Cap 2

Valoracin del efecto Antiinflamatorio de los Glucocorticoides en pacientes sometidos a ciruga de Terceras Molares Inferiores.
Lpez Bellido, Roger

Derechos reservados conforme a Ley
II. 2.1
MARCO TERICO ANTECEDENTES
1. 1962, Hinojosa Hinojosa, Jaime en el estudio de Betametasona derivado corticosteroide como antiinflamatorio en el pre y post operatorio, trabajando con un grupo de 15 pacientes a los cules se le administr 2 tabletas de 0.5 mg como dosis de ataque de Betametasona (Celestone) y 1 tableta por 2 o 3 das al postoperatorio determin que se prevena el proceso inflamatorio despus del acto quirrgico(18).
2. 1963, Naldos Cuevas, Marcos. En su trabajo de investigacin Importancia actual de los corticosteroides, al emplear Dexametasona por va oral administrados a 32 pacientes con la administracin de 3 comprimidos de 0.5 mg de
Dexametasona 1 da antes de la ciruga y la administracin de 2 comprimidos de Dexametasona despus de la ciruga determin que de esa forma se
desarrollaba menor inflamacin en la zona de extraccin en comparacin a los pacientes que recibieron placebo. Adems recomienda el uso de corticosteroides conjuntamente con antibiticos para la prevencin de cualquier infeccin que
pueda presentarse en el postoperatorio(30).
Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM
Valoracin del efecto Antiinflamatorio de los Glucocorticoides en pacientes sometidos a ciruga de Terceras Molares Inferiores. Lpez Bellido, Roger
3. 1964, Guerrero Prado, Rmulo. En su trabajo titulado Dexametasona en la odontologa como antiinflamatorio en el pre y postoperatorio. De 20 pacientes a los cuales se les administr Dexametasona antes y despus del tratamiento qurrgico obtuvo los siguientes resultados. Al emplearse la Dexametasona por va oral 3 tabletas de 0.5 mg como dosis de ataque inmediatamente despus del acto quirrgico, y por 2 o 3 das postquirrgico, 1 tabletas con las comidas como dosis de sostenimiento, determin que era una terapia adecuada para la
prevencin y control de procesos inflamatorios. Adems encontraron que el mayor traumatismo y desgarro de los tejidos durante la ciruga, favorecan los procesos inflamatorios, debindose evitar en lo posible(14).
4. 1989, Hauteville y Cohen en su trabajo de investigacin realizaron un estudio en el cual administraron corticosteroides por va intramuscular por 2 a 3 das
postextraccin de terceras molares inferiores cuyo resultado fue un mejor control del edema, trismus y dolor postoperatorio(15).
5. 1992, Gersema L. y Baker K. En sus trabajos relizados de Use of corticosteroids in oral surgery, administraron Metilprednisolona de 125 mg una sola inyeccin va intramuscular justo antes de empezar el acto quirrgico (extraccin de el lugar de la
terceras molares inferiores) reportaron menor inflamacin en exodoncia y reas circundantes de la tercera molar (11).
6. 1992, Mercier, P. En el estudio Risk and benefits of removal of impacted third molars, determinaron un nmero de medidas satisfactorias que pueden ser
tomadas para disminuir la complicacin asociada con la extraccin de la tercera molar; esto incluye antibiticos de forma profilctica, Dexametasona durante la extraccin para disminuir el edema y trismus y el empleo de AINES para el manejo del dolor pstoperatorio e inflamacin(29).
7. 1995 Schultze, Morgan S., Schmelzeisen R., Frolich JC., Shmele H. en el trabajo titulado Use of Ibuprofen and Methylprednisolone for the prevention of pain and swelling after removal of impacted third molar su objetivo fue evaluar la eficacia de la Metilprednisolona en el tratamiento de dolor por inflamacin, el estudio estuvo conformado por 40 pacientes , 7 hombres y 33 mujeres de 13 a 26 aos de edad, a quienes se administr Metilprednisolona de 32 mg 12 horas preva la ciruga y despus del procedimiento Ibuprofeno de 400 mg 3 veces al da . El resultado de la asociacin de Metilprednisolona e Ibuprofeno fue la reduccin del dolor e inflamacin y trismus en ms del 50 % de los pacientes en el periodo postoperatorio inmediato(39).
2.2 BASES TERICAS
2.2.1 Terceras Molares Inferiores

DEFINICIN Histricamente la denominacin de muela de juicio se atribuye Cardus a Heronimus
que acuo el trmino: dens sensus et sapienta et intellectus (dens
sensus) en otros idiomas se le conoce con diversos vocablos que hacen referencia al juicio o al sentido comn(26). El sobrenombre de muela de juicio, cordal, muela de prudencia o muela de discrecin es debido a la erupcin del tercer molar que coincide con el momento en que uno comienza a ser responsable de sus actos, capaz de decidir y aceptar el resultado de sus acciones(26). Hay diversas formas de nombrar a los dientes incluidos. Donado habla de retencin dental de dos formas, diente enclavado cuando ste ha perforado el hueso en su erupcin; submucosa cuando esta cubierto totalmente por mucosa. Y diente incluido cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso(7). Calatrava, segn la integridad del saco folicular, denomina diente enclavado al que ha perforado el hueso y el saco est en comunicacin con la cavidad oral y diente incluido al que esta totalmente cubierto de hueso y con el saco folicular ntegro(4). Ries Centeno refiere diente retenido al que tiene saco folicular ntegro, pudiendo ser submucoso o intraseo. Laskin habla de dientes semierupcionados cuando asoma alguna parte
del mismo en la boca y no erupcionados cuando no asoma parte alguna en la boca. Diente retenido cuando no ha erupcionado pero s ha perforado el hueso que lo cubre(24).
ETIOPATOGENIA(7) La dos principales hiptesis sobre las inclusiones dentarias son las que se basan en los cambios ambientales y la que se refiere a la evolucin filogentica. La hiptesis ambiental. Bess, Corrucioni , Odusanga y Abagoni tras estudios de distintas poblaciones llegaron a la siguiente conclusin: el paso de una dieta desgaste dental interproximal y
abrasiva a una dieta que da lugar a un menor oclusal, es un factor mayor en la inclusin
del tercer molar inferior. Varrela en
estudios sobre crneos de antigedad cercana a los cincuenta aos , encontr una incidencia del 1.2 % de maloclusin de Clase II , mientras que en los crneos
actuales la incidencia de maloclusin es de 21.8 % estas diferencias se cree que son debidas al cambio cualitativo en la dieta, por aparecer su efecto en un periodo de tiempo corto y no debidas a cambios gentico-evolutivos, que tardara miles de aos en aparecer(5). La hiptesis gentico-evolutiva. Lombardi mantiene que el paso del hombre a la posicin bpeda junto con el aumento de la capacidad craneal, produjeron cambios en la situacin de la mandbula, que paso a ocupar una posicin ms anterior y caudal. El resultado final es una disminucin del tamao del arco mandibular en mayor medida que la disminucin del tamao dental, ocurriendo una desproporcin
que da lugar la inclusin dentaria. Ambas teoras tienen cabida en el intento de explicar las causas que producen la inclusin dentaria. Hellman encontr una gran diferencia en el nmero de cordales incluidos entre hombres (9.5%) y mujeres (20.8%) y lo atribuy a que los maxilares en las mujeres completan su crecimiento cuando los cordales estn apunto de erupcionar, no teniendo el suficiente espacio para hacerlo(8).
Condiciones Embriolgicas
Las terceras molares nacen de un mismo cordn epitelial pero con la caracterstica de que el mameln del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcificacin de este diente comienza a los 8-10 aos, pero su corona no termina la calcificacin hasta los 15-16 aos; la
calcificacin completa de sus races no sucede hasta los 25 aos de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado del hueso mandibular en crecimiento, que tiene la tendencia a de tirar hacia atrs las races no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupcin que le hace tropezar contra la cara distal del segundo molar(5,10). Debe recordarse que la agenesia de las terceras molares se presenta 5 a 30 % de los pacientes dependiendo de la raza. Esto
aproximadamente en un
debe considerarse como una disminucin de su potencial vital, es decir que el cordal es como un rgano vestigial sin propsito o funcin(5).
Condiciones Anatmicas
La evolucin normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones anatmicas; as debemos destacar el insuficiente espacio retromolar que produce la inclusin del cordal inferior (10). El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolucin filogentica, mientras que las dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orgenes. As, en la mandbula del hombre neoltico, exista un espacio importante entre la cara posterior del tercer molar inferior y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacin ectpica, generalmente en la cara interna de esta rama ascendente(5,10).
Clasificacin (5,10)
Se dispone de diferentes clasificaciones: PELL Y GREGOR basan su clasificacin en una evaluacin de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandbula, y con la profundidad de la tercera molar con el hueso. CLASE I
Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el dimetro mesiodistal de la corona del tercer molar. CLASE II El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte distal del segundo molar es menor que el dimetro mesiodistal de la corona del tercer molar. CLASE III Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandbula. POSICION A El punto ms alto del diente incluido esta al nivel, o por arriba, de la superficie oclusal de la segunda molar. POSICION B El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la lnea oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar.
POSICION C El punto ms alto del diente est a nivel, o debajo de la lnea cervical del segundo molar.
CLASIFICACION DE WINTER
Valora la posicin del tercer molar en relacin con el eje longitudinal del segundo molar.
Mesioangular Horizontal Vertical Distoangular Invertido
Es tambin interesante conocer la relacin del cordal con las corticales externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversin o en linguoversin. Asimismo es importante conocer si la inclusin es intrasea o submucosa. INDICACIONES PARA LA EXODONCIA DE DIENTES INCLUIDOS (1,27,35) Inflamatorias. La pericoronaritis tanto aguda como crnica, formacin de flemones, abscesos(1,27). Prdida sea alrededor del tercer molar inferior y segundo molar , esta prdida puede ser debida a inflamaciones crnicas o a quistes. Segn Godsell las bolsas periodontales distales al segundo molar son la primera causa de prdida del segundo molar durante o tras la extraccin del tercer molar. Caries dental no reconstruible y dao a dientes adyacentes. Indicaciones ortodncicas, por interferencias con tratamiento ortodntico(5,10). Quistes foliculares y tumores (odontomas, ameloblastomas) asociados a los dientes incluidos(5).
Retiro de dientes impactados en pacientes con tumores orales, farngeos o de regiones cercanas que quedan dentro de la zona que va ser blanco de la radioterapia. La exodoncia normalmente se debera realizar 2 semanas antes del inicio del tratamiento(10).
Indicaciones preprotsicas o protsicas. Pacientes con dolores faciales de causa desconocida tras estudio y diente
incluido. En este caso se advierte al paciente la posibilidad de la no desaparicin del dolor tras la extraccin. Obstculo para la ciruga ortogntica. Diente incluido en el foco de una fractura.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA EXODONCIA DE LOS DIENTES INCLUIDOS (1,33) Edades extremas de la vida , por encima de los 40 aos aumenta la morbilidad, la dificultad tcnica y las complicaciones post operatorias. En pacientes con situacin mdica comprometida, enfermedad cardiovascular severa, enfermedad pulmonar severa, alteraciones inmunolgicas graves, etc. Dao probable de estructuras adyacentes; el nervio dentario u otras estructuras importantes.
Complicaciones clnicas por las terceras molares inferiores. a. Complicaciones infecciosas, la pericoronaritis es una inflamacin del folculo y tejido circundantes tras ponerse en contacto la cavidad folicular con la
boca (5,19,40). b. Mecnicas, produccin de caries de terceras y segundo molar. Un factor que influye en el apiamiento dental. Disfuncin de la articulacin temporomandibular. Inestabilidad protsica. lcera traumtica yugal y lingual, fractura de la mandbula en la zona del cordal incluido (19). c. Alteraciones nerviosas y trficas (5,35). Sensitivas: Algias faciales, disminucin de la sensibilidad en la regin mentoniana. Motoras: blefaro espasmo, alteraciones motoras. Vasomotoras: sialorre y asalia. Trfico cutneas: congestin de las encas, eritemas cutneos, herpes en la regin del nervio mentoniano. Sensoriales: hipoacusia, acfenos, disminucin de la agudeza visual. d. Tumorales quistes foliculares, quistes radiculares, granulomas marginales y
apicales, odontomas, queratoquistes, ameloblastomas y tumores malignos (5,26).
Las terceras molares son los dientes que con ms frecuencia se hallan incluidos, de acuerdo con Achner que marca este orden de frecuencia (5): Tercer molar superior Tercer molar inferior
Canino superior Segundo premolar inferior Canino inferior Segundo premolar superior Incisivo lateral superior Incisivo lateral inferior
Diagnstico (5)
El diagnstico se basa en una correcta historia clnica y un minucioso examen clnico radiogrfico.
Historia clnica (5)

1. Una correcta anamnesis, investigar antecedentes de inters, sin descuidar todos los sgnos y sntomas del proceso o enfermedad actual. 2. Examen clnico
Examen general (5)

Se buscan sgnos y sntomas sistmicos, registro de temperatura axilar, pulso y frecuencia respiratoria, etc.
Examen regional (5,10)

Investigar la presencia de tumefaccin extrabucal, adenopatas cervicales, trismo, disfagia, etc. Examen local
Se examina la regin del tercer molar, buscando la prescencia de tumefaccin, dolor, supuracin, ulceracin, etc. Examen radiogrfico (5,10) Es imprescindible para ello se requiere las siguientes placas radiogrficas(10,43). Ortopantomografa Radiografa periapical intrabucal del tercer molar o de la regin donde puede estar ubicado. Radiografa oclusal de la zona del tercer molar. Radiografa de proyeccin lateral de crneo.
Tratamiento (5,7,10)
La extraccin del cordal cuando existe patologa es el tratamiento etiolgico del
cuadro y por tanto es la conducta de eleccin, con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general sea precario, paciente de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asintomtico, esta intervencin resultara innecesario o no aconsejable. En vista de los mltiples problemas que ocasionan las terceras molares incluidas, la cuestin de su extraccin profilctica merece una consideracin muy cuidadosa. El crecimiento del maxilar se completa entre los 16 y 18 aos, la decisin de su extraccin debera tomarse en este momento. A esta edad las races se han
formado aproximadamente la mitad de los dos terceras partes y esto facilita su
extraccin, de la misma forma que la capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no es tan marcada como en el adulto. Es ms fcil extraer un cordal en individuo joven, puesto que tolera mejor la
intervencin, la ciruga es menos extensa que en el adulto, se recupera ms rpidamente y la posibilidad de complicaciones por la ciruga es pequea(43). Es recomendable adoptar una postura profilctica y hacer la extraccin de las terceras molares en fro, es decir, sin presencia de patologa, en un momento
favorable para el paciente, por ejemplo en periodo de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16 y 21 aos. Tratamiento quirrgico (tcnica) a) Anestesia, es generalmente de tipo troncular. Se anestesia el nervio dentario inferior, el lingual y el bucal(5,40). b) Inciciones , antes de incidir se debe palpar el trgono retromolar y el borde anterior de la rama ascendente de la mandbula, para que el bistur repose en todo el trayecto de incisin sobre el hueso. Debe tener como normas que sea amplia para un buen acceso, tan pequea como se pueda, que no lesione estructuras importantes y de fcil cierre(10). c) Diseccin del colgajo mucoperistico, el periosttomo resbalar sobre la superficie del hueso despegado, el periostio, el despegamiento se comienza desde mesial y se prosigue hacia distal por vestibular, luego se despega el trgono retromolar y la parte lingual donde colocaremos el periosttomo durante
la ostectoma para proteger el nervio lingual. La diseccin y manipulacin del colgajo debe ser muy cuidadosa(7). d) Ostectoma consiste en la liberacin amplia del contorno cordal de su envoltorio seo. La realizacin de la misma se hace con el micromotor, fresa redonda de carburo tungsteno y bajo irrigacin a ser posible con suero fisiolgico el objetivo es liberar el cordal por mesiovestibular y distal hasta ver la unin
coronoapical(5,7,26). e) Odontoseccin, divisin en dos o ms partes del diente para su exodoncia, su funcin es disminuir el tamao de la ostectoma, reducir la cantidad de hueso a retirar y disminuir el tiempo operatorio(5,10). f) Luxacin y elevacin del cordal, se consigue con el elevador de Bin, el de Winter, el de Pott u otros, luego se trata de buscar la salida hacia el lugar de menor resistencia (10,26,34,37). g) Excresis del folculo, por medio de una tijera o bistur los restos del capuchn pericoronario y el borde erupcionado(37). h) Revisin del colgajo, se busca que no queden bordes cortantes o punzantes en el alvelo y si existiesen se regularizan con una fresa o con una pinza gubia(19). Los restos de la ostectoma y de la odontoseccin se arrastran con un lavado profuso (suero fisiolgico) del alveolo y del fondo de surco que se forma entre el periostio levantado y el hueso expuesto(19,40). de la mucosa que rodea el cordal si est
i) Sutura, se puede realizar con material reabsorbible (cido poligliclico, cido poliglactn y catgut) o con material no reabsorbible (seda) (19,33). Al terminar la intervencin adems de explicarles los cuidados postoperatorios, al paciente se le debe dar por escrito instrucciones para que tenga una memoria escrita de las medidas que deben tomar en los das postextraccin de las terceras molares inferiores(26).
Complicaciones postoperatorias(5,10)
a.-Inflamatorioinfecciosas. El edema postoperatorio suele durar los primeros 5 a 7 das: presenta una gran variabilidad individual y est en relacin directa al trauma quirrgico, aumenta cuando se practica una odontoseccin. Las infecciones van desde la celulitis hasta la formacin de abscesos. b.- Contractura muscular, trismus. El trismus suele ser debido en general a una contractura refleja por el dolor en la zona o por infiltracin inflamatoria de los de celutitis o concreta
msculos maseteros o pterigoideos; difusa en forma
formando un absceso. Puede ocurrir durante la infiltracin anestsica. c.- Hemorragias tardas. En estos casos suele existir de fondo una alteracin en la coagulacin que puede ser local en el caso de existir granulomas inflamatorios, alteraciones del periodonto, hiperplasia gingival, o por alteraciones generales. Una destruccin infecciosa del cogulo puede dar lugar a una hemorragia tarda por lo que suele ser aconsejable un tratamiento antibitico concomitante.
d.- Partes blandas. Formacin y resolucin de hematomas. Necrosis mucosa por infiltracin anestsica. Dehisciencia de sutura.
Tratamiento Postoperatorio
El curso postoperatorio normal tras la extraccin del tercer molar incluido se caracteriza por ser relativamente molesto y por presentarse en mayor o menor
medida, dolor, inflamacin, rezumamiento de sangre y, trismo incluso en ocasiones(5).
2.2.2 INFLAMACIN(41)
La inflamacin es fundamentalmente una respuesta de carcter protector cuyo objetivo ltimo es librar al organismo de la causa inicial de la lesin celular. La respuesta inflamatoria tiene lugar en el tejido conjuntivo vascularizado e implica a los constituyentes celulares y extracelular del mismo, incluyendo el plasma, las
clulas circulantes y los vasos sanguneos. Las clulas circulantes son los neutrfilos, monocitos, eosinfilos, linfocitos, basfilos y plaquetas(2). Las clulas
del tejido conjuntivo son las clulas cebadas que se sitan alrededor de los vasos sanguneos; los fbroblastos formadores del propio tejido conjuntivo, y ocasionales i macrfagos y linfocitos residentes. La matriz extracelular est constituida por protenas fibrilares estructurales (colgena, elastina), glucoprotenas adhesivas (fibronectina, laminina) colgeno no fibrilar, entactina, tenoscina y otras(41).
Si no existiera el proceso de inflamacin, las infecciones se propagaran de forma incontrolada, las heridas no se curaran nunca y los rganos lesionados
presentaran lesiones supurativas de forma permanente. La inflamacin presenta 2 fases bien diferenciadas, aguda y crnica(41).
La inflamacin aguda
Constituye la respuesta inicial de la lesin tisular; tiene una evolucin relativamente breve, con una duracin que oscila entre minutos, horas y pocos das, esta de la
mediada por la liberacin de autacoides y suele preceder al desarrollo respuesta inmunitaria.
La respuesta inmunitaria se origina cuando clulas inmunitariamente competentes se activan en respuesta a micoorganismos o sustancias antignicas extraas
liberadas durante la respuesta inflamatoria(41).
El dao celular
relacionado con la inflamacin acta sobre las membranas
celulares, ocasionando que los leucocitos liberen enzimas lisosmicas, el cido araquidnico se libera entonces a partir de compuestos precursores, y se sintetizan varios eicosanoides. Cininas, neuropptidos e histaminas tambin se liberan en el sitio de la lesin tisular; as como componentes del complemento, citocinas y otros productos de leucocitos y plaquetas. La estimulacin de las membranas de los neutrfilos producen radicales libres derivados del oxgeno. Se forma un anin de superxido por la reduccin del
oxgeno molecular, la cual puede estimular la produccin de otras molculas reactivas como perxido de hidrgeno y radicales hidroxilo. La interaccin de estas sustancias con el cido Araquidnico origina la formacin de sustancias quimiotcticas, leucotrienos y prostaglandinas, y indefinidamente el proceso inflamatorio(2,41). de esta manera, se mantiene
2.2.3
CORTICOSTEROIDES
naturales son molculas esteroides producidas y
Las hormonas adrenocorticales
liberadas por la corteza suprarrenal(20,31). Los corticosteroides tanto naturales como sintticos se utilizan para el diagnstico y tratamiento de los transtornos de la funcin suprarrenal adems se administran para el tratamiento de varios padecimientos inflamatorios e inmunitarios(2,13). La corteza suprarrenal se encuentra dividida en tres zonas(2,13,31): La zona ms externa, es la zona glomerular, especializada en la sntesis secrecin de los mineralcorticoides. En el centro, se encuentra la zona fasciculada que secreta los glucorticoides que afectan la homeostasis de la glucosa. La zona reticulada que secreta los gonadocorticoides. y
GLUCOCORTICOIDES Los glucocorticoides (GS) son esenciales para el desarrollo normal y el mantenimiento de la homeostasis en condiciones basales y durante el estrs,
representan uno de los productos ms importantes del eje Hipotlamo-PituitarioAdrenal (HPA) y el sistema de respuesta central de estrs (42).
La secrecin basal diaria es de 20mg de cortisol, sigue un ritmo circadiano gobernado por pulsos irregulares de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) cuyo pico ocurre temprano en la maana y despus de las comidas, y es influenciado por la luz. La liberacin incrementada de cortisol resulta de estimular el eje HPA por estresores como el fro, ejercicio, infeccin y ciruga(2,13). El estrs inflamatorio est asociado con produccin de citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) e interleucinas IL -1 y IL-6. Estas citoquinas normalmente estimulan el eje HPA y la produccin de GS, resultando en supresin del feedback de produccin de citoquinas y de la respuesta inflamatoria (42).
CLASIFICACIN (2,13,16,20,31) De accin corta Hidrocortisona Cortisona De accin intermedia Prednisona Prednisolona Metilprednisolona
Triamcinolona Fluprednisona Parametasona
Deflazacort
De accin prolongada Betametasona Dexametasona
FARMACODINAMIA Los corticosteroides interactan con protenas receptoras especficas en tejidos blanco para regular la expresin de genes con capacidad de respuesta a corticosteroides, lo cual modifica las cifras y la disposicin de las protenas sintetizadas por los diversos tejidos blanco(2,13,16,31). La mayora de los efectos conocidos de los glucocorticoides son mediados por receptores de glucocorticoides ampliamente disribuidos. La clonacin reciente del receptor humano de la hormona suprarrenocorticotrpica revel que es un miembro de la familia de la Protena G (2,13). Farmacocintica Absorcin(2,13,16,31)
La hidrocortisona y sus cngeneres sintticos son eficaces al administrase por va oral. Algunos steres hidrosolubles de la cortisona se administran por va intravenosa. Se obtienen efectos ms prolongados mediante inyeccin intramuscular. Los glucocorticoides tambin se absorben por la piel y vas respiratorias. Distribucin(2,13,16,31) Luego de la absorcin el 90% o ms del cortisol en plasma se une de manera reversible a protena. nicamente la fraccin no unida puede entrar en las clulas para mediar efectos del corticoide. Existen dos protenas plasmticas que se unen a los corticoides La globulina de unin a corticosteroides de gran afinidad La albmina afinidad reducida
Metabolismo El metabolismo es heptico y comprende adiciones secuenciales de tomos de oxgeno o hidrgeno seguidas por conjugacin para formar derivados
hidrosolubles(2,13). Excrecin (2) Se excretan en la orina como formas hidrosolubles producto del metabolismo. La excrecin biliar y fecal es despreciable. 3.4.5 Algunas indicaciones terapeticas para el uso de glucocorticoides
Inhiben los fenmenos tempranos y tardos de la inflamacin Inhiben la fosfolipasa A2 (2,13,16,31). Segn ltimos estudios inhiben la expresin de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2) (2,13,16). Atenan las respuesta inmunitarias La produccin de anticuerpos puede reducirse por cantidades excesivas de glucocorticoides(2,13,16). Uso en el transplante de rganos por su propiedad de reducir la liberacin de antgenos por el tejido injertado(2,13,16). Cuadros cutneos ( dermatosis) Asma bronquial. Enfermedades gastrointestinales (colitis lcerocrnica). Padecimientos inflamatorios seos y de las articulaciones ( artritis reumatoide). Reacciones alrgicas (shock anafilctico, urticaria). Transtornos neurolgicos (edema cerebral por parsitos o neoplasias). Transtornos renales (nefropatas). Transtornos vasculares de la colgena.
Contraindicaciones
Los efectos catablicos en el hueso son causa de osteoporosis y constituyen una de las mayores limitaciones en la teraputica a largo plazo. En los nios, estos efectos reducen el crecimiento, efecto que no es prevenido por la administracin de hormona del crecimiento (35). Los GS estimulan una produccin excesiva de cidos y pepsina en el estmago y facilitan el desarrollo de lcera pptica. Promueven la absorcin de grasa y parecen antagonizar los efectos de la vitamina D y la absorcin de Calcio (38). Frecuentemente se presentan efectos adversos durante el uso de los GS: a) COMUNES (2,9,13,12,16,17,20,21,22,25,28,32,36,38,42) - Hipertensin. -Balance negativo de calcio e hiperparatiroidismo secundario. -Balance negativo de nitrgeno. -Obesidad troncal, facies lunar, ganancia de peso. -Eritema facial, fragilidad drmica, estras violceas, petequias, equimosis. -Acn. -Supresin del crecimiento en nios. -Insuficiencia adrenal secundaria por supresin del eje HPA. -Hiperglicemia, Diabetes Mellitus tipo 2. -Ateroesclerosis, Dislipidemia. -Retencin de sodio y agua, Hipokalemia. -Riesgo incrementado de infeccin, neutrofilia, linfopenia. - Miopata.
- Osteoporosis, fracturas por compresin. - Alteraciones en el estado de nimo, insomnio, depresin, apetito incrementado.
Lineamientos de uso de glucocorticoides (12) Se presentan algunas medidas que permiten su uso con la mayor seguridad posible. Las dosis planteadas se refieren a prednisona que se pueden sustituir con dosis equivalentes de otros corticosteroides (36). 1. Se deben prescribir los GS slo si son imprescindibles. 2. Tener en cuenta la dosis apropiada. 3. Uso de la menor dosis posible por el menor tiempo posible. 4. Considerar el uso de deflazacort para disminuir algunos de los efectos adversos; especialmente en nios y diabticos.
DEXAMETASONA (2,13,16,20,31)
Glucocorticoide de accin prolongada y potencia 25 a 30 veces mayor que
Hidrocortisona. Carece de actividad mineralocorticoide, no produce retencin de agua y sodio. Inhibe la acumulacin de macrfagos y linfocitos en las zonas de inflamacin. Reduce la permeabilidad y dilatacin de los capilares inflamados.
Farmacocintica
Biodisponibilidad : 78% +/- 14% 3.0 horas +/- 48 minutos buena desde el tracto gastrointestinal. Despus de
Tiempo de vida media : Absorcin :
su administracin parenteral, el inicio y la duracin varan segn el tipo de tejido en que se administr. Distribucin : moderada, se deposita en msculo, piel, hgado,
intestino y rin. La unin a protenas plasmticas es de 68% +/- 3%. Metabolismo Excrecin : : heptico. renal principalmente, fecal escasa.
Dosis usual para adultos

Inyeccin intraarticular, intralesional o en tejidos blandos, de 200mcg (0.2mg) a 6 mg de dexametasona (fosfato), repetidas a intervalos de tres semanas, si es necesario. Intramuscular o intravenoso, de 500mcg (0.5mg) a 9 mg de dexametasona (fosfato) al da. das a tres
Para el edema cerebral Para el shock anafilctico
Prescripcin usual lmite para adultos: Hasta 80 mg al da.
Nota: En nios y adolescentes sometidos a tratamiento crnico con dexametasona tanto a dosis fisiolgica como farmacolgicas se puede inhibir del crecimiento. Para tratamientos a largo plazo se recomienda medicamentos de accin rpida
(Cortisona, Hidrocortisona) o de accin intermedia (Metilprednisolona, Prednisolona, Prednisona o Triamcinolona).
Indicaciones
Enfermedades inflamatorias no reumticas. Asma bronquial. Enfermedades gastrointestinales (colitis lcerocrnica). Padecimientos inflamatorios seos y de las articulaciones ( artritis reumatoide). Reacciones alrgicas (shock anafilctico, urticaria). Transplante de rganos. Transtornos neurolgicos (edema cerebral por parsitos o neoplasias). Transtornos renales (nefropatas). Transtornos vasculares de la colgena.
Enfermedades neoplsicas.
Tumores qusticos de los tendones y aponeurosis.
Glucocorticoides y su papel en la inflamacin postextraccin de terceras molares. (5,10)

El tratamiento de los pacientes con inflamacin postextraccin de terceras molares inferiores incluye dos objetivos principales: En primer lugar, el alivio del dolor que con frecuencia constituye el sntoma de presentacin y la principal queja contnua del paciente. En segundo lugar, la disminucin o en teora, la suspensin del proceso lesivo tisular. El uso de frmacos ms medidas locales ofrecen buenas alternativas a los
pacientes sometidos a cirugas de terceras molares inferiores. Los AINES tienen propiedades anlgsicas, antiinflamatorias, por lo cual son apropiados para el tratamiento cuadros inflamatorios terceras molares inferiores(5,10). Los Glucocorticoides tambin presentan potentes efectos antiinflamatorios(13), que desafortunadamente por la toxicidad relacionada con la terapetica agudos postextraccin de
corticosteroide
de mayor tiempo y
falta de conocimiento por parte de muchos
Odontlogos evitan su uso por temor a sus efectos secundarios; cuando empleados por un menor tiempo y a dosis correctas brindan un buen control de la inflamacin postextraccin de terceras molares inferiores al promover la liberacin de lipomodulina, inhibicin de la citocinas (interleuquinas IL -1, IL-1, IL-1, IL-1 e IL-
6) inhibir la accin de la fosfolipasa C y A2, inhibicin selectiva de la ciclooxigena 2 y evitando la liberacin de Oxido Ntrico .
2.3 DEFINICIN DE TRMINOS

Dexametasona
Frmaco corticoide, de origen sinttico, con actividad antiinflamatoria potente de accin prolongada y potencia 25 a 30 veces mayor que su congnere
Hidrocortisona. Es empleado para la prevencin y la reduccin de la inflamacin(13).
Edema
Exceso de fluido o lquido extravascular de carcter inflamatorio ocasionado por el aumento de la permeabilidad capilar de los vasos ms pequeos ante una lesin por agentes qumicos, mecnicos, o fsicos. El exudado se caracteriza por presentar una elevada concentracin de protenas en el tejido intersticial(41).
Trismus
Espasmo tnico prolongado de los msculos masticadores adyacentes a la zona de la extraccin de las terceras molares inferiores que limita la apertura bucal y la
amplitud de los movimientos. La causa se debe a distensiones musculares intensas o traumatismos en un rea adyacente al msculo (Jeffrey P. Okeson, 1995; Arturo Manns1998).
Dolor
Constante que acompaa a la mayora de procedimientos quirrgicos. Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con dao, real o potencial, a los tejidos (Fields HL,1998;Cohen ML,1998). La Organizacin Mundial de la salud, le ha referido como el quinto sgno vital, por la carga que impone su presencia y su persistencia.
2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.4.1 Definicin y delimitacin
La reaccin postoperatoria a la extraccin de terceras molares inferiores es muy variable, presentndose en mayor o menor medida dolor, inflamacin de los tejidos circundantes al lecho quirrgico y trismus, incluso algunos investigadores han evidenciado aumento de temperatura en dcimas durante varios das. Las molestias postoperatorias se pueden deber a mltiples causas, un mayor despegamiento mucoperistico, una ostectoma muy amplia, una tcnica quirrgica inadecuada y traumtica, un tratamiento farmacolgico previo insuficiente y otras
causas que darn como resultado un postoperatorio ms tormentoso a las personas postextraccin de terceras molares inferiores. Por lo general, se produce un grado variable de inflamacin de la zona maseterina y submaxilar, esta inflamacin aumenta durante las primeras 24 - 72 horas del postoperatorio. Para minimizar esta inflamacin, es aconsejable que el paciente se aplique una bolsa de hielo, durante las 6 a 8 horas siguientes a la intervencin, y a
intervalos de 20 a 30 minutos. Esta tumefaccin dificulta la apertura de la boca y altera la deglucin. El trismo es consecuencia de la irritacin y el espasmo de los msculos masticadores por la inflamacin y el trauma quirrgicos. Algunos autores y clnicos aconsejan la aplicacin de monodosis de corticoides
intramuscular o inyectada en la zona operatoria inmediatamente despus de finalizada la extraccin. Parece que esto controla mejor el edema, el trismo y el dolor postoperatorio, pero no existen estudios clnicos que as lo demuestren. Los relajantes musculares no son eficaces en estos cuadros. A medida que el dolor y la inflamacin ceden ir disminuyendo el trismo.
2.4.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA
Los glucocorticoides aplicados pre y postextraccin de terceras molares inferiores producir menor inflamacin postoperatorio que otras formas de administracin terapeticas?
2.4.3 JUSTIFICACIN:
Empleo con poca frecuencia los corticosteroides en Odontologa en nuestro pas No existe un consenso de cual debera ser la mejor forma de administracin de los corticoides en cirugas orales, por cunto tiempo debera administrarse el corticoide, cul debera ser la va de eleccin si la va parenteral o va parenteral ms la va oral, y que dosis de corticoide inflamatorio. va provocar un menor proceso
El corticosteroide ideal, la dosis ideal y la va de administracin que provoquen una menor respuesta inflamatoria, trismus, dolor, postoperatorio sigue siendo una incgnita pues an se necesita de mayor investigacin.
El empleo de glucocorticoides beneficiar directamente a los pacientes con un postoperatorio con menos complicaciones, por ser los glucocorticoides potentes antiinflamatorios.
La investigacin busca fomentar
el desarrollo de la investigacin
sobre
glucocorticoides en odontologa en diferentes actos quirrgicos, tales como apicectomas, extraccin de caninos retenidos, extirpacin de quistes, etc. No existen trabajos al respecto, en nuestro pas.
2.4.5 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Determinar si la dexametasona aplicada pre y postextraccin de terceras molares inferiores esta relacionado con menores sgnos de inflamacin que otras formas de administracin terapeticas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada antes de la extraccin de terceras molares inferiores.
2. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada despus de la extraccin de terceras molares inferiores.
3. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada antes y despus de la extraccin de terceras molares inferiores.
4. Comparar los resultados con el grupo control y establecer diferencias
2.5 HIPTESIS
HIPTESIS GENERAL La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extraccin de terceras molares inferiores inflamacin impactadas disminuyen en mayor grado la
postextraccin que la Dexametasona administrada antes o
despus solamente, en dosis similares.
HIPOTESIS ALTERNAS La Dexametasona administrada antes de la extraccin de terceras molares inferiores impactadas disminuye en mayor grado la inflamacin postquirrgica frente a los pacientes en los que no se emplean.
La Dexametasona administrada posteriormente a la extraccin de terceras molares inferiores impactadas disminuye en mayor grado la inflamacin postquirrgica frente a los pacientes en los que no se emplean. La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extraccin de terceras molares inferiores impactadas disminuyen en mayor grado la
inflamacin postquirrgica frente a los pacientes en los que no se emplean.
HIPTESIS NULA: La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extraccin de terceras molares inferiores inflamacin impactadas no disminuyen en mayor grado la
postextraccin que la Dexametasona administrada antes o
despus solamente, en dosis similares.
2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
: en
Uso de AIES* como antiinflamatorio
ciruga de terceras molares inferiores VARIABLE DEPENDIENTE : Proceso inflamatorio postquirrgico
VARIABLE INTERVINIENTE
Tcnica quirrgica
* AIES : Antiinflamatorios Esteroideos
VARIABLE INDEPENDIENTE
Uso de AIES como antiinflamatorio en cirugas de terceras molares inferiores
VARIABLE
DEFINICIN
AIES administrados por va parenteral sistmica o local en cirugas de terceras molares inferiores.
DIMENSIN
ANTES
DESPUS
ANTES Y DESPUS
INDICADOR
Administracin intramuscular en el glteo de Dexametasona antes de la extraccin de terceras molares inferiores.
Administracin intramuscular en el masetero de Dexametasona terminada la ciruga de terceras molares inferiores.
Administracin intramuscular en el glteo de Dexametasona antes y administracin intramuscular en el masetero terminada la extraccin de terceras molares inferiores.
ESCALA
4mg
4mg
8 mg
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE
Inflamacin.
DEFINICIN
Respuesta protectora de los tejidos del organismo ante una lesin por agentes qumicos, fsicos o mecnicos. Sus sgnos cardinales son: Calor, dolor, tumefaccin, rubor acompaado en ocasiones con impotencia funcional.
DIMENSIN
Edema
Trismus
Dolor
INDICADOR
Aumento de dimensin de la interseccin de los puntos anatmicos: Tragus Pogonion de tejidos blandos Gonion - ngulo externo del ojo
Apertura bucal
Intensidad
ESCALA
a=0 0.01mm
normal a 0.7mm
10 mm
50 mm
EVA
(O 10)
VARIABLE INTERVINIENTE
Acto quirrgico
VARIABLE
DEFINICIN
Conjunto de procedimientos necesarios para la extraccin de las terceras molares inferiores.
DIMENSION
Tipo de tcnica quirrgica
INDICADOR
Procedimientos quirrgicos
ESCALA
Incicin colgajo Osteotoma Ostectoma Odontoseccin Extraccin Curetaje y sutura

Cap 2

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Valoracin del efecto Antiinflamatorio de los Glucocorticoides en pacientes sometidos a ciruga de Terceras Molares Inferiores.

Lpez Bellido, Roger

MARCO TERICO ANTECEDENTES

pueda presentarse en el postoperatorio(30).

2.2 BASES TERICAS

2.2.1 Terceras Molares Inferiores

que acuo el trmino: dens sensus et sapienta et intellectus (dens

del tercer molar inferior. Varrela en

Mesioangular Horizontal Vertical Distoangular Invertido

apicales, odontomas, queratoquistes, ameloblastomas y tumores malignos (5,26).

Historia clnica (5)

Examen general (5)

Examen regional (5,10)

formado aproximadamente la mitad de los dos terceras partes y esto facilita su

msculos maseteros o pterigoideos; difusa en forma

medida, dolor, inflamacin, rezumamiento de sangre y, trismo incluso en ocasiones(5).

mediada por la liberacin de autacoides y suele preceder al desarrollo respuesta inmunitaria.

liberadas durante la respuesta inflamatoria(41).

relacionado con la inflamacin acta sobre las membranas

Las hormonas adrenocorticales

Triamcinolona Fluprednisona Parametasona

De accin prolongada Betametasona Dexametasona

Tiempo de vida media : Absorcin :

Dosis usual para adultos

Para el edema cerebral Para el shock anafilctico

Prescripcin usual lmite para adultos: Hasta 80 mg al da.

(Cortisona, Hidrocortisona) o de accin intermedia (Metilprednisolona, Prednisolona, Prednisona o Triamcinolona).

Glucocorticoides y su papel en la inflamacin postextraccin de terceras molares. (5,10)

falta de conocimiento por parte de muchos

2.3 DEFINICIN DE TRMINOS

Hidrocortisona. Es empleado para la prevencin y la reduccin de la inflamacin(13).

2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.4.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA

La investigacin busca fomentar

4. Comparar los resultados con el grupo control y establecer diferencias

postextraccin que la Dexametasona administrada antes o

despus solamente, en dosis similares.

inflamacin postquirrgica frente a los pacientes en los que no se emplean.

postextraccin que la Dexametasona administrada antes o

despus solamente, en dosis similares.

2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Uso de AIES* como antiinflamatorio

ciruga de terceras molares inferiores VARIABLE DEPENDIENTE : Proceso inflamatorio postquirrgico

* AIES : Antiinflamatorios Esteroideos

Administracin intramuscular en el glteo de Dexametasona antes de la extraccin de terceras molares inferiores.

Administracin intramuscular en el masetero de Dexametasona terminada la ciruga de terceras molares inferiores.

Conjunto de procedimientos necesarios para la extraccin de las terceras molares inferiores.

Tipo de tcnica quirrgica

Incicin colgajo Osteotoma Ostectoma Odontoseccin Extraccin Curetaje y sutura

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