Artigo de Reviso Reviso

Doena do refluxo gastroesofgico: uma afeco crnica

Gastroesophageal reflux disease (GERD): a chronical disorder
Ethel Zimberg Chehter*
Resumo A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) pode ser definida como uma afeco crnica decorrente do refluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago ou rgos adjacentes a ele, acarretando um espectro varivel de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou no a leses teciduais. uma afeco prevalente, porm subestimada, no entanto pode comprometer sobremaneira a qualidade de vida do paciente. Sua etiologia e patogenia so multifatoriais, porm depende essencialmente da integridade da barreira anti-refluxo, com seus componentes anatmicos e funcionais. Um dos fatores que mais se destaca nesta doena o distrbio do esfncter inferior do esfago (EIE). O diagnstico de certeza feito atravs da pHmetria de 24 horas, sendo a endoscopia digestiva alta muito utilizada na avaliao da gravidade da doena, assim como no diagnstico de eroses, lceras, sangramentos e complicaes (esfago de Barrett), e a realizao de bipsia (histologia), que permite, em alguns casos, a teraputica. O tratamento visa ao alvio dos sintomas, cicatrizao das leses e a preveno de recidivas e complicaes. Para isso utilizado o tratamento clnico, com as medidas comportamentais e o farmacolgico, e em algumas situaes bem definidas realizado tratamento cirrgico e, num futuro prximo, o tratamento endoscpico. Unitermos Refluxo gastroesofgico; etiologia; diagnstico; terapia. treatment is needed, and in the near future, the endoscopic treatment should be available. Uniterms Gastroesophageal reflux; ethiology; diagnostic; therapy.

Introduo
A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE), segundo o I Consenso Brasileiro de Doena do Refluxo Gastroesofgico (CBDRGE), definida como uma afeco crnica decorrente do refluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago ou rgos adjacentes a ele, acarretando um espectro varivel de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou no a leses teciduais1. uma doena com elevada prevalncia na populao em geral e causa de muitas consultas mdicas ao clnico geral e ao gastroenterologista. Tanto sua incidncia quanto sua prevalncia no so precisas, pois so subestimadas. Mesmo assim, parece afetar cerca de 20% da populao americana adulta e acarreta um prejuzo significativo qualidade de vida. Entretanto, em nosso meio, no existem dados nacionais, levando-nos a crer que nossas cifras so semelhantes aos dos pases ocidentais2. Quanto fisiopatologia, a DRGE multifatorial. A presena prolongada e repetida do cido em local no apropriado ocasiona a doena. Assim, a exposio da mucosa esofgica ao contato repetido e prolongado da secreo gstrica resulta na inflamao e em suas complicaes3. No sentido de prevenir tais danos, existe a barreira antirefluxo. Esta barreira constituda por componentes anatmicos e fisiolgicos, que atuam sinergicamente para evitar que o suco gstrico reflua para o esfago, mantendo assim a integridade da mucosa esofgica4. Dos componentes anatmicos, destacamos: a) entrada oblqua do esfago; b) roseta da mucosa gstrica no nvel da crdia; c) elementos de fixao do estmago artria gstrica esquerda, ligamento frenoesofgico, pilar direito do diafragma (diafragma crural); d) fator valvular prega de Gubaroff. J os componentes fisiolgicos resultam de uma interrelao entre vrios fatores: a presso do esfncter inferior

Abstract Gastroesophageal reflux disease (GERD) can be defined as a chronic disorder related to the retrograde flow of the gastroduodenal contents into the esophagus and/or adjacent organs, resulting in a variable spectrum of symptoms, with or without tissue damage. Its pathophysiology and etiology are multiple but the integrity of the antireflux barrier is a very important issue and also the disorders of the lower esophageal sphincter (LES). The gold-standard test for GERD is the 24-hour pHmetry and the upper endoscopy is also useful on the diagnosis of erosions, ulcers, upper bleedings and Barretts esophagus, allowing the tissue analysis and in some circunstances the treatment. The objectives are alleviation of symptoms, the healing of mucosal lesions, and prevention of recurrence and complication. The therapeutic approach can be divided into behavioral a pharmacological measures that should be implemented, but in some special cases, the surgical

* Professora Adjunta da Faculdade de Medicina do ABC. Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP.

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do esfago (EIE), a eficincia dos mecanismos do clareamento esofgico, a resistncia da mucosa esofgica agresso, ao volume e ao tempo de esvaziamento gstrico. Discutiremos a seguir os principais mecanismos responsveis pela DRGE e suas complicaes.

movimento peristltico, fazendo uma verdadeira lavagem do suco cido residual, neutralizando-o e impedindo-o de voltar ao seu lugar de origem, ou seja, o estmago.

Esfncter inferior do esfago incompetente Presso abaixo do normal (hipotonia esfincteriana)

Nesta situao, observa-se refluxo freqente, em especial em decbito horizontal. a principal causa de refluxo noturno. Est associado a formas mais intensas da DRGE, em particular quando a presso do EIE situa-se abaixo de 10 mmHg.

Capacidade intrnseca do tecido esofgico na resistncia s agresses

A capacidade defensiva da mucosa esofgica presena do suco gstrico e ou das secrees duodenais um fator limitante das leses passveis de ocorrer por esse contato com a mucosa. Os fatores envolvidos na resistncia da mucosa podem ser divididos em pr-epiteliais, epiteliais e ps-epiteliais. Os pr-epiteliais incluem o muco, o bicarbonato e a camada lquida inativa que recobre a mucosa, e assim impedem que os fatores agressivos como cido, pepsina e sais biliares atinjam a clula epitelial de superfcie. Os epiteliais so representados pelo epitlio escamoso estratificado, que constitudo por trs camadas de clulas, interligadas por firmes junes intercelulares, as quais so relativamente impermeveis aos ons hidrognio. Tambm por um mecanismo ativo de transporte inico, e pela capacidade de replicao das clulas do epitlio esofgico. Quando submetido agresso cida, pode ocorrer soluo de continuidade na barreira epitelial, cuja reparao se faz por dois mecanismos: a restituio epitelial, isto , a migrao celular para a superfcie desnuda; ou a replicao celular, isto , as clulas se multiplicam, reparando a rea desnuda da superfcie mucosa. Entre os fatores protetores situados abaixo da camada mucosa, est o fluxo sangneo, que aumenta durante a exposio da mucosa esofagiana ao cido, permitindo um maior afluxo de bicarbonato e nutrientes aos tecidos.

Relaxamento transitrio ou inapropriado do EIE (RTEIE)

A presso esfincteriana normal, observando-se quedas transitrias da presso, podendo atingir nveis da presso intragstrica. O relaxamento transitrio do EIE, em geral, no guarda relao com a deglutio, podendo ser desencadeado pela distenso gstrica, ou talvez por processo inflamatrio do corpo gstrico, alm de poder ser atribudo a distrbios motores e/ou hormonais. Reconhece-se que esta alterao responsvel por cerca de 70% dos episdios de refluxo em pacientes com esofagite. O RTEIE observado principalmente durante o dia, nos perodos ps-prandiais.

Incompetncia do diafragma crural

Na inspirao profunda, durante a tosse e durante esforo fsico, situaes nas quais a presso intra-abdominal aumenta, o refluxo do contedo gstrico para o esfago impedido pela contrao do diafragma crural (pilar direito do diafragma). Uma vez existindo falha neste mecanismo de contrao, estabelece-se o refluxo.

Natureza e volume do material refludo

Tambm pode ser includo como fator na fisiopatologia da DRGE a pepsina, que o principal agressor do suco gstrico, podendo induzir a uma alterao do epitlio esofgico, por digesto da protena celular. A atividade proteoltica da pepsina maior quando pH < 3,0. Ainda que o cido clordrico, por si s, possa lesar a mucosa (desnaturao protica), a sua maior contribuio ativar o pepsinognio. Existe uma associao positiva entre a esofagite e a durao da exposio de cido, observada em pacientes com Zollinger-Ellison (tumor produtor de gastrina) que apresentam taxas elevadas de esofagite, provavelmente pelas grandes quantidades de cido produzida, que sobrepujam as barreiras normais do esfago ao refluxo. Quanto ao refluxo alcalino, este muito questionado, pois observaes recentes demonstram que a bile tem papel fundamental na leso da mucosa somente na presena de refluxo cido, isto , o refluxo biliar potencializa a capacidade agressiva do cido. Na DRGE encontramos alguns fatores predisponentes. importante conhec-los para obter sucesso completo do tratamento.
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Clareamento esofgico
Constitui o mais importante fator de proteo da mucosa do esfago contra o material refludo, ocorrendo toda vez que o refluxato atinge o esfago inferior. O clareamento do refluxo depende, basicamente, da atividade peristltica do esfago, ou seja , do peristaltismo primrio ou secundrio, relacionando-se com a integridade da funo motora esofgica. A peristalse primria desencadeada pela deglutio, que ocorre uma vez por minuto em pacientes despertos; enquanto a peristalse secundria menos eficiente em promover clareamento, tendo uma funo protetora esofgica auxiliar.

Saliva
um fator adicional de proteo esofgica. Embora insuficiente para neutralizao de grandes volumes de cido, seu alto teor de bicarbonato e protenas tamponantes neutraliza o pequeno resduo restante de cido que permanece aps o

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Hrnia de hiato
Um dos pontos mais controversos em relao hrnia de hiato (HH) e ao DRGE. Ainda que a HH seja mais freqente em pacientes com refluxo, quando comparada com grupocontrole, nem todos os pacientes que tm HH tm refluxo, assim como este pode ocorrer na ausncia de HH. O comportamento dos mecanismos de conteno do refluxo nos portadores de HH e os distrbios motores com alterao de peristalse podem estar presentes, favorecendo a ocorrncia do refluxo. O papel de reservatrio de secrees do estmago nas HH volumosas certamente importante na determinao da maior freqncia de episdios de regurgitao nesta situao.

Diagnstico
O diagnstico da DRGE pode ser feito por suas manifestaes clnicas e exames complementares. Entre as manifestaes clnicas destacamos os sintomas tpicos, os atpicos e as complicaes. Pirose ou azia, sensao de queimao retroesternal, ascendente, chegando at a regio cervical, o sintoma tpico mais caracterstico da doena. Geralmente, pode ser desencadeada por alimentos gordurosos ou picantes, refeies volumosas e o hbito de se deitar aps faz-las, e pode vir associada regurgitao cida ou alimentar. So freqentes os sintomas disppticos, tais como plenitude ps-prandial e eructaes; menos comumente relatam-se nuseas, sialorria e soluos freqentes. Alguns pacientes com DRGE apresentaro disfagia em alguma fase de sua doena. Esta pode representar estenose pptica, alterao motora do rgo e, quando rapidamente progressiva com grande emagrecimento, sugere assestamento de neoplasia em paciente j portador de esfago de Barrett, uma complicao temida, que ser discutida adiante. Odinofagia e/ou dor retroesternal intensa, concomitante ou sucedendo sensao de pirose, sugere esofagite erosiva grave ou ulcerada. Hemorragia digestiva alta incomum na DRGE e, quando ocorre, significa esofagite intensa ou lcera de esfago. Anemia, decorrente de perda oculta, por vezes observada em portadores de volumosas hrnias hiatais6. A DRGE pode apresentar manifestaes atpicas, sendo as mais estudadas a dor torcica, as respiratrias e as otorrinolaringolgicas6. O esfago o rgo que mais comumente sede de dor torcica chamada de origem indeterminada ou no-cardaca, estimando-se que a DRGE seja implicada em cerca de 35% a 50% dos portadores desta afeco, quando submetidos investigao esofagiana. A dor torcica relacionada ao esfago e/ou refluxo pode ser de difcil diferenciao com a dor de origem coronariana. Manifestaes respiratrias, tais como tosse crnica, pneumonias de repetio e asma, tm sido associadas ao refluxo. H maior incidncia de refluxo em asmticos, porm difcil avaliar a verdadeira importncia da associao, pois tanto a DRGE quanto a asma tm grande prevalncia na populao em geral. Sintomas respiratrios em adultos, surgidos simultaneamente ou aps o aparecimento de sintomas tpicos, a piora ou o desencadeamento das queixas aps as refeies copiosas seriam elementos para o diagnstico6. Cerca de 25% dos pacientes com DRGE apresentam sintomas relacionados a cabea e pescoo. As queixas mais freqentes so rouquido, reduo do volume ou falha vocal, pigarro, necessidade de clarear a garganta, sensao de globo cervical, sintomas que podem aparecer isolados ou em combinao. Tambm podem ocorrer disfagia alta, por vezes engasgos no ato da deglutio, e sensao de asfixia noturna, com ou sem estridor da laringe, acordando o paciente. Alguns

Aumento da presso intra-abdominal

O refluxo pode ocorrer, tambm, em situaes como ascite, obesidade, gravidez ou exerccios intensos, quando ocorre uma elevao da presso intra-abdominal, sem que haja uma elevao compensatria de presso do EIE, impedindo o refluxo.

Colagenose
Na esclerose sistmica progressiva, a esofagite e suas complicaes so comuns, no s porque a funo motora do esfago deficiente por comprometimento da musculatura, mas tambm em razo do EIE ser hipotnico. Observa-se, portanto, alterao da peristalse do esfago, com conseqente aumento do tempo de clareamento e alterao nos mecanismos de conteno do refluxo.

Sonda nasogstrica
Um procedimento que pode desencadear o aparecimento do refluxo a intubao nasogstrica prolongada, quer pela presena da sonda, quanto pela posio de decbito dorsal do paciente. Nos ps-operatrios em que esse procedimento adotado, a situao se complica pelo aumento da presso intra-abdominal decorrente da distenso provocada pelo leo adinmico.

Medicamentos e alimentos
Alguns medicamentos, como a teofilina, -bloqueadores, anticoncepcionais, anticolinrgicos e bloqueadores de canais de clcio, se utilizados por longos perodos, podem desencadear o refluxo, mediante diminuio da presso do EIE. Igualmente, alimentos gordurosos, frituras, chocolate, menta, frutas ctricas, caf e lcool levam o paciente a apresentar sintomas tpicos de refluxo.

Helicobacter pylori
Existe muita controvrsia quanto ao papel do Helicobacter pylori (H. pylori) na DRGE. O problema surgiu quando da observao de que uma certa porcentagem de pacientes com lcera duodenal, que tiveram a bactria erradicada, passou a apresentar em seu seguimento sintomas de DRGE. No entanto, at o presente momento, estudos de metanlise no evidenciam qualquer interferncia do H. pylori na DRGE5.
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autores tambm acrescentam como manifestao da DRGE sinusite crnica, calo de corda vocal e ainda leses bucais como aftas, eroses dentrias e at cries6. Dos exames complementares destacaremos a endoscopia digestiva alta (EDA), que inicia a investigao, pois visualiza a mucosa esofgica. Dos outros exames que se seguem, alguns pesquisam o refluxo: estudo radiolgico, cintilogrfico e pHmetria prolongada; outros as complicaes (radiolgicos) ou as alteraes motoras que podem ocorrer (esofagomanometria)6.

Nos dias atuais, pela sua boa tolerncia, a cintilografia de refluxo tem sido recomendada para crianas.

pHmetria esofagiana prolongada

A pHmetria esofagiana prolongada tem sido considerada o mtodo isolado mais sensvel e especfico para o diagnstico da DRGE. Trata-se da monitorizao do pH do esfago por 24 horas, levando-se em considerao o horrio das refeies e das posies ortosttica e supina. Tem como caracterstica nica a possibilidade de correlao entre os sintomas e os episdios de refluxo. Como o mtodo invasivo, envolvendo um fino cateter nasoesofgico, suas indicaes devem ser reservadas para casos muito precisos. Em pacientes com sintomas tpicos, a principal indicao da pHmetria prolongada a demonstrao de refluxo na ausncia de esofagite. Pelo menos 50% destes pacientes tero refluxo anormal. Outra indicao deste mtodo a avaliao de pacientes com sintomas atpicos da doena, tais como a dor torcica no-cardaca, sintomas respiratrios ou otorrinolaringolgicos, tanto pela demonstrao de refluxo anormal, quanto pela possibilidade de correlao com a sintomatologia clnica.

Endoscopia digestiva alta (EDA)

o exame de escolha para a visualizao da mucosa esofgica. Permite constatar as alteraes iniciais da mucosa, como hiperemia, estrias hipermicas juncionais, mudana de colorao no esfago distal. Permite tambm verificar eroses, seu nmero, sua confluncia ou no, alm de dimensionar a extenso da leso. A existncia de hrnia de hiato e seu tamanho aproximado so dados que a endoscopia pode fornecer. Outra vantagem desse exame que permite avaliar mucosas metaplsicas e lceras, alm de permitir a realizao de bipsias. Cabe aqui salientar que a endoscopia no o mtodo ideal para constatar a presena da DRGE. Por haver a visualizao da mucosa esofgica, a endoscopia permite classificar as esofagites quanto extenso e intensidade da inflamao, entre outras. Existem vrias classificaes propostas, sendo as mais aceitas as de SavaryMiller e de Los Angeles (1990). O Consenso Brasileiro de DRGE preconiza a EDA em pacientes com sintomas tpicos duas ou mais vezes por semana, por mais de 4 a 8 semanas, ou naqueles com sintoma de alarme, tais como disfagia, perda de peso, anemia ou hemorragia digestiva1.

Esofagomanometria ou manometria esofgica

A esofagomanometria (EMN) no mtodo de demonstrao de refluxo e tem seu valor limitado na avaliao destes pacientes. A DRGE uma doena motora que se acompanha de alteraes como a reduo da presso do EIE em pelo menos15% dos pacientes e anormalidades ditas inespecficas, porm com padro caracterstico: reduo da amplitude das ondas do corpo esofagiano, falhas na conduo, conhecidas como motilidade esofagiana ineficaz, at alteraes graves em que h perda completa da peristalse6. A principal indicao para a realizao da EMN em pacientes com sintomas tpicos no pr-operatrio de cirurgia anti-refluxo, para avaliao da funo motora do corpo, em especial para diagnstico diferencial com doenas do tipo acalasia e esclerose sistmica. tambm indicado para verificao da presso do EIE, na elucidao diagnstica, pois caso o EIE apresente hipotonia severa, a teraputica cirrgica se impe. As complicaes da DRGE so conseqentes da persistncia prolongada de uma mucosa inflamada, erosada, com alternncia de perodos de acalmia e atividade. As principais complicaes so representadas por lcera esofgica, esfago de Barrett, sangramento e estenose. A lcera esofgica um achado pouco freqente em pacientes com DRGE. Ocorre, em sua maioria, na zona juncional, sendo a presena de lcera indicativa de uma doena severa, refluxo intenso e persistente. Uma das complicaes da lcera pode ser o sangramento e tambm a estenose aps sua cicatrizao. A estenose resulta em vrios ciclos de melhora e piora da doena, sendo a reparao feita por tecido colgeno,
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Estudo radiolgico
A esofagografia ou seriografia esofagogastroduodenal tem pouca sensibilidade na demonstrao do refluxo e, se o paciente apresenta leso de mucosa, ela pouco acrescenta neste particular. Entretanto, de importncia na avaliao da estenose pptica, na observao grosseira da motilidade em pacientes com disfagia e, sobretudo, tem papel relevante na avaliao do grau de fixao da hrnia de hiato. As grandes hrnias de hiato so bem demonstradas pelo estudo radiolgico, assim como permite a definio de seu tipo: deslizamento, para-hiatal ou mista. Permite, tambm, visualizar o grau de tortuosidade do esfago, que algumas vezes contribui para a disfagia do paciente.

Cintilografia de refluxo
A cintilografia para a pesquisa de refluxo um exame no-invasivo muito bem aceito pelos pacientes. Consiste na observao do refluxo na rea esofagiana, aps a ingesto de uma soluo marcada com tecncio (Tc 99), espontaneamente, ou aps manobras de aumento da presso intra-abdominal, sendo o estudo um mtodo qualitativo.

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levando alterao da elasticidade habitual. O sintoma de alerta para esta complicao a disfagia. O sangramento pode advir da inflamao na mucosa esofgica que a torna mais vulnervel agresso do refluxato, porm uma das mais importantes causas de sangramento esofgico o uso de antiinflamatrios noesterides (AINEs). Nestes casos, o sangramento nem sempre agudo ou intenso, porm em alguns casos a perda sangnea pode ser copiosa. O esfago de Barrett descrito como a substituio do epitlio escamososo estratificado que reveste o esfago distal por epitlio cilndrico tipo intestinal, com presena de clulas caliciformes e mucinas cidas. Pode ocorrer em 10% a 20% dos portadores de esofagite pptica e o risco de adenocarcinoma 30 a 40 vezes maior do que na populao em geral. Esta metaplasia pode desenvolver displasia em graus variados (leve, moderada ou grave), o que determina a forma de seguimento e tratamento3. Quanto teraputica na DRGE, sua planificao deve seguir a identificao dos fatores fisiopatolgicos presentes, assim como a identificao dos fatores predisponentes. O tratamento da DRGE tem como objetivos o alvio dos sintomas, a cicatrizao das leses, preveno das recidivas e complicaes. Para isso, procura-se a diminuio do refluxo gastroesofgico, elevar a presso basal do EIE, tornar menos nxio o material refludo, assim como melhorar a funo motora. Baseia-se em duas classes de medidas: as comportamentais e o tratamento farmacolgico. As medidas comportamentais visam reduo das condies ou dos hbitos de vida que sabidamente intensificam os sintomas do refluxo. Como um todo, limitam sobremaneira a vida do indivduo e tm sido alvo de crtica entre alguns especialistas. Assim, a tendncia atual individualizar tais medidas, de acordo com o paciente e/ou gravidade das leses2. As medidas comportamentais sugeridas pelo CBDRGE so as seguintes: elevao da cabeceira da cama (15 cm); na dependncia da correlao com sintomas, moderar a ingesto de alimentos gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, gasosas, menta, hortel, produtos base de tomate e chocolate; evitar certos medicamentos, como anticolinrgicos, teofilina, bloqueadores de canais de clcio, -bloqueadores e nitratos, que diminuem a EIE, e quinidina, deoxiciclina, cido acetilsaliclico/ antiinflamatrios no-esteroidais, alendronato, potencialmente agressivos; evitar deitar-se nas duas horas aps as refeies; evitar refeies copiosas; suspenso do fumo;
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reduo do peso corporal em obesos. A atuao farmacolgica nos principais mecanismos responsveis pela patognese da DRGE envolveria a correo das anormalidades funcionais existentes na doena. Entretanto, a abordagem mais comum e eficaz visa neutralizao ou supresso da acidez intragstrica. As drogas mais utilizadas so:

Anticidos
Antes da era dos antagonistas dos receptores H2, eram os nicos agentes neutralizantes da secreo cida disponveis e administrados em doses elevadas. Nos dias atuais so empregados quase exclusivamente para alvio sintomtico de pirose, quando deve ser utilizado sob forma de pastilhas para tambm estimular a salivao.

Antagonistas de receptores H2 (BH2)

Os bloqueadores dos receptores H2 (BH2) surgiram na dcada de 1970 e constituram importante avano no tratamento da lcera pptica. Seus representantes so a cimetidina, a ranitidina, a famotidina e a nizatidina. O tratamento com estas substncias na DRGE requer dose e tempo maiores que no tratamento da lcera pptica e tem sido deixado para ocasies especiais. Os ndices de cicatrizao com BH2 claramente dependem do grau da esofagite. Em trabalho de metanlise, em que foram compilados 33 estudos com BH2 e placebo-controlados, a resposta sintomtica foi de 60% (1.132/1.887 pacientes) e o ndice de cicatrizao foi de 50% (506/1.003 pacientes)6. Esta classe de medicamentos apresenta o fenmeno da taquifilaxia (necessidade de doses sucessivamente maiores para atingir o mesmo efeito), e por esse motivo levaria a uma limitao no tratamento da doena erosiva.

Inibidores da bomba protnica (IBP)

O primeiro representante dos IBP, o omeprazol, surgiu em 1980 e numerosos estudos tm documentado sua eficcia no controle dos sintomas e na cicatrizao das leses. Alm do omeprazol, existem no mercado o lansoprazol, o pantoprazol, o rabeprazol e o esomeprazol. So os medicamentos de primeira linha no tratamento da DRGE, pois so as drogas mais potentes de que se dispe para o tratamento das doenas cido-relacionadas. Esta propriedade conseqncia da acentuada inibio que exercem sobre a H+K+ATPase da clula parietal, a via final comum da secreo cida para a luz gstrica. Em geral, doses padronizadas de um IBP, administradas em jejum por 4 a 8 semanas, aliviam os sintomas e cicatrizam as leses da esofagite em 85% a 90% dos pacientes, entretanto, alguns podem necessitar de doses maiores de IBP.

Pr-cinticos
Dada a patognese de a DRGE estar relacionada com defeitos na competncia do EIE, dificuldade de clareamento esofgico e retardo no esvaziamento gstrico, a existncia de teraputica que corrigisse tais

anormalidades, teoricamente, tornaria a supresso cida desnecessria, da o princpio da utilizao de drogas prcinticas na DRGE. Entre elas, destacamos a metoclopramida (agonista da dopamina de ao central), porm seu emprego esbarra nos inmeros efeitos colaterais. A domperidona (antagonista perifrica da dopamina) tambm utilizada, com raros efeitos colaterais. J a cisaprida (composto Diagrama 1

benzamdico) tem a capacidade de aumentar a presso do EIE, a amplitude das ondas peristlticas, alm de acelerar o esvaziamento gstrico, sendo a droga pr-cintica mais completa que se dispe. Entretanto, tm sido relatados casos de arritmias cardacas e at bitos associados com a combinao da cisaprida e agentes metabolizados pelo citocromo P-450, tais como fluconazol, cetoconazol, claritromicina, eritromicina, sendo contra-indicados

Diagrama 2

Diagrama 3

Diagramas 1,2 e 3 Condutas na DRGE, segundo o I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico
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tambm com drogas que aumentem o intervalo QT do eletrocardiograma. Por vezes, para melhores resultados teraputicos necessrio associao de drogas, tais como pr-cinticos com anti-secretores. A conduta teraputica que aqui adotaremos fundamentada, em sua maior parte, nas sugestes do CBDRGE (Diagramas 1, 2 e 3) Existe ainda o tratamento cirrgico para a DRGE. Por muito tempo, preconizou-se que o tratamento cirrgico estaria indicado nos casos de intratabilidade clnica e nas formas complicadas da doena. Com o significativo aumento da eficincia das drogas usadas no tratamento clnico da afeco, pode-se dizer que, atualmente, muito rara a observao de intratabilidade clnica, existindo boa resposta teraputica empregada. As indicaes para o tratamento cirrgico so: formas complicadas da DRGE (esfago de Barrett, estenose, lceras e hemorragias de difcil controle); hipotonia esfncter inferior do esfago; uso contnuo de IBP (?). Os procedimentos cirrgicos mais utilizados so a hiatoplastia e a valvuloplastia, por via laparoscpica ou tradicional. Os procedimentos anti-refluxo ainda podem ser feitos por via endoscpica, ainda que, neste momento, sejam consideradas terapias investigacionais. Entre as terapias endoscpicas para a DRGE, destacamos as suturas endoscpicas, o tratamento por radiofreqncia, terapias por injeo e em fase experimental. Nas teraputicas por suturas, citamos a fundoplicatura endoluminal (C.R. Bard, Endocinch ) uma abordagem inovadora para a DRGE. A tcnica envolve o

uso da mquina de costura endoscpica para fazer suturas transoralmente e criar plicaes na regio do EIE imediatamente abaixo da linha Z. Ainda necessita de estudos para sua aplicao. Tratamento por radiofreqncia: a energia de radiofreqncia (RF) controlada pela temperatura (Curon, Stretta) tem sido distribuda regio do EIE e crdia para tratar DRGE. O aparelho utilizado inclui um gerador sofisticado dirigido por computador e um cateter de tratamento especial, com balo distal e quatro eletrodos com agulha para a distribuio da RF. Este aparelho tem demonstrado alterar os parmetros da regio do EIE, inclusive aumentando a deposio de colgeno na parede do esfago e crdia, levando a aumento de presso do EIE e do comprimento do esfncter em alguns estudos. Terapia por injeo: novos polmeros inertes e biocompatveis esto em desenvolvimento para terapia por injeo. Enteryx (Soton Scientific, Enteryx) um polmero inerte biocompatvel (copolmero de etil-vinil-lcool) que tem sido modificado para o uso no tratamento da DRGE. O material injetado na regio do EIE e, medida que entra em contato com o tecido, solidifica-se e transforma-se em material esponjoso capaz de aumentar a complacncia do EIE, resultando em aumento de presso e comprimento do EIE. Alguns estudos iniciais revelam bons resultados. Novas tcnicas endoscpicas: plicao com espessura total (NDO, Plicator). Implantao endoscpica de prtese de hidrogel expansvel (Medtronic, Gatekeeper). Existe, portanto, um amplo campo a ser desenvolvido tanto nos aspectos que tangem a fisiopatologia, quanto ao tratamento clnico, cirrgico e endoscpico2.

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