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Capítulo I

HISTÓRICO DA INSERÇÃO DO FONOAUDIÓLOGO


NAS EMPRESAS: DO ACOMPANHAMENTO
AUDIOMÉTRICO À CONSULTORIA

Alice Penna de Azevedo Bernardi


Odilon Machado de Saldanha Júnior

Antes de discutirmos a inserção do fonoaudiólogo na saúde ocupacional,


faz-se necessário realizar um breve histórico da evolução da política pública de saúde
no Brasil, e dentro dela, a construção de uma política diferenciada de saúde do
trabalhador, bem como analisar, a partir da evolução das leis trabalhistas e
previdenciárias, a necessidade crescente das empresas adequarem suas questões de
higiene e segurança para a garantia de seu processo produtivo. Ambas as evoluções,
tanto no setor público como na iniciativa privada compreendida pelos Serviços de
Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT), mantidos pelo
empregador; serviços assistenciais próprios das empresas; serviços de Medicina de
Grupo; seguro saúde e serviços de saúde mantidos pelas organizações dos trabalhadores,
constituem um mercado aberto cada vez maior e importante para a inserção do
fonoaudiólogo.
Discutiremos também nesse capítulo, como a evolução das legislações
trabalhista e previdenciária e da política pública de saúde transformou o mercado e o
papel do fonoaudiólogo, de simples realizador de audiometrias a consultor especializado
na implantação de Programas de Conservação Auditiva.
Histórico da Saúde do Trabalhador no Brasil
Em nosso país, até 1988, a saúde era um benefício previdenciário (restrito
aos contribuintes) ou um bem de serviço comprado na forma de assistência médica
ou, por fim, uma ação de misericórdia oferecida aos que não tinham acesso à previdência
e nem recursos para pagar assistência privada, prestada por hospitais filantrópicos
(como as Santas Casas).
As ações de caráter coletivo, as então chamadas “ações de saúde pública,”
eram executadas pelo Ministério da Saúde e completamente dissociadas da atenção
individual, ações estas resumidas em campanhas e programas predominantemente de
caráter preventivista, tais como as campanhas de vacinação e os programas sobre
doenças específicas (incluindo as doenças endêmicas).
Neste contexto, em que as ações individuais de atenção à saúde eram
totalmente dissociadas das ações coletivas, o modelo de atenção integral à saúde do

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trabalhador inexistia como política pública de saúde, sendo que a única forma de
controle que o Estado exercia sobre as empresas era por meio do Ministério do Trabalho
e suas Delegacias Regionais (DRT) cuja função era de fiscalização às empresas.
Em 1986 o grande fórum de discussão gerado na VIII Conferência
Nacional de Saúde incluiu na Constituição de 1988 o novo modelo nacional de
Saúde - o Sistema Único de Saúde (SUS) baseado nos princípios da universalidade e
integralidade das ações de saúde por meio da construção de uma rede hierarquizada.
Tal modelo procurou resolver as dicotomias mencionadas anteriormen-
te, partindo do princípio que todo cidadão, independentemente de possuir a categoria
de contribuinte ou de trabalhador com registro em carteira, passaria a ter o seu direito
assegurado à saúde de forma equânime na mesma rede pública sem distinção. E, por
outro lado, o novo modelo de saúde passou a ter como princípio a visão holística e
integral do processo saúde-doença contrária ao modelo verticalizado de programas,
que até então haviam sido implantados pelo antigo modelo.
Com essa nova visão, a saúde do trabalhador no Brasil tomou novo rumo,
pois, para a compreensão do processo saúde-doença de um indivíduo que
anteriormente era incluído nos programas de atenção à saúde, como programa da
tuberculose, programa da gestante, programa da mulher, etc. com uma visão limitada
daquele indivíduo, passa a ser necessária uma visão mais ampla e integral do processo
saúde-doença, considerando-se as questões incidentes sobre o trabalho. Por exemplo,
um indivíduo que procura a rede pública de saúde com uma queixa de perda auditiva
progressiva e é trabalhador, necessita ser incluído em um fluxo de atendimento onde
os profissionais da equipe de saúde estejam capacitados para ter um “olhar” completo
sobre o paciente. E isto não pode ocorrer se a rede pública não estiver capacitada para
compreender a relação saúde-trabalho e os riscos nos processos produtivos.
Isto parece um tanto quanto óbvio, mas no mundo da Saúde e Trabalho,
as coisas são mais complexas. Ver-se á, por exemplo, que a maioria das profissões de
saúde pouco ou nada se preparam, habitualmente, para lidar com a especificidade
dos problemas de saúde dos trabalhadores. Essa observação é válida principalmente
para fonoaudiólogos, médicos e enfermeiros, no Brasil e na maior parte do mundo (1).
Apesar da crescente demanda e necessidade por parte das empresas de
possuírem consultoria especializada de fonoaudiólogos para o desenvolvi

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Capítulo II
ESTRUTURA E FUNÇÃO DO SISTEMA AUDITIVO
PERIFÉRICO: IDENTIFICANDO SONS COM MÁXIMO
APROVEITAMENTO E PRECISÃO E COM MÍNIMO
COMPROMETIMENTO

Noemi Grigoletto De Biase

O aparelho auditivo é responsável pela detecção das ondas sonoras e por


sua conversão em sinais elétricos transmitidos pelos nervos até o cérebro, onde tornam-
se conscientes e passíveis de interpretação. A conversão dos sinais sonoros em potenciais
neurais depende das células sensoriais, que possuem estereocílios e são denominadas
células ciliadas. A origem do sistema auditivo remonta aos animais aquáticos.
Provavelmente por ter atingido alta eficiência relacionada à complexidade imensa
conservou-se durante a evolução nos animais terrestres. Sua origem em animais aquáticos
explica a localização das células sensoriais em ambiente líqüido onde encontram-se bem
protegidas, dentro da porção petrosa do osso temporal; no entanto, sua eficácia e sensi-
bilidade seriam muito comprometidas durante a passagem da onda sonora do meio
aéreo ao meio líquido da orelha. Desta forma novamente a seleção natural explica a
transformação extraordinária e a presença de estruturas que permitem a adaptação da
impedância entre os dois meios.
Didaticamente identificam-se três partes do aparelho auditivo periférico,
cada qual com estruturas e funções características e integradas: orelha externa, orelha
média e orelha interna (Figura 1).

Figura 1. Desenho esquemático do aparelho auditivo, em corte transversal,


contendo orelha externa, orelha média e orelha interna.

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ORELHA EXTERNA
A orelha externa é formada pelo pavilhão e o conduto auditivo externo
que tem a forma de um cilindro fechado medialmente pela membrana timpânica.
Pavilhão auricular
O pavilhão auricular projeta-se do lado da cabeça e é constituído
essencialmente por arcabouço de cartilagem elástica coberta por fina camada de pele
dos dois lados, ausente no lóbulo auricular9. Em muitos animais o pavilhão apresenta
movimentos voluntários e auxilia na captura do som como também na exteriorização
de um estado de humor. O homem geralmente não é capaz de variar sua posição
ativamente e parece ter pouca função: a perda do pavilhão influi muito pouco sobre
nossa capacidade de audição, parece prejudicar apenas a localização sonora em relação
à origem do som quanto à posição frente-atrás.
Meato acústico externo
O meato acústico externo tem a forma de um cilindro que descreve uma
curva em “S” . Sua forma, diâmetro e comprimento variam, sendo este ao redor de 25
mm na parede póstero-superior e ao redor de 31 mm na parede antero-inferior, devido
à disposição oblíqua da membrana timpânica8,9. A estrutura de sustentação do conduto
é em parte cartilagínea e em parte óssea. O terço externo é constituído de fibrocartilagem
sendo nesta parte um pouco flexível. A porção medial é óssea e mais extreita do que a
cartilaginosa e sua extremidade interna é marcada pelo estreito sulco timpânico, in-
completo na porção superior, ao qual se fixa a circunferência da membrana timpânica
por meio de um anel fibrocartilaginoso9. A pele que reveste o meato é muito delgada
e firmemente aderida às porções cartilaginosa e óssea do conduto, e recobre a face
externa da membrana timpânica. Apresenta pelos e glândulas sebáceas e ceruminosas,
essencialmente na porção cartilaginosa. A secreção combinada das glândulas lubrifica
e protege o conduto. Os pelos e a cera impedem entrada de pó e insetos.
A principal função do meato acústico externo é proteger a membrana timpânica
localizada na profundidade e manter certo equilíbrio de temperatura e umidade necessárias
à preservação da elasticidade da membrana timpânica13.
Membrana timpânica
Esta delgada e semitransparente membrana é composta de três estratos:
o lateral, cutâneo, o medial mucoso e o intermediário fibroso. Seu aspecto externo é
côncavo e sua parte mais deprimida chamada de umbigo, onde se insere a extremidade
do manúbrio do martelo, o ossículo mais lateral da orelha média (Figura 2). O
manúbrio prende-se firmemente à porção medial

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Capítulo III
CONSTRUINDO O PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO
AUDITIVA (PCA)
Alice Penna de Azevedo Bernardi
Odilon Machado de Saldanha Junior

O Programa de Conservação Auditiva (PCA) é um conjunto de ações


coordenadas que tem por objetivo prevenir ou estabilizar as perdas auditivas
ocupacionais. Por se tratar de um conjunto de ações coordenadas, o PCA é um
processo contínuo e dinâmico de implantação de rotinas nas empresas. Portanto,
enquanto existirem riscos para a audição presentes nos processos produtivos, há a
necessidade de se buscar sua redução ou eliminação.
OBJETIVOS E ESTRUTURA DO PCA
São objetivos do PCA:
1. Melhorar a qualidade de vida do trabalhador evitando a surdez e reduzindo os
efeitos extra-auditivos causados pela exposição a níveis de pressão sonora elevados
e outros agentes de risco para a audição.
Neste primeiro objetivo, talvez o maior, resume-se todo o caráter
preventivo que um PCA eficaz deve conter. As avaliações audiológicas da população
são indicadores importantes de saúde auditiva mas só fazem sentido quando são
direcionadas para ações preventivas.
Atualmente, tem crescido o número de empresas que investem em
programas de qualidade de vida para seus trabalhadores. As certificações de qualidade
ISO geraram a necessidade de melhoria não só do sistema produtivo, como de controle
do meio ambiente e das condições de saúde e segurança, para que as empresas consigam
competir em um mercado altamente globalizado. Atualmente os sistemas de qualidade
são:
Série ISO 9001:1994 - SGQ - Sistema de Gestão de Qualidade
Série ISO 14001:1996 - SGA - Sistema de Gestão de Meio Ambiente
OHSAS 18001:1999 – SGS- Sistema de Gestão em Saúde e Segurança
Desde 1999, as empresas que almejam todas as certificações de qualidade,
devem trabalhar em um modelo de gestão que integre os três sistemas (Figura 1).

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Figura 1. Representação esquemática da interdependência dos três sistemas de

modelo de gestão.
Para a certificação da OHSAS-18001, a empresa deve prover recursos
para o desenvolvimento dos programas de saúde e segurança, dentre eles, o PCA.
Via de regra, o PCA aparece como um dos objetivos e metas da alta
administração. A OHSAS 18.001 exige o atendimento de todos os requisitos legais e
requer que o PCA seja desmembrado em Programa de Gestão. Há a exigência de uma
definição clara de responsabilidades para o desenvolvimento do PCA. Treinamento,
conscientização e competência são ítens fortes na norma 1.
2. Identificar empregados com patologias de orelhas e audição não relacionadas ao
trabalho, encaminhando-os para tratamento adequado.
O estabelecimento de diagnósticos diferenciais é a primeira etapa
fundamental para o desenvolvimento das ações do PCA. Algumas perdas auditivas
passíveis de tratamento, quando devidamente encaminhadas para o
otorrinolaringologista podem ser solucionadas melhorando as condições de saúde
auditiva do trabalhador.
3. Diagnosticar precocemente os casos de Perdas Auditivas Ocupacionais, estabelecendo
medidas eficazes, preservando a saúde dos trabalhadores.
Atualmente, como já foi abordado no capítulo I, não é mais suficiente o
simples rastreamento audiológico para acompanhamento auditivo da população. A
existência de um PCA na empresa pressupõe o diagnóstico nosológico e o
estabelecimento ou não do nexo com a função desempenhada, ambos de competência
médica.
4. Adequar a empresa às exigências legais.
De acordo com o histórico já abordado no capítulo 1 deste livro, as
principais exigências legais que a empresa deve se adequar em relação aos riscos para a
audição são:

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Capítulo IV
TESTES UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO DE
TRABALHADORES EXPOSTOS A NÍVEIS DE PRESSÃO
SONORA ELEVADOS E SOLVENTES

Alice Penna de Azevedo Bernardi

INTRODUÇÃO
Recentemente, o termo perda auditiva induzida por ruído (PAIR) tem
sido melhor substituído por perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados
(PAINPSE). A justificativa para a utilização dessa nova terminologia é o fato de que
independentemente da exposição estar relacionada a ruído ou a música, o que vai definir
a ocorrência de lesão auditiva é o nível de pressão sonora elevado. Dessa forma, o anexo
1 da NR-7– Portaria nº 19 de 09 de abril de 1998 utiliza essa terminologia para incluir
também os trabalhadores expostos a música elevada na metodologia de controle
audiométrico.
Entretanto, esse ainda não é o termo mais abrangente se levarmos em
consideração que existem uma série de outros agentes, como inúmeros produtos
químicos, que podem produzir alterações auditivas isoladamente, ou na presença
simultânea com ruído.
Dessa forma, Morata e Lemasters (1995) sugerem o termo perda audi-
tiva ocupacional como um termo mais abrangente como referência aos agravos que o
ambiente de trabalho pode gerar na audição independente da exposição a ruído.
No Brasil, como em vários outros países, não existem normas que exijam
o monitoramento auditivo de trabalhadores expostos a médias de ruído inferiores a
85 deciBel com curva de ponderação A (dB A) por oito horas.
Conseqüentemente, apesar de existir uma numerosa população de
trabalhadores exposta a produtos químicos ototóxicos na presença de ruído de fundo,
apenas uma parcela, cuja exposição a ruído for considerada excessiva, terá sua audição
testada regularmente.
Durante a redação da Portaria nº 19 de 1998, a inclusão de trabalhado-
res expostos a agentes químicos na ausência de ruído acima dos limites de tolerância
no Programa de Conservação Auditiva foi um dos itens polêmicos discutido durante
os quase 2 anos de trabalhos do grupo redator da Comissão Tripartite. Entretanto os
representantes dos diversos segmentos da sociedade julgaram ser ainda precoce no Brasil
a inclusão dessa população, visto que a Portaria nº 19 já representava um grande avanço
para o momento, e as empresas já teriam inúmeras modificações e adequações a realizar

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na sua metodologia de controle audiométrico. Dessa forma, ainda que o avanço cientí-
fico forneça fortes subsídios para se comprovarem os efeitos nocivos de inúmeros agentes
químicos sobre a audição, permanece no Brasil até o presente momento essa lacuna do
ponto de vista legal, até que a mobilização social seja forte o suficiente para transformar
em lei a promoção da saúde auditiva de trabalhadores expostos a alguns produtos químicos
na ausência de níveis de pressão sonora acima dos limites de tolerância.
Alguns produtos químicos muito presentes em diversos processos
produtivos têm sido investigados como potencialmente ototóxicos. São eles: solventes,
metais pesados e asfixiantes. Da lista de solventes mais estudados relacionados a
distúrbios auditivos encontram-se: tolueno, xileno, estireno, tricloroetileno, dissulfeto
de carbono, acetato de etila, etanol e n-hexano. O objetivo deste capítulo é discutir
aspectos relacionados ao diagnóstico audiológico de trabalhadores expostos a solventes,
bem como a importância do diagnóstico diferencial entre as lesões ocasionadas por
solventes ou níveis de pressão sonora elevados na abordagem do Programa de Conser-
vação Auditiva (PCA).
NOÇÕES BÁSICAS DE TOXICOLOGIA OCUPACIONAL
Os solventes são substâncias líquidas ou voláteis que pertencem a diversos
grupos químicos. Em geral, pertencem a funções orgânicas como: cetonas, ésteres,
álcoois, éteres, hidrocarbonetos alifáticos e aromáticos, glicóis, entre outras. Cerca de
50% dos solventes vão para a fabricação de vernizes, tintas, colas, cosméticos; 20%
para a fabricação de sapatos; 10% para indústrias de agrotóxicos; e 10% na limpeza
de metais, lavagem a seco na indústria têxtil e farmacêutica (BUSCHINELLI 2000).
Na indústria gráfica, um dos principais solventes utilizados é o tolueno,
presente não só nas tintas utilizadas para a impressão nas máquinas de rotogravura,
como no thinner, utilizado para a limpeza de cilindros de impressão. O thinner é uma
mistura de solventes complexa e variável que não possui composição fixa. Grande
parte do volume é constituído por mistura de alifáticos (tipo querosene) e aromáticos
como xileno e tolueno.
O tolueno (metilbenzeno, fenilmetano ou toluol) é um hidrocarboneto
aromático composto por um grupo metil ligado ao benzeno.
A principal via de absorção do tolueno é a pulmonar, embora exista
também, em menor quantidade, absorção por via cutânea e digestiva. É possível
detectar-se tolueno no sangue após 10 segundos de inalação do produto. Os níveis de
saturação no sangue ocorrem após 25 minutos de inalação (Feldman 1998a).

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Capítulo V
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
EM TRABALHADORES DE UMA INDÚSTRIA GRÁFICA

Cristiane Bolzachini Santoni


Eloá Francisco Drobina
Mari Ivone Misorelli

INTRODUÇÃO
Atualmente, sabe-se que a audição dos trabalhadores não é afetada
somente pela exposição a níveis de pressão sonora elevados. Segundo Morata e col.
(1993)1, a exposição a solventes durante o processo produtivo tem sido considerada
como desencadeante de perda auditiva. Existem evidências que a interação sinérgica
entre ruído e produtos químicos aumentam a incidência de perdas auditivas sensório-
neurais.
No estudo de Souza (1994) 2 observou-se que a população exposta
somente a solventes apresentou perdas auditivas mais significativas quando comparadas
ao grupo de expostos a ruído e solventes.
Bertoncello (1999, p. 24)3 afirma que estudos comprovam que na exposição
a ruído e mistura de solventes, mesmo não excedendo os limites internacionais de tolerância,
a prevalência de perdas auditivas excede significativamente a prevalência observada no
grupo não exposto. O que comprova que os efeitos dos agentes combinados não podem
ser previstos, uma vez que, mesmo sem exceder os limites de tolerância, as perdas auditivas
acontecem.
Bernardi (2000)4 relata que os efeitos ototóxicos gerados pelos solventes
podem variar de lesões das células ciliadas externas a lesões do VIII par craniano,
alterações no sistema vestibular e no sistema nervoso central, podendo afetar a audição
e o equilíbrio no tronco cerebral e vias auditivas centrais.
Nos casos em que os trabalhadores estão expostos a ruído e agentes
ototóxicos, torna-se necessária a avaliação audiológica mais detalhada, envolvendo o
sistema auditivo central, já que a configuração audiométrica de ambas exposições
caracteriza-se por perda auditiva irreversível, neurossensorial, em altas freqüências,
com ordem característica de 3 a 6KHz. (Morata & Lemasters, 2001)5
Estas autoras ainda referem que a comparação entre as características gerais das
perdas auditivas causadas por ruído ou por processo de ototoxicidade revela o quão difíceis

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podem ser o diagnóstico diferencial e a identificação da causa das alterações observadas.
(Morata e Lemasters, 2001, p.4).
Teixeira, Augusto e Morata (2001)6 relatam que a exposição crônica a
produtos químicos parece alterar as funções auditivas centrais, concluindo que é ne-
cessário incluir alguns testes de processamento auditivo durante a avaliação audiológica
destes trabalhadores.
Este capítulo tem como objetivo sugerir um protocolo de avaliação
audiológica a trabalhadores expostos a ruído e solventes, com enfoque na investigação
do processamento auditivo.
PROCESSAMENTO AUDITIVO
O processamento auditivo engloba uma série de processos envolvidos na
detecção e interpretação de eventos sonoros. Estes processos acontecem no sistema
auditivo periférico (orelha externa, orelha média, orelha interna e VIII par craniano)
e no sistema auditivo central (tronco cerebral, vias subcorticais, córtex auditivo/lobo
temporal, corpo caloso), podendo envolver áreas não auditivas centrais (lobo frontal,
conexão temporal-parietal-occiptal). Portanto, o processamento auditivo compreende
as habilidades envolvidas nos processos de localização sonora, reconhecimento, com-
preensão, memória e atenção seletiva de eventos sonoros que dependem de uma
capacidade biológica inata e da experienciação acústica do indivíduo no meio em que
vive. (Pereira e Cavadas, 1998)7
O objetivo de avaliar o processamento auditivo em trabalhadores é obter
dados a respeito da capacidade do indivíduo em reconhecer sons verbais e não verbais
em condição de escuta difícil. Sendo assim, pode-se inferir sobre a capacidade do
indivíduo em acompanhar a conversação em ambientes ruidosos ou reverberantes, se
há redução na habilidade para seqüenciar a informação auditiva, limitações na memória,
na evocação e na capacidade de discriminação figura-fundo.
BREVE RELATO SOBRE O “PROJETO RUÍDO-SOLVENTES”
O presente estudo foi realizado com trabalhadores de uma indústria
gráfica de grande porte que produz jornais diários, livros, folhetos e impressos diversos,
localizada na região leste da cidade de São Paulo. Foi elaborado pelo Centro de
Referência em Saúde do Trabalhador do Estado de São Paulo (CEREST/SP).
Este projeto teve como objetivo geral capacitar a rede de serviços em saúde do
trabalhador para o desenvolvimento de ações de vigilância que compreendessem a avaliação
audiológica de trabalhadores expostos a produtos químicos.

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Capítulo VI
ACOMPANHAMENTO AUDIOMÉTRICO DE
TRABALHADORES EXPOSTOS A NÍVEIS DE PRESSÃO
SONORA ELEVADOS
Luciana Pereira dos Santos
A avaliação audiométrica dos trabalhadores ainda é a maneira mais efetiva
de determinar o sucesso de um Programa de Controle Auditivo (PCA) em relação à
prevenção da perda auditiva induzida por níveis de pressão elevados. Com a comparação
anual dos resultados audiométricos pode-se detectar mudanças ou reforços nas
intervenções propostas pelo PCA, pois, deste modo encontra-se as áreas em que a
proteção auditiva (coletiva e/ou individual) tenha falhas.
Utilizar a avaliação audiométrica como um instrumento orientador do
PCA pressupõe que os testes sejam realizados dentro de critérios rigorosos que garantam
a integridade dos dados e que seja estabelecido métodos adequados de comparação.
Desta forma, em 1998 o NIOSH (National Institute for Occupational
Safety and Helth), publicou seus critérios para padronizar a avaliação audiométrica e
a comparação dos resultados audiométricos (1). Assim este critério estabelece tipos de
audiogramas: básicos, de monitoramento, de testes novos e de confirmação.
Os audiogramas básicos são obtidos quando o PCA está sendo implantado
ou na admissão do trabalhador e o teste é realizado com 12 horas de repouso auditivo,
para afastar as alterações temporárias de limiar. Por outro lado os audiogramas de
monitoramento devem ser obtidos pelo menos anualmente, e os testes são realizados no
final do turno de trabalho, de maneira que as alterações temporárias na audição, devidas a
controles insuficientes de ruídos ou uso inadequado de protetores auditivos, não passem
despercebidas.
Os resultados do audiograma de monitoramento devem ser comparados
imediatamente com o audiograma básico para verificar alguma alteração. Segundo
esta padronização para a confirmação dos achados dos audiogramas de monitoramento
é sugerido que a audiometria seja repetida quando houver uma alteração de limiar de
15dB ou mais nas freqüências testadas em qualquer um dos ouvidos, este é o
audiograma de testes novos. Se a alteração de limiar persistir, o teste deve ser realizado
novamente dentro de 30 dias e o trabalhador deverá estar em repouso auditivo de 12
horas, este então será o audiograma de confirmação. Quando o audiograma de confir-
mação indicar alterações de limiares permanentes será solicitada uma revisão da etiologia
da perda.

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Para as perdas auditivas induzidas por ruído inicia-se uma série de ações de
reforço à prevenção e progressão do rebaixamento auditivo encontrado. Para as perdas
auditivas relacionadas a outras causas inicia-se a avaliação e o tratamento otológico.
Resumindo, este padrão é baseado na pressuposição de que a variação nos limiares de
audição da população reflete a adequação do programa de monitoramento audiométrico.
A alta variação nos limiares seqüenciais indicam inadequação dos procedimentos de teste
audiométrico e de controle individual e/ou coletivo. A baixa variação nos limiares seqüenciais
indica um programa bem controlado que produz resultados nos quais se podem confiar,
ou seja, demonstra confiabilidade e precisão.
No Brasil a Portaria 19 de 09/04/1998 do Ministério do Trabalho (2)
aboliu os critérios de classificação das perdas auditivas induzidas por níveis de pressão
sonora elevados, atendo-se a técnica de exame audiométrico e ao diagnóstico etiológico
e evolutivo. Antes da Portaria 19 algumas classificações (Fowler, Merluzzi, entre outros)
eram utilizadas inadequadamente para fazer o diagnóstico das perdas auditivas,
deixando de se aplicar a avaliação médica (anamnese, exames físico e complementares)
e de discutir o diagnóstico diferencial. Na prática ocorriam muitos erros, pois surgiram
vários métodos informatizados que faziam a classificação automaticamente através da
análise estática dos limiares auditivos. Assim sendo, a partir da Portaria 19 ,o
estabelecimento do diagnóstico de perda auditiva induzida por ruído (PAIR) passou
a ser o primeiro cuidado ao se iniciar a análise dos exames audiométricos dos
trabalhadores (3).
Para o diagnóstico diferencial ficam distintas duas etapas: a primeira que
é baseada na configuração dos audiogramas (perda neurossensorial, bilateral, predo-
minantemente nas freqüências de 3 e/ou 4 e/ou 6 KHz) e na determinação de que o
sujeito é ou foi exposto habitualmente ao ruído ocupacional. Neste momento supõe-
se que a perda auditiva seja de origem ocupacional e portanto, avança-se para a segunda
etapa na qual uma equipe de profissionais (médicos do trabalho, otorrinolaringologistas,
fonoaudiólogos, higienistas do trabalho, engenheiros de segurança do trabalho e
clínicos especialistas) conclui o diagnóstico a partir de avaliações específicas fazendo
exclusões ou associações com outras causas. Toda essa observação pode ser realizada
em uma audiometria única, mas os diagnósticos e a progressão das perdas auditivas
ocupacionais são realmente firmados numa série audiométrica, ou seja, nos exames
seqüenciais subsequentes. Na audiometria única pode-se ver a análise do risco num
determinado momento, como em uma fotografia, permitindo os seguintes tipos de
diagnósticos preliminares: compatível com a normalidade, compatível com PAIR e
não

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Capítulo VII
ATENUAÇÃO DE PROTETORES AURICULARES
Mario Luiz Fantazzini
O método do Rc/NRR
Este é o método base, que serve para entender as variações que
atualmente existem. É um método de número único, desenvolvido para ser de uso
prático (o tempo não atestou isso, como vamos ver). O NIOSH suprimiu a medição
espectral, anteriormente utilizada no método original. No lugar do espectro do
ruído, colocou um espectro rosa e um estimador astuto, a diferença C-A, que o
corrige tecnicamente, ao calcular o NRR, de forma que o ruído real é superestimado
em risco, com um nível de confiança de 98%. Também foi estabelecido o mesmo
nível de confiança (98%) em relação aos dados de atenuação do protetor, deduzin-
do-se dois desvios - padrão. Digo isto para que se conheça a segurança embutida
neste número, que integra os dados do protetor e prevê o enfrentamento do pior
espectro (percentil 98 em “dificuldade de atenuação”). Feito isto, com uma elegância
e prestidigitação científica notáveis, a conta do usuário fica simples: ele deve subtrair
o NRR do ruído ambiental avaliado em dBC, obtendo o nível que atinge o ouvido
em dBA.
dBC - NRR = dBA (ouvido)
Observe que tem que ser o dBC, pois o método prevê assim. No
próximo tópico, vamos discutir qual seria este dBC, que passa a ser o indicador do
espectro, e que vai ser usado na fórmula.

O que se busca é um nível atenuado menor que 85 dBA, para jornadas de 8 hs

O método do Rc/NRR - Qual o dBC a usar?


Vimos que o trabalho do técnico fica simples: ele deve subtrair o NRR
do ruído ambiental avaliado em dBC, obtendo o nível que atinge o ouvido em dBA.
dBC - NRR = dBA (ouvido)
É importante discutirmos este dBC que será utilizado na fórmula. Ele
deve representar a exposição do trabalhador que está sendo protegido. Uma representação
fiel da exposição, sobretudo quando os níveis são muito variáveis, só é possível com
dosimetria. Da dosimetria, obtém-se o nível médio da jornada. Porém, esse nível deve
ser obtido na curva de compensação C, e não A, como se trabalha usualmente. Observe-
se, portanto, que o dosímetro deverá operar em circuito C. Os dosímetros atuais permi-
tem isso, e não é por outro motivo que possuem o circuito C. Se não for possível fazer

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uma dosimetria C, deve-se eleger um nível em dBC que represente a jornada. Neste caso,
não há alternativa a não ser a escolha do máximo nível dBC da jornada, ou seja, da
máxima fonte em dBC das situações de exposição. Esta é uma consideração a favor da
segurança, mas também certamente excessivamente coservadora em muitos casos, pois o
tempo de permanência sob tal nível pode ser mínimo. Do exposto, a melhor opção será
a dosimetria C, obtendo-se o nível médio Lavg (C). Nossa próxima discussão deve abordar
os descontos a serem aplicados ao NRR, de forma que seu valor reflita adequadamente as
situações de uso real. Isto porque o NRR é obtido em condições ideais de laboratório,
dificilmente reprodutiveis no dia-a-dia das empresas.
Correções para o uso real dos protetores
Nas partes anteriores definimos que vamos nos limitar aos métodos de número
único, e vimos o método NIOSH no.2, do Rc ou NRR, que chamaremos também de
NRR tradicional. Discutimos as possibilidades de consideração do dBC ambiental a ser
usado na fórmula. Mas, falta ainda considerar as correções a serem feitas quanto ao uso
real. Isso se deve ao fato de o NRR ser obtido em laboratório, em condições muito
especiais, e que diferem dramaticamente da realidade de campo. Vejamos: no laboratório,
os protetores são novos, são colocados por pessoas experientes no perfeito ajuste do protetor
e orientados/supervisionados por experts dos fabricantes; além disso, não há nenhuma
interferência negativa dos protetores com outros EPIs . No campo, os protetores não são
novos, são colocados de forma deficiente, recebem interferências de outros EPIs na sua
perfetia vedação acústica, e ainda mais, não são usados todo o tempo. Para este último
caso, há maneiras de considerar os tempos de não uso do protetor. Para os outros desvios
há fatores de correção que são recomendados pelo NIOSH, e que diferem de acordo com
o tipo de protetor: 25% de desconto para protetores circum-auriculares, 50% de descon-
to para os protetores de inserção de espuma de expansão lenta e 70% de desconto para os
protetores de inserção pré-moldados (polímeros de forma fixa). Estes descontos devem
ser aplicados ao NRR nominal (de fábrica) antes de serem usados na equação básica do
método número 2.
Uso do dBA ao invés do dBC
Tudo o que foi falado até agora parte de valores ambientais do ruído em
dBC, e isso faz parte do método do NRR. Mas devido à “sonora” pressão, bastante
compreensível, de técnicos da área para o uso do dBA ambiental (que todos já
possuem - é o nível médio das dosimetrias), foi desenvolvida uma alternativa com o
uso do dBA ambiental. Note-se que no método básico, é a diferença C-A (valor dBC
- dBA) “representa”o ruído. Sem o dBC, perde-se o indicador e para isso, admite-se
que se vai enfrentar

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Capítulo VIII
A REABILITAÇÃO AUDITiVA DE TRABALHADORES
PORTADORES DE PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR
RUÍDO (PAIR)
Márcia Tiveron de Souza e Frida Marina Fischer
O PROCESSO DE REABILITAÇÃO
Reabilitação é definida como recuperação das faculdades físicas ou
psíquicas dos incapacitados. Reabilitar é restituir ao estado anterior (FERREIRA
1988).
Na saúde, a reabilitação objetiva desenvolver o potencial residual do
organismo após haver sido afetado pela doença (PEREIRA 1995).
O objetivo de todo processo de reabilitação é fazer com que o indivíduo
portador de alguma limitação possa utilizar ao máximo seu potencial e com isso
inserir-se com qualidade na sociedade.
Dessa forma, a reabilitação auditiva procura minimizar qualquer
dificuldade que o indivíduo experimente como resultado de uma perda auditiva
(STEPHENS 1987). É um processo de resolução de problemas que deve ser planejado
de forma a suprir as necessidades particulares do indivíduo deficiente auditivo. Ele se
aplica tanto aos indivíduos com perda auditiva congênita como adquirida e envolve
desde a avaliação audiológica até a terapia fonoaudiológica.
A deficiência auditiva traz como conseqüências a dificuldade de
comunicação, o isolamento, assim como um sentimento de insegurança, na medida
em que sinais de alerta (buzina, alarme) e/ou telefone, campainha, podem não ser
percebidos. Atividades simples como fazer compras, pedir informações na rua, ir a
um restaurante, conversar com amigos, assistir televisão ou usar o telefone podem
ficar comprometidas.
Ela atinge não só a própria pessoa como seus familiares e amigos, além
de poder significar risco de desemprego. Portanto, se por um lado, a pessoa portadora
de deficiência auditiva nem sempre sabe ou quer informar aos demais quanto ao seu
problema, por outro lado, tem-se a desinformação ou descaso das outras pessoas que
lidam com esses indivíduos (Thompson 1993/1994), por isso, a reabilitação deve
considerar todas essas questões.
No processo de reabilitação a primeira etapa é sempre da avaliação da
condição atual do sujeito. Essa avaliação busca compreender a perda auditiva do
indivíduo e o indivíduo com essa perda auditiva, por isso, no caso da PAIR, englobará
a avaliação dos efeitos auditivos e não auditivos da exposição ao ruído.

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Estudos sobre reabilitação
Uma vez levantados os dados sobre as reais queixas e dificuldades de
comunicação vivenciadas pelo indivíduo portador de perda auditiva, dá-se início à
intervenção terapêutica, composta basicamente pelo uso das pistas auditivas, estratégias
de comunicação, pistas visuais, manipulação do ambiente e resposta ao fracasso auditivo
(Giolas 1999).
Ross (1999) apresenta como componentes de um Programa de Reabili-
tação uma avaliação audiológica detalhada, administração de uma escala de auto-
avaliação, seleção do sistema eletroacústico mais apropriado, orientação e
acompanhamento sobre o aparelho auditivo e desenvolvimento de estratégias específicas
como leitura orofacial, treinamento auditivo, orientações em grupo, aconselhamento
individual e programas específicos para ambientes de trabalho.
Goldstein e Stephens (1981), apresentam uma proposta de trabalho de
reabilitação, constituído por:
1 - Avaliação: nessa etapa, observa-se a situação da qualidade de comunicação do
indivíduo, por meio da avaliação da integridade dos sistemas auditivo e visual,
produção de fala, comunicação não verbal, comunicação em geral e existência de
reabilitação prévia. Também são analisados os fatores associados como, o psicológico,
sociológico, vocacional e educacional, assim como as suas condições de locomoção,
funcionamento dos membros superiores e alteração otológica relacional.
2 - Intervenção: trabalha-se as atitudes de aceitação, compreensão e expectativas
(aconselhamento); verifica-se a possibilidade de utilização de amplificação sonora
e, em caso afirmativo dá-se procedimento à sua adaptação; desenvolvimento de
estratégias de comunicação individualizadas e análise do ambiente de trabalho e
doméstico para verificar necessidades e possibilidades de adequação; utilização de
recursos auxiliares como assistência médica e social; acompanhamento e
aconselhamento periódico.
A partir da avaliação da perda auditiva e de seu significado para o
trabalhador (efeitos auditivos e não auditivos), inicia-se a intervenção pelo
aconselhamento.
Estratégia citada por Goldstein e Stephens (1981), o aconselhamento é
um importante instrumento que pode ser absorvido como prática pelos serviços de
atenção à saúde do trabalhador. Ele é definido como fornecimento de informações,
explicações e apoio para guiar as opções, atitudes ou comportamentos dos indivíduos
deficientes auditivos (Hodgson1989).

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Capítulo IX
O MARKETING NA CONSULTORIA DE
PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA
Luiz Paulo Orelli Bernardi

O que é Marketing?
O conceito de Marketing tem evoluído tão rapidamente que chega a
passar desapercebido para a maior parte das pessoas.
Em um passado não muito distante seu foco estava centrado na venda
de produtos e respectiva distribuição e nada mais. Gradativamente foram surgindo
outras correntes com concentração em outras áreas. Olhando para sua origem até os
dias de hoje, percebemos que sua evolução foi patrocinada por muitas empresas que
tinham que atender as necessidades de seus clientes cada vez mais, sob pena de perdê-
los.
Recentemente a visão do conceito se tornou mais abrangente e determina
como uma empresa deve se relacionar com seu mercado e clientes.
Segundo Philip Kotler, o mais famoso guru americano, marketing é um
processo social por meio do qual pessoas e grupo de pessoas obtêm aquilo que
necessitam e o que desejam com a criação, oferta e livre negociação de produtos e
serviços de valor com outros.
De forma mais simples Kotler define marketing como a atividade humana
dirigida para a satisfação das necessidades e desejos, através dos processos de troca.
Recentemente ampliou seu conceito ao afirmar que o produto não deveria
ficar mais restrito a bens e serviços comerciais, mas também a organizações, pessoas e
idéias.
Em resumo, marketing é uma estratégia empresarial dinâmica e
integrada, quer dizer, esforços planejados e preparados para enfrentar as mudanças do
mercado, com o intuito de atender as necessidades, desejos e anseios de seus clientes.
Qual a importância do Marketing para a fonoaudiologia?
O Brasil tem passado por muitas mudanças nos últimos anos, inserido
em um mundo globalizado, com ambiente turbulento e de baixa previsibilidade.
Dentro deste contexto não é mais possível adotar soluções clássicas ou tradicionais
para a resolução de problemas. É necessário trocar de óculos e mudar a forma de fazer
coisas e dirigir negócios, sob pena de rápida extinção. De fato os profissionais e as

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empresas que não perceberem as novas regras, terão baixa probabilidade de sobreviverem
neste novo mercado.
Na Fonoaudiologia como em outras profissões, acontece o mesmo. O
fonoaudiólogo não pode ficar na sua empresa ou consultório aguardando passivamente
seus clientes ou pacientes. Quem assim o faz, trabalha com um modelo ultrapassado
que não terá mais chance de sucesso no atual mercado altamente competitivo. É
necessário acompanhar as mudanças, avaliar ameaças e oportunidades e “sair a luta”
para encantar seus clientes, que diga-se de passagem é a razão maior da sua existência.
Não é por acaso que o Marketing é a atividade econômica que mais
cresce no mundo, devido a sua enorme importância. Portanto conhecê-lo no mundo
atual não é mais apenas uma questão facultativa, mas sim uma necessidade imperativa
de todo profissional ou empresa que tenha a pretensão de dar certo.
E a nova formula para que isto aconteça é a transformação do Audiologista
Ocupacional em um Consultor de PCA.
O Consultor de PCA
Antes de mais nada é necessário entender que esta nova posição a ser
ocupada, exige muito mais preparo, conhecimento e habilidades do fonoaudiólogo
que tenha pretensão de atuar neste mercado. Dentro das possíveis requisitos que o
profissional deverá ter, destacamos alguns conhecimentos que julgamos ser de extrema
importância:
• Marketing
• Vendas
• Técnicas de negociação
• Administração geral
• Contratos
• Nichos de Mercado
• Gestão
De posse destes conhecimentos o profissional estará perfeitamente
capacitado a freqüentar as Empresas e vender sua consultoria de alto nível, a um
preço compatível com a importância de sua função. É importante que fique claro que
a atuação deste profissional como consultor técnico deverá ser a mais abrangente
possível, o que levará os empresários a evolução crescente das suas organizações, que
conseqüentemente alcançará economia substancial para sua empresa. Com a obtenção
destes resultados altamente posi

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