para alm da coleta, orga zao e anlise de grandes volumes de daclose ndcadores quantitativos acerca d siatus de sade das

populaes. Simultaneamente, fi necessrio investir no desenvol vmento de abordagens qualitativas, bem COlmo no de estratgias participativas e t itori.alizadas, identificadas com valores relacionados qualidade de vida, sad solidariedade, equidade, democracia, ao desenvolvimento, participao e arceria.

'Uma Jntroduo ao Conceito de <:Promoo Sade da

Paim, no texto "Vigilncia da sau : tendncias de reorientao dos modelos assistenciais para a promoo da sade' defende que a proposta de vig;i.lncia da sade deve estar associada reorenta o dos modelos assstencias vigentes, Para o autor, da preveno da doena pro oo da sade, a proposta de interveno denominada vigilncia da sade apres ta-se como alternativa tecnogca para reorganizao das prticas de sade. Paim rope combinar os meios tcnicos e cientficos existentes, articulando conhecme tos e tcnicas provenientes da epidemiologia, do planejamento das cincias soca em sade, de modo a amar sobre problemas que exigem ateno contnua, tendo c o base aes Intersetoras nos territrios. De acordo com o autor, as aes progr ticas de sade e a oferta organizada em estabelecimentos de sade poderiam se a ticular com as aes de vigilncia sanitria, epdemiogtca e de assistncia me ico-hosp italar. Bssas aes setoriais seriam capazes de se integrar interveno s cial organizada. s polticas pblicas intersetoriais ou transetoriais que configur o espao da promoo da sade. Como procuramos demonstrar, os textos do presente livro a ntam. para: um vigor e uma diversidade terica, no mbito da sade coletiva brasile a; que .P"'...ITI:'Jtem refletir de modo crtico sobre alguns dos principais conceitos que to na base dos discursos e das prticas da promoo da sade. Os orga izadores

Paulo ivuirchiori Buss

Dntroauo .. o conceito moderno de promoo da sade, assim como sua prtica, surge ese desenvolve de forma mais vigorosa nos ltimos 20 anos, nos pases em desenvolvimento, particularmente no Canad, nos Estados Unidos e nos pases da Europa Ocidental. Trs importantes conferncias internacionais sobre o tema, realizadas entre 1986 e 1991,em Ottawa (1986), Adelaide (1988)e Sundsval (1991), estabeleceram as bases conceituais e polticas contemporneas da promoo da sade. As conferncias seguintes realizaram-se em [akarta, em 1997, 'e no Mxico, no ano 2000. Na Amrica Latina, realizou-se, em 1992, a Conferncia Internacional de Promoo da Sade (Brasil, 2002). Examinaremos, neste artigo, a contribuio dessas conferncias para o desenvolvimento do conceito de promoo da sade.
Ao analisar o discurso vigente no campo da promoo da sade, constata-se que partindo de uma concepo ampla do processo sade-doena e ,de. seus determinantes, a promoo da sade prope a articulao de saberes tecrucos e populares e a mobilizaode recursos institucionais e comunitrios,pblicos e privados para seu enfrentamento e resoluo. (Buss,2000a:165) Para alm das motivaes ideolgicas e polticas dos seus principais formuladores, presentes nas referidas conferncias, a promoo da sade surge, certamente, como reao acentuada medicalizao da sade na sociedade e no interior do sistema de sade, como se ver adiante. Embora o termo tenha sido inicialmente usado para caracterizar um 'nvel de ateno" da medicina preventiva (Leavell & Clark, 1965),seu significado foi mudando ao longo do tempo, como se ver, passando a representar, mais recentemente, um 'enfoque' poltico e tcnico em tomo do processo sade-doena-cuidado.

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ao Conceilo de <:Promoo cl.a Sade

Hoje em dia, decorridos mais de quinze anos da divulgao da Carta de Ottawa, em 1986 (Brasil, 2002), um dos documentos fundadores do movimento atual da promoo da sade, este termo est associado inicialmentea um 'conjunto de valores': vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, entre outros. Refere-se tambm a uma 'combinao de estratgias': aes do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e de parcerias intersetoriais; isto , trabalha com a idia de 'responsabilzao mltipla', seja pelos problemas, seja pelas solues propostas para os mesmos. Observa-se ainda que, em urn mundo globalizado, a promoo da sade apresenta um forte 'componente intemacionalista', presente em todos os seus documentos. de natureza mais poltica (as cartas e declaraes das conferncias, por exemplo), seja no entendimento dos problemas, seja nas propostas de interveno. Outra caracterstica a destacar refere-se ao entendimento dos problemas e s respostas aos mesmos: a problemas com multideterminaes so propostas respostas com mltiplas estratgias, medidas e atores. Apesar disso, o discurso prevalente no campo da promoo da sade procura caracteriz-Ia pela 'integralidade', seja no entendimento dos problemas no processo sade-doena-cuidado, seja nas respostas propostas aos mesmos. A grande valorizao do 'conhecimento popular' e da participao social conseqente a este conhecimento est na base da formulao conceitual da promoo da sade. Tambm encontramos uma proposta de articulao com outros movimentos sociais, com os quais tm em comum algumas das caractersticas referidas, corno o movrner... ecolgico/ ambientalista e o movimento feminista. ito De fato, observa-se grande coincidncia entre os conceitos de promoo da sade com o de desenvolvimento humano sustentvel, Agenda 21, direito cidade e moradia e outros, como o cooperativismo. Em todos eles trabalha-se com 'fatores determinantes internos e externos' aos respectivos campos a que centralmente se referem (desenvolvimento, ambiente, sade, aglomeraes humanas e produo coletiva de bens e servios), o que evoca a 'ao ntersetorial' para o enfrentamento dos problemas identificados. O protagonismo social e poltico da mulher nas aes de promoo da sade, presente na maioria das declaraes e documentos contemporneos referentes ao terna, aproximam, em definitivo, este campo com o movimento feminista. A sade mencionada como fator essencial para o desenvolvimento humano; um dos campos de ao proposto no contexto da promoo da sade a criao de ambientes favorveis. O desenvolvimento sustentvel coloca o ser humano como agente central do processo de defesa ao meio ambiente, e tem, no aumento da expectativa de vida saudvel e com qualidade, um de seus principais objetivos; a governance implica ampla participao da comunidade na definio de questes 16

culturais da:vida coletiva. Em todos esses conceitos, preconiza-se a importncia da 'eqidade', seja na distribuio da renda, seja no acesso aos bens e servios produzidos pela sociedade.

t.9lnieceaentes
Sigerist (1946)foi um dos primeiros autores a fazer referncia ao termo promoo da sade quando definiu as quatro tarefas essenciais da medicina: a promoo da sade, a preveno das doenas, a recuperao dos enfermos e a reabilitao. Ele afirmou que "a sade se promove proporcionando condies de vida decentes, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica e formas de lazer e descanso" (1946: 19), para o que pediu o esforo coordenado de polticos, setores sindicais e empresariais, educadores e mdicos. A estes, como especialistas em sade, caberia definir normas e fixar standars. Antes, Winslow (1920:23) definiu a sade pblica como a cinciae a arte de evitar doenas, prolongar a vida e desenvolvera sade fsica, mental e a eficincia,atravs de esforos organizados da comunidade para o saneamento do meio ambiente, o controle das infeces na comunidade, a organizaodos serviosmdicos e param~icospara o dia~~tico p:ecoce : ~ tratamentopreventivo de doenas, e o aperfeioamento da maqUInasocialque tra assegurara cada indivduo, dentro da comunidade,um padro de vida adequado manuteno da sade. O mesmo autor, complementando seus conceitos, afirma que (1920:23) a promoo da sade um esforo da comunidade organizada para alcanar polticas que melhorem as condies de sade da populaoe os programas educativospara que o indivduo melhoresua sade pessoal, assim com~ p~ra o desenvolvimentode uma 'maquinaria social' que assegure a todos os ruveis de vida adequados para a manuteno e o melhoramento da sade. Na realidade, j era reconhecido, h muito tempo, que as melhorias na nutrio e no saneamento (aspectos relativos ao meio ambiente) e as modificaes nas condutas da reproduo humana, sobretudo a diminuio no nmero de filhos por famlia, foram os fatores responsveis pela reduo da mortalidade na Inglaterra e no Pas de Gales no sculo XIXe na primeira metade do sculo XX.As intervenes mdicas eficazes, como as imunizaes e a antibioticoterapia, tiveram influncia tardia e de menor importncia relativa (McKeown; Record & Turner, 1974), Leavll & Clark (1965) utilizam o conceito de promoo da sade ao desenvolverem o modelo da histria natural da doena, que comportaria trs 'nveis de preveno' (Quadro 1). Dentro desses trs nveis de preveno, existiriam pelo menos cinco componentes distintos, nos quais se poderiam aplicar medidas preventivas, dependendo do grau de conhecimento da histria natural.
17

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:Promoo da 0mde

'Uma. :Jn:lroduo ao Coru:eilo de :Promoo .da Sa.de

Quadro 1 - Nveis de aplicao de medidas preventivas na histria natural da doena Promoo da sade Proteo especfica Diagnstico e tratamento precoce Limitao da invalidez Reabilitao

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Preveno primria
Fonte: Leavell & Clark (1965).

Preveno secundria ..---:-::-:--. ::~rclana ) ....

Preveno

A preveno primria, a ser desenvolvida no perodo de pr-patognese, constaria de medidas destinadas a desenvolver uma sade geral tima pela proteo especfica do homem contra agentes patolgicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente. Como parte deste primeiro rvel de preveno, as medidas adotadas para a promoo da sade no se dirigem determinada doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade e o bemestar gerais. Os autores destacam a educao e a motivao sanitrias como elementos importantes para este objetivo e afirmam que os procedimentos para a promoo da sade incluem um bom padro de nutrio, ajustado s vrias .fases do desenvolvimento humano; o atendimento das necessidades para o desenvolvimento timo da personalidade, incluindo o aconselhamento e educao adequados dos pais em atividades individuais ou de grupos; educao sexual e aconselhamento pr-nupcial; moradia adequada; recreao e condies agradveis no lar e no trabalho. A orientao sanitria nos exames de sade peridicos e o aconselhamento para a sade em qualquer oportunidade de contatoentre o mdico e o paciente, com extenso ao resto da famlia, esto entre os componentes da promoo. Trata-se, portanto, de um enfoque centrado no indivduo, com uma projeo para a famlia ou grupos, dentro de certos limites.

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sob O controle dos prprios indivduos. Por exemplo, o aleitamento materno, o hbito de fumar, a dieta, as atividades fsicas, a direo perigosa no trnsito etc. Nesta abordagem, fugiriam do mbito da promoo da sade todos os fatores que estivessem fora do controle dos indivduos. O que, entretanto, vem caracterizar a promoo da sade, moderna mente, a constatao do papel protagonizante dos determinantes gerais sobre as condies de sade: a sade produto de um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida, incluindo um padro adequado de alimentao e nutrio, de habitao e saneamento, boas condies de trabalho, oportunidades de educao ao longo de toda a vida, ambiente fsicolimpo, apoio social para famlias e indivduos, estilo de vida responsvel e um espectro adequado de cuidados de sade. Suas atividades estariam, ento, mais voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido, num sentido amplo, por meio de polticas pblicas e de ambientes favorveis ao desenvolvimento da sade e do reforo da capacidade dos indivduos e das comunidades (empowerment).
A Carta de Ottawa define promoo da sade como "o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo" (Brasil, 2002:19), inserindo-se, dessa forma, no grupo de conceitos mais amplos, reforando a responsabilidade e os direitos dos indivduos e da comunidade pela sua prpria sade. Ela estabelece, assim, que as condies e os recursos fundamentais para a sade so: paz, habitao, educao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e eqilidade, afirmando que o incremento nas condies de sade requer uma base slida nestes pr-requisitos bsicos.

Destacando, na promoo da sade, seus papis de defesa da causa da sade,

adoocacf, de capa citao individual e social para a sade e de mediao entre os

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Todavia, verificou-se que a extenso dos conceitos de Leavell e Clark inapropriada para o caso das doenas crnicas no-transmssveis. De fato, com a segunda revoluo epiderniolgica (Terris, 1996), o movimento da preveno das doenas crnicas, a promoo da sade passou a associar-se a medidas preventivas, sobre o ambiente fsico e sobre os estilos de vida, no mais voltadas exclusivamente para indivduos e famlias. As diversas concetuaes disponveis para a promoo da sade podem ser reunidas em dois grandes grupos (Sutherland & Fulton, 1992).No primeiro deles, a promoo da sade consiste nas atividades dirigidas transformao dos comportamentos dos indivduos, focando nos seus estilos.de vida e localizando-os no seio das famlias e, no mximo, no ambiente das 'culturas' da comunidade em que se encontram. Neste caso, os programas ou atividades de promoo da sade tendem a se concentrar em componentes educativos primariamente relacionados com riscos comportamentais carnbiveis, que se encontrariam, pelo menos em parte,
18

diversos setores envolvidos, a Carta de Ottawa preconiza tambm cinco campos de ao para a promoo da sade: elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; criao de ambientes favorveis sade; reforo da ao comunitria; desenvolvimento de habldades pessoais; reorientao do sistema de sade. Para Gutierrez (1997: 117), promoo da sade o conjunto de atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar o melhoramento de condies de bem-estar e acesso a bens e servios sociais,que favoream o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favorveisao cuidado da sade e o desenvolvimentode estratgias quepermitam populao um maior controle sobre sua sade e suas 'condiesde vida, a nvel individual e coletivo. 19

'Yrom.oo da cSalle

'Uma. Jfltroduo

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CO/lceito de ryromooda

Sade

Na realidade, o conceito de promoo da sade vem sendo elaborado por diferentes atores tcnicos e sociais, em diferentes conjunturas e formaes sociais, ao longo dos ltimos 20 anos. Inmeros eventos internacionais, publicaes de car ter mais conceitual e resultados de pesquisa tm contribudo para aproximaes a conceitos e prticas mais precisas nesta rea. Encontra-se, a seguir. uma breve, e certamente incompleta, cronologia do desenvolvimento do campo da promoo da sade. Quadro 2 - Promoo da sade: uma breve cronologia A

Quadro 1992 1993

2 - Promoo -

da sade: uma breve cronologia

(continuao) sobre

Declarao de Santaf de Bogot - Conferncia Internacional Promoo da Sade na Regio das Amricas (Colmbia)

Carta do Caribe para a promoo da sade - I Conferncia de Promoo da Sade do Caribe (Trnidad y Tobago) Conferncia das Naes Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena) Conferncia das Naes Unidas sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo) Conferncia das Naes Unidas sobre a Mulher (Pequim) Conferncia das Naes (Copenhague) Unidas sobre o Desenvolvimento Social

1993 1994 1995 1995 1996 1996 1997 2000 -

1974 1976 1977 1978 1979 1980 1984 1985 -

Informe Lalonde: uma nova perspectiva sobre a sade dos canadenses/ New Perspectioe on the Health of Canadians Preveno e Sade: interesse para todos, DHSS (Gr-Bretanha)

Conferncia das Naes Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat lI) (Istambul) Cpula Mundial das Naes Unidas sobre Alimentao (Roma) Declarao de Jakarta sobre promoo da sade no sculo XXI em diante IV Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Jakarta) V Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Mxico)

Sade para todos no ano 2000 - 30' Assemblia Mundial de Sade Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade - Declarao de Alma Ata Populao Saudvel/Healthy People: the surgeon general' health promotion and disease preueniion, US-DHEW (EUA) Relatrio negro sobre as desigualdades inequities in healih, DHSS (Gr-Bretanha) em sade/ report on
011

Black report

Fonte: quadro elaborado pelo autor.

Toronto Saudvel 2000 - Campanha lanada no Canad Escritrio Europeu da Organizao Mundial da Sade; 38 metas para a sade na regio europia

Nos pases do primeiro

mundo,

os sistemas

de sade comeam, na metade dos

anos 70, a serem fortemente questionados, tendo como pano de fundo novas concepes do processo sade-enfermidade-culdado, que procuram articular quatro dimenses explicativas: biologia humana, estilos de vida, ambiente e servios de sade (modelos de Blum, 1979; Dever, 1980; Lalonde, 1996). Como os sistemas de sade esto submetidos permanentemente a foras expansivas ( medicalzao, ao desenvolvimento tecnolgico, transio demogrfica e mudana do perfil nosolgco), reage-se com mecanismos de regulao, como o uso racional de recursos humanos e fsicos, o controle financeiro e a tica profissional. Malgrado a utilizao de mecanismos de regulao cada vez mais custosos e sofisticados, os sistemas continuam ineficientes, ineficazes, ineqitativos e com pouco apoio da opinio pblica. Surgem, ento, novas concepes do processo sade-enfermidade-cuidado, mais globalzantes, que articulam sade e condies. de vida. movimento conhecido de promoo do documento como da A partir desta reconcetualzao, de surge no Canad perspective
.i:.:

1986 - Alcanando Sade para Todos: um marco de referncia para a promoo da sade/ Achieoing Healilt for AlI: a framework for healili promoiion Informe do Ministrio da Sade do Canad, Min. Jack Epp 1986 Carta de Ottawa sobre promoo da sade - I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Canad) 1986 - Promoo da Sade: estratgias para a ao - 77"- Conferncia Anual da Associao Canadense de Sade Pblica 1987 - Lanamento pela OMS do Projeto Cidades Saudveis 1988 1988 1989 1990 1991 1992 - Declarao de Adelaide sobre Polticas Pblicas Saudveis - II Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Austrlia) - De Alma-Ata ao ano 2000: reflexes no meio do caminho Internacional promovida pela OMSem Riga (URSS) - Uma Chamada para a Ao / A Callfor Aciion - Documento promoo da sade em pases em desenvolvimento Declarao de Sundsval Conferncia Internacional - Reunio

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o moderno tambm

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em maio de 1974, com a divulgao of canadans",

liA new

da OMS sobre

on the health

Informe Lalonde

- Cpula Mundial das Naes Unidas sobre a Criana (Nova Iorque) sobre Ambientes Favorveis Sade - IU sobre Promoo da Sade (Sucia) (Rio 92)

(1996), ento Ministro da Sade do Canad. Segundo preparado para a Canadian Public Health Association documento oficial a usar o termo 'promoo da sade'

Draper (1995), em texto (CPHA), foi o primeiro e a colocar este campo no autor, o referido e um marco de

Conferncia das Naes Unidas sobre Ambiente e Desenvolvimento

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contexto do pensamento estratgico; alm disso, para o mesmo documento oferecia uma nova frmula para definir prioridades referncia para o planejamento estratgico.

20

21

'YrofTtoo

da. Sade

'lima

.Jntroduo

ao Coru:ei.io ele CYromoo

tia, Satie

A origem deste documento

remonta

volvidas pelo Governo Federal do Canad em dcadas

s atividades de educao em sade desenanteriores, mas o Informe

o documento

de Lalonde

(1996: 4) conclui que

Lalon de representou, ainda segundo Draper (1995: 12), "uma importante reorientao, por ter apresentado um marco de referncia novo e amplo para as polticas de sade, ter oferecido o reconhecimento poltico a novas idias e ter estabelecido um primeiro passo na definio de um novo paradigma em sade". A motivao central do Informe Lalonde parece ter sido poltica, tcnica e econmica, pois visava a enfrentar os custos crescentes da assistncia mdica ao mesmo tempo em que se apoiava no questionamento da abordagem exclusivamente mdica para as doenas crnicas devido aos resultados pouco significativos que aquela avresentava. Os fundamentos do Informe Lalonde se encontravam no conceito de 'campo da sade', que rene os chamados ' de terminantes da sade'. Este conceito contempla a decomposio do campo da sade em quatro amplos componentes - biologia

at agora, quase todos os esforos da sociedade envidados pa.ra a melhoria da sade e a maior parte dos gastos diretos em matria de sade, concentraram-se na organizao da assistncia mdica. No entanto, quando se identificam as principais causas de morbi-mortaldade no Canad, chega-se a concluso que sua origem est nos outros trs componentes do conceito, ou seja, a biologia humana, o meio ambiente e o estilo de vida. Cinco estratgias foram propostas sade: promoo da sade, regulao, para abordar os problemas do campo da eficincia da assistncia mdica, pesquisa e

fixao de objetivos. A estratgia da promoo da sade foi ento estabelecida para "informar, influenciar e assistir a indivduos e organizaes para que assumam maiores responsabilidades e sejam mais ativos em matria de sade" (1996: 5). Entretanto, o documento no conferiu nenhuma nfase particular promoo da sade, simplesmente oferecendo-a como urna das cinco estratgias. Cerca de 74 iniciativas foram propostas para implementar as cinco estratgias, As 23 medidas componentes da estratgia de promoo da sade estavam relacionadas exclusivamente a fatores Especficos do estilo de vida, como a dieta, o tabaco, o lcool, as drogas e a conduta sexual. As medidas propostas abarcam programas educatvos dirigidos tanto aos indivduos quanto s organizaes e promoo Draper de recursos adicionais para o lazer.

humana, ambiente, estilo de vida e organizao da assistncia a sade - dentro dos quas distribuem-se nmeros fatores que influenciam a sade. Ademais, Cada uma dessas categorias pode ser analisada em profundidade para determinar sua Importncia relativa como causa dos problemas de sade. Os componentes sade aparecem assim descritos no informe (Lalonde, 1996): do campo da

O componente de 'biologia humana' inclui todos os fatos relacionados sade, tanto fsica como mental, que se manifestam no organismo como conseqncia da biologia fundamental do ser humano e da constituio orgnica do indivduo. Inclui a herana gentica da pessoa, os processos de amadurecimento e envelhecimento e os diferentes rgos e aparelhos internos do organismo. O 'ambiente' inclui todos os fatores relacionados sade externos ao organis-

(1995: 14) conclui que

mo humano e sobre os quais a pessoa tem pouco ou nenhum controle. Os indivduos, por si ss, no podem garantir a inocuidade nem a pureza dos alimentos, cosmticos, dispositivos ou do abastecimento de gua, por exemplo; tampouco est em suas mos o controle dos perigos para a sade, como a contaminao do ar e da gua, os rudos ambientais e a disseminao de doenas transmssfveis, Ademais, individualmente, no se consegue garantir a eliminao adequada dos dejetos, nem que o meio social e suas rpidas transformaes efeitos nocivos sobre a sade. venham a produzir

o Informe Lalonde ofereceu uma nova abordagem para a anlise da poltica de sade, mas no se constituiu em poltica governamental, uma vez que evitou estabelecer aspectos jurdicos e financeiros, tendo recebido maior ateno internacional do que domstica. (....). Em suma, a influncia deste documento foi abrir as portas para um novo debate e reconhecer politicamente a necessidade de inovaes, pois muitos programas de promoo da sade em desenvolvimento hoje, no Canad, tem suas origens no Informe Lalonde. O evento mais significativo, no Canad, que se seguiu a divulgao do Informe em 1978, de uma Diretoria de Promoo da Sade 110

uonde, foi o estabelecimento,

Ministrio da Sade, embora definies claras sobre suas aes, para alm daquelas relacionadas com a nfase nos estilos de vida, s tenham vindo anos mais tarde. Estas tiveram base em projetos experimentais, que utilizaram abordagens inovadoras de ao comunitria relacionadas a um amplo leque de problemas e desenvolvidas em diversos locais do pas. Em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) convocou, em colaborao com o United Nations Children's Fund (Uncef), a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, que se realizou em Alma-Ata. H amplo consenso de que este foi um dos eventos mais significativos para a sade pblica, em termos mundiais, ocorrido na segunda metade do sculo XX, pelo alcance que teve em quase todos os sistemas de sade do mundo.

O componente 'estilo de vida' representa o conjunto de decises que toma o indivduo com relao sua sade e sobre os quais exerce apenas certo grau de controle. A quarta categoria do conceito, a 'organizao da assistncia a sade', consiste 'ria quantidade, qualidade, ordem, ndole e relaes entre as pessoas e os recursos na prestao da ateno sade. Define-se, genericamente, como sistema de sade.

22

23

:Promoo da Sade

'Uma Jntroduo As trs estratgias eram: favorecer a participao da populao; fortalecer os servios de sade comunitrios;' coordenar polticas pblicas saudveis.

ao Con.cei.tode <:Promooda 0ade

A conferncia trouxe um novo enfoque para o campo da sade, colocando a meta de 'Sade para Todos no Ano 2000' e recomendando a adoo de um conjunto de oito 'elementos essenciais': educao dirigida aos problemas de sade prevalentes e mtodos para sua preveno e controle; promoo do suprimento de alimentos e nutrio adequada; abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados; ateno materno-infantil, incluindo o planejamento familiar; imunizao contra as .principais doenas infecciosas; preveno e controle de doenas endmicas: tratamento apropriado de doenas comuns e acidentes; e distribuio de medicamentos bsicos (WHO/Unicef, 1978). Desde 1980,o Ministrio da Sade do Canad e o Escritrio da OMS na Europa passaram a desenvolver uma produtiva cooperao no desenvolvimento de conceitos e prticas em promoo da sade, que culminou com a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em novembro de 1986, Ottawa/Canad, sob os auspcios da Organizao Mundial da Sade (OMS), da Canadian Public Health Association (CPHA) e do Ministrio da Sade e do Bem-estar do Canad. Tambm foi extremamente importante o processo de discusso em torno da promoo da sade para alm da educao em sade, desenvolvido no Escritrio da OMS para a Europa, resultando na publicao de documentos e conferncias (WHO/Europe, 1984; Kickbusch, 1996) que tiveram ampla divulgao e grande influncia nos resultados da referida conferncia. O ento Ministro da Sade do Canad, Jack Epp, preparou e apresentou I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade o documento Achieving health for ali: a framework for health promoton" (Epp, 1996),no qual propunha um marco de referncia para a promoo da sade que guardasse estreita relao com as posies da Carta de Ottawa, mas avanasse em relao a mesma. O documento afirmava: "0 atual sistema de sade do Canad no serve para enfrentar corretamente nossos principais problemas de sade (...) devemos optar pelo enfoque que denominamos promoo da sade". O documento apresentava trs desafios para alcanar 'sade para todos': reduzir as desigualdades; incrementar o esforo preventivo e incrementar a capacidade das pessoas no erifrentamento dos problemas de sade.
U

J7ls Contribuies

das Conferncias

Jnternacionais

para o

\Desenvolvimento Conceitual da :Promoo da Sade

A maioria dos autores reconhece o papel central que desempenharam as conferncias internacionais no desenvolvimento do conceito de promoo da sade. Nesta seo do artigo, procuramos identificar as principais concluses e proposies das cinco conferncias realizadas no mbito da promoo da sade e as agregaes que foram trazendo as bases estabelecidas na Ia Conferncia, realizada em Ottawa! Canad em 1986.

~ I Conferncia Ontemacional sobre :Promoo da :Pade e a

Carta de. Ottawa,
Contando com a participao de pessoal interessado em promoo da sade de trinta e oito pases, principalmente do mundo industrializado, a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade teve como principal produto a Carta de Ottawa (Brasil, 2002), que tornou-se, desde ento, um termo de referncia bsico e fundamental no desenvolvimento das idias de promoo da sade em todo o mundo. A Carta de Ottawa define promoo da sade como "o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo" (Brasil, 2002: 19). Assume o conceito de sade da OMS, e insiste, ainda, que "a sade o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma importante dimenso da qualidade de vida" (2002: 20). Para lcan-la. os indivduos e grupos devem saber identificaraspiraes,satisfazernecessidadese modificarfavoravelmenteo meio ambiente.A sade deveser vista como um recurso para a vida e no como objetivo de viver. Neste sentido, a sade um conceito positivo, que enlatiza os recursos sociais e pessoais, bem corno as capacidades fsicas.(Brasil,2002:19) A Carta de Otawa assume ainda que a eqidade em sade um dos focos da promoo da sade, cujas aes objetivam reduzir as diferenas 110 estado de sade
l

Com base na experincia acumulada nos dez anos precedentes, o documento apresentava um conjunto de mecanismos de promoo da sade e uma srie de estratgias de execuo para o enfrentamento dos desafios apontados. Os trs mecanismos eram: o autocuidado, ou seja, decises e aes que o indivduo toma em benefcio de sua prpria sade; ajuda mtua, ou seja, aes que aspessoas realizam para ajudarem-se umas s outras; ambientes saudveis, ou seja, a criao das condies e entornos que favoream sade.
24

No Brasil, equivaleriam

a servios pblicos no-estatais.

25

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'J'romoo da Sade

'Um a .Jntrodu.o ao COIlCeitode 'J'romoo da Sade

da populao e no acesso a recursos diversos para uma vida mais saudvel. O documento aponta para os determinantes mltiplos da sade e para a intersetorialidade ao afirmar que" dado que o conceito de sade comobem estar global transcende a idia de estilos de vida saudveis, a promoo da sade no responsabilidade exclusiva do setor sade"; e completa, afirmando que "as condiese requisitos para a sade so: paz, educao, habitao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentves, justia social C; equidade" (Brasil, 2002: 20). Defesa da ~, capacitao e mediao so, segundo a Carta de Ottawa, as trs 'estratgias fundamentais' da promoo da sade. A 'defesa da sade' consiste em lutar para que os fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos, bem como os mencionados pr-requsitos, sejam cada vez mais favorveis sade. A promoo da sade visa a assegurar a igualdade de oportunidades e 'proporcionar os meios (capacitao)' que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de sade. Os indivduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores de terminantes da sua sade. Ambientes favorveis, acesso informao, habilidades para viver melhor, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudveis, esto entre os principais elementos capacitantes. Os pr-requisitos e perspectivas para a sade no so assegurados somente por este setor, o que demanda urna ao coordenada entre todas as partes envolvidas: governo, setor sade e outros setores sociais e econmicos, organizaes voluntrias e no-governamentais, autoridades locais, indstria e mdia. Os profissionais e grupos sociais assim como o pessoal de sade tm a responsabilidade de 'mediao' entre os diferentes interesses, em relao sade, existentes na sociedade. A Carta de Ottawa prope cinco campos centrais de ao: elaborao e implementao de 'polticas pblicas saudveis'; criao de 'ambientes favorveis sade'; reforo da 'ao comurutria': desenvolvimento de 'habilidades pessoais'; 'reorientao do sistema de sade'. As decises em qualquer campo das polticas pblicas, em todos os nveis de governo, tm influncias favorveis ou desfavorveis sobre a sade da populao. A promoo da sade propugna a formulao e implementao de 'polticas pblicas saudveis', o que implica que a sade tenha prioridade entre polticos e dirigentes de todos os setores e em todos os nveis, com responsabilizao pelas conseqncias das polticas sobre a sade da populao.
.j

As polticas pblicas saudveis se expressam por diversas abordagens complementares, que incluem legislao, medidas fiscais, taxaes e mudanas organizacionais, entre outras, e por aes coordenadas que apontam para a eqilidade em sade, distribuio mais eqitativa da renda e polticas sociais. Este conceito vem em oposio orientao prvia conferncia, que identificava a promoo da sade primordialmente com a correo de comportamentos individuais, que seriam os principais, seno os nicos, responsveis pela sade. A 'criao de ambientes favorveis sade' implica o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia entre diversos setores. A proteo do meio ambiente e a conservao dos recursos naturais, o acompanhamento sistemtico do impacto que as mudanas no meio ambiente produzem sobre a sade, bem como a conquista de ambientes que facilitem e favoream sade, como o trabalho, o lazer, o lar, a escola e a prpria cidade, passam a compor centralmente a agenda da sade. O incremento do 'poder das comunidades' na fixao de prioridades, na tomada de decises e na definio e implementao de estratgias para alcanar um melhor nvel de sade essencial nas iniciativas de promoo da sade. A Carta de Ottawa enfatiza que as aes comunitrias sero efetivas se for garantida a participao popular na direo dos assuntos de sade, bem como o acesso total e contnuo informao e s oportunidades de aprendizagem nesta rea - o conceito de empouiermeni comunitrio, ou seja, a aquisio de poder tcnico e conscincia poltica para atuar em prol de sua sade. O 'desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais' favorveis sade em todas as etapas da vida encontra-se entre os campos de ao da promoo da sade. Para isto imprescindvel a divulgao de informaes sobre a educao para a sade, o que deve ocorrer no lar, na escola,no trabalho e em qualquer espao coletivo.Diversas organizaes devem se responsabilizar por tais aes. Este componente da Carta de Ottawa resgata a dimenso da educaoem sade, embora aqui tambm avancecom a idia de empotoermeni, agora no plano individual, ou seja, o processo de capacitao (aquisiode conhecimentos) e de conscinciapoltica propriamente dita. A 'reorentao dos servios de sade' na direo da concepo da promoo da sade, alm do provimento de servios assstencas, est 'entre as medidas preconizadas na Carta de Ottawa. A carta preconiza tambm uma viso abrangente e ntersetorial, ao recomendar a abertura de canais entre o setor sade e os setores sociais,polticos, econmicos e arnbentais.A percepo de que tais mudanas devem ser acompanhadas na formao dos profissionais de sade tambm est presente na declarao resultante da conferncia. Desde sua divulgao, a Carta de Ottawa tem sido o principal marco de referncia da promoo da sade em todo o mundo, como reconheceram as conferncias seguintes, reeditadas em 1988, 1991e 1997; as conferncias regionais, como a de
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Promoo da Sade

'tinea J,rodu.o ao Conceito de Promoiiq da Sade

Santaf de Bogot (Brasil, 2002), Caribe (Opas, 1993) e, mais recentemente, no prprio Canad, a Canadian Public Health Association (CPHA), ao revisar o tema da promoo da sade aps extensa consulta a especialistas (CPHA, 1996).

)l II Conferncia Jnternacional

sobre c::Promoo SaJe da

e a

7Jeclarao de :Jldelaide: polticas pblicas saudveis

A Conferncia de Adelaide, realizada em 1988,elegeu como seu tema central as polticas pblicas saudveis "que se caracterizam pelo interesse e preocupao explcitos de todas as reas das polticas pblicas em relao sade e eqdade e pelos compromissos com o impacto de tais polticas sobre a sade da populao" (Brasil, 2002: 35). Neste conceito pode-se j identificar claramente os componentes de intersetorialidade, que tm marcado, desde ento, o discurso da promoo da sade, bem como a idia de responsabilizao do setor pblico, no s pelas polticas sociais que formula e implementa (ou pelas conseqncias quando deixa de faz10), como tambm pelas polticas econmicas e seu impacto sobre a situao de sade e o sistema de sade.

opes saudveis de vida. O compromisso com a eqidade est presente em vrias passagens do texto: quando se refere necessidade de superar as desigualdades no acesso a bens e servios existentes na sociedade; quando relaciona tais desigualdades s iniqidades em sade; ao reclamar que deve ser dada prioridade aos grupos menos privilegiados e mais vulnerveis; quando insiste que as polticas pblicas, como direitos de cidadania, devem ser difundidas por meio de mecanismos, inclusive de linguagem, que as tornem conhecidas e acessveis exatamente para aqueles que delas mais necessitam e s quais freqentemente tm seu acesso negado. Avaliar o impacto das polticas pblicas sobre a sade e o sistema de sade, inclusive com o desenvolvimento de sistemas de informao adequados e acessveis uma das recomendaes explcitas da conferncia. Em Adelaide, lana-se um renovado apelo, j presente em Ottawa, pela construo de novas alianas na sade, que envolvam polticos, ONGs, grupos de defesa da sade, instituies educacionais, rndia, entre outras parcerias.

a. m Conferncia

:Jnternacional sobre :Promoo da Sade e a

CJJec1arapde Sundsval: criao de. ambientes favorveis sade

A III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em SundsvaI/Sucia, em 1991, foi a primeira a focar a interdependncia entre sade e ambiente em todos os seus aspectos. Tomando como tema os 'ambientes favorveis sade' ou 'ambientes saudveis', a conferncia lanou uma declarao convocando as pessoas, as organizaes e os governos, em todas as partes do mundo, a se engajarem ativamente no desenvolvimento de ambientes - fsicos, sociais, econmicos e polticos - mais favorveis sade. O ever to ocorre na efervescncia prvia primeira das grandes conferncias n das Naes Unidas prevista para 'preparar o mundo para o sculo XXI', a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, a Rio-92, e num contexto de crescimento da conscincia internacional de indivduos, movimentos sociais e governos sob os riscos de um colapso do planeta diante das inmeras e profundas agresses ao meio ambiente. A Conferncia de Sundsval traz, com notvel potncia, o tema do ambiente para a arena da sade; no restrito apenas dimenso fsica ou 'natural', mas tambm s dimenses social, eeenmca, poltica e cultueal. Assim, refere-se "aos espaos em que as pessoas vivem: a comundade, suas C$5, seu erabalho e os mpaO5 d lazer", e engloba tambm "as estruturas que determinam o acesso aos recursos par viver e as oportunidades para ter maior poder de deciso" (Brasil, 2002: 41), vale dizer, as estruturas econmicas e polticas.

Em Adelaide tambm se afirma a viso globale a responsabilidade internacionalista da promoo da sade, quando foi estabelecido que, devido ao grande fosso existente entre os pases quanto ao nvel de sade, os desenvolvidos teriam a obrigao de assegurar que suas prprias polticas pblicas resultassem em impactos positivos na sade das naes em desenvolvimento. A Conferncia de Adelaide identificou quatro reas prioritrias para promover aes imediatas em polticas pblicas saudveis: apoio sade da mulher; alimentao e nutrio; tabaco e lcool; criao de ambientes favorveis. Apesar da importncia desses temas, observa-se, na realidade, que a proposta de polticas concretas tmida em relao formulao inicial,muito mais abrangente e mais incisiva ao responsabilizar O poder pblico por polticas em todas as reas dos campos social e econmco. Com a ltima das polticas anteriormente mencionada, deixa praticamente anunciada a Conferncia de Sundsval, que se realizada dois anos depois, e estabelece laos ainda mais estreitos da promoo da sade com a futura Conferncia do Rio, realizada em 1992. Ressalta a Declarao de Adelaide que os principais propsitos das polticas saudveis so a criao de ambientes (na acepo mais ampla do termo) favorveis para que as pessoas possam viver vidas saudveis, e que tais polticas facilitem

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:Promoo da Sade

'Uma :Jrilrodufo
que (Brasil, 2002: 42)

ao Con.ceito de 'Yromop J<1- Sade

Afirma-se,

na conferncia,

um ambiente favorvel de suprema importncia para a sade. Ambientes e sade so interdependentes e inseparves. Atingir estas duas metas deve ser o objetivo central ao se estabelecer prioridades para o desenvolvimento e deve ter precedncia no gerenciamento dirio das polticas governamentais. Uma vez mais, so ressaltadas, em uma conferncia sobre promoo da sade, as desigualdades sociais e em sade, bem como a pobreza, acrescentando agora "o ambiente degradado, tanto nas zonas rurais como urbanas" (Brasil, 2002: 43) como os grandes desafios a serem vencidos para se atingir as desejadas metas de sade para todos. Na conferncia, so ressaltados promotor de sade: quatro aspectos para um ambiente favorvel e ,

Finalmente, nas 'propostas para a ao', o documento (a Declarao d Sundsval) insiste na viabilidade da criao de ambientes favorveis, fazendo meno s inmeras experincias oriundas de todo o mundo, desenvolvidas particularmente em nvel local, que cobrem as reas reunidas como 'cenrios para a ao' na denominada 'pirmide dos ambientes favorveis de Sundsval': educao, alimen-

,. ,

tao e nutrio, moradia e vizinhanas, apoio e ateno social, trabalho e transporte. As experincias referentes a esses campos, relatadas em Sundsval, foram reunidas e revisadas em um informe publicado pela OMS (Haglund et al., 1996).

..Yl

IV

Conferncia Jnfernacional sohre ryromoo da Sade e a

'LJecla.rao de Oa.ka.rfa.
A Conferncia de Jakarta foi a primeira a realizar-se em um pas em desenvolvimento. Se quisermos estabelecer uma analogia com as conferncias anteriores, pode-se dizer que desde seu subttulo, 'novos atores' para uma nova era, pretendeu ser uma atualizao da discusso sobre urna dos campos de ao definidos em Ottawa: o reforo da ao comunitria. Depois de serem. reafirmados os vnculos entre sade e desenvolvimento e, sobretudo, a contribuio da sade para o desenvolvimento, a Declarao de Iakarta enfatza o surgimento de novos determinantes da sade, destacando os fatores transnaconas: a integrao da economia global, os mercados financeiros e o comrcio, o acesso aos meios de comunicao, assim como a continuao da degradao ambental, apesar de todos os alertas internacionais feitos sobre este tema em particular. O documento reafirma posies histricas da promoo, quando insiste que

A 'dimenso social', que inclui a maneira pela qual normas, costumes e processos sociais afetam a sade, alertando para as mudanas que esto ocorrendo nas relaes sociais tradicionais e que podem amea-Ia. Exemplifica, com o crescente isolamento social, a perda de significados e propsitos coerentes de vida ou a perda de valores tradicionais e da herana cultural em muitas sociedades.

A 'dimenso

poltica', que requer dos governos a garantia da participao democrtica nos processos de deciso e a descentralzao dos recursos e das

responsabilidades. Tambm reclama o compromisso com os direitos humanos, com a paz e a realocao de recursos oriundos da corrida armamentsta, este ltimo, um tema que teve significativo destaque na conferncia. A 'dimenso econmica', que requer o reescalonarnento dos recursos para alcanar sade para todos e o desenvolvimento sustentvel, o que inclui a transferncia de tecnologa segura e adequada. A necessidade de reconhecer e utilizar a 'capacidade e o conhecimento mulheres' em todos os setores, inclusive os poltico e econmico. das

Na conferncia, ressalta-se que a busca da eqidade e, em ltima anlise, o respeito bodversdade so os dois princpios bsicos que devem reger as estratgias para a sade para todos. No campo da eqidade, aponta o compromisso com a superao da pobreza, o desenvolvimento sustentvel, o pagamento do dbito humano e ambiental acumulado pelos pases industrializados com os pases em desenvolvimento, e a accountabilitu (prestao de contas) das polticas, de forma a garantir uma distribuio mais eqitativa de recursos e responsabilidades, como os principais componentes. Foi preconizado o gerenciamento pblico dos recursos naturais e mencionado o respeito s peculiaridades dos povos indgenas, assim como a contribuio que eles podem dar na questo ambiental, pela singular relao espiritual e cultural que mantm com o ambiente fsico.

por meio de investimentos e de ao, a promoo da sade atua sobre os fatores deterrninantes da sade visando obter o maior beneficio possvel para a: populao, enfatza a reduo da iniqidade em sade, garante o respeito aos direitos humanos e acumula capital social. A meta final prolongar as expectativas de sade e reduzir as diferenas entre pases e grupos. (Brasil, 2002: 49) Outra reafu:mao da conferncia diz respeito posio central da participao popular e do empotuermeni, realando, para isto, a Importnda do acesso educao e informao. Duas concluses, configurao surgidas da experincia vivenciada nos ltimos anos quanto das aes em promoo da sade, devem ser destacadas. A primeira

qu~ em promoo da sade baseados no emprego de combinaes da~e Ottawa so mais eficazes que os centrados em apenas um campo"; a segunda que "diversos cenrios (cidades, comunidades locais, escolas, lugares de trabalho etc.) oferecem oportunidades prticas para a execuo de estratgias integrais" (Brasil, 2002: 50). Estas so concluses muito importantes por oferecerem orientao prtica para as futuras aes em promoo da sade, pois 31

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Promoo da Sade

'lima .Jnlroduo ao

Concei!o

de 'Yromoo da Sade

articulam os consagrados campos de ao da promoo da sade com os ambientes/territrios onde realmente vivem, amam, adoecem e, inexoravelmente, morrem as pessoas sob a influncia direta de mltiplas condies. Registre-se a polmica surgida quanto participao do setor privado nas atividades de promoo da sade, finalmente aceita e constante da declarao final do evento, como se pode observar abaixo. Foram definidas cinco prioridades para o campo da promoo da sade nos prximos anos: Promover a responsabilidade socialcom a sade - aqui, com um renovado apelo por polticas pblicas saudveis, mas tambm procurando responsabilizar o setor privado. Aumentar os investimentos no desenvolvimento da sade - reafirma o enfoque multissetorial, defendendo o aumento e a reorientao de investimentos para a sade, mas tambm para a educao, a habitao e outros setores sociais, "que possam fomentar o desenvolvimento humano, a sade e a qualidade de vida" (Brasil,2002: 51). Consolidar e expandir parcerias para a sade entre os diferentes setores em todos os nveis do governo e da sociedade. Aumentar a capacidade da comunidade e fortalecer os indivduos - implica ampliar a capacidade das pessoas para a ao, e a dos grupos, organizaes ou comunidades para influir nos fatores determinantes da sade, o que exige educao prtica, capacitao para a liderana e acesso a recursos. Assegurar uma infra-estrutura para a promoo da sade - prope a definio de espaos/ambientes para a atuao em promoo da sade (escolas, ambientes de trabalho etc.), que requerem abordagens especficas, a partir do marco mais geral da promoo da sade; a criao de novas e diversas redes para que a colaborao intersetorial seja alcanada: a documentao de experincias atravs de pesquisas e relatrios de projetos e o intercmbio de informaes sobre a efetividade de estratgias nos diferentes ambientes/territrios; e mais recursos financeiros e materiais para a promoo da sade.

o enfoque da promoo da sade mais amplo e abrangente, procurando identificar e enfrentar os macrodeterrninantes do processo de sade-doena, e buscando transform-Ias favoravelmente na direo da sade. J a preveno das doenas buscaria que os indivduos ficassem isentos das mesmas. Como a sade no apenas a ausncia de enfermidades, os indivduos sem evidncias clnicas poderiam progredir a estados de maior fortaleza estrutural, maior capacidade funcional, maiores sensaes subjetivas de bem-estar, e objetivas de desenvolvimento individual e coletivo. Esta , em essncia, o verdadeiro sentido da promoo da sade propriamente dita (Gutierrez et al., 1997).
A promoo da sade busca modificar condies de vida para que sejam dignas e adequadas; aponta para a transformao dos processos individuais de tomada de deciso para que sejam predominantemente favorveis qualidade de vida e sade; e orienta-se ao conjunto de aes e decises coletivas que possam favorecer a sade e a melhorla das condies de bem-estar (Franco et al, apud Gutierrez et al., 1997). J a preveno, diferente da promoo, orienta-se mais s aes de deteco, controle e enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais de grupos de enfermidades ou de uma enfermidade especfica;seu foco a doena e os mecanismos para atac-Ia mediante o impacto sobre os fatores mais ntimos que a geram ou precipitam. Para a preveno, evitar a enfermidade o objetivo final e, portanto, a ausncia de doenas seria um objetivo suficiente. Para a promoo da sade, o objetivo contnuo um nvel timo de vida e de sade; portanto, a ausncia de doenas no suficiente, j que perante qualquer nvel de sade registrado em um indivduo sempre haver algo a ser feito para promover um nvel de sade melhor e condies de vida mais satisfatrias (Gutierrez et al., 1997). Tradicionalmente, a medicina e as chamadas cincias da sade lidam com a 'doena'. De fato, o objeto da clnica tem sido, ao longo da histria, a doena em sua dimenso individual. A medicina preventiva, por sua vez, amplia o objeto de interveno categoria 'problemas de sade', que inclui no apenas as doenas em sua expresso populaciona1, que nada mais tem sido do que a agregao dos fenmenos individuais, medidos por taxas, como tambm os fatores populacionais que condicionam seu aparecimento (Femndez & Regules, 1994). O encerramento, no incio de 1990, de estudos longitudinais de interveno, iniciados h pelo menos dez anos, e a avaliao dos conhecimentos em preveno adquiridos nos ltimos anos permitiram sistematizar melhor as vantagens e desvantagens que caracterizam a interveno 'individual' e a interveno 'populacional' para alguns dos problemas prevalentes nas sociedades industrializadas. Assim, a interveno sobre indivduos tem vantagens em termos de reduzir o surgmenro de complicaes e de melhorar ti letaldade, a mortalidade e o tempo de sobrevda. J ti interveno sobre populaes tem vantagens em trmos de modificar a incidncia.

Promoo

da .sade e

Preveno

de

'Doenas

Um ponto crtico em todo o debate sobre promoo da sade a linha divisria entre esta e a preveno de doenas, que consideramos enfoques complementares ao processo sade-doena seja no plano individual, seja no plano coletivo. Com freqncia, o contedo terico entre estes dois enfoques se diferencia com mais preciso do que as respectivas prticas.

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:Promoiio da ..sade

'Ilm.a :;ntroduo ao Conceito de ':Promoo da

Sade

As principais questes da clnica e da medicina preventiva sobre seu objeto, as doenas, so: como evit-Ias (preveno primria ou controle da incidncia); como cur-ias (preveno secundria ou controle da durao, logo, da prevalncia); e como mitig-Ias (preveno ter ciria ou controle de complicaes adicionais). Assim, as doenas e suas causas, conseqncias e tratamento so o foco da clnica e da medicina preventiva. Neste contexto, a sade tem sido entendida, centralmente, como ausncia de doena. Em contrapartida, a promoo da sade, como tem sido mostrado ao longo deste texto, tem seu foco na 'sade propriamente dita', propondo abordagens inclusive de fora do chamado setor sade - que visam a manter e melhorar os nveis de sade existentes; ela tem sido definida como o processode capacitarindivduos e comunidadespara aumentar o controlesobre os determinantes da sade e, assim, incrementarsua sade (...), devendo para isto um indivduo ou grupo ser capaz de identificar e realizar aspiraes, satisfazer necessidades e mudar ou controlar o ambiente.(Brasil,2002: 19) Desse modo, a promoo da sade avana, incorporando o mal-estar como percepo subjetiva, relacionada ou no com a enfermidade, e a sade como fato positivo, tanto na sua dimenso subjetiva - bem-estar - quanto objetiva - aos objetos do Dlanejamento I interveno. O caminho entre a sade e a doena pode se realizar distanciando-se da doena, mas mantendo-a como foco (estratgia preventiva) ou aproximando-se da sade como referncia (estratgia de promoo) (Fernndez & Regules, 1994). A primeira situao implica fundamentalmente conhecimentos tcnicos (identificao, descrio e anlise tcnica da causalidade) e responsabilidades centradas nos profissionais de sade. J a estratgia da promoo claramente social, poltica e cultural, posto que a sade urna utopia a ser definida em suas coordenadas espao-temporais, o que implica claramente o protagonismo de indivduos no tcnicos e de movimentos sociais, assim como a ao combinada de polticas pblicas, modificao de estilos de vida e interveno ambental, atravs de um amplo arco de medidas polticas, legislativas, fiscais e administrativas (Stachtchenko & Jenicek, 1990). Boaparte da confuso entre promoo e preveno advm da grande nfase em modificaes de comportamento individual e do foco quase exclusivo na reduo de fatores de riscos para determinadas doenas, vigentes em certos programas intitulados de promoo da sade. Este foco sobre o indivduo e seu comportamento tem sua origem na tradio da interveno clnica e no paradigma biomdco, Nesse caso, o locus de responsabilidade e a unidade de anlise so o indivduo, que visto como o responsvel ltimo (seno nico) por seu estado de sade. J a promoo da sade apresenta-se como uma estratgia de mediao entre as pessoas e seu ambiente, combinando escolhas individuais com responsabilidade social pela sade (as chamadas polticas pblicas saudveis). Nesse sentido, as estratgias de

promoo da sade so mais integradas e intersetoriais, bem como supem uma efetiva participao da populao desde sua formulao at sua implementao. Stachtchenko & Jenicek (1990) desenvolveram o esquema abaixo, sinttico e bastante til, para diferenciar promoo e preveno. Quadro 3 - Diferenas esquemticas entre promoo e preveno CATEGORIAS Conceito de sade Modelo de interveno Alvo Incumbncia Estratgias Abordagens Direcionamento das medidas Objetivos doa programas Executores dos programas PROMoO DASADE Positivoe multidimensional Participativo Toda a populao, no seu ambiente total Rede de temas da sade Diversas e com~lementares Facilitaoe capacitao Oferecidas populao Mudanas na situao dos indivduos e de seu ambiente Organizaesno-profissionais, movimentos sociais, governos locais,municipais, regionais e nacionaisetc. PREVENO DEDOENAS Ausnciade doena Mdico Principalmente os grupos de alto risco da populao Patologiaespecfica Geralmente nica Direcionadoras e persuasivas Impostas a grupos-alvo Focamprincipalmente em indivduos e grupos de pessoas Profissionaisde sade

Fonte: adaptado de Stachtchenko & Jenicek (1990).

Deve-se reconhecer, ainda, que as abordagens metodolgicas em promoo da sade, por este ser um campo de conhecimento e prtica mais recente, esto menos desenvolvidas do que 05 mtodos epidemiol6gicos de planejamento, implementao e avaliao dos programas de preveno de doenas. Finalmente, como afirmam Fernndez & Regules (1994:25),a promoo da sada uma estratgia complementar, no de substituio das demais estratgias em sade pblica, mas (eno h contradio) por sua vez integral, por afetar a todos os elementos que at agora vinham intervindo, aportando novos irtstrumentos e reorientando suas finalidades.

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'Yromo.o ela Saie

'"Uma Jniroduo ao. COllado Je 'J',oll1oo da Sade

Da mesma forma, Stachtchenko & Jenicek (1990) insistem na tese de que as duas abordagens (promoo e preveno) so complementares e no excludentes no planejamento de programas de sade, e a populao beneficia-se das medidas adequada e equilibradarnente propostas em ambos os campos.

Concluso
A evoluo do conceito de promoo da sade, desde que o termo foi usado pela primeira vez, transitou de um 'nvel de preveno' da medicina preventiva, em Wislow (1920), Sgerst (1946) e Leavell & Clark (1965), para um 'enfoque poltico e tcnico' do processo sade-doena-cuidado, como vem sendo caracterizado nos ltimos 25 anos (desde Alma-Ata e Ottawa). O conceito consentneo concepo do processo sade-doena-cuidado que tem os diversos atores polticos e tcnicos envolvidos em diferentes conjunturas e formaes sociais. Inicialmente restrito ao campo de ao de profissionais da rea ria educao em sade; a promoo da sade passa, com o tempo, a ser de responsabilidade, de um lado, da populao organizada com interesses em sade, e, de outro, de atores de outros setores sociais - incusve setores governamentais no diretamente envolvidos com a rea da sade. Tal fato decorrente do entendimento que a sade tem determinaes sociais, econmicas, polticas e culturais mais amplas do que simplesmente a herana gentica, a biologia humana e os fatores ambentais mais imediatos. De fato, bases mais slidas de evidncias foram demonstrando que existe uma forte relao entre os estilos de vida das pessoas, sua posio social e econmica, suas condies de vida e seu estado de sade. Essa compreenso, por parte dos diversos atores, tambm levou ao desenvolvimento de modos e fOITnas que podem vir a modificar esses determinantes estruturais e pessoais da sade. Dessa forma, foi-se observando que as estratgias mais eficazes de preveno das enfermidades e promoo da sade baseiam-se em uma combinao de, aes destinadas a abordar os de terminantes tanto estruturais como individuais da sade"(Nutbeam, 1999: 2). Em pases e regies em desenvolvimento, como a Amrica Latina e o Brasil, em particular, evidente que se necessita trabalhar com o conceito mais amplo de promoo da sade, o que conduz tambm construo de prticas sociais mais abrangentes para que de fato se promova a sade. Uma tendncia importante nessas situaes tem sido discutir em conjunto os conceitos de sade e qualidade de vida (Minayo; Hartz & Buss,2000), assim como aproximar as prticas de promoo da sade a movimentos mais abrangentes e integrados, como o caso, no Brasil, do movimento dos municpios saudveis e do desenvolvimento local integrado e sustentvel (Buss, 2000a, 2000b, 2000c; Buss & Ferreira, 2000; Buss & Ramos, 2000).

Entre os muitos desafios colocados para aqueles que demonstram interesse ou tm experincia profissional no campo da promoo da sade est o aperfeioamento do conceito, mtodos e prticas desta rea, que tem sido avaliada de forma promissora por todos aqueles que, insatisfeitos com os modelos assistenciais vigentes, buscam alternativas mais eficazes para estender a vida com qualidade e assim contribuir com a plena realizao do potencial de sade de indivduos e comunidades em todo o mundo.

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'Yrornoo da Sade

-/J'

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ea 'Diferena entre Cj)reveno e Promoo

Dina Czeresna
1

o Conceito

de Sade

Jntroduo

o discurso da sade pblica e as perspectivas de redirecionar as prticas de sade, a partir das duas ltimas dcadas, vm articulando-se em torno da idia de promoo da sade. Promoo um conceito tradicional, definido por Leavell & Clarck (1976) como um dos elementos do nvel primrio de ateno em medicina preventiva. Este conceito foi retomado a ganhou mais nfase recentemente, especialmente no Canad: EUA e pases da Europa ocidental. A revalorzao da promoo da sade resgata, com um novo discurso, o pensamento mdico social do sculo XIX expresso na obra de autores como Virchow, Villerme, Chadwick e outros, afirmando as relaes entre sade e condies de vida. Uma das motivaes centrais dessa retomada foi a necessidade de controlar os custos desmedidamente crescentes da assistncia mdica, que no correspondem a resultados igualmente significativos, Tornou-se uma proposta governamental, nestes pases, ampliar, para alm de uma abordagem exclusivamente mdica, o enfrentamento dos problemas de sade pblica, principalmente das doenas crnicas em populaes que tendem a se tornar proporcionalmente cada vez mais idosas (Buss, 2000),
A configurao do discurso da 'nova sade pblica' ocorreu no contexto de sociedades capitalistas neoliberas. Um dos eixos bsicos do discurso da promoo da sade fortalecer a idia de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. Uma questo que se apresenta qual concepo de autonomia efetivamente proposta e construda". A anlise de alguns autores evidencia como a configurao dos conhecimentos e das prticas, nestas sociedades, estariam construindo." representaes cientficas e culturais, conformando os sujeitos para exercerem uma
I

Este texto uma verso revisada e atualizada do artigo "The concept of health and the diference between promotion and preventon", publicado nos Cadernos de Sade Pblica (Czeresriia, 1999).

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<:Promoiio

da.

Sa..de

o Conceito

de Sa.de

e a. 'J)iferena

entre ']>reveniio e <J>romoii.o

autonomia regulada, estimulando a livre escolha segundo uma lgica de mercado. A perspectiva conservadora da promoo da sade refora a tendncia de diminuio das responsabilidades do Estado, delegando, progressivamente, aos sujeitos, a tarefa de tomarem conta de si mesmos (Lupton, 1995; Petersen, 1997). Ao mesmo tempo, afirmam-se perspectivas progressistas que enfatizarn uma outra dimenso do discurso da promoo da sade, ressaltando a elaborao de polticas pblicas intersetoriais, voltadas melhora da qualidade de vida das populaes. Promover a sade alcana, dessa maneira, uma abrangncia muito maior do que a que circunscreve o campo especfico da sade, incluindo o ambiente em sentido amplo, atravessando a perspectiva local e global, alm de incorporar elementos fsicos, psicolgicos e sociais. Independente das diferentes perspectivas filosficas, tericas e polticas envolvidas, surgem dificuldades na operacionalizao dos projetos em promoo da sade. Essas dificuldades aparecem como inconsistncias, contradies e pontos obscuros e, na maioria das vezes, no se distinguem claramente 5i'as estratgias de promoo das prticas preventivas tradicionais. Este texto tem o objetivo de contribuir para o debate, tematizando a diferena entre os conceitos de preveno e promoo; defende o ponto de vista de que as dificuldades em se distinguir essa diferena esto relacionadas a urna questo nuclear prpria emergncia da medicina moderna e da sade pblica. O desenvolvimento da racionalidade cientfica, em geral, e da medicina, em particular, exerceu significativo poder no sentido de construir representaes da realidade, desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na relao com o real, em particular para a questo da sade, o limite dos conceitos de sade e de doena referentes experincia concreta da sade e do adoecer. A construo da conscincia desse limite estaria na base de mudanas mais radicais nas prticas de sade. Pensar sade em uma perspectiva mais complexa no diz respeito somente superao de obstculos no interior da produo de conhecimentos cientficos. No se trata de propor conceitos e modelos cientficos mais inclusivos e complexos, mas deconstruir discursos e prticas que estabeleam uma nova relao com qualquer conhecimento cientfico.

em sade representaram-se como tcnica fundamentalmente cientfica. Essa representao no pode ser entendida como simples engano, mas aspecto essencial da conformao dessas prticas, as quais encontram suas razes na efetiva utilizao do conhecimento cientfico. A medicina estruturou-se com base em cincias positivas e considerou cientfica a apreenso de seu objeto (Mendes Gonalves, 1994). O discurso cientfico, a especialidade e a organizao institucional das prticas em sade circunscreveram-se a partir de conceitos objepvos no de sade, mas de doena. O conceito de doena constituiu-se a partir de urna reduo do corpo humano, pensado a partir de constantes morfolgcas e funcionais, as quais se definem por intermdio de cincias como a anatomia e a fisiologia. A 'doena' concebida corno dotada d realidade prpria, externa e anterior s alteraes concretas do corpo dos doentes. O corpo , assim, desconectado de todo o conjunto de relaes que constituem os significados da vida (Mendes Gonalves, 1994), desconsiderando-se que a prtica mdica entra em contato com homens e no apenas com seus rgos e funes (Canguilhem, 1978). Uma primeira questo a de a sade pblica se definir como responsvel pela promoo da sade enquanto suas prticas se organizam em tomo de conceitos de doena. Outra questo que suas prticas tendem a no levar em conta a distncia entre conceito de doena - construo mental - e o adoecer - experincia da vida -, produzindo-se a 'substituio' de um pelo outro. O conceito de doena no somente empregado como se pudesse falar ern nome do adoecer concreto, mas, principalmente, efetivar prticas concretas que se representam corno capazes de responder sua totalidade. A importncia de adquirir a conscincia de que o conceito no pode ser tomado como capaz de substituir algo que mais complexo enfocada por Edgar Morin em O Problema Epistemolgco da Complexidade. Nesse texto, o autor vincula a questo da complexidade ao problema da "dificuldade de pensar, porque o pensamento um combate com e contra a lgica, com e contra o conceito", destacando a "dificuldade da palavra que quer agarrar o Inconcebvel e o silncio" (Morin, s.d.: 14). Ou seja, a palavra, mesmo que seja urna elaborada forma de expresso e comunicao, no suficiente para apreender a realidade em sua totalidade. O pensamento humano desenvolve-se em duas direes: por um lado, a profundidade, a reduo e o estreitamento; por outro, a amplitude, a abrangncia e a abertura de fronteiras. O pensamento cientfico moderno tendeu reduo, colocando para si o desafio de alcanar o mximo da preciso e objetividade por meio da traduo dos acontecimentos em esquemas abstratos, calculveis e demonstrveis. A linguagem matemtica seria capaz de expressar as leis universais dos fenmenos. Os elementos dos acontecimentos que as palavras - ou, mais precisamente, os conceitos cientficos - no conseguiam alcanar, tenderam a ser vistos como erro ou anomalia. O significado da palavra objetiva apresentou-se em substituio prpra coisa, cujo aspecto sensvel no era tido como existente, 4i

Sade, Cincia e Complexidade

A sade pblica/sade coletiva definida genericamente como campo de conhecimento e de prticas organizadas institucionalmente e orientadas promoo da sade das populaes (Sabroza, 1994). O conhecimento e a institucionalizao das prticas em sade pblica configuraram-se articulados medicina. Apesar de efetivamente superarem a mera aplicao de conhecimentos cientficos, as prticas

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Sade

o Conceito

de

.sade e a

<})iferena

entre ':Preveno

e Promoo

Mas a referncia integridade dos acontecimentos - que torna evidente o aspecto mutilante do conhecimento - questo que se coloca desde o nascimento dessa forma de apreender a realidade. Sem dvida que tal problema tornou-se mais explcito no mundo contem.porneo em decorrncia dos impasses gerados pela progressiva fragmentao do conhecimento. A necessidade de integrar as partes surgiu no interior da prpria lgica analtica - como integrar as informaes e saberes construdos no sentido de uma profundidade crescente? Apresentou-se, para O pensamento cientfico, o desafio da busca da amplitude, valorizando a compreenso da interao entre as partes na direo da unidade e da totalidade. A questo da complexidade surgiu na discusso cientfica como possibilidade de explicar a realidade ou os sistemas vivos mediante modelos que buscam no s descrever os elementos dos objetos, mas, principalmente, as relaes que se estabelecem entre eles. Evidenciaram-se diferentes nveis de organizao da realidade e qualidades emergentes prprias a cada nvel. Porm, esta tentativa encontra limite na 'indizIDilidade' do real, que sinaliza a construo de qualquer modelo como inevitavelmente redutora. A sade e o adoecer so formas pelas quais a vida se manifesta. Correspondem a experincias singulares e subjetivas, impossveis de serem reconhecidas e signilicadas integralmente pela palavra. Contudo, por intermdio da palavra que o doente expressa seu mal-estar, da mesma forma que o mdico d significao s queixas de seu paciente. na relao entre a ocorrncia do fenmeno concreto do adoecer, a palavra do paciente e a do profissional de sade, que ocorre a tenso remetida questo que se destaca aqui. Esta situa-se entre a subjetividade da experincia da doena e a objetividade dos conceitos que lhe do sentido e prope intervenes para lidar com semelhante vivncia. Carregado de emoo, o relato das queixas e sintomas dos doentes traduzido para uma linguagem neutra e objetiva. Em troca, as lacunas que o texto mdico apresenta para dar conta da dimenso mais ampla do sofrimento humano acabaram por aproximar medicina e literatura. Inmeros mdicos lanaram mo da literatura como meio de expressar o sofrimento humano para alm dos 1.rni.tes da objetividade do discurso cientfico. Escritores como Thomas Mann e Tolsti conseguram exprimir, como poucos, a condio do homem em sua relao com a doena e a morte. Este o tema que Moacyr Scliar - tambm mdico e escritor - desenvolve no livro A Paixo Transformada, mostrando como a fico reveladora "porque fala sobre a face oculta da medicina e da doena" (Scliar, 1996: 10). O discurso mdico cientfico no contempla a significao mais ampla da sade e do adoecer. A sade no objeto que se possa delimitar; no se traduz em conceito cientfico, da mesma forma que o sofrimento que caracteriza o adoecer. O prprio Descartes, considerado o primeiro formulador da concepo mecancsta do corpo, reconheceu que h partes do corpo humano vivo que so exclusivamente

acessveis a seu titular (Caponi, 1997: 288). Esse aspecto foi analisado com profundidade por Canguilhem (1978) na obra O Normal e o Patolgico. Em trabalho mais recente, este autor afirma o conceito de sade tanto corno noo vulgar - que diz respeito vida de cada um - quanto como questo filosfica, diferenciando-o de um conceito de natureza cientfica (Canguilhem, 1990). Nietzsche, que adota o vital como ponto de vista bsico, relaciona medicina e filosofia, mostrando a dimenso de amplitude que o termo sade evoca: Ainda estou espera de um mdico filosfico,no sentido excepcionalda palavra _ um mdico que tenha o problema da sade geral do povo, tempo, raa, humanidade, para cuidar =, ter uma vez o nimo de levar minha suspeita ao pice e aventurar a proposio: em todo o filosofar at agora nunca se tratou de 'verdade', mas de algo outro, digamos sade, futuro, crescimento, potncia, vida. (Nietzsche, 1983:190) Conforme ressaltou Morin (s.d.), o que a aproximao entre medicina, literatura e filosofia afirma seno a evidncia de que a objetividade no poderia excluir o esprito humano, o sujeito individual, a cultura, a sociedade? A medicina foi tambm considerada arte; porm, em seu desenvolvimento histrico, tendeu hegemonicamente a identificar-se com a crena da onipotncia de uma tcnica baseada na cincia, No houve o devido reconhecimento do hiato entre a vivncia singular da sade e da doena e as possibilidades de seu conhecimento, Isto produziu um problema importante na forma com que se configurou historicamente a utilizao dos conceitos cientficos na instrumentalizao das prticas de sade. Atribuiu-se predominncia quase exclusiva verdade cientfica nas representaes construdas acerca da realidade e, principalmente, das prticas de sade. Ao contrrio da literatura, o pensamento cientfico desconfia dos sentidos. No processo de elaborao do conceito cientfico, o contato imediato com o real apresenta-se como dado confuso e provisrio que exige esforo racional de discriminao e classificao (Bachelard. 1983: 15). A explicao cientfica, ao deslocar-se dos sentidos, constri proposies que se orientam por planos de referncia, com delimitaes que contornam e enfrentam o indefinido e o inexplicvel (Deleuze & Guattari, 1993).A circunscrio de um plano de referncia necessidade que se impe construo cientfica. no interior do limite que se torna possvel a explicao, criando-se recursos operativos para lidar com a realidade. Assumir o domnio lirnitado do pensamento cientfico constitui, portanto, uma qualificao de sua pertinncia. No entanto, tambm conforma uma definio de restrio, pois o limite ilusrio e qualquer explicao objetiva no poderia pretender negar a existncia do misterioso, inexplicvel ou indizvel. A questo que se apresenta que o discurso da modernidade no levou em conta essa restrico. Levando-se em considerao o limite da construo cientfica e o seu inevitve carter redutor, pode-se afirmar que nenhum conceito- ou sistema de conceitos - poderia se propor a dar conta da unidade que caracteriza a
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, 'YromoiJ da Sade

o Conceito

de Sade e a 'lJiferena entre <]Jrevwo e <Yrorrwo

singularidade. O conceito expressa identidades, j a unidade singular e.xpresso da diferena. Por mais que o conceito tenha potencial explicativo e possa ser operatvo, no capaz de expressar o fenmeno na sua integridade, ou seja, no capaz de 'representar' a realidade. Ao se elaborar um sistema lgico e coerente de explicao, assumir essa construo mental como capaz de substituir a realidade, mutilam-se as possibilidades de sua apreenso sensvel, por se encerrar a realidade em uma reduo. No caberia, portanto, questionar o pensamento cientfico por ser limitado e redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da construo cientfica. Essa negao se expressa, por um lado, ao se considerar a verdade cientfica como dogma, tornando-se insensvel ao inexplicvel, ao que no foi conceituado; por outro lado, ocorre tambm quando se exige que a cincia responda ao que no lhe pertinente. Nenhuma cincia seria capaz de dar conta da singularidade, por mais que se construam novos modelos explicativos - complexos - da realidade. Buscar dar conta da singularidade estabelecer novas relaes entre qualquer conhecimento construdo por meio de conceitos e modelos e o acontecimento singular que se pretende explicar. Enfatiza-se aqui a necessidade de redimensionar os limites da cincia, revalorizando e ampliando a interao com outras formas legtimas de apreenso da realidade. Como foi explicitado acima, a filosofiae a literatura, mesmo que marginalmente, sempre foram complementares medicina. Ao questionar hoje o primado da objetividade cientfica, no caberia propor a imploso de fronteiras em direo construo de um discurso unifica dor. O que se afirma a exigncia de revalorizar a aproximao complementar - na ao - entre formas de linguagem essencialmente diferentes entre si. Trata-se de relativizar ovalor de verdade dos conceitos cientficos: utlz-Ios, mas no acreditar totalmente neles, abrindo canais para valorizar a interao de sensibilidade e pensamento. Sem abrir mo de ter conhecimento de causa dos saberes cientficos, preciso recolocar a importncia do papel da filosofia, da arte e da poltica. Trata-se do esforo voltado para a construo de uma nova relao com a verdade, que permita "encontrar uma sabedoria atravs e para alm do conhecimento" (Atlan, 1991: 18). No a descoberta de uma novidade, mas a renovao de questes que a modemidade e o pensamento iluminista sufocaram. No deixando de empregar os conhecimentos cientficos e, ao mesmo tempo, buscando ampliar as possibilidades dos modelos construdos, no se fecham os canais que nos tornam sensveis realidade. Trata-se da renovao de velhas filosofias que foram esquecidas e marginalizadas pela crena desmedida na razo e no poder de controle e domnio do homem. O objetivo no a verdade, mas a felicidade, a sabedoria e a virtude (Atlan, 1991). Tal como a prpria medicina, a sade trata, como afirma a citao de Nietzsche feita anteriormente, no de 'verdade', mas de "(...) futuro, crescimento, potncia e vida" (1983: 190).
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Essa questo estrutural constituio do campo da sade pblica e est na origem do que se denomina a sua 'crise'. Para compreender o que diferencia preveno e promoo da sade, do ponto de vista deste trabalho, esse aspecto fundamental, pois situa o contexto das transformaes contemporneas do discurso da sade pblica. As transformaes discursivas envolvidas no so somente internas lgica do discurso cientfico, mas recolocam, em especial, os limites e os sentidos do conhecimento produzido na configurao das prticas de sade e, por conseqncia, na elaborao dos programas de formao profissional. Trata-se da proposta de uma forma inovadora no que se refere a utilizar a racionalidade cientfica para explicar o real e, em particular, para agir. Esse processo implica transformaes mais radicais do que a mudana no interior da cincia, pois diz respeito construo de uma concepo de mundo capaz de interferir no enorme poder de a racionalidade cientfica construir representaes acerca da realidade.

Sade <J>blica: diferena enire preveno e promoo

O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986).A preveno em sade "exge. umaao antecipada, .baseada.no .conhecmenjo .da histria, natural.a fim de tomar improvvel o progresso posterior da doena" (Leavell& Clarck, 1976:17). As aes preventivas definem-se como intervenes orientadas a evitar o surgimento de doenas especificas,reduzindo sua incidncia e prevalncia nas populaes. A base do discurso preventivo o conhecimento epidemiolgico moderno; seu objetivo o controle da transmisso de doenas infecciosas e a reduo do risco de doenas degenerativas ou outros agravos especficos. Os projetos de preveno e de educao em sade estruturam-se mediante a 'divulgao de informao cientfica e de recomendaes normativas de mudanas de hbitos. 'Promover' tem o significado de dar impulso ai fomentar; originar; gerar (Ferreira, 1986).Promoo da sade define-se, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla que preveno, pois refere-se a medidas que "no se dirigem a uma determinada doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade e o. bem-estar gerais" (Leavell & Clarck, 1976: 19),As estratgias de promoo enfatzam a transformao das condies de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de sade, demandando uma abordagem intersetorial (Terris, 1990). A constatao de que os principais determinantes da sade so exteriores ao sistema de tratamento no novidade. Oficialmente, contudo, bem recente a formulao de um discurso sanitrio que afirme a sade em sua positividade. A Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada em Ottawa (1986), postula a idia da sade como qualidade de vida resultante de complexo processo

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'YromoOO da ..sa.de

o Conceito

de Sa.de

e a 'Diferena

entre :Preveno e .Promoo

condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentao, justia social, ecossistema, renda e educao. No Brasil, a conceituao ampla de sade assume destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade: Direito sade significaa garantia, pelo Estado,de condiesdignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, em todos os seus nveis,a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade.(Brasil/MS,1986) Apesar de configurar avano inquestionvel tanto no plano terico quanto no campo das prticas, a conceituao positiva de sade traz novo problema. Ao se considerar sade em seu significado pleno, est-se lidando com algo to amplo como a prpria noo de vida. Promover a vida em suas mltiplas dimenses envolve, por um lado, aes do mbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e autonomia dos sujeitos, o que no pode ser atribudo responsabilidade de uma rea de conhecimento e prticas.
conquista inegvel o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitrio baseado na medicina, estimando-se que ele deve estar integrado s dimenses ambiental, social, poltica, econmica, comportamental, alm da biolgica e mdica (Carvalho, 1996).As aes prprias dos sistemas de sade precisam estar articuladas, sem dvida, a outros setores disciplinares e de polticas governamentais responsveis pelos espaos fsico, social e simblico. Essa relao entre intersetorialidade e especificidade , no obstante, um campo problemtico e deve ser tratado com cuidado, pois sustenta uma tenso entre a demarcao dos limites da competncia especfica das aes do campo da sade e a abertura exigida ntegrao com outras mltiplas dimenses. Se a especificidade no disciplinar, ela deve constituir-se a partir da delimitao de problemas, possibilitando a implementao de prticas efetivas.

No h como produzir formas alternativas de ateno sade que no busquem operacionalizar conceitos de sade e doena. Essa demarcao aplica-se no s ao limite da ao especfica da assistncia sade em relao aos condicionantes sociais envolvidos na dimenso da intersetorialidade, como tambm aos limites dos conceitosobjetivos que configuram a lgica das intervenes em relao dimenso da singularidade e subjetividade do adoecer concreto. Nesse ltimo aspecto, a afirmao de Canguilhem manifesta com propriedade o reconhecimento de que a necessria preocupao com o corpo subjetivo no deve levar obrigao de uma libertao da tutela, tida como repressiva, da medicina: "O reconhecimentoda sade como verdade do corpo, no sentido ontol6gico, no s pode seno como deve admitir a presena, como margem e como barreira, da verdade em sentido lgico, ou seja, da cincia. Certamente, o corpo vivido no um objeto, porm para o homem viver tambm conhecer" (Canguilhem, 1990:36). Sem dvida, fundamental valorizar e criar formas de ampliao dos canais de abertura aos sentidos. O ponto de partida e a referncia da experincia da sade e da doena a intuio primeira do corpo. Porm, a razo - mediada pelo conhecimento cientfico e se utilizada sem reificao - permitiria alargar a intuio e principalmente servir como "instrumento de dilogo e tambm como barreira de proteo" aoprocesso de vivncia singular do adoecer (Atlan, 1991: 13). O conhecimento cientfico e a possibilidade operativa das tcnicas nas prticas de sade deveriam ser empregados sem provocar a desconexo da sensibilidade em relao aos nossos prprios corpos. O desafio poder transitar entre razo e intuio, sabendo relativizar sem desconsiderar a importncia do conhecimento, alargando a possibilidade de resolver problemas concretos.
justamente a que se afirma a radical e, ao mesmo tempo, pequena diferena entre 'preveno' e 'promoo' da sade. Radical porque implica 'mudanas profundas na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulao e operacionalizao das prticas de sade - e isso s pode ocorrer verdadeiramente por meio da transformao de concepo de mundo, conforme problematizado anteriormente. Pequena porque as prticas em promoo, da mesma forma que as de preveno, fazem uso do conhecimento cientfico. Os projetos de promoo da sade valem-se igualmente dos conceitos clssicos que orientam a produo do conhecimento especifico em sade - doena, transmisso e risco - cuja racionalidade a mesma do discurso preventivo. Isto pode gerar confuso e ndferenciao entre as prticas, em especial porque a radicalidade da diferena entre preveno e promoo raramente afirmada e/ou exercida de modo explcito.

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No contexto da implementao das prticas de sade mantm-se a tenso entre duas definies de vida: uma, a de nossa experincia subjetiva; outra, a do objeto das cincias da vida, do estudo dos mecanismos fsico-qumicos que estruturam o fundamento cognitivo das intervenes da medicina e da sade pblica. A partir de concepes e teorias a respeito da especificidade biolgica ou psquica, foram elaboradas intervenes objetivas e operaconais de assistncia sade. Qualquer teoria redutora e incapaz de dar conta da totalidade dos fenmenos de sade e do adoecer. Ao se tentar pensar a unidade do sujeito, o mximo que se consegue express-Ia como 'integrao bio-psico-socal' que no deixa de se manifestar de forma fragmentada, mediante conceitosque no dialogam com facilidade 'entre si. Se, de um lado, O vital mais complexo do que os conceitos que tentam explic-Ia; de outro, atravs de conceitos que so viabilizadas as intervenes operativas. 46

A idia de promoo envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da sade. Promoo, nesse sentido, vai alm de uma aplicao tcnica e normativa, aceitando-se que no basta conhecer o funcionamento das doenas e encontrar mecanismos para seu

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o Conceito
:Promoo da Sade

Je S",le e a 'Diferena

entre <J>reveno e <J>romoiio

controle. Essa concepo diz respeito ao fortalecimento da sade por meio da construo de capacidade de escolha, bem como utilizao o conhecimento com o discernimento de atentar para as diferenas e singularidades dos acontecimentos. No contexto das transformaes das abordagens tradicionais da sade pblica, a formulao de Castellanos (1997) acerca do conceito de situao de sade permite ampliar a concepo de promoo da sade. Urna situao de sade define-se pela considerao das opes dos atores sociais envolvidos no processo; esta no pode ser compreendida " margem da intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (Castellanos, 1997: 61). Vinculado ao conceito de situao de sade, estabelece-se a diferena entre necessidade e problema de sade. As necessidades so elaboradas por intermdio de anlises e procedimentos objetivos. Os problemas demandam abordagens mais complexas, configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaos cotidianos (Castellanos, 1997). O reconhecimento de valores, tais como subjetividade, autonomia e diferena, apresentou-se no contexto das transformaes no discurso cientfico, que h cerca de uma dcada manifestou-se mais explicitamente na sade coletiva. Buscou-se reinterpretar o significado de conceitos, como, por exemplo, sujeito e natureza, na compreenso dos processosdsadee doena (Csta & Costa, 1990),questionandose abordagens que restringiam os processos ora a urna dimenso biologista, ora a deterrninantes genricos e estruturais (Fleury, 1992). O amadurecimento das discusses no interior do campo tomou mais claro que o fato de se pensar de modo complexo a questo da.sade no diz respeito ncocporao de novo discurso que migra do plo da objetividade ao da subjetividade, do universal ao singular, do quantitativo para o qualitativo etc. No se trata simplesmente de optar por valores que ficaram subjugados no decorrer do desenvolvimento da racionalidade cientfica moderna, submetendo-se, agora, os que eram anteriormente hegemnicos. No se trata, portanto, de construir novos posicionamentos que mantm a reproduo de antigas oposies, mas de saber transitar entre diferentes nveis e formas de entendimento e de apreenso da realidade, tendo como referendal no sistemas de pensamento, mas os acontecimentos que nos mobilizam a elaborar e a intervir.
A compreenso adequada do que diferencia promoo de preveno justamente a conscincia de que a incerteza do conhecimento cientfico no simples limitao tcnica passvel de sucessivas superaes. Buscar a sade questo no s de sobrevivncia, mas de qualificao da existncia (Santos, 1987). algo que remete dimenso social, existencial e tica, a urna trajetria prpria referida a situaes concretas, ao engajamento e comprometimento ativo dos sujeitos, os quais dedicam sua singularidade a colocar o conhecido a servio do que no conhecido

na busca da verdade que emerge na experincia vivida (Badiou, 1995). Pensar, conseqentemente, em termos de promoo da sade saber que as transformaes de comportamento so orientadas simultaneamente por aquilo que se conhece acerca dos deterrninismos e pela clareza de que no se conhece, nem se chegar a conhecer, todos eles (Atlan, 1991). A conscinciaprtica do limite do conhecimentoacarreta que no se tenha a pretenso de encontrar urna nova teoria cientfica que possa formular um discurso unificador de todas as dimenses que envolvem a sade. Promover sade envolve escolha e isso no da esfera do conhecimentoverdadeiro, mas do valor. Vincula-sea processos que no se expressam por conceitosprecisos e facilmente medidos. Termos como empowerment (Eakn & Maclean, 1992)ou 'vulnerabilidade' (Ayres et al., 1997) vm sendo desenvolvidos e utilizados cada vez mais no contexto das propostas de promoo da sade. Esses 'quase conceitos' no s permitem abordagens transdisciplinares, articulando-se a conceitos de outras reas, como abrem-se a mltiplas significaes que emergem da considerao da diferena, subjetividade e singularidade dos acontecimentos individuais e coletivos de sade. Essa abertura, contudo, no deixa de ter, como referncia dialgica, os conceitos que configuram a especificidade do campo da sade pblica. Esse dilogo no se estabelece sem. lacunas e pontos obscuros. Um dos exemplos, nesse sentido, a marcante vinculao dos projetos em promoo da sade com o conhecimento elaborado mediante estudos epidemiolgicos de risco. Essa ligao ocorre mesmo nas pesquisas que alcanam articular mltiplas abordagens, como o caso dos estudos de vulnerabilidade Aids, que integram as dimenses de comportamento pessoal, contexto social e de organizao de programas institucionais (Mann; Tarantola & Netter, 1993; Ayres et al., 1997).Grande parte dos projetos definidos como promoo tambm aponta exposies ocupacionais e ambientais na origem de doenas, assim como prope o estmulo a mudanas de comportamento, como, por exemplo, o incentivo prtica de exerccios, ao uso de cintos de segurana, reduo do fumo, lcool e outras drogas etc.

6pidemiologia e ryromoo da Sade

A integrao entre epidemiologia e promoo da sade situa-se no campo problemtico analisado neste texto. O que foi discutido acerca da diferen.a (e semelhana) entre preveno e promoo diz respeito tambm ao uso dos conceitos epidemiolgicos, que so a base do discurso sanitrio preventivo. No se trata de 'acusar' o aspecto redutor desses conceitos como limite compreenso da complexidade dos processos de sade e doena em populaes e conforma~o das prticas de sade pblica, mas de ter maior clareza dos limites desses conceitos, o

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4S

 :Promoo do- Sade

o Conceito

de Sade e o-'Diferena enre :Prevenfo e 'J'ronwo

que possibilitaria direcionar melhor as tentativas de aprimorar mtodos, construir novos conceitos e utiliz-Ias de modo mais integrado e apropriado aos interesses e necessidades de estruturao das prticas de sade. O conhecimento epdemiolgico nuclear na conformao das prticas de sade pblica. O discurso preventivo tradicional ressentiu-se da pobreza terica e da hegemonia da lgica rnecancsta e linear na elaborao conceitual da epiderniologia. Problemas desse tipo so manifestos, em especial, nas crticas j feitas ao conceito epidemiolgico de risco (Goldberg, 1990; Almeida Filho, 1992; Castiel, 1994i Ayres, 1997). Qu ais valores so produzidos atravs das representaes formadas a partir desse conceito? Que significados so gerados socialmente ao se estabelecer determinados hbitos e comportamentos como risco de agravos sade? O objetivo formal do estudo de risco inferir a causalidade, avaliando a probabilidade da ocorrncia de eventos de doena em indivduos e/ou populaes expostos a determinados fatores. No entanto, apesar de se propor a mensurar riscos individuais e! ou coletivos, o que o mtodo matemtico utilizado estima o 'efeito causal mdio' - uma reduo tanto do ponto de vista individual quanto do coletivo. As redues - passagens lgicas necessrias e inevitveis viabilizao do mtodo - constroem representaes que no correspondem complexidade dos processos. O problema que as informaes produzidas por meio dos estudos de risco tendem a ser empregadas sem se levar em conta as passagens de nvel lgico que efetuam. No se considera devidamente os limites estritos de aplicao das estimativas de risco, 'apagando-se' assim aspectos importantes dos fenmenos (Czeresna & Albuquerque, 1995). Esse 'apagamento' no destitudo de valor; pelo contrrio, por meio dele que proliferam significados culturais. As opes envolvidas no processo em que, por uma parte, alguma coisa se revela e, por outra, algo se oculta, correspondem a interesses, valores e necessidades. O conceito de risco e sua enorme importncia na constituio da cultura moderna tardia (Guiddens; Beck & Lasch, 2000), devido, tambm, exacerbao da pertinncia do conceito na sua utilizao social. O conceito de risco contribuiu para a produo de determinadas racionalidades, estratgias e subjetividades, sendo centralna regulao e montorao de indivduos, grupos sociais e instituies (Lupton, 1999). O desenvolvimentodos estudos de riscoesteve vinculado a um processo cultural construtor de um homem individualista, queenfrentou a necessidade de lidar com as foras desagregadoras da natureza e da sociedadepor intermdio da lgicada ordem e da proteo, ao passo que pouco investiu no amadurecimento das relaes com o outro mediante o fortalecimento de sua vitalidade e autonomia (Czeresnia, 1997). Considerando que um dos aspectos fundamentais da idia de promoo da sade o estmulo autonomia, retoma-se a pergunta: com que concepo de autonomia

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os projetos em promoo da sade efetivamente trabalham? Pensar na possibilidade de estimular uma autonomia que potencialize a vitalidade (sade) dos sujeitos envolveria transformaes profundas nas formas sociais de lidar com representaes cientficas e culturais como o risco. No h como propor 'recomendaes objetivas e de execuo rpida' que capacitem uma apropriao de informaes sem o 'risco' da incorporao acrtica de valores. A clareza a respeito dos valores contidos nos diferentes projetos em promoo um dos principais pontos problemticos da proposta. Qualquer prtica em promoo da sade apresenta pontos de vista acerca do que 'boa sade'. A idia genrica de promover sade esconde profundas tenses tericas e filos:i~as (Seedhouse, 1997).Promoo da sade contempla um amplo espectro de estratgias tcnicas e polticas que incluem tanto posturas conservadoras como extremamente radicais (Lupton, 1995). com esse cuidado que se deve avaliar, por exemplo, propostas como a de medicina baseada em evidncias, que utiliza fundamentalmente critrios e mtodos epidemiolgicos para sistematizar resultados de pesquisas aplicadas, experincias clnicas e de sade pblica (Jenicek, 1997). Como articular um achado de best eoidence, formulado por meio do conhecimento clnico epidemiolgico, com a experincia clnica e de sade pblica? Quais a.s ~ediaes entre critrios operacionais e decises prticas? Como traduz ir boas recomendaes' tcnicas em ao (Jenicek, 1997)? No ser um protocolo tcnico que vai resolver a implementao de uma 'boa prtica', o que no desqualifica - pelo contrrio - a pertinncia da construo de protocolos que otimizem a informao acerca de procedimentos. No h como trabalhar devidamente e de modo prtico a construo da idia de promoo da sade sem enfrentar duas questes fundam~ntais :. interligadas:_ a necessidade da reflexo filosfica e a conseqente reconfgurao da educao (comunicao) nas prticas de sade. A questo filosfica vulgarmente tida como 'diletante', pairando acima da vida e do mundo real. Mas, sem ela, no h como lidar com pontos obscuros que se apresentam quando se procura dialogar e fluir entre as diferentes dimenses que caracterizam a complexidade da sade. Sem a reflexo, no h como dar conta do desafio que existe em traduzir informaes geradas por meio da produo de conhecimento cientfico em aes que possam efetivamente promover transformaes sociais, ambientais e de condutas 'no saudveis' dos sujeitos.Os desafios que se apresentam, nesse sentido, no se resolvem 'apenas' com a aplicao de novos modelos, da mesma maneira que a questo da educao no se resolve 'apenas' com informao e capacitao tcnica.

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o Conceito

ele .sade e' a. 'lJifel'ella entre :Preveno e :promoo

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