ANAMNESE

Nome:____________________________________________________________idade:______anos
Nascimento:____/____/____ Sexo: ( ) M ( ) F Naturalidade:____________________________
Peso: __________ Estatura: ___________ Tipo Sanguneo: ________ Fator RH:_______________
End:_____________________________________________________Bairro:__________________
Cidade:_____________________ Cep:__________________ Estado Civil:____________________
Telefone residencial: ________________ Celular:________________Comercial:_______________
Graduao:______________________ Profisso: ________________________________________
Porque voc quer praticar atividade fsica? ( ) Preveno ( ) Condicionamento Fsico ( ) Esttica
( ) Lazer ( ) Indicao Mdica ( ) Outros
Pratica algum tipo de atividade fsica? ( ) no ( ) sim Qual?_______________________________
H quanto tempo no pratica atividade fsica? ( ) 3 meses ( ) 6 meses ( ) 1 ano

( ) mais de 1 ano.

Utiliza algum tipo de medicamento? ( ) no ( ) sim. H quanto tempo?________________________

Quais medicamentos voc utiliza ou utilizou?_____________________________________________
Ingere bebidas alcolicas? ( ) no ( ) sim: _______ Fumante? ( ) no ( ) sim: ______cigarros/dia.
Possui alguma doena ou dor? ( ) no ( ) sim. Qual?_______________________________________
Ela impede de realizar alguma tarefa ou movimento? ( ) no ( ) sim.
Doenas familiares, cirurgias ou internaes? ( ) no ( ) sim. Quais?
____________________________________________________________________________
Em casos de emergncias avisar:__________________________ tel:__________________________
Assumo inteira responsabilidade pela exatido das informaes prestadas acima.
DATA DO PREENCHIMENTO

ASSINATURA DO CLIENTE OU RESPONSVEL

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DATA DO RECEBIMENTO
______/________________/___________

ASSINATURA DO INSTRUTOR