DERMATOLOGA

1 Vuelta
1. Si en una biopsia cutnea se aprecia una epidermis con clulas queratinizadas en estratos inferiores, acompaada de acantlisis, usted sospecha: 1) 2) 3) 4) 5) 2. Pnfigo. Liquen plano. Eczema numular. Enfermedad de Darier. Psoriasis. 7. 4) 5)

CTO Medicina El diagnstico se realiza mediante serologas. La aparicin de neuropatas perifricas son excepcionales y tardas.

Qu vehculo empleara para el tratamiento de lesiones de tipo descamativo en el cuero cabelludo?: 1) 2) 3) 4) 5) Pasta al agua. Crema. Pomada. Ungento. Solucin.

Acude a su consulta un nio de 7 aos de edad con una lesin en la frente papulonodular, firme, infiltrada, de 1 cm de dimetro y 5 semanas de evolucin, cubierta de una costra superficial, asintomtica, que al ser retirada deja ver una lcera con bordes sobreelevados e indurados. En el estudio histolgico se aprecia una lcera epidrmica con un infiltrado inflamatorio compuesto de linfocitos, histiocitos y neutrfilos, junto con presencia de grupos de 2-4 partculas azl-grisceas en el citoplasma de los macrfagos drmicos. Cul es el diagnstico ms probable?: 1) 2) 3) 4) 5) Pioderma gangrenoso. ntrax. Imptigo contagioso. Botn de oriente. Lupus vulgar.

3.

El signo de Darier en una mastocitosis consiste en: 1) 2) 3) 4) 5) Insensibilidad de las lesiones frente al calor. Aparicin de fenmenos congestivos generalizados. Picor y urticacin de los elementos a causa del frotamiento. Aumento de la sensibilidad de las lesiones tras el rascado. Desaparicin temporal de los elementos explorados. 8.

4.

Un varn de 16 aos presenta un intenso acn conglobata desde hace 2 aos. Su dermatlogo le ha recetado isotretinona oral en dosis de 0,5 mg/kg/da durante 6 meses. Seale el efecto secundario ms grave de este tratamiento: 1) 2) 3) 4) 5) Teratogenia. Xerosis. Hipercolesterolemia. Calcificaciones osteoligamentosas. Hepatotoxicidad. 9.

Varn de 17 aos de edad acude a la urgencia por presentar fiebre de 38,5 C y cefalea intensa desde hace 4 das. Refiere presentar una lesin costrosa negruzca, rodeada de un halo rojizo en un tobillo desde hace 8 das, en que se fue de acampada con unos amigos. A la exploracin, usted aprecia lesiones maculosas eritematosas de pequeo tamao, salpicadas por tronco y extremidades en escasa cantidad. Seale la FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) Probablemente encontremos lesiones cutneas palmoplantares. Se puede observar alteracin de las pruebas funcionales hepticas. La lesin costrosa negruzca aparece en todos los pacientes. El diagnstico se establece mediante serologas. El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas.

5.

Preguntas TEST

Varn de 30 aos consulta por presentar desde hace 3 semanas una erupcin en tronco y extremidades de forma progresiva muy pruriginosa, ms intensamente por las noches. A la exploracin presenta lesiones eritematosas levemente descamativas, de pequeo tamao, con excoriaciones en tronco y races de extremidades. En las caras laterales de los dedos se aprecian lesiones vesiculosas sueltas, de pequeo tamao y contenido claro, y alguna lesin lineal de 2-3 mm de longitud. Tambin se aprecian ndulos rojizos en escroto y pene. Seale la FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) Probablemente existan personas convivientes tambin afectadas. El diagnstico se confirma con el raspado de las lesiones lineales. Las lesiones nodulares son las que ms tardan en resolverse. El tratamiento con permetrina 5% es muy til. En las embarazadas, el tratamiento de eleccin es el lindano.

Varn de 7 aos de edad, con placa de alopecia en cuero cabelludo, de 3 cm, eritema, descamacin blanquecina y pelos rotos a distintos niveles, leve prurito, de 15 das de evolucin. La causa ms probable ser: 1) 2) 3) 4) 5) Liquen plano pilar. Lupus discoide. Tia tonsurante. Alopecia areata. Tricotilomana.

10.

Ante un paciente que acude a consulta por presentar, desde hace una semana, una placa en la pierna derecha, de crecimiento ascendente progresivo, caliente, brillante, rojiza, edematosa, indurada, y con un borde elevado, bien diferenciada de la piel adyacente, dolorosa y acompaada de fiebre y leucocitosis, seale la FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) El diagnstico se realiza siempre mediante cultivo de una biopsia profunda. Esta misma lesin, si aparece en la cara, debe diferenciarse en ocasiones de un herpes zoster. Para diferenciarlo de una celulitis aguda, es til el borde mal definido que deja reas adyacentes sanas en esta ltima. Ocasionalmente puede confundirse en la cara tambin con un edema angioneurtico. De no tratarse, pueden aparecer complicaciones no supurativas posteriormente.

6.

Mujer de 35 aos, propietaria de una peluquera canina, consulta por la presencia de una ppula eritematosa que se sigui de un eritema de crecimiento perifrico y migratorio. Con respecto a su enfermedad, seale la FALSA: 1) 2) 3) Est ocasionado por una espiroqueta. En el 10% de los pacientes aparece una artritis crnica de aparicin tarda. Sin tratamiento, las lesiones cutneas desaparecen, aunque pueden presentar recadas.

CTO Medicina 11. Mujer de 27 aos, que consulta por presentar desde hace ms de 2 aos brotes repetidos de lesiones nodulares, dolorosas y abscesificadas, que terminan drenando material purulento en ambas ingles. Ha sido tratada con diversos ciclos de antibiticos va oral y drenajes quirrgicos, pero slo ha conseguido mejoras parciales, sin verse completamente libre de lesiones. Qu tratamiento cree que podra ofrecerle mejores expectativas a esta paciente?: 1) 2) 3) 4) 5) 12. Rifampicina va oral, durante 3 meses. Antispticos orales potentes, asociados a esteroides intralesionales en las lesiones. Ciclo de esteroides orales, durante 2 meses. Cefuroxima oral en cada brote con drenaje quirrgico, si as lo precisara. Isotretinona oral, durante 6 meses.

DERMATOLOGA

1 Vuelta

tro, y en cuyo interior se aprecia descamacin, eritema y lesiones costrosas sin infiltracin. La biopsia demuestra prdida de polaridad atpica y mitosis en los queratinocitos, ocupando toda la epidermis, pero respetando la integridad de la membrana basal. Cul es su diagnstico?: 1) 2) 3) 4) 5) 17. Psoriasis en placas. Enfermedad de Bowen. Enfermedad de Paget. Herpes circinado. Queratosis seborreica.

Un varn de 23 aos presenta fiebre y un rash compuesto por vesculas, pstulas, costras y ppulas eritematosas, de 6 das de evolucin, diseminadas por la piel y muy pruriginosas, sin otra sintomatologa. Cul sera su actitud?: 1) 2) 3) 4) 5) No tratar. Dar corticoides orales en dosis bajas. Administrar antibiticos orales. Tratamiento tpico astringente, antihistamnicos orales y paracetamol. Antivricos orales y antitrmicos.

Mujer de 77 aos, con hiperglucemias mantenidas desde hace 2 meses, presenta una placa blanco-amarillenta, esclerosa, con bordes papulosos de brillo blanquecino, localizada en la mejilla derecha. La paciente refiere aparicin frecuente de costras sobre la lesin. Seale la actitud correcta: 1) 2) 3) 4) 5) Extirpacin quirrgica de la lesin. Realizacin de TC abdominal. Radioterapia. Infiltracin con interfern alfa. Gluconato de antimonio intralesional.

18.

Respecto al carcinoma basocelular, sealar la FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) Es el tumor maligno cutneo ms frecuente. Cuando aparecen en labio, suelen asentarse sobre una leucoplasia. Est constituido por queratinocitos de la capa germinativa dispuestos en empalizada. En su etiologa se ha implicado la exposicin solar prolongada. Los pacientes que han padecido un epitelioma basocelular tienen ms riesgo de presentar otros en distintas localizaciones.

13.

Nia de 6 aos de edad, con un estado general bueno, presenta lesiones papulosas, eritematosas, algunas cubiertas por una vescula de contenido claro, suelto y distribuidas en brazos, piernas, glteos y mejillas, de 8 das de evolucin. Una analtica demuestra elevacin de las enzimas hepticas. Cul es el diagnstico ms probable?: 1) 2) 3) 4) 5) Acrodermatitis papulosa infantil. Dermatitis herpetiforme. Picaduras mltiples de insecto. Varicela. Enfermedad pie-mano-boca.

19.

Nia de 2 aos de edad que presenta desde el nacimiento placa amarillenta y alopcica en el cuero cabelludo. Con respecto a esta enfermedad, seale la correcta: 1) 2) 3) 4) 5) Se denomina nevus sebceo de Pringle. La actitud correcta es la observacin de la lesin a lo largo de la vida. Son ms frecuentes en el tronco, aunque le sigue en frecuencia el cuero cabelludo. Se deben extirpar antes de la pubertad. Es un cmulo de histiocitos con alto riesgo de degeneracin maligna.

14.

1) 2) 3) 4) 5) 15.

Sarcoidosis. Lupus vulgar. Granuloma anular. Lepra tuberculoide. Morfea en placas.

20.

Sobre el sarcoma de Kaposi en el VIH, seale la respuesta FALSA, de entre las siguientes: 1) 2) 3) 4) 5) Existen datos epidemiolgicos que hablan a favor de un vector infeccioso como etiologa. La piel suele ser la localizacin de presentacin. El sarcoma de Kaposi no suele ser causa de muerte. Una mnima parte de los pacientes llega a tener afectacin gastrointestinal. El sarcoma de Kaposi en el VIH tiene el mismo patrn histolgico que el africano o el de los trasplantados.

Qu tumor desarrollar con ms frecuencia un paciente con mltiples lesiones de morfologa similar a las verrugas planas?: 1) 2) 3) 4) 5) Se trata de una epidermodisplasia verruciforme y desarrollar epiteliomas basocelulares. Desarrollar carcinomas epidermoides. Se trata de la enfermedad de Lewandowsky, y desarrollar queratosis seborreica. Presentar carcinoma de crvix dorsal, asociado con la infeccin por VPH. Angiofibromas.

21.

16.

Mujer de 74 aos consulta por presentar desde hace 8 aos una placa bien delimitada en abdomen, de crecimiento excntrico lentamente progresivo, que mide 4 cm de dime-

Varn de 50 aos, que consult por una lesin localizada en la espalda de 3 aos de evolucin. La lesin era de aspecto verrucoso-papilomatoso, de color marrn oscuro. A veces produca prurito, y haba crecido desde su aparicin. La biopsia mostr una proliferacin exoftica de clulas epidr-

Preguntas TEST

Una mujer de 35 aos presenta una placa nica seca, de textura irregular, hipopigmentada, con disminucin de la sensibilidad, de 3 x 3 cm, en la espalda. Biopsia: granulomas de clulas epitelioides y clulas gigantes tipo Langhans, que tambin afectan a estructuras nerviosas. El diagnstico ser:

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micas de aspecto basalioide y globos crneos. Qu diagnstico sospechara?: 1) 2) 3) 4) 5) 22. Nevus adquirido. Epitelioma basocelular pigmentado. Mancha caf con leche. Melanoma. Queratosis seborreica. 28. 27.

CTO Medicina Seale cundo est indicado el tratamiento con interfern sistmico en un melanoma: 1) 2) 3) 4) 5) En los melanomas de ms de 4 mm con enfermedad localizada cutnea. En los melanomas nodulares. En melanomas con metstasis pulmonares solitarias. En los melanomas en nivel III de Clark y superiores. En los melanomas de las extremidades.

Varn de 27 aos, minero de profesin, presenta desde hace aos mltiples lesiones papulosas, perladas, alguna erosionada y otras pigmentadas, localizadas en cara, tronco y extremidades. Seale la respuesta FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) Presentar disqueratosis en palmas y plantas. El hipertelorismo es llamativo. La afectacin ocular en forma de fotofobia es casi constante. Se hereda de manera autosmico dominante. Es frecuente la presencia de quistes seos mandibulares en este cuadro.

Con respecto a la micosis fungoide, NO es cierto que: 1) 2) 3) 4) 5) Es un proceso linfoproliferativo maligno T inductor/ colaborador. Se manifiesta inicialmente en la piel. Las lesiones en la fase premictica pueden ser confundidas con mltiples dermatosis. En ocasiones puede comenzar en clnica como una eritrodermia. Las manifestaciones ganglionares y viscerales suelen aparecer al poco tiempo de evolucin.

23.

Varn de 65 aos, agricultor y fumador habitual, presenta desde hace 2-3 aos lesiones maculosas blanquecinas que ocupan prcticamente la totalidad de la semimucosa del labio inferior, con atrofia del epitelio. No le produce ninguna molestia significativa, salvo sensacin de tirantez. Qu posibilidad diagnstica le parece la ms adecuada?: 1) 2) 3) 4) 5) Liquen plano oral. Queilitis actnica. Aftas orales. Candidiasis oral. Exantema fijo.

29.

Qu tratamiento instaurara en una micosis fungoide con lesiones eccematosas por el tronco?: 1) 2) 3) 4) 5) Corticoides tpicos. UVB. Radioterapia. Acitretina. Interfern alfa.

30.

24.

Seale la actitud correcta ante una nia de 6 aos de edad, con una lesin melanoctica presente desde el nacimiento, que ocupa la cara externa del muslo izquierdo: 1) 2) 3) 4) 5) Extirpacin quirrgica, en la medida de lo posible. Observacin a partir de la pubertad. Tratamiento con lser de la lesin, previa toma histolgica que confirme su benignidad. Biopsias semestrales de la lesin. Electrocoagulacin.

Varn de 58 aos, con astenia y anorexia de 3 meses de evolucin. Desde hace 2 meses presenta eritrodermia, as como adenopatas generalizadas. En sangre perifrica se detectan un 20% de clulas linfoides atpicas. En relacin con este cuadro, es cierto que: 1) 2) 3) 4) 5) El prurito no suele ser un sntoma. Es de larga evolucin. La hepatoesplenomegalia suele ser evidente. El uso de retinoides con interfern se ha empleado como tratamiento de las fases premicticas de la enfermedad. En esta fase de la enfermedad no se objetivan linfocitos en dermis.

Preguntas TEST

25.

En el melanoma maligno en estadio I, sealar cul es el factor pronstico ms importante: 1) 2) 3) 4) 5) Fototipo cutneo. Sexo. Localizacin (reas BANS). Invasin en profundidad (grosor en mm). Tipo clnico.

31.

Mujer de 50 aos de edad, que consulta por presentar lesiones papulopustulosas en regin facial, as como un eritema persistente en ambas mejillas. Al parecer, empeora en verano. Seale la respuesta FALSA en relacin con esta enfermedad: 1) 2) 3) 4) 5) Las tetraciclinas orales son muy efectivas. En los casos rebeldes, pueden usarse retinoides orales. Es frecuente la afectacin de la mucosa conjuntival. Puede desencadenarse con el caf. La afectacin renal puede verse en periodos tardos.

26.

Mujer de 32 aos de edad, que consulta a su mdico por presentar lesin pigmentada asintomtica en la pierna derecha, cara posterior. Segn la paciente, la lesin ha crecido progresivamente en los ltimos 3 aos. En la histologa se aprecian melanocitos atpicos en dermis con grandes ncleos y mitosis. Seale la FALSA, con respecto a esta enfermedad: 1) 2) 3) 4) 5) Estas lesiones suelen ser inicialmente planas. El color suele ser irregular. La fase radial puede durar hasta dcadas. En ocasiones se aprecia un infiltrado inflamatorio perilesional. La extirpacin precoz de la lesin es el mejor tratamiento.

32.

Mujer de 50 aos de edad, con anorexia de 2 meses de evolucin. Desde hace 3 semanas, refiere lesin pruriginosa en una de las areolas mamarias. En la exploracin se observa una placa eccematosa bien delimitada. Seale la FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) En este cuadro, las clulas de Paget se hallan desprovistas de desmosomas. Las clulas de Paget contienen mucina y antgeno carcinoembrionario. La lesin termina siendo bilateral. A menudo se palpan ndulos en la mama afecta. Suele aparecer en mujeres de ms de 40 aos. 3

CTO Medicina 33. Las opacidades corneales puntiformes son caractersticas de una de las siguientes ictiosis: 1) 2) 3) 4) 5) 34. Ictiosis vulgar. Hiperqueratosis epidermoltica. Ictiosis lamelar. Ictiosis adquirida. Ictiosis X.

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espalda una distribucin de las lesiones en rbol de navidad, siendo una de ellas de mayor tamao que el resto. Seale la FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) 40. Las recurrencias de este cuadro son raras. Se cree que est producido por un virus. El tratamiento de eleccin es la prednisona oral. Las lesiones pueden salir durante 6-8 semanas. Las lesiones curarn sin dejar cicatriz ni alteraciones de la pigmentacin.

Ante una nia con mltiples placas queratsicas, de pequeo tamao y de reciente aparicin, que presentan una descamacin nacarada con el rascado, seale la respuesta correcta: 1) 2) 3) 4) 5) Probablemente tenga afectacin articular. Las lesiones en mucosas son frecuentes. No suelen existir factores desencadenantes. Tiene muy buen pronstico. Debe tratarse con teraputica oral.

Varn de 14 aos de edad, con lesiones papulosas, hiperqueratsicas, de localizacin predominantemente folicular, de varios meses de evolucin, distribuidas de forma simtrica por cara anterior de tronco y cuello, con lesiones en V en el borde libre ungueal. Empeora mucho en verano. Su padre padece la misma enfermedad. Qu entidad sospecha usted?: 1) 2) 3) 4) 5) Pitiriasis rubra pilar. Dermatitis seborreica. Enfermedad de Hailey-Hailey. Enfermedad de Darier. Enfermedad de Grover.

35.

La presencia en la psoriasis de pstulas subcrneas se denomina: 1) 2) 3) 4) 5) Microabscesos de Pautrier. Pstulas de Auspitz. Microabscesos de Munro-Sabouraud. Pstulas de Von Zumbusch. Pstulas de Kogoj-Lapiere.

41.

36.

Varn de 46 aos, con hepatopata enlica conocida e infeccin crnica por VHC, presenta una psoriasis generalizada, intensa, que no responde a la medicacin tpica habitual ni a la fototerapia. Cul sera su siguiente actitud teraputica?: 1) 2) 3) 4) 5) Metotrexate. Corticoides orales. Acitretina. Ciclosporina. Calcipotriol.

Varn de 52 aos, con fiebre, mal estado general y lesiones ampollosas, flccidas, que se distribuyen por toda la superficie corporal, dando lugar a grandes erosiones. Adems se aprecian importantes erosiones en mucosa oral, genital y conjuntival. El tratamiento ms indicado ser: 1) 2) 3) 4) 5) Acitretina. Azatioprina. Corticoides tpicos. Fluconazol. Sueroterapia y antibioterapia profilctica de amplio espectro.

42.

37.

Mujer de 31 aos, con psoriasis en placas extensas, afectando a ms de un 40% de la superficie corporal total. Ni el tratamiento con medicacin tpica ni la PUVA han conseguido controlar la enfermedad. Seale la FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) El acitretino no debe emplearse sin acompaarse simultneamente de anticoncepcin, debido a su prolongada teratogenicidad. En estos casos, la isotretinona oral es igual de efectiva que el acitretino. El metotrexate puede ser una buena opcin teraputica, si su funcin heptica es normal. La ciclosporina ser el frmaco que ms rpidamente consiga el control del brote. El metotrexate obliga a mantener los anticonceptivos hasta 12 semanas despus de terminar el tratamiento.

Varn de 74 aos, que consulta por presentar en los ltimos 2 meses lesiones eritematoedematosas, con aparicin de ampollas tensas en tronco y extremidades muy pruriginosas, que no han desaparecido tras tratamiento con esteroides tpicos y antihistamnicos orales. La biopsia de una lesin demuestra una ampolla subepidrmica, con infiltrado inflamatorio donde existen numerosos eosinfilos. Cul sera lo ms indicado para confirmar su diagnstico?: 1) 2) 3) 4) 5) Hacer una IFI en suero. La respuesta positiva a tratamiento esteroideo es diagnstica. Realizar una IFD en piel perilesional. Realizar un TC para descartar neoplasia subyacente. La respuesta positiva a tratamiento con sulfonas es diagnstica.

43.

38.

Cul de las siguientes patologas tiene una mala respuesta a los corticoides?: 1) 2) 3) 4) 5) Psoriasis. Liquen plano. Pnfigo. Pitiriasis rubra pilaris. Eczema seborreico.

Varn de 5 aos de edad, que presenta desde hace meses lesiones papulosas y ampollosas con intenso prurito en tronco y extremidades. Se le realiza una biopsia que muestra un depsito de IgA lineal a lo largo de la membrana basal. Seale la opcin INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5) Responde a sulfonas. Debe establecerse el diagnstico diferencial con la enfermedad de Duhring-Brocq. Los brotes aparecen de manera brusca. En el 90% de los casos presentan cambios histolgicos similares a la enfermedad celaca. Para el diagnstico es esencial la inmunofluorescencia directa.

39.

Mujer de 30 aos de edad consulta por presentar desde hace 10 das una erupcin eritematoescamosa, fundamentalmente en tronco, asintomtica. A la exploracin, existe en la

Preguntas TEST

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44. Mujer de 26 aos en su primera gestacin, de 24 semanas. Comienza con placas urticarianas muy pruriginosas, sobre las que brotan lesiones vesiculosas de contenido claro. Comenzaron en el abdomen y se extendieron al resto del tronco. Cmo tratara a esta paciente?: 1) 2) 3) 4) 5) 45. Dieta sin gluten. Sulfona. Prednisona en dosis bajas. No requiere tratamiento. Azatioprina. 1) 2) 3) 4) 5)

CTO Medicina Es una vasculitis linfocitaria. Cursa con depsito de IgA en vasos drmicos. Es ms frecuente en mujeres. En el 90%, se asocia a alteraciones neurolgicas. Suele comenzar en las primeras 48 horas desde el inicio de una infeccin estreptoccica de vas respiratorias altas.

50.

Paciente con lesiones nodulares, subcutneas, dolorosas, presentando alguna de ellas licuefaccin con eliminacin de material, distribuidas por tronco y extremidades, y que muestran en el estudio histolgico clulas fantasmas en el tejido adiposo. Usted sospechar que padece: 1) 2) 3) 4) 5) Sndrome de Weber-Christian. Adenocarcinoma de pncreas. Tuberculosis. Lupus eritematoso sistmico. Forunculosis miliar.

Mujer de 27 aos, que presenta en 1/3 posterior de mucosa geniana un fino reticulado blanquecino, que le ocasiona molestias espordicas. Adems, presenta alguna ppula violcea, pruriginosa en superficies de flexin de extremidades. Seale la FALSA en relacin a su patologa: 1) 2) 3) 4) 5) La afectacin mucosa es frecuente. Pueden afectarse en un 10% de los casos las uas. Se trata con corticoides. Los retinoides no se muestran eficaces en este proceso. Debe solicitarse una serologa heptica.

51.

Qu tratamiento empleara usted ante una mujer de 18 aos con acn papulopustuloso moderado, leve alopecia difusa e hirsutismo facial moderado?: 1) 2) 3) 4) 5) Isotretinona oral + anticonceptivos orales. Minociclina oral. Adapaleno + eritromicina tpicos. Acetato de ciproterona + anticonceptivos orales. Doxiciclina oral + anticonceptivos orales.

46.

Mujer de 19 aos, sin antecedentes personales de inters, que toma anticonceptivos desde hace 2 aos. Consulta por presentar fiebre, artralgias en rodillas y tobillos de una semana de evolucin, junto con edema de tobillos y lesiones nodulares dolorosas en la cara anterior de ambas piernas. Cul sera la actitud ms adecuada?: 1) 2) 3) 4) 5) Biopsia de una lesin nodular, retirar anticonceptivos y reposo. Reposo y esteroides orales. Antiinflamatorios no esteroideos. Retirada de anticonceptivos y dar esteroides orales. Administrar yoduro potsico y reposo.

52.

Seale la FALSA sobre el tratamiento con finasteride de la alopecia andrognica masculina: 1) 2) 3) 4) 5) Se emplea en dosis de 1 mg/da. Los efectos secundarios ms frecuentes se refieren a la esfera sexual. Acta inhibiendo la 5-alfa-reductasa a nivel folicular. Se logra un recrecimiento capilar evidente hasta en el 90% de los casos. Una vez suspendido el tratamiento, se pierde el beneficio transcurridos unos meses.

47.

Mujer de 67 aos, hipertensa y con bronquitis crnica. Presenta desde hace 4 das lesiones asintomticas, bilaterales, en ambos miembros inferiores. A la exploracin se aprecian lesiones maculo-papulosas, eritematosas, que no desaparecen con la digitopresin. Seale la correcta respecto a esta enfermedad: 1) Se produce por un depsito de inmunocomplejos precapilar. Las lesiones pueden llegar a hacerse necrticas. El tratamiento de eleccin de este cuadro se hace con ciclosporina. La imagen histolgica caracterstica es la linfocitosis perivascular. Es excepcional la etiologa vrica de este cuadro.

53.

Varn de 27 aos, opositor, que desde hace 30 das presenta 5 placas alopcicas en cuero cabelludo, sin otras alteraciones cutneas. Seale la correcta, respecto a esta enfermedad: 1) 2) 3) 4) 5) Este caso debe tratarse con corticoides orales. El curso es progresivo e invariable. Se asocia a la presencia de dermatitis seborreica. Existe atrofia cutnea en los mrgenes de la placa, lo que origina la presencia de pelos peldicos. La produccin de melanina a nivel del pelo afectado no se altera.

Preguntas TEST

2) 3) 4) 5)

48.

Con respecto a la pregunta anterior, cul de los siguientes tratamientos NO empleara nunca?: 1) 2) 3) 4) 5) Tratamiento del factor desencadenante en caso de identificarse. AINES. Corticoides orales. Inmunosupresores. PUVA.

54.

Varn de 43 aos de edad, que acude a consulta por fiebre, artralgias y ppulas y placas eritematosas, dolorosas induradas distribuidas por el tronco. En el hemograma destaca leucocitosis con neutrofilia. Seale la FALSA, con respecto a esta enfermedad: 1) 2) 3) 4) 5) Es frecuente que venga precedida de una infeccin del tracto respiratorio alto. En ocasiones se asocia a malignidad, fundamentalmente carcinomas pulmonares. Los antibiticos no alteran el curso de la enfermedad. El tratamiento de eleccin son los corticoides orales. Histolgicamente aparece edema en dermis papilar y un intenso infiltrado en dermis de neutrfilos, sin vasculitis.

49.

Nio de 8 aos de edad, con dolor articular y abdominal, lesiones purpricas en extremidades inferiores, hematuria y proteinuria. Seale la correcta con respecto a la enfermedad que sospecha:

CTO Medicina 55. Varn de 53 aos, diagnosticado de enfermedad de Crohn desde hace 10 aos. Presenta desde hace 2 meses una lesin ulcerada, con crecimiento perifrico y localizada en pierna derecha. Seale el tratamiento correcto de su enfermedad cutnea: 1) 2) 3) 4) 5) 56. Ceftacidina. Cloroquina. Desbridamiento quirrgico. Corticoides. Acitretina. 3) 4) 5) 61.

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No dejan lesiones residuales cuando curan. Responden muy bien a los corticoides tpicos. Siguen un curso paralelo a la evolucin de la glucemia.

Mujer de 68 aos, con lesiones papulosas y eritematosas de localizacin periorificial y en superficies flexoras, que descaman y van creciendo por la periferia, de varias semanas de evolucin, acompaadas de diarrea, anemia, malabsorcin, prdida de peso e hiperglucemia. Cul es su diagnstico?: 1) 2) 3) 4) 5) Acantosis nigricans. Sndrome de Bazex. Eritema necroltico migratorio. Acrodermatitis enteroptica. Sndrome carcinoide.

Varn de 48 aos, con presencia de placas rosadas, infiltradas con dilatacin de orificios foliculares en la cara anterior de ambas piernas. La biopsia de una de ellas demuestra el depsito de mucina en grandes cantidades en la dermis. Seale la FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) Probablemente tenga una hiperfuncin tiroidea. La correccin del trastorno de base no influye en la evolucin de las lesiones cutneas. El tratamiento con corticoides potentes es bastante satisfactorio. Las lesiones pueden adoptar aspecto elefantisico en ocasiones. Se debe descartar tambin afectacin ocular.

62.

La lesin ms precoz de la esclerosis tuberosa es: 1) 2) 3) 4) 5) Angiofibromas faciales. Adenomas sebceos. Tumores de Koenen. Ndulos de Lisch. Mancha hipocrmica en hoja de fresno.

63.

NO es cierto que, en la neurofibromatosis: 1) 2) 3) 4) 5) Las manchas caf con leche son el signo ms precoz. La presencia de "pecas" axilares puede considerarse casi patognomnico. El tumor intracraneal solitario ms frecuente es un glioma del nervio ptico. Se ha demostrado que tiene una herencia autosmica recesiva. Los neurofibromas pueden experimentar una transformacin sarcomatosa.

57.

Mujer de 53 aos, bebedora en exceso, consulta por enrojecimiento de cara y cuello en el ltimo mes, cada vez con mayor intensidad. En las dos ltimas semanas han brotado ampollas de contenido claro en dorso de antebrazos y manos. En la ltima semana se ha aadido un incremento en el nmero de deposiciones, pero sin productos patolgicos. Cul es su primera sospecha diagnstica?: 1) 2) 3) 4) 5) Dficit de vitamina C. Dficit de cido nicotnico. Dficit de zinc. Glucagonoma. Dficit de vitamina B6. 64.

Mujer de 35 aos consulta por lesiones eritematosas, vesiculosas, exudativas, muy pruriginosas en los lbulos de los pabellones auriculares, de varios meses de evolucin. Cul de las siguientes actitudes NO considera adecuada?: 1) 2) 3) 4) 5) Fomentos con sulfato de zinc. Corticoides tpicos. Batera estndar de pruebas epicutneas. Seguramente deber evitar contactos con sustancias que contengan cromo. Los antihistamnicos tpicos son poco tiles para tratar el cuadro.

58.

Varn de 48 aos, alcohlico crnico, que presenta en dorso de manos, cara y orejas lesiones ampollosas, tensas, de contenido seroso. En la inmunofluorescencia no se detecta depsito de anticuerpo alguno. Seala la FALSA respecto a la enfermedad que padece este paciente: 1) 2) 3) 4) 5) Puede encontrarse melanosis e hipertricosis. Est ocasionada por un dficit de uro III descarboxilasa. Su orina ser de color marrn. Es frecuente la afectacin heptica. Debe tratarse retirando el alcohol y administrando corticoides.

65.

La forma infantil de la dermatitis atpica suele localizarse tpicamente en: 1) 2) 3) 4) 5) Cara. Porcin extensora de extremidades. Tronco. Palmas y plantas. Flexuras de codos y rodillas.

59.

Un nio de 15 meses que presenta placas erosivas eritematosas, periorificiales y acras, diarrea, fragilidad ungueal y alopecia, debe tratarse con: 1) 2) 3) 4) 5) Vitamina C. Acido nicotnico. Sulfato de zinc. Esteroides orales. Dieta exenta en gluten. 66.

Cul de las siguientes respuestas es un dato caracterstico del eccema atpico del lactante?: 1) 2) 3) 4) 5) Predominio de lesiones de prrigo. Aparecer inmediatamente tras el nacimiento. Ausencia de prurito. Afectacin flexural. Respetar el tringulo nasogeniano.

60.

Sealar la correcta sobre la necrobiosis lipodica: 1) 2) Las zonas de aparicin ms frecuentes son los brazos. Son placas atrficas, eritematosas y amarillentas con telangiectasias. 67.

Un varn de 27 aos consulta por la aparicin de hinchazn y dolor en dorso de pies, que aparece entre 3-6 horas despus

Preguntas TEST

DERMATOLOGA
1 Vuelta
de caminar. El dolor y la hinchazn se mantienen varias horas, incluso en alguna ocasin hasta 1 da. Cmo lo tratara?: 1) 2) 3) 4) 5) 68. Loratadina. Hidroxicina. Corticoides orales. Dexclorfeniramina. Anti-H1 + anti-H2. 74. 1) 2) 3) 4) 5)

CTO Medicina El sndrome carcinoide puede cursar con lesiones semejantes al escorbuto. El eritema necroltico migratorio es un cuadro que se asocia a glucagonoma. La acantosis nigricans maligna respeta casi siempre las mucosas. La ictiosis adquirida es tpica de los tumores slidos. La alopecia mucinosa del adulto se asocia a cncer de estmago.

Una de las siguientes caractersticas de la urticaria colinrgica es FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) Suele comenzar entre los 20 y 30 aos. Cursa con habones de gran tamao. Suele respetar palmas y plantas. Puede cursar con hipotensin y dolor abdominal. El desencadenante puede ser un aumento de la temperatura corporal por la sudacin.

Sealar la afirmacin FALSA respecto a la telangiectasia macular eruptiva perstans: 1) 2) 3) 4) 5) Son lesiones maculosas telangiectsicas. Un 25% tienen afectacin sistmica. Evoluciona en brotes. Se presenta en adultos. Presentan signo de Darier.

69.

Paciente de 63 aos, cardipata e hipertenso, en tratamiento desde hace 3 semanas con captopril. Desde hace 7 das presenta un exantema pruriginoso por toda la superficie corporal, que en las ltimas 48 horas ha evolucionado en forma de grandes erosiones y despegamientos de mucosas. Usted considera ms adecuado el tratamiento con: 1) 2) 3) 4) 5) Cloxacilina. Ciclosporina. Hidrocortisona. Budesonida en fomento. Acitretina.

75.

Se conoce como sndrome de Sturge-Weber: 1) 2) 3) 4) 5) Hipertrofia hemiangiectsica de un miembro. Aparicin de mltiples verrugas seborreicas. Angiomatosis encefalotrigeminal. Malignizacin de un nevus organoide. Angiocondromatosis.

70.

Varn de 47 aos de edad, que consulta por presentar desde hace 5 das una placa violcea, de bordes bien definidos, no infiltrada, pruriginosa, centrada por una vescula en la cara. Refiere la ingesta de un medicamento que no recuerda el da de la aparicin de la lesin. Haba presentado algn episodio previo. Seale la FALSA con respecto a esta patologa: 1) 2) 3) 4) 5) Frecuentemente se afectan las mucosas. Al curar, no deja alteraciones de la pigmentacin. Pueden existir varias lesiones a la vez. Al tomar de nuevo el frmaco responsable, la lesin reaparece en la misma localizacin. Sulfamidas, barbitricos y AINEs son frmacos habitualmente responsables.

Preguntas TEST

71.

En el vitligo, es cierto que: 1) 2) 3) 4) 5) No existe predisposicin gentica. Casi siempre se encuentran factores desencadenantes. Las lesiones del vitligo generalizado tienden a la simetra. Histolgicamente existe disminucin de melanosomas. El tratamiento habitual es con corticoides orales.

72.

Varn de 62 aos de edad, consulta por aparicin de lesiones en tronco y extremidades que han brotado en los ltimos 2 meses, pigmentadas, sobreelevadas, de aspecto aterciopelado, con comedones en superficie y asintomticas. Usted sospecha: 1) 2) 3) 4) 5) Acantosis nigricans maligna. Signo de Darier. Signo de Leser-Trlat. Sndrome de Gryzybowsky. Sndrome de Gorlin.

73.

Con respecto a las siguientes dermatosis paraneoplsicas, es cierto que: 7

DERMATOLOGA
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Pregunta 1.- R: 4 La queratinizacin precoz y anmala que ocurre en capas profundas de la epidermis puede ocurrir en procesos benignos como la enfermedad de Darier o malignos como la enfermedad de Bowen o el carcinoma espinocelular. En las primeras fases de la enfermedad de Darier se observa prdida de adhesin de las clulas epidrmicas, con acantlisis. Adems presentan clulas en el estrato espinoso que se denominan cuerpos redondos. Los cuerpos redondos son clulas disqueratsicas que muestran una parcial y prematura queratinizacin y se caracterizan por poseer un ncleo central oscuro y picntico con citoplasma claro eosinfilo. En el liquen plano se aprecia un denso infiltrado linfocitario que se dispone en banda por la dermis superior. En la epidermis se aprecia una acantosis irregular, en dientes de sierra, y queratinocitos degenerados, disqueratsicos, que se denominan cuerpos slidos o cuerpos de Civatte. En el pnfigo se aprecia formacin de una ampolla intraepidrmica por acantlisis. Ver figura a pie de pgina. Pregunta 2.- R: 5 Al ser lesiones en zonas pilosas ser preferible emplear frmulas galnicas como una solucin, locin, gel o una espuma. Cuando las lesiones son queratsicas, descamativas, es preferible emplear vehculos grasos o muy grasos como cremas, pomadas y ungentos. En los casos de lesiones agudas, con componente exudativo, se deben emplear vehculos con alto contenido en agua como los fomentos, pastas al agua y soluciones. La difusin de una sustancia a travs de la capa crnea es un proceso pasivo que sigue las leyes de difusin de Fick; es directamente proporcional al coeficiente de particin de la droga entre su vehculo y la crnea e inversamente proporcional al

CTO Medicina espesor de esta capa. Por tanto la liberacin del principio activo de su vehculo y la difusin en la capa crnea es tanto mayor cuanto menos sea la afinidad de la droga por el vehculo.

Pregunta 2.

Tratamiento tpico en dermatologa.

Pregunta 3.- R: 3 El signo de Darier consiste en la aparicin de habones sobre una lesin, cuando sta es traumatizada por friccin o presin. La presencia de un signo de Darier es patognomnico de mastocitosis. Las mastocitosis son proliferaciones benignas de mastocitos. Estos pue-

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Pregunta 1. Alteraciones histolgicas cutneas.

CTO Medicina den proliferar por todos los rganos pero la mayora de las ocasiones lo hacen por la piel, en especial en dermis. Ah forman unos acmulos llamados mastocitomas. Estos mastocitomas le otorgan a la piel una coloracin griscea justo en la zona donde se encuentran. Cuando rascamos estas mculas aparece un habn, ya que los mastocitos subyacentes degranulan la histamina. De ah que la forma clnica ms frecuente de mastocitosis se denomina urticaria pigmentosa. No se debe confundir un signo de Darier, con un dermografismo. En el dermografismo los habones aparecen en cualquier zona de la piel sobre la que aplicamos un traumatismo, mientras que el signo de Darier slo se presenta cuando esa presin la ejercemos sobre una zona de piel con lesin, es decir sobre un mastocitoma. Pregunta 4.- R: 5 Los retinoides son derivados de la vitamina A y se emplean en muchas patologas dermatolgicas. Fundamentalmente empleamos la isotretinona y la acitretina. Los retinoides ejercen una variedad de efectos biolgicos, como disminuir la capacidad proliferativa celular, regular la diferenciacin celular tanto a tejidos adultos como embrionarios, son capaces de evitar o retardar la carcinognesis y son inhibidores de la queratinizacin. La isotretinona se emplea sobre todo en el acn severo y la acitretina o etretinato en las formas graves de psoriasis. Los efectos secundarios son muy parecidos en ambos frmacos con alguna diferencia. El efecto ms grave es el que concierne a la teratogenia, que hace que sea imprescindible la anticoncepcin hasta despus de 1 mes en el caso de la isotretinona, y hasta dos aos despus en el caso de la acitretina. Otro efecto secundario importante es la hepatotoxicidad, siendo el ms grave en los varones. La aparicin de xerosis cutnea y de queilitis son los efectos secundarios ms frecuentes (95% de los casos). En un 12% de los casos se producen modificaciones seas o ligamentosas, con presencia de calcificaciones. Por este motivo los retinoides estn contraindicados en la infancia. Adems no deben asociarse tratamientos con tetraciclinas por el peligro de pseudotumor cerebral.

DERMATOLOGA

1 Vuelta

Los retinoides tpicos tienen efectos secundarios leves, y por lo general no requieren cuidados especiales. Pregunta 5.- R: 5 En la anamnesis destaca que las lesiones son pruriginosas y que el prurito es de predominio nocturno. Adems, la localizacin de las mismas es en lugares caractersticos como las caras laterales de los dedos, y con una morfologa papulosa y en ocasiones lineales. Todo esto debe hacernos pensar que el paciente presenta una escabiosis. Las escabiosis se caracterizan por prurito intenso de predominio nocturno y prurito familiar, ya que la sarna es extremadamente contagiosa, cuando existe un contacto personal. El diagnstico de presuncin nos lo da por tanto la historia clnica y la exploracin fsica, aunque la certeza slo la tendremos cuando observemos el caro en la piel. Esto se logra con el raspado de las lesiones por lo que la respuesta 2 es correcta. Ver figura a pie de pgina. La aparicin de las lesiones nodulares se deben a una hipersensibilidad del caro. A este tipo de sarna se le denomina sarna nodular. Para la desaparicin de las lesiones nodulares no slo es necesario matar los caros sino que es necesario que se eliminen fsicamente los restos de los caros. La sarna nodular no se trata nicamente con escabicidas sino que precisa el uso de antihistamnicos y de corticoides. El tratamiento de eleccin de la sarna es la permetrina al 5% que se emplea de forma tpica. Se puede emplear tanto en embarazadas como en nios pequeos. El lindano es una alternativa de uso tpico, pero es neurotxico y muy irritante, por lo que no se debe emplear en embarazadas ni en nios. En las sarnas muy extendidas o en inmunodeprimidos puede usarse la ivermectina oral. Pregunta 6.-R: 5 La paciente presenta una lesin eritematosa y migratoria. Adems entre sus antecedentes destaca que tiene un contacto habitual con los perros. Todo sto debe llevarnos a pensar que la paciente presenta una enfermedad de Lyme. Esta enfermedad est causada por una espiroqueta, Borrelia burgdorferi, y es transmitida por la picadura de una garrapata del gnero Ixodes. Despus de la picadura, y tras un

Pregunta 5. Sarna.

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perodo de incubacin de entre 7 y 20 das, aparece desde ese lugar un eritema homogneo, anular, que se va extendiendo. Esta lesin puede persistir meses o semanas y acompaarse en la mitad de los casos de fiebre o cefalea. Como dice la respuesta 2 la afectacin articular es tarda y aparece en una minora de los pacientes. La afectacin sistmica tambin incluye afectacin cardaca en forma de bloqueo aurculo-ventricular y afectacin neurolgica. Tanto la afectacin cardaca como la neurolgica suelen ser afectaciones precoces y no tardas como se expone en la respuesta 5. El diagnstico de esta enfermedad se realiza mediante serologas y el tratamiento debe incluir tetraciclinas cuando no existe afectacin visceral y slo es cutnea, y s debe incluir en el caso de afectacin visceral tratamiento con penicilina.

CTO Medicina o inconsciente. Eso podra justificar la presencia de pelos rotos pero no el eritema, la descamacin ni el prurito. El cuanto a la alopecia areata, este proceso s es bastante frecuente en la infancia, en especial en nios que presentan dermatitis atpica. La alopecia areata podra dar pelos rotos pero nunca veramos la sintomatologa aadida de este caso como el eritema y la descamacin. En la alopecia areata se aprecia un infiltrado linfocitario perifolicular pero la piel est intacta. Por tanto, la nica posibilidad era la respuesta 3. La tia tonsurante se ve sobre todo antes de la adolescencia y produce una alopecia reversible. En este caso, una buena alternativa teraputica ser la griseofulvina, dada la edad del paciente. Adems el tratamiento ser oral, ya que trataremos de forma oral aquellas micosis con afectacin de pelo, uas, inflamatorias o presencia de varias placas.

Pregunta 6. Enfermedades cutneas transmitidas por artrpodos.

1233242526789
38 5  628
53328
566
28  3

 888888888888888888328881233456789

23 436  6
5 678 5 88!3
58
6"2
2
Pregunta 7.-R: 4 En el enunciado llama la atencin de una histologa con histiocitos que contienen en el citoplasma una serie de microorganismos. Esta histologa es tpica de la leishmaniasis. Un pioderma gangrenoso no puede ser ya que no suele aparecer en la cara, sino ms frecuentemente en las extremidades. Adems no es propio de la infancia. El ntrax y el imptigo contagioso hubiesen evolucionado a mejor o a peor durante esas 5 semanas, pero no hubiera permanecido con la misma morfologa durante tanto tiempo. El lupus vulgar es la forma ms frecuente de tuberculosis cutnea, pero su localizacin suele ser en la regin preauricular. El paciente de esta pregunta presenta una leishmaniasis cutnea del viejo mundo o botn de Oriente. Es una enfermedad producida por protozoos, en nuestro medio por la Leishmania donovani, variedad infantum y por la Leishmania trpica. El vector de transmisin de la enfermedad es una mosca Phlebotomus, siendo el reservorio de la enfermedad los perros. El botn de Oriente deja inmunidad y debemos pensar en l cuando nos encontremos ante una lesin papulosa, que tarda en curar, localizada en la cara de un nio o nia de pocos aos de edad. Adems de la clnica nos orienta en el diagnstico la histologa y el diagnstico inmunolgico que se efecta mediante una intradermorreaccin, la prueba de Montenegro, que resulta positiva en el 75% de los casos. En este paciente el tratamiento se realizara mediante inyecciones intralesionales de gluconato de antimonio. Pregunta 8.-R: 3 Tenemos un paciente con fiebre, cefalea y lesiones cutneas. Entre sus antecedentes tenemos el hecho de que ha estado en el campo unos das antes de que se iniciara el cuadro clnico. Adems el paciente tiene un exantema, que junto a la fiebre y sus antecedentes debe hacernos pensar en fiebre botonosa mediterrnea. Est producida por la Rickettsia Conorii, y transmitida por una garrapata del gnero Riphicephalus. La respuesta 1 es correcta ya que el exantema aparece por todo el cuerpo, incluyendo palmas y plantas. En algunos casos se puede apreciar una pequea afectacin heptica. La respuesta 3 es falsa ya que la mancha negra slo se aprecia en el 75% de los casos. La mancha negra no es ni ms ni menos que el lugar de la picadura de la garrapata. Despus aparece fiebre y cefalea que se puede prolongar durante das o incluso semanas. Por eso la fiebre botonosa mediterrnea es una de las causas que hay que buscar en una fiebre de origen desconocido. El exantema es lo ltimo en aparecer, y no suele ser pruriginoso. El diagnstico de una fiebre botonosa mediterrnea se fundamenta en la realizacin de serologas y en la clnica. Suele ser una enfermedad que evoluciona de forma satisfactoria con una respuesta espectacular a las tetraciclinas. Pregunta 9.- R: 3 La respuesta correcta es la 3 por distintos motivos. En primer lugar tanto el liquen plano pilar como el lupus discoide no son patologas tpicas de la infancia. Adems ambas patologas producen una destruccin del folculo piloso y por tanto dejan como secuela alopecia cicatricial. En la descripcin clnica no se nos da ningn dato que nos oriente hacia la existencia de tejido cicatricial. La tricotilomana consiste en arrancarse el pelo de forma consciente
Pregunta 9. Tia tonsurante.

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Pregunta 10.- R: 1 Clnicamente estamos ante una placa bien definida, caliente, dolorosa, eritematosa, y que se acompaa de fiebre y leucocitosis. Por tanto estamos ante una erisipela. La respuesta falsa es la 1, ya que el diagnstico se realiza bien mediante hemocultivos o por la clnica. La localizacin ms frecuente de las erisipelas es en los miembros inferiores, en especial en mujeres con antecedentes de insuficiencia venosa, diabetes mellitus u obesidad. El herpes zoster no siempre da vesculas, con lo que en ocasiones puede cursar con la presencia de placas eritematosas y dolorosas, que pueden llevarnos a confundirlo con una erisipela. Esto sucede de manera frecuente en la cara, en especial con el herpes zoster trigeminal. La diferencia entre una erisipela y una celulitis es que en esta ltima, se llega a afectar el tejido celular subcutneo, por tanto tiene una afectacin ms profunda. Este hecho hace que los lmites de una celulitis estn mal definidos. Tanto la erisipela como la celulitis, van a tener afectacin del estado general. El tratamiento tanto de las celulitis como de la erisipela debe incluir penicilina administrada de forma sistmica. La evolucin con el tratamiento adecuado suele ser positiva y sin dejar secuelas. Pregunta 11.- R: 5 En este caso llama la atencin que la paciente presenta lesiones que se abscesifican, con una evolucin muy larga pues llega a los dos aos. Adems la localizacin es especfica de ambas regiones inguinales y parece que con los tratamientos intentados se logra mejorar el proceso, pero acaba recidivando. Un chancro blando produce fis3

CTO Medicina tulizacin y abscesificacin inguinal, pero no es bilateral. Adems en los antecedentes no aparece el chancro. El linfogranuloma venreo tambin da abscesificacin y fistulizacin bilateral. Lo que ocurre es que hubiera respondido a algunos de los ciclos de antibiticos orales, que suponemos habran incluido las tetraciclinas. Tampoco figuran antecedentes que nos hagan sospechar una enfermedad de transmisin sexual. La enfermedad de Crohn puede en algunos casos dar fstulas perianales pero no cuadra con el enunciado de la pregunta. En este caso estamos ante una hidrosadenitis crnica supurativa. La hidrosadenitis supurativa aparece en zonas apocrinas. El tratamiento es con cloxacilina, o con ciclos largos de tetraciclinas. En algunos casos es necesario recurrir a la exresis quirrgica de la glndula o al drenaje quirrgico de los abscesos. En los casos ms recidivantes se pueden emplear los retinoides orales, la isotretinona, que mejoran sustancialmente el cuadro. Pregunta 12.- R: 4 La varicela se caracteriza por la presencia de lesiones en diferentes estados, es decir, en fase de ppula, vescula y costra. Cada vez que vuelven a aparecer lesiones papulosas significa que existe una nueva vivencia. Adems la varicela se acompaa de un gran quebrantamiento del estado general, con fiebre alta y cefalea. La varicela no debe ser tratada salvo que sea una varicela en un inmunodeprimido, neonato, que exista alguna complicacin o que la afectacin cutnea sea muy intensa. Por eso en este caso la respuesta correcta es la 4. La complicacin ms frecuente de la varicela es la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones cutneas. Una de las complicaciones graves de la varicela es la neumona por el virus varicela zoster. Esta neumona puede cursar con escasas alteraciones en las imgenes radiolgicas, por lo que en ocasiones, en especial si sospechamos que el paciente presenta esta complicacin es recomendable la realizacin de una gasometra arterial. Cuando la varicela precisa un tratamiento especfico se realiza con aciclovir a dosis de 800mg/5h durante 7 das. La varicela no complicada slo precisa un tratamiento sintomtico para el prurito y para la fiebre. Pregunta 13.- R: 1 Vemos en esta nia que las lesiones que presenta son ppulas y vesculas, pero el estado general es bueno, con lo que descartamos que se trate de una varicela. La dermatitis herpetiforme cursa con lesiones papulosas, vesiculosas, que se distribuyen por las zonas de extensin de manera simtrica. La dermatitis herpetiforme no suele comenzar en la infancia y adems se asocia con mucha frecuencia a la enfermedad celaca pero no a alteraciones hepticas. Por la clnica podramos pensar en las picaduras de insecto pero es excepcional que se acompaen de alteraciones en las enzimas hepticas. En cuanto a la enfermedad de pie-mano-boca la distribucin de las lesiones no se corresponde con la descripcin de la pregunta. La respuesta correcta es la 1. Esta enfermedad, autolimitada, representa un patrn de respuesta, propia de la edad infantil frente a la primoinfeccin por el virus de la hepatitis B. La clnica tiene una instauracin brusca, distribuyndose por extremidades, cara, nalgas, palmas y plantas. La hepatitis suele iniciarse de manera simultnea. No tiene un tratamiento especfico, pues es un cuadro autoinvolutivo. Cuando se produce por otros virus distintos al VHB hablamos del Sndrome de Gianotti-Crosti en vez de enfermedad de Gianotti-Crosti. Pregunta 14. R: 4 La lepra tuberculoide afecta a la piel y a los nervios perifricos. En la piel se aprecian una o pocas mculas, hipocrmicas, asimtricas y que por afectacin de los anejos son alopcicas y secas. Llama la atencin que estas mculas son anestsicas o hipoestsicas debido a la precoz afectacin sensitiva que se produce en la lepra tuberculoide. La prueba de la lepromina es muy positiva. Slo el 1% de las lepras tuberculoides acaban siendo lepras lepromatosas. Los bordes de las lesiones cutneas de la lepra tuberculoide son ligeramente elevados, muy bien delimitados y en ocasiones con morfologa anular. Las lesiones cutneas de la lepra lepromatosa son mltiples mculas amplia y simtricamente distribuidas, con bordes muy mal definidos y que con el paso del tiempo se engrosarn formando placas. Estas placas en la cara dan origen a la facies leonina, con prdida del pelo de cejas y pestaas (madarosis). En la lepra lepromatosa la afectacin neurolgica es mas tarda que en la tuberculoide.

DERMATOLOGA
Pregunta 14. Diagnstico diferencial de LT y LL.

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1234562789
4
123456789 12
1279 9 129  589 12 829222869 1298 2895 82 22 92  59 12582
1!2 9 1299 82 98 # 9 82 7 12$8678926%567 9 12&79'2 2(889 1299 82 98 ,855 9123 9682. 12#85 795 821 /88 12, 8 5 820112*9 126782
112*"8 /88 20299 6  252849 (855 9-2 2)

458 8
6791789 36589279 9   589 1229252565 8 1298 2 69 12585 28"8 1299 827 822869

1) 7822 9 5 9 92* 85892527% 9 1#8822+8

123 96821 12#85 795 82...

12,2320112*9 1222
112*"8 12&785  82112*9 /88 2!2849 62849 / 2! 222(65 

Pregunta 16.- R: 2 En la histologa de la lesin ya nos habla de la presencia de mitosis y de mltiples atipias celulares. Esto ya nos debe inducir a pensar en que la lesin de la paciente se trata de un tumor. Una psoriasis en placas no puede ser, ya que adems de que no presenta una histologa especfica, no es lgico pensar que una placa de psoriasis va a crecer de forma progresiva y se va a localizar en el mismo emplazamiento durante un perodo tan largo de tiempo. Un herpes circinado, tia corporis, s puede persistir muchos aos, incluso con crecimiento progresivo, pero la biopsia tampoco es como nos la exponen. En cuanto a las queratosis seborreicas, son lesiones benignas, con proliferacin epidrmica, sin llegar a traspasar la membrana basal. Pero por supuesto una queratosis seborreica no tendra atipias. La enfermedad de Paget se localizar en la areola mamaria. En su histologa es muy caracterstico que las clulas no establezcan puentes intercelulares entre ellas. La enfermedad de Bowen es un carcinoma epidermoide in situ que ocurre con preferencia en el tronco. La aparicin de lesiones mltiples hacen necesario descartar intoxicaciones por arsnico. En este caso, al ser un carcinoma in situ, en vez de ciruga podramos realizar una electrocoagulacin o radioterapia. Pregunta 17.- R: 1 La lesin que presenta la paciente, es una lesin papulosa, brillante, blanquecina. Esto nos indica que se trata de un epitelioma

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Pregunta 15.- R: 4 El sarcoma de Kaposi es una proliferacin vascular multifocal que puede afectar tanto a la piel como a las mucosas. Existen cuatro variantes, clsico, endmico, asociado a inmunosupresores y asociado a SIDA. En el Kaposi asociado a SIDA existen datos epidemiolgicos que indican la etiologa vrica del cuadro, especficamente por un virus herpes 8. Las lesiones se inician como pequeas ppulas violceas que a diferencia del clsico suelen localizarse ms en la cara y en el tronco. No suele ser la causa de muerte del paciente ya que cuando se inician las terapias antirretrovirales el cuadro suele estabilizarse e incluso involucionar. La afectacin de la mucosa oral acontece en un 25% de los pacientes. Adems, cuando existe afectacin extracutnea, sta suele localizarse en ganglios linfticos, pulmn y mucosa gastrointestinal. Las alteraciones histolgicas son idnticas en las cuatro variantes de Kaposi. En cuanto al tratamiento del Kaposi asociado al VIH se emplea la radioterapia, interfern alfa y ltimamente se estn realizando estudios clnicos con derivados de los retinoides.

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basocelular. El tratamiento de eleccin de un epitelioma basocelular es la extirpacin quirrgica. No son necesarios ms que escasos mrgenes ya que no existe el riesgo de metstasis. La presencia de hiperglucemias mantenidas en una mujer de 77 aos no debe ser una contraindicacin quirrgica. La respuesta 2, realizacin de un TAC abdominal, no tiene sentido, ya que el carcinoma basocelular no metastatiza. La realizacin de radioterapia se reserva para aquellos epiteliomas basocelulares, de gran tamao, en los que la ciruga sera una mala solucin teraputica. La radioterapia no est indicada en los carcinomas basocelulares esclerodermiformes, ya que tiene malos resultados. En cuanto al interfern y al imiquimod son alternativas teraputicas en epiteliomas basocelulares en los que tampoco sera factible la ciruga. Tanto el interfern alfa, como el imiquimod tienen efectos inmunomoduladores. Tambin se estn empleando ambas sustancias en el tratamiento de algunas formas clnicas de melanoma. Pregunta 18.-R: 2 El carcinoma basocelular es el tumor maligno ms frecuente. Lo es an ms que el de la prstata, mama o pulmn. Su nombre se debe a estar formado por clulas de la capa basal y de la epidermis y de los anejos cutneos. Histolgicamente el tumor est formado por clulas epiteliales de la capa basal, que se distribuyen formando nidos y cordones, y se disponen en empalizada. En ocasiones los carcinomas basocelulares pueden contener elevadas cantidades de melanina y mostrar un aspecto pigmentoso. El carcinoma basocelular tambin se denomina epitelioma basocelular porque a diferencia de otros carcinomas slo de forma excepcional produce metstasis. El carcinoma basocelular se distribuye por zonas en las que existen folculos pilosebceos. Es ms frecuente sobre las lneas de cierre embrionario y sobre lesiones hamartomatosas anexiales, no coincidiendo en cambio con las zonas de mayor incidencia de radiacin solar. Se piensa por tanto que existiran factores locales, como la presencia de clulas pluripotenciales del germen epitelial primario, que participaran en la etiopatogenia de este tumor. El carcinoma basocelular no se localiza nunca en las mucosas. Un paciente que ya ha presentado un carcinoma basocelular es posible que a lo largo de su vida tenga otros. sto se debe a que se supone que ese paciente ha estado expuesto de forma crnica e intensa a las radiaciones solares. Pregunta 19.- R: 4 El nevus sebceo de Jadasshon es una proliferacin localizada de lbulos de glndulas sebceas. Es muy caracterstico que se localice en el cuero cabelludo, como una placa congnita, con frecuencia con ausencia de pelo. La placa es de consistencia elstica, coloracin amarillenta y superficie ligeramente rugosa. Es frecuente que con los aos aparezcan sobre el nevus sebceo otras lesiones de naturaleza tumoral. La lesin tumoral benigna que aparece con mayor frecuencia es el siringocistoadenoma papilfero, y de los malignos el epitelioma basocelular, que aparece en el 30% de los casos. Su imagen clnica y localizacin le hacen inconfundible aunque en ocasiones se puede confundir con una aplasia cutis o un xantogranuloma juvenil. El problema de degeneracin maligna acontece a partir de la pubertad. Por eso el tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica antes de la pubertad. En el caso de que no se pudiera extirpar por ser muy amplia la lesin o por otros factores, entonces se debern seguir revisiones peridicas. La respuesta 1 trataba de confundirnos pues lo que existe es el adenoma sebceo de Pringle, que en realidad se trata de angiofibroma que se localiza en la regin centrofacial y es muy especfica de la esclerosis tuberosa. Pregunta 20.- R: 2 La epidermodisplasia verruciforme o tambin llamada enfermedad de Lewandwosky-Lutz es una enfermedad hereditaria con carcter autosmico recesivo que determina una respuesta anormal frente a la infeccin por el VIH. La clnica consiste en la aparicin de mltiples lesiones, bien verrugas planas o bien verrugas vulgares. En un 30% de los pacientes existe transformacin maligna de las lesiones, el tumor al cual degeneran con mayor frecuencia es al carcinoma epidermoide. El carcinoma epidermoide o epitelioma espinocelular es el tumor maligno ms frecuente en mucosas. Es excepcional que aparezca sobre piel sana ya que tiene tendencia a localizarse sobre lesiones preexistentes. Los factores que predisponen a la aparicin de un carcinoma epidermoide son la gentica (personas de piel clara), radiacin (exposicin a la radiacin ultravioleta), lesiones cutneas inflamatorias y degenerati-

CTO Medicina vas crnicas (lupus vulgar, lupus crnico, cicatrices, radiodermitis, quemaduras, etc.), inmunosupresin, infecciones virales (en especial las ocasionadas por VPH), lesiones precancerosas (queratosis cutneas). Las localizaciones ms comunes del carcinoma espinocelular son aquellas que estn ms expuestas a las radiaciones ultravioletas. Pregunta 21.- R: 5 Bien, nos hablan de una lesin de 3 aos de evolucin, que le ocasiona al paciente cierto prurito. La lesin era verrucosa, de coloracin marrn oscura. Como vemos en ningn momento nos hablan de ppulas perladas, brillo blanquecino o superficie brillante. Por tanto no podemos pensar que se trate de un carcinoma basocelular. Por la descripcin clnica podra tratarse de un melanoma o de un nevus melanoctico. Lo que ocurre es que en la histologa nos estn hablando de proliferacin de clulas epidrmicas y presencia de globos crneos. Un melanoma o un nevus melanoctico presentaran en la histologa melanocitos, que en el caso de melanoma seran atpicos. La queratosis seborreica es un tumor benigno de una incidencia muy alta en la raza blanca. Su nmero ha aumentado con el paso de los aos. Clnicamente son lesiones papulosas, blandas, untuosas o grasientas al tacto. No se ha descrito transformacin maligna. Debe plantearse el diagnstico diferencial en algunos casos, en especial con el epitelioma basocelular pigmentoso y con el melanoma. El tratamiento de las queratosis seborreicas es la extirpacin mediante curetaje, electrocoagulacin o crioterapia. Pregunta 22.- R: 3 En esta pregunta llama la atencin que el paciente presente unas lesiones papulosas, perladas, localizadas por toda la superficie corporal. Clnicamente las lesiones se corresponden con la descripcin morfolgica de carcinomas basocelulares. Ahora bien, no parece lgico encontrar carcinomas basocelulares en una persona joven. Adems el carcinoma basocelular se relaciona con la exposicin solar crnica, y un minero no est expuesto, en condiciones normales, a las radiaciones solares. El cuadro que presenta el paciente es un sndrome de Gorlin. El sndrome del Nevus basocelular o sndrome de Gorlin es una enfermedad gentica que sigue un patrn de herencia autosmica dominante. Afecta por igual a ambos sexos aunque es ms frecuente en personas de piel clara. Adems de cursar con la aparicin de mltiples epiteliomas basocelulares presenta mltiples lesiones pigmentadas en palmas y plantas, anomalas esquelticas, en especial queratoquistes odontognicos maxilares y cierto retraso mental. No incluye como se cita en la respuesta 3 afectacin ocular. En el tratamiento del sndrome de Gorlin se han utilizado los retinoides por va oral para prevenir el desarrollo de nuevas lesiones e impedir la progresin de las ya existentes. Pregunta 23.- R: 2 El que las lesiones expuestas en la pregunta se encuentren en las zonas del labio inferior, nos debe hacer pensar que el sol tiene un papel en el desarrollo de estas lesiones. Adems existen antecedentes de exposicin solar como es el hecho de que se trate de un agricultor y adems existe un factor carcinognico como es el hbito tabquico. El liquen plano oral suele aparecer en la mucosa lingual o geniana pero es raro que aparezca en la mucosa labial. Las aftas orales son lesiones erosivas, ulceradas, no aparecen en la semimucosa ni se relacionan con la exposicin solar. El exantema fijo medicamentoso tiene predileccin por aparecer en mucosas, aunque nunca persiste la lesin tanto tiempo, 3 aos, y no se relaciona con el sol. La queilitis actnica es el equivalente de la queratosis actnica pero en este ltimo caso localizada en la semimucosa del labio inferior. Su diagnstico y tratamiento son importantes debido a la alta tasa de metstasis del carcinoma epidermoide de labio. Siempre que existan dudas debe realizarse una biopsia para tener un diagnstico de certeza. El tratamiento de las queratosis actnicas se basa en la crioterapia, el lser CO2 y el uso del 5-fluoracilo. Pregunta 24.- R: 1 Los dos grupos de nevus melanocticos que parecen asociarse significativamente con un mayor riesgo de transformacin maligna a melanoma son los nevus congnitos de gran tamao y los nevus displsicos. Un nevus congnito grande o gigante, tiene un riesgo de degeneracin a melanoma que oscila entre el 5% y el 20% segn las series publicadas. En cualquier caso, el riesgo es muy alto. La paciente de la pregunta presenta un nevus congnito de gran tamao pues le ocupa la cara externa del muslo izquierdo. Por esa razn la res5

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CTO Medicina puesta mejor sera la de extirparlo quirrgicamente en la medida de lo posible. Si el nevus congnito fuera inoperable deberamos entonces observarlo y en el momento que tuviramos dudas acerca de si existe transformacin maligna de la lesin en algn lugar deberamos extirpar esa zona y someterla a un estudio histolgico. El hacer biopsias semestrales de la lesin es un absurdo ya que siempre quedaran zonas sin biopsiar. En cuanto a la eliminacin con lser de la lesin no sera una buena alternativa teraputica. El lser lo que hace es quemar. En un nevus congnito existen melanocitos hasta en la dermis profunda, con lo que la quemadura tendra que ser muy agresiva. Adems luego quedara una cicatriz que podra enmascarar la degeneracin maligna de alguno de los melanocitos que hubieran quedado. Adems el resultado esttico no sera bueno en absoluto. Pregunta 25.-R: 4 El factor pronstico ms importante en el melanoma en estadio I es la profundidad medida en milmetros desde la capa granulosa de la epidermis. A esto se le llama ndice de Breslow. Este factor pronstico ha sustituido a los niveles de invasin de Clark que relacionan el nivel de penetracin del tumor con el pronstico. Otros factores histolgicos que otorgan un factor pronstico desfavorable son un alto ndice mittico y la existencia de satelitosis microscpica. Existen adems factores pronsticos clnicos como el hecho de que las mujeres tengan un pronstico ms favorable que los varones. Adems las lesiones en las extremidades tienen mejor pronstico que las localizadas en el tronco, cabeza y cuello. No sucede lo mismo con las localizadas en las palmas, plantas y subungueales. En cuanto al riesgo de tener melanoma, es ms alto cuanto ms bajo el fenotipo cutneo, es decir, cuanto ms clara es la piel del paciente. El melanoma es ms frecuente en mujeres que en varones con una proporcin de 2 a 1. Es un tumor muy raro antes de la pubertad, pero cuando lo hace antes de la pubertad, el 50% de las ocasiones aparece sobre un nevus congnito gigante. El melanoma es actualmente el tumor con mayor tasa de incidencia en los adultos jvenes.

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comienda en los melanomas con un ndice de Breslow menor de 1 ampliar mrgenes hasta en 1 cm. Cuando el ndice de Breslow es mayor de 1 mm se recomienda extirpar 2 cms de margen, hasta llegar a la fascia. La realizacin de la tcnica del ganglio centinela se realiza en aquellos melanomas con una profundidad o ndice de Breslow mayor a 1. Esta tcnica consiste en estudiar si el ganglio ms cercano al tumor se encuentra afectado o no. La tcnica del ganglio centinela no parece que mejore el pronstico del paciente, slo logra diagnosticar mejor la enfermedad. El uso de interfern alfa en el melanoma se reserva para los casos con un elevado ndice de Breslow y por tanto con altas posibilidades de desarrollar metstasis. Esto es as porque el interfern alfa parece disminuir o retrasar el desarrollo de metstasis. Por eso en la pregunta la respuesta correcta es la 1. Cuando ya existen metstasis desarrolladas, el interfern alfa no parece jugar ningn papel. Pregunta 28.- R: 5 La micosis fungoide es un proceso linfoproliferativo maligno T inductor/colaborador de causa desconocida. Se origina primariamente en la piel pudiendo permanecer en ella hasta dcadas. A partir de ah puede afectar ganglios linfticos, rganos internos y acarrear la muerte del paciente. Las fases premicticas son aquellas fases previas al diagnstico histolgico de la enfermedad. Las lesiones en la fase premictica pueden ser confundidas con mltiples dermatosis como los eccemas, psoriasis o tias. En ocasiones la enfermedad puede comenzar como una eritrodermia como el hombre rojo de Hallopeau o con la forma agresiva de linfoma cutneo que es el Sndrome de Szary. En la tercera fase de la micosis fungoide, fase tumoral, aparecen lesiones tumorales sobre la piel normal o sobre las lesiones previas. A partir de esta fase comienzan a producirse manifestaciones extracutneas, afectndose con mucha frecuencia los ganglios linfticos, hgado y bazo. La afectacin de la mdula sea es muy infrecuente. La respuesta 5 es falsa ya que en la micosis fungoide las manifestaciones ganglionares y viscerales aparecen al cabo de aos de evolucin. Ver dibujo en la pgina siguiente. Pregunta 29.- R: 1 No existen tratamientos curativos de la micosis fungoide, sino que los tratamientos que se emplean lo que logran es retrasar la enfermedad y prolongar la vida de los pacientes. La eleccin del tratamiento va a depender del estadio evolutivo de la enfermedad. En la fase de eccema y de placas recurrimos a los tratamientos tpicos. Los que ms se emplean son los corticoides tpicos y la mostaza nitrogenada. La mostaza nitrogenada tiene un efecto secundario que es la alta frecuencia con la que induce hipersensibilidad retardada. Este fenmeno ha sido propuesto como uno de los mecanismos por los que frenara a las clulas neoplsicas. Tambin en las primeras fases de la enfermedad se han empleado la fototerapia (UVB) y la fotoquimioterapia (PUVA). En la fase tumoral se emplea el tratamiento con radioterapia, ya que las lesiones cutneas de micosis fungoide son muy sensibles al efecto de las radiaciones ionizantes.

Pregunta 25. Clasificacin de Clark.

Pregunta 26.- R: 3 La paciente presenta una lesin de pocos aos de evolucin, localizada en una extremidad. En la histologa de la lesin se aprecian melanocitos atpicos con muchas mitosis. Por lo tanto debemos pensar en un melanoma. El melanoma ms frecuente de todos es el melanoma de extensin superficial. Adems esta forma clnica de melanoma es la ms frecuente en los adultos y jvenes. El melanoma de extensin superficial se presenta inicialmente como una lesin plana, que paulatinamente se va elevando. El color oscila entre el marrn y el negro. Cuando al principio vemos que la lesin es plana, se corresponde con la fase radial del crecimiento. Posteriormente la superficie se va haciendo irregular con zonas papulosas e incluso nodulares. Esto significa que el melanoma de extensin superficial ha entrado en fase de crecimiento vertical o invasiva. La respuesta 3 es la falsa ya que el crecimiento radial del melanoma de extensin superficial se prolonga durante un mximo de 5 aos. El lntigo maligno melanoma, es el melanoma ms frecuente en sujetos de edad avanzada. Su fase de crecimiento radial s que puede durar hasta dcadas. La extirpacin precoz de la lesin es el mejor tratamiento. Debe realizarse una extirpacin con mrgenes, que se determinan en funcin del ndice de Breslow. Pregunta 27.- R: 1 El tratamiento del melanoma cutneo primario se realiza mediante extirpacin quirrgica con mrgenes de seguridad. Actualmente se re-

Pregunta 29. Tratamiento de la micosis fungoide segn estadios.

En la fase tumoral tambin se emplean el interfern alfa, la acitretina y la fotofresis extracorprea con la que se han obtenido muy buenos resultados, con remisiones de hasta el 80%.

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Pregunta 28. Micosis fungoide.

Pregunta 30.- R: 3 El sndrome de Szary viene definido por la trada de eritrodermia, aparicin en sangre perifrica de ms de un 10% de clulas de Szary, que son clulas linfoides atpicas, y linfadenopatas generalizadas. La respuesta 1 es falsa ya que el sndrome de Szary ocasiona mucho prurito, lgico al presentar eritrodermia. El sndrome de Szary, a diferencia de la micosis fungoide, tiene una evolucin corta. Existe discusin an sobre si la eritrodermia del sndrome de Szary es diferente o no de la que puede presentar una micosis fungoide. Para algunos autores ambos procesos seran la misma entidad patolgica. La respuesta 3 es correcta ya que al existir linfadenopatas generalizadas es frecuente que aparezca hepatomegalia o esplenomegalia. Pregunta 31.- R: 5 Se trata de una mujer con lesiones eritematosas en ambas mejillas, que claramente presentan historia de fotosensibilidad. Dado el sexo femenino y la edad de la paciente deberamos pensar en dos patologas: roscea o lupus eritematoso. En la roscea son tpicas la presencia, en algunos estados, de lesiones papulosas o pustulosas. Este tipo de lesiones no se observan en el lupus eritematoso. Adems las respuestas de la pregunta nos orientan ms hacia la roscea. El tratamiento de la roscea es difcil. Un punto primordial es evitar los estmulos que facilitan la vasodilatacin como las bebidas calientes, el sol, picantes, cambios bruscos de temperatura, etc. El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas orales, que se emplean a las mismas dosis que en el acn vulgar. Como alternativa se pueden emplear el metronidazol bien en formulacin tpica o de forma oral. En los casos resistentes o muy intensos se pueden utilizar los retinoides (isotretinona) de forma oral. El tratamiento del rinofima requiere correccin quirrgica. La respuesta falsa es la 5 ya que en la roscea no existe compromiso de rganos internos, cosa que s hubiera sido factible en el caso de tratarse de un lupus eritematoso.

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matosa en una mama siempre debemos establecer el diagnstico diferencial con la enfermedad de Paget del pezn. Clnicamente se caracteriza por ser lesiones generalmente unilaterales y de lento crecimiento. Las lesiones suelen tener bordes muy bien delimitados y son unilaterales por lo que la respuesta 3 es falsa. Normalmente afecta a mujeres mayores de 40 aos, siendo excepcional en varones. Las clulas de Paget son clulas de gran tamao, con grandes ncleos y sin desmosomas o tonofibrillas. La mastectoma es el tratamiento ms adecuado con linfadenectoma regional si precisa. No est recomendada la extirpacin cutnea local o la irradiacin de las lesiones cutneas. La enfermedad de Paget extramamaria clnica e histolgicamente se parece a la de la mama aunque la mayora de las veces no asocia un carcinoma subyacente. Se localiza con ms frecuencia en la regin anogenital y regiones axilares. En cerca del 20% de los casos localizados en regin anogenital se encuentra un carcinoma primario en otros rganos, principalmente recto, uretra, vejiga y cuello uterino. Pregunta 33.- R: 5 La ictiosis X afecta a los varones aunque portadores femeninos pueden mostrar rasgos fenotpicos aislados. La enfermedad se produce debido a que existe una ausencia de la enzima microsomal sulfatasa esteroidea. La ausencia de la enzima microsomal sulfatasa esteroidea determina un aumento de colesterol sulfato en el estrato crneo a cuyo nivel aparece un aumento de la extensin intracorneal caracterstica de la enfermedad.

Pregunta 31. Dermatosis agravadas por el sol.

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Pregunta 32.- R: 3 La enfermedad de Paget representa un carcinoma epidermotropo de los conductos glandulares de la mama. Ante cualquier lesin ecce-

Pregunta 33. Histologa de la ictiosis.

CTO Medicina Clnicamente cursa con la aparicin, casi desde el nacimiento, de mltiples lesiones de coloracin oscura, grandes, que se distribuyen por el tronco y extremidades, afectando con frecuencia a las flexuras. En el 50% de los casos aparecen opacidades a nivel corneal. La enfermedad se transmite de manera autosmica recesiva ligada al cromosoma X. La histopatologa no es especfica y el tratamiento consiste en el empleo de emolientes y en los casos severos el empleo de retinoides orales.

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Pregunta 33. Tipos de ictiosis.

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instaurarle un tratamiento la respuesta 1 la descartaramos debido a que el Metotrexate es hepatotxico. En cuanto a la respuesta 2 es una mala opcin ya que los corticoides orales o sistmicos no deben usarse en la psoriasis debido a que cuando se suspenden los enfermos presentan un rebrote en su enfermedad. En la prctica clnica los corticoides sistmicos en la psoriasis llegamos a usarlos en casos extremos. La respuesta 3, acitretina, sera el tratamiento de eleccin en cualquier psoriasis grave. El problema es que en el presente caso no podemos emplearla ya que uno de los efectos secundarios de los retinoides es la hepatotoxicidad. Como alternativa a los retinoides en la psoriasis grave, empleamos la ciclosporina. El principal efecto secundario de la ciclosporina es que es nefrotxica. En cuanto a la ltima respuesta, el calcipotriol, es falsa ya que es un producto tpico que se emplea en psoriasis leves. Pregunta 37.- R: 2 De nuevo nos encontramos ante una psoriasis grave, con afectacin de mas del 40% de la superficie corporal total. El tratamiento de eleccin sera la acitretina. El problema que nos encontramos es que la pacientes es una mujer en edad frtil con lo que tendramos que mantener anticoncepcin durante al menos 2 aos. Adems los tratamientos con retinoides son tratamientos largos. La respuesta 2 es la falsa ya que la acitretina no tiene las mismas acciones que la isotretinona. El principal efecto de la isotretinona es la disminucin de la secrecin sebcea por atrofia de las glndulas, adems disminuye la extensin de los queratinocitos del infundibular folicular, favoreciendo la eliminacin de comedones. La alternativa a los retinoides es la ciclosporina, y la alternativa a esta ltima es el uso de metotrexate. El metotrexate es de eleccin en la artropata psorisica. La PUVA est indicada principalmente en las psoriasis en placas que abarcan el 30% de la superficie corporal. Tambin puede emplearse en las psoriasis graves el RePUVA que es la combinacin de los retinoides y el PUVA. Pregunta 38.- R: 4 El tratamiento de eleccin de una psoriasis leve son los corticoides tpicos. Los tratamientos de la psoriasis varan en funcin de la localizacin, severidad, tratamientos previos, sexo y edad del paciente. En la psoriasis pustulosa y eritrodrmica el tratamiento de eleccin es la acitretina que en ocasiones se puede asociar a la PUVA, siendo muy efectivo. Como alternativa a la acitretina podemos emplear la ciclosporina. El tratamiento de eleccin del liquen plano son los corticoides, que se emplearn de forma tpica o sistmica en funcin de la extensin. En los casos severos de liquen plano podemos emplear la acitretina. En el caso de las enfermedades ampollosas autoinmunes el tratamiento de eleccin son los corticoides, salvo en la dermatitis herpetiforme en la que emplearemos sulfonas. Los corticoides se emplean en el pnfigo a dosis altas. La respuesta correcta es la 4 pues la pitiriasis rubra pilaris se trata con queratolticos y acitretina ya que los corticoides no se muestran eficaces. Pregunta 39.- R: 3 Destaca en el enunciado que existe una lesin de mayor tamao, y otras que siguen una distribucin en rbol de Navidad. Los hallazgos clnicos son caractersticos constituyendo la clave para el diagnstico. La lesin de gran tamao suele ser la lesin inicial, placa herldica, que habitualmente se localiza en el tronco. El resto de las lesiones tienen una morfologa ovalada, con descamacin perifrica, semejantes a la placa herldica pero con un menor tamao. La distribucin por el tronco, en rbol de Navidad, es muy caracterstica. Las lesiones son asintomticas, sin producir prurito. Las lesiones persisten 4 - 8 semanas, llegando a regresar espontneamente. Por este motivo la respuesta falsa es la 3. La pitiriasis rosada de Gibert es de causa desconocida, aunque por el hecho de la variabilidad estacional y de que sean muy raras las recidivas, se ha postulado que tuviera una etiologa vrica, probablemente por virus herpes. El tratamiento de la pitiriasis rosada es con emolientes. La exposicin solar mejora el cuadro. Ver dibujo en la siguiente pgina. Pregunta 40.- R: 4 La pitiriasis rubra pilar cursa con la aparicin de lesiones papulosas queratsicas, foliculares, que confluyen formando placas que de forma caracterstica contienen islotes de piel sana respetada. En cuanto a la dermatitis seborreica es una patologa que no cursa con ppulas y que adems mejora con la exposicin solar. La enfermedad de Hailey-Hailey es una enfermedad gentica, autosmica dominante, que tambin se denomina pnfigo benigno familiar. Cursa con lesio-

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Pregunta 35.- R: 3 La respuesta correcta es la 3. El aspecto histolgico de una biopsia est relacionado con el estadio evolutivo de la lesin. La primera alteracin objetivable consiste en afectacin vascular con dilatacin capilar, edema papilar e infiltrado mononuclear perivascular. En esta fase puede existir paraqueratosis. Adems las crestas papilares se alargan con exudacin de neutrfilos hacia la epidermis. Estos neutrfilos emigran hacia las zonas paraqueratsicas constituyendo los microabscesos de Munro. Tambin aparecen neutrfilos en la porcin superior del estrato espinoso, as se constituyen las pstulas espongiformes de Kogoj. Otros hallazgos caractersticos de la psoriasis son la ausencia de capa granulosa, acantosis e hiperqueratosis. El fenmeno del roco hemorrgico de Auspitz se debe a la papilomatosis, al estar elongadas las papilas drmicas los capilares suben hasta niveles muy altos con lo que fcilmente se rompen al desprender escamas de una placa de psoriasis. Pregunta 36.- R: 4 El paciente padece una psoriasis, aparentemente grave porque no responde a la teraputica tpica y tambin debido a que afecta a una gran extensin de la superficie corporal. Dentro de los antecedentes del paciente vemos que es un hepatpata por el alcohol y por la infeccin por el VHC. Si furamos a 8

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Pregunta 34.- R: 4 Destaca en el enunciado la aparicin de lesiones descamativas, nacaradas. Una de las enfermedades que cursa con descamacin nacarada es la psoriasis. Adems el hecho de que las lesiones sean ppulas y que aparezcan en una paciente de pocos aos nos debe hacer pensar en una psoriasis en gotas. La psoriasis en gotas cursa con numerosas lesiones pequeas en gotas que se distribuyen en especial por el tronco. Es una enfermedad que aparece fundamentalmente en la infancia. Suele aparecer despus de infecciones del tracto respiratorio superior, especialmente despus de infecciones estreptoccicas. La psoriasis en gotas tiene buen pronstico ya que se resuelve espontneamente despus de unas semanas tras la infeccin estreptoccica. La psoriasis en gotas no suele por tanto tener afectacin articular. Respecto a la respuesta 2, la aparicin de lesiones de psoriasis en mucosas es muy infrecuente. Cuando aparece en mucosas lo hace en menos del 1% de los pacientes. La respuesta 5 es falsa ya que al tener buen pronstico el tratamiento se fundamenta en el uso de productos tpicos.

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nes vesiculosas por axilas, cuello y regiones inguinales. Se han obtenido buenos resultados con el tratamiento de esta enfermedad con el empleo de antibiticos o antifngicos tpicos. La respuesta correcta es la 4 ya que la enfermedad de Darier tiene unos hallazgos clnicos muy tpicos, como son la localizacin de las lesiones en zonas seborreicas, queratosis puntata en palmas y plantas y la presencia de tonalidades blanquecinas y rojizas con una morfologa en V en el borde libre ungueal. Los pacientes con enfermedad de Darier deben protegerse del sol ya que este empeora mucho la enfermedad. En formas extensas se emplean los retinoides ya que los corticoides no mejoran e incluso pueden exacerbar la enfermedad.

CTO Medicina Ante este caso nos podemos plantear que el paciente tiene un imptigo ampolloso, ya que las ampollas del imptigo por estafilococo suelen ser flccidas. El problema es que el imptigo ampolloso no afecta mucosas y adems no suele acompaarse de mal estado general, fiebre etc. Otra patologa que nos podemos plantear como responsable del cuadro es el pnfigo vulgar. El pnfigo vulgar aparece en estados medios de la vida, cursa con ampollas flccidas que aparecen sobre piel aparentemente sana. La afectacin mucosa en el pnfigo vulgar es prcticamente constante tanto de la oral como de la genital. El pnfigo vulgar es una enfermedad grave que puede comenzar lentamente, con un escaso nmero de lesiones y permanecer as largo tiempo. Aproximadamente en el 50% de los casos, las lesiones se inician en las mucosas. Al ser una enfermedad grave el tratamiento debe ser agresivo, empleando para ello inmunosupresores. De eleccin se emplean corticoides a dosis altas y administrados de forma sistmica. Cuando existe contraindicacin en el uso de corticoides o falta de respuesta, se emplean otros inmunosupresores como la azatioprina, ciclofosfamida o micofenolato. Pregunta 42.- R: 3 Nos encontramos ahora ante un paciente con aparente buen estado general, de edad avanzada, con lesiones ampollosas tensas por el tronco y extremidades. Con ampollas tensas cursan aquellas patologas que tienen despegamiento subepidrmico. El herpes gestationis cursa con despegamiento subepidrmico pero como es natural, en un varn, y encima de 74 aos, es "difcil" que llegue a tener un herpes gestationis. La dermatitis herpetiforme tambin tiene despegamiento subepidrmico y por tanto ampollas tensas, pero esta opcin la descartamos ya que la dermatitis herpetiforme no suele aparecer a esas edades tan avanzadas y menos an sin su distribucin herpetiforme. Por lo tanto estamos ante un penfigoide ampolloso. Lo ms adecuado para realizar un diagnstico de certeza en cualquier enfermedad ampollosa de aparente etiologa inmunolgica es la realizacin de una biopsia de la piel perilesional. Debe ser de la zona perilesional porque si se recoge del centro de la lesin veremos que existe una ampolla pero no seremos capaces de ver el depsito de anticuerpos. Por eso realizaremos una biopsia perilesional y tambin mediante tcnicas de inmunofluorescencia directa determinaremos el tipo de anticuerpo depositado y dnde lo ha hecho. La inmunofluorescencia indirecta en el penfigoide no aporta mucha informacin y apenas tiene valor. En cuanto a la respuesta a los corticoides, el penfigoide suele responder bien a dosis moderadas de los mismos, pero por supuesto eso no es diagnstico como insina la respuesta 2. Pregunta 43.- R: 4 Se trata de un paciente de corta edad, con lesiones ampollosas pruriginosas. En la biopsia existe un depsito de IgA lineal. Una de las enfermedades que cursa con depsito de IgA en la dermis es la dermatitis herpetiforme. Pero la dermatitis herpetiforme tiene un depsito granular, en las papilas drmicas, y no de forma lineal. La respuesta 1 es correcta pues si bien la sulfona es el tratamiento de eleccin de la dermatitis herpetiforme, tambin es el tratamiento de la dermatosis IgA lineal de la infancia. Debe establecerse el diagnstico diferencial con la dermatitis herpetiforme por su similitud clnica, tanto es as que hasta 1970 no se desligaron ambas enfermedades. Las lesiones aparecen de forma brusca, se acompaan de prurito intenso, en forma de vesculo-ampollas, tensas de componente claro que despus se convierten en hemorrgico. La respuesta 4 es falsa pues al contrario que la dermatitis herpetiforme que se asocia a enfermedad celaca en el 90% de las ocasiones no ocurre lo mismo con la dermatosis IgA lineal de la infancia. La base diagnstica ms importante, ya que es la nica que nos permite diferenciarla de otros procesos ampollosos como dato positivo es la presencia de IgA en la zona de la membrana basal y de forma lineal. Pregunta 44.- R: 3 La pregunta es muy sencilla pues ante una mujer embarazada con lesiones vesiculares periumbilicales debemos pensar inmediatamente en la penfigoide gestacional o herpes gestationis. Las lesiones pueden aparecer en cualquier momento del embarazo o del puerperio. Pueden verse tambin en otras situaciones como el coriocarcinoma, menstruacin o incluso con la ingesta de anticonceptivos. La morfologa de las lesiones en el herpes gestationis vara desde las papulovesculas a las placas urticariformes. Suelen comenzar alrededor del ombligo para extenderse despus sobre todo por el tronco. Una vez que aparecen las lesiones tienen tendencia a persistir a lo 9

Pregunta 39. Pitiriasis rosada. Recordad que es ms frecuente en mujeres.

Pregunta 41.- R: 2 Nos encontramos ante un varn, adulto, que presenta lesiones ampollosas y erosivas en la cavidad oral, mucosa genital y lesiones ampollosas por toda la superficie corporal.

Pregunta 41. Diagnstico diferencial de lesiones en mucosa oral.

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CTO Medicina

DERMATOLOGA
Pregunta 44. Diagnstico diferencial de las enfermedades ampollosas.
Pnfigo Penfigoide Autoinmune Ampollas tensas sobre piel eritematosa. Prurito intenso S (30%) Ampolla subepidrmica con infiltrado drmico eosinfilo Herpes Gestationis Autoinmune Lesiones herpetiformes en abdomen muy pruriginosas No Ampolla subepidrmica con eosinfilos Dermatitis herpetiforme Gluten Epidemlisis ampollosa adquirida Autoinmune Entre penfigoide y D. herpetiforme Dermatosis IgA lineal

1 Vuelta

Etiopatogenia Clnica Afectacin mucosa AP

Autoinmune Vulgar: ampollas flccidas S Ampolla intraepidrmica suprabasal Foliceo: Ra r o ampollas. Erosiones No Ampolla intraepidrmica en granulosa

Lesiones herpetiformes Hiperfragilidad muy pruriginosas en cutnea reas de extensin No Ampolla Ampolla subepidrmica con subepidrmica microabscesos de pmn (colgeno VII) en las papilas drmicas

Nikolsky IFD IFI TTO

IgA lineal en m.b. IgA lineal en m.b. Corticoides sistmicos. Inmunosupresores S ul f o n a

IgA granular en vrtice IgG entre los queratinocitos IgG lineal en m.b. IgG lineal en m.b. de papilas + en el 70-80% 1. Corticoides sistmicos 2. Inmunosupresores El pnfigo vulgar es el ms grave + en el 70-80% Corticoides sistmicos El penfigoide cicatrizal es una variante + en el 80% Corticoides sistmicos IgA granular en vrtice de papilas Sulfona + dieta sin gluten 100% presentan intolerancia al gluten, pero slo el 30% con clnica

Notas

largo del embarazo. Suele recurrir en nuevos embarazos y cuando as sucede suele iniciarse de forma ms precoz. Los corticoides tpicos y las cremas hidratantes pueden eliminar el picor pero son insuficientes para el control de la enfermedad. En la mayor parte de los casos es necesaria la administracin de corticoides a dosis moderada y de forma oral. La respuesta 3 por tanto es la correcta. El tratamiento se instaura principalmente para disminuir la incidencia de prematuridad y de bajo peso al nacimiento del feto. La histologa del herpes gestationis es similar a la del penfigoide ampolloso pero en la inmunofluorescencia directa se demuestra el depsito de C3 a lo largo de la membrana basal. Pregunta 45.- R: 2 El paciente tiene lesiones nodulares, que llegan a eliminar material. La enfermedad que tiene como lesiones elementales los ndulos subcutneos son las paniculitis. Por eso deberamos pensar en la respuesta 1 o 2 como respuestas correctas. El Sndrome de WeberChristian puede ser una paniculitis traumtica o un sndrome idioptico, recurrente y febril. En la pregunta nos estn dando datos muy caractersticos de la paniculitis pancretica como son la histologa y la morfologa de las lesiones. As la imagen histolgica caracterstica es la presencia de focos de necrosis grasa en el panculo adiposo con presencia de clulas grasas necrotizantes o clulas fantasmas. Las lesiones suelen acompaarse de elevacin en sangre y orina de la amilasa. La morfologa clnica es la de ndulos de localizacin diferente, que se suelen ulcerar eliminando un material aceitoso. La paniculitis grasa pancretica est asociada a un cncer de pncreas en el 40% de los casos. Por estos motivos la respuesta correcta es la 2. Las lesiones de la paniculitis pancretica pueden preceder en el tiempo al adenocarcinoma de pncreas. Pregunta 46.- R: 1 De nuevo un caso sencillo ya que nos aportan todos los datos para saber de qu enfermedad se trata. Sin embargo la respuesta no es fcil. Vemos que se trata de una mujer joven con lesiones nodulares en cara anterior de ambas piernas. Adems presenta fiebre, artralgias y las lesiones la ocasionan dolor. Se trata pues de una paniculitis septal sin vasculitis, es decir del eritema nodoso. El eritema nodoso es la paniculitis ms frecuente, aparece con mayor frecuencia en mujeres, jvenes o de edad media y de forma caracterstica cursa con lesiones nodulares, contusiformes, en cara anterior de ambas piernas. La etiologa del eritema nodoso es desconocida, pensndose en 10

mecanismos inmunolgicos mltiples. Cuando el eritema nodoso es recidivante la causa ms frecuente son las infecciones estreptoccicas de vas altas. En las mujeres es frecuente encontrar la ingesta de anticonceptivos como responsable del cuadro. Es importante pensar tambin en las siguientes enfermedades como responsables del cuadro: infecciones por yersinia, sarcoidosis, tuberculosis y enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento del eritema nodoso se fundamenta en la retirada de las causas, el reposo, administracin de antiinflamatorios y/o corticoides. Vemos entonces que todas las respuesta de la pregunta son correctas. Pero la ms correcta es la respuesta 1, que adems de tratamiento realiza una biopsia, y por lo tanto tenemos un diagnstico de certeza. Pregunta 47.- R: 2 Estamos ante una paciente, probablemente polimedicada ya que tiene bronquitis crnica e hipertensin. Desde el punto de vista cutneo apreciamos lesiones de pocos das de evolucin que le aparecen en miembros inferiores. En la morfologa de las lesiones es llamativo el hecho de que son rojas, eritematosas, y no blanquean a la presin. Es la tpica lesin de vasculitis. La forma ms frecuente de vasculitis cutnea es la vasculitis por hipersensibilidad. La etiologa de las vasculitis cutneas es muy variada, pudiendo estar causada por infecciones, tumores, medicamentos, enfermedades autoinmunes... etc. El mecanismo de produccin del dao vascular se explica por el depsito de inmunocomplejos antgeno-anticuerpo. Estos complejos se depositan en la pared de los vasos pequeos, en especial en las vnulas. Por este motivo la respuesta 1 es falsa. Las vasculitis por hipersensibilidad suelen localizarse, clnicamente, en las zonas ms declives, debido a que el depsito de los inmunocomplejos se produce por gravedad. La forma clnica ms frecuente de presentacin es la prpura palpable. La vasculitis por hipersensibilidad se caracteriza por la degeneracin y necrosis fibrinoide de los vasos. Por eso tambin se denomina vasculitis necrotizante y leucocitoclstica. Por lo tanto la repuesta correcta es la 2. El tratamiento consiste en retirar la causa desencadenante si se conoce. El uso de los inmunosupresores est indicado cuando hay afectacin sistmica o progresin de la enfermedad. Pregunta 48.- R: 5 Ver comentario de la pregunta anterior.

Comentarios TEST

DERMATOLOGA
1 Vuelta
Pregunta 49.- R: 2 Un tipo de vasculitis por hipersensibilidad caracterstica es la prpura de Schnlein-Henoch, que se caracteriza por tener depsito de IgA en las vasos drmicos. Clnicamente cursa con la aparicin de una prpura palpable, que puede llegar a ulcerarse. Es muy tpico que se acompae de un fuerte dolor abdominal existiendo incluso casos de invaginacin intestinal e infartos con perforacin. La histologa es la misma que la de las vasculitis por hipersensibilidad, con lo que la respuesta 1 es falsa. Se produce ms frecuentemente en nios, y normalmente menores de 10 aos. La afectacin del sistema nervioso central es una complicacin grave pero que aparece en menos del 1% de los pacientes. Por lo tanto la respuesta 4 es falsa. La respuesta 5 tambin es incorrecta ya que si bien es cierto que se ha asociado a infecciones estreptoccicas, la aparicin de las lesiones cutneas suele comenzar al cabo de 10 das y no a las 48 h. El curso normal de la prpura Schnlein-Henoch es a la curacin, teniendo en general buen pronstico. La afectacin renal aparece en un 20% de los casos en forma de glomerulonefritis. De este porcentaje un 1% llegan a desarrollar una insuficiencia renal crnica. El tratamiento es el mismo que el de otras vasculitis, es decir retirar la causa, y el uso de imnunosupresores en el caso de complicaciones.
Artralgias (Glomerulonefritis sin IR)

CTO Medicina Cuando el acn es grave o un acn moderado que no responde a tratamiento tpico, entonces vamos a emplear los tratamientos sistmicos. El de eleccin sern los antibiticos orales, en especial las tetraciclinas. Una complicacin con el tratamiento prolongado con antibiticos es la foliculitis por gram -. Si no responde con antibiticos entonces emplearemos los retinoides, en forma de isotretinona. Existen unas excepciones a sto, y una de ellas es la que nos exponen en la pregunta. Cuando existen evidencias de alopecia andrognica, hirsutismo y acn, entonces preferiremos el empleo de hormonas antiandrognicas como el acetato de ciproterona. Debe emplearse asociado con un estrgeno como el etinilestradiol para conseguir una accin anticonceptiva y para minimizar los efectos secundarios sobre el ciclo menstrual. Pregunta 52.- R: 4 La alopecia androgentica es la calvicie comn. En cierta forma es un proceso fisiolgico en el cual los folculos producen cada vez pelos ms pequeos y de menos dimetro. Con el paso del tiempo el folculo se va miniaturizando hasta que se convierte en folculos atrficos. La etiologa de este proceso es gentica y hormonal. Hormonal debido a que algunos metabolitos de la testosterona inhiben el metabolismo de los folculos. Este proceso afecta a la mayora de los varones y a un porcentaje elevado de mujeres. En la mujer la alopecia androgentica se trata con acetato de ciproterona, que es un potente antiandrgeno. En el varn el tratamiento, nunca curativo sino que lo que hace es el enlentecimiento del proceso, es con finasteride a dosis de 1 mg. Produce un recrecimiento temporal en el 50% de los pacientes. Al suspender el tratamiento sigue la cada. El finasteride inhibe la 5-alfa-reductasa y como efecto secundario a destacar, la impotencia sexual que aparece en el 1% de los pacientes. Otra alternativa al finasteride, aunque menos eficaz, es el empleo de minoxidil al 2% de forma tpica. El minoxidil es un vasodilatador y como efectos secundarios destaca la cefalea y probables complicaciones cardacas en pacientes con patologa de base. Por todo lo dicho la respuesta falsa es la 4. Pregunta 53.- R: 1 Varias placas alopcicas, con piel normal. Con esta descripcin no nos debemos plantear que se trate de una alopecia cicatricial. Por tanto descartamos la posibilidad de lupus eritematoso crnico, liquen plano pilar, neoplasia, esclerodermia... etc. Tampoco puede tratarse de una tia, pues debera tener descamacin y eritema. El antecedente de ser opositor es clave para el diagnstico pues una de las alopecias no cicatriciales que se ha relacionado con la tensin emocional es la alopecia areata. La etiologa de la alopecia areata es desconocida aunque se piensa que alteraciones inmunolgicas juegan un papel importante. Es frecuente su asociacin con otros procesos autoinmunes: el vitligo, tiroiditis, dermatitis atpica etc. En la histologa es tpico el hallazgo de un infiltrado linfocitario que aparece alrededor de los bulbos pilosos. La respuesta 2 es falsa ya que el curso es variable, con remisiones espontneas. La respuesta 5 tambin es falsa ya que es frecuente la alteracin de la sntesis de melanina y que aparezcan pelos blancos. Existen mltiples tratamientos para la alopecia areata. Cuando son pocas placas y de pequeo tamao se utilizan corticoides tpicos o intralesionales; cuando son varias y de gran tamao se prefieren corticoides sistmicos. Alternativas son la puvaterapia, difenciprona y dinitrobenceno. Pregunta 54.- R: 2 En principio la pregunta parece difcil, pero existen ya datos importantes que deben hacernos pensar en una patologa. Destacan la fiebre, la leucocitosis con neutrofilia y un cuadro con lesiones cutneas. Se trata de la antiguamente llamada dermatosis neutroflica febril o Sndrome de Sweet. La enfermedad es de causa desconocida aunque en el 80% de los casos se asocia con un cuadro infeccioso. El otro 20% se asocia a procesos linfoproliferativos, en especial a leucemias. Por esta razn la respuesta 2 es incorrecta. Las lesiones cutneas habitualmente son precedidas de cuadros infecciosos, con mayor frecuencia respiratorios. Las lesiones suelen ser papulopstulas que predominan en superficie de extensin. La histologa no es diagnstica pero s muy sugestiva del cuadro, pues se aprecia un infiltrado neutroflico en dermis. El sndrome de Sweet es una dermatosis benigna. El problema surge de esa asociacin con procesos linfoproliferativos. Lo ms habitual es que el diagnstico del Sndrome de Sweet anteceda al diagnostico del tumor. El tratamiento de esta dermatosis neutroflica febril es con corticoides sistmicos en pauta decreciente. Tambin pueden emplearse el yoduro potsico y la colchicina. 11

Dolor clico abdominal Prpura palpable MMII y glteos

Pregunta 49. Prpura de Schnlein-Henoch.

Comentarios TEST

Pregunta 50.- R: 4 El liquen plano es una enfermedad de causa desconocida que aparece con mayor frecuencia entre los 25 y los 65 aos. Es muy raro verlo en la infancia o en la vejez. Los hallazgos clnicos caractersticos consisten en ppulas poligonales, brillantes, violceas y que son muy pruriginosas. Las ppulas no son de gran tamao y se distribuyen por la parte distal de las extremidades y en especial por las superficies flexoras de las muecas, tobillos y antebrazos. Alrededor del 50% de los pacientes presentan lesiones en mucosas, especialmente en mucosa oral. Incluso puede cursar nicamente con lesiones en mucosas donde la morfologa de las lesiones es distinta a la que vemos en la piel. En las mucosas se ven estriaciones blanquecinas aunque en ocasiones se ven formas erosivas que producen grandes molestias a los enfermos. Adems estas formas, cuando son crnicas pueden acabar siendo carcinomas. La alteracin ungueal es una caracterstica menor del liquen plano que se ve en el 10% de los casos. Se ha encontrado asociacin entre el liquen plano y el VHC, sobre todo las formas con afectacin mucosa. El tratamiento del liquen plano es muy variado en funcin de la intensidad del proceso. Los casos leves se tratan con corticoides tpicos mientras que en los casos muy intensos se usan corticoides orales o acitretina. Incluso en los casos graves se llegan a emplear inmunosupresores potentes como la ciclosporina. Pregunta 51.- R: 4 El tratamiento de un acn leve debe ser en principio tpico. Dentro de los tratamientos tpicos no existe uno que sea de eleccin. Si las lesiones son inflamatorias vamos a emplear los antibiticos tpicos. Dentro de stos los que ms se emplean son la clindamicina y la eritromicina. Cuando lo que predomina son lesiones comedonianas preferiremos entonces o el perxido de benzoilo o los retinoides tpicos. El perxido de benzoilo tiene accin queratoltica y como efectos secundarios puede producir irritacin y descamacin cutnea. Los retinoides tpicos tienen una potente accin comedoltica y exfoliante. Se emplea la isotretinona, adapaleno y el tazaroteno.

CTO Medicina Pregunta 55.- R: 4 Nos encontramos ante un paciente con una lesin ulcerada y como antecedentes de inters el que padezca una enfermedad inflamatoria intestinal. El pioderma gangrenoso se caracteriza clnicamente por una lcera irregular con un borde inflamatorio y una base necrtica. Las lesiones comienzan como ndulos dolorosos que se abren y ulceran secretando un exudado purulento o hemorrgico. El borde es irregular, dentado y tiene una caracterstica coloracin prpura o violcea. Los lugares donde se localiza con mayor frecuencia el pioderma gangrenoso son las extremidades inferiores, nalgas y abdomen. Hemos pensado en un pioderma gangrenoso ya que una de las asociaciones frecuentes del mismo es con la enfermedad inflamatoria intestinal. Es ms frecuente su asociacin con la colitis ulcerosa que con el Crohn. El curso de la enfermedad intestinal es independiente de la enfermedad cutnea. Otras enfermedades con las que se ha asociado son con las artritis, gammapata monoclonal, leucemia mieloide y Enfermedad de Takayasu. El tratamiento del pioderma gangrenoso es con corticoides administrados de forma sistmica. En los pacientes con enfermedad subyacente el tratamiento no slo se debe dirigir al pioderma gangrenoso sino tambin al trastorno sistmico. La respuesta 3 sera una opcin mala debido al fenmeno de patergia que consiste en que un traumatismo trivial provoca nuevas lesiones o agrava las preexistentes. Este fenmeno tambin puede ser la causa del rechazo de injertos cutneos autlogos o del desarrollo de nuevas lesiones en los sitios donantes del injerto. Pregunta 56.- R: 3 Con la descripcin de la lesin nicamente podemos tener una aproximacin diagnstica. Se nos describen lesiones en cara anterior de las piernas.

DERMATOLOGA

1 Vuelta

En esa localizacin nos encontramos el eritema nodoso, pioderma gangrenoso, mixedema pretibial y necrbiosis lipodica. En el mixedema pretibial es caracterstico el depsito importante de mucina a nivel de dermis media y profunda. El mixedema pretibial forma parte de la enfermedad de Graves, acompaada de la oftalmoplejia e hipertiroidismo. Aunque estas caractersticas pueden presentarse de forma independiente, el mixedema pretibial suele aparecer en presencia de oftalmopata. La correccin de la alteracin hormonal carece de efectos sobre las lesiones cutneas. De tal forma que el 50% de los mixedemas pretibiales aparecen despus de que el paciente se ha vuelto eutiroideo. Esta dermopata infiltrativa no es patognomnica del hipertiroidismo ya que se han comunicado lesiones similares en pacientes con hipotiroidismo. Los factores patognicos del mixedema pretibial no estn claros. El tratamiento del mixedema pretibial no es muy satisfactorio. Pueden brindar cierto alivio los corticoides sistmicos o intralesionales pero en ningn caso lo que dice la respuesta 3. Pregunta 57.- R: 2 Ante un paciente con antecedentes de ingesta alcohlica y lesiones cutneas, debemos pensar en el MIR en dos patologas, la porfiria cutnea tarda y la pelagra. La respuesta 1 es falsa debido a que el escorbuto cursa con hemorragias gingivales. La respuesta 3 es falsa pues la acrodermatitis enteroptica suele aparecer al suspenderse la lactancia. Adems no es esa la distribucin caracterstica de presentacin de las lesiones cutneas. El glucagonoma puede cursar con enteropata pero adems es caracterstica la hiperglucemia, que no figura en el cuadro clnico de la paciente. La pelagra est producida por el dficit de niacina, cido nicotnico o vitamina B3. La mayora de los casos aparecen en alcohlicos crnicos. Tambin pueden aparecer en el sndrome carcinoide. Clnicamente se caracteriza por una trada en la que destaca una erupcin eritematovesicular, que dejan una hiperpigmentacin caracterstica. Las lesiones suelen aparecer en zonas fotoexpuestas. Cuando aparecen en el cuello dejan una erupcin simtrica que se denomina "collar de Casal". El tratamiento consiste en administrar nicotinamida, pues la administracin del cido nicotnico produce un cuadro de enrojecimiento facial. Pregunta 58.- R: 5 Volvemos a encontrarnos con un paciente alcohlico, y con lesiones cutneas. En este caso las lesiones cutneas se distribuyen por dorso de manos, cara, es decir por zonas claramente fotoexpuestas. Pensaremos entonces en dos patologas: porfiria cutnea tarda y pelagra. Esta ltima se acompaa de demencia y diarrea que aparece en el 50% de los casos, por lo que no puede ser la patologa del paciente. La porfiria hereditaria puede aparecer a cualquier edad pero la forma adquirida suele aparecer en la edad adulta. La respuesta falsa es la 5 pues el tratamiento se fundamenta en evitar los factores desencadenantes as como la exposicin solar. Las sangras peridicas son el tratamiento de eleccin de la porfiria cutnea tarda. Un tratamiento alternativo es el empleo de cloroquina. Existe un cuadro idntico clnicamente a la porfiria cutnea tarda, que se presenta en pacientes en hemodilisis y se denomina pseudoporfiria. La nica diferencia es que no poseen alteraciones bioqumicas.

Pregunta 56. Hipotiroidismo vs. hipertiroidismo.

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1


1341

67+7

Pregunta 58. Manifestaciones clnicas de la porfiria cutnea tarda.

12

Comentarios TEST

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968 668

DERMATOLOGA
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Pregunta 59.- R: 3 Destacan en el caso actual la escasa edad del paciente y la distribucin de las lesiones cutneas, que es periorificial. Enfermedades con clara distribucin periorificial tenemos el vitligo, que por supuesto clnicamente no tiene ninguna relacin con el caso actual. Otra de las patologas claramente caracterizada por distribucin periorificial es la lentiginosis de Peutz-Jeghers. Tambin en el eritema necroltico migratorio es posible ver esa distribucin, pero suele aparecer asociado a un glucagonoma. La acrodermatitis enteroptica cursa con lesiones en regiones periorificiales, y en zonas acras. En la cara suele aparecer un cuadro similar a la dermatitis seborreica. En las uas aparecen lesiones transversales de Beau, debido a interrupciones temporales en el crecimiento de las mismas. Existe tambin cada de pelo. Adems es frecuente que esta clnica cutnea se acompae de diarrea. La acrodermatitis enteroptica es un cuadro infrecuente, transmitido de forma autosmica recesiva, y su etiopatogenia es la deficiente absorcin intestinal del zinc. Por eso la respuesta correcta es la 3 ya que el tratamiento es con sulfato de zinc oral. Adems de esta enfermedad hereditaria por dficit de zinc tambin se ha descrito un cuadro adquirido en pacientes con malnutricin asociada a cirrosis alcohlica o pancreatitis alcohlica. Pregunta 60.- R: 2 Las necrobiosis lipodica es una enfermedad degenerativa del colgeno que clnicamente se caracteriza por placas amarillentas, con aspecto atrfico, que pueden llegar a ulcerarse. La causa de la necrobiosis lipodica es desconocida. Es un hallazgo tpico en los diabticos pero tan slo aparece en el 0,3% de los mismos. Cuando se asocia a diabetes mellitus el curso evolutivo de las lesiones es independiente del de la diabetes. Aunque en la mayora de los casos aparece despus de establecerse la diabetes es posible incluso que la anteceda. La localizacin clsica es en la cara anterior de los miembros inferiores. Este hecho hace que tengamos que establecer diagnstico diferencial con otras patologas que clsicamente aparecen en la cara anterior de los miembros inferiores como el mixedema pretibial, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, vasculitis cutnea, etc. Adems un diagnstico diferencial frecuente es con el granuloma anular, pues ambas patologas tienen una histologa similar y son lesiones cutneas que se asocian a la diabetes. El tratamiento de la necrobiosis lipodica se fundamenta en el uso de corticoides tpicos o intralesionales obtenindose buenos resultados. Otras lesiones cutneas que se aprecian en los diabticos son la dermopata diabtica que se aprecia en el 50% de los mismos, los xantomas eruptivos, el escleredema y la lipodistrofia generalizada. Pregunta 61.- R: 3 Lesiones cutneas periorificiales, acompaadas de diarrea y prdida de peso. Esa descripcin del cuadro concuerda con una acrodermatitis enteroptica, aunque con 68 aos es evidente que la lactancia materna le queda un poco alejada. Adems el dato de la anemia y en especial de hiperglucemia, junto a que las lesiones cutneas van cambiando de localizacin nos debe hacer pensar en el eritema necroltico migratorio.

CTO Medicina Esta dermatosis se encuentra dentro del sndrome del glucagonoma caracterizado por prdida de peso, diabetes, anemia y tumor pancretico de clulas alfa secretoras de glucagn. Esta enfermedad aparece con ms frecuencia en mujeres postmenopusicas. La enfermedad cutnea es el resultado de la glucagonemia. Las lesiones cutneas desaparecen despus de extirpar el tumor productor de glucagn. La clnica de las lesiones cutneas es muy caracterstica con presencia de eritema de aspecto anular, vesculas y ampollas en el borde externo. Las lesiones tienen tendencia a diseminarse y es frecuente verlas alrededor de la boca, genitales y pliegues. En la histologa llama la atencin la necrosis de las capas epidrmicas superiores y en algunos casos con acantlisis, por lo que puede parecer un pnfigo pero la inmunofluorescencia directa e indirecta es negativa. Se han descrito tambin casos de eritema necroltico migratorio en pacientes con cirrosis y pancreatitis crnica. Pregunta 62.- R: 5 La esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle Bourneville se transmite por herencia autosmica dominante. La expresin clnica de la enfermedad puede ser muy variable, incluso en pacientes de la misma familia. La trada clsica que caracteriza a la enfermedad slo se encuentra en el 30% de los pacientes. Esta trada comprende el adenoma sebceo, retraso mental y epilepsia. La primera lesin cutnea en aparecer es la mcula hipocrmica con aspecto lanceolado o en hoja de fresno. Aparecen en la infancia estando con frecuencia presentes al nacimiento. Son el marcador ms temprano de la enfermedad pero no son patognomnicas. Los angiofibromas o adenomas sebceos de Pringle estn presentes en el 80% de los casos. Aparecen a partir de los 2 aos de edad. Clnicamente son ppulas rojizas que se distribuyen de forma caracterstica, simtrica, por las zonas malares, regin perioral y paranasal. Otra de las lesiones cutneas tpicas son los fibromas periungueales o tumores de Koenen, que aparecen en el 50% de los pacientes, comienzan a surgir despus de la pubertad. Las eflides no son lesiones de la esclerosis tuberosa sino de la neurofibromatosis. Otras anomalas asociadas a la esclerosis tuberosa son los rabdomiomas cardacos, alteraciones radiolgicas mostrando pseudoquistes en las falanges, epilepsia en el 80% de los pacientes y hamartomas en la sustancia gris del cerebro.

Comentarios TEST

Lesin anular perioral caracterstica

Glucagonoma in situ

Lesin en piegue inguinal caracterstica

Pregunta 62. Esclerosis tuberosa.

Pregunta 61. Glucagonoma y manifestaciones cutneas asociadas.

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CTO Medicina Pregunta 63.- R: 4 La neurofibromatosis tiene una herencia autosmica dominante, con penetrancia variable. El gen responsable de la neurofibromatosis tipo I ha sido aislada en el cromosoma 17. Es una de las enfermedades genticas ms frecuente. Se distinguen 2 tipos siendo la clsica la tipo I o neurofibromatosis perifrica. La tipo II o central se caracteriza por tener neurofibromas que afectan de forma bilateral al acstico. La manifestacin ms temprana de la neurofibromatosis son las manchas caf con leche que pueden estar presentes en el nacimiento. No son patognomnicas pues pueden verse en otras enfermedades como el Sndrome de McCune-Albright, Sndrome de Bloom, esclerosis tuberosa y en el 20% de las personas sanas. La presencia de 6 o ms manchas caf con leche indican alta probabilidad de tener neurofibromatosis. Sin embargo la lesin ms caracterstica de la neurofibromatosis son los neurofibromas cutneos que es muy raro que aparezcan antes de los 6 meses de edad. La presencia de eflides en los pliegues (signo de Crowe) es un signo patognomnico de la enfermedad. Otras anomalas y enfermedades asociadas son alteraciones seas que se observan en el 50% de los pacientes, gliomas del nervio ptico que se aprecian en el 15% de los pacientes y la aparicin de tumores como el rabdomiosarcoma o el tumor de Wilms.

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hasta despus del segundo mes de vida. En esta fase predominan las lesiones eccematosas exudativas, distribuyndose por el cuero cabelludo y la cara, aunque respetando el tringulo nasogeniano. La atopia infantil puede ser el progreso de la del lactante o aparecer por primera vez. Son lesiones mucho ms secas y con tendencia a distribuirse por las flexuras. Uno de los fallos ms habituales en el examen MIR es considerar a la atopia infantil como si fuera una atopia del lactante. La mayora de las atopias aparecen en la infancia, siendo raras las que aparecen en edad adulta. Esto sucede en el 10% de los casos. La atopia del adulto aparece en la cara, el tronco y dorso de las manos. El sntoma comn en todos los eccemas atpicos es el prurito. Pregunta 66.- R: 5 Ver comentario de pregunta anterior. Pregunta 67.- R: 3 Son lesiones eritematosas, dolorosas, que claramente comienzan o se desencadenan con la presin de los zapatos al caminar. La urticaria por presin es una urticaria poco frecuente y representa el 2,5% de las urticarias fsicas. La lesin que produce es similar al angioedema y se traduce por un edema profundo en el tejido celular subcutneo, acompaado de linfocitos, neutrfilos y eosinfilos. Las lesiones aparecen entre 3-6 horas despus del estmulo por presin, con una duracin aproximada de 24-48h. Las lesiones pueden dar prurito pero lo ms llamativo es que resulten dolorosas. Estas lesiones pueden aparecer en cualquier localizacin donde exista presin, por eso son zonas frecuentes los pies, glteos y manos. El diagnstico viene dado por la historia clnica aunque pueden emplearse diversas tcnicas para su confirmacin, mediante la aplicacin de un peso sobre la piel. Los tratamientos no suelen ser muy eficaces. Los antihistamnicos son de nula utilidad. Pueden responder al uso de los corticoides orales. Por eso la respuesta correcta es la 3. Pregunta 68.- R: 2 La urticaria colinrgica es una urticaria muy caracterstica que aparece cuando se producen aumentos bruscos de la temperatura corporal y que cursa con la aparicin de lesiones habonosas de pequeo tamao. Por ese motivo la respuesta falsa es la 2. Representa el 30% de las urticarias fsicas siendo ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. Es frecuente su asociacin con el dermografismo y la urticaria por fro. La denominacin de colinrgica le viene por tener una susceptibilidad aumentada a la acetilcolina ya que la inyeccin intracutnea de acetilcolina o de pilocarpina inducen la aparicin de lesiones habonosas. El cuadro tpico es el de un paciente que al poco de tiempo de haber comenzado a hacer ejercicio, que conlleve un aumento de la temperatura corporal y de la sudoracin, comienza con lesiones habonosas, de pequeo tamao, redondeadas, que se distribuyen sobre todo por el tercio superior del tronco. En ocasiones el brote de lesiones pueden acompaarse de nuseas, cefalea o trastornos gastrointestinales. Otras situaciones que pueden desencadenar las crisis son los alimentos ricos en especias, baos o duchas con agua muy caliente y en situaciones de tensin emocional. Responde bien a la hidroxicina. Pregunta 69.- R: 2 Estamos ante un paciente que presenta desde hace una semana lesiones muy pruriginosas distribuidas por toda la superficie corporal. El antecedente que claramente relacionamos con el proceso, es la ingesta de captopril 3 semanas antes. Bien, la reaccin cutnea ms frecuente ocasionada por medicamentos es el exantema, que tiende a confluir y a ser muy pruriginoso. Los medicamentos ms frecuentemente implicados son los betalactmicos, sulfamidas, captopril, AINES y las hidantonas. Por tanto nos encontramos al principio con un exantema medicamentoso por captopril. Lo que sucede es que en las ltimas 48 horas ha empeorado y entonces comienza con despegamientos cutneos y mucosos. Es decir el cuadro ha evolucionado hacia una necrlisis epidrmica txica. Este proceso es la reaccin cutnea ms grave ocasionada por medicamentos. Se caracteriza por la aparicin de erosiones y ampollas flccidas, con prdida de la epidermis de extensas zonas de la superficie corporal. Adems aparecen despegamientos mucosos extensos. Aunque no se conoce exactamente el por qu aparece el cuadro, existen evidencias indirectas que abogan por un mecanismo inmunolgico. Por eso el tratamiento se fundamenta en medidas de soporte y en el uso de inmunodepresores como corticoides, ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina.

Pregunta 63. Caractersticas de las facomatosis.

12345264787 9
62384 736 2732236768327

 

 
6 5 22  12345678459
 12345678459
57   672
7
42  135 2 7 12345678459
57   

 5 3
  

 75497
 
25

  75678459
 6
7
2 2457 38245
 78459
 247332
2 38332
2 !39542 2 "522#  $

2 72 2 %
42 !72 2 &

# '(4592 2 '342)*2824  

2 +75 2 5545 62492
 2  $55 642322 2 722(67
 ,5 -72)7
3 '(4592 2  -724792
7 .5)'3/82424
Pregunta 64.- R: 4 La respuesta 1 es correcta ya que al tratarse de una lesin exudativa estar indicada la aplicacin de fomentos. La respuesta 2 tambin es correcta pues el tratamiento de todos los eccemas se fundamenta en la administracin de corticoides tpicos u orales en funcin de la gravedad e intensidad de las lesiones. En cuanto a la respuesta 3, la realizacin de pruebas epicutneas estar indicada pues si sospechamos un eczema de contacto alrgico ser til saber cul es el o los alergenos implicados. La respuesta 5 tambin es correcta pues los antihistamnicos tpicos no son muy eficaces y pueden producir sensibilizaciones con lo que agravaran o enmascararan el proceso. La respuesta falsa es la 4 pues el cromo no es un alergeno frecuente en los eccemas de contacto alrgico en mujeres. El alergeno ms frecuentemente implicado a mujeres es el nquel. Su fuente de exposicin ms frecuente es la bisutera. Hemos pensado que la paciente tena un eccema de contacto alrgico porque las lesiones son pruriginosas. En las orejas la causa ms frecuente son el empleo de gotas ticas y de bisutera. En los hombres la fuente principal de sensibilizacin son los cementos que contienen sales de cromo en su composicin. En muchas ocasiones se va a acompaar de sensibilizacin concomitante a sales de cobalto y de nquel. Pregunta 65.- R: 5 La dermatitis atpica es un proceso muy frecuente que afecta al 10% de la poblacin general. Suele asociarse a otras patologas como el asma alrgico y la rinitis alrgica. Es una enfermedad de causa desconocida pero probablemente inmunolgica, con alteraciones tanto de la inmunidad humoral como celular. La dermatitis atpica es una enfermedad crnica que cursa en brotes de lesiones muy pruriginosas y se caracteriza por la presencia de lesiones eccematosas. La atpica del lactante no suele aparecer 14

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Pregunta 70.- R: 2 Nuevamente tenemos como antecedente el que el paciente hubiera ingerido un frmaco 5 das antes. En este caso estamos ante una lesin nica y que el paciente refiere que tuvo episodios similares tiempo atrs. El exantema fijo medicamentoso se caracteriza por la presencia de lesiones en piel y/o mucosas. Suelen ser lesiones maculosas, eritematosas y ocasionalmente ampollosas. Cuando la administracin del medicamento se interrumpe las lesiones pierden actividad dejando una lesin residual pigmentada. Por eso decimos exantema fijo medicamentoso, fijo que deja marca. Cuando se vuelve a ingerir el medicamento las lesiones vuelven a aparecer en los mismos sitios que la vez anterior, es decir donde quedaron las marcas. Tambin pueden aparecer en nuevas localizaciones. Para ayudarnos a recordarlo podemos decir entonces que el exantema fijo sale en los mismos sitios. Normalmente aparecen como lesin nica o en nmero escaso. La localizacin de las lesiones es muy variada pero son lugares tpicos las mucosas genitales. Por eso antes lesiones ampollosas, o erosivas en las mucosas debemos incluir siempre al exantema fijo medicamentoso como diagnstico diferencial. Por todo lo comentado, la respuesta falsa es la 2. Pregunta 71.- R: 3 El vitligo es una enfermedad bastante frecuente que se caracteriza por la desaparicin de los melanocitos en algunas zonas o en toda la piel. Afecta al 1% de la poblacin y el 25% de los pacientes tienen antecedentes familiares. La etiologa del vitligo es desconocida aunque existen dos teoras, una basada en que un mediador neuroqumico destruira los melanocitos (recordad que el melanocito deriva de la cresta neural) y otra teora implicara el sistema inmune. El comienzo del vitligo puede ser brusco o gradual, puede existir con factor desencadenante a agravante como los traumatismos ya que es una enfermedad con fenmeno de isomorfismo de Koebner. La despigmentacin puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo pero hay reas de despigmentacin caractersticas como las prominencias seas (codos y rodillas). Tambin es frecuente su distribucin periorificial. A menudo el vitligo, en especial el generalizado, presenta lesiones simtricas como afirma la respuesta 3. Los pacientes con vitligo es ms frecuente que tengan otras enfermedades autoinmunes, como las patologas tiroideas que son las ms frecuentes. Los pacientes con melanoma, en especial los metastsicos, pueden sufrir vitligos incluso a distancia de la localizacin del melanoma. El tratamiento del vitligo no es satisfactorio, emplendose corticoides tpicos y PUVA. Pregunta 72.- R: 3 La queratosis seborreica es un tumor benigno muy frecuente en la raza blanca. Aparece a partir de los 50 aos y a lo largo de la vida puede sufrir regresiones espontneas. Aparecen sobre piel previamente sana, en tronco, cara y cuello. Suelen ser lesiones papilomatosas, marronceas e incluso negras. Al tacto es caracterstica la sensacin grasienta o untuosa. No se han descrito transformaciones malignas de esta patologa. Su histologa se caracteriza por ser proliferaciones epiteliales con hiperqueratosis y formacin de quistes crneos. El tratamiento es el curetaje, crioterapia o electrocoagulacin de las mismas cuando plantean problemas mecnicos o estticos. Cuando aparecen mltiples queratosis seborreicas, podemos encontrarnos ante el signo de Leser-Trelat que consiste en la aparicin sbita de queratosis seborreicas acompaando a una neoplasia. En el 60% de los casos el tumor maligno encontrado es una neoplasia abdominal. En los ltimos aos est en discusin la verdadera existencia de este sndrome dado que las queratosis seborreicas son muy frecuentes en personas mayores. Pregunta 73.- R: 2 La acantosis nigricans cursa con la aparicin de placas hiperqueratsicas de coloracin griscea o azulada, que aparecen por zonas de flexin, especialmente en regin cervical y axilas. Podemos distinguir una acantosis nigricans benigna puede aparecer de forma familiar, autosmica dominante o asociada a patologas como endocrinopatas, obesidad, uso prolongado de corticoides, enfermedad de Wilson, etc. La acantosis nigricans maligna se denomina as porque en la mayora de los casos se asocia a un carcinoma interno. Las lesiones cutneas pueden coexistir con el tumor o incluso antecederlo en aos. En el 60% de los casos se trata de adenocarcinomas gstricos. La clnica de todas las acantosis nigricans es muy parecida diferencindose nicamente en la intensidad y extensin de las lesiones. Las lesiones de la acantosis nigricans maligna se desarrollan rpida-

CTO Medicina mente, siendo ms severas que las benignas. Con mucha frecuencia presentan una queratodermia amarillenta en palmas y plantas y en el 50% de los casos existe afectacin de mucosas con lesiones hipertrficas en mucosa oral. La acantosis nigricans maligna regresa al extirpar el tumor asociado. Pregunta 74.- R: 2 La telangiectasia macular eruptiva perstans es una rara variante de mastocitosis que aparece limitada a la piel. Por ese motivo la respuesta falsa es la 2. Esta variante de mastocitosis es caracterstica de los adultos. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de mculas de unos 5 mm, eritematosas, difusas, con mltiples telangiectasias, que a diferencia de las araas vasculares no poseen el vaso central. Las mastocitosis sistmicas se caracterizan por la proliferacin de mastocitos a nivel de la mdula sea, bazo e hgado. Casi siempre aparecen en mastocitosis de aparicin tarda, aunque tambin aquellas mastocitosis infantiles que persisten en la vida adulta presentan una alta probabilidad de desarrollo de enfermedad sistmica. Pregunta 75.- R: 3 El Sndrome de Sturge-Weber se caracteriza por la asociacin de un nevus en mancha de Oporto asociado a una angiomatosis Leptomenngea occipital. El nevus "flammeus" aparece de forma unilateral en las ramas oftlmicas y maxilar del trigmino, pudiendo extenderse hasta la lnea media. Aparece asociado a una angiomatosis leptomenngea homolateral que cursa con epilepsia en el 90% de los casos. Pueden tener tambin afectacin ocular y un cierto retraso mental. La angiomatosis leptomenngea puede tambin manifestarse como hemiplejias transitorias o permanentes. El diagnstico es sencillo pues se establece ante la asociacin de Nevus en mancha de Oporto y epilepsia. En los estudios radiolgicos se aprecian calcificaciones corticales. Otra enfermedad en la que aparece el Nevus Flammeus o en mancha de Oporto es en el Sndrome de Klippel-Trenaunay. Este sndrome se caracteriza por la asociacin de nevus flammeus que suele aparecer en un miembro con hipertrofia de partes blandas, habitualmente miembros inferiores. Puede existir tambin una insuficiencia venosa crnica en el miembro afecto.

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