EDIFICIO TREVISO

C/ Julián Camarillo, 42 planta baja

28037 MADRID
Teléfono: 576 54 22

PACIENTES TRATADOS CON LANTUS, CON LEVEMIR Y

CON MEZCLAS

AP/MI 1
 DATOS GENERALES
1a ESPECIALIDAD 1b CENTRO DE TRABAJO 2 SEXO 3 AÑO DE LICENCIATURA 4 EDAD DEL MEDICO
M. General 1 Ambulatorio 1 Antes de 1961 1
Hombre 1 1961-1970 2
M. de Familia 2 C. Salud 2
1971-1980 3
-----/-----
Mujer 2 1981-1990 4
Endocrino/Diabetólogo 3 Hospital 3
Después de 1990 5
M. Interna 4 Otros (Especificar) 4
4.a Número de médicos en su centro de 5. Dr. ¿Utiliza Vd. las siguientes insulinas? 6. Número de pacientes que ve vd. en un 8. De estos pacientes, ¿Cuántos tienen
trabajo mes normal diabetes tipo 1 y cuántos diabetes tipo
SI NO 2?
Actrapid 1 1
médicos en total Mixtard 2 2 Diabetes tipo 1
NovoRapid 3 3 7. Número aproximado de pacientes que
Insulatard NPH 4 4 vd. en un mes normal con patología
Levemir 5 5 diabética
Diabetes tipo 2
Lantus 6 6
Humalog 7 7
Si no utiliza Lantus fin de entrevista
9. De los pacientes con diabetes tipo 1 que P.9a De los pacientes con Diabetes Tipo 1 10. De los pacientes con diabetes tipo 2que ve en un mes 11 De los pacientes con diabetes tipo 1
ve en un mes normal, ¿Cuántos están que en un mes normal, ¿cuántos normal, ¿Cuántos están siendo tratados sólo con tratados con insulinas, ¿qué porcentaje
siendo tratados sólo con insulina? y están tratados con…? Insulina? ¿Cuántos están sólo con antidiabéticos está siendo tratado con Lantus ?
¿cuántos con insulinas más orales?¿Y cuántos están con Insulina + ADOs?
antidiabéticos orales? Basal Bolus %
Antidiabéticos orales (SOLO)
Insulinas sólo Mezclas 12 De los pacientes con diabetes tipo 2
tratados con insulinas, ¿qué
Insulinas con Antidiabéticos orales
Insulinas+ADOs Otros porcentaje está siendo tratado con
---------------------------- ----------------------- Insulinas (SOLO) Lantus ?
Total pacientes diabetes Tipo 1 P.8 Total pacientes diabetes Tipo 1 P.8
%
13. ¿Cuáles de las siguientes analíticas realizan en su centro de trabajo? (sin remitir al 16. ¿A través de que medio conoció el call-center?
paciente a otro centro)
Provincia:
Visitador médico ............... 1
• Glucemia Basal Revistas especializadas ... 2
• Glucemia Postprandial Tarjeta INSULINEA........... 3 Responder P.17 ......................................................
• HbA1c (Hemoglobina Glucosilada) Colegas ............................ 4
• Acc. Grasos libres Otros especificar.................
• Proteinuria ............................................
• Microalbuminuria ............................................
17. SÓLO Si contesta a través de” tarjeta” en P.17, ¿Quién
14. ¿Conoce Vd. el “Call-center de Sanofi-Aventis (Insulinea)? le entregó o cómo consiguió la tarjeta INSULINEA?
Sí ................................................... 1 Responder P.15, P.16
No .................................................. 2 - A través de la enfermera ..............1
15. A través de una escala de 0 10, donde 0 es negativo y 10 positivo, ¿Cómo - Otro médico...................................2
valora en general el call-center? - Diario del pacientes.......................3
- Otros (especificar) .........................

AP/MI 2
 PACIENTES TRATADOS CON LANTUS
(Incluir los datos de los últimos 4 pacientes)

AP/MI 3
 4 ÚLTIMOS PACIENTES TRATADOS CON LANTUS

Paciente 1 2.- ¿Es la primera vez que ve a este

paciente por su diabetes?
3.- ¿En los últimos 12 meses qué otro
especialista ha visto a este paciente
4.- Datos analíticos En el momento
del
Al iniciar el
tto. actual
Actual-
mente
Cifras
objetivo 5.- Frecuencia de
por su patología diabética? Niveles de: diagnóstico controles
1.- FECHA DE HOY - SI - NO Número de veces
¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. año
DIA MES AÑO normalmente a este paciente por - MG/MF
su patología diabética? - Glucemia basal .............. .............. ............... ...............
2.007 - Endocrinólogo/diabetólogo Mg/dl ..............veces año
DATOS DEL PACIENTE
Cada meses - Otros (especificar)
EDAD SEXO - Glucemia postprandial .............. .............. ............... ............... Mg/dl
................................. ............ ..............veces año
años - Hombre ................................. ............
................................. ............ - HbA1C (hemoglobina
Nº de episodios de hipoglucemia en los % ..............veces año
- Mujer glucosilada) .............. .............. ............... ...............
últimos 12 meses
PESO : Kgs.

ALTURA : Cms.

5.-Diagnóstico Momento del diagnóstico 6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? 7.- Factores de riesgo
Sólo si es < 1 año Años - Dieta - Obesidad - Elevada actividad física
- Ejercicio - Baja actividad física - Antecedentes familiares
Diabetes Tipo 1
- Embarazo - Tabaquismo
Diabetes Tipo 2
meses años - Otros (especificar)
Otras (especificar)

..............................
8.- TERAPIAS (Anotar todos los 9.- POSOLOGIA
fármacos prescritos en esta Códigos sistemas de administración 10.- Inicio de terapia 11.- Razones de elección 12.- ¿Quién decidió prescribir por primera
visita y anteriormente que tenga
que tomar el paciente por su
1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) vez este fármaco al paciente?
2.- Vial 5.- Otros ¿Prescrito
diabetes) 3.- Bolígrafo precargado por 1ª vez en esta visita?
desechable
Eficaz en
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES ¿Cuántos
bajar niveles
de A1c Menos
(Nombre comercial completo, si es meses lleva hasta el hipoglu- Mejora Una sola No Disposi-
genérico anotar siglas) Concentración x unidad Unidad X Nº Tomas X con este me- objetivo cemia calidad admón. al aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
(mg.) Toma día SI NO dicamento? deseado que otros de vida día el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros

1.- ...................................... ....

___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
___meses .............................

2.- INSULINAS Sistema de UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Eficaz en

administra- ¿Cuántos bajar niveles
(Nombre comercial completo) ción
meses lleva de A1c Menos
Mañana Tarde Noche con este me- hasta el hipoglu- Mejora No Disposi-
(poner (Desayuno) (Comida) (Cena) dicamento? objetivo cemia calidad Una sola aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
código) SI NO deseado que otros de vida toma el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros
1.- ...................................... ....
___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
__meses .............................

AP/MI 4
13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL 14.- RAZONES DE LA RETIRADA
QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de
15. Tiempo de tratamiento
forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e
insulinas retirado o modificado
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES Concentración por Unidades Nº de Falta de Hipoglucemias Efectos Ef. secundarios Otros Problemas de Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
(Nombre comercial completo, si es unidad (mg.) X Toma tomas/día eficacia secundarios cardiovascula- efectos cumplimenta- producto (meses)
genérico anotar siglas) gastrointestinales res secundarios ción

1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

2.- INSULINAS Sistema de

admón. UNIDADES POR ADMÓN (U.I.)
(Nombre comercial completo) (utilizar Mañana Tarde Noche No Hipoglucemias Falta de Titulación Otros Dispositivo no Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
códigos de alcanza flexibilidad menos sencilla efectos adecuado
P.12)
(Desayuno) (Comida) (Cena) el producto (meses)
secundarios
objetivo
HbA1c <7
1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LANTUS

16. ¿Cuál fue la dosis de inicio con Lantus?
Unidades por admón Unidades por admón Unidades por admón
Mañana (desayuno) Tarde (comida) Noche (cena)

UI UI UI

17. ¿Se ha ajustado la dosis de Lantus desde esta de inicio a la actual?

Sí .................................. 1
No................................. 2 →Pasar al paciente siguiente

18. ¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Lantus?

El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1

La educadora o ATS ............................................................................................... 2
El médico................................................................................................................ 3

19. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento?

Cada 2/3 días ............... 1

Cada semana ............... 2
Cada 2 semanas........... 3
Cada mes ..................... 4
Otros (especificar............
.......................................
.......................................

AP/MI 5
 4 ÚLTIMOS PACIENTES TRATADOS CON LANTUS

Paciente 2 2.- ¿Es la primera vez que ve a este

paciente por su diabetes?
3.- ¿En los últimos 12 meses qué otro
especialista ha visto a este paciente
4.- Datos analíticos En el momento
del
Al iniciar el
tto. actual
Actual-
mente
Cifras
objetivo 5.- Frecuencia de
por su patología diabética? Niveles de: diagnóstico controles
1.- FECHA DE HOY - SI - NO Número de veces
¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. año
DIA MES AÑO normalmente a este paciente por - MG/MF
su patología diabética? - Glucemia basal .............. .............. ............... ...............
2.007 - Endocrinólogo/diabetólogo Mg/dl ..............veces año
DATOS DEL PACIENTE
Cada meses - Otros (especificar)
EDAD SEXO - Glucemia postprandial .............. .............. ............... ............... Mg/dl
................................. ............ ..............veces año
años - Hombre ................................. ............
................................. ............ - HbA1C (hemoglobina
Nº de episodios de hipoglucemia en los % ..............veces año
- Mujer glucosilada) .............. .............. ............... ...............
últimos 12 meses
PESO : Kgs.

ALTURA : Cms.

5.-Diagnóstico Momento del diagnóstico 6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? 7.- Factores de riesgo
Sólo si es < 1 año Años - Dieta - Obesidad - Elevada actividad física
- Ejercicio - Baja actividad física - Antecedentes familiares
Diabetes Tipo 1
- Embarazo - Tabaquismo
Diabetes Tipo 2
meses años - Otros (especificar)
Otras (especificar)

..............................
8.- TERAPIAS (Anotar todos los 9.- POSOLOGIA
fármacos prescritos en esta Códigos sistemas de administración 10.- Inicio de terapia 11.- Razones de elección 12.- ¿Quién decidió prescribir por primera
visita y anteriormente que tenga
que tomar el paciente por su
1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) vez este fármaco al paciente?
2.- Vial 5.- Otros ¿Prescrito
diabetes) 3.- Bolígrafo precargado por 1ª vez en esta visita?
desechable
Eficaz en
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES ¿Cuántos
bajar niveles
de A1c Menos
(Nombre comercial completo, si es meses lleva hasta el hipoglu- Mejora Una sola No Disposi-
genérico anotar siglas) Concentración x unidad Unidad X Nº Tomas X con este me- objetivo cemia calidad admón. al aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
(mg.) Toma día SI NO dicamento? deseado que otros de vida día el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros

1.- ...................................... ....

___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
___meses .............................

2.- INSULINAS Sistema de UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Eficaz en

administra- ¿Cuántos bajar niveles
(Nombre comercial completo) ción
meses lleva de A1c Menos
Mañana Tarde Noche con este me- hasta el hipoglu- Mejora No Disposi-
(poner (Desayuno) (Comida) (Cena) dicamento? objetivo cemia calidad Una sola aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
código) SI NO deseado que otros de vida toma el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros
1.- ...................................... ....
___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
__meses .............................

AP/MI 6
13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL 14.- RAZONES DE LA RETIRADA
QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de
15. Tiempo de tratamiento
forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e
insulinas retirado o modificado
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES Concentración por Unidades Nº de Falta de Hipoglucemias Efectos Ef. secundarios Otros Problemas de Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
(Nombre comercial completo, si es unidad (mg.) X Toma tomas/día eficacia secundarios cardiovascula- efectos cumplimenta- producto (meses)
genérico anotar siglas) gastrointestinales res secundarios ción

1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

2.- INSULINAS Sistema de

admón. UNIDADES POR ADMÓN (U.I.)
(Nombre comercial completo) (utilizar Mañana Tarde Noche No Hipoglucemias Falta de Titulación Otros Dispositivo no Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
códigos de alcanza flexibilidad menos sencilla efectos adecuado
P.12)
(Desayuno) (Comida) (Cena) el producto (meses)
secundarios
objetivo
HbA1c <7
1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LANTUS

16. ¿Cuál fue la dosis de inicio con Lantus?
Unidades por admón Unidades por admón Unidades por admón
Mañana (desayuno) Tarde (comida) Noche (cena)

UI UI UI

17. ¿Se ha ajustado la dosis de Lantus desde esta de inicio a la actual?

Sí .................................. 1
No................................. 2 →Pasar al paciente siguiente

18. ¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Lantus?

El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1

La educadora o ATS ............................................................................................... 2
El médico................................................................................................................ 3

20. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento?

Cada 2/3 días ............... 1

Cada semana ............... 2
Cada 2 semanas........... 3
Cada mes ..................... 4
Otros (especificar............
.......................................
.......................................

AP/MI 7
 4 ÚLTIMOS PACIENTES TRATADOS CON LANTUS

Paciente 3 2.- ¿Es la primera vez que ve a este

paciente por su diabetes?
3.- ¿En los últimos 12 meses qué otro
especialista ha visto a este paciente
4.- Datos analíticos En el momento
del
Al iniciar el
tto. actual
Actual-
mente
Cifras
objetivo 5.- Frecuencia de
por su patología diabética? Niveles de: diagnóstico controles
1.- FECHA DE HOY - SI - NO Número de veces
¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. año
DIA MES AÑO normalmente a este paciente por - MG/MF
su patología diabética? - Glucemia basal .............. .............. ............... ...............
2.007 - Endocrinólogo/diabetólogo Mg/dl ..............veces año
DATOS DEL PACIENTE
Cada meses - Otros (especificar)
EDAD SEXO - Glucemia postprandial .............. .............. ............... ............... Mg/dl
................................. ............ ..............veces año
años - Hombre ................................. ............
................................. ............ - HbA1C (hemoglobina
Nº de episodios de hipoglucemia en los % ..............veces año
- Mujer glucosilada) .............. .............. ............... ...............
últimos 12 meses
PESO : Kgs.

ALTURA : Cms.

5.-Diagnóstico Momento del diagnóstico 6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? 7.- Factores de riesgo
Sólo si es < 1 año Años - Dieta - Obesidad - Elevada actividad física
- Ejercicio - Baja actividad física - Antecedentes familiares
Diabetes Tipo 1
- Embarazo - Tabaquismo
Diabetes Tipo 2
meses años - Otros (especificar)
Otras (especificar)

..............................
8.- TERAPIAS (Anotar todos los 9.- POSOLOGIA
fármacos prescritos en esta Códigos sistemas de administración 10.- Inicio de terapia 11.- Razones de elección 12.- ¿Quién decidió prescribir por primera
visita y anteriormente que tenga
que tomar el paciente por su
1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) vez este fármaco al paciente?
2.- Vial 5.- Otros ¿Prescrito
diabetes) 3.- Bolígrafo precargado por 1ª vez en esta visita?
desechable
Eficaz en
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES ¿Cuántos
bajar niveles
de A1c Menos
(Nombre comercial completo, si es meses lleva hasta el hipoglu- Mejora Una sola No Disposi-
genérico anotar siglas) Concentración x unidad Unidad X Nº Tomas X con este me- objetivo cemia calidad admón. al aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
(mg.) Toma día SI NO dicamento? deseado que otros de vida día el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros

1.- ...................................... ....

___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
___meses .............................

2.- INSULINAS Sistema de UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Eficaz en

administra- ¿Cuántos bajar niveles
(Nombre comercial completo) ción
meses lleva de A1c Menos
Mañana Tarde Noche con este me- hasta el hipoglu- Mejora No Disposi-
(poner (Desayuno) (Comida) (Cena) dicamento? objetivo cemia calidad Una sola aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
código) SI NO deseado que otros de vida toma el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros
1.- ...................................... ....
___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
__meses .............................

AP/MI 8
13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL 14.- RAZONES DE LA RETIRADA
QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de
15. Tiempo de tratamiento
forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e
insulinas retirado o modificado
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES Concentración por Unidades Nº de Falta de Hipoglucemias Efectos Ef. secundarios Otros Problemas de Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
(Nombre comercial completo, si es unidad (mg.) X Toma tomas/día eficacia secundarios cardiovascula- efectos cumplimenta- producto (meses)
genérico anotar siglas) gastrointestinales res secundarios ción

1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

2.- INSULINAS Sistema de

admón. UNIDADES POR ADMÓN (U.I.)
(Nombre comercial completo) (utilizar Mañana Tarde Noche No Hipoglucemias Falta de Titulación Otros Dispositivo no Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
códigos de alcanza flexibilidad menos sencilla efectos adecuado
P.12)
(Desayuno) (Comida) (Cena) el producto (meses)
secundarios
objetivo
HbA1c <7
1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LANTUS

16. ¿Cuál fue la dosis de inicio con Lantus?
Unidades por admón Unidades por admón Unidades por admón
Mañana (desayuno) Tarde (comida) Noche (cena)

UI UI UI

17. ¿Se ha ajustado la dosis de Lantus desde esta de inicio a la actual?

Sí .................................. 1
No................................. 2 →Pasar al paciente siguiente

18. ¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Lantus?

El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1

La educadora o ATS ............................................................................................... 2
El médico................................................................................................................ 3

21. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento?

Cada 2/3 días ............... 1

Cada semana ............... 2
Cada 2 semanas........... 3
Cada mes ..................... 4
Otros (especificar............
.......................................
.......................................

AP/MI 9
 4 ÚLTIMOS PACIENTES TRATADOS CON LANTUS

Paciente 4 2.- ¿Es la primera vez que ve a este

paciente por su diabetes?
3.- ¿En los últimos 12 meses qué otro
especialista ha visto a este paciente
4.- Datos analíticos En el momento
del
Al iniciar el
tto. actual
Actual-
mente
Cifras
objetivo 5.- Frecuencia de
por su patología diabética? Niveles de: diagnóstico controles
1.- FECHA DE HOY - SI - NO Número de veces
¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. año
DIA MES AÑO normalmente a este paciente por - MG/MF
su patología diabética? - Glucemia basal .............. .............. ............... ...............
2.007 - Endocrinólogo/diabetólogo Mg/dl ..............veces año
DATOS DEL PACIENTE
Cada meses - Otros (especificar)
EDAD SEXO - Glucemia postprandial .............. .............. ............... ............... Mg/dl
................................. ............ ..............veces año
años - Hombre ................................. ............
................................. ............ - HbA1C (hemoglobina
Nº de episodios de hipoglucemia en los % ..............veces año
- Mujer glucosilada) .............. .............. ............... ...............
últimos 12 meses
PESO : Kgs.

ALTURA : Cms.

5.-Diagnóstico Momento del diagnóstico 6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? 7.- Factores de riesgo
Sólo si es < 1 año Años - Dieta - Obesidad - Elevada actividad física
- Ejercicio - Baja actividad física - Antecedentes familiares
Diabetes Tipo 1
- Embarazo - Tabaquismo
Diabetes Tipo 2
meses años - Otros (especificar)
Otras (especificar)

..............................
8.- TERAPIAS (Anotar todos los 9.- POSOLOGIA
fármacos prescritos en esta Códigos sistemas de administración 10.- Inicio de terapia 11.- Razones de elección 12.- ¿Quién decidió prescribir por primera
visita y anteriormente que tenga
que tomar el paciente por su
1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) vez este fármaco al paciente?
2.- Vial 5.- Otros ¿Prescrito
diabetes) 3.- Bolígrafo precargado por 1ª vez en esta visita?
desechable
Eficaz en
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES ¿Cuántos
bajar niveles
de A1c Menos
(Nombre comercial completo, si es meses lleva hasta el hipoglu- Mejora Una sola No Disposi-
genérico anotar siglas) Concentración x unidad Unidad X Nº Tomas X con este me- objetivo cemia calidad admón. al aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
(mg.) Toma día SI NO dicamento? deseado que otros de vida día el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros

1.- ...................................... ....

___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
___meses .............................

2.- INSULINAS Sistema de UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Eficaz en

administra- ¿Cuántos bajar niveles
(Nombre comercial completo) ción
meses lleva de A1c Menos
Mañana Tarde Noche con este me- hasta el hipoglu- Mejora No Disposi-
(poner (Desayuno) (Comida) (Cena) dicamento? objetivo cemia calidad Una sola aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
código) SI NO deseado que otros de vida toma el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros
1.- ...................................... ....
___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
__meses .............................

AP/MI 10
13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL 14.- RAZONES DE LA RETIRADA
QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de
15. Tiempo de tratamiento
forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e
insulinas retirado o modificado
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES Concentración por Unidades Nº de Falta de Hipoglucemias Efectos Ef. secundarios Otros Problemas de Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
(Nombre comercial completo, si es unidad (mg.) X Toma tomas/día eficacia secundarios cardiovascula- efectos cumplimenta- producto (meses)
genérico anotar siglas) gastrointestinales res secundarios ción

1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

2.- INSULINAS Sistema de

admón. UNIDADES POR ADMÓN (U.I.)
(Nombre comercial completo) (utilizar Mañana Tarde Noche No Hipoglucemias Falta de Titulación Otros Dispositivo no Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
códigos de alcanza flexibilidad menos sencilla efectos adecuado
P.12)
(Desayuno) (Comida) (Cena) el producto (meses)
secundarios
objetivo
HbA1c <7
1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LANTUS

16. ¿Cuál fue la dosis de inicio con Lantus?
Unidades por admón Unidades por admón Unidades por admón
Mañana (desayuno) Tarde (comida) Noche (cena)

UI UI UI

17. ¿Se ha ajustado la dosis de Lantus desde esta de inicio a la actual?

Sí .................................. 1
No................................. 2 →Pasar al paciente siguiente

18. ¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Lantus?

El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1

La educadora o ATS ............................................................................................... 2
El médico................................................................................................................ 3

22. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento?

Cada 2/3 días ............... 1

Cada semana ............... 2
Cada 2 semanas........... 3
Cada mes ..................... 4
Otros (especificar............
.......................................
.......................................

AP/MI 11
 PACIENTES TRATADOS CON LEVEMIR
(Incluir los datos del último paciente)

AP/MI 12
 ÚLTIMO PACIENTE TRATADO CON LEVEMIR

Paciente 1 2.- ¿Es la primera vez que ve a este

paciente por su diabetes?
3.- ¿En los últimos 12 meses qué otro
especialista ha visto a este paciente
4.- Datos analíticos En el momento
del
Al iniciar el
tto. actual
Actual-
mente
Cifras
objetivo 5.- Frecuencia de
por su patología diabética? Niveles de: diagnóstico controles
1.- FECHA DE HOY - SI - NO Número de veces
¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. año
DIA MES AÑO normalmente a este paciente por - MG/MF
su patología diabética? - Glucemia basal .............. .............. ............... ...............
2.007 - Endocrinólogo/diabetólogo Mg/dl ..............veces año
DATOS DEL PACIENTE
Cada meses - Otros (especificar)
EDAD SEXO - Glucemia postprandial .............. .............. ............... ............... Mg/dl
................................. ............ ..............veces año
años - Hombre ................................. ............
................................. ............ - HbA1C (hemoglobina
Nº de episodios de hipoglucemia en los % ..............veces año
- Mujer glucosilada) .............. .............. ............... ...............
últimos 12 meses
PESO : Kgs.

ALTURA : Cms.

5.-Diagnóstico Momento del diagnóstico 6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? 7.- Factores de riesgo
Sólo si es < 1 año Años - Dieta - Obesidad - Elevada actividad física
- Ejercicio - Baja actividad física - Antecedentes familiares
Diabetes Tipo 1
- Embarazo - Tabaquismo
Diabetes Tipo 2
meses años - Otros (especificar)
Otras (especificar)

..............................
8.- TERAPIAS (Anotar todos los 9.- POSOLOGIA
fármacos prescritos en esta Códigos sistemas de administración 10.- Inicio de terapia 11.- Razones de elección 12.- ¿Quién decidió prescribir por primera
visita y anteriormente que tenga
que tomar el paciente por su
1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) vez este fármaco al paciente?
2.- Vial 5.- Otros ¿Prescrito
diabetes) 3.- Bolígrafo precargado por 1ª vez en esta visita?
desechable
Eficaz en
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES ¿Cuántos
bajar niveles
de A1c Menos
(Nombre comercial completo, si es meses lleva hasta el hipoglu- Mejora Una sola No Disposi-
genérico anotar siglas) Concentración x unidad Unidad X Nº Tomas X con este me- objetivo cemia calidad admón. al aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
(mg.) Toma día SI NO dicamento? deseado que otros de vida día el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros

1.- ...................................... ....

___meses ............................

2.- ..........................................
___meses ............................

3.- ..........................................
___meses ............................

2.- INSULINAS Sistema de UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Eficaz en

administra- ¿Cuántos bajar niveles
(Nombre comercial completo) ción
meses lleva de A1c Menos
Mañana Tarde Noche con este me- hasta el hipoglu- Mejora No Disposi-
(poner (Desayuno) (Comida) (Cena) dicamento? objetivo cemia calidad Una sola aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
código) SI NO deseado que otros de vida toma el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros
1.- ...................................... ....
___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
__meses .............................

AP/MI 13
13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL 14.- RAZONES DE LA RETIRADA
QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de
15. Tiempo de tratamiento
forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e
insulinas retirado o modificado
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES Concentración por Unidades Nº de Falta de Hipoglucemias Efectos Ef. secundarios Otros Problemas de Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
(Nombre comercial completo, si es unidad (mg.) X Toma tomas/día eficacia secundarios cardiovascula- efectos cumplimenta- producto (meses)
genérico anotar siglas) gastrointestinales res secundarios ción

1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

2.- INSULINAS Sistema de

admón. UNIDADES POR ADMÓN (U.I.)
(Nombre comercial completo) (utilizar Mañana Tarde Noche No Hipoglucemias Falta de Titulación Otros Problemas de Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
códigos de alcanza flexibilidad menos sencilla efectos cumplimenta-
P.12)
(Desayuno) (Comida) (Cena) el producto (meses)
secundarios ción
objetivo
HbA1c <7
1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LEVEMIR

16. ¿Cuál fue la dosis de inicio con Levemir?
Unidades por admón Unidades por admón Unidades por admón
Mañana (desayuno) Tarde (comida) Noche (cena)

UI UI UI

17. ¿Se ha ajustado la dosis de Levemir desde esta de inicio a la actual?

Sí .................................. 1
No................................. 2 →Pasar al paciente siguiente

18. ¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Levemir?

El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1

La educadora o ATS ............................................................................................... 2
El médico................................................................................................................ 3

19. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento?

Cada 2/3 días ............... 1

Cada semana ............... 2
Cada 2 semanas........... 3
Cada mes ..................... 4
Otros (especificar............
.......................................
.......................................

AP/MI 14
 PACIENTES TRATADOS CON MEZCLAS
(Incluir los datos del último paciente)

AP/MI 15
 ÚLTIMO PACIENTE TRATADO CON ALGUNA INSULINA PREMEZCLADA

Paciente 1 2.- ¿Es la primera vez que ve a este

paciente por su diabetes?
3.- ¿En los últimos 12 meses qué otro
especialista ha visto a este paciente
4.- Datos analíticos En el momento
del
Al iniciar el
tto. actual
Actual-
mente
Cifras
objetivo 5.- Frecuencia de
por su patología diabética? Niveles de: diagnóstico controles
1.- FECHA DE HOY - SI - NO Número de veces
¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. año
DIA MES AÑO normalmente a este paciente por - MG/MF
su patología diabética? - Glucemia basal .............. .............. ............... ...............
2.007 - Endocrinólogo/diabetólogo Mg/dl ..............veces año
DATOS DEL PACIENTE
Cada meses - Otros (especificar)
EDAD SEXO - Glucemia postprandial .............. .............. ............... ............... Mg/dl
................................. ............ ..............veces año
años - Hombre ................................. ............
................................. ............ - HbA1C (hemoglobina
Nº de episodios de hipoglucemia en los % ..............veces año
- Mujer glucosilada) .............. .............. ............... ...............
últimos 12 meses
PESO : Kgs.

ALTURA : Cms.

5.-Diagnóstico Momento del diagnóstico 6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? 7.- Factores de riesgo
Sólo si es < 1 año Años - Dieta - Obesidad - Elevada actividad física
- Ejercicio - Baja actividad física - Antecedentes familiares
Diabetes Tipo 1
- Embarazo - Tabaquismo
Diabetes Tipo 2
meses años - Otros (especificar)
Otras (especificar)

..............................
8.- TERAPIAS (Anotar todos los 9.- POSOLOGIA
fármacos prescritos en esta Códigos sistemas de administración 10.- Inicio de terapia 11.- Razones de elección 12.- ¿Quién decidió prescribir por primera
visita y anteriormente que tenga
que tomar el paciente por su
1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) vez este fármaco al paciente?
2.- Vial 5.- Otros ¿Prescrito
diabetes) 3.- Bolígrafo precargado por 1ª vez en esta visita?
desechable
Eficaz en
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES ¿Cuántos
bajar niveles
de A1c Menos
(Nombre comercial completo, si es meses lleva hasta el hipoglu- Mejora Una sola No Disposi-
genérico anotar siglas) Concentración x unidad Unidad X Nº Tomas X con este me- objetivo cemia calidad admón. al aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
(mg.) Toma día SI NO dicamento? deseado que otros de vida día el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros

1.- ...................................... ....

___meses ............................

2.- ..........................................
___meses ............................

3.- ..........................................
___meses ............................

2.- INSULINAS Sistema de UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Eficaz en

administra- ¿Cuántos bajar niveles
(Nombre comercial completo) ción
meses lleva de A1c Menos
Mañana Tarde Noche con este me- hasta el hipoglu- Mejora No Disposi-
(poner (Desayuno) (Comida) (Cena) dicamento? objetivo cemia calidad Una sola aumenta tivo más Cardió- Endocrino/ Nefró-
código) SI NO deseado que otros de vida toma el peso práctico Otros (especificar) MG/MF logo MI Diabetólogo logo Otros
1.- ...................................... ....
___meses .............................

2.- ..........................................
___meses .............................

3.- ..........................................
__meses .............................

AP/MI 16
13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL 14.- RAZONES DE LA RETIRADA
QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de
15. Tiempo de tratamiento
forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e
insulinas retirado o modificado
1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES Concentración por Unidades Nº de Falta de Hipoglucemias Efectos Ef. secundarios Otros Problemas de Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
(Nombre comercial completo, si es unidad (mg.) X Toma tomas/día eficacia secundarios cardiovascula- efectos cumplimenta- producto (meses)
genérico anotar siglas) gastrointestinales res secundarios ción

1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

2.- INSULINAS Sistema de

admón. UNIDADES POR ADMÓN (U.I.)
(Nombre comercial completo) (utilizar Mañana Tarde Noche No Hipoglucemias Falta de Titulación Otros Problemas de Precio Otros Tiempo que ha estado tratado con cada
códigos de alcanza flexibilidad menos sencilla efectos cumplimenta-
P.12)
(Desayuno) (Comida) (Cena) el producto (meses)
secundarios ción
objetivo
HbA1c <7
1.- .......................................

2.-........................................

3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON MEZCLA

17. ¿Se ha ajustado la dosis de la insulina de Mezcla desde esta de inicio a la actual?
16. ¿Cuál fue la dosis de inicio con la insulina de Mezcla?
Unidades por admón Unidades por admón Unidades por admón Sí.................................. 1
No................................. 2 →Pasar al paciente siguiente
Mañana (desayuno) Tarde (comida) Noche (cena)

UI UI UI

18. ¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Mezcla? 19. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento?

El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1 Cada 2/3 días ............... 1
La educadora o ATS ............................................................................................... 2 Cada semana ............... 2
El médico ............................................................................................................... 3 Cada 2 semanas .......... 3
Cada mes ..................... 4
Otros (especificar ................................................................

20. ¿Considera este paciente susceptible de ser cambiado a: 20a Razones de la respuesta anterior
Si No
- Terapia intensiva (bolo-basal) ..................................................................................................................................
- Basal + ADOs ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
20b. ¿Influye el número de pinchazos en su respuesta anterior?

Sí .................................. 1
No................................. 2

AP/MI 17