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Enfermera Mdico-Quirrgica Grupo 3: Lesiones de la Mdula Espinal

T R A S T O R N O S

M D U L A E S P I N A L

de la

GRUPO 3: Esther Gil Esther Giner M Amparo Gimnez Javier Garca Daniel Gimnez Ftima del Amo Mnica Gmez 2 Enfermera La FE 2009/2010
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1.4. Enfermera Mdico-Quirrgica Grupo 3: Lesiones de la Mdula Espinal NDICE

1. INTRODUCCION. CONCEPTO Y CARACTERISTICAS 2. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES MEDULARES 2.1 Lesin Medular Completa 2.2 Lesin Medular Incompleta: Sndromes Neurolgicos 2.4 Otros Sndromes Neurolgicos 3. ETIOLOGA 4. FISIOPATOLOGA 5. PRUEBAS DIAGNSTICAS 5.1 Evaluacin radiolgica 5.2 Tomografa computerizada (TC) 5.3 Resonancia magntica (RM) 6. MANIFESTACIONES CLNICAS 6.1 Complicaciones respiratorias 6.2 Complicaciones cardiovasculares 6.3 Complicaciones urinarias 6.4 Complicaciones musculoesquelticas 7. TRATAMIENTO Y CUIDADOS 7.1 Manejo y cuidados Prehospitalarios 7.2 Tratamiento mdico-quirrgico 7.3 Cuidados en fase aguda (sala de emergencias) 7.3.1 Cuidado de la inmovilizacin 7.3.2 Cuidado de las alteraciones respiratorias 7.3.2 Cuidado del sistema gastrointestinal 7.3.2 Cuidado de los problemas genitourinarios 7.3.2 Cuidado de la termorregulacin 7.3.2 Cuidado del sistema cardiovascular 7.3.2 Cubrir las necesidades nutricionales 7.3.2 Proporcionar buenos cuidados cutneos 7.3.2 Prevenir las contracturas 7.3.2 Apoyo psicolgico 7.3 Cuidados en fase crnica (rehabilitacin) 8. EDUCACIN NEURGENA SANITARIA: DISRREFLEXIA AUTNMA Y VEJIGA

10.1 Disreflexia autnoma 10.2 Vejiga neurgena 9. OBJETIVOS FUNCIONALES DE LAS LESIONES DE LA MDULA ESPINAL 10. BIBLIOGRAFA

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1. INTRODUCCIN. CONCEPTO Y CARACTERISTICAS

El concepto de traumatismo raquimedular (TRM) incluye a todas aquellas lesiones de origen traumtico que pueden afectar, conjunta o aisladamente, las diferentes estructuras (seas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas, radiculares y por supuesto, medulares) de la columna vertebral en cualquiera de sus niveles.1 La posibilidad de afectacin medular marca claramente la importancia de los TRM. El dficit neurolgico depende del tipo de lesin y del nivel medular daado. La expresin clnica abarca desde traumatismos leves con escasa repercusin funcional hasta situaciones de inmediato riesgo vital, pasando por secuelas muy invalidantes1. Se trata de pacientes con necesidades de cuidados las 24 horas del da. La supervivencia en pacientes con LMT parece ser mayor entre los ms jvenes y con mejor nivel de conciencia al ingreso. Un factor quiz ms importante es la capacidad de asistencia respiratoria, la cual est ntimamente ligada al nivel lesional1. La incidencia en Espaa de Lesin Medular traumtica se estima aproximadamente 1000 personas al ao. A estas deben aadirse las lesiones medulares de origen mdico, que representan un 25% de las de origen traumtico3.

2. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES MEDULARES 2.1 Lesin medular completa1 Puede ser resultado de una transaccin anatmica, habitualmente nos referimos a ella como una prdida completa de sensibilidad y motilidad por debajo de la lesin. Es conocido como shock medular, que debe distinguirse del shock neurognico de origen medular. La lesin medular completa representa un pronstico sombro, con alta mortalidad. 2.2 Lesin medular incompleta: Sndromes Neurolgicos Segn la zona lesionada de la mdula se puede producir una mayor o menor gravedad en funcin del grado de compresin o la seccin de la misma4. Se clasifican segn el mecanismo de lesin, el nivel de la lesin o por el segmento ms bajo de funcin medular normal. Pueden ser completas cuando no llega ningn punto por debajo de la lesin o incompletas, algunos impulsos por debajo del nivel de la lesin, prdida de actividad motora y sensitiva, quedando algunos tractos intactos, sndromes por afectacin. Estas ltimas se describen en forma de sndromes clsicos (de BrownSquard, de mdula anterior y mdula central) y de lesiones de la cola de caballo5. Sndrome de Brown-Squard5: Anula la mitad de la funcin medular. La funcin motora voluntaria queda afectada por debajo de la lesin y en el mismo lado y la percepcin de dolor por debajo de la lesin pero en el lado contralateral. Se produce por lesiones de rotacin/flexin. Normalmente la lesin afecta a un lado de la mdula4.

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Sndrome medular-anterior5: Afecta zonas anteriores de la mdula espinal donde estn las vas motoras y sensitiva. El paciente pierde la funcin motora voluntaria y la sensibilidad dolorosa por debajo de la lesin pero conservan la propiocepcin. Es el ms comn. Se produce por flexin aguda de regin vertical4. Sndrome medular posterior. Suele ser raro y secundario a traumatismos con hiperextensin cervical. Se produce un dao en los cordones posteriores manifestado por prdida de la propiocepcin mientras que se conserva la funcin motora y sensibilidad trmica por debajo de la lesin4. Sndrome medular-centra5l: Afecta la inervacin de msculos respiratorios y extremidades superiores y nivel variable en extremidades inferiores. Consecuencia de lesiones de hiperextensin y flexin en la regin cervical4. Lesiones de cola de Caballo5: Afectan a nervios perifricos del extremo final de la mdula espinal, lesiones inferiores a L2. Se pierde la actividad del acto reflejo apareciendo parlisis flcida, hipoactividad intestinal y vesical y disfuncin sexual. 2.4 Otros sndromes neurolgicos 1 Lesiones de pares craneales En lesiones por encima de C4 puede afectarse la sensibilidad facial. Puede producirse compromiso bilateral de los ltimos pares craneales (IX, X, XI y XII) en lesiones por hiperextensin de la columna cervical. El examen neurolgico revelar en mayor o menor grado: disartria, abolicin del reflejo nauseoso, alteraciones deglutorias, disfona, alteraciones vegetativas, e imposibilidad para proyectar la lengua hacia adelante. Lesiones arteriales Las arterias vertebrales pueden lesionarse en los traumatismos con rotacin e hiperextensin, sobre todo a nivel de las articulaciones occipitoatloidea, atloaxoidea y C5-C6, que son los puntos de mayor distorsin y compresin. Se manifestar con el cuadro insuficiencia vertebrobasilar en lesiones bilaterales o en las unilaterales con alteraciones previas de la circulacin colateral. El sndrome de la arteria medular anterior suele producirse en fracturas y luxaciones de la columna dorsolumbar. El dficit neurolgico suele corresponder a un nivel ms alto que el nivel lesionar, por la disposicin de la circulacin colateral de este sector, muy abundante por debajo de la transicin dorsolumbar.

3. ETIOLOGA Las lesiones de mdula espinal afectan sobre todo a los ms jvenes. La mayor incidencia recae sobre varones jvenes que han sufrido un accidente de circulacin. Tambin puede producirse por otros accidentes: cadas, actos violentos y actividad deportiva (tabla 1). La supervivencia a estas lesiones depende del nivel en que se site la lesin, extensin, edad, y capacidad de supervivencia durante el primer ao siguiente la lesin5. Un tercio morir antes de alcanzar un servicio de urgencias4.

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Los accidentes de trfico son aproximadamente el 50% de lesin medular traumtica (LMT). Aproximadamente, el 50% de las LMT derivan en tetrapleja.1

4. FISIOPATOLOGA5 El mecanismo de produccin de la lesin medular es complejo: rotacin, hiperflexin, hiperextensin, compresin, fenmenos de estiramiento..., son movimientos que pueden producir contusiones, laceraciones, transecciones, concusiones, hemorragiaMicroscpicamente, se puede encontrar una mdula edematizada, equimtica, aplanada, comprimida por hernia discal o fragmento seo. Adems, se encontrar alteracin de los vasos, as como de las races nerviosas. La lesin ms frecuente es a nivel cervical inferior (C4-7 Y D1) y dorso lumbar (D12, L1 Y L2). Hablamos de tetrapleja completa cuando se produce prdida completa de la funcin por encima de C8 y si es por debajo hablamos de parapleja en cuyo caso se produce la prdida de funcin en la parte inferior del cuerpo. Tras una lesin impactante, en la mdula se produce hemorragia en la sustancia gris que progresa ms tarde hacia la blanca. Al alterarse la irrigacin aparecen zonas de isquemia, edema, vasoespasmo, hipoxia y necrosis. La circulacin en la sustancia blanca se normaliza a las 24 horas no siendo as en la sustancia gris. Las compresiones pueden estar producidas por fragmentos seos o hernias de disco que dan lugar a isquemias localizadas en el tejido nervioso. Hemorragias, contusiones y edemas as como los hematomas epidural y subdural no suelen producir contusiones graves. Los trminos "conmocin" y "concusin" medular se refieren a un trastorno funcional de origen traumtico con disfuncin neurolgica transitoria y reversible en un plazo de 24 horas. La concusin se refiere a una sacudida violenta en la cabeza, la conmocin ms a un traumatismo con prdida de conciencia.1
IMPLICACION MOTORA EN LAS LESIONES MEDULARES COMPLETAS AREA DE LESIN AFECTACIN IMPLICACIONES VERTEBRAL
Tetrapleja espstica. Cervical Por encima de C4 C4 e inferior Arcos reflejos intactos Parlisis de los intercostales y diafragma. Parlisis slo intercostales. Algo de tetrapleja espstica. Dorsal Arcos reflejos intactos. Contractura severa, problemas de movilidad. Amplia rehabilitacin. Posible actividad intestinal y vesical automtica con programa Fallo respiratorio. Respiracin asistida. Respiracin diafragmtica con frecuentes complicaciones. Contractura inferior, problemas de movilidad. Rehabilitacin. Posible actividad intestinal y vesical automtica con programa Posible contractura inferior, problemas de movilidad. Cierto grado de atrofia. Rehabilitacin. Posible actividad intestinal y vesical pasiva con programa.

Lumbar y sacra

Tetrapleja flcida. Flaccidez intestinal y vesical.

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5. PRUEBAS DIAGNSTICAS 1 5.1 Evaluacin Radiolgica Los objetivos son detectar lesiones o hallazgos "sospechosos" para focalizar sobre ellos posteriores estudios y determinar el tipo de lesin, su estabilidad y el grado de afectacin medular si la hubiere. 5.2 Tomografa computarizada (TC) Debe realizarse en todos los pacientes con fracturas, luxaciones y fracturasluxaciones inestables, y en aquellos con dficit neurolgico, preferentemente incompleto. Proporciona la posibilidad de ver fracturas o desplazamientos inadvertidos en las radiografas y permite valorar mejor estas lesiones. 5.3 Resonancia magntica (RM) Sus ventajas sobre la TC en el TRM son que proporciona excelentes imgenes del eje espinal, que permite el estudio de las hernias discales y lesiones radiculares, la posibilidad de detectar lesiones ligamentosas y otras partes blandas y lesiones vasculares asociadas.

6. MANIFESTACIONES CLNICAS 5 La prdida de funcionalidad tras lesin medular depende del grado, tipo y nivel de la misma. En caso de concusin medular la disfuncin puede durar de 24 a 48 horas. En caso de compresin se puede recuperar la funcin de la mdula si se produce una descompresin quirrgica inmediata y no hay lesiones permanentes. Adems del dao en la zona traumatizada, por debajo de la lesin se produce lo que se llama un shock medular, espinal o arreflexia que significa la prdida de funcionalidad. La mdula espinal deja de funcionar porque se interrumpen las conexiones entre el encfalo y la misma a la altura de la lesin. Aparece en el paciente una parlisis flcida y prdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesin. El shock medular suele ser ms intenso y duradero cuanto ms cerca de la lesin. Adems se pierden las funciones sensoriales y autnomas, espasmos musculares y vaciado de intestinos y vejiga son sntomas de que esta disminuye. La inflamacin de la mdula espinal produce alteraciones respiratorias, cardiolgicas, digestivas, evacuatorias etc... Estas irn remitiendo en cuestin de horas, das o semanas. Una vez pasado este periodo los msculos se vuelven espsticos y ms tarde hiperreflxicos, pudindose realizar una primera valoracin del dao sufrido y las expectativas.6 En ocasiones se produce un sndrome grave denominado shock neurgeno, complicacin precoz muy peligrosa de las lesiones medulares, sobretodo en cervicales y dorsales altas debida a una prdida de la inervacin simptica del corazn y los centros vasomotores principales. El shock neurgeno se manifiesta con bradicardia, disrritmias, hipotensin, vasodilatacin perifrica e incapacidad para regular la t corporal. Las extremidades aparecen secas, calientes y pierden los reflejos por debajo de la lesin.

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6.1 Complicaciones respiratorias Las lesiones de la medula espinal pueden deteriorar la funcin de los msculos que se utilizan durante la respiracin, ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. Adems, si las lesiones son en las cervicales altas puede afectarse el centro respiratorio cerebral dando como resultado la necesidad de conexin a un respirador y realizacin de una traqueostoma en la mayora de los casos6. El edema y la inflamacin aumentan el riesgo, por debilitamiento de los msculos respiratorios. Pueden tardar en manifestarse de 24 a 72 h.5 Posibles complicaciones respiratorias: derivadas de la traqueostoma).6 hipoxemia, neumona, complicaciones

Las lesiones por encima de C5 originan una insuficiencia respiratoria severa y suelen requerir ventilacin mecnica precozmente. Los pacientes tetrapljicos deben ser intubados y conectados al respirador de forma profilctica. 1 Tambin puede presentarse durante el manejo inicial el edema pulmonar, aunque no es frecuente que aparezca en las 10 primeras horas tras el traumatismo. 6.2 Complicaciones Cardiovasculares:6 Debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas, dando como resultado la aparicin de bradicardia, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simptico produce vasodilatacin con disminucin del retorno venoso. 6.3 Complicaciones Digestivas:6 Puede aparecer disminucin o ausencia del peristaltismo intestinal. Encontrando estreimiento e leo paraltico. Pueden aparecer lceras gastrointestinales o lceras de estrs. 6.4 Complicaciones Urinarias:6 Los lesionados medulares van a presentar una vejiga flcida, con un msculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Podremos encontrar retencin e infeccin urinaria. 6.5 Complicaciones Msculo-esquelticas:6 En caso de fractura vertebral no estabilizada an con ciruga, el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensin en caso de lesin torcica o lumbar y con traccin cervical en caso de lesin cervical. La cama debe ser dura y las movilizaciones se harn siempre en bloque, manteniendo alineada la columna, evitando movimientos de torsin. Las complicaciones asociadas seran el desplazamiento de fragmentos vertebrales y la lesin medular.

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7. TRATAMIENTO Y CUIDADOS 7.1 Manejo y cuidados prehospitalarios La evaluacin inicial de la lesin supone un tratamiento urgente que consta de 5 etapas: primeros cuidados para mantener la vida, resucitacin de las funciones vitales, tratamiento de las lesiones asociadas, cuidados definitivos, estabilizacin y transporte. Estas etapas se llevan a cabo en el lugar del accidente y en el servicio de urgencias. 5 Debemos abstenernos de mover a la vctima, as como avisarle de que no intente moverse. Informar inmediatamente a los servicios de urgencia y, entretanto, vigilar estrechamente la funcin respiratoria del accidentado. Nunca se intentar colocar a la vctima sentada en un coche para trasladarla. Ante la necesidad urgente de traslado antes de llegar la ambulancia, se debe realizar la movilizacin en bloque. Uno de los eventos ms frecuentes y temidos durante todo el proceso asistencial es la aparicin de vmitos. Nunca se lateralizar el cuello cuando el paciente vomita. Cuando ello ocurre y no est an fijado a ningn soporte, se realizar volteo en bloque para colocarlo en decbito lateral. El paciente que est fijado se voltear formando bloque con la tabla larga. Otras medidas son la limpieza manual de la cavidad oral o la aspiracin, no debern sustituir o retrasar el aislamiento definitivo de la va area cuando exista riesgo de broncoaspiracin1 El intervalo ptimo para comenzar el tratamiento es de 4 horas despus de producirse la lesin. En este tiempo comienza el infarto de la sustancia gris, y el edema se extiende a la sustancia blanca. La isquemia de la sustancia blanca, acaba por infartar esta regin en unas 8 horas.7

7.2 Tratamiento mdico-quirrgico En la siguiente tabla se resumen las bases del tratamiento mdico quirrgico. La labor de la enfermera principalmente enfocada a mantener los cuidados de la inmovilizacin, mantenimiento de las funciones vitales y soporte psicolgico, as como la educacin sanitaria.5

1.4. Enfermera Mdico-Quirrgica Grupo 3: Lesiones de la Mdula Espinal MEDIDAS GENERALES

Inmovilizacin en el punto de lesin Reposo en cama sobre superficie dura Cambios posturales Control y vigilancia de la piel Vigilancia cardiaca y hemodinmica Control de la tensin arterial Medidas de compresin y vendaje compresivo de las piernas Control hidroelectroltico Sondaje vesical Corticoides Relajantes musculares Antiespasmdicos Tranquilizantes Anticidos Antagonistas de la histamina

MEDIDAS ESPECIFICAS
FARMACOLGICAS QUIRRGICAS
Fijacin o fusin espinal Tracciones craneales Descompresin por laminectoma Traqueostoma Gastrostoma Miotoma y tenotoma

Antibiticos Diurticos

Rizotoma y neurectoma Insercin de marcapasos diafragmtico Insercin de una bomba de baclofeno Inyeccin de toxina botulnica en el msculo

Nutricin

Laxantes

Control de la defecacin

Emolientes Analgsicos

Rehabilitacin neurolgica Vasodilatadores Psicoterapia y asesoramiento Educacin sanitaria Anticolinrgicos Vasopresores Antidepresivos Anticoagulantes

Se continuarn aplicando las medidas de inmovilizacin y de apoyo vital que se hayan instaurado previamente (siempre que sean correctas), y adems se realizarn el estudio radiolgico y los tratamientos especficos.1 En este segundo nivel de cuidados, se realizar una historia clnica competa, la exploracin general y la exploracin neurolgica.5 Las bases del tratamiento se pueden resumir en:7 1. Aporte de fluidos. Tener en cuenta que en realidad no existe hipovolemia, sino una falta de tono vascular. 2. Puede ser necesario la utilizacin de frmacos Alfa-adrenrgicos, para restaurar la vasoconstriccin y la resistencia sistmica vascular. 3. Vigilar el shock hipovolmico asociado. 4. Tratamiento de la depresin respiratoria. 5. Mantenimiento de la funcin urinaria. 6. Mantenimiento de la funcin del sistema gastroduodenal. 7. Tratamiento de las alteraciones vasculares. 8. Tratamiento de las alteraciones de la termorregulacin y de la sudoracin.

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Para el tratamiento prehospitalario y de urgencia, lo primero que hay que hacer es detectar la lesin medular. Los sntomas ms significativos de las lesiones agudas son:5 Signos motores: Debilidad o parlisis de los msculos de las extremidades o del tronco. Signos sensitivos: Ausencia o alteracin de la sensibilidad del tronco o las extremidades. Signos superficiales: Abrasiones, laceraciones o deformidades de la columna, el cuello o las regiones ceflicas. Dolor: Sensibilidad o dolor a la palpacin de la columna o cuello. Aparte de los signos anteriores, se considera que toda persona inconsciente que haya sufrido un traumatismo sufre una lesin medular mientras no se demuestre lo contrario. Hay que valorar de inmediato las vas respiratorias, la respiracin y el estado cardiovascular. En primer lugar, se valoran la permeabilidad de las vas respiratorias y la respiracin. Se lleva a cabo una maniobra de protrusin mandibular sin hiperextender el cuello. Si el paciente est inconsciente, se introduce una va respiratoria estndar completa. Si el paciente inconsciente no respira espontneamente, hay que intubarle utilizando una tcnica de induccin anestsica rpida o mediante la tcnica nasotraqueal a ciegas. La administracin de oxgeno requiere tomar como referencia los gases en sangre arterial. Si se produce hipotensin es importante combatirla lo antes posible para mejorar la perfusin hstica. Con este fin, se administrarn lquidos para expandir la volemia. Tambin se recomienda en las unidades de cuidados intensivos el empleo de vasoconstrictores perifricos (dopamina, dobutamina y atropina) para elevar la presin sistlica. Los traumatizados suelen presentar lesiones mltiples, incluyendo traumatismos intraabdominales, torcicos y de huesos largos. Por lo que habr que realizar una valoracin exhaustiva de las lesiones. La estabilizacin quirrgica precoz. Pero no hace prescindir del tratamiento farmacolgico, basado en dosis altas de esteroides. El uso temprano de metilprednisolona a dosis e intervalos adecuados permite mejorar la esperanza de recuperacin sensible y motora, pero se deben controlar sus efectos colaterales indeseados, as como prescindir del uso de corticoides a dosis altas en el caso de lesiones penetrantes, dado el riesgo de infeccin. El tratamiento farmacolgico es muy variado, como hemos visto en la tabla anterior4. 7.3 Cuidados en fase aguda (sala de emergencias) 7.3.1 Cuidado de la inmovilizacin. La inmovilizacin es una pieza clave en pacientes politraumatizados, especialmente en los de lesin medular5. Un aspecto importante es la instalacin en cama.7 Cuando la lesin es de origen traumtico, las tcnicas de inmovilizacin de las fracturas son imprescindibles, y la cama debe tener una serie de caractersticas como evitar las escaras, alternando las zonas de apoyo, ser accesible para el personal de enfermera, e inclinable para evitar posicin horizontal permanente.7

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Tcnica en bloque

Se debe mantener la cabeza y el cuello bien alineados con el cuerpo. Por lo general, se les coloca un collarn cervical rgido y se les fija la cabeza al respaldo.

En ocasiones es necesario reestablecer el alineamiento raqudeo, realizando maniobras de traccin con dispositivos mecnicos como las tenazas de GardnerWells. Tambin se emplean camas especiales como los bastidores de Stryker, que permiten girar al paciente lateralmente sin daarlo.

Estos dispositivos, bien utilizados, ayudan a prevenir las lceras por presin, complicaciones respiratorias, desmineralizacin sea y estasis urinaria, entre otros.5 Si el paciente tiene una traccin esqueltica se le realizarn tenazas craneales o un dispositivo de halo.2

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7.3.2 Cuidado de las alteraciones respiratorias Durante las primeras 24 h. puede ocurrir que tenga una parlisis diafragmtica debido al ascenso del edema por encima del nivel de C4. Se debe controlar la gasometra (PO2 60mmHg y CO2 45 mmHg), el volumen circulatorio (aceptable a 200 mL) e informar en cambios en la frecuencia, ritmo o calidad de las respiraciones. Adems de ansiedad, cianosis o confusin mental. Si el paciente desarrolla distrs respiratorio, el mdico realizara una traqueostoma. Puede necesitar la ayuda de un respirador. - Realizar cambios posturales cada 2 horas (favorecer el drenaje postural colocando al paciente en decbito supino o en posicin de Trendelemburg) - Drenaje postural si la inmovilizacin lo permite - Administrar tratamientos respiratorios con presiones positivas intermitentes - Aspirar cuando sea necesario, usando una tcnica asptica2 Se puede realizar fisioterapia respiratoria enseando al paciente a llevar a cabo una tos efectiva y respiraciones profundas. Aspiraremos las secreciones slo cuando sea necesario, con cuidado de no producir bradicardia si se prolonga la maniobra en el tiempo. Por ltimo, cuidaremos de suministrar humedad en la va area.8 7.3.3 Cuidado del sistema gastrointestinal2 Pueden tener un leo paraltico por el shock espinal, por ello debemos controlar la reanudacin de ruidos intestinales o la eliminacin de gases o heces. Debemos valorar signos de lcera por estrs en la segunda semana tras la lesin, avisar si se detecta sangre o heces en el vmito. Dolor sbito en el hombro puede tratarse de un dolor referido. Cuando el paciente se estabilice debemos insertar un supositorio en el recto y luego usaremos la estimulacin digital. Si no evacua espontneamente en una hora debemos retirar las heces manualmente, ya que puede haber una ampolla rectal. Y hemos de repetirlo diariamente hasta que se restablezca la rutina intestinal. 7.3.4 Cuidado de los problemas genitourinarios2 Mientras el paciente est en estado de shock espinal, su vejiga estar paralizada y necesitar una sonda Foley conectada a un sistema de drenaje permeable y cerrado en todo momento. El papel de la enfermera ser mantener la colocacin del mismo y su fijacin, controlar su permeabilidad y registrar los volmenes de orina. Ms tarde, la

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vejiga recupera la actividad refleja y se puede pasar a un sondaje intermitente lo que ayuda a mantener el tono vesical y previene las infecciones. Nunca deben acumularse ms de 600 ml de orina pues la sobredistensin afecta a la capacidad de contraccin del msculo detrusor y puede debilitar el mecanismo antirreflujo en la unin vsicouretral. Se realizan sondajes cada cuatro horas y despus se ajustan al intervalo de eliminacin propia del paciente. Se puede intentar primero provocar la miccin espontnea estimulando el acto reflejo sacro y si micciona por si mismo se sonda al paciente para extraer la orina residual. Cuando el paciente est preparado se le puede ensear a autosondarse. 7.3.5 Cuidado de las alteraciones de la termorregulacin8 Se debe controlar y mantener la temperatura ambiental constante y adecuada en funcin de la temperatura del paciente, vigilar lquidos ingeridos y perdidos, especialmente en caso de sudoracin profusa, emplear medios fsicos con el fin de mantener la temperatura corporal normal y conservar la ropa siempre seca. 7.3.6 Complicaciones en el sistema cardiovascular2 Deberemos estar prevenidos ante la aparicin de hipotensin y bradicardia. Tambin puede darse hipotensin ortosttica porque el paciente ya no puede compensar sus cambios de posicin. A causa de esto, el paciente puede sufrir un desmayo cuando haya un cambio de posicin en la cama. Si esto ocurre debemos continuar colocando al paciente en decbito supino, y controlaremos sus signos vitales cada 5 minutos. La trombosis es otro de los problemas. Debemos prevenirla aplicando medidas antiembolismo y con ejercicios pasivos de amplitud de movimientos. Para diagnosticarlo debemos observar enrojecimiento o hinchazn en las piernas. 7.3.7 Cubrir las necesidades nutricionales del paciente2

Debemos administrar una dieta rica en caloras y protenas, y asegurarse de que la siga. 7.3.8 Proporcionar buenos cuidados cutneos2

Se hace precisa una meticulosa atencin para evitar que desarrolle reas enrojecidas por la presin que fcilmente suelen ocasionar lceras por decbito. Debemos realizar lo siguiente: - Cambiar de posicin cada 2 horas. Evitar reas de presin, contracturas y complicaciones. - Usar cojines de incontinencia en lugar de orinales. - Mantener la piel del paciente limpia y seca, especialmente donde haya pliegues o contacto de piel con piel. 7.3.9 Prevenir las contracturas2: Mantener la buena colocacin del paciente en cama, y realizar los ejercicios recomendados

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7.3.10 Apoyo psicolgico2: El paciente atravesar los siguientes estadios emocionales: - Etapa de shock inicial: Una etapa de negacin. - Etapa de clera: La realidad de su lesin le herir profundamente y maltratar a todo su entorno. - Etapa de depresin: Debemos animar al paciente a expresar sus sentimientos. - Etapa de esperanzas irreales de curacin. - Cuando el paciente acepte la seriedad de su lesin, se calmar y adaptara a su nuevo estilo de vida. 7.4 Cuidados en fase crnica (rehabilitacin) Cuando el paciente vuelve a casa, adems de los buenos cuidados fsicos, tambin deberemos proporcionar ayuda para enfrentarse con la vida fuera del hospital. El factor ms importante en cuanto a la recuperacin funcional de este tipo de pacientes es el nivel de la lesin y el dficit neurolgico consecutivo. La rehabilitacin se orienta a entrenar al sujeto para que fortalezca los msculos con control voluntario y aprenda actividades adaptadas a su situacin. Debe aprender a cuidar de s mismo y pedir ayuda cuando esto no sea posible. El tratamiento en esta fase es especfico para cada lesin. Se deben evitar las complicaciones a largo plazo, aumentar la movilidad y la deambulacin con o sin silla de ruedas, segn el caso, adems de asesoramiento psicosocial, educacin del paciente y la familia, asesoramiento sexual, accesibilidad del hogar, etc.4

8. EDUCACIN SANITARIA (DISREFLEXIA AUTNOMA, VEJIGA NEURGENA) 8.1 Disreflexia autnoma8 La disreflexia o hiperreflexia autnoma es una urgencia aguda que se asocia a las lesiones de mdula espinal. Se presenta como resultado de respuestas autnomas exageradas a estmulos normales. Este sndrome se caracteriza por cefalea grave punzante con hipertensin paroxstica, sudacin profusa, nuseas, congestin nasal y bradicardia. Aparece en pacientes con lesiones de mdula espinal por encima del nivel T6 (nivel de flujo visceral simptico) despus de que ha desaparecido el shock espinal. 8.1.1. Cuidados Vigilar si aparecen sntomas. Si se sospecha o hay algn signo, colocar la cama en posicin de Fowler alta (lo ms sentado que se pueda al paciente) y administrar antihipertensivos que controlen la tensin arterial.8 Eliminar estmulos nocivos desencadenantes de disreflexia: distensin vesical, impactacin fecal o lceras por decbito. Y asesorar al paciente y su familia sobre la implicacin de stos.2

8.2 Vejiga neurgena9 El ciclo de la miccin consta de una fase de llenado vesical y almacenamiento de orina y, en segundo lugar, una fase de vaciamiento. El control neurolgico normal de la funcin vesical permite la continencia, y la coordinacin de la contraccin del msculo

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detrusor y de la relajacin del esfnter externo, permiten la miccin. Cualquier alteracin en estos procesos origina una disfuncin miccional, cuyas caractersticas dependern del nivel en que se localice la lesin. Despus de la lesin medular aparece una disminucin de la excitabilidad de los segmentos medulares a nivel de la lesin y por debajo de ella, fase conocida como shock espinal. La retencin urinaria en esta fase es lo normal, la vejiga es acontrctil y arreflxica, pero dado que el mecanismo esfinteriano liso parece estar funcionalmente preservado, no suele existir incontinencia urinaria salvo por rebosamiento. Su tratamiento consiste en la cateterizacin o sondaje vesical evitando exceso de presin. En un paciente con una lesin medular completa suprasacra se aprecia un vaciamiento vesical incompleto e involuntario y una insuficiencia de llenado/almacenamiento y de vaciamiento. En las lesiones medulares sacras, se observa una arreflexia del detrusor, con distensibilidad aumentada o normal, que posteriormente puede reducirse. Funcionalmente existira una alteracin fundamentalmente del vaciamiento, con el consecuente riesgo de aumento de la presin de almacenamiento. 8.2.1 Cuidados 9 Las diversas modalidades de tratamiento deben adaptarse no slo a la patologa sino tambin a las caractersticas individuales de cada paciente. Se debe lograr una correcta informacin y una mayor colaboracin del paciente y su entorno. La reeducacin de la evacuacin vesical es siempre prioritaria a fin de reducir el riesgo de infecciones, aumentar el tiempo de continencia y optimizar la tolerancia urolgica. De modo casi general, el vaciado vesical debe ayudarse de medios instrumentales que complementen a la evacuacin pasiva y adems el enfermo debe ser instruido en la importancia de detectar la existencia de alteraciones cutneas, anorrectales, etc que puedan desencadenar la hiperactividad vesical. 1. Evacuacin instrumental: Sondaje permanente: con sonda Foley (segn la tcnica habitual). Vigilar la existencia de una diuresis suficiente (aproximadamente 2'5l/24h) y en el hombre es importante que no exista una excesiva presin en el ngulo penoescrotal para no provocar escaras uretrales. Sondaje intermitente y autosondaje. Presenta ventajas son: la ausencia de un cuerpo extrao de modo permanente en la va urinaria, el mantenimiento de un ciclo de llenado, vaciado y la posibilidad de conseguir que la orina no se infecte.

Si la tcnica se realiza sin cuidado, se pueden desencadenar contracciones reflejas del esfnter estriado y si no se guarda una correcta higiene pueden facilitarse las infecciones urinarias. 2. Medios auxiliares externos: Paales: Son necesarios en caso de nios y en las mujeres. Inconvenientes: riesgo de maceracin perineal, posibilidad de fugas indeseadas de orina, olor, etc. Colectores: En el hombre se colocan sobre el pene, fijndose por medio de un adhesivo. Aseguran una buena estanqueidad, y se debe proteger la piel de la maceracin o del riesgo de heridas mediante una cuidadosa vigilancia y una buena

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tcnica de colocacin, cambindose todos los das y manteniendo una higiene rigurosa de la zona. En la mujer son ineficaces y se sustituyen por paales o sondajes. 3. Tratamiento farmacolgico: Inhibicin de la contractilidad vesical: Por hiperreflexia del detrusor. o Agentes anticolinrgicos (inhiben las contracciones vesicales involuntarias): atropina, bromuro de propantelina. o Agonistas betaadrenrgicos (aumentan la capacidad vesical mediante estimulacin betaadrenrgica): Terbutalina. o Otros: Frmacos antidepresivos tricclicos, relajantes, etc. Cierre ineficaz del esfnter interno: o Frmacos alfaadrenrgicos: fenilefrina, efedrina, etc. o Frmacos antagonistas betaadrenrgicos (bloqueo de receptores betaadrenrgicos), en teora potenciaran los efectos alfaadrenrgicos y aumentaran la resistencia uretral. Propanolol. Dficit de vaciado por hipotona del detrusor: o Agentes parasimpticomimticos (estimulacin de receptores colinrgicos de la unin neuromuscular parasimptica postganglionar). Dficit del vaciado vesical por aumento de resistencia del tracto de salida: o Esfnter interno hiperactivo. Frmacos bloqueantes alfaadrenrgicos: fenoxibenzamina, fentolamina, etc. o Hiperactividad del esfnter estriado externo. Frmacos miorrelajantes: diazepina, Baclofen y dentroleno. 4. Otros tratamientos: Aumento de la presin vesical en caso de atona del detrusor: o Maniobra de Cred o compresin manual de la vejiga por medio de la aplicacin de presin con las manos sobre la pared abdominal y plvica. Facilitacin o iniciacin de contracciones reflejas en el caso de hiperreflexia del detrusor: o Mediante la estimulacin manual de ciertas zonas de dermatomas sacros y lumbares que desencadenan una miccin refleja. o Otro mtodo: compresin manual suprapbica rtmica. 5. Tratamientos quirrgicos: Tcnica de electroestimulacin vesicales o espinales as como de races nerviosas para desencadenar el vaciado vesical. Provoca a menudo estimulacin de otras estructuras plvicas, con defecacin, ereccin y eyaculacin, dolor abdominal y pelviano, contraccin muscular asociada etc y se observa que la contraccin vesical no est coordinada con la abertura del cuello vesical. Esfinterotomas para disminuir la resistencia en el tracto de salida. Bloqueos del nervio pudendo y neurectomas empleadas con el mismo fin de evitar la resistencia de salida.

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8.2.2 Complicaciones. De modo secundario a la patologa neurgena, pueden aparecer otros problemas que afecten a las vas urinarias, bajas, y en su progresin, a las vas urinarias altas, debido a problemas de patologa retrgrada, que ocasionan dilatacin de la uretra posterior, engrosamiento y trabeculacin de la pared vesical, aparicin de divertculos vesicales, alteracin de la unin uretrovesical, reflujo, dilatacin uretral, posteriormente dilatacin pielocalicial y dao del parnquima renal en su estadio ms avanzado. No obstante, las complicaciones ms habituales suelen ser las infecciones urinarias, debido a la existencia de diversas puertas de entrada: sondajes, contaminacin uretral, etc; tambin al stasis urinario y a la existencia de un residuo postmiccional importante y que se ven favorecidas en su recidiva por diversas alteraciones del tracto urinario: trabeculacin vesical, patologa prosttica, litiasis, etc. Y la aparicin de litiasis urinaria, tambin favorecida en su aparicin por los mismos factores del stasis urinario, infecciones,

OBJETIVOS FUNCIONALES DE LAS LESIONES DE LA MDULA ESPINAL

NIVEL MDULA C 3-4 FUNCIN MUSCULAR
Control del cuello: elevadores escapulares Buen control de los hombros: buena flexin de los codos

OBEJTIVOS FUNCIONALES
- Manipular la silla de ruedas elctricas con una palanca bucal - Autoalimentacin limitada mediante el uso de dispositivos para la alimentacin especiales - Vestirse la parte superior del tronco - Girarse en la cama con ayuda de un trapecio manual - Impulsar una silla de ruedas manual con proyecciones en aros manuales o controles manuales - Autoalimentarse con frulas manuales - Ayudar a acostarse y levantarse de la cama - Trasladarse de la silla de ruedas a la cama y coche con ayuda mnima o sin ayuda - Autoalimentarse con manos tenodesis - Ayudar para sentarse y levantarse de la silla original Traslado independiente a la cama, coche y wter Total autonoma para vestirse Silla de ruedas sin proyeccin de aros manuales Autoalimentacin

C5
Buen control de los hombros; extensin de la mueca; supinadores Leve depresin de los hombros; dbil extensin de los codos; algo de funcin manual

C6

C7

De C8 a D4 De D5 a L2

Funcin muscular de extremidades superiores buena a normal

las de

- De la silla de ruedas al suelo y a la inversa - Subir y bajar los bordillos con la silla de ruedas - De la silla de ruedas a la baera y viceversa - Autonoma total con la silla de ruedas - Deambulacin limitada con muletas bilaterales largas para las piernas con abrazaderas

Estabilidad del tronco, de parcial a buena

De L3 a L4 De L5 a S3

Integridad de todos los estabilizadores troncoplvicos; flexores de la cadera; abductores; cudriceps Extensores de la cadera; abductores; flexores de la rodilla; control del tobillo.

- Deambulacin con abrazaderas cortas para las piernas con o sin muletas, dependiendo del nivel

- No se precisa equipo alguno si la flexin plantar es suficiente para levantar el pie al cambiar de postura.

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10. Bibliografa:
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