| Caso Clnico

Paracoccidioidomicose: Relato de Caso.

Paracoccidioidomycosis: Case report.
Diurianne Caroline Campos FRANA1 ; Ana Paula Soares Sousa SANTOS2; Gicelma Sales da Silva REIS2 ; Andr Destfani MONTEIRO3; Alessandro Santana SILVA3 ; Arlindo Tadeu Teixeira ABURAD4.

Resumo
Os autores apresentam um caso de paracoccidioidomicose em homem de 48 anos de idade, residente no interior de Mato Grosso, cuja queixa principal era rea ulcerada localizada em gengiva inserida dos molares superiores esquerdos. Atravs dos dados clnicos, exames de imagem e aspectos histopatolgicos, o diagnstico definitivo foi de paracoccidioidomicose. O paciente foi encaminhado ao mdico infectologista para incio do tratamento.

Abstract
The authors present a case of paracoccidioidomycosis in a 48-year-old man, resident in the countryside of Mato Grosso, whose main complaint was located injury in the attached gingiva of the left superior molars area. Clinical and radiographic exams with histopathological aspects concluded the diagnosis of paracoccidioidomycosis. The patient was referred for the infectologist to begin the treatment.

Unitermos
Blastomicose sul-americana, paracoccioidomicose, leses orais.
1- Professora da Disciplina de Diagnstico em Odontologia do Univag, Estomatologista do CEOPE - Centro Estadual de Odontologia para Pacientes Especiais. 2- Acadmica do curso de graduao em Odontologia do Univag.

Key words
South-American blastomycosis; paracoccidioidomycosis; oral lesions.
3- Professor da Disciplina de Diagnstico em Odontologia do Univag. 4-Patologista Bucal do CEOPE - Centro Estadual de Odontologia para Pacientes Especiais e do Hospital do Cncer de Mato Grosso.

Introduo
A Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-Americana/Pbmicose) uma micose sistmica, mucocutnea, causada pelo fungo dimrfico Para-coccidioides brasiliensis tanto na Amrica Central como na Amrica do Sul, sendo as maiores casusticas registradas no Brasil, Argentina, Colmbia e Venezuela3,2,14. No territrio brasileiro pode ser endmico em

determinadas reas, em especial nos estados de So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro3, Rio Grande do Sul, Paran, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul5, 16. Tem maior prevalncia na zona rural, embora a incidncia da doena venha progressivamente aumentando em regies suburbanas e urbanas11, 2,13,4,8 . Por no ser uma doena de notificao compulsria, torna-se difcil estabelecer a correta prevalncia da paracoccidioidomicose

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no Brasil16. Porm, segundo Coutinho et al.10 (2002) a oitava causa de morte no Brasil considerando as doenas infecciosas e parasitrias predominantemente crnicas. Sua importncia relaciona-se aos custos sociais e econmicos pelo acometimento dos indivduos na fase mais produtiva da vida, tratamento prolongado, alm das freqentes seqelas que podem provocar a morte13. A via de infeco mais aceita a inalatria, na qual a leso pulmonar inicial teria caractersticas semelhantes ao complexo primrio da tuberculose 6,1,2,14. Todas as raas parecem ser igualmente susceptveis. A doena mais encontrada entre a quarta e quinta dcada de vida e ocorre cerca de nove vezes mais em homens do que em mulheres o que, segundo a literatura conseqncia das atividades rurais e maior contato com o solo pelos homens 6, 3, 18,12. Alm disso, a mulher menos susceptvel doena devido fatores hormonais 11,14. O quadro clnico da Pbmicose variado podendo apresentar alguns sinais caractersticos como: adenopatia localizada ou sistmica seguida da participao da mucosa oral e da pele, do aparelho respiratrio e digestivo cuja sintomatologia dor, diarria, algumas vezes obstipao, tumoraes evidentes e envolvimento do SNC. Ocorre tambm comprometimento do estado geral, com sintomatologia inespecfica: Queixa de anemia, fraqueza, emagrecimento, cefalia, inapetncia e febre 17,13 . Em muitos casos, as primeiras manifestaes clnicas so leses bucais e o cirurgio-dentista tem um papel importante no diagnstico e no tratamento 2,18. Na cavidade bucal geralmente surgem leses mltiplas ppulo-erosivas, ulceradas e hipertrficas15 de

evoluo lenta, com aspecto granuloso e avermelhado, semelhante superfcie de amora, denominada de estomatite moriforme envolvendo o rebordo, gengiva, mucosas, palato, lngua e assoalho bucal. Embora no comum, o paracoccidioidomicose pode resultar na perfurao do palato duro2. Essas leses so muito dolorosas e dificultam a deglutio interferindo na alimentao 19 . Sialorria abundante e sensao de prurido, dor e ardor esto presentes, sendo que nos lbios a leso provoca tumefao difusa6. Muitas vezes, h envolvimento periodontal e periapical, que podem causar exfoliao espontnea dental, ou manifestao da doena aps uma extrao 3. A Pbmicose pulmonar comumente se manifesta com quadro clnico de infeco respiratria. Radiograficamente as leses pulmonares mostram padres nodulares (conglomerados ou disseminados), infiltrativos (restrito, pneumnico ou difuso), fibroso ou cavitrio. A Pbmicose tem patogenia similar tuberculose e s demais micoses sistmicas1 . No diagnstico diferencial deve-se incluir a histoplamose, a tuberculose, a leishmaniose e o carcinoma epidermide 5,1 . Os estudos da Pbmicose fundamentam-se em mtodos de diagnstico que visam identificar o fungo nos tecidos e/ou nos elementos figurados do histopatolgico 9 . Recursos semiotcnicos no invasivos podem ser de grande utilidade no diagnstico da Pbmicose. Esfregaos obtidos por raspagens das leses da mucosa bucal revelam a presena do fungo e representam o primeiro passo, bastante til para o diagnstico15. O aspecto clnico da leso e a citologia esfoliativa, associados ao exame sorolgico ou de escarro, so conclusivos para o diagnstico, evitando-se assim a bipsia 11.

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Feito o diagnstico de Pbmicose, o paciente deve ser encaminhado para tratamento mdico e concomitantemente a esse tratamento deve ser realizado a profilaxia dos agentes intrabucais, removendo-se focos dentrios e periodontais19. O tratamento realizado com anti-fngicos cujo tipo vai depender do estgio da infeco. A anfotericina B ainda a droga de escolha durante o estgio agudo das micoses sistmicas quando a vida est ameaada4, como ocorre em pacientes imunocompetentes e imonucomprometidos. Seu uso reservado devido a sua nefrotoxicidade e as reaes de hipersensibilidade. O cetoconazol e o itraconazol so eficazes em pacientes com pbmicose sem rico de vida15,5. A cura clnica do paciente observada quando o exame micolgico, se possvel realizado com a cultura, e as provas sorolgicas forem negativas19,7. O presente trabalho tem por objetivo apresentar um caso de paracoccidioidomicose, sua evoluo e tratamento. A relevncia da divulgao chamar a ateno para esta infeco fngica profunda que endmica em nossa regio e que, portanto deve ser includa na hiptese diagnstica de leses ulceradas bucais persistentes.

apresentava sinais vitais sem alteraes, ausculta cardaca e pulmonar sem alteraes e ausncia de infartamento ganglionar. No exame intra-bucal foi observado dentes com focos spticos e leso ulcerada com aspecto moriforme, em regio de gengiva inserida vestibular (Figura 1) e palatina dos molares superiores esquerdos (Figura 2), bem delimitada, indolor e sangrante ao toque.
Figura 1 - Leso moriforme em regio de gengiva inserida vestibular. Figura 2 - Gengiva palatina com

pontilhado hemorrgico e sangrante ao toque

Caso Clnico
Paciente do sexo masculino, feoderma, 48 anos, pedreiro, residente no municpio de Cceres-MT, relatou o aparecimento de lcera na gengiva h 2 meses. Fez uso de propolina, com quadro de remisso e recidivas constantes. Apresentava bom estado geral com histria de anorexia, perda de peso nos ltimos dois meses e tosse persistente. Durante histria mdica relatou malria e pneumonia. Na histria social relatou ser tabagista e ex-etilista h 5 meses. Negava ainda febre, tosse, vmito, astenia ou alterao do hbito intestinal. Ao exame fsico

O diagnostico clnico, considerando os dados anamnticos, foi de Pbmicose no descartando a hiptese de carcinoma epidermide. Foram solicitados exames laboratoriais de rotina properatrios, radiografia panormica e de trax. O hemograma apresentou discreta leucocitose; na radiografia panormica (Figura 3) observouse perda ssea acentuada na regio de prmolar e molares superiores esquerdos. Na radiografia de trax (Figura 4 e 5) observou-se leses pulmonares com padro infiltrativo e fibroso. Optou-se pela realizao de citologia esfoliativa e bipsia incisional. Nos cortes histolgicos observou-se fragmento de mucosa recoberta por epitlio que exibia hiperplasia pseudoepiteliomatosa e na lmina prpria intenso infiltrado inflamatrio crnico com clulas gigantes multinucleadas com o fungo Paracoccidioides basiliensis no interior dessas clulas (Figura 6). Figuras 3-6 Pg. 39.

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Figura 3 - Perda ssea acentuada na regio de pr-molar e molares superiores esquerdos. Figura 4 - Radiografia psteroanterior de trax mostrando envolvimento pulmonar. Figura 5 - Perfil de trax mostrando leses pulmonares com padro infiltrativo e fibroso. Figura 6 - Clula gigante multinucleada com o fungo Paracoccidioides basiliensis em seu interior.

O paciente foi encaminhado ao servio de Doenas Infecto-contagiosas do Hospital Universitrio Julio Mller para iniciar tratamento sistmico com antifngico e ser feito o acompanhamento multiprofissional do caso para restabelecer a sade bucal.

Discusso
O presente relato est de acordo com os dados da literatura indo ao encontro dos de Bisinelli et al.6 (1998), Blotta et al.7 (1999), Hassessian et al.11 (2000) e Bicalho et al.5 (2001), que referiram maior incidncia da Pbmicose na populao do gnero masculino e quanto faixa etria. Esse artigo traz um paciente entre a 4 e 5 dcada de vida, concordando com Bisanelli et al.6 (1998) e discordando de Blotta et al.7 (1999) que analisando 584 casos na regio Sudeste, encontrou maior incidncia da doena entre a 2 e 4 dcadas de vida. Nosso caso confirma que a Pbmicose uma doena associada a indivduos procedentes da rea rural, visto que o mesmo procede de um municpio do interior do estado de Mato Grosso onde atividade basicamente agropecuria11, 2,13. No presente relato, a leso bucal localizava-se principalmente no rebordo

alveolar de gengiva inserida concordando com os relatos de Hassessian et al.11 (2000), porm diferindo dos resultados de Arajo e Sousa3 (2000), que analisando 31 pacientes com leses orais, observaram maior prevalncia nos lbios, palato e gengiva. Bicalho et al.5 (2001), teve como reas mais comuns afetadas o rebordo alveolar, incluindo gengiva e palato. Pode-se observar tambm envolvimento periodontal conforme relato de Arajo e Sousa 3 (2000). O paciente relatou tosse persistente que auxiliou no diagnstico clnico de infeco respiratria. Radiograficamente observou-se leses pulmonares com padro infiltrativo e fibroso que vo ao encontro dos achados de Achenbach et al.1 (2002). O conhecimento da Pbmicose tem grande interesse odontolgico, uma vez que, dentre as manifestaes clnicas dessa doena, as leses bucais ocorrem, freqentemente, para a caracterizao clinica da mesma e condicionam a necessidade de participao do cirurgio-dentista na teraputica dessa micose19. Os rgos dentais e anexos constituem importantes elementos na patogenia da Pbmicose, fornecendo provavelmente, substrato vida saprfita do fungo na boca e favorecendo sua penetrao no organismo especialmente em doenas periodontais 11.

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Concluso
fundamental o papel do cirurgiodentista no diagnstico e tratamento da paracoccidioidomicose, uma vez que os pacientes buscam o atendimento devido s manifestaes estomatolgicas dessa doena. A teraputica sistmica especfica isolada no suficiente para restabelecer a sade bucal, havendo a necessidade de um tratamento multidisciplinar entre o mdico e o cirurgio-dentista. As complicaes da pbmicose implicam em elevados custos sociais e econmicos, alm de caracterizar a doena como de alta relevncia em sade pblica, justificando a necessidade de estabelecer diagnstico to precoce quanto possvel.

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