Esquizofrenia

El concepto de esquizofrenia tiene su origen en dos trminos griegos: schizo (divisin, escisin) y phrenos (mente). Se trata de un diagnstico que permite describir un grupo de sntomas y signos, caracterizado por una mutacin sostenida de varios aspectos del funcionamiento psquico de la persona y por una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja. Los individuos con esquizofrenia suelen presentar un pensamiento desorganizado (laxitud asociativa), delirio, alteraciones perceptuales (alucinaciones), alteraciones afectivas (en el nimo y emociones) y conductuales.

Etiologia
La causa de la esquizofrenia an no ha sido determinada, aunque se supone que son varios los factores que intervienen: la herencia gentica, las alteraciones de la migracin de poblaciones celulares durante el desarrollo embrionario, las patologas del embarazo (como la rotura prematura de membranas, las infecciones maternas y la hipoxia perinatal), el estrs ambiental y distintas condiciones psicosociales.

Patogenia
Anormalidades de la neurotransmisin Dopamina cerebro.[136] La dopamina se ha implicado desde hace ms tiempo que cualquier otra sustancia qumica en los estudios de los neurotransmisores en la esquizofrenia. [137] Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los sntomas psicticos del esquizofrnico. Tambin se apoya con el hecho de que las drogas psicotrpicas, como la cocana y las anfetaminas, provocan la liberacin de la dopamina y suelen exacerbar los sntomas psicticos en la esquizofrenia.

Serotonina Actualmente se piensa que la hiptesis de la dopamina es excesivamente simplista debido a la aparicin de frmacos ms nuevos llamados antipsicticos atpicos, como la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que los antipsicticos tpicos, que son ms antiguos. Los antipsicticos atpicos tienen la cualidad de afectar la funcin de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la dopamina.[141] Esto ha llevado a plantear la hiptesis serotoninrgica de la esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor tambin juega un papel importante en su afeccin. [24] Las hiptesis propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la funcin de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central, la activacin de la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT 2A que est alterado, o bien a una interaccin aberrada entre la dopamina y la serotonina.

Glutamato

Tambin se ha notado gran inters en el neurotransmisor glutamato y la reduccin de la funcin de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia.

Hallazgos neuropatolgicos
Hallazgos de neuroimagen Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicolgicas y de neuroimagen, tales como las tecnologas de imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) y la tomografa por emisin de positrones (TEP) para examinar las diferencias funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen ocurrir ms comnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulos temporales,[148] vinculados al dficit neurocognitivo que a menudo se asocia con la esquizofrenia.[

Hallazgos histopatolgicos En estudios histolgicos de cerebros de pacientes esquizofrnicos se han demostrado cambios significativos en la distribucin de algunas poblaciones neuronales, conllevando a una mala distribucin de las neuronas intersticiales en la sustancia blanca del lbulo frontal, estando disminuidas en ciertas zonas de la sustancia blanca y aumentada su densidad en otras. El desplazamiento selectivo de estas neuronas de la sustancia blanca del lbulo frontal del cerebro de pacientes esquizofrnicos puede indicar un patrn alterado durante la migracin de las neuronas o en el patrn de muerte celular programada.

Clasificacin Histricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatnica, hebefrnica o paranoide. El manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y la CIE describe siete. stas son: 1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecucin, delirio de grandeza y alucinaciones auditivas el DSM exige que no haya desorganizacin en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana.[68] 2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrnica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningn propsito, as como una afectividad inapropiada o plana.[69] 3. (F20.2/295.2) Tipo catatnico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad crea (como mueco de cera); puede llegar hasta el estupor catatnico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.[63] 4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay sntomas psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico. 5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los sntomas positivos estn presentes tan slo a baja intensidad.

Los cifras entre parntesis indican los cdigos CIE/DSM respectivamente. El tipo desorganizado se conoce an ampliamente como esquizofrenia hebefrnica.

La Organizacin Mundial de la Salud reconoce adems los tipos:

1. (F20.4) Depresin post-esquizofrnica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnstico de depresin grave. 2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos psictica y muestra fundamentalmente sntomas negativos.

CLINICA DE LA ESQUIZOFRENIA No existe un sintoma patognomnico de la esquizofrenia. Es una enfermedad que se presenta con una variedad de sntomas Entre los sintomas iniciales que se pueden presentar tenemos: Psicosis presente durante un mes en un periodo de al menos seis meses. Trastorno esquizofreniforme: crisis de Psicosis esquizofrnica de menor duracin. El primer sintoma aparece en la adolescencia o juventud temprana, mas precoz en hombres (deteriorante) que en mujeres Prejucios cognitivos: atencin a posibles amenazas

Sin embargo la esquizofrenia cursa con sintomas negativos y positivos: Sintomas negativos: Corresponde a la disminucin de la actividad psicomotora: consiste en la deficiencia de movimientos voluntarios tales como el habla, apata, abulia, Anhedonia Sintomas positivos: Corresponde al sndrome de distorsin de la realidad, consiste en delirios y alucinaciones de la persona, segn Kurt Schneider aparecen otros sintomas tales como: Sensacin de invasin del exterior y alucinaciones auditivas, llamados sintomas Schneiderianos: Sensacin de invasin del exterior Alucinaciones auditivas 1. Percepcin delirante 1Audicin del pensamiento 2. Experiencia de pasividad 2Voces que comentan las acciones

somtica 3. Pensamiento de salida del cuerpo 4. Insercin de los pensamientos 5. Imposicin de los pensamientos 6. Imposicin de los impulsos 7. Imposicin de actos voluntario A su vez en la esquizofrenia se pueden observar: Sindrome de desorganizacin

propias 3Voces que discuten 4Difusin del pensamiento

Corresponde a los trastornos afectivos y cognitivos: que consiste en la fragmentacin de las ideas, prdida asociativa de ideas y expresin emocional inadecuada. Trastornos cognitivos: Corresponde al deterioro de la atencin, la memoria, del procesamiento de la informacin, asociacin lgica, de la pobreza ideativa o dificultad de elaborar nuevas ideas, as hay dificultad para el aprendizaje en serie, y trastorno de las funciones ejecutivas: planificar, secuenciar, priorizar, mantener la atencin en la tarea y adaptarse a los cambios en el entorno Trastorno afectivo: Es la respuesta inapropiada de las emociones y conducta extraa. La Mana y la depresin es muy caracterstica, la presencia de la depresin post-psictica que puede desencadenar intentos suicidas Los esquizofrnicos son capaces de controlar o compensar sus delirios o alucinaciones durante las interacciones sociales; sin embargo va apareciendo los trastornos afectivos y cognitivos deteriorantes Evolucin natural: Comprende 4 fases: Fase premrbida: abarca desde el nacimiento y los 10 aos Perodo prodrmico: Periodo comprendido entre los 10 y los 20 aos, el cual tiene una duracin de 30 meses, con sintomas negativos y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo. Por ej: abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo, descuido en el vestir e higiene personal. Con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, Fase de progresin:

Despus de la primera fase prodrmica, comienza el perodo de 1 a 6 meses. En el que se presentan los primeros episodios agudos y sntomas positivos como delirios y alucinaciones. Con exacerbaciones y remisiones parciales, acompaados de un deterioro progresivo. Se caracteriza por un episodio que se inicia con gran intensidad de sntomas positivos, episodio florido: alucinaciones, intensos delirios, agitacin psicomotora Fase de recidiva y estable: Es perodo de estabilizacin, residual y/o agotamiento, que aparece aprox. A los 40 aos de edad, predomina la sintomatologa negativa y los dficits cognitivos. Esquizofrenia crnica: aparecen nuevos episodios de reagudizacin, con sntomas caractersticos de los episodios agudos, Diagnostico: Historia clinica Se basa en la observacin detallada de los signos y sintomas Exploracin metodica de las vivencias de una persona. Antecedentes familiares, amigos, entorno, trabajo Sintomas tales: delirios, alucinaciones auditivas, discurso desorganizado Disfuncin social ocupacional Duracin.

Criterios de clasificacin de la esquizofrenia segn la CIE-10 Ciertos fenmenos psicopatolgicos que suelen presentarse asociados entre s: 1) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo. 2) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad. 3) Ideas delirantes persistentes de otro tipo, no adecuadas con la cultura 4)Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad + ideas delirantes 5) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento. 6) Manifestaciones catatnica: excitacin, posturas caractersticas, negativismo, mutismo, estupor. 7) Sntomas negativos tales como apata marcada. 8) Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos aspectos de la conducta personal.

ANTIPSICOTICOS ATPICOS Ventajas

Tienen mayor adherencia al tratamiento por su menor perfil de efectos adversos y mejoran significativamente la calidad de vida de los pacientes. No producen disquinesia tarda: movimientos oro-linguo-faciales y/o bruscos de extremidades. Muy incapacitants e irreversibles. Eficaces en sntomas negativos de psicosis que los antipsicticos clsicos. Mejoran la funcin cognitiva. Baja incidencia de EPS. (signos extrapiramidales). Cmo se expresa el SEP?: en forma de rigidez, temblor y acinesia (parkinsonismo), distonas agudas o tardas (espasmos musculares de lengua, cara, cuello) y acatisia (sensacin de inquietud que obliga al paciente a moverse permanentemente)

Su mayor costo en trminos econmicos se podra relativizar contemplando la disminucin de reinternaciones y recadas en los pacientes. Risperidona + Olanzapina + Quetiapina + Clozapina + Ziprasidona + Amisulprida * Aripiprazol * Mecanismo de accin: +Bloqueo D2 y 5HT-2. *Modulacin receptor D2 CLOZAPINA: Su accin antipsictica se ejerce no slo por el antagonismo de los receptores dopaminrgicos, sino tambin por los de serotonina, hitamnicos y muscarnicos. D4 y 5HT2A. EA: Posibilidad de producir agranulositosis. LEPONEX (Nombre comercial NC) Clozapina: Comp. ranurados 25 mg 100 mg

Efectos adversos: Obesidad, hipotensin ortosttica, sedacin, efectos anticolinrgicos, importante sialorrea y disminucin del umbral para las convulsiones. OLANZAPINA: afinidad elevada por los receptores serotoninrgicos y dopaminrgicos. EA: Aumento de peso, elevacin de las enzimas hepticas.Baja el umbral convulsivo. ZYPREXA (NC) Farmacocintica Su absorcin por va oral es buena tanto en presencia como en ausencia de alimentos. Alcanza el pico plasmtico de 5 a 8 horas despus de administrada la dosis. Se puede indicar en una sola dosis diaria. Su vida media es de 30,5 horas. Tiene alta unin a protenas plasmticas (93%). Se metaboliza en hgado por conjugacin y oxidacin. Su eliminacin se produce fundamentalmente por va renal. Se debe tener en cuenta que pueden bajar el umbral convulsivo. Esto es importante en pacientes con historia de convulsiones o con procesos que predisponen a la emergencia de convulsiones como la demencia tipo Alzheimer. Puede alterar la capacidad de regular la temperatura corporal. Algunos pacientes registran fiebre. Efectos adversos: Somnolencia, sensacin de mareo, estreimiento, boca seca, rinitis, faringitis. Taquicardia sinusal reversible. RISPERIDONA: perfil del antipsictico ideal: el bloqueo D2 y 5 HT2 actuando sobre sntomas positivos y negativos. Olanzapina tab. 5 mg 10mg Fco-amp 10 mg

Carece de complicaciones hematolgicas. Aumento de peso menos marcado. RISPERDAL CONSTA (NC) Risperidona RISPERDAL QUICKLET (NC) Risperidona RISPERDAL (NC) Risperidona inyectable 25 37,5 mg tab. 0,5 mg, 1mg, 2 mg tabletas 3 mg 4 mg

QUETIAPINA: Antagonista serotonn dopaminrgico (ASD). No produce SEP ni aumento de la prolactina independientemente de las dosis. EA: hipotensin, taquicardia, somnolencia, sensacin de vrtigo, jaqueca, dolor abdominal, fiebre, rinitis, dolor de odo, movilizacin de enzimas hepticas, aumento de peso. SEROQUEL (NC) Quetiapina comp. 25 mg 100 mg 200 mg 300 mg

ZOTEPINA: Es un antagonista serotonn dopaminrgico y tambin es un inhibidor potente de la recaptacin de noradrenalina. EA: somnolencia, astenia, ansiedad, insomnio, aumento de peso. Puede producir constipacin, sequedad de boca. Riesgo de convulsin con dosis altas. Baja incidencia de SEP. ARIPIPRAZOL: agonista parcial de los receptores dopaminrgicos. Evita el SEP de los antipsicticos de primera generacin al no producir el bloqueo de los receptores dopaminrgicos de la va nigroestriatal. Tampoco producira aumento de peso, disfuncin sexual o incremento en el riesgo de padecer diabetes como puede ocurrir con los antipsicticos de segunda generacin. ABILIFY (NC) Aripiprazol tabletas 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg