I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA

REALIZAO: SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO Presidente: Ayrton Pires Brando SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Presidente: Antonio Felipe Simo SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA Presidente: Valria Cunha Campos Guimares SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Presidente: Leo Zagury ASSOCIAO BRASILEIRA PARA ESTUDOS DA OBESIDADE Presidente: Giusepe Repetto

COORDENAO GERAL: Ayrton Pires Brando COMISSO DE REDAO: Ayrton Pires Brando Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira Henrique Suplicy Jorge Ilha Guimares Jos Egdio Paulo de Oliveira COMISSO ORGANIZADORA: Amlio Godoy-Matos; Andra Araujo Brando; Armando da Rocha Nogueira; Ayrton Pires Brando; Cesar Cardoso de Oliveira; Jos Egdio Paulo de Oliveira; Jucinia Oliveira; Leo Zagury; Lucia Maria Carraro; Vivian Ellinger. GRUPOS DE TRABALHO: Grupo 1 Coordenador: Armando da Rocha Nogueira Coordenador Adjunto: Ktia Verguetti Bloch Participantes: Heno Lopes Larcio Joel Franco Leila Arajo Maria Claudia Irigoen Robson Souza Santos Sandra Costa Fuchs Walmir Coutinho Grupo 2 Coordenador: Mrcio C. Mancini Coordenador Adjunto: Maria Edna de Melo Participantes: Cludio Gil Soares de Arajo Dante Marcelo A. Giorgi Luis Carlos Bodanese Perseu Seixas de Carvalho Srgio Dib Valria Cunha Campos Guimares Grupo 3 Coordenador: Adriana Costa Forti Coordenador Adjunto: Luciana Bahia Participantes: Amlio Godoy-Matos Antonio Carlos Palandri Chagas

Luiz Aparecido Bortolotto Marlia Brito Gomes Mario Fritz Neves Tania Martinez

Grupo 4 Coordenador: Carlos Eduardo Negro Coordenador Adjunto: Luciana Janot Matos Participantes: Altamiro Reis da Costa Ana Claudia Ramalho ngela Maria P.Pierin Gil Fernando Salles Jorge Ilha Guimares Josephina Bressan Monteiro Grupo 5 Coordenador: Antonio Felipe Sanjulianni Coordenador Adjunto: Oswaldo Kohlmann Junior Participantes: Gustavo Caldas Jos Francisco Kerr Saraiva Jos Pricles Esteves Marco Antonio Mota Gomes Maria Tereza Zanella Milton Csar Foss Thomas Cruz Grupo 6 Coordenador: Jos Egdio Paulo de Oliveira Coordenador Adjunto: Antonio Carlos Lerrio Participantes: Antonio Carlos Pires Carlos Alberto Machado Daniel Gianela Neto Llian Soares da Costa Roberto Pozzan Roberto de S Cunha Wille Oigman Grupo 7 Coordenador: Raul Santos Dias Coordenador Adjunto: Maria Eliane Campos Magalhes Participantes: Armnio Costa Guimares Edgar Pessoa de Melo Filho Francisco Bandeira Francisco H. Fonseca Josivan Gomes de Lima Roselee Pozzan Vivian Ellinger Grupo 8 Coordenador: Henrique Suplicy Coordenador Adjunto: Rosana Bento Radominski Participantes: Alfredo Halpern Cesar Cardoso de Oliveira Hilton de Castro Chaves Istnio Pascoal Jos Ribamar Sabia de Azevedo Jucinia de Oliveira Lcia Maria Carraro Maria Eda Kowalsky

Grupo 9 Coordenador: Ayrton Pires Brando Coordenador Adjunto: Paulo Csar Veiga Jardim Participantes: Andra Araujo Brando Antonio Roberto Chacra Artur Beltrame Ribeiro Emlio H. Morigushi Flvio Dani Fuchs Nelson Rassi Protsio Lemos da Luz APOIO Astra Zeneca do Brasil Bayer SA Biolab Farmacutica Bohering Ingelheim do Brasil Laboratrios Biossinttica Laboratrios Pfizer Ltda Merck SA Merck Sharp-Dohme Farmacutica Ltda Novartis Biocincias SA Produtos Roche Ltda Sankio do Brasil Solvay

SUMRIO 1. Conceituao, epidemiologia e diagnstico 2. Preveno primria 3. Tratamento no-medicamentoso da SM 4. Tratamento medicamentoso da hipertenso arterial 5. Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus 6. Tratamento medicamentoso da dislipidemia 7. Tratamento medicamentoso e cirrgico da obesidade 8. Abordagem conjunta da sndrome metablica

APRESENTAO A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo, representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionada deposio central de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua importncia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes.

Conscientes da importncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade (ABESO), juntaram esforos para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica.

Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos especialistas das diversas reas envolvidas e que o nvel de evidncia cientfica adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidencebased Medicine (maio 2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes das cinco Sociedades envolvidas, que definiu as estratgias polticas, cientficas, logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo final.

Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram compostos por representantes das cinco reas, sempre com um coordenador, um coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo 8 dedicados a temas pontuais da SM e um dedicado especificamente abordagem conjunta da Sndrome Metablica.

A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no perodo de12 a 14 de agosto de 2004.

A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas h uma indicao consensual de que o aumento da presso arterial, os distrbios do metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s nos pases desenvolvidos mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos.

Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem conjunta desses fatores de risco, de modo que possa ser utilizado no s por especialistas das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade, uma iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo.

Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realizao deste documento e, de uma maneira especial aos Presidentes das Sociedades, que pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram presentes durante todo o evento.

GRAUS DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia A Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia B Relatos de casos (estudos no-controlados) C D Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais

Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001). Projeto Diretrizes AMB-CFM

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1. CONCEITUAO, EPIDEMIOLOGIA E DIAGNSTICO

A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina. importante destacar a associao da SM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes
1-5

(B, 2A).

No foram encontrados estudos sobre a prevalncia da SM com dados representativos da populao brasileira. No entanto, estudos em diferentes populaes, como a mexicana, a norte-americana e a asitica, revelam prevalncias elevadas da SM, dependendo do critrio utilizado e das caractersticas da populao estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres
2,4,6,7

O estudo da SM tem sido dificultado pela ausncia de consenso na sua definio e nos pontos de corte dos seus componentes, com repercusses na prtica clnica e nas polticas de sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) e o National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) formularam definies para a SM .
9 8

A definio da OMS preconiza como ponto de partida a avaliao da resistncia insulina ou do distrbio do metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilizao. A definio do NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clnico e no exige a comprovao de resistncia insulina, facilitando a sua utilizao.

Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinao de pelo menos trs componentes dos apresentados no Quadro 1 (B, 2B). Pela sua simplicidade e praticidade a definio recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica (I-DBSM).

Quadro 1. Componentes da sndrome metablica segundo o NCEP-ATP III Componentes Obesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal Homens Mulheres Triglicerdeos HDL Colesterol Homens Mulheres Presso Arterial Glicemia de jejum A presena de Diabetes Mellitus no exclui o diagnstico de SM < 40mg/dL < 50mg/dL 130mmHg ou 85mmHg 110mg/dL > 102cm > 88cm 150mg/dL Nveis

A I-DBSM recomenda que para os componentes - presso arterial e triglicerdeos-, o uso de medicao antihipertensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnstico prvio de diabetes, preencham os critrios especficos.

A circunferncia abdominal, medida no meio da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior, por ser o ndice antropomtrico mais representativo da gordura intra-abdominal e de aferio mais simples e reprodutvel, a medida recomendada
10-12

(B, 2B).

O ponto de corte estabelecido para a circunferncia abdominal, 102cm para homens e 88cm para mulheres, tem sido questionado por no se adequar a populaes de diferentes etnias. Em alguns estudos, nveis mais baixos - 94cm para homens e 80cm para mulheres-, tm sido considerados mais apropriados
4,7,13

. Recomenda-se para mulheres com

circunferncia de cintura abdominal entre 80-88cm e homens entre 94-102cm uma monitorizao mais freqente dos fatores de risco para doenas coronarianas (C, 4).
14

Em face da recomendao da American Diabetes Association , o ponto de corte proposto para o diagnstico de glicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL, o que futuramente poder influir no critrio diagnstico da SM.

Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, vrias condies clnicas e fisiopatolgicas esto freqentemente a ela associadas, tais como: sndrome de ovrios policsticos, acanthosis nigricans, doena heptica gordurosa no-alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados prinflamatrios e de disfuno endotelial e hiperuricemia .
15

Diagnstico clnico e Avaliao laboratorial So objetivos da investigao clnica e laboratorial: confirmar o diagnstico da sndrome metablica (SM) de acordo com os critrios do NCEP-ATP III e identificar fatores de risco cardiovascular associados . Para tanto, realiza-se:
9 16

1. Histria clnica - idade, tabagismo, prtica de atividade fsica, histria pregressa de hipertenso, diabetes, diabetes gestacional, doena arterial coronariana, acidente vascular enceflico, sndrome de ovrios policsticos (SOP), doena heptica gordurosa no-alcolica, hiperuricemia, histria familiar de hipertenso, diabetes e doena cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosterides, betabloqueadores, diurticos). 2. Exame fsico necessrio para diagnstico da SM
17

2.1. Medida da circunferncia abdominal (Quadro 1) A medida da circunferncia abdominal tomada na metade da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior . 2.2. Nveis de presso arterial (Quadro 1)
18,19 13

Deve-se aferir no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio sentada, aps cinco minutos de repouso .

Alm destes dois dados obrigatrios dever estar descrito no exame fsico destes pacientes: 2.3. Peso e estatura Devem ser utilizados para o clculo do ndice de massa corporal atravs da frmula: IMC = Peso/Altura 2.4. Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans Examinar pescoo e dobras cutneas. 2.5. Exame cardiovascular 3. Exames laboratoriais necessrios para o diagnstico da SM: 3.1. Glicemia de jejum (Quadro 1) A SM, definida pelos critrios do NECP-ATP III, recomenda para o diagnstico das alteraes da tolerncia glicose apenas a avaliao laboratorial de jejum, no exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG) nem mtodos acurados de avaliao da insulino-resistncia (clamp euglicmico, HOMA IR) 3.2. Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerdeos (Quadro 1)
2

Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados para melhor avaliao do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido rico, microalbuminria , protena C reativa
20 21

(B, 2B), TOTG

(glicemia de jejum e aps 2 horas da ingesto de 75g de dextrosol) e eletrocardiograma. A presena de LDL aumentado no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, porm, freqentemente, os pacientes portadores de resistncia insulina e SM apresentam aumento da frao pequena e densa do LDL-colesterol que tem um potencial aterosclertico maior
22

(C, 4).

2. PREVENO PRIMRIA

De acordo com a Organizao Mundial de Sade, os fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada s doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) so: hipertenso arterial sistmica, hipercolesterolemia, ingesto insuficiente de frutas, hortalias e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade fsica e tabagismo . Cinco desses fatores de risco esto relacionados alimentao e atividade fsica e trs deles tm grande impacto no aparecimento da Sndrome Metablica (SM).
24 25 26 23

A predisposio gentica , a alimentao inadequada

e a inatividade fsica

esto entre os principais fatores que

contribuem para o surgimento da SM, cuja preveno primria um desafio mundial contemporneo, com importante repercusso para a sade. Destaca-se o aumento da prevalncia da obesidade em todo o Brasil e uma tendncia especialmente preocupante do problema, em crianas em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de mais baixa renda . A adoo precoce por toda a populao de estilos de vida relacionados manuteno da sade, como dieta
27

adequada e prtica regular de atividade fsica, preferencialmente desde a infncia, componente bsico da preveno da SM. A alimentao adequada deve: 1. 2. permitir a manuteno do balano energtico e do peso saudvel
29 29 28

(B, 2B);
30

reduzir a ingesto de calorias sob a forma de gorduras , mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas , reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada) (A, 1B);
32 31

3.

aumentar a ingesto de frutas, hortalias, leguminosas acar livre

33

e cereais integrais

(A, 1B); reduzir a ingesto de

(B, 2C);
34,35

4.

reduzir a ingesto de sal (sdio) sob todas as formas

(A, 1B).

A atividade fsica determinante do gasto de calorias e fundamental para o balano energtico e controle do peso. A atividade fsica regular ou o exerccio fsico diminuem o risco relacionado a cada componente da SM
36,37

e trazem
38,39

benefcios substanciais tambm para outras doenas (cncer de clon e cncer de mama). Baixo condicionamento cardiorrespiratrio, pouca fora muscular e sedentarismo aumentam a prevalncia da SM em trs a quatro vezes exerccio fsico reduz a presso arterial , eleva o HDL-colesterol
37 40 41

.O

e melhora o controle glicmico . Com durao

42

mnima de 30 minutos, preferencialmente dirio, incluindo exerccios aerbicos e de fortalecimento muscular, o exerccio fsico previne a SM em uma relao dose-efeito apropriada para o grupo etrio (B, 2C). A melhora de hbitos de vida
43

deve contemplar a reduo do tempo de lazer passivo (televiso, jogos eletrnicos, atividades em computadores etc.) (C, 4).
23

O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco cardiovascular (A, 1A). Programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir para a preveno da SM
44

(B, 2C)

3. TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO DA SNDROME METABLICA

A realizao de um plano alimentar para a reduo de peso, associado a exerccio fsico so considerados terapias de primeira escolha para o tratamento de pacientes com sndrome metablica (A, 1A).
9

Est comprovado que esta associao provoca a reduo expressiva da circunferncia abdominal e a gordura visceral
45,46

, melhora significativamente a sensibilidade insulina, diminui os nveis plasmticos de glicose

41,49, 50,51 52

47,48

, podendo

prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2 expressiva da presso arterial

. H ainda, com essas duas intervenes, uma reduo

e nos nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol .

Esses recentes resultados em pacientes com sndrome metablica fundamentam as condutas referentes ao plano alimentar e ao exerccio fsico como tratamento no-medicamentoso da SM, que sero apresentadas a seguir.

Plano Alimentar A adoo de um plano alimentar saudvel fundamental no tratamento da sndrome metablica. Ele deve ser individualizado e prever uma reduo de peso sustentvel de 5% a 10% de peso corporal inicial. O primeiro passo estabelecer as necessidades do indivduo a partir da avaliao nutricional, incluindo a determinao do ndice de massa corporal, circunferncia abdominal e, quando possvel, a composio corporal. Alm disso, a determinao do perfil metablico muito importante na terapia nutricional da sndrome metablica.

O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno de peso corporal desejvel. Para obesos, a dieta deve ser hipocalrica, com uma reduo de 500kcal a 1000kcal do gasto energtico total (GET) dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg

a 1,0kg/semana. Um mtodo prtico para o clculo do GET utilizar 20kcal a 25kcal / kg peso atual / dia utilizar dietas inferiores a 800kcal, pois no so efetivas para a reduo de peso ingesto de calorias e macronutrientes esto sumarizadas no Quadro 1. Quadro 2. Composio do plano alimentar recomendado para a sndrome metablica Calorias e Macronutrientes Ingesto Recomendada
54

53

(A, 1A). No

(D, 5). As recomendaes de

Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao

1

Carboidratos Fibras
2

50%-60% das calorias totais 20g - 30g/dia

Gordura total

3 4

25% - 35% das calorias totais <10% das calorias totais at 10% das calorias totais at 20% das calorias totais < 300mg/dia 0,8g a 1,0g/kg peso atual/dia ou 15%
5

cidos graxos saturados (AGS) cidos graxos poliinsaturados (AGPI) cidos graxos monoinsaturados (AGMI) Colesterol Protena
1 8 7 6

O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito.

Considerando que uma poro de carboidratos corresponde a uma fatia de po de forma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo, mulheres com IMC>27kg/m e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores/dia.
2 3 2

Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico. Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras,

gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura.
4

Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol for

>100mg/dL.
5 6 7

Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e arenque. O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea. Alguns indivduos com LDL-colesterol >100mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol de
9,55

200mg/dia
8

(A, 1A).

Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas (soja, gro

de bico, feijes, lentilha, etc.) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados. Carboidratos A adoo do modelo diettico DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) associado a uma interveno no estilo de vida pode aumentar a sensibilidade insulina. Para os carboidratos, recomendado o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas
56-58

(A, 1A). O acar de mesa ou produtos contendo acar (fonte de frutose)

54,59

podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentar saudvel

(D, 5). Embora dietas com baixo

ndice glicmico possam reduzir a glicemia ps-prandial e o perfil lipdico, a capacidade dos indivduos para manter estas dietas em longo prazo no est bem estabelecida. No so encontradas evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo ndice glicmico como estratgia primria no plano alimentar
60-62

(B, 2C).

Fibras

 recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/dia sob a forma de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para uma dieta saudvel. Embora altas quantidades de fibras (50g/dia) mostrem efeitos benficos sobre o controle glicmico e lipdico, no conhecido se a palatabilidade e os efeitos gastrintestinais colaterais dessa quantidade de fibras seriam aceitveis pela populao
56-58,62

(A, 1A).

Gorduras A ingesto de gordura inversamente associada sensibilidade insulnica no somente pela relao positiva com o peso corporal, mas tambm pela qualidade da oferta de cidos graxos (A, 1A). Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-colesterol for inferior ao desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gordura monoinsaturada, reduzindo neste caso a oferta de carboidratos. Esta substituio deve acontecer, pois o aumento dos cidos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano alimentar pode promover o aumento de peso. O uso de gordura em cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDL-colesterol e aumentar os nveis plasmticos de glicose, insulina e triglicerdeos
63 9

(B, 2C).
55,64

Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser benficos na sndrome metablica tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com diabetes tipo 2 peixe/semana devem ser recomendadas
67 65,66

(A, 1A) em especial no

(A, 1B). Duas ou trs pores de

(B, 2C).

Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol e triglicerdeos e reduzem a frao do HDL-colesterol. A maior contribuio desses cidos graxos na dieta origina-se do consumo de leos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, produtos de padaria, salgadinhos tipo chips, molhos para saladas, maionese, cremes para sobremesas e leos para fritura industrial) e, em menor quantidade, produtos lcteos e carnes bovinas e caprinas. Seu consumo deve ser reduzido
67

(A, 1B).

Protena Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8g a 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas hiperproteicas e baixa em carboidratos possam promover a reduo de peso e melhorar a glicemia a curto prazo, no est bem estabelecida a sua efetividade em longo prazo
68-70

(B, 2C).

Vitaminas e minerais O plano alimentar deve prover a recomendao para o consumo dirio de duas a quatro pores de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas ctricas) e de trs a cinco pores de hortalias cruas e cozidas. Recomenda-se, sempre que possvel, dar preferncia aos alimentos integrais. Sal de cozinha Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacotes tipo snacks. Ao contrrio, temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromticas so recomendados em vez de condimentos industrializados (A, 1A).
59

Recomendaes alimentares complementares A adoo do modelo diettico DASH e da Dieta Mediterrnea que preconizam o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, laticnios com baixo teor de gordura total, gordura saturada e trans e colesterol, alta quantidade de gordura monoinsaturada (azeite de oliva) e cidos graxos mega-3 e fornece altas quantidades de potssio, magnsio e clcio pode ser uma opo teraputica na sndrome metablica quando associada a uma interveno no estilo de vida
56,71,72

(A, 1A).

O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refeies, sendo trs principais e dois lanches. Quanto forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor ou at mesmo crus. Os alimentos diet e light

podem ser indicados no contexto do plano alimentar e no utilizados de forma exclusiva. Devem-se respeitar as preferncias individuais e o poder aquisitivo do paciente e da famlia (D, 5).

Exerccio As recomendaes de exerccio fsico para a atuao nos fatores de risco associados SM encontram-se no Quadro 3.

Recomendaes Adicionais Recomenda-se alm da implementao de um plano alimentar adequado e realizao de exerccio fsico, a incluso de outros itens, tais como, controle das situaes estressantes, cessao do fumo e controle na ingesto de bebida alcolica.

Para o consumo de bebidas alcolicas, o limite mximo recomendado de 30g de etanol ao dia para o sexo masculino e metade para as mulheres
18,19

(A, 1A).

Quadro 3. Recomendaes de exerccio fsico na sndrome metablica

Recomendaes Gerais para o Paciente com SM: Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanas no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo, ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas Recomendao Individualizada: Tipo: Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros 1A). Freqncia: 3 a 5 vezes/semana Durao: 30-60min contnuos Intensidade: moderada
52 52 52 52 19

(D, 5).

(A,

(A, 1A).

(A, 1A)
19

(A, 1A), calculada de 2 formas: (D, 5)

Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio

Forma mais controlada: 50%-70% da FC de reserva ou 50%-65% do VO2 pico (A, 1A) Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula: FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso FCreserva = FC mxima FCrepouso FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade FCrepouso = FC medida aps 5min de repouso deitado Exerccios resistidos: Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em associao com os exerccios aerbios (D, 5). Cuidados para a realizao de exerccio: Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo) recomendada, antes do incio das atividades fsicas (D, 5). Participantes de programa de exerccio fsico individualizado - o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico obrigatrio (D, 5).

Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos nveis da presso arterial, alm de influenciar na carga calrica total. Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal esses valores devem ser reduzidos metade. A sndrome metablica compreende, na sua definio, doenas crnicas como a hipertenso arterial, diabetes mellitus e dislipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco satisfatrio, devido baixa adeso ao tratamento
74,75

Esforos devem ser conjugados no sentido de otimizar recursos e estratgias, com participao ativa do paciente e manuteno da sua qualidade de vida, visando minimizar ou evitar essa problemtica to freqente. A atuao integrada dos membros da equipe de sade: mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro psiclogo, assistente social, farmacutico, visando assistncia ao paciente, o grande passo para conquistas futuras
76

(D, 5).

4. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIAL

O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial na sndrome metablica tem como objetivo, reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular e renal, alm de prevenir o agravamento metablico. Esses benefcios podem ser alcanados em pacientes tratados com diurticos da angiotensina (IECA)
81-86 82,86,89-91 77-79 77,78,80,81

, inibidores adrenrgicos

, inibidores da enzima conversora

87,88

, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (BRA)

, antagonistas de canais de

clcio e vasodilatadores diretos

. Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle

92,93

da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores

(A, 1A).

Sendo a sndrome metablica constituda de inmeros fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial nela presente a partir de 140/90mmHg ou130/80mmHg na presena de diabetes mellitus
19,93-96

(A, 1A).

Meta de Reduo da Presso Arterial Reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til em pacientes com elevado risco cardiovascular 130/80mmHg meta
19,95-99 94-96

. Nos pacientes diabticos, recomenda-se redues da presso arterial para nveis inferiores a

18,19

e para os pacientes com proteinria maior que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg devero ser a

(A, 1A).

Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de 6 meses. Para isso, pode ser utilizada a maioria dos hipotensores, no havendo diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares
79,84,85,87,100-103

(A, 1A).

Tratamento Farmacolgico Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e, sintetizados, os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil
19

Quadro 4. Princpios gerais do tratamento farmacolgico da hipertenso arterial Ser eficaz por via oral Ser bem tolerado pelo paciente Permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente (considerar que quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efeitos indesejveis) Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para proceder ao aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidade do tratamento continuado, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e os objetivos teraputicos Considerar as condies socioeconmicas do paciente

Quadro 5. Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil Posologia (mg) Medicamentos Mnima Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR Bumetamida Furosemida Piretanida Amilorida (em associao) Espironolactona Triantereno (em associao) Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Doxazosina (urodinmica) Prazosina Trimazosina (urodinmica) Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI) 12,5 12,5 2,5 1,5 0,5 20 6 2,5 50 50 Mxima 25 50 5 3 ** ** 12 5 100 150 Nmero de tomadas/ dia 1 1 1 1 1-2 1-2 1 1 1-3 1

Tiazdicos Diurticos

De ala

Poupadores de potssio

Ao central

250 0,1 4 0,2 1 2 1 2

1.500 0,6 12 0,4 2 4 10 10

2-3 2-3 2-3 1 1 2-3 2-3 2-3

Inibidores adrenrgicos

Alfa-1 bloqueadores

Betabloqueadores

25 2,5 50 20 40 5

100 10 200 80 240 20

1-2 1-2 1-2 1-2 2-3 1-3

Vasodilatadore s diretos Fenilalquilaminas

Hidralazina Minoxidil

50 2,5

200 40

2-3 2-3

Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD*1 Antagonistas dos canais de clcio Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina

120 120 20

360 480 360

1 1-2 1-2

2,5 5 2,5 4 30 20 10 20 10 10

10 20 10 8 60 40 30 40 20 20

1 1 2 1-2 1 1-2 1 2-3 1 1

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril

5 25 2,5 5 5 10 5 10 4 2,5 2

20 150 5 30 40 20 20 20 8 10 4

1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1 1-2 1

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

Candesartan Irbesartan Losartan Olmesartana Telmisartan Valsartan

8 150 50 20 40 80

16 300 100 40 80 160

1 1 1 1 1 1

* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada. ** Varivel de acordo com a indicao clnica. ASI Atividade simpatomimtica intrnseca

Escolha do Medicamento Anti-Hipertensivo Diurticos So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular, inclusive em pacientes com diabetes
77-79,87,95,102

(A, 1A).

Em funo dos mltiplos

mecanismos que induzem reteno de sdio nos pacientes portadores da SM, freqentemente torna-se necessrio o uso de diurticos para se obter a meta de reduo da presso arterial.

Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos tiazdicos e similares em baixas doses. As doses altas de diurticos no implicam necessariamente em benefcio hipotensor adicional, mas certamente potencializa efeitos colaterais tais como a hipocalemia e desajustes metablicos glicdicos e lipdicos.

Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmente promover o controle da presso arterial dos pacientes com sndrome
101,102

metablica

que

maioria

dos

hipertensos

necessitar

de

associaes

medicamentosas

, sugere-se que esse hipotensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema renina-

angiotensina e minimizam a hipocalemia Inibidores da enzima conversora da angiotensina So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tambm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos pacientes hipertensos
109 82,83,85 84

com sndrome metablica e elevado risco para doena aterosclertica ; dos pacientes com e ainda retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica
106-

doenas cardiovasculares (A, 1A).

84,104,105

Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que estes agentes foram superiores em prevenir eventos cardiovasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de clcio Entretanto, o estudo ALLHAT
102 110

e diurticos/betabloqueadores .

83

no registrou diferenas nos resultados cardiovasculares encontrados entre os

pacientes diabticos tipo 2 que utilizaram diurticos ou antagonistas de canais de clcio ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (A, 1B).
83,84

Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao metabolismo lipdico e glicdico e alguns estudos reduo na incidncia de novos casos de diabetes mellitus tipo 2 (A, 1A).

mostraram

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II So eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So reconhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes diabticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida
97,98

(A, 1A).
87

Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco cardiovacular, um estudo

87,111

que utilizou um antagonista do

receptor AT1 da angiotensina II demonstrou que este agente foi superior ao betabloqueador na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular. Mais ainda, estudos recentes demonstraram que o tratamento com BRAs se acompanhou de menor incidncia de novos casos de diabetes (A, 1A).

Antagonistas dos canais de clcio Esses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a presso arterial e no provocam alteraes no metabolismo lipdico e no de carboidratos
112,113

. Isto se aplica tanto aos diidropiridnicos quanto aos no-diidropiridnicos, embora

seus efeitos em longo prazo em relao progresso da nefropatia diabtica ainda no tenham sido determinados.
89,96,102,111

Fundamentadas por um conjunto de evidncias

, essas drogas, pela sua potente ao hipotensora,

114

proporcionam proteo cardiovascular semelhante s outras drogas anti-hipertensivas. Lembrar que esse grupo de frmacos tem menor capacidade de prevenir insuficincia cardaca comparado aos diurticos e IECA (A, 1A).

Betabloqueadores So eficazes no tratamento da hipertenso arterial tendo tambm sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular
77,78,80,81.

Esto especialmente indicados como a primeira opo para o

18,115

tratamento da hipertenso arterial associada doena coronariana

(A, 1A).
117,118

Do ponto de vista metablico, podem induzir ao aumento de peso risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2
119,120

95,112,116

, intolerncia glicose

e aumentar o
121

, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol

ainda menor capacidade para a realizao de exerccios fsicos (B, 2A).

Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidades.
o o

Inibidores adrenrgicos A sndrome metablica usualmente se acompanha de hiperatividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso arterial nesses pacientes.

Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neutros, porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico, ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no respondem adequadamente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda a alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento da hipertenso durante a gravidez (B, 2C).

Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros anti-hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar melhora da sensibilidade insulnica ALLHAT
102 122,123

. No entanto, o estudo

, comparando um alfabloqueador, a doxazosina, com o diurtico clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia

de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto refora a recomendao de que os bloqueadores alfa-1 no so drogas de primeira linha para o tratamento de hipertenso arterial sistmica na SM (B, 2C).

Associao de Hipotensores A associao de anti-hipertensivos deve obedecer premissa de no se associar frmacos com mecanismos similares de ao. Esta associao pode ser feita mediante o emprego de hipotensores em separado ou combinados em doses fixas.

As seguintes associaes de classes distintas de anti-hipertensivos so atualmente reconhecidas como eficazes: betabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diurticos; antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores; antagonistas dos canais de clcio e IECA . Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, podem-se associar trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental (B, 2C).
19

Esquema Teraputico O esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM est centrado na meta da reduo da presso arterial em curto prazo de tempo (de 3 a 6 meses), utilizando-se a monoterapia ou a associao de frmacos como sugerido na Figura1. Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da associao de hipotensores, sugere-se este esquema desde o incio do tratamento. J para os pacientes com diabetes mellitus e SM, sugere-se a utilizao de bloqueadores do sistema renina-angiotensina como parte do esquema teraputico. Diante de leso renal com proteinria acima de 1g/dia, devem-se reduzir os nveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/75mmHg, sendo que o esquema teraputico deve incluir compulsoriamente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (A, 1A).

Fig.1 Fluxograma para o tratamento da hipertenso arterial

Modificaes no estilo de vida

Monoterapia inicial

Diurticos Betabloqueadores Antagonistas dos canais de clcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina Antagonistas do receptor da angiotensina II

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Aumentar a dose

Adicionar a segunda droga

Substituir a monoterapia

Resposta inadequada

Adicionar a segunda ou a terceira droga

5. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS

Quando os pacientes com hiperglicemia no respondem ou deixam de responder adequadamente s medidas nomedicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antidiabticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada (B, 2A).
124

Os valores de glicemia para o diagnstico de Diabetes Mellitus (DM)

esto apresentados no Quadro 6. O diagnstico

de DM deve ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a no ser que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. A tolerncia diminuda glicose pode ser identificada no jejum e tambm aps sobrecarga com 75g de glicose
124-128

Quadro 6. Valores de glicose plasmtica em mg/dL preconizados para o diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos Categoria Glicemia normal Tolerncia diminuda glicose Diabetes Mellitus 126 200 200 (com sintomas clssicos***) *o jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas; **glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio; ***os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia.
124-128

Jejum* <110 >110 e <126

2h aps 75g de glicose <140 140 e <200

Casual** <200

Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta e independente entre os nveis sanguneos de glicose e a doena cardiovascular
125-146

(A, 1A). A ausncia de um limiar glicmico em diabticos e a persistncia desta

relao em no-diabticos sugerem que a glicemia uma varivel contnua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular
125-153

(Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua

manuteno em longo prazo. importante ressaltar que no se tem um estudo comprobatrio sobre a reduo da mortalidade na sndrome metablica, com a utilizao dos agentes antidiabticos existentes. Estes medicamentos esto indicados no tratamento da hiperglicemia quando os valores encontrados no jejum e/ou ps-sobrecarga estiverem acima dos requeridos para o diagnstico do diabetes mellitus
124,126-128

Quadro 7. Incio do tratamento: graus de recomendao e nveis de evidncia de preveno do risco 131-144-147-153 cardiovascular e progresso para o diabetes mellitus segundo o valor da glicemia Graus de recomendao e Graus de recomendao e nveis de Nvel de hiperglicemia nveis de evidncia para evidncia de preveno cardiovascular progresso de DM

Jejum 126mg/dL B-2A Intolerante ao jejum (>110mg/dL e <126mg/dL) Intolerante ps-sobrecarga de glicose (>140mg/dL e <200mg/dL)
A

A 1A

B-2B
A

A 1A

B-2A

A 1A

Antidiabticos Orais

Antidiabticos orais so substncias que tm a finalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum <110mg/dL e ps-sobrecarga <140mg/dL)
127

. Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ao principal, os

antidiabticos orais podem ser separados em medicamentos que: reduzem a velocidade de absoro de glicdios (inibidores da -glicosidases), diminuem a produo heptica de glicose (biguanidas), aumentam a sua utilizao perifrica (glitazonas) e incrementam a secreo pancretica de insulina (sulfonilurias e glinidas). No entanto, com finalidade prtica, os antidiabticos orais podem ser classificados em duas categorias: os que no aumentam a secreo de insulina - anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a secreo de insulina - hipoglicemiantes.

1. Medicamentos que no aumentam a secreo de insulina: Estes medicamentos, quando usados em monoterapia, em geral no esto relacionados com o aparecimento de hipoglicemia e, portanto, podem ser utilizados com segurana desde o incio da enfermidade. Fazem parte deste grupo: a metformina (biguanida), a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas) e a acarbose (inibidor da alfaglicosidase). A metformina tem sua maior ao anti-hiperglicemiante na diminuio da produo heptica de glicose, com uma ao sensibilizadora perifrica menor, baixando a A1c em 1,5%-2%
124,126-128,154,155

As glitazonas atuam mais

na insulino-resistncia perifrica no msculo, clula adiposa e hepatcito, reduzindo a A1c em 1%-1,5%, enquanto que a acarbose reduz a velocidade de absoro intestinal de glicose, portanto agindo mais na glicemia ps-prandial, com reduo de 0,7%-1% na A1c
124,126-128,148-152,156-158

2. Medicamentos que aumentam a oferta de insulina: So os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfonilurias que desenvolvem uma ao hipoglicemiante mais prolongada (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promovem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas ou glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo principalmente o perodo ps-prandial, com reduo de A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida Escolha do medicamento A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e ps-prandial, da hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda, as possveis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e as contra-indicaes devero ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, esto indicados os medicamentos que no promovam aumento na secreo de insulina, principalmente se o paciente for obeso
124,126-128 124,126-128 124,126-128,159-161

(D,

5). Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicao da monoterapia antidiabtica oral depender do predomnio entre insulino-resistncia ou insulino-deficincia (D, 5).

Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do diabetes, a presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertenso arterial, entre outros estigmas observados na sndrome metablica. Eles indicam a presena de resistncia insulina e, neste caso, so mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que iro melhorar a atuao da insulina endgena, com melhor controle metablico, evitando ganho ponderal excessivo
128,155,159 124,126-

(A, 1A) (Quadro 8). J a associao perda de peso e hiperglicemia, revela a deficincia de insulina. Nesta
124,126-128,155-159

circunstncia, os medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfonilurias ou glinidas) (D, 5).

Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou prximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, est indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia ps-prandial (acarbose ou glinidas) (A, 1A).
124,126-128,148-152,161

Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade secretria de insulina pela clula beta e a monoterapia pode falhar na manuteno do bom controle metablico
124,126-128,155,159-163

. Assim h necessidade de combinar medicamentos

orais com mecanismos de ao diferentes e, algumas vezes, h que acrescentar uma terceira droga oral. Neste momento, importante a anlise do custo-benefcio do tratamento, j que a introduo de insulina pode ser tambm eficaz, e com menor custo. Na combinao teraputica importante conhecer o poder redutor glicmico adicional da segunda ou terceira droga oral utilizadas.

Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consulta, no princpio do diabetes, quando predomina a insulino-resistncia ou ento com muitos anos de evoluo da enfermidade onde a principal caracterstica a insulinopenia. A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretria do seu pncreas. Na fase 1, perodo inicial do DM tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistncia, a melhor indicao so os medicamentos que no aumentam a secreo de insulina.

FASES DE SECREO DE INSULINA NA EVOLUO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 - REFLEXOS NO TRATAMENTO

FUNO DA CL

FASE 1

FASE 2

FASE 3

FASE 4
ANOS DE DM-2

METFORMINA ROSIGLITAZONA PIOGLITAZONA ACARBOSE

COMBINAES ou monoterapia c/ SULFONILURIAS REPAGLINIDA NATEGLINIDA

COMBINAO C/ INSULINA NOTURNA

INSULINIZAO PLENA
Opcional: manter sensibilizador de insulina

Figura 2. Fases da terapia medicamentosa no DM

128

Na fase 2, com diminuio de secreo de insulina, correta a indicao de um secretagogo, que pode entrar ou em combinao ou em monoterapia. Na fase 3, com a progresso da perda de secreo da insulina, necessrio associar aos agentes orais, uma injeo de insulina de depsito, antes de o paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas aplicaes de insulina de depsito, NPH ou lenta: uma antes do desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rpida ou ultra-rpida
164,165

Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no tratamento pode reduzir as doses de
162

insulina e auxiliar na melhora do controle metablico

(Figura 2).

Combinao teraputica Combinando dois ou mais agentes antidiabticos orais com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do controle metablico confirmado pela dosagem de A1c. Vrios esquemas de combinaes foram propostos e so utilizados
126

(Quadro 9).

Quadro 9. Esquema de combinao de drogas hipoglicemiantes

a b c

Sulfonilurias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfonilurias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9% Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7%

d e f g h i j k
l

Sulfoniluria, metformina e acarbose; Sulfonilurias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3%-1,4% Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8%-1,2% Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1%-1,1% Insulina noturna e sulfonilurias diurna*; com queda adicional na A1c de 0,5%-1,8% Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5% Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de 0,4%-0,5% Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna; Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de 1%-1,3%.
126 126

*aprovadas pelo FDA-USA

**com suporte de publicaes revisadas

Quando a combinao teraputica com medicamentos orais falha na obteno do bom controle, est indicada a introduo de insulina de depsito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir, ainda em combinao com medicamentos orais
124,126-128,160,162,164,165,167-169

(A, 1A). A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo com a

glicemia de jejum, que dever ser mantida entre 100mg/dL -120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle glicmico com menor ganho ponderal
164,165,167,168

. Estudo comparativo de combinao entre insulina e antidiabticos

165

orais demonstrou que a associao de insulina noturna e metformina diurna causou o menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metablico com menor incidncia de hipoglicemia .

Quadro 8. Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus

Medicamentos SULFONILURIAS Posologia mg Clorpropamida 125 a 500 Glibenclamida 2,5 a 20 Glipizida 2,5 a 20 Gliclazida 40 a 320 GliclazidaMR 30 a 120 Glimepirida 1a8 1 a 2 tomadas/dia Aumento da secreo de insulina 6070 Mecanismo de ao Reduo da glicemia de jejum (mg/dL)

124,126,147,148,152-158,161

Reduo Da A1c(%)

Contraindicao

Efeitos colaterais

Outros efeitos benficos

1,52,0

Gravidez, insuficincia renal ou heptica

Hipoglicemia e ganho ponderal (Clorpropamid a favorece o aumento da presso arterial e no protege contra retinopatia)

METIGLINIDAS Posologia mg Repaglinida Nateglinida 0,5 a 16 120 a 360 Aumento da secreo de insulina 20-30 0,71,0 Gravidez Hipoglicemia e ganho ponderal discreto Reduo do espessamento mdio intimal carotdeo (Repaglinida)

3 tomadas/dia BIGUANIDAS Posologia mg Metformina 1000 a 2550 Reduz a produo heptica de glicose com menor ao sensibilizador a da ao insulnica Gravidez, insuficincia renal, heptica, cardaca, pulmonar e acidose grave Diminuio de eventos cardiovasculares Desconforto abdominal, diarria, Preveno de DM2 Mellhora do perfil lipdico Diminuio do peso Diminuio de eventos cardiovasculares Retardo da absoro de carboidratos 2030 0,71,0 Gravidez Meteorismo, flatulncia e diarria Preveno de DM2 Reduo do espessamento mdio intimal carotdeo Melhora do perfil lipdico GLITAZONAS Posologia mg Rosiglitazona Pioglitazona 2a8 15 a 45 Aumento da sensibilidade insulina no msculo, adipcito e hepatcito (sensibilizador es da insulina) Preveno de DM2 Insuficincia cardaca classe III e IV Insuficincia heptica Gravidez Edema, anemia e ganho ponderal Reduo do espessamento mdio intimal carotdeo Melhora do perfil lipdico Reduo da gordura heptica

6070

1,52,0

2 tomadas/dia

INIBIDORES DA GLICOSIDASE Posologia mg Acarbose 50 a 300

3 tomadas/dia

3540

1,0-1,2

1 tomada/dia

6. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DISLIPIDEMIA

Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela presena de nveis baixos de HDL-colesterol e nveis elevados de triglicrides
170,171

. Embora a elevao do LDL-colesterol no seja considerada como um dos critrios

172

diagnsticos da SM, os portadores desta sndrome apresentam alterao da densidade e do tamanho das partculas dessa lipoprotena, predominando o padro tipo B (LDL pequena e densa) dislipidemia aterognica. . Esta associao denominada de

Diversos estudos demonstram que os portadores de SM apresentam um risco elevado de doena cardiovascular (DCV) quando comparados queles sem SM; o risco individual de eventos depender da presena e da intensidade dos diversos componentes desta sndrome e da associao com outros fatores de risco
170,171

Estudos prospectivos mostram que o risco de DCV pode aumentar substancialmente dependendo do sexo, da idade e da presena de outros fatores de risco tais como diabetes tipo 2, doena aterosclertica prvia, nveis elevados de LDLcolesterol, tabagismo e histria familiar de doena coronariana precoce
16,172-176

. A abordagem dos indivduos

portadores de SM tem como objetivo a preveno dos eventos cardiovasculares, representados principalmente pela doena arterial coronariana e pelo acidente vascular enceflico. Em relao dislipidemia, as metas lipdicas a serem alcanadas com o tratamento devero levar em considerao o risco individual de cada paciente e o custo-benefcio do tratamento
173

Metas lipdicas na SM As metas lipdicas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador da SM esto apresentadas no Quadro10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL- colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo dos nveis do HDLcolesterol e dos triglicrides
16,173-175

Quadro 10. Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica Baixo risco Mdio risco Alto risco LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL) <160 >40 <150 <130 (<100) ** >40 <150 <100 >40 (>45 se DM) <150

Risco muito alto <70 >40 (>45 se DM) <150

valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose valor opcional baseado na atualizao do ATP III DM = diabetes mellitus Graus de recomendao e nveis de evidncia: Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A) Valores recomendados de Triglicrides e HDL-colesterol: (B, 1B) Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B)
176,177

Nos pacientes com concentrao de triglicrides 200mg/dL importante calcular o colesterol no-HDL (CT- HDL). Este parmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoprotenas aterognicas, englobando a LDL, a VLDL e seus remanescentes. Os valores a serem atingidos so 30mg/dL acima da meta do LDL-colesterol para cada nvel de risco (D, 5). Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-colesterol <100mg/dL corresponde a uma meta de colesterol noHDL <130mg/dL.

Importante enfatizar que nos portadores de diabetes mellitus, deve ser obtido o controle glicmico antes de se atuar sobre os valores de triglicrides e HDL-colesterol.

Tratamento medicamentoso 1. Estatinas ou vastatinas As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no tratamento da dislipidemia da sndrome metablica devido existncia de maiores evidncias relacionando-as reduo da morbimortalidade

cardiovascular

173,174

(A,1A). Agem inibindo a HMG-CoA redutase, reduzindo a sntese de colesterol e aumentando a

expresso heptica dos receptores da LDL e, conseqentemente, a captao dessa lipoprotena e das VLDL pelo hepatcito. Alm disso, bloqueiam a sntese heptica de triglicrides. Essa ao resulta em diminuio do colesterol total, do LDL-colesterol (18%-55%) e dos triglicrides (7%-30%) e aumento no HDL-colesterol (5%-10%), com potncias diferenciadas entre as vrias estatinas. As apresentaes e as doses recomendadas esto sintetizadas no Quadro 11.

Quadro 11. Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipdico

Frmacos

Doses (mg/dia)

Reduo % mdia do LDL-C com a dose inicial

Reduo % mdia do LDL-C na dose mxima 42 36 38 48 55 55

Elevao no HDL-C (%)*

Diminuio nos Triglicrides (%)**

Lovastatina Pravastatina Fluvastatina Sinvastatina Atorvastatina Rosuvastatina

20-80 20-80 40-80 10-80 10-80 10-40

27 27 26 27 36 42

5-10 3-5 6-9 5-7 2-6 7-9

10-30 8-13 19 12-18 20-28 20-26

*-pool de vrias dosagens; **-efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides. Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides

A maioria das estatinas metabolizada no fgado, devendo-se evitar a sua associao com drogas que atuem no citocromo P450, como ciclosporinas, antibiticos macroldeos, antifngicos imidazlicos inibidores de proteases, fluoxetina, paroxetina, etc. A presena de doena heptica aguda ou crnica uma contra-indicao absoluta ao uso dessas drogas.

Nas dislipidemias mistas, com triglicrides abaixo de 500mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas em doses acima de 20mg (B, 2B), uma vez que a sua potncia em reduzir a trigliceridemia no to expressiva. Assim, havendo hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dL), os fibratos ou a niacina (cido nicotnico) devero ser preferidos. Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina as metas de LDL- colesterol no forem alcanadas, pode-se utilizar a associao de fibratos e estatinas, ou estatinas e niacina como ser discutido a seguir.

2. Fibratos So medicamentos derivados do cido fbrico que agem como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumentam a expresso da lipase lipoproteica, apolipoprotena AI e AII e reduzindo a apolipoprotena CIII. Como resultado, h uma reduo da trigliceridemia (20%-50%) e elevao do HDL-colesterol (10%-20%)
173

, podendo tambm

reduzir os nveis de LDL, principalmente a frao pequena e densa. A reduo na trigliceridemia maior do que aquela alcanada com as estatinas, situando-se entre 20% e 50%. Por esse motivo, so as drogas de escolha em pacientes com SM e com triglicrides 500mg/dL. Sua ao, aumentando o HDL-colesterol tambm maior que a das estatinas, principalmente se houver hipertrigliceridemia grave (10%-20%). A presena de doena heptica grave e insuficincia renal so contra-indicaes. As doses e efeitos no perfil lipdico dos fibratos encontram-se no Quadro 12.

Quadro 12. Doses dos fibratos e alteraes lipdicas % mdias* Frmacos Bezafibrato Bezafibrato retard Gemfibrosila Dosagem 400-600 mg/dia 400 mg/dia 900-1200 mg/dia TG 30-60 30-60 30-60 HDL-C 5-20 5-20 5-20 LDL-C (%) 15 15 10

Gemfibrosila retard Etofibrato Fenofibrato Fenofibrato Micronizado Ciprofibrato

900 mg/dia 500 mg/dia 250 mg/dia 200 mg/dia 100 mg/dia

30-60 30-60 30-60 30-60 30-60

5-20 5-20 5-20 5-20 5-20

10 15 24-31 24-31 24-31

*-Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicrides

178

O estudo VA-HIT

mostrou que o uso de um fibrato, no caso a genfibrozila, associou-se diminuio de 22% no risco

de recorrncia de eventos cardiovasculares numa populao de homens com infarto prvio com HDL-colesterol mdio de 32mg/dL (critrio de incluso <40mg/dL), LDL-colesterol de 112mg/dL (critrio de incluso <140mg/dL) e triglicrides de 160mg/dL (critrio de incluso <300mg/dL). Desses pacientes, 25% eram diabticos e 70% apresentavam pelo menos dois critrios de SM. Os benefcios ocorreram mesmo sem ter havido mudana significativa dos nveis de LDLcoelsterol. Dessa forma, o tratamento com fibratos pode ser uma opo s estatinas para o paciente de preveno secundria portador de SM, que apresente nveis baixos de LDL-colesterol e HDL-colesterol
179

(B, 2B).

3. cido nicotnico (niacina) uma vitamina solvel com ao no totalmente conhecida. Reduz os nveis de triglicrides (20%-50%) e de LDLcolesterol (5%-25%). uma das drogas hipolipemiantes que mais aumenta o HDL-colesterol (15%-35%). Atualmente encontram-se trs formulaes do cido nicotnico: liberao imediata, intermediria ou prolongada e lenta. Calor e rubor facial so os efeitos colaterais mais freqentes das formas de liberao rpida, podendo ser reduzidos com o uso de aspirina uma hora antes da ingesto, ou pelo uso da forma de liberao intermediria. A administrao noturna do medicamento tambm melhora a tolerabilidade. Hiperglicemia, hiperuricemia/gota e hepatotoxicidade so menos freqentes com a apresentao de liberao intermediria e na dosagem de at 2g/dia. A presena de doena heptica crnica e gota grave so contra-indicaes absolutas. A hiperuricemia e o diabetes no contra-indicam o uso do medicamento
179

, sendo que as alteraes da glicemia so discretas com a formulao de liberao intermediria. As

formulaes e modo de uso da niacina encontram-se no Quadro 13.

Quadro 13: Apresentao, posologia e alteraes mdias % no perfil lipdico do cido nicotnico (niacina), cidos graxos mega-3 e ezetimiba Frmacos Niacina de liberao intermediria ou prolongada mega 3 Ezetimiba
1 1,2,3

Apresentao

Dosagem

LDL-C TG HDL-C (%)

Comprimidos

250,

375*,

1000-200mg/dia

20-30
4

20-50

15-35

500,750* e 1000mg Comprimidos de 1g Comprimidos de 10mg 4-8g/dia 10mg/dia 0/+6 18 10-30 5 0-20 1

H dois esquemas de titulao da Niacina: 1-recomenda-se iniciar com 500mg durante um ms, dobrando-se para 1g

por mais 1 ms, em seguida aumentar para 1500mg por mais 4 semanas e finalmente atingir a dose de 2g/dia. 2- iniciar com 375mg, aumentando-se para 500mg na segunda semana, para 750mg na terceira semana e 1g na quarta semana. Aps um ms, recomenda-se elevar a dose para 1500mg e posteriormente para 2g. A ingesto deve ser noturna para minimizar o efeito do flushing. O flushing pode ser diminudo pela ingesto de aspirina ou antiinflamatrios nohormonais 30 minutos antes. A niacina cristalina no est disponvel no Brasil; as doses mximas so de 3g-4 g/dia e devem ser administradas trs vezes ao dia. * dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004

4. Ezetimiba um inibidor seletivo da absoro de colesterol que age na borda em escova do intestino delgado
180

. Reduz o LDL-

colesterol em cerca de 18%, os triglicrides em 5% e causa aumento discreto no HDL-colesterol (1%). Sua principal indicao para pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ou em associao a estas. O uso da ezetimiba potencializa de forma importante o efeito das estatinas em reduzir o LDL- colesterol, contudo ainda no h estudos de desfechos clnicos com esse medicamento. A posologia sugerida de 10mg/dia. 5. cidos graxos mega-3 Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produo das VLDL no fgado, de modo que podem ser utilizados como terapia coadjuvante nas hipertrigliceridemias. A posologia varia de 4g a 8g/dia
173

6. Associaes A utilizao da associao de frmacos hipolipemiantes deve ser reservada para os casos de resposta inadequada tanto com o uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso das hipertrigliceridemias com triglicrides 500mg/dL, deve-se iniciar com as doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDL-colesterol aps 30-40 dias de tratamento; se as metas no forem atingidas, podem ser associadas s estatinas nas doses iniciais (geralmente 10mg) e titular a dose desse medicamento, quando necessrio para se atingir a meta de LDL-colesterol. Caso no se atinja a meta aps 30 dias da associao, deve-se aumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 dias e assim por diante. As evidncias indicam que o risco de miopatia com esta associao (estatinas e fibratos) maior quando se utiliza a genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. Alm disso, a associao deve ser feita com muito cuidado em idosos e em portadores de insuficincia renal.

Em casos de hipertrigliceridemia de difcil controle, podem ser associados os cidos graxos mega-3, em dose maior ou igual a 4g/dia aos fibratos. Nos casos de hipertrigliceridemias graves refratrias, uma terceira droga pode ser associada, no caso a niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e ou triglicrides moderadamente elevados em indivduos que atingiram as metas de LDL-colesterol com o uso de estatinas, pode-se associar a niacina.

Recomendaes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas esse dever ser mantido, com raras excees, de forma permanente. Os benefcios do uso das estatinas sero tanto maiores quanto mais prolongado for o tratamento
173,174

(A, 1A).
173

Dosagens de CK devem ser realizadas em 1, 3 e 6 meses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estveis, podem ser repetidas a cada 6 meses
173

(D, 5).

Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao da associao das estatinas com os fibratos e em 1 e 3 meses aps (D, 5).
173

Se houver elevao acima de 10 vezes o limite superior da normalidade ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a medicao ou a associaco
173

(D, 5).

Caso haja elevao das aminotransferases acima de 3 vezes o limite superior do normal , a medicao tambm dever ser suspensa (D, 5).

Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indivduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que poder ser realizado com segurana.

7. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E CIRRGICO DA OBESIDADE

Tratamento Farmacolgico

Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivduos portadores de sndrome metablica com obesidade (IMC>30) ou com excesso de peso (IMC entre 25 e 30) desde que acompanhado de comorbidades e que no tenham perdido 1% do peso inicial por ms, aps 1 a 3 meses de tratamento no-medicamentoso(D, 5).

H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Quadro 14).

A sibutramina foi testada em vrios estudos. Um estudo bem controlado, com durao de 2 anos, demonstrou que este medicamento eficaz na perda de peso com melhora dos parmetros metablicos, boa tolerabilidade e segurana
181

(B,

2B). A dose preconizada varia de 10mg a 20mg por dia. Efeitos colaterais: boca seca, constipao intestinal, insnia, irritabilidade e cefalia. Aumentos mdios de presso arterial sistlica e diastlica e de freqncia cardaca tambm tm sido relatados
182

. Recomenda-se controle rigoroso da presso arterial e da freqncia cardaca e ajuste da medicao

anti-hipertensiva, quando necessrio.

MEDICAMENTOS

CLASSE

POSOLOGIA

TOMADAS

EFEITO COLATERAL

FENPROPOREX

2550mg

12

Irritabilidade Insnia Ansiedade

ANFERAMONA Noradrenrgicos*

40120mg

1-2

Euforia Boca seca Turvao visual Arritmias

MAZINDOL

13mg

12

Hipertenso Constipao

SIBUTRAMINA

Noradrenrgico + serotoninrgico

1020mg

Aumento da PA e da FC Aumento de evacuaes

ORLISTAT

Inibidor da absoro da gordura intestinal

360mg

3 (s refeies)

Urgncia e incontinncia fecal

Flatulncia.
Quadro 14: Tratamento farmacolgico da obesidade * contra-indicados em diabticos com arritmia ou insuficincia cardaca Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat e placebo, em pacientes obesos, com ou sem fatores de risco definidos como diabetes, hipertenso e dislipidemia, revelaram maior perda de peso, manuteno do peso perdido e mudanas favorveis nos fatores de risco cardiovascular relacionados obesidade, no grupo que usou orlistat 120mg, 3 vezes ao dia
183

. Um estudo de longo prazo, realizado com pacientes obesos, mostrou que, aps 4 anos, houve
184

reduo da incidncia de diabetes mellitus tipo 2 no grupo orlistat, quando comparado com placebo

(B, 2B). A dose

recomendada de120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais refeies, dependendo da ingesto de gorduras no caf da manh. Efeitos colaterais: gastrintestinais (esteatorria, flatus com evacuao, etc.), secundrios ao mecanismo de ao da droga.

Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram que estes medicamentos so eficazes na perda de peso, entretanto, estes estudos so na maioria antigos (30 ou mais anos) e de curto prazo estudos clnicos publicados com o femproporex
186 185

(C, 4). So encontrados poucos

(C, 4) As doses recomendadas so: dietilpropiona 50mg a 100mg,

femproporex 25mg a 50mg e mazindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sintomas leves a moderados de estimulao do sistema nervoso central (insnia, nervosismo, euforia) e do sistema cardiovascular (taquicardia e, ocasionalmente, elevao da presso arterial). Devido ausncia de estudos de longa durao (mais de 1 ano), no h evidncia da eficcia e segurana do uso destes medicamentos a longo prazo.

Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina), usados para o tratamento de depresso, podem proporcionar efeito de perda de peso
187

(C, 4). embora no estejam aprovados para o tratamento da obesidade.

A fluoxetina demonstrou um efeito transitrio de perda de peso, presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, aps o qual pode ocorrer recuperao do peso perdido. A dose empregada de fluoxetina de 20mg a 60mg e a de sertralina, 50mg a 150mg por dia. Efeitos colaterais: ansiedade, insnia, sonolncia, diminuio da libido, tremores e alterao da memria.

No so encontrados estudos sobre a associao de drogas, entretanto, por no ter ao central, o orlistat poderia ser associado a qualquer um dos outros medicamentos. No se devem associar os catecolaminrgicos entre si ou com a sibutramina.

As duas medicaes de primeira escolha no tratamento da obesidade associada sndrome metablica so a sibutramina e o orlistat.

H atualmente no Brasil mais de 6000 farmcias com autorizao para a manipulao de psicotrpicos, nem todas com um controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n1477, de 11/07/1997 veda aos mdicos a prescrio simultnea de drogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes frmacos: benzodiazepnicos, diurticos, hormnios e laxantes, com a finalidade de emagrecimento. Na maior parte das vezes, os mdicos que utilizam frmulas no tratamento da obesidade prescrevem drogas anorexgenas em doses acima das preconizadas, e no obedecem Resoluo do CFM. Como no Brasil so encontrados vrios anorexgenos e em vrias dosagens, recomenda-se que no se utilizem formulaes magistrais no tratamento da obesidade (D, 5).

Tratamento Cirrgico O tratamento cirrgico da obesidade tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou ambos (cirurgia mista).

Os critrios para a realizao das cirurgias baritricas foram definidos em maro de 1991, pelo US National Institute of Health Consensus Development Conference Panel 188

(B, 2A).
2

A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mrbido (IMC>40kg/m ), ou obeso com IMC>35kg/m desde que apresente comorbidades clnicas importantes, e somente aps ter sido submetido a tratamento clnico adequado, mas sem resultados.

O paciente s dever ser operado se estiver bem informado sobre o tratamento, motivado e se apresentar risco operatrio aceitvel.

O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, aps cuidadosa avaliao por equipe multidisciplinar especializada e composta por endocrinologistas ou clnicos, intensivistas, cirurgies, psiquiatras ou psiclogos e nutricionistas.

A operao deve ser feita por um cirurgio experiente no procedimento e que trabalhe com equipe e em local com suporte adequado para todos os tipos de problemas e necessidades que possam ocorrer.

Aps a operao, deve haver acompanhamento mdico de longo prazo. As mulheres frteis devem ser alertadas de que s podero engravidar depois da cirurgia quando estiverem com o peso estabilizado e com o seu estado metablico e nutricional normalizado
190 189

(B, 2C).

Em condies especiais, a cirurgia pode ser considerada em adolescentes (C, 4), em crianas IMC<35kg/m.
191

(C, 4) e em idosos

192

(C, 4) e em pacientes com complicaes graves da sndrome metablica e

Tipos de cirurgias recomendadas 1. Cirurgias restritivas: 1.1. Banda gstrica ajustvel Uma banda de silicone, colocada por via laparoscpica, envolve o estmago, criando acima dela uma bolsa gstrica com capacidade de 30ml a 50ml. A banda tem um reservatrio inflvel, que pode ser ajustado mediante a colocao ou retirada de soluo salina, por um dispositivo colocado profundamente na parede abdominal.

1.2. Gastroplastia vertical com banda Nesta tcnica, introduzida por Mason em 1982, realizada uma sutura mecnica do estmago, criando uma bolsa gstrica com capacidade mxima de 30ml e que se esvazia no estmago remanescente por meio de um orifcio com um dimetro entre 8mm a 15mm, reforado por uma banda de material sinttico.

2. Cirurgias disabsortivas: 2.1. Derivao bileopancretica, Switch duodenal ou Scopinaro Consiste em gastrectomia subtotal, deixando um coto gstrico com capacidade de 200ml a 500ml, sendo a reconstruo gastrintestinal feita pela tcnica de Y de Roux. O segmento utilizado para manter o trnsito alimentar corresponde aos ltimos 2,5m do intestino delgado, e o contedo biliopancretico que drena do coto duodenal encontra o bolo alimentar por uma anastomose feita nos ltimos 50cm do leo terminal.

3. Cirurgias mistas: 3.1 Desvio gstrico com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento (Fobi, Capella ou bypass gstrico) com segmento intestinal varivel de acordo com o IMC e a critrio do cirurgio. Nesta cirurgia realizada seco do estmago proximal com grampeadores lineares cortantes, de forma a construir uma pequena cmara vertical junto crdia. Esta cmara gstrica de aproximadamente 10ml a 20ml de volume anastomosada a um segmento proximal do jejuno (derivao gastrojejunal em Y de Roux), deixando o restante do estmago e o duodeno fora do trnsito alimentar. Inmeras variantes tm sido propostas, sendo as principais as tcnicas de Capella, Fobi e Wittgrove. Benefcios e efetividade da cirurgia baritrica As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso. o mtodo mais eficaz e duradouro para a perda de peso, com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica.

O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, no-randomizado, mais consistente at o momento, o SOS (Swedish Obese Subjects), que comparou obesos submetidos a tratamento cirrgico com obesos submetidos a tratamento clnico, demonstrando maior diminuio e manuteno do peso perdido, com melhora dos parmetros metablicos, nos obesos submetidos cirurgia
193

(B, 2A).
2

O sucesso e a efetividade da cirurgia baritrica definido por um IMC<35kg/m ou por uma perda maior que 50% do excesso de peso pr-operatrio
194

Riscos e complicaes das cirurgias baritricas A mortalidade do desvio gstrico com Y de Roux varia entre 0,5% e 1,5% e as complicaes do ps-operatrio so de aproximadamente 10%
195

O SOS referiu mortalidade de 0,22% reunindo os vrios tipos de cirurgia.

Todos os tipos de procedimento cirrgico podem ocasionar m nutrio, sendo necessrias reposies com suplementos vitamnicos. Pode haver tambm complicaes abdominais como dumping e colelitase, entre outras.

Quanto modalidade, as cirurgias podem ser abertas ou laparoscpicas, no havendo definio concreta e de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra
196

8. ABORDAGEM TERAPUTICA CONJUNTA NA SNDROME METABLICA

Sem nenhuma dvida, a sndrome metablica engloba variveis que aumentam o risco para as doenas cardiovasculares
4,5,197

(B, 2A). No so encontrados ainda estudos prospectivos especficos da sndrome metablica

que permitam a elaborao de uma tabela de estimativa do risco cardiovascular, semelhante que foi proposta, por exemplo, pelo estudo de Framingham. Neste estudo, as variveis utilizadas para a montagem da equao que permitiu a elaborao da tabela foram: idade, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, nveis de presso arterial, presena ou no de diabetes e tabagismo. A considerao destas variveis permitiu a formao de um escore de risco Tabela 1. Estratificao de risco pelos escores de Framingham
HOMENS Pontos Idade 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 Colesterol idade idade idade idade idade (mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 < 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 11 8 5 3 1 280 idade (anos) Fumo idade idade idade idade 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No 0 0 0 0 0 1 Pontos -1 0 1 2 tratada 0 1 2 2 3 MULHERES Pontos Idade 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16 idade idade idade Colesterol idade idade (mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 < 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 13 10 7 4 2 280 Fumo idade idade idade idade idade (anos) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No 0 0 0 0 0
197

(Tabela 1).

Sim 8 5 3 1 HDL-colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 PA (sistlica, mm Hg) no tratada < 120 0 120-129 0 130-139 1 140-159 1 2 160

Sim 9 7 4 HDL-colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 PA (sistlica, mm Hg) no tratada < 120 0 120-129 1 130-139 2 140-159 3 4 160

2 1 Pontos -1 0 1 2 tratada 0 3 4 5 6 contiuao na prxima pgina

Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) <0 <1 <9 <1 0 1 9 1 1 1 10 1 2 1 11 1 3 1 12 1 4 1 13 2 5 2 14 2 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 15 20 24 27 16 25 25 30 17 30 Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocrdio em 10 anos (NCEP ATP III 2001). Nota: os escores de Framingham adotados nas III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose avaliam o risco de DAC total (infarto, morte e angina).

A tabela de Framingham foi construda para avaliar o risco cardiovascular da sua populao, mas tem sido largamente aplicada tambm para outras populaes, desde que sejam usadas as mesmas variveis de risco. No caso da sndrome metablica, independentemente da sua classificao, as variveis que a compem no so exatamente as mesmas da tabela de Framingham e, portanto, ela seria em princpio inaplicvel. Contudo, na populao de Framingham, a presena apenas da sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP
162

, foi capaz de predizer cerca de

25% dos novos casos de doena cardiovascular observados em 8 anos de seguimento. Aplicando-se a tabela de Framingham sndrome metablica, na ausncia de diabetes, o risco para doena coronariana variou entre 10 e 20% em 10 anos
159

.
159

Por outro lado, os investigadores de Framingham, utilizando mtodos estatsticos especficos

, no encontraram
197

diferena significativa da estimativa do risco cardiovascular quando agregaram ao algoritmo de Framingham

, valores

da sndrome metablica, considerados no todo ou em separado, tanto em pacientes diabticos como em no-diabticos. Portanto, os resultados desta anlise mostram que no h aumento do risco cardiovascular pela adio dos fatores de risco da sndrome metablica no contemplados na tabela ao clculo do escore de Framingham. provvel que a maior parte do risco associado sndrome metablica seja marcado pela idade, pela presso arterial, pelo colesterol total, pelo diabetes e pelo HDL-colesterol, j includos na tabela de Framingham. Alm desses, a obesidade, os triglicerdeos e a glicose elevada, excludo o diabetes, no teriam poder de aumentar significativamente o risco cardiovascular
159

No entanto, quando foi analisado o risco para incio recente de diabetes na populao de Framingham, em ambos os sexos, a sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP para diabetes atribudo populao
159 162

, foi capaz de explicar quase a metade do risco

Assim sendo, a considerao do risco cardiovascular global do indivduo, levando-se em considerao a idade e as variveis que compem os diferentes fatores de risco cardiovascular extremamente atrativa na avaliao do portador de sndrome metablica. A aplicao da tabela de Framingham uma ferramenta til neste sentido Entretanto, pelo seu alto potencial prognstico desfavorvel
1,4,5 159

(B, 2A).

, a sndrome metablica deve ser sempre vigorosamente

tratada, juntamente com os demais fatores de risco que eventualmente estejam presentes, buscando diminuir o significativo risco cardiovascular associado a esta condio.

As metas a serem alcanadas com a abordagem teraputica desta associao so aquelas descritas no Quadro 15. Para alcanar estes objetivos so necessrias medidas teraputicas no-medicamentosas e medicamentosas.

Quadro 15. Metas para o tratamento da sndrome metablica Glicemia plasmtica (mg/dL) Jejum Ps-prandial (2h) Hemoglobina Glicosilada(%) no diabetes Colesterol (mg/dL) Total HDL LDL Triglicerdeos (mg/dL) Presso Arterial (mmHg) Sistlica Diastlica Peso (kg) <130mmHg <80mmHg Perda sustentada de 5-10% <200mg/dL >45mg/dL <100mg/dL <150mg/dL < 110mg/dL < 140mg/dL < Limite superior do mtodo

Tratamento no-medicamentoso H grandes dificuldades na abordagem teraputica conjunta de vrias comorbidades no mesmo indivduo. As primeiras e mais importantes medidas a serem recomendadas visam a intervir no estilo de vida do paciente. O excesso de peso, o sedentarismo e uma alimentao inadequada so fatores para o determinismo da sndrome metablica freqentemente observados na prtica clnica. nfase deve ser dada perda de peso, correo das anormalidades metablicas e atividade fsica regular
9,162

(A, 1A)

A adoo de uma dieta balanceada uma das principais medidas a ser preconizada em indivduos com sndrome metablica, individualizada para a necessidade de cada paciente (Quadro 2). A dieta deve estar direcionada para a perda de peso e da gordura visceral, com o objetivo de normalizao dos nveis pressricos, da correo das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqentemente a reduo do risco cardiovascular. As evidncias favorecem as dietas ricas em fibras, pobres em gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de acares simples
62 9,56-58, 56-58 71-72

(A, 1A). . A dieta do tipo Mediterrneo

mostrou-se capaz de reduzir eventos cardiovasculares e a dieta DASH

mostrou-se eficaz na reduo da presso arterial (A, 1B).

A princpio uma dieta que atenda a todos estes requisitos torna-se de difcil aceitao e, em conseqncia, menor adeso pelo paciente. Por esta razo a orientao alimentar deve sempre que possvel atender aos hbitos socioeconmico-culturais de cada indivduo. Neste contexto, o auxlio de um(a) nutricionista pode ser til para se conseguir um melhor planejamento diettico e uma maior adeso ao tratamento. O valor calrico total deve ser calculado para que se atinja a meta de peso definida, lembrando-se que mesmo uma reduo de 5% a 10% do peso est associada melhoria dos nveis pressricos, do controle metablico e at mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes
50,51,55,56

A atividade fsica deve tambm ser enfaticamente estimulada, sempre adequada faixa etria e ao condicionamento fsico de cada indivduo. A prtica de exerccios moderados, 30-40 minutos por dia, est sem dvida associada ao benefcio cardiovascular (Quadro 3). Atividades fsicas mais intensas so em geral necessrias para induzir maior perda de peso, mas neste caso, tanto para o tipo como para a intensidade do exerccio, os pacientes devem ser avaliados de forma individualizada, e eventualmente, com prvia avaliao cardiovascular.

A ingesto excessiva de bebidas alcolicas est relacionada ao aumento da presso artrial, dos nveis de triglicerdeos e da carga calrica total
19,60

(A, 1A). Recomenda-se limitar a ingesto de bebidas alcolicas a 30ml/dia de etanol para

homens e a metade para mulher. Isto corresponde para o homem, 720ml de cerveja, 240ml de vinho e 60ml de bebida destilada. Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos nveis da presso arterial e de triglicerdeos, alm de influenciar na carga calrica total. Aos pacientes que no conseguem respeitar estes limites, sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas . Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal, esses valores devem ser reduzidos metade. (A, 1A).
19

Embora no seja parte integrante da sndrome metablica, a proibio do hbito de fumar deve ser fortemente estimulada face sua enorme importncia como fator de risco cardiovascular.

Por fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade no tratamento continua sendo a adeso do paciente, principalmente no que tange mudana do estilo de vida. Por esta razo, a atuao integrada de uma equipe multidisciplinar composta por mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro, psiclogo, assistente social, farmacutico, visando o tratamento do paciente, altamente desejvel, e sem dvida , um grande passo para conquistas futuras
76

(D, 5). Neste sentido, programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas,
44

clubes, empresas e comunidades podem contribuir definitivamente para a preveno da SM

(B, 2C)

Tratamento Medicamentoso O tratamento medicamentoso na sndrome metablica estar sempre indicado quando no se conseguir resultado com as medidas de mudanas do estilo de vida, situao muito freqente na prtica clnica. Hipertenso arterial

O mais importante objetivo do tratamento da hipertenso arterial a reduo da presso arterial e com isso a morbimortalidade cardiovascular e renal.
19

As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial

recomendam que qualquer uma das cinco principais classes de

drogas anti-hipertensivas (diurticos, betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) podem ser utilizadas como tratamento inicial da hipertenso arterial (Figura 1), no havendo diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares
79,84,85,87,100-103

(B, 2A ). Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle da
92,93

presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores

(A, 1A).

Na presena de sndrome metablica, se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem se mostrado til
19

Estudos clnicos tm demonstrado benefcio para a proteo renal na nefropatia diabtica com
19,85,95-99

proteinria, em diabticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)

(A, 1A).

Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao de drogas deve ser considerada para o incio do tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de 2/3 dos pacientes hipertensos, so necessrias duas ou mais drogas para a obteno do controle pressrico, especialmente quando os nveis pressricos so mais elevados ou se as metas a serem atingidas so mais rigorosas. Quando a associao de drogas for empregada, o diurtico deve ser utilizado (B, 2C).

Em pacientes com sndrome metablica, a reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til, considerando-se o elevado risco cardiovascular associado para se alcanar este objetivo
19 94-96

. No paciente com diabetes tipo 2, a presso

arterial deve ser reduzida abaixo de 130mmHg/80mmHg, no importando que associao de drogas seja necessria (A, 1A). A presena de nefropatia com proteinria importante implica em reduo da

presso arterial para valores abaixo de 120mmHg/75mmHg

95

(A, 1A). Para os pacientes portadores de doena

cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de 6 meses.

A associao de anti-hipertensivos utilizando-se hipotensores em separado ou combinado em dose fixa, deve obedecer premissa de no se associar drogas com mecanismos de ao similares.

Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e sintetizados os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil
19

Tratamento do diabetes tipo 2

A maioria dos pacientes com hiperglicemia no responde ou deixa de responder adequadamente ao tratamento nomedicamentoso, e nesses casos, devem ser iniciados um ou mais agentes hipoglicemiantes com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada A1c.

O diabetes atualmente considerado uma molstia cardiovascular. Esta mudana de paradigma implica num novo direcionamento no tratamento da doena. Alm do objetivo de normalizao da glicemia, fundamental a necessidade de serem desenvolvolvidas estratgias dirigidas para a diminuio da incidncia de eventos cardiovasculares. A adoo de metas mais rgidas, no s dos valores glicmicos, como tambm dos outros fatores de risco associados, deve ser perseguida. Em relao aos agentes orais utilizados no tratamento do diabetes tipo 2, a droga ideal deve ter alm do efeito anti-hiperglicemiante, uma ao antiaterognica.

O diabetes tipo 2 decorrncia de dois defeitos bsicos: resistncia insulnica e deficincia insulnica. Nas fases iniciais da molstia, predomina o fator resistncia, sendo indicado o uso de drogas sensibilizadoras da ao insulnica: metformina e glitazonas. Acarbose tambm pode ser utilizada nesta situao

A histria natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o passar dos anos, uma deteriorao progressiva da glicemia decorrente da instalao mais acentuada do fator deficincia insulnica. Nesta fase, as sulfonilurias podem ser associadas aos sensibilizadores de insulina. A deficincia de insulina pode se acentuar, ocorrendo ento a necessidade de associao de insulina aos agentes orais e finalmente insulinizao plena.(Figura 2)

As glinidas e a acarbose so drogas auxiliares indicadas no tratamento da hiperglicemia ps-prandial.

Combinaes teraputicas de metformina e glitazonas, metformina e sulfonilurias, e glitazonas e sulfonilurias tm sido amplamente utilizadas. Alm dessas combinaes, outras podem ser vistas no Quadro 9 assim como tambm as drogas atualmente disponveis no mercado brasileiro (Quadro 8).

Em relao s metas a serem alcanadas no tratamento do diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de at 110mg/dL, ps-prandial inferior a 140mg/dL e hemoglobina glicosilada (%) at o limite superior do mtodo.

necessrio ressaltar, mais uma vez, a importncia de se tratar o diabetes no contexto dos outros componentes da sndrome metablica. Todas as estratgias necessrias para a diminuio da aterosclerose devem ser implementadas.

Tratamento da dislipidemia

As alteraes do metabolismo lipdico apresentam uma relao freqente com a aterognese e, conseqentemente, com a aterosclerose e a elevada morbimortalidade cardiovascular.

As metas lipdcas

a serem atingidas com o tratamento do paciente portador de sndrome metablica esto

apresentadas no Quadro 10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL-colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides
173-176

As estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos.(Quadro 11). Estudos de preveno primria e secundria mostram que as estatinas diminuem os eventos coronarianos, a incidncia de acidente vascular enceflico e a necessidade de revascularizao do miocrdio e a mortalidade cardiovascular total
173,174

(A, 1A)

Os fibratos demonstraram benefcio na reduo de eventos cardiovasculares em indivduos com HDL-c abaixo de 40mg/dL, componente freqente da sndrome metablica. Os fibratos so tambm indicados para o tratamento da hipertrigliceridemia quando a dieta e a atividade fsica no forem suficientes para corrigi-la (Quadro 12). Os cidos graxos mega 3 podem ser usados como terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio aos fibratos em caso de intolerncia a estes
178

.(Quadro 13)

O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar o HDL-c e, segundo alguns estudos contribui para reduo de eventos cardiovasculares
179

(Quadro 13).

O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada reduo do LDL-C e a sua utilizao pode ser considerada para atingir as metas lipdicas preconizadas
180

(Quadro 13).

A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou com o cido nicotnico pode ser uma opo atrativa nos indivduos com sndrome metablica que apresentem elevao do LDL-colesterol e dos triglicerdeos e reduo do HDLcolesterol

Recomendaes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas esse dever ser mantido, com raras excees, de forma permanente. Os benefcios do uso das estatinas sero tanto maiores quanto mais prolongado for o tratamento (A, 1A). Dosagens de CK devem ser realizadas em 1, 3 e 6 meses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estveis, podem ser repetidas a cada 6 meses. Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao da associao das estatinas com os fibratos e em 1 e 3 meses aps. Se houver elevao acima de 10 vezes o limite superior da normalidade ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a medicao ou a associao. Caso haja elevao das aminotransferases acima de 3 vezes o limite superior do normal , a medicao tambm dever ser suspensa. Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indivduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que poder ser realizado com segurana.

Obesidade

Caso as medidas no-medicamentosas recomendadas no consigam induzir perda de pelo menos 1% do peso inicial por ms, aps 1 a 3 meses, deve-se considerar a introduo de drogas adjuvantes da dieta para os indivduos com IMC 30kg/m .ou ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m e 30 kg/m desde que acompanhado de comorbidades (D, 5).
2, 2 2

As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat (Quadro 14). Estudos tm demonstrado seus efeitos favorveis para a perda de peso e melhora dos parmetros metablicos, com boa tolerabilidade e segurana drogas da classe noradrenrgica prazo
184 185,186 181-184

(B, 2B). As

so eficazes na perda de peso, mas os seus estudos so antigos e de curto

(C, 4). Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina usados como antidepressivos, podem tambm
186,187

proporcionar perda de peso

(C, 4). No so recomendadas as frmulas manipuladas face falta de controle de

qualidade das mesmas (D, 5). O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirugia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista)
188-196

. A cirurgia baritrica pode estar indicada para

2

pacientes diabticos ou com mltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m , resistentes ao tratamento conservador, realizado continuamente por 2 anos (Portaria 196/GM/MS de 29/2/2000).

As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso
195,196

193

(B, 2A). o mtodo

mais eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica. Complicaes incluem mortalidade em torno de 1%, m nutrio, dumping e colelitase .

Estado Pr-Coagulante e Pr-Inflamatrio

A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio, do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de coagulao, caracterizando um estado pr-trombtico. Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e alto risco (risco de DAC 10%) pelo escore de Framingham, deve ser recomendado o uso contnuo de AAS em baixas doses
171

(D, 5).

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