psiquiatría dr.

mesones 15/10/07

trastornos mentales organicos

guión de la clase

o concepto y clasificación
o factores etiológicos generales
o delirium
o síndrome amnésico
o trastorno orgánico de la personalidad
o trastorno delirante orgánico
o trastornos afectivos orgánicos.
o alucinosis orgánicas

concepto y clasificación

bleuler en 1916 fue el primero que acuñó el término “psicosis orgánicas”, para
distinguirlas de las funcionales, aunque no existe una clara distinción entre
ellas ni entre lo exógeno y lo orgánico

dentro de los síndromes globales,

globales, que presentan un deterioro generalizado del
sujeto existen 2 tipos:
o agudo: delirium (deterioro de conciencia).
o crónico: demencia (deterioro intelectual).

como síndromes específicos:

o síndrome amnésico crónico.
o trastornos afectivos, delirantes y de personalidad orgánicos.
o alucinosis orgánica.

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etiología

las causas de los síndromes cerebrales agudos pueden resumirse en la regla

nemotécnica “i watch death”

o infecciones o deficiencias
o withdrawal o endocrinopatías
o accidente metabólicos o accidente vascular
o trauma o toxinas o drogas
o cns pathology (patologia del o heavy metals (metales
snc) pesados).
o hipoxia

las causas de los síndromes cerebrales crónicos podemos clasificarlas en:

o degenerativas
- alzheimer, pick, huntington, parkinson, wilson,
- enfermedad creutfeld jakob psp, lemp
o otras
- lesiones invasivas, vasculares o metabólicas
- traumatismos, infecciones o epilepsies
- endocrinopatías, tóxicos o anoxia
- deficits vitamínicos

delirium

el delirium es un estado confuso-onírico, con una reacción neuropsiquiátrica

estandarizada y un desarrollo independiente de la causa.

presenta un inicio agudo y un curso fluctuante (muy importante!!!!)

el delirium ocurre entre un 15-20% de los ingresos, especialmente en

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ancianos y personas con deterioro cognitivo previo.

con frecuencia no es reconocido o pasado por alto, pero es preciso tenerlo en
mente puesto que puede tener complicaciones y consecuencias importantes
como
o neumonía por aspiración
o estrés cardiovascular
o caídas y mayor tiempo de hospitalización.

utilizamos el delirium como un indicador de enfermedades graves, puesto que

se asocia a un incremento de la mortalidad.

mortalidad

la presencia de delirium en pacientes hospitalizados multiplica la mortalidad

con respecto a los sujetos sin delirium:
o por 3 al mes de seguimiento
o por 2 a los 6 meses del seguimiento.

criterios diagnósticos dms iv

o alteración de la conciencia (disminución de la capacidad de darse cuenta

de lo que lo rodea) con afectación de la atención en cuanto a su
focalización, mantenimiento o cambio.
o disturbios cognitivos o perceptivos que no son explicados por una
demencia preexistente. (memoria deficiente, desorientación,
alteraciones del lenguaje)
o se desarrolla en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a
fluctuar durante las 24h (importante!!!).

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alteraciones del nivel de conciencia

las alteraciones del nivel del a conciencia son determinantes para diagnóstico y
serán variables en grado según la causa que ocasione el cuadro.

el sujeto puede encontrarse tanto en hiperalerta, como en hipoalerta,

fluctuando, como antes hemos comentado y existiendo intervalos lúcidos entre
los brotes.

suele cursar con alteración ciclo sueño-vigilia, empeorando por las noches.

para detectar la afectación podemos pedir un eeg, donde se observa la

aparición de ondas lentas theta y delta o pedir al paciente que describa el
ambiente que lo rodea (objetos del cuarto, personas presentes, etc.)

desorientación

la desorientación que el sujeto sufre puede afectar tanto al tiempo (fecha,

mes, año o estación), al espacio (nombre del hospital, piso o ciudad) o
respecto a personas (su nombre, su fecha de nacimiento…).

alteración de la atención

durante los brotes el paciente se distrae con estímulos irrelevantes, se centra

en una tarea y no le presta atención al observador, de modo que es difícil
seguir una conversación con el y es necesario repetir las preguntas al paciente
para que nos haga caso.

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alteración de la memoria
en el delirium suele afectarse la memoria reciente y corto plazo, de modo que
el sujeto tiene dificultad para recordar instrucciones que le demos o eventos
ocurridos ya en su estancia en el hospital.

debido a esa dificultad para recordar el sujeto puede utilizar la confabulación

para rellenar sus vacíos de memoria.

para valorar la posible alteración de la memoria reciente es preciso decirle al

paciente 3 palabras que, después de 5 minutos debe repetir.

alteración del lenguaje

el sujeto usa el lenguaje de un modo lento, incoherente y perseverante.

para evaluar la situación del paciente se le puede pedir que:

o nombre objetos (ejemplo: un lapicero, un reloj, etc.).

o repita una frase.
o siga instrucciones: “tome un papel con su mano derecha, dóblelo por la
mitad y póngalo sobre la mesa”.
o lea y obedezca instrucciones escritas con letra grande que se le alcanzan
en un papel: “cierre los ojos”.
o que escriba una frase que el paciente quiera.

alteración de la percepción
la alteración de la percepción puede ser el signo más llamativo al principio y
manifestarse en forma de:
o ilusiones cambiantes: micropsia, macropsia, cambios forma, autoimagen
o falsos reconocimientos

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o alucinaciones sobre todo visuales :

- liliputienses, bizarras, fantásticas
- alucinaciones auditivas y olfatorias

alteración psicomotriz

durante el delirium el sujeto disminuye motricidad con la conciencia y la accion

voluntaria, pudiendo desinhibirse de todo lo que les rodea y quedar inactivos e
inmóviles, con respuestas apáticas a estímulos.

el sujeto, a veces de modo secundario a las alucinaciones puede presentar

agitación repetitiva de baja direccionalidad, que se puede manifestar con:

o inquietud
o agarrar las sabanas
o mover las manos (conductas automatizadas como comer o vestirse)
o cambiar frecuentemente de postura
o reaccionar de modo exagerado a estímulos
o necesitar vigilancia o sujeción

alteración del pensamiento

el sujeto puede presentar un pensamiento enlentecido, tangencial,

circunstancial, desorganizado, con juicio incoherente y que podemos valorar
preguntándole algo complejo como que nos describa la enfermedad que tiene
en ese momento.

en su pensamiento puede presentar ideas delirantes de tipo paranoide poco

sistematizadas y poco congruentes con el humor, junto con delirios bizarros y
fragmentarios.
alteraciones emocionales

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el sujeto afecto presenta un humor cambiante y superficial, junto con labilidad

e incontinencia emocional.
con frecuencia estos sujetos presentan ansiedad y miedo, que pueden mostrar
como reacciones emotivas a experiencias psicóticas.
la personalidad premórbida del paciente puede hacer más predominante uno u
otro tipo de fenómeno psicopatológico,
psicopatológico, siendo esto en lo que mas se fija el
personal sanitario, sin reconocer el delirium subyacente.

fisiopatología delirium

en general podemos decir que se alteran todos los neurotransmisores

cerebrales, pero principalmente se produce:

o disminución de actividad en diversas vías colinérgicas

o exceso relativo de dopamina
o aumenta la actividad gabaérgica
o probable implicación de serotonina, corticoides, opioides e histamina

tipos de delirium (según estado psicomotriz)

o hiperactivo (15%)
o hipoactivo (20%)
o mixto hiper e hipoactivo (50%)
o inclasificable (15%)

delirium hiperactivo

constituye el 15% de todos los tipos de delirium y son una causa frecuente de
interconsultas a psiquiatría por su riesgo a sufrir caídas, quitarse las vías,
sondas o catéteres, o fugarse del hospital.

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como síntomas el sujeto puede presentar:

o agitación psicomotora con hiperalerta, agresividad gritos y euforia

o alucinaciones, delirios y pesadillas
o lenguaje acelerado, impaciencia e irritabilidad

delirium hipoactivo

constituye el 20 % de los delirium y se caracteriza por:

o retardo psicomotor , somnolencia y disminución de la alerta

o lenguaje lento y voz baja
o riesgo de úlcera cutáneas por presión o neumonía aspirativa

cuadro de diagnostico diferencial

delirium demencia depresion esquizofrenia

inicio agudo insidioso variable
curso fluctuante progresivo variación variable
diurna
conciencia y alteradas conservada normal normal, aunque
orientacion hasta puede alterarse en
estadios estado agudo
avanzados
memoria afectada normal
atencion afectada no muy afectada
afectada
psicosis común menos poco frecuente
común frecuente
eeg anormal 85 % normal

etiología del delirium

la etiología del delirium suele ser multifactorial,

multifactorial, apareciendo entre 2 y 6
factores que lo favorecen.

se suele identificar una causa en el 90 % de los casos, pero aún así debemos

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seguir buscando otras posibles causas.

factores predisponentes

uno de los factores mas relevantes es la edad, especialmente por encima de

los 80 años de edad, a lo que habría que unir la presencia de alguna demencia
o deterioro cognitivo junto con enfermedades orgánicas severas.

tiene también relevancia en la predisposición al delirium el abuso o

dependencia del alcohol u otros fármacos, junto con la eliminación de
elementos que permitan la relación del sujeto con le medio, por ejemplo, sus
gafas, que se le pueden retirar para la realización de diversas pruebas médicas
y sin ellas el sujeto queda desorientado y facilitar así el brote de delirium.

factores precipitantes

como factores precipitantes tenemos diversos elementos como:

o cirugía, traumatismo, infecciones o lesiones

o restricciones físicas, visuales o auditivas
o sonda vesical y sucesos yatrógenos
o malnutrición e hipoalbuminemia
o adición de más de tres medicamentos.

causas más frecuentes

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como causas mas frecuentes tenemos las relacionadas con fármacos de

empleo usual, debido a posibles intoxicaciones con ellos o síndromes de
abstinencia debido a su retirada (alcohol, benzodiacepinas...)

otras alteraciones frecuentes son las bioquímicas, que engloban:

o enfermedades intercurrentes, como las infecciones o la fiebre

o enfermedades autoinmunes

fármacos

por las causas en el punto anterior mencionadas, los fármacos están

involucrados en cerca del 30 % de los casos de delirium.

prácticamente cualquier fármaco puede estar involucrado, aunque

especialmente aparece con:

o psicotropos: benzodiazepinas, opiáceos, hipnóticos, alcohol, adtc,

antipsicóticos de baja potencia.
o fármacos con actividad anticolinérgica: antihistamínicos,
antiparkinsonianos.
o actividad anticolinérgica en fármacos usados en ancianos: teofilina,
digoxina y warfarina.

alteraciones bioquímicas metabólicas

las alteraciones bioquímicas que podemos encontrar son muy variadas desde
alteraciones electrolíticas y de ph, deshidratación, variaciones de glucemia,

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deficiencias de aporte de oxigeno y vitaminas hasta insuficiencias renales

hepáticas o respiratorias.

el tratamiento de todas estas alteraciones pasa por eliminar la causa

subyacente.

medidas ambientales

en general para facilitar la adaptación del paciente es preciso crearle un

ambiente que le resulte acogedor y lo menos extraño posible en relación con
su hogar, por lo que deberemos:

o darle información de forma clara y concisa,

concisa, sin tecnicismos
o crearle ambiente acogedor
o presencia de familiares y objetos familiares de su casa
o temperatura, luz y silencia adecuados
o reorientarle
- recordándole el día, el lugar y la identidad de las personas que lo
rodean
- utilización de sus gafas, dentadura, audífonos, radio y televisión si
es preciso, para que pueda interrelacionar con lo que le rodea
fácilmente.

en relación con el hospital, deberíamos facilitar la orientación del sujeto

mediante la presencia de reloj y calendario en la estancia, presencia de
ventana y luz nocturna y no interrumpir el sueño nocturno para ayudar a que
el sujeto se sitúe e intentar no juntar a dos pacientes con delirium en la misma
habitación.

una medida muy importante es controlar muy bien la analgesia del paciente,

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puesto que si este tiene dolor, podrá fácilmente surgir un brote de delirium.

medidas de contención física

sólo debe usarse si existe riesgo de auto o de hetero agresión del paciente
incontrolable con medidas farmacológicas, ya que
aumentan el riesgo de fracturas, pueden agravar el delirium
delirium y la agitación.
agitación.

tratamiento farmacológico

por un lado tenemos los antipsicóticos, que aquí enumero, siendo, según el
profesor, el haloperidol el más útil de todos y con el que, en principio, nos
podríamos bastar para solucionar el problema.

o haloperidol:
- menor efecto anticolinérgico, sedante e hipotensor.
- puede administrarse por varias vías: oral, im, iv.
- dosis: 1-20 mg/día.
mg/día. se regula según respuesta.
o tiapride (tiaprizal), oral, iv.
o risperidona: 0,5- 4 mg.
o olanzapina: 2,5- 10 mg.
o quetiapina: 50- 300 mg

otro grupo de fármacos utilizables son las benzodiazepinas, que tienen por un
lado

o contraindicaciones
o agravar alteraciones cognitivas en algunos casos
o aumentar el riesgo de agitación paradójica

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o perpetuación del delirium.

o indicaciones
o abstinencia de alcohol o sedantes.
o convulsiones.
o pueden complementar el tratamiento en pacientes que no toleran
las dosis necesarias de antipsicóticos.

como ejemplo de estos fármacos tenemos el lorazepam y el alprazolam, que

presentan un inicio de efecto rápido, corta duración y poco riesgo de
acumulación o la fisostigmina, que la podemos utilizar en el delirium por
anticolinérgicos.
síndrome amnésico

el síndrome de korsakoff se caracteriza por deterioro de la memoria reciente,

desorientación temporal y confabulación, preservando otras funciones
cognitivas.

suele deberse a lesiones en hipotálamo posterior, línea media e hipocampo,

producidas generalmente por alcohol, intoxicación por co, lesiones vasculares,
encefalitis y tumores iii ventrículo.

por otro lado tenemos el síndrome de wernicke-korsakoff (déficit de tiamina),

en el que se produce deterioro agudo de conciencia, desorientación, ataxia y
oftalmoplejía.
la afectación tiene una evolución crónica, por lo que debemos de tratar con b1
y medidas generales.
trastorno orgánico de la personalidad

este trastorno se encuentra en las clasificaciones como cie-10 y dsm-iv r

(f07.0; 310.1) y se caracteriza por un cambio de personalidad debido a
enfermedad médica, la cual produce una alteración duradera con cambio de
características, causando malestar clínicamente significativo y deterioro laboral

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y social, debido a las diversas conductas que el sujeto puede presentar como
labilidad emocional, agresividad o apatía.

para diagnosticarla es preciso demostrar el efecto fisiopatológico directo de la

enfermedad médica.

como causas de dichas afectación encontramos:

o traumatismo craneal, acv, aneurismas, hsa,.
o epilepsia, tumores, esclerosis múltiple, huntington, psp.
o hipot, hipo-hiperadrenocorticalismo.
o enfermedades autoinmunes (lupus) y tóxicos (as, mn, hg).

trastorno delirante orgánico

son “trastornos psicóticos debidos a enfermedad médica”, tales como la

epilepsia, tumores, traumatismos, demencias, em, infecciones, porfiria…

los síntomas psicóticos que el sujeto presenta son similares pero se da en

sujetos con edad más avanzada y afectividad conservada.

estos sujetos suelen presentar menor aislamiento social y síntomas negativos,

pero con una alta frecuencia de delirios místico-religiosos y de identidad, junto
con alucinaciones gustativas, olfativas, visuales.

se presenta una inestabilidad diagnostica en esta enfermedad, con un curso

crónico y con la prescripción de mediación antipsicótica para su tratamiento.

trastorno afectivo orgánico

este trastorno se compone de una depresión o manía consecuencia directa de

la enfermedad de base o fármacos.

aparecen una serie de criterios de causalidad que facilitan el diagnostico como:

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o perfil temporal (inicio y curso paralelo)

o ausencia de antecedentes psiquiátricos
o coherencia fisiopatológica
o resolución con el tratamiento.

como enfermedades de base o fármacos destacan:

o tce, acv, demencia, epilepsia…

o ht/ht, hp/hp, cushing, addisson, dm…
o iam
o sida, hepatitis, mi, gripe…
o tumores (páncreas).
o lupus, ar…
o reserpina y corticoides.

alucinosis orgánica

es un síndrome alucinatorio recurrente o constante, con conciencia preservada

y conocimiento del entorno.

no hay desorientación pero si alucinaciones auditivas o visuales, pudiendo

haber ideación delirante secundaria.

suelen aparecer lesiones cerebrales circunscritas, siendo la causa más habitual

los tóxicos, como el lsd o la deprivación alcohólica.

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