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1 INTRODUO

A doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) pode ser definida como uma manifestao clnica e laboratorial resultante do aumento dos nveis pressricos em uma gestante, previamente normotensa, a partir da vigsima semana de gestao. A incidncia da DHEG em mdia 5 a 10%, com taxas de mortalidade materna e fetal em torno de 20%. Outras formas de hipertenso arterial podem tambm estar presentes na gestao (hipertenso crnica e hipertenso transitria), (DUSSE, 2001). Como sinnimos existem: Toxemia gravdica ou hipertensiva, pr-eclmpsia, DHEG, Ataque de albumina. Na sua forma pura, caracteriza-se pelo aparecimento, em grvida normotensa, aps a vigsima semana de gestao, da trade sintomtica: hipertenso, proteinria e edema (pr-eclmpsia). uma doena incurvel, exceto pela interrupo da gravidez, e pode evoluir para quadros ainda mais complexos, como, eclmpsia (a trade associada convulso (crises) e/ou coma, sem causa aparente), sndrome HELLP (haemolysis, elevated liver enzyme activity, low platelets) ou CID (coagulao intravascular disseminada), (DELASCIO, 1983). As alteraes hemodinmicas observadas na gravidez normal, que incluem ajustes na fisiologia renal e cardiovascular, no ocorrem na DHEG. A manifestao mais caracterstica dessa doena uma acentuada vasoconstrio arteriolar, que acarreta um aumento da resistncia vascular perifrica e tem como conseqncia imediata o aparecimento da hipertenso. Um dos mecanismos compensatrios da hipertenso consiste na perda de plasma para o espao extravascular, o que resulta no aparecimento de edema. A retrao do volume plasmtico na DHEG, no entanto, pode preceder a hipertenso. Com a evoluo da doena, h um comprometimento da perfuso de vrios rgos, como placenta, rins, fgado, crebro e pulmes. A retrao do volume plasmtico tem tambm como conseqncia a hemoconcentrao, que compromete a velocidade do fluxo sangneo, favorecendo a ativao das plaquetas e a coagulao do sangue. Dessa forma, a hipercoagulabilidade evidenciada na gravidez normal acentua-se enormemente na DHEG (DELASCIO, 1983). As sndromes hipertensivas da gravidez mantm-se como as principais causas de mortalidade materna, assim como determinam significativo incremento da morbidade e

mortalidade perinatal. As gestantes hipertensas merecem cuidados especiais, exigem seguimento pr-natal diferenciado, exames laboratoriais especficos, avaliao fetal minuciosa e maior possibilidade de hospitalizao durante a gestao, em vista dos riscos maternos e fetais associados (DUSSE, 2001). O feto pode evoluir com hipxia, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), parto prematuro e morte perinatal. A prematuridade eletiva devido interrupo da gestao por condies intra-uterina adversas ou devido gravidade do quadro clnico materno implica em altos ndices de morbidade e mortalidade perinatal (SOUSA et al. 1995). Sabendo a importncia de se conhecer um pouco mais sobre a patologia que as gestantes apresentam, foi ento que despertou o interesse, em desenvolver um trabalho, onde pudessemos levantar o nvel de conhecimento dessas gestantes, bem como favorecer uma orientao sobre esta patologia, com a finalidade de reduzir os casos de complicao da DHEG e com isso, proporcionar o conhecimento amplo sobre a hipertenso, buscando a qualidade de vida e colocando em prtica maneiras de reeducar e ajudar na preveno de problemas futuros. A pesquisa ser observao sistemtica; estudo de caso. Sero usados procedimentos como orientao, levantamento do grau de conhecimento da gestante sobre a patologia antes e aps a pesquisa com a finalidade de proporcionar maior conhecimento da prpria patologia, visando reduo dos riscos e complicaes. Portanto este trabalho tem por finalidade de estabelecer uma conduta e avaliao de uma paciente, admitida na Maternidade Marly Sarney, situada na Av. Jernimo de Albuquerque, s/n - Cohab Anil II - So Lus - MA. Foi admitida no dia 09/10/11 s 15h38min, com queixa de cefaleia e dor no BV (baixo ventre), com diagnstico primrio de R030 (valor elevado da presso arterial sem o diagnostico de hipertenso). Foi trazida pelo SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia).

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2 DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO (DHEG)

2.1 Conceito

A DHEG (doena hipertensiva especfica da gravidez), pode ser definida como uma manifestao clnica e laboratorial resultante do aumento dos nveis pressricos de uma gestante, previamente normotensa, a partir da 20 semana de gestao, desaparecendo at seis semanas aps o parto (BRINGMANN, 2004). De acordo com o Consenso Brasileiro de Cardiopatia e Gravidez (2004), caracteriza-se HAS na gravidez quando a presso arterial estiver maior do que 140 x 90mmHg, em duas tomadas com intervalo de 4h, em repouso, ou quando houver aumento maior que 30mmHg na PAS e/ou aumento maior que 15mmHg na PAD, em relao a conhecidos nveis prvios gestao

2.2 Incidncia

A DHEG a complicao mais freqente na gestao e constitui, no Brasil, a primeira causa de morte materna, principalmente quando se instala em uma de suas formas graves como a eclmpsia e a sndrome HELLP (KAHHALE; ZUGAIB, 2000). A incidncia da DHEG em mdia de 5 a 10%, com taxas de mortalidade materna e fetal em torno de 20%, sendo muito freqente na adolescncia (BRINGMANN, 2004; GALLETTA; ZUGAIB, 2004). O Consenso Brasileiro de Cardiopatia e Gravidez (2004) revela que, a incidncia de DHEG na gestao de 10%, independentemente de sua etiologia, sendo considerada a primeira causa de mortalidade materna no ciclo gravdico puerperal, chegando a 35% de bitos, decorrentes de complicaes como eclampsia, hemorragia cerebral, edema agudo de pulmo, insuficincia renal aguda e coagulopatias.

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A molstia hipertensiva representa a entidade clnica que maior obiturio perinatal determina, acarretando ainda, substancial nmero de neonatos vitimados, quando sobrevivem aos danos da hipxia perinatal (KAHHALE; ZUGAIB, 2000).

2.3 Etiologia

A etiologia da DHEG permanece desconhecida, porm alguns fatores foram propostos, tais como aspectos imunolgicos, predisposio gentica, falha na placentao, anormalidades na coagulao, m adaptao circulatria, aumento da resistncia vascular por constrio arteriolar generalizada, aumento na produo e na relao do tromboexano A2/PGI2 (prostaciclina), aumentando a vasoconstrio, a agregao plaquetria, a atividade uterina e a reduo do fluxo sanguneo uteroplacentrio (KAHHALE; ZUGAIB, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2000).

2.4 Fatores de risco

Segundo, GALLETTA; ZUGAIB (2004) e REZENDE; MONTENEGRO (2000) existem fatores que fazem com que uma mulher grvida tenha mais riscos que outras de desenvolver DHEG, dentre eles podem ser citados: 1. Primeira gestao;
2. Gestante com menos de 16 anos (adolescente);

3. Gestante com mais de 30 anos; 4. Obesidade; 5. Raa negra;

6. Doenas prvias gestao (HAS, diabetes, doenas renais ou lpus);

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7. Histria de familiares com pr-eclmpsia ou eclmpsia; 8. Ter apresentado pr-eclmpsia na gestao anterior;

9. Gestao gemelar; 10. Gestao com parceiros diferentes;

11. Gestante com aumento da massa trofoblstica;

12. M adaptao circulatria; 13. IMC 25,8; 14. Mtodo barreira; 15. Aborto prvio; 16. Aumento excessivo de peso;

2.5 Sinais e Sintomas

1. Pr-eclmpsia Pr-eclmpsia leve (REZENDE; MONTENEGRO, 2000): Aumento exagerado e subcutneo do peso (> ou = a 500 gramas por semana); Edema generalizado; Hipertenso: PA< 160x110mmHg; Proteinria: < 2g/24h, com ou sem edema.

Pr-eclmpsia grave (KAHHALE; ZUGAIB, 2000): P.A: > ou = 160x110mmHg; Proteinria: de 5g ou mais em urina de 24h; Oligria ou diurese: < 400ml por dia; Cefalia;

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Dor epigstrica; Transtornos visuais; Cianose; Edema pulmonar; Dor no hipocndrio direito; Trombocitopenia ou plaquetas abaixo de 100.000/mm cbicos; Anemia hemoltica microangioptica decorrente da hemlise; Ictercia e/ou elevao das enzimas hepticas; Crescimento intra-uterino retardado.

2. Eclmpsia (RUDGE; PERAOLI; CUNHA, 2000): Com sinais e sintomas de pr-eclmpsia; Convulso; Cefalia occipital forte e persistente; Mudana de comportamento tanto para o lado da agitao como da obnubilao e torpor; Distrbios visuais; Escotomas; Fotofobia; Dor epigstrica ou no quadrante superior direito do abdome; Nuseas; Vmitos; Ictercia; Anuria; Hematria; Hemoglobinria.

3. Sndrome HELLP (REZENDE; MONTENEGRO, 2000): Cefalia; Dor epigstrica ou no quadrante superior direito do abdome; Nuseas; Vmitos,

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2.6 Fisiopatologia

A DHEG est associada a disfuno do endotlio vascular, acentuada vasoconstrio arteriolar, retrao do volume plasmtico e hemoconcentrao, o que favorece a ativao das plaquetas e a coagulao sangunea, resultando em um estado de hipercoagulabilidade ainda mais acentuado do que na gravidez normal (BRINGMANN, 2008). Fisiologicamente, (BRINGMANN, 2008): 2 onda de invaso trofoblstica (16 a 20 semana) nas artrias espiraladas perda camada muscular Sistema vascular de baixa presso Endotlio produz Prostaciclina x Tromboxano
+

durante

gestao

ocorrem

algumas

modificaes

refratariedade a

Angiotensina II + anti-agregante plaquetria - alto fluxo Entretanto, a DHEG uma doena em dois estgios, onde o primeiro a invaso superficial da decdua pelo citotrofoblasto extravilositrio, resultando da placentao defeituosa e conseqente hipxia placentria. Essa placenta hipxica libera inmeros fatores solveis e radicais livres de oxignio na circulao materna que causam a disfuno endotelial sistmica. No segundo estgio, estgio da doena (a sndrome materna) manifestam-se a hipertenso e a proteinria, os sinais clnicos da DHEG (MONTENEGRO & REZENDE, 2008). DHEG: 2 onda de invaso trofoblstica no ocorre ou ocorre incompleta no perde muscular prostaciclina/ TxA2 alta resistncia/baixo fluxo hipertenso ps vigsima semana Leso endotelial sistmica com hipxia alteraes em rins, fgado, crebro, pulmes, retina, sangue, alm da circulao tero-placentria Pr-eclmpsia (PE): Hipercoagulabilidade, vasoespasmo, CIVD,

microtromboses e fluxo teroplacentrio inadequado Alteraes hematolgicas

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Alteraes renais/cardacas Alteraes hepticas Alteraes cerebrais Alteraes pulmonares Alteraes oftalmolgicas

2.7 Diagnstico

O mais importante em termos prticos a diferenciao entre a hipertenso que ocorre antes da 20a semana de gestao ou que a antecede, e a que ocorre pela primeira vez a partir da 20a semana. (BRINGMANN, 2008) Hipertenso crnica e gravidez: gestao que ocorre em pacientes com hipertenso preexistente antes da 20 semana. DHEG: aps a 20 semana de gravidez. Hipertenso arterial transitria: hipertenso que ocorre pela 1a vez na gestao ou nas primeiras 24 horas aps o parto, sem a presena dos sinais que definem a pr-eclmpsia ou a hipertenso crnica. Para o diagnstico da DHEG, algumas medidas devem ser adotadas (BRINGMANN, 2008):
Medidas

seriadas, paciente sentada, repouso mnimo de 5 minutos, sempre aferir

no mesmo brao, altura corao, esfigmomanmetro de mercrio e manguito padro, ao menos 2 medidas
Avaliao

pacientes de risco no pr-natal:

Htc, Hb, plaquetas, CE, cido rico, equ (se 1 protenas fazer proteinria e creatinria 24h)

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cido

rico > 4,5 mg/dl - precoce e indica gravidade

Considerando-se que o diagnstico da DHEG difcil de ser estabelecido e muitas vezes firmado principalmente com base em dados clnicos, inmeros tm sido os esforos no sentido de se determinar parmetros hemostticos que tenham um valor preditivo no diagnstico e prognstico da doena. (BRINGMANN, 2008)

2.8 Tratamento

A pr-eclmpsia e a hipertenso arterial transitria da gestao so formas curveis de hipertenso, pois o parto normalmente elimina as causas da doena. Na hipertenso arterial crnica, a doena geralmente progressiva com risco materno-fetal. (BRINGMANN, 2008) A primeira droga de escolha no tratamento da DHEG e na hipertenso crnica da grvida a alfa-metildopa que tm mostrado ser uma droga segura, sem efeitos colaterais para o concepto. (BRINGMANN, 2008) Na profilaxia da eclmpsia a droga utilizada na maioria das vezes o sulfato de magnsio. Nas emergncias hipertensivas, a escolha recai sobre o nitroprussiato de sdio. O acompanhamento materno-fetal deve ser freqente e rigoroso (BRINGMANN, 2008): Hospitalizar: avaliar gravidade Interromper por Parto Vaginal sempre que possvel Tratar crises HAS com: o Hidralazina 5 mg EV o Nifedipina 10mg VO o Labetalol ou Nitroprussiato de sdio -

Anti-hipertensivos de uso fixo: HAS Crnica ou casos graves Prevenir Convulses MgSO4: dose ataque IM 10ml(1amp) 50% em cada ndega (s/ sinais premonitrios) ou EV lento 12ml AD + 8ml MgSO4 50%

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(c/ sinais/convulses); dose manuteno IM 1 amp 50% alternando ndega 4/4h por at 24hs - avaliar diurese, reflexos patelares, FR -

Corticide p/ maturao pulmonar (2 doses 12mg Betametasona IM) 2634s 2 ciclo 2 semanas. Anti-hipertensivos: usar em casos mais graves - TA 160x110, idade 40 anos, HAS h mais de 10 anos; HAS secundria ou com comprometimento de rgos alvo

Metildopa de escolha, B2 seletivos (pindolol, labetalol) boa opo, Hidralazina e Nifedipina contnuos = cefalia, taquicardia. NO usar: Inibidor ECA, Diurtico (controvrsias) Ateno ao crescimento fetal se usar anti-hipertensivos

2.9 Preveno

Em vrios casos, mudanas no peso, dieta e estilo de vida podem ajudar a diminuir a presso arterial na gestante (BRINGMANN, 2004): 1. Parar de fumar. 2. Perder peso. 3. Diminuio da ingesto de sdio 4. Diminuir estresse, carga de trabalho 5. O lcool deve ser evitado. 6. Aspartato de Clcio 2g/dia ou AAS 60-100mg/dia logo aps 12 semana 7. Dieta pobre clcio associada aumento incidncia de PE 8. AAS protege sistema vascular, inibe Tromboxano 9. Vitaminas E e C em estudo 10. Interromper uso AAS uma semana antes do parto por risco de perda sangnea aumentada

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3 CASO CLINICO

3.1 Histrico de enfermagem

Dados pessoais: C.P. S, 23 anos, feminino, parda, catlica, unio estvel, alfabetizada, nega etilismo e tabagismo, nunca trabalhou. Brasileira, Ludovicense, residente na Rua So Pedro, n2, Maracan. Deu entrada na Unidade de Ateno Gestao de Alto Risco, com diagnstico primrio de R030 (valor elevado da presso arterial sem o diagnstico de hipertenso). HDA: Paciente multpara com IG: 38s6d, apresentado DHEG (Doena Hipertensiva Especfica da Gestao). AF: Nega HA, DM, TB. AP: Apresenta HA e nega etilismo, tabagismo e DM. AGO:
-

G: II P: II (2 cesreas) A: O DUM: 24/12/10 DPP: 31/08/11 Menarca: 12 anos Coitarca: 16 anos Tripagem Sangunea: O+

Exame Fsico: 1. P.A: 170x110mmHg

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2. FR: 18 rpm 3. FC: 90 bpm

4. Sat O2: 99

5. Temp. 36 C 6. Edema no MMII Exames Laboratoriais: 1. Transaminase oxalactica (TGO): 22 U/L 2. Transaminase Pirvica (TGP): 9 U/L 3. Ureia: 10 mg/dl

4. Creatinina: 0,7 mg/dl 5. VDRL: soro no-reagente 6. Anti-HIV: negativo 7. Desidrogenase ltica: 316 U/L 8. Acido rico: 2,16 mg/dl

3.2 Diagnstico

3.2.1 Diagnstico mdico

DHEG (Doena Hipertensiva Especfica da Gestao)

3.2.2 Diagnstico de Enfermagem

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Ajeitar o diagnstico. Tem que ser o de nanda.

O diagnstico clnico e laboratorial. Deve-se avaliar: -

Presso arterial; Presena de edema generalizado (parede abdominal, pernas, face, regio lombossacra e mos); Aumento de peso acima de 1000g por semana; Proteinria com valores iguais ou maiores a 300mg de protena na urina coletada durante 24h

3.3 Prescrio de Enfermagem

1. Dieta zero 2. SF 9% 1.000ml em EV 3. Ocitocina 1 ampola

4. Dipirona 2ml + 8 ml AD, EV 6/6h 5. Sulfato de Magnsio 5% 1.000 + 40ml de Ringer, EV em BF continua 20mg/l 6. Hidrolazina 1 ampola + 19 ml AD, EV em caso da PA170

7. Plasil 2ml +8ml AD, EV 8/8h, sem nuseas. 8. PA, pulso e temperatura em 6/6h 9. Informar as intercorrncias.

3.4 Planos de cuidados

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1. Verificar SSVV (P.A, pulso e temperatura) e exames laboratoriais.

2. Troca do curativo
3. Repouso no leito (decbito lateral esquerdo)

4. Orientar sobre exerccio fsico 5. Verificar ganho de peso excessivo 6. Verificar eliminaes urinrias e intestinal, e verificar o uso das medicaes para presso alta. 7. Fazer balano hdrico 8. Avaliar a presena de edemas 9. Proporcionar cuidados de higiene e conforto. 10. Providenciar dieta hipossalina, pobre em gordura e polifracionada. 11. Monitorizar presena de dor e administrar analgesia prescrita

3.5 Prognstico

Materno: a DHEG no costuma determinar seqelas definitivas na mulher, embora a reversibilidade completa das leses possam durar at 12 meses, ou desaparecendo normalmente dentro de 8 semanas ps-parto. O prognstico, na maioria das vezes est relacionado a presena de crises convulsivas. A hemorragia cerebral a principal causa de morte na eclmpsia, responsvel por 60% dos bitos (REZENDE; MONTENEGRO, 2000). Em relao ao prognstico de outras gestaes, trabalhos referem que pacientes com histria de DHEG provavelmente apresentam risco significativo de desenvolver uma nova DHEG na prxima gestao. Essas mulheres devem ser aconselhadas a iniciar precocemente o pr-natal e ter maior nmero de consultas (RUDGE; PERAOLI; CUNHA, 2000). Fetal: as alteraes placentrias so responsveis pelo sofrimento crnico do concepto, que tem o seu crescimento intra-uterino restrito e pode morrer dentro do tero. A

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mortalidade perinatal de 5-15% na pr-eclmpsia, 7-60% na sndrome HELLP, 30-35% na eclmpsia (REZENDE; MONTENEGRO, 2000).

3.6 Evoluo de Enfermagem

09/10/11- s 23:00min,parturiente entra na S.O para realizao de uma cesrea de urgncia com a finalidade de extrao do feto vivo e sem intercorrncias. Ao exame fsico do RN: P=3,670; estatura= 51 cm; PC=35 cm; PT=35 cm; PA= 31,5cm. Com a escala de APAGAR no 1 min=9 e 5 min=9

10/10/11- s 09h00min, purpera na SRPA, acordada, consciente, orientada, anictrica, aciantica, nomorcorada, respirando em a.a. Com SVD, HV em BI em curso MSE. Sem queixas. Ao exame fsico: couro cabeludo e pele ntegra. SSVV: FR=20 rpm, FC=98 bpm, P.A= 150x100mmHg. CD=Cuidados Gerais de Enfermagem.

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4 CONSIDERAES FINAIS

Atravs do estudo realizado observou-se que pequeno o interesse pela parte da populao em especial as gestantes e os profissionais de sade em saber sobre a DHEG e suas complicaes, sendo uma patologia de grande incidncia, acompanha de maior morbimortalidade materna e perinatal. Uma das formas mais simples de evitar as complicaes da patologia a preveno. Espera-se que atravs das orientaes de enfermagem esse grau de interesse (principalmente pela gestante) aumente proporcionando uma melhor qualidade de vida para as gestantes.

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REFERNCIAS

1. ANGONESTI, Janaina Angonesi1; POLATO, Angelita. Doena Hipertensiva Especfica

da Gestao (DHEG), incidncia evoluo para a Sndrome de HELL. Disponvel em: <Phttp://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_39_04/rbac_39_04_01.pdf> acesso em 10/10/11as 19h07min.
2. BRINGMANN,

N.V.

Hipertenso

na

gravidez.

Disponvel Acesso

em:<http://www.maringasaude.com.br/drnevton/hipertensaonagravidez.shtml>. em 10/10/11

3. CAMPOS, Ana. Dossier temtico sobre Hipertenso e Gravidez. Disponvel em:

<http://www.mac.min-saude.pt/pdfs/revista7.pdf> acesso em 10/10/11 as 20h08min

4. CONSENSO BRASILEIRO DE CARDIOPATIA E GRAVIDEZ. Hipertenso na

gravidez:

pr-eclmpsia

eclampsia.

Disponvel

em:<http://www.manuaisdecardiologia.med.br/has/Pag14.htm>. Acesso em 10/10/11

5. DELASCIO, D. Hipertenso na gravidez. So Paulo: Savier, 1983, p. 169. 6. KAHHALE, S.; ZUGAIB, M. Sndromes Hipertensivas na Gravidez: Pr-eclmpsia.

In: BENZECRY, R.; OLIVEIRA, H. O. ; LEMGRUBER, I. Tratado de Obstetrcia. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 524-529
7. GALLETTA, M. A.; ZUGAIB, M. Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez.

Disponvel 18h08min 8.

em:<http://www.ids-

saude.uol.com.br/psf/medicina/tema7/texto105_definicao.asp>. Acesso em 10/10/11 as

MONTENEGRO C.A.B.; REZENDE J.F. Obstetrcia Fundamental. 11 ed. Editora

Guanabara Koogan. RJ. Pgs 204-205; 2008.

9. REZENDE, J. de ; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrcia Fundamental . Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan S. A. 2000

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10. RUDGE, M. V. da C.; PERAOLI, J. C.; CUNHA, S. P. da. Eclampsia e Sndrome Hellp: complicaes crticas da pr-eclmpsia. In: BENZECRY, R.; OLIVEIRA, H. O. ; LEMGRUBER, I. Tratado de Obstetrcia. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 529-534.