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PROTOCOLO CUIDADOS INTENSIVOS NO TRAUMA RAQUIMEDULAR

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CDIGO PC. UTI NEURO. 00X SETOR

Unidade So Joaquim DATA DA CRIAO 03/04/2009

UTI NEURO VERSO ATUAL PGINA 1-7

CUIDADOS INTENSIVOS NO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR


Viviane Cordeiro Veiga Salomn Soriano Ordinola Rojas Elaine Aparecida Silva de Morais Erica Cristina Alves dos Santos Olga Oliveira Cruz Andreia Maria Marchesini Ligia Maria Coscrato Junqueira

I - Definio: O Trauma Raquimedular (TRM) constitui o conjunto de alteraes, temporrias ou permanentes, nas funes motora, sensitiva ou autonmica, consequentes ao de agentes fsicos sobre a coluna vertebral e os elementos do sistema nervoso nela contidos. O acometimento da coluna cervical acontece em 2/3 dos pacientes com TRM e frequentemente apresentam leses simultneas, como trauma torcico, abdominal e leses vasculares do sistema vrtebro-carotdeo. II - Fisiopatologia: Primria: leso imediata ao trauma devido contuso mecnica e hemorragia Secundria: eventos bioqumicos que levam disfuno e morte celular. III - Diagnstico: 1. Clnico: - choque medular: ausncia total de reflexos, sensibilidade e motricidade, abaixo do nvel da leso. A ausncia de tnus esfincteriano indica vigncia de choque medular. 2. Radiolgico: - Radiografia simples de coluna (ntero-posterior e perfil) - Tomografia computadorizada de coluna - Ressonncia nuclear magntica de coluna (melhor mtodo para avaliar integridades de estruturas no sseas) IV - Tratamento: 1. Cuidados primrios: A abrir vias areas se necessrio, uso de ventilao no invasiva/intubao orotraqueal. Ateno especial nos pacientes com leso cervical no postergar ventilao
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mecnica, atentando-se aos cuidados no momento da intubao, evitando-se a hiperextenso; B respirao confirmao ventilao (fixao IOT, presena de murmrios vesiculares) C circulao obter acesso venoso (perifrico). 2. Imobilizao da coluna. Manter colar cervical e a prancha rgida at afastar ausncia de leso medular ou ligamentar, pela ressonncia nuclear magntica. 3. Protetor gstrico: omeprazol, esomeprazol ou pantoprazol. 4. Presso arterial: manter presso arterial mdia (PAM) entre 85 90mmHg, preferencialmente nos primeiros dias aps o trauma. 5. Sonda vesical de demora na admisso, aps toque retal. 6. Sonda nasogstrica 7. Dieta: iniciar dieta o mais precocemente possvel, assim que condies clnicas permitirem, seja oral, enteral ou parenteral. 8. Controle de temperatura manter normotrmico, trmico. se necessrio, uso de colcho

9. Analgesia: - dipirona - opiides (morfina, tramadol) - anti-inflamatrios no hormonais, caso no haja contra-indicao 10. Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elsticas, dispositivo anti-trombtico, mobilizao precoce (quando possvel) e utilizao de heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina 40mg SC 1x/dia) 11. Em casos em que a equipe neurocirrgica optar pelo uso de corticide (metilprednisolona), atentar-se para: - pode ser utilizada at 8h do trauma - Posologia: At 3 horas do trauma: - 30 mg/kg em 15 minutos
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- aps 45 minutos: 5,4 mg/kg/hora em 23 horas Entre 3 e 8 h do trauma: - 30 mg/kg em 15 minutos - 5,4 mg/kg/hora em 47 horas Dose total: 154,2mg/Kg em 24 horas - Contra-indicaes ao uso de metilprednisolona: - pacientes com leso aberta (ferimento por arma de fogo) - pacientes com risco iminente de vida - idade inferior a 14 anos - mulheres grvidas - Nos pacientes que receberem metilprednisolona, deve ser prescrito albendazol 400mg/dia por 3 dias, para prevenir a sndrome de Loeffler. 12. Tratamento cirrgico: critrio da equipe de neurocirurgia, baseado no quadro clnico e exames complementares e tem por finalidade, a descompresso medular e a fixao dos elementos sseos da coluna vertebral. V - Cuidados de enfermagem 1. Imobilizao da coluna: uso do colar cervical e prancha rgida 2. Mobilizao em bloco. 3. Manter o alinhamento rigoroso no eixo da cabea-quadril, permanentemente e/ ou durante qualquer procedimento com o paciente. 4. Observar alinhamento da coluna cervical, mantendo coxins sob as regies escapulares e regio occipital, permanentemente. 5. Fazer o reposicionamento do paciente em bloco, quando escorregar em direo aos ps da cama atravs da ajuda de quatro funcionrios. 6. Orientar o paciente e/ ou famlia quanto necessidade de alinhamento da coluna cervical.
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7. Observar sinais de perda da fora e sensibilidade dos membros inferiores, caso presente comunicar imediatamente ao mdico. 8. Minimizar a possibilidade de ocorrncia de aspirao traqueobrnquica por alimentos ou lquidos enquanto imobilizados. 9. Manter o sistema de aspirao ao lado da cabeceira do paciente para uso imediato por 24 horas. 10. Oferecer lquidos nos intervalos das refeies ao paciente, atravs de canudinho, orientando-o para sugar pequenas quantidades e deglutir lentamente. 11. Oferecer alimentos de fcil mastigao e deglutio durante as refeies. 12. Observar presena de sinais e sintomas de nuseas, caso presentes, comunicar o mdico. 13. Manter vias areas prvias, se necessrio: aspirao para manter boa oxigenao. Se o paciente apresentar leses faciais ou sangramento nasal, no aspirar as narinas. 14. Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre: a) a necessidade do paciente ingerir lquidos pausadamente e alimentos de fcil mastigao. b) a necessidade de aspirao em caso de vmitos inesperados. c) a importncia de comunicar enfermagem os sinais e sintomas de nuseas e vmitos. 15. Higiene corporal, relacionado imobilizao. a) Proporcionar auxlio durante os procedimentos de higiene corporal enquanto imobilizado. b) Auxiliar no bochecho com soluo padronizada para higiene oral, orientando para desprezar pela comissura labial na cuba rim, sempre aps as refeies. c) Realizar banho no leito, utilizando a mudana de decbito em bloco, somente em caso de extrema necessidade. d) Fazer a troca de lenol da cama todas as vezes que estiver mido ou sujo, atravs do deslizamento do lenol no sentido dos ps para a cabeceira da cama, mantendo o paciente alinhado em decbito dorsal. e) Manter o paciente em cama desprovida de farelos alimentares e dobras de lenol. f) Fazer massagens de conforto, intensificando-a nas proeminncias sseas aps o banho. g) Observar presena de reas hiperemiadas pela extenso corporal durante o banho.
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h) Manter calcneos em salva-ps. i) Preservar a tonicidade muscular e ativar a circulao dos membros superiores e inferiores, enquanto imobilizado. 16. Prevenir atelectasia pulmonar, enquanto acamado. 17. Evitar obstipao intestinal por imobilizao na cama. 18. Auxiliar nos exerccios passivos e ativos na cama de membros inferiores e superiores 3x/dia. 19. Retirar o colar cervical de 8 em 8 horas e se necessrio, em decbito dorsal, para avaliar a integridade cutnea e realizar higiene. 20. Colocar protetores (compressas) nos pontos de apoio do colar mandbula, esterno e regio occipital. 21. Manuteno da presso arterial mdia em torno de 85 - 90mmHg. 22. Sonda nasogstrica. Em caso de leso facial ou trauma de base de crnio (confirmado ou suspeita), contra-indicado a passagem por via nasogstrica, devendo a sonda ser introduzida por via orogstrica. 23. Avaliar distenso, hematomas e dor em regio abdominal. 24. Avaliar eliminaes fecais (pesquisa melena/enterorragia) 25. Sonda vesical de demora manter por 24 horas ou at estabilidade clnica. Aps este perodo, se necessrio, cateterismo intermitente (sonda de alvio). 26. Regulao trmica manter normotrmico, utilizar colcho trmico se necessrio. 27. Cuidados com a pele: a) mobilizao de decbito em bloco 2/2h, aps liberao da equipe da neurologia. b) colcho caixa de ovo c) protetores de calcneos d) protetor de cabea e) proteger proeminncias sseas com bia-gel ou travesseiros f) manter hidratao com hidratante

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g) inspecionar couro cabeludo, genitlias, membros (inferiores e superiores) e condutos auditivos para pesquisar abaulamentos, ferimentos corto-contusos e sada de secrees. 28. Profilaxia para trombose venosa profunda (ver protocolo TVP) 29. Discutir introduo de dieta assim que condies clnicas permitirem. VI - Fisioterapia 1. Avaliao neurolgica 2. Inspecionar possveis contuses, ferimentos e fraturas. 3. Avaliao dficit motor/sensitivo e reavaliaes aps o perodo de choque medular. 4. Avaliar presena de automatismo medular. 5. Mobilizao precoce das extremidades, mantendo a imobilizao (colar cervical e prancha rgida). 6. Realizar mobilizao em bloco enquanto persistir instabilidade da coluna. 7. Manter vias areas prvias. No realizar aspirao nasal caso haja traumatismo facial. 8. Manter oxigenao adequada (SatO2 > 95%). Avaliar necessidade de cateter, mscara de nebulizao, mscara de Venturi para PaO2 entre 80 e 120). 9. Estimular musculatura respiratria e estimular a tosse, para mobilizar possveis secrees. 10. Avaliar necessidade de ventilao no-invasiva em casos de desconforto respiratrio (CPAP, BIPAP, RPPI). Contra-indicaes de ventilao no-invasiva: - presena de traumas orofaciais - enterorragias - sangramentos no conduto auditivo, que pode estar relacionado fratura de articulao tmporo-mandibular.
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- rebaixamento do nvel de conscincia. - alterao na deglutio e/ou dificuldade de manipular secrees. - deteriorao respiratria. - agitao ou no adaptao a ventilao no invasiva. 11. Avaliar necessidade de intubao orotraqueal, caso a ventilao no invasiva no tenha sucesso. Ateno especial nos casos de leso cervical alta sugerir IOT. 12. Compresso Pneumtica Intermitente para profilaxia de TVP (ver protocolo de TVP). 13. Evitar mobilizao de membros inferiores, exceto se contra-indicao (politrauma, fratura de membros inferiores). 14. Avaliar necessidade de protetor de p eqino (disponvel na UTI). Em casos de padres neurolgicos j instalados: rteses. 15. Sugerir traqueostomia precoce (cinco dias) em casos de leses medulares completas ou prognstico reservado.

VII - REFERNCIAS:
1. Bracken MB. Pharmacological intervention for acute spinal cor injury. Cochrane Database Syst Rev 1:132, 2001. 2. Brunner/ Suddard- Tratado de Enfermagem mdico cirrgico, Rio de Janeiro,Editora Guanabara Koogan 2002 9 edio. V.2 3. Delfino, HKA. Leses traumticas da coluna cervical. 1 ed. Ed. Bevilacqua, 2005. 4. Ferreira, CM; Barbosa, NS; Ferreira WA et al. Infeco pulmonar por Strongyloides stercoralis em pacientes tratados com imunossupressores. Rev. Patol. Tropical 2008; 37(3):275-80. 5. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries, 2007. 6. Knobel, E. Condutas no Paciente Grave. 3. Edio, 2006. 7. Patrick, WH; Thomas CM; Thornton TW ET AL. Methylprednisolone in spinal cor compression. Spine 1989, 14(1):16-22. 8. Weiner, WJ; Goetz, CG. Neurologia para o no-especialista. Ed. Santos 4 ed. 2003.

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