad adulta temprana es la virtud del amor, o dependencia mutua de devocin entre parejas que han escogido compartir sus vidas. La gente necesita tambin cierta cantidad de aislamiento temporal durante este perodo para pensar en algunas elecciones importantes, por su cuenta. A medida que los adultos jvenes resuelven las demandas, a menudo conflictivas, de intimidad, competitividad y reserva, desarrollan un sentido tico, el cual Erikson considera la marca del adulto. Como parte de esta postura normativa, los psicoanalistas incluyeron los denominados Mecanismos de defensa del yo y adaptacin a la vida. Amen de los conocidos mecanismos como la introyeccin, el desplazamiento, la intelectualizacin y la proyeccin - que se manifiestan abiertamente en la adolescencia -, vale la pena considerar algunos mecanismos de defensa del yo identificados en la vida adulta, o formas caractersticas de como la gente se adapta a las situaciones de la vida: mecanismos maduros, por ejemplo, el uso de humor o ayudar a otros; mecanismos inmaduros, por ejemplo, desarrollar dolores con bases no fsicas, mecanismos psicpatas, en los cuales la gente distorsiona la realidad y mecanismos neurticos, por ejemplo, represin de la ansiedad, intelectualizacin o desarrollo de temores irracionales. Al parecer, los hombres que utilizan los mecanismos maduros adaptables son ms exitosos, se consideran ms felices, obtienen ms satisfaccin de su trabajo, disfrutan de amistades ms intensas, son mental

y fsicamente ms saludables y aparentan mejor adaptacin al medio. En resumen, adems de los factores ya mencionados Otra de las ideas manifestadas dentro de la perspectiva normativa se refiere a cuatro periodos superpuestos de alrededor de 20 a 25 aos cada uno. Las pocas estn conectadas por perodos de transicin de aproximadamente cinco aos, cuando la gente valora las estructuras que ha establecido y explora posibilidades de reestructurar sus vidas para la siguiente poca (ntese que los cortes siguen siendo arbitrarios): Edad pre-adulta (0 a 22 aos), los aos formativos desde la concepcin hasta el final de la adolescencia. Edad adulta temprana (17 a 45 aos), en la que la gente hace elecciones de vida significativas y exhibe la mayor energa pero tambin experimenta el mayor estrs. Edad adulta intermedia (40 a 65 aos), en la cual la mayora de la gente ha reducido en cierto modo las capacidades biolgicas, pero ha aumentado las responsabilidades sociales. Ultima etapa de la edad adulta (60 aos en adelante), la fase final de la vida. Estas no son etapas, en el sentido de que una es menos avanzada que la otra, sino ciclos estacinales de desarrollo, cada uno con sus propias funciones. En cada periodo de la vida, una persona determinada puede tener grados de xito variables al construir una estructura de vida satisfactoria. Dentro de la composicin superpuesta de estos estadios se pueden notar etapas transitorias: Transicin del adulto joven (17 a 22 aos). Durante la transicin del adulto joven, la cual para cualquier individuo dado puede tomar de tres a cinco aos, una persona necesita pasarse de la edad pre-adulta a la adulta, mudarse de la casa de sus padres y volverse ms independiente tanto financiera como emocionalmente. El joven que va a la universidad ingresa en una situacin institucional equidistante de ser un nio en la familia y alcanzar una condicin de adulto completo. Ingreso a la estructura de la vida para la edad adulta temprana (22 a 28 aos). Durante la etapa de principiante, la cual tambin es llamada Ingreso al mundo del adulto, la persona joven se vuelve un adulto y establece el ingreso a la estructura de la vida para la edad adulta temprana. Esto puede consistir en relaciones con el otro sexo, que usualmente resultan en matrimonio e hijos; compromiso con el trabajo, que resulta en la seleccin de una ocupacin; escoger un hogar; relaciones con amigos y con la familia; y compromiso con grupos cvicos y sociales. En estos periodos crticos dos caractersticas importantes del ingreso a la estructura de la vida son el sueo y el consejero. Los hombres a menudo ingresan en la edad adulta con un sueo de su futuro, expresado en trminos de una carrera. La visin de, por ejemplo, volverse un escritor famoso o ganar un reconocimiento importante por su trabajo los estimula y vitaliza mucho de su desarrollo adulto. Pero la comprensin comn y frecuente, generalmente en la mitad de la vida; de que el apreciado sueo no ser cumplido puede precipitar una crisis emocional. La forma como los hombres enfrentan la necesidad de revaluar sus metas y reemplazarlas por unas ms alcanzables determina qu tan bien se las arreglarn en la vida.

El xito de un hombre est fuertemente influido durante estos aos de aprendizaje por el hallazgo de un consejero, es decir, alguien que sea alrededor de 8 a 15 aos mayor que tome inters en l, le ofrezca asesora e inspiracin y le transmita sabidura, apoyo moral y ayuda prctica tanto en la carrera como en asuntos personales. Transicin de los 30 aos. Alrededor de los 30 aos, los hombres les echan otra mirada a sus vidas. Se preguntan si los compromisos que han hecho durante la dcada anterior han sido prematuros - o hacen compromisos firmes por primera vez -. Algunos hombres pasan a travs de esta transicin muy fcilmente, otros experimentan crisis de desarrollo, en la cual encuentran intolerables las estructuras de su vida presente pareciendo, sin embargo, incapaces de formar una mejor. Los problemas, con el matrimonio son ahora frecuentes, y la tasa de divorcio lleva al mximo. El papel del trabajo cambia a medida que el hombre cambia de trabajo, es ascendido o se formaliza despus de un perodo de incertidumbre. Si las elecciones hechas ahora son acertadas, proporcionan un fundamento firme para la siguiente estructura de vida. Si son inadecuadas, pueden debilitarse peligrosamente. Culminacin de la estructura de vida para la edad adulta temprana (33 a 40 aos). Los primeros treinta aos anuncian lo que Levinson ha llamado formalizacin, un esfuerzo combinado por realizar las aspiraciones juveniles de uno. La fase de aprendizaje est terminada, y los hombres estn listos para establecer la estructura de vida culminante para la edad adulta temprana. Hacen compromisos de mayor profundidad en el trabajo, la familia y otros aspectos importantes de su vida. Los hombres se fijan metas especificas para s mismos (ser profesores universitarios, un cierto nivel de ingresos, o hacer una exposicin individual de arte) con un horario establecido, siempre esperando que suceda un acontecimiento importante alrededor de los 40 aos. Se ocupan de establecer su posicin conveniente en la sociedad - de fijar y asegurar su vida firmemente en la familia, ocupacin y comunidad -. Al mismo tiempo, continan ocupndose de progresar - de construir una vida mejor, mejorar y utilizar sus habilidades, volverse ms creativos y hacer ms contribuciones a la sociedad -. Estas dos tareas son contradictorias, puesto que la gente no puede avanzar si cumple un compromiso muy fuerte para la estabilidad y, de esta manera, se necesita que tengan lugar algn manejo y una constante evaluacin de prioridades. Entre los 35 y 40 aos, hacia el final del perodo de formalizacin, viene uno llamado dueo de su vida. Ahora, un hombre se irrita con la autoridad de los que tienen poder e influyen sobre l, y desea escaparse y hablar con su propia voz; pero teme una prdida de afirmacin y respeto. Durante este perodo, un hombre a menudo abandona a su consejero y est de malas con su esposa, hijos, seres queridos, jefe, amigos o compaeros de trabajo. La forma como un hombre resuelve o fracasa al resolver los problemas de esta fase afectar la forma de manejar la transicin de la mitad de la vida. DIMENSIN AFECTIVA (Modelo de los eventos) Como se mencion anteriormente, este modelo ve los eventos de la vida como marcadores del desarrollo. Mencionaremos aqu parte de los principales hitos o eventos. Amor El amor ha sido por mucho tiempo el tema favorito de los poetas. Novelistas y compositores de canciones.

Se atraen los polos opuestos? O tiende la mayora de las personas a enamorarse de alguien como ellas mismas? Algn elemento de egolatra debe involucrarse en la seleccin del ser querido, ya que los amantes tienden a parecerse entre s en muchos aspectos apariencia fsica y cualidades atractivas, salud mental y fsica, inteligencia, popularidad, cordialidad, felicidad marital e individual de sus propios padres y otros factores familiares como la condicin socioeconmica, raza, religin, educacin e ingresos, de ah la expresin cada oveja con su pareja. Por otro lado, muchos escogen a compaeros que les ofrezcan algo que ellos mismos no tienen. Por ejemplo, una mujer joven muy inteligente que tiene dificultades para congeniar con la gente puede valorar la cordialidad y la amistad en un hombre, an si el es menos culto que ella. Cuanto ms equitativamente balanceada estn las contribuciones individuales de una pareja para su relacin, ms feliz tiende a ser la pareja. Cuando un hombre y una mujer encuentran que su relacin tiende a favorecer a uno o al otro, usualmente tratan de hacer su relacin ms justa (la persona que se siente engaada exige ms, o el que no ha contribuido suficientemente da ms) o se inducen a s mismos a creer que las cosas son ms justas de lo que parecen, o terminan la relacin. Matrimonio La ubicuidad del matrimonio a travs de la historia y alrededor del mundo da testimonio del hecho de que satisface una serie de necesidades fundamentales. El matrimonio es usualmente considerado como la mejor manera de asegurar una crianza disciplinada de los hijos y, de este modo, la continuacin de la especie. En la mayora de las sociedades, el matrimonio tiene tambin beneficios econmicos, al encargarse de una divisin ordenada de las tareas y una unidad de consumo y trabajo viable. Le proporciona una salida asequible y regulada a la actividad sexual. En una sociedad altamente cambiante y fragmentada como la nuestra, el matrimonio proporciona idealmente un recurso seguro de amistad, afecto y compaa. Ofrece la oportunidad de desarrollo emocional a travs de una relacin recproca que es ms mutua que la relacin con los padres y ms comprometida que las relaciones con hermanos, amigos o enamorados. Una posible razn de esto es que algunos de los beneficios del matrimonio no se limitan al estado matrimonial. La gente soltera puede ahora obtener tanto sexo como compaeros fuera del matrimonio, y el matrimonio ya no es la nica (o aun la ms confiable) fuente de seguridad para las mujeres. Adems, puesto que ahora la mayora de las mujeres continan con su empleo, es probable que el matrimonio para ellas traiga incremento en vez de disminucin del estrs. Matrimonio y salud El matrimonio, en general, parece ser saludable. La gente casada tiene menos impedimentos o situaciones crnicas que limiten sus actividades, y cuando necesita ir al mdico su permanencia es generalmente corta. La gente que nunca se ha casado es el siguiente grupo ms saludable, seguido por los viudos y despus por los que estn divorciados o separados. Los datos no nos dicen si el matrimonio otorga salud. La gente saludable puede atraer a compaeros ms fcilmente, estar ms interesada en casarse y ser compaera de matrimonio ms satisfactoria. O la gente casada puede llevar vidas ms saludables y seguras que la gente soltera. Y debido a que los esposos pueden cuidarse entre s, es probable que requieran menos hospitalizacin o ser internados en una institucin que los adultos no casados. An en muchos matrimonios menos que ideales, los compaeros se proporcionan mutua compaa, ofrecen apoyo emocional y hacen muchas cosas que facilitan la vida da a da. La prdida de estos

apoyos a travs de la muerte o separacin pueden hacer a los viudos y los divorciados ms vulnerables a desrdenes fsicos y mentales. Prediccin del xito en el matrimonio Pregntese... Tengo xito en mi matrimonio? - en su caso, podramos preguntarnos entonces Cmo le hace el matrimonio X para ser feliz?- Algunos psiclogos y socilogos toman -como an lo hacen algunas personas, por sentido comn y experiencia- como parmetro de la felicidad en el matrimonio a las evaluaciones de la gente de sus propios matrimonios, la ausencia de asesoramiento matrimonial o el nmero de aos que una pareja permanece junta. Estos criterios son imperfectos; la gente es algunas veces menos que honesta consigo misma, alguna gente encuentra ms fcil reconocer los problemas y buscar ayuda, y algunas soportan la infelicidad por ms tiempo que otras. An as, stos tres criterios son actualmente los mejores que tenemos para evaluar los matrimonios. La edad para casarse es un predictor importante de xito. Los adolescentes tienen altas tasas de divorcios por muchas razones. El matrimonio prematuro puede afectar la carrera o las aspiraciones educativas, restringir el potencial de desarrollo de los dos compaeros y encerrar a una pareja en una relacin que ninguno de los dos tiene la madurez suficiente para manejar. La gente que espera hasta cerca de los 30 ms aos para casarse tiene las mayores probabilidades de xito. El matrimonio tiene tambin una mejor probabilidad si la novia no est embarazada y no han dado a luz antes del matrimonio. Es ms probable que la gente que no ha completado su educacin y la gente cuyos padres no fueron felices en su matrimonio o que se divorciaron, fracase en el matrimonio. El xito de un matrimonio tiene mucho que ver con la forma como los compaeros aprenden a comunicar y a tratar sobre la toma de decisiones y el conflicto. Los patrones que establecieron durante la edad adulta temprana afectan la calidad del matrimonio en mitad de la vida. Violencia entre los esposos Algunos cnyuges, ms frecuentemente hombres, reaccionan a sus problemas matrimoniales o personales tornndose violentos. La violencia es ms comn entre las parejas jvenes, pobres o desempleadas, bien sean casadas o que estn viviendo juntas sin casarse. Los hombres que maltratan a las mujeres tienden a ser socialmente aislados, tener una baja autoestima, ser sexualmente inapropiados, excesivamente celosos, a negar y minimizar la frecuencia e intensidad de su violencia, culpando usualmente a la mujer. Por qu las mujeres permanecen con los hombres que las maltratan? Algunas interpretan la violencia fsica como un signo de amor o masculinidad. Algunas son financieramente dependientes; otras temen marcharse por miedo de que sean sorprendidas y golpeadas de nuevo. A menudo, las mujeres de esta posicin creen que no tienen dnde encontrar refugio. En muchos pases, una esposa no pueden entablar demanda a sus maridos por agresin, y la polica llamada para disolver una pelea entre marido y mujer rara vez arresta al marido. Divorcio La disolucin del matrimonio es mayormente un fenmeno de la edad adulta temprana. La comezn de los cinco o siete aos es ms que folklore; sta es una poca cumbre para el divorcio. El divorcio es ms comn hoy en da debido a los cambios socio culturales. Ahora las mujeres son menos dependientes financieramente de sus maridos y, de este modo, es menos

probable que permanezcan en malos matrimonios. Hay menos obstculos legales, menos oposicin religiosa y menos desdeo social asociado a l. En el pasado, algunas parejas permanecan juntas por el bien de sus hijos; hoy en da ese no es siempre considerado el camino ms sensato. Y puesto que actualmente una menor proporcin de parejas tienen hijos, puede ser ms fcil retornar a un estado de soltero. Tambin, las tasas de divorcio son las ms altas en pocas de prosperidad nacional; en pocas menos prsperas, las parejas pueden estar ms dispuestas a soportar los matrimonios infelices debido a las ventajas econmicas de mantener slo una familia. Adems, la gente espera ms del matrimonio ahora. A medida que sus bases econmicas y sociales se han vuelto menos significativas, su importancia emocional si se ha vuelto tal. Ms gente vive lejos de grandes familias - y desea que los esposos sirvan de padres y mejores amigos, as como de amantes -. La gente de hoy, en da espera que su compaero enriquezca su vida, le ayude a desarrollar su potencial y sea compaero amoroso y sexualmente apasionado. Cuando un matrimonio no alcanza sus expectativas, pocas personas consideran vergonzoso tratar de obtener divorcio. Reacciones ante el divorcio. An si un matrimonio ha sido infeliz, terminarlo es siempre doloroso, especialmente cuando los nios estn involucrados. Un divorcio trae sentimientos de fracaso, culpa, hostilidad y autor recriminacin. El divorcio tiene muchos aspectos: el emocional (deterioro de la relacin matrimonial); el legal; el econmico; el comn a los dos padres (cuidar de las necesidades de los nios); los comunales (cambios en las relaciones con gente e instituciones externas a la familia); y el psicolgico (la necesidad del individuo de obtener de nuevo la autonoma personal). La gente divorciada tiende a ser solitaria. Puede estar apartada de parientes polticos de los cuales ha sido muy cercana y de amigos que continan viendo slo al anterior compaero o cnyuge. Una persona divorciada enfrenta un sinnmero de problemas prcticos as como emocionales: cuidar de los nios, pagar las cuentas, hacer nuevos amigos, desarrollar nuevas relaciones romnticas y sexuales, adquirir fuentes de apoyo social y llegar a acuerdos sobre la importancia psicolgica del divorcio. Reincidencia matrimonial La mayora de la gente divorciada no permanece soltera, aproximadamente las tres cuartas partes de las mujeres divorciadas se casan de nuevo, y los hombres son an ms propensos a volverse a casar que las mujeres de la misma edad. Cuando ms elevado sea el nivel socio cultural de una mujer, es menos probable que se case nuevamente, no importa cuntos nios tenga - posiblemente debido a que tiene una mejor oportunidad de mantenerse a si misma y a su familia -. Vida de soltero El porcentaje de hombre y mujeres jvenes que no se han casado todava se ha incrementado durante las ltimas dcadas. Muchos adultos jvenes pueden posponer o evitar el matrimonio debido a la probabilidad de que terminar en divorcio. Tal precaucin pude ser sensata, pues, como hemos visto, cuanto ms joven se case la gente, menores son las probabilidades de xito. La gente que alguna vez pudo haber sentido presin para casarse, ahora parece sentir ms libertad para permanecer soltera por ms tiempo. Algunos desean la libertad de probar nuevas experiencias y no desean restringir esta libertad asumiendo las obligaciones emocionales y

financieras del matrimonio. Puesto que las personas solteras no necesitan considerar cmo afectarn sus acciones a los esposos y a los hijos, son ms libres para correr riesgos sociales, econmicos y fsicos. Pueden decidir ms fcilmente andar por el pas o por el mundo, correr riesgos en nuevas clases de trabajo, adelantar su educacin o participar en actividades creativas. Algunas personas permanecen solteras porque les gusta estar solas (como contrariamente puede suceder con quienes requieren estar casados para tener compaa). Los problemas de los solteros, van desde los prcticos como encontrar trabajo, conseguir un lugar para vivir y ser totalmente responsables de s mismos hasta los intangibles como preguntarse dnde encajan en el mundo social, que tan bien los aceptan los amigos y la familia, y cmo afecta su estado de soltera su autoestima. Cohabitacin o concubinato Un desarrollo social, aceptado por la comunidad, relativamente reciente es la cohabitacin, en la cual un hombre y una mujer no relacionados viven juntos. Por qu deciden vivir juntas las parejas? Por un lado, la tendencia secular biolgica hacia la madurez ms temprana, combinada con la tendencia social reciente hacia la educacin extendida crea un intervalo ms largo entre la madurez fisiolgica y la social. Mucha gente joven desea relaciones sexuales estrechas y an no est lista para casarse. Vivir con alguien les ayuda a muchos adultos jvenes a conocerse mejor, a entender que estn involucradas en una relacin ntima y a esclarecer qu desean en un matrimonio y en un compaero. A menudo, este tipo de experiencias madura a la persona. Para mucha gente joven, vivir junta es el equivalente moderno de estar junta. No es un ensayo de matrimonio, y tampoco parece servir como prctica para el matrimonio. La gente que ha vivido junta no necesariamente tiene mejores matrimonios que la que no lo ha hecho. Sexualidad Subyacente a todas estas decisiones de estilo de vida est la necesidad de los adultos jvenes de determinar cmo manifestarn su vigor sexual. A medida que la gente est cercana a los 20 aos, enfrenta la tarea de alcanzar la independencia, capacidad, responsabilidad e igualdad, todo en relacin con su sexualidad. Durante los siguientes aos, la mayora de la gente toma decisiones importantes sobre sus estilos de vida sexual: si participar en un sexo ocasional y recreativo o adoptar la monogamia y si manifestar su sexualidad en actividad heterosexual, homosexual o bisexual. Algunos de los problemas comunes en los aos 30 tienen aspectos sexuales - la decisin de casarse despus de una soltera prolongada, la de tener un hijo, la incursin en el sexo extra matrimonial que a menudo viene con la comezn de los cinco o siete aos y los cambios en los patrones sexuales que siguen al divorcio -. Actividad sexual entre la gente no casada Ms y ms gente est teniendo experiencias sexuales antes del matrimonio: cuando ms tarde se case la gente, es menos probable que sea virgen el da de la boda. Entre la gente ms joven, la actividad sexual est generalmente ligada a una relacin afectiva, y hay poca promiscuidad. Hay ms sexo ocasional entre la gente de ms edad y las personas separadas y divorciadas. Los adultos jvenes que no participan en sexo prematrimonial se abstienen, por una serie de razones, escrpulos morales o religiosos, temor al embarazo o enfermedades transmisibles sexualmente, miedo a la opinin pblica o miedo a cmo ello afectar sus matrimonios. Las mujeres manifiestan estos temores ms que los hombres. Actividad sexual en el matrimonio

La mayora de las parejas tienen relaciones sexuales ms frecuentemente durante el primer ao de matrimonio de lo que jams tendrn nuevamente. La probabilidad es que cuanto ms frecuentemente tengan relaciones durante este primer ao, ms frecuentemente lo harn en el futuro. Despus de 10 aos de matrimonio, ms del 50% de las parejas hacen el amor al menos una vez a la semana y cerca del 18%, 3 veces a la semana o ms. Los esposos y esposas tienen relaciones sexuales ms frecuentes que las parejas de la misma edad hace dos dcadas. Tambin practican actividades sexuales ms variadas que antes podan calificarse como insanas. Ms importante, sin embargo, es que ahora la gente casada parece derivar ms placer del lado sexual del matrimonio. Este cambio ha sucedido como resultado de una evolucin social desde las actividades victorianas sobre la maldad del sexo hasta una aceptacin de la actividad sexual - especialmente en el matrimonio- como normal, saludable y placentera. La mayor confiabilidad de los anticonceptivos y la disponibilidad del aborto seguro y legal han contribuido tambin a este cambio, liberando a los esposos y esposas de los temores de un embarazo no deseado. Y el movimiento de liberacin femenina ha ayudado a muchas mujeres a confesar sus inquietudes sexuales hacia su pareja. Sexo extramarital Algunas personas casadas se involucran en el sexo extramarital - especialmente despus de los primeros cinco o siete aos de un matrimonio, cuando la emocin y novedad del sexo con la esposa desaparece o surgen problemas en su relacin -. Un compaero o el otro, o los dos, pueden buscar a compaeros sexuales externos, por aburrimiento o ira con el cnyuge, para recobrar un regocijo recordado o para buscar una relacin ms vital, o por un deseo de emancipacin sexual que el cnyuge puede compartir o no. Paternidad o maternidad y no paternidad o maternidad: Decisin de convertirse en padres El nacimiento de un beb marca una gran transicin en la vida de los padres. Pasar de una relacin ntima que involucra a dos personas, a una que involucra a una tercera - indefensa y totalmente dependiente- cambia a la gente y los matrimonios. La paternidad o maternidad es una experiencia de desarrollo, ya sea que los nios sean una consecuencia biolgica, adoptados o los hijos de un solo cnyuge. Se ha preguntado...por qu la gente tiene hijos?. El tener hijos ha sido tradicionalmente visto como la realizacin de un matrimonio, si no su razn principal. En las sociedades preindustriales, las familias necesitaban ser grandes: los nios ayudaban al trabajo de la familia y, con el tiempo, cuidaban de sus envejecidos padres. Y debido a que la tasa de muerte en la infancia era ms alta de lo que es hoy en da, menos nios alcanzaban la madurez. Debido a que las razones econmicas y sociales para tener nios eran tan poderosas, la paternidad o la maternidad - y especialmente la maternidad- tenan una nica salida. Hoy en da, sin embargo, las razones econmicas y culturales para la paternidad o maternidad han disminuido o se han invertido. En las sociedades avanzadas, el progreso tecnolgico requiere menos trabajadores y la atencin mdica mejorada asegura la supervivencia de la mayora de los nios. La superpoblacin es un problema en algunas partes del mundo. En los pases industriales, la seguridad social y otros programas gubernamentales ayudan con atencin a la vejez. A ms de esto, se ha vuelto claro que los nios pueden tener efectos negativos como tambin positivos en el matrimonio. Sin embargo, la mayora de las parejas que tienen nios escogen hacerlo.

Los tericos psicoanalticos sostienen que las mujeres tienen un deseo instintivo profundo de dar a luz y criar infantes, que de este modo reemplazan a sus propias madres; y que sus bebs son un sustituto del pene que nunca tendrn o el recuerdo constante de que lograron tenerlo. Los psiclogos del yo, como Erikson, definen la paternidad o maternidad desde el punto de vista de crecimiento de fuentes de destrezas y personalidad: ven la generatriz o un inters en establecer y guiar a la generacin venidera como una necesidad de desarrollo bsica. Los psiclogos funcionalistas atribuyen la reproduccin a la necesidad de inmortalidad de la gente, la cual logran reemplazndose por sus propios hijos. An otra interpretacin es que la paternidad o la maternidad son una parte de la naturaleza, comn a todo el mundo animal. Y hay todava presiones culturales para tener hijos, con la hiptesis de que toda la gente normal los desea. La transicin a la paternidad o maternidad Tanto los hombres como las mujeres experimentan muchos sentimientos conflictivos, a medida que se preparan para volverse padres. Los que han planeado deliberadamente el embarazo estn usualmente emocionados por el nacimiento venidero pero, generalmente, todava experimentan ambivalencia. El embarazo los fuerza a pensar en la responsabilidad de cuidar de un nio totalmente dependiente e impone una sensacin ocasionalmente aterradora de estabilidad en el matrimonio. El embarazo tiene tambin un impacto en la relacin sexual de una pareja, intensifica algunas veces la intimidad entre ellos, y otras crean barreras. Durante el primer embarazo, los dos padres enfrentan tareas como desarrollar vnculos emocionales con los nios venideros, llegar a un acuerdo en las relaciones con sus propios padres, resolver sus propias necesidades emocionales de ser cuidados, evaluar el aspecto financiero y de alojamiento del cuidado de un nio, y otras cuestiones prcticas. Estas tareas les ayudan a los dos a desarrollar una apreciable de s mismos como personas y como padres. La paternidad o la maternidad como experiencia de desarrollo As como puede ser difcil asumir el papel de padre, el sostenerlo puede ser an ms exigente. A medida que los nios se desarrollan, los padres tambin. Una de las mejores cosas de la paternidad o la maternidad es que nunca es aburridora. Justo cuando los padres se estn ajustando a las necesidades de cuidar de un infante, el beb se vuelve un aventurado beb que empieza a andar y que necesita ser observado; justo cuando los padres se han acostumbrado a esta etapa, el nio que empieza a andar se vuelve un preescolar. A medida que las necesidades de los nios continan dndose a conocer, los padres pueden recurrir a sus propias experiencias infantiles y solucionar problemas emocionales que nunca han resuelto. Los padres necesitan tambin salir adelante con los conflictos entre los papeles personales (cnyuge versus cnyuge, cnyuge versus empleado). Al hacerlo, la mayora de los padres exitosos definen su situacin positivamente. Tienen en claro que, en cualquier conflicto, sus responsabilidades paternales finalmente van primero; son capaces de separar en categoras (centrarse en un conjunto de responsabilidades a la vez); y estn dispuestos a acomodar sus estndares. Infortunadamente, algunos padres no pueden responder a los desafos fsicos, psicolgicos y financieros de la paternidad. Pueden ultrajar, descuidar, maltratar o abandonar a sus hijos, o pueden volverse fsica o emocionalmente enfermos. La mayora de los padres, sin embargo, algunas veces se las arreglan con la ayuda

de la familia, amigos y vecinos, sobre crianza de los hijos, y opinin profesional. Los padres adoptivos tienen que responder a desafos especiales, los padrastros tambin.

RECAPITULACIN En el siglo pasado y en el inicio de este siglo XXI, lo que ha sido la indagacin, el estudio y el diseo de metodologas de abordaje al nio y adolescente fue puntual, y en segundo rengln estuvo el abordaje y atencin del viejo y casi se perdi de vista la gran masa poblacional compuesta por adultos que han alcanzado una supuesta madurez y autonoma suficientes para organizar su actividad de manera eficaz y responsable La sociedad contempornea maneja de forma tcita elementos y eventos simblicos que dan cuenta del paso de la adolescencia a la adultez temprana: tales como la cdula, el pase, el entregar las llaves de la casa, el ingreso a la universidad, entre otros. Dos situaciones son bsicas al hablar de adultez temprana: el esfuerzo por conseguir la intimidad y un puesto de trabajo. La madurez se debe comprender desde la interaccin contextual de las edades biolgica, psicolgica y social Los aos adultos tienen un gran potencial de desarrollo intelectual, emocional y an fsico En la juventud los seres humanos experimentan el punto mximo de del desarrollo fsico en cuanto a fuerza, salud y fertilidad Un individuo ser valorado saludable en cuanto a su personalidad, siempre y cuando se exprese como un ser autnomo y competente, adaptable a su entorno, satisfecho consigo mismo y autorrealizado en sus potencialidades. Los adultos jvenes son la gente ms sana de la poblacin. Aproximadamente el 90% de los jvenes opinan que su salud es excelente, muy buena o buena. La gente de este grupo de edad informa que tiene mucho menos resfriados e infecciones respiratorias que cuando nios; y que cuando tiene resfriados, generalmente se deshace de ellos fcilmente. Muchos adultos jvenes nunca estn seriamente enfermos o incapacitados. Menos de 1% estn limitados en la habilidad de moverse y hacer cosas por dolencias crnicas o deterioro. La bsqueda de una ocupacin estable que favorezca el desarrollo de sus potencialidades y la constitucin de una vida afectiva clara, es la mayor preocupacin del adulto joven. En la juventud se tiene la posibilidad de acceder a un gran logro psicosocial, en cuanto a la afectividad en pareja, el cual puede se definir a partir de la intimidad y el afecto como elementos bsicos de toda relacin adulta.

CAPITULO 2 ADULTEZ INTERMEDIA: MADUREZ

Antes de iniciar bien vale preguntarnos y responder los siguientes interrogantes Es igual nuestra vida adulta a los 20-25 aos que a los 40-50? Cundo empieza la edad adulta intermedia? Es en esa fiesta de cumpleaos cuando usted contiene su respiracin (quiz con dificultad ya) para apagar 40 velas?, Es el da en que su hija anuncia su prxima boda o cuando el hijo le vence en una competencia deportiva? La edad adulta intermedia, que en este material se define aproximadamente como los aos que van desde los 40 hasta los 65, tiene muchos determinantes. Examinaremos en forma sinttica la salud en la edad adulta intermedia, comentando la menopausia, el perodo crtico masculino y los cambios fsicos que se presentan en los dos sexos. Tambin miraremos rpidamente la manera como los procesos de pensamiento de las personas adultas difieren de los de la gente ms joven. Finalmente, examinaremos las satisfacciones que la gente de edad intermedia obtiene de su trabajo, as como los efectos del agotamiento (desgaste), el desempleo y el reto de cambiar carreras en mitad de la vida. Como consecuencia de todo esto, exploraremos la famosa crisis de mitad de vida y miraremos las relaciones que los adultos de edad intermedia tienen con la gente importante en sus vidas sus cnyuges, amigos y las generaciones a ambos lados de ellos - sus hijos y sus padres -. Antes de internarnos a los contenidos, pregntese... Qu cambios fsicos experimentan los hombres y las mujeres durante los aos intermedios, y cmo los manejan? Cmo es el funcionamiento intelectual en la edad adulta intermedia? Por qu algunas personas continan su educacin o cambian de carrera en la mitad de la vida? Qu beneficios obtiene de su trabajo la gente de edad intermedia? Salud, dinero y amor - y el tiempo para gastarlo -. Este brindis espaol inspir a los autores de un libro sobre la edad intermedia, para usarlo como titulo de un captulo, al encontrarlo como el resumen ideal de lo que la edad intermedia puede ofrecer. Se podra pensar que, despus de pasar por una etapa llena de productividad, vida sexual, y dinero, al pasar a los 40 aos - la edad intermedia (40 a 65 aos)- se llega a la poca de torpezas, barrigas, dolores y arrepentimientos por la juventud perdida, pero muchas personas en este periodo la consideran la mejor poca de su vida. En general, la gente de edad intermedia de hoy en da est en buena condicin fsica, financiera y psicolgica. Es probable que est en sus aos de mximas ganancias y, puesto que usualmente sus hijos estn completamente crecidos o casi crecidos, muchos estn en la posicin financiera ms segura de sus vidas. Los adelantos mdicos y el conocimiento del cuidado preventivo y la buena condicin estn manteniendo de manera general en buena salud fsica y la generacin actual de gente de edad intermedia. Y una de las mayores fuerzas de la edad intermedia proviene de haber vivido lo suficiente para adquirir experiencia social y profesional valiosa, y tener oportunidades de utilizar esa experiencia. Esta poca primordial de la vida tiene sus tensiones, por supuesto. El adulto de la edad intermedia se da cuenta de que su cuerpo no es lo que una vez fue. En una sociedad orientada hacia la juventud y la buena condicin, las arrugas, los hundimientos y los dolores musculares agudos son seales no bienvenidas pues indican la proximidad de la vejez. Las aparentes seales de envejecimiento pueden herir a la gente que est buscando trabajo o que se encuentra dentro de una institucin donde la mayora de la poblacin es gente joven. Esto es

significativo porque el trabajo que hace la gente ejerce una gran influencia en la forma como se siente ante esta poca de la vida. La edad intermedia es una poca de hacer inventarios. La gente revala sus aspiraciones anteriores sobre la carrera elegida y qu tan bien se ha realizado. Durante la transicin de la adultez temprana y la intermedia algunas veces se modifican metas o se incursiona en actividades totalmente diferentes de las esperadas. La reevaluacin - que se extiende a las relaciones intimas y otros aspectos del estilo de vidasucede debido a un cambio en la orientacin en el tiempo de las personas. En vez de pensar en el perodo de su vida desde el punto de vista de los aos que ya ha vivido, la gente empieza a pensar en el tiempo que le queda por vivir. Comienza a darse cuenta de que posiblemente no puede hacer todo lo que quiere y est ansiosa - muchas veces desesperadamente- de sacar el mximo provecho de sus aos restantes. Esta comprensin incita a mucha gente a cambiar de actividad profesional, a otra de dejar su cnyuge y a algunas ms a jubilarse. En esta parte del material trataremos en forma sinttica algunos de los problemas fsicos e intelectuales de la edad intermedia. Nos centramos en la salud, en el funcionamiento sensorial y psicomotor, y en formas caractersticas en las que la gente piensa y aprende en la mitad de la vida. Revisaremos algunas caractersticas del proceso educativo del adulto y el papel del trabajo, considerando sus satisfacciones y el estrs y el reto estimulante de un cambio de actividad profesional. Exploramos los problemas sociales y emocionales y las relaciones ntimas de esta poca de la vida. DIMENSIN BIOLGICA Desde la temprana edad adulta hasta los aos intermedios, en general suceden cambios biolgicos tan gradualmente, que con dificultad se perciben - hasta, hasta que un da, un hombre de 45 aos, se da cuenta que no puede leer sin lentes , o una mujer de 55 aos admite que no es tan rpida como sola realizar sus actividades domesticas. El funcionamiento fsico y la salud son usualmente buenos en estos aos, a pesar de que no estn en el nivel mximo del de la edad adulta temprana. La mayora de la gente acepta los cambios en sus capacidades reproductoras y sexuales - menopausia y perodo crtico masculinoy en la disminucin de la agilidad al caminar, pero suele haber alguna angustia por la disminucin del atractivo fsico. Cambios fsicos Funcionamiento sensorial y psicomotor Vista, odo, gusto y olfato. A medida que los cristalinos del ojo se vuelven menos elsticos con la edad, su foco no se ajusta tan fcilmente; en consecuencia, mucha gente desarrolla presbicia hipermetropa asociada a la vejez- y necesita anteojos para leer; seguramente usted ha notado que estas personas, para leer, comienzan a estirar el brazo y luego lo contraen para afocar mortalmente el objetivo; te sobra vista o te falta brazo?- suelen decir sarcsticamente sus conocidos -. Tambin se experimenta una leve prdida en la nitidez de la visin y necesitan cerca de un tercio ms de luminosidad para compensar la prdida de luz que llega a la retina. La miopa, sin embargo, tiende a nivelarse en estos aos.

Hay tambin una prdida gradual de la audicin, especialmente en lo que respecta a los sonidos en las frecuencias ms altas, esta condicin es conocida como presbiacusia. Despus de los 55 aos, la prdida de la audicin es mayor para los hombres que para las mujeres, la mayor parte de la prdida de la audicin durante estos aos no es percibida, puesto que est limitada a los niveles de sonido que son poco importantes para el comportamiento cotidiano. La sensibilidad del sentido del gusto empieza a disminuir alrededor de los 50 aos, particularmente la habilidad de discriminar los matices ms finos del gusto, los alimentos que pueden ser muy sabrosos a un joven pueden parecer inspidos a una persona de edad intermedia, a menos que se le agreguen condimentos. La sensibilidad al olfato parece sostenerse bien, es uno de los ltimos sentidos que se disminuye. Fuerza, coordinacin y tiempo de reaccin A pesar de que hay una disminucin gradual en fuerza y coordinacin durante los aos intermedios, la prdida es tan pequea que la mayora de la gente escasamente la nota. Diez por ciento de reduccin en la fuerza fsica desde su mximo en los 20 aos no significa mucho para la gente que, rara vez, si alguna vez lo hace, emplea toda su fuerza en sus vidas cotidianas. Cuanto menos se esfuerce la gente, menos puede hacer. La gente que lleva una vida sedentaria pierde la tonicidad muscular y se vuelve an menos inclinada a esforzarse fsicamente. La gente que hace el esfuerzo de conservarse activa durante la edad adulta obtiene los beneficios de ms fibra y elasticidad despus de los 60 aos. El tiempo de reaccin simple disminuye a cerca de 20%, en promedio, entre los 20 y los 60 aos y decae despus de estos ltimos. Las habilidades motrices complejas, se incrementan durante la infancia y la juventud pero disminuyen gradualmente despus de que la gente ha alcanzado su completo desarrollo. Los trabajadores industriales hbiles, en sus 40 y 50 aos son usualmente ms productivos que nunca, en parte debido a que, generalmente, son ms escrupulosos y cuidadosos. Adems, es menos probable que los trabajadores de edad intermedia tengan lesiones que los incapaciten en el trabajo - resultado, sin duda, de la experiencia y el buen juicio, que hace ms que compensar cualquier reduccin de la coordinacin y las habilidades motrices -. Cambios en la capacidad reproductora y sexual Uno de los cambios fundamentales de la edad intermedia - la disminucin de las capacidades reproductoras- afecta a los hombres y mujeres de manera diferente. La capacidad de las mujeres para dar a luz hijos se termina durante este perodo; los hombres, a pesar de que pueden continuar engendrando hijos, empiezan a experimentar una disminucin de la fertilidad y en algunos casos, de la potencia. Menopausia. La menopausia ocurre cuando una mujer deja biolgicamente de ovular y de menstruar y ya no puede concebir hijos. Esto ocurre alrededor de los 50 aos, en promedio, pero puede suceder muy normalmente unos 2 a 5 aos antes o despus, durante los cuales el cuerpo de la mujer experimenta los diversos cambios fisiolgicos. La etapa inmediata anterior a la menopausia se conoce tcnicamente como el perodo climatrico. Durante el perodo climatrico, el cuerpo de la mujer reduce su produccin de estrgeno. En consecuencia, experimentan sntomas fsicos que pueden incluir bochornos, adelgazamiento del revestimiento vaginal (lo cual puede hacer dolorosa la relacin sexual) o disfuncin urinaria. En

1 de cada 4 mujeres posmenopusicas, la disminucin del estrgeno lleva a la osteoporosis, estado en el cual los huesos se vuelven ms delgados, susceptibles a fracturas o a la artritis. Para la mayora de las mujeres, la menopausia no es una eventualidad de sus vidas, ms bien es una poca psicolgica notoria. Una de las posibles causas es que anteriormente se culpaba a la menopausia de una serie de problemas, especialmente la depresin, aunque estudios recientes muestran que no hay razn para atribuirle enfermedades psiquitricas a este evento normal. Es ms probable que los problemas psicolgicos de la mitad de la vida sean causados por actitudes sociales negativas hacia la tercera edad. En las culturas en que se valora a las mujeres de edad, menos problemas se asocian con la menopausia. La actitud de una sociedad hacia la tercera edad parece influir mucho ms en el bienestar de una mujer menopusica que el nivel de hormonas de su cuerpo. El climaterio masculino A pesar de que los padres pueden continuar engendrando hijos hasta muy avanzada edad, algunos hombres de edad intermedia experimentan una disminucin de la fertilidad, la frecuencia de las eyaculaciones y un aumento de la impotencia. Adems, la mayora de los hombres de edad intermedia parecen tener fluctuaciones cclicas en la produccin de hormonas. La etapa inmediata previa a la andropausia se caracteriza por cambios fisiolgicos, emocionales y psicolgicos. Involucra al sistema reproductor y otros sistemas del cuerpo- generalmente comienza alrededor de 10 aos despus el climaterio femenino - y el patrn de sntomas varia alrededor de 5%. Los hombres de edad intermedia experimentan sntomas tales como depresin, fatiga, insuficiencia sexual y achaques fsicos vagamente definidos. Puesto que los investigadores no han encontrado relaciones entre los niveles hormonales y los cambios de temperamento, es probable que las quejas de la mayora de los hombres estn sujetas a la presin ambiental como las de las mujeres. Algunos de los problemas pueden estar relacionados con eventos inquietantes de la vida, tales como la enfermedad del hombre o su esposa, problemas de negocios o de trabajo, la partida de la casa de los hijos o la muerte de los padres. Apariencia y adaptacin sexual En esta poca suele evidenciarse un doble enfoque relacionado con la entrada al envejecimiento. Los cabellos encanecidos, la piel engrosada y las patas de gallo que son consideradas como prueba de experiencia, madurez y maestra en los hombres, son miradas como seales indicadoras de que est entrada en aos, en las mujeres. Una vez que estas seales de juventud se han ido, tambin lo ha hecho (a los ojos de muchos hombres) el valor de una mujer como compaera sexual y romntica, y an como presunta empleada o socia de negocios. Prdida de la capacidad de reserva fsica Muchos de los problemas de salud que se originan en la edad intermedia son debidos a la prdida de la capacidad de reserva fsica, es decir, la habilidad de los rganos y sistemas del cuerpo para aplicar un esfuerzo extra en pocas de estrs o disfuncin. Los cambios fsicos ms comunes incluyen: Habilidad disminuida para bombear sangre. Funcionamiento disminuido de los riones. Secrecin disminuida de enzimas en el tracto gastrointestinal, que llevan a la indigestin y al estreimiento.

Debilitamiento del diafragma. Ensanchamiento de la glndula prosttica en el hombre (el rgano que rodea el cuello de la vescula urinaria), que causa a menudo problemas de vescula y problemas sexuales. Algunos de estos cambios son el resultado directo del envejecimiento de los rganos. Sin embargo, los factores de comportamiento y el estilo de vida pueden afectar su regulacin y su extensin. La gente envejece a diferentes ritmos, y la decadencia de los sistemas del cuerpo es gradual. Veamos el cuadro 3 5

Cuadro 3. Diagrama de estudio. Cambios fsicos en la madurez

TIPO DE CAMBIO Sensacin CARACTERSTICAS Disminucin de la agudeza(salvo objetos lejanos), prdida de audicin(sonidos de alta frecuencia) Deterioro del gusto, del olfato y de la sensibilidad al dolor. Disminucin lenta del tiempo de reaccin Disminucin de la actividad del sistema nervioso. Rigidez y encogimiento del esqueleto. Prdida de la elasticidad de la piel y en los msculos; aparicin de las arrugas. Acumulacin de grasa subcutnea. Disminucin de la capacidad cardiaca y pulmonar. Cese de la ovulacin y de la menstruacin Disminucin de la produccin de estrgeno. Encogimiento del tero y reduccin del Tamayo de los senos. Bochornos; sudores nocturnos. Prdida de la masa sea (osteoporosis). Atrofia vaginal. Disminucin gradual en la produccin de andrgenos. Aumento de vulnerabilidad a ciertos padecimientos: Enfermedades cardiovasculares, cncer, diabetes, enfermedades respiratorias y Enfermedades relacionadas con el virus de inmunodeficiencia humana. Adaptado de Grace J.Craig

Tiempo de reaccin Cambios internos Menopausia

Cambios relacionados Con el sexos

Cambios del hombre Salud

Salud Problemas de salud Las enfermedades ms comunes de la edad media son el asma, la bronquitis, la diabetes, los desrdenes nerviosos y mentales (irritacin o depresin), la artritis, el reumatismo, los deterioros de la vista y el odo, y el mal funcionamiento o las enfermedades de los sistemas circulatorio, digestivo y genito-urinario. Estas enfermedades, sin embargo, no necesariamente avanzan en la edad intermedia, mientras tres quintas partes de personas de 45 a 64 aos de edad tienen estas condiciones crnicas, aunque dos quintas partes entre los 15 y 44 aos ya las padecen. Un importante problema de salud en la edad intermedia es la presin sangunea alta, tambin conocida como hipertensin. Este desorden, que es peligroso porque a menudo predispone a la gente a los ataques del corazn, afecta a 1 entre 5 adultos.

Grace J. Craig en Desarrollo Psicolgico, Pg. 495

Causas de la muerte Actualmente, cuando la gente tiende a vivir ms, la muerte en la edad intermedia parece prematura pero no tan inesperada como en la infancia o en la edad adulta temprana. Ahora es ms probable que la muerte provenga de causas naturales que de accidentes o violencia. Las tres principales causas que conducen a la muerte entre los 35 y los 54 aos son el cncer, los ataques al corazn y los accidentes; entre los 55 y 64 aos, las causas son el cncer y enfermedades del corazn. DIMENSIN COGNOSCITIVA La expresin Loro viejo no aprende a hablar, no se aplica a la gente de esta edad. La gente de edad intermedia y mayor, puede y realmente contina aprendiendo nuevos trucos -maas, dicen algunos -, y nuevas habilidades, y puede recordar los que ya conoce bien. De aqu que la expresin ms indicada sera viejo zorro. No hay una evidencia de descenso en muchas clases de funcionamiento intelectual antes de los 60 aos y hay, inclusive, incremento en algunas reas como el vocabulario, habilidades e informacin general - cultura -. La gente de edad intermedia puede aprender esto, a menos que piense que no puede. Adems, la gente de edad intermedia muestra una marcada ventaja para solucionar los problemas de la vida cotidiana, la cual procede de su capacidad de sintetizar su conocimiento y su experiencia. El proceso intelectual Inteligencia y cognicin Mientras la inteligencia fluida (habilidad de manejar nuevo material o situaciones) tpicamente disminuye durante la edad adulta, la inteligencia cristalizada (habilidad de solucionar problemas con base en el procesamiento automtico de informacin almacenada) a menudo se incrementa durante la edad intermedia. Por ejemplo, las habilidades verbales ascienden, especialmente entre la gente que utiliza sus capacidades intelectuales regularmente, bien sea en el trabajo o a travs de la lectura u otro ejercicio mental. Cambios de cognicin en la edad adulta intermedia. Los adultos estn usualmente ms preocupados en cmo utilizar el conocimiento para propsitos prcticos que en adquirir conocimiento y habilidades para su propio bien, usan sus habilidades intelectuales para solucionar problemas de la vida real asociados con la familia, negocios o responsabilidades sociales. Este desarrollo cognoscitivo de la edad intermedia se relaciona con la creencia de Erikson (que se tratar ms adelante) de que la gente de edad intermedia se interesa en la labor de la generatividad -responsabilidad de establecer y dirigir a la generacin venidera -. Caractersticas de los pensadores maduros Piaget caracterizaba el uso de la lgica formal como el nivel de pensamiento ms alto en la persona, pero el pensamiento maduro es ms complejo y dirige una llamada de atencin hacia otros aspectos. Cuando la gente centra sus energas intelectuales en solucionar problemas reales, aprende a aceptar la contradiccin, la imperfeccin y la concesin como parte de la vida adulta. El pensamiento maduro, contiene cierta cantidad de subjetividad y confianza en la intuicin, antes que en la lgica pura - caracterstica del pensamiento operacional formal -. Los

pensadores maduros tienden a personalizar su razonamiento, utilizando los frutos de su experiencia cuando se les dirige una llamada para encargarse de las situaciones ambiguas. De este modo, la experiencia contribuye a la habilidad superior de los adultos maduros para solucionar problemas prcticos, la cual algunas veces se llama sabidura. El estudiante adulto Normalmente, en esta poca de la vida, la mayora de las personas ya cuentan con un nivel de estudios estable; es decir, quienes llegaron hasta la secundaria en la adolescencia ya no ingresan al bachillerato. Quienes abandonaron los estudios de bachillerato o los de licenciatura raras ocasiones prosiguen el siguiente nivel educativo. No obstante, cada da es ms probable encontrar en las aulas a personas de mayor edad de la esperada - de acuerdo al nivel que corresponda -. Hoy en da se puede encontrar uno con estos casos: Una mujer se cas a los 17 aos, dio a luz y cri a 3 hijos, y fue a la universidad a los 40 para egresar como profesionista cerca de los 45; Un mecnico automovilstico de 50 aos toma un curso nocturno de filosofa sin crditos estudiantiles slo por el placer de conocer informacin que considera le hace falta. Un profesionista de la fsica, de unos 49 aos, se inscribe a un seminario sobre recientes avances en la medicina endocrinologca. Estos casos ejemplifican el auge en la educacin continua, el aspecto creciente ms rpido de la educacin norteamericana y europea en la actualidad, y una alternativa en desarrollo en nuestro pas. Por otro lado, podemos observar en nuestras comunidades que personas mayores de 35 aos asisten a la escuela para aprender a leer y escribir. Como dato colateral, cabe mencionar que ms del 10% de los adultos mexicanos de 17 a 22 aos, participan en cursos de educacin para adultos utilizando medio tiempo - an en forma gratuita -. La mitad de estos estudiantes son de 35 aos o ms. Por qu van los adultos a la escuela o toman cursos?. Casi dos terceras partes de los que toman clases de tiempo parcial lo hacen por razones relacionadas con sus trabajos pues buscan preparacin que les ayudar a desempear mejor su funcin; por ejemplo, los profesionales en los campos de rpido desarrollo como el derecho, la medicina, la psicologa y la ingeniera necesitan ir al paso de los nuevos adelantos de la ciencia y la tecnologa. Mucha gente estudia para prepararse en los que ser su modus vivendus o para prepararse para diferentes clases de trabajo. Algunas mujeres que han dedicado los aos de su edad adulta temprana a los trabajos caseros y a la maternidad regresan a la escuela para ampliar su cultura - incluso para fortalecer su ejecucin como responsables de su hogar o su vida matrimonial -. La gente que ve aproximarse la jubilacin puede desear ampliar su cultura y sus habilidades para hacer un uso ms productivo e interesante de su nuevo tiempo libre. Y algunos adultos simplemente disfrutan del aprendizaje y desean continuar hacindolo. El los casos de analfabetismo suele manifestarse la necesidad de pertenencia - de la que se habl al principio de este documento, en la perspectiva humanstica -, en otros casos lo hacen para evitar comparaciones negativas por parte de sus nietos. Los aprendices maduros tienden a estar ms motivados que los aprendices de edad tradicional ya que se han dado cuenta que el aprendizaje no est limitado al saln de clase sino que tambin ocurre en forma relativamente informal - en casa, en el trabajo y en otra parte diferente a una escuela clsica -. Lo que les puede faltar en habilidades acadmicas especficas lo

compensan en la riqueza y variedad de las lecciones de la vida, las cuales aplican el material que enfrentan cuando regresan a la escuela. No obstante que la experiencia de la vida ayuda bastante a estos adultos, son a menudo ms ansiosos y menos confiados en s mismos que sus compaeros de clase ms jvenes. As mismo, tienen una serie de problemas prcticos que la mayora de los estudiantes ms jvenes no tienen. Pueden tener dificultad para hacer las tareas escolares en sus ocupados horarios y para manejar la marcha del curso, la paternidad y los trabajos. El transporte y la atencin de los nios pueden presentar dificultades, y los amigos y la familia no siempre los apoyan. Incluso se puede notar una ambivalencia comento que estoy asistiendo a la escuela o me quedo callado? La respuesta esperada puede ser del agrado del estudiante cuando se le reconozca su valor; pero tambin se pueden escuchar sarcasmos que le hagan sentir incomodo: Y a que horas sales al recreo? Te dejan tarea o prcticas cuando ves el tema de educacin sexual? Tan grandecito! Y tu uniforme? etc. Para ayudar a satisfacer las necesidades de los estudiantes adultos, un creciente nmero de instituciones educativas, se estn volviendo ms flexibles en la fijacin de horarios, proporcionndoles oportunidades a para que se inscriban a horarios en tiempo parcial y para que hagan una gran parte de su trabajo independiente. En algunas instituciones los estudiantes pueden seguir un programa de estudio acadmico diseado a la medida, trabajar en la casa y registrarse de vez en cuando con consejeros supervisores, tambin pueden registrarse en asignaturas que ms convengan a sus intereses. Esta opcin esta ntimamente relacionada con la educacin abierta. Como parte colateral a esta alternativa se encuentra la educacin a distancia, situacin que permite al adulto apropiarse de conocimientos especficos de algn tema que se trate en otro lugar del mundo, al mismo tiempo que se encuentre en su pas, y con la posibilidad de hacer preguntas - y recibir respuestas- en el momento. Las universidades no son los nicos sitios que ofrecen cursos de educacin para adultos. Las escuelas pblicas, las organizaciones comunales, las empresas comerciales, los sindicatos, las sociedades profesionales y las agencias gubernamentales tambin lo hacen. En Colombia nos seguimos preocupando, personal e institucionalmente, por elevar nuestros niveles educativos; convencidas estn las comunidades que el conocer promueve mejores estilos de vida. En la compleja sociedad de hoy, la educacin nunca termina y a pesar de que no todo el aprendizaje tiene lugar en la escuela, ms y ms gente est encontrando algn tipo de aprendizaje formal importante para su marcha con los retos y oportunidades del mundo del trabajo, as como para el desarrollo de su completa capacidad intelectual o el bienestar social. DIMENSIN SOCIAL Patrones de trabajo Durante la edad adulta intermedia, es probable que el trabajador tpico se ajuste a una de dos descripciones. El o ella estn en la cumbre de una carrera escogida durante la edad adulta temprana, ganando ms dinero, ejerciendo ms influencia en la comunidad laboral y mereciendo ms respeto que en cualquier otro perodo de la vida; o en el comienzo de una nueva vocacin, posiblemente estimulada por la reevaluacin de s mismo, que tiene lugar durante la mitad de la vida. Una variacin en este segundo patrn es la de algunas mujeres que ingresan o reingresan al mbito laboral que requiere de mano de obra o aceptan tomar un trabajo muy exigente en

tiempo o dedicacin, debido al agotamiento de sus reservas econmicas o la necesidad de continuar apoyando a sus hijos - sea que estn estudiando o que tengan problemas en su propia familia -. Las diferencias sexuales en el trabajo Las posiciones ms altas en los negocios, el gobierno y las profesiones estn aun dominadas por los hombres, a pesar de que las mujeres han tenido un progreso significativo en ste y otros campos. En general, las mujeres ganan menos que los hombres y enfrentan barreras tanto en conseguir empleos como en los ascensos. A pesar de que la mitad de las mujeres de edad intermedia ahora si realizan trabajos remunerados, comparado con slo cerca de 20% en los aos 20, muchas de estas mujeres apenas han ingresado al destacamento de trabajadores por primera vez en sus vidas adultas o han reingresado a ella despus de haberse retirado para concentrarse en criar a sus hijos. Tales mujeres a menudo enfrentan no slo la discriminacin de edad y de sexo sino la real desventaja de competir con gente que tiene una ventaja inicial de 20 aos. Esta brecha de sexo puede estrecharse a medida que la actual generacin de adultos jvenes, la mayora de los cuales han estado trabajando ininterrumpidamente durante los aos de crianza de sus hijos, lleguen a la edad intermedia. La gente que sigue el segundo patrn de carrera est obteniendo ms atencin en estos tiempos como parte de una tendencia hacia una vida con mltiples carreras. La discriminacin sexual, como se vio en la edad adulta temprana- sigue siendo un obstculo para las mujeres de nuestra sociedad. De hecho, no es extrao escuchar Mejor bscate alguien que te mantenga, cuando una mujer adulta intermedia ingresa a trabajar. Tensiones de trabajo Cuando los trabajadores estn insatisfechos con sus trabajos, es a menudo debido a uno de una serie de factores estresantes: Falta de ascensos o aumentos de sueldo. Baja paga. Trabajo montono y repetitivo. No participacin en la toma de decisiones Carga pesada u horas extras de trabajo. Problemas de supervisin (sobre todo por gente joven). Descripciones no claras del trabajo. Un jefe que no estimula. Incapacidad o renuencia a manifestar frustracin o ira. Dificultad para manejar las responsabilidades de hogar y trabajo. Insuficientes descansos (aumento de cansancio). Hostigamiento sexual (para ambos sexos). Estos factores estn relacionados con una serie de enfermedades fsicas y emocionales, a pesar de que los vnculos especficos son difciles de establecer. El estrs puede provocar agotamiento emocional y un sentimiento de que uno ya no puede realizar nada en el trabajo. Es especialmente comn entre la gente de profesiones humansticas como la medicina, la enseanza, el trabajo social o la psicologa que el estrs ataca a esos profesionales que han

sido los ms dedicados y que se sienten frustrados, ahora, por la inhabilidad de ayudar a la gente tanto como quisiera o como lo hicieron antes. La sensacin de impotencia fsica o mental y la falta de control es usualmente una respuesta al estrs que se convierte en algo cotidiano Los sntomas, que vienen gradualmente, pueden incluir fatiga, insomnio, dolores de cabeza, gripes persistentes, problemas estomacales, abuso de alcohol o tabaco (incluso de medicamentos que deben ser controlados por el mdico) y dificultades para congeniar con la gente. El profesional agotado puede dejar un trabajo repentinamente, alejarse de la familia y los amigos, y hundirse en la depresin. Algunas medidas que parecen ayudar a los trabajadores agotados incluyen la reduccin de horas de trabajo y la toma de descansos, incluyendo los fines de semana largos y las vacaciones; otras alternativas ms comunes pueden ser la prctica de ejercicio, escuchar msica o hacer meditacin. Pero lo ms importante es que los adultos, jvenes o intermedioscomprendan que esto (todo lo que se ha comentado en este material) es un proceso normal (cuando menos es muy probable que le suceda a mucha gente) dentro del desarrollo del individuo y que la aceptacin de estas y otras etapas criticas del hombre se circunscriben a un contexto biopsicosocial. Desempleo El factor estresante ms grande de todos - motivo por el que se toca por separado de la lista anterior- relacionado con trabajo, es la repentina o inesperada prdida de un trabajo. Los trabajadores que derivan su identidad de su trabajo (incluso su vida), los hombres que definen la hombra como la manutencin de una familia y la gente que define su valor desde el punto de vista del valor - en dinero - de su trabajo, pierden ms que su salario cuando son liquidados. Pierden un pedazo de s mismos y con l su autoestima. Las mujeres estn tan propensas como los hombres a sentirse econmica, psicolgica y fsicamente afligidas por la prdida de un trabajo. Debido a los estereotipos culturales, la perdida de empleo en el hombre puede llevar, junto con las dems caractersticas fsicas, a estados depresivos de alto riesgo para su equilibrio mental. Cambio de carreras en la mitad de la vida. Las historias de cambios de vida profesional o modus vivendus en la mitad de la vida se incrementan en estos tiempos. Con las expectativas de hoy en da de una vida ms larga, mucha gente de edad intermedia - al darse cuenta de que no desea continuar haciendo lo mismo los prximos 20 aos- se orienta en direcciones totalmente nuevas. Otros se ven forzados por el desempleo - por causas tecnolgicas o econmicas- a buscar nuevos mundos. Un trabajador de edad intermedia puede sentirse presionado por los trabajadores ms jvenes que estn ascendiendo en la escala de puestos y podra, ms bien, cambiar por completo de trabajo que tratar con la competencia. Otra persona de edad intermedia puede pensar estoy cuesta abajo o he llegado tan lejos como he podido en esta compaa, y puede buscar el reto de un trabajo que ofrezca ms oportunidad de progreso o desarrollo personal. Algunos eventos comunes de la edad intermedia afectan en general la estructura de vida de las personas y, en particular, estilos de vida. El vaco del hogar, cuando el hijo ms joven se va de casa puede llevar a una re orientacin que va desde los asuntos familiares hasta las consideraciones sobre la carrera. El entusiasmo de una mujer por su primer trabajo fuera de casa puede inspirar a su marido a buscar una nueva lnea de trabajo que proporcionar similar conmocin. El divorcio o la viudez pueden forzar a una mujer a trabajar por necesidad ms que por eleccin y, posiblemente, a tratar de encontrar un trabajo mejor remunerado.

La gente que despus de aos de trabajo ha pagado la hipoteca o ha hecho profesional al ltimo hijo, puede sentirse libre para tomar empleo con cargas de trabajo ms livianas, cambiarse a puestos que traigan menos dinero pero ms satisfaccin o a meterse en negocios aventurados, arriesgados pero emocionantes. Otra gente repentinamente se da cuenta de que est mal preparada para la jubilacin y se centra en acumular una reserva mientras an es hbil para las ganancias substanciales. Cmo les va a los que cambian de modo de vida? La respuesta puede depender en parte de si el cambio es libre o forzado. La gente que escoge hacer un cambio libremente puede apresurarse a un despido o a una jubilacin forzada como una oportunidad de desarrollo y probablemente disfrute ms de su vida mientras contribuye con su valiosa experiencia a nuevas organizaciones y negocios. A quienes se ven forzados a cambiar de modo de vida les puede resultar positivo o indiferente despus de haber afrontado con una posicin ms crtica a su autovaloracin. La educacin para la vida Como se ha observado hasta aqu, el estilo de vida - ntimamente relacionado con la salud, las relaciones sociales, el trabajo, la vida sexual y la moralidad -, no se elige de una lista de alternativas que nos presente la vida, tampoco esta supeditada al destino azaroso. El estilo de vida se va conformando desde los primeros aos de nuestra vida y se fortalece cuando llegamos a la edad adulta (de hecho, una de las caractersticas que distinguen al adulto es la adjudicacin de una responsabilidad reconocida por la sociedad). Sin embargo, si es posible modificar parcial o totalmente este estilo cuando se llega a la adultez intermedia. Estos cambios son posibles cuando se cuenta con un acervo de habilidades y conocimientos para afrontar los siguientes retos que nos presentar la vida. Dnde obtenemos estos recursos? Por un lado, la educacin juega un papel muy importante en este proceso ya que, a su vez, para incursionar en estudios especializados, se requiere de una preparacin educativa bsica - hoy en da se requieren conocimientos a nivel licenciatura -. La experiencia de la vida juega otro importante papel ya que la informacin terica obtenida en las aulas no tiene valor si no ha sido llevado a la prctica - combinada con las propias limitaciones de la vida real -. Aunque los prototipos de estilo de vida que nos muestran los medios masivos de comunicacin son inalcanzables para la mayora de la gente en nuestro pas, apoyan a que el individuo compare su estado actual de estilo de vida con las posibles alternativas que el mundo ofrece. Las relaciones sociales nos permiten - como cuando se est entre los 4 y 8 aos de edadcomparar con nuestro entorno inmediato lo que somos, tenemos y aspiramos. Prospectiva y creatividad en apoyo al mantenimiento del estilo de vida La prospectiva, en forma sencilla, es la mirada hacia el futuro; no slo en trminos idealistas sino como la probabilidad -controlada- de los aconteceres que se presentarn como producto de la propia intervencin del individuo. Cmo podr intervenir el adulto en los acontecimientos futuros? Con la experiencia personal que los ltimos aos le han brindado, la informacin compilada a travs de las instituciones educativas, el auto aprendizaje, la interaccin con otras personas que tienen otro tipo de informacin y experiencia, el individuo cuenta con un equipo de herramientas que pueden ser aplicadas en trminos ms positivos; pero si todos los adultos

cuentan con estas herramientas Por qu no todos los adultos mejoran su estilo de vida en la etapa intermedia? Ms an, Por qu un buen nmero de senectos sufren su ltima etapa? La creatividad viene aqu a sealarse como un principio fundamental para la generacin de nuevas alternativas de accin. No se necesita ser un Albert Einstein o un Salvador Dal para generar ideas revolucionarias en la ciencia o las artes. En nuestro contexto cotidiano basta con aprovechar las experiencias cotidianas y romper con los estereotipos que la misma cultura nos ha impuesto, es buscar diferentes caminos para llegar al mismo fin - con la posibilidad de seleccionar las mejores y no las ms cortas-. No todo mundo ejerce su creatividad o no todas la aplican en forma prospectiva, se limitan a aplicar esquemas ya conocidos para resolver problemas que le vienen en el presente. Cada da es ms comn encontrar a jvenes adultos hablando de prospectiva con este enfoque y es ya una realidad en personas y grandes instituciones la ejercitacin combinada de esto y la creatividad, situacin con la que cambian ms fcilmente de estilo de vida. La continua reciprocidad de estos dos elementos parece apoyar en el mantenimiento de los estilos de vida que convienen ms a las personas, establecindose -adems- un equilibrio entre las posibilidades y las limitaciones.

RECAPITULACIN La experiencia de la vida misma es la mayor fortaleza de la adultez intermedia, y la esperanza de poner en prctica todo lo aprendido constituye su bandera. La adultez intermedia se perfila como un espacio de confrontacin en cuanto a las modificaciones fsicas y de salud, puesto que la persona comienza a darse cuenta de que su cuerpo no es lo que fue; por lo tanto, debe operar en ella una nueva actitud que dimensiones la experiencia como su gran fuerza en este momento psicoevolutivo La edad intermedia es una poca de hacer inventarios. La gente revala sus aspiraciones anteriores sobre la carrera elegida y qu tan bien se ha realizado. Durante la transicin de la adultez temprana y la intermedia algunas veces se modifican metas o se incursiona en actividades totalmente diferentes de las esperadas El adulto intermedio, con respecto a su desarrollo cognoscitivo, realiza (si su contexto y motivacin personal lo facilita) un salto cuantitativo en su forma de pensar, ello debido al abandono de la lgica formal y el acceso a la lgica dialctica, la cual se caracteriza por un estilo integrativo y menos literal. La edad adulta intermedia es una permanente lucha por hacer realidad el anhelo de independencia y libertad, el cual encuentra en la adultez temprana, su mejor aliada para salir avante en su magna empresa. A pesar de que los hombres pueden continuar engendrando hijos hasta muy avanzada edad, algunos hombres de edad intermedia experimentan una disminucin de la fertilidad, la frecuencia de las eyaculaciones y un aumento de la impotencia. Adems, la mayora de los hombres de edad intermedia parecen tener fluctuaciones cclicas en la produccin de hormonas Normalmente, en esta poca de la vida, la mayora de las personas ya cuentan con un nivel de estudios estable; es decir, quienes llegaron hasta la secundaria en la adolescencia ya no ingresan al bachillerato. Quienes abandonaron los estudios de bachillerato o los de licenciatura raras ocasiones prosiguen el siguiente nivel educativo. No obstante, cada da es ms probable encontrar en las aulas a personas de mayor edad de la esperada - de acuerdo al nivel que corresponda -. Las posiciones ms altas en los negocios, el gobierno y las profesiones estn aun dominadas por los hombres, a pesar de que las mujeres han tenido un progreso significativo en ste y otros campos. En general, las mujeres ganan menos que los hombres y enfrentan barreras tanto en conseguir empleos como en los ascensos. Toda valoracin de la funcionalidad o sentido que se le atribuye al trabajo en la madurez, est sujeta a las diferencias individuales, al tipo de la ocupacin, a las diferencias de gnero y al contexto cultural sobresaliente. En la actualidad, la constante amenaza de despido, la incertidumbre en la modalidad contractual y la constante rotacin laboral, entre otras, generan molestar en el adulto intermedio conocido como estrs ocupacional

CAPITULO 3 ADULTEZ TARDA

Como hemos venido viendo a lo largo de los captulos anteriores, no es tarea sencilla comenzar a desarrollar el tema de la adultez vejez, no es fcil delimitarla sus subdivisiones y ahora le toca a la etapa de vejez, como una realidad bien definida. El abordaje de este tema igualmente intenta ser multidimensional, por lo cual iremos desarrollando los temas que consideramos relevantes para poder entender este proceso y comprender qu es envejecer. Podemos hablar de fenmeno biolgico, en la medida que el organismo del hombre mayor presenta ciertas singularidades. Se hacen evidentes tambin, las consecuencias psicolgicas que la vejez acarrea cuando ciertas conductas pasan a ser caractersticas de una edad avanzada. Asimismo como todas las situaciones humanas, tiene una dimensin existencial, es decir, modifica la relacin del individuo con el tiempo, por lo tanto su relacin con el mundo y su propia historia. Por otra parte, la sociedad impone condiciones al hombre viejo. La denigracin, la marginacin, el desamparo econmico y afectivo contribuye a la retraccin de las investiduras libidinales, autodesvalorizacin, incapacidad para metabolizar duelos y asumir los nuevos roles necesarios para integrarse en una sociedad de cambios disruptivos. Lo que hace compleja la situacin es la estrecha interdependencia de las distintas dimensiones y puntos de vista. Esto lleva al planteo de muchos interrogantes, como por ejemplo: Es el envejecimiento inevitable?, qu es envejecer?, reconocemos en el anciano nuestro propio destino? El envejecimiento est caracterizado por una serie de cambios que suelen operarse durante una larga etapa que por convencionalismo se iniciara a los 40 aos para asentar estos cambios en forma definida entre los 60 y 65 aos. Son 20 a 25 aos en los cuales se operan una serie de cambios en los diversos aparatos y sistemas del cuerpo humano: cardiovascular y pulmonar, digestivo, urinario, sensorial, en la piel, sistema nervioso y aparato msculo esqueltico y locomotor, en el sexual y genital. Los cambios que se operan en los diversos aparatos y sistemas del cuerpo humano son paulatinos, intermitentes y dependen de diversos factores, genticos y hereditarios por un lado y forma de vida por el otro; como as tambin factores psicgenos, laborales, sociales y familiares. El aceptar el hecho biolgico de envejecer es el indicador epidemiolgico del estado de salud del individuo, de la persona, de nuestra sociedad, y que llamamos: expectativa de vida al nacer. La esperanza de vida se ha extendido; por eso el prepararse para el envejecimiento es una tarea que todo grupo social, toda sociedad y todo individuo hemos de plantearnos para asumir serenamente la perspectiva de muerte. Para terminar con esta introduccin, dejaremos planteada la siguiente reflexin que guiar el desarrollo del presente trabajo: El arte de instalarse en la tercera edad, atraviesa los ms variados caminos, que respondiendo a un tiempo individual y subjetivo, gravar una impronta ms all de cualquier generalizacin, y de los cambios esperables de las etapas finales del ciclo de vida. Los objetivos que perseguimos son: Conceptualizar la vejez normal y patolgica. Comprender los aspectos tericos y clnicos fundamentales del proceso del envejecimiento, para poder delimitar qu es la salud y qu es la enfermedad.

Evaluar la influencia que ejercen los factores biolgicos, psicolgicos y sociales en la vejez, el tipo de vivencia que los mismos propician en el anciano y su familia. Examinar de qu manera los rasgos particulares e intrnsecos de la mediana edad influyen sobre el buen o mal envejecer. Considerar cundo los eventos normales y esperables conllevan la idea de crisis y enfermedad como sinnimo de vejez. Detectar los prejuicios contra la vejez, las formas de discriminacin que se ejercen y las consecuencias que generan. Investigar acerca de las causas de morbilidad y mortalidad en la vejez. Abordar la sexualidad del adulto mayor. Desarrollar las implicancias fisiolgicas y psicolgicas del envejecimiento en relacin a la sexualidad.

El propsito es ofrecer pautas de reflexin y anlisis acerca de que no todos los procesos de envejecimiento son normales, por lo cual arribaremos luego del estudio que el tema merece, a la formulacin desde la clnica, de un modelo de vejez normal. En cierto sentido sera el reverso de la vejez patolgica, o sea: capacidad de establecer nuevos vnculos, investir nuevos objetos, de disfrutar, aceptar la prdida de algunas facultades inherentes al envejecimiento, sin dejarse anular por eso. A travs del desarrollo del tema de la sexualidad en la vejez, profundizaremos acerca de los prejuicios y conceptos errneos que forman parte del imaginario social, y asimismo analizar qu tipo de consecuencias genera en la sexualidad del anciano los mismos. Desterrar ideas acerca de que los viejos son asexuados, es imposible que persistan los anhelos erticos en las personas que han llegado a la ancianidad, la actividad sexual es primordialmente una funcin procreativa o que el sexo, el amor y el romance pertenecen exclusivamente a los jvenes. DIMENSIN BIOLGICA Envejecimiento a lo largo de la historia En esta breve resea que a continuacin desarrollo seguiremos la cronologa planteada por Simone de Beauvoir, que no agota todo lo existente acerca del tema. Slo apunta a entender las distintas connotaciones dadas a la vejez en todos los tiempos hasta nuestros das. Desde la antigedad se ha buscado las causas de la declinacin que se produce en el organismo a nivel biolgico, entendiendo declinacin como reduccin de las posibilidades de subsistir. La respuesta ha dependido de la idea que la medicina tena acerca de la vida. En Egipto y en todos los pueblos antiguos la medicina se confundi con la magia. En la Grecia antigua no se desprendi en un comienzo de la metafsica religiosa o de la filosofa. Slo con Hipcrates se convierte en una ciencia y un arte, se construye con la experiencia y el razonamiento. Hipcrates retoma la teora pitagrica de los cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla, atrabilis; tanto la enfermedad como la vejez seran el resultado de la ruptura de su equilibrio. Para Hipcrates la vejez comenzaba a los 56 aos. Comparaba las etapas de la vida humana con las cuatro estaciones de la naturaleza, la vejez con el invierno. En sus libros recogi observaciones sobre los ancianos acerca de que padecen enfermedades respiratorias, de catarros, de disuria, de dolores en las articulaciones, enfermedades en los

riones, caquexia, su vista disminuye, oyen mal, necesitan menos alimentos que los jvenes. En todos los terrenos les aconseja moderacin, pero tambin no interrumpir sus actividades. En el siglo II Galeno hizo una sntesis general de la medicina antigua. Considera la vejez como intermediaria entre la enfermedad y la salud. No es exactamente un estado patolgico, sin embargo, todas las funciones fisiolgicas del viejo estn reducidas y debilitadas. Durante siglos la medicina se bas en su obra. Sus teoras estn imbuidas de religiosidad. Considera el cuerpo como el instrumento material del alma. Tanto la Iglesia como los judos y los rabes islamizados adoptaron sus puntos de vista. Por eso durante toda la Edad Media no hubo casi desarrollo de la medicina. Por lo tanto la vejez sigui siendo muy poco conocida. Sin embargo Avicena, discpulo de Galeno, hizo en siglo XI interesantes observaciones sobre las enfermedades crnicas y los trastornos mentales en los viejos. En el orden profano, la gran preocupacin de los mdicos no es tanto curar como prevenir. La escuela de Salerno en que naci y se desarroll la medicina occidental, se dedic a confeccionar regmenes de salud y longevidad. En el siglo XIII Bacon consideraba a la vejez como una enfermedad, escribi una higiene de la vejez, en donde daba un gran lugar a la alquimia. Fue el primero que tuvo la idea de corregir la vista con cristales de aumento. Paracelso en el siglo XVI, tiene ciertas intuiciones nuevas, pero inmersas en teoras confusas. A su juicio el hombre es un compuesto qumico y la vejez resulta de una autointoxicacin. En el siglo XVII hay numerosas obras sobre la vejez, pero desprovistas de inters. En el siglo XVIII Galeno sigue conservando discpulos, entre otros G. Van Swieten, quien considera a la vejez como una especie de enfermedad incurable, describe algunos de los cambios anatmicos que acarrea. El ascenso de la burguesa, el racionalismo, el mecanicismo al que va unida conducen a la creacin de una nueva escuela: la Iatrofsica. Borelli, Baglivi introducen en la medicina las ideas de La Mettrie: El cuerpo es una maquina, un conjunto de cilindros, de husos y de ruedas. El pulmn es un fuelle. Retoman las ideas mecanicistas de la antigedad sobre la vejez: El organismo se degrada como se gasta una mquina cuando ha servido mucho tiempo. Esta tesis ha tenido defensores hasta el siglo XIX. Para esta poca la medicina tena graves dificultades tericas. Ya no le bastaba la vieja patologa de los humores y todava no haba descubierto nuevas bases. Sin embargo progresaba empricamente. Las autopsias se haban multiplicado y la anatoma haba hecho grandes progresos. El estudio de la vejez sala beneficiado. En Rusia, Fischer, rompi con Galeno y describi sistemticamente la involucin senil de los rganos. A comienzos del s. XIX, la medicina comenzaba a beneficiarse de los progresos de la fisiologa y de todas las ciencias experimentales. Los estudios sobre la vejez se hicieron precisos y sistemticos A partir de la mitad del mismo siglo, la Geriatra comenzaba a existir, aunque sin llevar ese nombre. Favorecida en Francia por la creacin de hospicios donde se reunan muchos ancianos, por lo cual resultaba fcil reunir hechos clnicos relacionados con ellos. La medicina preventiva cedi paso a la teraputica, en adelante la preocupacin era curar a los viejos, y en especial porque stos comenzaban a ser cada vez ms numerosos.

A comienzos del s. XX, Cazalis afirm: El hombre tiene la edad de sus arterias, haca de la ateroesclerosis el factor determinante del envejecimiento. La idea ms difundida es la de que ste proviene de una disminucin del metabolismo. A Nascher se le considera como el padre de la Geriatra. Junto a la Geriatra se ha desarrollado la Gerontologa, no estudia la patologa de la vejez, sino el proceso mismo del envejecimiento. La gerontologa se ha desarrollado en tres planos: Biolgico, psicolgico y social. La medicina moderna ya no pretende asignar una causa al envejecimiento biolgico, lo considera inherente al proceso de la vida. Qu es la salud y Qu es la enfermedad? Es importante, a los efectos de romper con la ligazn entre vejez y enfermedad, resolver qu significan los trminos salud y enfermedad, lo cual se torna especialmente complicado en Geriatra, por las caractersticas propias del objeto de estudio, que segn sostiene Salvarezza, al efecto conocido de determinadas noxas que actan como generadoras o condicionadoras de patologa se suman los factores an desconocidos que, independientemente de aqullas, producen el proceso universal del envejecimiento de todos los seres vivientes. Por lo tanto, el enfoque del tema debe contemplar aqu algunas variables distintas de las que se emplean habitualmente en otros momentos evolutivos del ciclo vital. La relacin entre edad cronolgica y enfermedad es bien conocida y est bien documentada en las tablas de expectativa de vida al nacer y en los estudios epidemiolgicos sobre la distribucin de las enfermedades por edades. Cronolgicamente la edad es el factor que se toma como indicador ltimo de la prediccin de los ndices de mortalidad; la edad es tambin asociada con morbilidad y se toma su incidencia en la prevalencia de enfermedad o discapacitacin. Al pensar qu es la salud, inmediatamente nos planteamos las influencias que se derivan de la ciencia y la medicina, las cuales, segn Salvarezza, han estado histricamente ms preocupadas por los casos que andan mal que en clarificar los elementos intervinientes que concurren para producir y mantener esa salud. La Organizacin Mundial de la Salud seala que la salud debe definirse como: Un estado de completo bienestar fsico, mental, y social y no solamente por la ausencia de enfermedad. El incluir en la definicin las tres reas de la conducta donde la salud se expresa (fsica, mental y social) proporciona puntos de partida para comenzar nuestra reflexin acerca de qu es lo que debe funcionar en contraposicin a lo que no funciona. Salvarezza sostiene que en la prctica, la salud de los viejos se describe generalmente en funcin de la presencia o ausencia de enfermedad, o en funcin de cun satisfactorio es su funcionamiento en cualquiera de las tres reas de la conducta mencionadas. El modelo mdico de la perspectiva de la salud (Shanas y Maddox, 1976), realiza una definicin en funcin de la enfermedad. La evaluacin de la salud en base a la presencia o ausencia de patologa surge de la observacin, exmenes clnicos y de laboratorio. Salvarezza cita una definicin alternativa de la salud de los viejos, segn su nivel de funcionamiento, est resumida por el Advisory Group de la OMS (1959): La salud de los viejos es mejor medirla en trminos de funcin; el grado de ajuste ms que la falta de patologa debe ser usado como la medida del monto de servicios que el viejo requiere de la comunidad. De lo

cual se desprende que lo que una persona vieja puede, o cree que puede, seran indicadoras del grado de su salud tanto como de los servicios que necesita. En 1974 el Comit de Expertos de la OMS sealaba: Es ahora aceptado por la profesin mdica que la morbilidad debe medirse no solamente en trminos de la falta de procesos patolgicos sino tambin en trminos del impedimento de las funciones en las personas afectadas por tales condiciones patolgicas...El diagnstico funcional es uno de los elementos ms importantes que deben ser introducidos en la geriatra. En este sentido la distincin debe hacerse entre el impedimento y la discapacitacin producida por una condicin patolgica. La connotacin dada al impedimento apuntara a una anormalidad psicolgica o fisiolgica que no interfiere con la actividad vital normal del individuo, mientras que la discapacidad sera una condicin que resulta en una total o parcial limitacin de esas actividades. El autor citado seala que tanto el modelo mdico como el funcional no resuelve la discusin sobre qu es la salud y qu es la enfermedad, puesto que, cualquiera que sea nuestra posicin, no podemos negar el hecho objetivo de que con la edad, los impedimentos y las enfermedades crecen constantemente, y que despus de los 65 aos solamente una minora de los individuos estn libres de un diagnstico de alguna afeccin crnica, pero s nos provee una posibilidad de introducir un elemento distintivo operativo para considerar el aspecto social de los roles de enfermo o sano que son los que en ultima instancia se juegan en la utilizacin del prejuicio contra la vejez. Es conveniente distinguir senescencia de envejecimiento. Ambas son etapas que conducen a la desaparicin del ser vivo, pero la primera es un mecanismo controlado genticamente, relacionado directamente con la edad y que pasado un tiempo fijo, determinado, causa un declive corporal. El envejecimiento, en cambio, se refiere a los cambios degenerativos que alteran el funcionamiento de rganos vitales y terminan causando la muerte. Caracterstica comn de ambos procesos es el control gentico, al cual estn sometidos, y que varan segn el individuo. Es as como existen personas que padecen enfermedades de envejecimiento prematuro, mientras que hay ancianos centenarios con caractersticas mentales y vitales propias de individuos ms jvenes. Es posible que posean rasgos genticos que, de alguna manera, retardan las limitaciones que suelen acompaar el proceso de envejecimiento. Algunos investigadores, como C. Franceschi, sealan que estos ancianos privilegiados estn respaldados por un eficaz sistema inmunitario de defensa, gracias a una ptima combinacin de tipos de genes. En el proceso de envejecimiento intervienen mltiples factores, psicolgicos, biolgicos y sociales, los cuales debemos pensarlos en la totalidad de su interaccin y en las resultantes, entendiendo por esto ltimo el envejecimiento individual. Como sostiene Fernndez Ballesteros, la respuesta al interrogante anteriormente planteado, habra que buscarla, a nivel biolgico, en los llamados factores de riesgo, es decir, aquellos antecedentes de todo tipo que establecidos empricamente, influyen para que una enfermedad determinada se produzca, por ejemplo: el fumar, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia, diabetes, estrs, obesidad, etc. Estos explicaran una considerable parte de las variaciones del enfermar en la vejez. Histricamente, los cambios con la edad, el deterioro y las disfunciones producidas por el paso de los aos, han sido atribuidos a patrones biolgicos. Al envejecer nuestros rganos pueden presentar diferentes patologas: la pupila pierde su habilidad para controlar la luz. La prdida de la audicin puede iniciarse a los 30 aos (los pequeos huecesillos del odo medio empiezan a perder su flexibilidad). El olfato se empieza a perder. La piel se hace ms delgada y

perdemos el colgeno y elastina. Los pulmones pierden su elasticidad, las arterias sufren engrosamiento de sus paredes por depsitos de calcio y colesterol. Las paredes del corazn se hacen ms gruesas para poder bombear la misma cantidad de sangre. Los huesos pierden calcio y la masa muscular de nuestro cuerpo decrece. La frase tan difundida: El individuo tiene la edad de sus arterias y su corazn, nos habla de una realidad que se presenta en las personas mayores. La ateroesclerosis es una enfermedad frecuente en el mundo moderno. Los ltimos clculos del estudio Framingham indican que casi el 50% de los varones y el 30% de las mujeres padecen una cardiopata coronaria a lo largo de su vida, y la etiologa ms frecuente responsable de esta enfermedad coronaria es la ateroesclerosis de dichas arterias. Este proceso comienza en la juventud; en las autopsias practicadas a sujetos que fueron vctimas de las guerras de Corea y Vietnam, as como a vctimas de accidentes ms recientes se ha demostrado que las lesiones formadas por estras grasas son muy frecuentes en adultos jvenes. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbilidad y mortalidad de la poblacin anciana en los pases occidentales. Entre ellas la insuficiencia cardaca es un motivo frecuente de hospitalizacin; ms all de los 70 aos, se estima que la prevalencia de esta patologa es del 10%. Se trata de un verdadero problema de salud pblica que permanecer crtico en las prximas dcadas, puesto que la poblacin anciana del mundo de ms de 70 aos, se doblar antes del ao 2050. Existen distintas teoras entre los gerontlogos en torno al enfermar y al envejecimiento en s mismo: Teora del desgaste

Introducida por un bilogo alemn. Esta teora est enfocada en la creencia que las clulas de nuestro cuerpo se daan por el sobre uso o abuso a que son sometidas. Los rganos como el estmago, hgado, riones y la piel, se agotan al estar expuestos por aos a incontables toxinas producto de mala alimentacin y del medio ambiente. As como tambin el estrs y los rayos ultravioleta del sol. Teora neuroendocrina

Desarrollada por el Dr Vladimir Dilman. Esta teora est basada en la importancia del sistema neuroendocrino y el complejo sistema bioqumico de liberacin y control de hormonas. Nuestros sistemas hormonales son interactivos, de modo que si los niveles de una hormona no son normales por alguna razn, es probable que otras hormonas se afecten secundariamente. Cuando somos jvenes los niveles de las diferentes hormonas son elevados. Disminuirn con el envejecimiento y estarn prcticamente ausentes en edades avanzadas. Teora de los radicales libres Esta teora fue introducida en 1954 por R. Gerschman. Apunta que los radicales libres (molculas inesta- bles que perdieron un electrn), se producen constantemente en nuestro organismo y son necesarios para producir energa, mantener el sistema inmune, sintetizar hormonas, transmitir impulsos nerviosos y para la contraccin muscular. El exceso en su produccin producir dao de miles de clulas cada da y con esto elevados niveles de desechos metablicos que contribuirn al envejecimiento al obligar a los rganos a trabajar ms.

Teora gentica

Esta teora se basa en el cdigo gentico de cada individuo. Sostiene que est escrito en cada una de nuestras clulas cundo empezar a envejecer, es una seal, que para algunas familias es larga y para otras cortas. Mucho de lo que vemos y asociamos con el envejecimiento es producto de la inactividad fsica y de la mala alimentacin. No es difcil para cualquier persona que quiera tener una vejez sin incapacidad, cambiar estos factores. Los nuevos enfoques, citando nuevamente a Fernndez Ballesteros, tienden a poner de relieve otras variables. Si bien los factores de riesgo biolgico y fsico son importantes a la hora de predecir la enfermedad, un monto considerable de las diferencias individuales en el enfermar depende de otras variables que podran ser ambientales, sociales o psicolgicas. El tipo de situacin crtica que ocurre cuando se alcanzan ciertas edades, seran en gran parte situaciones sociales de prdida. Muchos autores han descrito a la tercera edad como un proceso de cambio. Estos cambios son bruscos y en gran parte negativos: muerte de seres queridos, jubilacin, nido vaco, duelos de distinta ndole, prdida de estatus o autoestima etc. Todas estas son situaciones de crisis que plantean la necesidad de adaptacin. Dichas crisis sern, en el mejor de los casos, oportunidad de desarrollo y crecimiento, o bien, un peligro para la salud fsica y psquica. Estos cambios y prdidas obligan al anciano a ir reformulando la apreciacin, el concepto de s mismo y de su propia identidad personal. Las personas reaccionan de diferentes modos ante estos eventos crticos, unas se adaptan mejor que otras. Esto tendr relacin con la historia personal del sujeto, con las habilidades y recursos que posea para la resolucin de situaciones conflictivas. El autoconcepto es uno de los factores que ms directamente incide en la forma que el sujeto se vivencia, guardando a su vez estrecha relacin con el bienestar. Por otro lado, adquiere suma importancia las redes y apoyos sociales, para que a travs de intervenciones adecuadas logre optimizar y potenciar las habilidades necesarias para enfrentarse a situaciones difciles y nuevas de la vida, como tambin incrementar los sentimientos de autoeficacia y autoestima. Climaterio: Femenino y masculino Consideraciones Generales del Climaterio femenino y cambios de la funcin sexual en la anciana El Dr. Duberti refiere que el climaterio es aquella etapa de la vida de la mujer que marca la transicin del estado reproductor al de no reproductor. Climaterio deriva de la palabra griega klimater que significa escaln. La mujer comienza a descender los escalones de esa larga escalera que la llevar a la senectud. Lentamente todo su sistema reproductor va perdiendo sus funciones y esta regresin involucra de una u otra forma a toda su persona. El climaterio es una larga etapa que comienza alrededor de los 45 aos y termina ms all de los 60 aos.

El trmino menopausia en cambio, indicar la cesacin de las menstruaciones. Por lo tanto es un momento de la vida de la mujer, inserto dentro de una gran etapa que es climaterio. La edad en la cual se da la menopausia es sumamente variable, ya que depende de factores como raza, clima, nutricin, tipo de vida, etc. Sin embargo, continuando con los conceptos del Dr. Duberti, esa edad se ha ido acrecentando a lo largo del tiempo. Se habla de menopausia precoz cuando la mujer deja de menstruar antes de los 40 aos y tarda cuando acontece ms all de los 55 aos. El climaterio es el resultado de una complicada crisis endocrina que involucra a varias glndulas productoras de hormonas. Intervienen en esta crisis la hipfisis, las adrenales o suprarrenales, la tiroides y sobre todo los ovarios. Estas glndulas estn interrelacionadas, y el sistema hipotlamo hipfisis es el que comanda todas ellas. Los ovarios, se van atrofiando lentamente perdiendo sus funciones. Para establecer una cronologa de este envejecimiento, se puede decir que: -1) La ovulacin todava se mantiene pero el cuerpo amarillo es insuficiente en su secrecin o en su duracin, los ciclos se acortan, la menstruacin comienza a irregularizarse. 2) Se pierde la ovulacin, los folculos no se rompen y el vulo no sale del ovario. Se fabrican estrgenos que no estn equilibrados en sus efectos por la ausencia de la progesterona.-3) A medida que la atrofia ovrica progresa tampoco se fabrican los estrgenos. La mujer deja de menstruar. La Tiroides, tambin altera su funcionamiento. Lo ms frecuente es que trabaje en exceso (hipertiroidismo) y se observar entonces la aparicin de palpitaciones, nerviosismo, alteracin del pulso, aumento de la transpiracin. Otras veces la alteracin es en menos (hipotiroidismo) y aparecen la obesidad, la sensibilidad al fro y mixedema Las Adrenales, fabrican hormonas sexuales y corticoides, con funciones sumamente importantes. Generalmente reaccionan en el climaterio aumentando su funcin lo que ocasiona aumento de la presin arterial, aumento de la glucosa etc. El sistema nervioso vegetativo, simptico y parasimptico, est ntimamente relacionado con el hormonal y por lo tanto sufre tambin alteraciones en el climaterio. Esta alteracin determina la aparicin de las frecuentes tufaradas de calor, la irritabilidad o los sudores abundantes, la constipacin. Segn McCary, las mujeres demuestran pocos cambios en el patrn de su respuesta sexual en la medida en que envejecen. Kinsey y otros investigadores han demostrado que el deseo sexual de una mujer no disminuye, sino hasta que ella tiene 60 aos o ms, despus de lo cual su declinacin es muy lenta, si contina an en el aspecto sexual. Existen ciertos cambios fisiolgicos concomitantes con la menopausia, y algunos de ellos pueden volver desagradable el coito; por ejemplo, el adelgazamiento de las paredes vaginales, la disminucin de la lubricacin durante la excitacin sexual, la bveda vaginal se vuelve menos distensible y ms factible de lesionarse o de tener dolor, y en algunas mujeres se presenta dolor intenso causado por las contracciones uterinas durante el orgasmo. Pero estos problemas son nicamente seales de deficiencia hormonal posmenopusica y pueden modificarse por una sustitucin hormonal, ya sea por va oral o vaginal. El cltoris no parece verse afectado por el envejecimiento; sostienen Masters y Johnson, que no hay prdida de la sensibilidad clitordea con el avance de la edad, y contina aumentando de tamao con la excitacin sexual al llenarse de sangre, del mismo modo que lo haca a edades ms tempranas. Del mismo modo, la capacidad orgsmica de la mujer no se ve menoscabada por el envejecimiento, siempre y cuando no haya otros problemas de salud que compliquen el cuadro. Aunque la capacidad para tener orgasmos no declina con el avance de la edad, muchas mujeres de ms de 60 aos notan, al igual que los hombres, que sus orgasmos son menos intensos que cuando eran ms jvenes.

La histerectoma, como la menopausia, por lo comn no termina con el apetito sexual; de hecho si ocurre algn cambio, dice Mc Cary, podra ser en relacin con un aumento del apetito sexual, ya que se elimina el temor al embarazo. Si bien ocurren algunos cambios hormonales posteriores a una panhisterectoma, la deficiencia podr rectificarse teraputicamente. Cuando se tiene un cnyuge activo, sexualmente interesado, el apetito sexual permanece sin cambios.

DIMENSIN COGNOSCITIVA Merc Jdar hace hincapi en la ventaja terica y sobre todo clnica de conocer cul es la prdida normal de funciones cognitivas en el envejecimiento, ya que la misma radica en su contribucin al diagnstico diferencial entre el deterioro neuropsicolgico senil normal y la demencia. Aunque el envejecimiento, por s mismo, no implica la presencia de demencia, sta posee una relacin estadstica directa con la edad. El envejecimiento se caracteriza por una serie de cambios lentos y continuos que se manifiestan en diferentes reas del funcionamiento cognitivo. A diferencia de lo que sucede en el caso de la demencia primaria, los cambios que pueden atribuirse al envejecimiento normal, son selectivos y no llegan a afectar a todas las funciones cognitivas en general. Las funciones visoperceptivas, visoespeciales y visoconstructivas propias del hemisferio derecho, son las ms vulnerables a los efectos del envejecimiento, mientras que las funciones lingsticas del hemisferio izquierdo se hallan mejor conservadas. Los cambios que se pueden dar en el lenguaje durante el proceso de envejecimiento se reducen a una dificultad en la denominacin o evocacin de las palabras y una reduccin en la fluencia verbal. La memoria es la funcin superior ms ampliamente estudiada en el mbito del envejecimiento normal; esto se debe a que constituye la queja subjetiva ms frecuente en las personas de edad avanzada. Algunos aspectos de la memoria se deterioran con el paso de los aos, pero no todos lo hacen por igual, e incluso podemos hablar de memorias que se hallan bien preservadas ( la memoria para hechos remotos, por ejemplo). Es de fundamental importancia el conocimiento de los lmites que establecen la normalidad en el terreno de la memoria, para realizar un diagnstico diferencial preciso, ya sea con el inicio de procesos degenerativos, como la demencia senil, o con otras patologas que se manifiestan con alteraciones en la memoria. Al realizar una revisin del material sobre la memoria, los mismos sealan la tendencia a la reminiscencia, y la importancia que esta forma de recordar revesta en las sociedades primitivas, en las cuales eran muy populares los viejos cuentistas, que contaban hazaas y experiencias pasadas, con evidente placer. Estas reminiscencias parecen haber tenido la funcin de servir de eslabones entre el pasado y el presente, y haber contribuido a la formacin de una identidad grupal. Mc Mahon y Rhudick sostienen que el avance tecnolgico ha despersonalizado a estas funciones, al mismo tiempo que ha despojado de un cierto rol de privilegio al viejo actual, pero debido al incremento cada vez mayor de la poblacin vieja, sera fundamental tratar de encontrar la forma de proporcionar a estas personas mayores oportunidades para contribuir con sus conocimientos del pasado.

Considero importante mencionar este tema, debido a que muchas veces se suele criticar esta conducta de los ancianos por considerarla una forma de deterioro mental. En la bibliografa consultada, se seala que la tendencia a la reminiscencia, no guarda relacin directa con el grado de inteligencia del sujeto ni con el deterioro intelectual que ste pueda sufrir por diversas causas Cuando un individuo comienza a envejecer, y se produce un incremento de la interioridad, esta adquiere en l la forma de reminiscencia. Sin embargo, es tambin objetivo decir que los ancianos gozan de una sabidura y desde este luigar diramos con Grace J. Craig que Que los mecanismos de la memoria son un poco ms fuertes en los jvenes que en el anciano, pero lo contrario ocurre respecto de la sabidura, es decir el conocimiento experto que se concentra en el aspecto pragmtico de la vida y que supone buen juicio y consejos sobre los asuntos ms importantes de la vida..No obstante, Paul Baltes ha propuesto que el conocimiento experto propio de la sabidura puede clasificarse en cinco categoras: conocimiento factual(sobre los aspectos pragmticos de la vida), conocimiento procedimental (sobre los aspectos pragmticos de la vida), contextualismo (sobre los contextos de la vida y el cambio social) a lo largo del ciclo vital, relativismo de los valores) incertidumbre.6 DIMENSIN SOCIAL Prejuicios contra la vejez La vejez es un tema conflictivo, tanto para el que la vive en s mismo, como tambin para aquellos que sin ser viejos an, diariamente la enfrentan ya sea desde la profesin que se ejerce o como hijo. El nmero y porcentaje de personas mayores de 65 aos, que son las que integran la llamada tercera edad, desde 1982, se han incrementado progresivamente en todo el mundo, ese ao las Naciones Unidas elevaron a esa edad el ingreso a esta etapa de la vida, que haba sido fijada previamente en 60 aos. El abordaje de Salvarezza sobre el tema, hace referencia a que el grado de conflicto que significa para cada uno y las conductas defensivas que se adopten para evitarlo estarn determinados por la historia personal, la cual habr ido plasmando a travs de sucesivas experiencias, fantasas y represiones en una ideologa general sobre lo que es la vejez, determinando sus causas y consecuencias, y la mejor manera de comportarse frente a ella. Sin nimo de generalizar, hay una significativa mayora en las poblaciones de todas las culturas que tienen un cmulo de conductas negativas hacia las personas viejas, algunas de las cuales son inconscientes, y muchas otras concientes y activas. Los prejuicios contra la vejez, como cualquier otro prejuicio, son adquiridos durante la infancia y luego se van asentando y racionalizando durante el resto de la vida. Generalmente son el resultado de identificaciones primitivas con las conductas de personas significativas del entorno familiar. El resultado de la identificacin infantil en la construccin del prejuicio contra la vejez se ve muy bien en un cuento de Grimm, citado por S. De Beauvoir: Un campesino hace comer a su padre separado de la familia, en una pequea escudilla de madera; sorprende a su hijo juntando maderitas: Es para cuando t seas viejo, dice el nio. Inmediatamente el abuelo recobra su lugar en la mesa comn.
6

Grace J. Craig en Desarrollo Psicolgico, Pg. 567

Salvarezza se refiere a que uno de los prejuicios ms comnmente extendidos, entre profesionales y los que no lo son, es el que los viejos son todos enfermos o discapacitados. Un tercio del comn de la gente asegura que los viejos pasan mucho tiempo en cama a causa de enfermedades; tienen muchos accidentes hogareos; pobre coordinacin psicomotriz; desarrollan infecciones fcilmente. Lo cual lleva a asociar viejo a enfermo, con los riesgos que entraa, ya que pasa a comportarse como una profeca autopredictiva que termina por internalizarse. Pese a los muchos esfuerzos que se han hecho en medicina, vejez y enfermedad son dos conceptos muy ligados. Pero los problemas sanitarios en las personas de edad dependen tanto de condiciones biolgicas del organismo, como de la incidencia de factores psicolgicos y sociales. Salvarezza dice que los viejos en nuestra sociedad son discriminados por su edad, este prejuicio es llamado viejismo; este concepto es relativamente nuevo y fue descrito y estudiado por R. Butler a comienzos de 1970. Forma parte de nuestra manera de ser, razn por la cual, muchas de sus manifestaciones son inconscientes o no son registradas como tales por sus portadores. Este prejuicio es real y ejerce sus efectos negativos sobre la salud y felicidad de la poblacin de edad avanzada. Las personas vctimas del viejismo se consideran desde el punto de vista social como enfermo, senil, deprimidas, rgidas, asexuadas, pasadas de moda y muchos otros rtulos ms. Retomando a Grace J. Craig estos estereotipos no solo son negativos, sino tambin positivos, de todas formas estosestereotipos dificultan ver a los ancianos con objetividad y entender su diversidad .Estos estereotipos incluso pueden originar actitudes y polticas que desalientan la participacin activa de los ancianos en el trabajo y en las actividades recreativas7 Veamos el cuadro que registra de otros autores Cuadro. Percepciones errneas sobre los ancianos basadas en estereotipos
EJEMPLOS DE PERCEPCIONES ERRNEAS BASADAS EN ESTEREOTIPOS NEGATIVOS Casi todos los ancianos son pobres. La mayora de los ancianos viven en casas mal condicionadas. Casi todos los ancianos son dbiles y enfermizos Los ancianos carecen de fuerza poltica y, por lo tanto necesitan ayuda. La mayora de los ancianos son empleados inadecuados; las personas de la tercera edad son menos productivas, Eficientes, motivadas, innovadoras, creativas que los jvenes. Estn propensas a sufrir accidentes. Los ancianos son mentalmente ms lentos y ms olvidadizos; les cuesta aprender cosas nuevas. Los ancianos suelen ser intelectualmente rgidos y dogmticos. Casi todos son obstinados e incapaces de cambiar o no estn dispuestos a hacerlo. Casi todos los ancianos viven aislados de la sociedad y son solitarios; se estn desvinculando de la sociedad o ya lo han hecho. EJEMPLOS DE PERCEPCIONES ERRNEAS BASADAS EN ESTEREOTIPOS POSITIVOS Los ancianos llevan una vida relativamente cmoda; no son pobres , sino que su situacin econmica es desahoga. Los beneficios que disfrutan son generalmente aportados por los miembros de la sociedad que trabajan. Los ancianos son una fuerza poltica potencial que vota y participa como bloque y en gran nmero. Los ancianos hacen amigos con facilidad. Son amables y afectuosos. Casi todos los ancianos son personas maduras, interesantes y con experiencia. La mayora de los ancianos saben escuchar y son especialmente pacientes con los nios. Casi todos los ancianos son muy amables y generosos con sus hijos y sus nietos.

Grace J. Craig en Desarrollo psicolgico, Pg.545

DIMENSIN PERSONALIDAD Factores Psicodinmicos del Envejecimiento Normal Como bien dice S. De Beauvoir: La vejez acarrea consecuencias psicolgicas, ciertas conductas se consideran con justa razn como caractersticas de una edad avanzada. Como todas las situaciones humanas, tiene una dimensin existencial: modifica la relacin del individuo con el tiempo, por lo tanto su relacin con el mundo y su propia historia... Es una abstraccin, considerar por separado los datos fisiolgicos y los hechos psicolgicos: Se gobiernan mutuamente. Es fundamental, en esta etapa de la vida como en cualquier otra, tener presente que todos los aspectos de la vejez, interaccionan unos con otros, en un movimiento circular. Considero importante citar los estudios y conceptos surgidos del Psicoanlisis y la Psiquiatra dinmica acerca del tema en cuestin. Para lo cual, en primer lugar, me referir a E. Erikson, primer psicoanalista que se ocup especficamente del tema del envejecimiento y la vejez, lo hizo formando parte de su teora epigentica, que describe una serie de fases del desarrollo de la personalidad en funcin de su adecuacin con ciertas variables psicosociales. La explicacin que Salvarezza realiza de la misma es la siguiente: Esta teora propone un eslabonamiento de ciclos vitales (ocho en total) que estn determinados por la relacin del individuo en crecimiento y la realidad social que acta por medio de representantes institucionales diversos y que son los encargados de permitir o facilitar ese desarrollo. Cada ciclo comporta tareas evolutivas que el individuo debe resolver, y su acierto o desacierto en hallar las soluciones necesarias determinar su destino. Segn Erikson, el conflicto principal que se plantea en esta etapa que nos ocupa, es entre generatividad y estancamiento. La generatividad tiene que ver con la preocupacin por afirmar y guiar a la generacin siguiente, incluyendo a personas que se encuentren fuera de sus vnculos familiares. Este concepto incluye el de la productividad y creatividad. La capacidad de entregarse por completo en el encuentro de los cuerpos y de las mentes lleva a una expansin gradual de los intereses del yo y a un vuelco de catexia libidinal hacia aquello que se est generando. Cuando este enriquecimiento falla, dice Salvarezza, hay una regresin a un necesidad obsesiva de seudointimidad acompaada por un sentimiento de estancamiento, aburrimiento y empobrecimiento interpersonal. Si se logra superar este conflicto, en forma satisfactoria o no, se pasar al siguiente y ltimo estadio, donde el conflicto que se plantear ser entre integridad y desesperacin. Para Erikson, un yo completo proviene de la negociacin de los conflictos inherentes en la etapa final de la vida. La integridad forma parte de una maduracin gradual en las personas que envejecen, dando caractersticas personales a la vivencia de este momento de la vida; de acuerdo a cmo se resuelva el conflicto, sobrevendr o no la desesperacin. Los intereses relacionados con esta etapa incluyen, por ejemplo, la aceptacin responsable de la vida tal como se ha vivido, adaptacin positiva al deterioro fsico y a la muerte inminente. De acuerdo con Erikson, la sabidura, que depende de dos atributos del self, el auto-desarrollo y la auto-trascendencia, no se conseguira hasta la vejez. No obstante acepta formas tempranas de sabidura en otras etapas de la vida, que se iran produciendo en la medida en que las personas se desarrollan adaptndose a los distintos cambios y sucesos vitales. Para Salvarezza este esquema epigentico es un poco generalizado, si bien abre el camino, no termina de explicar el destino personal y subjetivo de nuestro propio envejecimiento.

Desde el Psicoanlisis, a travs de las series complementarias (Freud, 1916) nos permite entender el desarrollo psicolgico de los seres humanos, y en este caso, las particularidades de cada proceso de envejecimiento por la estructura de la personalidad y por la accin de las vivencias actuales que inciden, tanto factores biolgicos como sociales, y poder llegar a determinar cuando se convertirn en traumticos. A partir de este enfoque, histrico individual, se explica el presente adulto por el pasado infantil. En las mismas hay tres series de causas, que no actan independientemente, sino que son el resultado de una interaccin. Una primera serie constituida por factores hereditarios y congnitos, sera el componente constitucional; la segunda est constituida por las experiencias infantiles; y la tercera serie seran los factores actuales o desencadenantes, que actan sobre el resultado de la interaccin de la primera con la segunda serie. La reciprocidad en la actuacin de unas series con otras permite explicar tanto el desarrollo psicolgico de los individuos como sus eventuales estructuraciones psicopatolgicas. Entendemos su funcionamiento desde la proporcionalidad inversa, es decir, cuando el factor disposicional es fuerte, estar en condiciones de tolerar adecuadamente, reiteradas situaciones conflictivas (factores desencadenantes o actuales); mientras que cuando las disposiciones son dbiles o se encuentran debilitadas por reiterados sufrimientos, un mnimo factor actual puede llegar a constituir verdaderas situaciones traumticas difciles de manejar. Este esquema, permite entender el desarrollo psicolgico de los seres humanos, y en este caso especfico, permitir comprender las particularidades de cada proceso de envejecimiento por la estructura de personalidad (constitucional ms disposicional) y por la accin de los factores actuales que sobre ella inciden, tales como los biolgicos y sociales, y poder determinar en qu momento se convertirn en traumticos. Conociendo las series complementarias de cada anciano en particular, nos orienta hacia una verdadera prevencin primaria, tendiente a producir mejores envejecimientos. La Interioridad La persona que comienza a envejecer, se enfrenta a una serie de cambios que se producen en las tres reas de la conducta. Estos se van desarrollando en el tiempo, como parte de un proceso, y no siempre en forma simultnea, pudindose dar lo que se denomina envejecimiento diferencial. No obstante, dice Salvarezza, ms temprano o ms tarde, la mayora de los signos estarn presentes. Los cambios, ya mencionados, en relacin a la disminucin de la audicin y modificaciones de la visin, disminucin del rendimiento corporal al esfuerzo fsico, alteraciones fisiolgicas en la respuesta sexual, prdida de la turgencia de la piel y aparicin de manchas, canas, son los ms notables en el rea corporal. En la esfera mental adems de la prdida de memoria de hechos recientes, que se manifiesta especialmente en una dificultad para recordar nombres, hay disminucin de la curiosidad intelectual, irritabilidad y cierta sensacin de vaga tristeza. La suma de estas dos alteraciones determina que su conducta en el rea social se vea profundamente afectada. H. Ey seala que al contrario del nio o del adulto, el senescente debe no solamente adaptarse al medio, sino adems a su propia vejez. Esta adaptacin no es fcil de realizar. La rapidez de los cambios, arrastran a los sujetos a una carrera desenfrenada, donde el dbil se queda afuera, este es el caso del viejo. De esta manera la persona que est envejeciendo, no slo tiene que adaptarse a sus cambios, sino que adems se siente extrao en los lugares donde hasta el momento se desenvolva. Pierde el sentido de pertenencia, y la brecha con la generacin ms

joven se ampla. Se va creando as un grave desajuste entre lo que el sujeto se siente capaz de hacer y la visin de s mismo que le devuelve el mundo externo. Pero el problema, dice Salvarezza, no depende solamente de la actitud del otro, sino tambin de cmo el individuo la interioriza, de esta forma se va generando en l una contradiccin entre sus deseos y la imposibilidad de satisfacerlos. Propiciando as el conflicto, como resultante del grado de frustracin que siente el sujeto, ya sea como intento de evitar la ansiedad como as tambin para mantener la autoestima que siente menoscabada. Es a partir de este conflicto donde se observa un cierto retraimiento del viejo, de la relacin con el mundo externo, a la vez que aumenta la relacin reflexiva con su mundo interno, y se activan los recuerdos de tiempos pasados. Por lo tanto, el incremento de la interioridad tendr resultados diferentes, que dependern de su personalidad previa. Psicopatologa Para el desarrollo de este tema, he tomado los conceptos de Zinberg y Kaufman, quienes sostienen que la psicopatologa de la vejez abarca el espectro completo de los trastornos neurticos, psicosomticos, de conducta, psicticos y orgnicos. Sin embargo, dicen, la evaluacin clnica de esos estados se complica a causa de dos caractersticas comunes del envejecimiento. La primera es la que se refiere a las reacciones emocionales ante esa etapa del desarrollo, que tienden a producir un sndrome caracterizado por regresin, formas de conducta hostil y dependiente, e infantilismo. Este sndrome funcional, en cierto modo de depresin y apata, con frecuencia no es fcilmente discernible de la segunda de esas caractersticas, los trastornos orgnicos especficos. Un ejemplo de esto lo constituye la frecuencia del sndrome de pequeo ataque, en el cual el individuo tiene una lesin cerebral relativamente leve, de la que se recupera, pero comienza a manifestar cierta decadencia en sus hbitos, su manera de vestir y su capacidad de funcionamiento general. Adems, una lesin cerebral orgnica causada por infeccin, degeneracin, etc., puede producir una psicopatologa o liberar una subyacente que, clnicamente, son muy difciles de distinguir de una depresin, una esquizofrenia, un estado manaco o una perturbacin del carcter en el dominio de los impulsos. Slo mediante una minuciosa historia clnica y psiquitrica, un concienzudo examen fsico y una observacin durante un largo perodo se pueden comenzar a efectuar el diagnstico discriminado que se requiere para establecer las formas de atencin y tratamiento. Quizs los fenmenos patolgicos ms perturbadores para la sociedad sean las alteraciones de conducta que a veces se presentan en la ancianidad. Las que pueden ser la continuacin de una forma de conducta psicoptica de toda la vida, o secuela de una perturbacin emocional u orgnica del funcionamiento cerebral. La etiologa no slo es importante para el bien del paciente sino tambin porque es preciso proteger a la sociedad. Ciertas manifestaciones psicticas del envejecimiento se hallan directamente relacionadas con los cambios orgnicos. La alteracin mental o de la conducta de los pacientes que manifiestan cambios neurolgicos focales tiene relacin, con ms frecuencia, con una lesin especfica del cerebro. En las reacciones que tienen una etiologa claramente orgnica, la forma que revisten las reacciones psicolgicas est determinada por las caractersticas subyacentes de la personalidad, liberadas por los cambios orgnicos. La lesin cerebral no puede dar lugar a una nueva personalidad: slo puede poner en libertad lo que ya haba. La manifestacin psictica ms comn del envejecimiento es la psicosis senil. Los factores que con ms frecuencia desencadenan estos estados son las interrupciones de las formas de vida habituales, como por ejemplo el fallecimiento de alguna persona allegada al paciente o una gran alteracin del medio.

El problema psicolgico que con ms frecuencia se presenta en los ancianos, y por el cual es ms probable que se sometan a tratamiento psiquitrico, es la depresin. Se podra seguir desarrollando ampliamente este tema, pero no es el objetivo de este trabajo. La mediana edad Para una gran proporcin de gente la mediana edad es la poca de la autorrealizacin y la gratificacin, pero al mismo tiempo, dice Salvarezza, para toda la gente sin excepcin esta es tambin la poca que marca el paso inexorable hacia la vejez y en consecuencia, gran parte de lo que denominamos buen o mal envejecer est contenido en esta etapa. Este perodo de la vida se extiende aproximadamente entre los 45 y 65 aos. Es la poca en que la mayora de la gente ha encontrado el modo de subsistencia propio y el de su familia, el momento en que ha terminado la crianza y cuidado de los hijos, pero al mismo tiempo surgen los cuidados y preocupaciones en relacin con los propios padres. Las caractersticas de la mediana edad, para Salvarezza, son las siguientes: Hay dos temas que pasan a ser el teln de fondo sobre el que esta etapa se desarrolla y son por un lado la progresiva toma de conciencia del paso del tiempo con el consiguiente envejecimiento personal, y por otro, el crecimiento de los hijos, el envejecimiento de los propios padres e incluso su muerte, colocando al individuo ante la sensacin ineludible de ser el prximo en la fila. En cuanto a las formas de expresin intrapsquicas se destacan: El incremento de la interioridad, el cambio en la percepcin del tiempo, la personalizacin de la muerte. Los estudios realizados por Neugarten (1970), han sido los primeros en poner nfasis acerca de que en la mediana edad hay una tendencia a la introspeccin, al balance vital con un intento de revaluar el s mismo. Por lo tanto hay una intensificacin de la preocupacin por el mundo interno, y al mismo tiempo disminuyen las catexis emocionales sobre personas y objetos del mundo externo. Esta autora insiste en que este incremento de la interioridad es un proceso intrnseco atribuible a la edad ms que a una respuesta adaptativa a procesos de cambio, ya que puede ser medida, dice Neugarten, en personas con buen funcionamiento mental antes de que ocurran las inevitables prdidas sociales inherentes al envejecimiento, o antes de que haya algn cambio detectable en la performance o competencia de los sujetos en los roles sociales adultos. Salvarezza establece una similitud entre este planteo y la aseveracin popular de que en la vej Sexualidad, vida en pareja, personalidad----faltanez hay un aumento del narcisismo, y sostiene que si bien el incremento de la interioridad debe considerarse en primera instancia un fenmeno universal, hay que verlo como el resultado de la disociacin que produce el conflicto de envejecer o ciertas situaciones vitales dentro del proceso de ser viejo. Como ya fue abordado en otro apartado, este repliegue sobre s mismo podr tener las caractersticas de reminiscencia, y en este caso el sujeto conseguir la integridad, o adquirir la forma de nostalgia, y al no poder establecer la integridad se transformar en desesperacin. De cualquier manera, como dice el autor citado, el narcisismo pasa a ser la consecuencia y no la causa de la interioridad. En su mediana edad la gente comienza a pensar en el tiempo desde perspectivas distintas, comienza a medir el tiempo, ms en funcin de lo que falta por vivir, que de lo vivido. S. de Beauvoir dice al respecto: Existir, para la realidad humana, es temporalizarse: En el presente

apuntamos al futuro con proyectos que exceden nuestro pasado, donde nuestras actividades caen, fijas y cargadas de exigencias inertes. La edad modifica nuestra relacin con el tiempo; con el correr de los aos nuestro futuro se achica mientras que nuestro pasado aumenta. Hay una estrecha relacin entre esto ltimo y la personalizacin de la muerte. La muerte de pares y amigos, hace que sta se convierta en una posibilidad real. J acques, en su trabajo de 1966, al analizar las causas que provocan un cambio en la conducta de las personas en la mitad de la vida deca: Considero y tratar de demostrarlo, que el hecho de que en el escenario psquico entren la realidad y la inevitabilidad de la propia muerte personal eventual, es el rasgo central y bsico de la fase de la mitad de la vida, el rasgo que precipita la naturaleza crtica de este perodo. La muerte, en el nivel consciente, en lugar de ser una concepcin general o un acontecimiento experimentado en trminos de la prdida de algn ser, se convierte en un problema personal, la propia muerte, la propia mortalidad real y actual. Freud describi con precisin este problema: Estbamos preparados para sostener que la muerte era el resultado necesario de la vida...Sin embargo, en realidad, estbamos acostumbrados a comportarnos como si fuera de otra manera. Desarrollbamos una inconfundible tendencia a archivar la muerte, a eliminarla de la vida. Tratbamos de ocultarla... Se trata de nuestra propia vida, por supuesto...Nadie cree en su propia muerte... En el inconsciente todos estn convencidos de su propia inmortalidad. Para entender la interaccin sociopsicolgica de la transicin que va de la mediana edad hacia la vejez, considero importante la referencia a los conceptos de Neugarten sobre el factor tiempo, quien considera que todos los individuos, no importa el grupo social al que pertenezcan, desarrollan la idea de un ciclo vital normal y esperable, y que hay ciertos eventos que deben ocurrir en determinados momentos de la vida, y que un reloj mental interno les va sealando si estn en tiempo o si estn fuera de tiempo. La existencia de estos relojes se demuestra por la facilidad y adecuacin con que la gente se refiere a ellos, por ejemplo, cuando se habla acerca de cul es la mejor edad para casarse, para tener hijos, para ser abuelos, cundo un hombre debe estar asentado en su trabajo, cundo debe jubilarse y adems cules deben ser las caractersticas sobresalientes en las sucesivas edades. Neugarten dice que estar en tiempo o fuera de tiempo es una autoimposicin apremiante. Hombres y mujeres se comparan con sus amigos, hermanos, con sus padres, para decidir si han hecho bien, siempre teniendo en cuenta la lnea del tiempo. Desde esta perspectiva se puede argumentar que los eventos normales y esperables no deben constituirse en s mismos en crisis, y que debe reservarse este trmino para aquellos que no son esperables o que alteran el ritmo y la secuencia del ciclo vital. Situaciones como dejar la casa paterna, casarse, la paternidad, la realizacin profesional, el climaterio, el convertirse en abuelos, la jubilacin, son todos puntos decisivos a lo largo de la vida, marcan determinados hitos y exigen al mismo tiempo cambios en el concepto que se tiene de s mismo y de la propia identidad. Que se vuelvan o no crticos depende fundamentalmente, para esta autora, de su timing. Estas observaciones no niegan el hecho de que los eventos esperables puedan producir crisis en algunas personas, y tampoco pretenden negar que la mayora de los grandes acontecimientos personales que ocurren durante la mediana edad y en la vejez estn constituidos por prdidas individuales unidas a la pena natural que desencadenan. Pero cuando estos eventos ocurren dentro de los parmetros esperables de tiempo pueden llegar a anticiparse, prevenirlos y de esta manera al estar preparados, el trabajo de duelo puede

elaborarse adecuadamente sin que se destruya el sentido de continuidad del ciclo vital del individuo. El tema de la menopausia, tiene en este momento de la vida ciertas connotaciones particulares, la misma no constituye en s misma una etapa crtica en la vida de la mujer, sino que debe verse en relacin con la personalidad previa (series complementarias) y con la salud mental. Este tema ser desarrollado ampliamente al abordar la sexualidad del adulto mayor. El Viejo y su Cuerpo El tema del cuerpo es una de las esferas que en la vejez est altamente comprometido, y esto tiene que ver no solamente con una cuestin obvia, la declinacin biolgica, sino que adems est altamente comprometido por una carga histrica. El cuerpo es uno de los escenarios principales donde se desenvuelve el drama de la vejez, dice Salvarezza, que cuando hablamos de drama, lo hacemos de acuerdo a la cuarta acepcin de esta palabra dada por el diccionario: Suceso de la vida real, capaz de interesar y conmover vivamente. La vejez no es igual para todos los sujetos, ni todos ellos recurrirn al cuerpo de la misma manera, aunque la mirada del Otro s determinar su utilizacin, destino y significado. Tenemos por un lado al sujeto con sus representaciones intrasubjetivas, lo que l mismo piensa acerca de la vejez, su patrimonio personal; pero por otro se encuentran las representaciones sociales, que se articulan y condicionan, es decir todo lo referente al grupo sociocultural al que pertenece. Por lo tanto, el cuerpo, va a tener para cada uno un significado absolutamente diferente, en virtud de las marcas histricas que se fueron produciendo a lo largo de la vida de ese sujeto. Es importante, en este enfoque que presenta el autor, la raigambre Lacaniana en lo referente a un Otro, los otros que tienen que ver con estas representaciones, que se encuentra en el discurso cultural hegemnico. En este sentido la mirada de ese Otro (en la teora Lacaniana, la fase del espejo, tiene que ver con una impronta fuerte en lo que respecta a la subjetivacin) me permite saber que yo soy, un ser ntegro que el otro desea, soy alguien que el otro libidiniza. Las determinaciones entre cuerpo y vejez que hoy estn presentes en nuestra sociedad, sostiene Salvarezza, podemos rastrearlas y situarlas en dos grandes troncos culturales: Los hebreos, a travs de la Biblia y los griegos a travs del inmenso legado cultural. Desde la cultura hebrea aparece el viejo valorizado dentro de un lugar de sabidura, de bondad, de cultura trigeneracional, en donde aparece de alguna manera como cabeza del grupo familiar. La idea de cuerpo queda ensombrecida por este brillo intelectual. Por otra parte es interesante que Maimnides, para un vivir mejor recomendaba buenas costumbres, tanto fsicas como intelectuales y recupera las prescripciones de Talmud: Garantizo que aquel que cumpla las reglas, nunca estar enfermo, sino por el contrario, llegar a la vejez, no tendr necesidad de llamar al mdico y gozar de una salud perfecta e inagotable, a menos que tenga una constitucin dbil de nacimiento o que haya tenido malos hbitos en su primera infancia, o que sufra la peste o el hambre. Con los griegos surgen las lneas que con mayor claridad determinarn las conformaciones culturales en relacin con la idea de viejo, y especficamente con la nocin de cuerpo viejo que ellos construyeron, y cuya influencia hemos heredado. Los griegos tienen una cultura esttica fuerte, donde se coloca el cuerpo joven y la belleza, la juventud y la sexualidad como un valor esttico muy importante. La vejez est asociada con fealdad, y en consecuencia tambin esta

discriminada como acceso al placer. El ideal griego sera el siguiente: El envejecimiento es la aparicin en lo social de un tipo de cuerpo que rompe la armona de un ideal esttico deseable. Este ideal griego est circulando an hoy, quiz de la misma manera que lo hace el hebreo, aunque este ltimo limitado a toda una historia cultural, por lo cual ha necesitado aglutinarse para mantener una identidad como pueblo. Lo cierto es que estos ideales helnicos, siguen circulando en occidente y tambin siguen generando una situacin de exclusin del viejo en cuanto a la expresin corporal en algunas esferas de la cultura, por ejemplo las sexuales. El eje de la problemtica sera el siguiente: Nuestra estructura social genera la expulsin del viejo del campo de los ideales y al considerarlo no deseable no les facilita el intercambio con los objetos externos necesarios para el mantenimiento de su autoestima. La lectura del Otro, en este caso nuestra sociedad, objetiva al viejo en trminos de lo que ya no tiene, de lo que ya no es o de la enfermedad y lo antiesttico. Por esto, considero sumamente pertinentes las palabras de Salvarezza al respecto, acerca de que en la lectura subjetiva particular de cada sujeto que envejece, ste deber sortear el lmite que lo objetiva y que perturba su articulacin social de ligazn al objeto de su deseo. Las respuestas sern mltiples y dependern de las subjetividades puestas en juego, pero el peso de las determinantes culturales ser el principal obstculo a salvar. Hay una cita del autor sobre un caso muy conmovedor que ilustra todo esto, la misma trata de un hombre de 76 aos que se haba internado por su propia decisin, segn deca, para morirse; luego de un tiempo de tratamiento y ante el desmejoramiento evidente y progresivo, se lleg a la conclusin a travs de la psicoterapia que sus deseos eran de muerte, por lo cual se decidi respetar el camino elegido; mientras tanto una compaera de la institucin se acerc a l, comenz a visitarlo en su cuarto todos los das. A partir de all este hombre experiment una milagrosa mejora; hasta que un da, una cuidadora, los sorprendi besndose. Se produjo un gran escndalo que concluy con la partida de la mujer de la institucin. A la semana el hombre se muri. Este ejemplo sirve para ponerse a pensar qu significa ser tocado por el otro, ser deseado por el otro. Es frecuente observar, en especial en las instituciones, que a los viejos no se los toca. No se elige tocarlos, ms que para realizar los cuidados necesarios en dichos lugares. El objetivo de plantear este tema tiene que ver con el poder tomar conciencia del grado de deprivacin sensorial que esta conducta conlleva, que deriva en situaciones de exclusin social y aislamiento. Para entender el papel y la importancia de la piel en el tema de la vejez y su cuerpo, Anzieu (1994) dice lo siguiente: La piel es ms que un rgano, es un conjunto de rganos diferentes. Su complejidad anatmica, fisiolgica y cultural anticipa, en el plano del organismo, la complejidad del Yo en el plano psquico. De todos los rganos de los sentidos es el ms vital: se puede vivir ciego, sordo, privado de gusto y olfato. Sin la integridad de la mayor parte de la piel no se puede sobrevivir. Las funciones, consideradas especialmente desde el punto de vista psquico, y que se apoyan en las funciones biolgicas, son variadas y de enorme importancia. En primer lugar configura una especie de saco o recipiente, que a partir de la discriminacin Yo-noYo, mundo interno-mundo externo, contiene en su interior lo bueno que se ha ido acumulando en l. En segundo lugar, y a partir del anterior, es el lmite que marca y mantiene el afuera; es la barrera protectora contra la agresin que deriva de fantasmas intrusivos y que, supuestamente, pretenden invadir el interior valorado. En tercer lugar, y de singular importancia, aparece la

funcin de intercambio de seales con el entorno; es un lugar y un medio primario de comunicacin con el prjimo y de establecimiento de relaciones significantes; es, adems, una superficie de inscripcin de las huellas que ellos dejan. La piel es la envoltura que me permite reconocerme en mi imagen, es el medio de intercambio, es el medio de subjetivacin porque es a travs de lo cual yo me presento al otro. Mantiene el equilibrio de nuestro medio interno contra las perturbaciones; mantiene las marcas, esto quiere decir que el discurso escuchado no cae en saco roto, queda inscripto en la piel y retorna en algunos momentos o no, y va a formar parte de quin yo creo que soy. El contacto de la piel es el camino a la socializacin, porque es vehculo de intercambio, de lo que soy y no soy. En la medida que puedo ser deseable para los otros, me siento mejor narcisisado por los dems, lo cual va a tener intima relacin con mi autoestima y la construccin de mi autoconcepto. Esto se va propiciando a travs de grandes y pequeas circunstancias de la vida. Cuando a un viejo no se lo toca, implica ir en un camino regresivo al aislamiento, en la medida en que el significado que tiene la piel como vehculo de recepcin y emisin de afecto, de ser o no deseado, y de lo que genera esto en funcin de la autoestima y el autoconcepto. Desde este enfoque, el aislamiento conduce, en primer lugar a la separacin, la incomunicacin, el desamparo, y es regresiva porque el desamparo es la conducta del primer momento de la vida donde el sujeto no se sostiene a s mismo, sino que es sostenido por otro; por lo tanto el estar solo, aislado, conduce a una situacin de desamparo primordial, razn por la cual es facilitador de conductas regresivas. Hay considerable evidencia de que la utilizacin de redes sociales de apoyo, est relacionada con el mantenimiento de un buen estado de salud y en la prevencin y / o atenuacin de situaciones crticas. La enfermedad y el estrs se minimizan cuando existen los lazos de apoyo. Para los ancianos, las relaciones positivas con los nietos, por ejemplo, abren sus vidas a una nueva dimensin, se sienten valorados, y esto influye positivamente en su autoestima. Para terminar con este tema, que al mismo tiempo sirve de introduccin del siguiente, por la significacin y connotacin que el cuerpo tiene en la vida sexual del hombre y la mujer mayor, me parece importante citar unas palabras de Ernesto Sbato: Cuando somos sensibles, cuando nuestros poros no estn cubiertos de las implacables capas, la cercana con la presencia humana nos sacude, nos alienta, comprendemos que es el otro el que siempre nos salva. Y si hemos llegado a la edad que tenemos es porque otros nos han ido salvando la vida, incesantemente. A los aos que tengo hoy, puedo decir, dolorosamente, que toda vez que nos hemos perdido un encuentro humano algo qued atrofiado en nosotros, o quebrado... ...El latido de la vida exige un intersticio, apenas el espacio que necesita un latido para seguir viviendo, y a travs de l puede colarse la plenitud de un encuentro, como las grandes mareas pueden filtrarse an en las represas ms fortificadas... DIMENSIN AFECTIVA La sexualidad en la vejez Al comenzar a investigar sobre el tema, a medida que iba profundizando en el mismo, me plante varios interrogantes, pero uno fue el que ms prevaleci y que a su vez incluye a los

dems: Cundo hablamos de sexualidad en la tercera edad o en la vejez, a qu nos estamos refiriendo concretamente? Si bien, el interrogante ir encontrando respuestas a lo largo del desarrollo del tema, en principio mi objetivo es referirme a la sexualidad, incluyendo un sentido amplio de la misma. Por lo tanto, cuando hablamos de sexualidad no nos remitimos solamente a las relaciones genitales o coitales, sino que nos referimos a ella como intercambio de afecto, de abrazos, de caricias; la sexualidad como el sentirnos necesitados, apreciados por el otro, como posibilidad de estar con otros. Qu implica una sexualidad plena?, posiblemente se presenten dificultades para responder, ya que muchas veces la sexualidad implica una satisfaccin propia en desmedro de la pareja, una sexualidad plena implica la posibilidad de entender al otro, de comprenderlo, y de gozar con el otro. Esta posibilidad de gozar con el otro es la que permite que parejas para las cuales la sexualidad ha sido algo placentero durante toda la existencia, puedan seguir encontrando placer, avanzados los aos; en cambio cuando la sexualidad es meramente una obligacin o una satisfaccin tomando al otro como objeto y no como sujeto, la edad puede ser buena excusa para terminar con esto. La generacin mayor de hoy, es una generacin que proviene de los prejuicios de la poca victoriana, de las represiones sociales, entonces no han podido gozar de una sexualidad satisfactoria y plena durante toda la existencia. Muchas mujeres todava estn imbuidas de esos pensamientos, la esposa es madre y cuida a los hijos, la diversin quedaba para las aventuras de los hombres. Muchos hombres, influenciados de esa filosofa machista, cuando comienzan a tener las primeras dificultades renuncian, porque no se permiten lo que implican las modificaciones, no toleran esta herida narcisstica y subliman con otro tipo de actividades. Pero cuando la sexualidad ha sido un encuentro y ha sido placentera, no hay ningn tipo de impedimento durante toda la vida. Como dice Flores Colombino: La tercera edad es el destino de todos. Ya no es el destino de los titnicos sobrevivientes bien dotados genticamente, sino que la tecnologa mdica, alimentaria e higinica nos ha prolongado la vida. Esperamos que no slo agreguemos aos a la vida, sino sobre todo vida a los aos, como reza el clebre aforismo. La sexualidad es una de las dimensiones ms ricas de la vida a esta edad, contradiciendo el prejuicio ms recurrido de nuestro tiempo. Ahora si, luego de esta introduccin intentarremos profundizar en aquellos aspectos relevantes para comprender la esencia de una buena sexualidad en la vejez. Crisis climatrica desde el punto de vista psquico El Dr. Duberti refiere en su libro Climaterio, que la mujer siente que comienza a perder dos atributos esenciales de su ser femenino, tales son la posibilidad de procrear y su poder de seduccin. Sostiene que la palabra crisis significa en realidad crecimiento, cuando la mujer consigue vencer esta etapa se afianza como persona, recupera el goce por la vida y aceptndose y querindose a s misma, se prodiga a los dems en sus actividades y en sus afectos sintindose plena nuevamente. Cuando en cambio, condicionada por sus caractersticas personales y por el medio que la rodea, la mujer no crece, no avanza, entonces la queja y el sufrimiento moral se instalan en ella y las enfermedades se suceden, sin saber qu hacer con su vida y sus sentimientos en un continuo padecer que va minando su fuerza vital.

Todos los seres humanos, desde el momento en que nos damos cuenta que nuestra vida tiene un fin, sentimos angustia. Esta angustia existencial, se profundiza en la dcada que va de los 40 a los 50 aos, generndose as una variedad de sntomas psquicos. Tambin hay crisis climatricas que pasan casi inadvertidas en mujeres que tuvieron bien en claro el sentido de sus vidas y que aprendieron a gozarla plenamente como la nica forma de prepararse para la muerte. Otras mujeres se niegan a ver lo que la realidad climatrica les est mostrando en lugar de enfrentarla y crecer. Finalmente la desesperanza se instala en ellas y queda el terreno abonado para que la enfermedad se instale. Han perdido la alegra de vivir, sufren ellas y hacen sufrir a quienes la rodean. En el climaterio existe, bsicamente una mortificacin narcisstica que habr que vencer. La mujer va perdiendo, lenta pero inexorablemente todos los atributos que la vida le dio en la pubertad. Consideraciones generales del Climaterio masculino y cambios de la funcin sexual en el anciano El mismo autor, se pregunta si es o no correcto hablar de climaterio masculino. A diferencia de lo que ocurre en la mujer, en el varn no existe una fecha determinada que demuestre que sus testculos han dejado de funcionar. Por el contrario, la disminucin de la capacidad viril y de la posibilidad de engendrar es algo que se va instalando lentamente. Sin embargo, sostiene Duberti, podemos afirmar que alrededor de los 50 aos se inicia tambin en el varn una etapa de involucin general que lo conducir lenta pero inexorablemente a la senectud. Esta etapa ha recibido las ms variadas denominaciones, tales como andropausia, sndrome de la cincuentena, climaterio masculino; muestra una serie de cambios fsicos y psicolgicos que le son propios y bastante caractersticos. Los cambios hormonales, tan manifiestos en la mujer, son prcticamente inapreciables en el hombre, pues se van instalando y desarrollando en forma ms lenta, a lo largo de muchos aos. Algunos hombres atraviesan esta etapa sin mayores problemas aunque muchas veces se ocultan trastornos y sentimientos en el afn de engaar a los dems o peor an de engaarse a s mismos en el deseo de mantenerse en constante juventud. De una forma u otra, ms tarde o ms temprano, el varn tendr que detenerse para considerar la situacin y sortear los obstculos para gozar ms plenamente de la vida que le queda. Como bien dice el autor, la mayora superar este momento sin gran dao y lograr una armona ms completa y estable. Todo depender de su vida anterior, de su capacidad de adaptacin, de su autocrtica, etc. Segn Mc Cary, a medida que el hombre envejece se hacen evidentes ciertos cambios sexuales y fsicos: El tamao y la firmeza de los testculos disminuyen y ya no se elevan hasta la misma altura durante la respuesta sexual cclica, como lo hacan cuando el individuo era joven. Los tbulos semininferos se engruesan y empieza un proceso degenerativo que, hasta cierto grado cada vez ms progresivo, inhibe la produccin de esperma. La prstata a menudo se hipertrofia y sus contracciones durante el orgasmo son ms dbiles. La fuerza de la eyaculacin se debilita y el lquido seminal se adelgaza y se vuelve ms escaso. El orgasmo tarda ms en llegar y puede no durar tanto como sola hacerlo antes. La intensidad o duracin del enrojecimiento

sexual durante la excitacin se abate y los espasmos musculares involuntarios que acompaan al orgasmo disminuyen. Mientras que cuando un hombre era joven pudo haber requerido slo unos cuantos segundos de estimulacin para alcanzar la ereccin, un hombre anciano puede necesitar varios minutos. Sus erecciones son menos vigorosas y frecuentes. El hombre anciano, sostiene Mc Cary, tiene ciertas ventajas sobre el joven, debido a que su control de la eyaculacin es mucho mayor. Puede perder rpidamente su ereccin despus de la eyaculacin y ser incapaz de lograr otra durantes horas o das. El deseo sexual de los hombres ancianos sigue, por lo general, un patrn de salud y rendimiento fsico. Al comienzo del climaterio masculino la testosterona (hormona que se sintetiza en los testculos) comienza a fabricarse en cantidades menores aunque no se le puede imputar a este descenso la aparicin de determinados efectos en el organismo, tal como sucede en la mujer con los estrgenos. Cabe consignar, que ms all de los 50 aos, en individuos sanos, las erecciones siguen siendo suficientes para mantener una actividad sexual normal por muchos aos. Masters y Johnson hacen hincapi en la importancia de que el hombre anciano acepte dos hechos fisiolgicos: -1) En ningn momento de la vida del individuo, ste pierde su capacidad de ereccin, exceptuando casos extremadamente raros, debidos a una lesin o patologa del Sistema Nervioso Central y 2) Por lo tanto, la prdida de la capacidad de ereccin no constituye una parte natural del proceso de envejecimiento. Crisis climatrica del hombre desde una perspectiva psicolgica Deca La Bruyer: Inseguridad de espritu, desigualdad de humor, inconstancia del corazn, inseguridad de conducta... son los vicios del alma que aparecen en las etapas crticas del ser humano. Duberti al abordar este tema, dice que el hombre climatrico no escapa a esta realidad, una realidad que dej atrs las ilusiones de la juventud, y aunque las cosas le hayan ido bien, siempre se siente algo fracasado y piensa que nunca ser lo que haba soado ser, que ya no pasar de cierto nivel profesional o social. Se siente prisionero de sus quehaceres y obligaciones. Se instala entonces un fondo de tristeza y a partir de all reaccionar con todos los elementos de que dispone para capear la crisis, elementos que dependen fundamentalmente de su estructura psico-fsica y de su historia anterior. Algunos dominan rpidamente la situacin y slo los familiares ms cercanos percibirn los cambios en su emotividad. Aceptar las incertidumbres como necesarias para mirar hacia su interior y resurgir estable, con intereses renovados y dispuesto a disfrutar de la vida. Otros, en cambio, a pesar de disfrutar de un xito social brillante, han descuidado su crecimiento interior y entonces la neurosis que consiguieron tapar durante mucho tiempo, se presenta con mayor o menor intensidad. Toda crisis es en el fondo un proceso de crecimiento y maduracin, pero a veces se acompaa de sntomas que sorprenden y asustan al que los padece. Lo expuesto hasta aqu, nos aporta una perspectiva sobre patrones de comportamiento de los hombres que transitan esta etapa de la vida, y al mismo tiempo ayuda a comprender tambin las distintas vivencias sexuales resultantes de la misma. Formas de ajuste de la pareja aosa

Flores colombino describe diversos grados de ajuste, de diferente eficacia. Para estudiar los destinos posibles de una pareja de ancianos, y su ajuste exitoso, es preciso tener en cuenta en el enfoque clnico la historia biogrfica de cada uno, el grado de comunicacin logrado, el nivel de realizacin personal y en pareja, la riqueza de los proyectos alcanzados y el modo de resolucin, los conflictos infantiles y adultos, la crisis de la edad media de la vida, el climaterio, la convivencia con los hijos y nietos, los cambios de roles por el retiro laboral, las enfermedades psicofsicas, y las cambiantes exigencias del medio y sus respuestas. Segn el mismo autor los tipos de pareja ms comunes son los siguientes: 1) Parejas simbiticas o empastadas: Es frecuente la aparicin de una simbiosis propia de la vejez, de una interdependencia mutua, complementaria o suplementaria, adoptando un modo de existir en que es imposible la prescindencia del otro. Puede ser el producto de la interaccin de personalidades patolgicas, o de situaciones invalidantes con grave regresin. Se caracterizan por las pocas relaciones con los dems, una escasa gratificacin de la relacin y mantenimiento del vnculo por la mutua explotacin de las ansiedades. El duelo por la falta de uno suele ser imposible para el otro. 2) Parejas defensivas o paranoides: Viven solos, sin los hijos y a la defensiva del medio que los rodea. No se integran al medio, ahorran, temen por el futuro y por la seguridad del pago de la jubilacin. La falta de uno pude ser liberadora para el otro. 3) Parejas dependientes: viven con sus hijos y de los hijos. Renuncian a administrar el hogar o a preservar su intimidad. Entre ellos son compaeros de cuarto, en que lo sexual es prescindible. La falta de uno de ellos es fcilmente reparada por el viudo. 4) Parejas disociadas: Uno de los dos conserva una movilidad social, roles y proyectos no compartidos por el otro, que es dependiente y pasivo. La prdida de uno de ellos suele provocar un duelo patolgico en el activo y un duelo normal en el pasivo. 5) Parejas romnticas: Viven una atmsfera de apasionamiento, franqueza constante, intimidad y total interdependencia. Estas parejas de ancianos son raras en la prctica clnica, pero se caracterizan por una gran complementariedad, la creacin de un mundo propio lleno de significados secretos, generalmente no tienen hijos o ya se han casado. Se juran amor eterno y muerte simultnea. 6) Parejas integradas: Son aquellas parejas de ancianos que han logrado resolver satisfactoriamente los conflictos personales y de pareja en la adultez joven, e iniciado el reencuentro en la preancianidad. La pareja est cimentada en el amor como situacin lograda por el dilogo constante; cada uno asume al otro tal cual es, con quien se asocia para realizar su proyecto personal en el marco de un proyecto comn. La tercera edad constituye para la pareja un campo vivencial que otorga un contexto privilegiado para quien individualmente ha logrado un buen envejecer por el logro de la completud o individuacin en el sentido de Jung, es decir, el camino hacia el crecimiento interior y el conocimiento de s mismo; o la integridad, en el sentido de Erickson. La falta de uno de ellos es motivo de un duelo normal, ya que la capacidad reparatoria de cada uno est intacta. Consideraciones Psicolgicas de la sexualidad

Toda consideracin psicolgica, sostiene Salvarezza, debe partir de algo que muchas veces se confunde: De acuerdo con la concepcin corriente, la vida sexual humana consiste esencialmente en el impulso de poner los rganos genitales propios en contacto con los de una persona del sexo opuesto...pero, Es necesario establecer una neta distincin entre los conceptos de lo sexual y lo genital. El primero es un concepto ms amplio y comprende muchas actividades que no guardan relacin alguna con los rganos genitales. El concepto de sexualidad adquiere suma importancia en la estructura de la teora psicoanaltica y tiene un papel de eje estructurante de ella. Por esa razn, se convierte en tan fundamental que hace difcil su delimitacin conceptual. Psicolgicamente, dice Salvarezza, la sexualidad ha sido definida como el conjunto de los impulsos, conductas, emociones y sensaciones que estn intrnsecamente relacionados con la actividad reproductiva o con el uso de los rganos genitales como fuente de satisfaccin. As fue conceptualizada antes de los descubrimientos trascendentales del psicoanlisis, que llamaron la atencin sobre el hecho de que la sexualidad adulta tiene se precursor en una sexualidad infantil, que existe desde la constitucin del individuo en forma de pulsin ubicada en el lmite entre lo psquico y lo somtico. La energa de esta pulsin fue definida por Freud como destinada a la bsqueda de placer y posteriormente por Fairnbairn y seguidores, como buscadora de objetos. Por lo tanto, la sexualidad infantil es contempornea con el desarrollo del sujeto y se manifiesta en sus primeros aos de una forma polimorfa, sin centrarse especficamente en los rganos genitales. Cualquier parte del sujeto puede constituirse en s en una zona ergena capaz de una excitacin de tipo sexual. Posteriormente, y luego de un largo recorrido, estas pulsiones van confluyendo en la erotizacin, tanto de los rganos genitales como de su funcin. A partir de all, se instaura la genitalidad adulta que desde la pubertad en adelante, ser la exteriorizacin ms visible de la sexualidad. De esta forma, la genitalidad queda subsumida a la sexualidad, de la cual slo es un representante, pero no el nico. A partir de estas consideraciones, dice el autor, que los individuos que soportan una disminucin o desaparicin de sus funciones genitales no por eso son asexuados y debern realizar su sexualidad a pesar de sus limitaciones. Justamente, este es el problema del viejo. De esta forma, la sexualidad puede aumentar, disminuir, desplazarse, dando contenido a infinidad de conductas, que para muchos podran pasar desapercibidas, o pensar que nada tienen que ver con ella. La descripcin que hace Simone de Beauvoir merece ser citada en su totalidad: Las actividades sexuales tienen una pluralidad de fines. Apuntan a resolver la tensin creada por el impulso sexual y que sobre todo en la juventud- tiene la violencia de una necesidad. Ms tarde, salvo en el caso de que padezca en ese plano de una grave frustracin, el individuo busca ms que una liberacin, un placer positivo; lo alcanza en el orgasmo; ste va precedido y acompaado de un cortejo de sensaciones, imgenes, mitos que procuran al sujeto placeres preliminares resultantes de la descarga de impulsos parciales arraigados en la infancia, y que pueden tener para el sujeto tanto o ms valor que el orgasmo mismo. Esta bsqueda de placer rara vez se reduce al simple ejercicio de una funcin; por lo comn es una aventura en que cada miembro de la pareja realiza su existencia y la del otro de una manera singular; en el deseo, la turbacin, la conciencia se hace cuerpo para alcanzar al otro como cuerpo, fascinarlo y poseerlo; hay una doble encarnacin recproca y transformacin del mundo del deseo. La tentativa de posesin fracasa fatalmente, puesto que el otro sigue siendo sujeto;

pero antes de concluir, el drama de la reciprocidad es vivido en el abrazo bajo una de sus formas ms extremas y ms reveladoras. Si adopta la figura de una lucha, engendra hostilidad; las ms de las veces implica una complicidad que inclina a la ternura. En una pareja que se ama con un amor en que se suprime la distancia del yo al otro, an el fracaso es superado. No slo est involucrada la relacin con el otro, sino que la relacin con uno mismo, narcisista, tambin est ampliamente determinada por la sexualidad. Al erotizarse el ejercicio de la funcin, ordena el curso de la actividad amorosa. Luego de esta extensa descripcin, permite reflexionar acerca de que la sexualidad no tiene lmite de edad para su exteriorizacin; siempre estar, desde el nacimiento hasta la muerte. Podr variar en sus manifestaciones, ya sea que se busque la descarga de tensin, o el placer con el otro, o una afirmacin narcisista de s mismo o todos estos fines al mismo tiempo, como dice Salvarezza, la dialctica del deseo no se interrumpe nunca; slo la represin, interna o cultural, la distorsiona de manera desfavorable, produciendo no slo los graves trastornos que suelen aparecer en los viejos privados del deseo de desear, sino tambin nuestras absurdas creencias prejuiciosas sobre ellos. Pautas de comportamiento sexual Masters y Johnson, afirman que la gente de ms de sesenta aos contina teniendo sensaciones y necesidades sexuales, y actan segn las mismas. Existen, segn estos mismos autores, tres temas comunes que surgen de estudios que se han llevado a cabo en los ltimos veinte aos, sobre la conducta sexual entre los adultos de ms edad. Podemos pensar con sentido comn que cualquiera a quien el sexo le haya resultado desagradable o carente de atractivo durante la juventud o la mediana edad ser propenso a adoptar una vejez asexuada, como una forma cmoda de evitar una actividad que no desea. Adems, las personas para quienes el sexo formaba parte de las responsabilidades matrimoniales y obtenan poco placer, recurrirn fcilmente a la abstinencia. Tambin hay muchos hombres y mujeres de la tercera edad que enmascaran su falta de inters en el sexo bajo el disfraz de problemas de salud. As la enfermedad se transforma en una excusa para la abstinencia. Por otro lado, las parejas a quienes el sexo les resultaba satisfactorio y placentero cuando eran jvenes, tienden a continuar con vidas sexuales activas y satisfactorias hasta los sesenta, setenta y ochenta aos. Las pautas de conducta sexual cambian para la mayora de la gente a medida que envejece; en la mayora de las parejas, la frecuencia de coito declina de un modo ms o menos lineal a partir de los 40 aos, aproximadamente, aunque a menudo se produce una disminucin de la actividad sexual global mucho menos drstica de la que se puede uno imaginar. Esta continuidad tiene que ver con que muchas parejas experimentan con otras formas de actividad sexual, aparte del coito a medida que se hacen mayores. Es importante no pasar por alto los efectos de la monotona en el coito, que como bien dice McCary, resulta habitualmente de la tolerancia de las parejas con muchos aos de casadas, que permiten que el sexo se convierta en una actividad mecnica, en un acontecimiento totalmente carente de imaginacin.La relacin sexual en la mayora de los matrimonios de clase media y alta puede describirse como desvitalizada, estas conclusiones se deriva de numerosas investigaciones citadas por el mismo autor.

La disminucin del inters en el sexo, despus de relaciones maritales prolongadas, segn reflexiones del mismo autor, responde a diversas cuestiones como por ejemplo: los cnyuges se vuelven cada vez menos atractivos en lo sexual con respecto al otro; cuando disminuye la intimidad en todos los niveles de la vida en comn; cuando han agotado las pocas vas aceptables que tenan abiertas para la exploracin sexual; a partir de un deseo sexual diminuido, en especial en el hombre, relacionado con efectos psicolgicos o funcionales (enfermedad o debilitamiento relacionado con la edad); por disminucin de la autoestima en la ancianidad, cuando la persona se percibe a s misma como menos atractiva fsicamente en comparacin con cuando era joven; como consecuencia de trastornos circunstanciales e interpersonales; retiro prematuro obligado; problemas econmicos, etc. Muchos de estos problemas pueden eliminarse o al menos disminuirse mediante abordajes psicolgicos o mdicos adecuados, que propicie una comunicacin abierta entre los cnyuges. Pero tambin hay muchas ventajas en las relaciones de larga duracin: Cada cnyuge sabe lo que puede esperar del otro; cada uno se ha adaptado de alguna manera a las debilidades del otro y se han limado muchas asperezas que provocaban friccin en los primeros aos de la relacin. Desahogos sexuales distintos del coito Para McCary, el desafo para ancianas y ancianos radica en encontrar los medios para satisfacer sus necesidades sexuales, cuando el cnyuge ha fallecido o ya no se encuentra interesado en las actividades sexuales. Incluyen la masturbacin, la excitacin prolongada por las caricias y los masajes. Con respecto a la masturbacin, dicen Masters y Johnson, que es un tema rodeado de silencio, no obstante se puede afirmar que es ms comn en las personas de la tercera edad, de lo que la mayora de la gente cree, y que la misma les proporciona un til desahogo a las personas mayores que no tienen pareja, o porque las mismas se encuentran incapacitadas por una enfermedad. La pareja y la viudez Segn refiere Flores colombino, El 33 % de los ancianos de ambos sexos ha perdido a su pareja. Las diferencias por sexo son muy significativas, mientras slo el 11 % de los ancianos est viudo, el 48 % de las mujeres sufri la prdida del marido en la tercera edad. La importancia de la pareja en esta edad nunca ser suficientemente destacada. Hay diferencias entre el hombre y la mujer; el anciano sin pareja mantiene ms o menos las mismas pautas de inters y actividad sexual que el casado. Sin embargo, segn el mismo autor, la mujer, viuda o soltera posee una insignificante actividad sexual frente a la anciana casada de igual edad. Es importante destacar, que la inactividad de la mujer se debe, sobretodo a la falta de compaero y a su formacin moral. La sexualidad del anciano con pareja es totalmente diferente de la de aquel que no la tiene. Es ms difcil para un anciano conseguir una pareja circunstancial, que para un joven. La capacidad de amar se conserva hasta la muerte, la capacidad de sentirse enamorado est conservada en todas las edades. Suele verse parejas de ancianos, o ancianos con personas ms jvenes. Cuando el hombre mayor queda viudo, es probable que le sea ms fcil volver a casarse, ya que a esa edad hay ms mujeres que hombres desde el punto de vista demogrfico.

Segn Masters y Johnsons, muchas mujeres que han quedado viudas luego de un largo y satisfactorio matrimonio, eligen estar solas, dejando de lado toda posibilidad de actividad sexual. Enfermedad y respuesta sexual Hay gran cantidad de enfermedades entre los hombres y las mujeres que pueden interferir con la respuesta sexual. Entre las ms frecuentes podemos mencionar la diabetes, la hipertensin, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades metablicas y endocrinas, el uso de algunos medicamentos como por ejemplo los diurticos, betabloqueantes, etc. Todas estas causa pueden provocar trastornos en la respuesta sexual y, en consecuencia, una disfuncin sexual. Existen enfermedades que son consideradas extremadamente graves, como las enfermedades cardacas y las pulmonares que, sin embargo, no afectan al desempeo sexual de la pareja. En el grupo de las enfermedades cardacas tiene inters especial el infarto cardaco, por su gran frecuencia y porque se trata fcilmente, ya sea con medicamentos o con ciruga. El paciente queda con una sensacin de imposibilidad y peligro para mantener relaciones sexuales. Se sabe que uno o dos meses despus de producido el infarto se puede reiniciar la vida sexual sin peligro de producir un nuevo infarto. Son muy pocas las razones para que el cardilogo indique abstencin sexual. Se sabe tambin de manera estadstica que las personas que luego de un infarto reinician su vida sexual, la mantienen con el mismo ritmo y frecuencia anterior, y lo ms importante es que las parejas que reinician su vida sexual tienen menos posibilidades de volver a tener un infarto que aquellas que se mantienen sin sexo. Abordajes teraputicos en la vejez El envejecimiento es una etapa natural y normal del proceso evolutivo. S.de Beauvoir, dice que la vejez es nuestro destino, pero cuando se apodera de nuestra propia vida, siempre nos deja perplejos.Es un fenmeno sociolgico y demogrfico que plantea un desafo a la imaginacin de los gerontlogos y pensadores de todo el mundo, ya que son innumerables los problemas que se deben abordar y solucionar, para mantener vigente el ejercicio de los derechos y deberes de las personas de la tercera edad. Los que ahora pertenecen a esta etapa, crecieron en la fe de poder alcanzar un mundo mejor, en la existencia de determinados valores e ideales, que les tocara transmitir, en su momento, a las futuras generaciones. De repente se les dice que la historia termin, que sus valores ya no tienen vigencia, que no les queda otra funcin en la vida ms que perdurar. No es de extraar que, ante esa situacin de no asignacin, muchos se retraigan, se depriman y se aslen al no encontrar suficientes energas yoicas para enfrentar estas heridas narcissticas que se adicionan a los duelos normales. Cmo construir modelos alternativos? Es tarea de la sociedad en su conjunto. En eso es posible ayudarlos a travs de grupos de reflexin y talleres expresivos, donde encuentren una va de sublimacin, sin pasar necesariamente por una terapia psicoanaltica clsica que, a veces, es rechazada por ellos y otras veces no es lo ms indicado. El anciano tiene derecho, al igual que las personas jvenes, a redimensionar el vnculo amoroso y social del matrimonio, mediante los recursos de la terapia conyugal, la sexoterapia y la educacin sexual, junto a las medidas de gerocultura y resocializacin. La terapia sexual ha sido planteada como solucin de las disfunciones sexuales por Masters y Johnson, y puede aplicarse como tratamiento de apoyo de todos los trastornos sexuales.Flores Colombino, sostiene que esta terapia debe tener un modelo de normalidad, una tcnica y metodologa. Dado que para la tercera edad, la respuesta sexual y otras caractersticas psicosociales son diferentes de las de edades menores, como ya fue analizado anteriormente.

Por lo tanto las tcnicas habrn de adaptarse a esa realidad sexual, teniendo en cuenta las variaciones de sensibilidad y respuestas fsicas y sociales de los pacientes. Por ello, el terapeuta sexual debe estar capacitado terica y clnicamente para no confundir la involucin normal con la patologa sexual. Para concluir, quiero referirme concretamente al tema de nuestro quehacer como psiclogos, que de hecho no es fcil delimitarlo, pero s estoy convencida que todo aquello que pensemos deber ser pensado con ellos, y esto implica acompaar a los viejos para que ellos mismos decidan lo que es mejor; esto tiene que ver con una actitud de apertura a un saber que, posiblemente, aun no tenemos, que es el de transitar por la vejez. Pensar junto con los mayores se refiere a tener en cuenta aquellas cosas que cada persona pueda conectar con su historia previa, pueda encontrar como significativa. A veces hay modelos que sirven en otros pases, pero responden a otro tipo de realidades. Construir alternativas de vida, saludables psquicamente no slo para el anciano sino tambin para su entorno ms ntimo. Los viejos pueden hacer de todo, es nuestra responsabilidad como trabajadores de la salud generar las posibilidades para que ello sea posible. Conclusiones La investigacin, el anlisis y la reflexin llevada a cabo en este trabajo, han intentado reflejar los temas ms importantes que probablemente se enfrentan en los ltimos aos de la vida. Dichos temas sugieren muchas barreras y desafos a la adaptacin, as como tambin nuevas oportunidades de crecimiento. La edad avanzada conduce, muchas veces, al logro de la sabidura y de una comprensin de lo que es la vida. Para Erik Erikson, es propio del anciano el logro de la "Integridad del Yo", en que el individuo acepta los triunfos y los sucesos de su vida, de tal forma que le parece que su vida tiene sentido en el mundo particular en que vivi. Entonces, es capaz de hacer la unificacin de toda su vida, y adems, en virtud de un amor trascendente, que va ms all de s mismo, es capaz de otorgar orden y sentido al mundo. La sabidura de esta etapa incluye, por una parte, la capacidad de aceptar las limitaciones y prdidas corporales, econmicas o afectivas; ajustar la vida a estas limitaciones y aprender a depender de otros. Adems, tambin significa apertura; estar alerta frente al mundo, dispuesto a iniciar nuevas actividades, nuevas amistades y relaciones afectivas; significa aprender a relacionarse de otra manera con las personas significativas, con los hijos y con los nietos, siendo adems un buen compaero para su cnyuge. Es aceptar lo que ya no se es y abrirse a lo que puede ser. Envejecer es paradojal. Si bien es cierto el anciano est debilitado, a la vez puede haber logrado fortaleza interior y sabidura ante la vida, que le hacen evaluar esta fase como los Aos Dorados, como un perodo de calma y aprovechamiento. Por lo dems, como ya he planteado ampliamente, la tarea individual propia de esta etapa de la vida, es la integridad, con la cual se cierra un ciclo personal. Hay una evaluacin de los logros, al ver la familia construida, la relacin de pareja y las realizaciones personales. Esta fase representa la culminacin de un proyecto de vida, que en el mejor de los casos los lleva a experimentar la sensacin de que pese a todo, fue hermoso haber vivido. El tiempo libre

es considerado como una alternativa de crecimiento personal y de contribuir al bien comn. Por lo mismo, hay una mayor dedicacin a actividades familiares y sociales. Esta etapa de la vida, ofrece al igual que otras, diversas instancias de resolucin de temas y crisis especficos. Las historias personales de los adultos mayores son muy variadas. Dependiendo de las experiencias de vida, los recursos, la salud, el apoyo familiar, la educacin, la orientacin cultural. Por lo tanto, la ltima etapa de la vida ser percibida y vivida en forma diferente por cada persona. En este sentido, el propsito de proponer tareas de desarrollo que reflejen temas similares para todos los adultos mayores, corre el riesgo de descuidar la experiencia subjetiva de cada persona. Dice Elsner, que para el anciano el ser persona se relaciona con experiencias de vida significativas que el sujeto interpreta y a las cuales da un sentido. Es as, como en la vejez, que es el perodo de mayor deterioro fsico, se da la paradoja de que la persona puede llegar a ser ms persona, con un sentido de trascendencia, de comprensin de la vida, de armona interior y de apertura a lo que ha de venir. Est la expectativa de que la energa ser gastada en el proceso de evaluar, de revisar y aceptar los logros pasados, sin embargo, este foco sobre el pasado ser equilibrado con la ejecucin de nuevos roles, y la resolucin de nuevos problemas. Adems, el desafo de evaluar el significado de la propia vida, es especialmente vital para centrarse en la propia muerte.

RECAPITULACIN La expectativa de vida al finalizar el siglo XX ha aumentado considerablemente, ello debido a los aportes de diferentes disciplinas tcnicas, tecnolgicas y cientficas. La forma como se ha asumido la vejez en nuestro contexto, ha estado vinculada por el terror, la perdida, aunque no se posee una clara conciencia de a qu se est temiendo, por lo tanto, es comn concentrar varios estereotipos negativos y/o positivos errneos con respecto al momento de la vejez Un enfoque exclusivamente biologista del envejecimiento ha conformado un imaginario modelo psicolgico deficitario de la vejez. En la senectud se experimenta una modificacin en las habilidades sensoriales y preceptales, igualmente, alteracin en la capacidad de adaptacin a los niveles corporales de temperatura, fuerza, coordinacin y tiempo de reaccin. La evaluacin de la variable de la inteligencia en la senectud, da como resultado un paulatino decremento general. Sin embargo, la inteligencia prctica por el contrario. La edad avanzada conduce, muchas veces, al logro de la sabidura y de una comprensin de lo que es la vida. Para Erik Erikson, es propio del anciano el logro de la "Integridad del Yo", en que el individuo acepta los triunfos y los sucesos de su vida, de tal forma que le parece que su vida tiene sentido en el mundo particular en que vivi. Entonces, es capaz de hacer la unificacin de toda su vida, y adems, en virtud de un amor trascendente, que va ms all de s mismo, es capaz de otorgar orden y sentido al mundo. La sabidura de esta etapa incluye, por una parte, la capacidad de aceptar las limitaciones y prdidas corporales, econmicas o afectivas; ajustar la vida a estas limitaciones y aprender a depender de otros. Adems, tambin significa apertura; estar alerta frente al mundo, dispuesto a iniciar nuevas actividades, nuevas amistades y relaciones afectivas; significa aprender a relacionarse de otra manera con las personas significativas, con los hijos y con los nietos, siendo adems un buen compaero para su cnyuge. Es aceptar lo que ya no se es y abrirse a lo que puede ser. Envejecer es paradojal. Si bien es cierto el anciano est debilitado, a la vez puede haber logrado fortaleza interior y sabidura ante la vida, que le hacen evaluar esta fase como los Aos Dorados, como un perodo de calma y aprovechamiento. Por lo dems, como ya he planteado ampliamente, la tarea individual propia de esta etapa de la vida, es la integridad, con la cual se cierra un ciclo personal. Hay una evaluacin de los logros, al ver la familia construida, la relacin de pareja y las realizaciones personales. Esta fase representa la culminacin de un proyecto de vida, que en el mejor de los casos los lleva a experimentar la sensacin de que pese a todo, fue hermoso haber vivido. El tiempo libre es considerado como una alternativa de crecimiento personal y de contribuir al bien comn. Por lo mismo, hay una mayor dedicacin a actividades familiares y sociales. Esta etapa de la vida, ofrece al igual que otras, diversas instancias de resolucin de temas y crisis especficos. Las historias personales de los adultos mayores son muy variadas. Dependiendo de las experiencias de vida, los recursos, la salud, el apoyo familiar, la educacin, la orientacin cultural. Por lo tanto, la ltima etapa de la vida ser percibida y vivida en forma diferente por cada persona. En este sentido, el propsito de proponer tareas de

desarrollo que reflejen temas similares para todos los adultos mayores, corre el riesgo de descuidar la experiencia subjetiva de cada persona. Dice Elsner, que para el anciano el ser persona se relaciona con experiencias de vida significativas que el sujeto interpreta y a las cuales da un sentido. Es as, como en la vejez, que es el perodo de mayor deterioro fsico, se da la paradoja de que la persona puede llegar a ser ms persona, con un sentido de trascendencia, de comprensin de la vida, de armona interior y de apertura a lo que ha de venir. Est la expectativa de que la energa ser gastada en el proceso de evaluar, de revisar y aceptar los logros pasados, sin embargo, este foco sobre el pasado ser equilibrado con la ejecucin de nuevos roles, y la resolucin de nuevos problemas. Adems, el desafo de evaluar el significado de la propia vida, es especialmente vital para centrarse en la propia muerte.

UNIDAD 2 TRASTORNOS DEL ADULTO Y EL VIEJO

CAPITULO 1

LA ENTREVISTA Y LA HISTORIA CLNICA EN PSIQUIATRA

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA

La entrevista psiquitrica sigue siendo la principal arma en el quehacer psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona que precisa la intervencin. El grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de comprensin mtua es lo que indica el xito de la entrevista. La funcin principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoteraputico, como si se decide el uso de frmacos, y sto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en el primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquitrica. Cuantos ms conocimientos tenga el psiquiatra de las enfermedades psiquitricas, ms datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnstica y teraputica. Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. Resumiendo, se podra decir que los principales objetivos de la entrevista psiquitrica son: Ver cuadro 4

CUADRO 4. OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA

1. Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente: Sintomatologa actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biogrficos, etc. 2. Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. 3. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre l y la naturaleza de los problemas. 4. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA No directiva El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del profesional, para lo que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la

personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vnculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algn problema concreto. Estructurada o semiestructurada Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los clnicos podrn utilizar los mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern idnticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigacin, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la nica va de hacer los datos comparables. En la clnica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los sntomas ms importantes y realizar un diagnstico sindromtico, til a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicacin. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clnico a la hora de su interpretacin; es necesaria una evaluacin individualizada basada en una descripcin narrativa del paciente y su conducta. En la prctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms en los conocimientos cientficos del mdico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el mdico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece". En cualquier caso, el mdico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algn momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales. PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA Condiciones para la realizacin de la entrevista Modo de acceso El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro mdico que solicita una opinin sobre la posible naturaleza psicolgica de sus sntomas, o puede ser llevado de una forma ms o menos forzado (por familiares, fuerza pblica...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista. Lugar de la entrevista Lo importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institucin, etc.) que quede garantizada la confidencialidad. Algunos profesionales sugieren que los asientos queden a una misma altura, de manera que ninguno de los dos quede ms bajo que el otro, adems algunos prefieren que no hayan muebles entre el entrevistante y el paciente, de todas las formas se debe guardar la seguridad del mdico en caso de un paciente agresivo o peligroso, facilitando que pueda salir fcilmente de la habitacin o que pida ayuda. Duracin Variable, segn se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. Es as que conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener

una duracin mayor que una de revisin, ya que muchas veces en estas segundas, la profundizacin en la relacin mdico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ah que el estndar medio para todas sea ms menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duracin de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone. Se debe tener en cuenta que la actitud del paciente en relacin a la puntualidad en la consulta suele revelar aspectos importantes de su personalidad y de afrontamiento de situaciones. CURSO DE LA ENTREVISTA Cuadro. Fases de la entrevista
FASES Fase inicial CONSISTE: La entrevista comienza indicndole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la peticin de la familia de presentarse como un amigo o un mdico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita informacin (verbal o escrita) sobre quin lo ha remitido y el motivo por el cual consulta. Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial. A continuacin se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algn punto del relato.

Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clnica y un examen completo del paciente, a travs de nuestra intervencin mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresin con las preguntas de un inters sincero por conocer su situacin. Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la muestra de inters estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra indiferente, el paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el mdico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente". Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biogrficos de inters, seguidos de un examen psicopatolgico, asimismo se evaluar la necesidad de realizar otros tests psicolgicos o biolgicos.

Fase final

En esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene datos para formular una hiptesis de diagnstico, as como una idea de la forma de ser del paciente, se le dar una opinin acerca de su situacin, y se realizar un plan teraputico. Este debe ser comunicado al paciente, dndole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurndose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecer la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relacin a su caso.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA El instrumento principal de la entrevista es el profesional; cada uno aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carcter, sus valores, su

sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: Acrtico, interesado, preocupado y amable. Pero no siempre es posible que el mdico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algn momento puede participar de la problemtica del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo. El paciente puede tener mltiples fuentes de ansiedad; est ansioso por su enfermedad, por la reaccin del mdico hacia l y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquitrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergenza, alegra..., que debern ser abordados por el mdico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensin del paciente y sus problemas.

SITUACIONES ESPECIALES Entrevista a familiares: Es fundamental la informacin aportada por los familiares, tanto ms, cuanto ms grave y aguda sea la condicin del paciente. Se recogen datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, se cuida la forma de acceso, y se cuennta siempre que sea posible con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relacin mdico-paciente. Tambin es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en funcin de sus propios conflictos, el grado de distorsin con que nos aportan los datos. El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresin de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran sbitamente. Se tiene presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras ms concretas sobre la ideacin de autoeliminacin y la elaboracin y la realizacin de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisin de tratamiento. La entrevista en urgencias: Presenta unas caractersticas especiales: Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de inters, sin dejar que el paciente divague. Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente. Tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones teraputicas (tratamiento farmacolgico, derivacin del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.

La entrevista telefnica: Siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aqulla slo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mnimos a alcanzar son:

OBTENCIN DE DATOS IDENTICATIVOS Veamos en el cuadro 5 Cuadro 5. Obtencin de datos

PASOS

Identificar el problema fundamental

BUSCANDO con especial atencin al posible potencial auto o heteroagresivo del paciente.

Establecer un plan teraputico: Poniendo atencin al El paciente delirante:

movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situacin.

tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se har tras una valoracin completa del paciente Se le debe ofrecer sensacin de que se comprende que l cree en el delirio, pero que no lo compartimos. No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboracin al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del mdico debe ser serena, pero poniendo en todo momento lmites al paciente. Si la situacin del paciente lo permite, se debe establecer una relacin comunicativa, pero si el paciente est alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psictico agudo o en una intoxicacin), se proceder a la administracin de medicacin sedante y a la contencin mecnica en caso de que sea necesario. El mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin por fijacin en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatnico, un estado disociativo o una alteracin del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicacin verbal, el nico recurso de la observacin cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: Posicin del cuerpo, la expresin fisonmica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocacin de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reaccin a los estmulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulacin de preguntas absurdas.

El paciente violento:

El paciente mutista:

En definitiva, toda la entrevista psiquitrica va destinada a: La elaboracin de la historia clnica, la realizacin del examen mental, la formulacin de hiptesis de diagnstico y el planteamiento de una estrategia teraputica.

LA HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA La historia clnica psiquitrica podramos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquitrico que atendemos por primera vez; en donde establecemos un dilogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando as una relacin profesional-paciente de considerable valor teraputico. Jaspers transport a la psiquiatra el movimiento fenomenolgico con lo que puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clnicas psiquitricas una transcripcin literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripcin de su comportamiento, dejando de un lado los sntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tena el enfermo de experimentar los sntomas de su mundo interior. En otras ocasiones se realizaban las historias clnicas cientfico-naturales centradas en la descripcin de rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado mltiples cambios en su conformacin. Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que se debe efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondra la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnstico. Como ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes: Veamos el cuadro 6 Cuadro 6.protocolo de historia clnica
"El SADS: Para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)". "El NIMHI-DIS: Es una entrevista diagnstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseada para realizar diagnsticos en base a los tres sistemas diagnsticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San Luis". Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clnicos y evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clnica, me refiero a la automatizacin de las historias clnicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas, elaboraron un cuestionario donde se fusionaban la rigidez y ordenacin necesarias para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicacin personal mdico-paciente. El resultado fue la Historia Clnica Psiquitrica Automatizada Zaragoza, donde aadieron a la informacin codificada, un apartado denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente con lenguaje telegrfico, logrando personalizar y humanizar la informacin de cada uno de los 14 bloques codificados.

En lneas generales, la historia clnica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografa condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatolgica y somtica, a las pruebas complementarias, diagnstico y adecuado tratamiento, conformarn los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquitrico. Sin olvidar la importancia de los antecedentes (somticos, psicosomticos y psiquitricos) sean o no patolgicos. El orden en que se analicen estas reas depender de la demanda del paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.

ESTRUCTURACIN DE LA HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA 1) Anamnesis Es donde se recogen datos de filiacin, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo, este esquema vara de acuerdo con las diferentes instituciones psiquitricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta segn sea conductista, psicoanalista o biologista. Datos de filiacin e identificacin del paciente Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesin, situacin laboral y socioeconmica, religin, previsin. (Importante consignar la fecha de la entrevista). Motivo de consulta Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. Tambin deben valorarse las circunstancias del envo, quines han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el mdico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este ltimo caso es evidente que el enfermo no estar en condiciones de ofrecernos informacin por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. Enfermedad actual Desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actuales, especificando la tipologa, duracin e intensidad de los mismos y cmo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejora espontnea, si ha precisado o no asistencia psiquitrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacolgico (anotar el tipo de psicofrmacos) y el efecto producido (tanto teraputico como secundarios o indeseables). Hay que intentar precisar cundo fue la ltima vez que el paciente se sinti medianamente estable y duracin aproximada de este periodo asintomtico. Tambin debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparicin de la enfermedad, de qu forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografa. En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual. Antecedentes personales

Adems de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situacin vital actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Perodo del desarrollo, infancia tarda y vida adulta. Perodo del desarrollo Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situacin familiar en que naci el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patologa materna o fetal durante la gestacin, tipo de parto, condicin del nio al nacer (si se puede, consignar el APGAR). Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres aos): Se debe investigar sobre la calidad de la interaccin madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del nio (durante el aprendizaje del comer, control de esfnteres, etc.), y la existencia de problemas en esta rea. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconmicas, relacin con sus padres y hermanos, etc. La personalidad emergente del nio es de crucial importancia, deben recopilarse datos adems de su capacidad de concentracin, de tolerancia a la frustracin o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las reas de: Hbitos de alimentacin, desarrollo temprano, sntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasas o sueos primeros o recurrentes. Infancia media (de 3 a 11 aos): Se deben evaluar factores tan importantes como identificacin del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercan la disciplina e influyeron en la formacin de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cmo le afect la separacin con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relacin escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. Tambin es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbacin excesiva. Infancia Tarda En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participacin en actividades de grupo, relaciones con compaeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, reas de inters, etc. Tambin es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes reas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas fsicos y emocionales y sexualidad. Edad adulta Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formacin y prcticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con

compaeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (nmero y duracin de los trabajos que ha tenido). Tambin es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religin que posee, sus actividades sociales, su situacin vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los mbitos, sus sueos y fantasas. Antecedentes mrbidos personales Se reflejarn las enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas y la psicobiografa del paciente. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquitricas y su relacin con la edad y los posibles sntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatologa clsica que los clasifique como autntica enfermedad psiquitrica. Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma ms directiva debido a que difcilmente nos los relatar de forma espontnea; la frecuencia y duracin de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalizacin), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarn para la posterior elaboracin del diagnstico y tratamiento. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades fsicas, intervenciones quirrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalizacin por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquitricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc.). Hbitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hallan sido prescritos o no por algn facultativo y su forma de administracin, por su posible repercusin en la sintomatologa psiquitrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgsicos, etc.). Tambin es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda ndole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen. Antecedentes familiares Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar y ncleo familiar actual. As mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumacin o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquitricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraos, etc.) en alguno de los miembros de la familia. Se debe tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquitrica o el suicidio de algn familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de formas similares a las

siguientes: "no sabemos bien como fue", "muri en circunstancias extraas", con el objetivo de eludir la respuesta. Antecedentes mrbidos familiares Se debe constatar las patologas mrbidas y psiquitricas de familiares cercanos y adems si ha habido historia de ingresos o institucionalizacin de alguno de ellos. Se debe preguntar sobre existencia de problemtica alcohlica o de consumo de otras substancias txicas en el mbito familiar. 2.- Exploracin psicopatolgica Tambin conocida como examen mental, es la parte de la valoracin clnica que describe la suma total de observaciones e impresiones del mdico acerca del paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo. A continuacin, un esquema modelo para el examen del estado mental: I. Descripcin general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresin fsica general, postura, porte, vestimenta y aseo. Conducta explcita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, as como los signos fsicos de ansiedad. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en trminos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser til. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. II. Humor y afectividad Humor: Se define como la emocin persistente y constante que exhibe la percepcin del mundo del paciente Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.

Grado de adecuacin al afecto: Es el grado de adecuacin de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se est comentando. III. Caractersticas del lenguaje Se describen las caractersticas fsicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de produccin y cualidad. IV. Percepcin Se debe consignar cualquier alteracin sensoperceptiva, describiendo cul es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. Tambin son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. V. Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc. Control del pensamiento. VI. Sensorio y cognicin Busca valorar la funcin orgnica cerebral del paciente. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de s mismo y del entorno. Es muy importante su exploracin porque influye considerablemente en el resto del examen mental. Orientacin y memoria: Se debe explorar la orientacin temporal, espacial, la orientacin auto y alopsquica. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de fijacin y sus alteraciones. Concentracin y atencin: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentracin. Lectura y escritura Capacidad visuoespacial Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.

Informacin e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. VII. Impulsividad Se evala el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las conductas sociales bsicas. VIII. Juicio e introspeccin El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspeccin es el grado de conciencia y de comprensin del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. IX. Fiabilidad El mdico debe consignar su impresin sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Con la valoracin del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente. 3. Exploracin fsica y neurolgica Es muy importante para descartar posibles causas orgnicas enmascaradas por sntomas psiquitricos o concomitantes, en ningn caso debera omitirse. 4.- Pruebas complementarias Fsicas y psicomtricas: Test psicolgicos, neurolgicos o de laboratorio segn estn indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografa computada, resonancia magntica, test para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de comprensin de la lectura, test de afasia, test de proyeccin psicolgica, test de supresin, anlisis de orina por probable intoxicacin, etc. 5.- Impresin diagnstica Una vez recogida y ordenada la exhaustiva informacin aportada por la anamnesis, las pruebas psicolgicas y somticas y por la exploracin psicopatolgica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnstico inicial; de ah que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolucin posterior del paciente se podr modificar para encaminarnos a la elaboracin de un diagnstico definitivo. Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnsticas debido a la complejidad de la sintomatologa, que se confirmarn con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatologa o bien corresponde a un nuevo diagnstico al que debemos realizar una modificacin en su tratamiento de base.

6.- Tratamiento y evolucin Se reflejar el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta teraputica es favorable o no, si precisa sustitucin de frmacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. 7.- Pronstico No en todas las historias clnicas se hace alusin a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisin, lo conocemos a fondo, ya que depender entre otras cosas de la intensidad y evolucin de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. 8.- Epicrisis Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisin ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se debe realizar una valoracin general de la evolucin del caso, donde se anotar de forma resumida y concreta los aspectos ms importantes de su historia clnica, las disquisiciones diagnsticas, el pronstico, los diferentes tratamientos empleados, as como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendr una visin objetiva, general y concisa del proceso patolgico. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma ms satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de inters. La actitud como mdicos (psiquiatras) o psiclogos no debe caer en la "camaradera", sino que debe fusionarse la cordialidad y compresin con cierto matiz de distanciamiento adecundolo a cada tipo de paciente; de este modo unas veces adoptaremos una posicin directiva, ordenando la informacin de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos ms liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidndonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnstico, que es cuando se utilizan trminos acadmicos, se debe explicar la denominacin de su enfermedad, en qu consisten los sntomas y su posible evolucin, para que el paciente no lo vivencie como acusacin, principalmente en aqullas situaciones en que es difcil que tomen conciencia de enfermedad. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la informacin que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronologa de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algn familiar o cnyuge los datos obtenidos.

Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernndez describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que ste ya padeca trastornos psquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidad penal. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproduccin absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clnico basndonos en un anlisis objetivo de los hechos y de la exploracin psicopatolgica incluida en nuestra historia. Para averiguar las autnticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cmo las siente, no slo cmo supone la familia o cmo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso Fernndez nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psquico puede ser consecuencia biolgica o psicolgica del mismo, as como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. As podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia aade y nosotros pensamos, registrndolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. De todas formas el sentido crtico mdico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clnica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clnica psiquitrica corta que sea buena". Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus lmites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboracin.

RECAPITULACIN

La entrevista psiquitrica sigue siendo la principal arma en el quehacer psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona que precisa la intervencin. El grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de comprensin mutua es lo que indica el xito de la entrevista. Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. Hay varios tipos de entrevista. Una la entrevista no directiva donde el objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del profesional, para lo que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin). Dos: estructurada o semiestructurada donde se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los clnicos podrn utilizar los mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern idnticas a las de otros profesionales). El instrumento principal de la entrevista es el profesional; cada uno aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carcter, sus valores, su sensibilidad, entre otros. La historia clnica psiquitrica podramos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquitrico que atendemos por primera vez; en donde establecemos un dilogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando as una relacin profesional-paciente de considerable valor teraputico. La historia clnica psiquiatrica se estructura teniendo en cuenta aspectos como: anamnesis (datos de identificacin y antecedentes personales, motivo de consulta, enfermedad actual, historia del desarrollo de su ciclo vital, hbitos, antecedentes familiares, entre otros). A s como exploracin psicopatolgica (examen mental), exploracin fsica y neurolgica, registro de pruebas psicomtricas y proyectivas, impresin diagnstica, tratamiento y evolucin, pronstico, resumen de la valoracin de la evolucin del caso para remisiones a otros centreo o profesionales. Se deben tener en cuenta consideraciones como: permitir al paciente se exprese libremente; utilizar un lenguaje sencillo, asequible, claro ; registrar expresiones propias del paciente de valor clnico; ser concisos en la elaboracin.

CAPITULO 2 TRASTORNOS EN EL ADULTO Y EL VIEJO

TAXONOMAS PARA LOS TRASTORNOS DE LA ADULTEZ DERIVADAS DE DSM Y LA CIE Son fundamentales las taxonomas del DSM y la CIE. Ambas son clasificaciones clnicas y con un enfoque descriptivo(los trastornos figuran en forma de caractersticas clnicas observables) de los sndromes clnicos. Las categoras diagnsticas estn definidas a base de signos y sntomas identificables a los que se les ha llamado criterios operacionales de diagnstico Los manuales del DSM son los sistemas de clasificacin de los trastornos mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatra (APA). Los sistemas DSM se definen como sistemas de clasificacin de tipo categorial, jerrquico y multiaxial , cuyo objetivo consiste en ofrecer descripciones claras de las categoras diagnsticas para facilitar a los clnicos e investigadores en diagnstico, la comunicacin , el estudio y la atencin a las personas con diversos trastornos mentales (APA,1994, p. XXVII). El trmino categorial ya lo hemos definido anteriormente. Jerrquico significa que presenta una subdivisin de los trastornos en estructura de rbol y cuanto ms se desciende, ms aumenta la especificidad de la definicin. Finalmente multiaxial requiere que cada caso se evalu en varios ejes o aspectos que pueden ser relevantes para la planificacin del tratamiento y la prediccin de la respuesta individual permitiendo la aplicacin de in modelo biopsicosocial. En el cuadro 24 la tabla recoge los ejes del DSM-R y DSM-IV que permiten una evaluacin psicosocial. Puede verse que los trastornos se renen en los ejes I y II. En el eje I estn clasificados los sndromes clnicos y aquellos estados por los que se acude a consultar pero no son atribuibles a trastornos mentales. El eje II se ha reservado para los trastornos de personalidad y la deficiencia mental

Historia y contexto El DSM, en su primera versin (DSM-I) al igual que el CIE, surge de la necesidad de confeccionar una clasificacin de trastornos mentales consensuada, debido al escaso acuerdo, tanto en qu contenidos debera incluir y en el mtodo de conformacin por parte de los psiquiatras y psiclogos. Algunos eventos importantes para la creacin del DSM fueron:

La necesidad de recolectar datos de tipo estadstico en relacin a los trastornos mentales, para el censo de 1840 en Estados Unidos La American Psychiatric Association y con la New York Academy of Medicine trabajando en conjunto en la elaboracin de una nomenclatura aceptable para todo el pas (para pacientes con enfermedades psiquitrica graves y neurolgicas). El ejrcito de Estados Unidos, por su parte, confeccion en paralelo una nomenclatura ms amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda guerra mundial. El CIE, en su 6 edicin, por primera vez incluy un apartado sobre trastornos mentales

Fue as como en 1952 surge la primera edicin, DSM-I, como una variante del CIE-6 Debido a la inconformidad del pblico con estos desarrollos (tanto del DSM como del CIE), se fueron generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM public la versin revisada del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versin CIE-10. Para la elaboracin del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno de una seccin del manual. Cada grupo estuvo constituido de 5 o ms miembros, y cuyas

opiniones analizaban entre 50 y 100 consejeros. (Representantes de un amplio abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comit elaborador, que constaba de 27 miembros (muchos de los cuales tambin presidan algn equipo particular). Un aspecto importante en la realizacin de esta versin, fue el ponerse en contacto con los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer lo ms compatibles posibles ambos instrumentos Diagnstico a travs del DSM-IV El DSM-IV es una herramienta de diagnstico, que propone una descripcin del funcionamiento actual del paciente a travs de 5 ejes, con el objeto de contar con un panorama general de diferentes mbitos de funcionamiento:

Cuadro 7. Ejes del DSM-IV

Eje I: Donde se describe el o los trastornos psiquitricos principales o sintomatologa presente, si no configura ningn trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc.) Eje II: Donde se especifica si hay algn trastorno de personalidad a la base (o rasgos de algn trastorno), algn trastorno del desarrollo, o retraso mental (Por ejemplo: trastorno de personalidad lmite, trastorno autista, retraso mental moderado, etc.) Eje III: Donde se especifican afecciones mdicas que presente el paciente (si es que existen). Eje IV: Donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.) Eje V: Donde se evala el funcionamiento global del paciente (psicolgico, social y ocupacional), a travs de la Escala de funcionamiento global (EEAG).

COMPARATIVA CIE-10- DSM-IV-TR La CIE-10 tiene un carcter eminentemente descriptivo. Establece diagnsticos con definiciones para cada uno de ellos. El captulo V (designado tambin con la letra F) est dedicado a enfermedades mentales. CIE-10 es un sistema pensado con finalidad bsicamente epidemiolgica, por este motivo es menos precisa y por esto mismo permite mayor juego en la apreciacin clnica (como sealan E. Requena y A. Jarn, en Manual de Psicopatologa clinica). El DSM-IV de la American Psychriatric Associatio (APA) funciona por criterios y surgi como reflejo de la insatisfaccin con el sistema CIE. Es mucho ms completo y preciso y se realiz incorporando desarrollos de la experiencia clnica, as como avances de la investigacin. En Europa se utiliza el sistema de codificacin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (10 revisin), de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), por este motivo en la mayora de trastornos del DSM-IV figuran dos cdigos.

Veamos en pgina siguiente el cuadro donde se registra el DSM con clasificacin del CIE10.Cuadro 8

Cuadro 8. Clasificaciones desde el DSM-IV-TR y el CIE

DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNSICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Delirium F05.0 Delirium debido a...(indicar enfermedad mdica) F05.9 Delirium no especificado Demencia F00.0 Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano F00.1 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo F01.8 Demencia vascular F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jacob F02.8 Demencia debida a otra enfermedad mdica no enumerada antes ---- Demencia persistente inducida por sustancias F02.8 Demencia debida a mltiples etiologas F03 Demencia no especificada Trastornos amnsicos F04 Trastorno amnsico debido a ... (indicar enfermedad mdica) ---- Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias R41.3 Trastorno amnsico no especificado Otros trastornos cognoscitivos F06.9 Trastorno cognoscitivo no especificado TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA, NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS -------------------F06.1 Trastorno catatnico debido a ... (indicar enfermedad mdica) F07.0 Cambio de personalidad debido a ...(indicar enfermedad mdica) F09 Trastorno mental no especificado debido a (indicar enfermedad mdica)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos por consumo de alcohol: F10.2 Dependencia del alcohol F10.1 Abuso de alcohol Trastornos inducidos por alcohol: F10.0 Intoxicacin por alcohol F10.3 Abstinencia de alcohol F10.03 Delirium por intoxicacin por alcohol F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol F10.73 Demencia persistente inducida por alcohol F10.6 Trastornos amnsico persistente inducido por alcohol

F10.5 Trastorno psictico inducido por alcohol F10.8 Trastorno del estado de nimo inducido por alcohol F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por alcohol F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol F10.8 Trastorno del sueo inducido por alcohol F10.9 Trastorno relacionado con el alcohol no especificado Trastornos relacionados con alucingenos Trastornos por consumo de alucingenos: F16.2 Dependencia de alucingenos F16.1 Abuso de alucingenos Trastornos inducidos por alucingenos: F16.00 Intoxicacin por alucingenos F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucingenos (Flashbacks) F16.03 Delirium por intoxicacin con alucingenos F16.8 Trastorno del estado de nimo inducido por alucingenos F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por alucingenos F16.9 Trastorno relacionado con alucingenos no especificado Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de accin similar) Trastornos por consumo de anfetamina: F15.2x Dependencia de anfetamina F15.1 Abuso de anfetamina Trastornos inducidos por anfetamina: F15.00 Intoxicacin por anfetamina F15.04 Intoxicacin por anfetamina, con alteraciones perceptivas F15.3 Abstinencia de anfetamina F15.03 Delirium por intoxicacin por anfetamina F15.xx Trastorno psictico inducido por anfetamina F15.8 Trastorno del estado de nimo inducido por anfetamina F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina F15.8 Trastorno sexual inducido por anfetamina F15.8 Trastorno del sueo inducido por anfetamina F16.9 Trastorno relacionado con anfetamina no especificado

Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de accin similar) Trastornos por consumo de anfetamina: F15.2x Dependencia de anfetamina F15.1 Abuso de anfetamina Trastornos inducidos por anfetamina: F15.00 Intoxicacin por anfetamina F15.04 Intoxicacin por anfetamina, con alteraciones perceptivas F15.3 Abstinencia de anfetamina F15.03 Delirium por intoxicacin por anfetamina F15.xx Trastorno psictico inducido por anfetamina F15.8 Trastorno del estado de nimo inducido por anfetamina F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina F15.8 Trastorno sexual inducido por anfetamina F15.8 Trastorno del sueo inducido por anfetamina F16.9 Trastorno relacionado con anfetamina no especificado Trastornos relacionados con cafena Trastornos inducidos por cafena: F15.00 Intoxicacin por cafena F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por cafena F15.8 Trastorno del sueo inducido por cafena F15.9 Trastorno relacionado con cafena no especificado Trastornos relacionados con cannabis Trastornos por consumo de cannabis: F12.2x Dependencia de Cannabis F12.1 Abuso de Cannabis Trastornos inducidos por cannabis: F12.00 Intoxicacin por Cannabis F12.04 Intoxicacin por Cannabis, con alteraciones perceptivas F12.03 Delirium por intoxicacin con Cannabis F12.xx Trastorno psictico inducido por Cannabis F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis F12.9 Trastorno relacionado con cannabis no especificado Trastornos relacionados con cocana Trastornos por consumo de cocana:

Trastornos por consumo de cocana: F14.2x Dependencia de cocana F14.1 Abuso de cocana Trastornos inducidos por cocana: F14.00 Intoxicacin por cocana F14.04 Intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas F14.3 Abstinencia de cocana F14.03 Delirium por intoxicacin por cocana F14.xx Trastorno psictico inducido por cocana F14.8 Trastorno del estado de nimo inducido por cocana F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por cocana F14.8 Trastorno sexual inducido por cocana F14.8 Trastorno del sueo inducido por cocana F14.9 Trastorno relacionado con cocana no especificado Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de accin similar) Trastornos por consumo de fenciclidina: F19.2x Dependencia de fenciclidina F19.1 Abuso de fenciclidina Trastornos inducidos por fenciclidina: F19.00 Intoxicacin por fenciclidina F19.04 Intoxicacin por fenciclidina, con alteraciones perceptivas F19.03 Delirium por intoxicacin por fenciclidina F19.xx Trastorno psictico inducido por fenciclidina F19.8 Trastorno del estado de nimo inducido por fenciclidina F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina F19.9 Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado Trastornos relacionados con inhalantes Trastornos por consumo de inhalantes: F18.2x Dependencia de inhalantes F18.1 Abuso de inhalantes Trastornos inducidos por inhalantes: F18.00 Intoxicacin por inhalantes

F18.03 Delirium por intoxicacin por inhalantes F18.73 Demencia persistente inducida por inhalantes F18.xx Trastorno psictico inducido por inhalantes F18.8 Trastorno del estado de nimo inducido por inhalantes F18.8 Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes F18.9 Trastorno relacionado con inhalantes no especificado Trastornos relacionados con nicotina Trastorno por consumo de nicotina: F17.2x Dependencia de nicotina Trastornos inducidos por nicotina F17.3 Abstinencia de nicotina F17.9 Trastorno relacionado con nicotina no especificado Trastornos relacionados con opiceos Trastornos por consumo de opiceos: F11.2x Dependencia de opiceos F11.1 Abuso de opiceos Trastornos inducidos por opiceos: F11.00 Intoxicacin por opiceos F11.04 Intoxicacin por opiceos, con alteraciones perceptivas F11.3 Abstinencia de opiceos F11.03 Delirium por intoxicacin por opiceos F11.xx Trastorno psictico inducido por opiceos F11.8 Trastorno del estado de nimo inducido por opiceos F11.8 Trastorno sexual inducido por opiceos F11.8 Trastorno del sueo inducido por opiceos F11.9 Trastorno relacionado con opiceos no especificado Trastornos relacionados con sedantes, hipnticos o ansiolticos Trastornos por consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos: F13.2x Dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.1 Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos Trastornos inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos: F13.00 Intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos

F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.03 Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.4 Delirium por abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.73 Demencia persistente inducida por sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.6 Trastorno amnsico persistente inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.xx Trastorno psictico inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.8 Trastorno del estado de nimo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.8 Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.8 Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.8 Trastorno del sueo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos F13.9 Trastorno relacionado con sedantes, hipnticos o ansiolticos no especificado Trastorno relacionado con varias sustancias F19.2x Dependencia de varias sustancias Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas): F19.2x Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) F19.1 Abuso de otras sustancias (o desconocidas) Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas): F19.00 Intoxicacin por otras sustancias (o desconocidas) F19.04 Intoxicacin por otras sustancias (o desconocidas), con alteraciones perceptivas F19.3 Abstinencia de otras sustancias (o desconocidas) F19.03 Delirium inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.73 Demencia persistente inducida por otras sustancias (o desconocidas) F19.6 Trastorno amnsico persistente inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.xx Trastorno psictico inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno del estado de nimo inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno del sueo inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.9 Trastorno relacionado con otras sustancias (o desconocidas) no especificado

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS -------------------F20.0x Esquizofrenia tipo paranoide F20.1x Esquizofrenia tipo desorganizado F20.2x Esquizofrenia tipo catatnico F20.3x Esquizofrenia tipo indiferenciado F20.5x Esquizofrenia tipo residual F20.8 Trastorno esquizofreniforme F25 Trastorno esquizoafectivo F22 Trastorno delirante F23 Trastorno psictico breve F24 Trastorno psictico compartido (folie a deux) F06 Trastorno psictico debido a (indicar enfermedad mdica) F29 Trastorno psictico no especificado TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO Trastornos depresivos F32 Trastorno depresivo mayor, episodio nico F33 Trastorno depresivo mayor, recidivante F34.1 Trastorno distmico F32.9 Trastorno depresivo no especificado Trastornos bipolares F30.x Trastorno bipolar I, episodio manaco nico F31.0 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco F31.6 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo F31.9 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado F31.8 Trastorno bipolar II F34.0 Trastorno ciclotmico F31.9 Trastorno bipolar no especificado F06.xx Trastorno del estado de nimo debido a (indicar enfermedad mdica) F39 Trastorno de estado de nimo no especificado

TRASTORNOS DE ANSIEDAD -------------------F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia F40.2 Fobia especfica F40.1 Fobia social F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo F43.1 Trastorno por estrs postraumtico F43.0 Trastorno por estrs agudo F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F06.4 Trastorno de ansiedad debido a (indicar enfermedad mdica) ------ Trastorno de ansiedad inducido por sustancias F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado TRASTORNOS SOMATOMORFOS -------------------F45.0 Trastorno de somatizacin F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado F44.x Trastorno de conversin F45.4 Trastorno por dolor F45.2 Hipocondra F45.2 Trastorno dismrfico corporal F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado TRASTORNOS FACTICIOS -------------------F68.1 Trastorno ficticio F68.1 Trastorno facticio no especificado TRASTORNOS DISOCIATIVOS -------------------F44.0 Amnesia disociativa F44.1 Fuga disociativa F44.81 Trastorno de identidad disociativo F48.1 Trastorno de despersonalizacin

F44.9 Trastorno disociativo no especificado TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL Trastornos sexuales Trastornos del deseo sexual F52.0 Deseo sexual hipoactivo F52.10 Trastorno por aversin al sexo Trastornos de la excitacin sexual F52.2 Trastornos de la excitacin sexual en la mujer F52.2 Trastornos de la ereccin en el varn Trastornos orgsmicos F52.3 Trastorno orgsmico femenino F52.3 Trastorno orgsmico masculino F52.4 Eyaculacin precoz Trastornos sexuales por dolor F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad mdica) F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad mdica) Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varn debido a... N48.4 Trastorno de la ereccin en el varn debido a... N94.1 Dispareunia femenina debido a... N50.8 Dispareunia masculina debida a... N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... ------ Trastorno sexual inducido por sustancias F52.9 Trastorno sexual no especificado Parafilias F65.2 Exhibicionismo F65.0 Fetichismo F65.8 Frotteurismo F65.4 Pedofilia

F65.5 Masoquismo sexual F65.5 Sadismo sexual F65.1 Fetichismo transvestista F65.3 Voyeurismo F65.9 Parafilia no especificada Trastornos de la identidad sexual F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la niez F64.0 Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la vida adulta F64.9 Trastorno de la identidad sexual no especificado F52.9 Trastorno sexual no especificado TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA -------------------F50.0 Anorexia nerviosa F50.2 Bulimia nerviosa F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado TRASTORNOS DEL SUEO Trastornos primarios del sueo Disomnias F51.0 Insomnio primario F51.1 Hipersomnia primaria G47.4 Narcolepsia G47.3 Trastorno del sueo relacionado con la respiracin F51.3 Trastorno del ritmo circadiano F51.9 Disomnia no especificada Parasomnias F51.5 Pesadillas F51.4 Terrores nocturnos F51.3 Sonambulismo F51.8 Parasomnia no especificada Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental F51.0 Insomnio relacionado con... (indicar trastorno del Eje I o del eje II) F51.1 Hipersomnia relacionada con... (indicar trastorno del Eje I o del eje II)

Otros trastornos del sueo G47 Trastorno del sueo debido a... (indicar enfermedad mdica) ------ Trastorno del sueo inducido por sustancias TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS -------------------F63.8 Trastorno explosivo intermitente F63.2 Cleptomana F63.1 Piromana F63.0 Juego patolgico F63.3 Tricotilomana F63.9 Trastorno del control de los impulsos no especificado TRASTORNOS ADAPTATIVOS -------------------F43.xx Trastorno adaptativo F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo F43.28 Trastorno adaptativo con ansiedad F43.22 Trastorno adaptativo Miexto con ansiedad y estado de nimo depresivo F43.24 Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento F43.25 Trastorno adaptativo con alteracin mixta de las emcoiones y el comportamiento F43.9 Trastorno adaptativo no especificado TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD -------------------F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad F21 Trastorno esquizotpico de la personalidad F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad F60.31 Trastorno lmite de la personalidad F60.4 Trastorno histrinico de la personalidad F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad F60.6 Trastorno de la personalidad por evitacin F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado

OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA Factores psicolgicos que afectan el estado fsico F54 Factores psicolgicos que afectan el estado fsico (especificar el factor psicolgico) Elegir segn la naturaleza de los factores: Trastorno mental que afecta a una enfermedad mdica Sntomas psicolgicos que afectan a una enfermedad mdica Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a una enfermedad mdica OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA Factores psicolgicos que afectan el estado fsico F54 Factores psicolgicos que afectan el estado fsico (especificar el factor psicolgico) Elegir segn la naturaleza de los factores: Trastorno mental que afecta a una enfermedad mdica Sntomas psicolgicos que afectan a una enfermedad mdica Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a una enfermedad mdica

RECAPITULACIN

Son fundamentales las taxonomas del DSM y la CIE. Ambas son clasificaciones clnicas y con un enfoque descriptivo(los trastornos figuran en forma de caractersticas clnicas observables) de los sndromes clnicos. Las categoras diagnsticas estn definidas a base de signos y sntomas identificables a los que se les ha llamado criterios operacionales de diagnstico. Los manuales del DSM son los sistemas de clasificacin de los trastornos mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatra (APA). Los sistemas DSM se definen como sistemas de clasificacin de tipo categorial, jerrquico y multiaxial , cuyo objetivo consiste en ofrecer descripciones claras de las categoras diagnsticas para facilitar a los clnicos e investigadores en diagnstico, la comunicacin , el estudio y la atencin a las personas con diversos trastornos mentales. CIE-10 es un sistema pensado con finalidad bsicamente epidemiolgica, por este motivo es menos precisa y por esto mismo permite mayor juego en la apreciacin clnica (como sealan E. Requena y A. Jarn, en Manual de Psicopatologa clinica).El DSM-IV de la American Psychriatric Associatio (APA) funciona por criterios y surgi como reflejo de la insatisfaccin con el sistema CIE. Es mucho ms completo y preciso y se realiz incorporando desarrollos de la experiencia clnica, as como avances de la investigacin. CIE-10 es un sistema pensado con finalidad bsicamente epidemiolgica, por este motivo es menos precisa y por esto mismo permite mayor juego en la apreciacin clnica (como sealan E. Requena y A. Jarn, en Manual de Psicopatologa clinica).El DSM-IV de la American Psychriatric Associatio (APA) funciona por criterios y surgi como reflejo de la insatisfaccin con el sistema CIE. Es mucho ms completo y preciso y se realiz incorporando desarrollos de la experiencia clnica, as como avances de la investigacin. Elegir un sistema de clasificacin en psicopatologa infantil es una tarea nada fcil por lo comprometido y difcil de cualquiera eleccin neutral. Las clasificaciones de mayor difusin internacional que tratan apartados de los nios y que estn representadas por el DSM (APA) Y LA CIE (OMS), tienen poco en cuenta el factor evolutivo as como las diferencias de expresin de los sntomas segn la edad. Esto constituye un verdadero problema en las primeras etapas del desarrollo. Recuerden que en estos perodos los cambios ocurren rpidamente y es difcil hacer encajar un trastorno en la forma en que tiene el sndrome en la adultez. La clasificacin de los trastornos de la adultez y la senectud evidencian una dificultad en la delimitacin de los mismos. Esta tarea de de describir y delimitar exactamente los trastornos, que es condicin indispensable para clasificar, esta todava en parte por hacer. Esto lo complejiza la comorbilidad que como vimos es muy alta en estos aos. Esto explica que se introduzca o se cambien nuevas categoras de una edicin a otra dentro de una misma clasificacin. Si comparamos las categoras diagnsticas de estas clasificaciones, llama la atencin la falta de concordancia entre ellas. As por ejemplo, los tipos de depresin contemplados en estas clasificaciones son distintos. De otro lado, Algunas psicopatologas de la adultez y la vejez no se pueden englobar en ninguno de los criterios de una clasificacin determinada, o si se hace, es solamente de una forma aproximada.

CAPITULO 3 TRATAMIENTO Y PREVENCIN

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS REACCIONES DEL PACIENTE FRENTE A LA ENFERMEDAD Enfermar supone enfrentarse a un mundo hasta entonces desconocido y negado. Todo individuo cuando enferma experimenta una serie de reacciones emocionales ante la enfermedad que el profesional de la salud debe considerar. Existen muchos factores que intervienen en esas reacciones, entre los que destacan la personalidad del paciente, su edad, el tipo de enfermedad, la familia y los amigos, el hospital y la personalidad del mdico y dems profesionales de la salud. 1. Personalidad del enfermo La personalidad del paciente influir en los mecanismos de defensa que utilizar. As, por ejemplo, las personas dependientes utilizarn la regresin a estadios precoces del desarrollo, y dirn: Aydeme!, mientras que los que son muy independientes corrern el riesgo de negar la gravedad de la enfermedad. Existen tipos patolgicos de personalidad (trastornos de la personalidad) que interfieren en un grado importante con la actividad clnica. Varios estudios han de mostrado que un 10 % de los enfermos de servicios mdicos y quirrgicos tiene algn tipo de trastorno de la personalidad. En estos casos suele prolongarse la estancia media o surgen conflictos por demandas en excesivo exigentes o extemporneas y se deteriora la relacin mdico-enfermo. Segn el tipo de trastorno de la personalidad aparecen problemas ms especficos. Personalidades inseguras tendrn miedo a perder el control sobre sus vidas; los que padecen, por ejemplo, un trastorno limite tendern a dividir al personal en buenos y malos, haciendo ms difcil su tratamiento; los pasivo agresivos tendern a ser irritables y demandantes cuando enfermen. 2. Edad del paciente Los adultos jvenes tienen ms riesgo de reaccionar ante una enfermedad con resentimiento o incredulidad, y de buscar diferentes opiniones con la esperanza de que el diagnstico original fuese una equivocacin. Los pacientes ancianos en general aceptan mejor sus problemas mdicos. 3. Tipo de enfermedad Las enfermedades del corazn, como las arritmias o las enfermedades de las arterias coronarias, producen mucha ansiedad y el miedo antela muerte es constante. La insuficiencia respiratoria o la dificultad para respirar producen un estado de ansiedad agudo que se resuelve cuando la situacin revierte. El diagnstico de cncer produce miedo y las enfermedades de transmisin sexual, como el SIDA, producen, con frecuencia, adems de miedo, sentimientos de culpa. Las enfermedades crnicas, como la insuficiencia renal, artritis reumatoide o diabetes mellitus, producen diversas respuestas que van desde su aceptacin hasta su negacin, rechazando el tratamiento. 4. Familia amigos La complejidad de la dinmica familiar afectar el comportamiento del paciente. As, por ejemplo, la ansiedad del esposo ser transmitida al paciente; otras veces, en caso de ganancias secundarias, la curacin y el alta se retrasarn.

ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PACIENTE Aspectos psicosomticos del paciente Las enfermedades somticas generalmente tienen un tiempo de incubacin que vara de una enfermedad a otra (8-15 das) los sntomas se van instaurando paulatina y progresivamente o las manifestaciones clnicas se manifiestan de manera agua en cuyo estado de enfermedad experimentan una sea de reacciones fsicas y psicoemocionales de las cuales se puede describir: Disminucin de energas fsicas. Angustia, ansiedad y depresin. Temor a la soledad o invalidez y amenaza de muerte. Significacin de la enfermedad. 1. Disminucin de tas energas fsicas. El desmedro de sus energas fsicas limita su actividad y le obliga adoptar una posicin auto defensiva: se encorva o se postra en cama deseando que este estado sea lo mas pasajero posible. 2. La angustia. La angustia que origina la enfermedad depende de las vivencias desagradables que haya tenido anteriormente y de las molestias que experimente as como de las peculiaridades de su personalidad, mostrando intranquilidad, desesperacin que repercute en la disminucin de su apetito, en el sueo, sus quejas frecuentes. 3. La ansiedad es la emocin ms comn, est presente de manera distinta de la infancia hasta la muerte. Se presenta cuando el individuo se enfrenta a la amenaza an indefinida. Cuando la amenaza se ha definido en algo concreto ansiedad deja paso al miedo (miedo a algo concreto). La ansiedad se puede expresar de manera diferente, como, por ejemplo, inquietud, insomnio, hiperactividad, irritabilidad y miedo. Muchas veces los sntomas son tan intensos como para provocar hiperventilacin, palpitaciones, calambres y hasta una serie de quejas gastrointestinales, cardiolgicas o genitourinarias. 4. Depresin: La depresin surge ante vivencias de prdida, incluyendo la prdida de la salud. De ah que la asociacin entre de presin y enfermedad mdica sea comn. Los signos y sntomas de depresin de los pacientes que padecen una enfermedad mdica son los mismos que los que padecen una depresin clnica no asociada a enfermedad fsica. El principal problema es que es diagnosticada con muy poca frecuencia y si no se trata, la calidad de vida del individuo disminuir, se retrasar la curacin y aumentar el riesgo de suicidio. En el diagnstico de una depresin asociada a una enfermedad mdica son ms importantes los sntomas psicolgicos que los fsicos. As, por ejemplo, la prdida de peso, fatiga o cambios en el ritmo intestinal no sern tiles para diagnosticar una depresin clnica en el caso de colitis ulcerosa.

5. Significacin de la enfermedad. Cada Individuo cuando pierde su estado de bienestar que le proporciona su salud trate de encontrar una significacin a su enfermedad segn sus vivencias que haya tenido anteriormente las sensaciones que experimente durante el proceso de su enfermedad segn: sus conceptos sociales, morales, religiosos, segn su edad, el sexo, la raza, as como su constitucin y su personalidad. Algunos pacientes consideran su enfermedad como una prueba para valorar su resistencia y como una prueba para soportar el sufrimiento. Otros pacientes la consideran como un castigo a su actitud y comportamiento no muy adecuado para que les permita reflexionar y adoptar una nueva actitud frente a su familia y dems personas. O es considerado como un hecho natural ya que cualquier Individuo est propenso a sufrir alguna enfermedad en su convivencia con los riesgos de la naturaleza, su medio ambiente en el cual vive. Para algunas personas la enfermedad es una necesidad para obtener un beneficio, ya sea como una solucin a su angustia y sensacin de incapacidad frente a una responsabilidad o como una necesidad de dependencia para obtener el cuidado y la atencin que creen merecer. Comprensin psicolgica del enfermo La comprensin psicolgica del enfermo representa una tarea ineludible para todo profesional prctico. Para captar comprensivamente al enfermo, el profesional de la sulud debe reunir varias condiciones, especialmente estas dos: 1. Actitud psicolgica: Es una actitud abierta, acogedora y expectante, desprovista de elementos subjetivos y autoritarios y centrados en el acontecer de la personalidad del otro. El profesional se coloca entonces mentalmente en la posicin del enfermo, pero sin fusionarse con l. Esta actitud resulta muy favorable para que el enfermo se entregue ms fcilmente a la comunicacin, la ventilacin efectiva y la cooperacin con el profesional. En las situaciones de urgencia y ante enfermos agudos, el profesional debe asumir una actitud Intrnseca directiva, (pensando ms en la sobrevivencia del enfermo que en su comprensin psicolgica). 2. Conocer terica y prcticamente las reacciones psicolgicas a la enfermedad, ms comunes entre tos enfermos. Reacciones inadecuadas del paciente Los modelos habituales a la reaccin psicolgica a la enfermedad que aparecen en tos pacientes, deben atenerse al patrn de las conductas frustradoras propias del estado morboso. Mediante la movilizacin de sus mecanismos defensivos el yo trata de luchar contra la angustia y los temores ligados a la enfermedad y se enfrenta con las frustraciones Inminentes ala misma, estableciendo nuevos modos de relacin con el mundo y consigo mismo.

Mecanismos de defensa La enfermedad es uno de los acontecimientos amenazantes, angustiantes, ms importantes. Por eso, el individuo cuando enferma pone en marcha los mismos mecanismos de defensa que puede poner ante otras situaciones estresantes. De ellos los ms importantes son los siguientes. 1. Regresin Toda enfermedad que implica reposo en cama, hospitalizacin o cuidados del terapias de rehabilitacin y readaptacin, personal de enfermera favorece el desarrollo de regresin. Se trata de una respuesta emocional en laque el individuo abandona su independencia y determinacin y retrocede a estadios ms precoces del desarrollo, cuando eran pasivos y dependientes de otros. La regresin es un mecanismo adaptativo cuando el individuo coopera y confa en el mdico, pero se convierte en negativo si se vuelve demasiado dependiente y se niega a cooperar; en estos casos es importante la de un mundo de fantasas. 2. Evasin Se presenta como un rechazo de la realidad actual por la creacin de un mundo de fantasas y sueos, donde el sujeto vive la realizacin de los deseos, las motivaciones y los impulsos que no ha podido satisfacer por habrselo impedido al acontecer morbosos y otros obstculos frustrantes. Muchos enfermos entronizados compensen su instalacin en una ingrata realidad; como la construccin de una segunda vida, duramente ntima y subjetiva en aras del pensamiento fantstico. La evasin al mundo del alcohol y otras drogas constituye la senda preferida por aquellos sujetos, seguramente con una enfermedad encontrada que vivencian el conjunto de la situacin en que se hallan como una situacin improbable. Todo cambio en la situacin de vida por altos, tal como puede ser el impacto producido por la absorcin de una bebida alcohlica o cualquier clase de droga, constituye una experiencia psquica de evasin sumamente grata, es decir, el descubrimiento de un nuevo mundo. A partir de la primera experiencia, vienen otras anlogas. El impulso al alcohol y/o las drogas se vuelve incontrolable. La libertad frente a estas sustancias se volatiza y gradualmente, el verdadero mundo del sujeto va quedando oculto por el mundo de la evasin constituido sobre el mundo de vivenciar los efectos de las drogas o el alcohol. Despus, como consecuencia de las alteraciones del organismo, particularmente de las lesiones orgnicas cerebrales, se inicia la progresiva desorganizacin del mundo y de la personalidad, muchas veces con un carcter irreversible. 3. Agresin: La movilizacin del acto agresivo ms frecuente consiste en proyectar sobre el mdico o el personal sanitario la cuba de algunos incidentes desfavorables: el origen de la enfermedad y las posibles complicaciones. La lentitud con que se produce el proceso de curacin a cualquier otra circunstancia frustrante. No estn satisfechos nunca con los cuidados que se les proporciona, tienen la impresin de que no reciben el mismo trato que los dems enfermos. Estos sujetos suelen desplegar una conducta verbal muy agresiva v llena de notas de desconfianza, especialmente en las clnicas, las sanitarias y los hospitales. Los sanitarios encargados de seccin de enfermos deberan recibir una preparacin psicolgica especial para desmontar desde un principio estas conductas violentas y agresivas.

4. Inculpacin: La liberacin de mecanismo autopunitivos hace, que el enfermo se sienta culpable de su enfermedad y los consiguientes trastornos y trata de aislarse. Los escrpulos le asedian, El mdico o psiclogo ha de saber dar el cauce adecuado a la comunicacin de estos enfermos. Una apertura de comunicacin amplia y precoz es la medida ms idnea para solucionar la cuba reactiva de estos enfermos y evitar que la misma culmine como muchas veces ocurre en un serio cuadro depresivo o en un acto de suicidio. 5. Negacin. El individuo trata de eliminar todos aquellos sentimientos o pensamientos desagradables. Un individuo puede negar un acontecimiento como una enfermedad negando que la padece, ocultando sus efectos o actuando como si no tuviese ningn efecto. Se trata de una respuesta emocional comn ante la enfermedad. Existen evidencias para afirmar que se trata de una respuesta ms comn en los ancianos que en los jvenes. Se hace normalmente patente cuando existe una entre la condicin fsica del paciente y como lo cuenta, algunos pacientes al insistir que se encuentran bien o que su padecimiento es mnimo o nulo. La negacin a la enfermedad se produce especialmente por 3 vas: Va masoquista: Donde se considera a la irrupcin de la enfermedad como un castigo justo y merecido. Va ganancial: La alimentada por el propsito de obtener beneficios con el estatuto del enfermo, sobre todo estos dos: la liberacin de responsabilidades y el derecho a la ayuda ajena. Va hipocondriaca: Caracterizada por la escrupulosa observacin del organismo propio y la proliferacin de temores a las enfermedades. 6. Represin y supervisin: Aqu el individuo trata tambin de eliminar todos aquellos sentimientos o pensamientos desagradables. La supresin es un proceso mediante el cual el individuo realiza un esfuerzo ms o menos consciente para desviar del pensamiento todo aquello que es desagradable. La represin es utilizada para rechazar o no identificar de forma consciente aquellas sensaciones desagradables. REACCIONES ADECUADAS DEL PACIENTE Los enfermos tambin pueden presentar reacciones psicolgicas a las enfermedades adecuadas y convenientes. En estas favorables reacciones, la personalidad del enfermo se muestra libre de dispositivos psicolgicos infantiles evacionistas, agresivos, autopunitivos, deformantes de la realidad, masoquistas e hipocondracas. El conjunto de las reacciones adecuadas a la realidad se sistematiza en estos tres grupos: 1. Las relaciones de superacin de la enfermedad, se caracteriza en una serena postura ante ella, caracterizado por un autntico deseo de curar y un alto espritu de colaboracin con el profesional. Estos enfermos se sacrifican gustosamente y estn dispuestos a hacer todo lo posible para ayudar al profesional y de hecho al paciente a superar el frustrante escorio de su enfermedad. 2. Las reacciones impregnadas de resignacin ante el acontecer morboso optadas tambin de un magnfico deseo de curar y una excelente disposicin a colaborar con el equipo profesional, pero su nivel de iniciativa y de actividad psicomotora es mucho ms bajo que en el anterior.

3 Las relaciones de aprobacin de la enfermedad, existe una certeza y profunda visin e la apropiacin de la enfermedad impregnada de vivencia propia; "El saber de lo ineludible exige la aceptacin de estar enfermo. Ese estado llega a ser Inseparable de la propia existencia. Uno llega as mismo con tal limite, y sin veladuras; este es el origen a partir del cual uno puede apropiarse de su enfermedad". La apropiacin de la enfermedad, por lo tanto, implica el replanteamiento del estilo de vida propia mantenido hasta entonces. Acciones del profesional El mejor medio del que el profesional dispone para evitar el interferir las reacciones psicolgicas inadecuadas de los pacientes a la vivencia de la enfermedad, es la actitud comprensiva y dialogante, La necesidad de comprensin y comunicacin con el medico toma un papel importante en los transes del enfermo. El curso espontneo de muchos enfermos en estas circunstancias consiste en organizar un cuadro depresivo o un desarrollo neurtico de la personalidad sobre aquella experiencia. La elevada proporcin que causan estas complicaciones neurticas y depresivas, pueden evitarse por una intervencin mdica adecuada. El enfermo tiene entonces profunda necesidad de comunicacin. Informacin La informacin es un aspecto muy Importante en cualquier etapa de la enfermedad. No todos tos enfermos requieren la misma cantidad y tipo de Informacin, por tanto la informacin debe ser Individualizada y adaptada alas demandas del paciente. La Informacin es un proceso que mejora la adaptacin a largo plazo pero que provoca ansiedad corno efecto inmediato, sobretodo si se comunican malas noticias, por ello es necesario valorar encada caso: Las siguientes preguntas: Qu vamos a decir?,Cmo le vamos a decir?,A quien se lo vamos a decir?Cundo lo vamos a decir? La reflexin a estas preguntas nos puede ayudar en el Inicio a Informar de una forma adecuada al paciente favoreciendo la asimilacin de lo que te est ocurriendo y la posibilidad de tomar decisiones al respecto. Existen aspectos en que la informacin oral es conveniente acompaarla con informacin escrita que el enfermo pueda llevar a casa para tener el interiorizar, la Informacin escrita es Importante cuando comunicamos; en este caso con el paciente de mayor edad. Apoyo Social Trmino que hace referencia a las relaciones familiares y sociales de que dispone el paciente y su ncleo familiar y que colaboran de diferentes maneras en todo el proceso de enfermedad. Desde un punto de visto psicolgico, el apoyo social que tenga el paciente es una variable predoctora del ajuste o adaptacin a la enfermedad. Ventilacin Emocional

Expresar las preocupaciones y miedos que siente el paciente, puede favorecer la disminucin de los niveles de ansiedad y que l enfermo se sienta mas tranquilo, as mismo nos da pautas para poder ayudarle y mejorar su Calidad de Vida. Existen tcnicas que facilitan el desahogo emocional, pero siempre han de ser aplicadas por un profesional, cuando el caso lo requiere, ya que el mundo de las emociones es complejo y podemos provocar un dao en el paciente sino sabemos manejarlo. Control de sntomas y mejora de la Calidad de Vida. Debemos ser precisos y valorar tos sntomas fsicos y psicolgicos del paciente, puesto que una buena valoracin posibilitar que atendamos todas sus necesidades, disminuyendo los sentimientos de desesperanza y desamparo que pudieran presentarse. Desahogo o Ventilacin Emocional. En muchas ocasiones el paciente guarda silencio y no comparte con nadie sus miedos y preocupaciones por no Inquietar a la familia y/o ser una carga para sus allegados. Apoyo Social. El apoyo social percibido es una variable que favorece o dificulta el proceso de adaptacin a la enfermedad, e incluso algunos estudios la relacionan con el afrontamiento a la enfermedad y deseos de vivir.

PREVENCION PRIMARIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES Rompiendo el estigma El romper el ciclo de desventaja motivado por el estigma es claramente una prioridad. Informes recientes indican que los trastornos mentales son responsables de una proporcin importante de toda la discapacidad en el mundo y que existen indicios de que esta situacin se va a deteriorar. Informes de una multitud de estudios muestran que el tratamiento de los trastornos mentales es posible, eficaz y de bajo costo. Los programas en salud mental bien-desarrollados podran ayudar a aquellos que estn mentalmente enfermos y a sus familias: en la actualidad ni el tratamiento ni la asistencia es disponible para la mayora de las personas que podran beneficiarse de ello. En los pases en desarrollo (pero tambin en otra parte) los recursos disponibles para servicios de salud mental son mnimos y las situaciones anteriormente descritas reducen la probabilidad de que los servicios psiquitricos y los programas de salud mental en general reciban una mayor prioridad hasta que se tomen medidas resolutivas. En el caso de la psiquiatra, la prevencin primaria de trastornos es posible para una variedad de trastornos de conocida patognesis. Un ejemplo sorprendente para la posibilidad de prevencin primaria es el cretinismo debido a la deficiencia de yodo en la alimentacin materna: la correccin de esta deficiencia reducira drsticamente la incidencia de una grave forma de discapacidad mental. El rol de los psiquiatras en esta intervencin es abogar por medidas de salud pblica que tendrn que ser ejecutadas por otras partes del sistema de servicios sanitarios - un rol que sera parecido en un nmero de otras intervenciones en prevencin primaria. Para un nmero de otros trastornos psiquitricos las posibilidades de prevencin son limitadas o inexistentes: en estos casos el tratamiento exitoso puede reducir la duracin del estado anormal, reducir la discapacidad y aumentar la semejanza de los trastornos psiquitricos a otras enfermedades. All donde las posibilidades de tratamiento son limitadas y por lo tanto no se puede prevenir la discapacidad o la enfermedad dura ms tiempo, las intervenciones deberan centrarse en la disminucin del estigma ligado a la enfermedad mediante educacin sanitaria, accin meditica, formacin adecuada del personal sanitario y otras medidas. En un nmero de casos no ser posible separar la enfermedad de su estigma: all donde este sea el caso, las intervenciones en salud pblica tendrn que ir acompaadas de intervenciones legales para reducir y eventualmente eliminar la discriminacin negativa ligada a la enfermedad y a las personas estigmatizadas que la padecen. El estigma y la discriminacin disminuyen las posibilidades de rehabilitacin y de funcionamiento normal en varios roles personal y social: el siguiente nivel de intervencin estar por lo tanto orientado al desarrollo de nuevas y aadidas opciones de empleo y de implicacin de individuos que padecen trastornos mentales. Finalmente, en algunos casos la prevencin no ser posible y la enfermedad conducir a una discapacidad y a una reduccin considerable de la calidad de la realizacin en varios roles sociales desde el empleo y el ejercicio de la parentalidad al cuidado de si mismo y a la evitacin del dao: en estos casos las intervenciones debern ser dirigidas a la desasociacin del disfuncionamiento y la discriminacin negativa que pudiera causar dicho disfuncionamiento. La decisin de hacer una inversin importante de recursos en la interrupcin del ciclo de desventaja descrito con anterioridad es a la vez conceptual y prctica.

El concepto de trastorno mental como condicin duradera que siempre est marcada por importantes discapacidades de funcionamiento personal y social tendr que ser modificado : ambos el personal de asistencia sanitaria y el pblico en general incluyendo las personas que padecen enfermedad mental, debern, por ejemplo, aceptar la nocin de que la enfermedad mental no siempre es de larga duracin ; que un episodio de enfermedad no implica que la persona que lo sufre debera por lo tanto ser considerada enferma mental ; que la mayora de los trastornos mentales no implican interrupciones importantes de la realizacin de rol y que incluso cuando lo hacen, la realizacin de rol puede ser reestablecida a niveles anteriores; que la conducta de la mayora de las personas en la sociedad no es perfecta y que por lo tanto es justo y razonable ser tolerante con las aberraciones de conducta y los estilos de vida inconformistas ; que el estar empleado y el ser productivo econmicamente ni son los nicos ni son los ms importantes signos de salud mental ; que en casos de comorbidez entre trastornos fsicos y mentales, ambas condiciones deberan ser tratadas ; y que el tratamiento de los trastornos mentales mejora de forma significativa el pronstico del trastorno fsico y viceversa. En armona con las modificaciones conceptuales, sera igualmente necesario reexaminar la forma en la que el tratamiento psiquitrico es planificado y proporcionado. Adems de la evidente necesidad de respetar al paciente y de proteger sus derechos, resulta igualmente importante dar preferencia a tratamientos que no contribuyan a la estigmatizacin de la enfermedad ; el paciente podra, por ejemplo, ser tratado en servicios sanitarios generales antes que en instituciones psiquitricas de reputacin siniestra y deberan de elegirse tratamientos que no produzcan efectos secundarios visibles ( o se deberan de ajustar las dosis para minimizar dichos efectos secundarios aun cuando esto signifique que la reduccin de los sntomas psiquitricos ser ms lenta o incompleta). Resulta igualmente necesario reexaminar la relacin entre mdico y paciente; prestar atencin a las descripciones que los pacientes hacen de las formas en las que solan sobrellevar o vivir con su enfermedad, por ejemplo, proporcionar al mdico un conocimiento nuevo y valioso que puede ser transferido a otros pacientes y utilizado en la formacin de psiquiatras, mdicos generales y dems personal sanitario. Epidemiologa de las enfermedades mentales A mediados de los aos noventa, la Universidad de Harvard y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publicaron una noticia que sorprendi a muchos: para el ao 2020, la depresin mayor unipolar sera la segunda causa de enfermedad ms importante en el mundo, en trminos de su peso global. A esta conclusin se llega al evaluar la enfermedad mediante indicadores compuestos como el de aos de vida saludable ajustados por discapacidad o por muerte prematura (avisa) y no nicamente por el volumen de su mortalidad. Cuando se utilizan indicadores compuestos, los trastornos mentales que tienen una larga duracin, una edad de inicio ms temprana, naturaleza crnica, alta prevalencia, pocos tratamientos eficaces y alto riesgo de producir discapacidad, incrementan su importancia como problemas de salud pblica.2 Adems de la depresin mayor unipolar, en este grupo de padecimientos se encuentran los desrdenes bipolares, el suicidio, los trastornos obsesivocompulsivos, la esquizofrenia y los trastornos derivados del uso de alcohol, los que se convierten en un rubro de primera importancia cuando se considera la prdida de avisa que provocan.3 Por esta razn, el estudio de los trastornos mentales es una parte sustantiva de la investigacin

epidemiolgica y seguir sindolo mientras su presencia como causa de enfermedad y discapacidad sea tan importante. Epidemiologa de los trastornos mentales: campo de estudio y limitaciones La epidemiologa de los trastornos mentales o epidemiologa psiquitrica es el conjunto de saberes que, utilizando los principios, conceptos, mtodos y estrategias de investigacin de la epidemiologa, se encarga del estudio de la salud mental. El hecho de que una parte importante de los problemas a los que se dedica la epidemiologa psiquitrica tenga que ver con la vida mental del individuo le plantea un aspecto distintivo: mucho de lo que sabemos sobre estos fenmenos proviene del autorreporte que el sujeto es capaz de hacer sobre sus sentimientos, ya sea en una conversacin con un clnico entrenado o al contestar reactivos con un cuestionario estandarizado. A esto se le puede aadir la observacin de conductas (especialmente en los trastornos psicticos) y la evaluacin del paciente realizando tareas cognitivas (especialmente en los trastornos demenciales).6 Aunque se han realizado muchos progresos en el conocimiento de las funciones del sistema nervioso central y de sus estructuras, hasta el momento no existe ningn marcador objetivo de trastorno mental, ni siquiera en reas particulares de estudio, como en la epidemiologa de los trastornos por uso de sustancias psicoactivas. As, una parte sustancial de la epidemiologa psiquitrica se ha dedicado a la elaboracin de instrumentos que tienen como base el autorreporte del entrevistado para la medicin de trastornos mentales en comunidad. Otro aspecto importante es la necesidad de hablar en plural al referimos a los trastornos mentales. La epidemiologa psiquitrica actual ha favorecido la nocin de que es poco provechoso hablar de enfermedad mental en general, de la misma manera que no se plantea una epidemiologa de la enfermedad en singular. La clasificacin de los trastornos mentales combina la tradicin norteamericana mediante el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 Revisin,9 tambin llamado DSM-IV con la tradicin internacional con la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, 10 revisin10 (CIE-10). Ambas clasificaciones distinguen los trastornos mentales con base en su sintomatologa. Como resultado, la epidemiologa psiquitrica abandon la postura que planteaba que era imposible realizar diagnsticos especficos de trastornos mentales en estudios comunitarios, y que slo aspiraba a catalogar a los individuos en un continuo de salud-enfermedad mental. La investigacin actual ha demostrado que existe una gran variabilidad y posibilidad de precisin diagnstica en los trastornos de la emocin, la cognicin y la conducta, as como en sus factores de riesgo, evolucin y pronstico. Ya sea en una u otra de estas facetas, los problemas bsicos a los que se dedica la epidemiologa son comunes a cualquier otra epidemiologa, a saber: la determinacin de la frecuencia del padecimiento (cuntos?), su distribucin (en dnde?), los grupos ms afectados (quines?), los procesos que determinan el padecimiento (cmo?) y las acciones de intervencin y prevencin (qu hacer?). Finalmente, la epidemiologa de los trastornos mentales se ha caracterizado tambin por su inters en una serie de procesos que no parecen constituir sndromes propiamente dichos, pero

que a todas luces son de inters sanitario. El ejemplo ms claro de esto es el problema de la violencia. Desde este rubro podemos pensar en fenmenos tan amplios como la guerra, y tan especficos como una ria en un bar. Es claro que es un error psicopatologizar gratuitamente el primer elemento, ya que sus determinantes van mucho ms all del individuo aislado. Sin embargo, las guerras y los desastres naturales producen secuelas que s son de inters y competencia psicolgica, y la epidemiologa ha realizado importantes esfuerzos en este campo. Del otro lado de la moneda, tenemos la presencia de individuos claramente psicticos responsables de muchos actos de violencia, en donde la psicopatologa puede contribuir a disear programas de intervencin ms adecuados. Diseos de estudio y mtodos de anlisis ms usuales de los trastornos mentales La investigacin epidemiolgica moderna de los trastornos mentales utiliza el arsenal metodolgico comn a otras reas de la epidemiologa, tales como los diseos transversales, los estudios de casos y controles, y los de cohorte. Pero la metodologa para estudiar los trastornos mentales se ha nutrido tambin de otras fuentes. A los diseos epidemiolgicos generales, fruto de la tradicin de la salud pblica y su entrecruzamiento con la psicopatologa, se podran agregar todas aquellas aproximaciones provenientes de la tradicin de la investigacin en psicologa clnica, psicologa social y de psicometra as como las aportaciones de las ciencias sociales, que en este campo han tenido una importancia histrica innegable. No es este el lugar para hacer una revisin de las aproximaciones metodolgicas de otras disciplinas, pero debemos mencionar que el uso de modelos estructurales y variables latentes es mucho ms generalizado en el rea de la epidemiologa de los trastornos mentales que en casi cualquier otra rea de la epidemiologa. Perspectivas futuras para la epidemiologa de los trastornos mentales La epidemiologa de los trastornos mentales se enfrenta a enormes retos en el nuevo milenio. Debe hacer frente a un panorama epidemiolgico complejo y cambiante. En ste, los padecimientos psiquitricos aparecen en un lugar sumamente importante y hay ms y ms personas interesadas por el desarrollo de esta disciplina. En los ltimos aos, muchos investigadores han expuesto sus opiniones y recomendaciones sobre la direccin que deben de tomar los nuevos estudios de la epidemiologa psiquitrica, con opiniones no siempre coincidentes. Una discusin pormenorizada de estos planteamientos va ms all de los lmites de esta somera revisin a nuestro campo. Sin embargo, podemos distinguir los siguientes rubros que parecen centrales en el desarrollo epidemiolgico venidero. 1. Medicin de los trastornos mentales y de los factores de riesgo La epidemiologa psiquitrica est lejos de haber solucionado los problemas que recurrentemente se representan durante la definicin de los trastornos mentales, ni podemos pensar que, por s sola, lo pueda hacer. No han sido despreciables los avances experimentados en el campo de la clnica de los trastornos mentales en los ltimos 20 aos, as como en la forma

como los psiquiatras y psiclogos clnicos se pueden entender y poner de acuerdo sobra las caractersticas bsicas de los principales cuadros clnicos. La epidemiologa ha hecho uso de estos avances y ha logrado impactar en la misma clnica. No obstante, diferentes aspectos de la medicin de los trastornos mentales en la comunidad son urgentes. Algunos de ellos tienen que ver con aspectos bsicos de estos trastornos, y deben desarrollarse de tal manera que las mediciones en comunidad permitan influir en la definicin de las necesidades de atencin clnic Asimismo, se espera disolver las diferencias entre la tradicin clnica y la tradicin psicometrica de los trastornos mentales. Otros aspectos tienen que ver con avances instrumentales, como la introduccin de entrevistas por computadoras y la interfase con la entrevista clnica como validacin de las mediciones comunitarias. Podemos esperar importantes avances en estas reas en la prxima dcada. Por otro lado, muchos de los factores de riesgo para los trastornos mentales son de los llamados distales, es decir, de un pasado remoto. Cmo obtener informacin de estos factores en personas que sufren enfermedades que debilitan la memoria y el juicio objetivo es un problema fundamental que amerita atencin especial. 2. Diseo y mtodos de muestreo ms eficientes Ya hemos mencionado antes que la epidemiologa psiquitrica sigue siendo restringida en cuanto a los diseos de estudio que despliega con mayor frecuencia. Aunque hay elementos para pensar que el propio objeto de estudio plantea limitaciones al respecto, tambin hemos sealado que es posible, con entrenamiento en la metodologa epidemiolgica, solventar algunos de estos problemas y plantear acercamientos novedosos e ingeniosos a los problemas de nuestra rea. En la actualidad es indispensable superar la metodologa basada en la aplicacin de encuestas epidemiolgicas de prevalencia y orientar las prioridades hacia la investigacin causal. De hecho, es poco probable que, despus de la iniciativa de la OMS para el ao 2000, se dediquen fondos significativos a nuevos estudios de prevalencia. Es posible, y deseable, que en este nuevo siglo resurjan aproximaciones de mayor alcance analtico, con nfasis en los diseos de casos y controles y en aproximaciones ms econmicas que los diseos longitudinales tradicionales. En la medida en la que ha quedado claro que muchos de los trastornos mentales tienen rutas de origen tempranas, los diseos de intervencin en poblaciones de adolescentes debern de incrementarse tambin en el futuro prximo. Estudios transculturales y de inmigrantes plantean un reto importante en el nuevo milenio, el cual parece que estar caracterizado por una gran movilidad humana.

RECAPITULACIN Todo individuo cuando enferma experimenta una serie de reacciones emocionales ante la enfermedad que el profesional de la salud debe considerar. Existen muchos factores que intervienen en esas reacciones, entre los que destacan la personalidad del paciente, su edad, el tipo de enfermedad, la familia y los amigos, el hospital y la personalidad del mdico y dems profesionales de la salud. Cada Individuo cuando pierde su estado de bienestar que le proporciona su salud trate de encontrar una significacin a su enfermedad segn sus vivencias que haya tenido anteriormente las sensaciones que experimente durante el proceso de su enfermedad segn: sus conceptos sociales, morales, religiosos, segn su edad, el sexo, la raza, as como su constitucin y su personalidad. La enfermedad desata en el enfermo ansiedad, depresin, angustia y prdida de energas fsicas y psquicas, que contribuyen a complejizar el cuadro clnico. La comprensin psicolgica del enfermo representa una tarea ineludible para todo profesional prctico. Para captar comprensivamente al enfermo, el profesional de la salud debe reunir varias condiciones, especialmente estas dos: a)cctitud psicolgica (actitud abierta, acogedora y expectante, desprovista de elementos subjetivos y autoritarios y centrados en el acontecer de la personalidad del otro), b) Conocimiento terico y prctico. La enfermedad es uno de los acontecimientos amenazantes, angustiantes, ms importantes. Por eso, el individuo cuando enferma pone en marcha los mismos mecanismos de defensa que puede poner ante otras situaciones estresantes. De ellos los ms importantes son los siguientes: regresin, negacin, evasin, inculpacin, agresin entre otros. La negacin a la enfermedad se produce especialmente por tres vas: la masoquista: Donde se considera a la irrupcin de la enfermedad como un castigo justo y merecido; la ganancial: La alimentada por el propsito de obtener beneficios con el estatuto del enfermo, sobre todo estos dos: la liberacin de responsabilidades y el derecho a la ayuda ajena; la hipocondraca: caracterizada por la escrupulosa observacin del organismo propio y la proliferacin de temores a las enfermedades. Las reacciones adecuadas como deseos de superacin de la enfermedad, la cooperacin, aceptacin de la misma, ayudan tanto al propio paciente como al profesional de la salud en el vencimiento de la escoria de la enfermedad. El mejor medio del que el profesional dispone para evitar el interferir las reacciones psicolgicas inadecuadas de los pacientes a la vivencia de la enfermedad, es la actitud comprensiva y dialogante, La necesidad de comprensin y comunicacin con el profesional toma un papel importante en los transes del enfermo. Desde un punto de visto psicolgico, el apoyo social que tenga el paciente es una variable predoctora del ajuste o adaptacin a la enfermedad. Expresar las preocupaciones y miedos que siente el paciente, puede favorecer la disminucin de los niveles de ansiedad y que l enfermo se sienta mas tranquilo, as mismo nos da pautas para poder ayudarle y mejorar su Calidad de Vida. Existen tcnicas que facilitan el desahogo emocional, pero siempre han de ser aplicadas por un profesional, cuando el caso lo requiere, ya que el mundo de las emociones es complejo y podemos provocar un dao en el paciente sino sabemos manejarlo.

En el caso de la psiquiatra, la prevencin primaria de trastornos es posible para una variedad de trastornos de conocida patognesis Es necesario romper con el estigma de quien padece un trastorno mental. Informes recientes indican que los trastornos mentales son responsables de una proporcin importante de toda la discapacidad en el mundo y que existen indicios de que esta situacin se va a deteriorar. Informes de una multitud de estudios muestran que el tratamiento de los trastornos mentales es posible, eficaz y de bajo costo. All donde las posibilidades de tratamiento son limitadas y por lo tanto no se puede prevenir la discapacidad o la enfermedad dura ms tiempo, las intervenciones deberan centrarse en la disminucin del estigma ligado a la enfermedad mediante educacin sanitaria, accin meditica, formacin adecuada del personal sanitario y otras medidas. En armona con las modificaciones conceptuales, sera igualmente necesario reexaminar la forma en la que el tratamiento psiquitrico es planificado y proporcionado. Adems de la evidente necesidad de respetar al paciente y de proteger sus derechos, resulta igualmente importante dar preferencia a tratamientos que no contribuyan a la estigmatizacin de la enfermedad. Los diseos epidemiolgicos generales, fruto de la tradicin de la salud pblica y su entrecruzamiento con la psicopatologa, se podran agregar todas aquellas aproximaciones provenientes de la tradicin de la investigacin en psicologa clnica, psicologa social y de psicometra as como las aportaciones de las ciencias sociales, que en este campo han tenido una importancia histrica innegable. La epidemiologa de los trastornos mentales o epidemiologa psiquitrica es el conjunto de saberes que, utilizando los principios, conceptos, mtodos y estrategias de investigacin de la epidemiologa, se encarga del estudio de la salud mental. La epidemiologa psiquitrica est lejos de haber solucionado los problemas que recurrentemente se representan durante la definicin de los trastornos mentales, ni podemos pensar que, por s sola, lo pueda hacer. No han sido despreciables los avances experimentados en el campo de la clnica de los trastornos mentales en los ltimos 20 aos, as como en la forma como los psiquiatras y psiclogos clnicos se pueden entender y poner de acuerdo sobra las caractersticas bsicas de los principales cuadros clnicos. La epidemiologa ha hecho uso de estos avances y ha logrado impactar en la misma clnica. La investigacin epidemiolgica moderna de los trastornos mentales utiliza el arsenal metodolgico comn a otras reas de la epidemiologa, tales como los diseos transversales, los estudios de casos y controles, y los de cohorte. La epidemiologa psiquitrica sigue siendo restringida en cuanto a los diseos de estudio que despliega con mayor frecuencia. Aunque hay elementos para pensar que el propio objeto de estudio plantea limitaciones al respecto, tambin hemos sealado que es posible, con entrenamiento en la metodologa epidemiolgica, solventar algunos de estos problemas y plantear acercamientos novedosos e ingeniosos a los problemas de nuestra rea.