Artigo de Reviso

Comportamento suicida: fatores de risco e intervenes preventivas Suicidal behavior: risk factors and preventive interventions Comportamiento suicida: factores de riesgo y intervenciones de prevencin Kelly Piacheski de AbreuI, Maria Alice Dias da Silva LimaII, Egl KohlrauschIII, Joannie Fachinelli SoaresIV
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Acadmica de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Bolsista de Iniciao Cientfica (PIBIC). Porto Alegre, RS. E-mail: kelly.piacheski@ufrgs.br II Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Associada da Escola de Enfermagem (EENF) da UFRGS. Porto Alegre, RS. E-mail: malice@enf.ufrgs.br III Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFRGS. Professora Assistente da EENF/UFRGS. Porto Alegre, RS. E-mail: eglek@hotmail.com IV Acadmica de Enfermagem da UFRGS. Membro do GESC. Bolsista PIBIC. Porto Alegre, RS. E-mail: joannie_fachi@yahoo.com.br

RESUMO As taxas de suicdio evidenciam um problema de sade pblica, e aes preventivas so necessrias. O objetivo deste artigo de atualizao discorrer sobre fatores de risco para o comportamento suicida e as possveis intervenes utilizadas para sua preveno na ateno primria sade. Os fatores de risco mais importantes para comportamento suicida so: transtornos mentais, antecedentes familiares, sexo, idade, relaes familiares, abuso de substncias, problemas fsicos e situao social desfavorvel. Considerando que os usurios com comportamento suicida tendem a procurar auxlio nos servios de ateno primria antes de morrer, possvel identificar a presena desse comportamento. O foco de implementao do cuidado deve ser direcionado queles que se enquadram em situaes de agravos que predisponham s tentativas de suicdio. Por isso, o conhecimento dos fatores de risco e intervenes preventivas para o comportamento suicida pode trazer benefcios para a comunidade e profissionais de sade, garantindo um cuidado seguro e tecnicamente orientado. Para isso necessria a sensibilizao dos profissionais de sade para o uso de tecnologias relacionais, bem como estratgias de acolhimento e vnculo para a identificao dos fatores de risco, bem como a estruturao de aes em sade mental para serem desenvolvidas com suas comunidades e escolas. Descritores: Suicdio; Tentativas de suicdio; Ateno primria sade; Preveno primria. ABSTRACT Suicide rates evidence a public health problem so that preventive actions are needed. The objective of this updating article is discussing about risk factors that involve the suicidal behavior and the possible interventions for its prevention in the primary health care. The most important risk factors related to suicidal behavior are: mental disorders, family background, sex, age, family relationship, drugs abuse, physical problems and unfavorable social condition. Considering that users with suicidal behavior tend to look for help in the primary health care services before dying, it is possible to prevent suicide attempts. It is necessary to provide education and habilitation for health professionals, who are active in the primary health care in order to help detecting suicide risk factors. Within this sector, the focus of care implementation must be generalized and addressed to certain populations; besides, the approach must be collective and the programs developed with the purpose of comprising all of the subjects. The knowledge of risk factors and preventive interventions against suicidal behavior provides benefits for the community and health professionals as well. Besides such knowledge, investigation and follow-up of the identified cases must be carried out in primary health care. Descriptors: Suicide; Suicide attempts; Primary health care; Primary prevention. RESUMEN Las tasas de suicidio demuestran un problema de salud pblica, siendo necesarias acciones preventivas. El objetivo de este artculo de actualizacin es discurrir acerca de los factores de riesgo que envuelvan el comportamiento suicida y las posibles intervenciones para su prevencin en la atencin primaria de salud. Los factores de riesgo ms importantes para el comportamiento suicida son: trastornos mentales, antecedentes familiares, sexo, edad, relaciones familiares, abuso de substancias, problemas fsicos y condicin social desfavorable. Considerando que los usuarios con comportamiento suicida tienden a buscar auxilio en los servicios de atencin primaria antes de morir, es posible prevenir tentativas de suicidio. Se hace necesaria la educacin y la capacitacin de los profesionales de salud que actan en la atencin primaria de salud para auxiliar en la deteccin de factores de riesgo para el suicidio. En ese sector, el foco de la implementacin del cuidado debe ser generalizado y direccionado a determinadas poblaciones; el enfoque debe ser colectivo y los programas, desarrollados con la finalidad de abarcar a todos los individuos. El conocimiento de los factores de riesgo e intervenciones preventivas para el comportamiento suicida traen beneficios para la comunidad y para los profesionales de salud. En la atencin primaria de salud, adems de estos conocimientos, deben ocurrir la investigacin y el acompaamiento de los casos identificados. Descriptores: Suicidio; Intento de suicidio; Atencin primaria de salud; Prevencin primaria.

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INTRODUO O suicdio um problema com vrias causas. uma ao que est ligada a fatores biolgicos e psicolgicos associados ao contexto scioeconmico(1). Entretanto, a despeito da abundante produo cientfica sobre o assunto, as pesquisas j realizadas parecem no estar contribuindo para a reduo da incidncia dos casos, pelo contrrio, h uma tendncia de aumento em vrios pases(2). As taxas de tentativas de suicdio so, aproximadamente, dez vezes maiores que as taxas de suicdios consumados. Ou seja, aproximadamente uma em dez tentativas de suicdio termina em morte(3). No ano de 2000, aproximadamente 815 mil pessoas se suicidaram no mundo, ou seja, a taxa de mortalidade por suicdio de 14,5/100.000 habitantes, representando um suicdio a cada 40 segundos(4). O suicdio no um gesto com mecanismos bem esclarecidos, so diversos os fatores de risco que requerem compreenso num complexo paradigma social e comportamental. O modelo biomdico justifica o comportamento suicida como sendo o resultado final de um transtorno psiquitrico com causas apenas biolgicas. Analisa o suicdio como resultado de uma doena/injria, com enfoque fisiopatolgico. Porm, necessrio ter o conhecimento de quanto o biolgico contribui para o indivduo, sua histria de vida, circunstncias e desenvolvimento(5). Neste sentido, observa-se que o comportamento suicida um tema tabu, tendo em vista a complexidade do gesto. O comportamento suicida confronta-se com o instinto de sobrevivncia inerente aos humanos. difcil compreender como algum idealiza e planifica sua prpria morte, escolhe o mtodo que vai utilizar para isto e o ponha em prtica. Possivelmente, a vontade de se aliviar de um sofrimento emocional intolervel proporciona uma aproximao do sujeito com as diversas formas de comportamento suicida. Comportamento suicida definido como uma ao na qual o individuo inflige-se dano (autoagresso), no importando o nvel ou a razo genuna da ao. Uma definio ampla dessa forma permite que se conceitue o comportamento suicida por meio de um contnuo: os pensamentos de autodestruio, a auto-agresso, manifestada por gestos suicidas e tentativas de suicdio, e, finalmente, o prprio suicdio(6). Por isso o termo comportamento suicida se refere ao de auto-agresso, bem como variveis relacionadas s tentativas de suicdio, com alta ou baixa letalidade, que ocorrem dentro de um contexto social, e trazem elementos que indicam a procura de ajuda. necessrio levar em considerao o plano suicida, o desejo de morrer contra o de viver, e as possibilidades de algum descobrir o plano suicida

para avaliar a intensidade do comportamento suicida. A ideao suicida sem tentativa de suicdio mais comum do que o comportamento suicida fatal ou no(3). O tema suicdio demanda a ateno de profissionais de diversas reas que possam tratar dos riscos e das possibilidades de preveno(1). preciso levar em considerao que, atualmente, as situaes sociais, como empregabilidade e desemprego, estrutura familiar, condies socioeconmicas, padro de possibilidades de consumo de insumos, como roupas, alimentos e lazer, aceitao no meio de convivncia, entre outros fatores, interagem com as predisposies biolgicas para o aparecimento do comportamento suicida(4). Assim, uma abordagem interdisciplinar, analisando questes socioculturais e filosficoexistenciais alm dos aspectos fisiopatolgicos, torna-se necessria para que se tenha uma explicao satisfatria dos motivos e causas que levam os indivduos a tentar e consumar a autodestruio(5). Para uma abordagem interdisciplinar para atendimento ao comportamento suicida precisa-se de uma organizao do trabalho baseada no trabalho em equipe, que requer intervenes tcnicas e interao entre os profissionais, que, de maneira coordenada, colocam em prtica seus planos de ao. A comunicao, a articulao das aes e a compreenso das diferenas tcnicas tornam-se indispensveis para que a equipe consiga alcanar seus objetivos. Portanto, a soma dos saberes das diversas profisses envolvidas no ato de cuidar colabora para que a situao seja abordada da forma mais integral possvel, e que seja garantida a preservao da vida. Foi identificado que mais de 75% das vtimas de suicdio procuraram um servio de ateno primria sade no ano de sua morte e 45% no ms que cometeram suicdio(6). Portanto, para a preveno do comportamento suicida, os profissionais da rea de sade pblica desempenham papel fundamental na deteco precoce de fatores de risco. Considerando as taxas nacionais e a importncia das equipes da ateno bsica, em 2006, o Ministrio da Sade apresentou a Estratgia Nacional para Preveno do Suicdio, pela Portaria GM n 1.876, com a inteno de diminuir as taxas de suicdios e tentativas. Esta estratgia prev sua implantao em parceria com a ateno bsica, buscando o modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas, proporcionando vnculo e acolhimento. A ideia que as equipes da Estratgia de Sade da Famlia (PSF) sejam apoiadas por equipes matriciais para atender os casos de sade mental no territrio de sua rea adscrita(7).

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Assim, tendo em vista a relevncia do tema, o objetivo deste artigo de atualizao discorrer sobre fatores de risco para o comportamento suicida e as possveis intervenes utilizadas para sua preveno na ateno primria sade. Pretende-se contribuir para que os profissionais que se deparam com usurios com comportamento suicida possam entender melhor o gesto, ter conhecimento sobre a situao epidemiolgica e planejar estratgias de preveno. Fatores de risco para comportamento suicida Os fatores de risco mais importantes para comportamento suicida so: transtornos mentais os quais esto presentes em mais de 90% daqueles que cometem suicdio, antecedentes familiares, sexo, idade, relaes familiares, abuso de substncias, problemas fsicos, principalmente aqueles que causam invalidez e/ou dor crnica e situao social desfavorvel, como pobreza e desemprego(3). No Brasil, um estudo investigou as taxas de suicdio entre 1980 e 2000, fazendo uma comparao com a situao epidemiolgica mundial, considerando idade e sexo. Os resultados apontaram que os ndices globais de suicdio cresceram 21% em 20 anos, que os homens suicidam-se 2,3 a 4 vezes mais que as mulheres e que os idosos acima de 65 anos apresentaram as taxas mais elevadas. Os jovens entre 15 e 24 anos apresentaram o maior crescimento(8). Alm disso, existem diferenas entre os sexos em relao letalidade do comportamento suicida em funo das construes de gnero. As mulheres escolhem mtodos menos invasivos para no perderem a beleza, enquanto os homens preferem mtodos que evidenciem sua virilidade. As mulheres tm comportamento suicida com mais frequncia e fazem mais tentativas, entretanto, os homens cometem mais suicdio. Essa diferena entre tentativas e atos consumados entre os sexos pode ser explicada pelo fato de que os homens, por utilizarem mtodos mais letais, como armas de fogo e enforcamento, so mais efetivos nas suas tentativas de suicdio do que as mulheres, em que predominam as tentativas por envenenamento(9). Existem ainda, alm dos fatores de risco j mencionados, problemas no nvel psquico, como ansiedade, impulsividade, transtornos de humor, transtornos afetivos, baixa auto-estima, sentimentos de desesperana e solido, sofrimento intenso, frustraes, estresse, esquizofrenia, e psicopatologias em geral, que agravam a situao. Nesse nvel destaca-se a depresso, que fator de alto risco para suicdio, e que est cada vez mais presente na vida dos seres humanos, podendo encontrar-se desde etapas precoces da vida, como a lactncia(10). Em relao percepo de sintomas depressivos, foi realizado um estudo quantiqualitativo

contemplando as questes culturais, em Santa Catarina, investigando as comunidades aoriana, italiana e alem. Os grupos evidenciaram diferenas na manifestao dos sintomas depressivos, evidenciando formas prprias de expresso desses sintomas, de acordo com a cultura(11). Tambm os conflitos familiares se destacam como importante fator de risco para o suicdio. Problemas como dificuldades de relacionamento e de comunicao, ausncia de afeto e falta de apoio familiar por vezes esto na origem de comportamentos suicidas. A disfuncionalidade familiar um risco ainda maior para crianas e adolescentes, visto que as relaes familiares so importantes no desenvolvimento do indivduo(1). Em contrapartida, o ato suicida ocasiona desajuste no funcionamento familiar, visto que os outros membros da famlia fazem uma avaliao dos seus atos, podendo gerar um sentimento de culpa(12). Ademais, a presena de familiares que tentaram ou cometeram suicdio um fator agravante para o comportamento suicida. Estas informaes ressaltam que a famlia funcional um fator de proteo aos agravos em sade mental, e, portanto, as aes dos profissionais de sade precisam ser direcionadas no somente ao indivduo, mas tambm ao grupo familiar. O comportamento suicida pode ter origens genticas. H evidncia crescente de que os fatores genticos influenciam a predisposio ao suicdio, visto que a hereditariedade do comportamento suicida comparvel hereditariedade de transtornos psiquitricos, como transtorno do humor e esquizofrenia(3). Evidencia-se que o risco para comportamento suicida uma conjugao entre o biolgico e o psicossocial, um potencializando o outro. Dessa forma, as aes de preveno devem ser realizadas contemplando a ateno integral ao indivduo. O exerccio de solidariedade, juntamente com as condies de adaptao do indivduo ao sofrimento psquico, um fator relevante ao tratar usurios com comportamento suicida. A integralidade do cuidado em sade mental deveria ser entendida no apenas como uma diretriz do Sistema nico de Sade (SUS), mas como um compromisso dos profissionais com os usurios. Essa ideia remete ao fato de que estratgias relacionais, como acolhimento e vnculo, so fundamentais para que os profissionais possam identificar, se aproximar e intervir de forma resolutiva com os usurios com comportamento suicida. Alm dos fatores de risco para o suicdio, existem fatores protetores contra o suicdio, como morar com outras pessoas, ter religio, filhos e/ou companheiros(13).

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Intervenes para preveno do comportamento suicida O usurio com comportamento suicida apresenta trs caractersticas principais: ambivalncia, impulsividade e rigidez. O profissional de sade deve encontrar alguma forma de aumentar o desejo pela vida, fornecendo, se possvel, auxlio no momento do impulso suicida. O estabelecimento de um contrato de no suicdio entre o profissional, usurio e famlia pode ser firmado, visando manuteno da vida(14). Visto que o suicdio um ato complexo e multifatorial, cada caso deve receber interveno especfica. Um evento estressor pode gerar comportamento suicida, neste caso a interveno indicada a realizao de acompanhamento desses indivduos com risco para suicdio, desmistificando o significado que o ato representa para o usurio(3,15). Entende-se que sade mental engloba um conjunto de requisitos, e no se reduz ausncia de psicopatologias. Para que a condio de sade seja mantida so necessrios outros fatores, como condies scio-econmicas favorveis que permitam ao indivduo o acesso a necessidades bsicas, como moradia, alimentao, lazer, cultura e educao. Considerando que os usurios com comportamento suicida tendem a procurar auxlio nos servios de ateno primria antes de morrer, possvel prevenir tentativas de suicdio. Para tanto, faz-se necessria a educao e a capacitao de profissionais que atuam na ateno primria sade para auxiliar na deteco de fatores de risco para suicdio, principalmente a depresso, prevenindo tentativas de suicdio(14). Apesar de o transtorno depressivo representar importante fator de risco para o problema, um estudo recente demonstrou que mdicos que atuam na ateno primria sade questionam apenas metade dos usurios com depresso sobre o comportamento suicida(16). Aes que auxiliam na preveno do comportamento suicida visam promoo da sade mental, como grupos de auto-ajuda e a criao de condies psicossociais que estimulem a participao da comunidade por meio de atividades educativas que integrem socialmente os indivduos, promovendo um estilo de vida saudvel(17). Um estudo explorou caractersticas dos suicdios que ocorreram no municpio de Teresina (Piau), com o intuito de subsidiar os profissionais de sade em busca da diminuio das taxas de suicdio. Para tanto, equipes da ateno primria que trabalham inseridas na comunidade e dividem a rea de abrangncia em microreas, podem gerar informaes que servem como base para intervenes que so imprescindveis no processo preventivo(9). A equipe de enfermagem, principalmente na ateno primria sade, possui bom vnculo com a

comunidade, o que possibilita a identificao de fatores de risco para o suicdio e, conseqentemente, sua preveno. A atuao desses profissionais tem a finalidade de promover mudanas no estilo de vida, analisar o ambiente onde o usurio encontra-se inserido, procurar fatores de risco, ajudar na identificao e tratamento de injrias que possam trazer complicaes e auxiliar na insero dos usurios que tentaram o suicdio na comunidade(18). As enfermeiras consideram os agentes comunitrios de sade, que no pertencem equipe de enfermagem, mas que, em geral, ficam sob superviso delas, so os maiores responsveis pela identificao do comportamento suicida, dada sua proximidade com a comunidade em que trabalham(19). Na ateno primria sade, o foco de implementao do cuidado deve ser direcionado queles que possam ser includos em situaes de agravos que predisponham s tentativas de suicdio. Para a preveno do comportamento suicida so necessrias aes como a realizao de programas em escolas e na comunidade. A reduo do consumo e abuso de lcool e drogas entre jovens, programas que visem reduo da violncia entre homens de 25 a 55 anos e remoo de barreiras que dificultam o acesso da populao sade mental so exemplos de aes que atuariam de forma positiva para a reduo dos ndices de comportamento suicida(20). Os dados epidemiolgicos indicam que as mulheres e idosos procuram mais a ateno primria sade do que homens jovens antes de cometerem suicdio. Dessa maneira, a preveno do comportamento suicida deve envolver a ateno primria sade com intervenes para prevenir o suicdio em idosos e mulheres. Uma forma alternativa para preveno do suicdio em homens jovens com risco para suicdio deve ser criada, visto que homens jovens procuram menos os servios de sade(6). Ocorreu, em 2004, na ustria, um encontro com 15 especialistas no tema suicdio. Nesse evento foram identificadas cinco reas de intervenes preventivas: programas educacionais e de conscientizao para o pblico em geral e para profissionais, identificao dos possveis mtodos de tentativas, tratamento das desordens mentais, restrio ao acesso a meios letais e o enfoque das reportagens que aparecem na mdia sobre suicdio(16). Sabe-se que transtornos mentais ocasionam comportamento suicida. Programas educativos e de conscientizao para profissionais de sade, comunidade e cuidadores de usurios com comportamento suicida seriam eficazes para prevenir tentativas de suicdio somente se associados ao acompanhamento contnuo desses indivduos, bem como ao tratamento psicoterpico e farmacolgico. O acesso aos possveis meios letais deve ser restringido, e o planejamento de mtodos suicidas
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precisa ser deve investigado(7,16). Portanto, os profissionais da ateno bsica precisam se apropriar de estratgias que os tornem prximos dos usurios, para que estes tenham uma relao de confiana e vnculo que permita expressar seu desejo de suicdio, bem como manifestar de que forma pensam em colocar isso em prtica. Alm disso, a forma que determina de que maneira sero relatados casos de suicdio na mdia importante para evitar a imitao do gesto(16). CONSIDERAES FINAIS O comportamento suicida constitui-se em preocupao para a sociedade como um todo e, em especial, para os profissionais de sade. Nos servios de sade, a atuao das equipes na identificao de fatores de risco e a utilizao de estratgias preventivas para esta condio podem proporcionar mais segurana e confiana nos indivduos com este agravo e suas famlias. No mbito da ateno primria sade evidencia-se ainda mais a possibilidade de realizao de intervenes preventivas. Os profissionais de sade, nesse nvel de ateno, podem tornar-se aptos para realizar intervenes seguras, tecnicamente fundamentadas, que estimulem a proteo vida. Isso implica em proximidade com os indivduos e suas famlias, ateno voltada para a preveno e habilidade para exercer suas funes profissionais, pelo fato de estarem na mesma rea em que convivem as pessoas que so atendidas. Portanto, as prticas na ateno primria sade precisam contemplar aes com objetivo de prevenir o comportamento suicida. Para planejamento e implementao dessas aes, h necessidade de que existam, alm do conhecimento sobre os fatores de risco, a estruturao e a sistematizao de formas de investigao desses fatores e o acompanhamento dos casos identificados, bem como a necessidade de que os profissionais das equipes de sade tenham as informaes pertinentes sobre a realidade de sade da populao que atendem. No entanto, mesmo considerando a forma de organizao e planejamento das aes na ateno bsica, estruturadas de acordo com territorialidade e adscrio, nem sempre as equipes de sade sentemse preparadas para intervir em relao ao comportamento suicida, possivelmente por acharem que esse problema para os especialistas. Neste sentido, a composio interdisciplinar da equipe fundamental para que, mesmo sem especialistas, vrios saberes se complementem para o atendimento ao comportamento suicida. A viso prpria que cada disciplina tem, agregada a outras, contribui para a integralidade do atendimento.

Mesmo que os profissionais de sade da ateno bsica estejam em contato direto com os indivduos, em sua prpria comunidade, com oportunidade de acesso sobre as condies de sade em geral, e, neste caso especfico, sobre o comportamento suicida, existem muitas dificuldades. A formao de uma rede de ateno, onde se incluem os Centros de Ateno Psicossocial, os Residenciais Teraputicos, as Oficinas de Gerao de Renda, dentro outros equipamentos, que poderiam dar suporte para as equipes da ateno bsica, ainda muito tnue, tendo mais espaos do que pontos de interseco, fato que complica o acompanhamento fora da unidade de sade. Alm disso, a estratgia de matriciamento das equipes da ateno bsica encontra-se em um processo de implantao incipiente, e as equipes esto pouco sensibilizadas para as tecnologias relacionais, como o acolhimento e vnculo, que proporcionam uma maior aproximao e responsabilizao com a populao atendida. E, ainda, seria necessrio que as equipes da ateno bsica estruturassem aes em sade mental para serem desenvolvidas com suas comunidades, no s no sentido da identificao de psicopatologias, mas na direo da promoo da sade, levando-se em conta a esfera da micropoltica de sade. E, ainda, os rgos governamentais municipais poderiam colaborar, colocando efetivamente em prtica a Poltica Nacional de Sade Mental e as metas da Estratgia Nacional de Preveno do Suicdio, em nvel da macropoltica de sade. Certamente a tarefa de prevenir o comportamento suicida no fcil, muitas vezes frustra o profissional da ateno bsica, que se sente despreparado e sem ter a quem recorrer para discutir as situaes encontradas. No entanto, um problema que est posto, e representa um olhar para alm da questo biolgica, sendo necessrio melhorar a qualidade de vida e considerar as possibilidades de realizao de cada um, levando em conta as diferenas existentes entre os usurios e respeitando as condies e potencialidades individuais. REFERNCIAS 1. Minayo MCS, Cavalcante FG, Souza ER. Methodological proposal for studying suicide as a complex phenomenon. Cad Saude Publica. 2006;22(8):1587-96. 2. Meneghel SN, Victora CG, Faria NMX, Carvalho LA, Falk JW. Caractersticas epidemiolgicas do suicdio no Rio Grande do Sul. Rev Saude Publica. 2004;38(6):804-10. 3. Mann JJ. A current perspective of suicide and attempted suicide. Ann Intern Med. 2002;136(4):302-11.

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Artigo recebido em 22.10.08. Aprovado para publicao em 22.10.09. Artigo publicado em 31.03.10.

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