REVISIN

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Tratamiento de cicatrices hipertrficas y queloides

C. MALDONADO SERAL, J. A. MANJN HACES, N. PREZ OLIVA. Servicio de Dermatologa. Hospital Central de Asturias. Oviedo

Las cicatrices hipertrficas y los queloides representan formas exageradas de cicatrizacin que a menudo son pruriginosas, dolorosas y ocasionalmente provocan deformidad cosmtica evidente. En los ltimos aos se ha avanzado mucho en la comprensin de los mecanismos moleculares y biolgicos que acontecen en la formacin de una cicatriz hipertrfica o un queloide, permitiendo el desarrollo de medidas teraputicas ms especficas y adaptadas a este tipo de lesiones. A pesar de estos avances, el tratamiento sigue siendo un reto. Se han utilizado diferentes lneas de tratamiento con resultados variables. I Ciruga Uno de los mayores problemas en el tratamiento de los queloides es reducir la extensin de la lesin. Por lo general, despus de la escisin quirrgica simple de un queloide la recurrencia vara entre el 50 y el 80% (1) y a menudo aparece un tumor de mayor tamao. La ciruga se ha convertido en terapia de segunda eleccin para lesiones que no responden a otras lneas de tratamiento o como coadyuvante (2) en lesiones que requieren un desbridamiento amplio previo. En su empleo como coadyuvante se ha combinado con diferentes modalidades teraputicas (2,3): a) La escisin del queloide e infiltracin inmediata de corticoides proporciona buenos resultados. b) La extirpacin y radioterapia inmediata tambin presenta menores ndices de recurrencia. c) La compresin local despus de la ciruga reduce el riesgo de recurrencia. d) La escisin y crioterapia es una tcnica que determina buenos resultados. La reorientacin de las cicatrices de forma paralela a las lneas de tensin de la piel es vital. I Corticoides Para muchos autores las inyecciones intralesionales

de corticoides constituyen la primera lnea de tratamiento de los queloides (4). La aplicacin intralesional de corticoides (p.e. triamcinolona, 10 a 40 mg/ml), administrada cada 2 a 4 semanas, detiene el crecimiento del queloide o de la cicatriz hipertrfica y mejora su aspecto pero no las elimina. Se obtienen resultados ms satisfactorios cuando se combinan con otras modalidades teraputicas (p.e. ciruga, lser, crioterapia, 5-FU). Las inyecciones deben ser administradas en intervalos de 2 a 4 semanas durante varios meses para que la cicatriz se aplane. Los efectos secundarios de los corticoides son bastante comunes e incluyen atrofia cutnea, hipopigmentacin, aparicin de telangiectasias y la esfacelacin ocasional del queloide. La utilizacin excesiva de corticoides puede producir supresin suprarrenal.

I Crioterapia La crioterapia se ha utilizado en monoterapia, con unos porcentajes de aplanamiento total de la lesin que van del 51 al 74%, o bien en combinacin con otros agentes como por ejemplo esteroides intralesionales donde se observ una tasa de respuesta del 84% (1). El tratamiento implica sesiones de 2 a 3 ciclos de congelacin-descongelacin, de duracin entre 10 y 30 segundos cada ciclo. Generalmente se requieren de 2 a 10 sesiones, separadas por 20 a 30 das para lograr el aplanamiento de la lesin. Los pacientes con porcentajes ms altos de respuesta requirieron ms de 3 sesiones (5). La falta de respuesta al tratamiento puede ser debida a un inadecuado tiempo de congelacin o a la inconstancia en el tratamiento. Entre los efectos secundarios se incluyen el edema, dolor, hipoestesia, infeccin de la herida, necrosis e hipopigmentacion. Esta ltima puede persistir aos y, por tanto, hace menos recomendable la crioterapia en personas de piel oscura.

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I Radioterapia La radiacin despus de la reseccin quirrgica puede prevenir la recurrencia en aproximadamente el 75% de los casos, tras un ao de seguimiento, porcentaje claramente superior a los casos tratados con ciruga exclusivamente (40%) o con radioterapia nicamente (recurrencia del 50 al 100%) (1). La cronologa, dosis y administracin de la radioterapia siguen siendo controvertidas. La dosis total vara entre 1500 y 2000 Rad (1). El tratamiento se inicia inmediatamente despus de la ciruga, con varias sesiones administradas durante los das posteriores. Las recurrencias fueron casi nulas tras 3 aos de seguimiento. El efecto residual ms comn de la radiacin es la hiperpigmentacin. Existe incertidumbre respecto de los efectos a largo plazo de los rayos-X, incluso utilizados a bajas dosis. A pesar del conocido efecto carcinognico, amplios estudios no encontraron aumento en la incidencia de malignidad en el tratamiento de los queloides (3). I Lser En la actualidad, el lser dixido de carbono apenas se utiliza para la escisin de queloides, a pesar de que fue empleado ampliamente en la dcada de los ochenta pero se demostr en diversos estudios su alta tasa de recurrencia (1). Las recientes modificaciones en la tecnologa del lser han dado lugar a 2 grupos de lser de CO2 denominados, respectivamente, lser de alta energa y pequeos pulsos y lser escaneado de onda continua. Estos lser producen vaporizacin del tejido con mnima coagulacin. En el manejo quirrgico de los queloides ambos se han revelado muy efectivos. El lser pulsado de 585 nm parece mejorar los sntomas (prurito), el color (eritema) y la estructura (tamao y superficie) de los queloides. En general, la duracin del tratamiento con lser de los queloides no est bien determinada. El inicio del tratamiento entre las primeras semanas despus de la herida puede prevenir o disminuir la proliferacin cicatricial (5). I Vendaje

disminucin del flujo sanguneo y la hipoxia que conduciran a una degradacin del colgeno. El vendaje compresivo eficaz, aplicado en forma suficientemente ajustada como para blanquear el rea, produce el ablandamiento de las cicatrices en pocos das. La presin ejercida debe superar los 24 mm Hg, y el tratamiento debe ser mantenido da y noche de 6 a 12 meses. Se han empleado diversos materiales y no se han objetivado complicaciones. El nico factor limitante fue el cumplimiento por parte del paciente. I Gel

de silicona

El vendaje con gel de silicona fue utilizado inicialmente con xito en el tratamiento de las quemaduras para acelerar la cicatrizacin. Varios investigadores han demostrado mejora en los queloides despus de la aplicacin de dicho vendaje, consistente en disminucin del prurito y del dolor (1). La pigmentacin y la extensin de la lesin en general permanecieron sin cambios. El vendaje se aplica un mnimo de 12 horas diarias. Se ha postulado que el mecanismo de accin del vendaje con gel de silicona consistira en la hidratacin de la cicatriz, ya que evitara la prdida de agua por vaporizacin de la lesin. No se encontraron variaciones en la presin, temperatura o tensin de oxgeno y tampoco se hall material de silicona en el estrato crneo de las lesiones analizadas. Los mejores resultados se obtuvieron en queloides de pequeo tamao (5). En todos los estudios se destaca la naturaleza benigna e inocua de este tratamiento. Los efectos secundarios se limitaron a la irritacin local. La efectividad del vendaje con gel de silicona no puede ser confirmada por los estudios existentes (5). I Interfern

alfa-2beta

compresivo

La aplicacin intralesional de interfern-alfa-2beta tambin redujo la produccin de colgeno y de glucosaminoglucanos de los fibroblastos del queloide, tanto in vivo como in vitro aunque no se ha probado su efectividad. Todava hay una falta de evidencia de la efectividad a largo plazo de IFN-alfa, IFN-gamma o IFN-alfa2beta tanto en monoterapia como en terapia combinada (5). I Otras

Aunque el vendaje compresivo es efectivo tanto en el tratamiento de queloides ya establecidos como en la prevencin de quemaduras o en el perodo postoperatorio, ningn estudio ha validado el mecanismo por el cual la presin mejora el proceso de cicatrizacin (1). Entre las explicaciones propuestas se encuentra la

medidas

En un estudio se concluy que la respuesta de los queloides a la aplicacin de 5-FU intralesional era

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buena (6) pero faltan estudios para clarificar si este tratamiento es til. La bleomicina intralesional tambin podra tener un papel en el tratamiento de los queloides. Su mecanismo de accin todava no est aclarado y se requieren ms estudios para determinar su utilizacin (7). El tratamiento tpico con retinoides ha demostrado una eficacia parcial (4). La colchicina, los antihistamnicos, la D-penicilamina, la terapia tpica con Zinc, las vitaminas A y E

tpicas, el verapamilo intralesional y el cido asitico se han empleado en diversos estudios puntuales (1). Tambin se han empleado otras formas fsicas de tratamiento incluyendo los ultrasonidos, la induccin de campos de electricidad esttica, la radiacin con UVA-1, y otros. Finalmente, el camuflaje de la cicatriz es una opcin teraputica inocua y con resultados cosmticos aceptables (8).

Bibliografa

1. Sandy S, Urioste, Kenneth A, Arndt, Jeffrey S. Dover. Keloids and Hypertrophic Scars: Review and Treatment Strategies. Semin Cutan Med Surg 1999 Jun; 18 (2):159-171. 2. Burton JL, Lowel CR. Disorders of Connective Tissue. En Rook A, Wilkinson A S, Ebling FIG eds. Texbook of Dermatology. 6 ed. Blackwell Scientific Publ 1998: 2056-2057. 3. Aranzana A, S Conejo-Mir J, Camacho F. Combined treatment of cryosur-

gery, steroids and surgery in keloides. G It Derm Chir Onc 1993; 2: 77-79. 4. Assad D. Neoplasm, Pseudoneoplasms and Hyperplasias of the Dermis. En Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K et al eds. Dermatology in General Medicine.5 ed. New York: McGraw-Hill,1999: 1163-1165. 5. Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: A review with a critical look at therapeutic options. J Am Acad Dermatol 2002; 46:S63-97.

6. Fitzpatrick RE. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralesional 5FU. Dermatol Surg 1999; 25 :224-232. 7. Espana A, Solano T, Quintanilla E. Bleomycin in the treatment of keloids and hypertrophic scars by multiple neddle punctures. Dermatol Surg 2001; 27: 23-27. 8. Armijo M, Camacho F, Carapeto F. Tumores benignos de dermis e hipodermis. Tumores vasculares. Quistes. Tratado de Dermatologa. Madrid. Ed. Grupo Aula Mdica, 1998: Vol I :405-406.

Correspondencia: C. Maldonado Seral Servicio de Dermatologa Hospital Central de Asturias C/ Julin Clavera, s/n 33006 Oviedo

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