Atención de Adolescentes Con Problemas de Salud Mental

O R I E N TA C I O N E S
T C N I C A S
ATENCIN DE ADOLESCENTES
CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
Dirigida a los equipos de Atencin Primaria de Salud
MINISTERIO DE SALUD / SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA DIVISION DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES / DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL PROGRAMA DE SALUD DEL ADOLESCENTE Y JOVEN
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ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
RESPONSABLES TCNICOS DEL DOCUMENTO

DR. ALBERTO MINOLETTI SCARAMELLI Mdico Psiquiatra Jefe del Departamento de Salud Mental Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretaria de Salud Pblica Ministerio de Salud de Chile DRA. PAZ ROBLEDO HOECKER Mdico-Pediatra Especialista en Adolescencia Encargada Nacional del Programa de Salud de Adolescentes y Jvenes Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud de Chile
AUTORIA Y REDACCIN:
XIMENA PAZ CANDIA CORVALN Psicloga U. de Chile, Terapeuta Familiar. Experiencia laboral con adolescentes infractores de ley y adolescentes consultantes en Atencin Primaria de Salud en la Unidad de Adolescencia del Centro de Salud Alejandro del Ro. Actual subDirectora Tcnica del rea de Salud de la Corporacin Municipal de Puente Alto.
GRUPO DE EXPERTOS PARTICIPANTES

MARA LORETO CORREA VENEGAS Pediatra Pontificia Universidad Catlica de Chile Magster Psicologa de la Adolescencia Programa de Adolescencia Pontificia Universidad Catlica de Chile y Hospital Padre Hurtado RAMN FLORENZANO URZA Jefe de Servicio de Psiquiatra, Hospital del Salvador Profesor Titular de Psiquiatra, U. de Chile y Universidad de los Andes Director de Investigacin, Univ. del Desarrollo Consultor OPS/OMS en Salud Adolescente Presidente, Sociedad Chilena de Salud del Adolescente MARA VERNICA GAETE PINTO Pediatra, especialista en Adolescencia Directora Centro de Salud del Adolescente SERJOVEN Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Oriente, Facultad de Medicina U. de Chile Miembro Departamento Pediatra Clnica Las Condes MARCELA LARRAGUIBEL QUIROZ Psiquiatra de la Infancia y Adolescencia Presidenta de SOPNIA. Acadmico Facultad de Medicina Universidad de Chile M. XIMENA LUENGO CHARATH Mdico, especializada en Adolescencia Magster en Salud Pblica, Universidad de Chile Prof. Asistente de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile Directora Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa Infantil y de la Adolescente Past-President del Comit de Adolescencia, Sociedad Chilena de Pediatra GRACIELA ROJAS CASTILLO Doctor en medicina. Medico Psiquiatra. Investigadora, Profesora Titular y Directora del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Psiquiatra Interconsultora Patologa GES en distintos servicios pblicos de salud. Directora de la Clnica Psiquitrica Universitaria. Universidad de Chile. RICARDO GARCIA Medico Psiquiatra Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Clnica Psiquitrica Universitaria. Universidad de Chile. LUIS HERNN CARIS NAVARRO Mdico Psiquiatra Universidad de Chile, Master en Salud Pblica en Johns Hopkins University, Doctor en Salud Publica, mencin Salud Mental, en Johns Hopkins University, Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Asesor de Estudios e Investigaciones del CONACE. VANIA MARTNEZ NAHUEL Psiquiatra Infantil y del Adolescente Doctora en Psicoterapia Magster en Psicologa Clnica Terapeuta Familiar Profesor Asistente CEMERA (Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente) Facultad de Medicina Universidad de Chile Miembro de SOPNIA Miembro de SOCHIPE ALEJANDRO MATURANA HURTADO Mdico Psiquiatra Infanto Juvenil, U. de Chile Master en Psiquiatra del Adolescente, Universidad de Pars diplomado en Psicoterapia de adolescentes y Adulto Joven, Universidad de Chile Diplomado en Adicciones, Univ. de Santiago Docente Clnica Psiquiatrita Universitaria, Universidad de Chile Asesor Clnico de CONACE, Ministerio del Interior PATRICIA MATURANA IBACETA Psicloga Universidad de Chile Coordinadora Unidad de Adolescencia Centro de Salud Alejandro del Ro. Miembro Comit Adolescencia Sociedad Chilena de Pediatra TAMARA ZUBAREW GURTCHIN Mdico Pediatra, especialista en Adolescencia y Salud Pblica Profesor Auxiliar, Programa de Adolescencia Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile
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Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud
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SOLEDAD VALDERRAMA ROJAS Psicloga Universidad Central Diplomada en Salud Pblica Universidad de Valparaso Encargada de Salud Mental SEREMI de Salud Regin de OHiggins Coordinadora del Plan Regional de Salud Pblica JULIN PALMA SAN MARTN Psiclogo, Post titulo en Terapia Familiar, Individuo y Pareja Instituto de Terapia Familiar de Santiago. Coordinador Tcnico del Centro Infanto Juvenil para Tratamiento de Adicciones Corporacin Municipal de Puente Alto ANDREA VEGA GALLARDO Psicloga Coordinadora Programa Ambulatorio Comunitario Tierras Blancas Servicio de Salud Coquimbo EQUIPO PROGRAMA AMBULATORIO COMUNITARIO (PAC) TIERRAS BLANCAS. Servicio de Salud Coquimbo FELIPE ANDRS REVECO QUIROZ Matrn Licenciado Obstetricia y Puericultura. Magister (c) Educacin. RICARDO HERNNDEZ FONFAV. Asistente Social Jefe Depto. Participacin Ciudadana y Gestin de Calidad al Usuario Plan Especial de Salud y Pueblos Indgenas.Servicio de Salud Bo Bo SUSSY ACEVEDO VERGARA Terapeuta Ocupacional Coordinadora Centro Infanto Juvenil de Tratamiento para Adicciones CIJTA de la CMPA ALEJANDRO KEYMER GAUSSET Mdico General, Coordinador de Salud Mental de la CMPA Magster en Ciencias Cognitivas MARIA ANGELICA DASKALAKIS Asistente Social, encargada de Salud Mental Servicio de Salud Metropolitano Norte GENOVEVA PACHECO LOPEZ Matrona Encargada Programa Mujer y del Programa del Adolescente Servicio de Salud Metropolitano Occidente NATALIA ARROYO CHAPARRO Terapeuta Ocupacional Unidad de Salud Mental Servicio de Salud Metropolitano Norte MARIA JOSE RIVAS GONZALEZ Psicloga Universidad la Republica, Coordinacin de Salud Mental en Atencin Primaria, Equipo Programa Adolescente, Servicio de Salud Metropolitana Occidente
MARIBEL BUSTOS COSTA Psicloga, Unidad Psicosocial, Depto. Salud Pblica, SEREMI de Salud Magallanes y Antrtica Chilena. ALVARO CONTRERAS OJEDA, Psiclogo CESFAM Juan Damianovic, Punta Arenas. SUSANA OTEY BARRIENTOS, Asistente Social, Programa de Salud Adolescente/Joven, Depto. Salud Pblica, SEREMI de Salud Magallanes y Antrtica Chilena. MARA ISABEL VELICH, Matrona-Enfermera, Jefa Depto. Salud Pblica, SEREMI de Salud Magallanes y Antrtica Chilena. LUZ MARIA MONTALVA HERRERA Psicloga, CESFAM Laurita Vicua Corporacin Municipal de Puente Alto FELIPE ANDRS REVECO QUIROZ Matrn Licenciado Obstetricia y Puericultura. Magister (c) Educacin. ANA VALDS PREZ, Medico Cirujano egresada Universidad de Chile, especialista en Psiquiatra Infantojuvenil, Terapeuta de orientacin sistmica, Diplomado tica Social Universidad Alberto Hurtado. Asesora de Salud Mental Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente MARIO VALDIVIA PERALTA Mdico Cirujano, U. de Concepcin Especialista Psiquiatra del Nio y del Adolescente (U. de Chile) Diplomado en Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria (U de Chile) Ex Jefe de la Unidad de Psiquiatra Infanto Juvenil HCRC. Profesor asociado del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Universidad de Concepcin. Director Medico del Centro de Psiquiatra y Psicologa del Nio y del Adolescente. MARA EUGENIA HENRQUEZ CANESSA Mdico especialista en adolescentes Profesor Agregado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Supervisor equipo Unidad de Adolescencia y Mdico Unidad de Emergencia del Hospital Roberto del Ro Unidad Adolescencia Clnica Santa Mara CLAUDIA VJAR PINO Mdico Familiar mencin nios PUC. Mdico de Unidad de Adolescencia de la CMPA. Coordinador de Salud Infantil CMPA Docente del Programa de Medicina Familiar PUC.
GRUPO DE APOYO DE UNIDADES TCNICAS DEL MINSAL

HCTOR FUENZALIDA CRUZ Medico Cirujano, Jefe Unidad Redes Ambulatorias Depto. de APS y Redes Ambulatorias Divisin de Integracin de Redes - DIRED Subsecretara de Redes Asistenciales MINSAL MARIA ANGLICA CAPRILE ARANEDA Asistente Social Asesora Departamento de Salud Mental Ministerio de Salud Diplomada en Gestin de Calidad en Salud, PATRICIA NARVEZ ESPINOZA Enfermera y Matrona, asesora en salud mental, Departamento de Salud Mental del MINSAL Diplomada en Gestin de Calidad en Salud, Docente Adjunto Universidad de Chile en los Diplomados de Gestin de Calidad y Salud Mental Infantil y Adolescente. LILIAN URRUTIA Mdico Psiquiatra Asesora de Divisin de Gestin y Redes Asistenciales de la Subsecretaria de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud JUAN BAEZA CORREA Matrn Diplomado en Sexualidad Universidad de Concepcin Magster en Psicologa Social Universidad de Valparaso Docente Facultad de Medicina U. Valparaso Asesor Programa Nacional de Salud Adolescentes y Jvenes MINSAL PAMELA MENESES CORDERO Sociloga Unidad de Diseo y Gestin APS Depto. de APS y Redes Ambulatorias Subsecretara de Redes Asistenciales. MINSAL ALFREDO PEMJEAN Medico Psiquiatra Asesor en Salud Mental. Departamento de Salud Mental. Ministerio de Salud. IRMA ROJAS Enfermera asesora en salud mental, Departamento de Salud Mental del MINSAL, Diplomada en Gestin de Establecimientos de Salud, Docente Adjunto en Diplomado de Gestin del Cuidado de Enfermera en Salud Mental Comunitaria de la Universidad de Chile
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ndice
PRESENTACIN INTRODUCCION OBJETIVOS CAPITULO 1: Principios, Enfoques y Consideraciones Generales 1.1 Salud Mental en la Adolescencia 1.2 Desarrollo normal/esperado en la adolescencia 1.3 Principios Orientadores 1.4 Enfoques Tericos 1.4.1 Enfoque de determinantes sociales de la salud de los y las adolescentes 1.4.2 El Modelo Ecolgico. 1.4.3 Enfoque de Gnero en la Adolescencia. 1.4.4 Enfoque de Interculturalidad CAPTULO 2: Consideraciones Generales de la Atencin Preventiva de Salud Mental de Adolescentes 2.1 Adolescencia y Atencin Primaria de Salud. 2.2 Fuentes de demanda por salud mental en APS 2.3 Definicin del Motivo de Consulta 2.4 Consideraciones Generales sobre Farmacoterapia en la Adolescencia 2.5 Esquema decisional general en la demanda por atenciones de salud mental en adolescentes CAPTULO 3: Conductas Normales/esperadas que pueden Generar Demanda por Atenciones de Salud Mental: Descripcin y Abordaje Tcnico. 3.1 Intervenciones preventivas con las figuras maternas y paternas. 3.2 Intervenciones preventivas con grupos de Adolescentes 3.3 Intervenciones preventivas en el mbito de la sexualidad adolescente. CAPTULO 4: Factores y Conductas de Riesgo: Descripcin y Abordaje Tcnico. 4.1 Factores de Riesgo Familiar 4.2 Factores de Riesgo Individual. 4.3 Manejo de Algunos Factores y Conductas de Riesgo 4.3.1 Enfermedad Crnica y/o Discapacidad. 4.3.2 Maltrato en la Adolescencia. 4.3.3 Abuso Sexual. 4.3.4 Aislamiento Social 7 9 10 11 11 13 17 17 17 21 25 29
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4.3.5 Bullying, Matonaje o Maltrato entre Pares 4.3.6 Desercin Escolar. 4.3.7 Grupo de Pares Involucrados en Conductas Transgresoras 4.3.8 Consumo Exploratorio de Sustancias. 4.3.9 Relaciones Sexuales Desprotegidas. 4.3.10 Maternidad y Paternidad en la Adolescencia. 4.4 Manejo de Conductas de Especial Relevancia 4.4.1 Autoagresiones en Adolescentes. 4.4.2 Suicidabilidad y Riesgo Suicida en la adolescencia CAPTULO 5: Cuadros Clnicos en la Adolescencia 5.1 Trastorno de Conducta en la Adolescencia. 5.2 Trastorno Hipercintico/ Trastorno de la Atencin (THA) 5.3 Depresin en la Adolescencia. 5.4. Consumo Perjudicial y Dependencia de Drogas 5.5 Trastornos por Ansiedad. 5.6 Trastorno de la Conducta Alimentaria: Anorexia Nerviosa y Bulimia. 5.7 Pesquisa Primer Episodio de Esquizofrenia BIBLIOGRAFA GENERAL BIBLIOGRAFA POR TEMAS ESPECFICOS ANEXOS
62 65 66 67 68 70 72 73 74 83 84 86 91 97 98 102 105 107 114 117
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Presentacin
Cuando la Organizacin Mundial de la Salud, en el momento de su constitucin, acuerda que la salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades , sealaba explcitamente que la salud mental es fundamental para la salud de las poblaciones. Investigaciones realizadas en los ltimos aos han llamado la atencin que tanto, la salud mental afecta la salud fsica, como sta afecta la salud mental, siendo ambas inseparables para que las personas logren un mayor nivel de bienestar . Hace algunos aos, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra (MINSAL 2000) defini la poltica pblica en salud mental a ser implementada por el Ministerio de Salud, la que fue entendida como un aporte al desarrollo humano del pas, con el propsito de contribuir a que las personas, las familias y las comunidades alcancen y mantengan la mayor capacidad posible para interactuar entre s y con el medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y el uso ptimo de sus potencialidades psicolgicas, cognitivas, afectivas y relacionales, que contribuyan al logro de sus metas individuales y colectivas en concordancia con la justicia y el bien comn. En este sentido, la implementacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra implica el desarrollo de un modelo de atencin centrado en las necesidades de las personas afectadas por problemas de salud mental y sus entornos, as como tambin considera contar con medios ambientes saludables que favorezcan comportamientos y estilos de vida saludables para la convivencia social y el desarrollo humano, en donde una estrategia de participacin social e intersectorialidad se tornan imprescindibles para el logro de un ms alto nivel de salud mental. Hace una generacin, las enfermedades infecciosas predominaban mundialmente como fuentes principales de morbilidad y mortalidad. Actualmente, predominan problemas relacionados con factores del comportamiento como trastornos en la alimentacin, depresin, consumo problemtico de alcohol y drogas, tabaquismo, violencia, y estos afectan alrededor del 20% de los adolescentes del pas lo que pone de relieve la importancia de su abordaje por los equipos de salud general en la atencin primaria. Es en la etapa evolutiva de la adolescencia, que los determinantes sociales de la salud y otras variables psicosociales
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y del entorno prximo como el barrio, medio escolar, grupo de pares y familia comienzan a definir crticamente las condiciones, decisiones y las consecuencias que stas tienen para las etapas posteriores del desarrollo, por lo que abordar las temticas de salud mental en este perodo resulta imperativo para los Servicios de Salud. Desde la perspectiva del ciclo de vida, es posible establecer un efecto acumulador de condiciones y experiencias sobre el estado de salud, en particular el impacto durante toda la vida posterior de las experiencias, hbitos y conductas instaladas durante la infancia y la adolescencia. Desde all, la necesidad de proteger las etapas de inicio de la vida para enfrentar las desigualdades sociales. La adolescencia constituye una ventana de oportunidades, dado que es un momento clave del ciclo vital en el cual se pueden redireccionar situaciones de vida, se produce un replanteamiento de las relaciones con el mundo y se puede contar con recursos y motivaciones para elaborar una diferenciacin de identidad nueva. El desafo para los equipos de salud es responder a las necesidades de los y las adolescentes de manera integral e integrada con el conjunto de polticas sociales existentes, para avanzar en el objetivo principal de la actual gestin presidencial, de proteccin social de los grupos ms vulnerables. Esperamos, en consecuencia, que estas Orientaciones Tcnicas se pongan a disposicin de los equipos de salud de la Atencin Primaria, y puedan ofrecer a sus profesionales y tcnicos recomendaciones basadas en la evidencia para favorecer el desarrollo psicosocial de los y las adolescentes en Chile, disminuyendo en este segmento brechas de inequidad en el acceso y la calidad de la atencin en salud mental, y contribuyendo as a una mejor implementacin de las polticas de salud en general para este grupo poblacional..
Dr. Alvaro Erazo Latorre

Ministro de Salud Santiago, Julio 2009
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Introduccin
Este documento est dirigido a los equipos del Nivel Primario de Atencin quienes constituyen el punto de encuentro ms cercano de la poblacin usuaria del Sistema Pblico de Salud del pas. Las condiciones actuales permiten dar cabida en el Sistema de Salud Pblica a las necesidades de los y las adolescentes, sus familias y otras personas significativas en un perodo particular para el estado de salud de las etapas posteriores de la vida. Los equipos de salud requieren de informacin acerca de las caractersticas especficas de los problemas de salud mental que pueden afectar a los y las adolescentes en este perodo, as como, de las estrategias de intervencin ms costo-efectivas para brindar atenciones de mejor calidad a los y las adolescentes. En esta lnea, se encuentran disponibles una serie de documentos complementarios a ste, tales como las Guas Clnicas que incluyen este grupo etreo, las Orientaciones Tcnicas para Servicios Asequibles para adolescentes, estudios acerca de las necesidades de salud general, entre otros. El trabajo con adolescentes requiere resolver una serie de tensiones que van cambiando de una generacin a otra, tales como, el balance entre los derechos y deberes de los y las adolescentes; los espacios de autonoma y la necesidad de cuidado y vnculos afectivos con la familia; la capacidad de autodeterminacin y la necesidad de gua y proteccin desde adultos significativos, la necesidad de experimentacin y la puesta de lmites familiares, entre otras. Todas estas disyuntivas traen a la mano las preconcepciones de los profesionales y tcnicos de los equipos de salud, as como, una indisoluble relacin con las vivencias de su propia adolescencia. Las recomendaciones frente a stas, estn basadas en experiencias con resultados efectivos en trminos del desarrollo de los y las adolescentes. Este documento especficamente est dirigido al riesgo en la adolescencia y a la presencia de problemas y cuadros clnicos que requieren deteccin y tratamiento oportuno para la recuperacin de la salud y a la obtencin de una mejor calidad de vida de esta etapa, disminuir factores de riesgo y evitar en alguna medida el menoscabo de su desarrollo. La organizacin de estas orientaciones va desde la consideracin del contexto de la atencin: recursos actualmente disponibles, instrumentos de registro, vinculacin con el modelo de salud y vas de acceso de
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los adolescentes en la APS en el rea de salud mental, hasta la especificacin de algunos elementos diagnsticos para los cuadros clnicos ms prevalentes en este grupo etreo y el tratamiento sugerido, segn la evidencia disponible. Se propone hablar de adolescentes con problemas en salud mental en lugar de adolescentes con trastornos mentales por al menos dos razones: para disminuir en algo la estigmatizacin de adolescentes que consultan en salud mental y para incluir en el grupo objetivo no slo a quienes presentan sintomatologa clnica definida, sino tambin a aquellos que manifiestan signos generales, a lo ms sindromticos, que constituyen motivos de consultas para ellos y/o para sus familiares, sin que constituyan una enfermedad. Otro aspecto de este documento es la incorporacin de la perspectiva de los determinantes sociales, que adquieren particular importancia en esta etapa del ciclo vital, dentro de los cuales, el gnero es un determinante relevante en cuanto el proceso trazador y significativo en esta etapa es la construccin de la identidad, proceso no exento de dificultades para los y las adolescentes y su entorno relacional. Este documento es resultado del trabajo de numerosos profesionales expertos en adolescencia tanto en el nivel de especialidad como en la experiencia de trabajo en APS. Los conceptos y lineamientos incluidos son consistente con el Modelo de Salud Familiar de la Atencin Primaria, las polticas del programa del/la Adolescente y con el Plan Nacional de Salud Mental.
OBJETIVOS DEL DOCUMENTO:

OBJETIVO GENERAL:
Entregar orientaciones generales para el equipo de cabecera del nivel primario de salud para la atencin de adolescentes entre 10 y 19 aos, hombres y mujeres, que presentan problemas y/o enfermedades que afectan su salud mental y su desarrollo integral
OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. 2. 3. 4. Visualizar las problemticas que afectan la salud mental de adolescentes en el nivel primario de atencin. Entregar herramientas tcnicas que permitan mejorar las competencias en el equipo en temticas de adolescencia y salud mental en el marco del modelo de salud familiar. Facilitar elementos para una atencin oportuna acorde a las caractersticas propias de este grupo etreo, segn gnero, etnia y condiciones particulares del entorno familiar y social. Relevar la coordinacin y la utilizacin de recursos de la red de salud e intersector para el abordaje de las problemticas y enfermedades mentales.
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CAPTULO 1 Principios, Enfoques y Consideraciones Generales
1.1. Salud mental en la adolescencia:

La incidencia del bienestar mental en el estado de salud percibida por las personas es ya un tema claramente establecido. En la adolescencia, los determinantes sociales de la salud y otras variables psicosociales del entorno prximo como el barrio, medio escolar, grupo de pares y familia (1) comienzan a definir crticamente, las condiciones, decisiones y las consecuencias que stas tienen para las etapas posteriores del desarrollo, por lo que abordar las temticas de salud mental en este perodo resulta imperativo para los servicios del rubro. Habitualmente, el trabajo en Salud Mental implica centrarse en los problemas mentales, sin embargo si se considera la definicin de la OMS respecto a este punto, se tiene que: La Salud Mental Infanto Juvenil es la capacidad de lograr y mantener un funcionamiento psicolgico y bienestar ptimo: est directamente relacionada con el nivel de competencia lograda en el funcionamiento psicolgico y social. En un desglose de lo que significa un funcionamiento psicolgico y bienestar ptimo y el logro de un adecuado nivel de competencias personales, es posible considerar como elementos subyacentes en esta definicin, los siguientes: o o o o o o o o Sentido de identidad De dignidad personal. Pertenencia familiar Adaptacin a los cambios fsicos Habilidades para ser productivo y aprender. Aprovechar los desafos del entorno para maximizar el desarrollo. Resilencia Autoafirmacin
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o o o o o o
Desarrollo de potencialidades Plan de vida Habilidades comunicacionales Autogestin de oportunidades Asociatividad y participacin Identidad sexual, sexualidad plena, entre otros.
As entonces el concepto es el bienestar interno y con el entorno de los y las adolescentes que maximiza el potencial de desarrollo personal y social. Esta condicin es prerrequisito para: o o o o o o Desarrollo psicolgico ptimo. Relaciones sociales productivas. Aprendizaje efectivo. Autocuidado Buena salud fsica Participacin econmica efectiva como adulto.
Esta definicin refuerza la necesidad de promover la salud mental de nios y nias y adolescentes ya sea que presenten o no riesgos o cuadros clnicos (3).
Salud Mental
Enfermedad Mental
Existe evidencia creciente respecto al valor de largo plazo de la promocin de salud mental positiva en nios, nias, adolescentes y jvenes. Se han obtenido buenos resultados a travs de intervenciones tempranas en crianza positiva, as como a travs de acceso a servicios y programas escolares y sanitarios que incluyen multicomponentes efectivos (4). An cuando es posible considerar que en la mayora de los nios, nias y adolescentes existe un adecuado nivel de bienestar mental, en la actualidad y de acuerdo al informe para la salud 2001, la prevalencia global de los trastornos psicolgicos y conductuales en la poblacin infantil y adolescente vara en los estudios realizados entre el 10% y 20% (5). La escuela, el sector sanitario y la comunidad pueden jugar un rol importante en la promocin de un bienestar mental apropiado y en la determinacin del nivel de salud mental de los y las adolescentes. Asimismo, la promocin efectiva de la salud mental en los ambientes educacionales y en la comunidad fortalecen los objetivos esenciales para el desarrollo en esta etapa del ciclo vital.
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Entre las numerosas razones por las que es necesario desarrollar acciones efectivas en nios, nias y adolescentes estn las siguientes (3). 1. Trastornos Mentales especficos se presentan en determinadas etapas del desarrollo de nios, nias y adolescentes por tanto, los tamizajes y programas de intervencin pueden ser focalizados en el momento en que es ms probable que dichos trastornos aparezcan. Existe un alto grado de continuidad entre los trastornos de nios, nias y adolescentes y los de la edad adulta. Las intervenciones tempranas podran prevenir o reducir la probabilidad de daos a largo plazo. Intervenciones efectivas podran reducir la tasa de trastornos mentales en los individuos, familias y podran reducir el costo de los sistemas de salud y de las comunidades.
2. 3.
Tanto, el Plan Nacional de Salud Mental (6) como la Poltica Nacional de Salud de Adolescentes y Jvenes (7), incorporan el Desarrollo Humano, como uno de sus objetivos fundamentales entendiendo ste como el proceso de ampliacin de las opciones de las personas y el nivel de bienestar que alcanzan. Desde este marco general surgen una serie de condiciones que deben orientar la atencin de salud mental de esta poblacin objetivo.
1.2. Desarrollo normal/esperado en la adolescencia:

La adolescencia es una etapa del ciclo vital individual caracterizada por vertiginosos cambios corporales, psicolgicos y sociales en una persona que logra con ellos las caractersticas de maduracin biopsicosocial requerida en la vida adulta (8). Esta serie de cambios desafa la organizacin social, escolar, familiar e individual del comportamiento por lo que requiere de una serie de procesos adaptativos en los niveles involucrados. Existe consenso que esta etapa es un perodo crtico en tanto define las destrezas y vulnerabilidades para enfrentar la vida adulta. Es as como, se estima que el 70% de las muertes prematuras en el adulto obedecen a conductas iniciadas en la adolescencia (9 ). Es posible clasificar la adolescencia esquemticamente en tres fases o sub-etapas de desarrollo psico-social, que es necesario tener presentes porque modulan la forma de aproximacin, de acogida y en general la relacin profesional de salud - adolescente. Estas tres sub-etapas son: (52) 1. Adolescencia temprana o inicial: entre los 10 y 13 aos 2. Adolescencia media: entre los 14 y 16 aos 3. Adolescencia tarda: entre los 17 y 19 aos. Es importante considerar, que otros documentos referidos a polticas de salud, consideran el rango de 10 a 24 aos, incluyendo el concepto de juventud. Esta ampliacin del rango etreo, propuesta por la OPS, obedece a los cambios sociales globales en la socializacin de los adolescentes, entre ellos el aumento de los aos de formacin educacional para lograr la autonoma econmica y a estudios epidemiolgicos que dan cuenta de las caractersticas compartidas por este grupo.
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La adolescencia ocurre en una constelacin de relaciones interpersonales de alta significacin afectiva. La familia, es en la gran mayora de las personas, el sistema de pertenencia e identidad primario de relaciones. Considerando esta variable y el modelo de salud familiar que la atencin primaria de salud desarrolla es que resulta necesario detallar las caractersticas de la crisis normativa de la familia con hijos y/o hijas adolescentes:
Crisis normativa en familias con hijos y/o hijas adolescentes.

Ante la irrupcin paulatina o dramtica de los cambios puberales de uno/a o ms hijos/as, la familia pone a prueba sus mecanismos de adaptacin de acuerdo a su flexibilidad y la disponibilidad de variados mecanismos homeostticos. Es necesario considerar tambin que la madre padre /cuidadores, se encuentran por lo general en una etapa de su desarrollo vital que implica una revisin de lo realizado hasta el momento en diversos mbitos de accin, con la consiguiente urgencia por alcanzar metas no cumplidas, la resignacin frente a otras y el permanente estrs por mantener un nivel de vida aceptable con la variedad de definiciones que ese concepto posee. Si se agregan a esto las presiones que al mismo tiempo est experimentando el sistema pareja, se encuentran dados una serie de factores estresantes que requieren una fluida y cuidada reorganizacin en las relaciones internas de los miembros de la familia (10). Esta crisis normativa implica la negociacin de nuevos lmites conductuales para los/las hijos/as, equilibrando sus necesidades de libertad y el modo en cmo stos administran los privilegios ganados; pone a prueba la capacidad y decisin del padre madre/cuidadores para actuar como guas y protectores en la exploracin del mundo de los/las pberes. Si existen desacuerdos en el estilo de crianza de los y las adultos/as a cargo, en este perodo esas incongruencias se harn ms intensas y explcitas. Para algunos, el logro, y/o los obstculos, que experimenta tanto el/la adolescente como su familia en busca de la individuacin es el origen de la mayora de los cuadros clnicos del perodo juvenil e inclusive de la adultez joven (11). Las dificultades en la individuacin pueden asumir diversas modalidades, existen sistemas familiares que infantilizan, manteniendo un escaso rango de comportamientos posibles para los hijos e hijas adolescentes; otros que adultifican, traspasando funciones del sistema parental (madre-padre/cuidadores) a los hijos e hijas, tales como el cuidado de los/las hermanos/as menores, la generacin de recursos, entre otros; y aquellos ms complejos an, que oscilan constantemente entre una posicin y la otra. La negociacin de los lmites familiares resulta satisfactoria para todas las partes si se conservan las funciones de cada subsistema, esto es que la madre padre/cuidadores continen con su labor de apego afectivo, cuidado, gua y fuente de seguridad y los/las adolescentes vayan mostrando seales de ser capaces de tomar decisiones que les permiten continuar con su desarrollo (12).
Relaciones sociales en la adolescencia:

Las caractersticas del desarrollo psicosocial de los/las adolescentes presenta seales distintivas importantes de reconocer tanto para el diseo de estrategias de atencin, como para acciones preventivas con grupos relacionados con adolescentes: profesores, padre madre/ cuidadores:
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De acuerdo a diversos estudios (3) los/las adolescentes pasan alrededor del doble de tiempo, con sus amigos en lugar de su familia, la relacin cercana con ellos en tanto factor protector se asocia a desarrollo de habilidades sociales, participacin, autoconfianza, entre otros. Dependiendo de las caractersticas del grupo, este puede operar tambin como un factor de riesgo para consumo de sustancias y otras (3). Si bien las tecnologas de informacin y comunicacin forman parte de los hbitos cotidianos de la mayora de los/las adolescentes, siendo la internet preferida por los varones y el telfono celular por las mujeres, segn estudios europeos, estas formas de comunicacin han sido asociadas ms bien a bajo rendimiento escolar, dficits de habilidades sociales, aumento de peso y aislamiento social. Sin embargo, cuando la comunicacin es sostenida entre pares conocidos, la asociacin es diferente: mejoran las relaciones sociales, el rendimiento y las habilidades comunicacionales (13). Un aspecto importante de la adolescencia difcil de aceptar por el mundo adulto es la territorialidad: la bsqueda de lo propio, nico y distintivo como reflejo de s mismo, expresiones de esta territorialidad se encuentran en: u La lucha por el espacio (y privacidad) propios dentro de la casa. u La bsqueda de momentos propios: la preferencia por las actividades nocturnas tendra su origen en que es un mundo con un horario paralelo al adulto, sin puntos de interseccin. u La bsqueda de smbolos, lenguajes y personificaciones propios: desde all la escritura del propio nombre en muebles, muros, mochilas y otros, las marcas de grupos y eventos de significacin personal. u La codificacin diferente del lenguaje y el lmite que ste impone a los adultos. Dentro de la bsqueda de espacios y cdigos propios, algunos/as adolescentes forman parte de agrupaciones que representan formas alternativas de comportamiento. Habitualmente se les conoce como tribus urbanas. Presentan una esttica y emocionalidad particular que en su origen llevan un mensaje de reclamo frente a ciertos contenidos de la cultura oficial. La participacin en estos grupos ofrece fuentes de identificacin y de pertenencia y por tanto de diferenciacin del mundo adulto y de otros grupos de adolescentes (14).
Intereses de los y las adolescentes:

Las descripciones de los/las adolescentes que surgen desde la consideracin de stos/as como personas con opinin, derechos y deberes son significativamente diferentes de la imagen pblica de stos/as como grupo. Los/ las adolescentes, son personas participativas, 50% de ellos/ellas est involucrado en alguna organizacin deportiva, religiosa u otra; valoran positivamente la educacin y el trabajo, les agrada asociarse y se preocupan por los obstculos econmicos que puedan interponerse en sus planes de estudio (15 y 16). Estas mismas investigaciones sealan que se preocupan por su autocuidado, para lo cual identifican el deporte, la alimentacin saludable y la expresin artstica como actividades tiles para ellos. Asimismo, identifican claramente cuales son las conductas de riesgo para su desarrollo: uso y abuso de sustancias, iniciacin sexual precoz, conducta sexual desprotegida, conductas antisociales y desercin escolar, las mujeres agregan adems los malos hbitos alimentarios. Otros estudios muestran que los/las adolescentes chilenos/as, muestran altos niveles de aspiraciones y expectativas de logro educacional (17), las que van decreciendo en el tiempo de acuerdo a su autopercepcin y condiciones socioeconmicas familiares.
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En el trabajo comunitario con adolescentes se ha encontrado adems que este grupo aprende a promover aspectos positivos de su propio desarrollo y el de otros, e internalizan valores de colaboracin (17).
Salud mental y sexualidad:

La salud sexual se define como un estado de bienestar fsico, emocional, mental y social en relacin a la sexualidad y por tanto va ms all de la ausencia de enfermedad, disfuncin o mala salud. Es as como es necesario un enfoque positivo e individualizado de la sexualidad y las relaciones sexuales, as como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de coaccin, discriminacin y violencia (18). Esta definicin, que ha sido elaborada por varios organismos de las Naciones Unidas, incluida la OMS, tiene varias implicaciones importantes para el empoderamiento y los resultados positivos en salud sexual. En primer trmino indica que el bienestar es parte integral de la salud sexual. La definicin tambin seala que la salud sexual de una persona depende de su voluntad y su control sobre la toma de decisiones y est libre de coaccin. Implica adems que la salud sexual requiere de relaciones positivas y experiencias placenteras. Los sentimientos y deseos sexuales son tan normales en las adolescentes mujeres como en los adolescentes hombres. Sin embargo, los roles vinculados con el sexo prescriben que es aceptable que los varones acten conforme a sus deseos sexuales, mientras que se espera que las mujeres los repriman. Se permite, y a menudo se alienta, a los adolescentes a explorar, mientras que las mujeres deben abstenerse para seguir siendo virginales y puras. En la mayora de los pases, los roles de cada sexo prescriben que las adolescentes anhelen el amor, las relaciones y el romance, mientras que se alienta a los adolescentes a experimentar sexualmente sin nexos emocionales o afectivos (19). Sin embargo, los roles segn el sexo no consienten que los adolescentes anhelen el amor y el romance, ni toleran que las mujeres experimenten con su sexualidad. Esta paradoja es la causa de conflictos y conmociones emocionales, tanto para las mujeres como para los adolescentes y puede ser nociva para su bienestar y su salud sexual (20). Las presiones sociales para aceptar los roles propios de cada sexo sirven para silenciar a las adolescentes y sus cuerpos. Al negar el deseo sexual y la sexualidad, las mujeres ponen un obstculo en la senda del desarrollo psquico, la salud y la capacidad de entablar relaciones autnticas. La sexualidad saludable abarca el deseo, pero los mensajes de la familia, la cultura y la sociedad no son tolerantes a sentimientos de ese tipo. Por consiguiente, las adolescentes se sienten culpables y cuidan sus sentimientos y deseos y pasan por alto sus cuerpos: silencian sus cuerpos (21). En una de sus investigaciones, Tolman analiza la sexualidad, los sentimientos y el deseo de las adolescentes y observa que las jvenes aprenden a desatender sus sentimientos sexuales, lo cual puede tener consecuencias negativas para su salud. La adolescente puede descuidar sus sentimientos sexuales a tal punto de silenciar su cuerpo: su cuerpo est inerte, no participa y desaparece. Segn la investigacin, las adolescentes revelan que, en su primera experiencia sexual, el acto sexual simplemente sucedi lo que implica que no estaban involucradas, no tenan ningn control de la situacin y fueron slo objetos del acto. Implica una falta de toma activa de decisiones y una falta de control: la ausencia de empoderamiento y la ausencia de salud sexual (21).
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1.3. Principios orientadores:

Conceptos tcnicos orientadores que deben ser incorporados en el diseo, implementacin y entrega de servicios para adolescentes. q Equidad: Entendida como ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de los y las adolescentes individualmente o como grupo, de manera que alcancen el mximo potencial de salud, dentro de stas, la equidad de gnero es un componente esencial en el desarrollo de las y los adolescentes. Acceso universal: Todos los y las adolescentes deben contar con la posibilidad de acceder a servicios de salud mental acordes a sus necesidades. Singularidad: Respeto por las necesidades y expectativas particulares de los y las adolescentes. Diversidad: Los y las adolescentes son muy diferentes entre s y por ende tambin sus necesidades de salud mental por lo que deben ser consideradas en diseos de programas y servicios. Sujetos de derechos: Los y las adolescentes estn incluidos en la Convencin Internacional de los Derechos del Nio, firmada y ratificada por el pas en 1990 y que ha dado lugar a importantes iniciativas legales: ley de Filiacin (21), la Ley de Delitos Sexuales,(22) y la Ley de Abuso Sexual( 23), entre otras (24). Se considera a los/ las adolescentes sujetos de derecho y no como objetos del mismo. Una expresin de este concepto es la promocin de la participacin activa y responsable del/la adolescente y su familia: Construccin de una relacin de mutua validacin entre el sistema consultante y el equipo de salud. Integralidad: El abordaje de todas las reas de funcionamiento del/la adolescente, con un enfoque biopsicosocial. Intersectorialidad: Construccin de redes de trabajo entre diferentes sectores del desarrollo social
q q q q
q q
1.4. Enfoques Tericos.

1.4.1. Enfoque de determinantes sociales de la salud de los y las adolescentes:
La consideracin de variables sociales que influyen en las oportunidades de desarrollo de manera diferente de acuerdo al sector socioeconmico de pertenencia de los y las adolescentes, las caractersticas del sector o entorno social en que este grupo etreo se desarrolla, adquieren una cualidad diferente visto desde la perspectiva de oportunidades del desarrollo. Los determinantes sociales de la salud (DSS) incluyen el contexto en que el desarrollo evolutivo tiene lugar y los procesos por los que dichas condiciones sociales se transforman en consecuencias para la salud. En tanto la salud es un prerrequisito para el funcionamiento pleno de las personas, es a la vez causa y efecto de estos condicionantes. Esto es, las desigualdades sociales en salud generan desigualdades en la capacidad de funcionar. Se observa entonces, un proceso perpetuador de las desigualdades en salud, que debe ser intervenido a travs de estrategias de proteccin social. stas se refieren a los procesos que permiten a todas las personas desarrollar habilidades adaptativas y competencias, esenciales para elegir un plan de vida acorde a su definicin personal de lo que considera una vida deseable (25).
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Desde la perspectiva del ciclo de vida, es posible establecer un efecto acumulador de condiciones y experiencias sobre el estado de salud, en particular el impacto durante toda la vida posterior de las experiencias, hbitos y conductas instaladas durante la infancia y la adolescencia. Desde all la necesidad de proteger las etapas de inicio de la vida para enfrentar las desigualdades sociales.
Fig. N 1: Efecto acumulativo de los DSS durante el ciclo vital
VIDA TEMPRANA F U N C I O N A L I D A D CRECIMIENTO Y DESARROLLO VIDA ADULTA ADAPTABILIDAD EDAD MAYOR INDEPENDENCIA Y FUNCIONALIDAD
BRECHA DE EQUIDAD SOCIAL
CURVA DEL DESARROLLO DE CAPACIDADES
CAMBIOS DEL ENTORNO
PROTECCIN SOCIAL PARA POTENCIAR EL DESARROLLO DURANTE LA VIDA
EDAD Fuente: Documento sntesis del Ciclo de Dilogos Democrticos: Construyendo la nueva agenda social desde la mirada de los determinantes sociales de la salud, 2005
Es necesario entonces, apoyar el desarrollo de capacidades a travs de las condiciones materiales de vida, como calidad de la vivienda, acceso a servicios, calidad de servicios de salud y educacin, proteccin ante riesgos sociales, por mencionar algunas, que afectan el desarrollo humano durante el transcurso de toda la vida y que en la edad de adolescencia sus consecuencias se expresan en riesgos para su desarrollo. El trabajo con los determinantes sociales de la salud a travs, de las polticas de proteccin social amplias y de competencia de distintos sectores, conducen al concepto de Capital Social. Este concepto se refiere, de acuerdo a una de las definiciones ms aceptadas, al grado de confianza existente entre los actores sociales de una sociedad, las normas de comportamiento cvico practicadas y el nivel de asociatividad que caracteriza a esa sociedad (26 y 27). Segn esta perspectiva, las comunidades tienen un valor colectivo que se acrecienta en la medida que los grupos se apoyan mutuamente a travs de la reciprocidad de acciones e informacin, se tienen confianza mutua y colaboran entre s. Estas conductas no slo tienen un efecto positivo en quienes conforman el colectivo sino tambin en su entorno social. En el mbito de atencin primaria, tanto el trabajo comunitario, como la participacin juvenil, pueden ser abordados desde las estrategias de promocin de salud e incluir este grupo etreo en el diseo, ejecucin y evaluacin de proyectos surgidos desde sus propias necesidades.
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Inhibidores del potencial del desarrollo del entorno:

Pobreza y desigualdad: Los nios, nias y adolescentes presentan proporciones superiores de pobreza y de indigencia que la poblacin de jvenes y de adultos. Hasta los 16 aos, alrededor de un 20% de la poblacin es indigente o pobre, situacin que afecta al 15% de los adolescentes tardos y al 12% de los jvenes. Desde el ao 1990 hasta la ltima encuesta CASEN, ha habido una disminucin significativa de la pobreza y de la indigencia en todos los grupos de edad. Este descenso ha sido ms pronunciado entre los menores de 18 aos alcanzando 30 puntos porcentuales menos (28). Las dificultades y desafos que enfrentan los/las adolescentes de sectores ms vulnerables de la sociedad implican para ellos y ellas un mayor cmulo de obstculos que sus pares de sectores ms aventajados/as (29). As, ms all de sus habilidades personales, cuentan tambin las oportunidades y experiencias vivenciadas en su entorno. Las posibilidades de competir con otros por cupos y recursos por la educacin superior por ejemplo, presenta claras diferencias segn el tipo de educacin recibida, el nivel socioeconmico y el lugar de nacimiento (30). La cobertura de matrcula de Educacin Superior se diferencia notablemente segn el nivel de ingreso familiar de los estudiantes, no alcanzando a un 15% en el quintil de ms bajos ingresos y siendo de casi un 74% en el de ms altos ingresos (31). Existen tambin claras diferencias por gnero, las mujeres adolescentes presentan mejor rendimiento escolar y altas expectativas educacionales, sin embargo, al pasar de los aos se encuentra que comienzan a ejercer otros roles, como madres, esposas y concomitantemente se encuentran con menores posibilidades de insercin laboral (32). Los/las adolescentes que han experimentado eventos traumticos como: haber sido testigo, partcipe o vctimas de violencia, sufrir de algn tipo de discapacidad, estar sin hogar, haber migrado de una zona rural a una urbana, tambin enfrentan desventajas para desarrollar sus competencias personales. La adolescencia, como experiencia vital, adquiere caractersticas muy diferentes de acuerdo al contexto en que tiene lugar. Se habla entonces de pluralidad de adolescencias y de juventudes (32).
Inhibidores del potencial de desarrollo del entorno:

q Inequidades: En acceso a servicios y oportunidades como educacin de calidad, salud, cultura, deportes entre otros q Disponibilidad y acceso a armas de fuego, alcohol y sustancias ilegales q Comunidades escasamente cohesionadas y ms pobres q Aislamiento social.
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El concepto de contexto vulnerable se relaciona con un medio que dificulta el desarrollo de factores protectores del desarrollo adolescente. La falta de espacios propios, de oportunidades para el desarrollo de potencialidades individuales y grupales, la escasez de recursos y servicios puede claramente incidir en la vivencia de una adolescencia al margen de las condiciones favorecedoras del desarrollo humano. Entre las personas en situacin de pobreza, es mayor la prevalencia de trastornos psicolgicos y del comportamiento, incluidos los asociados al abuso de sustancias psicotrpicas. La brecha de inequidad en salud entre nivel socioeconmico, gnero o grupos tnicos parece estar aumentando. Particularmente en factores de riesgo relacionados con: estilos de vida, patrones culturales y convivencia social. As, genera condiciones de vida y contextos en los que se pone en tensin el proceso de desarrollo social y humano, no slo de los individuos, sino tambin del pas. Esta tensin se expresa directamente, en la percepcin negativa que los adolescentes y jvenes tienen de las oportunidades de desarrollo y de la actualizacin de las competencias que favorecen su bienestar. En definitiva, la inequidad afecta a esta poblacin con nuevas formas de estrs y carga en su salud mental, expresndose estas consecuencias tambin de manera diferenciada por gnero y grupo etreo, en los mbitos de trabajo, educacin y salud entre otros (28). La vida de las personas transcurre en entornos con caractersticas fsicas y relacionales especficas: hogar, escuela, centro de educacin superior, lugar de trabajo, barrio, comuna. En ellos se aprenden, se mantienen o modifican los estilos de vida, es decir el modo habitual de hacer frente a las demandas y desafos de la vida. Las caractersticas de estos entornos pueden favorecer o dificultar el desarrollo y el nivel de bienestar psicosocial (33). En materia de salud mental, la evidencia indica que existen desigualdades en las manifestaciones de sta en los individuos, que se relacionan con la brecha que existe entre los niveles socioeconmicos alto y bajo; desigualdades que se ven afectadas por el nivel de desarrollo de la proteccin social que el estado brinda a las personas (33t ) y ms an por el grado de cohesin social alcanzado (33 ) Consistentemente con este enfoque, se plantea que para modificar estos determinantes es necesario desarrollar polticas pblicas integradas e implementar acciones preventivas universales, focalizadas y selectivas en la poblacin con evidencia de efectividad.
Las desigualdades sociales aumentan los problemas de salud mental (4) La desigualdad de oportunidades sigue siendo un serio problema, en el cual, las personas que pertenecen a familias en desventaja an enfrentan obstculos considerables para desarrollar su potencial completo para lograr mejores estndares de vida, para ellos mismos y para sus hijos e hijas. Estudios europeos han demostrado que los indicadores socieconmicos como el hecho de vivir en un hogar que recibe beneficios, vivir en lugares arrendados (en vez de una casa propia), que el jefe de hogar pertenezca a una clase social baja, la baja influencia familiar, crecer en un barrio con desventajas, en trminos de desempleo, inestabilidad, ingreso promedio y alta cantidad de receptores de servicios de beneficencia; o tipo de colegio al que asistieron, estn asociados con salud mental pobre y a una ms pobre calidad de vida asociada a la salud.
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Existe una asociacin graduada entre el ingreso del hogar, y la frecuencia de los problemas emocionales y de comportamiento. Los nios con status socioeconmico bajo, manifiestan ms frecuentemente sntomas de desrdenes mentales. Los nios pertenecientes a un rango de pobreza ms cargado de problemas emocionales, como ansiedad y problemas emocionales y que viven por largos perodos en esa condicin, en comparacin con los nios que viven en el mismo ambiente pero no en forma permanente, demuestran que los problemas como la hiperactividad o el conflicto con sus pares prevalecen y se exteriorizan. Los bajos niveles de riqueza familiar predicen todas las facetas de una calidad de vida ms pobre en nios y en adolescentes, incluyendo el bienestar fsico, las relaciones con los padres y la vida familiar y los recursos financieros. La baja o mediana educacin de los padres tambin impacta a la calidad de vida de los nios en relacin a su bienestar fsico y psicolgico, sus emociones y su carcter, su percepcin de ser acosados y sus recursos financieros. Las tasas ms altas de desrdenes mentales en la adultez se asocian con desventajas mltiples en la niez, incluyendo el divorcio de los padres, las dificultades econmicas y las enfermedades psiquitricas de los padres. Estos factores causales estn comnmente asociados con desventajas sociales. Una salud mental pobre en la niez, est fuertemente ligada con otros problemas de salud y desarrollo en adultos jvenes, ms notablemente el abuso de sustancias, la violencia, los logros educacionales ms bajos y la pobre salud sexual y reproductiva. La exposicin a los factores de riesgo, especialmente en las familias de los nios y la comunidades, combinadas con la escasez de factores protectores aumenta la probabilidad de problemas de salud mental en la niez, adolescencia y a travs, de toda la vida e impacta en la prdida de la productividad, la funcin social y las consecuencias sociales asociadas.
1.4.2. El modelo ecolgico:

Este marco conceptual es uno de los ms utilizados para la comprensin sistmica de la interaccin entre los factores protectores y de riesgo en la etapa adolescente y su impacto en la expresin conductual de los mismos. Relaciona los diversos niveles de organizacin social con la facilitacin de condiciones que protegen a los adolescente o que por el contrario lo desprotegen y aumentan las probabilidades de las conductas de riesgo (34),
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Los niveles de organizacin social ms frecuentemente referidos son:

Fig. N 2: Factores de Riesgo/ Proteccin
q Calidad del sistema

escolar
q Participacin de la q Redes de apoyo

informales.
familia en la escuela.
q Modelos adecuados q Comunidades

seguras
q Vnculo Parental q Vnculo escolar q Dinmica familiar

adecuada
q Polticas escolares
bien definidas.
q Polticas y legislacin
de juventud
q Estilo autoritario q Expectativas y valores

parentales
q q q q
Habilidades sociales Inteligencia normal Autoimagen positiva Participacin en actividades extraescolares
q Adultos
Factores de Proteccin/ riesgo Sociales Factores de Proteccin/ riesgo Comunitarios Factores de Proteccin/ riesgo Familiares Factores de Proteccin/ riesgo individuales
q Inequidades q Disponibilidad de
armas de fuego
q Acceso a alcohol y
drogas
q Violencia en los medios

de comunicacin
q Escasa cohesin social q Comunidades pobres q Aislamiento social
q Disfuncin familiar q Estilo autoritariopermisivo violencia
q Maduracin emocional q Desrdenes

psicolgicos y de personalidad
q Pares involucrados en
q Historia de abuso
Adaptado de : Blum, R.W. (2006) Risk and Protective Factors Affecting Adolescent Reproductive Health in Developing Countries. World Health Organization. Department of Child and Adolescent Health and Development. Geneva, Switzerland.
Desde el nivel ms amplio de anlisis, los y las adolescentes son expuestos a las caractersticas de la cultura posmoderna. Para algunos autores (35), la tendencia al hedonismo, baja tolerancia a la frustracin, inmediatismo y mercantilizacin de los aspectos ligados a la adolescencia y juventud, dificultan la construccin de la identidad y el paso hacia la adultez. Respecto a la tecnologa y las comunicaciones con todo su aporte en la difusin de la informacin y capacitacin de los usuarios, especialmente adolescentes, tambin existen estudios que indican que las imgenes que aparecen en los medios de comunicacin influyen en los niveles de violencia, los comportamientos sexuales y el inters por la pornografa y que la exposicin a la violencia de los videojuegos propicia los comportamientos agresivos y otras tendencias de la misma naturaleza. Asimismo, las agresivas estrategias de marketing juegan un significativo rol en la mundializacin del consumo de alcohol y tabaco entre los y las adolescentes, con el consiguiente aumento del riesgo de trastornos relacionados con el abuso de sustancias y de las alteraciones orgnicas asociadas (36). Estas caractersticas influyen de manera diferente en el desarrollo adolescente de acuerdo a las condiciones y oportunidades del entorno en el que crecen.
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Factores de riesgo del entorno: Inhibidores del potencial de desarrollo

q Violencia en los medios de comunicacin q Valores culturales asociados al individualismo, inmediatismo y hedonismo q Mercantilizacin de las necesidades de los adolescentes y sus smbolos identitarios.
Fig N 3 Factores de riesgo asociados al consumo de sustancias (36) EDUCACIN: q Baja calidad educacin. q Escasa dedicacin, repitencia, fracaso escolar o abandono temprano de la escuela. q Conducta antisocial temprana. CONSTITUCIONALES q Uso temprano de drogas (antes de los 15 aos). q Dolor o enfermedad crnica. q Factores fisiolgicos. GENTICOS q Hijos de consumidores de sustancias psicoactivas COMUNIDAD q Leyes y normas de la comunidad favorables hacia el uso de drogas o hacia comportamientos desviados. q Carencia de una adecuada vinculacin social. q Deprivacin econmica y social. q Disponibilidad de drogas (incluyendo el alcohol y tabaco). q Residir en barrios con carencias de recursos o servicios pblicos, con una alta densidad de poblacin y con porcentajes elevados de delincuencia y marginalidad. q Bajo apego en la crianza y desorganizacin comunitaria. q Transiciones y movilidad. q La percepcin social de riesgo disminuida. FAMILIARES Uso de drogas por parte de los padres o pertenecer a familias con un historial previo de consumo de alcohol y otras drogas. q Actitudes positivas - permisivas de los padres hacia el uso de drogas. q Problemas de manejo de la familia. q Bajas expectativas de xito de los nios. q Estar en una situacin de deprivacin econmica importante. q Pertenecer a familia donde hay slo un progenitor. q Ser hijos de trabajadores no calificados o cesantes. q Existencia de pautas de manejo familiar inconsistentes, con expectativas poco claras para la conducta deseada y la ausencia de reforzamiento contingente a la misma. q Un estilo familiar autoritario o permisivo. q La ausencia de conexin padres - hijos. q Relaciones afectivas deterioradas o inconsistentes. q La comunicacin familiar pobre e inexistente. q Pertenencia a hogares con un alto nivel de conflicto (ej. frecuentes disputas matrimoniales, violencia entre los miembros de la familia). q Duelos no resueltos y otros eventos familiares traumticos.
PARES Amigos que usan drogas. q Actitudes favorables hacia el uso de drogas. q Conducta antisocial o delincuente temprana. q Fuerte implicacin emocional con respecto al grupo de iguales.
PSICOLGICOS q Problemas de salud mental o presencia de estados afectivos desorganizados y una alta frecuencia de trastornos del estado de nimo. q Presencia en la infancia o la adolescencia de rasgos de personalidad como la agresividad, el aislamiento social, la personalidad depresiva, la impulsividad, la introversin, la desadaptacin social y una baja resistencia a la frustracin. q Mantener actitudes permisivas o favorables hacia el consumo de drogas. q Abuso fsico, sexual o emocional. q Bsqueda constante de emociones, satisfacciones y aventuras. q La presencia en la infancia de problemas de conducta de carcter antisocial y trastornos como la hiperactividad o trastornos por dficit de atencin. q La ausencia de valores tico - morales. q El predominio de valores personales en ausencia de valores prosociales y tradicionales (religin). q Una alta tolerancia a la desviacin. q Una fuerte necesidad de independencia. q La ausencia de normas. q Alienacin y rebelda. q Consumos tempranos de drogas q Otros problemas de conducta. q Dificultades en la expresin de sentimientos y emociones
Martnez. J.M, Trujillo H., Robles, L. 2006.
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Existe una amplia gama de estudios que han identificado factores de riesgo para conductas y en general se ha encontrado que son comunes para una variedad de ellas (36). La consideracin de los factores de riesgo y proteccin es necesaria en todos los procesos de trabajo y contacto con adolescentes, as como, tambin una perspectiva de anlisis de los contextos en que estn desarrollndose. El reconocimiento de estos factores de riesgo en la atencin de salud de los /las adolescentes permite: q Promover ambientes saludables y convivencia social q Focalizar la atencin en grupos de riesgo, facilitando el acceso a la atencin de salud integral. q Intencionar estrategias especficas dirigidas a determinados factores de riesgo. q Abordar en diferentes niveles de organizacin de relaciones sociales acciones preventivas en asociacin con comunidades y ms especialmente con grupos juveniles.
Figura N 4 Prevencin de consecuencias negativas en la adolescencia, (37) Infancia Temprana In tero 5 aos Nivel individual Promover intensivamente el desarrollo temprano sano. Juventud de 12 a 24 aos Mantener a nios y adolescentes en el sistema escolar y cercanos a l. Proveer servicios complementarios especiales para adolescentes con conductas de riesgo. Intervenciones focalizadas Apoyo a padres/cuidadores en habilidades parentales y de cuidado. Proveer apoyo parental efectivo a padres/cuidadores de adolescentes en riesgo. Dar 2 oportunidades: Reinsercin escolar Capacitacin laboral Habilidades para la vida. Contar con adulto responsable a cargo.
Nivel Microsocial: (familia, grupo de pares).
Focalizar en los tratamientos ms que en estrategias de mano dura para jvenes en riesgo. Tratamientos multidimensionales Rehabilitacin de drogas.
Nivel Comunitario: Escuelas Barrios Centros de salud Instituciones deportivas, policiales, religiosas.
Focalizar y aumentar los servicios de apoyo al desarrollo infantil sano en comunidades pobres.
Mejorar los servicios para jvenes pobres. Por ej. Estrategias de barrio seguro. Educacin sexual Programas de supervisin de uso del tiempo libre. Facilitar la regulacin del mercado dirigida a disminuir el sesgo hacia los jvenes. Legalizar la permanencia de jvenes inmigrantes.
Nivel Macrosocial: Pobreza Medios de Comunicacin Normas culturales.
Mejorar el crecimiento econmico y condiciones de empleo. Fortalecer legislacin respecto al acceso a las armas, consumo de alcohol, tabaco, por ejemplo subiendo los precios.
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1.4.3. Enfoque de gnero en la adolescencia:

El gnero es un concepto de construccin social y por lo tanto culturalmente dependiente (18). Las atribuciones son funcionales a los contextos en que tienen lugar y traducen las distintas responsabilidades, roles y oportunidades que una sociedad en particular define para hombres y mujeres (38). Gnero, se refiere a las formas como las personas son socializadas, como se comportan y actan, a cmo ser hombre o mujer en una cultura determinada; se refiere tambin a la forma en que los roles, habitualmente estereotipados, son interiorizados, reforzados y transmitidos culturalmente (39). La importancia de considerar este enfoque radica en que en la adolescencia se asume la sexualidad, atravesada por aspectos referidos a la construccin de la identidad y la subjetividad en las que inciden decisivamente factores de pertenencia de gnero, familiares, culturales, sociales, ticos, psicolgicos, entre otros. Como seala la mayor parte de la literatura que se ocupa del tema, la sexualidad es una construccin social con diversas manifestaciones modeladas por la cultura, la etnia, grupo etreo y el sexo. En esta etapa de la vida, la sexualidad cobra crucial importancia por cuanto la experiencia sexual adquiere ribetes de profunda significacin, vinculados por un lado a la transformacin hormonal, como a los mandatos culturales, de gnero, ticos y religiosos y que inciden profundamente sobre la expresin de la sexualidad. Las expectativas acorde al gnero operan de manera diferenciada en la iniciacin sexual de los y las adolescentes junto a los condicionamientos familiares, los comportamientos ms frecuentes estn influenciados por el contexto espacial, histrico, econmico y sociocultural en que se desenvuelven. Una investigacin realizada para comprobar diferencias de gnero en autoconcepto en adolescentes (40) encuentra que los nios de la muestra tienen una percepcin de s mismos mucho ms alta que las nias en autoconcepto emocional, tal y como confirman los resultados de mltiples estudios revisados por Wilgenbusch y Merrell (41). Este dato indica el mayor grado de adaptacin personal de los adolescentes hombres con respecto a las adolescentes mujeres, lo que llevara a que stas sean ms propensas a padecer grados elevados de ansiedad, inestabilidad emocional o depresin (41). Tambin se establecen diferencias a favor de los adolescentes hombres en autoconcepto global. Las adolescentes mujeres alcanzan niveles ms altos que los hombres en autoconcepto familiar. Qu significa aplicar la perspectiva de gnero para trabajar con adolescentes hombres y mujeres? La aplicacin de este enfoque en la adolescencia, implica estar atentos en la pesquisa y deteccin de problemas, a la forma particular de hombres y mujeres de asumir los cambios fsicos, la construccin de la identidad, las oportunidades de expresarse, decidir y participar en diversos contextos en que su desarrollo tiene lugar, segn el modelo de socializacin y estar atentos tambin a la forma de realizar las intervenciones. El modelo de socializacin utilizado en la crianza de los nios y nias, tendr considerable relacin posterior con la salud de los y las adolescentes. En particular en lo que se refiere a la salud mental, tambin implica considerar los riesgos diferenciados que tienen hombres y mujeres para los cuadros clnicos de la adolescencia, por ello, la necesidad de un abordaje diferenciado segn gnero (42)
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Con relacin a los hombres jvenes, investigaciones recientes y nuevas perspectivas llaman la atencin para una comprensin ms exacta de cmo los adolescentes hombres son socializados, de lo que ellos necesitan en trminos de un desarrollo saludable y lo que los educadores de salud y otros profesionales pueden hacer para atenderlos de una forma ms apropiada. A veces se asume que determinados comportamientos son producto de la naturaleza del hombre, no obstante, por ejemplo, la violencia practicada por muchachos o el uso abusivo de drogas, el suicidio y el comportamiento irrespetuoso con relacin a su pareja, estn relacionadas con la forma en como las familias, y de un modo ms amplio, la sociedad, educan a los nios y a las nias. Cambiar el modo de educar a los jvenes no es una tarea fcil, pero s necesaria para el cambio de los aspectos negativos de las versiones tradicionales de la masculinidad (42). Muchas culturas promueven la idea de que ser un hombre de verdad significa ser proveedor y protector. Incentivan a los nios a ser agresivos y competitivos lo que es til en la formacin de proveedores y protectores y que lleva a su vez a las nias a aceptar la dominacin masculina. Por otro lado, los nios son criados para adherirse a rgidos cdigos de honra que los obliga a competir y a usar la violencia entre s para probar que son hombres de verdad. Nios que muestran inters por cuidar a otros o en tareas domsticas o que tiene que ver con amistad con nias o que demuestran sus emociones y que todava no hayan tenido relaciones sexuales, como regla, son ridiculizados por sus familias y compaeros como pajaritos, mariconcitos, etc.. Por ejemplo, una forma de ver esto es que en los ltimos aos hubo un aumento considerable en el reconocimiento de los costos de algunos aspectos tradicionales de la masculinidad tanto para los hombres adultos como para los adolescentes el escaso compromiso con el cuidado de los hijos cuando los tenan; mayores tasas de muertes por accidentes de trnsito, por suicidio y por violencia que en las adolescentes mujeres, as como el consumo de alcohol y drogas. Los adolescentes hombres y los jvenes tienen innumerables necesidades en el campo de la salud lo que requiere usar la perspectiva de gnero (42 ). Por su parte, el paso desde la condicin de nia a condicin de mujer adulta es, tal vez, el perodo ms importante en la vida de una mujer. Un desarrollo saludable le permitir alcanzar esa condicin sintindose sana, segura de s misma y facultada para expresar sus opiniones y actuar segn su propia decisin. Sin embargo, las adolescentes representan uno de los grupos menos facultados, si se les compara con las mujeres adultas. Las adolescentes tienen poco acceso a oportunidades econmicas, no toman decisiones en sus hogares y a menudo carecen de control sobre las elecciones en sus vidas (2): Las adolescentes sufren desigualdades por razn de sexo que las afectan en diversos planos individual, interpersonal, comunitario, sociocultural y que influyen en su bienestar psquico. La diferenciacin por razn de gnero se intensifica durante el perodo de la adolescencia a medida que las jvenes aprenden e imitan lo que significa ser una mujer. Por consiguiente, el perodo de la adolescencia representa una oportunidad nica de abordar la autonoma de las mujeres y mejorar la equidad de gnero (2). El paso de la condicin de nia a la condicin de adulta debe ser ms explorado desde la perspectiva de la nia. Existe conciencia de las diferencias entre los sexos en el desarrollo fsico y biolgico de las adolescentes, pero rara vez se examina cmo ellas perciben estos cambios y como influyen en su bienestar psquico. Las diferencias entre
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los sexos en el desarrollo cognoscitivo y cmo afectan a las adolescentes, en comparacin con los adolescentes, son fundamentales para comprender la dinmica que determina la forma en que estos cambios pueden influir en el sentido de la propia identidad de las adolescentes, su autoestima y por lo tanto su empoderamiento. El empoderamiento de las adolescentes es un proceso. Las jvenes pasan por fases en las que adquieren autonoma, pero esta situacin puede cambiar en las diferentes etapas de su desarrollo. El empoderamiento implica bienestar psquico e incluye conceptos como autoestima, capacidad de eleccin, control y accin. Significa tener opiniones propias y alternativas, y la capacidad de actuar segn ellas. El poder de decisin es multidimensional y se manifiesta en diferentes aspectos de la vida de la adolescente, como el hogar, la escuela y la comunidad. Las percepciones del poder de decisin pueden cambiar en diferentes entornos; la nia puede sentirse facultada en su casa, rodeada de su familia o con sus padres, pero considerar que no tiene poder de decisin en la escuela o en su comunidad. Algunas adolescentes se resisten a adaptarse y se rebelan, lo cual, puede ser saludable ya que podra implicar que han desarrollado el sentido de su propia personalidad y puede expresarla. No obstante, a menudo la pugna entre la separacin de los padres y el proceso de individuacin es un perodo difcil para ellas. Esto suele manifestarse a travs de perodos de ansiedad y conducir a problemas de salud y psicolgicos ms extremos, como la depresin y el suicidio. La presin que enfrentan las adolescentes para estar en armona con una cultura dominante, el grupo de compaeros o la familia, puede llevar a una situacin donde ella abandone la capacidad de expresar sus opiniones. En algunos casos, esto se une a que la familia, la sociedad o la comunidad ya sea implcita o explcitamente les dicen a las adolescentes que se queden calladas. Esta restriccin puede volverse peligrosa para su bienestar y puede perjudicar a las adolescentes (43,44). Algunas consecuencias del modelo de socializacin de los y las adolescentes son : q q q Las adolescentes mujeres tienen menor acceso a oportunidades econmicas. Las adolescentes mujeres participan menos de las decisiones en sus hogares y experimentan menor ejercicio del autocontrol en sus vidas. Se aprecian reacciones diferentes a la madurez temprana: los adolescentes se sienten ms seguros de s mismos y son ms populares, en tanto las adolescentes presentan insatisfaccin con su imagen corporal, se muestran ms inhibidas y presentan menor rendimiento escolar. Las adolescentes presentan menos comportamientos agresivos fsicos, son ms sensibles al dolor fsico y la expresin de su sexualidad es menos genital. En tanto las adolescentes tienen un mayor desarrollo de habilidades perceptivas, cognoscitivas y verbales, tienen ms elementos para desarrollar empata y comportarse segn las expectativas de los adultos. Los adolescentes, en cambio, tienden a realizar mayor actividad fsica, controlan menos sus impulsos, exteriorizan su agresividad, expresan genitalmente su sexualidad y sus habilidades empticas son menores. As, su comportamiento parece ms disruptivo para el mundo adulto y aumenta la probabilidad de recibir
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mensajes dirigidos a corregir su conducta. Esta dinmica, conducira a los hombres a tener que afirmar su personalidad antes que las adolescentes mujeres. La autoestima de las adolescentes mujeres depende ms de la respuesta de los otros, por tanto, tienden a ser ms conformistas, obedientes e influenciables por la cultura. En la socializacin de las adolescentes, el concepto de feminidad aparece relevado socialmente ante la ocurrencia de los cambios fsicos, intensificndose los mensajes de modulacin de su conducta y expresin afectiva. El aprendizaje de lo que es ser mujer en un contexto de violencia de gnero tiene claras y directas consecuencias para la salud mental de las adolescentes: aumenta la probabilidad de suicidio, embarazo no deseado, ITS y VIH/SIDA, sntomas fsicos, depresivos, consumo de alcohol y sustancias. En la encuesta de Salud Escolar, 2004 -2005, excepto para el consumo de alcohol, para las otras variables estudiadas, se encuentran claras diferencias de gnero con mayores frecuencias de problemas en salud mental para las mujeres, especialmente en la categora descriptiva de sentirse sola y tener un plan de suicidio. Para los hombres existe una mayor frecuencia en la variable de haber sido agredido fsicamente en el colegio en el ltimo ao (45). Durante la pubertad y la adolescencia, se encuentra una clara diferencia de gnero. Es as como en las mujeres son claramente predominantes los cuadros internalizantes: ansiedad, temores, miedos y fobias; trastornos afectivos, tristeza y depresin y en los hombres, los trastornos externalizantes: dficit atencional e hiperactividad, trastornos disociales de la conducta, agresividad y conducta antisocial (46,47).
Aplicar la perspectiva de gnero al trabajar con adolescentes hombres y mujeres implica:

q Especificidad de Gnero: Considerar las necesidades especficas que los y las adolescentes poseen en trminos de salud y desarrollo por cuenta de su proceso de socializacin. Esto significa, por ejemplo, involucrar a los y las adolescentes en discusiones sobre el uso de drogas o comportamientos de riesgo, ayudarlos a entender por qu se sienten presionados a comportarse de esta o aquella forma o bien, involucrar a las adolescentes mujeres en discusiones sobre empoderamiento femenino, embarazo no deseado, entre otros. Equidad de Gnero: Involucrar a los hombres en la discusin y reflexin sobre la jerarqua de gnero, impuesta por una cultura o sociedad determinada, con el objetivo de llevarlos a asumir su responsabilidad en el cuidado de los hijos e hijas, en las cuestiones de la salud reproductiva y en las tareas domsticas. Y a las mujeres adolescentes compartir relaciones igualitarias con sus pares y asumir una responsabilidad compartida de la crianza, entre otros.
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1.4.4. Enfoque de interculturalidad (48):

Consideraciones generales.El enfoque de interculturalidad en salud significa la posibilidad de un dilogo democrtico o trato igualitario, entre los sistemas de salud tradicional-indgena y la biomedicina. Este concepto involucra las interacciones equitativas, respetuosas de las diferencias polticas, sociales y culturales, etreas, lingsticas, de gnero y generacionales que se producen y reproducen en diferentes contextos y diferentes culturas, pueblos y etnias para construir una sociedad ms justa. Para los y las indgenas, la salud es entendida como el producto de la relacin armnica existente entre la naturaleza, los seres humanos y el mundo espiritual. Al romperse alguno de estos tres nexos, el cuerpo se enferma, afectando tanto al individuo como a la familia entera. En este sentido, la enfermedad y la salud son definidas en un sentido social, no solo individual. Para contrarrestarla es necesario restaurar la armona perdida buscando el favor de los espritus de la naturaleza y recurriendo a las propiedades medicinales de las plantas. Los mdicos indgenas curan y protegen a la persona, a la comunidad, al medio natural y especialmente cuestiones del espritu y sentimientos de las personas, como el amor, la suerte, la tristeza, entre otros. Desde esa perspectiva, el reconocimiento de que ningn sistema de salud por s mismo puede resolver los problemas de salud de la poblacin y el reconocimiento de la diversidad sociocultural del pas, permite abrir nuevas reflexiones sobre las prcticas de la salud mental en territorios con diversidad cultural. Para ese efecto, las acciones metodolgicas que pretendan abrirse haca el trabajo con poblacin indgena deben ser realizadas sobre la base del respeto por la matriz sociocultural del respectivo territorio. Esto significa, la promocin de formas de comunicacin intercultural que aseguren el respeto por la cultura y cosmovisin indgena, como as tambin, la valorizacin de las redes sociales y culturales que forman parte del entramado social. En los sistemas culturales indgenas, las redes sociales conllevan un componente esencial que articula e integra las motivaciones de involucramiento de las personas y de la comunidad en el mismo territorio. Conforme los habitantes de un territorio vivan su espiritualidad cultural estarn ms lejos o ms cerca de un estado de salud armnico. Nos referimos a la matriz sociocultural y poltica que, sobre su cosmovisin, establece las formas de comunicacin con el mundo no indgena, haciendo referencia a los equipos de salud. Por cierto, desde esa posicin paradigmtica las comunidades indgenas se abren a la posibilidad de reforzar un dialogo intercultural cargado por la opresin y exclusin social de la que han sido objeto por aos. Recomendaciones a tener en cuenta.o La incorporacin de un enfoque intercultural en salud, solo tiene significacin, en la medida que los equipos de salud reconocen la existencia y por ende, visibilidad de un modelo y sistema mdico indgena presente en sus respectivos territorios. La pertinencia cultural, comprendida como la estrategia de adaptabilidad de la oferta de programas de salud hacia la poblacin indgena, conlleva la promocin y establecimiento de
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itinerarios especficos, que permiten adaptar la estructura de las actividades y acciones de salud, a la realidad sociocultural de los pueblos indgenas. o Para ello ser necesario identificar conjuntamente, mbitos de intervencin de los programas de salud, de modo de impactarlos, adecuarlos, adaptarlos o modificarlos, desde la perspectiva indgena.Es necesario que el personal sanitario conozca los estilos de vida de las comunidades indgenas, particularmente, las formas en que sus agentes de medicina hacen frente a los problemas de salud de sus habitantes. Esta accin de valorizacin del capital teraputico de los territorios es la base del trabajo que se debe realizar. Entonces, desde lo que conocemos tradicionalmente por salud mental, debemos mirar atentos su espiritualidad, sus pensamientos, sus emociones, todas de particular importancia en la definicin del acto de sanacin que realizan sus agentes de medicina. A partir de la comprensin de la cosmovisin de los pueblos indgenas resulta viable el reconocimiento implcito de las diferentes taxonomias, procedimientos, modelos de causalidad, agentes de medicina, entre otros, que son empleados para enfrentar los problemas de salud mental de la poblacin. En ese sentido, un mecanismo orientador del quehacer sanitario puede aparecer visibilizado a travs de acciones de complementariedad con los agentes de medicina indgena en el abordaje de las enfermedades de tipo espiritual. Las diferentes experiencias locales hablan por si solas de la efectividad, como elemento de comunicacin intercultural, que proporcionan los diseos de protocolos de referencia y contrarreferencia entre los sistema de salud indgena y no indgena, existiendo para esa tarea disposiciones reglamentarias que pueden contribuir a la complementariedad entre los servicios de salud y los agentes de medicina indgena, como por ejemplo, la Politica Nacional de Salud y Pueblos Indgenas y a la Norma Administrativa Numero 16. Lo observado hasta ahora en los contextos locales nos muestra que reas como el Desarrollo Integral del Nio, o Programas como Salud Mental, de la Mujer, Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial de la infancia, del Sistema Chile Crece Contigo entre otros, han sido focalizados y trabajados, mostrando cambios importantes. Un ejemplo de ello lo constituye el Programa de Salud Mental donde se han implementado formas de pensar y hacer terapias, ahora centradas en fortalecer procesos de identidad y cultura, donde se propenden (y prescriben) actividades culturales ancestrales como equilibradores de vida -por ejemplo, hilado, telar. Se ha observado en general, que los jvenes indgenas enfrentan las mismas barreras para los servicios de salud reproductiva que otros jvenes, pero adems encuentran algunos obstculos adicionales debido a sus races indgenas. Suelen vivir en lugares menos accesibles, tienen mayores tasas de analfabetismo y menores tasas de escolaridad, menor acceso a oportunidades econmicas y empleos, menor acceso a servicios de salud, menor conocimiento sobre salud reproductiva y paternidad ms tempranas. Los derechos colectivos versus los derechos individuales tienden a romper la tendencia de enfocar individualmente los problemas de salud de los pueblos indgenas. A partir de esta visin es inconcebible no relacionar la salud, como experiencia integral de vida de los pueblos indgenas, de sus legtimas demandas de recuperacin de los territorios ancestrales, especialmente porque se trata del espacio natural que relaciona la historia individual con la historia colectiva de sanacin que han experimentado como sociedad.
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Lo colectivo adquiere una dimensin ms all de lo que conocemos y entendemos por lo comunitario, resignifica el valor de la tierra y de quienes la habitan en el desarrollo de un proyecto comn. Este conjunto de elementos que hemos mencionado (modelos/sistemas de salud, cosmovisin y enfoques de derechos colectivos) puede contribuir a hacer ms pertinente la atencin en salud hacia poblaciones indgenas. A travs de su desarrollo conceptual resulta posible comprender las complejidades que significa el abordaje de los problemas de salud en territorios socioculturalmente diferentes. Sin embargo, significa de igual forma, reorientar los esfuerzos por construir un nuevo modelo de atencin en salud con una visin ms integradora, promocional y preventiva, que recoja la diversidad cultural de las sociedades contemporneas. Por otro lado, una mejor comprensin de los problemas de salud mental de los pueblos indgenas, nos debiera llevar a abordar como sociedad aquellos factores que son fuente de inequidades en la salud. La salud mental de los pueblos indgenas, est ntimamente ligada a la compleja problemtica de pobreza y marginacin que padece la mayora de ellos, a la preservacin de la identidad tnica, a la viabilidad de las formas tradicionales de organizacin social, y a la sustentabilidad de las formas de uso y manejo de los recursos naturales, de los que dependen los sistemas de vida rural. Estas dimensiones de la vida comunitaria son determinantes de los recursos personales, familiares y comunitarios con que cuentan los pueblos indgenas para la prevencin y atencin en salud . Al mismo tiempo, conforman la base de la identidad personal, las redes sociales de apoyo, las prcticas rituales tradicionales y los recursos curativos de sus sistemas mdicos. Desde el enfoque de determinantes sociales de la salud, no solo debemos recomponer la oferta de polticas sociales (incluidas las de salud) sino abrir el debate de la posicin real que deberan tener los pueblos indgenas en la distribucin de la riqueza social y cultural del estado chileno, particularmente concentrados en la legitimidad social y poltica en que se debe fundar un nuevo trato para los pueblos originarios. (49) Los presupuestos de invisibilidad de la diferencia, como los llama Hopenhayn (50), constituyen el principal obstculo a resolver en el desarrollo de un multiculturalismo que nos permita avanzar en la aceptacin del otro y de sus diferencias. Se hace necesario entonces, abordar los problemas de salud con un enfoque integral, basado en la participacin de los grupos indgenas e ntimamente ligado a sus procesos de revitalizacin cultural. Las marcadas diferencias entre los sistemas indgenas y occidentales de conceptualizacin y clasificacin de los trastornos mentales hacen evidente la necesidad de definir equivalencias entre ambos sistemas. Igualmente, estas diferencias ponen de manifiesto la necesidad de apoyar estrategias de intervencin basadas en los sistemas socioculturales indgenas, que permitan apoyar los recursos comunitarios para la salud mental y establecer una relacin entre los sistemas de salud indgenas e institucionales de salud, en los casos que requieran intervencin externa. En sntesis, mirar los procesos de salud mental de los pueblos indgenas conlleva necesariamente un cambio de concebir los procesos de atencin del sistema sanitario, pero de igual forma, conlleva un proceso de reposicin de los problemas generales que vivencian socialmente como resultado de la
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marginalidad y exclusin social. Las dimensiones comunitarias, entonces, resultan interesantes como base en el desarrollo de intervenciones socioeducativas orientadas a mejorar la capacidad de adaptacin al entorno socialmente creado pero desde una perspectiva de valorizacin de la propia matriz sociocultural que presentan los territorios indgenas. o La comprensin de los imaginarios colectivos, comprendidos como la aceptabilidad social de las verdades subjetivas declaradas por los sujetos de un territorio, posibilitar enormemente el mejoramiento de relaciones sociales para una mejor cura de los desequilibrios provocadores de enfermedades vinculadas a la mente, validando por si mismo los recursos teraputicos inmanentes a la naturaleza humana y social de los pueblos indgenas. Quedando de esa forma limitado el rol de quienes intervienen desde un paradigma ms biomdico que sociocultural. Despus de todo, las enfermedades y curas son construcciones histricas validadas por sujetos que comparten una misma realidad. Dos reportes de 1999 de la Organizacin Mundial de la Salud indican que el suicidio y otras enfermedades mentales son ms frecuentes entre los jvenes indgenas que en los no indgenas . Se identificaron factores de riesgo como: Vivir al menos 10 aos en el rea urbana, en efecto, la poblacin indgena migrante enfrenta situaciones que agravan su marginacin y pobreza dependientes de su insercin en los estratos ms bajos de la poblacin urbana, de la carencia de las habilidades que demanda el empleo urbano, de la discriminacin tnica de que es objeto, y de las limitaciones en la lengua dominante. Sus redes sociales de apoyo se fragmentan con frecuencia y las estructuras familiares cambian, en detrimento de la familia extendida, lo que determina la prdida de recursos para el cuidado y educacin infantil y para la mediacin en conflictos familiares. Esta situacin conlleva riesgos para la salud mental y psicosocial, entre ellos los relacionados con el aumento del consumo de alcohol y drogas, la exposicin a condiciones de violencia y criminalidad, la falta de vivienda y el hacinamiento. De esta manera, la poblacin migrante, en particular los nios y las mujeres, sufren desproporcionadamente los efectos ms severos de la marginacin. Las influencias socioculturales y su efecto en problemas con el alcohol se ha encontrado relacionadas: La identidad cultural indgena y la participacin en actos culturales tradicionales, as como la aceptacin social y la autovaloracin, son factores protectores para el uso de alcohol. Aunque se encontraron serias dificultades para la valoracin e interpretacin de la identificacin cultural entre la juventud indgena urbana.. Tambin, se identific una relacin entre la identidad cultural con la percepcin de calidad de vida, estableciendo que a mayor identidad cultural dado en trminos de practicas culturales, mayor percepcin de calidad de vida.
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CAPTULO 2 Consideraciones Generales de la Atencin de Salud Mental de Adolescentes
2.1. Adolescencia y Atencin Primaria de Salud:

La atencin de los problemas de salud mental de los y las adolescentes debe idealmente ser realizada en el nivel primario de atencin, por las mismas razones por las que sta se ha convertido en el eje articulador de la prestacin de servicios de salud: mejores resultados, mayor equidad, el liderazgo del equipo de salud como fuente de asesoramiento individual a las personas y la comunidad en relacin a las conductas saludables; accin coordinada con otros sectores y la abogaca por la salud que realizan los equipos La integralidad como uno de los conceptos claves del Modelo de Salud Familiar implica la consideracin de las variables biopsicosociales y la prevencin y tratamiento de los problemas de salud mental ms frecuentes constituyen los objetivos centrales del nivel primario de atencin (51 ). La demanda por atenciones de salud de los y las adolescentes est fuertemente determinada por la oferta disponible, ellos/ellas usan los servicios si se les abre la puerta. Los centros de salud tradicionalmente constituyen para los y las adolescentes un lugar al cual acudir slo si se sienten fsicamente enfermos/as (51), por lo que habitualmente su acceso est dado por las atenciones mdicas de morbilidad, consultas de ginecologa o especficas de salud reproductiva, consultas nutricionales y en los centros en donde se ha implementado, a travs del control de salud del/la escolar o control sano del/la adolescente. Las atenciones de salud mental son requeridas directamente por los y las adolescentes, sus familias u otros, como profesores y lderes comunitarios, a travs de las atenciones reservadas para la atencin de las patologas GES que incluyen a este grupo etreo: pesquisa del primer brote de esquizofrenia, tratamiento de la depresin en personas de 15 aos y ms y tratamiento del consumo problemtico de sustancias en menores de 20 aos. En los equipos de atencin primaria sensibilizados y capacitados en temticas adolescentes es posible encontrar tambin la atencin de otros problemas de salud mental. Los conceptos eje de la APS como el enfoque de Salud Familiar, la integralidad, el nfasis en la atencin ambulatoria, la participacin, el trabajo intersectorial y la equidad en salud, son todos consistentes con la mayor incorporacin de los adolescentes en la oferta de servicios.
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2.2. Fuentes de demanda por salud mental en Atencin Primaria:

La demanda por prestaciones de salud mental puede surgir en diferentes puntos de encuentro en el nivel primario de atencin y la sensibilizacin, formacin, integracin de los miembros del equipo de salud pueden facilitar el acceso de este grupo objetivo a las acciones especficas de salud mental.
Figura N 5: Fuentes desde las que surgen consultas de salud mental en adolescentes
Escuelas Comunidad
Morbilidad Atencin de urgencia Control sano hijo de adolescente Consulta Ginecolgica o de salud reproductiva Consulta Nutricional Control Sano Adolescente
Org. deportivas
Comisiones Mixtas
Control embarazo Adolescente
Iglesias
Atencin de salud mental padres/cuidadores Atencin dental Consulta Social
Fuentes de demanda por Atenciones de Salud Mental Adolescente La necesidad de una atencin focalizada en salud mental puede originarse en las instancias intracentro como en las externas a l. Las destrezas tcnicas que requiere el profesional, cualquiera sea su formacin de origen, para explorar problemas de salud mental en este grupo etreo, estn descrita en el documento Orientaciones para la Implementacin de Servicios de Salud Asequibles para Adolescentes y Jvenes. (52) En trminos muy generales, son necesarias las mismas habilidades requeridas para una buena implementacin del modelo de salud familiar, que incluye la exploracin de las diversas reas de funcionamiento de las personas, entre ellos, la salud mental: Habilidades Requeridas. q q q q Actitud emptica en las atenciones de adolescentes y sus familias. Habilidades comunicacionales. Conocimientos acerca de esta etapa del desarrollo. Habilidades de entrevista familiar.
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Enfoque biopsicosocial para el diagnstico e indicaciones. Respeto por la confidencialidad y los lmites de sta. Evitacin de juicios. El recuerdo de la vivencia de la propia adolescencia del entorno adulto de los/las adolescentes afecta el enfrentamiento de esta etapa en hijos/as u otros adolescentes cercanos. Es importante reconocer prejuicios, sesgos y puntos conflictivos al respecto.
La transformacin de una atencin de salud habitual, en una consulta de salud mental, para cualquier integrante del equipo de salud, ocurre en una instancia conversacional de confianza, no invasiva y atenta a los elementos no verbales de la comunicacin. Se debe generar un clima de confianza, formulando las preguntas cuidadosamente, pasando progresivamente a temas ms sensibles, permitiendo la expresin emocional. La entrevista se debe realizar respetando la confidencialidad y el examen fsico se sugiere realizarlo en presencia de otra persona (por Ej., tcnico paramdico). De acuerdo a los elementos anteriores, es posible plantear que todos los miembros del equipo de salud pueden estar en condiciones de hacerse cargo de la atencin de los adolescentes y la exploracin de problemas de salud mental, con la debida sensibilizacin y capacitacin. Para la exploracin de las distintas reas de funcionamiento y variables de la salud en adolescentes, es recomendable utilizar la encuesta CLAP/OPS ( anexo 1), que cuenta con una versin resumida apropiada para el nivel primario de atencin .
2.3. Definicin del Motivo de Consulta.

Uno de los primeros problemas a resolver es tratar de dilucidar quin o quienes estn preocupados por la conducta del/la adolescente. Es muy frecuente encontrar que los y las adolescentes son llevados/as al centro de salud por su padre-madre/ cuidadores y que no siempre es una consulta de comn acuerdo. As, es habitual encontrar a una madre/ abuela o similar, ansiosa de comentar con el/la profesional de salud las dificultades que experimenta la familia con el/la adolescente; observndose ste/a por lo general, incmodo/a, lo que se manifiesta con su lenguaje corporal. La solicitud de ayuda es vlida siempre, lo que cambia es con quien es posible trabajar directamente para intentar resolver el problema manifestado. An cuando el/la adolescente se muestre renuente a la entrevista en la primera instancia, si se trabaja en la generacin de un vnculo de mutua validacin y confianza desde el/la adolescente hacia el prestador de salud, se acoge su desagrado y se construye un motivo de consulta que satisface las expectativas de quienes le acompaan y las propias, por lo general su actitud cambia. El reconocimiento y validacin de sus opiniones suele ser una experiencia comunicacional que posibilita la conversacin y futuros encuentros (53). En los casos en que el motivo de consulta es compartido por el/la adolescente, resulta importante evaluar la necesidad estratgica de contar con la participacin de otras personas, siempre considerando el mutuo acuerdo y el respeto a los derechos de todos los involucrados (54).
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Figura N 6: Definicin de motivos de consulta Salud/ conducta esperada
En s mismo
Riesgo
Adolescente despliega conducta que genera preocupacin
Solicitud de ayuda al equipo de salud
Dao/ enfermedad
En su entorno: Padres/cuidadores Profesores Amigos Otros adultos significativos
Al comenzar la atencin de salud mental, haya sta surgido en el contexto de una atencin de salud habitual o sea en una atencin concertada, es recomendable: q q Invitar a entrar al lugar de atencin al adolescente y sus acompaantes, habitualmente integrantes de su familia, ocasionalmente, algn profesor, monitor o amigo. Luego de las presentaciones habituales, explicar que se explorarn algunos elementos en forma conjunta y luego, si es necesario por la presencia de personas no necesariamente vinculadas al motivo de consulta, se pedir que la entrevista contine slo con quienes el problema tiene relacin y estn de acuerdo en participar. En la exploracin del problema es conveniente partir por el/la adolescente y preguntarle si sabe a qu viene y agregar si estaba de acuerdo en asistir. Tambin es posible preguntar si tiene alguna preocupacin, si quisiera que algo cambiara en su familia, colegio o en l/ella mismo/a. Por lo general los/las adolescentes, refieren las quejas que hay en relacin a su comportamiento. Si hay conflicto con la familia, es muy probable que la madre-padre/cuidadores comiencen de inmediato a interrumpir y manifestar su opinin. Es importante aqu, preguntar si el/la adolescentes est de acuerdo con esas quejas, se refieren a un comportamiento habitual?, son exageradas?, son fruto de alguna confusin?, calzan con sus preocupaciones? Ms all del acuerdo o desacuerdo del/la adolescente, es imprescindible continuar con los acompaantes y preguntarles cul es el motivo de su preocupacin, incluyendo a hermanos, incluso muy menores. En esta exploracin aparecer importante informacin acerca del entorno familiar, escolar u otro. Una vez conocido el motivo de preocupacin por el/la adolescente que llev a consultar, es necesario definir entonces con quienes se va a trabajar. Algunos elementos para tomar esta decisin son: u Si el desacuerdo del/la adolescente para seguir asistiendo es taxativo, no es posible ni aconsejable continuar citndolo/a, sin embargo es recomendable informarle que el trabajo continuar a travs de su padremadre u otros adultos significativos, si la temtica afecta a otros.
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En tal caso, es necesario insistir en la posibilidad que l/ella tiene de solicitar una o ms entrevistas cuando estime conveniente o necesario hacerlo para exponer sus puntos de vista. u Si existe acuerdo, entonces, dependiendo de elementos como su edad y tipo de problema, es posible acordar un trabajo que incluir tanto a los/las adolescentes como a sus padremadre /cuidadores u otros. u Por lo general, con los/las adolescentes del primer quinquenio, 10 a 14 aos, es indispensable trabajar con la madre-padre/cuidadores adems de la intervencin individual. u Habitualmente, los/las consultantes adolescentes sobre 16 -17 aos, dependiendo de la temtica a abordar, solicitan ms atenciones individuales, sin embargo, especialmente en temticas ligadas a dificultades en el logro de la individuacin es necesario considerar la participacin de la madre-padre o cuidadores. u Es importante explorar en este punto si el/la adolescente desea incorporar a alguien ms para trabajar en conjunto Durante todo el proceso de atencin es necesario mantener una aproximacin integral respecto a la salud del/la adolescentes, prestando atencin a los diferentes mbitos de su vida y entorno. u
2.4. Consideraciones generales sobre la Farmacoterapia en la adolescencia:

En la ltima dcada, se han realizado algunos estudios cientficos dirigidos especficamente a la poblacin infantojuvenil lo que ha permitido la elaboracin de un cuerpo de conocimientos especficos para la utilizacin de psicofrmacos, lo cual, no ha estado exento de algunas dificultades. Una de las principales dificultades tiene relacin con el establecimiento de evidencia acerca de los beneficios y riesgos de los tratamientos a largo plazo y su relacin con el desarrollo. Otra dificultad relacionada con la prescripcin directa de frmacos tiene relacin con las diferencias estructurales y metablicas de los/las adolescentes, que determina que las dosis teraputicas utilizadas sean proporcionalmente diferentes a las de los/las adultos/as. Para el manejo de psicofrmacos en esta poblacin, es posible establecer algunas recomendaciones generales que el equipo de salud en general y el mdico en particular debe tener en cuenta: q Previa utilizacin de psicofrmacos, es necesario tener la certeza de la pertinencia del diagnstico realizado. Debe utilizarse la consultora por psiquatra u otro especialista para tomar decisiones ante dudas diagnsticas especificas. Considerar, antes del tratamiento farmacolgico, otras alternativas teraputicas no-farmacolgicas (intervenciones psicolgicas, familiares y sociales) en relacin al diagnstico y al contexto socio-cultural del paciente. Frente a la indicacion de tratamiento farmacolgico, a) Tener en cuenta la mejor evidencia disponible del frmaco de primera lnea para el diagnstico determinado en la poblacin infanto-juvenil, b) Hacer uso de las guas clnicas ( 55,56,57,58,69,60) vigentes correspondientes y c ) considerar la capacitacin del equipo de salud en relacin al manejo farmacolgico ( adherencia, efectos colaterales entre otros)
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Evaluar continuamente la eficacia y la seguridad del tratamiento. Informar tanto al /la adolescente consultante, como a su familia acerca de los mecanismos de accin del medicamento y sus efectos secundarios. Realizar visitas domiciliarias integrales en acuerdo con la familia ante dudas sobre la adherencia, efectividad del tratamiento, apoyo familiar al tratamiento, otros Es recomendable monitorear la efectividad del tratamiento recomendado y cuando corresponda realizar coordinacin constante y fluida con el establecimiento educacional al que el o la adolescente asiste. Es importante recalcar la necesidad de establecer la farmacoterapia solamente como un coadyuvante a otras aproximaciones teraputicas
2.5. Esquema decisional general en la demanda por atenciones de salud mental en adolescentes:
A continuacin y en los captulos subsiguientes se describe esquemticamente un ordenamiento segn gravedad de factores de riesgo, signos, sntomas y cuadros clnicos de la demanda de atencin en salud mental en la adolescencia. Este ordenamiento guiar el orden de los siguientes captulos de este documento. Estn definidos los cursos de accin a seguir de acuerdo a la gradiente de severidad de las categoras; la presencia de factores de riesgo y los grados leves y moderados de los cuadros clnicos corresponde a la resolucin en la Atencin Primaria preferentemente y los cuadros severos en ocasiones al equipo de especialidad en salud mental y psiquiatra. Existen zonas intermedias, que requieren la utilizacin de las consultoras de salud y otras estrategias de coordinaciones de las redes locales, para determinar niveles de resolucin El punto de partida est dado por la distincin entre el comportamiento esperado y los que constituyen indicadores para la presencia de factores de riesgo o gatillantes o sugerentes de algn cuadro clnico. Estas distinciones sern abordadas cada una como un grupo especfico ms adelante en el texto.
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Fig. N 7. Esquema decisional de acuerdo a severidad de sntomas y signos en adolescentes Comportamiento Esperado/Normal Comportamiento No Esperado/anormal Presencia de Factores de Riesgo (LEVE) Considera Cambios de humor. Baja leve del rendimiento escolar Preocupacin por la apariencia Renuencia a participar en actividades familiares. Inhibicin social Prueba de lmites familiares y otros Considera Baja importante del rendimiento escolar. Repitencia de curso. Desercin escolar. Rel. sexuales desprotegida. Trasgresin de normas Consumo exploratorio de alcohol y otras sustancias. Aislamiento Social Bullying: agresor/a o vctima Cambios en los patrones alimentarios Observacin Problemas de Salud Mental (MODERADO) Considera: Trasgresin creciente de normas Signos de trastornos del nimo: depresin leve / moderada Signos de trastornos de ansiedad Consumo problemtico de alcohol y drogas. Dificultades en la atencin, rendimiento y conducta escolar. Autoagresiones Riesgo suicida leve a moderado Pandillaje Presencia Problemas de Salud Mental (SEVERO) Considera: Signos psicticos Depresin severa Consumo dependiente de alcohol y drogas. Riesgo suicida grave Agresin, violencia, Victima abuso sexual . Ansiedad invalidante. Conducta delictiva. Trastorno conducta alimentaria severo Desercin escolar.
APS Consejera Consulta de salud mental Intervencin familiar Taller grupal Consultora Farmacoterapia Enlace con redes y servicios Fuente : Elaboracin propia
EQUIPO DE ESPECIALIDAD EN SALUD MENTAL y PSIQUIATRA
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2.6. Coordinacin y articulacin con red comunitaria

Resulta relevante en todo momento sostener una visin de red en relacin a, los recursos locales comunitarios, institucionales y de servicios especficos, el siguiente esquema muestra posibles instancias de articulacin:
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CAPTULO 3 Conductas Esperadas que pueden Generar Demanda por Atenciones de Salud Mental: Descripcin y Abordaje Tcnico.
Comportamiento Esperado/Normal
Comportamiento No Esperado/anormal Presencia de Factores de Riesgo (LEVE) Observacin Problemas de Salud Mental (MODERADO) Considera: Trasgresin creciente de normas Signos de trastornos del nimo: depresin leve / moderada Signos de trastornos de ansiedad Consumo problemtico de alcohol y drogas. Dificultades en la atencin, rendimiento y conducta escolar. Autoagresiones Riesgo suicida leve a moderado Pandillaje Presencia Problemas de Salud Mental (SEVERO) Considera: Signos psicticos Depresin severa Consumo dependiente de alcohol y drogas. Riesgo suicida grave Agresin, violencia, Victima abuso sexual . Ansiedad invalidante. Conducta delictiva. Trastorno conducta alimentaria severo Desercin escolar.
Considera Cambios de humor. Baja leve del rendimiento escolar Preocupacin por la apariencia Renuencia a participar en actividades familiares. Inhibicin social Prueba de lmites familiares y otros
Considera Baja importante del rendimiento escolar. Repitencia de curso. Desercin escolar. Rel. sexuales desprotegida. Trasgresin de normas Consumo exploratorio de alcohol y otras sustancias. Aislamiento Social Bullying: agresor/a o vctima Cambios en los patrones alimentarios
APS Consejera Consulta de salud mental Intervencin familiar Taller grupal Consultora Farmacoterapia Enlace con redes y servicios
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En este captulo se abordan conductas frecuentes durante la adolescencia, tpicamente constitutivas de la crisis normativa individual y familiar que dependiendo de las caractersticas del entorno, pueden motivar una consulta de salud mental, especialmente por preocupaciones de la madre - padre/ cuidadores: q Excesiva atencin al desarrollo fsico e incomodidad con el propio cuerpo: dificultades para adaptarse al nuevo esquema corporal, especialmente en aquellos/as adolescentes cuyo desarrollo es anterior o posterior al promedio de sus pares. Inhibicin Social: preocupacin por la opinin de los dems, no querer salir sin estar adecuadamente vestido/ a, no atreverse a opinar en clases y otras similares obedecen a una exacerbacin de la sensacin de sentirse observado/a, propia de esta edad que tambin incide en la baja autoestima e inseguridad general. Baja no significativa en el rendimiento escolar: la diversidad de nuevos intereses frecuentemente incide en un leve deterioro del rendimiento escolar. Preferencia por pasar tiempo solo/a: la introspeccin que requiere la construccin de la propia identidad hace necesario un tiempo significativo para ensoaciones, reflexiones y otros que puede ser confundida con un trastorno del nimo. La bsqueda de privacidad y aumento del pudor tienen tambin relacin con la bsqueda de un territorio al que pueden llamar propio. La bsqueda de independencia conlleva el rechazo de ideas y valores incongruentes con la identidad en construccin, lo cual puede provocar conflictos con el entorno. Renuencia a participar de actividades antes placenteras: los deseos de pasar tiempo con familia, compartir juegos con amigos y otras son reemplazadas por la exploracin de nuevas experiencias. Auto referencia: el egocentrismo es una de las caractersticas centrales de la adolescencia y se evidencia en falta de empata e interpretacin de mensajes desde una perspectiva muy personal, difciles de comprender por quienes les rodean. Labilidad emocional y conductual: los saltos de estados del nimo y las conductas correspondientes son habituales e irrumpen en la familia y otros entornos como un input frecuente para los conflictos. Estas oscilaciones pueden llevar a exponerse a situaciones riesgosas y a desarrollar actitudes opositoras por la no aceptacin de lmites impuestos por la familia u otro sistema. Cambios en la presentacin personal: tendencia a usar vestimentas y peinados relacionados con algn estilo musical o movimiento juvenil (tribus urbanas). Frecuentemente, se trata de una conducta de diferenciacin de los adultos y otros grupos de adolescentes.
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3.1. Intervenciones preventivas con las figuras maternas y paternas:

De acuerdo a lo expuesto, la inclusin de la madre, el padre y adultos significativos resulta imprescindible en el mbito de salud mental, se disponen de estudios transculturales (13) que establecen inequvocamente que la construccin de la identidad y autonoma requiere de un perodo de acompaamiento y gua desde las figuras parentales/maternales (61). Entre las habilidades promovidas por el rol parental/maternal estn: q q q q q Habilidades comunicacionales, actitudes y patrones conductuales. Indicador tanto del apoyo social como de la cercana y pertenencia familiar. Reduce los niveles de conducta transgresora de la ley. Reduce las conductas de riesgo para la salud (62, 63) y sntomas psicosomticos (64). Especficamente, la buena comunicacin con las madres o figuras maternas aumenta la probabilidad
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de mejor percepcin de la propia salud y disminuye el riesgo de fumar, consumir alcohol e inicio de la actividad sexual (65). La relacin de los/las adolescentes con sus padres o figuras paternas tendra la cualidad de ser ms juguetona, fsica y reforzadora de la competencia y la autonoma (66) y en los casos de cercana afectiva se asocia a mayor cuidado en la conducta sexual, menos consumo de alcohol, mejor adaptacin psicosocial, bienestar general y rendimiento escolar.
Recomendaciones generales: q Es posible trabajar con los/las adolescentes como beneficiarios indirectos, mediante la inclusin de adultos significativos en su proceso de desarrollo: madre, padre, profesores, lderes comunitarios, entrenadores deportivos, entre otros. El entrenamiento en habilidades parentales / maternales en la etapa adolescente puede ser incluido en el mbito de promocin y prevencin a travs de proyectos comunitarios convocando a comisiones mixtas, consejos de salud y grupos de centros de padres, entre otros. El equipo de salud es tambin, una vez establecido el contacto, un grupo de adultos/as referentes para los/las adolescentes por lo que debe estar atento a sus opiniones y actuaciones como agente socializador. Las intervenciones con la madre padre /cuidadores de adolescentes son mejor recibidas por stos/stas si se utiliza la metodologa de educacin para adultos. La madre, el padre y adultos significativos tienen explicaciones para actuar como actan respecto a sus hijos/ as, es necesario explorarlas para intentar cambiarlas si es conveniente para la resolucin de un problema. Contar con guas anticipatorias que expliquen los cambios psicolgicos esperados en esta etapa del desarrollo, tanto a madres - padres/cuidadores y entorno significativo como a los/las mismos/as adolescentes. Realizar intervenciones tanto, en el nivel individual como, familiar. El nivel individual es necesario, por el respeto al proceso de desarrollo adolescente y su bsqueda de espacio propio y el nivel familiar, porque es necesario considerar el contexto familiar como primer elemento protector del/la adolescente que tambin debe ser potenciado por el equipo de salud y porque en este nivel es habitualmente el padre la madre/ cuidadores quienes han motivado la consulta.
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Para el entrenamiento de habilidades parentales/ maternales, se recomienda especficamente focalizar en 5 tareas fundamentales para este perodo (67) que actan como factores protectores para la salud mental de los y las adolescentes:
1. Amor y cercana:
Los y las adolescentes necesitan desarrollar con sus padres una relacin de apoyo y aceptacin que los contenga mientras van adaptndose a su creciente madurez. Estrategias recomendadas: q Buscar momentos de genuino contacto afectivo. q Reconocer los buenos momentos. q Prepararse para la crtica y el debate respetando la opinin del /la adolescente. q Utilizar tiempo slo escuchando: sus preocupaciones, temores, ideas, planes,etc.
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Tratar a cada adolescente como nico/a sin dejarse prejuiciar por los estereotipos. Apreciar y reforzar las nuevas reas de inters y muestras de crecimiento. Permitir el ejercicio de tareas importantes en la familia. Pasar tiempo juntos.
2. Supervisin y observacin:
Los y las adolescentes necesitan saber que su padre madre/cuidadores estn al tanto de su rendimiento escolar, actividades extraescolares, formas de diversin, a travs de un proceso que paulatinamente, segn muestras de capacidad para el manejo de la autonoma, requiere menos supervisin directa y creciente observacin con otros adultos. Estrategias recomendadas: q Conocer detalles del entorno en que se desenvuelve el/la adolescente. q Contactar otros adultos que se relacionan con l/ella: profesores, monitores, entrenadores. q Involucrarse en las actividades escolares. q Aprender y observar los signos de alerta. q Pedir ayuda q Enterarse acerca de las relaciones afectivas en diferentes mbitos del /la adolescente. q Evaluar la capacidad del/la adolescente para enfrentar temas que desafan su capacidad de comprensin.
3. Gua y lmites:
Los/las adolescentes requieren madre padre/cuidadores que sostengan lmites claros que muestren coherencia con los valores y reglas familiares y vayan flexibilizndose paulatinamente mientras se instalan conductas competentes y maduras. Estrategias recomendadas: q Mantener las reglas familiares; existen algunas no negociables, relacionadas con la seguridad y valores familiares centrales y otras como tareas y horarios posibles de negociar. q Explicitar las reglas y las consecuencias de su incumplimiento. q Que las reglas y sus consecuencias sean conocidas y compartidas por todos los miembros de la familia. q Las sanciones ms efectivas son las relacionadas con la negociacin de privilegios y responsabilidades.
4. Modelo de comportamiento y referente de opinin:

Los/las adolescentes requieren que su madre padre/cuidadores elaboren la informacin que reciben desde el entorno, que los apoyen en los procesos de toma de decisiones y relaciones conceptos como valores, metas y habilidades personales. El desarrollo de una autonoma efectiva es el resultado de un paulatino ejercicio de exploracin durante el cual los/las adolescentes requieren acompaamiento. Estrategias recomendadas: q Ser un buen ejemplo. q Manifestar las opiniones personales sobre temas valricos involucrados en temas contingentes. q Modelar las relaciones adultas.
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Responder las preguntas de los y las adolescentes. Apoyar la educacin de los y las adolescentes. Ayudar a obtener informacin significativa. Brindar la oportunidad de ejercitar la toma de decisiones.
5. Provisin y abogaca:
Los y las adolescentes necesitan no slo las condiciones de vida adecuadas para su desarrollo sino tambin de un entorno rico en oportunidades y una red de adultos apoyadores en su proceso de alcanzar la madurez, para esto es necesario trabajar desde las competencias y fortalezas de los padres y jvenes. Estrategias recomendadas: q Trabajar en conjunto con la comunidad. q Participar en la toma de decisiones escolares, comunitarias, deportivas, etc. q Identificar servicios de salud y otros de apoyo parental.
3.2. Intervenciones Preventivas Con Grupos De Adolescentes:

La prevencin efectiva en salud para adolescentes implica considerar las caractersticas, necesidades, deseos, intereses, gnero, cultura y etapas del desarrollo de los y las adolescentes del grupo objetivo (68). El diseo del programa de intervencin preventiva requiere de claridad en diversos aspectos (69.): q q q q q q q Caractersticas e intereses del grupo objetivo: es recomendable incorporar a adolescentes en el diseo, implementacin y evaluacin de la intervencin a realizar. Nivel de complejidad social del grupo a intervenir: sistema escolar, comunitario, grupo informal, entre otros. Caractersticas del contexto: expectativas de personas significativas asociadas: lderes comunitarios, comunidad escolar, padres entre otros. Marco conceptual terico claro que permita sustentar las estrategias e incluya metodologas de evaluacin. Objetivos claros y estrategias integrales e integrativas. Incluyen mensajes personalizados, atractivos a nivel emocional, vinculados a modelos positivos a imitar y contextualizados en el entorno de vida de los participantes. Consideran los deseos y gustos en las distintas etapas de la adolescencia segn gnero: Interaccin social, programas de TV, humor, revistas, libros, pelculas, msica, formas de divertirse, alimentacin, deportes y actividad fsica entre otros.
De acuerdo a la revisin realizada por la OPS, las intervenciones que obtienen resultados positivos a mayor plazo son aquellas que incluyen una variedad de estrategias, en distintos niveles, con un plazo de al menos 3 a 5 aos. Esto es, combinar intervenciones grupales con actividades individuales, participacin de grupos de referencia como padres, comunidad, clubes deportivos y otros. Dentro de los recursos disponibles para los equipos de salud est el programa Familias Fuertes, diseado para las familias con hijos e hijas en edad adolescente (70), que aborda integralmente esta etapa dentro de una perspectiva sistmica familiar y ha demostrado eficacia en la prevencin de consumo de alcohol, drogas y violencia.
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Es importante tambin, estar alerta a las caractersticas de las intervenciones que no resultan efectivas para la asuncin de conductas saludables y modificacin de conductas de riesgo: q q q q q Intervenciones dirigidas a la entrega de informacin como elemento principal. Aisladas. Focalizadas en slo una temtica especfica. Incluyen mensajes amenazantes: por ejemplo si tienes relaciones sexuales puedes infectarte con VIH. Excluyen opciones conductuales para los y las adolescentes.
3.3. Intervenciones preventivas en el mbito de la sexualidad adolescente:

Las observaciones anteriores son vlidas para cualquier problema de salud que se estime necesario abordar en la adolescencia, as entonces la prevencin en el mbito de la sexualidad adolescente: prevencin embarazo no deseado, relaciones sexuales desprotegidas, entre otras, tambin requiere un abordaje integral del desarrollo considerando los elementos antes mencionados. El objetivo central de la prevencin en sexualidad durante la adolescencia es lograr la capacidad de decisin y logro de la postergacin del inicio de la actividad sexual y la adopcin de conductas protectoras una vez que han decidido iniciar actividad sexual (71) Considerando que la prevencin es ms efectiva en etapas tempranas de desarrollo, es especialmente importante considerar como foco a los y las pre adolescentes, en relacin a las tareas del desarrollo ligadas a la sexualidad (71) Pre Adolescencia: q Lograr identificar claves verbales y no verbales sugerentes de intencionalidad sexual inadecuadas por parte de otros. q Ser capaz de anticiparse, reaccionar y protegerse de insinuaciones o presiones sexuales. q Llegar a contar con un adulto de confianza con quien compartir preguntas y experiencias respecto al desarrollo de la sexualidad. q Conocer claramente los valores y expectativas de los padres respecto a conductas apropiadas para interactuar con el sexo opuesto. q Desarrollar habilidades de comprensin y anlisis crtico de los mensajes de contenido sexual transmitido por los medios de comunicacin. q Tener la conviccin de que hombres y mujeres tienen los mismos derechos y responsabilidades. q Decidir explorar su sexualidad y demostracin de afecto solamente a travs de conductas como tomarse las manos y besarse. q Tener una firme conviccin personal en contra de iniciar relaciones sexuales a esta edad. q Desarrollar valores firmes respecto a la importancia de respetar la confianza otorgada por un amigo/a al adoptar conductas de lealtad con l o ella. q Demostrar respeto y aceptacin por hombres y mujeres que manifiesten intereses distintos a los tradicionalmente esperados para su sexo.
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Algunas especificidades segn gnero: Pre adolescente hombre: q Fortalecer sus habilidades de escuchar las necesidades y deseos de las pre adolescentes mujeres. q Reforzar habilidades comunicacionales, asertividad y capacidad de dilogo, desincentivo del uso de la violencia fsica, verbal y/o emocional y descalificaciones. q Ser capaz de identificar a un adulto hombre de confianza con quien analizar crticamente los roles y conductas masculinas esperados por la sociedad. q Potenciar sus habilidades de control de impulsos respecto a conductas que involucran bsqueda de sensaciones, expresin de rabia y resolucin de conflictos. q Ser capaz de analizar y juzgar versiones tradicionales de masculinidad y el impacto de estas sobre las conductas de riesgo y convivencia. q Desarrollar habilidades de comprensin y anlisis crtico de los mensajes asociando violencia y agresin sexual con masculinidad, transmitidos por los medios de comunicacin. Pre adolescentes mujeres: q Ser capaz de identificar oportunamente contextos sociales y conductas no verbales que las puedan exponer a experiencias de coercin sexual. q Fortalecer la asertividad para expresar sus necesidades y deseos sin recurrir a la agresin interpersonal. q Desarrollar estrategias de enfrentamiento del stress, orientadas a confrontar y resolver problemas y estrategias de evitacin frente a problemas imposibles de solucionar. q Ser capaz de identificar una mujer adulta de confianza con quien poder analizar crticamente roles y conductas femeninas tradicionalmente esperadas por la sociedad. q Ser capaz de analizar y juzgar versiones tradicionales de feminidad y el impacto de stas en reprimir el desarrollo de sus propios deseos y necesidades. q Desarrollar habilidades de comprensin y anlisis crtico de los mensajes asociados a belleza, imagen corporal y feminidad, transmitidos por los medios de comunicacin. q Ser capaz de identificar y practicar deportes o actividades fsicas como una estrategia para mejorar su imagen corporal, asertividad y disminuir stress. Dentro de las complejidades del abordaje de la sexualidad con los y las adolescentes es importante tener siempre en consideracin las necesidades de grupos especiales tales como los y las adolescentes con discapacidad a quienes habitualmente no se les reconoce en su identidad como adolescentes, con los mismos intereses, preocupaciones y vicisitudes en tanto tales. El abordaje de la sexualidad con ellas y ellos debe tener en consideracin el mbito de la discapacidad particular que puede afectar de diferente modo la vivencia y expectativas en torno a las experiencias sexuales y requieren, como todos los y las adolescentes, un contexto de atencin que les permita manifestar todas sus dudas y temores. Otro grupo de especial atencin lo constituyen aquellos/as adolescentes que experimentan dudas o confusiones en relacin a la definicin de su orientacin sexual o que ya la han definido como homosexual. Tanto en las actividades grupales preventivas como en la atencin clnica es importante incluir esta temtica y especialmente en la atencin individual, brindar las condiciones de que posibiliten a los y las adolescentes sentir al equipo de salud como personas confiables e informadas, con quienes consultar si consideran necesario.
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CAPTULO 4 Factores y Conductas de Riesgo: Descripcin y Abordaje Tcnico
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Este captulo especifica los factores de riesgo identificados en el nivel familiar e individual tanto desde el enfoque de determinantes de la salud, como desde el modelo ecolgico. Se describen tambin algunas conductas de riesgo con impacto en el desarrollo y la transicin a la adultez. La compleja interaccin entre los diferentes niveles de organizacin, dar como resultado el aumento o disminucin de probabilidades de ocurrencia de conductas de riesgo que pueden ser diversas, pero con factores de riesgo comunes
Fig. N 8: Factores de riesgo/ proteccin, conductas de riesgo y consecuencias para el desarrollo Ejemplos Conductas de riesgo: Pares: q Abuso de sustancias y alcohol. q Delincuencia. q Relaciones sexuales precoces. Individuales: q Cambio patrn alimentario. q Tabaquismo. q Sedentarismo. q Ausencia prevencin de accidentes. Escuela: q Ausentismo escolar. q Desercin escolar. q Bajo rendimiento.
Factores protectores
Consecuencias para el desarrollo: Enfermedad. Fracaso escolar. Problemas legales Maternidad/ paternidad precoz. Escasa calificacin laboral.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo del entorno fueron descritos en el captulo 1 de este documento, se describe a continuacin los factores de riesgo del nivel microsocial e individuales.
4.1. Factores de riesgo familiar:

El consumo de sustancias se asocia a las familias con bajos niveles de cohesin, desligadas o desapegadas. Este tipo de familias tenderan a una escasa contencin emocional brindando escaso soporte para enfrentar las tareas de esta etapa. La falta de internalizacin de normas como el autocontrol y la resolucin dialogada de conflictos en las relaciones interpersonales, dificulta la adaptacin efectiva y aumenta la probabilidad de conductas autodestructivas y de riesgo (26 y 27). La falta de apoyo parental/maternal, presencia de maltrato infantil en cualquiera de sus formas y madre-padre o adultos a cargo con problemas de salud mental constituyen factores de riesgo para depresin y ansiedad en la etapa adolescente y adulta (72).
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Familia y Pobreza:
La familia en pobreza dura se encuentra atrapada en una especie de laberinto social, donde a cada movimiento pareciera hundirse ms y ms. Los distintos actores que van conformando la familia, padre, madre, hijos, abuelos, amigos, presentan inhabilidades sociales que en distintos momentos les impiden salvar obstculos fundamentales para su integracin social (...) impactando a los nios. Estos ltimos, sin herramientas intelectuales, culturales, sociales, ven fragmentado su proyecto vital, reconstituyendo el ciclo de la pobreza. (Rozas, 1999, p. 86) La pobreza emerge como una variable de particular influencia en la cronificacin de conductas parentales negligentes (si bien no debe igualarse pobreza a negligencia, ni a las otras caractersticas sealadas previamente). Los efectos indirectos de la pobreza que potencian el desarrollo de dinmicas negligentes y/o maltratadoras, incluyen historias de traumatismo y deprivacin, condiciones de adversidad crnicas, mayor cantidad de variables de estrs parental, aislamiento social, monoparentalidad, embarazos adolescentes, y vivir en comunidades que son peligrosas, violentas y que carecen del capital social necesario para apoyar la crianza de los hijos (Woodward & Fergusson, 2002). Producto de esta dinmica, que entrelaza un funcionamiento inadecuado, carencia de recursos y condiciones de vida adversas, las familias multiproblemticas en riesgo social terminan por involucrarse casi ineludiblemente con agentes de control externos. Con esto, terminaran por disminuirse aun ms sus competencias y habilidades de enfrentamiento (Matos & Sousa, 2004; Minuchin, Colapinto & Minuchin, 2000), delegando sus cuidados parentales en diversos servicios de la comunidad (Vega, 1997).
Tomado de Familias Multiproblemticas y en Riesgo Social: Caractersticas e Intervencin, Esteban Gmez,Mara Magdalena Muoz & Ana Mara Haz, p.5-6, PSYKHE 2007, Vol.16, N 2, 43-54
Es importante tambin incluir aqu el concepto de familia multiproblemtica (72) que describe pautas relacionales particulares en familias que constituyen un grupo objetivo de alta complejidad para la Atencin Primaria de Salud. Estas familias presentan dificultades de adaptacin a la estructura social y sus valores asociados, al estar experimentando contextos de factores de riesgo psicosocial se fortalece el ciclo de marginalidad, disfuncionalidad, crisis y desesperanza Estas familias tienen como caractersticas: 1. Polisintomatologa y crisis recurrentes: Estos factores condicionan un ciclo deteriorante que dificulta la interrupcin de las pautas relacionales. q Dificultades materiales severas, tales como cesanta o enfermedad crnica de alguno de sus miembros. q Conflicto con el entorno por marginalidad o por la necesidad de adaptarse a contextos violentos o altamente estresantes. q Conflicto interno: violencia intrafamiliar, abuso sexual, negligencia. Desorganizacin: A la mirada del observador pareciera no haber reglas de funcionamiento o que estas son muy cambiantes y confusas, por lo que no resulta claro qu est permitido o prohibido en la familia. q Habitualmente presentan una estructura monoparental con rupturas y reconstituciones recurrentes. q El control conductual entre los miembros se ejerce a travs de exabruptos violentos o manipulacin.
2.
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Los hijos/ hijas pueden intentar configurar algn tipo de estructura a travs de una escalada de prueba de lmites y/o a travs de la inversin de roles familiares. Escaso intercambio de informacin, incongruencia entre los niveles verbales y no verbales del lenguaje que deriva en ambivalencia relacional. Escasa empata entre los miembros de la familia y dificultades para interpretar los mensajes, tendiendo a los golpes, gritos o autoagresin y autodestruccin como forma de resolver los conflictos.
3.
Abandono de las funciones parentales: Los adultos encargados de la crianza de los miembros menores de la familia presentan escasas habilidades parentales/maternales y frecuentemente incompetencia en la crianza y negligencia. Al no cumplir con las funciones afectivas, socializadoras y educativas, los nios/nias y adolescentes que crecen en estos contextos tienen una alta probabilidad de presentar: trastornos del vnculo y otros como trastornos emocionales: baja autoestima, ansiedad o estrs, desrdenes conductuales: irresponsabilidad, oposicionismo y comportamientos antisociales, bajo rendimiento y ausentismo escolar, agresividad y/o aislamiento social. q La negligencia parental/maternal ocurre principalmente en condiciones de aislamiento social o q En presencia de redes informales que contemplan indiferentemente o hasta estimulan en esa direccin. Aislamiento: Distancia fsica y afectiva de la familia de origen y red de apoyo social, por lo que no cuentan con apoyo para resolver sus dificultades. q En los casos en que la familia cuenta con una red social, se trata de vnculos dbiles y efmeros. q El apoyo de la familia extensa, cuando est presente, se caracteriza por anular sus efectos potencialmente positivos por acompaarse de crticas y descalificaciones frecuentes. q Si existe alguna vinculacin con redes de conocidos, contrariamente a una dinmica resiliente, los miembros de esta red generalmente comparten y refuerzan las normas y conductas de parentalidad negligente.
4.
4.2. Factores de riesgo individual:

A la luz de los factores de riesgo previamente descritos, resulta complejo identificar factores individuales que no sean el resultado de la interaccin de las variables sociales y familiares que hacen comprensible el aprendizaje de ciertos patrones de conducta que tienen sentido en el contexto en que tienen lugar. Es as como, para hablar del/la adolescente en forma individual, es necesario considerar constantemente que las caractersticas que se describirn se dan en un medio que ha facilitado su aparicin o al menos no ha operado como un factor compensatorio.
Caractersticas propias del desarrollo:

Algunas caractersticas propias del desarrollo adolescente pueden facilitar el surgimiento de tensin con el entorno y si ste resulta de escasa contencin, pueden transformarse en factores de riesgo activo. Dentro de este mbito se encuentran: q Necesidad de reafirmacin: Los/las adolescentes necesitan reafirmar su identidad y para ello han de compartir ritos especficos algunos de los cuales incluyen el consumo de alcohol. y otras drogas utilizadas
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como objeto/sustancia inicitica generadoras de vnculos sociales que satisfacen en alguna medida las necesidades afectivas y de autoafirmacin (72) Necesidad de trasgresin: Como una manera de diferenciarse del mundo adulto algunos/as contravienen el orden social establecido. Necesidad de conformidad intra-grupal: el grupo permite al/la adolescente sentirse integrado/a en la sociedad y se adapta a las normas que el grupo sostiene. Sensacin de invulnerabilidad: La creencia irracional en que est a salvo de las consecuencias negativas de la propia conducta. El rechazo a la vida del adulto: La creciente necesidad de autonoma que experimenta el/la adolescente, le lleva a rechazar la proteccin de los adultos y a enfrentar conductas de riesgo que pueden representar una importante amenaza para su desarrollo posterior. Susceptibilidad frente a las presiones del entorno: Influencia del entorno respecto a patrones de consumo y expectativas sociales asociadas a l.
Factores de riesgo asociados al desarrollo de la personalidad:

La personalidad, en tanto patrn habitual de comportamiento, se encuentra en pleno desarrollo en la adolescencia, algunos de sus componentes se han identificado como factores de riesgo. A continuacin, se mencionan algunos de ellos: q Locus de control externo: La propia conducta es atribuida a condiciones externas como el contexto, acciones de otras personas, la suerte, el destino, entre otras. Por lo anterior, las consecuencias del propio comportamiento no resulta modificable desde el/la adolescente pues no percibe en s mismo/a el ejercicio del autocontrol. Como consecuencia, tampoco es valorado el esfuerzo que requiere alcanzar ciertas metas. Baja autoestima: La connotacin negativa de la imagen de s mismo/a se asocia a una autocrtica elevada, a sentimientos de culpa irracionales, escasa sociabilidad, pesimismo, entre otras, las que predisponen a la depresin en los y las adolescentes, trastornos de la conducta alimentaria, ingesta de sustancias y a la toma de decisiones basadas en la influencia de otros. As mismo, aumenta la probabilidad de establecer relaciones afectivas utilitarias y poco saludables (73). Bajo rendimiento escolar y desercin escolar: El medio escolar proporciona adems de las herramientas educacionales, un entorno de relaciones sociales afectivas que complementan o contrarrestan las relaciones familiares; un contexto de desarrollo para la cultura adolescente con el cual identificarse, un medio en el cual ejercitar las relaciones sociales y desarrollar habilidades para ellas. As entonces, la desercin escolar constituye un elemento clave para diversas desadaptaciones a lo largo de la vida, adems de un elemento central en la perpetuacin de la pobreza (73). Ausencia de plan de vida: Este factor se asocia a depresin, adicciones y otros problemas. Si la orientacin de la propia conducta est basada slo en las condiciones inmediatas, es esperable que no exista una anticipacin de consecuencias, valoracin de esfuerzos sostenidos y por tanto una mayor probabilidad de participacin en conductas de riesgo como el consumo de alcohol y drogas. A su vez, la falta de un plan de vida se asocia a ideacin suicida.
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Dficit de habilidades sociales: La falta de habilidades comunicacionales como asertividad, competencias para desenvolverse en las instituciones de servicios, comportamiento inhibido frente a los pares y otros significativos; tendencia a la resolucin agresiva o evitativa de conflictos, entre otros, van configurando un contexto social poco contenedor u hostil que resulta escasamente satisfactorio de las necesidades afectivas de los adolescentes.
Factores de riesgo asociadas a la imagen corporal:

Los y las adolescentes con algunas caractersticas corporales relacionadas con el desarrollo u otros factores, tales como el acn, obesidad, hirsutismo, talla baja, problemas de ortodoncia, entre otros se han relacionado con baja autoestima, riesgo para depresin, ansiedad, vergenza e inhibicin social (75) En mujeres, la disconformidad con el propio cuerpo es ms frecuente y se ha asociado a trastornos de la conducta alimentaria (76).
4.3. Manejo de algunos factores y conductas de riesgo:

Dependiendo de la interaccin de los factores de riesgo provenientes de diversos componentes del entorno de los/ las adolescentes, pueden surgir situaciones o conductas que requieren un abordaje temprano y oportuno en tanto pueden desencadenar consecuencias negativas para el propio bienestar y afectar el desarrollo actual adolescente y el de la vida adulta. Recomendaciones generales: q Considerar en las intervenciones a realizar el trabajo comunitario e intersectorial, optimizando la utilizacin de recursos disponibles en el entorno: u Trabajo con escuelas, instituciones deportivas, religiosas, artsticas, culturales y otras. Sostener una mirada integral familiar explorando : u Dinmica relacional u Factores de riesgo u Situaciones de especial gravedad como violencia intrafamiliar, abuso sexual o maltrato hacia el/la adolescente. u Apoyo afectivo y en el cuidado proveniente de la familia extensa u otros cercanos. Explorar todas las reas de funcionamiento y salud del/la adolescente, buscando dirigidamente factores de riesgo, rea problemticas y otras libres de conflicto. Identificar figuras de apoyo importantes para el/ la adolescente: grupo de pares, profesores, entrenadores deportivos, familiares, monitor religioso, entre otros. Mantener una coordinacin fluida al interior del equipo de salud para el abordaje interdisciplinario: u Coordinar los mensajes hacia adolescentes, sus familias y otros sistemas de pertenencia. u Diseo de plan de trabajo conjunto en los casos que se requiera, identificando tareas y responsabilidades involucradas.
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Factores de riesgo individuales por otras condiciones: Se incluyen aqu algunas condiciones frente a las cuales el/la adolescente no tiene opcin y que lo/la sitan en un escenario particularmente complejo para enfrentar las tareas del desarrollo:
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4.3.1. Tener una enfermedad crnica y/o discapacidad:

El enfrentamiento de la adolescencia con una condicin que genera alguna desventaja en relacin al grupo de pares, ya sea en destreza fsica, posibilidades de participacin de actividades conjuntas y otras, contribuye a generar mayor tensin interna y en el entorno. La probabilidad de desarrollar trastornos adaptativos y otros en este grupo de adolescentes es importante y debe ser considerada en la evaluacin general. Actividades sugeridas: q q q q Evaluar si la condicin crnica o discapacidad est siendo abordada convenientemente por servicios disponibles en las redes asistenciales y /o sociales. Evaluar brechas de acceso si los hubiera y recomendar alternativas para su solucin Evaluar las diferentes reas de funcionamiento: cognitiva, afectiva, social, familiar facilitando la pesquisa oportuna de sintomatologa clnica. Las preocupaciones de estos/as adolescentes son las mismas que las de cualquier otro, se suman eso s, las vinculadas a su condicin. En este sentido la entrevista debe realizarse con la misma actitud que para todos los/las adolescentes. Rescatar y explicitar los recursos personales del/la adolescente y visualizar en conjunto, los mbitos en que stas ayudan al desarrollo de actividades tpicamente adolescentes. Evaluar en lo posible y primera instancia con el o la adolescentes las estrategias que lo/la protejan de actos de violencia. Buscar estrategias con la escuela para cambiar situaciones de maltrato si las hubiere. Identificar estrategias para que el entorno sea un facilitador de sus potencialidades. Evaluar si la dinmica de relaciones familiares permite la expresin y el desarrollo individual adolescente o est sobreprotegido/a o abandonado/a. Es importante relevar tanto con los padres / cuidadores, como con la familia en general en lo que el/la adolescente puede hacer y que es til para la obtencin de su autonoma por sobre sus dficit y dificultades.
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4.3.2. Maltrato en la adolescencia:

Definicin: Toda forma de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, del que resulte un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio/nia en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder (77).. Prevalencia: De acuerdo al estudio en nios y nias chilenos/as (78): 73,6% de los nios y nias recibe algn tipo de violencia. 53,9 recibe algn tipo de violencia fsica. 25,4% recibe violencia fsica grave. El maltrato hacia los y las adolescentes es ms frecuente entre los 13 y 15 aos y en mujeres es mayor en la forma de negligencia, maltrato psicolgico y otorgamiento de roles adultos de cuidado (79).
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Probables consecuencias para el desarrollo: q Experimentar violencia o abuso fsico, o ser testigo de violencia familiar, son factores de riesgo que influyen en la violencia juvenil.(79) y se asocian al desarrollo de diferentes patologas mentales como trastornos depresivos y estrs postraumtico entre otros (79). Es frecuente observar un comportamiento de permanente alerta y desconfianza, defensivo, en ocasiones provocador y otras autodestructivo. Tambin se encuentra un comportamiento sobreadaptado que inhibe la expresin de emociones de tonalidad negativa y que tiende a aliarse incondicionalmente con las figuras de autoridad, como por ejemplo los profesionales de salud (80). Algunas secuelas crnicas: trastornos emocionales, del aprendizaje, retraso en el desarrollo; intentos suicidas y homicidas (81) y las posibilidades de perpetuacin de la dinmica de maltrato (82). Se ha encontrado adems una fuerte asociacin entre el maltrato infantil y la violencia intrafamiliar. As mismo, en adolescentes se encuentra asociacin con consumo abusivo de sustancias y alcohol y conductas delictivas (82).
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Pesquisa: Existen documentos ministeriales para el abordaje de este tema como el Manual de Apoyo Tcnico Para las Acciones de Salud en Violencia Intrafamiliar (83). Los/las adolescentes, a diferencia de los/las adultos/as, no cuentan con igualdad de recursos para iniciar gestiones formales para protegerse a si mismo/a frente al maltrato, dada la dependencia afectiva, social y econmica de los/ las adultos/as que cumplen funciones parentales, y las contradicciones emocionales que puede generar el hecho de ser violentado/a por la o las personas que deberan guiar y proteger (83). En este sentido se recomienda tener siempre presente el trabajo en red, tanto institucional como de familia extensa, para abrir posibilidades que probablemente estn cerradas desde el ncleo familiar. Recomendaciones generales para la realizacin de las entrevistas e intervenciones de primera respuesta: q Considerar y acoger el estado emocional del adolescente: u Presentar una disposicin de escucha activa, intencionado la entrevista en un primer momento hacia la contencin emocional ms que a la bsqueda de informacin. u Respetar la valoracin y las descripciones del/la adolescente, no enjuiciando su comportamiento ni presionando por obtener informacin. u Existe una alta probabilidad de que el/la adolescente presente problemticas emocionales diversas dado el estrs al cual puede estar expuesto. u Puede presentar percepcin de escasa o ineficiente red de apoyo dado que el autor del maltrato se encuentra en su propia familia, lo que podra eventualmente mantenerlo/a en un estado de inseguridad y desconfianza estable. u Existe una gran probabilidad de presentar sentimientos contradictorios debido a la probable vinculacin afectiva con el autor del maltrato, lo que implica la posibilidad de retractacin de la informacin expuesta.
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En la deteccin y observacin de signos e indicadores es necesario realizar evaluacin de riesgo vital, en todas las situaciones de violencia an cuando no sea directa hacia el/la adolescente. Dentro de esta evaluacin es necesario observar antecedentes que aumentan la probabilidad de dao: Frecuencia de episodio. Tipo de violencia: fsica, psicolgica, sexual, variada. Miembros de la familia involucrados y autores de las conductas violentas Consumo de drogas, enfermedad psiquitrica del autor, presencia de armamento, entre otras. u Evaluar en conjunto la posibilidad de la gestin de una denuncia, o evaluar con el equipo que el centro de salud realice tal proceder. u Examen de salud general de los/las consultantes: indagar acerca de cuadros clnicos como: Reaccin post traumtica aguda, trastorno depresivo, signos de autoagresiones, entre otras. u Examen fsico de los/las adolescentes afectados por la situacin de violencia y observacin directa de sus conductas y actitudes. u Observacin de conductas y actitudes de los acompaantes del/la adolescente afectado/a. u Explorar la disponibilidad de redes afectivas de la familia extensa o extrafamiliares como recurso de ayuda o proteccin. u Coordinar al interior del equipo multidisciplinario de sector actividades para rescate, seguimiento, o continuidad del proceso de pesquisa a travs de visitas domiciliarias integrales u otras acciones pertinentes. u Desarrollar estrategias y acciones en conjunto con la escuela, identificar profesor o profesora de confianza del o la adolescente. u
Abordaje de situaciones de Maltrato Psicolgico: El maltrato psicolgico durante la adolescencia genera consecuencias negativas para la construccin de la identidad, la autoestima (84), el desarrollo de competencias sociales, el desarrollo de patrones alterados de vinculacin emocional (85) y dificultades para identificar las propias emociones (86), entre otras. Las formas de maltrato psicolgico en la adolescencia son: Insultos, humillaciones de diverso tipo frente a la familia, grupos de pares u otros; restriccin irracional de espacios de privacidad o de contacto social, desvalorizaciones, amenazas, manipulaciones afectivas, entre otras., Recomendaciones generales: q Este patrn relacional familiar puede aparecer en concomitancia con algn cuadro clnico por lo que es un elemento a considerar en el examen de salud del/la adolescentes y ms an en las atenciones dirigidas a la exploracin de la salud mental. Explorar patrones comunicacionales familiares especialmente en momentos de estrs, negociacin de lmites conductuales padres/cuidadores adolescente. Indagar acerca de la presencia de otros actos de violencia que involucre a otros miembros de la familia. Explorar antecedentes de abuso fsico o sexual en la madre- padre/cuidadores, dado que es un factor que se asocia a la transmisin intergeneracional de la violencia. De confirmar esta situacin, enlazar con el tratamiento de las consecuencias del abuso en la madre-padre/cuidadores.
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Realizar intervenciones familiares e individuales, en acuerdo con el grupo familiar, dirigidas a la modificacin de pautas relacionales y emocionales en el sistema. Desarrollar estrategias y acciones en conjunto con la escuela: identificar profesor o profesora de confianza del o la adolescente.
4.3.3. Abuso sexual

Esta temtica es de gran impacto vital y requiere especial entrenamiento en los equipos de salud para abordarla, tanto respecto a sensibilizacin como en estrategias preventivas y de manejo clnico. ( 87.88,89,90,91,92,93,94) Definicin: El involucramiento de un nio, nia y adolescente menor de 15 aos en actividades sexuales no acordes a su nivel evolutivo, esto es, al desarrollo psicosocial y afectivo esperado a su edad. Los tipos de conducta sexual consisten en penetracin vaginal, oral o anal con el propio cuerpo, objeto o animal; tocar intencionadamente los genitales o partes ntimas del cuerpo, o hacer que el nio, nia o adolescente toque al perpetrador; exponer los rganos sexuales, realizar el acto sexual o masturbacin intencionadamente en presencia de un menor. Esta definicin tambin incluye el comercio sexual infantil en cualquiera de sus formas. El abuso sexual ocurre en una relacin asimtrica en la que alguien al menos 3 aos mayor manipula, chantajea, engaa, fuerza a otro/a con fines sexuales, utilizando para ello el vnculo de dependencia existente. Prevalencia: La prevalencia de este problema muestra estadsticas en Chile que oscilan entre el 5 y 11% de la poblacin total. La relacin de casos de mujeres abusadas en relacin al nmero de hombres abusados es de 5 a 1 aproximadamente, con variaciones segn edad. Probables consecuencias para el desarrollo: Las consecuencias del abuso sexual son visibles a corto y largo plazo. Dentro de la sintomatologa encontrada en vctimas adolescentes de abuso sexual estn: q q q q q q q q q q q q q q Intentos de suicidio o ideas suicidas Desmotivacin Baja autoestima Sentimientos de culpa Conducta hiperactiva Dificultades de atencin y concentracin Trastornos del aprendizaje Alteracin del funcionamiento cognitivo y rendimiento acadmico, repitencias escolares Aislamiento social, menos amigos. Hostilidad, agresividad, rabia, Rechazo a figuras adultas Hostilidad hacia el agresor Temor al agresor Fugas del Hogar
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Desercin escolar Inters excesivo por juegos sexuales Conducta sexualizada que no corresponde a la edad ni etapa evolutiva
Todos estos sntomas, en forma aislada o agrupados, pueden estructurar cuadros clnicos como: depresin, estrs post traumtico, crisis de pnico, trastornos de la conducta alimentaria, prdida de control de esfnteres y trastornos disociales graves, entre los ms frecuentes. En la adultez, se ha encontrado predisposicina la depresin, trastornos graves de la personalidad y disfunciones sexuales. Pesquisa: Las acciones de pesquisa deben realizarse en un ambiente protegido y respetuoso de la intimidad del/la adolescente, inmediatamente surgida la sospecha, a cargo de un equipo interdisciplinario y en caso de necesidad de exmenes fsicos y de laboratorio, explicar detalladamente al/la adolescente los procedimientos a seguir. Algunos signos importantes que hacen sospechar de abuso sexual en adolescentes son: depresin, el retraimiento, las conductas suicidas o autodestructivas, los trastornos somticos, los actos ilegales, las fugas y el abuso de sustancias. Las acciones recomendadas son: q Entrevista, exploracin de indicadores de tipo conductuales y emocionales q Examen fsico del nio/nia/adolescente q Examen de la zona ano genital del nio/nia/ adolescente q Si no hay hallazgos en el examen fsico o de la zona ano genital ni tampoco presencia de indicadores clnicos (psicolgicos, conductuales, psicosomticos) dar indicaciones de observacin de conductas y citar a seguimiento en control en dos semanas q Si hay hallazgos positivos del examen fsico o de la zona ano genital, con o sin la presencia de indicadores clnicos indague y evale con mayor profundidad con el adulto acompaante, entreviste y gatille primera respuesta si es necesario. q Si no hay hallazgos del examen fsico pero si hay presencia de indicadores clnicos proceder con mayor indagacin y seguimiento. q Apertura de la sospecha y deteccin de indicadores con el adulto acompaante q Evaluar conciencia de problema del adulto acompaante q Intervencin con el nio/adolescente segn su edad. Si el nio, nia abre relato espontneo, se agrega fuerza a la decisin de denuncia y proteccin q Evaluar riesgo del nio/nia/adolescente Abordaje tcnico: El abuso sexual puede aparecer en la atencin de salud como revelacin de un suceso reciente o de actual ocurrencia o como revelacin de abuso de antigua data que ya ces, pero que ha dejado importantes huellas en el patrn de relaciones interpersonales y afectivas. En ambos casos es pertinente realizar una exploracin psicolgica clnica que permita establecer los pasos a seguir.
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Otras recomendaciones generales: q q q q q Todas las acciones deben ser supeditadas al inters superior del nio/a, asegurando el cese del abuso y evitando otras fuentes de victimizacin El abuso sexual debe ser abordado con un enfoque de gnero por la mayor prevalencia de vctimas mujeres y perpetradores hombres y el significado social y cultural de este hecho. Dada la dificultad de este tema para todo el sistema circundante, incluido el equipo de salud, se recomienda trabajar en dupla profesional en donde al menos uno de ellos cuente con capacitacin especfica en el tema. As mismo, la incorporacin de tcnicas de autocuidado para el equipo son imprescindibles por el riesgo de burnout. El enlace y coordinacin con el intersector deben ser lo ms fluidos posible, especialmente para la proteccin de la vctima, evitando la repeticin del relato, exmenes y otros.
Para los casos de revelacin de abuso sexual o maltrato de antigua data, ya cesado, resulta imprescindible evaluar las condiciones para trabajar el tema con el/la adolescente, considerando los siguientes aspectos: q q El/la adolescente est de acuerdo con abordar este tema. Existe un contexto familiar seguro y protector para el/la adolescente.
Si estn disponibles los recursos de la red de servicios para abordar esta temtica y realizar terapia de reparacin (95) es necesario realizar una derivacin asistida de modo que se asegure el acceso y debido cuidado en la continuidad de la atencin Cuando no se dispone de redes de servicios con respuesta oportuna, es necesario abordar esta temtica, resguardando las siguientes condiciones: q q q q Existe un vnculo apropiado entre el profesional de salud y el/la adolescente. El profesional de salud cuenta con entrenamiento especfico en el tema. El profesional de salud accede a consultoras, reuniones clnicas o trabajo conjunto con profesionales entrenados con quienes discutir diferentes aspectos de la intervencin. Es posible asegurar una intervencin psicoteraputica sistemtica y con la duracin que el problema requiera
Es recomendable seguir el siguiente flujograma
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Flujograma de Atencin a nios, nias y adolescentes menores de 15 aos con situacin de abuso sexual - Consulta ambulatoria - Mdica - Psicolgica - Control Sano - Odontolgica - Servicio de Urgencia - Hospitalizacin - Otras unidades de atencin Sospecha situacin de abuso Profesionales de salud con competencias bsicas en maltrato y abuso sexual
q Comunidad q Familia q Escuela q Jardn Infantil q SENAME q ONGs
Presencia de signos, sntomas, y relato
Seguimiento por profesional que atiende al nio/nia
NO SI Evaluacin clnica y confirmacin de sospecha Reunir informacin Analizar el caso
Evaluacin Clnica q Tipo de Abuso q Evaluacin de Riesgo q Condicin de salud del nio/nia q Evaluacin de habilidades parentales del padremadre cuidador/a
Primera Respuesta q Proteccin del nio/nia q Apertura de la situacin/ contencin q Derivacin asistida q Denuncia pertinente
Profesional de salud Consultor del Establecimiento capacitado en maltrato y abuso sexual
Urgencia y proteccin? Riesgo vital? NO COMIT TECNICO - Supervisin Y Seguimiento - Toma de decisiones - Coordinacin extrasistema - Informes SI
Psicodiagnstico Enlace psiquitrico Hospitalizacin u otra organizacin (Intersector Exmenes de laboratorio)
Derivacin Asistida Tratamiento especializado y seguimiento
Alta de Tratamiento
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3.3.4. Aislamiento social:

Definicin: La tendencia a la privacidad y pasar el tiempo solo/a supera la necesidad de ensimismamiento propia de la edad. Algunos signos son: evitacin del contacto social, falta de pertenencia a algn grupo, renuencia a participar de actividades extraescolares o a hacer trabajos escolares en grupo, no participar de fiestas, recitales u otras actividades de entretencin que impliquen contacto con personas. En adolescentes con acceso a tecnologas se observa una tendencia a contactarse slo por la red especialmente en chats pblicos con desconocidos o el paso de horas en videojuegos. Probables consecuencias para el desarrollo: Esta conducta se asocia a dficit de habilidades sociales, autoconcepto negativo, experiencias sociales traumticas como bullying y predispone a los trastornos del nimo, trastornos de ansiedad y consumo de alcohol y sustancias, e ideacin suicida. Esta problemtica es de reciente inclusin en el mbito de los estudios epidemiolgicos por lo que no se dispone de datos poblacionales. Algunos padres/madres/cuidadores tardan en consultar por esta conducta en tanto, especialmente para aquellos ms aprensivos, es tranquilizador que su hijo/a est permanentemente en la casa concentrado/a en la TV o computador. Abordaje Tcnico: q q q q q q Explorar antecedentes de la conducta de aislamiento: desde cuando?, a partir de qu evento?, qu motivaciones llevan a estar solo/a? Detenerse en analizar la calidad de las relaciones con compaeros de curso y el medio escolar:conversa con alguien?,qu tal se lleva con sus profesores?, ha sufrido algn hecho humillante, vergonzoso o similar? Si hay utilizacin de la red es necesario investigar acerca de los contactos realizados o las pginas o temticas que prefiere en la red. Es importante diferenciar si hay un trastorno depresivo o ansioso para decisin de tratamiento. Cuando se observa un cambio de conducta importante con algunos signos de trastorno del curso y contenido del pensamiento, es necesario indagar sobre la presencia de sntomas psicticos. (58 ). En los casos en que estn descartadas otros cuadros clnicos es necesario trabajar las habilidades sociales y alentar el contacto con otros/otras adolescentes a partir de sus intereses y los recursos disponibles en la comunidad: grupos artsticos, deportivos, religiosos u otros. Con los padres- madres/cuidadores es importante trabajar los conceptos de apoyo hacia la autonoma y sus propios temores frente al crecimiento de los hijos/hijas. Una de las ideas tiles para apoyar a las figuras paternas/maternas en este proceso es el necesario entrenamiento que requieren los y las adolescentes para estar ms protegidos de los riesgos ambientales, se les cuida ms si se les alienta y ensea a usar el transporte pblico, a enfrentar conflictos con sus pares, a conocer su ciudad, entre otras.
4.3.5. Bullying, matonaje escolar o maltrato entre pares.

Definicin: La conducta sistemtica de agresin fsica (peleas, dao fsico) y/o psicolgica que un alumno/a o un grupo de ellos, ejerce sobre otro mediante ataques sistemticos y frecuentes. Puede asumir diversas formas como intimidacin y victimizacin, a travs de insultos, rumores, vejaciones, aislamiento social, amenazas verbales y con
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armas blancas, difamacin a travs de la web cyberbullying-(96). Se trata de un problema sistmico que involucra a agresores, vctimas, testigos, apoderados, familias, profesores, inspectores, directores y los sistemas de creencias y valores sociales involucrados (97). Prevalencia: La 1 Encuesta Nacional de Violencia en el mbito Escolar (99), seala que a nivel nacional, 86,5% de los estudiantes y 91,7% de los docentes, han sido testigo de algn tipo de agresin durante el 2005. 51,5% de los docentes y 34,8 de los alumnos lo perciben todos los das o una vez a la semana. Se destaca que el 32% de los/ as alumnos/as dice haber sido vctima de agresiones psicolgicas e intimidacin por parte de sus compaeros/as en la escuela. De stos alrededor de un 13% lo ha sido a veces o frecuentemente. Tiende a disminuir en los cursos de enseanza media y se observan diferencias de gnero en la frecuencia y forma de bullying, en los varones el bullying fsico es 3 4 veces mayor que en las nias, en stas es superior el bullying relacional: ley del hielo, inventar rumores, humillacin por Internet, acoso por celular. Pesquisa: El bullying ocurre en una asimetra de poder, la que puede basarse en superioridad fsica o social, por popularidad y tipos de contacto y la violencia es ejercida intencionadamente como un modo de establecer la asimetra. Se produce un circuito de victimizacin en el que el/la agresor/a va adquiriendo cada vez ms poder y la vctima se siente cada vez ms vulnerable (98). q En el caso de las victimas, en la entrevista es importante explorar esta situacin si aparece reticencia a asistir a clases, inasistencias injustificadas baja importante en el rendimiento escolar y cambio conductual en el hogar: irritabilidad, labilidad emocional aumentada, aparentemente sin explicaciones En el caso de los/las agresores/as, en la entrevista es necesario indagar acerca de otros desajustes conductuales, efectividad de los lmites familiares, antecedentes de abuso fsico previo o actual. Es importante considerar que los/las adolescentes agresores habitualmente estn experimentando condiciones vitales complejas que es necesario conocer para intervenir eficazmente.
Entre las caractersticas de los/las agresores/as se ha encontrado: q q q Hombres fsicamente ms robustos que sus pares. Mujeres eficaces en la agresin verbal. Dominantes, impulsivos/as, no respetan las reglas, presentan baja tolerancia a la frustracin, desafiante ante la autoridad, autosuficiente, tienen actitud positiva hacia la violencia, esperan crear conflictos donde no los hay, baja empata con el sufrimiento de la vctima, no experimentan culpa, ni se arrepienten de sus actos. Tienen una adaptacin escolar regular, pero mejor que la de sus vctimas. Su patrn de conducta logra conseguir sus objetivos y gana status dentro del grupo que los refuerza. Tienen escasos lazos afectivos con sus familias, las que tienden a ser permisivas y tolerantes frente la violencia.
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Las caractersticas descritas para las vctimas: q Son percibidas como inseguras, sensibles, con escasas habilidades sociales y pocos amigos, en general se trata de buenos alumnos que deterioran su rendimiento por el acoso que sufren.
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Caractersticas fsicas: sobrepeso, talla baja, hirsutismo o cualquier caracterstica que marque una particularidad definida por el grupo de pares como desventajosa. Se ha encontrado que su madre-padre/ cuidadores tienden sostener actitudes sobreprotectoras favoreciendo la dependencia. Un grupo de vctimas tiende a devolver el ataque, incluso mostrndose provocador y otros actan pasivamente aceptando en silencio la agresin. Pesquisa de estrs y somatizaciones: dolores abdominales, nauseas, vmitos, diarrea, sudoracin y otras quejas vinculadas a la escuela.
Probables consecuencias para el desarrollo: Agresores/as: q Al persistir, caen en otros desajustes sociales como vandalismo, mal rendimiento acadmico, uso de alcohol, porte de armas, robos, y procesos en la justicia por conducta criminal en un 40% a la edad de 24 aos (98). Vctimas: q Frecuentemente presentan ansiedad, depresin, renuencia para asistir a clases, somatizaciones frecuentes. q A largo plazo pueden desarrollar ideacin suicida y en la adultez, mayor desajuste social. q Los testigos o agresores pasivos, tambin son afectados por esta situacin, basando su conducta de no intervencin en el temor de ser vctimas tambin (98). Abordaje tcnico: q q q q Reconocer esta situacin con el/la adolescente. Definir estrategias para evitar la exposicin del o la adolescente a situaciones de agresin. Abordar el tema con profesores y orientadores del colegio respectivo y definir estrategias de abordaje escolar e identificacin de otros/ otras adolescentes vctimas de bullying. Abordaje individual/familiar de este problema, principalmente para tratar las consecuencias del bullying, Las intervenciones individuales, combinadas con intervenciones grupales resultan efectivas en el corto plazo para mejorar la percepcin de bienestar psicolgico, autoestima y disminucin de conductas desadaptativas (96). Intervenciones en el mbito escolar que han demostrado efectividad son aquellas implementadas en el sistema escolar completo dirigidas a cambiar el clima y las normas de comportamiento. El trabajo intersectorial es imprescindible. Los plazos de las intervenciones exitosas van de uno a dos aos (96.) Proteger la integridad de la vctima y evaluar en conjunto con el /la adolescente y la familia la posibilidad de cambio de escuela paralelamente a un fortalecimiento de las habilidades sociales, con enfoque sistmico y tcnicas cognitivo conductuales (100). Si se ha desarrollado un cuadro clnico es importante enlazar con las acciones sugeridas para el trastorno especfico: las vctimas tienden a desarrollar cuadros depresivos y ansiosos; los agresores trastorno de conducta disocial y trastornos ansiosos. La presencia de somatizaciones requiere la evaluacin mdica y controles durante el proceso de intervencin. En el caso de los/las agresores/as es necesario el manejo siguiendo las orientaciones para el trastorno de
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conducta disocial. Las intervenciones ms efectivas para este grupo incluyen adems del trabajo en el medio escolar, el entrenamiento en habilidades parentales/maternales (100).
4.3.6. Desercin escolar:

Definicin: Abandono del sistema escolar durante el ao escolar o el que se produce al pasar de un ao a otro(101). Prevalencia: 8,5% el ao 2002. Los varones desertan en una proporcin 2:1 en relacin a las mujeres, as como tambin en la desercin por expulsin de los establecimientos educacionales, la desercin es tambin mayor en zonas rurales que en las urbanas. (101) Probables consecuencias para el desarrollo: Inhibe las oportunidades de desarrollo personal, de ascenso social, de participacin, de factores de identificacin, entre otras, que deterioran paulatinamente la autoimagen y autoconfianza, as como aumenta la probabilidad de bsqueda de actividades generadoras de otros comportamientos desadaptativos, tales como relaciones sociales con otros adolescentes desertores, inicio sexual precoz y el reforzamiento de los factores de identificacin de esta subcultura (101) De acuerdo a la secuencia lgica de presentacin de esta conducta de riesgo, es til considerar los factores que facilitan su ocurrencia: Bajo rendimiento escolar, insercin laboral temprana, escasa valoracin de la educacin en la familia, situacin de extrema pobreza, ausencia de adultos contenedores y fuente de lmites, escaso monitoreo parental/maternal (o de cuidadores) del desempeo escolar, mala relacin con la escuela (pares o profesores), bullying, depresin no tratada, entre otros. Pesquisa: q q Entrevista individual y familiar para explorar motivos y caractersticas de la desercin escolar. Detectar cuadros clnicos asociados como trastorno de aprendizaje, trastorno de la atencin u otros, dar curso a las prestaciones correspondientes a tales cuadros o enlazar con la red local dependiendo del grado de severidad. Exploracin de historia escolar y disponibilidad de recursos familiares o sociales. Indagar acerca de la utilizacin del tiempo libre, grupo de pares y actitud familiar o de cuidadores en relacin a ste y otros factores de riesgo. Explorar estructura y dinmica familiar: habilidades parentales, presencia de estresores especficos, recursos familiares presentes Definicin acerca de si esta situacin es o no un problema para la familia y/o para el adolescente. Explorar plan de vida: expectativas, aspiraciones, obstculos para su desarrollo.
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Abordaje Tcnico: q Realizar entrevistas de seguimiento de acuerdos con el/la adolescente y su familia, juntos o separados segn caractersticas del caso.
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Abordar factores de riesgo. Abordar habilidades parentales/maternales de crianza: puesta de lmites, proteccin, gua y cuidado; negociacin de acuerdos y compromisos respecto a la reinsercin escolar: averiguar acerca de escuelas, requisitos y otros. Intervencin familiar e individual segn corresponda. Explorar recursos disponibles en la comunidad para el uso del tiempo libre y otras y enlazar para evitar o minimizar riesgos asociados. Contactar las redes de servicios disponibles para retomar escolaridad, acordar plazos de realizacin de trmites escolares y ofrecer ayuda como informes u otros para facilitar insercin.
4.3.7. Grupo de pares involucrados en conductas trasgresoras:

Definicin: El grupo de pares se convierte en problema cuando sus hbitos de entretencin, utilizacin del tiempo libre, valores y conductas estn en contradiccin con las normas familiares. Si el grupo de pares de un/a adolescente presenta actitudes favorables a las conductas de riesgo o las despliega directamente, especialmente el consumo de sustancias, se asocia a una facilitacin de esa conducta para todos sus integrantes dadas las normas de funcionamiento del grupo y la funcin socioafectiva que cumple para sus miembros (102). Se ha estudiado especialmente el rol que cumple el grupo, tipo pandilla, en la socializacin de la masculinidad en trminos de poder y dominacin (102). q Entre los hombres adolescentes se produce una valoracin de la hombra y sus smbolos: honor, valenta, virilidad, potencia sexual, dominacin de los ms dbiles y una visin de las mujeres como seres que proteger, por ejemplo la madre, o utilizar sexualmente. Coexiste tambin una actitud homofbica en tanto no se aceptan comportamientos que no sean de hombres (102). La relacin de las adolescentes cercanas a estos grupos se ha descrito como ambivalente en tanto aparecen como atractivos el poder de los lderes de estos grupos en los barrios, actuando como un escudo de proteccin y status, pero al mismo tiempo la frrea lealtad entre los hombres del grupo las hace sentirse vulnerables y prescindibles (102). La fuerza del grupo para influenciar la conducta de un adolescente, depende de sus recursos personales y familiares. Si stos son escasos, estar ms vulnerable a asumir lo que el grupo decide en tanto se constituye en una fuente afectiva significativa.
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Abordaje Tcnico: q Fortalecimiento de las habilidades parentales: u Informacin a la madre- padre/cuidadores acerca de las caractersticas de la adolescencia. u Entrega de repertorios conductuales para la madre- padre/cuidadores frente a la conducta de los/las adolescentes. u Habilidades comunicacionales. u Formas de negociacin de normas familiares. u Tcnicas de disciplina sobre la base de recompensas y prdidas de privilegios, excluyendo el uso de la violencia (103).
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Mentoras y tutoras (104).: u Contar con una relacin significativa de apoyo con un/a adulto/a que acta como modelo positivo de conducta y gua para la toma de decisiones, puede ser un familiar dispuesto a la ayuda o algn miembro de la comunidad: entrenador/a deportivo, monitor/a religioso, profesor/a, vecino con vinculacin afectiva con el/la adolescente. u Programas de utilizacin del tiempo libre Actividades deportivas, de apoyo a la comunidad, artsticas y otras. Las ms estudiadas han sido las deportivas que muestran buenos resultados en la reduccin del ausentismo escolar, canalizacin positiva de la agresividad, desarrollo de conductas de colaboracin y auto disciplina (105). u Talleres dirigidos para hombres adolescentes; asistencia a grupos en que se trabaje el reconocimiento y expresin del malestar fsico y emocional, control de impulsos desde la perspectiva mujer adolescentes; definicin de lmites en relacin a los otros (105.).
4.3.8. Consumo exploratorio de sustancias:

Definicin: Consumo de alcohol o marihuana, ocasionalmente los fines de semana, por un tiempo menor a tres meses habitualmente grupal y con fines experimentales o recreativos. Sin consecuencias evidentes (60). Prevalencia: Segn el Sptimo Estudio Nacional de drogas en la poblacin general (106), la prevalencia de vida de consumo de alcohol en adolescentes alcanza el 62.85%, la prevalencia de ltimo ao a 54.71% y 31.56% para la prevalencia de ltimo mes. La prevalencia de vida de consumo de marihuana es de 38.9%, la de ltimo ao de 6.5% y la de ltimo mes de 2.32%. Dentro de este estudio la poblacin de 12 a 19 aos que presenta consumo problemtico de drogas (abuso y dependencia) corresponde al 28% del total de consumidores problemticos de todas las edades, es decir, a unas 58.736 personas. Pesquisa: q q Entrevista individual y familiar para reconocer signos y sntomas de consumo de alcohol y/o algn tipo de sustancia psicoactiva. Identificacin y manejo de factores de riesgo: u Evaluacin del entorno familiar: Antecedentes de consumo en algn miembro de la familia, normas familiares al respecto. u Constitucin del grupo de pares y uso del tiempo libre. u Acceso a alcohol y sustancias Evaluar la funcin que cumple el consumo exploratorio: en qu circunstancias se ha dado?, qu sensaciones resultan agradables/desagradables?, qu sensaciones busca o quiere evitar?, cules son sus creencias/ informacin acerca del consumo de alcohol y sustancias?, entre otras. Evaluacin de comorbilidad de salud fsica y mental en s mismo y la familia. Evaluar antecedentes de Depresin o trastorno de ansiedad.
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Probables Consecuencias para el desarrollo: Para algunos/as adolescentes se constituye en una puerta de entrada a un consumo sostenido que genera dependencia y que obstaculiza el funcionamiento en los estudios, las relaciones interpersonales y si se sostiene en el tiempo puede provocar consecuencias en la salud fsica y mental y las capacidades en general. Abordaje Tcnico: Para el consumo exploratorio de sustancias, se cuenta con la Gua Clnica de Deteccin y Tratamiento del Consumo problema y la Dependencia de Alcohol y otras Sustancias Psicoactivas en la Atencin Primaria del ao 2005(107), este documento recomienda: q Una intervencin preventiva que consiste en la realizacin de intervenciones individuales y familiares. (consejeras) q Explorar y abordar las caractersticas de la dinmica familiar y trabajar con los temas que aparezcan como generadores de sufrimiento o preocupacin para los miembros de la familia q Enlazar con actividades extraescolares para uso del tiempo libre cercanas a los intereses particulares del/la adolescente: Actividades deportivas, artsticas, culturales, religiosas, grupos scouts, activismo social u otras.
4.3.9. Relaciones sexuales desprotegidas:

Definicin: Relaciones sexuales sin considerar el auto y mutuo cuidado correspondiente: toma de decisiones concientes, la eleccin del /la compaero/a sexual y las bases para esa eleccin, el cuidado del contexto en que esta relacin tiene lugar, las medidas anticonceptivas o profilcticas para ITS, los recursos personales disponibles para enfrentar situaciones de compromiso emocional, desilusiones amorosas, enfrentar el juicio familiar y social, entre otros. Por otra parte, en tanto la actividad sexual es con otra persona, adems del autocuidado es importante el mutuo cuidado, es decir considerar las condiciones del otro en la misma medida que se considera a las propias. Prevalencia: De acuerdo a la V Encuesta del Instituto Nacional de la Juventud (108) 39,6% de los adolescentes de 15 a 19 aos declararon haber tenido relaciones sexuales con penetracin. En la primera relacin sexual, un 54,8% de los y las adolescentes de 15 a 19 aos declara haber usado algn mtodo de prevencin en la primera relacin sexual. Pesquisa: En la entrevista con adolescentes es necesario considerar que la decisin de comenzar a explorar y mantener relaciones sexuales durante la adolescencia temprana y media, se ha asociado principalmente a factores afectivos, por lo tanto es necesario prestar especial atencin a la presencia de las siguientes seales: q Sentirse solo/sola, q Bsqueda de reconocimiento q Elaboracin inapropiada de experiencias de prdida y abandono en la historia vital
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Idealizacin del amor de pareja como compensatorio de otros vacos afectivos, experiencias de abuso sexual antiguas y tambin recientes en el mbito familiar u otros. Experiencias antiguas o recientes de maltrato fsico y psicolgico. Baja autoestima. Distancia afectiva entre los miembros de la familia. Historia de maternidad / paternidad adolescente en la familia. Ausencia de plan de vida, entre otras (109).
La diferencia de gnero en la conducta de la sexualidad desprotegida, es significativa: q Los adolescentes son frecuentemente alentados desde distintos segmentos de la cultura, a iniciarse precozmente en las relaciones sexuales, a tener varias parejas, sucesivas o simultneas, a no involucrarse afectivamente, aprovechar cada oportunidad que se presente, entre otras, todo lo cual constituye una va de socializacin en la masculinidad asociada a los valores ms tradicionales de sta (110) . Las adolescentes, en cambio, socialmente reciben mensajes ambivalentes un discurso general de retrasar o postergar el inicio de las relaciones sexuales como una forma de conservar mayor vala personal y status al momento de querer encontrar pareja definitiva. Sin embargo, dentro del grupo de pares, dependiendo de su constitucin, as como desde otros mensajes a travs de los medios de comunicacin, la iniciacin sexual es tambin smbolo de xito social, ser popular en el grupo de pares incluye, adems de caractersticas de liderazgo, el atractivo fsico y exploracin sexual (111). Para ambos sexos es importante preguntar por el tipo de pareja, cuanto tiempo llevan juntos, como se llevan, si la definicin de relacin incluye ventajas y de qu tipo, si ha pensado avanzar hacia otras etapas o ya comenzaron a tener relaciones sexuales, entre otras.
Probables consecuencias para el desarrollo: q q q q Embarazo durante la adolescencia, y todo su impacto en la historia vital. Aumento del riesgo para la adquisicin de ITS, entre ellas VIH SIDA. Riesgo para depresin y la construccin de un auto concepto deteriorado por la vivencia de experiencias afectivas frustrantes o traumticas. Consecuencias en la calidad del encuentro sexual: las condiciones: lugares, riesgo de ser sorprendidos, el escaso tiempo disponible, las dudas acerca de la eleccin de pareja, entre otras, generan un contexto complejo de manejar para algunos/as adolescentes que afectan la calidad del encuentro sexual y en ciertos casos marcan un aprendizaje poco favorecedor de una sexualidad plena (112). Las decisiones en el mbito de la construccin de pareja tienen alto impacto durante toda la adolescencia y la adultez. Dificultades para integrar la sexualidad a la construccin de la identidad, disociando los afectos de la conducta y repeticin de discursos y pautas ambivalentes de los adultos.
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Abordaje Tcnico: q Es recomendable explorar el tema en forma individual an cuando sean los padres los que manifiestan preocupacin.
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Adems de los enlaces intracentro para la atencin de matrn/a es importante explorar la situacin general del/la adolescente para definir si se requiere una intervencin de salud mental, algunos signos importantes de considerar: u Voluntariedad de la relacin y su forma de llevarla a cabo. u Promiscuidad: la historia de varias parejas sexuales es sugerente de antecedentes de abuso sexual, as como de conductas autodestructivas de base depresiva. u Bsqueda de embarazo por parte de la o los adolescentes: relacionada con un fondo depresivo y/o disfuncionalidad familiar, es frecuente observar la bsqueda de embarazo como factor de autonoma, para salvar una relacin de pareja, para rehabilitar a una pareja con conductas de riesgo, entre otras. u Definicin acerca de si esta situacin es o no un problema para la familia y/o para el adolescente. Explorar plan de vida: sueos, aspiraciones, barreras, obstculos para su desarrollo. Todas las consideraciones aqu expuestas son vlidas para hombres y mujeres. Especficamente, con los hombres, se ha encontrado que a un grupo importante les resulta aliviador que un adulto confiable reafirme su derecho a escoger su pareja y que no es su obligacin social, acceder a cada propuesta sexual. En trminos preventivos, los programas recomendados son aquellos que trabajan con grupos de adolescentes en la comunidad escolar u otros lugares de encuentro. Los programas efectivos son aquellos que abordan la sexualidad de un modo integral, con enfoque de gnero y no centrados slo en aspectos informativos (113,114,115).
4.3.10. Maternidad y paternidad en la adolescencia:

Definicin: El embarazo adolescente es aquella condicin de gestacin que ocurre en la edad de la adolescencia, que comprende mujeres de hasta 19 aos de edad, independiente de la edad ginecolgica (116). La maternidad / paternidad adolescente por lo tanto surge en adolescentes del mismo rango etreo a cargo del cuidado del/la hijo/a. Incidencia: Al ao nacen aproximadamente 40.355 recin nacidos vivos hijos de madres adolescentes y 1.175 hijos de madres menores de 15 aos. As, la incidencia anual del embarazo adolescente en nuestro pas es de 16,16%. Pesquisa: Es importante continuar con la atencin de la maternidad y paternidad adolescente ms all del perodo del embarazo y estar atentos a la deteccin de posible desarrollo de cuadros clnicos o despliegue de otras conductas de riesgo en la madre y el padre adolescente. Probables consecuencias para el desarrollo: q q q q Dificultades para el logro de las tareas del desarrollo e implementar un plan de vida. Mayor riesgo de desercin escolar que los/las adolescentes no madres o padres. Empobrecimiento de la familia de origen y disminucin de expectativas de empleabilidad en adolescentes por prdida o retraso de los recursos educativos. Los hijos de padres adolescentes, presentan de por s un mayor factor de vulnerabilidad bio-psicosocial, asociado a las caractersticas de sus padres, quienes an no han terminado su proceso de desarrollo y
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deben sortear los desafos de la crianza en condiciones de dependencia econmica y afectiva de sus propias familias de origen. Continuas dificultades en la madre y padre adolescente para establecer normas y delimitar funciones sin que est de por medio la intervencin de otros miembros de la familia que los desautoricen o reemplacen en las tareas de la crianza De acuerdo a estudios nacionales la carga econmica es asumida por la madre en casi la totalidad de los casos (90%), en la mitad de ellos con el apoyo de su familia y el resto con el progenitor o sola. En cambio, la responsabilidad econmica que asumieron los progenitores varones con sus hijos lleg al 40% de stos. Entre ambos (madre y padre) se responsabilizaron en casi el 20% de los casos, junto con el apoyo de sus respectivas familias (117).
Abordaje tcnico: q q q q q q Acoger las reacciones emocionales de las familias de la madre/padre adolescente Actividades de psicoeducacin dirigidas a facilitar el apego entre madre-padre e hijo/a. Articulacin intersectorial para abordar la mantencin en el sistema escolar o la reinsercin a l y otras necesidades de apoyo institucional como salas cuna y jardines infantiles entre otras. Incorporar a las adolescentes embarazadas y su pareja a las estrategias del sistema de proteccin de la primera infancia Chile Crece Contigo, incluida la visita domiciliaria. Incorporar en todo momento a la familia materna y paterna en las actividades del centro de salud como recursos familiares a los que tiene derecho el/la futuro/a hijo/a de adolescente. Acoger las necesidades de los hombres adolescentes como padres (118) en relacin al apoyo que necesitan durante el perodo de gestacin y puerperio de sus parejas: u Asistir a actividades de grupo de jvenes que estn vivenciando las mismas experiencias para apoyarse en sus vivencias emocionales, u Mostrar compromiso con sus parejas, u Aprender de otros, educarse sobre las etapas del embarazo y los cambios fsicos y psicolgicos de sus parejas y, por consiguiente, contribuir de mejor modo al cuidado de la madre y del hijo en gestacin; u Abordar aspectos de la dinmica de pareja y de la relacin con la familia de origen de la madre del hijo, tema vinculado con la posterior oportunidad de ejercer su rol de padres. Abordar junto con la familia de la madre adolescente y del progenitor durante el perodo de embarazo la reorganizacin de la vida individual, algunas preguntas a resolver son: u Organizacin de los recursos familiares para la continuidad de la educacin de la adolescente madre y del adolescente padre: turnos en el cuidado del/la hijo/a de adolescentes. u Clarificacin de roles de los padres de adolescentes: Continan siendo necesarios en su rol afectivo, de gua, proteccin y provisin con sus hijos an cuando, a su vez, stos sean padres. u Clarificacin del rol de abuelo/a en relacin a nieto/a que en muchos casos depende econmicamente de ellos: Es recomendable, que estn dispuestos a apoyar las habilidades parentales de la madre/padre adolescente sin reemplazarlos en su labor. u Diferenciar sistemas padres/pareja: An cuando el sistema pareja se quiebre, la madre y padre adolescentes deben continuar cumpliendo su rol parental/maternal en todas sus dimensiones como componentes de los Derechos del Nio.
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Apoyar especialmente a las madres adolescentes en el perodo en que su/s hijos tienen alrededor de un ao y ms por la necesidad de la definicin de un plan de vida dirigido a potenciar su efectiva autonoma y autovalencia. El equipo de salud debe estar atento a la organizacin familiar luego del nacimiento del/la hijo/a dada la frecuencia en que especialmente las madres adolescentes pasan a cumplir labores de cuidado de hermanos/ as menores y a hacerse cargo de labores del hogar en desmedro de su propio desarrollo. As mismo, observar pautas relacionales de maltrato: es frecuente el castigo verbal y social, especialmente a la madre adolescente, asociado al haberse embarazado precozmente. Si este maltrato aparece es necesario intervenir individual y familiarmente el sistema para intentar consensuar otras pautas de relacin. Trabajar en acciones dirigidas a fortalecer la autoestima y autoconfianza para enfrentar los numerosos desafos de la maternidad/ paternidad precoz.
Prevencin Segundo Embarazo y proyecto de Vida : El segundo embarazo durante la adolescencia constituye un obstculo significativo de mltiples tareas del desarrollo de potente impacto para el desarrollo de la madre y padre adolescente, as como para sus hijos hijas y sus familias de origen. La relevancia de trabajar en la prevencin de este evento, inserto en complejas dinmicas familiares y con mltiples factores de riesgo activos, es imprescindible durante todo el perodo de acompaamiento en la crianza del /la primer /a hijo/a. Algunas sugerencias para este perodo son: q q q En todas las atenciones de salud dirigidas al monitoreo de la salud del hijo/a y/o de la propia madre y padre, constantemente monitorear plan de vida de la madre y el padre, actividades escolares, laborales u otras. Facilitar la informacin y el acceso al sistema escolar y/o laboral, coordinando acciones con el intersector. Realizar acciones: acompaamientos, intervenciones familiares, visitas domiciliarias integrales u otras dirigidas al involucramiento de adultos significativos, familiares u otros para el apoyo del diseo e implementacin de un plan de vida de la madre y padre adolescentes. Enlazar con redes de apoyo a la escolarizacin y eventual tratamiento de algunas dificultades especficas: trastornos de aprendizaje, Trastorno hipercinetico/atencin (THA) u otras. Sostener actitud de especial alerta a seales de cuadros depresivos u otros que aumenten la vulnerabilidad afectiva y seguir flujos clnicos definidos para estos cuadros. Impulsar la creacin de grupos de autoayuda conformados por madres y padres adolescentes, con monitores entrenados (por ej. Padres/madres adolescentes insertos en el sistema escolar) de manera que madres y padres adolescentes que han logrado sortear dificultades, acten como modelos sociales de identificacin cercanos.
q q q
4.4. Manejo de conductas de especial relevancia:

En esta seccin se incluyen conductas que son comunes a diversas situaciones o cuadros clnicos que revisten especial importancia por el riesgo potencial de dao a la integridad fsica o por constituir riesgos obstaculizadores del desarrollo.
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4.4.1. Autoagresiones en adolescentes.

Definicin: Acto deliberado que daa fsica y directamente el propio cuerpo sin intencin suicida Algunas precisiones a esta definicin: El 70% de las conductas de autoagresin se relacionan con cortarse. Otras formas son rasguarse, pellizcarse, golpearse, tirarse el pelo, quemarse. Muchas de las personas que se autoagreden usan ms de un mtodo. La frecuencia de las autoagresiones es variable, pero la mayora de los y las adolescentes que se autoagreden lo hacen ms de una vez. La mayora de las lesiones son en los antebrazos, pero tambin puede haber en zonas menos visibles como los muslos. (119) Prevalencia: Ocurre aproximadamente en 4% de la poblacin general y entre un 13% y un 23% de adolescentes ha reportado algn episodio de autoagresin en su vida. Segn estadsticas de Estados Unidos, algunos estudios sugieren que las autoagresiones estn aumentado entre los y las adolescentes. La edad de inicio ms frecuente es aproximadamente a los 14 aos y es ms prevalente en mujeres (120). Pesquisa: q El o la adolescente o su familia pueden consultar directamente por las autoagresiones o puede ser un hallazgo del examen fsico. Se debe sospechar la posibilidad de autoagresiones cuando existen lesiones sugerentes a pesar de explicaciones dadas por los adolescentes como rasguos de gatos. Se debe sospechar la posibilidad de autoagresiones en adolescentes que se tapan los antebrazos en poca de calor. En adolescentes con sintomatologa depresiva segn criterios CIE - 10 se debe preguntar activamente por autoagresiones. como: has pensado alguna vez en hacerte dao?, y proseguir con te has hecho dao de alguna manera? Indagar acerca de ideacin y planeamiento suicida. Explorar las motivaciones para esta conducta; dentro de stas se encuentra principalmente la regulacin emocional, la mayora de las veces disminuyendo, pero tambin aumentando las emociones. Otras motivaciones son la reduccin de la tensin, disminucin de la disociacin y el castigarse a s mismo. Algunos/ as adolescentes pueden experimentar una verdadera adiccin a estas conductas. Principalmente los y las adolescentes menores pueden iniciar las conductas con un objetivo de reforzamiento social. Dado que esta conducta se ha relacionado a una variedad de diagnsticos psiquitricos: trastornos del nimo, trastornos de ansiedad como el trastorno de estrs postraumtico, abuso de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad, especialmente limtrofe es necesario explorar dirigidamente la presencia de alguno de estos cuadros clnicos y enlazar con los tratamientos recomendados si se encuentra alguno de ellos.
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Abordaje tcnico: q q q q Consulta mdica que incluye examen fsico y examen de salud general. Evaluacin de la dinmica familiar, del entorno escolar y otros. Indagar acerca de la funcin de esta conducta en el grupo de pares. Intervencin familiar de acuerdo a los hallazgos y en acuerdo con el/la adolescente y sus padres/cuidadores
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Indagar y abordar las caractersticas del contexto en que ocurre la conducta autoagresiva: desde cuando?, en qu circunstancias?, qu pas inmediatamente antes e inmediatamente despus?, qu siente antes, durante y despus?; cul es su explicacin al respecto? Buscar activamente en conjunto con el/la adolescente conductas alternativas adaptativas de expresin emocional Explorar y abordar recursos personales para el control de impulsos. Incorporar a grupos pro sociales en el uso del tiempo libre Administracin supervisada de frmacos si se indican, manejo y seguimiento mdico si corresponde.
4.4.2. Suicidabilidad y Riesgo Suicida en la adolescencia

Definicin: La OMS ha definido el suicidio como Todo acto por el que un individuo se causa a s mismo una lesin, o un dao, con un grado variable en la intencin de morir, cualquiera sea el grado de intencin letal o de conocimiento del verdadero mvil (121). El concepto suicidabilidad incluye tanto laideacin suicidacomo losactos suicidas. La primera se refiere a los pensamientos acerca de la voluntad de quitarse la vida, con o sin planificacin o mtodo. La conducta suicida incluye: (122). q q q El gesto suicida o parasuicidio, entendido como la accin destructiva no letal que se considera un pedido de ayuda o una manipulacin sin intenciones serias de morir. El intento de suicidio, es decir, las conductas o actos que intencionalmente busca el ser humano para causarse dao hasta alcanzar la muerte no logrando la consumacin de sta. El suicidio consumado, entendido como el trmino que una persona, en forma voluntaria e intencional, hace de su vida.
El riesgo de suicidio incluye tanto la ideacin suicida como la conducta suicida y se clasifica en: Leve: slo ganas de morir; Moderada: ganas de morir con esbozo de planificacin y Grave: decisin de morir, con planificacin exhaustiva para su concrecin, con mtodo. Se considera que un intento suicida es severo cuando existe: (123). a) Presencia de mtodo de elevada letalidad (intento de ahorcamiento, uso de arma de fuego, gas o venenos, salto desde altura). b) Alta intencin suicida (premeditacin, bsqueda de aislamiento o soledad, bsqueda de la muerte, ocultamiento o negacin del intento). c) En la adolescencia adquiere especial gravedad cuando ingieren alguna droga con el objeto de alcanzar su objetivo o est asociado a un importante componente de impulsividad. Prevalencia: Segn cifras entregadas por la OMS, el suicidio es una de las 5 primeras causas de mortalidad en los jvenes entre 15 y 19 aos, observndose una tendencia al aumento de las tasas de mortalidad por suicidio en adultos jvenes de ambos sexos y en nios y adolescentes en el mundo (124).
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En Chile, la tasa de mortalidad por lesiones autoinflingidas en poblacin general, subi de 9,6 por 100.000 el ao 2000 a 10,3 por 100.000 el ao 2005. En igual periodo, la tasa de mortalidad por lesiones autoinflingidas en el grupo etareo de 10 a 14 aos subi de 1,0 a 2,6 por 100.000, en el grupo etareo de 15 a 19 aos subi de 8,6 a 8,9 por 100.000 y en el grupo de 20 a 29 aos subi de 13,8 a 14,2 por cien mil. Adems, de todas las causas de muerte, los accidentes y violencias, donde se incluye al suicidio, son responsables del mayor porcentaje de muerte en personas de 10 a 19 aos. (143). Caractersticas: El espectro completo de la conducta suicida incluye tanto las amenazas como el gesto, el intento y el hecho consumado, abarcando un amplio campo de pensamiento que puede adquirir las siguientes formas de presentacin: u El deseo de morir:La vida no merece la pena vivirla, Yo debiera morirme, u La representacin suicida: Me he imaginado que me ahorcaba. u La idea de autodestruccin sin planeamiento de la accin: Me voy a matar, y al preguntarle cmo lo va a llevar a efecto, responde: No s cmo, pero lo voy a hacer u La idea suicida con un plan indeterminado o inespecfico an: Me voy a matar de cualquier forma, con pastillas, tirndome delante de un auto, quemndome. u La idea suicida con una adecuada planificacin: He pensado ahorcarme en el bao, mientras mis paps duermen. Se le conoce tambin como plan suicida de carcter muy grave. q Cuando la amenaza ocurre teniendo los medios disponibles para su realizacin, pero sin llevarla a cabo, se considera por algunos como gesto suicida (tener las pastillas en la mano sin tomarlas) y nunca debe ser minimizado ni valorado despectivamente como un alarde. q Se considera que el intento es ms frecuente en los jvenes, en el sexo femenino, y los mtodos ms utilizados son los suaves o no violentos, principalmente la ingestin de frmacos o sustancias txicas (125). La conducta suicida en adolescentes y jvenes generalmente se halla asociada a lo que Parra (126) denomina ausencia de futuro en general, a la inexistencia de un proyecto de vida y a la falta de reconocimiento de un espacio dentro de la sociedad. Por otra parte, el consumo de sustancias psicoactivas (incluyendo las bebidas alcohlicas) y la violencia intrafamiliar suelen ser factores asociados al suicidio en jvenes. En la adolescencia, el suicidio est relacionado con caractersticas propias de esta etapa del ciclo vital, como por ejemplo, dificultades en el manejo de impulsos, baja tolerancia a la frustracin y la tendencia a reaccionar polarizadamente, en trminos de todo o nada. Sin embargo, habitualmente el fin ltimo no es el consumar la muerte, sino ms bien parece ser un grito desesperado para obtener ayuda, dado que percibe su situacin y a s mismo como sin posibilidades de salida y/o esperanza (127). Existen factores dentro de la historia del individuo que al conjugarse con determinadas situaciones pueden contribuir a que se manifieste algn tipo de conducta suicida. Se debe entender que la conducta suicida no es la consecuencia ante un problema, sino a la acumulacin de situaciones o eventos negativos a lo largo de la vida del individuo, agotndolo y restndole su habilidad para manejar y tolerar la tensin, prdidas, frustraciones y disgustos.
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Factores de Riesgo
Sucesos Desencadenantes Oportunidad SUJETO Conducta
Personales Familiar Social
Factores Protectores
Indicadores de riesgo suicida en adolescentes: q Depresin y desesperanza. q Decepcin y culpa ante la imposibilidad de satisfacer las expectativas paternas/maternas. q Antecedentes de suicidio en familiares, amigos y/o compaeros. q Dificultades en la comunicacin, tendencia al aislamiento, escasas relaciones interpersonales. q Abuso en el consumo de sustancias txicas y/o alcohol. q Cortes o golpes en el cuerpo. q Ideas, fantasas o intentos previos. q Considerar al suicidio como un acto heroico (81). Factores de Riesgo Personales: q Sexo masculino 3:1 en adolescentes q Edad > 15 a 19 aos, el riesgo suicida aumenta con la edad q Antecedente de Maltrato Infantil y Abuso Sexual q Factores Hereditarios: desregulacin sistema serotoninrgico q Antecedente de Enfermedades Crnicas y/o Fsicas: diabetes, epilepsia, q Jvenes institucionalizados/as (crcel, hogar de menores) q Patologas Psiquitricas q Conductas de Riesgo: Conductas antisociales, arresto reciente y/o otros problemas con la justicia, actividad sexual precoz o mltiples parejas. q Ideacin Suicida q Intento previo y mtodo utilizado: a mayor nmero de intentos y violencia del mtodo utilizado, mayor es el riesgo suicida. Factores de Riesgo Familiares. q Escasa relacin con el padre y la madre q Psicopatologa en la madre- padre o cuidadores.
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Prdidas interpersonales (miembro de la familia nuclear, amigo ntimo) Violencia intrafamiliar Discordia Familiar Divorcio o separacin de los padres Prdida o ausencia parental/maternal Antecedentes familiares de intento de suicidio o suicidio consumado Inestabilidad y desorganizacin familiar Mala comunicacin entre madre-padre/cuidadores e hijos/as.
Factores de Riesgo Sociales q Contagio Suicida q Disponibilidad de mtodo q Soportes sociales ineficientes q Creencias religiosas y culturales que no se oponen al suicidio q Dificultades en la adaptacin y mal rendimiento escolar. Caractersticas Psicolgicas asociadas a Conducta Suicida q Desesperanza q Alta impulsividad q Alto grado de violencia q Pobre regulacin de los afectos q Dificultades en comunicar y pedir ayuda q Falta en la resolucin de los problemas El intento de suicidio se ha asociado con otras conductas de riesgo, por lo que todo adolescente evaluado por ideacin o intento suicida debe ser evaluado integralmente y buscar el conjunto de conductas de riesgos que ha continuacin se detallan (128,129,130): u actividad sexual precoz, mltiples parejas (simultneas o cambios muy frecuentes) u enfermedades de transmisin sexual u uso de sustancias u falta de uso de medidas de seguridad (falta de uso del cinturn de seguridad) u escaso compromiso o vnculo con el sistema escolar u frecuente participacin en peleas fsicas u uso de armas de fuego u conducta agresiva como manifestacin de un pobre control de impulsos. Factores Precipitantes q Problemas de conducta y de rendimiento escolar q Discusiones con familiares y amigos (por ejemplo, ruptura con el/la pololo/a q Maltrato fsico y abuso sexual q Conflictos interpersonales q Problemas de disciplina
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Conflictos con la justicia Exposicin a conductas suicidas o suicidio de familiares o amigos Cambios de domicilio o de hbitos Duelos (prdida de pareja, fracaso escolar, prdida de trabajo, muerte de un familiar o amigo, prdida de alguna capacidad fsica por accidente o enfermedad).
Prevencin del suicidio en nios, nias y adolescentes: q Implementar programas escolares de toma de conciencia y deteccin de depresin u otras enfermedades mentales que predisponen a la suicidabilidad. q El desarrollo de programas de pesquisa y educacin sobre suicidio dirigido a los estudiantes en las escuelas, deben incluir siempre procedimientos para evaluar y derivar a jvenes identificados con ideacin suicida o intentos. Medidas de Deteccin Precoz: Identificacin de factores de riesgo: q Uso de mtodos de screening en el medio escolar y en la consulta de atencin primaria, especialmente en la adolescencia tarda. q Uso de cuestionarios auto-administrados para adolescentes en atencin primaria. Factores de alto riesgo para suicidio en adolescentes u Enfermedad psiquitrica grave de base u Genero masculino u Bajos niveles de cohesin familiar o disfuncin familiar severa u Ideacin suicida activa u Repetidores de intento de suicidio u Intento suicida de alta letalidad u Comorbilidad con uso de sustancias u Ausencia de tratamiento o fracaso de manejo ambulatorio de cuadros depresivos u Disponibilidad de armas de fuego Evaluacin del riesgo en nios o adolescentes que intentan suicidio En el examen se debe evaluar (131): q Apariencia, desarrollo global y especfico q Forma en que responde a los estmulos q Lenguaje q Cognicin q Afectos q Interaccin social q Signos de enfermedad depresiva q Signos de enfermedad orgnica que predisponen a la aparicin de un cuadro depresivo (hipotiroidismo, hipercortisolismo, trastorno neurolgico) q Signos de enfermedad fsica crnica, cuya existencia puede desencadenar el cuadro q Signos y sntomas autonmicos de manifestaciones ansiosas
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Signos de maltrato o abuso sexual reciente Signos de abuso de drogas Seales o marcas del mtodo usado en el intento suicidio reciente Cicatrices o intentos previos
Evaluacin del Riesgo de Suicidio: identificacin, valoracin y plan de accin Riesgo Suicidia 0 1 2 3 4 5 6 Sntomas No hay peligro Perturbado emocionalmente Vagas ideas de muerte Vagos pensamientos de suicidio Evaluacin Indagar sobre pensamientos suicidas Indagar sobre pensamientos suicidas Valorar el intento (plan y mtodo) Escuchar con empata Escuchar con empata Explorar posibilidades de ejecucin del plan Identificar y contactar red social de apoyo de la persona Explorar posibilidades de ejecucin del plan Identificar y contactar red social de apoyo de la persona Derivar a especialidad psiquitrica mediante referencia asistida (contacto directo con equipo de especialidad) Accin
Ideacin suicida de riesgo Valorar el intento leve (plan y mtodo) Ideacin suicida de riesgo Valorar el intento moderado (plan y mtodo)
Permanecer con el paciente Ideacin suicida de riesgo (para prevenir su acceso Hospitalizar grave a los medios)
Adaptacin de la tabla : Resumen de los pasos en la prevencin del suicidio, en Prevencion del Suicidio. Un Instrumento Para Mdicos Generalistas, WHO/MNH/MBD/00.1, Ginebra, 2000 (123)
Abordaje Tcnico: Intervencin en Crisis En la mayora de los casos de intento suicida se requiere una intervencin rpida breve, intensiva e integral que incluya a la familia y amigos del nio/a o adolescente Esta intervencin debe permitir un rpido abordaje de la situacin desencadenante e incluir: q Indicacin psicofarmacolgica si corresponde q Accin psicoteraputica directiva q Vigilancia permanente del riesgo suicida q Valoracin permanente de la continencia familiar y profesional q Intervencin domiciliaria q Derivacin a hospitalizacin o a especialidad cuando corresponda En el manejo ambulatorio es fundamental: q Acoger al/la adolescente q Explicarle la necesidad de no aplicar el principio de confidencialidad, como medida de proteccin de su propia vida.
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Flujorama Atencin Urgencia de adolescente con intento Suicida

ADOLESCENTE CON INTENTO SUICIDA
Intento severo? Si Compromiso vital? No
No Equipo Urgencia SAPU (APS) o SAMU EVALUACION INTEGRAL: Individual, Familiar, Redes e Instituciones INTERVENCION EN CRISIS
INGRESO UCI Si Hospitalizacin en UCI hasta estabilizacin No
Si
Riesgo suicida grave? No
Estable? Si Derivacin a Hospitalizacin psiquitrica de Corta Estada Si Presencia de factores de alto riesgo? No
Diagnostico y estabilizacin de patologa Psiquitrica Contina Hospitalizacin Psiquitrica hasta estabilizacin
Diagnostico y Tratamiento Integral de patologa Psiquitrica
No
Estable?
Si
Derivacin a Equipo Ambulatorio de Especialidad en Salud Mental y Psiquiatra
Control y seguimiento Cuidados Compartidos
ALTA Derivacin Asistida a Equipo de Salud de APS
Si
Estable?
No
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Contactar a la familia y evaluar la situacin familiar. Jams el adolescente deber irse sin evaluar el compromiso familiar y contar con algn adulto responsable a cargo. Explicar situacin de riesgo a la familia sin buscar culpables de la situacin. Comprobar que exista en el hogar alguien que sea un soporte efectivo y afectivo (informado de los pasos a seguir en caso de urgencia), con sistema de vigilancia (no se quede solo/a). Entregar indicaciones especficas a la familia para eliminar o poner a resguardo todo objeto potencialmente letal, de manera de disminuir el riesgo de un nuevo intento y responsabilizar a la familia del cuidado del adolescente. La psicoterapia, es un componente importante en el tratamiento para los trastornos mentales asociados al
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comportamiento suicida. Debe eso s, ser ajustada en forma personalizada a las necesidades particulares del nio o adolescente. La terapia farmacolgica para tratar el comportamiento suicida debe estar adaptada a las necesidades especficas del nio o el adolescente. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son seguros en nios y adolescentes, tienen baja toxcicidad, y son efectivos para tratar la depresin en nios y adolescentes no suicidas. Sin embargo podran tener un efecto de desinhibicin por lo que se debe monitorizar cuidadosamente a los nios y adolescentes que reciben ISRS para asegurarse si aparece ideacin suicida nuevaLos antidepresivos tricclicos no deben utilizarse como primera lnea de tratamiento antidepresivo para el nio/a o adolescente, estos frmacos se asocian con una mayor tasa de efectos secundarios que los ISRS y pueden ser mortales despus de una sobredosis. (56 pg.28)
Indicaciones de hospitalizacin en adolescentes con alto riesgo suicida q Ideacin suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/o utilizacin de mtodo violento (ahorcamiento, arma de fuego, etc). q Intento de suicidio ampliado, pacto suicida. q Uso de ms de un mtodo simultneamente. q Intentos suicidas repetidos en lapso ms bien breve. q Elevada intencin suicida. q Ideacin suicida post intento, con reafirmacin y/o decepcin frente a la sobrevida, falta de arrepentimiento despus del intento, q Rechazo de ayuda q Imposibilidad de establecer una alianza teraputica. q Motivacin altruista q Escasa red de apoyo psicosocial q Enfermedades psiquitricas graves, q Intento de suicidio grave: al momento del intento no se encontraba nadie cerca o en contacto, el momento fue escogido de tal manera que la intervencin era altamente improbable, tom activas precauciones contra el descubrimiento y/o la intervencin, no contact ni notific a auxiliador potencial, realiz planes definidos en anticipacin de la muerte, dej nota suicida, consider el acto por ms de un da, sin tratamiento mdico oportuno habra ocurrido la muerte. q Si el factor precipitante persiste en forma intensa, sospecha de que oculta informacin durante la entrevista para evitar ayuda, mtodos violentos, ahorcamiento, salto al vaco, herida por arma de fuego, cortes profundos, intento serio por ingestin de medicamentos del tipo antidepresivos tricclicos, custicos, insecticidas. En general un/a adolescente no debe irse del centro de salud sin: q Alertar a su familia y a l /ella mismo/a de los efectos para desinhibir la conducta que tienen el alcohol y las drogas. q Chequear que las armas de fuego y medicamentos o txicos letales estn guardados en forma segura o sean eliminados en forma definitiva del hogar. q Comprobar que exista en el hogar alguien que sea un soporte efectivo informado de los pasos a seguir en caso de urgencia. q Corroborar que exista una citacin de seguimiento con fecha y hora.
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CAPTULO 5 Problemas de Salud Mental Prevalentes en la Adolescencia
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5.1. Trastorno de conducta en la adolescencia:

Trastorno Disocial Desafiante Y Oposicionista CIE- 10, Trastorno Negativista Desafiante: DSM IV. Definicin: Un patrn recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a figuras de autoridad de al menos 6 meses de duracin. Algunos ejemplos de estas conductas son: q q q q q Incumplimientos de acuerdos familiares: llegadas despus de horario, bajo rendimiento escolar, cimarras, comportamiento verbal agresivo con padres y hermanos, mentiras y engaos de diverso grado, entre otras. Tendencia a culpar a otros por comportamiento propio. Escaso control de impulsos: rabietas, explosiones de ira Si la conducta no es contenida en el sistema familiar, paulatinamente, la trasgresin de normas va invadiendo otros mbitos de la vida social, como el comportamiento en el medio escolar y el barrio o la ciudad (132). Dependiendo del mbito y la intensidad de la falta a las normas, el comportamiento puede llegar a constituir un delito, son frecuentes por ejemplo, los robos hormigas a supermercados, considerados como hazaas, que luego van conduciendo a correr ms riesgos.
Prevalencia: En muestras internacionales, se observan prevalencias entre 6 y 16% y es ms frecuente en hombres. Probables consecuencias para el desarrollo: q Los efectos en la salud mental de estos adolescentes son vivenciados primero por su entorno: la familia y otros manifiestan sufrimiento por estos comportamientos, son frecuentes los conflictos y la dinmica familiar puede llegar a un nivel de tensin complejo de manejar para todos sus integrantes. La falta de habilidades parentales que frecuentemente se asocia a la trasgresin de normas, se expresa tambin en la aparicin de maltrato fsico que se intenta justificar por la conducta inapropiada del adolescente (132). El estado de nimo del/la adolescente que trasgrede normas es habitualmente de tonalidad negativa, predominan las emociones como el enojo, la frustracin permanente y es frecuente encontrar tambin profundos contenidos depresivos. Se considera esta conducta como un factor de riesgo para desercin escolar, pandillaje, conductas antisociales, consumo de sustancias y alcohol y problemas en la etapa adulta: inestabilidad laboral, dificultades en las relaciones de pareja, entre otras.
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Pesquisa: q q Frecuentemente este cuadro es motivo de preocupacin para los padres/cuidadores o surge desde las quejas del sistema escolar. En la entrevista es imprescindible explorar la dinmica familiar en relacin a los problemas de conducta: u Cul es la actitud de los padres/cuidadores?
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u Intentos de solucin, u Existe acuerdo parental?, u Cules son los mecanismos de puesta de lmites?. u Existe el mismo problema con otros hijos?. u Coincide con algn evento familiar estresante?. u Valores y creencias asociados a estilo de crianza. u Existe algn motivo particular para que sea especialmente difcil poner lmites a este/a hijo/a? Si la intensidad de la trasgresin de normas es sostenida, creciente y va involucrando el dao a s mismo, a otros o la propiedad, en necesario pensar en otras categoras diagnsticas de mayor gravedad y analizar el caso en consultora.
Abordaje Tcnico: En esta temtica surgen frecuentemente en el equipo numerosas inquietudes acerca de los derechos y deberes de los adolescentes y las experiencias y prejuicios personales pueden afectar de manera no intencionada el impacto de la intervencin por lo que es recomendable estar alerta a estos factores personales. q q Es muy probable que los padres estn ms dispuestos a trabajar este tema que el/la adolescente y es muy importante darles espacio para hacerlo. Las intervenciones que han mostrado mayor efectividad en este tema son las dirigidas al fortalecimiento de las habilidades parentales (133),: u Los adolescentes necesitan padres/cuidadores guas que monitoreen y modulen su conducta a travs de lmites claramente establecidos. u Las normas (familiares, escolares y otras) establecen lo que est permitido y prohibido en el sistema y para ser efectivas requieren ser: Explcitas: conocidas por todos los integrantes de la familia. Concretas: Referidas a conductas por ej. Hora de llegada, notas esperadas, qu significa ordenar; qu significa ser insolente, etc. Consistentes: Se aplican regularmente y si ocurre alguna excepcin sta se explicita. En acuerdo parental o de los adultos a cargo: Si hay diferentes estilos de ejercer la paternidad, uno permisivo y otro autoritario, se producirn frecuentes espacios para que el adolescente incurra en la prueba de lmites familiares. u Los adultos a cargo incluye a cnyuges o parejas que no son los padres biolgicos y que deben ser consultados acerca de la visin de su rol en relacin a la crianza, as como, el padre o madre biolgico presente debe explicitar si acepta o no la participacin de su pareja en la puesta de lmites. u Es importante agregar aqu que los adolescentes a menudo interpretan como falta de afecto la marginacin de los adultos de la puesta de lmites. El acuerdo parental incluye adems al padre o madre biolgica que estando separado, mantiene contacto con su hijo/a. Es importante incluirlo/a en el trabajo y tratar de coordinar acuerdos. Para respetar la organizacin que la familia se ha dado, es conveniente citarlo/a solo o con su hijo o su hija. u En trminos muy globales, es conveniente esperar que el adolescente cuente con espacios decisionales
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de libertad de acuerdo al manejo que muestra en su autocontrol y la efectividad de sus recursos para enfrentar espacios familiares o sociales. A los padres esto es posible planterselos como una moneda de cambio: si el adolescente muestra un comportamiento maduro por el cumplimiento de acuerdos establecidos, los padres pueden ampliar los espacios de libertad: horarios de llegada, lugares donde ir, eleccin de vestuario, decoracin de algn espacio personal, entre otras.
5.2. Trastorno hipercintico/trastorno de la atencin (THA).

Este trastorno cuenta con un documento MINSAL: Gua Clnica de Atencin Integral de Nias/Nios y Adolescentes con Trastorno Hipercintico/Trastorno de la Atencin (THA), (59) . Los conceptos vertidos aqu son referencias de dicho documento.
Definicin: Cuadro clnico que se identifica cuando se presentan dficit de la atencin, hiperactividad o impulsividad, en forma persistente, y en ms de uno de los ambientes de vida del nio, nia o adolescente. Su tratamiento debe comenzar desde el inicio del perodo escolar.
Se incluye: Trastorno de hiperactividad. Trastorno de dficit de la atencin Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. Caractersticas: q Falta de persistencia en actividades que requieren la participacin de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna. q q q q q q Actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Comportamiento descuidado e impulsivo. Propensos a accidentes. Dificultades para acatar normas. Impopulares en grupo de pares. Concomitantes con retrasos especficos en el desarrollo motor y del lenguaje.
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Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relacin hombres mujeres de 4:1. Pesquisa: Se realiza mediante un enfoque integral sistmico: q Deteccin en el sistema escolar: aplicacin de cuestionario TOCA-RR y test de Conners. q Consulta mdica: para confirmacin diagnstica utiliza diversas fuentes de informacin: examen fsico, informes de los padres, informes escolares. q Diagnstico psicosocial: complementario al anterior, por profesionales del equipo de salud mediante entrevistas en terreno o en box, dirigida a explorar condiciones del entorno familiar, escolar y social. Probables consecuencias para el desarrollo: q q q q q q Rechazo de sus pares. Autoestima baja. Pobre rendimiento escolar. Alta tasa de accidentabilidad. Riesgo para conductas disociales y delictivas, consumo de alcohol y otras sustancias. Lesiones de diverso tipo.
Abordaje Tcnico: Tratamiento integral con 3 componentes: 1. Tratamiento farmacolgico: Metilfenidato como medicamento de 1 lnea, de lunes a viernes, con suspensin en vacaciones. Cada adolescente tiene una curva nica de dosis respuesta. (para manejo de dosis ver gua clnica especfica). 2. Intervenciones psicosociales individuales y grupales: a. Psicoeducacin: Informacin relevante a padres/cuidadores y adolescentes consultantes. b. Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de antecedentes y consecuencias de las conductas problemticas. c. Entrenamiento en habilidades sociales en grupos: asertividad, resolucin de conflictos, autocontrol, entre otros. d. Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida donde est disponible. e. Actividades deportivas y recreativas: Incorporacin de experiencias de colaboracin positivas con grupo de pares. f. Grupos de autoayuda: de padres, familiares y adolescentes. 3. Seguimiento de tratamiento: u Consulta de control u Visita domiciliaria u Rescate. Para los cuadros con comorbilidad como trastornos disociales, afectivos, tics y otros existen algunas especificaciones detalladas en la gua clnica.
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Algoritmo 1: Atencin de Nios /Nias Adolescentes con Trastorno Hipercintico/Atencin (THA)
Derivacin escolar Programa Habilidades para la Vida (con Cuestionario TOCA-R R y PSC) Derivacin escuelas sin Habilidades para la Vida (con Test Conners Abreviado) Alta o considerar otro tratamiento segn diagnstico
Sospecha diagnstica
Consulta espontnea y profesional de salud Consulta mdica aplica criterios CIE 10 Equipo de salud multiprofesional
Confirmacin diagnstica? NO
SI
Diagnstico Integral (incluye diagnstico psicosocial)
Comorbilidad? Atencin Integral THA ms comorbilidad SI NO
Seleccin de objetivos teraputicos: acadmico, conductual/emocional y socio-familiar Plan de Tratamiento Integral Multimodal Tratamiento farmacolgico NO
Intervenciones psicosociales
Respuesta positiva? SI Continuidad tratamiento y seguimiento
Reforzamiento psicosocial y ajuste farmacolgico
NO
Respuesta positiva?
SI
Reevaluacin anual y considerar posibilidad de egreso
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Algoritmo 2: Tratamiento Farmacolgico Metilfenidato (primera lnea) Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones Psicosociales. Inicio de Tratamiento. Metilfenidato segn esquema
Efectos secundarios severos? NO Respuesta positiva? SI Continuar Metilfenidato (control cada 2 a 4 semanas) por 3 meses SI NO
SI
Aumento gradual de dosis de Metilfenidato hasta 40 a 60 mg
Respuesta positiva?
NO
Efectos secundarios severos? NO Respuesta positiva? SI Continuar Metilfenidato en periodos de clases mientras sea necesario
SI
NO
Suspender Metilfenidato y considerar uso de otros frmacos. Pasar a Algoritmo 3
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Algoritmo N 3: Tratamiento Farmacolgico sin respuesta positiva y/o efectos secundarios severos con Metilfenidato Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones psicosociales. Reevaluacin Diagnstica
Confirmacin Diagnstica de THA? SI Comorbilidad? NO Indicacin de Anfetamina o Atomoxetina
NO
Considerar otro tratamiento segn diagnstico de la reevaluacin
SI
Tratamiento Integral THA y comorbilidad segn gua
Efectos secundarios severos? NO Respuesta positiva? SI Continuar tratamiento por el tiempo que sea necesario
SI NO Cambiar a Bupropin o Imipramina
Efectos secundarios severos? NO Respuesta positiva?
SI
NO
Cambiar a Tratamiento Alfa-Agonistas Efectos secundarios severos? SI
Continuar tratamiento por el tiempo que sea necesario
Respuesta positiva? SI
NO
Tratamiento slo con intervenciones psicosociales
Continuar tratamiento por el tiempo que sea necesario
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5.3. Depresin en la adolescencia:

Este cuadro clnico es una patologa con garantas explcitas de salud, GES, para adolescentes mayores de 15 aos. Las recomendaciones de tratamiento estn publicadas en la Gua Clnica de Depresin en personas de 15 aos y ms (57). Para edades menores, est el documento Gua Clnica en adolescentes de 10 a 14 aos (56), grupo no incluido en la garanta pero que requiere tambin prestaciones especficas. Las recomendaciones generales expuestas aqu resumen los documentos antes sealados. Definicin: La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo que puede presentarse en cualquiera de las etapas del ciclo vital y que se caracteriza por un descenso del humor que termina en tristeza, acompaado de diversos sntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparicin de varios episodios, adquiriendo un curso fsico o recurrente con tendencia a la recuperacin entre ellos. Los criterios diagnsticos usados para la depresin en adolescentes son similares a la de la depresin en adultos, por lo que es homologable, sin embargo, hay diferencias clnicas, pronosticas y teraputicas segn la etapa evolutiva del adolescente. Prevalencia: A nivel mundial, la Depresin tiene una prevalencia de un 2% en la niez y de un 4% a un 8% en la adolescencia, aumentando a medida que se avanza en el periodo evolutivo (riesgo de 2 a 4 veces mayor despus de la pubertad, especialmente en mujeres). La relacin entre mujeres y hombres es de 1:1 en menores 10 aos y de 2:1 en la adolescencia. Existen cuadros subsindromticos que pueden afectar entre un 5% a un 10% de nios y adolescentes (134). Los estudios epidemiolgicos chilenos tienen pocos datos con respecto a este grupo de edad. Los estudios de Vicente y Cols (135) incluyen poblacin mayor de 15 aos, y los de De la Barra y Cols consideran poblacin hasta los 11 aos(136). En ese ltimo se estudiaron los diagnsticos psiquitricos de 114 nios de 6 Bsico, encontrndose un 2,4% de diagnsticos de depresin como diagnstico nico, mas un 1% adicional de cuadros depresivo-ansiosos. El estudio en estudiantes de enseanza media (adolescentes) utilizando el Inventario de Beck encontr un 13,9% de sntomas depresivos en hombres y 16,9% en mujeres en dos liceos del rea sur de Santiago (137). Signos y sntomas tiles para la pesquisa: q Los adolescentes expresan menos tristeza y ms sensacin de bajoneo, y especialmente de irritabilidad. q Marcado desinters o anhedonia . q Baja auto-estima: considerndose tanto intiles como desesperanzados en su contexto externo ya sea familiar, de amistades o social. q Pobre concentracin y dificultades de memoria e incapacidad para tomar decisiones. q La ideacin suicida es frecuente, y puede ser adems severa.
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q q q
Fsicamente se quejan de cansancio, dificultades para dormir, prdida del apetito apata y dificultades acadmicas por mala concentracin tanto en clases o cuando estudian. Acuden a consultar al nivel primario por dolores fsicos de diversa ndole: cefaleas, epigastralgia, dolor lumbar o de extremidades. Para el tamizaje en adolescentes de ms de 15 aos resulta efectiva la aplicacin del cuestionario de Salud General de Goldberg
Los factores de riesgo asociados a la depresin en adolescentes incluyen: Factores Individuales: q Estilo atribucional estable, negativo e interno. q Baja autoestima q Competencia social limitada. q Presencia de trastornos comrbidos (trastornos ansiosos, abuso de sustancias, trastorno por dficit atencional con o sin hiperactivdad, trastornos de la alimentacin, trastornos de la conducta; trastornos del aprendizaje, enfermedades mdicas crnicas) se asocia al desarrollo y mantencin de sntomas depresivos. Factores Familiares: q Madre depresiva q Historial de depresin en la familia q Maltrato fsico q Abuso sexual q Crianza sin apoyo q Hostilidad q Rechazo q Falta de comunicacin afectiva. q Patologa psiquitrica de los padres (incluido el abuso de sustancias, los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad en general). Factores Ambientales y Sociales: q Pobreza q Hacinamiento q Alta movilidad residencial q Haber sufrido violencia escolar por ms de 3-6 meses. Probables consecuencias para el desarrollo: q Los trastornos depresivos en la adolescencia se acompaan de efectos para el desarrollo normal, en el funcionamiento acadmico y familiar, con elevado riesgo para recurrencias, conducta suicida y otras condiciones psiquitricas como el abuso de sustancias se correlaciona con mayor frecuencia con psicopatologa en la vida adulta, especialmente depresin. La morbilidad asociada con la depresin infanto juvenil contina en la vida adulta en un 30% de los casos.
q q
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q q
Este es un trastorno que lleva a mala adaptacin psicosocial prolongada, con alto riesgo de suicidalidad, de criminalidad, afectando directamente e indirectamente a un alto porcentaje de la poblacin. El costo econmico de no tratar precozmente los trastornos depresivos en la adolescencia sobrepasan con creces los del tratamiento, sea slo farmacolgico o integral. A mediano plazo, el mayor costo econmico se produce entre otros por hospitalizaciones repetidas, mientras que a la larga son los das perdidos de trabajo adulto, as como, de las licencias mdicas prolongadas las principales causas del mayor costo.
Deteccin Precoz: La disminucin de los riesgos y consecuencias asociados a la depresin en la adolescencia depende fundamentalmente de una deteccin activa y precoz. En Chile est validada la escala CDI (Childrens Depression Inventory de Kovaks), como escala autoaplicada para nios y adolescentes entre 7 y 17 aos. Para adolescentes entre 15 y 19 aos se puede utilizar el Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ12). Sntomas comunes de depresin segn la edad del adolescente: Adolescentes entre 10-12 aos: q Se quejan de querer abandonar el hogar q Se muestran aburridos q Tienen baja autoestima q Tienen culpa o desesperanza q Temen a la muerte Adolescentes entre 12 y 17 q Alteraciones del sueo y el apetito q Tendencia a la inquietud y al delirio q Ideacin y actos suicidas q Mayor impacto en su funcionamiento biopsicosocial. q Mayor compromiso conductual Manejo: Adolescentes de 10 a 14 aos: Ante la confirmacin de sospecha diagnstica para depresin en adolescentes de 10 a 14 aos, el mdico de nivel primario de atencin o el pediatra deben derivar al adolescente a psiquiatra infantojuvenil para confirmacin diagnstica e inicio de tratamiento Adolescentes de 15 aos y ms: Tratamiento por equipo de salud general de atencin primaria de adolescentes con depresin leve, moderada o grave, segn se indica en la Gua Clnica GES para tratamiento de personas de 15 aos y ms con Depresin. (57) Derivacin a especialidad de los adolescentes con depresin psictica, bipolar, refractaria, con dependencia de alcohol/drogas o con riesgo suicida alto.
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Consideraciones Especiales Para el Tratamiento de Adolescentes con Depresin El tratamiento de adolescentes con depresin debe hacerse en 3 fases: aguda, de continuacin y de mantenimiento. Las dos primeras son las ms importantes, y siempre deben incluirse en el abordaje teraputico. La fase de mantenimiento se limitara a slo algunos casos especiales y cuando la situacin lo amerite (para evitar recidivas en algunos jvenes que han tenido una enfermedad ms grave, recurrente, y crnica). El objetivo principal de la fase aguda es lograr la plena respuesta y, en definitiva, la remisin sintomtica. La fase de continuacin se requiere para todos los jvenes deprimidos con el objeto de consolidar la respuesta obtenida durante la fase aguda y evitar recadas debiendo prolongarse por al menos unos 6 a 12 meses para todos los adolescentes que han respondido al tratamiento agudo. Durante esta fase es conveniente que el adolescente sea controlado, al menos, mensualmente, dependiendo de la condicin clnica, el funcionamiento, los sistemas de apoyo, los factores de estrs medioambientales, la motivacin para el tratamiento, y la presencia de comorbilidad psiquitrica o mdica. El tratamiento de los trastornos depresivos en el adolescente incluir siempre psicoeducacin (educacin al adolescente consultante y a miembros de su familia, acerca de las causas, sntomas, curso, y formas de tratamiento y sus riesgos), consejera (incluye escucha activa y reflexin, resolucin de problemas, restauracin de la esperanzas de solucin, habilidades de afrontamiento, estrategias para la adherencia al tratamiento) e inclusin de la familia y de la escuela. En adolescentes las intervenciones psicosociales individuales y grupales incluyendo consejera han mostrado ser efectivas y en la mayora de los casos de depresin leve y moderada han mostrado ser suficientes. Incluyen la psicoeducacin y el apoyo ambiental, las intervenciones familiares, las intervenciones escolares y la psicoterapia. Los 2 tipos de psicoterapia que han mostrado evidencias de efectividad superiores a los cuidados habituales son la terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia interpersonal (TIP), esta ltima muestra un mejor rendimiento en los casos de nivel moderado a severo. Sin embargo, el uso de psicoterapia en la fase aguda de la enfermedad en jvenes, ofrece resultados modestos. En adolescente con depresin leve, sin o con bajo deterioro psicosocial, sin riesgo suicida ni psicosis, es recomendable iniciar el tratamiento con intervenciones psicosociales que sern evaluadas a las 4 a 6 semanas para observar respuesta. En adolescentes ms severamente deprimidos y que presentan sntomas melanclicos, desesperanza, ideacin suicida o comportamientos autolticos, es recomendable incluir la psicoterapia adems de las intervenciones psicosociales.
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Flujograma de Manejo de la Persona con Depresin
Las intervenciones mixtas incluyen el tratamiento farmacolgico ms las intervenciones psicosociales y se recomienda para adolescentes deprimidos que no responden a la monoterapia. A objeto de evitar recadas y recurrencias el tratamiento debe mantenerse por perodos de 6 a 12 meses y en los casos ms severos, con ms de un episodio o curso crnico, comienzo precoz, presencia de comorbilidad, pobre ajuste psicosocial, el manejo teraputico debe durar dos o ms aos. (57)
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Flujograma de Manejo de Adolescentes entre 10 y 14 aos con Depresion Deteccin de Factores de Riesgo y/o Sintomatologa presuntiva de Depresin
Controles de Salud y Consulta de Morbilidad en Adolescentes de 10 a 14 aos
Presencia de Factores de Riesgo y/o Sintomas presuntivos de Depresin SI
NO
Consulta con Mdico General, Pediatra, Adolescentlogo Aplicacin CDI
SI
Confirma Sospecha Depresin
NO
Seguimiento con Evaluacin Anual por Mdico o enfermera de nivel primario, Pediatra o Adolescentlogo Derivacin a Psiquiatra de la Infancia y Adolescencia Contrareferencia para seguimiento con evaluacin anual
Se confirma Diagnstico de Depresin SI
NO
Tratamiento segn tipo de Depresin y Factores Concomitantes (*)
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5.4. Consumo perjudicial y dependencia de drogas (GES):

Este cuadro clnico constituye una patologa con garantas explcitas de salud, GES. Cuenta con la Gua Clnica Deteccin y Tratamiento temprano del consumo problema y la dependencia de Alcohol y otras sustancias psicoactivas en la atencin primaria (60), desde donde se extraen los aspectos generales de inters para los equipos de salud. Definicin: Consumo Perjudicial: Es aquel tipo de consumo que directa o indirectamente produce consecuencias negativas para el individuo o para terceros, en las reas de salud, armona familiar, rendimiento (laboral o escolar), seguridad personal y funcionamiento social.. Forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que causa dao a la salud. El dao puede ser fsico o mental, incluido el deterioro del juicio o alteraciones del comportamiento y que el consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado en reiteradas veces en un perodo de un ao, segn criterios CIE 10. Dependencia a sustancias: Conjunto de manifestaciones fsicas, conductuales y cognoscitivas, que demuestran que el consumo de una o ms sustancias adquiere, para la persona afectada, una prioridad desproporcionada con relacin a otras conductas que antes tenan mayor valor, segn criterios CIE 10. Prevalencia: Segn el Sptimo Estudio Nacional de drogas en la poblacin general(106), la prevalencia de vida de consumo de alcohol en adolescentes alcanza el 62.85%, la prevalencia de ltimo ao a 54.71% y 31.56% para la prevalencia de ltimo mes. La prevalencia de vida de consumo de marihuana es de 38.9%, la de ltimo ao de 6.5% y la de ltimo mes de 2.32%. Dentro de este estudio la poblacin de 12 a 19 aos que presenta consumo problemtico de drogas (abuso y dependencia) corresponde al 28% del total de consumidores problemticos de todas las edades, es decir, a unas 58.736 personas. Pesquisa: q q q q Entrevista individual y familiar para explorar Patrn de Consumo y el Compromiso Biopsicosocial, adems de motivacin para un tratamiento. Evaluacin por parte de un mdico con capacitacin en Adicciones Explorar dinmica familiar y redes de apoyo Evaluacin de comorbilidad de salud fsica y mental mental.
Probables Consecuencias para el desarrollo: El consumo permanente de alcohol y/o drogas en adolescentes, trae como consecuencia mltiples problemticas que se manifiestan en a travs de: q Bajo rendimiento en los estudios. q Ausentismo escolar.
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q q q q
Empobrecimiento de las relaciones interpersonales y volcamiento hacia compaeros de consumo. Deterioro de las relaciones intrafamiliares. Abandono progresivo de las actividades extraescolares Dao a la salud fsica y mental.
Abordaje Tcnico: De acuerdo a la Gua Clnica de Consumo Perjudicial y Dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 aos (60), en una primera instancia est el plan de tratamiento ambulatorio bsico que corresponde a una Garanta Explcita de Salud, el cual est dirigido a nios, nias y adolescentes que presentan un consumo problemtico de riesgo moderado, sin una enfermedad mental severa, y un compromiso biopsicosocial moderado, que desempean una actividad educacional parcial o total y cuentan con red de apoyo familiar. Este plan tiene una duracin aproximada de 6 meses.
5.5. Trastornos por Ansiedad

Definicin: La ansiedad patolgica es aquella que se genera sin causa objetiva con temores a volverse loco/a, morirse o cometer un acto incontrolable. La sensacin interna es de intenso malestar y aprensin y en su expresin clnica se encuentra: inquietud psicomotora, piloreccin, taquicardia, taquipnea, sensacin de muerte inminente entre otras. Los factores de riesgo ms frecuentemente mencionados, an cuando no son concluyentes son: factores genticos, especialmente en la modalidad de crisis de pnico, inhibicin social, estilo parental sobreprotector o sobrexigente; acontecimientos vitales traumticos y vulnerabilidad social Prevalencia: En poblacin general y con criterios CIE-10, la OMS informa, Trastorno de ansiedad generalizada: 7,9% Crisis de pnico: 1,1% Agorafobia con pnico 1% Agorafobia sin pnico: 0,5%. Estos trastornos tienden a darse en asociacin con trastornos del nimo, por lo que con frecuencia a ambos se les denomina trastornos emocionales. Entre la variedad de trastornos por ansiedad se definen algunos de stos por su frecuencia en la Atencin primaria de salud. Trastornos de adaptacin Alteraciones emocionales o de comportamiento en respuesta a un evento estresante identificable, despus de los siguientes tres meses de exposicin al estrs. Los sntomas se expresan como un malestar mayor del esperable en respuesta al o los estresantes y un deterioro significativo de la actividad social o escolar. Una vez que ha cesado el
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estresante o sus consecuencias, los sntomas no debieran persistir ms de seis meses. El trastorno adaptativo puede ser crnico, si los sntomas van ms all de seis meses en respuesta a un estresante crnico o a un estresante con consecuencias permanentes. Puede ocurrir a cualquier edad y de preferencia en mujeres. Manifestaciones Clnicas: q q q q q q Estado de nimo depresivo: sntomas depresivos, llanto, desesperanza Ansiedad: nerviosismo, preocupacin o inquietud, miedo a la separacin de las figuras de mayor vinculacin Ansiedad y estado de nimo depresivo (mixto): Combinacin de ansiedad y depresin Trastorno del comportamiento: oposicin y desafo a los adultos, alteracin de la conducta con violacin de los derechos de los dems o de las normas o reglas sociales apropiadas a la edad. Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento: En esta forma de presentacin puede haber sntomas depresivos o ansiosos junto a alteraciones de conducta Otros sntomas: quejas somticas, aislamiento social, inhibicin escolar.
Reaccin aguda a estrs: Es un trastorno transitorio grave que aparece en un/a adolescente sin otro trastorno mental, como respuesta a un estrs fsico o psicolgico excepcional y que por lo general remite en horas o das. El agente estresante puede ser una experiencia traumtica que constituye una seria amenaza a la seguridad e integridad fsica del/la adolescente o de personas significativas para el, o un cambio brusco y amenazador de la estructura social en que vive por Ej.: perdidas mltiples de seres queridos, robos con intimidacin, asaltos a su casa, desastres naturales, incendios, etc. Los sntomas se presentan mezclados y cambiantes despus de un perodo de shock o embotamiento, los sntomas aparecen despus de unos minutos del estmulo estresante y desaparecen en 2 o tres das, puede existir amnesia completa o parcial para el episodio Trastorno por estrs post traumtico Es una respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica en que el adolescente ha estado expuesto. Ej.: abuso fsico o sexual, secuestro, exposicin a violencia, testigos de conductas suicidas, homicidios, desastres naturales, accidentes entre otros. Es ms frecuente en mujeres y presenta cierta carga gentica familiar. Los sntomas remiten en un plazo de tres meses en la mitad de los casos, pero en otros pueden persistir durante aos. Puede haber un trastorno por estrs post traumtico de aparicin tarda, en que los sntomas no se manifiestan hasta 6 meses despus del acontecimiento traumtico Manifestaciones clnicas: q q q La re-experimentacin del trauma. Comportamiento evitativo, el embotamiento afectivo y el estado de activacin y alerta. Recuerdos intrusivos y recurrentes del acontecimiento traumtico, como flash back, produciendo malestar psicolgico intenso, deterioro de la funcin social y escolar, pudiendo haber restriccin de la vida afectiva, pesadillas y alteracin del sueo, irritabilidad y depresin.
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q q q
Intentos de evitar todo lo que se asocia a la experiencia traumtica. Agresividad y quejas somticas sin causa orgnica. Tambin puede haber reactuacin de la experiencia traumtica como una sobre reaccin al estrs y a la vez, como un esfuerzo de compensar mediante la accin, el momento original de desvalimiento traumtico. Buscan activamente participar en una reactuacin siendo especialmente riesgoso en los adolescentes por su acceso a armas, drogas, automviles. La angustia frente a recuerdos traumticos puede surgir por sensaciones visuales, auditivas, tctiles, olfatorias, atributos fsicos de una persona que recuerde al asaltante, etc.
Fobia Social: Ansiedad excesiva de los adolescentes frente a la posibilidad de equivocarse, hacer el ridculo o cometer algo vergonzoso o humillante en pblico, esta ansiedad puede surgir frente a la posibilidad de hablar, comer o actuar en pblico; ir a fiestas, tomar el transporte pblico, entre otras, pudiendo llegar a provocar una importante disminucin en la calidad de vida. En general su evolucin es gradual y debe ser tratada en tanto tiende a cronificarse y a resultar en desercin escolar, abuso de drogas y dificultades severas en el logro de la autonoma (138). Trastorno de ansiedad generalizada: Su caracterstica es la sensacin de ansiedad y preocupacin sostenidas, presentndose casi todos los das y por varias semanas. Habitualmente esta aprensin recibe el nombre de ansiedad flotante en tanto no est circunscrita a un estmulo especfico. Abundan las quejas somticas y los otros sntomas ansiosos ya descritos. q Las preocupaciones son de amplia variedad: temor al mal rendimiento escolar, a enfermarse y morir, a agredir a los padres u otras personas, a temas sexuales, a la impuntualidad, a eventos nuevos, a sufrir un accidente, a ser criticado por profesores y compaeros, por mencionar algunos (139). q Se trata de miedos sin base real y de 6 meses de duracin al menos. q La actitud frente a la vida se torna temerosa, llena de cuidados. q Los adolescentes con este cuadro, necesitan constantemente que se les reafirme incluso en detalles poco relevantes de su actuacin, tiende adems a revisar una y otra vez algo que ya hicieron o pensaron (140). Trastorno de pnico: Los adolescentes con trastorno de pnico, presentan episodios o crisis repetidas e inesperadas de intenso temor e incomodidad, adems de la intensificacin de sntomas fsicos. Pueden durar desde minutos a horas. q Algunos signos observables son: Intenso temor, aumento del ritmo cardiaco, dificultades para respirar, temblores o movimientos; sensacin de prdida de contacto con la realidad, sensacin de muerte, prdida de control o locura inminente. q q q El gran impacto vivencial y la incomodidad asociada facilitan la consulta oportuna. En ocasiones motivan la consulta en los servicios de urgencia disponibles. Es importante realizar examen fsico y descarte de patologas cardiacas,
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Probables consecuencias para el desarrollo: q Cronificacin del cuadro ansioso con prdida de la calidad de vida por la disminucin de la autonoma, de experiencias y redes sociales. Aumento del riesgo para consumo de tabaco, sustancias y alcohol como intento de control sobre la sintomatologa ansiosa. Aumento del riesgo para otros cuadros mentales (141).
Abordaje tcnico: Las intervenciones que han mostrado mayor efectividad son la combinacin de farmacoterapia y apoyo psicosocial individual y familiar. La comprensin sistmica del tema y la utilizacin del enfoque cognitivo conductual en la indicacin de estrategias de afrontamiento son las que cuentan con robusta evidencia (141). Dentro de las intervenciones cognitivo conductuales a realizar estn: q Manejo ambiental como medida general, esto es buscar eventos ansiognicos en la vida del/la adolescente que pudieran haber desencadenado la sintomatologa, por ejemplo en el ambiente escolaracadmico son frecuentes los factores relacionados con el rendimiento y aprendizaje, pudiendo existir trastornos especficos o problemas cognitivos y tambin puede observarse angustia frente al rendimiento por diversas situaciones de exigencia o competitividad, siendo necesario abordarlo con los padres o profesores relacionados con esta situacin. Tambin pueden existir factores relacionados con dificultades en la socializacin escolar y entonces resulta necesario explorar la forma en que el/la adolescente se contacta con su entorno y buscar alternativas conductuales posibles de dividir en pasos a seguir y practicarlas a modo de rol playing. Ambiente familiar: identificar factores estresantes como psicopatologa de algn miembro de la familia, disfunciones conyugales, parentales y/o de hermanos, traen por consecuencia patrones complejos de relacin como violencia, crianza angustiante, restriccin de la autonoma, adversidad socioeconmica grave. Anlisis funcional de la conducta, re- estructuracin del pensamiento, tcnicas de relajacin muscular, todas dirigidas al aumento de control sobre la situacin estresante, con indicadores concretos identificables por el/ la adolescente. Resignificacin de la propia conducta o situacin estresante dentro de un marco ms amplio de anlisis que permite establecer distancia con el evento estresante. Ensayo gradual de conductas, inclusive con el profesional de salud: diseo de tareas simples y de dificultad creciente en la medida que el/la adolescente va teniendo xito en el enfrentamiento de las mismas.
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5.6. Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia.

Anorexia Nerviosa:
Definicin: La anorexia nerviosa se caracteriza por una baja de peso sostenida e intencionada por la/el adolescente. Restrictiva: Disminucin de la ingesta sin uso de laxantes o diurticos o induccin del vmito. Purgativa: Ingesta por perodos de grandes cantidades de alimentos con induccin del vmito o uso de laxantes La anorexia purgativa se diferencia esencialmente de la restrictiva por la presencia de sntomas purgativos: vmitos, laxantes o diurticos, los sntomas purgativos pueden ir asociados a la restriccin alimentaria solamente, que es lo que frecuentemente se ve en los casos ms graves de anorexias purgativas, con alto riesgo de complicaciones hidrolectrolticas y cardiovasculares asociadas. Signos y sntomas A. B. C. D. Negativa a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (peso inferior al 85% o fracaso en conseguir los incrementos propios del desarrollo). Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de la importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. En las mujeres post-puberales, presencia de amenorrea (3 meses consecutivos sin menstruacin)
Bulimia
Definicin: Episodios recurrentes de ingesta compulsiva en un periodo de tiempo (< 2 hs) de una cantidad excesiva de comida, con sensacin de falta de control sobre lo que se est comiendo (20). Tipo purgativo: Provocacin regular de vmitos o uso de laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: Empleo de otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso. Signos y sntomas (DSM-IV, 1997). A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1. Ingesta de alimento en poco espacio de tiempo, en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (no poder parar, no poder controlar el tipo o la cantidad de comida).
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B.
C. D. E.
Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son la provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejercicio excesivo. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa.
Prevalencia e Incidencia: La prevalencia de la anorexia nerviosa se ha estimado entre un 0,5 y 3% del grupo de adolescentes y mujeres jvenes. Estas cifras aumentan al doble cuando se incluyen adolescentes sanas con conductas alimentarias anormales o con una preocupacin anormal sobre el peso corporal. En las ltimas dcadas se ha visto un aumento importante en la incidencia de la anorexia nerviosa en la poblacin adolescente. Los trastornos del apetito son ms prevalentes en las sociedades occidentales industrializadas y en niveles socioeconmicos medio y alto, aunque pueden ocurrir en todas las clases sociales La edad promedio de presentacin es 13.75 aos, con un rango de edad entre los 10 y 25 aos. En cuanto al sexo afectado, el mayor nmero de casos se producen en mujeres, con una distribucin segn sexo de aproximadamente 9-10/1 La prevalencia de bulimia nerviosa entre las adolescentes y las jvenes es del 1-3%. Generalmente se inicia al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. El 90% son mujeres. Se presenta ms en personas que viven en pases desarrollados y en estratos socioeconmicos altos (142)
Pesquisa: En la entrevista y/o examen de salud con adolescentes es importante considerar que: q Las restricciones alimentarias y los temores e inseguridades asociados a la figura corporal son frecuentes en los adolescentes, presentndose tanto en el desarrollo sano como en la expresin sintomtica de diversas perturbaciones psquicas, por lo que es necesario ser cuidadoso/a con la exploracin sintomtica para no generar preocupacin exagerada en los padres/cuidadores. q La consulta por este trastorno frecuentemente surge por iniciativa de los padres/cuidadores o profesores y las/ los adolescentes tienden a minimizar los signos y sntomas. q Lo central para el diagnstico es que las conductas para adelgazar, los pensamientos y percepciones acerca del propio cuerpo y el efecto de la alimentacin, se enjuician ms all de lo sensato y objetivo, persistiendo las ideas equivocadas incluso ante los intentos de ayuda profesional y ante el deterioro de la condicin fsica. q Es importante realizar examen fsico, utilizar tablas de IMC y pruebas de laboratorio como hemograma, la medicin en sangre de albmina/globulina y en el caso de bulimia, medicin de electrolitos plasmticos. q Es relevante indagar acerca de los hbitos alimentarios de la familia: q Comparten alguna comida?,
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q q q q q q
Cul es el comportamiento habitual de la/el adolescentes despus de comer? Prestar especial atencin si va de inmediato a su habitacin o al bao. Han encontrado seas de atracones de comida como envoltorios de golosinas u otros? Alguien de la familia la/lo ha observado con poca ropa? Qu impresin le causa?. Aparece hiperactividad reflejada en el rendimiento escolar o laboral, en la actividad fsica y en la intensa realizacin de ejercicios. Explorar si la dieta se va distorsionando paulatinamente: u disminuyendo la ingesta junto con quejas de inapetencia o malestar gstrico, u indagar si adems de las restricciones alimentarias: dietas prolongadas o ingesta mnima de alimentos, u aparece el uso de laxantes, diurticos, enemas y/o vmitos autoinducidos. Se ha observado una frecuente asociacin con trastornos del nimo por lo que resulta necesario indagar acerca de la presencia de dicha sintomatologa.
Probables consecuencias para el desarrollo: q Si el cuadro no es detectado y tratado en etapas tempranas, progresa la distorsin, se perturba el juicio y se intensifica la desnutricin. Las prdidas ponderales superan el 50%, con un IMC menor a 13. Aparecen alteraciones fisiolgicas, con compromiso orgnico e incluso muerte. El trastorno suele presentarse en el contexto de un desarrollo de personalidad complicado. Baja tolerancia al estrs o situaciones de crisis con recada de sntomas de trastorno alimentario.
q q q q
Manejo: q q q q q El objetivo del tratamiento es la estabilizacin del peso y la reduccin de trastornos conductuales asociados como la provocacin del vmito y otros y sintomatologa afectiva asociada. Se recomienda tratamiento interdisciplinario: mdico, nutricionista, enfermera, equipo de salud mental, con atencin individual, grupal y familiar. Manejo del entorno escolar: anlisis de grupo de pares, conducta social, autoexigencia, rendimiento escolar, posibilidades de alimentacin en el colegio, entre otros. Puede requerir medicacin antidepresiva, tratamiento de reemplazo hormonal, etctera. Evaluar en consultora de Salud Mental los criterios de derivacin al nivel de especialidad y/o la necesidad de otras intervenciones, como hospitalizacin de da, en caso de convulsiones, arritmia, bradicardia, deshidratacin, peso menor al 75% del peso de referencia, depresin severa, ideas de autoeliminacin y falta de respuesta al tratamiento
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Es importante incluir el criterio de hospitalizacin en servicios de medicina cuando se observen sntomas que apunten a riesgo vital como convulsiones, arritmias, taquicardia, o desbalances importantes hidroelectrolticos, ya que las descompensaciones cardiovasculares exceden la capacidad de manejo de una unidad de hospitalizacin psiquitrica. Es importante considerar el riesgo de mortalidad por causas mdicas asociadas a estos trastornos, ya que por ejemplo las descompensaciones cardiovasculares pueden aparecer an con peso normal.
5.7. Pesquisa de primer episodio esquizofrenia:

Este cuadro clnico est incluido en las patologas con Garantas Explcitas de Salud y a los servicios de Atencin Primaria corresponde derivar al nivel de especialidad si existe la sospecha de un primer episodio de esquizofrenia. Es importante disponer de la Gua Clnica respectiva en el Centro de Salud.(58).
Definicin: Distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de s misma (CIE-10). Generalmente, la enfermedad se inicia en la adolescencia o en las primeras etapas de la adultez; el primer episodio de la enfermedad se considera para efectos de garantas de salud, aquel en que se sospecha de la enfermedad por primera vez.
Prevalencia: La esquizofrenia tiene una prevalencia de alrededor de 0,5% en poblacin mayor de 15 aos. De acuerdo con los valores sealados en estudios internacionales, la incidencia de la esquizofrenia en Chile se puede calcular en 12 casos nuevos por cada cien mil habitantes por ao.
Signos y sntomas: q q q q Alucinaciones Ideas delirantes Lenguaje, pensamiento y/o comportamiento desorganizados Cambio conductual insidioso y persistente, caracterizado por deterioro funcional, embotamiento afectivo, ensimismamiento, pobreza de la comunicacin y empobrecimiento de la capacidad de relacionarse con otros. Manejo: q q Examen y entrevista clnicos por mdico para derivar por sospecha de esquizofrenia al nivel de especialidad. Explicar a la familia o acompaante la derivacin y la importancia de asistir a la entrevista de especialidad.
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107
Bibliografa
1.
2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13.
OPS, Preparados, listos, ya!. Una sntesis de intervenciones efectivas para la prevencin de violencia que afecta a adolescentes y jvenes, , 2008, disponible en http://www.paho.org/Spanish/ad/fch/ca/Una_sintesis_ de_intervenciones_efectivas.pdf OPS/OMS Descubriendo las Voces de las Adolescentes Definicin de Empoderamiento desde la perspect iva de las Adolescentes noviembre 2006 Unidad de Salud del Nio y del Adolescente rea de Salud Familiar y Comunitaria OPS/OMS, disponible en www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/ca-empoderamiento.pdf WHO; 2005 Dawes et. Al., 1997, en Child and Adolescents Mental Health Policies and Plans, Mental health policy and service guidance package. Jan- Llopis, E. y Braddick, F. Salud Mental en la Juventud y en la Educacin, Documento de consenso Luxemburgo: CE. Impreso por los servicios de la Comisin Europea (OIL), Luxemburgo, 2006 OMS Informe Sobre La Salud En El Mundo 2001 Salud Mental: Nuevos Conocimientos, Nuevas Esperanzas, disponible en www.who.int/whr/2001/es/index.html MINSAL Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra Ministerio de Salud Chile 2001 MINSAL Poltica Nacional de Salud de Adolescentes y Jvenes. Ministerio de Salud 2008 - 2015 Luengo, X. Caractersticas de la Adolescencia Normal, En Salud Sexual y Reproductiva en la Adolescencia, de Molina R, Sandoval J y Gonzlez E. Captulo 2, Pag.16-23. Editorial Mediterrneo, Santiago de Chile, 2003 Maddaleno, M. MD, MPH, Morello, P..; MD, MPH, Infante, F. Salud y desarrollo de adolescentes y jvenes en Latinoamrica y El Caribe: desafos para la prxima dcada. Salud Pblica de Mxico 45 (1): 5332-5339, 2003. Montenegro, H., Guajardo, H., 1994. Psiquiatra del Nio y del Adolescente, Editorial Salvador, Santiago Chile; Minuchin, S.;Fishman,H.;Tcnicas de Terapia Familiar, edit. Paids, 2004. Haley, J. Trastornos de la emancipacin juvenil y terapia Familiar, edit. Amorrortu, Buenos Aires, Argentina, 1995 Simpson, A. Rae Ser Padres de Adolescentes: Una Sntesis de la Investigacin y una base para la accin (Raising Teens: A sntesis of research and a foundation for action). Boston: Centro para la Comunicacin en Salud, Escuela de Salud Pblica de Harvard, 2001, disponible en www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/serpadresadol.pdf CAHRU, Child and Adolescent Health Research Unit, Inequalities In Youngpeoples Health, Health Behaviour In School-Aged Children, International Report From The 2005/2006 Survey,
20/10/09 22:51:11
108
14. Maffesoli, M. El tiempo de las tribus, Icaria, Barcelona, 1990 15. MINSAL, Programa Salud Integral Adolescentes y Jvenes, Dides, C.,Prez, S., Guajardo, A., Benavente, C. Morn J. M Estudio sobre percepciones, actitudes, significaciones, opiniones, prcticas y demandas de adolescentes y jvenes sobre salud integral, con nfasis en la salud sexual y reproductiva, UNFPA-Programa de Gnero y Equidad FLACSO-Chile, 2007 16. MINSAL Ramrez, L.; Gonzlez, M.; Capurro V. y Vargas ,P. Estudio: Validacin Con Adolescentes y Jvenes Del Documento Orientaciones Para La Implementacin De Servicios De Atencin De Salud Asequibles Para Adolescentes Y Jvenes En Chile. 2008 17. INJUV. (2002). La eventualidad de la inclusion Jovenes chilenos a comienzos del nuevo siglo (Tercera Encuesta Nacional de la Juventud). Gobierno de Chile: Ministerio de Planificacion y cooperacin 18. ONU, Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas, Grupo de Trabajo sobre Educacin e Igualdad de Gnero, 2005, disponible en http://www.prb.org/pdf05/GenderEquality_Sp.pdf 19. Tolman, D.L. Dilemmas of desire: teenage girls talk about sexuality. Harvard University Press, 2002 20. OPS. IMAN Servicios: Normas de atencin de salud sexual y reproductiva de adolescentes. Washington, D.C. disponible en www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-iman.htm 21. Ley 19585, publicada 26 de oct. de 1998, que concede un estatuto en igualdad de condiciones para los hijos, independiente de la unin de sus padres: http:// www.bcn.cl 22. Ley N 19617 de Delitos Sexuales, 1999, que modific el Cdigo penal, el cdigo de Procedimiento Penal, la Ley sobre Medidas Alternativas a las Penas Privativas (N18 .216), y el Decreto sobre Libertad Condicional(N321) http:// www.bcn.cl 23. Ley N 19927, sobre abuso sexual y pornografa. http:// www.bcn.cl 24. En 1994 la Ley N 19.325, de Violencia Intrafamiliar y la ley N19.324, de Maltrato Infantil 25. OMS,2008 Comisin Sobre Determinantes Sociales de la Salud, resumen analtico del informe final Subsanar las Desigualdades en una generacin, alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los DSS, disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf 26. WHO, 2005 European Strategy for child and adolescent health and development, regional Office for Europe. 27. WHO European Ministerial Conference on Mental Health, Facing the Challenges, Building Solutions, Helsinski, Finland 12 15 January 2005. 28. MINSAL, 2007.Hoffmeister A., L. Diagnstico de salud incluida salud sexual y reproductiva e its/VIH/SIDA de adolescentes y jvenes en Chile. 29. INJUV, Encuesta nacional de Juventud, disponible en www.mideplan.cl, 1999, 2003. 30. CEPAL, La Juventud en Iberoamrica Tendencias y Urgencias., Santiago de Chile, octubre 2004. 31. MINSAL, 2006, Datos obtenidos del Informe Final del Consejo Asesor Presidencial para la Calidad de la Educacin Diciembre 2006, disponible en http://www.consejoeducacion.cl/informefinal.pdf y en Documento en construccin Departamento de salud mental MINSAL, 2007. Adolescentes y Jvenes Salud Mental. Convivencia Social con enfoque de determinantes sociales de la salud y equidad 32. Balardini, 2000 La participacin social y poltica de los jvenes en el horizonte del nuevo siglo, ISBN950-923155-X Buenos Aires: CLACSO, diciembre de 2000 33. WHO/HBCSC- Forum 2007 Social Cohesion for mental well being among adolescents Back ground papers Morgan, A.; Currie, C.; Due, P.;Gabhain, S.; Rasmussen, M.; Samdall, O.; Smith, R. Mental Wellbeing in Schoolaged Children in Europe: association with social cohesion and socioeconomic circumstances 2007 34. Bronfenbrenner, U. (1979), La Ecologa del Desarrollo Humano. Barcelona, Espaa, Ediciones Paids, 1987).
20/10/09 22:51:12
109
35. Arbex, C. 2002; Marina J.A., 2001 en Maturana, A., Adolescencia y Consumo de Alcohol y de Drogas. En: Valdivia, M., Condeza, M.I,. Psiquiatra Del Adolescente. Santiago, Chile: Editorial Mediterrneo, 2006; 275-313 36. Martnez. J.M, Trujillo H. ,Robles, L. Factores de riesgo, proteccin y representaciones sociales sobre el consumo de drogas: implicaciones para la prevencin., IX Premios Andaluces en investigacin en materia de drogodependencias, Espaa, 2006. 37. Cunningham W.; Cohan L. Naudeau S., McGinnis, L. Supporting Youth at Risk A Policy Toolkit for Middle-Income Countries, The World Bank, 2008. p.12. 38. Lpez Mndez I., Gnero en la agenda Internacional del Desarrollo: un Enfoque de Derechos Humanos, Rev. Acadmica de Relaciones Internacionales, N 2, junio 2005 39. OMS, Barker Gary Que ocurre con los muchachos? Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y del Adolescente Organizacin Mundial de la Salud WHO/FCH/CAH/00.7 40. Castro, M.E., Margain, M. y Llanes, J. Una propuesta de prevencin de riesgos psicosociales con enfoque de gnero1, Proyecto realizado en convenio con el Indesol, a travs de su convocatoria 2005 sobre Equidad de gnero, Mxico 41. Amescua, J. y Pichardo, M. Diferencias de gnero en autoconcepto en sujetos adolescentes. Universidad de Granada, publicado en Anales de Psicologa 2000, vol. 16 N 2 207-214. 42. Instituto PROMUNDO y cols De la Violencia para la Convivencia. Proyecto H serie Trabajando con hombres jvenes, 2001 43. Machoian, L. The Disappearing Girl: Learning the Language of Teenage Depression, Dutton New York; 2005 44. Brown. LM Girlfighting: betrayal and rejection among Girls. New York University Press, 2003. 45. MINSAL, 2006, Datos obtenidos del Informe Final del Consejo Asesor Presidencial para la Calidad de la Educacin Diciembre 2006, disponible en http://www.consejoeducacion.cl/informefinal.pdf y en Documento en construccin Departamento de salud mental MINSAL, 2007. Adolescentes y Jvenes Salud Mental. Convivencia Social con enfoque de determinantes sociales de la salud y equidad. 46. Cova, F, Valdivia, M. y Maganto, C. Diferencias de gnero en psicopatologa en la niez: Hiptesis explicativas. Rev. chil. pediatr., ago. 2005, vol.76, no.4, p.418-424. ISSN 0370-4106 47. Hicks,B; Blonigen,D; Kramer,M; Krueger,R. Gender Differences and Developmental Change in Externalizing disorder from late Adolescente to Early Adulthood: A Longitudinal twin study. Journal of Abnormal Psychology, 2007 August; 116(3):433-447 48. Meneses, Pamela, Hernandez, Ricardo en Poltica de salud intercultural: perspectiva de usuarios mapuche y equipos de salud de la IX regin. Revista Mdica de Chile 132:1109-1114. 2004 49. Poltica del Nuevo Trato Hacia los Pueblos Indgenas. Disponible en www.mideplan.cl. 50. Hopenhayn, Martin, El Reto de las Identidades y la Multiculturalidad.. CLACSO 2001 51. MINSAL, Manual de Apoyo a la Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en Establecimientos de Atencin Primaria, Subsecretara de redes Asistenciales, Divisin de Atencin Primaria, Departamento de Diseo y Gestin de APS, enero 2008. 52. MINSAL Orientaciones para la Implementacin de Servicios de Salud Asequibles para Adolescentes y Jvenes , Programa Nacional de Adolescentes y Jvenes en Chile, 2008, borrador. 53. Fleming, G. The Mental Health of Adolescents Assessment and Management Australian Family Physician Vol. 36, No. 8, August 2007 54. Hirsch, H y Rosarios, H.. Estrategias Institucionales Teraputicas, Ediciones Nadir, Argentina, 1987
20/10/09 22:51:12
110
55. MINSAL Gua Clnica Depresin en Personas de 15 aos y ms, disponible en http://www.minsal.cl/ici/guias_ clinicas_ges2006/GUIA_CLINICA_GES_DEPRESION_OK_8_febrero_cls1.pdf 56. MINSAL Gua Clnica Para el Tratamiento de Depresin en adolescentes entre 10 y 14 aos, Departamento de Salud Mental, 2008. 57. MINSAL, Gua Clnica Tratamiento de personas con Depresin, 2009. 58. MINSAL Gua Clnica Primer Episodio Esquizofrenia, disponible en http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/ EsquizofreniaR_Mayo10.pdf 59. MINSAL Gua Clnica Atencin Integral de Nias/ Nios y Adolescentes con Trastorno Hipercintico/Trastorno de la Atencin (THA), departamento de Salud Mental, 2008. 60. MINSAL, Gua Clnica de Consumo Perjudicial y Dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 aos, disponible en www.minsal.cl/ici/reforma_de_salud/GPCGes-OHyDrogas-2007.pdf 61. Rodrigo MJ, Palacios J, Familia y desarrollo humano [Family and human development]. Madrid, Alianza, 1998 62. Youniss J, Yates M, Su Y. Social Integration, Community Service And Marijuana Use In High School Seniors. Journal of Adolescent Research, 1997,12(2):245262 63. Florenzano , R., Sotomayor , P.y Otava, M..Estudio comparativo del rol de la socializacin familiar y factores de personalidad en las farmacodependencias juveniles. Rev. chil. pediatr., mayo 2001, vol.72, no.3, p.219-233. ISSN 0370-4106 64. Bogard L. Affluent adolescents, depression and drug use: the role of adults in their lives. Adolescence, 2005, 40:281306. 65. Andersen MR et al. Mothers attitudes and concerns about their children smoking: do they influence kids? Preventive Medicine, 2002, 34:198206 66. Lewis C. Becoming a father. Milton Keynes, Open University Press, 1986 67. Simpson, A. Rae Ser Padres de Adolescentes: Una Sntesis de la Investigacin y una base para la accin (Raising Teens: A sntesis of research and a foundation for action). Boston: Centro para la Comunicacin en Salud, Escuela de Salud Pblica de Harvard, 2001, disponible en www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/serpadresadol.pdf 68. OPS, Breinbauer, C., Cmo Construir un programa en prevencin de salud para adolescentes?.2003, disponible en http://.paho.org/Spanish/AD/FCH/CA/Construir.ppt 69. OPS, Glanz, K., Rimer. y Lewis, M., Health Behavior and Health Education, Theory, Research 2002, en OPS, Breinbauer, C., Cmo Construir un programa en prevencin de salud para adolescentes?.2003, disponible en http://.paho.org/Spanish/AD/FCH/CA/Construir.ppt 70. OPS, Programa Familias Fuertes, disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-familias_ fuertes.htm 71. OPS. IMAN Servicios: Normas de atencin de salud sexual y reproductiva de adolescentes. Washington, D.C. disponible en www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-iman.htm 72. Gmez, E.;Muoz,M.M; Haz, A.M, Familias Multiproblemticas y en Riesgo Social: Caractersticas e Intervencin, Psykhe 2007, Vol.16, N 2, 43-54 73. Haquin , C.; Larraguibel, M. y Cabezas, J.. Factores Protectores y de Riesgo en Salud Mental En Nios y Adolescentes de la Ciudad de Calama. Rev. chil. pediatr. [online]. oct. 2004, vol.75, no.5 [citado 01 Agosto 2008], p.425-433. Disponible en la World Wide Web:<http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062004000500003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0370-4106 74. CEPAL, Desercin escolar, un obstculo para el logro de los Objetivos del Desarrollo del Milenio, Panorama social de Amrica Latina 20012002. http://www.eclac.org/publicaciones/xml/4/11254/Capitulo_III_2002.
20/10/09 22:51:13
111
75. 76. 77. 78. 79.
80.
81.
82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89.
90. 91. 92. 93.
pdf. Tan JK., Psychosocial Impact of Acne Vulgaris: Evaluating the Evidence. Skin Therapy Letter. 2004 AugSep;9(7):1-3, 9 Marcelli, D.; Braconnier, A.; Psicopatologa del adolescente; Editorial Masson, 2 edicin, 2005 OPS Bibliografa sobre abuso o maltrato Infantil, 2 ed. Washington DC: 2007. disponible en http://www.mex. ops-oms.org/documentos/promocion/infancia/biblio_01-05.pdf Larran y otros Estudio Comparativo sobre Maltrato Infantil 1994 y 2000, www.unicef.archivos_documento/19/ maltrato%final.ppt Cepeda-Cuervo, E., Moncada-Sanchez, E. and Alvarez, V.Violencia Intrafamiliar que afecta a Estudiantes de Educacin Bsica y Media en Bogot. Rev. salud pblica, Oct./Dec. 2007, vol.9, no.4, p.516-528. ISSN 0124-0064 Vizcarra L, MB, Corts, J., Bustos, L. et al. Maltrato infantil en la ciudad de Temuco: Estudio de prevalencia y factores asociados. Rev. md. Chile. [online]. dic. 2001, vol.129, no.12 [citado 01 A2008], p.1425-1432. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872001001200008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-9887 Martnez, C. El Abordaje Comunitario De La Crisis Suicida En Sus Diferentes mbitos De Intervencin . Artculo publicado en la Revista N4, Mayo 2008, de la Asociacin Levantina de Ayuda e Investigacin de los Trastornos de la Personalidad Barudy J. Maltrato Infantil. Ecologa social: Prevencin y reparacin. Santiago: Editorial Galdoc, 1999 MINSAL: Manual de Apoyo Tcnico para las Acciones de Salud en Violencia Intrafamiliar, Unidad de Salud Mental Ministerio de Salud, 1998 Disponible en: www.minsal.cl Holt, D., Buckely, H., Whelan, S. The impact Child Abuse of exposure to domestic violence on children and young people: A review of the literature & Neglect, 2008 Aug;32(8):797-810. Epub 2008 aug 26 Ornduff SR, Kelsey RM O`Leary KD, Childhood physical abuse, personality, and adult relationship violence:a model of vulnerability to victimization., American Jornal orthopsychiatry, 2001,July; 71(3):322-31 Berenbaum H, Valera EM, Kerns JG, Psychological trauma and schizotypal symptoms. Schizofrenia Bulletin, 2003;29(1):143-52. Arruabarrena, M.I. (1996). Evaluacin y tratamiento familiar. En J. de Pal y M. I. Arruabarrena (Eds.), Manual de proteccin infantil (pp. 312-324). Barcelona: MASSON. Arruabarrena, M.I. y de Pal, J. (1994). Maltrato a los nios en familia. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Pirmide. Finkelhor, D. y Berliner, L. (1995). Research on the Treatment of Sexually Abused Children: A Review and Recommendations. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34 (11), pp. 14081416. Gallardo, J.A. (1997). Intervencin y tratamiento en el maltrato infantil. En M. Jimnez (Ed.), Tratamiento psicolgico de los problemas infantiles (pp.291-307). Mlaga: Aljibe. Gallardo, J.A., Trianes, M.V. y Jimnez, M. (1998). El maltrato fsico hacia la infancia. Universidad de Mlaga: Servicio de Publicaciones Saunders, B.E., Berliner, L., & Hanson, R.F. (Eds.). (2004). Child Physical and Sexual Abuse: Guidelines for Treatment (Revised Report: April 26, 2004). Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center Echebura, E. y Guerricaechevarra, C.(2000). Abuso sexual en la infancia: vctimas y agresores Glaser, D. y Frosh, S. (1997). Abuso sexual de nios. Buenos Aires: Paids.
20/10/09 22:51:13
112
94. Jimnez, M. (1997). Tratamiento psicolgico infantil: aspectos bsicos. En M. Jimnez (Ed.), Tratamiento psicolgico de los problemas infantiles (pp.15-48). Mlaga: Aljibe 95. Llanos, M. y Sinclair, C. (2001). Terapia de reparacin en vctimas de abuso sexual. Aspectos fundamentales, Psykhe, 10 (2),53-60. 96. Lecalennier,F. Bullying: Violencia escolar qu es y como intervenir?,8021S_141@Bullying-Lecalennier pdf.20 97. Olweus, D. Conductas de Acoso y Amenaza entre Escolares, 1998, Ediciones Morata S.L 98. Trautmann M, A.. Maltrato entre pares o bullying: Una visin actual. Rev. chil. pediatr. [online]. feb. 2008, vol.79, no.1 [citado 13 Junio 2008], p.13-20. Disponible en la World WideWeb:<http://www.scielo.cl/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S037041062008000100002&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0370-4106 99. 1 Encuesta Nacional de Violencia en el mbito Escolar Ministerio de Interior & Ministerio de Educacin, 2006 100. Gafni A, Roberts J, Byrne C, Majumdar B Efective/efficient mental health programs for school-age children: a synthesis of reviews,Browne G.System-Linked Research Unit (SLRU), School of Nursing, McMaster University, Hamilton, Ont., Canada. browneg@mcmaster.ca 2008 101. www.mineduc.cl 102. Stronski, S.M., Ircland, M. Michand, P., Narring, F. y Resnick, M. (2000). Protective correlates of Stages in adolescent substance use: a Swiss National Study. Journal of Adolescent Health, 26, 420-427. 103. Kumpfer KL, Alvarado R.,Family Strengthening Approaches for the Prevention of Youth Problems Behavior, American Psychologist, 2003, 58 (6-7):457 465. 104. DuBois DL et al. Effectiveness of Mentoring Programs for Youth: A Meta-Analytic Review, American Journal of Community Psychology, 2002, 30 (2): 157-197 105. Guerrero, R. Qu sirve en la prevencin de la violencia juvenil?, Salud pblica de Mxico/ vol.50, suplemento 1 de 2008. 106. CONACE, Ministerio de Interior Sptimo Estudio Nacional de drogas en la poblacin general 2006 107. Gua Clnica Deteccin y Tratamiento Temprano del Consumo Problema y la Dependencia de Alcohol y otras Sustancias Psicoactivas en la Atencin Primaria Ministerio de Salud 2005. 108. INJUV, Ministerio de Planificacin Chile Quinta Encuesta Nacional de la Juventud 2006 en http://www.injuv. gob.cl/pdf/quintaencuestanacionaldejuventud.pdf 109. Valdivia P. M., Molina S. M., Factores Psicolgicos Asociados a la Maternidad Adolescente en Menores de 15 aos, Revista de Psicologa de la Universidad de Chile,Vol. XII, N 2: Pg. 85-109. 2003 110. Necchi S, Schufer, Iniciacin sexual y anticoncepcin en el adolecente varn de la Ciudad de Buenos Aires M. Arch. Argent. Pediatr. 1999; 97(2):101-108. 111. Lpez, F. (2004). Conducta sexual de mujeres y varones: iguales y diferentes. En E. Barber y M. MartnezBelloch (Eds.), Psicologa y Gnero (pp. 145-170). Madrid: Prentice Hall 112. Lameiras, M. y. Rodrguez C., Calado Otero, M. Gonzlez, L., Determinantes del Inicio de las Relaciones Sexuales en Adolescentes Espaoles, cuadernos de medicina psicosomtica y psiquiatra de enlace., 2006 113. Callejas, S; Fernndez, B; et al (2005): Intervencin educativa para la prevencin de embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual en adolescentes en la ciudad de Toledo. Revista Espaola de Salud Pblica. 79: 581- 89. 114. Fernndez, S; Jurez, O; Dez, E. (1999): Prevencin del SIDA en la escuela secundaria: recopilacin y valoracin de programas. Revista Espaola de Salud Pblica. 73: 687-96 115. Toledo, V., Luengo, X. Adolescencia, tiempo de decisiones, Edit. Mediterrneo, 1998, Santiago Chile. 116. Ruoti A: Patologa obsttrica en la adolescente embarazada. Rev Sogia 1994; 1(2): 70-2.
20/10/09 22:51:14
113
117. Gonzlez, E.,Molina,R. & Contreras, C.(1991). Algunas caractersticas del perfil de adolescentes varones progenitores. En R. Molina, (Ed.) Diagnstico 1992, Adolescente Embarazada. UNICEF SERNAM, Santiago, 139- 148. 118. Aracena, M. ,Undurraga, C.,Gonzlez, M. y otros, Necesidades en Padres Varones con Parejas Adolescentes, Revista de Psicologa de la Universidad de ChileVol . XII,N2: pg.11-125.2003 119. Jacobson, C.M. & Gould, M. (2007). The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Archives of Suicide Research, 11 (2), 129-147 120. Laukkanen et al., The prevalence of self - cutting and other self -harm among 13 18 year old finnish adolescents. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 2009 Jan;44(1):23-8. Epub 2008 Jul 5 121. OMS, Guidelines for the Primary Prevenction of Mental, Neurological and Psychosocial Disorders. WHO/MNH/ MND/93.24 122. Prez Barrero, Sergio A. El suicidio, comportamiento y prevencin. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(2):196-217 123. OMS, Prevencin del Suicidio. Un Instrumento Para Mdicos Generalistas WHO/MNH/MBD/00.1, Ginebra, 2000 124. International Association for Suicide Prevention (IASP). Suicide Prevention across the Life Span. World Suicide Prevention Day. September 10, 2007. Co-sponsored by WHO 125. Prez Barrero, S.A. Gua prctica para la evaluacin del riesgo suicida. Rev Psiq. Peruana, 1:33-36, Per, 2da. poca, 1994. 126. Parra Sandoval, Rodrigo. Ausencia de futuro, Plaza & Jans (Bogot, Colombia) 1985 127. Canessa, C. & Nykiel, C.: Manual para la Educacin en Salud Integral del Adolescente. Organizacin Panamericana de la Salud, p. 124-128, 1996. 128. Garrison, C.; McKeown, R.; Valois, R. & Vincent, M.: Aggression, substance use and suicidal behaviors in high school students. American Journal of Public Health, 1993, vol. 83, p. 179-184. 129. Donaldson, D.; Spirito, A. & Pearlstein, T.: Affect regulation and suicide attempts in adolescent inpatients. Journal of American Academy of Child Adolescents Psychiatry, 1997, vol. 36, p. 793-798. 130. Woods, E; Lin, Y.; Middleman, A.; Beckford, P.; Chase, L. & Durant, R.: The associations of suicide attempts in adolescents. Pediatrics, 1997, vol. 99, p. 791-796. 131. American Foundation for Suicide Prevention , 1999 132. Frias-Armenta, M., Lopez-Escobar, E. and Diaz-Mendez,, S. Predictores de la Conducta Antisocial Juvenil: un Modelo Ecolgico. Estud. psicol. (Natal) [online]. 2003, vol. 8, no. 1 [cited 2008-08-01], pp. 15-24. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413294X2003000100003&lng=en&nrm=is o>. ISSN 1413-294X. doi: 10.1590/S1413-294X2003000100003. 133. Woolfenden SR, Williams K, Peat JK, Family and Parenting Interventions for Conduct Disorder and Delinquency: a Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. Department of Paediatrics, Caroline Chisholm Centre, Locked Bag 7103, Liverpool BC NSW 1871. susanw@chw.edu.au.Health Technol Assess. 2001;5(15):1-13 134. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice Parameter For The Assessment And Treatment Of Children And Adolescents With Depressive Disorders 2007. Available in www.aacap.org. 135. Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Kohn R, Torres S. Estudio chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (DSMIII-R/CIDI) (ECPP). Rev Md Chile 2002; 130: 527-36 136. De La Barra M, Flora; Toledo D, Virginia; Rodriguez T, Jorge. Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de Santiago occidente: IV: desordenes psiquitricos, diagnstico psicosocial y discapacidad. Rev. chil. neuro-psiquiatr., out. 2004, vol.42, no.4, p.259-272. ISSN 0717-9227. 137. Cumsille P, Martnez ML. Sntomas de depresin en estudiantes de enseanza media de Santiago. Rev Chil Pediatr. 1997; 68(2): 74-77
20/10/09 22:51:14
114
138. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. Trastornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280 139. Serfaty,E; Zavala,G, Masatis, A; Foglio, T. Trastornos de ansiedad en Adolescentes; centro de investigacin epidemiolgica _ Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Argentina, 2005 140. Mardomingo Sanz Trastornos de ansiedad en el adolescenteRevista Pediatr Integral 2005;IX(2):125-134. http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Trastornos_ansiedad_adolescente(1).pdf 141. Goodwin,R., Lieb, R., Hoefler, M., Pfister, H., Antje Bittner., Beesdo, K., and Wittchen, H., Panic Attack as a Risk Factor for Severe Psychopathology, Am J Psychiatry 161:2207-2214, December 2004 2004. American Psychiatric Association. 142. Urrejola, P PUC Curso Salud y Desarrollo del Adolescente Modulo 3 Leccin 9 Trastornos Nutricionales. Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 143. MINSAL, DEIS 2005
BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA
BIBLIOGRAFA: AUTOAGRESIONES
l
Favazza, A.R. & Rosenthal, R.J. (1993). Diagnosis issues in self-mutilation. Hospital & Community Psychiatry, 44 (2), 134-140. Jacobson, C.M. & Gould, M. (2007). The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Archives of Suicide Research, 11 (2), 129-147. Klonsky, E.D.; Oltsmanns, T.F & Turkheimer, E. (2003). Deliberate self-harm in a nonclinical population: prevalence and psychological correlates. American Journal of Psychiatry, 160 (8), 1501-1508. Nader, A. & Boehme, V. (2003). Automutilacin: sntoma o sindrome? Boletn Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y Adolescencia, 14 (1), 32-37. National Collaborating Centre for Mental Health & Royal College of Psychiatrists Research Unit (2004). Self-harm. The short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 16. The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists, Leicester & London, United Kingdom. Nock, M-K.; Joiner, T.E.Jr.; Gordon, K.H.; Lloyd-Richardson, E. & Prinstein, M.J. (2006). Non-suicidal self-injury among adolescents: diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Research, 144 (1), 65-72. Pattison, E.M. & Kahan, J. (1983). The deliberate self-harm syndrome. American Journal of Psychiatry, 140 (7), 867-872. Simeon, D. & Hollander, E. (2001). Self-injurious behaviors: assesment and treatment. American Psychiatric Publishing, Washington, DC.
20/10/09 22:51:15
115
BIBLIOGRAFA SUICIDIO
l
l l
Almonte C. Conducta suicid en la niez y adolescencia. Editores: C. Almonte, ME Montt, Alfonso Correa. Libro: Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia. Editorial: Mediterraneo, Santiago de Chile, 2003. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2001), Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior.J Acad Child Adolesc Psychiatry40:24S5IS. Baca-Garcia E. Perez-Rodriguez MM. Saiz-Gonzalez D. Basurte-Villamor I. Saiz-Ruiz J. Leiva-Murillo JM. de PradoCumplido M. Santiago-Mozos R. Artes-Rodriguez A. de Leon J. Variables associated with familial suicide attempts in a sample of suicide attempters. [Journal Article. Research Support, Non-U.S. Govt] Progress in NeuroPsychopharmacology & Biological Psychiatry. 31(6):1312-6, 2007 Aug 15. Beautrais, A.; Joyce, P. & Mulder, R.: Risk factors for serious suicide attemps among youth aged 13 through 24 years. Journal of American Academy of Child Adolescents Psychiatry, 1996, vol. 53, p. 339-348. Beautrais, A.; Joyce, P. & Mulder, R.: Precipitating factors and life events in serious suicide attemps among youth aged 13 through 24 years. Journal of American Academy of Child Adolescents Psychiatry, 1997, vol. 36, p. 15431551. Bell, C. & Clark, D. : Adolescents suicide. Pediatrics Clinical of North America, 1998, vol. 45, p. 365-380. Hollis, C.: Depression, familiy enviroment, and adolescent suicidal bahavior. Journal of American Academy of Child Adolescents Psychiatry, 1996, vol. 35, p. 622-630. Larraguibel M, Gonzlez P, Martnez V, Valenzuela R. Factores de riesgo de la conducta suicida en nios y adolescentes. Revista Chilena de Pediatra, 2000, 71 (3): 183-191. Larraguibel M., Martnez V., Valenzuela R., Gonzlez P, Schiattino I. Intento de suicidio en adolescentes. Factores Asociados. Rev. de Psicopatologa (Madrid), 2001, 21, 4: 237-253. Negron, R.; Piacentini, J.; Graae, F. & Shaffer, D.: Microanalysis of adolescent suicide Attempters and Ideators. Journal of American Academy of Child Adolescents Psychiatry, 1997, vol. 36, p. 1512-1519. Pfeffer C.R.: Suicide in mood disordered children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 11. 639648.2002; Shain BN. American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence. Suicide and suicide attempts in adolescents. [Journal Article] Pediatrics. 120(3):669-76, 2007 Sep.
BIBLIOGRAFA TRASTORNOS ALIMENTARIOS:

l l l l l
Vallejo, J.; Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra; Editorial Masson, 5 edicin, 2005. Marcelli, D.; Braconnier, A.; Psicopatologa del adolescente; Editorial Masson, 2 edicin, 2005. Almonte, C.; Psicopatologa infantil y de la adolescencia; Editorial Mediterrneo, 2003. Rodrguez-Sacristn, J; Psicopatologa del nio y el adolescente; Editorial Universidad de Sevilla, 1995. American Psychiatric Association; Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, DSM IV; Editorial Masson, 1994.
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Anexo N 1
Ficha CLAP/OPS
Anverso:
CLAP-0PS/OMS HISTORIA DEL ADOLESCENTE APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO CONSULTA PRINCIPAL N FECHA
Motivos de consulta segn adolescente 1 2 3 Observaciones relevantes da mes Este color significa ALERTA
ESTABLECIMIENTO
H.C. N FECHA DE NACIMIENTO

da mes ao
Cdigo ESCUELA
ao aos meses
TEL.: ACOMPAANTE
solo pareja madre amigo/a padre pariente
domicilio mensaje ambos otros
SEXO
ESTADO CIVIL soltero

unin estable separado
EDAD
Motivos de consulta segn acompaante 1 2 3
ANTECEDENTES PERSONALES
PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO normales normal normal
si
no se
VACUNAS COMPLETAS si
no se
VACUNAS CRNICAS no
no se
ENFERMEDADES ACCIDENTES CIRUGA INFECTO INTOXICACIN HOSPITALIZAC. CONTAGIOSAS no

no se
USO DE MEDICINA O SUSTANCIAS no

no se
TRASTORNOS PSICOLGICOS no
no se
MALTRATO
JUDICIALES
OTROS
no
si
no se
no
si
no se
no
no
si
si
no
no se
si
no
no se
si
si
si
no
no se
si
no
no se
si
no
si
Observaciones
ANTECEDENTES FAMILIARES
DIABETES
no
no se
OBESIDAD
no
no se
CARDIOVASCUL. (HTA, cardiopatas) no

no se
ALERGIA no
no se
INFECCIONES (TBC, VIH, etc.) no

no se
TRASTORNOS PSICOLGICOS no
no se
ALCOHOL DROGAS no
no se
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR no
no se
MADRE ADOLESCENTE no
no se
JUDICIALES no
no se
OTROS si no si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
Observaciones
FAMILIA
CONVIVE CON madre
padre madrastra padrastro hermanos pareja hijo otros
NO En la en el casa cuarto
NIVEL DE INSTRUCCIN
Padre o sustituto Madre o sustituto
DIAGRAMA FAMILIAR
VIVIENDA
ENERGA ELCTRICA en el hogar AGUA EXCRETAS NMERO DE CUARTOS Observaciones
si
no
analfabeto prim. incomp. primario secund. /tcnico univ./terciario
fuera del hogar
TIPO DE TRABAJO
Padre o sustituto Madre o sustituto
ninguno no estable estable

NO SI
VIVE
OCUPACIN
Observaciones
en instituc. en la calle solo

COMPARTE LA CAMA
PERCEPCIN FAMILIAR POR EL ADOLESCENTE

Buena Regular Mala No hay relacin
2/11/09 18:26:03
118
Reverso
Este color significa ALERTA
EDUCACIN
ESTUDIA
si no Prim. Sec. Observaciones
NIVEL
No escolariz. Univ.
GRADO CURSO
AOS APROBADOS
PROBLEMAS EN LA ESCUELA
no si
AOS REPETIDOS
Causa
DESERCIN/ no si EXCLUSIN
Causa
EDUCACIN NO FORMAL
Cual?
no
si
TRABAJO
trabaja no y no busca Observaciones
ACTIVIDAD
busca por 1 vez desocupado
EDAD INICIO TRABAJO TRABAJO

aos horas por semana
HORARIO DE TRABAJO
maana tarde fin de semana todo el da noche n/c
RAZN DE TRABAJO
econmica autonoma me gusta otra n/c
TRABAJO LEGALIZADO
si no
TRABAJO INSALUBRE
si n/c
TIPO DE TRABAJO
n/c no
VIDA SOCIAL
ACEPTACIN
aceptado ignorado rechazado no sabe
si
no no
NOVIO/A
si
ACTIVIDAD GRUPAL
si no
DEPORTE TV
horas por semana horas por da
OTRAS ACTIVIDADES
Cuales?
si
no
AMIGOS
Observaciones
HBITOS
SUEO NORMAL
si Observaciones no
ACTIVIDAD GRUPAL
si no
COMIDA POR DA
COMIDA POR DA CON FAMILIA
TABACO
EDAD INICIO TABACO

aos
ALCOHOL
EDAD INICIO ALCOHOL

aos
OTRO TXICO
no si Frecuencia y tipo
CONDUCE no VEHCULO
si Cual?
cigarrillos por da
equivalente a litros de cerveza por semana
GNITO-UROLGICO
MENARCA/ESPERMARCA aos meses
FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN No conoce No corresp. da mes ao
CICLOS REGULARES si no n/c
DISMENORREA si no n/c
FLUJO PATOLGICO/ SECRECIN PENEANA no si
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL si Cual? no
EMBARAZOS HIJOS ABORTOS
Observaciones
SEXUALIDAD
NECESITA INFORMACIN
Observaciones
si
no
RELACIONES no SEXUALES hetero homo ambas
PAREJA pareja nica varias parejas n/c
EDAD INICIO REL. SEXUALES aos
PROBLEMAS EN REL. SEXUALES no si n/c
ANTICONCEPCIN siempre a veces nunca n/c
CONDN siempre a veces nunca n/c
ABUSO SEXUAL no si
SITUACIN PSICOEMOCIONAL
IMAGEN CORPORAL conforme con preocupacin impide relacin con los dems
AUTO PERCEPCIN alegre
muy tmido
triste
nervioso otro
REFERENTE ADULTO madre
padre fuera del hogar
otro fam. ninguno
PROYECTOS DE VIDA claro
confuso ausente
Observaciones
EXAMEN FSICO
ASPECTO GENERAL normal anormal TRAX Y MAMAS
normal anormal
PESO (Kg.) TALLA (mm)
Centil peso/edad Centil peso/talla Centil talla/edad PRESIN ARTERIAL FRECUENCIA CARDACA
latidos por min.
PIEL Y FANERAS
normal anormal
CABEZA
normal anormal
AGUDEZA VISUAL
normal anormal
AGUDEZA AUDITIVA
normal anormal
BOCA Y DIENTES
normal anormal
CUELLO Y TIROIDES
normal anormal
CARDIO PULMONAR
normal anormal
ABOMEN
normal anormal
GNITOURINARIO
normal anormal
TANNER
mamas
VOLUMEN TESTICULAR
Der. cm
3
COLUMNA
Izq. normal
EXTREMIDADES
anormal
NEUROLGICO
normal anormal
vello pub. genitales
anormal normal
Observaciones
IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL
INDICACIONES E INTERCONSULTAS da Responsable Fecha prxima visita mes ao
2/11/09 17:42:12
20/10/09 22:51:19
20/10/09 22:51:19
20/10/09 22:51:19
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Atención de Adolescentes Con Problemas de Salud Mental

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O R I E N TA C I O N E S

20/10/09 22:50:19 2/11/09 17:56:38

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

RESPONSABLES TCNICOS DEL DOCUMENTO

GRUPO DE EXPERTOS PARTICIPANTES

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

GRUPO DE APOYO DE UNIDADES TCNICAS DEL MINSAL

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

62 65 66 67 68 70 72 73 74 83 84 86 91 97 98 102 105 107 114 117

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Dr. Alvaro Erazo Latorre

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

OBJETIVOS DEL DOCUMENTO:

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

CAPTULO 1 Principios, Enfoques y Consideraciones Generales

1.1. Salud mental en la adolescencia:

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

1.2. Desarrollo normal/esperado en la adolescencia:

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Crisis normativa en familias con hijos y/o hijas adolescentes.

Relaciones sociales en la adolescencia:

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

Intereses de los y las adolescentes:

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Salud mental y sexualidad:

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

1.3. Principios orientadores:

1.4. Enfoques Tericos.

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

BRECHA DE EQUIDAD SOCIAL

CURVA DEL DESARROLLO DE CAPACIDADES

CAMBIOS DEL ENTORNO

PROTECCIN SOCIAL PARA POTENCIAR EL DESARROLLO DURANTE LA VIDA

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

Inhibidores del potencial del desarrollo del entorno:

Inhibidores del potencial de desarrollo del entorno:

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

1.4.2. El modelo ecolgico:

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Los niveles de organizacin social ms frecuentemente referidos son:

q Calidad del sistema

q Participacin de la q Redes de apoyo

q Modelos adecuados q Comunidades

q Vnculo Parental q Vnculo escolar q Dinmica familiar

q Estilo autoritario q Expectativas y valores

Habilidades sociales Inteligencia normal Autoimagen positiva Participacin en actividades extraescolares

q Violencia en los medios

q Escasa cohesin social q Comunidades pobres q Aislamiento social

q Disfuncin familiar q Estilo autoritariopermisivo violencia

q Maduracin emocional q Desrdenes

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

Factores de riesgo del entorno: Inhibidores del potencial de desarrollo

Martnez. J.M, Trujillo H., Robles, L. 2006.

ORIENTACIONES TCNICAS ATENCIN DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Nivel Microsocial: (familia, grupo de pares).

Nivel Macrosocial: Pobreza Medios de Comunicacin Normas culturales.

Dirigidas a los equipos de Atencin Primaria de Salud

1.4.3. Enfoque de gnero en la adolescencia: