ANATOMA DE LA LESIN DEL NERVIO MANDIBULAR POR FRACTURA DE HUESO ESFENOIDES

Integrantes del grupo: -

Daniela Millar

Florencia Mizala

Giovanni Monardes Florencia Moraga Constanza Morales Mara Jess Morales Valentina Moreno Camila Muoz Vesna Muoz Javiera Nahum

Profesor gua: Jos Ignacio Ortega.

Julio 2011

NDICE
Introduccinpg. 3 - 4 Anatoma del hueso esfenoides y del nervio mandibularpg. 5 - 9 Fractura del hueso esfenoides.pg. 10-12 Lesin del nervio mandibular...pg. 13 -18 Caso clnico.pg. 18- 22 Conclusin...pg. 23 -25 Bibliografa...pg. 26

INTRODUCCIN
El tema a tratar en ste seminario anatmico es: Lesin del nervio mandibular por fractura del esfenoides Para los odontlogos es de vital importancia tener conocimiento de la anatoma del nervio mandibular y el hueso esfenoides para realizar tratamientos de manera efectiva, tener conciencia de los riesgos, saber interpretar de manera correcta las seales que se presentan en la exploracin clnica, y realizar una intervencin oportuna en el paciente, para ayudarlo a restablecer un estado de salud y, por supuesto, no causarle daos adicionales por negligencias. Para poder ahondar en el tema, es fundamental dar a conocer bases anatmicas de las estructuras involucradas en esta lesin. Tambin, se dar a conocer posibles causas de la fractura del hueso esfenoides, y sus consecuencias por el hecho de contener el agujero oval, el cual es de especial inters en este caso, por contener la tercera rama del nervio trigmino, el nervio mandibular. Para comenzar debemos tomar conocimiento de la ubicacin del hueso esfenoides y del nervio mandibular. A grandes rasgos, el hueso esfenoides est en la base del crneo formando parte de la fosa craneal media (en mayor parte); y el nervio mandibular se relaciona con el hueso anteriormente nombrado al pasar a travs el agujero oval. El hueso esfenoides tiene relacin directa con los huesos faciales por lo que al pasar las ramas colaterales del nervio mandibular por l tendr los efectos de daos relacionados con los msculos de la masticacin, accesorios, y regiones a las cuales da sensibilidad termalgsica y propioceptiva. El nervio trigmino, corresponde al quinto par craneal, de varios orgenes reales (ncleo mesenceflico, sensitivo principal, espinal y motor del trigmino), y dos funciones principales (de tipo aferente somtica general y tipo eferente visceral especial), que coinciden con sus races que emergen de manera prominente del puente enceflico.

Fig, 1: Origen aparente, ganglio y races principales del nervio trigmino. Latarjet, (1995).

El nervio mandibular es producto de una unin de la raz motora con parte de la sensitiva, por lo que se adjudica la caracterstica de ser la nica rama principal del nervio trigmino que posee la capacidad de inervar msculos de manera eferente. Hacia el trmino de este documento, se expone un completo caso clnico que aplica e integra lo desarrollado.

Fig. 2: Hueso mandibular, inervado por ramo alveolar inferior, del nervio mandibular. Rouvire (2005).

Fig. 3: Orgenes reales del nervio trigmino. Rtulos 14, 18 y 19 (sensitivos), rtulo 4 (motor). Latarjet (1995).

ANATOMA DEL HUESO ESFENOIDES Y DEL NERVIO MANDIBULAR (V3)

El hueso esfenoides, es uno de los 6 huesos impares que conforman el crneo. Articula con mltiples huesos: frontal; parietal; temporal; occipital; cigomtico; maxilar; etmoides; palatino y vmer. Ubicado en la base del crneo, principalmente en la fosa craneal media, siendo que tambin forma parte de la fosa craneal anterior (con el yugo y su ala menor), y de la fosa craneal posterior (con su clivus).

Fig.4: Hueso esfenoides por visin anterior. Latarjet (1995)

Fig. 5: Hueso esfenoides por visin posterior. Latarjet (1995).

Tiene cuatro porciones principales, las cuales se resumen a continuacin, stas son de osificacin endoncondral, intramembranosa, o ambas. El cuerpo, corresponde al centro del esfenoides, contribuye a formar parte de las cavidades nasales; contiene la silla turca (con los procesos clinoides anterior y posterior) donde se aloja la hipsfisis; contiene los senos paranasales esfenoidales; y su porcin lateral est cubierta por el seno cavernoso. Norton (2007) describe que el ala mayor se extiende lateral y anteriormente desde la porcin posterior del cuerpo del esfenoides (p. 34), forma gran parte de la fosa craneal media y contiene los agujeros espinoso, redondo y oval.

El ala menor se separa del ala mayor por la fisura orbitaria superior y se extiende por lateral y anterior a la porcin superior del cuerpo del esfenoides, donde se ubica el conducto ptico. Los procesos pterigoides, se extienden y descienden desde la cara inferior del cuerpo. Cada uno tiene una lmina lateral y una lmina medial, sta ltima con el gancho del pterigoides. Con esta porcin del esfenoides se relacionan los conductos pterigoideo y palatovaginal. Este hueso, es de nuestro inters por contener en su ala mayor el agujero oval, ya que por l pasa la arteria menngea accesoria, la vena emisaria, el nervio petroso menor, en ocasiones, y el nervio mandibular.

Fig.6: Visin a la pared medial de las cavidades nasales. En azul, a la derecha, se observa el cuerpo y proceso pterigoides del hueso esfenoides. Rouvire (2005).

El nervio mandibular es el ms voluminoso de los tres ramos principales del nervio trigmino y es el nico que tiene funcin motora (EVE) a dems de sensitiva con exterocepcin y propiocepcin (ASG). Se origina aparentemente en la raz motora y parte de la raz sensitiva del nervio trigmino en la cara anterolateral del puente.

Fig.7: Origen aparente de ambas races del nervio trigmino Latarjet (1995)

Su raz sensitiva se origina del ganglio trigeminal, mientras que su raz motora discurre independiente desde su origen aparente, recorriendo la fosa craneal media, pasando por inferior al ganglio trigeminal hasta unirse a la raz sensitiva antes de atravesar juntas (como nervio mandibular propiamente tal), el agujero oval y entrar en la fosa infratemporal. Emite mltiples ramos colaterales, que inervan:
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Msculos de la masticacin: masetero, temporal, perigoideo medial, perigoideo lateral.

La piel que recubre al msculo buccinador y la mucosa de revestimiento de su cara interna, y la enca que corresponde a los molares inferiores.

Piel de la mejilla, comisura, parte lateral de los labios Msculos milohioideo y vientre anterior del digstrico. Msculos tensor del velo del paladar y tensor del tmpano.

Fig.8: Msculos masetero, temporal y pterigoideos medial y lateral. Rouvire (2005)

Por lo general, como ramos terminales se consideran: Nervio Alveolar inferior: Es mixto y se origina al mismo tiempo que el nervio lingual. Su componente motor inerva los msculos milohiodeo y vientre anterior del digstrico por su cara inferior. Penetra en el canal mandibular emitiendo pequeos nervios alveolares que se introducen en las races de los molares y premolares mandibulares. Luego, por el canal mandibular a la altura del agujero mentoniano el nervio se bifurca, en nervio mentoniano y nervio incisivo. El primero sale por dicho agujero e inerva todos los tejidos blandos de la zona, como la piel del mentn, el labio inferior y las mucosas de la regin mentoniana. El nervio incisivo, contina por el canal, inervando el canino y los incisivos, luego, se anastomosa con el nervio incisivo contralateral.

Fig.9: Ganglio trigeminal en el hueso esfenoides, con los agujeros oval, redondo y fisura orbitaria superior. Rouvire (2005)

Nervio Lingual: Situado anteromedial al nervio alveolar inferior. Es un nervio sensitivo que inerva de esta forma los 2/3 anteriores de la lengua y la enca de la cara lingual de las piezas dentarias de la mandbula. A pesar de ser un nervio sensitivo, posee funcin sensorial (para el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua) y parasimptica secretoria (que a travs del ganglio submandibular, llega a las glndulas sublingual y submandibular), las cuales son aportadas al unirse a ste la cuerda del tmpano, nervio procedente del nervio facial. (Latarjet, Ruiz Liard, 1995, pp. 314-318)

FRACTURA DEL HUESO ESFENOIDES

La articulacin del esfenoides y la porcin basilar del hueso occipital, justo antes del foramen magno, es el soporte funcional del movimiento seo craneal. En la flexin esfeno-basilar se produce rotacin externa de los huesos pares, y durante la extensin se produce rotacin interna. El esfenoides determina las caractersticas de movilidad de los huesos faciales pares. La disfuncin de la mitad frontal del crneo, en especial de los huesos faciales est relacionada con la alteracin de la funcin del esfenoides.

Fig.10: Huesos del crneo por visin medial. Hueso esfenoides en amarillo. Netter (s.f.)

Es importante tener en cuenta, que el hueso esfenoides se encuentra articulado y por lo tanto en directa relacin con prcticamente todos los huesos del crneo: Es por esto, que una desviacin de su posicin normal desencadena una desviacin de todo el resto de los huesos craneales, provocando que stos se acoplen de manera patolgica.
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Las fracturas del hueso esfenoides se producen despus de una lesin de la rbita y la base del crneo, tambin se debe considerar que son lesiones muy poco frecuentes debido a la ubicacin del hueso craneal, y que se generan principalmente por traumatismos de alto impacto como algn tipo de choque o cadas. Estas fracturas son importantes ya que pueden causar prdida de visin y daos a diversos tejidos nerviosos y musculares, afectar a diversos pares craneales y alteracin de meninges generando prdida del lquido cerebro espinal (LEC). Lesiones oculares tambin se asocian comnmente o cualquier otro tipo de lesin que conlleve a afectar este hueso, es decir este tipo de lesin se ve en un conjunto de muchas otras fracturas craneales. En el crneo, existen zonas de fuerte resistencia (determinadas por la solidez del hueso y la disposicin y tipo de suturas) y por consiguiente, puntos dbiles. Con esto basta para deducir que diferentes traumatismos, de igual intensidad, pueden tener diferentes efectos dainos segn la zona del crneo en la cual se produzca el impacto. Las zonas de resistencia son especies de pilares dispuestos en zonas descritas por Latarjet y cols (1995) como tres medianas y cuatro laterales. Las primeras son frontoetmoidal, sincipital, y occipital. Las segundas son bilaterales y corresponden a las orbitoesfenoidales y petromastoideas. Estas zonas, por lo general delimitan las fracturas, y stas ltimas se producen en los puntos dbiles (p. 107). Los puntos dbiles, se ubican principalmente en las fosas de la base del crneo, son tres, bilaterales y Latarjet (1995) afirma que la fragilidad relativa de estas zonas puede estar aumentada por la presencia de los formenes de la base, en particular de la fosa media (p. 107), stos dan fragilidad a los pilares.

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Fig.11: Zonas de resistencia, crneo por visin superior. Latarjet (1995)

Una de las fracturas ms conocidas que afectan gravemente a dicho hueso y se describe de la siguiente forma:
Una fractura Le Fort III o separacin craneofacial afecta al maxilar, cigomtico, huesos nasales, el etmoides, el vmer, y todos los huesos menores de la base del crneo. Estas fracturas son muy raras en su forma pura, y suelen presentarse en combinacin.

la lnea de fractura corre paralela a la base del crneo separado a esta del esqueleto facial. Se extiende a travs de ambas lneas de la sutura frontocigomatica, a lo largo de las rbitas y llega en profundidad a la base de la nariz y a la regin etmoidal. La lmina cribosa del etmoides no est afectada siempre en este tipo de fracturas, pero puede estarlo, rompindose entonces la integridad de la base del crneo y quedando expuesto el espacio subaracnoideo. (Marx, Hockberger, Walls (2003), p. 324) Torres Morera (2001) indica que El macizo facial, en las fracturas Le Fort III, pueden desplazarse hacia atrs, la convexidad de la cara se reemplaza por una concavidad dando lugar a la deformidad en cara de plato. Los incisivos maxilares se desplazan posteriormente situndose opuestos a los incisivos mandibulares.(p. 2498)

LESIN DEL NERVIO MANDIBULAR

Al lesionarse el nervio mandibular, adems de verse daada la parte sensitiva (como sera en el caso de los otros dos ramos del nervio trigmino), tambin se ve afectada la
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parte motora (EVE), encargada de la inervacin de los msculos derivados del 1er arco farngeo. (Moore, Dalley, Agur. 2010, pp. 1065-1067) Dependiendo de a qu nivel se produzca la lesin del nervio, sern afectadas diferentes regiones de la cara de la persona.

Fig.12: Ganglio trigeminal y sus ramos principales. En el nervio trigmino se observa la salida del nervio pretroso menor y la llegada de la cuerda el tmpano al nervio lingual. Netter (s.f)

Para nuestro estudio nos centraremos en la lesin del nervio mandibular a nivel del hueso esfenoides, es decir, justo cuando atraviesa al agujero oval. La lesin a este nivel provocar la perdida de todas las funciones otorgadas por ste nervio. La funcin motora (EVE) de este nervio se ver perdida, por lo tanto los msculos masetero, pterigoideo lateral y medial, temporal, milohioideo y el vientre anterior del digstrico, perdern su inervacin, esto significa que no podr realizarse la accin de masticar. Cada uno de los msculos anteriormente mencionados, tiene una funcin especfica en el movimiento de la mandbula, las funciones generales que se vern afectadas en el caso de existir una lesin en la rama mandibular del Trigmino son:

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Elevacin de la mandbula (cerrar la boca): pterigoideo medial

Msculos temporal, masetero y

Descenso de la mandbula (abrir la boca): Msculos pterigoideo lateral, suprahioideo e infrahioideo.

Protrusin del mentn: Msculos Pterigoideo lateral y medial, y masetero. Retrusin del mentn: Msculos temporal y masetero. Movimientos laterales (molturacin y masticacin): Msculos temporal del mismo lado, pterigoideos del lado opuesto y masetero.

La parlisis en los msculos de la masticacin, traer como consecuencia una desviacin de la mandbula hacia el lado donde se produzca la lesin del nervio, producindose tanto alteraciones en las funciones de la mandbula posicin central de la mandbula. Por otro lado, es conocido que la rama motora del trigmino aportar fibras provenientes del ncleo mes enceflico que producirn el arco reflejo mandibular. Es por esto, que el reflejo mandibular o maseterino (miottico monosinaptico), encargado de estimular los msculos masticatorios al recibir un golpe en el mentn, se podr ver afectado en algunos casos. Por otro lado se ver perdida tambin la funcin sensitiva (ASG) del nervio mandibular. Esta afuncionalidad se muestra como: Nervio Bucal: pierde la capacidad de inervar la regin de la piel de las mejillas, comisura y parte lateral de los labios y tambin se ver afectada la inervacin de la enca a lo largo de los molares mandibulares. Lingual: Se ver perdida la inervacin sensitiva de los dos tercios anteriores de la lengua y la enca lingual de los dientes mandibulares. Alveolar inferior: Se ver afectada la inervacin sensitiva de los premolares y molares mandibulares, incluyendo la enca por la cara vestibular.
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(articulacin y

masticacin, entre otras), como en la armona y simetra de la cara, al perderse la

 Incisivo: Se merma la capacidad de recibir aferencias desde los caninos e incisivos. Mentoniano: La termalgesia proveniente de los tejidos blandos de la zona del mentn y labio inferior se ver interrumpida.

Fig. 13: Esquema nervio mandibular

En algunos casos, la lesin del nervio mandibular puede ser parcial, esto ocurre cuando solo se ve afectada una de las races que lo componen (raz sensitiva o motora). Algo que debemos tener en cuenta es que la raz motora se desliza por debajo de la raz sensitiva, esto nos ayudar a saber que raz del nervio se podr ver afectada dependiendo de donde se produjo el impacto.
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Si la lesin afectara la raz sensitiva, se veran afectadas las funciones de la sensibilidad de la cara en ciertas regiones antes mencionadas, no obstante, la funcin motora seguir funcionando perfectamente, es decir, los msculos de la masticacin seguirn prcticamente indemnes. Sin embargo, si fuera la raz motora la afectada, la accin masticatoria se vera afectada, y la sensitiva no. Siendo ms especficos an, podra verse daada slo alguna de las fibras que componen la raz sensitiva o bien, la raz motora. Por lo tanto, solo se perdera parte de la inervacin dada por estas fibras. Un ejemplo, es que un paciente no siente sensibilidad en los dos tercios anteriores de la lengua, pero si tiene sensibilidad en la regin de las mejillas, por lo tanto slo estaran daadas las fibras del nervio lingual. Como es sabido, el nervio mandibular no tiene funciones parasimpticas ni secretoras, por lo tanto las estructuras que estn relacionadas con ste nervio por lo general no se vern afectadas, pero podra suceder en casos que sea vea afectado el ganglio tico, el cual tiene una estrecha relacin con el nervio mandibular del trigmino, inferior al agujero oval, ya ste acta como una va de conduccin de las fibras parasimpticas mediante el nervio auriculotemporal. Por ste ganglio pasa la inervacin parasimptica proveniente desde el par craneal glosofarngeo, por el nervio petroso menor, hacia la glndula partida. Por lo tanto, podemos decir que la ruptura del nervio mandibular podra comprometer territorios adyacentes, debido a que si existe una ruptura del hueso esfenoides, es posible que el sangramiento producido por la lesin obstruya el ganglio y estructuras relacionadas. Esto causara sequedad en la cavidad oral, por la falta de inervacin parasimptica. La inervacin parasimptica de las glndulas submandibular y sublingual inervacin lo da un ramo proveniente del nervio facial, la cuerda del tmpano. La cuerda del tmpano se une al nervio lingual distal a la salida del nervio mandibular por el agujero redondo. De esta forma se inervan las glndulas relacionadas con esta regin y entrega la inervacin sensitiva (gusto) a la lengua.
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y la

inervacin sensorial gustativa de la lengua, no se veran afectadas, ya que ste tipo de

Cabe destacar que la inervacin del gusto y sensibilidad somtica del tercio posterior de la lengua, no se veran afectados al ser inervados por el IX par craneano, el nervio glosofarngeo, tampoco se ve alterada la movilidad de la lengua ya que esta posee inervacin motora de parte del XII par craneal, el nervio hipogloso (eferente somtico general-ESG). La inervacin parasimptica de la glndula partida est dada por el noveno par craneal, el nervio glosofarngeo. Sin embargo, stas fibras llegan gracias a vas del nervio mandibular (del IX par, se desprende el nervio timpnico, que llega al plexo timpnico y se convierte en nervio petroso menor, el cual llega al nervio mandibular, luego, de ste ltimo, sale por ramos comunicantes el nervio aurculotemporal que termina en dicha glndula. Por lo tanto, si la lesin se presenta slo a nivel del agujero oval, la secrecin parotdea no debera verse afectada. Sin embargo, si la lesin del nervio mandibular es ms extensa, esto probablemente s ocurrira, a pesar de que el nervio glosofarngeo propiamente tal se encuentre sin problemas. El tejido nervioso, al ser un tipo de tejido altamente especializado tiene una escasa o nula regeneracin en lo que se refiere a nivel celular. Sin embargo, las fibras nerviosas tiene la capacidad de regeneracin integral despus de culminada la fase inicial degenerativa. En la regeneracin de los nervios, proliferan las clulas de Schwann perifricas y los axones, penetrando uno dentro de otro. La regeneracin de un tejido se refiere la sustitucin de los tejidos destruidos por otros tejidos histolgicamente semejantes. Puede ser que la regeneracin sea insuficiente o defectuosa, resultando as un proceso de cicatrizacin mixta. (Geneser (2000), pp. 369-373). En el caso de un paciente con una lesin en el nervio mandibular, se tratara de una lesin compuesta, ya que el rgano lesionado corresponde a un nervio. Cuando se trata de lesiones compuestas, normalmente son lesiones complicadas por lo que el proceso de regeneracin se ver retardado. Despus de producida la herida por el agente traumtico, en el foco de la lesin se encuentran tejidos total o parcialmente sin vitalidad, por lo que la funcin del nervio se ver total o parcialmente afectada. Si el paciente tiene el nervio totalmente lesionado, lo ms probable es que la regeneracin sea parcial y dentro de un plazo extenso de tiempo pudiendo llegar a ser
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ms de un ao, recuperando parcialmente la estructura y funcin. En el caso de que el paciente presente una lesin parcial del nervio, lo ms probable es que la regeneracin sea total despus de un periodo de tiempo de 6 a 8 meses aproximadamente, recuperando su estructura y funcin.

CASO CLNICO
Antecedentes: Paciente de sexo masculino de 32 aos de edad. Sufre grave traumatismo en regin facial por accidente automovilstico sin activacin de airbag. Se encuentra en estado de conciencia. Examen fsico: - Responde a signos vitales -Desunin del esqueleto facial de la bveda del crneo - Asimetra facial, especialmente elongacin -Oclusin dental defectuosa - Edema - Equimosis en el centro de la cara (sangrado interno, dentro de la piel o en las membranas mucosas, por ejemplo hematomas) Descripcin: Le Fort III Paciente presenta fractura de la regin facial. Fractura transversa extendindose desde la sutura frontonasal y sutura frontomaxilar pasando posteriormente a lo largo de la pared medial de la rbita a travs de surco nasolagrimal y hueso etmoides. Lnea de fractura continua a lo largo de la fisura orbitaria inferior hasta la pared lateral de la rbita extendindose a travs de la sutura frontocigomatica. Dentro de la nariz, la fractura se extiende a lo largo del vmer y lminas de la pterigoides separando el esqueleto facial
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de la base de crneo vindose involucrado el hueso esfenoides y la fosa craneal anterior. Fractura de la bveda craneal. Exmenes realizados Se hacen pruebas de sensibilidad, gusto y actividad motora en el paciente para poder diagnosticar el nivel de la lesin del nervio mandibular. Primera prueba: Se abre la boca del paciente y se verifica que presente respuesta al tacto y presin en los 2/3 anteriores de la lengua y en la enca lingual de los dientes mandibulares. Se examina utilizando una sonda. Examen negativo Segunda prueba: Se abre la boca del paciente y se verifica que presente respuesta al gusto al introducir pequeas gotas de una sustancia dulce en la lengua. Examen positivo. Tercera prueba: Se verifica que al introducir sustancias acidas y dulces el paciente presente secrecin se las glndulas sublingual y submandibular. Examen positivo Cuarta prueba: Se verifica que el paciente presente sensibilidad en los tejidos blandos del mentn, en los dientes mandibulares y enca. Examen negativo. Quinta prueba: Se verifica la movilidad y correcto funcionamiento de los msculos de la masticacin y accesorios (m. pterigoideo medial y lateral, m. masetero, m. temporal, m, milohioideo, m. tensor del tmpano, m. tensor del velo del paladar, m. vientre anterior del digstrico.).Al paciente se le da la orden de abrir la boca. Examen negativo. Sexta prueba: Se verifica que al introducir lquidos calientes, el paciente presente respuesta al estmulo de termalgesia. Prueba con gotas de t caliente. Examen negativo.

Diagnstico: - Fractura de Le Fort III

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- Lesin del nervio mandibular antes de la divisin en nervio alveolar inferior y nervio lingual por fractura del hueso esfenoides - Nervio Lingual conduce informacin tanto sensorial como parasimptica proveniente de la cuerda del tmpano. - Secrecin de las glndulas sublingual y submandibular normal - Sensacin de gusto de los 2/3 anteriores de la lengua normal - Perdida de la sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua y enca lingual (termalgesia y propiocepcin) -Perdida de la sensibilidad de la regin mentoniana, dientes mandibulares y enca - Ramos colaterales del nervio mandibular ven su funcin afectada.

Fig. 14: Lesin del hueso esfenoides producto de fractura de Le Fort III. Netter (s.f.)

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Tratamiento -

Ciruga reconstructiva Hospitalizacin en UCI (unidad de cuidados intensivos) primera semana Hospitalizacin clnica segunda semana

Evolucin del paciente Control 1: paciente en UCI Se controla al paciente a nivel sistmico: paciente con signos vitales estables

Control 2: primera semana post alta Paciente presenta heridas en la lengua Se repiten pruebas realizadas anteriormente (sensibilidad, gusto y respuesta motora) Se observa recuperacin parcial sensitiva de la lengua en sus 2/3 anteriores An no se observa recuperacin sensitiva de los dientes mandibulares ni regin mentoniana. Paciente abre la boca parcialmente. Salivacin normal Gusto normal Paciente no responde a estmulos de termalgesia.

Control 3: segunda semana post alta Paciente llega con leves quemaduras en la lengua

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Se repiten pruebas realizadas anteriormente (sensibilidad, gusto y respuesta motora)

Se observa recuperacin sensitiva casi total de la lengua en sus 2/3 anteriores Se observa recuperacin parcial de la sensibilidad de la regin mentoniana y dientes mandibulares.

Paciente responde parcialmente al reflejo miottico y miottico inverso. Salivacin normal Gusto normal Paciente responde frente a estmulos de termalgesia.

Indicaciones: -Paciente debe asistir a control una vez por semana -Se observara la evolucin del paciente y de su recuperacin. (Rouvire, Delmas (2005). Pp 551, 559)

CONCLUSIN
Al investigar y desarrollar el tema: Anatoma de la lesin del nervio mandibular por fractura del hueso esfenoides, se puede concluir que aunque esta fractura no es comn, al producirse conlleva grandes daos estructurales y a nivel del sistema nervioso, como la lesin del nervio mandibular, que compromete accin de masticar. A modo de resumen podemos concluir que: principalmente la

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Hueso Esfenoides: Es un hueso impar que conforma el crneo, est articula con la mayora de sus huesos. Se encuentra en la base del crneo, en la fosa craneal media principalmente. Se puede dividir en 4 porciones: Cuerpo: *es el centro del esfenoides. *forma parte de las cavidades nasales. *contiene la silla turca y los senos paranasales esfenoidales. Ala Mayor: *forma parte de la fosa craneal media. *contiene los agujeros espino, redondo y oval. Ala Menor: *contiene al conducto ptico. Proceso Pterigoides: *se relaciona con los conductos pterigoideo y palatovaginal. Este hueso al estar relacionado con todos los otros huesos del crneo su fractura es poco probable dado a la ubicacin de este, pero se produce la fractura por una lesin de la base del crneo o despus de una lesin de la rbita. Estas fracturas pueden causar: *prdida de visin. *daos de diverso tejidos nerviosos y musculares. * alteracin de las meninges. Nervio Mandibular: proviene de los tres ramos principales del nervio trigmino, este es el ms grande. Es el nico que tiene funcin motora (EVE) adems de sensitiva. Este nervio al poseer una raz sensitiva que se origina del ganglio trigeminal, y una motora que se une a la raz sensitiva justo despus del paso a travs del agujero oval, cuando se lesiona se ve afectada la parte sensitiva y motora (EVE).

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La funcin sensitiva afectada se traduce en disfuncin del nervio bucal, lingual y alveolar inferior, y la funcin motora afectada es la accin de masticar ya que los msculos que realizan esta accin pierden su inervacin, por lo tanto no pueden realizar las contracciones y relajaciones necesarias. De acuerdo a lo expuesto en el informe relacionado a la lesin del nervio mandibular, para poder diagnosticar el grado de lesin del nervio mandibular se deben realizar pruebas de sensacin, actividad motora y gusto, como pudimos apreciar en el caso clnico relatado.

Fig. 15: Nervio trigmino completo. Netter (s.f.)

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BIBLIOGRAFA:
Geneser, F. (2000). Histologa. Editorial Mdica Panamericana (3. Ed.). Cap 14, pp 369-373. Latarjet, M., Ruiz, A. L. (1995). Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana (4. Ed.). Vol 1. Cap. 3, 7 y 9. Pp. 332-346. Marx, J., Hockberger, R. S., Walls, R. M. (2003). Medicina de Urgencias, Conceptos y Prcticas Clnicas. Vol. 1. Editorial Elsevier Science (5. Ed.). Moore, K. L., Dalley, A. F., Agur, A. M. R. (2010). Anatoma con orientacin clnica. Editorial The Piont (6. Ed.). Cap. 7, 9. Norton, N. S., Netter, F. (s.f). Anatoma de cabeza y cuello para odontlogos. Editorial Elsevier Masson. 34, 35, 92-94. Rouvire, H., Delmas, A. (2005). Anatoma humana, descriptiva, topogrfica y funcional. Vol. 1, Cabeza y Cuello. Editorial Masson (11. Ed.). Snell, R. S. (2007). Neuroanatoma Clnica. Editorial EdiDe S.I. (6. Ed.). Cap. 5, 11, 14. Torres, M. L, cols. (2001). Tratado de Anestesia y Reanimacin. Vol. 1. Editorial Arn.

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