Presidencia OME

Versin: EAPP 01-002 SUR

FORMATO DE INSCRIPCION BASICO NUEVO (A) ESTUDIANTE ASOCIADO

INFORMACIN PERSONAL

COLOUR
Nombre(s) completo(s):______________________________________________________________________________

PHOTO
Apellido(s) completos(s):_____________________________________________________________________________
Identificacin:______________________

Fecha natalicio: ____/____/______(da/mes/ao)

Lugar de Nacimiento:________________

*Nacionalidad(es):______________,______________,______________

Nmero telfono fijo:

Nmero telfono mvil:

Correo electrnico principal:

Correo electrnico secundario:
*Nota: Relacionar primero la nacionalidad principal en caso de tener varias.

INFORMACIN ACADMICA

Tipo de Estudiante: Escolar

Colegiado

Universitario

Tcnico/Tecnlogo

Postgrado:

Maestra

Especializacin

Doctorado

Diplomado

** Estudios completos:

SI

NO

** En caso de indicar NO sealar el ltimo nivel de formacin o semestre alcanzado o actual.

Nivel de formacin o grado acadmico (Escolar y/o Colegiado):
1

10

11

12

13

Nivel de formacin acadmica o semestre (Universitario, Tcnico/Tecnlogo y/o Postgrado):

1

Firmes, hacia la Victoria!

10

11

12

13

14

15

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Instituciones Educativas
Formacin Bsica Primaria
Nombre Institucin:
Carcter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
ltimo grado cursado:
Ao terminacin Bsica Primaria:
Nombre Institucin:
Carcter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
ltimo grado cursado:
Ao terminacin Bsica Primaria:

Pblica

Privada

Pblica

Privada

Pblica

Privada

Pblica

Privada

Formacin Bsica Secundaria

Nombre Institucin:
Carcter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
ltimo grado cursado:
Ao terminacin Bsica Secundaria:
Nombre Institucin:
Carcter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
ltimo grado cursado:
Ao terminacin Bsica Secundaria:

Firmes, hacia la Victoria!

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Formacin Universitaria y/o Profesional:

Nombre Institucin Educacin Superior:
Ao terminacin (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institucin
Carcter: (Pblico o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
Nombre Institucin Educacin Superior:
Ao terminacin (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institucin
Carcter: (Pblico o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:

Tarjeta profesional:
Universitaria

Tcnica

Tecnolgica

Tarjeta profesional:
Universitaria

Tcnica

Tecnolgica

Participacin y/o representacin en grupos, organizaciones y asociaciones estudiantiles oficiales (Se incluyen
ONGs con propsitos educativos).
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:

Firmes, hacia la Victoria!

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Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)

Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Experiencia en procesos y participacin en actividades estudiantiles:
Proyectos acadmicos:
Ttulo proyecto 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 2:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 3:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

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Ttulo proyecto 4:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Participacin en otros Grupos/Asociaciones/Agremiaciones/Organizaciones acadmicas, investigacin y/o

observacin (NO ONGs solo grupos acadmicos de instituciones educativas o gubernamentales):
Relacionar los grupos a continuacin:
Nombre Grupo/Asociacin/Agremiacin/Organizacin:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:

Firmes, hacia la Victoria!

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Versin: EAPP 01-002 SUR

Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)

Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Experiencia en procesos y participacin en actividades estudiantiles:
Proyectos acadmicos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________

______________________________
Firma solicitante

Huella:
(ndice derecho)

ID:___________________

FAVOR IMPRIMIR EL DOCUMENTO, DILIGENCIARLO COMPLETAMENTE, ESCANEARLO Y ENVIARLO AL

CORREO: wwos.org@gmail.com

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