You are on page 1of 71

Filiala Iai

1,2,3 .............pai n reabilitarea copilului care a suferit o traum


- Ghid pentru terapeui -

Material realizat n cadrul proiectului: Servicii comunitare de reabilitare psihologic pentru copii i adolesceni, finanat de Uniunea European prin programul PHARE 2006 -Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sntate mintal i dezinstituionalizarea persoanelor cu probleme de sntate mintal. Componenta B Dezvoltarea centrelor comunitare de sntate mintal Parteneri n cadrul proiectului: Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai i Asociaia Romn pentru Terapia i Studiul Traumei

CUPRINS 1. Trauma la copii: caracteristici dependente de dezvoltare, factori de risc vs. rezilien, tipuri de psihopatologie i criterii diagnostice ............................... 5 2. Semne de recunoatere a copilului abuzat. Consecinele abuzului asupra dezvoltrii i integrrii psiho - sociale a copilului ........................................ 23 3. Intervenii validate tiinific asupra traumei la copii; modelul interveniei cognitivcomportamentale focalizate pe traum (trauma-focused cognitive- behavioral therapy,TF-CBT) ................................................................................................... 41 4. Trauma prin violen. Violena familial ca form specific ........................ 85 5. Modele de intervenie. Reguli de lucru n cazurile de abuz sexual din perspectiv psihosocial ................................................................................................. 107 ANEXE: ANEXA 1: Activiti n cadrul Centrelor de Consiliere ........................................ I ANEXA 2: Model de Contract terapeutic ......................................................... VII ANEXA 3: Ghid de interviu cu familia copilului ............................................ VIII ANEXA 4: Fi de intervenie psihoterapeutic i evoluie a cazului ............... XI ANEXA 5: Fi de Evaluare a strii de sntate mintal ................................. XIII ANEXA 6: Fi de nchidere a cazului ............................................................. XVI ANEXA 7: Model de Raport de edin .......................................................... XVII ANEXA 8: Model de Plan terapeutic............................................................. XVIII ANEXA 9: Model de Fi de evaluare psihologic .......................................... XIX

TRAUMA LA COPII: CARACTERISTICI DEPENDENTE DE DEZVOLTARE, FACTORI DE RISC VS. REZILIEN, TIPURI DE PSIHOPATOLOGIE I CRITERII DIAGNOSTICE Conf. Univ. Dr. Oana Benga* Problematica traumei este de regul abordat din perspectiv clinic, cea a tulburrii de stres posttraumatic, diagnosticabil att la aduli, ct i la copii i adolesceni. 1.1 Definiie Potrivit manualelor de diagnostic (de exemplu, DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000 versiunea n limba romn 2003), indiferent de vrst, se poate vorbi despre expunerea la un eveniment traumatic atunci cnd o persoan a experieniat, a fost martor la sau a fost confruntat cu un eveniment/evenimente care au implicat moartea, ameninarea cu moartea, vtmarea corporal grav sau periclitarea integritii corporale proprii ori a altora. Iniial, se considera c au valene traumatice acele evenimente stresante ieite din comun, declanate brusc, cum ar fi dezastrele naturale sau provocate de om, rzboiul, actele teroriste. Definiiile recente lrgesc ns aria evenimentelor cu potenial traumatic incluznd experiene repetate, (devenite) cotidiene n viaa unor aduli sau copii, precum expunerea la violen familial sau comunitar, abuzul fizic sau sexual recurent. Circumscrierea caracteristicilor evenimentului traumatic i a rspunsului la acesta depete ns graniele unor astfel de definiii, orict de comprehensive - mai ales atunci cnd este n focus trauma la copii. n primul rnd, copiii pot fi mai terifiai atunci cnd sunt martori ai strilor de panic, arousal ridicat, oc ale adulilor ca rspuns la evenimente traumatice (cu att mai mult dac este vorba de persoane semnificative), dect atunci cnd sunt ei nii ameninai. n al doilea rnd, chiar dac analizm fenomenul din perspectiva copiilor ca victime propriu-zise ale evenimentelor traumatice, tabloul rmne complex. Astfel, dei statistici recente sugereaz, de exemplu, c, n SUA, 1 din 8 copii sub 17 ani sunt victime ale abuzului sau neglijrii severe (Perry & Szalavitz, 2006), doar o treime dintre acetia dezvolt stres posttraumatic, diagnosticabil clinic (van der Kolk, 2002, Hansen & Saxe, 2009) foarte probabil ca rezultat al interaciunii factori de risc factori de rezilien.
*Oana Benga este confereniar universitar doctor n cadrul Catedrei de Psihologie a Universitii Babes-Bolyai
5

n al treilea rnd, consecinele experienierii traumei de ctre copii sunt mult mai pervazive dect n cazul adulilor, afectnd multiple arii de funcionare: cognitiv, social, emoional, fizic. Aceste consecine multidimensionale sunt cu att mai pronunate cu ct copilul nu este victim a unor incidente traumatice izolate, ci este supus unor experiene abuzive repetate, complexe, prelungite, n interiorul mediului familial, fiind violat astfel nsui sentimentul de securitate necesar dezvoltrii sale normale (Hansen & Saxe, 2009). Pentru a surprinde caracteristicile unor astfel de copii - victime ale abuzului de durat, au fost propuse noi categorii nosologice precum tulburarea complex de stres posttraumatic (Herman, 1992) sau tulburarea traumatic de dezvoltare (van der Kolk, 2005). n al patrulea rnd, impactul unor astfel de evenimente traumatice cronice, repetitive, este diferit, n funcie de perioada de dezvoltare n care se afl copilul. Vulnerabilitatea sistemului nervos, mai ales a regiunilor care susin mecanismele de autoreglare, afectate major n traum (Cook et al., 2005), este diferit la vrste diferite. 1.2 Factori care afecteaz rspunsul copiilor la un eveniment traumatic Complexitatea fenomenului traumei la copii impune luarea n considerare a unor multipli factori atunci cnd este analizat rspunsul individual la un eveniment traumatic. Din aceast perspectiv, modelul tripartit propus de Webb (2004, 2007) ofer o operaionalizare util att pentru diagnostic ct i pentru intervenia individualizat. Conform acestui model, trei categorii de factori aflai n interaciune influeneaz rspunsul particular al unui copil la un eveniment sau o serie de evenimente traumatice: Natura evenimentului traumatic Factorii individuali Factorii de mediu Natura evenimentului traumatic (dup Webb, 2007) Eveniment anticipat versus neateptat Predictibilitatea evenimentului stresant face mai uoar nelegerea i asimilarea acestuia. Bineneles, unele evenimente traumatice (dezastre naturale, moartea subit a unui printe) sunt prin natura lor impredictbile. Exist ns i cazuri n care situaiile de via devin progresiv critice (boala terminal a unui membru al familiei, prsirea domiciliului de ctre unul dintre prini n urma divorului), oferind posibilitatea nelegerii i acceptrii treptate a pierderii viitoare. Din pcate, protejarea excesiv a copiilor de ctre aduli altfel bine intenionai
6

face ca adesea cei mici s fie expui doar n ultimul moment la evenimentul critic, fiind astfel privai de pregtirea psihologic pentru evenimentul stresant. Adesea, nici adulii nu tiu cum s le vorbeasc, mai ales atunci cnd ei nii nu i pot gestiona frica sau anxietatea. Eveniment singular sau recurent: Tip 1 (acut) versus Tip 2 (cronic) n cazul unui stres acumulat pe o durata mai mare de timp (de exemplu, abuz fizic repetat), se creeaz o stare de vulnerabilitate, care face ca un eveniment altfel minor (o not proast) s declaneze criza copilului. Terr (1991) a propus distincia ntre trauma de tip 1, datorat unui singur eveniment/oc versus trauma de tip 2, precipitat de o serie de evenimente traumatice. Uneori cele dou tipuri de traum coexist. Dei ambele tipuri pot determina dezvoltarea patologiei, trauma de tip 2 de regul duce la o severitate mai mare a simptomatologiei i la o durat mai mare a interveniei terapeutice. Experiena traumatic solitar sau mprtit cu alii Dei orice eveniment traumatic este experieniat personal,a fi mprtit o astfel de experien cu ceilali duce la reducerea stigmei victimizrii. Chiar i pentru cei care au traversat trauma individual (de exemplu, ca victime ale incestului), participarea la grupurile de suport constituite din copii cu experiene de via similare poate fi extrem de benefic. Uneori ns victimele i evit pe cei care au co-experieniat trauma, pentru a se proteja de impactul negativ al amintirilor despre aceasta. Acest factor este dependent de vrst, ntruct importana i influena prietenilor se manifest ncepnd cu vrsta colar. Proximitatea evenimentului traumatic Proximitatea fizic a evenimentului traumatic crete ansele de dezvoltare a tulburrii de stres posttraumatic, amplificnd numrul i severitatea simptomelor; n particular, rspunsurile senzoriale intense i sentimentul ameninrii cu moartea contribuie la aceast accentuare a simptomatologiei. Proximitatea emoional poate avea efecte similare, mai ales c expunerea prin mass-media la evenimente ocante auditiv i vizual poate duce la traumatizarea vicariant (McCann & Pearlman, 1990). De altfel, se constat la copii i exacerbarea reaciilor posttraumatice prin expunerea la mass-media (Pine, Costello & Masten, 2005). Msura expunerii la violen/ rnire/ durere (martor/victim) Riscul de a dezvolta simptome de stres postraumatic crete atunci cnd copiii sunt victime ale violenei, fa de situaia n care sunt doar martori ai unor astfel de acte. Dar, dup cum afirmam i anterior, ipostaza de martor poate s duc la experienierea
7

neajutorrii i confuziei, mai ales dac este vorba despre acte umane de violen, venite din partea celor apropiai. i n ceea ce privete acest factor, este critic vrsta copilului. Natura pierderii/ morii/ distrugerii Moartea/separarea de familie, de persoana de ataament sunt experiene de pierdere psihologic traumatice prin nsi natura lor. Dar i boala fizic, ce impune restricii temporare sau permanente asupra vieii copilului, poate precipita dezvoltarea psihopatologiei. De asemenea, pierderea predictibilitii mediului (ca urmare a unei catastrofe naturale sau a unui atac terorist) poate fi la fel de stresant. Rspunsul la un eveniment traumatic curent este complicat dac sunt activate experiene anterioare de pierdere i doliu psihologic. Atribuirea cauzalitii: act aleator/ voin divin versus act deliberat/ uman Atunci cnd evenimentele traumatice sunt consecinele unor acte umane provocate deliberat, impactul lor negativ este mai puternic. Cu att mai mult cu ct copiii mai mari neleg complexitatea comportamentului i motivaiei umane, inclusiv caracterul ruvoitor al unor astfel de aciuni, i pot ajunge la pierderea ncrederii n oameni i la anxietate crescut. Aici este critic intervenia, pentru a-i asigura pe copii c experienele lor curente nu sunt tipice pentru toi oamenii i c binele este mai puternic dect rul din lume. Factorii individuali (dup Webb, 2007, Patt-Horenczyk, Rabinowitz, Rice & Tucker-Levin, 2009) Vrsta/nivelul de dezvoltare/nivelul cognitiv al copilului Dei manifestrile tulburrii de stres postraumatic sunt diferite n funcie de vrsta cronologic i de nivelul de dezvoltare al copilului, nu s-a putut demonstra c ar exista vrste de vulnerabilitate maxim. n general vrsta interacioneaz cu ali factori, cum ar fi variabilele familiale i tipul de traum. Inteligena general de nivel superior reprezint un factor de rezilien, iar inteligena verbal pare a fi cel mai puternic factor protector mpotriva dezvoltrii simptomatologiei tulburrii de stres posttraumatic (Silva et al., 2000). Genul Unele studii au artat c, n urma unor dezastre naturale sau a abuzului fizic/ sexual, fetele sunt mai afectate dect bieii; de fapt, se pare c este vorba de manifestarea mai multor simptome de internalizare, inclusiv specifice stresului posttraumatic, n cazul fetelor, fa de biei, la care se manifest mai degrab simptome de externalizare (ADHD, agresivitate) i probleme de relaionare.
8

Caracteristicile temperamentale Temperamentul dificil, iritabil, precursor al neuroticismului ca dimensiune a personalitii, pare a fi un factor de risc pentru dezvoltarea psihopatologiei legate de traum. Conform unor modele temperamentale multidimensionale cum este cel al lui Rothbart, nu doar hiperreactivitatea la stimuli negativi ci prezena n acelai timp a dificultilor n autoreglare determin vulnerabilitatea crescut a unui individ la stresori, inclusiv traumatici. Hiperreactivitatea la stres este susinut la nivel neurobiologic de hiperactivarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenal), care poate fi determinat genetic. Se consider astfel c un polimorfism genetic, varianta scurt a genei transportorului serotoninei 5-HT (SLC6A4 aflat pe cromozomul 17q12), care determin reducerea eficienei transcripiei, deci reducerea recuperrii serotoninei de la nivel sinaptic, ar influena vulnerabilitatea amigdalei la stimuli negativi (Hariri et al, 2002). Alte studii sugereaz c axa HPA poate fi influenat de foarte timpuriu, nc din perioada prenatal, dup cum susine ipoteza reprogramrii fetale: expunerea prelungit la stres n uter, ncepnd cu vrsta de 27-28 sptmni, ar duce la alterarea axei HPA, a sistemului limbic i a cortexului prefrontal, modificri traduse ulterior n probleme de autoreglare ale copilului (att ca nivel de activare ct i emoional i cognitiv) (Fumagalli, Molteni, Racagni & Riva, 2007). Ali factori individuali care par s moduleze impactul evenimentului traumatic ar fi: etnia/rasa/statutul minoritar; ajustarea nainte de traum prezena unor experiene anterioare traumatice/de pierdere psihologic, ntruct expunerea la traum nu ntrete persoana , ci crete ansele de dezvoltare ulterioar a simptomatologiei de stres posttraumatic (Silva, 2004); stilul de coping: evitare versus confruntare; semnificaia specific atribuit traumei; prezena unor simptome de stres posttraumatic sau a altor tulburri de intensitate clinic. Factorii de mediu (dup Webb, 2007) Cultura n culturile care nu ncurajeaz exprimarea deschis a emoiilor - de exemplu, n cele orientale - pot aprea mai multe somatizri i mai puine simptome psihologice. Credinele i practicile religioase influeneaz la rndul lor impactul evenimentului traumatic, care poate fi receptat ca parte a ciclului vieii, i acceptat ca atare - karma budist - sau considerat drept pedeaps de la Dumnezeu. Inclusiv reacia adulilor la simptomele copiilor este filtrat prin credinele lor culturale i religioase: de exemplu, Fang & Chen (2004) au atras atenia asupra ignorrii de ctre unii prini chinezi din New York a simptomelor postraumatice (comaruri, performan colar redus) ale copiilor lor, dezvoltate dup 11 septembrie. De aceea este esenial luarea n considerare a backgroundului cultural n diagnosticul i intervenia asupra traumei la copii.
9

Familia i relaiile de ataament Familia nuclear prinii - reprezint adesea sursa primar de rezilien a copilului. Cnd ns acetia sunt la rndul lor traumatizai sau copleii, ori sunt cei care au provocat trauma copilului, se apeleaz la familia extins, pentru a identifica acele persoane care pot oferi suport copilului aflat n criz. Pentru aceasta, este util realizarea genogramei, cu marcarea acelor persoane care sunt cele mai importante pentru copil i i pot asuma statutul de persoane de referin/ figuri de ataament. Caracteristicile demografice ale membrilor familiei (vrst, statut socioeconomic, nivel de educaie) afecteaz rspunsul particular la criz sau traum: de exemplu, n familiile srace, mediul este adesea departe de a fi suportiv i securizant pentru copil. O categorie particular de persoane care pot deveni figuri de ataament sunt acei first responders, ngerii salvatori, primii aduli cu care se ntlnete copilul i care l salveaz din situaia critic. Probabil impactul acestora este att de mare deoarece ei induc securitate copilului, transmind ideea unui adult pe care te poi baza n momente dificile. coala/prietenii/ suportul comunitar Dincolo de cercul familial, coala/prietenii pot reprezenta un refugiu sau dimpotriv o surs de ameninare pentru copil, n funcie de ct de confortabil se simte el n mijlocul tovarilor si de vrst, respectiv de preponderena relaiilor pozitive sau negative (de respingere, ostracizare) cu acetia. La rndul su, comunitatea poate fi n sine o surs de insecuritate i ameninare pentru copil, sau dimpotriv poate fi o surs de valori alternative, mai ales prin intermediul unor programe extracuriculare, desfurate sub monitorizarea unor aduli care sunt deopotriv protectori i modele pozitive. Din pcate asemenea programe extracuriculare sunt rare mai ales n mediile dezavantajate. Att factorii individuali ct i cei de mediu pot fi factori de risc sau de rezilien. De aceea, este important cunoaterea i exploatarea lor n abordarea terapeutic individualizat. 1.3 Caracteristici dependente de dezvoltare ale rspunsului copiilor la evenimente traumatice (Pynoos & Nader, 1993), DeWolfe, 2001) Copilria timpurie (0-3 ani) i vrsta precolar (3-6 ani) - neajutorare, pasivitate, lipsa responsivitii - fric generalizat - arousal ridicat, stare de confuzie - inclusiv cognitiv
10

- dificulti n a vorbi despre eveniment; lipsa verbalizrilor - dificulti n identificarea emoiilor - tulburri de somn, comaruri - anxietate de separare, comportamente de agare n raport cu adulii de referin - regresie (enuresis, pierderi ale abilitilor motorii sau lingvistice) - inabilitatea de a nelege permanena morii - anxietate legat de moarte - durere/doliu psihologic legat de abandonul copilului de ctre adultul de referin - acuze somatice (dureri de stomac, dureri de cap) - tresrire la sunete puternice/neobinuite - freezing - ingheare , imobilizare brusc a ntregului corp - nelinite, plns excesiv, neobinuit - reacie de evitare, rspunsuri de alarm la stimuli vizuali sau senzaii fizice legate de traum Vrsta colar (6-11 ani) - responsabilitate, vin - joc traumatic repetitiv - emoii negative la stimuli care amintesc de traum - tulburri de somn, comaruri - ngrijorare legat de securitatea proprie/ a celorlali, preocupri legate de pericole poteniale - comportamente agresive, accese de furie - frica de emoiile legate de traum - atenie la anxietile prinilor - refuz colar - ngrijorare sau grij excesiv pentru ceilali - modificri n comportament, dispoziie afectiv, personalitate - simptome somatice (durere) - anxietate evident, fric generalizat - regresie comportamental - anxietate de separare - pierderea interesului pentru activiti - confuzie, nelegerea inadecvat a evenimentelor traumatice - cel mai evident n joc - explicaii magice pentru a umple golurile n nelegerea evenimentelor - incapacitate de concentrare, distractibilitate, scderea performanei colare Preadolescen i adolescen (12-18 ani) - contiin de sine exacerbat

11

- acte de punere n pericol a propriei viei - revolt, rebeliune acas sau la coal - modificri aprute brusc ale relaiilor cu ceilali - depresie, izolare social - declin n performana colar - comportament de tip acting-out determinatdetraum:acting out sexual, comportamente de risc - efort de a se distana de sentimentele de ruine, vin, umilire - implicarea n activiti, compulsiv sau distanarea de ceilali pentru a-i gestiona tensiunea emoional - vulnerabilitate la accidente - dorina de rzbunare, rspunsuri la traum orientate pe aciune - focalizare pe sine accentuat - tulburri de somn, tulburri alimentare, comaruri Este important cunoaterea i exploatarea acestor diferene ontogenetice n abordarea terapeutic. 1.4 Impactul evenimentelor traumatice asupra creierului n dezvoltare Evenimentele traumatice experieniate n copilrie i pun amprenta nu doar asupra unui sistem de procesare a informaiei cognitive i emoionale aflat n dezvoltare, ci i asupra unui sistem nervos n curs de maturizare. Impactul traumei asupra structurilor neurobiologice se poate traduce prin modificri structurale, modificri funcionale i/sau modificri biochimice (dereglarea axei HPA). Modificrile produse sunt depedente de vrst, ntruct diferite regiuni cerebrale prezint o vulnerabilitate crescut la vrste diferite. Studiile realizate pn n prezent (sintetizate de Ford, 2009) au atras atenia asupra unor multiple structuri cerebrale care par a fi afectate de evenimentele traumatice din copilrie, alterrile la nivelul acestor structuri corelnd cu simptomatologia de tip stres posttraumatic: amigdala, cortexul prefrontal att regiunea orbitofrontal ct i cea dorsolateral, cortexul cingulat anterior, hipocampul, corpul calos, aria Broca. Creierul unui copil care a suferit o traum este afectat mai ales la nivelul structurilor frontale, care coordoneaz autoreglarea cognitiv i emoional. n dezvoltarea normal, cortexul prefrontal preia controlul asupra amigdalei, structur responsabil de reacia de alarm/aprare, la nivelul creia este activat circuitul primitiv de supravieuire. Compromiterea de ctre stres a structurilor frontale duce la hiperactivarea amigdalei, care va semnaliza pericolul chiar i atunci cnd se confrunt cu stimuli neutri/ambigui. Astfel se poate explica,
12

de exemplu, atenia selectiv i procesarea prefereniala a expresiei de furie la copiii care au suferit abuzuri, sau alterarea capacitii lor de discriminare a emoiilor negative (furie versus tristee) i lrgirea categoriei de furie (Pollak, 2005). Dereglarea capacitii de autoreglare se rsfrnge ns nu doar asupra procesrii stimulilor emoionali, ci afecteaz i controlul impulsurilor i/sau funcionarea cognitiv (de exemplu, rezolvarea de probleme). 1.5 Tipuri de psihopatologie i criterii diagnostice Manualele de diagnostic clinic consacrate (de exemplu, DSM-IV-TR) opereaz distincia ntre sindromul acut de stres i sindromul de stres posttraumatic, care la rndul su, n funcie de durata simptomelor, poate fi acut (sub 3 luni) sau cronic (peste trei luni). Necesitatea unor rafinri la nivelul nosologiei a fost semnalat ns de mai muli autori, susinndu-se c viitorul DSM-V probabil va conine i diagnosticul de stres traumatic complex/tulburarea complex de stres posttraumatic (Herman, 1992, van der Kolk & Courtois, 2005, Ford & Courtois, 2009), dezvoltat ca urmare a unor stresori de natur interpersonal, extremi, cu aciune prelungit, care se manifest de timpuriu. O form particular a acestei tulburri complexe ar fi stresul traumatic aprut n cursul dezvoltrii/tulburarea traumatic de dezvoltare (developmental trauma disorder, der Kolk, 2005), ca urmare a unor experiene precoce de abuz sexual sau fizic, violen, pierderi traumatice, sau a altor disfuncii/ntreruperi n relaia copilului cu figura de ataament. Aceste experiene traumatice produc alterri severe i de durat n sistemele neurobiologice care stau la baza emoiilor, procesrii de informaie (atenie, memorie, funcii executive), autoreglrii, contiinei (disociere) i ataamentului (Ford & Cloitre, 2009). Manifestrile psihopatologice se pot instala i la vrste foarte mici, de aceea pentru intervalul de vrst 0-3 ani, manualul DC: 0-3 (Zero to Three , 1994, 2005) propune categoria diagnostic a tulburrii de stres traumatic. Criteriile clinice pe baza crora se poate pune acest diagnostic precoce sunt urmtoarele: a. Re-experienierea evenimentului traumatic : joc repetitiv, distres la amorse ale traumei, episoade de disociere b. Amorirea responsivitii, sau interferen cu dezvoltarea: izolare social, afect restrictiv, pierderea abilitilor/regres n dezvoltare c. Creterea arousal-ului: tulburri de somn, cmp atenional redus, hipervigilen d. Apariia unor frici noi, agresivitate: comportament de agare, frica de toalet i/sau alte frici care nu sunt normale aceast perioad de vrst, comportament agresiv.
13

anse maxime de a dezvolta tulburarea de stres traumatic n primii trei ani de via exist atunci cnd viaa/securitatea printelui sau a persoanei de ataament este pus n pericol a fi martor la un eveniment traumatic fiind mult mai critic dect a fi victim. Este important de reinut c apariia unei tulburri de stres traumatic este constrns de prezena unor abiliti cognitive i emoionale ale copilului, care se dezvolt progresiv. Astfel, dup cum sugereaz Scheeringa & Gaensbauer (2000), orarul dezvoltrii acestor abiliti ar fi urmtorul: - abilitile perceptuale pentru reprezentarea traumei prezente de la natere; - memoria: implicit - de la natere, explicit - de la 9 luni exprimat comportamental (prin imitaie amnat); doar rar exprimat verbal nainte de 18 luni, narativ doar n jur de 36 luni; - exprimarea afectiv - distres de la natere, tristee n jur de 3 luni, ngrijorare 4 luni, fric 6 luni, mnie 3-6 luni, surpriz 3-4 luni; - abilitatea de a distinge expresii emoionale: n jur de 5 luni; - exprimarea comportamental - depinde de competena motorie a copilului; - exprimarea verbal a unei naraiuni despre traum - doar la 28-36 luni; - sociabilitatea dezvoltat ntre 2-7 luni, afectat de ataament la sfritul primului an de via. Aadar, pentru a putea pune un diagnostic de tulburare de stres traumatic, este necesar prezena unor abiliti cognitive i emoionale corespunztoare vrstei de aproximativ 9 luni; abia la 2-3 ani este posibil ns verbalizarea unei amintiri explicite a evenimentului traumatic. Indiferent de vrsta la care se manifest simptomele de stres posttraumatic, este important de realizat diagnosticul diferenial cu alte probleme clinice: anxietate, depresie, probleme atenionale sau de hiperactivitate, tulburare de tip opoziionist, tulburare de ataament reactiv. 1.6 Rezilien i dezvoltare posttraumatic n contextul n care nu orice experieniere a unui eveniment traumatic duce la dezvoltarea simptomatologiei tipice stresului posttraumatic, se discut din ce n ce mai mult despre importana rezilienei la traum, i chiar despre fenomenul creterii/dezvoltrii posttraumatice, att la aduli ct i la copii. Distincia dintre cei doi termeni ar fi aceea c, dac reziliena se refer la capacitatea de a reveni la nivelul de plutire, de funcionare anterioar, creterea posttraumatic reflect mbuntirea funcionrii psihologice ntr-unul sau mai multe aspecte n urma traumei (Malchiodi, Steele & Kuban, 2008).
14

REZILIENA Studiile sugereaz c, dei copiii rezilieni vor avea unele reacii tranzitorii n raport cu evenimentul traumatic (preocupare accentuat, somn nelinitit), ei nu vor dezvolta patologie de tip stres posttraumatic; dimpotriv, se vor caracteriza prin emoii pozitive i funcionare psihologic sntoas o dat cu trecerea timpului (Bonanno, Papo & ONeill, 2004). n mod unanim, este acceptat faptul c reziliena exist dinaintea traumei. Dintre factorii asociai cu reziliena la copii, cei mai consisteni sunt (dup Cloitre, Morin & Linares, 2005, Rice & Groves, 2005): - abiliti superioare cognitive, verbale, de rezolvare de probleme - capacitatea de autoreglare a comportamentului - capacitatea de a cere ajutor adultului - optimism legat de propria persoan i de viitor - talente, hobby-uri, abiliti speciale - printe sau persoan de ngrijire stabil, plin de afeciune, familie extins suportiv, experiene colare pozitive - modelarea reaciilor pozitive de ctre prini - mediu familial consistent - tradiii, ritualuri, rutine - conexiuni culturale puternice, identitate cultural Factorii de rezilien pot fi aadar deopotriv factori individuali i de mediu. Dintre toi, cel mai puternic factor de rezilien pare a fi relaia cu printele sau un alt adult de referin. Ataamentul printe-copil ofer resurse care cresc abilitile de coping: optimism, ncredere n sine, ncredere n ceilali, capacitatea de a dezvolta relaii cu ceilali. La nivel neurobiologic un ataament securizant permite dezvoltarea unui sistem nervos eficient n reglarea arousal-ului datorat crizei/traumei; din punct de vedere psihologic, ataamentul permite reglarea stresului, dezvoltarea mecanismelor atenionale (selectivitate, focalizare a ateniei), dezvoltarea capacitii de mentalizare (reflecia n termeni psihologici asupra comportamentului propriu/ al unei alte persoane) (Main, 1996, Cohen, 2009). De asemenea, copiii cu un ataament securizant au rspunsuri mult mai organizate n timpul evenimentului i pot procesa psihologic materialul traumatic, structurndu-l ntr-o naraiune coerent, cu sens. Identificarea nivelului de rezilien nu este o operaiune facil. Malchiodi, Steele & Kuban (2008) au propus utilizarea unui set de ntrebri care pot avea valoare euristic n evaluarea rezilienei unui copil: - n ciuda a tot ce s-a ntmplat, ce te face totui s zmbeti? Mcar puin? - n ciuda a tot ce s-a ntmplat, i s-a ntmplat s rzi, cnd i-ai dat seama c lucrurile sunt distractive/caraghioase?
15

- Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn cel mai bine, ct de bine te simi dup aceast criz/acest moment dificil din viaa ta? (eventual termometrul emoiilor, sau alte reprezentri vizuale) - Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn cel mai stresant, ct de mult stres ai trit? - Crezi c i vei reveni la linia de plutire? Ai nceput deja s o faci? - Planurile tale de viitor s-au schimbat de cnd i s-a ntmplat acest lucru sau nu? n cazul copiilor de vrste mai mici, se sugereaz c reziliena poate fi identificat i prin analiza desenelor lor (de exemplu, figurarea echipelor de salvare sau de ajutor umanitar n desenele copiilor supravieuitori ai tsunami-ului, sau ai uraganului Katrina). Promovarea rezilienei se poate face la nivelul a trei dimensiuni fundamentale: - Susinerea relaiei de ataament printe-copil/ printe-persoan de referin - ntrirea sentimentelor de competen, siguran personal, stim de sine ale copilului - Favorizarea amintirilor pozitive, n ciuda experienei traumei i pierderii Relaia printe-copil poate fi mbogit i prin activiti care presupun experiene senzoriale comune, adaptate vrstei i nivelului de dezvoltare al copilului: - La 3-6 ani: desen, pictur, plastilin; crearea unui mediu securizant pentru un personaj - o cutie/un cuib n care s se simt n siguran; cntece - 7-12 ani: crearea mpreun cu printele a unui desen sau colaj (din fotografii) care s reprezinte o amintire poziv, plcut; crearea unui desen sau colaj intitulat lucrurile bune despre mine (acas, la coal, cu prietenii, sau chiar n raport cu evenimentul traumatic); inventarea unei soluii la o problem sau situaie problematic (de exemplu, supravieuitorii atacurilor teroriste din Israel sunt stimulai s i imagineze un dispozitiv de neutralizat rachetele, sau o ascunztoare subacvatic) CRETEREA/DEZVOLTAREA POSTTRAUMATIC Optimizarea funcionrii psihologice ca rezultat al leciei nvate n urma traumei este un domeniu relativ nou de studiu. Persoanele caracterizate prin cretere sau dezvoltare posttraumatic ajung la o apreciere mai mare a vieii, accentuarea sentimentului de for sau putere personal, contientizarea unor noi posibiliti, mbuntirea relaiilor interpersonale (Ungerleider, 2003, Tedeschi & Calhoun, 2004). Copiii i adolescenii care ajung la o astfel de dezvoltare postratumatic manifest: - mai mult compasiune i empatie pentru ceilali - maturitate psihologic i emoional - rezilien crescut
16

- viziune mai complex asupra vieii - nelegere mai bun a valorilor i scopurilor personale, a sensului vieii - valorizare crescut a relaiilor interpersonale Pentru identificarea dezvoltrii posttraumatice au fost de asemenea propuse o serie de ntrebri cu valoare euristic (Malchiodi, Steele & Kuban, 2008): - n urma traumei, ce anume nu mai este pentru tine absolut, categoric? - Ce apreciezi acum mai mult dect nainte de evenimentul traumatic? - Ai putea spune despre tine c eti genul de persoan care nu renun niciodat, i nu va renuna, n ciuda a tot ce s-a i ntmplat? - Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn conteaz cel mai mult, unde ai plasa acum familia i prietenii ? - Crezi c i poi ajuta pe cei care au trecut printr-o situaie similar? - De cnd s-a ntmplat acel lucru, crezi c faci mai multe sau mai puine lucruri? Promovarea creterii posttraumatice se poate face pe trei dimensiuni principale: - Susinerea suportului social de la persoane semnificative - familie, prieteni, ali supravieuitori ai traumei, grupuri de suport; - Dezvoltarea unei naraiuni coerente despre traum (prin care copilul i spune povestea, este ascultat activ, iar experiena sa personal este validat); - Sprijin pentru a nelege faptul c nu e el de vin pentru ce i s-a ntmplat. Se pot realiza i o serie de activiti prin care copiii contientizeaz ce anume au nvat din traum, n ce fel aceasta i-a ajutat s devin mai puternici i s descopere lucruri noi despre ei nii i despre lume: - crearea unui colaj puternic versus lipsit de putere cu reamintirea situaiilor care i-au inspirat putere vs. neajutorare, pentru a-l ajuta pe copil s neleag c nu este de vin pentru ce s-a ntmplat - crearea unui scut personal - un carton, care s fie decorat cu imagini sau cuvinte care rspund la ntrebri precum Ce te face s te simi puternic? Ce ai nvat din ceea ce s-a ntmplat? De la eveniment ncoace, ce te face s te simi bucuros? - colaj foto al grupului meu de suport - ciclul vieii unui fluture - metamorfoza din omid n fluture. La cei mici, se pot folosi ppui i un sac de hrtie, pentru cocon - scrierea unui jurnal, cu povestea despre supravieuire De asemenea, copiii pot fi antrenai n discuii pe marginea desenelor proprii (Echterling & Stewart, 2008): Vd c n desenul tu mama i copilul i zmbesc. Oare cum de mai pot face asta, dup tot ce li s-a ntmplat?, Oare cum se simte fetia cnd i ajut pe ceilali?.
17

Bibliografie Bonanno, G. A., Papa, A., & ONeill, K. (2001). Loss and human resilience. Applied and Preventive Psychology, 10, 193-206. Cloitre, M., Morin, N., & Linares, O. (2005). Childrens resilience in the face of trauma. New York: New York University Child Study Center. Cohen, E. (2009). Parenting in the throes of traumatic events: risks and protection. In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized children. Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis. Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa, R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, R., & van der Kolk, B. (2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35, 5, 390-398. DeWolfe, D. (2001). Mental Health Response to Mass Violence and Terrorism: A Training Manual for Mental Health Workers and Human Service Workers. DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale. Bucureti: Ed. Pegasus. Echterling, L. G., & Stewart, A. (2008). Creative crisis intervention techniques with children and adolescents. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions with traumatized children. New York: Guilford Press. Fang, L., & Chen, T. (2004). Community outreach and education to deal with cultural resistance to mental health services. In N. B. Webb (Editor), Mass trauma and violence: Helping families and children cope. New York : Guilford Press. Ford, J. D. (2009). Neurobiological and developmental research: clinical implications. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press. Ford, J. D. & Courtois, C. A. (2009). Defining and understanding complex trauma and complex traumatic stress disorders. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.

Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press. Fumagalli, F., Molteni, R., Racagni ,G., & Riva, M.A. (2007). Stress during development: impact on neuroplasticity and relevance to psychopathology. Progress in Neurobiology, 81, 197-217. Hansen, S., & Saxe, G. (2009). Trauma systems therapy. A replication of the model integrating cognitive behavioral play therapy into child and family treatment. In A. A. Drewes (Editor), Blending play therapy with cognitive behavioral therapy. Evidencebased and other effective treatments and techniques. New Jersey: John Willey & Sons, Inc. Hariri, A.R., Mattay, V.S., Tessitore, A., Kolachana, B., Fera, F., Goldman, D., Egan, M.F., Weinberger, D. R. (2002). Serotonin transporter genetic variation and the response of the human amygdala. Science, 297, 400 403. Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377-392. Main, M. (1996). Introduction to the special section on attachment and psychopathology: 2. Overview of the field of attachment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 2, 237-243. Malchiodi, C. A., Steele, W., & Kuban, C. (2008). Resilience and posttraumatic growth in traumatized children. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions with thraumatized children. New York: Guilford Press. McCann, I. L. & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131-149. Pat-Horenczyk, R., Rabinowitz, R. G., Rice, A., & Tucker-Levin, A. (2009). The search for risk and protective factors in childhood PTSD: From variables to processes. In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized children. Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.
Perry, B.D., & Szalavitz, M. (2006). The boy who was raised as a dog. New York: Basic Books.

Pine, D. S., Costello, J., & Masten, A. S. (2005). Trauma, proximity, and developmental psychopathology: The effects of war and terrorism on children. Neuropsychopharmacology, 30, 1781-1792. Pollak, S.D. (2005). Early adversity and mechanisms of plasticity: Integrating affective neuroscience with developmental approaches to psychopathology. Development and Psychopathology, 17, 735-752. Pynoos, S.R., & Nader, K. (1993) Issues in the treatment of post-traumatic stress in children and adolescents. In J.P. Wilson & R. Beverly (Editors), International handbook of traumatic stress syndromes. New York-London: Plenum Press. Rice, K. F., & Groves, B. M. (2005). Hope and healing: A caregiverss guide to helping young children affected by trauma. Washington: Zero to Three Press. Scheeringa, M.S., & Gaensbauer, T.J. (2000). Posttraumatic stress disorder. In C.H. Zeanah (Editor), Handbook of Infant Mental Health, second edition. New York: Guilford Press. Silva, R.R., Alpert, M., Munoz, D.M., Singh, S., Matzner, F., & Dummit, S. (2000). Stress and vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in children and adolescents. American Journal Psychiatry, 157, 1229-1235. Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth: Conceptual foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15, 1, 1-18. Terr, L. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10-20. Ungerleider, S. (2003). Posttraumatic growth: Understanding a new field of research. The Prevention Researcher, 10, 1-3. Van der Kolk, B. A. (2002). The assessment and treatment of complex PTSD. In R. Yehuda (Editor), Treating Trauma Survivors with PTSD. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc. Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals, 35, 5, 401-408.

Van der Kolk, B.A., & Courtois, C.A. (2005). Editorial comments: Complex developmental trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 5, 385-388. Webb, N. B. (2004). Mass trauma and violence: Helping families and children cope. New York : Guilford Press. Webb, N. B. (2007). Play therapy with children in crisis. Individual, group and family treatment. New York: The Guilford Press. Zero to Three (2005). DC:0-3RDiagnosing Infant and Early Childhood Mental Health and Developmental Disorders. Washington: Zero to Three Press.

SEMNE DE RECUNOATERE A COPILULUI ABUZAT. CONSECINELE ABUZULUI ASUPRA DEZVOLTRII I INTEGRRII PSIHO - SOCIALE A COPILULUI Psihoterapeut Principal Corina Mighiu* n literatura de specialitate sunt prezentate o serie de semne specifice ale neglijrii i abuzului. Cunoaterea acestor semne specifice, ajut profesionistul care lucreaz cu copii, s poat identifica cazurile de maltratare. Abuzul copiilor include abuzul fizic, abuzul emoional/psihologic, neglijarea i abuzul sexual. Raportarea unui caz suspectat de abuz al copilului este responsabilitatea fiecrui adult care vine n contact cu un astfel de caz, iar pentru profesioniti (cadre didactice, cadre medicale, psihologi, asisteni sociali, poliiti, etc.) o obligaie stabilit de Legea 272/2004. Un terapeut poate participa n stadii diferite ale prevenirii, interveniei i tratamentului unui caz de abuz asupra copilului. Toi terapeuii ar trebui s fie familiarizai cu identificarea familiilor cu risc de abuz, precum i cu resursele interdisciplinare i comunitare disponibile victimelor i familiilor afectate de abuz al copiilor. Ca i alte victime, copiii abuzai resimt disfuncionaliti psihologice. Spre deosebire de aduli, ei sunt traumatizai n timpul perioadei celei mai critice din viaa lor: cnd se formeaz prerile despre sine, despre alii i despre lume, cnd i stabilesc relaiile cu propriile stri i cnd sunt dobndite pentru prima dat abilitile de cooperare. Asemenea reacii post-traumatice pot avea cu uurin impact asupra maturizrii psihologice i sociale ulterioare, ducnd la o dezvoltare potenial atipic i disfuncional. Indiferent de tipul specific de maltratare, consecinele abuzului asupra dezvoltrii copilului par s apar n mcar trei stadii: 1. Reaciile iniiale la victimizare, implicnd stres post-traumatic, schimbri ale dezvoltrii normale psihologice, afect dureros i distorsiuni cognitive 2. Acomodare la continuarea abuzului, implicnd comportamente cooperante pentru a crete sigurana i /sau scdea durerea n timpul victimizrii 3. Elaborare pe termen lung i acomodare secundar: (a) consecinele reaciilor iniiale i acomodrile legate de abuz asupra dezvoltrii psihologice ulterioare a individului (b) rspunsurile cooperante ale supravieuitorului la disforia legat de abuz

* Mighiu Corina este psihoterapeut principal n terapie de familie, coordonator de programe n cadrul Asociaiei Salvai Copiii Iai
23

SEMNE ALE NEGLIJRII


Semnele fizice ale neglijrii Semnele afectiv-comportamentale ale neglijrii
Semne fizice

SEMNELE ABUZULUI FIZIC


Semne afectiv-comportamentale

copil nfometat ori alimentat nepotrivit; neigienizat; cu aspect vestimentar neadecvat; pedepsit s nu mnnce sau s nu doarm; care nu-i cunoate ziua naterii ori primete n dar obiecte nepotrivite; care nu are cu cine vorbi despre problemele sale ori nu are un program de via adecvat vrstei sale, rmnnd mult timp nesupravegheat. hipo- sau hiperponderal; bolnvicios.

un comportament variind de la polul inhibiiei pn la agitaie; neataat; introvert; cu vocabular sumar; incapabil s comunice, s se joace sau cu o foame de stimuli (extrem de instabil); cu retard colar, n ciuda unui intelect bun (pseudoretard mental); slab motivat pentru efort cognitiv; insuficient de matur ca dezvoltare volitiv; incapabil de a stabili relaii interpersonale durabile

Consecine ale neglijrii: - In plan emoional, tabloul poate fi extrem de diferit. Copilul neglijat este marcat de o atitudine de indiferenta sau timiditate si de incapacitatea de a-si organiza activitatea liber. Nu este curios, are tulburri de atenie, un prag prea sczut sau, dimpotriv, prea ridicat de toleran a frustrrilor, somatizeaz uor (cefalee, greuri, vrsturi, dureri abdominale, diverse cenestopatii), nu este dispus s fac efort cognitiv, nu are nivel de aspiraii pe termen lung (nu se poate proiecta in viitor). - In plan social stabilete contacte interpersonale fragile, are dificulti de adaptare i ncearc s-i suplineasc nevoile nesatisfcute, uneori prin fapte antisociale (individual sau adernd la grupuri de delicveni) cu consum de droguri, fuga de acas, absenteism, nsuire deficitar a normelor etico-morale. SEMNE ALE DIFERITELOR FORME DE ABUZ Abuzul fizic Orice adult crede c-i poate exercita liber dreptul de a-l pedepsi pe copil, mai ales cnd este vorba despre propriul copil. Pedeapsa fizic este folosit pentru a provoca durere. Pedeapsa minor, cea care nu pericliteaz fizic copilul, prin repetare, sau folosit impropriu, n neconcordan cu faptele comise, poate conduce la traume psihice i variaz de la lovirea cu palma pn la utilizarea unor obiecte dure, rnirea, legarea, provocarea de arsuri, trasul de pr sau chiar otrvirea. n msura n care lovirea produce vtmare, risc substanial pentru sntate/integritate corporal, pedeapsa grav devine abuz fizic. La fel poate fi considerat exploatarea prin munc a copilului, ct i asistarea acestuia la scenele de violen dintre prini.
24

ntrzierea dezvoltrii staturo-ponderale i mentale, deficit al limbajului; rahitism, carene alimentare; insomnie precoce, tulburri de somn; enurezis, encomprezis; echimoze, escoriaii (urme de zgrieturi), dermatoze (pete pe piele); nanism psihosocial, anorexie mentala. hematoame n locuri neobinuite; zgrieturi, tieturi inexplicabile in zona genitala, pe fata, cap, arsuri, par smuls; fracturi osoase, dislocri, deformri ale membrelor; leziuni la nivelul sistemului nervos central (dizabiliti motorii, deficite senzoriale, paralizii oculare, convulsii, hemiplegii, coma); hemoragii cerebrale sau retiniene, leziuni ale organelor interne.

Manifestri comportamentale, polarizate fie spre ascultare necondiionat, fie spre instabilitate: - nu vrea s se aeze; - motiveaz ciudat urmele de pe corp /nu-i amintete cauza lor; - evit orice confruntare cu printele; - pare excesiv de docil; - mpietrit ori bizar; - hipervigilent, cu reacii de aprare fizic nemotivate ; - manifestnd teribilism i violen n relaiile interpersonale; - atitudini provocatoare, din nevoia disperat de a atrage atenia; - hiperactivitate generat de frustrrile repetate; - comportamente dezordonate. Triri emoionale: - nencredere; team; - curiozitate sczut sau absent; - vigilen anxioas; - copil meduzat (nlemnit) fa de anturaj; - dificulti de contact interpersonal; - frica de separare; - vulnerabilitate la situaii stresante; - dificulti de autocontrol; - dificulti de nelegere; - dificulti de nvare; - somnolen, vise, comar; - comportament retractil sau instabilitate motorie; - mnie, atitudini revendicative, lipsa de control; - motivaie srac.

Consecine ale abuzului fizic: n plan emoional: Sentimentele de inferioritate persist i la vrsta adult. Comunicarea este dificil, marcat de violen. Violena este trit ca o modalitate de schimb, ca un ataament interpersonal, mai ales dac a fost un model parental de agresivitate. Se produce o stranie identificare cu acest model, pentru c violena a fost perceput de copil ca un semn al interesului printelui fa de el.
25

n plan social: Copilul victima (apul ispitor) nu recunoate, uneori, maltratarea i nu o denun. Poate refuza chiar i separarea de printele agresor. Ca adult va adopta atitudini masochiste (caut s-i provoace propria suferin). Cteva comportamente manifestate de copiii care triesc n familii violente
Adaptat dup Marjorie Cusick, MFCC Batterd Womens Alternatives (925) 676-8010

- comportament antisocial - identificare puternic cu rolurile de sex Abuzul emoional Este un comportament comis intenionat, de un adult lipsit de cldura afectiv, care jignete, batjocorete, ironizeaz, devalorizeaz, nedreptete sau umilete verbal copilul, n momente semnificative sau repetat, afectndu-i, n acest fel, dezvoltarea i echilibrul emoional. Abuzul emoional reprezint: - respingerea copilului ca fiin fie prin intruziunea emoional, fie prin ignorarea emoiilor pozitive sau negative - clirea prin reguli stricte, fr drept de negociere - nfricoarea copilului prin izolare, nchizndu-l in spatii ntunecoase, fcndu-l s atepte cu ncordare, dezamgindu-l, minindu-l, blamndu-l - ameninarea cu abandonul - abordarea copilului cu atitudini inconsecvente pentru acelai tip de greeli - comunicare intr-o manier neclar, ambivalent, prea ncrcat, sau insensibil - atitudinea autoritar, dominatoare; - ngrijirea i controlul excesiv sau discontinuu, care sufoca independena copilului; - supunerea la practici bizare - magice sau pseudoreligioase; - toate celelalte forme de abuz au o component emoional. Semnele abuzului emoional Triri emoionale: stima redus de sine, timiditate, sentimente de vinovie, interiorizare, nencredere, ostilitate, nefericire, anxietate, dezvoltarea unui nucleu de manifestri nevrotice, depresive sau obsesive, tendine autoagresive sau heteroagresive. Comportament social: conduce la eec permanent (care-i confirm copilului incapacitatea i sentimentul de nonvaloare), manifestri agresive, iritabile, atitudini masochiste, inhibiie social, dificulti de adaptare (refuzul grdiniei sau fobie colar) i dificulti de comunicare. Copilul abuzat emoional nu tie s se joace, s se exprime prin joc. Consecine ale abuzului emoional In plan emoional: ntrzie dezvoltarea sentimentului de sine, a maturizrii emoionale i a capacitii empatice. In plan social: fuga de acas, acte antisociale, dificulti de adaptare durabile repetate ntr-un mediu nou (familie adoptiv, grdinia, coala), lipsa de iniiativ, de creativitate, de autonomie, anxietate de separare sau de anticipare inclusiv la vrsta adult.
27

0 3 ani - eecuri - lipsa abilitilor limbajului - dezvoltare motorie lent - furie excesiv - comaruri, tremur nocturn - balans al capului - teama exagerat de separare

4 8 ani - verbalizarea fricii i a mniei - agresivitate - plictiseal, depresie, comportament suicidar - fuga de acas - absenteism colar - nelinite excesiv - somnambulism, comaruri, insomnii, teama de a merge la culcare - lipsa motivaiei - ntrzieri n dezvoltarea limbajului - ntrzieri n dezvoltarea motorie - sadic cu animalele 9 13 ani - agresivitate - lovete mama, fraii - rnete / omoar animalele - depresie, sentiment de neputin, tentative suicidare - poate s nceap consumul de substane (droguri, alcool) - lipsa relaiilor de egalitate pozitive - implicare n gti - izolare autoimpus - absenteism colar - minciuni
26

Abuzul sexual Este dificil de descoperit un copil abuzat sexual prin intermediul testelor psihologice. Asupra fiecrui copil, efectele sunt particulare, simptomele depinznd: - de vrsta copilului - de gradul de apropiere relaional fa de agresor - de fora agresorului - de locul de desfurare a evenimentului - de frecventa situaiilor abuzive Aprecierea gravitii faptelor comise n cazurile de abuz sexual asupra copiilor se realizeaz n funcie de : - vrsta copilului (cu ct copilul este mai mic ca vrst cronologic cu att faptele sunt considerate mai grave). - gradul forei aplicate (fapta este mai grav cu ct fora utilizat este mai mare). - relaia dintre agresor i victim (fapta este mai grav cu ct relaia dintre agresor i victim este mai strns). - tipul actului sexual la care a recurs agresorul (gravitatea faptelor fiind mai mare dac a avut loc penetrarea copilului). Semne fizice ale abuzului sexual: - nroirea sau lezarea orificiului anal sau vaginal - reflexul dilatrii (in cazul contactului anal) - numai vulnerabilitate la bolile cu transmitere sexuala (inclusiv negi genitali, gonoree) - tulburrile digestive, de somn - panica - agravarea unor boli cu componenta psihic (astmul) - tulburrile de instinct alimentar - se pot aduga simptomele vagi, nespecifice, cum sunt cefaleea i durerile abdominale Semnele psihologice ale abuzului sexual: Triri emoionale: - culpabilitate, responsabilitate tensionat de pstrare a secretului - frica, pedeapsa - degradarea imaginii de sine - sentiment de murdrire corporala - teama de deteriorarea sexual i a reproducerii - ostilitate, furie, depresie - tendine suicidare
28

Manifestri comportamentale: - regresie - ostilitate sau agresiune fata de alte persoane - pierderea deprinderilor sociale - letargie, nepsare fa de sine - postura corpului exprimnd copleire, greutate - tendina de confesare (la fete) sau ascunderea cu obstinaie a secretului dureros - atitudine protectoare fa de prini Sentimente identificate la copiii abuzai sexual Fric - de agresor - de a cauza probleme - de a pierde afeciunea adulilor - de a fi exclui din familie - de a fi diferii Furie - fa de agresor - fa de adulii care nu i-au protejat - fa de ei nii (se simt vinovai) Izolare - pentru c ceva este n neregul cu mine - deoarece se simt singuri n experiena trit -deoarece nu pot vorbi despre abuz Tristee - n legtur cu ceva care li s-a luat - n legtur c au pierdut o parte din ei - deoarece cresc prea repede - deoarece au fost trdai de cineva n care au avut ncredere Vinovie - pentru c nu pot opri abuzul - deoarece cred c au consimit abuzul - pentru c mrturisesc abuzul dac spun c au fost abuzai - pentru c au pstrat secretul dac spun c nu au fost abuzai Ruine - n legtur cu implicarea lor ntr-o astfel de experien - n legtur cu faptul c corpul lor a rspuns abuzului Confuzie (debusolare) - pentru c ei pot iubi n continuare agresorul - pentru c sentimentele lor se schimb mereu
29

Sindromul acomodrii copiilor cu abuzul sexual Acest sindrom a fost descris de ctre Summit (1983) i delimiteaz astfel cteva stadii ale abuzului sexual lund n considerare n principal copilul. Acest model ofer posibilitatea nelegerii modului de adaptare, de obinuire al copilului cu abuzul sexual. Stadiul 1 Pstrarea secretului nici un copil nu este pregtit s fac fa abuzului sexual. Copilului i se poate spune direct acesta este unicul nostru secret sau acest lucru poate fi lsat s se neleag. antajul, ameninarea, mituirea sunt folosite pentru a menine copilului frica de a dezvlui. Copilul se simte lipsit de ajutor. Stadiul 2 Sentimentul neajutorrii exist un dezechilibru al puterii ntre un adult i un copil, copilul este lipsit de ajutor i prins ntr-o capcan, acesta trebuie s se supun adultului i nu poate s spun NU. Stadiul 3 - Imposibilitatea de reacie i de obinuin n ciuda sentimentului de vinovie pe care l are, agresorul se simte ncurajat de faptul c nu exist o reacie prompt, agresiv din partea copilului, ceea ce conduce la repetarea abuzului. Copiii folosesc disocierea ca mecanism de aprare pentru a face fa realitii dureroase singura persoan care poate opri abuzul este cel care abuzeaz, deci copilul se va comporta bine dac vrea ca abuzul s fie oprit, ceea ce nseamn c trebuie s accepte solicitrile sexuale. Copilul ncepe s se simt vinovat de a fi provocat ntr-un anume fel abuzul. Stadiul 4 Dezvluirea abuzului sexual - poate avea loc imediat dup abuz sau la o perioad mai mare de timp. Dezvluirea poate lua mai multe forme: - Copiii pot face declaraii largi, ambigue care pot fi interpretate ca simptoame comportamentale; un alt simptom comportamental este cnd un copil mic ncearc s simuleze un act sexual cu un alt copil; - Copiii pot face declaraii adulilor / prietenilor c au fost abuzai sexual. Scopul acestora este de a testa reacia asculttorilor dac cel care ascult este ocat sau are o reacie de repulsie, copilul poate spune c a minit dar astfel de reacii directe arat c ceva s-a ntmplat. - Schimbri semnificative n comportament: izbucniri comportamentale, accese de furie, insomnii, fric de rmne singur acas cu printele, frica de a merge la culcare. La adolesceni apare consumul de alcool exagerat, fuga de acas sau prostituia. - Apariia unor boli: enurezis, boli venerice sau chiar o sarcin.

Stadiul 5 implicarea anumitor servicii de specialitate, n funcie de reacia prinilor. Posibile semnificaii ale incestului pentru copii: - mi place, dar nu este bine; - mi place i este permis; - Nu mi place i nu-mi este bine; - tiu c nu-mi este bine, dar m face deosebit; - l iubesc pe tata, dar l ursc pentru asta; - Sunt mndru c sunt tratat ca un adult; - mi place, dar mama este foarte suprat pe mine; - Nu-mi place dar mama vrea s fac asta; - mi place s-i fac geloi pe fraii mei; - Nu mi place, dar astfel mi apr fraii / surorile; - Sunt ru, din cauza mea greesc prinii mei; - Acum i am cu ceva la mn pe prini; - Mama ar pleca dac nu a face asta cu tata; - De ce se simte un corpul meu bine cnd fac lucruri rele? - Tata cred c m iubete foarte mult, dac risc atta; - Singurul mod de a supravieui este s fac asta. Consecinele abuzului sexual asupra dezvoltrii psiho-emoionale a copilului i integrrii sale sociale n plan emoional: introversiune, tulburri emoionale, depresie, autoestimare deficitar. n plan social: fuga de acas, eec colar, prostituie, consum de droguri, alcool. Ca aduli pot avea un comportament sexual neadecvat, masturbare compulsiv, dificulti n alegerea partenerului i n rolul de prini (se distaneaz fa de proprii lor copii pentru c asociaz afeciunea cu contactul fizic). Consecine pe termen lung al abuzului asupra copilului Dei unele din reaciile iniiale ale victimelor abuzului pot scdea n timp, tipic pentru aceste tulburri, mpreun cu comportamentele de coping specifice abuzului, este s se generalizeze i s se complice pe termen lung dac nu sunt tratate. Specifice sunt apte tipuri majore de tulburri psihologice, toate fiind gsite adesea la adolescenii si adulii care au fost abuzai n copilrie: - Stresul post-traumatic - Distorsiuni /deformri cognitive - Tulburri emoionale - Disociere - Referire slab la sine - Distorsionarea imaginii de sine - Evitare
31

30

De asemenea, vor fi luate n considerare i implicaiile sechelelor post-abuz de co-dependen i tulburarea personalitii de tip borderline. Literatura de specialitate subliniaz faptul c adulii abuzai sau neglijai n copilrie au dificulti cu intimitatea, ncrederea i autoritatea social. Deoarece acest gen de oameni sunt evitai, astfel de probleme pot avea consecine negative de lung durat asupra vieii persoanelor abuzate. Distorsiuni /deformri cognitive Studiul consecinelor cognitive ale violenei sexuale leag molestarea n copilrie de vina, ncredere sczut n sine i nvinovirea, mpreun cu alte atribuiri disfuncionale. Gold (1986), de exemplu, a subliniat c mai ales femeile cu o istorie de abuz sexual n copilrie atribuie evenimentele negative factorilor interni, stabili i globali, la fel ca i propriului caracter i comportament. Aceste femei sntoase mental aveau tendina de a atribui cauzele evenimentelor pozitive factorilor externi. Asemenea urmri cognitive pot contribui sau aciona ca mediatori ai simptomatologiei negative care este evident la supravieuitorii aduli ai abuzului sexual n copilrie. Dei percepiile false despre sine sunt legate de toate formele majore de abuz la copil, se pare ca baza pentru asemenea distorsionri cognitive este abuzul emoional. Att experiena clinic, ct i cercetarea empiric sugereaz c unele din consecinele de pe plan cognitiv, atribuite abuzului fizic sau sexual se datoreaz probabil abuzului psihologic care co-existent sau maltratrii psihologice inerente n asemenea tip de abuz. Gndurile negative legate de abuz apar probabil din dou surse: reacii psihologice la evenimentele specifice abuzului ncercarea victimei de a nelege abuzul. Anxietatea legat de abuz pare s implice n mod tipic urmtoarele: Hipervigilena la pericol n mediul nconjurtor, indiferent dac este obiectiv sau nu; Preocupare pentru control, cu credina c pn i cea mai mic pierdere a hotrrii i proteciei de sine pot duce la pericol sau catastrof; Interpretare greit a stimulilor obiectivi neutri sau pozitivi interpersonali ca dovad a ameninrii sau pericolului. Disocierea este definit ca o rupere a legturilor care apar n mod normal ntre sentimente, gnduri, comportament i amintiri, invocate contient sau incontient pentru a reduce tulburarea psihologic. Dei etiologia simptomatologiei disociative este complex, un numr de scriitori i cercettori leag nceputul unor asemenea comportamente cu evenimente
32

traumatice din punct de vedere psihologic, majoritatea traume importante care au aprut n copilrie. Mai ales studiile recente, realizate n USA, leag fenomenul disociativ de abuzul sexual n copilrie, sugernd direct sau indirect c molestarea poate motiva dezvoltarea stadiilor disociative ca o aprare mpotriva tulburrii post-traumatice. Dificulti de relaionare. Perturbarea intimitii Consecinele pe planul relaiilor interpersonale ale abuzului pot fi nelese ca derivnd din dou surse: - rspunsurile cognitive imediate i condiionate fa de victimizarea pe termen lung (de ex. nencrederea n ceilali, mnie i / sau fric de cei mai puternici, ngrijorare n privina abandonului contientizarea nedreptii / tratamentului injust, respect de sine diminuat) - rspunsurile de adaptare fa de continua brutalizare (de ex. evitarea celorlali, pasivitate, sexualizare, caracter recalcitrant sau depresie cauzat de abuz) Aceste reacii i rspunsuri diverse, uor de neles prin prisma experienei de via restrnse a victimei abuzului, se suprapun totui peste funcionarea interpersonal i astfel, au acces ctre elementele sociale importante, precum relaiile, acceptarea i sprijinul. Majoritatea abuzurilor asupra copiilor apar n contextul relaiilor i intimitilor apropiate. De aceea, este firesc ca acei copii abuzai s se team, s se fereasc sau s manifeste ambivalene fa de apropierea interpersonal. Persoanele abuzate sexual, de exemplu, au adesea dificulti la stabilirea i meninerea relaiilor intime (Courtois, 1988; Elliott & Gabrielson Cabush, 1990; Finkelhor et al., 1989), tot astfel ca adulii ce au trit n copilrie experiene de violen domestic (McCann & Pearlman, 1990). Problemele de intimitate ale persoanelor abuzate par a fi centrate mai ales pe ambivalene i fric privind ataamentul interpersonal. Dei abuzul sexual este foarte adesea asociat cu disfunciile ulterioare n raporturile intime, ambivalena relaiilor umane apropiate se poate dezvolta chiar nainte de astfel de tratamente. Probabil unul dintre cele mai dureroase i tulburtoare aspecte ale abuzului copilului este impactul asupra capacitii persoanei de a avea ncredere. Necesitnd o suprimare a activitii defensive i un sentiment de siguran n relaia cu cellalt, ncrederea este greu de manifestat, mai ales la persoane abuzate grav n copilrie - cel puin n absena unor relaii de durat cu caracter ncurajator.
33

Sexualitatea modificat Experiena clinic sugereaz c adolescenii i adulii care au fost abuzai n copilrie vor avea foarte probabil probleme n viaa sexual (Maltz, 1988). Astfel de probleme pot fi: a) disfuncii sexuale, raportate la teama de vulnerabilitate i revictimizare b) o nencredere general n partenerii sexuali, manifestat att de brbai ct i de femei (Courtois, 1979; Jehu et al., 1984-1985; Meiselman, 1978) c) tendina, n pofida fricii i suspiciunii, de a depinde de sau de a idealiza pe cei cu care persoana abuzat are relaii sentimentale (Courtois, 1988; Elliott & Gabrielson-Cabush, 1990; Herman, 1981) d) preocupare spre gnduri sexuale i tendina de a sexualiza relaii care n mod normal nu s-ar dori sexuale (Courtois, 1988) e) experien de relaii multiple, superficiale i scurte care se ncheie odat cu apariia intimitii reale (Courtois, 1979; Herman, 1981) Bazndu-se pe experienele de victimizare din copilrie de unul sau mai muli tutori, un mare numr de persoane adulte abuzate par s asocieze relaiile apropiate cu maltratarea. Ca atare, ei pot, fie: a) s evite complet intimitatea interpersonal b) s accepte o anumit doz de agresiune n relaia interpersonal ca fiind normal sau fireasc Convertirea de la copilul victim (biat), la adultul care abuzeaz este considerat ca derivnd din: probabilitatea ca persoana care comitea abuzul asupra copilului s fi fost tot brbat, i astfel s fi servit ca model pentru comportamentul agresiv din relaiile interpersonale ulterioare susceptibilitatea acestor persoane fa de mesaje sociale comportnd folosirea violenei, sau cel puin dominarea celorlali mai slabi, de ctre cei tari Comportamentul agresiv Studii empirice i experiena clinic sugereaz c agresivitatea copiilor fa de ceilali exprimat adesea prin bti, dominare sau atacarea altor copii este o etap frecvent de tranziie ctre diverse tipuri de maltratri: abuz fizic (de ex. George & Main, 1979; Reidy, 1977), abuz sexual (de ex. Erickson et al., 1989; Gomes-Schwartz et al, 1990), abuz psihic i insensibilitate emoional (de ex. Egeland, 1989; Vissing et al.,1991). n general, se pare c acest comportament reprezint o exteriorizare generic a traumei copilului cauzat de abuz i depresie, precum i probabil a efectelor copierii comportamentului printelui abuziv. Dup cum se menioneaz de ctre civa autori, efectul clar al acestei agresiuni este adesea izolarea social i lipsa de popularitate (de ex. Egeland, 1989).
34

Anumii adolesceni i aduli, victime ale abuzului sexual par a fi nclinai mai mult ctre victimizarea asupra copiilor sau femeilor (de ex. Langevin, Handy, Hook, Day, & Ruson, 1985; Rokous, Carter & Prentky, 1988; Stukas-Davis, 1990), n timp ce majoritatea studiilor de abuz la copii i abuz a adulilor, au descoperit legturi cu incidente din copilrie, privind maltratarea fizic (de ex. McCord, 1983; Pollock et al., 1990; Widom, 1989).

35

Bibliografie: Briere, J. N. (1992), Child abuse trauma, London, Sage Publications, Inc. DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale. Bucureti: Ed. Pegasus. Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureti, Editura Trei. Glaser, D. Emotional abuse, Clinical Paediatrics. 1993. 1. P. 251-267. Hershorn, M., Rosenbaum, A., Children and marital violence: A closer look at the unintended victims, American Journal of Orthopsychiatry. 1985. 55. P. 260-266. Hobbs, C.J., Pediatric intervention in child protection, Child Abuse Review. 1992. 1. P. 5-17. Horowitz, M. J., Post-traumatic Stress Disorder., New York: Jason Aronson, Inc., 1976. Hughes, M.C., Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical observations of 23 children and their families, American Journal of Orthopsychiatry. 1984. 54. P. 146-155. Ionescu, . (2001) , Copilul maltratat Evaluare, prevenire, intervenie, Bucureti. Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues, U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993 Kauffman, K.L., Coing, D., Pickrel, E., McCleergy, J., Mnchausen Syndrome by proxy: A survey of professionals knowledge, Child Abuse & Neglect. 1989. 13. P. 141-147. Killn, K., Copilul maltratat., Timioara: Editura Eurobit, 1998. P. 171-183.

Klosinski, K., Psychological maltreatment in the context of separation and divorce, Child Abuse & Neglect. 1993. 17. - P. 557-563. Lerner, R., Developmental obstacles in the alcoholic family. Reclaiming the childs spirit, Focus on Family and Chemically dependency. 1986. 9. P. 6. Lerner, R., Children in family treatment. Are they still forgotten?, Focus on Family and Chemically dependency. 1986. 9. P. 13. Lopez, G.(2001), Violenele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia. MacFarlane, K., Sexual abuse of young children. London: Holt, Rinehart & Winston, 1986. Margolin, L., Sexual abuse by grand parents,Child Abuse & Neglect. 1992. 16. P. 735-742. Margolin, L., Child sexual abuse by uncles: A risk assessment, Child Abuse & Neglect. 1994. 18. P. 215-225. Margolin, L., Child abuse by mothers boyfriend. Why the overrepresentation?, Child Abuse & Neglect. 1992. 16. P. 541-552. Margolin, L., Craft, J.L., Child abuse by adolescent caregives,/ Child Abuse & Neglect. 1990. 14. P. 365-374. Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993 McGee, R.A., Wolfe, D.A. Psychological maltreatment..., Development and Psychopathology. 1991. 3. P. 3-18. Meadow, R., Mnchausen Syndrome by proxy: the hinterland of child abuse, Lancet. 1977. 2. P. 343-345. Meadow, R. Mnchausen Syndrome by proxy, Archives of Disease in Childhood. 1982. 57. - P. 92-98.

Meadow, R. Mnchausen Syndrome by proxy and pseudoepilepsy, Archives of Disease in Childhood. 1982. 57. - P. 811-812. Oates, R.K., Hufton, I.W., The Spectrum of Failure to thrive and Child Abuse. A follow-up study, Child Abuse & Neglect. 1977. 1. P. 119-124. Putnam, F.W., Dissociation as a reponse to extreme trauma, R.P. Kluft (ed.). Childhood antecedents of multiple personality. Washington D.C.: American Psychiatric Press, 1985. P. 65-97. Putnam, F.W., Dissociative disorders in children: Behavioural profiles and problems, Child Abuse & Neglect. 1993. 17. P. 39-45. Oppenheimer, R., Hawells, K., Palmer, R.L., Chaloner, D.A., Adverse sexual experiment in childhood and clinical eating disorders: A preliminary description, J. Psychiat. Res. 1985. 19. P. 357-361. Rosenberg, D.A., Web of deceit: A literature review of Mnchausen Syndrome by proxy, Child Abuse & Neglect. 1987. 11. P. 547-563. Roth Szamoskozi, M. (1999), Protecia copilului Dileme, concepii i metode, Cluj Napoca, Editura Presa Universitar Clujean. Shapiro, S., Self-mutilation and self-blame in incest victims, American Journal of Psychotherapy. 1987. 41. P. 45-54. Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with adult survivors. Shengold, L. An attempt at soul murder. Rudyard Kiplings early life and work, Psychoanalytic Study of the Child. 1975. - V. XXX. - P. 683. Silvern, L., Kaersvang, L., The traumatized children of violent marriages, Child Welfare. 1989. 68. - P. 421-436. Sloan, G.H., Leichner, P., Is there a relationship between sexual abuse or incest and eating disorder?, Canadian Journal of Psychiatry. 1986. 31. P. 656-660. Smith, S.M., Hanson, R., Battered children: A medical and psychological study, British Medical Journal. 1974. 3. P. 666-670.

INTERVENII VALIDATE TIINIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII; MODELUL INTERVENIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALEFOCALIZATE PE TRAUM (TRAUMA-FOCUSED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY,TF-CBT) Conf. Univ. Dr. Oana Benga* Modalitile de intervenie dezvoltate pentru copiii i adolescenii expui la traum sunt variate i pot avea ca int individul, grupul, familia sau coala. Exist ajustri n funcie de vrsta i nivelul de dezvoltare al persoanei care a suferit trauma: n cazul copiilor, interveniile ncorporeaz frecvent jocul/terapia ludic, n timp ce n cazul adolescenilor se pstreaz formatul interveniilor pentru aduli, fiind ns introduse elemente care vizeaz provocrile specifice acestei vrste asumarea riscului, presiunea social (Vickerman & Margolin, 2007). Indiferent de variabilitatea modalitilor de intervenie, exist un consens din ce n ce mai mare n ceea ce privete obiectivele terapeutice i strategiile utilizate pentru atingerea acestora. Un recent set de bune practici, bazat pe literatura clinic i interveniile testate empiric, i incluznd consideraii practice, terapeutice i etice, este prezentat succint n continuare. Principii practice care ghideaz practica interveniilor terapeutice validate tiinific (evidence-based) sau a celor promitoare (evidence-informed) n cazul traumei la copii (Ford & Cloitre, 2009): 1. Prioritatea principal o reprezint asigurarea securitii i stabiliti copilului sau a familiei acestuia. 2. Este esenial realizarea unui pod relaional triadic ntre terapeut, copil i printe/persoan n grija creia se afl copilul. 3. Diagnosticul, planul de intervenie i monitorizarea rezultatelor acesteia sunt relaionale (sunt organizate n funcie de nevoile, resursele i scopurile copilului i ale printelui, au sens n primul rnd pentru acetia i nu pentru terapeut!). 4. Diagnosticul, planul de intervenie i monitorizarea rezultatelor sunt ntotdeauna bazate pe punctele tari (factorii de rezilien) ale copilului, respectiv printelui. 5. Toate fazele interveniei au ca scop dezvoltarea abilitilor de autoreglare. a. Autoreglare emoional. b. Autoreglare cognitiv (atenie, memorie, luare de decizii). c. Autoreglare a contiinei i motivaiei eliminarea strilor disociative. d. Autoreglare somatic.
*Oana Benga este confereniar universitar doctor n cadrul Catedrei de Psihologie a Universitii Babes-Bolyai
41

6. Este necesar s se stabileasc cum i cnd sunt abordate amintirile cu coninut traumatic. 7. Este important s poat fi prevenite i controlate discontinuitile relaionale i episoadele de criz psihosocial. Modelul TF-CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006) Intervenia de tip cognitiv comportamental este din ce n ce mai mult recunoscut drept model de terapie preferenial n stresul posttraumatic la copii, fiind cel mai consistent model validat tiinific n caz de dezastre naturale, proceduri medicale dureroase, abuz sexual, doliu traumatic, i, n ultimii ani, abuz fizic i violen domestic. De asemenea, modelul cognitiv-comportamental este prima opiune n cazul problemelor de stres traumatic complex. Formula terapeutic particular dezvoltat de Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) este cea a interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum (trauma -focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT). Cu eficiena demonstrat empiric n toate tipurile de situaii/evenimente tarapeutice enumerate anterior, acest tip de intervenie focalizat pe traum nu se recomand dac: - nu exist o amintire specific, clar a incidentelor traumatice care fac obiectul interveniei; - problemele comportamentale sau psihosociale ale copilului sunt acute sau severe; - sistemul de suport familial/de ngrijire este instabil sau fragmentat (datorit psihopatologiei printelui sau datorit unor plasamente multiple ale copilului n afara familiei). Dei acest model de intervenie i-a demonstrat eficiena mai ales la copiii de vrst colar i adolesceni, exist adaptri ale protocolului de lucru TF-CBT i pentru copiii de 2-6 ani (Scheeringa et al., 2007), cu precizarea c expunerea la traum i trainingul abilitilor de relaxare pot fi utilizate dac sunt adaptate vrstei copilului, iar printele este capabil s i controleze propria anxietate, pentru a participa pas cu pas, alturi de copil, n procesul terapeutic. Elementele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum (trauma-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT) Componentele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum sunt oferite, n mod tipic, separat copilului i printelui, n sesiuni individuale, pentru ca abia ctre sfritul demersului terapeutic s se desfoare i sesiuni comune printe-copil. Elementele interveniei sunt oferite gradual, deoarece fiecare nou component se bazeaz pe ncorporarea unor abiliti dobndite anterior; exist i o secvenialitate a modelului, care presupune parcurgerea etapelor terapeutice n urmtoarea ordine:
42

1. Psihoeducarea copilului i a printelui 2. Managementul stresului 3. Identificarea i modularea emoiilor 4. Copingul cognitiv 5. Construcia naraiunii despre traum 6. Procesarea cogniiilor legate de traum 7. Managementul comportamentului copilului de ctre printe 8. Intervenii terapeutice cu diada copil-printe 9. Monitorizarea IN VIVO a rspunsului la amorse ale evenimentului traumatic MODELUL TF-CBT (1): PSIHOEDUCAREA COPILULUI I A PRINTELUI Psihoeducarea este o component major a interveniei TB-CBT, care, dei introdus la debutul interveniei terapeutice, continu pe tot parcursul procesului terapeutic. Aceast component se refer la oferirea de informaii corecte despre traum i efectele acesteia att copilului ct i printelui, cu scopul de a normaliza rspunsul fiecruia dintre cei doi la evenimentele traumatice, i de a ntri cogniiile acurate, o dat ce acestea au fost dobndite. Necesitatea acestei etape ntr-o faz incipient a demersului terapeutic vine din faptul c acei copii care au fost victime ale unor evenimente traumatice nu neleg foarte bine ce li s-a ntmplat, sunt confuzi, au tendina de a se autonvinovi sau au fost n mod deliberat indui n eroare de agresor. Psihoeducarea presupune mai muli pai: 1. Oferirea de informaii generale despre evenimentul traumatic - Ct de frecvent este evenimentul traumatic specific pe care copilul l-a experieniat, cine este victim a unui astfel de eveniment, ce cauzeaz trauma; - Care sunt rspunsurile comportamentale i emoionale pe care de regul un copil le triete ca rspuns la traum ofer un feedback care valideaz tririle copilului i ale printelui - Contientizarea propriului corp/educaie sexual n caz de abuz fizic sau sexual: numirea corect a prilor corpului, contientizarea propriului corp, nelegerea a ceea ce nseamn comportament sexual sntos; se face cu informarea prinilor i obinerea acordului acestora - Abiliti de reducere a riscului, pentru a diminua ansele de traumatizare ulterioar; de exemplu, ce atingeri sunt OK, i care nu sunt OK Ca i tehnic de lucru cu copiii, mai ales la vrste mai mici, este util folosirea jocului de exemplu, joc cu ntrebri s rspunsuri, cu ctigarea de puncte de ctre copil chiar i pentru rspunsuri parial corecte. De asemenea, pot fi utile i crile cu imagini/desene, benzile desenate. n cazul copiilor mai mari sau al adolescenilor, poate fi mai motivant jocul de rol.
43

2. Informaie specific despre evenimentul traumatic Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) propun oferirea de informaii specifice, particularizate pentru tipul de trauma suferit de copil: abuz sexual, abuz fizic/ violen domestic, experiena ca martor al violenei domestice. De exemplu, n cazul ABUZULUI SEXUAL, aceast etap este cea n care se ofer rspunsuri la ntrebri precum: - Ce este abuzul sexual? - Cine este victima abuzului sexual? - Cine este agresorul? - Cum se simt copiii atunci cnd sunt abuzai sexual? - De ce copiii nu spun c au fost abuzai? - Cum pot s mi ajut copilul care a fost victima unui astfel de abuz ? 3. Informaie specific despre simptomatologia i diagnosticul copilului, respectiv despre intervenie Aceast secven este de ajutor atunci cnd se evit un limbaj excesiv de clinic, dar n schimb sunt explicate simptomele pe care le triete copilul de exemplu, se poate spune c iritabilitatea, distractibilitatea, tulburrile de somn sunt modaliti prin care creierul i/sau corpul copilului indic faptul c experiena prin care a trecut acesta este copleitoare. n ceea ce privete intervenia, se ofer o descriere a modelului terapeutic, susinut n cazul TF-CBT de referirea la suportul empiric al modelului: cu alte cuvinte, se face referire la faptul c majoritatea copiilor care au fost supui acestui tip de intervenie au ajuns la o reducere a simptomatologiei i la dezvoltarea unor solide strategii de coping. Astfel, ntreaga familie - n particular prinii, foarte adesea speriai c niciodat copilul lor nu i va reveni de pe urma traumei este alimentat cu speran i ncredere, ceea ce duce la creterea complianei fa de tratament. 4. Oferirea de strategii att printelui ct i copilului pentru a face fa simptomelor curente De exemplu, atunci cnd un copil cu simptomatologie de tip stres posttraumatic are dificulti de somn, i ca urmare are dificulti de concentrare sau accese de agresivitate la coal, ori este foarte iritabil acas, oferirea unor strategii comportamentale sau cognitiv-comportamentale pentru rezolvarea acestei probleme curente se face spre beneficiul fiecruia dintre membrii familiei. Optimizarea funcionrii copilului i a familiei sale duce la ntrirea relaiei terapeutice, la ncrederea sporit n terapeut, n acest fel crescnd ansele de angajare n etapele ulterioare, mult mai anxiogene, ale interveniei terapeutice
44

cum ar fi crearea naraiunii despre traum. La fiecare secven a psihoeducrii este important contientizarea i respectarea de ctre terapeut a diferenelor inter i intraculturale, a tradiiilor i ritualurilor culturale, etnice i religioase, att de exprimare a tririlor fa de traum ct i de coping n raport cu aceasta. MODELUL TF-CBT (2): TEHNICI DE MANAGEMENT AL STRESULUI I RELAXARE Aceste tehnici ofer copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietii, n special controlul manifestrilor fiziologice ale stresului i anxietii tahicardie, reflex de tresrire accentuat, hiperventilaie, hipervigilen, agitaie, dificulti de somn, iritabilitate, reacii de furie/agresivitate. Aceste manifestri pot fi mai problematice atunci cnd copilul are experiena unor amorse ale traumei sau cnd ncearc s construiasc o naraiune despre traum. De aceea, este important ca dobndirea acestor tehnici s se produc ntr-o etap preliminar a interveniei terapeutice. Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) sugereaz c este important pentru copil, nainte de nvarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului i relaxare, s fie familiarizat cu diferena dintre reaciile normale la stres si reaciile traumatice la stres; mai specific, cu faptul c n urma unui eveniment traumatic corpul rmne ntr-o stare de alert, de tensiune, amplificat suplimentar de orice stimul eveniment, gnd care amintete de traum. Pe de alt parte, copilul trebuie s fie convins c acest proces este reversibil, i c n urma exerciiilor de relaxare care vor fi dobndite, tensiunea se poate disipa iar calmul se poate redobndi. Tehnici 1. Controlul respiraiei Copilul este instruit s nchid ochii i s inspire att de adnc, nct abdomenul inferior s fie proeminent n timpul inspirrii aerului, i s se retrag la expirare. Poate fi ajutat s nvee micarea corect, dac este aezat pe spate, i are aezat un pahar de plastic, o carte mic sau o jucrie de plu pe abdomen: dac obiectul se ridic n timpul inspirului, respiraia abdominal este realizat corect. Apoi, copilul este nvat s numere n gnd pn la cinci cnd inspir, i tot pn la cinci cnd expir, urmnd ca n timp expiraia s devin mai lent dect inspiraia. Deoarece pentru unii copii, mai ales cei care ai avut experiena abuzului sexual, poziia ntins poate reactiva amintirea traumei, aceleai exerciii pot fi executate i n poziie eznd, cu ochii nchii. Pentru a menine atenia focalizat pe actul respiraiei, copiii pot fi nvai s repete n gnd un cuvnt - calm, relaxat - cuplat cu expiraia.
45

n cazul copiilor de vrste mai mici, pot fi folosite i tehnici mai intuitive. De exemplu, este util folosirea unui balon, pe care copilul l umfl, imaginndu-i c ngrijorarea sau nelinitea sa intr n balon n locul aerului. Acest exerciiu de respiraie profund permite externalizarea ngrijorrii, anxietii, dar n formatul unei activiti plcute i motivante pentru copii. Tot o tehnic intuitiv este cea a balonaelor de spun, reale sau doar imaginare, copiii fiind stimulai s realizeze ce se ntmpl daca sufl prea tare ntr-un astfel de balon, pentru ca ulterior s fie ncurajai s sufle ncet, lent, pentru a nu sparge balonaele, i s se gndeasc n acelai timp la ceva pozitiv. 2. Relaxarea muscular progresiv, cu utilizarea imageriei Aceasta este de asemenea o tehnic de relaxare eficient pentru copiii care au dificulti de adormire sau care manifest multe simptome somatice. Pentru copiii de vrste mici, se poate utiliza analogia cu un mnunchi de spaghete nainte de a fi fierte (cnd sunt rigide) i dup fierbere (cnd sunt moi i se ndoaie uor). O alt analogie poate fi ntre Soldelul de Plumb sau Omul de Tinichea, respectiv o ppu de crp. Terapeutul trebuie s i explice copilului c atunci cnd suntem stresai, muchii notri nu sunt relaxai, ne simim tensionai, n schimb cnd nvm s ne relaxm musculatura, ne simim uori i eliberai. Aceast tehnic de asemenea este exersat cel mai bine n poziie culcat sau eznd, dar relaxat. Copilul este nvat s i contracte (pentru a localiza corect muchii) i apoi s i relaxeze, pe rnd, cte o grup muscular, ncepnd cu degetele de la picioare, urmnd apoi picioarele, ncheieturile, etc., pn cnd fiecare regiune a corpului a fost progresiv relaxat. Un exemplu de scenariu pentru relaxarea muscular progresiv, adaptat pentru copii, poate fi gsit in Rapee, Wignall, Hudson & Schniering (2009) Dansul, muzica, jocurile pot fi la rndul lor folosite pentru relaxarea muscular. O dat cu dobndirea tehnicii, copiii pot fi antrenai s o foloseasc de fiecare dat cnd le sunt activate, n mod intruziv, amintirile despre traum la coal sau acas. 3. Strategii de distragere a ateniei i de scurtcircuitare a gndurilor negative ntreruperea gndurilor reprezint o metod de distragere a ateniei copilului de la ruminaiile pe marginea traumei, i de refocalizare pe gnduri nontraumatice, pozitive. Este util ca aceast tehnic s fie dobndit i stpnit de copil nainte de a ncepe construcia naraiunii terapeutice, ntruct permite controlul gndurilor intruzive. ntreruperea sau scurtcircuitarea gndurilor negative se face punnd un stop gndurilor nedorite, fie verbal (Stop, Pleac, Dispari), fie fizic (cu ajutorul unui
46

elastic prins n jurul ncheieturii, care este ntins i apoi lsat s revin, n felul acesta semnaliznd c gndul trebuie s nceteze). Pentru unii copii metafora schimbrii canalelor TV, prin apsarea cu degetul a unui buton imaginar, este preferabil utilizrii elasticului. n cazul acestei tehnici, este util ca s existe deja n repertoriul de gnduri al copilului un gnd pozitiv sau o imagine mental a unui eveniment fericit, a unui loc preferat sau a unei experiene plcute un moment perfect. Cu ct imaginea mental este mai saturat n detalii senzoriale (vizuale, auditive, gustative, olfactive) cu att este mai eficient n distragerea ateniei de la gndul intruziv. Unii terapeui le sugereaz copiilor s vizualizeze i s deseneze un spaiu securizant, care poate fi folosit i pentru ntreruperea gndurilor i pentru auto-linitire n general. Acest loc poate fi real sau doar imaginar, i invocarea sa este util ulterior, pe parcursul construciei naraiunii despre traum, deoarece este mai uoar tolerarea amorselor evenimentului traumatic. MODELUL TF-CBT (3): IDENTIFICAREA I MODULAREA EMOIILOR Copiii care au trecut prin experiena unei traume au predominant emoii negative, dureroase, i se confrunt cu serioase probleme de autoreglare emoional. Adesea ei se tem c vor fi copleii de fora acestor triri emoionale. n plus, copiii de vrste mici au un vocabular prea puin bogat, care nu le permite s exprime suficient de nuanat emoiile intense pe care le experieniaz. De aceea, a treia component a modelului TF-CBT i ajut pe copii s dobndeasc abiliti de exprimare i management al propriilor emoii. Copiii sunt nvai s identifice n mod corect i s discute relaxat despre o diversitate de emoii, cu ajutorul unor tehnici variate - joc de rol, desen, jocuri. De asemenea, copiii sunt nvai s identifice diferite niveluri de intensitate a unei emoii (de exemplu, cu ajutorul Termometrului Emoiilor). Aceast component a programului vizeaz i nvarea unor strategii de exprimare adecvat a emoiilor. Terapeutul poate iniial s i cear copilului s scrie/s spun toate emoiile la care se poate gndi timp de 3 minute (copiii mai mici de regul numesc 5-10 emoii, n timp ce adolescenii se pot gndi la mai multe emoii dect cele care pot fi notate n intervalul de timp dat). Astfel terapeutul poate evalua capacitatea copilului de a identifica emoiile. Ulterior, terapeutul poate iniia un joc prin care fiecare dintre cei doi parteneri alege pe rnd o emoie din list i descrie cnd anume a trit-o ultima oar. Tot sub form de joc, i se solicit copilului s spun ce emoii sunt trite n diferite situaii (cnd obii o not bun la coal, cnd rd copiii de tine), respectiv s identifice acele situaii n care el nsui a experieniat o anumit emoie (Spune-mi cnd te-ai simit trist/ruinat/bucuros etc.).
47

Tehnicile mai intuitive de identificare a emoiilor presupun utilizarea unor cri de joc cu emoii, care pot fi realizate chiar de ctre terapeut, folosind fee schematice care reprezint emoii, sau fotografii ale unor expresii emoionale. O alt tehnic, propus de OConnor (1983), Color Your Life (Coloreaz-i viaa), presupune ca iniial copilul s asocieze cte o culoare fiecrei emoii specifice pe care a identificat-o anterior, pentru ca apoi s coloreze o siluet uman n diferitele culori corespunztoare emoiilor respective, pentru a localiza unde anume simte dragoste, tristee, furie, etc. Pe baza desenului, se iniiaz o discuie cu copilul, care poate fi extrem de util apoi pentru focalizarea interveniei terapeutice pe obiective specifice. Un aspect important l reprezint faptul c aceast secven de identificare a emoiilor nu trebuie s aib n obiectiv emoiile legate de evenimentul traumatic dect dac n mod spontan copilul le aduce n discuie. Pentru consolidarea relaiei terapeutice i ntrirea sentimentului de siguran al copilului, este important ca primele edine terapeutice s se ncheie ntr-o not afectiv pozitiv. Exist cteva aspecte problematice legate de identificarea i exprimarea emoiilor, i anume: Vrsta / Nivelul de dezvoltare - n funcie de acest factor, copiii pot recunoate i exprima emoii simple vs. complexe, pot sau nu s aib n repertoriu emoii care presupun contiina de sine (ruine, vin), pot sau nu s opereze cu emoii mixte, i reuesc sau nu s eticheteze verbal, n mod corect, diferitele emoii; Lipsa contientizrii propriilor emoii sau dificulti n a vorbi despre propriile emoii - poate s fie o caracteristic individual anterioar traumei sau poate s apar ca i consecin a acesteia. Pentru a ajuta la identificarea emoiilor, se pot invoca emoiile altor copii sau ale unor personaje din poveti, desene animate; Detaarea de emoii a copilului (vorbete despre emoii la rece, chiar i atunci cnd este vorba de fric sau furie) n acest caz, este important s fie ajutat, pe parcursul terapiei, s neleag ce emoii experieniaz de fapt i ce strategii evitative folosete; iar dup consolidarea relaiei terapeutice, emoiile pot fi provocate pe parcursul edinei terapeutice. n ceea ce privete modularea emoiilor, strategiile pe care copilul le poate nva pe parcursul interveniei terapeutice ar putea fi (dup Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006): - Oprete-te din ceea ce fceai, nchide ochii, i respir lent i adnc de 10 ori. - Imagineaz-i c eti n locul tu sigur/spaiul tu de securitate. - Ascult muzica ta preferat. - Ascult, privete sau citete ceva distractiv. - Alearg pe loc timp de 5 minute. - Iei i plimb-te ntr-un loc sigur.
48

- Vorbete cu unul dintre prini sau cu un adult care te ascult i te nelege. - Cnt cu voce tare. - Danseaz. - F ceva cu minile mpletete, croeteaz, picteaz, etc. - Spune-i 5 lucruri bune despre tine. - Vorbete despre ceea ce simi. - Scrie ce simi ntr-un jurnal. - Ajut pe altcineva. Un alt aspect esenial din perspectiva modelului cognitiv-comportamental, care condiioneaz ulterior paii interveniei, este nelegerea de ctre copil a distinciei dintre gnduri i emoii, i a relaiei care exist ntre cele dou componente. Adesea nici adulii nu reuesc s opereze cu aceast distincie. La ntrebarea Cum te-ai simi dac o coleg de clas nu ar vorbi niciodat cu tine? muli copii dar i aduli rspund: A simi c m urte. O astfel de afirmaie ns exprim un gnd, o idee, i nu un sentiment, o emoie legat de acea situaie ipotetic. Rspunsul care exprim o adevrat emoie este de genul: A fi trist/M-a simi furioas. nelegerea relaiei dintre gnduri i emoii este important pentru c st la baza dobndirii unor strategii de management sau modulare a emoiilor. Pentru copil, gndurile, cogniiile pot fi reprezentate drept modalitatea prin care creierul nostru vorbete cu noi. n ceea ce privete emoiile, copilului i se poate spune: Muli oameni cred c emoiile vin din noi, i nu putem controla nici ce simim, i nici cnd anume simim ceva. De fapt, emoiile noastre sunt rspunsuri la gndurile pe care le avem. Uneori anumite gnduri ne vin n minte att de des, nct nici nu ne mai dm seama c ele exist. Acestea sunt gnduri automate, pentru c apar fr s ne dm seama, din obinuin; i credem c toi ceilali oameni au aceleai gnduri ca i noi. Dar adesea, aceste gnduri nu sunt corecte, sau nu ne sunt de folos, i de aceea ne fac s simim emoii care ne fac ru n loc s ne ajute. Apoi pot fi date exemple de relaii ntre gnduri i emoii, adaptate vrstei, genului, intereselor copilului. Cum te-ai simi dac o coleg de clas nu ar vorbi niciodat cu tine? Gnd: M urte/Nu m poate suferi. Emoie: tristee, furie Gnd alternativ: E o fat timid. Emoie: Mi-ar prea ru pentru ea (empatie)./Nu a mai fi att de trist.
49

MODELUL TF-CBT (4): COPINGUL COGNITIV Gndurile copiilor (i ale adulilor de referin pentru acetia) reflect adesea modul n care ei ncearc s dea un sens experienelor traumatice trite. Cunotinele, experiena de via permit ca evenimentele traumatice s dobndeasc acest sens. Dat fiind ns baza limitat de cunotine i experiene de care dispun copiii, exist n mod particular riscul ca ei s dezvolte gnduri/ cogniii disfuncionale despre evenimentele traumatice. Aceste gnduri le pot influena n mod negativ dezvoltarea cognitiv i emoional ulterioar. Copingul cognitiv se refer la o varietate de intervenii prin care copiii i adulii sunt ncurajai s i exploreze propriile gnduri, pentru a disputa i corecta cogniiile care sunt inacurate sau nefolositoare (Beck, 1976; Ellis & Grieger, 1977). Copingul cognitiv presupune nelegerea modelului ABC cognitiv- comportamental, deci i a distinciei - i relaiei - care exist ntre emoii, gnduri i comportament. De asemenea, aceast component a interveniei vizeaz recunoaterea i nelegerea diferenei dintre cogniii corecte, acurate (raionale) i cogniii incorecte, inacurate (iraionale), dintre cogniii utile, adaptative i cogniii care nu sunt utile, dezadaptative. n plus, copingul cognitiv se refer la nlocuirea cogniiilor incorecte, disfuncionale cu cogniii funcionale. Tehnici: Triunghiul cognitiv - gnduri, emoii , comportamente Utilizarea unui exemplu ipotetic pentru a explica modul n care gndurile afecteaz comportamentele Generarea de scenarii n care copilul s identifice cele 3 componente Facilitarea generrii de ctre copil a unor cogniii funcionale - prin ntrebri logice utilizate progresiv (metoda socratic) Discutarea modului n care aceast abilitate poate fi utilizat n viaa real ncurajarea unui dialog pozitiv cu sine (positive self-talk) (inclusiv prin cntec) Primul pas al copingului cognitiv const n identificarea DIALOGURILOR INTERIOARE. Aceast secven poate fi dificil, mai ales dac asemenea dialoguri sunt profunde, repetitive, i/sau stigmatizante. De aceea este util de nceput cu exerciii simple, fr legtur cu trauma. De exemplu, copilul poate fi ntrebat: Care este primul lucru pe care i-l spui cnd te trezeti dimineaa? nainte s te dai jos din pat i s vorbeti cu voce tare? Mi-e somn! Nu vreau s m duc la coal!
50

Oare ce mnnc la micul dejun? Unii copii nu realizeaz c toi oamenii vorbesc CU EI NII, astfel nct poate fi o adevrat uurare s afle c nu sunt singurii care au asemenea conversaii interioare! Al doilea pas l constituie nelegerea triunghiului cognitiv. Muli copii dar i aduli nu realizeaz c pot alege s i modifice gndurile, i astfel i pot schimba emoiile i comportamentele. Tocmai aceast idee este la baza triunghiului cognitiv figurat mai jos. Gnduri/cogniii Comportamente

Emoii Aadar, triunghiul cognitiv presupune recunoaterea relaiei dintre gnduri, emoii i comportamente, i, drept corolar, recunoaterea relaiei dintre comportamentele proprii i rspunsul comportamental al celorlali. n cazul copiilor, nelegerea i operarea cu triunghiul cognitiv se poate face utiliznd mai multe strategii: - prin poveti - prin discutarea unor scenarii ipotetice - prin utilizarea unor scenarii din viaa copilului dar, cu excepia cazului n care sunt generate spontan de ctre acesta, nu sunt utilizate exemple legate de traum. Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifica att gndul ct i emoia provocat de acel gnd. Atunci cnd copilul identific mai nti emoia, este ntrebat: Dar ce i-a trecut prin minte cnd ai simit asta? De exemplu, Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic. Gnd: Mama nu e dreapt. Emoie: Rnit, furios. Profesoara v anun c vei da azi o lucrare de verificare. Gnd: Nu sunt bun la matematic, am s iau iar o not mic. Emoie: Speriat, ngrijorat, furios pe profesoar.
51

Al treilea pas cuprinde generarea de gnduri alternative, acurate i/sau folositoare. Exist mai multe strategii prin care inclusiv copiii de vrste mici pot nelege cum se poate nlocui un gnd disfuncional, greit, cu unul funcional, corect, util: Prin analogie cu schimbarea canalelor TV: Dac nu i place ce vezi pe un canal, poi muta pe altul, apoi pe altul - pn gseti un canal care te face s te simi bine. Prin folosirea de thought bubbles, cum apar n cazul benzilor desenate, pentru a ilustra ce i trece prin minte unui anumit personaj. Oare la ce se gndete/ce i spune personajul? Nu putem s l facem s se gndeasc la altceva, pentru ca s se simt mai bine? Prin analogie cu folosirea unor ochelari de soare cu lentile de diferite culori - situaia e aceeai, dar o vedem n alt lumin Odat neles procesul generrii acestor cogniii alternative, se poate opera cu scenarii ipotetice cum sunt cele descrise la pasul anterior. Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic. Scenariu 1 Gnd: Mama nu e dreapt. Emoie: Furios. Comportament: i spui :te ursc! i fugi la tine n camer. Rezultat: Mama te pedepsete. Scenariu 2 Gnd: Mama nu va mai fi furioas pe mine dac va afla ce s-a ntmplat n realitate. Emoie: Calm, ncreztor. Comportament: i explici mamei calm c nu tu ai fcut acel lucru. Rezultat: Mama i cere scuze c te-a acuzat pe nedrept. TIPURI DE COGNIII DISFUNCIONALE Multitudinea de gnduri disfuncionale pe care le experieniaz copiii poate fi redus la cteva tipuri de baz, care au fost corelate cu dezvoltarea psihopatologiei (depresie, anxietate); s-a constatat astfel c persoanele vulnerabile la psihopatologie recurg, atunci cnd ncearc s explice cauzele evenimentelor, la atribuiri personale/interne versus externe, pervazive/globale versus specifice, permanente versus tranzitorii. Un exemplu de atribuire disfuncional pentru eecul la un examen ar fi: Am czut la examen pentru c sunt un prost, nu sunt n stare s nv nimic. Niciodat nu voi fi bun de nimic.
52

n schimb, atribuirea funcional pentru acelai eec ar suna n felul urmtor: A fost un examen greu. Am crezut c am nvat bine toate cursurile, dar cred c ar fi trebuit s nv mai mult. Data viitoare va fi mai bine. ntruct copiii nu reuesc ntotdeauna s neleag i s recunoasc gndurile disfuncionale, unii autori (Mueser, Jankowski, Rosenberg, Rosenberg, & Hamblen, 2004, Cohen, Manarino, & Deblinger, 2006) au propus urmtorul format care faciliteaz identificarea patternurilor maladaptative de gndire: DANA DA SAU NU Dana vede totul ca fiind fie da, fie nu; ori paharul e complet plin, ori e gol: totul sau nimic. Dac nu ia o not de 10, atunci se ateapt la 4. Dac lumea nu e sigur tot timpul, nseamn c e ntotdeauna periculoas. Dac nu poi avea ncredere n nici un brbat (femeie), nu poi s ai ncredere n nici o femeie (brbat). IONU IARI-I-IARI Ionu vede lumea va fiind compus din lucruri rele care se repet unul dup altul, doar pentru c i s-a ntmplat odat ceva ru. ntotdeauna trage concluzia c urmeaz s se ntmple un lucru ru, chiar nainte de a se fi ntmplat orice. Uneori, asta face ca lucrurile rele chiar s se ntmple! De exemplu, Ionu gndete aa: Dac prietenul meu nu vrea s vorbeasc azi cu mine dup ore, nseamn c nu dorete s mai fim prieteni. Am avut o dat un accident de main, nseamn c mi se va mai ntmpla un accident. CRISTINA CATASTROF Cristina se gndete ntotdeauna la cel mai ru lucru care se poate ntmpla n orice situaie. Indiferent de situaie, ea ncepe s se gndeasc i dac?, ajungnd la gnduri despre cel mai ru scenariu posibil. De exemplu, dac a luat o not proast, se gndete nseamn c voi avea note proaste tot anul. Nu voi fi n stare s mi iau bacalaureatul, i voi fi ratat cu totul. Viaa mea s-a terminat. Dac am comaruri legate de mpucturi, nseamn c o iau razna. M vor pune n spital i nu am s mai ies de acolo niciodat. Tata trebuia sa m ia de la coal i a ntrziat...probabil i s-a ntmplat i lui ceva ru, ca i fratelui meu...poate c a fost rnit ca i fratele meu...Doamne, cred c a murit!
53

NORA NICI UN SENS Nora gndete ntotdeauna negativ: orice s-a ntmpla, gsete un motiv s cread c lucrurile nu vor merge bine. Astfel ea nu poate vedea i faa bun a lucrurilor, chiar i atunci cnd lucrurile merg bine, i de aceea se simte ru aproape tot timpul. De exemplu, dac Nora e invitat la o petrecere, ea se gndete Nimeni nu va vorbi cu mine, i am s m simt groaznic. Nu are rost s m duc, pentru c m voi simi oribil. Nimic nu merge bine pentru mine, ce rost are s mai ncerc? Violena de la mine de acas m-a fcut s mi pierd prietenii care erau biei buni, aa c e totuna de-acuma, pot fi i prieten cu oricine, chiar cu bieii ri. MODELUL TF-CBT (5): CONSTRUCIA NARAIUNII DESPRE TRAUM Crearea unei naraiuni despre traum reprezint o procedur care a fost utilizat n intervenia cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Heflin, 1996; Cohen & Mannarino, 1993), copiii supui violenei comunitare (Pynoos & Nader, 1988), dezastrelor naturale (Goenjan et al., 1997) i evenimentelor traumatice unice (March et al., 1998). Este cel mai important pas pentru: controlul imageriei intruzive, cu coloratur emoional negativ, legat de traum; reducerea evitrii stimulilor, situaiilor i emoiilor asociate cu trauma; identificarea cogniiilor disfuncionale despre evenimentele traumatice; recunoaterea, anticiparea i pregtirea pentru rentlnirea cu amorse ale traumei. Scopul acestei componente din programul terapeutic este de a decupla gndurile, stimulii-amorse, discuiile despre traum de emoiile negative copleitoare - fric, oroare, neajutorare, ruine, furie experieniate de victim. De-a lungul ntlnirilor terapeutice copilul este ncurajat s descrie din ce n ce mai detaliat ce s-a ntmplat nainte, n timpul i dup traum, i s i analizeze gndurile i emoiile experieniate n fiecare din aceste secvene. Atunci cnd este realizat corect, aceast parte a terapiei ncurajeaz copilul, n mod gradual dar atent controlat, s se refere la aspecte din ce n ce mai critice/dureroase ale evenimentului. De aceea fiecare pas n construcia naraiunii despre traum este mai dificil dect cel anterior. Calibrarea interveniei este dificil pentru terapeut, deoarece acesta nu tie de la nceput care aspect al evenimentului a fost cel mai traumatic pentru copil pn cnd construcia narativ nu ajunge n acel punct (Cohen, Manarino, & Deblinger, 2006). Terapeutul l poate ncuraja pe copil s se ntoarc n timp i s se transpun n mintea sa de atunci, rememornd fiecare detaliu ca i cnd evenimentul s-ar petrece n prezent. Pentru muli copii, acest exerciiu este dificil deoarece ncrctura
54

emoional este prea mare, avnd nevoie de una sau mai multe sesiuni n care s discute evenimentele, gndurile, emoiile din perspectiva prezent. n conceptualizarea iniial propus de Deblinger, McLeer & Henry (1990), crearea naraiunii despre traum a fost considerat drept o procedur de desensibilizare: prin citirea, scrierea sau elaborarea repetat pe marginea traumei, hiperarousalul psihologic i fiziologic al copilului se reduce. De asemenea, pe msur ce copilul este ncurajat s i exprime gndurile i emoiile, terapeutul poate identifica i corecta cogniiile disfuncionale ale acestuia. Experiena cu adulii victime ale evenimentelor traumatice a dus ns la contientizarea faptului c a crea o simpl naraiune despre traum nu este suficient, ci este esenial ca gndurile i emoiile legate de evenimentul traumatic s fie integrate ntr-o experien cu sens (Pennebaker, 1993, 1997). De aceea, dincolo de desensibilizarea copilului relativ la evenimentul traumatic, crearea naraiunii despre traum are funcia de a integra evenimentul traumatic n ansamblul vieii copilului. n acest fel, copilul va nelege c trauma este doar o dimensiune (i nu componenta definitorie) a vieii sale i a conceptului su de sine. Principalii pai n construcia naraiunii: 1. Decizia asupra formatului naraiunii - carte, desen, cntec, poezie, document redactat la computer. Odat ales formatul, copilul este invitat s scrie/ s povesteasc despre sine, pornind de la o activitate preferat desfurat n ultima vreme, sau de la detalii despre sine (unde locuiete, unde merge la coal, etc.). 2. Alegerea modalitii de a ncepe construcia naraiunii - din ziua precedent evenimentului traumatic, din ziua n care s-a produs evenimentul, sau din momentul prezent napoi n timp. 3. Descrierea percepiei copilului asupra evenimentului - de-a lungul mai multor ntlniri. 4. Citirea naraiunii - de ctre copilul nsui sau de ctre terapeut, pe msur ce aceasta este elaborat de ctre copil. 5. Adugarea unor gnduri i emoii la varianta iniial a povetii. 6. Includerea momentului/amintirii/prii celei mai critice a evenimentului traumatic - descris n detaliu. 7. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntiv - pentru a corecta distorsiunile, erorile aprute n descrierea evenimentului. 8. Utilizarea unor tehnici de relaxare dac, n ciuda repetrii naraiunii despre traum, copilul continu s triasc reacii emoionale intense/manifestri de reactivitate fiziologic accentuate. 9. Recompensarea copilului pentru efortul depus. 10. ncurajarea copilului - prin introducerea unui sfrit optimist, pozitiv al naraiunii.
55

n cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume, sau a cror via este compus din evenimente traumatice (de exemplu, mutarea dintr-o familie de plasament n alta), e necesar construcia mai multor episoade narative. n acest caz, copilul este cel care alege ordinea n care s fie prezentate evenimentele traumatice. O alt formul pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de construcie a unei istorii a propriei viei, care i poate ajuta pe copii s realizeze cum, pe lng numeroasele evenimente traumatice, au existat i momente fericite n existena lor. De asemenea, acest demers poate fi utilizat pentru a aborda problema rezilienei cu copiii, atrgndu-le atenia asupra faptului c au devenit din ce n ce mai puternici tocmai prin confruntarea cu dificultile vieii. MODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV I PROCESAREA COGNIIILOR LEGATE DE TRAUM Naraiunea despre traum este un scop n sine (l ajut pe copil s poat s i spun povestea cu un nivel redus de anxietate) dar i un punct de pornire n explorarea gndurilor i emoiilor copilului despre eveniment i impactul acestuia. Adesea, pe msur ce copilul repet naraiunea, devine evident faptul c anumite probleme semnificative rmn nerezolvate pentru copil: - ruinea i/sau stigmatizarea; - sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care au urmat dup descoperirea acesteia de exemplu, n cazul unui abuz); - atribuirile legate de agresor sau de traum; - modificrile n percepia propriului corp sau a securitii personale. Astfel, pot s existe o serie de gnduri eronate legate de traum, a cror abordare se face n funcie de maturitatea emoional i cognitiv a copilului. Dar cea mai eficient modalitate este cea direct - de confruntare i explorare direct prin dialog. ntruct prinii, la rndul lor, pot avea cogniii disfuncionale, acestea vor fi abordate n mod similar. Cogniiile inacurate pot fi total false Este vina mea c tata murit n accidentul de main, deoarece m ducea la coal atunci cnd s-a ntmplat asta sau pot fi nonrealiste imposibile Ar fi trebuit s tiu c noul meu profesor de sport m va viola. Se poate ns ca asemenea cogniii s fie acurate dar nefolositoare Mama mea trebuie s fi fost ngrozit n ultimele clipe, nainte s moar njunghiat. n unele cazuri, aceste cogniii disfuncionale iau forma unor fantezii eroice, copilul imaginndu-i cum ar fi putut s se salveze pe sine sau s i salveze pe ceilali, n virtutea puterilor sale magice. n alte situaii, cogniiile false vizeaz autoblamarea pentru evenimente incontrolabile/impredictibile, sau convingerea c lumea este un loc primejdios, nesigur, de care trebuie s te fereti. Copingul cognitiv legat de traum vizeaz: nelegerea diferenei dintre cogniii acurate versus inacurate legate de traum;
56

corectarea erorilor cognitive ale copilului legate de evenimentul traumatic; examinarea acurateii i utilitii cogniiilor prinilor despre evenimentul traumatic; nvarea de ctre printe a modalitilor de restructurare cognitiv. Un instrument util n realizarea acestui coping l reprezint jocul de rol. MODELUL TF-CBT (7): STRATEGII DE MANAGEMENTAL COMPORTAMENTULUI COPILULUI DECTRE PRINTE n mod frecvent, victimizarea copiilor are ca i consecin apariia unor comportamente disruptive, agresive, non-compliante. Prinii care se simt vinovai n legtur cu disciplinarea propriilor copii au adesea dificulti n a controla aceste tipuri de comportament. Cele mai importante strategii de management al comportamentului includ: ludarea comportamentului, ignorarea comportamentului, utilizarea unui plan de management al contingenelor. Tehnici: 1. Psihoeducarea printelui 2. Utilizarea laudei ca recompens pentru comportamente dezirabile - pentru comportamente specifice; imediat dup ce s-a produs comportamentul; n mod consistent; fr ca mesajele s fie ambigue lauda fiind asociat cu o critic (E foarte bine c i-ai terminat temele nainte de cin. De ce nu poi face asta mai des?); utiliznd un ton entuziast. 3. Utilizarea ignorrii active ca rspuns la comportamente indezirabile - evitarea oricrei forme de comunicare cu copilul, verbal sau nonverbal. 4. Utilizarea timeout-ului - ntreruperea comportamentului indezirabil i administrarea unei ntriri negative, prin deprivarea copilului de atenia adultului i de orice alt surs de stimulare. 5. Utilizarea unor strategii de management al contingenelor - stelue, stickere, simboluri; acestea sunt administrate contingent, pentru cte un comportament specific; la sfritul sptmnii ele pot fi schimbate pentru o recompens (care este aleas de printe mpreun cu copilul) o jucrie sau de preferat o activitate. 6. Joc de rol cu prinii - pentru a testa abilitile de management al comportamentului dobndite de printe. MODELUL TF-CBT (8): INTERVENII TERAPEUTICE CU DIADA COPIL-PRINTE Aceast secven este realizabil doar dup ce att printele ct i copilul au parcurs sesiunile individuale de coping/restructurare cognitiv i sunt pregtii emoional s discute unul cu cellalt despre evenimentul traumatic. n acest mod,
57

este promovat comunicarea pozitiv ntre printe i copil. Formatul acestor sesiuni comune este de o or: n primele 15 minute terapeutul se ntlnete cu copilul, n urmtoarele 15 cu printele, pentru ca n cele 30 minute rmase s se lucreze cu diada copil-printe. Pe parcursul acestor sesiuni comune, copilul va citi naraiunea despre traum, iar printele i terapeutul l vor luda pentru curajul de a fi scris i prezentat aceast naraiune. Este important ns ca, n prealabil, naraiunea s fie complet, iar printele s o cunoasc prin intermediul terapeutului, pentru a putea s o tolereze din punct de vedere emoional i pentru a fi n stare de verbalizri suportive. Uneori este nevoie de expunerea repetat a printelui la naraiunea despre traum, pn cnd acesta devine pregtit emoional. n plus, terapeutul apeleaz la jocul de rol, pentru a se asigura c rspunsurile printelui vor fi suportive i corespunztoare. n ceea ce privete pregtirea prealabil a copilului, acesta este ncurajat s se gndeasc ce ntrebri ar dori s i pun printelui de exemplu, ce simte printele legat de traum, de abuzator (n cazul unui abuz). Copilul este asistat de terapeut n formularea unor ntrebri ct mai clare. Aceast pregtire prealabil a ambelor pri face ca pe parcursul sesiunii comune comunicarea direct s fie facilitat, terapeutul intervenind ct mai puin posibil. De asemenea, demersul terapeutic poate continua astfel i acas, printele modelnd o form de coping adaptativ n raport cu trauma. MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO A RSPUNSULUI LA AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC Secvenele demersului terapeutic descrise pn n acest punct, i n particular construcia naraiunii despre traum, pot fi utile n raport cu amintirile traumatice ale copilului, dar se pot dovedi insuficiente n rezolvarea unor comportamente generalizate de evitare unii copii dezvoltnd frici generalizate care interfereaz cu abilitatea lor de a funciona optim. Este vorba despre evitarea acelor amorse ale experienei traumatice trecute care nu ajut la securizarea copilului n prezent i prin generalizare devin dezadaptative. Aceast nuanare este esenial, ntruct este adaptativ pentru copil s evite acele situaii legate de traum care reprezint un pericol i n prezent: de exemplu, s evite vizitarea tatlui care l-a abuzat fizic i continu s o fac la fiecare rentlnire. n schimb, este dezadaptativ, pentru un copil care a fost abuzat sexual n dormitorul din vechiul su apartament, refuz s doarm n dormitorul din noul apartament, deoarece i reamintete de experiena traumatic. Expunerea in vivo este un tip de intervenie care presupune depirea gradual a acestui tip de evitare i normalizarea funcionrii copilului. Intervenia se face
58

gradual, permind desensibilizarea sistematic a copilului, ntr-un mod similar cu cel utilizat n cazul fobiilor. i pentru realizarea acestui pas al programului terapeutic, este esenial colaborarea cu printele.

59

Bibliografie Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Universities Press. Cohen, J., Mannarino, A.P. (1996), A treatment outcome study for sexually abused preschool children: initial findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35(1), 42-50. Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E (2006) Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press. Deblinger, E., & Heflin, A.H. (1996), Treating sexually abused children and their nonoffending parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oaks, California: Sage Publications. Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. E. (1990). Cognitive/behavioral treatment for sexually abused children suffering post-traumatic stress: Preliminary findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29(5), 747-752. Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer. Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York: The Guilford Press. Goenjian, A.K., Karayan, I., Pynoss, R.S., Minassian, D., Najarian, L.M., Steinberg, A.M., & Fairbanks, L.A. (1997). Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma. American Journal of Psychiatry, 154, 536-542. March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M., & Schulte, A. (1998). Cognitive behavioral psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(6), 585-593. Mueser, K.T., Jankowski, M.K., Rosenberg, H.J., Rosenberg, S.D., & Hamblen, J.L. (2004). Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider manual]. Lebanon, NH: Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center.

OConnor, K. J. (1993). Color Your Life technique. In C. E. Schaefer & K. J. OConnor (Editors), Handbook of play therapy. New York: Wiley. Pennebaker, J. W. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic, and therapeutic implications. Behavior Research & Therapy, 31(6), 539-548. Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Psychological Science, 8(3), 162-166. Pynoos, R. S. & Nader, K. (1988). Psychological first aid and treatment approach to children exposed to community violence: research implications. Journal of Traumatic Stress, 1(4), 445-473. Rapee, R. M., Wignall, A., Hudson, J. L., & Schniering, C. A. (2009). Tratamentul anxietii la copii i adolesceni. O abordare fundamentat tiinific. Cluj-Napoca: Editura ASCR. Scheeringa, M.S., Salloum, A., Arnberger, R.A., Weems, C.F., Amaya-Jackson, L., Cohen, J.A. (2007) Feasibility and Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy for Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children: Two Case Reports. Journal of Traumatic Stress, 20(4), 631-636. Vickerman, K. & Margolin, G. (2007). Postraumatic stress in children and adolescents exposed to domestic violence: II. Treatment. Professional Psychology: Research and Practice, 38, 620-628.

MODELE DE INTERVENIE. REGULI DE LUCRU N CAZURILE DE ABUZ SEXUAL DIN PERSPECTIV PSIHOSOCIAL Psihoterapeut Principal Corina Mighiu* G. Fischer i P. Riedesser (2000) n lucrarea Tratat de psihotraumatologie prezint trauma ca definiie a experienei traumatice, astfel traumatizarea psihic se definete ca o trire vital de discrepan ntre factori situaionali amenintori i posibilitile individuale de stpnire, trire nsoit de sentimente de neajutorare i de abandonare lipsit de aprare, care produce astfel o zdruncinare durabil a nelegerii de sine i de lume. Cuvntul traum poate desemna o injurie fizic cauzat de ageni externi sau o injurie psihic cauzat de o experien nspimnttoare. James (1989) definete trauma ca o experien necontrolat care afecteaz victima n mod psihologic inducnd sentimentele de neajutorare, vulnerabilitate, pierdere a siguranei i a controlului. Frica intens n combinaie cu pierderea puterii sunt ingredientele de baz ale unei experiene traumatice n sens psihologic. Copiii pot fi traumatizai de adulii fr experien prin situaiile n care acetia uneori i pun, de exemplu sunt separai n mod accidental de mama lor ntr-un magazin sau pe strad sau sunt nspimntai de o sor sau un frate mai mare. Povestirea unor crime de la televizor sau din ziare pot cauza experiene traumatice. Relele tratamente au asupra copilului efectele unui eveniment traumatic. Pornind de la nelegerea psihanalitic a conceptului de traum Laplanche i Pontalis (1994, p 444) l circumscriu ca fiind evenimentul din viaa subiectului care se definete prin intensitatea sa, incapacitatea n care se gsete subiectul de a-i rspunde n mod adecvat, tulburarea i efectele patogene durabile pe care le provoac n organizarea psihic; n termeni economici, traumatismul se caracterizeaz printr-un aflux de excitaii care este excesiv n raport cu tolerana subiectului i capacitatea acestuia de a le controla i elabora psihic. n lucru cu copiii abuzai sunt mai multe orientri teoretice care ofer o viziune util. Astfel: Teoriile dezvoltrii se ocup de urmtoarele aspecte: - dezvoltarea normal a copilului - efectele ataamentului i a pierderilor asupra copiilor - impactul experienelor normale i anormale din via
* Mighiu Corina este psihoterapeut principal n terapie de familie, coordonator de programe n cadrul Asociaiei Salvai Copiii Iai
63

Teoriile interumane cuprind: - modalitatea n care relaiile importante influeneaz identitatea copilului, percepiile, credinele i interaciunile sale, cum sunt teoriile privind relaia cu obiectele, psihologia personal i psihologia egoului - rolul relaiei terapeutice i utilizarea contratransferului afectiv Teoriile cognitiv comportamentale studiaz: relaia dintre sentimente i comportament i modul n care se realizeaz schimbrile modalitatea n care sentimentele negative se asociaz cu percepiile despre abuz ale copilului maniera n care succesiunea de dezvoltare a fenomenelor, cum sunt percepia, motivaia i afectele influeneaz puterea copilului de a-i reorganiza cunoaterea Teoriile sistemice se ocup de: importana familiei i a societii n care copilul triete corelaiile i impactul acestora asupra copilului interveniile practice i utile n familie, coal i comunitate Teoriile privind abuzul i victimizarea studiaz: efectele abuzului fizic i sexual asupra copiilor vulnerabilitate i rezilien efectele pe termen lung ale abuzului i neglijrii Modaliti psihoterapeutice de intervenie: psihoterapie individual psihoterapie de grup psihoterapie de familie Literatura de specialitate recomand n mod deosebit ca i tehnici de lucru pentru recuperarea psihologic a copiilor care au suferit o form de abuz psihodrama, basmele terapeutice, art-terapia. Demersul terapeutic necesit o coordonare bun ntre toi cei care se ocup de caz. Oricare ar fi tehnica de intervenie, ea va fi de durat i va viza: - elaborarea mecanismelor de aprare - detaarea de traum - inocularea ncrederii ntr-o soluionare adecvat Modele de intervenie terapeutic n cazurile de abuz asupra copilului Tratarea tulburrilor psihotraumatice necesit, aa cum este i n literatura de specialitate, integrarea metodologiei terapeutice. Regulile de urmat n terapia copilului traumatizat, ct i ariile centrale i temele de terapie permit abordrile integrative. Tendina actual este de a se trece de la lucrul intuitiv i pragmatic
64

la elaborarea unor principii care s aib rol n crearea unui cadru conceptual care sintetizeaz cele mai bune elemente ce aparin la cel puin dou abordri terapeutice( I.Dafinoiu, 1999),subliniind faptul c n psihoterapie, integrarea este o form de sintez n care sunt incluse cel puin dou teorii, cu sperana de a obine rezultate superioare celor ale utilizrii separate a teoriilor iniiale. Terapiile cognitiv-comportamentale Terapiile cognitiv - comportamentale au ca scop reperarea factorilor de declanare i de meninere a perturbrilor percepute de subiect, scopul ultim fiind acela de a gsi posibilitile de schimbare i autosugestie a subiectului. Tehnicile sunt variate: - expunerea i desensibilizarea sistematic - restructurarea cognitiv - controlul anxietii prin: oprirea gndurilor, relaxare, tehnici de control a respiraiei O metafor permite nelegerea interesului pentru tehnica de expunere. O persoan care nu suport ideea de a vedea un film de groaz se va obinui cu filmul dac accept s-l vad de zece ori. Dimpotriv i va fi fric dac va continua s evite acest lucru. Acelai lucru se poate realiza i cu victimele traumatismului care evit s fie confruntate cu ceea ce le-ar putea aminti de evenimentul traumatic, cum ar fi gnduri, imagini, senzaii, situaii anxiogene. Aceast expunere se desfoar ntr-un cadru terapeutic securizant care este necesar oricare ar fi tehnica utilizat. Dac clientul este foarte anxios l ajutm s suporte angoasa prin exerciii de relaxare care vor ajuta la scderea tensiunii, totul pentru a menine imaginea scenei trite. Fiecare edin este repetat pn cnd ea nceteaz s-i mai provoace angoas. n general sunt necesare 10 edine de expunere pentru a elimina un simptom. Pacientul poate s continue expunerea n afara edinelor de psihoterapie dac acestea au fost nregistrate. Reconstrucia cognitiv este fondat pe ideea c trauma a creat o situaie de pierderea controlului antrennd perturbarea credinei generale n lume, n ceilali i n sine nsui: lumea care era previzibil a devenit imprevizibil, securitatea s-a transformat n insecuritate. Reconstrucia cognitiv const n a ajuta victima s-i modifice gndurile negative i s le reformuleze ntr-o manier pozitiv. Rspunsul la aceste ntrebri are o mare influen asupra nivelului emoional al clientului i al comportamentului su. Terapeutul trebuie s ajute clientul s se focalizeze pe mediul su i s evalueze nivelul de periculozitate ntr-o manier realist. n cadrul terapiei i se poate atrage atenia clientului asupra proceselor gndirii pe care acesta le utilizeaz
65

n situaii problem i l ajut s repereze procesele de generalizare (totul sau nimic), de inferen sau de personalizare. Terapeutul l nva s se concentreze pe discursul su intern pentru a observa n ce msur el se raporteaz la sine nsui. De asemenea l nva s remarce dialogul negativ, culpabilizant sau iraional. Clientul trebuie s descopere el nsui ce tip de procedeu a antrenat ntr-un moment precis: dac gsete c gndirea lui este negativ el va nva s o contrabalanseze printr-o ipotez sau o afirmaie realist de fiecare dat cnd se gndete la traum i s-l substitue unui discurs raional, echitabil, valorizant. Pentru fiecare gnd negativ terapeutul l ncurajeaz s msoare probabilitatea sa de supravieuire i s controleze autocritica i autodevalorizarea. n timp ce expunerea este utilizat pentru ca pacientul s se confrunte cu angoasa i s se observe, tehnicile de management a stresului au ca scop nvarea controlrii anxietii. Ele sunt utilizate cnd anxietatea perturb funcionarea cotidian a individului. Mai sunt folosite pentru a completa aciunea altor tehnici, cnd anumite simptome psihotraumatice sunt pe primul plan sau pentru ameliorarea competenelor sociale i relaionale. Managementul stresului const dintr-un ansamblu de tehnici i msuri simple care vizeaz controlul reaciei la stres. Aceste tehnici de management a stresului necesit s fie utilizate n mod constant pentru a fi eficiente. Managementul stresului se compune din strategii compuse asamblate ntr-un program personal n care fiecare etap a schemei este detaliat i utilizat n funcie de simptom sau de comportamentul de modificat (de ex cu ct evit s-i aminteasc de traumatism cu att se gndete mai mult). Scopul tehnicii de oprire a gndurilor nu const n a le ascunde, ci n a controla apariia lor. Tehnicile de afirmare de sine sunt utilizate pentru a nva victima s-i exprime clar i direct, dar fr agresivitate gndurile i sentimentele sale. Tehnica de rezolvare de probleme este util pentru pacienii care se angajeaz din ce n ce mai puin n activitile lor obinuite pentru c le este fric de propria lor agresivitate sau a altora. Scopul principal al acestei strategii este de a nva clientul s reevalueze situaia dect s se refere constant la trirea traumatic: Cum pot s acionez ca orice fiin uman dup acest traumatism?. Adesea problemele sunt formulate att de vag c nu este uor s se gseasc o soluie. Se va cere pacientului s clarifice problemele sale una cte una n felul urmtor: definirea problemei, cutarea soluiilor posibile, identificarea avantajelor i dezavantajelor fiecrei soluii, alegerea unei soluii, analizarea rezultatului obinut. Dac alegerea nu este bun, nu funcioneaz este important s redefinim problema integrndu-se noi aspecte nerezolvate i se reia ciclul pn n momentul gsirii soluiei optime. Aceste terapii au o eficien evident cnd sunt dominante comportamentele evitante caracteristice stresului post traumatic, cu precdere la adolesceni, subliniaz G. Lopez.
66

Terapiile cognitiv-comportamentale sunt foarte utile i convin clienilor care vor rezultate obiective pentru diminuarea tulburrilor psiho-traumatice confruntndu-se direct cu problema ntr-un cadru terapeutic securizant. Modelul DESA modalitate de intervenie terapeutic Modelul de intervenie terapeutic DESA reprezint modalitatea de intervenie terapeutic n cazurile de abuz asupra copilului utilizat de terapeuii suedezi din Clinica de Biei din Stockholm i are la baz terapiile cognitiv comportamentale. Ea este folosit i de ctre psihologii din Centrele de Consiliere ale Salvai Copiii Romnia. Modelul DESA : D description - descrierea abuzului E - expression - exprimarea sentimentelor S say NO - situarea limitelor A acceptance - acceptarea Acest model sintetizeaz anumite arii centrale i teme de terapie care pot servi drept pai n demersul terapeutic. Cele patru etape ale modelului nu sunt strict delimitate, n multe cazuri pot constitui aspecte diferite ale aceeai probleme. Modelul trebuie neles ca dimensiuni diferite ale terapiei, procese care au centre de concentrare diferite i care se pot s intefereze secvenial sau concurenial. Descrierea abuzului Descrierea abuzului reprezint modul de a face realitatea real. n cadrul acestei etape copii folosesc diferite moduri de expresie n funcie de vrst i dispoziie. Pentru unii copii limbajul este cea mai bun modalitate, exprimnd astfel n cuvinte actele abuzive la care au fost supui. Alii prefer n schimb s arate prin joc ce au experimentat, mai ales copiii mici. Totui pentru unii cele mai bune modaliti de exprimare pe care le folosesc n descrierea abuzului sunt desenele i/sau folosirea ppuilor anatomice. Pentru unii copii poate fi imposibil s descrie abuzul la care au fost supui indiferent de mijloacele de expresie care i stau la dispoziie. n cadrul acestei etape apar ca i teme de abordat n cadrul terapiei: secretele, uitarea i disocierea. Secretul Secretele devin o tem terapeutic important n cazurile de abuz asupra copilului. Cteodat copilul refuz s vorbeasc despre abuz pentru c i s-a spus c acesta este un secret care trebuie fie s rmn numai ntre el i abuzator, fie n familie. De aceea este important s le explicm copiilor ce nseamn secretul bun i secretul ru .
67

Unul din cele mai mari obstacole n a-i determina pe copii s descrie prin ceea ce au trecut este faptul c abuzul a fost n cele mai multe cazuri inut secret i asociat cu ruinea i ameninrile. Exemplu:Diana a inut secret abuzul la care a fost supus de ctre tatl su timp de 12 ani. Acesta o amenina c dac spune ceva atunci el va abuza i de surorile ei. De la 6 ani la 18 ani a inut secret ce se ntmpla ntre ea i tatl su. Totul a fost dezvluit c de fapt el abuza n acelai timp i de surorile ei. Irina a inut secret abuzul tatlui vitreg trei ani pn cnd bunica sa a observat anumite schimbri n dispoziia ei. Ameninrile cu btaia i cu faptul c i omoar mama au determinat-o s in secretul. O poveste despre secretele bune i cele rele pot ajuta copilul. Secretele bune sunt tentante, chiar este bine s-i faci o surpriz mamei sau cuiva drag cumprndu-i un cadou i inndu-l secret pn la ziua lui. Secretele rele ns i pot da comaruri, te pot speria i ngrijora. Copiii nu ar trebui s in astfel de secrete. Ele trebuie spuse unui adult, chiar dac a promis c nu l va spune nimnui, altfel ele vor fi greu de uitat i teama nu va disprea. Exist posibilitatea ca unii copii s nu simt ruine sau vin, ei ar putea pur i simplu s hotrasc c nu au despre ce vorbi. n acest caz nu trebuie s insistm s ne vorbeasc. Terapeutul n astfel de cazuri le poate spune ce tie sau ce i s-a raportat de la investigaiile poliiei sau din alte surse. Exprimarea sentimentelor Terapeutul depune mult efort pentru a ajuta copiii s i descrie sentimentele asociate abuzului. Aceasta este una din treptele majore ale terapiei. n aceast etap sunt utilizate o gam variat de materiale pentru a-i ajuta pe copii s-i exprime sentimentele. Folosirea povetilor n care anumite animale pot fi simboluri ale binelui i rului, pericolului i siguranei, fricii i curajului, ncrederii i nencrederii are un rol major n a-i ajuta pe copii s-i identifice propriile lor sentimente i triri. Situarea limitelor Orice persoan creia i s-a violat teritoriul spaial, somatic i emoional prin abuz sexual risc s violeze la rndul su limitele celorlali oameni. Ei au nevoie de ajutor n identificarea i exprimarea emoiilor care au legtur cu a vrea i a nu vrea, acceptarea i infirmarea, a se pune n locul altei persoane, a situa limite vis a vis de propriul corp, dar i de ceilali.
68

Acceptarea n final aceti copii trebuie s nvee s-i vad n continuare de via, s evite s cad n identitatea de victim, s se reconcilieze n ceea ce privete ce li s-a ntmplat i s lase asta n trecut, s renune la ideea c trecutul poate fi refcut sau negat i s accepte faptul c dreptatea deplin nu va putea fi obinut niciodat. Nu este sigur faptul c copiii abuzai sexual vor fi vreodat capabili s i accepte soarta. Muli vor purta n suflet furia, frica, i mai ales ruinea pentru mult timp de acum nainte. Ideea acceptrii i reconcilierii este o experien a credinei c exist o cale de ieire din neputin. Pentru asta aceti copii au nevoie de mult sprijin din partea celor din jurul lor pentru a putea s se accepte ca i normali n ciuda experienelor neobinuite i anormale prin care au trecut. Exemplu: Oana, o feti care a fost abuzat sexual mi-a spus c ea nu mai este ca celelalte fete, c este altfel i c i este ruine s mearg s se joace cu ele. Cnd am ntrebat-o cum adic este altfel mi-a rspuns c se simte murdar fa de ele i c nu poate s se mai joace. Este important ca aceti copii care au fost molestai sexual s poat s i reia o parte a activitilor pe care le fac n mod curent copii de vrsta lor. Exist riscul ca nu numai copilul, dar i cei din jurul lui s rmn cu ideea c abuzul este cauza tuturor problemelor lor, abuzul fiind luat ca o scuz. Acceptarea i reconcilierea sunt la fel de dificile i necesare i pentru adulii care fac parte din viaa copilului abuzat. O parte important a acceptrii o constituie faptul c n cadrul terapiei i este permis s-i consumi doliul asupra faptului c lucrurile ar fi putut s fie diferite. A duce dorul unui tat sau durerea de a nu fi avut unul niciodat este o tem de terapie. Copiii care au fost abuzai de tatl lor biologic duc dorul unui tat bun i i doresc de asemenea ca mama sau altcineva s fi fost n stare s-i neleag i s fi intervenit pentru ei. Durerea i dorina devin teme importante n aceast parte a tratamentului, i bineneles sperana. Hipnoza ericksonian Hipnoza este din ce n ce mai mult utilizat pentru tratarea strilor de stres post traumatic. n privina agresiunilor sexuale trebuie avut o mare pruden. Hipnoza clasic este contraindicat pentru c ea poate fi neleas ca o rupere n act al procesului de dominare care este chiar relaia dintre agresor i victim. Mai mult toate tehnicile hipnotice i sugestive sunt contraindicate n cadrul amintirilor tardive a traumatismelor survenite n copilrie care pot fi grefate de terapeut n cursul psihoterapiei sugestive.
69

n ciuda acestor opinii, hipnoza , dac este utilizat trebuie s fac apel la hipnoza ericksonian, n cursul creia pacientul este adus ntr-un stadiu de contiin lejer modificat (corespondent unei persoane care privete un film sau conduce autoturismul). Acest stadiu de contiin modificat este de aceeai natur cu acela pe care l triete victima pentru a se sustrage ororii evenimentului survenit. Multe dintre ele spuneau c au fost ca un spectator n faa unei scene, absent, cu gndurile aiurea fr posibilitatea de a se raporta la evenimentul n sine, avnd un comportament de automat. Numim aceste tulburri disociaii peri-traumatic. Se estimeaz c tulburrile psiho-traumatice sunt mai mari i mai importante cu ct ele sunt mai intense n cursul derulrii evenimentului traumatic. Aceste tulburri disociative revin des ntr-o manier ascuns n timp ce victima este confruntat cu un gnd, o imagine, o situaie care i amintesc de evenimentul traumatic. De aceea stadiul de contiin modificat are rolul de a proteja angoasa psihic i fizic care nsoete retrirea anxioas. Dar protejndu-se astfel victima evit n mod constant confruntarea cu scena traumatic care pstreaz ncrctura sa anxiogen i d natere la tulburarea disociativ. Rememorarea antreneaz tulburri intense cu care victima ncearc s le evite ct poate. n acest caz hipnoza este foarte util pentru c ea reproduce stadiul de disociere peri traumatic ntr-un cadru securizant i ntr-un stadiu de relaxare profund care permite disocierea coninuturilor psihice patogene posttraumatice de reaciile somatice pe care le provoac. n termenii tratamentului victima pe msur ce i restructureaz amintirile traumatice va putea s le tolereze sau mai mult s le abandoneze definitiv i fr remisii. Gestalt terapia Traversnd un cadru clduros, o obinuin a dialogului terapeutul de orientare gestaltist poate s aduc un ajutor precis victimelor agresiunii sexuale. Punctul de ancorare a muncii gestaltiste l reprezint ascultarea corpului i emoiilor. Descriem aici pe scurt n ce msur aceast abordare poate s ajute concret n problema disocierii peri-traumatice. Disocierea este un mecanism pe care l regsim frecvent la persoanele care au suferit traumatisme i n special agresiuni sexuale. Ele se traduc prin amintiri de tip falsh-back, impresia c nu a fost cu adevrat acolo, impresia c a privit scena din afara corpului. n agresiunea sexual corpul este acela care sufer sexualitatea brutal impus de violen. Din acest punct de vedere doar nveliul corporal este atins adic reperele pe care noi le-am construit ca indivizi. n timpul manifestrii acestui mecanism de disociere este imposibil ca persoana s integreze acest eveniment n viaa sa. nainte de a putea integra acest eveniment credem c este indispensabil o reapropiere a persoanei fa de corpul su. Concret aceasta se face printr-o atenie acordat de ctre pacient i terapeut senzaiilor corporale i emoiilor declanate. Este
70

evident c aceast atenie nu se face prin atingere tactil. Este o apropiere verbal care vizeaz nu numai explorarea corpului su, dar i posibilitatea relaxrii. Aceast relaxare acioneaz ca i cum ar conine angoase, pentru c aceste angoase opereaz inevitabil n timp ce pacientul ncepe s acorde atenie corpului su, adic s revin la realitatea sa. n ceea ce privete dialogul, vocea i cuvintele permit pacientului s-i controleze angoasele i astfel s recurg mai rar la mecanismul de disociere. El poate s se simt ca nou att n sens propriu ct i figurat. Apropiindu-se de corpul su ca de un loc de locuit i de plcere persoana reconstruiete puncte de reper care i permit reluarea contactului cu lumea exterioar. Este vorba de un proces care ia timp. Timp pentru stabilirea ncrederii ntre pacient i terapeut i timp pentru obinerea ncrederii n explorarea propriilor resurse. EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing G. Fischer (2000) prezint aceast metod ca fiind o interesant unire ntre intrevenii orientate asupra procesului i cele active. Deja n denumire se exprim sinteza ntre terapia comportamental i cea psihodinamic. EMDR este o tehnic care const n expunerea victimei, gndurilor, emoiilor, senzaiilor corporale care nsoesc traumele. Seamn cu tehnicile pe care le-am expus mai sus. Micrile oculare au rolul de a accelera desensibilizarea i a trata informaia blocat n creier, acea informaie care este metaforic responsabil de repetiia gndurilor, imaginilor, comarurilor i evitrilor care tind s le controleze. Aceast tehnic permite de asemenea o reconstrucie cognitiv a gndurilor negative n gnduri pozitive. Aceast metod larg experimentat permite anumitor terapeui abordarea tratamentului cu un instrument nou bine ancorat n realitatea trit de victim. G. Lopez consider c aceast tehnic este foarte eficient la copiii i adolescenii aflai n starea care i urmeaz unui traumatism psihic, mai ales n cazul n care este dominant un sindrom intrusiv. Psihoterapiile dinamice Psihanaliza este un tratament psihoterapeutic bazat pe analiza relaiei care se stabilete ntre terapeut i pacient (transfer). Pacientul rejoac cu terapeutul su scenarii vechi reactualizate n simptome prezente. Se rmne n cmpul fantastic i non-evenimenial. Nu are indicaii n urgene, dar poate fi utilizat dac terapeutul accept s trateze simptomele actuale n raport cu un eveniment traumatic recent se mulumete dac victima nu dorete s treac dincolo. Pentru victimele evenimentelor vechi i repetate terapeutul trebuie s adapteze o tehnic specific pentru nevroze adic simptomele se ataeaz avatarurilor structurrii personalitii n perioada copilriei (perioada oedipian). Cele mai frecvente tulburri prezentate
71

de aceste victime se situeaz n cu totul alt registru (patologie narcisic, borderline). Transferul nu este nevrotic, este de fapt o punere n act n sens literal. n acest tip de transfer traumatic, riscul trecerii la actul sexual este important i ateptat ca fiind dramatic, chiar dac raporturile par s fie liber consimite. Trebuie s fim ateni la aceast problematic i s acceptm utilizarea adaptrilor tehnice necesare n acest context: empatie, discuii fa n fa, schimburi verbale. Terapia sistemic include urmtoarele teorii: 1. Implicarea familiei si a societii n viaa copilului 2. Interesul familiei i impactul acesteia asupra copilului 3. Intervenii folositoare i practice cu familia, coala, comunitatea Terapiile familiale i n special cele de reea sunt utile pentru tratamentul familiilor att ct e posibil n cazul relevrii tardive a abuzului sexual n familie. Ele postuleaz c trebuie s existe un interes nu numai pentru victim, ci n egal msur pentru sistemul familial i mai departe social, adic pentru toate interveniile care i-au parte n procesul declanat prin revelaie.Agresorul nu trebuie sub nici un pretext s ia parte la edine. De exemplu pentru a ajuta familiile incestuoase s ias din impasul comunicaional se poate utiliza tehnica de amplificare a crizei care urmeaz descoperirii incitnd familia s se supun legii penale i s denune vinovatul. Conjunctural, pentru a lupta mpotriva confuziei sistemului de comunicare care guverneaz aceste familii, membrii lor sunt incitai s se ntrebe despre propria lor istorie traumatic. Aceasta permite familiei s suplineasc sistemul su de comunicare confuz prin emoia mprtit. Terapia familial permite modificarea regulilor de funcionare a familiei. Nu sunt indicate dac violul survine la o persoan fr antecedente traumatice. Pe de alt parte este ntotdeauna foarte util s putem organiza ntlniri familiale pentru a informa familia asupra consecinelor pe care le antreneaz un viol asupra victimei i anturajului su pentru a evita anumite conflicte distructive adeseori bazate pe nenelegere i intenia de a ajuta victima. Obiective terapeutice pentru familii incestuoase 1. Restabilirea limitelor structurale - societate/ familie - intergeneraionale - interpersonale -intrapsihice
72

2. Corectarea abuzului de putere - probleme ale diferenei de sex - procese de rezolvare a conflictului - procese de rezolvare a problemelor 3. Facilitarea echilibrrii controlului extern/intern (n funcie de vrst) 4.Restaurarea capacitii de empatie (restructurarea experienelor anterioare de victimizare) 5. mbuntirea comunicrii n familie 6. Diminuarea sentimentelor de ruine, creterea respectului de sine al tuturor membrilor familiei 7. Desexualizarea i resexualizarea relaiilor 8. Cutarea altor simptome Modaliti de a ajuta familiile s neleag stresul post traumatic al copilului care a experieniat abuzul sexual E posibil ca familia s aib nevoie de ajutor - S accepte i s neleag dificultile copilului - S-i exprime sentimentele/ emoiile lor - S accepte sentimentele copilului lor ca fiind normale - S se ocupe de ndatoririle pe care familiile trebuie s le ndeplineasc n via - S clarifice denaturrile de gndire i concepiile greite - S fac fa schimbrilor familiale Ajutarea fratelui, a sorei i a prinilor ncurajarea rezolvrii problemelor familiale. Aceasta implic: - relatarea din experiena personal a tririi unei situaii traumatizante i consecinele acesteia; - organizarea sistemului familial n care un copil este neputincios n permanen sau n care s-a produs moartea unuia din membrii familiei G. Lopez (2000) consider c toate metodele utilizate au avantajele lor n terapia victimei dac persoana care le folosete le cunoate bine i are experien n tratamentul victimelor. Tehnicile terapeutice sunt utilizate mai puin pentru recunoaterea tiinific ct pentru experiena i formarea terapeuilor care pot ajuta victimele n acest mod. De asemenea G. Lopez (2000) insist asupra necesitii de avea cunotine de victimologie pentru orientarea corect a victimei n reeaua de servicii sociale i judiciare, evitndu-se supravictimizarea acestora ct i pentru meninerea unui cadru terapeutic securizant. Scopul ntregului tratament n cazul copiilor care au suferit o traum este acela de a provoca o exteriorizare emoional traumatic care permite astfel
73

s fie evitat perenizarea urmelor mnezice, contiente sau incontiente, care se manifest prin cogniii repetitive, prin comportamente de evitare, prin tulburri cognitive etc., caracteristice sindromului de stres posttraumatic, subliniaz Lopez (2000). Tehnici de intervievare a copiilor n cazul n care exist suspiciunea de abuz sexual Informaii privind implicarea copilului n relaii sexuale cu un adult pot fi obinute ca urmare a unui singur interviu sau a mai multora. Copilul va da informaii despre experienele intime numai dac ntre el i specialistul care conduce interviul se stabilete o relaie de ncredere. Iniial, profesionistul trebuie s petreac ceva timp cu copilul pentru a se cunoate reciproc i a ctiga ncrederea copilului. O relaie bun, apropiat va permite cunoaterea nivelului de dezvoltare a copilului, modalitile acestuia de comunicare, strile emoionale, nivelul su de competen social. n cazul copiilor mici, explorarea se poate realiza printr-un joc, introdus i acompaniat de ntrebri. ntrebrile introductive se vor referi la viaa i la persoana copilului, la prietenii i familia sa. La nceputul interviului se folosesc ntrebri generale i neutre. Este important ca, la un moment dat, pe parcursul interviului s i se explice copilului de ce este necesar intervievarea sa i modul n care informaia obinut va fi folosit. Aceste informaii i se vor da copilului potrivit nivelului su de nelegere. Tehnicile folosite pe parcursul interviului vor fi variate i vor fi completate cu jocul cu ppui anatomice, desene, continuarea unor poveti, jocul cu plastilin, etc. Tipuri de ntrebri folosite n explorare 1. ntrebri generale 2. ntrebri centrate 3. ntrebri cu alegere multipl 4. ntrebri nchise 5. ntrebri direcionate ntrebrile generale se folosesc adesea ca ntrebri introductive, avnd rolul de a orienta discuia asupra problemelor copilului. De exemplu putem ncepe prin a ntreba: poi s-mi spui care crezi c e motivul pentru care stm de vorb astzi? sau i-a spus cineva de ce ai venit?. Cei care au rezistene mai mari, n general cei aflai la vrsta adolescenei, au tendina s spun c nu cunosc motivul interviului, chiar dac n prealabil au fost pregtii de adultul care-i nsoete. Copiii mai mici s-ar putea s recunoasc motivul i s rspund vag (s spun despre lucrurile rele sau s spun ce a fcut tata cu mine). Mai mult ca sigur
74

c ei vor avea nevoie de ntrebri direcionate pentru ca rspunsurile care privesc experienele lor de abuz s fie mai clare. ntrebrile centrate sunt considerate a fi cele mai potrivite n cazurile n care se presupune existena unui abuz comis asupra copilului. Ele au rolul de a atrage atenia asupra informaiilor relevante prin: - ntrebri orientate asupra oamenilor (n special asupra presupusului abuzator); - ntrebri orientate asupra circumstanelor abuzului; - ntrebri asupra prilor corpului. De exemplu: - unde locuiete prietenul mamei tale? - ce fel de lucruri face el n familie? - sunt lucruri pe care le face n mod special pentru tine? - sunt lucruri pe care le face i ie nu-i plac? Circumstanele abuzului pot reiei din ntrebri ca: exist secrete n familia voastr? se joac el n vreun fel special cu tine? ce face mama n timp ce v jucai? ce se ntmpl cnd eti numai cu tata acas? ntrebrile cu alegere multipl sunt menite s obin informaii atunci cnd acestea nu sunt obinute prin ntrebrile centrate. Ele trebuie astfel formulate nct s includ rspunsul corect. Dac afirmaia copilului era c un alt copil a vzut ce se ntmpl, dar nu spune cine, atunci putem s-l ntrebm: face parte din prietenii ti sau e altcineva?. Se recomand folosirea acestui tip de ntrebri pentru a afla circumstanele abuzului i nu despre abuzul nsui, de exemplu: ii minte dac erai n pijama sau n hainele obinuite?. ntrebrile nchise (da/nu) se folosesc n acest tip de interviu destul de rar, numai atunci cnd ntrebrile cu un caracter mai deschis nu conduc la rspunsuri lmuritoare. Caracteristica acestor tipuri de ntrebri este de a incita la rspunsuri social dezirabile, fapt pentru care nu sunt frecvent utilizate n intervievarea cazurilor n care exist suspiciunea de abuz. ntrebrile direcionate sunt cele ale cror rspunsuri sunt cuprinse n ntrebare. Ele sunt recomandate pentru investigarea abuzului la copii. Nevoi ale copiilor abuzai fizic - copilul trebuie ntr-o manier cald, deschis i de suport - uneori copilul va vorbi cu uurin despre abuz, alteori s-ar putea s se team
75

de eventualele repercursiuni sau nu va dori s cauzeze neplceri prinilor - este bine ca atunci cnd copilul nu dorete s dea informaii n mod voluntar despre abuz, s nu fie presat n acest sens Nevoile copiilor abuzai sexual dup agresare sau dezvluire sunt: - continu s crezi copilul i nu-l acuza pentru cele ntmplate - consult medicul indicat cu privire la nevoia examenului medical i/sau a tratamentului - instruiete copilul s-i spun imediat dac agresorul ncearc din nou contactul sexual sau dac l deranjeaz n vreun fel - asigur coiul n mod repetat c este n siguran - rspunde calm i firesc ntrebrilor i sentimentelor pe care copilul le exprim n legtur cu molestarea, dar nu insista s vorbeasc despre aceasta - respect dreptul copilului a viaa privat, confidenialitate i nu permite chestionarea copilului de ctre alte persoane care nu sunt implicate direct in instrumentarea cazului - prinii sau late persoane care ngrijesc copilul trebuie s-l ncurajeze s respecte regulile casei (ndatoriri obinuite, ore de culcare, reguli, etc.) - prinii trebuie s-i informeze pe fraii/surorile copilului c acestuia i s-a ntmplat ceva, dar c este n siguran i c totul va fi bine. Nu discutai detaliile agresiunii cu fraii i surorile. Asigurai-v c toi copiii din familie au primit suficient informaie pentru a se feri de agresor - prinii trebuie sa-i fac timp s discute situaia cu o persoan de ncredere - membru de familie, preot, consilier (dar nu de fa cu copilul/ copiii). Discutai i exprimai ceea ce simii - copiii mici au nevoie de informaii clare, care s-i ghideze i s-i ajute s devin mai puin vulnerabili Rolul terapeutului n lucru cu copilul victim a abuzului Literatura de specialitate subliniaz faptul c terapeutul are un rol important n reabilitarea psihologic a copilului, n urma efectelor cauzate de abuz i neglijare. Terapeutul are o mulime de atribuii, printre care: - ajut copilul s abordeze subiecte legate de abuz i neglijare - reprezint un model pentru crearea unor relaii adecvate copil/adult - lucreaz n scopul mbuntirii relaiilor din familie - ncurajeaz relaiile pozitive i productive dintre colegi i le sprijin Obligaia iniial a terapeutului este de a stabili, a raporta i a dezvolta unele relaii care vor ajuta copilul s relateze gndurile, sentimentele i comportamentele
76

cauzate de abuz si neglijare. Terapeutul contribuie la contientizarea i nelegerea, de ctre copil, a dinamicilor de abuz, ncurajeaz creterea i dezvoltarea sa dincolo de rolul de victim sau identificarea necorespunztoare cu agresorul i ncurajeaz individualitatea i integritatea personal a copilului. Tot n cadrul procesului terapeutic, l nva pe copil s aib grij de sine, s se gndeasc la maniera sa de comportament i s fac unele alegeri care i amplific sigurana. De asemenea, terapeutul trebuie s ajute copilul s-i recapete ncrederea, credina i investiia n stabilirea unor relaii durabile. Ca adult, terapeutul modeleaz comportamentul corespunztor, ce cuprinde educarea, afeciunea i exprimarea sentimentelor. Terapeutul i ofer copilului oportunitatea s studieze subiecte legate de ncredere, acceptare, afiliere i intimitate emoional. Copilul poate considera c terapeutul reprezint un model pentru relaii sigure i educative. Terapeutul mprtete, de asemenea, sperana i curiozitatea copilului despre via, pentru a-i ajuta pacientul/pacienta s aib din nou ncredere (s reinvesteasc) n viitor. Terapeutul modeleaz i pstreaz limitele clinice normale. El/ea nelege legtura vital dintre printe i copil i nu ncearc s ia locul printelui. n schimb, terapeutul ajut printele i copilul s se neleag reciproc, n mod corespunztor i ofer modele alternative de soluionare a problemelor privind relaiile printe-copil. Terapeutul ajut, de asemenea, copilul s fie ct mai realist i mai practic posibil n problemele cu prinii si. Este o sarcin foarte dificil s ajui un copil s devin realist, dar n acelai timp s-i pstreze sperana ntr-o schimbare i o mbuntire a comportamentului prinilor si. Copiii, la fel ca toi consumatorii de terapie, au anumite drepturi care trebuie meninute pe toat durata terapiei. Acestea cuprind: - dreptul la un mediu lipsit de abuzuri - dreptul de a pune ntrebri privind terapia i de a primi rspunsuri pe nelesul lor - dreptul de a spera c terapia este util i dreptul de a fi tratat ca individ unic Relaia terapeut/consilier-copil Pentru a fi optim, relaia consilier-copil trebuie s: - fie o legtur ntre lumea copilului i consilier; - fie exclusiv; - fie sigur; - fie autentic; - fie confidenial (n anumite limite); - non-intrusiv; - semnificativ.
77

Copilul poate vedea mediul n care triete in mod diferit fa de prinii si. Rolul consilierului este s se joace, s se bucure mpreun cu acesta i s lucreze n interesul copilului. Consilierul trebuie s stabileasc i s menin un raport bun (o legtur bun) cu copilul, aceasta avnd drept consecin stabilirea i consolidarea relaiei dintre copil i consilier. Copilul are o percepie personal asupra sa, care poate s nu fie aceeai cu a prinilor. De aceea, pentru ca relaia terapeutic s fie autentic, copilul trebuie s simt c terapeutul l accept aa cum se percepe el nsui. Reguli de baz n camera de consiliere: - copilului nu-i este permis s se rneasc; - copilului nu-i este permis s l rneasc pe consilier; - copilului nu-i este permis s strice obiectele din sal. Atributele consilierului pentru copii - congruent - n legtur cu copilul din el - accepta - detaare emoional. Ca i consilier, i putei vorbi copilului, considernd c sentimentele lui sunt problema principal: Sentimente aprute brusc e posibil s simii c evenimentul traumatic are loc din nou; e posibil ca aceast situaie s vin peste dvs. Atunci cnd are loc un anumit tip de reamintire. Gnduri i imagini obsedante despre eveniment aceste gnduri i imagini ale circumstanelor v pot fora mintea, chiar cnd nu v dorii ca aceasta s se ntmple. E posibil ca imaginile i gndurile s fie foarte reale i e posibil s apar sentimentul c evenimentul se petrece din nou, cu senzaiile sale, retrind sunete i mirosuri asemntoare. Acest tip de retrire este des ntlnit, dei este extenuant i nspimnttor. Cnd nu mai simii nimic s-ar putea s v surprind sau s-i surprindei pe alii c nu mai simii aproape nimic. E posibil s prei indiferent, ca i cum ai fi anesteziat. Senzaia de detaare fa de alte persoane s-ar putea s v dai seama c e dificil s reacionai sau s v comportai normal cu alte persoane. S-ar putea s v simii aproape separat sau izolat de ceilali, chiar de cei pe care i iubii sau pe care i cunoatei bine. E posibil ca datorit acestui fapt s v simii foarte ciudat i neconfortabil.
78

Sentimente de vinovie s-ar putea s v simii vinovat i s considerai c trebuia s murii dumneavoastr, i c nu e drept ca alte persoane s fie rnite mai grav. E posibil s v dorii s fi acionat ntr-un mod diferit n acel moment. S-ar putea ca sentimentele i gndurile dvs. s par fr sens, dar n ciuda acestui lucru, ele v pot afecta foarte mult. Dificultate de concentrare i reamintire n acest caz dificultile pe care le ntlnim ne pot face s ne simim foarte suprat sau foarte ngrijorat: e posibil s credei c v pierdei minile. Memoria i concentrarea slab pot dura o perioad destul de ndelungat dup un eveniment traumatic. Senzaia de nervozitate e posibil s v dai seama c v comportai ca i cum ai fi la limit sau foarte nervos. S-ar putea s v speriai de zgomote, chiar de unele mai linitite sau de unii oameni care intr sau ies, atunci cnd nu-i ateptai. Tendina de a evita reamintirea evenimentelor s-ar putea s observai c dup un anumit timp de la evenimentul petrecut evitai s facei unele lucruri sau s mergei n anumite locuri, deoarece aceste activiti v amintesc de evenimentul n cauz. Aceste evitri pot fi protectoare i de ajutor pentru o anumit perioad de timp dar vor fi mpotriva dvs. sau inutile n viitor. Tulburri de somn vei observa c este dificil s v trezii dimineaa sau vei avea insomnii, n special dac avei comaruri. Dac v trezii noaptea, poate fi imposibil s adormii din nou. Sentimente i comportament agitat de ceea ce vedem i auzim nu ne putem proteja ntotdeauna de reamintiri spontane a unui eveniment traumatic. tirile de la televiziune i din ziare, fotografiile i conversaiile pot fi evitate la nceput, dar toate acestea i alte lucruri pot activa amintirile i s readuc problemele, de exemplu lipsa somnului. Idei care s ajute i s stimuleze copilul - Creai oportuniti (sau subiecte) n timp ce efectuai mpreun o activitate sau v jucai. Discutarea n timpul jocului realizarea unui vapor-machet, sau desenarea mpreun cu copilul, reprezint modaliti de apropiere i de creare a unei anumite stri de confort. - ntrebai copilul cum ar dori s fie ncurajat. - Folosii cri /poveti/muzic pentru a distrage i calma copilul, n special noaptea cnd apar gnduri care ar putea s-l nspimnte. - Oferii din timpul i atenia dvs.: ascultai (a se vedea Ward et al, 1993). - Abordai subiectele tabu: ntrebai cu sinceritate. - Cutai modificri de exprimare i de comportament care sugereaz existena unor probleme deosebite (de exemplu: team, vin, depresie).
79

- Permitei vizite ale prietenilor deosebii ai copulului. - Descurajai izolarea social. - Oferii o oportunitate ocazional de izolare, un loc n care copilul s-i exprime emoiile i s fie singur i linitit. Ce trebuie s fac un consilier: - Fii disponibil pentru familie; pstrai legtura cu ei. - ncurajai-i s vorbeasc despre sentimentele i preocuprile lor. - Readucei normalitatea n sentimentele familiale; acceptai-le; explicai-le (dac este necesar). - Fii sincer i deschis n cazul ntrebrilor. - Spunei nu tiu atunci cnd nu tii rspunsul. - ntrebai prinii/copiii despre ce fel de ajutor /sprijin ar avea nevoie. Ce nu trebuie s fac un consilier: - Nu sftuii membrii familiei s nu se ngrijoreze sau s nu fie triti. - Nu-i sftuii ce trebuie s simt sau s fac. - Nu spunei c tii cum se simt nu avei cum s tii? - Nu spunei Ar trebui s v simii mai bine acum. - Nu spunei Cel puin dvs. suntei n via. - Nu ncurajai prinii s-i ascund sentimentele fa de copil. - Nu neglijai cooperarea cu coala. Atunci cnd copiii sunt traumatizai e posibil s se comporte urt i/sau s aib rezultate proaste datorit unei slabe concentrri, apatiei sau unei motivri insuficiente (ca parte a depresiei). E posibil ca profesorii s nu fie contieni n ntregime de motivul acestui comportament. Acest capitol a identificat multe dintre simptomele sau temele obinuite n cazul copiilor abuzai sau neglijai. Scopul principal al terapiei const n modificarea acestor simptome pn cnd copilul abuzat sau neglijat poate s-i stpneasc gndurile, sentimentele i comportamentul ntr-o manier pozitiv i eficient sau una prosocial. Interveniile specificate n acest capitol reprezint doar cteva exemple dintr-o multitudine de intervenii posibile utile pentru copii. Responsabilitatea i provocarea terapeutului const n alegerea celor mai adecvate intervenii pentru care copil i evaluarea i modificarea interveniilor, atunci cnd este necesar.

Bibliografie Celia Doyle, Surviving and Coping with Emotional Abuse in Childhood, Clinical Child Psychology and Psychiatry SAGE Publications Vol. 6(3): 387402; 017511. Christine Adams Tucker, Early treatment of child incest victims, American Journal of Psychotherapy, vol. XXXVIII nr.4, oct.1984. Dafinoiu, I.(1999), Elemente de psihoterapie integrativ, Iai, Editura Polirom. David Finkelhor, Nancy Asdigian, and Jennifer Dziuba Leatherman, The effectiveness of victimization prevention instruction: an evaluation of childrens responses to actual threats and assaults, Child Abuse and Neglect, vol.19, no. 2, pp. 141 153, 1995, Elsevier Science Ltd. Diane H. Schetky, Arthur H. Green, 1988, Child sexual abuse: a handbook for health care and legal professionals, New York: Brunner Routledge. Douglas Paton, Leigh M. Smith, Christine Stephens, Work related psychological trauma: a social psychological and organizational approach to understanding response and recovery, The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies Volume: 1998-1. Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureti, Editura Trei. Gary L. Sanders, The Interview as Intervention in Sexual Therapy, Journal of Strategic and Systemic Therapy, special edition on interviewing, summer, 1986. Geldard,K. i D. (1998), Children counseilling, London. Ionescu, . (2001) , Copilul maltratat Evaluare, prevenire, intervenie, Bucureti. John B. Mordock, Interviewing abused and traumatized children, Clinical Child Psychology and Psychiatry, Vol. 6(2): 271291, 2001. John Briere, Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model, in J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C. T. Hendrix, T.

80

John M. Oldham, Michelle B. Riba, PTSD in Children and Adolescents, Review of Psychiatry, vol.20, nr.1, American Psychiatric Pubishing, Inc. Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues, U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families. Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993. Kathryn Bowen, Child abuse and domestic violence in families of children seen for suspected sexual abuse, Clinical Pediatrics, 2000, Westminster Publications, Inc. Laura Ann McCloskey and Jennifer A. Bailey, The intergenerational transmission of risk for child sexual abuse, Journal of Interpersonal Violence, vol. 15, no. 10, oct 200, 1019 - 1035. Laura Palmer, Anne R. Farrar, Maria Valle, Nouriman Ghahary, Michael Panella, Donna DeGraw, An investigation of the clinical use of the house tree person projective drawing in the psychological evaluation of child sexual abuse, Child Maltreatment, vol. 5, no. 2, May 2000, 169 175, Sage Publication, Inc. Lopez, G.(2001), Violenele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia. Margaret G. Smith, Rowena Fong, 2004, The children of neglect: when no one cares, New York: Brunner Routledge. Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993. Martin A. Finkel, Angelo P. Giardino, 2001, Medical evaluation of child sexual abuse: a practical guide, London: Sage Publication. Neville King, Bruce J. Tonge, Paul Mullen ,Nicole Myerson, David Heyne, Stephanie Rollings & Thomas H. Ollendick, Sexually abused children and posttraumatic stress disorder, Counselling Psychology Quarterly, Vol. 13, No. 4, 2000, pp. 365375 .

Nyman, A., Stevensson, B.(1995), Boys sexual abuse and treatment,Vaxjo. Rachel Lev-Wiesel, Marianne Amir, Posttraumatic Stress Disorder Symptoms, Psychological Distress, Personal Resources, and Quality of Life in Four Groups of Holocaust Child Survivors Family Process, Vol. 39, No. 4, 2000 FPI , Inc. Reid and C. Jenny - The APSAC handbook on child maltreatment, second edition, Newbury Park, Sage Publications. Roth Szamoskozi, M. (1999), Protecia copilului Dileme, concepii i metode, Cluj Napoca, Editura Presa Universitar Clujean. Tara Ney, 1995, True and false allegations of child sexual abuse: assessment and case management, New York: Brunner Routledge. Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with adult survivors. Sharon L. Johnson, 2004, Therapists guide to clinical intervention: the 1-2-3s of treatment planning, Second edition, Academic Press Elsevier, Fresno, California, USA.

TRAUMA PRIN VIOLEN FAMILIAL CA FORM SPECIFIC Psiholog Diana Muntean* 1.1. Caracteristici ale violenei domestice Pn nu demult, violena domestic era considerat o problem a sferei private, personale, n spatele uilor nchise sintagm deseori folosit n domeniile care abordau acest fenomen. Anii 70 au adus, odat cu micarea feminist, i transferul acestui subiect din mediul privat n sfera public, a politicilor statelor civilizate. Ca atare, interesul manifestat pentru studiul violenei interpersonale produs n cadrul cuplurilor i familiilor este de dat relativ recent. n plus, transferul ei din sfera privat n cea public a reuit s implice cu mai mult curaj autoritile responsabile cu asigurarea sntii, aprarea drepturilor omului, justiiei sociale etc. Numit ca violen n familie, violen n cuplu, violen domestic, abuzul asupra partenerului/partenerei sau soiei, violen intim, definirea acesteia este conform cu, sau diferit, n funcie de abordarea psihologic, sociologic ori feminist care o supun decantrii. Fiecare dintre aceste abordri definesc conceptul lund n considerare anumite criterii. Majoritatea fac apel la incluziunea n sfera noiunii a cauzelor, factorilor, tipurilor i mediului de producere. Am preferat s decantm o definiie care include punctele comune i de interes practic, astfel c, n lucrarea de fa, vom folosi conceptul de violen domestic din mai multe motive: 1) nu limiteaz att de mult sfera noiunii, cum o fac celelalte concepte 2) acest tip de violen se regsete cu precdere, dar nu exclusiv, n spaiul privat, n cadrul unei relaii intime 3) se produce cu majoritate statistic asupra femeilor 3) o regsim i n cadrul cuplurilor neoficializate sau liber constituite 4) se produce dup un tipar (pattern) similar i n cuplurile de homosexuali de gen feminin ori masculin. Definiia de lucru pe care o vom utiliza pe parcurs are conotaii feministe din raiuni practic-aplicative, deoarece, dup dou decade de abordare a violenei de acest tip, este de departe cea care a reuit s aduc rezultate notabile n rezolvarea eficient a situaiilor, argumentele fiind aduse redus pe parcursul lucrrii. Ca atare, violena domestic reprezint forma de violen interpersonal, constituit din paternuri de comportamente de atac si coerciie, aplicate sistematic i repetitiv, n cadrul unei relaii intime, n scopul controlrii i dominrii partenerei/partenerului, ataate unei inegaliti a distribuirii puterii n cadrul relaiei.
* Diana Muntean este psiholog, specializat n violena domestic, preedinta Asociaiei Romne pentru Terapia i Studiul Traumei (ARTEST)
85

Ea include abuzuri de natur fizic, psihologic, sexual, economic i social. Produs asupra copiilor, violena domestic este regsit n abordri sub numele de maltratarea, abuzul asupra copiilor. Violena domestic are un impact negativ asupra tuturor persoanelor implicate, studii referitoare la copiii martori, de exemplu, relev c din punct de vedere al traumei, efectele asupra acestora sunt similare cu cele produse de abuzurile fizice. Cu alte cuvinte, efectele violenei domestice asupra copiilor martori nu sunt mai blnde dect abuzul fizic. De departe, violena domestic este cea mai extins form de violen interpersonal de pe glob asupra femeilor. Banca Mondial estimeaz c, n funcie de regiune, violena domestic afecteaz sntatea femeilor de vrst reproductiv (15-44 ani) comparabil cu scurtarea ratei de via n boli cum ar fi SIDA, cancerul sau afeciunile cardio-vasculare (WHO-1996). Studii cantitative realizate pe populaii din 24 de ri de pe patru continente spun c 20-50% din totalul femeilor au fost cel puin o dat maltratate fizic de ctre partenerul lor, iar mai mult de jumtate dintre acestea au fost violate (WHO-1996) (apud Bassuk&Donelan, 2003). O cercetare recent pe un eantion reprezentativ al populaiei Romniei, realizat de Gallup pentru Centrul Parteneriat pentru Egalitate n anul 2003, estimeaz c un numr de 800.000 de romnce sunt victime ale violenei domestice, ns doar o parte foarte mic apeleaz la instituii cu atribuii specifice n domeniu (n Cercetare naional privind violena domestic i la locul de munc. CPE, 2003). Definiia se bazeaz, deasemenea, pe statisticile i studiile relevante n domeniu care spun: a) Comportamentele violente pe care un agresor domestic le aplic asupra partenerei se repet, ele nu sunt limitate la atacuri singulare ori incidentale, ca atare sunt considerate intenionale. Exist n aceste cazuri o istorie a violenei. b) Comportamentele abuzive se constituie n paternuri repetitive i aplicate sistematic asupra victimei, care au drept scop c) meninerea puterii i controlului de ctre cel care le aplic, asta deoarece d) doar n jur de 10% dintre agresorii domestici sufer de psihopatologii care ar grefa o violen pe care cel afectat nu o poate ine sub control, precum i faptul c e) agresorii domestici nu se comport identic-agresiv n alte medii (spre exemplu la serviciu ori n alte grupuri sociale), ceea ce denot un grad de control i intenionalitate, precum i fixaia pe victima-partener sau victima-copil. Deasemenea, aceasta definiie are i un grad mai mare de eficien n abordarea fenomenului, ntruct: - psihopatologizarea violenei absolv de responsabilitate agresorul, rezultatul fiind reducerea anselor de stopare a ei, punerea accentului pe factori externi (de ex. consumul de alcool, stresul, istoria de via etc.) ducnd la confuzie n ceea ce privete diferena dintre cauzele i factorii favorizani. Cauzele produc n mod direct un efect, pe cnd factorii favorizani catalizeaz producerea unui
86

anumit fenomen. Cu alte cuvinte, dac externalizm cauzalitatea unui fenomen cum este violena domestic, atunci schimbarea comportamentelor violente nu mai este atribuit individului, ci unor entiti exterioare. Spre exemplu, nu vom aborda agresorul referitor la comportamentul su violent i rolul acestuia, ci referitor la consumul de alcool i la stres. Problema aici ar fi c acest consum de alcool este folosit ca o justificare i o neasumare a responsabilitii schimbrii. Vom ajunge n cercul: consum alcool pentru c sunt stresat, mi bat soia atunci cnd consum alcool pentru ca sunt sub influena lui i m streseaz cnd realizez ce am fcut. n tot acest discurs, cauza se confund cu efectul i factorul. - responsabilizarea celui violent referitor la faptele sale, modificarea comportamentelor acestuia, a cogniiilor i emoiilor asociate, reduce violena domestic n condiii de monitorizare strict a rezultatului. - repetarea sistematic i repetat a abuzurilor denot caracterul funcional-instrumental i intenional al comportamentelor abuzive. Cu alte cuvinte, un comportament se produce att timp ct el aduce beneficii celui care l produce sau, conform teoriei cost-beneficiu, persist att timp ct costurile pltite sunt mai mici dect beneficiile aduse. n cazul violenei domestice, prin repetare, agresorul i atinge scopul de control i dominare, comportamentele se produc pentru c beneficiile n termeni psihologici i sociali sunt mai mari dect costurile (de ex. pedeapsa). Iar ca s dm un exemplu simplu, majoritatea agresorilor domestici nu i bat efii la serviciu cnd sunt furioi (pentru a nu-i pierde slujba, statusul material etc.). Ca atare, la serviciu, el va gsi alte moduri de a rezolva conflictele i nfrna furia, dar nu prin btaie. Un procent de aproximativ 40% dintre bieii crescui n familii cu violen nu devin btui, ceea ce poate atrage ideea c violena domestic nu are un fundament genetic, ci este nvat, internalizat ca model comportamental de exprimare i rezolvare a situaiilor de disconfort i conflict. Concluzionm c violena domestic are un caracter instrumental, intenional i nvat, important de reinut acest lucru n abordarea clinic, juridic i social a cazurilor. Victima violenei domestice i patologiile pericolului Majoritatea covritoare a victimelor este reprezentat de ctre femei, violena domestic fiind considerat orientat pe gen. Copiii i btrnii reprezint dou categorii de populaii vulnerabile, afectate deasemenea de acest tip de violen. Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii (deprivate social i material, afectate de boal i handicap, debilizate economic) sunt expuse n msur mai puternic. Trauma produs n contextul violenei domestice, ca form de violen interpersonal, este una dintre cele mai devastatoare experiene pe care o persoan
87

o poate tri. Efectele psihologice generate de aceasta sunt cu att mai grave cu ct ea cumuleaz mai muli indicatori, cum sunt: - este produs de ctre o persoan de ncredere sau ngrijire, - este produs n mod repetat i impredictibil, - prin multiple tipuri de comportamente abuzive - i trit ncepnd din copilrie Efectele depind i de intensitatea, frecvena, severitatea actelor de violen. Persoanele care o experieniaz pot fi afectate, deasemenea, n alte planuri de funcionare, cum ar fi traiectoria dezvoltrii la copil sau somatic, colar, social, profesional, economic. n cadrul abordrilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincie didactic ntre victim i supravieuitor, dei o victim este supravieuitoare dup fiecare scpare cu via din actul violent. Ea manifest reacii normale pentru situaiile anormale la care face fa, mecanismele de coping sunt considerate strategii de supravieuire. ns aceti termeni sunt uzitai n general n sensul: victim persoan asupra creia se produce n prezent un act de agresiune; supravieuitor persoan ieit de sub incidena unor evenimente traumatice care i-au pus n pericol integritatea fizic i psihic. ubrezete sensul securitii, al ataamentului i autonomiei, ncrederea n sine i n ceilali oameni, debilizeaz capacitatea de luare a deciziilor i rezolvarea de probleme, sentimentele de gol, pierdere, neputin, vinovie, ruine pot duce la izolarea social parial sau total considerat element important de sprijin pentru ieirea din situaii de violen de nivel mediu. O serie de pacieni ai spitalelor de psihiatrie sau cabinete medicale sunt recrutai din aceast categorie, prezentnd o multitudine de tulburri de natur emoional, prevalnd tulburrile de anxietate si depresia. De aceea considerm absolut imperios pregtirea suplimentar a profesionitilor intervenani cu privire la considerarea pentru diagnostic n cadrul factorilor declanatori sau de meninere, aceast form de violen cu corelatele ei. Majoritatea covritoare a victimelor este reprezentat de ctre femei, violena domestic fiind considerat orientat pe gen. Copiii i btrnii reprezint dou categorii de populaii vulnerabile, afectate deasemenea de acest tip de violen. Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii (deprivate social i material, afectate de boal i handicap, debilizate economic) sunt expuse n msur mai puternic. Abuzurile directe i indirecte din copilrie sunt factori de risc. Comportamentele violente sunt nvate, intenionale i internalizate, violena domestic avnd o component de transmitere intergeneraional. n cadrul abordrilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincie didactic ntre victim i supravieuitor, dei o victim este supravieuitoare
88

dup fiecare scpare cu via din actul violent. Ea manifest reacii normale pentru situaiile anormale la care face fa,mecanismele de coping sunt considerate strategii de supravieuire. Exercitarea puterii n mod distructiv, controlul i dominarea partenerei, dependena reciproc, caracterul intenional, repetitiv i aplicarea sistematic a tacticilor de control i abuzurilor integrate unei traiectorii istorice personale, reprezint elemente definitorii pentru violena domestic, ce difereniaz acest tip de violen fa de alte forme ale violenei produse de om. Dintre reaciile de stres traumatic amintim tulburarea de stres acut, tulburarea de stres post-traumatic, sindromul Stockholm, ataamentul traumatic. Considerm c de-psihopatologizarea efectelor i a adiciilor, scanarea prin ntrebri directe pentru identificarea abuzurilor fizice i sexuale, asigurarea securitii cu primordialitate, sprijinul imediat i necondiionat, aliana i suportul terapeutic sunt principii fundamentale n abordarea clientelor afectate de violena domestic. Sunt situaii n care trauma las o cretere post-traumatic, dar aceasta nu a fost abordat empiric relativ la victimele violenei domestice. Implicarea supravieuitorilor n activiti prosociale, aciuni de advocacy, de influenare a politicilor precum i aciuni caritabile pentru sprijinirea victimelor sunt doar cteva exemple de efecte pozitive. Nu secundar ca importan, ns uneori neglijat clinic, este traumatizarea vicariant a psihoterapeuilor i consilierilor, generat prin expunerea secundar la materialul traumatic, ultimele abordri integreaz apariia efectelor negative i asupra cercettorilor din domeniul traumatologiei. 1.1.2. Efectele traumei interpersonale asupra copiilor n violena domestic martori si abuzai Studiile i interesul pentru traum au evoluat oarecum paralel cu cele referitor la violen. Preferm o accepiune mai larg a termenului de traum, referindu-ne att la evenimentele traumatice i experiena subiectiv (ca impact psihologic i biologic), ct i la efectele i rspunsurile pe care trauma le produce. Ca rspunsuri tipice la expunerea traumatic regsim tulburri precum stresul acut, stresul posttraumatic i simptome disociative. Nu insistm asupra definirii acestor termeni dect n msura nelegerii acestora n contextul de fa. Astfel, unul dintre cele mai frecvente efecte ale expunerii la violena domestic este stresul post-traumatic (SPT), care implic experienierea direct a unui eveniment ce comport ameninarea cu moartea, ori moartea cuiva apropiat, vtmarea serioas sau ameninare a integritii corporale proprii [...] iar la copii apare comportament agitat sau dezorganizat (DSM IV-TR); rspunsul persoanei se regsete n frica intens, neputin sau oroare. Elemente asociate sunt retrirea i amintirile recurente, evitarea situaiilor ori a stimulilor similari i hipervigilen.
89

Acest tip de stres apare ntr-o mare msur la femeile care au suferit bti repetate i abuzuri sexuale. Unele rapoarte arat c un procent de 60% pn la 80% dintre femeile care caut adpost ca refugiu pentru violen, manifest simptome de stres posttraumatic (SPT), ele fiind considerate de ctre practicieni o categorie grav afectat, adposturile fiind vzute ca refugii de ultim instan, cnd alte modaliti de scpare au euat. Unul dintre rezultatele studiilor referitoare la traum i consecinele sale, ca beneficiu pentru lucrul clinic cu supravieuitorii, se refer la natura amintirilor traumatice. MacIntosh & Whiffen (2005) conchid c aceste amintiri tind s fie disociate de sfera contientului i stocate ca fragmente senzoriale ce au puin for narativ asociat. La reactualizare ns, ele sunt vivid retrite de ctre supravieuitor. n general, aceste amintiri sunt reactivate ntr-o stare de alert psihologic sau amorsate de ctre un stimul senzorial legat de evenimentul original. Dificultile narative pe care SPT le induce au o baz neurobiologic. Cercetrile din acest domeniu sunt consistente n concluzia c nivele repetate de expunere la traum, precum i severitatea simptomelor au la baz modificri pe axa hipotalamo-pituitaro-hipofizar (prin secreia de cortizol i catecolamine, primul dintre ele, n exces, avnd o influen neurotoxic). Se produce i o hipotrofiere a hipocampusului, efect care joac un rol important n tulburrile mnezice i comportamentale ale persoanelor cu stres post-traumatic apud MacIntosh & Whiffe (2005), Bevans & all (2005); ceea ce explic, deasemenea, vulnerabilitatea persoanelor n situaii de reexpunere la traum ct i asocierea cu consumul de substane. Victimele i supravieuitorii din violena domestic sunt mrturii vii ale acestor influene i modificri pe care trauma le genereaz. Implicaiile clinice ale acestor descoperiri sunt evidente, n primul rnd pentru c valideaz experienele supravieuitorilor i diagnosticul de SPT, n al doilea rnd, spun autorii citai, pentru c se extrage necesitatea de a lucra cu acetia la toate nivelele, fiind insuficient numai a vorbi despre traum. Continu ideea c e important ca n lucrul cu supravieuitorii s-i ajutm s transpun fragmentele senzoriale n narativ, s crem o semantic i memorie autobiografic ce n ultim instan le poate permite alinarea durerii i autoreglarea afectelor, atunci cnd sunt bombardai de semnalele interne ale pericolului. Simptomele disociative sunt o component semnificativ a rspunsului la traum i apar fie n perioada imediat urmtoare evenimentului traumatic, fie ca stres posttraumatic. Simptome ca depersonalizarea i derealizarea, amnezia, amorirea afectiv servesc aprrii mpotriva sentimentelor de. Aceste simptome sunt amendabile prin psihoterapie, incluznd i tehnici din hipnoz (vzut ca o disociere controlat i structurat). Terapia include accesarea i restructurarea amintirilor disociate, sprijin pentru client n gestionarea sau managementul afectelor dureroase i folosirea relaiei
90

terapeutice pentru suport i reasigurare. (Cardena i Spiegel, 1990). Funcionarea cognitiv se sprijin pe capacitatea copilului de reamintire. Contrar credinelor populare c cei mici nu-i pot reaminti evenimente, studiile arat c sunt capabili sa encodeze i reaminteasc experienele timpurii. Sunt descrise dou tipuri de memorie, la modul general n literatura de specialitate: implicit (sau nondeclarativ) i explicit (sau declarativ). Memoria implicit presupune participarea unor pri ale creierului care sunt maturate nc de la natere, incluznd amigdala i alte arii limbice asociate cu emoia; este de tip nonverbal i destul de nafara contiinei i a fost demonstrat experimental n studiile pe nounscui i sugari n primele luni de via. Memoria explicit, de obicei exprimat verbal, presupune atenie focalizat pentru encodare i un sens subiectiv asociat reactualizrii. O ntrebare-cheie n determinarea faptului dac sugarii i copiii mici i reamintesc pe termen lung, este memorabilitatea evenimentului (Nelson, 1994). Acest concept se refer dac evenimentele au valoare de reamintire peste timp, datorit progresului rapid n dezvoltare, schimbrii intereselor i abilitilor n primii ani de via. Evalund ceea ce constituie un eveniment memorabil din perspectiva unui copil mic este un aspect cheie n cercetarea memoriei timpurii. Din perspectiv clinic, fr ndoial c un eveniment traumatic poate fi considerat memorabil pentru c este unic, dramatic i declaneaz emoii intense. Unele studii clinice relev faptul c, odat ce achiziioneaz limbajul, copiii sunt capabili s nareze evenimentele traumatice pe care le-au trit n perioada preverbal, i c produc puneri n scen comportamentale chiar n absena narativului verbal (Gaensbauer, 1995, Terr, 1988). Asta nu nseamn c tot ceea ce copilul spune sau pune n scen despre experiena traumatic este acurat din punct de vedere al faptelor petrecute. Distorsiuni i omisiuni pot aprea datorit diferiilor factori, inclusiv datorit unor nenelegeri a scopului aciunilor. De exemplu, un sugar sau copil mic poate interpreta o procedur medical invaziv ca pe un atac furios asupra sa i s rspund prin fric intens la vederea doctorilor mult timp dup ce procedura s-a ncheiat. Funcionarea senzorio-motorie, emoional, social i cognitiv poate fi interpretat n contextul unui model comportamental creier-psihic. Cercetrile ilustreaz c se pot produce alterri neurobiologice atunci cnd rspunsul adaptativ al copilului este copleit de experiena traumatic, n special cnd aceasta ia forma maltratrii (Cohen, Perel, DeBellis, Friedman & Putnam, 2002). Aceste alterri neurobiologice pot implica schimbri n structura i funcionarea creierului, incluznd o a) hiperactivitate a amigdalei formaiune implicat n procesarea mnezic i a modulrii emoiilor; b) disfuncii ale axei hipotalamo-pituitaro-adrenocorti n mod normal elibereaz neurotransmitori ca dopamina, norepinefrina i serotonina implicai n planificarea comportamentului, memoria de lucru, motivaia i abilitatea de a diferenia ntre lumea extern i cea intern.
91

Aceste schimbri n funcionarea sistemului nervos central (SNC) pot lsa unui copil traumatizat sentimentul de anxietate continu sau amorire psihic. Pot produce la copil experienierea unor frici continue i generalizate. De aceea interveniile ar putea avea ca scop restaurarea n copil a unui sentiment al predicitibilitii mediului i a relaiilor interumane, restaurarea ncrederii n propriile simuri i sprijinirea lui n evaluarea realist a ameninrilor. Violena poate fi traumatizant pentru copii n mod special dac se produce pe o perioad ndelungat de timp i n contextul unei relaii de ataament, cnd protecia i sigurana sunt precondiii ale integritii personale. Chiar dac nu mereu ea este identificabil ntr-o patologie de tip psihiatric, violena domestic poate produce alterri ale percepiei de sine, reglarea afectului, relaiile cu ceilali i a semnificaiilor ataate. Aceste tulburri au repercursiuni asupra adultului n rolul su de printe i asupra calitii relaiei printe-copil. La nou-nscui, copiii mici i precolari aceast experien a violenei conduce la o perturbare asupra procesului normal de dezvoltare. Cu ct este mai timpurie i mai profund trauma, cu att ea produce o mai puternic alterare a sensului siguranei (van der Kolk, 1987). Literatura empiric sprijin aceasta prin cercetrile care gsesc, la copiii expui violenelor, un nivel ridicat al problemelor ce include reglarea afectelor, dificulti de stabilire a relaiilor, repetarea n joc a experienei traumatice, probleme de somn, fric intens i plns necontrolat, regresie n achiziiile de dezvoltare, agresivitate i con-complian (Eth & Pynoos, 1985; Gaensbauer, 1994 apud Lieberman, 2005). Problemele comportamentale care apar la copii exprim att o traum sau stresor n mediul de dezvoltare al acestuia ct i o perturbare a relaiei printecopil ntr-un mediu marcat de stres i conflicte. n copilria mic, diagnosticul de stres traumatic se ataeaz la copiii care au experieniat sau au fost martori la un eveniment ce implic ameninare cu moartea sau rnirea personal ori a altora, sau o ameninare a integritii fizice ori psihice a copilului (ZERO TO THREE, 1994). 1.2. Corelate neurobiologice n abuz dintr-o paradigm a condiionrii fricii Procesarea informaiei din mediu (extern i intern) ndeplinete importante funcii adaptative. Noi nu receptm pasiv informaia din mediu, ci construim realitatea selectnd, transformnd, encodnd, stocnd i reactualiznd cunotine n funcie de scopurile curente. n cazurile psihopatologice apare o biasare a sistemului de procesare a informaiei care duce la procesri eronate ale informaiei evidente la mai multe niveluri n sistem. Strile psihopatologice, n general, determin o dominan a schemelor idiosincratice, dezadaptative. Aceste
92

scheme sunt rigide, impermeabile, suprainclusive i concrete (Beck, 1967). Violena domestic este o forma extins de violen, cu anumite caracteristici care o fac particular. Se produce ntr-un context care se presupune a fi sigur, ntr-un tip de relaie care se presupune a se baza pe ncredere, or nu este aa. Regsim n cadrul ei dezvoltarea multor patologii care au la baz perturbarea emoional, cu o ncrctur traumatizant continu, ceea ce atrage dup sine un tablou ncrcat de elemente la limita reaciilor normale pentru contexte anormale. Mecanismele de declanare i meninere ale acestui tip de violen nu sunt pe deplin elucidate, dar dintr-o paradigm a fricii am putea explica, cu limitrile de rigoare, unele comportamente. nelegerea funcionrii creierului i a relaiei cu structurile sale este important pentru nelegerea tulburrilor psihice i pentru interpretarea rezultatelor din studiile de neuroimagistic funcional. Cercetrile recente din neurotiine au o particularitate aparte n integrarea cunotinelor despre neurotiinele emoiilor. Astfel, cercetrile avansate n nelegerea circuitelor neurale ale fricii i cum este aceasta modulat au aplicaii deosebite. Frica are o influen covritoare asupra memoriei, cogniiei i comportamentului. Neuroimagistica funcional permite acum cercettorilor s demonstreze circuitele proceselor mentale contiente i incontiente care stau la baza fricii i anxietii. Sunt deasemenea folosite pentru evaluarea schimbrilor funcionale n creier ca rspuns n cadrul diferitelor abordri terapeutice. Frica este definit ca o emoie adesea neplcut, puternic, cauzat de anticiparea sau contientizarea unui pericol (Meriam Webster Dictionary, 1997). Sentimentele sunt experiene contiente care ajut la identificarea emoiilor (LeDoux, 1996, 2000, 2002). Cnd cineva se teme, el poate identifica acea emoie ca fric. Nu toate sentimentele sunt emoii, dar toate experienele emoionale (contiente) sunt sentimente (LeDoux, 1997). nelegerea actual a circuitelor fricii a oameni au la baz cercetrile pe animale, studiile imagistice umane pe subieci cu leziuni cerebrale i mai recent, neuroimagistica funcional pe oameni. Studiile pe stri ale fricii normale i patologice (ex. tulburrile de anxietate) sunt relevante. Amigdala structur prim Starea de activare a amigdalei este esenial pentru generarea rspunsului de fric. Amigdala activeaz la rndul ei arii importante ale creierului ce ataeaz corelate msurabile neuro-comportamentale ale fricii, incluznd hipotalamusul (deintor al activrii hormonilor de fug/lupt) i trunchiul cerebral (ngheare, tresrire etc.) (LeDoux, 1996, 2000; Adolphs, 2001; McIntyre, 2003). Amigdala deasemenea genereaz activarea cerebral via conexiunile sale cu cortexul frontal bazal ct i a centrilor cholinergici i noradrenergici din trunchiul cerebral.
93

Activarea amigdalei este obligatorie pentru achiziia rspunsurilor nvate de fric (LeDoux, 2000, 2003; Davidson, 2002; Fanselow, 2003; Maren, 2004). Strile de fric dobndite pot fi asociate cu excitabilitate sporit n amigdal. Cercetrile pe animale sprijin teoria c amigdala i hipocampusul acioneaz mpreun pentru formarea memoriei pe termen lung bazat pe informaii si evenimente cu conotaie afectiv (Pape et all, 2003). Hipocampusul este suspectat c leag informaiile despre contextul fizic cu informaiile afective furnizate de amigdal. Cercettorii cred c amigdala ntrete consolidarea memoriei pentru momentele de emoii puternice (Maren, 2001; Quirck, 2003; Pape et all, 2003). Unele amintiri legate de fric pot fi depozitate chiar n amigdala. Cteva arii sunt interconectate ntre ele, de importan major n reamintirea/regsirea memoriei legate de fric, cum ar fi amigdala, hipocampul si aria cingulat anterioar (Sotres-Bayon, 2004). Controversate dealtfel, sunt studii care sprijin ipoteza c, o dat reactivat, o amintire trebuie s treac printr-un nou proces de consolidare (reconsolidare) cu scopul de a fi meninut n memoria de lung durat (Nader, 2003; Duvarci, 2004). Se consider c amigdala ndeplinete urmtoarele roluri: 1. Rol central n formarea condiionrilor incontiente; 2. Transfernd informaii despre proximitatea de obiect-scop la sistemul activrii comportamentale (prin proieciile la nucleul acumbens) joac un rol important n stabilirea i meninerea programelor motorii (Gray, Feldon et al., 1991 apud Gray, 1994); 3. Este centrul limbic cel mai nalt n sistemul de fug i lupt, controlnd outputul acestui sistem prin proieciile descendente la hipotalamusul medial i la substana cenuie central. Activitatea excesiv n amigdal este implicat n teroare/panic i mnie excesiv. Stimularea electric a acesteia produce anxietate, iar lezarea la animale elimin anumite rspunsuri anxioase (Davis, 1991 apud Gray, 1994). Funcionarea inadecvat a amigdalei va duce la reactivitate sczut la stimuli aversivi necondiionai ce determin panic i/sau agresivitate defensiv. S-ar putea ca sistemul SH i amigdala s rspund la aspecte diferite ale rspunsului anxios. S-a sugerat c amigdala ar putea fi important pentru detectarea semnalelor ce provoac fric (ex. prezena unui prdtor pentru un animal) precum i o serie de rspunsuri anxioase nnscute. Rolul amigdalei n frica necondiionat Leziunile nucleului cortical i nucleului central reduc drastic emoionalitatea la obolanii slbatici n termeni de comportamente defensive i de fug. Leziunile nucleului central atenueaz ulceraia (Henke, 1980) i nivelurile crescute de corticosteron din plasm (Beaulieu et al, 1987). Leziunile amigdalei blocheaz capacitatea nivelului crescut de zgomot (stimul amenintor necondiionat) de a pro94

duce hipertensiune. Amigdala ar putea fi implicat n asocierile stimul-rspuns care nu implic condiionri aversive. De aceea deficienele n condiionarea aversiv ca urmare a leziunii amigdalei ar putea fi parte a unui deficit atenional mai general. Figura 1. Diagram schematic a circuitelor fricii i anxietii n creier, care arat structurile principale implicate n aferentaia inputului tip stimul amenintor ctre amigdal, ct i outputurile de la amigdala ctre diferite structuri int i funciuni ale acestor conectri (dup Pissiota, A., 2003)

STIMUL AMENINTOR Input senzorial

Talamus senzorial

Cortex prefrontal

Cortex senzorial

Cortex cingulat AMIGDALA

Hipocampus

Periaqueductal gray

Nucleu reticulat pontis caudal

Hipotalamus

Rspuns de fug sau lupt ngheare comportament

Reflex de tresrire

Rspuns hormonal de stres Activarea SNA (ex. tahicardie, transpiraie, creterea presiunii arteriale etc.)

Hipocampul Ar fi important pentru anxietatea dependent de context, de aici importan pentru anxietatea n medii noi (ex. agorafobia, Selden, 1992). S-a sugerat c aceast bucl neuronal ntre amigdala, hipocmp i proieciile corticale/entorhinale ce
95

aduc informaia senzorial ctre hipocampus servesc ca reele neuronale ce ataeaz semnificaii cognitive evenimentelor productoare de fric i faciliteaz urmele mnezice care permit individului s iniieze rapid rspunsuri comportamentale adaptative (Charney & Deutch, 1996). Evidene din studiile neuroimagistice sugereaz c hipocampul poate fi afectat in mod advers de stresul consecutiv traumei psihologice. Rezultatele indic o hipoperfuzie descreterea funcionrii hipocampale n timpul provocrii simptomului la pacienii cu SPT ct i schimbri n volumul acestuia (Bremner, 2002, Hull, 2002). Lezarea hipocampului adugate unui arousal emoional ridicat (excesiva activare amigdalian) poate mpiedica evaluarea i categorizarea adecvat a experienei, ipotez bazat pe dificultatea procesrii informaiei de arousing la pacienii cu SPT, ceea ce-i face vulnerabili atunci cnd apar noi stimuli s-i proceseze ca amenintori (Van der Kolk, 1997). Cortexul prefrontal reglarea emoional Cortexul prefrontal este o regiune heterogen cu diferie subdiviziuni anatomice i funcionale. Pare a fi implicat n memoria de lucru de tip afectiv (Davidson & Irwin, 2003), evaluarea semnificaiei stimulilor relevani de fric, alegerea i implementarea comportamentelor de coping, ct i n procesul de stingere a fricii condiionate (Charnez & Deutch, 1996). Prin proieciile sale directe i indirecte ctre amigdal, regiunea poate modula procesarea emoional n amigdal, probabil prin inhibarea activitii amigdaliene (Hariri, Bookheimer & Mazziotta, 2000). Deficitele cortexului prefrontal de inhibare a amigdalei au fost folosite ca ipoteze pentru dezvoltarea tulburrilor de anxietate, cum ar fi fobiile specifice i stresul posttraumatic, ct i eecurile de stingere a rspunsului de fric n aceste tulburri. De exemplu, activitatea neural redus n cortexul prefrontal este evident n timpul provocrii stimulrii fobice la subiecii cu fobie de animale (Fredrikson, Annas, 1995), ct i n timpul provocrii simptomului la pacienii cu SPT (Fernandex et all, 2001). Mai mult, activitatea neural n aceast arie cerebral pare s se normalizeze dup tratamentul cu inhibitori de serotonin, probabil reflectnd stingerea fricii i/sau controlul emoional sporit (Fernandey et all, 2001). Deasemenea, leziunile n cortexul medial prefrontal par s interfere cu stingerea fricii condiionate la animale (LeDoux, 2000). O alt regiune important pentru anxietate este regiunea cenuie periaqueductal ce pare a fi important n realizarea anumitor aspecte ale anxietii cum ar fi fuga i lupta. Stimularea electric a acestei regiuni determin reacii anxioase intense. i amigdala i regiunea cenuie periaqueductal sunt inervate de sisteme 5-hidroxitriptaminice de unde importana acestora n controlul anxietii. Cortexul temporal polar are conexiuni directe cu amigdala i indirecte
96

cu hipocampul prin girusul parahipocampal. La obsesiv-compulsivi, tehnicile de scanare a creierului au artat alterri n srtuctura cortexului frontal i nucleului caudat, iar pacienii cu leziuni ale ganglionilor bazali por prezenta simptome obsesiv-compulsive (Laplane et al., 1989). Tulburrile obsesiv-compulsive par a fi diferite de alte tulburri anxioase i ca terapie medicamentoas eficieni fiind inhibitori ai 5-hidroxitriptaminei. Este posibil ca n OCD s fie afectat funcionarea unuia dintre circuitele complexe cortico-striato-palido-talamo-corticale cu rol n controlul comportamentului. Cortexul cingulat Cortexul cingulat este vzut ca parte major a sistemului limbic anatomic i implicat n emoii. Cercetri experimentale i rezultate clinice sugereaz c este o zon heterogen funcional, participnd deasemenea n procesrile senzoriale, motorii i cognitive. Unii cercettori sugereaz c cortexul cingulat anterior (CCA) e implicat n funcii evaluative ale orientrii organismului i interpretarea mediului nconjurtor, ct i n memorie, probabil prin conexiunile sale cu cortexul parahipocampal (Finch and Olson, 1992). Regiunea anterioar, executiv, a fost mai apoi atribuit cu mprirea componentelor afectiv i cognitiv (Luu & Posner, 2000). Diviziunea afectiv a CCA are conexiuni extinse cu amigdala si substana cenuie periaqueductal, iar o parte a acesteia proiecteaz n nuclei brainstem. E implicat n nvarea emoional condiionat, evaluarea coninutului emoional, asignarea valenei emoionale a stimulilor interni i externi ct i n reglarea funciilor autonome i endocrine (cf. Devinsky et al., 1995). Numeroase studii au gsit implicarea CAA n procesarea afectiv. O meta-analiz a studiilor imagistice ce au descoperit activitate modificat a CAA n timpul sarcinilor emoionale i cognitive; Bush et al., (2000) au raportat c diviziunea afectiv a CAA a fost activat printr-o serie de sarcini, incluznd procesare afectiv la persoane sntoase, provocarea simptomului la pacienii suferind de tulburri de anxietate, ct i inducerea unei stri de tristee n ambele grupuri, de sntoi i pacieni. Activarea n CAA s-a raportat pentru fobii simple, stres posttraumatic (Raush et al., 1996) i tulburare obsesiv-compulsiv n timpul condiiei de provocare versus condiia de control, folosind PET. 1.2.1 Condiionarea clasic a fricii Modelul original al condiionrii clasice a fost demonstrat de ctre Ivan Pavlov la nceputul secolului XX. Modelul presupune c anumii stimuli necondiionai (SN) genereaz un rspuns necondiionat n mod natural (RN), dar cnd un stimul neutru este asociat cu SN, el poate declana acelai tip de rspuns prin procesul numit condiionare. n aceste condiii, stimulul neutru, denumit stimul condiionat
97

(SC) devine condiie pentru apariia rspunsului (RC). Exemplul clasic este cel din experimentele de nceput ale lui Pavlov cu cinele cruia i se prezint mncare (SN) i acesta saliveaz (RN). Apoi i se prezint mncarea n timp ce sun un clopoel (stimul neutru), repetnd de cteva ori aceast asociere mncare-sunet. Apoi mncarea este scoas din context, dar experimentatorul continu s sune clopoelul (SC) care produce salivaia cinelui (RC). Condiionarea clasic pavlovian a fricii se produce atunci cnd un stimul neutru este asociat cu un stimul aversiv. Experimentul Micuul Albert din anul 1920 demonstreaz acest lucru. Unui bebelu de 11 luni, John Watson i prezint un oricel alb (SC) cu care acesta s-a jucat fr s fi manifestat rspunsuri de fric. Ulterioara prezentare a oricelului a fost asociat cu un zgomot puternic (SN) iar micuul Albert a nceput s plng (RN). Dup asocierea repetat a oricelului cu zgomotul puternic, lui Albert i se prezenta doar oricelul (SC) i el ncepea s plng (RC). Chiar i stimulii similari cu un oricel (orice obiect mic, cu blan sau alb) vor declana un rspuns de fric la bieel. Dei rspunsurile de fric au o valoare adaptativ deosebit pe scar evolutiv, funcionnd ca protecie pentru poteniale pericole, pot deveni dezadaptative n sensul c orice stimul din context poate fi asociat cu fric recurent i anxietate (de ex. prin generalizare). n condiionarea clasic a fricii la roztoare, un stimul necondiionat ca de exemplu un oc electric mediu este folosit s declaneze un rspuns condiionat, cum ar fi nghearea sau modificarea presiunii sngelui ori rata cardiac. Corelatele neurofiziologice ale fricii condiionate Aria din creier responsabil de achiziia i exprimarea fricii condiionate este amigdala. Localizat n lobul medial temporal, amigdala este compus din 13 nuclei, dintre care trei (amigdala bazal - AB, amigdala lateral - AL i nucleii centrali AC) sunt implici n cile de rspuns la fric. Stimulii ajuni n talamusul senzorial sunt transmii ctre AL i apoi transferai la AC (bucla scurt). AB servete ca i conexiune ntre AL i AC. Bucla lung trimite semnale ctre AL din cortexul senzorial, insula i cortexul prefrontal (LeDoux, 2000). De acolo, informaia este proiectat ctre siturile efectoare n brain stem i hipotalamus, care produc manifestrile autonome i comportamentale la rspunsul acut de fric. S-a demonstrat c nucleul lateral amigdalian este responsabil de consolidarea memoriei i plasticitatea n condiionarea fricii (Blair et al., 2001, Shumayatsky et al., 2002). Leziunile n acest nucleu ori n nucleul central amigdalian disrup achiziionarea fricii condiionate i memoria de lung durat a fricii contextuale (Wallace, 2001,
98

Goosens et al., 2001). Exist evidene care sprijin ideea c leziunile n nucleul bazal amigdalian pot afecta rspunsurile de fric. Mecanismul molecular prin care achiziia fricii se produce n AL este potenarea pe termen lung (LTP long-term potentiation). Consolidarea memoriei se produce printr-un proces n care calciul intr n celul via receptorii NMDA (N-methyl-D-aspartane) i prin canalele port-voltaice ale calciului (VGCCs) (Bauer, LeDoux, Schafe, 2002). Blocarea VGCCs ntrerupe memoria pe termen scurt dar nu i cea de termen lung, artnd c aceast cale necesit numai receptori NMDA activi. Unele studii pe animale au artat c blocarea receptorilor NMDA prin antagoniti D,L-2-amino-5-phosphonovaleric acid (APV, AP5) va bloca achiziia fricii, dar nu i exprimarea ei (Fendt, 2001). Dei studii mai recente au artat c ambele procese sunt inhibate (Jasnow et al., 2004, Lee, Choi, Kim, 2001). Studiile genetice au indicat o acumulare mare de receptori ai NMDA in hipocamp de asemenea indicnd importana acestei structuri cerebrale n condiionarea Pavlovian. Ca i n cazul amigdalei, blocarea acestor receptori va inhiba rspunsurile condiionate de fric (Zhao, Toyoda, Lee, 2005 apud Garakani, Charney, 2006) Consolidarea, Reconsolidarea i Stingerea Conversia memoriei de scurt durat n memorie de lung durat se numete consolidare i este un proces dependent de sinteza proteinelor (McGaugh, 2000, Davis & Squire, 1984). Urma mnezic, dup regsirea amintirii, este instabil i necesit reconsolidare nainte de a fi stocat. n mod tipic, amintirile nu sunt stocate individual, dar sunt asociate n blocuri, n care diferite componente sunt stocate mpreun. Recent, Debiec et al. au folosit paradigma condiionrii de ordinul doi a fricii (second-order fear conditioning SOFC), nsemnnd c un SC legat cu alt SC pentru a cauza un SN, pentru testarea dac blocarea sintezei unei proteine mpiedic o amintire sau ntreaga reea asociativ. Ei au artat c numai reactivarea direct a amintirii o face labil, ns reactivarea indirect a amintirii n cadrul blocului asociativ nu este afectat (Kida, Josselyn, de Ortiz et al., 2002). Aceste rezultate pot ajuta la nelegerea felului n care evenimentele stresante pot fi deznvate, fr a cauza amnezie pentru amintirile temporar asociate cu stimulul ce condiioneaz frica. Reconsolidarea ofer un model pentru anxietate ca rspuns de fric n absena unui stimul necondiionat. Se produce via activarea repetat a unei amintiri care ntrete retenia sa. Este clar c un stimul ncrcat emoional, comparat cu un stimul neutru, este mai degrab regsit i cauzeaz uitarea cuvintelor ce l preced (Kern, Libkuman, Otani, 2005). Reconsolidarea necesit implicarea receptorilor
99

NMDA i a receptorilor beta-adrenergici prin inducie de ctre CREB (cyclic adenosine monophosphate). Propranololul, antagonist a p beta-adrenergici, s-a dovedit a bloca recunoaterea i reactualizarea amintirilor i cuvintelor ncrcate emoional, pstrnd ns aceste proprieti pentru cuvinte neutre. Medicamentul deasemenea acioneaz restaurnd amnezia cauzat de stimuli emoionali. Mai mult, acioneaz doar blocnd reconsolidarea i nu interfer cu integrarea de noi amintiri. Aceste descoperiri au permis cercettorilor s testeze beta-blocanii pe persoane cu experiene traumatice. Pitman et al. au administrat propranolol victimelor traumelor acute, respectiv placebo, dup 6 ore de la expunerea traumatic pn la 10 zile. S-au constatat scderea n severitate a simptomatologiei de SPT la interval de 1 i 3 luni fa de cei din lotul placebo. Stingerea (extinction). n experimentele lui Pavlov cinele nceteaz s saliveze (SC) cnd sun clopoelul ns nu mai era asociat cu mncarea (SN). Acest fenomen este cunoscut sub numele de stingere. Nu implic, aa cum sugereaz numele, tergerea informaiei vechi, dar mai debgrab este produs de integrarea unor noi elemente mnezice. Amigdala joac un rol n stingerea fricii, alturi de cortexul prefrontal medial i hipocamp. Cortexul prefrontal medial inhib bombardamentul neuronilor amigdalieni, sub modularea hipocampului. CpFM regleaz stingerea memoriei pe termen lung. Aceast ipotez este sprijinit de studii care arat c stingerea este blocat n leziuni ale CpFM sau prin blocarea sintezei proteinice n aceasta zon. Expunerea la stres cronic poate afecta capacitatea CpFM de a modula stingerea, prin retracia dendritic. Similar cu achiziia, o component important n stingere este activarea receptorilor de NMDA n amigdala. S-a demonstrat c antagonitii receptorilor NMDA cum este AP5 poate cauza blocarea stingerii, msurat prin rspunsul de tresrire (startle response). Agonitii NMDAr, ca D-cycloserine faciliteaz stingerea. n experimente pe animale, Walker et al. (2002) au folosit administrarea sistematic i infuzia direct n amigdal pe roztoare gsind un startle potentiated la SC sczut n comparaie cu lotul de control. Ledgerwood (2005) au confirmat aceste rezultate, i au determinat c DCS nu doar ajut n stingerea SC iniial, dar nici nu stinge rspunsul de fric la un SC asociat cu un altul. Aceasta poate sugera c DSC poate avea un efect de stingere pentru generalizarea stimulilor de fric cum ar fi n cazul micului Albert referitor la toate obiectele cu blan ce-i produceau plnsul. DSC se arat un tratament adjuvant promitor la pacienii cu tulburri de anxietate prin ntrirea nvrii asociate cu tratamentul. Inabilitatea unei persoane de a stinge rspunsul de fric maladaptativ la un SC, datorit unei deficiene n procesul de stingere duce la anxietate persistent. Integrnd, Garakani, Sanjay and Charney (2006) propun un model de tratament
100

ce include dou ci de terapie a anxietii, pe baza studiilor de neurofiziologie n contextul condiionrii: a) disruperea consolidrii memoriei traumatice sau emoionale i b) facilitarea stingerii stimulilor de natur aversiv. Al doilea principiu include i ultimele rezultate pe animale cu privire la folosirea yohimbinei (un antagonist alpha-2-adrenoreceptor) pentru mbuntirea stingerii, VGCC agoniti, agoniti ai receptorilor 1 canabioizi i blocani ai receptorilor opioizi. 1.2. 2. Scurt analiz funcional a semnalelor de pericol i siguran Cercetrile din psihopatologia experimental indic cum c predictibilitatea i controlabilitatea unor evenimente amenintoare mediaz dezvoltarea meninerea i modificarea tulburrilor de anxietate. Dei cercetri se bazeaz n special pe detectarea semnalelor ce prezic pericol, foarte puine s-au centrat pe detectarea semnalelor ce prezic sigurana (safety). Considerm oportun realizarea unei comparaii ntre literatura de specialitate ce se ocup de aceste aspecte cu experiena clinic n lucrul cu victime ale violenei domestice, pentru a identifica acele procese, factori, mecanisme ce pot fi utilizate n abordarea acestor tipuri de situaii. Din mai multe motive, printre care: 1. Relaia dintre predicie i controlul stimulilor aversivi n achiziia i meninerea anxietii a fost n atenia multor studii din ultimele dou decade. Evenimentele aversive care sunt impredictibile i necontrolabile au un efect puternic negativ n funcionare dect aceleai evenimente care sunt predictibile i controlabile (Mineka & Oehlberg, 2008). Studille experimentale sugereaz c participani care sunt capabili s prezic stimuli aversivi manifest o rat semnificativ sczut a reactivitii cardiace fa de cei din condiii de impredictibilitate. Astfel de cercetri au condus teoreticienii la explicarea problemelor de sntate cum ar fi GAD, agorafobia, atacuri de panic, stresul traumatic, fobia social, c sunt mediate de dimensiunea predictibilitii sau controlului redus. Acestea sunt deasemenea implicate n meninerea sau evitarea comportamentelor ce interfer cu anxietatea clinic (apud Lohr, Olatunji, Sawchuk, 2006). Dar ce anume controlm sau prezicem? (Zvolensky et al., 2000) se refer fie la un stimul declanator specific (eveniment, situaie) fie rspunsul individual la acel stimul. Autorii consider c ceea ce este predictibil i controlabil sunt de fapt funciile psihologice ale pericolului si siguranei i acele evenimente care semnaleaz ocurena pericolului sau a siguranei. Nu ne ateptm c predictibilitatea unui eveniment aversiv va reduce aversivitatea evenimentului n sine. Totui, capacitnd individul cu abilitatea de a identifica perioadele de safety n absena semnalului de pericol
101

este benefic dei nu este o opiune pentru evenimente aversive impredictibile (Seligman, apud Lohr, 2007). Zvolensky apud Lohr definete operional predicia i controlul ce ar putea asigura consisten demersurilor experimentale. Predicia este posibil n situaii care preced n mod cert offset al unui eveniment aversiv i care apoi semnalizeaz terminarea acelui eveniment. Terminarea evenimentului aversiv furnizeaz control prin scpare (escape). Predicia este deasemenea posibil n situaii care n mod cert preced onset al unui eveniment aversiv. Dac predicia i controlul pot fi operaionalizate consistent, definiia operaional a semnalelor de pericol i siguran poate fi mai important, considernd faptul c semnalele sunt inconsistente i variabile relative la situaii (Miller, 1979, apud Lohr). 2. nvarea i funcia pericolului 2.a. Demonstraii timpurii ale funciilor pericolului Mowrer (1960), n Learning Theory and the Szmbolic Processes a construit un design experimental n care iroceii au nvat s termine un oc electric aprut la intervale neregulate prin ndeprtare. Dac se ndeprta ctre o anumit direcie era semnalizat printr-un sunet, n cealalt direcie sunetul de avertizare nu aprea. La animale ct i la oameni apare nvarea bazat pe contiguitate i contingen sau ceea ce Mowrer numea nvarea semnalului i a soluiei. Dup nvarea iniial a pericolului prin contiguitate, indivizii asociaz evenimentele aversive necondiionate cu evenimente anterioare care pot furniza informaii predictive despre cnd (i unde) va ncepe evenimentul aversiv (onset). Rspunsul afectiv de fric acompaniator i trsturile regsite n informaii pot fi apoi transferate ctre stimulii predictivi care l catalogheaz ca semnal de pericol (nvarea prin contiguitate). Semnalele de pericol pot servi unor funcii discriminative pentru comportamente instrumentale n termeni de evitare sau apropiere. Semnalele de pericol dobndesc ceea ce Mowrer numea rentrire secundar de ordin 1 cnd comportamentele sunt nvate ca funcie ce determin terminarea acestor semnale. Staats (1968 apud Lohr, 2007) extinde analiza nvrii prin contiguitate i contingen astfel nct s incorporeze procesele limbajului care asigur achiziia funciilor de semnalizare la oameni. Ceea ce este transferat prin limbaj referitor la semnale, prin condiionare, este semnificaia (valena negativ) (Bradley, 2005). Cnd o semnificaie evaluativ este transferat, stimulul poate deasemenea funciona ca un indicator pentru un comportament instrumental de evitare. Dac comportamentul evitant elimin semnalul de pericol, poate deasemenea reduce valena negativ declanat de ctre stimul. Se remarc deci c funcia de semnalizare a pericolului poteneaz reaciile fiziologice defensive (n experimentele de msurare a fiziologiei clipirea, decelerarea cardiac i
102

activitatea muchiului corugator sub anticiparea ocului sau siguranei Bradley pud Lohr). Un stimul poate dobndi aceleai funcii de semnalizare a pericolului chiar i cnd este apetitiv n natura sa. Rezultatele experimentului lui Bradley sugereaz c alterarea rapid a funciilor semnalului de pericol are o mai mare semnificaie adaptativ din perspectiv evoluionist dect alterarea funciei semnalului de siguran, cu alte cuvinte pericolul are prioritate. Secundar cu nvarea pericolului, nvarea despre siguran este nvarea despre cum evenimetele aversive nu vor aprea. nvarea despre terminarea unui eveniment aversiv (eliberare/uurare - relief) i despre absena onsetului acestor evenimente (rgaz respite) este important funcional, dar ca proces secundar i subsecvent. 2.b. Ce reprezint pericol i ce siguran? Semnalele de pericol pot fi definite generic ca stimuli care indic onset (apariia) unui eveniment amenintor. Exemple de semnale externe pentru pericol includ obiecte (pianjeni fobiile simple) sau situaii (vorbitul n public fobia social) au locuri nefamiliare (ex. agorafobia). Semnalele de pericol pot fi i interne, cum ar fi arousalul fiziologic. Analiza dimensional a anxietii Borkovec (1976) apud Lohr (2007) sugereaz trei procese paralele care pot surveni n timpul nvrii fricii: 1) activarea fiziologic/arousalul emoional 2) evitare sau scparea motric 3) expectaiile referitoare la predictibilitate i control. Lohr et al. propun n modelul lor funcional de analiz c expectanele referitoare la predictibilitate i control sunt cu direct referire la semnalele de pericol i siguran. ncercrile de a identifica stimulii periculoi, locaia i apariia acestor stimuli, locaia i onsetul siguranei i strategiile de a controla ocurena pericolului si siguranei i acele semnale care prezic c apare subsecvent cu nvarea fricii. 1.3. Corelate ale stresului posttraumatic Trstura esenial a stresului posttraumatic (PTSD) este prezena unor simptome ce se dezvolt ca urmare a expunerii la o traum care depete experiena uman normal. Simptomele pot fi categorizate n trei tipuri: reexperienierea evenimentului traumatic, evitarea rspunsului la acesta i creterea arousalului. Stimulii care pot determina PTSD sunt foarte heterogeni: viol, atac fizic, rzboi, dezastre naturale. Comparativ cu celelalte tipuri de tulburri anxioase a fost puin studiat cu tehnici de scanare a creierului. (Criteriile de diagnostic apud DSM IV, regsite in anexe) Cercetrile s-au centrat pe tulburri ale somnului i comaruri care sunt tipice pentru PTSD. Descoperirile sunt similare cu cele din depresie (laten sczut a REM, procentaj crescut al somnului REM). Alte studii au gsit ns laten crescut a REM i perioade scurte i rare de REM (Ross et al., 1989). Diferenele se pot datora heterogenitii populaiei de subieci sau
103

metodologiei, dar n final, nu e clar nici dac aceste modificri ale somnului REM reflect o modificare adaptativ sau patologic n PTSD. Studiile au mai gsit i absena stadiului 4 al somnului (Peters et al., 1990), iar altele creterea cantitii stadiilor 3 i 4 (Dagan et al., 1991). Pitman et al. (1990) au artat c n PTSD apare hiperactivitatea SNV. Studierea unor veterani de rzboi prin CT a artat c 4 din 10 aveau raportul ventricole/creier crescut i 5 din 10 aveau o lrgire global a sulcusurilor (Peters et al., 1990). Teoriile neurobiologice s-au centrat pe anormaliti n sistemul limbic, axa hipotalamo-pituitar i disfunciile neurotransmitorilor afectnd norepinefrina, serotonina sau receptorii opiacei. Toi pacienii cu PTSD indiferent de tipul sau severitatea traumei sunt mai susceptibili la amintiri intruzive ale traumei, sufer de tocire emoional, rspund la stres ntr-o manier totul sau nimic i au hiperarousal vegetativ (van der Kolk & Saporta, 1991). Rolul sistemului limbic in PTSD se poate datora implicrii acestuia n emoii legate de comportamentul orientat spre supravieuire. Distrugerea (la animale) a diferitelor pri din sistemul limbic determin dispariia unor comportamente sociale (jocul, cooperarea, comportamentul sexual, ngrijirea puilor). Sistemul limbic este i un major procesor al amintirilor care apar recurent n PTSD. Activitatea hipocampului este suprimat funcional dup un stres sever sau prelungit. Aceast scdere n activitate se presupune c faciliteaz formarea de asociaii anxiogene libere de context, slab localizate pentru anumite detalii ale traumei n timp ce asociaiile afective se pstreaz. Un alt rol posibil al sistemului limbic n PTSD implic kindling-ul (dezvoltarea unui prag sczut de activitate neuronal dup stimulare sub prag repetat). n PTSD se presupune c are loc un kindling la nivelul sistemului limbic ce duce la activitate vegetativ care se manifest ca o reexperieniere intruziv a traumei prin flash-uri sau comaruri (van der Kolk & Saporta, 1991). Cteva studii au sugerat c creterea norepinefrinei mediaz simptomele PTSD de hiperpolarizare i amintiri intruzive. Rainez (1987) a determinat flash-uri la pacienii cu PTSD prin injectare de lactat. Un alt studiu a artat c flash-uri apar i la administrare de yombin care stimuleaz eliberarea norepinefrinei din locus coeruleus. Mecanismul prin care arousalul vegetativ determin flash-uri/comaruri ar putea implica hiperpotenarea cilor multiple cu SNC inclusiv cu hipotalamusul care se pare c are rol n pregtirea pentru reacii defensive i sistemele septohipocampale care ajut la evaluarea stimulilor senzoriali. Fa de ali subieci cu alte tulburri psihiatrice, pacienii cu PTSD prezint nivele crescute de norepinefrin n curs de
104

24 de ore. Serotonina se pare c joac un rol n modularea arousalului. Activitatea serotoninergic sczut ar putea explica parial reacia de urgen la stimuli minori dup dispariia traumei. Antagonitii serotoninei cauzeaz agresivitate crescut ca rspuns la stres i hiperreactivitate la stimuli. Modelul animal oc inevitabil Se refer la o condiie produs de expunerea repetat a animalului la un stresor mpiedicndu-se evitarea acestuia. Aceasta duce la scderea nivelului catecolaminelor, dopaminei i serotoninei. Scderea nivelului de catecolamine se crede c distruge motivaia pentru inevitabil sunt comparabile cu PTSD la oameni. Simptomele de hiperarousal sugereaz hiperactivitate norepinefrinic acesta fiind posibil urmtorul pas dup scdere. Axa hipotalamo-pituitar-adrenal (HPA) ce coordoneaz activitile de producere a hormonilor de organe endocrine se presupune c are un rol n PTSD. La rspunsul normal la stres, axa HPA e activ implicat n stimularea secreiei adrenale de cortizol i ali glucocorticoizi. Aceti hormoni suprim apoi reaciile defensive neurale, metabolice, imune necesare pentru a rspunde la stres. Prin feed-back negativ suprim i eliberarea de noi hormoni (Yehuda et al., 1991). Stresul cauzeaz supraactivarea axei HPA, ceea ce duce la o cretere a glucocorticoizilor, dar apare habituarea (Yehuda et al., 1991). Este posibil ca pacienii cu PTSD s dezvolte reacii neregulate ale HPA. O alt teorie implic receptorii opioizi n determinarea simptomelor de hiperarousal i tocire emoional. Simptomele PTSD ar aprea ca urmare a analgeziei induse de stres. Animale expuse la un stresor inevitabil dezvolt analgezie la expunerea la un stresor ulterior pentru o perioad scurt de timp. Aceste animale prezint apoi simptome de evitare similare cu cele dup abandonarea opiaceelor cnd sunt tratai cu naloxon (antagonist opiaceu) sau cnd sunt expui la stimuli stresani discontinuu. La oameni, nivelele de opiacee endogene sunt crescute ca urmare a stresului chirurgical sau alergrii la maraton. Un punct tare al modelului este ca prezice c pacienii cu PTSD s-ar putea s se pun voluntar n situaii care le evoc traumele pentru a induce secreia de opioizi endogeni, reducnd astfel disforia i producnd tocirea emoional (van der Kolk et al., 1985).

105

INTERVENII SPECIFICE PENTRU RECUPERAREA COPIILOR DIN VIOLEN DOMESTIC. TERAPIA DE INTERACIUNE PRINTE- COPIL. Psiholog Diana Muntean* Literatura de specialitate indic faptul c n familiile cu violen, acolo unde prinii sunt abuzivi, partea abuzatoare se implic n mai multe interaciuni negative i mai puine pozitive comparativ cu familiile unde prinii nu sunt abuzivi. De aceea, prin training parental e posibil s mbuntim funcionarea printelui, s reducem parentarea negativ i s cretem numrul de interaciuni pozitive (Millner, 2000; Urquiza, Timmer, 2005). De asemenea este un context de educare a printelui referitor la expectaiile despre dezvoltarea copilului, strategiile de mamagement i contientizarea printelui. Copiii i ei pot contribui la interaciunile abuzive n aceast diad, deoarece copiii maltratai indic o rat crescut de noncomplian, agresivitate, agresiune fizic i comportamente antisociale (Shields, Cicchetti, 1998). Gravitatea tulburrilor comportamentale aprute la copii n acest context l-a determinat pe Kolko (1996) s propun introducerea copiilor ca participani n tratamentul ce intete problemele aprute dup abuz n familii. Deasemenea, rezultate din terapia cognitiv i comportamental individual pentru printe i copil (Kolko, 1996), precum i abordarrile de terapie centrat familial n care copiii au fost introdui au artat reducerea problemelor copiilor i prinilor. Argumentul pentru introducerea copiilor maltratai n terapie a fost gsit n perspectiva abordrilor de terapie familial sistemic, n care tulburrile aprute la copil sunt vzute ca un simptom al unor interaciuni familiale disfuncionale (Cerezo & DOcon, 1999 apud Urquiza, Timmer, 2005). Paterson (1982) propune o ipotez a coerciiei pentru explicarea dezvoltrii i meninerii comportamentelor deviante la copil n contextul unei relaii printe-copil perturbate. Astfel, copilul i prinii menin o interaciune n care strategiile disciplinare folosite de adult escaladeaz cu timpul n aciuni dure i abuzive (ipete, plmuiri, loviri, ameninri etc.) pentru a face fa reaciilor copilului similare de rspuns aversiv (opoziie, uoteli, rspunde napoi etc.). Ulterior Urquiga i McNeil (1996) extind aceast ipotez i asupra abuzurilor de natur fizic, pentru a explica de ce interaciunile ostile i coercitive cu copilul pot duce printele la folosirea agresiunii fizice pentru a determina copilul s se supun comenzilor. Dac aceasta are efect i copilul se supune, atunci printele poate repeta aceste comportamente printr-un mecanism de rentrire. n timp acest tip de interaciune se poate stabiliza, devenind un stil de interaciune negativ. De aceea obiectivul
*Diana Muntean este psiholog, specializat n violena domestic, preedinta Asociaiei Romne pentru Terapia i Studiul Traumei (ARTEST)
107

terapiilor focusate pe interaciunea printe-copil presupune schimbarea interaciunii negative n una pozitiv. Terapia de interaciune printe-copil (Parent-Child Interaction Therapy) i are originile n principiile nvrii sociale. Este adaptat copiilor cu vrste cuprinse ntre 2 i 7 ani care prezint tulburri externalizate comportamentale (Eyberg & Robinson, 1983; Hembree-Kigin & McNeil, 1995). Presupune schimbarea modului de interaciune i a comportamentelor printelui pentru modificarea comportamentelor copilului, prin abordarea acelor aspecte de interaciune care cauzeaz disfuncia n relaia printe-copil. Terapia printe-copil este o form de intervenie bazat pe relaia dintre copil i printe, unde fiecare dintre acetia are o percepie asupra celuilalt. Scopul ei este s sporeasc n fiecare dintre ei capacitatea empatic de a nelege nevoile i emoiile celuilalt i de a schimba patternul de interaciune disfunional. Principii de terapie posttraumatic prin prisma unor mecanisme de recuperare Ca prerechizit n toate terapiile de recuperare o constituie asigurarea unui mediu de securitate att n cadrul terapeutic ct i n viaa clienilor (apud Lieberman & van Horn, 2005). De aceea se consider c terapia de recuperare traumatic poate avea efecte pozitive, la adult i copii, numai dup asigurarea unui cadru liber de violen fizic pentru cel puin cteva luni. Cnd violena este copleitoare, impactul este covritor la toate nivelele i uneori impredictibil. Femeile agresate pot s nu identifice acurat semnalele de pericol la care sunt expuse ele sau copiii, lsndu-i pe acetia ntr-o stare de vulnerabilitate; de aceea terapeutul este nevoie s cunoasc cum anume s capaciteze victimele pentru asigurarea proteciei. Recunoaterea impactului pe care violena o are asupra copiilor este deasemenea pre-rechizit n procesul de recuperare. Prinii s fie contieni de impactul pe care l are violena asupra copiilor, nu doar n atacurile directe ct i n condiia de martori la violen. Terapia printe-copil (TPC) permite depirea tabuurilor n a vorbi despre violen, astfel terapeutul asigurnd un mediu permisiv exprimrii. Diferite abordri de terapie a traumei pentru copii i aduli abordeaz comune unele principii: 1. ncurajarea rentoarcerii la dezvoltarea normal, copingul adaptativ, angajarea n activiti prezente i scopuri de viitor. Se centreaz pe meninerea activitilor zilnice i adaptarea unor modaliti noi de funcionare cotidian. 2. Asistarea n creterea capacitii de a rspunde n mod realist la ameninri. 3. Meninerea unor nivele de arousal afectiv. Evenimentele traumatice afecteaz abilitatea de reglare emoional. Evitarea, hiperarousalul,
108

confuzia pot interfera cu stingerea spontan a condiionrii la fric, ncrederea n ceilali i restaurarea unui sens al securitii. Copiii n mod special sunt expui la tulburri de somn, nelinite motorie, ceea ce-i poate duce la reactivitate crescut i agresivitate. 4. Restabilirea ncrederii n senzaiile corporale. Corpul menine n el o memorie a traumei (van der Kolk). Unii copii care au fost agresai evit atingerile sau reacionez negativ la atingeri bune. Renvarea atingerilor bune se poate face n context de joc sau alte activiti. 5. Restaurarea reciprocitii n relaiile apropiate. Pierderea sensului securitii este unul dintre cele mai dramatice efecte psihologice ale traumei. Ataamentul securizant este construit pe abilitatea adultului de a rspunde adecvat semnalelor i nevoilor copilului. Femeile btute pot s piard aceast abilitate de a rspunde adecvat nevoilor copiilor ca o consecin a traumei, uneori prin ignorare alteori prin exagerare a reaciei. Copilul la rndul lui poate declana simptome externalizate sau internalizate care perpetueaz rspunsurile maladaptative ale mamei. Terapia trebuie sa se centreze asupra acelor erori n fluxul reciprocitii, complicat uneori prin sentimentele ambivalente pe care ei le pot avea despre printele agresor. 6. Normalizarea rspunsului traumatic. Adeseori cei traumatizai se tem c nnebunesc sau ca ceva nu e n regul cu ei, c sunt ri ori c nu merit s fie iubii. Ali copii pot avea dorine de rzbunare. Terapia ajut clienii s gseasc un cadrul de semnificaii i s valideze rspunsurile universale la traum. 7. ncurajarea discriminrii dintre retrire i reamintire. Terapia ajut clienii s fac diferena ntre evenimentele, sentimentele din trecut legate de traum i conexiune cu prezentul, detectarea semnalelor de securitate n mediu. 8. Plasarea experienei traumatice n perspectiv. Terapia ajut clienii s regseasc controlul asupra propriilor emoii care evoc trauma trecut. Descrierea TIPC Terapia de interaciune printe copil, aa cum a fost propus i dezvoltat de Eyberg & Robinson, 1987, apoi standardizat, se bazeaz pe principiile nvrii sociale i urmrete schimbarea modului disfuncional de interaciune n aceast diad. Folosit pentru copii cu probleme de comportament de vrst surprins ntre 2-7 ani, ea a cunoscut diverse adaptri pentru situaii particulare. Astfel Lieberman & van Horn propun o adaptare a acesteia pentru copiii aflai la confluena violenei domestice cu trauma. Un alt model a fost dezvoltat n Australia pentru copii cu vrste cuprinse ntre
109

6-12 ani, Triple P Positive Parenting la Universitatea Queensland de ctre Sanders M. i echipa, adaptat pentru copii mai mari, cu dizabilitii sau n condiii de trai foarte dificile. TPC cuprinde urmtoarele componente: 1) evaluarea preterapeutic a funcionrii copilului i familiei (1-2 sesiuni) 2) nvarea de abiliti de terapie comportamental ludic (1 sesiune) 3) antrenarea abilitilor de terapie a comportamentului prin joc (1-4 sesiuni) 4) nvare de abiliti de disciplinare pozitiv (4-6 sesiuni) 5) antrenarea abilitilor de disciplinare (4-6 sesiuni) 6) evaluarea postterapeutic a funcionrii copilului, a familiei i feedback (1-2 sesiuni) 7) coaching si monitorizare Nu sunt nc dovezi referitoare la eficacitatea lungimii terapiei. n mod tradiional terapia este condus att timp ct e necesar din punct de vedere clinic. Autorii au dezvoltat un manual de Codare a Interaciunii Diadice Printe-Copil (2004) care este un sistem de observare comportamental menit s evalueze calitatea interaciunii dintre printe i copil, adaptat pentru identificarea zonelor de disfuncie. Sistemul permite mprirea pe categorii i care pot fi utilizate pentru operaionalizare n studiile de determinare a eficacitii asupra rezultatelor n cursul i post intervenie. CIDPC este condus n trei situaii standardizate (copilul conduce jocul, printele conduce jocul i strngerea jucriilor) n care sunt codate verbalizarea (ex. folosirea etichetrii), vocalizarea (ex. plngeri) i comportamentul fizic (ex. atingeri pozitive) att pentru printe ct i pentru copil recomandat a fi utilizat pentru perioade de vrst 3-6 ani, cu precauie celor mai mici datorit difererenelor n dezvoltarea limbajului. Acestea pot fi codate manual n formatul propus de autori i nregistrate video. Zonele care pot fi observate i cuantificate se regsesc, la autorii care propun manualul n urmtoarele categorii cu titlu de exemplificate, pentru prini: 1. Vorbirea negativ. Exprimarea verbal a dezaprobrii fa de copil sau ceea ce face, fa de alegerile i opiniile sale. Exemple: - Eti neglijent... - Eti neatent... - Ai fcut totul aiurea. .. - nceteaz s te vicreti... - Taci din gur... - Am s-i iau jucria.... - Pune-o jos ...
110

- Eti un rsfat... - Nu ai folosit corect culorile pentru steag.... 2. Comenzile directe. Sunt aseriuni ce conin un ordin direct pentru un comportament motor sau vocal ce printele dorete s fie executat de ctre copil. Exemple: - Adun astea de pe jos... - Ascult...uit-te... - Pune cubul mare la baz... - Grbete-te... - Stai jos i taci... -i-am spus s-i ii picioarele la locul lor.... 3. Comenzile indirecte. Este o sugestie pentru un comportament motor sau vocal care se regsete sau e cuprins n formularea de ntrebri. Exemple: - Vrei s nchizi televizorul?.... - De ce nu desenezi o cas?... - Amintete-i ce i-am spus acas, ok?... - Copiii ar trebui s vorbeasc ncet.... - Deseneaz un ptrat i coloreaz-l rou, ok?... 4. Lauda. Este verbalizarea ce exprim o judecat favorabil a unui atribut, produs sau comportament al copilului . Poate fi general sau cu etichet asociat. Lauda cu etichet spune precis copilului ce poate face pentru a primi aprobarea parental. Lauda fr etichet nu ntrete n mod necesar comportamentul, ns poate ajuta la creterea stimei de sine. Exemple de laud cu etichet: - Ai fcut o treab grozav construind turnul astfel... - Desenul tu este foarte frumos.... - Mulumesc c mi-ai dat cutia... - mi place cum ai aezat cercurile... - Eti drgu c ai mprit ciocolata cu mine.... - Ai numrat excelent... - Bun idee ai avut s repari mainua... Exemple de laud nespecific/fr etichet: - Bine... - mi place... - Eti amabil... - Bun treab...
111

- Eti o scumpic.... - Felul cum te joci i l ajui e super.... - Ai fcut o treab bun, nu-i aa?.... 5. ntrebrile. a) ntrebrile care solicit informaii specifice de la un copil mai degrab dect rspunsuri scurte (da, nu, nu tiu), sunt ntrebri Informative. Exemple: - Ce i-a adus Mo Crciun?... - Unde-i este mintea?... - De ce trebuie mereu s i spun?... - Ct e ceasul?.... b) ntrebri Descriptive/Reflective sunt comentarii sau aseriuni reflectate n ntrebare, care nu necesit un rspuns propriu-zis mai mult de un da sau nu chiar dac copilul poate da informaii sau nu rspunde deloc. Exemple: - tii ceva?... - Asta era piesa pe care o voiai?... - Nu-i aa c e drgu ppua asta?... - Asta e culoarea verde, aa-i?... - Ai s mergi ctre u?... - Vrei s construieti un castel?... - Vezi...? 6. Afirmaii declarative. Fcute de ctre printe, poate fi o propoziie declarativ care are acelai sens declarat ntr-o afirmaie a copilului. Exemple: Copil: Porcul sta e gras. Printe: Mhm, porcul e gras. Copil: Jocul sta e amuzant. Printe: i place jocul asta. Copil: Unde-i piesa albastr? Printe: Oh, albastru... Alte categorii standardizate sunt: descrierile comportamentale, discuiile neutre, atingerea fizic (negativ i pozitiv). Pentru copii: 1. Discuia negativ Exemple: Printe: Adu cutia Copil: Ia-i-o singur....

Printe: Nu ai voie s mesteci gum aici... Copil: dac nu-mi dai guma, te pocnesc... - De ce nu m lai n pace?... - Dac nu termini cu ipatul, am s arunc totul... Printe: Profesorul mi-a zis c te-ai certat. Copil: E un mincinos... Printe: nu am s te las s te duci la picnic. Copil: am s ies pe furi... Comenzile, compliana, noncompliana, indisponiblitatea la complian, ntrebrile, rspunsurile la ntrebri sau nonrspunsurile, indisponiblitatea de a rspunde sun alte categorii destinate a fi evaluate la copil i pentru interaciunea diadic, discuia prosocial. Atingerea negativ i pozitiv, vocalizrile (ipete, plngerile). Categorii suplimentare considerate pentru printe: rspunsurile la ntrebrile copilului, vocalizrile, nonrspunsul, indisponiblitatea de a rspunde, rspunsurile la comenzi, compliana, noncompliana la solicitrile copilului, indisponiblitatea pentru complian, etc. Programul se continu cu urmtoarele etape ale terapiei nvarea de abiliti de terapie comportamental ludic, antrenarea abilitilor de terapie a comportamentului prin joc, nvare de abiliti de disciplinare pozitiv, antrenarea abilitilor de disciplinare , evaluarea postterapeutic a funcionrii copilului, a familiei i feedback, coaching si monitorizare.TIPC necesit training specializat de baz n psihoterapie, o bun cunoatere de ctre terapeut a neuro-psihologiei dezvoltrii precum i unele consideraii de natur contraindicativ pentru situaiile cu abuz la copil, aa cum sunt ele enumerate de ctre Lieberman & van Horn (2005): Aceast terapie se utilizeaz n condiii de securitate fizic i psihologic pentru copil n viaa real (ca fiind primordial). Ca regul, nu se recomand pshihoterapia printe-copil cnd violena domestic este n desfurare care pot pune copilul n situaii de pericol. Se pot face excepii doar n cazurile n care printele abuziv este foarte motivat s nceteze abuzurile sub strict monitorizare a comportamentelor.

112

113

Bibliografie: Anglada-Figueroa D., Quirk G. J. (2005): Lesions of the Basal Amygdala Block Expression of Conditioned Fear But Not Extinction. The Journal of Neuroscience, October 19, 25(42):9680 9685. Babcock, J. C., Roseman, A., Green, C., Ross, J. M (2008): Intimate partner abuse and PTSD synptomatology: examining mediators and moderators of the abuse-trauma link. Journal of Family Psychology. 22, 6: 809-818. Bevans, K., Cerbone, A.B., Overstreet, S. (2005): Advances and Future Directions in the Study of Childrens Neurobiological Responses to Trauma and Violence Exposure. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 418-425. Blair, H. T., Schafe, G. E., Bauer, E. P., Rodrigues, S., LeDoux, J. E. (2001): Synaptic Plasticity in the Lateral Amygdala: A Cellular Hypothesis of Fear Conditioning. Learning & Memory 8:229242. Bishop, S.J. (2007): Neurocognitive mechanisms of anxiety: an integrative account. Trends Cogn. Sci. , doi:10.1016/j.tics.2007.05.008. Campbell, J.C., Kendall-Tackett, K.A. (2005): Intimate Partner Violence: Implications for Womens Physical and Mental Health. n K.A. Kendall-Tackett (ed) Handbook of Women, Stress and Trauma. New York. Brunner-Routledge. Charney D. S., Grillon Ch., Bremner J. D. (1998): Review : The Neurobiological Basis of Anxiety and Fear: Circuits, Mechanisms, and Neurochemical Interactions. Neuroscientist, 4; 35. Clark, A.H., Foy, L.G. (2000): Trauma Exposure and Alcohol Use in Battered Women. Violence against Women. 6. 1. 37-48. Centrul Parteneriat pentru Egalitate (2003): Cercetare naional privind violena n familie i la locul de munc. CPE. Bucureti. Chaffin. M., Friederich, B. (2004): Evidence-based treatments in child abuse and neglect. Children and Youth Services review, 26 (2004), 1099-1113 Cohen, J., Mannarino, A. P., Murray, L., Igelman, R (2006). Psychosocial Interventions for Maltreated and Violence-Exposed Children. Journal of Social Issues, 2006, 64, 4,

737-766. Cortina, L. M., Kubiak, S.P. (2006): Gender and posttraumatic stress: sexual violence as an explanation for womens increased risk. Jounal of Abnormal Psychology, 115, 4: 753-759. Davidson, R. J. (1998): Affective Style and Affective Disorders: Perspectives from Affective Neuroscience. Cognition and Emotion, 1998, 12 (3), 307- 330. Dutton, M. A. (1992): Empowering and Healing the Battered Women: a Model for Assessment and Intervention. New York, Springer Publishing Company, Inc. Eyberg, S. M., Nelson, M., Boggs, S. (2008). Manual for the Dyadic ParentChild Interaction Coding System, University of Florida. Eyberg, S. M. (1999). Parent-Child Interaction Therapy. Integrity Checklist and Session Materials. Child Study Laboratory, University of Florida. Furmark, F. T., Lngstrom B. M, Appel L., Wolf O.T., Kirschbaum C., Fredrikson M. (2006): Hypothalamic Blood Flow Correlates Positively With Stress-Induced Cortisol. Levels in Subjects With Social Anxiety Disorder Psychosomatic Medicine 68:000000 . Friedman, B. H., Thayer, J., Borkovec, T. D (2000): Explicit Memory Bias for Threat Words in Generalized Anxiety Disorder. Behavior Therapy 31,745-756. Garakani A., Sanjay J. M., Charney D. S. (2006): Neurobiology of Anxiety Disorders and Implications for Treatment. The Mount Sinai Journal Of Medicine. Vol. 73 No. 7: 941-949. Gavan P. McNally, R. Frederick Westbrook (2006): Predicting danger: The nature, consequences, and neural mechanisms of predictive fear learning. Learn. Mem.13: 245-253. Goodman, L., Dutton, M.A., Vankos, N., Weinfurt, K.(2005): Womens Resources and Use of Strategies as Risk and Protective Factors for Reabuse Over Time. Violence Against Women. 11.3. 311-336. Hershell, A. D., Calzada, E. J., Eyberg, S. M., McNeil, C. B., (2002): Clinical Issues in Parent-Child Interaction Therapy. Cognitive and Behavioural Practice, 9, 16-27, 2002.

Heim, C., Nemeroff, C. B. (2001): The Role of Childhood Trauma in the Neurobiology of Mood and Anxiety Disorders: Preclinical and Clinical Studies. Biol Psychiatry C. 2001;49:10231039. Ioannou, M. C, Mogg, K., Bradley, B. P. (2004): Vigilance for threat: effects of anxiety and defensiveness. Personality and Individual Differences 36: 18791891 Iliffe, G., Steed, L.G. (2000): Exploring the Counselors Experience of Working with Perpetrators and Survivors of Domestic Violence. Journal of Interpersonal Violence. 15. 4. 393-412. Lang, P. J., Davis, M., Ohman, A (2000): Fear and anxiety: animal models and human cognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders 61: 137159. LeDoux J. E. (2000): Emotion circuits in the brain. Annu. Rev. Neurosci. 23:155184. Lohr, J. M., Olatunji, B. O., Sawchuk, C. (2007): A functional analysis of danger and safety signals in anxiety disorders. Clinical Psychology Review 27: 114126. Lieberman, A., van Horn, P. (2005): Dont hit my mommy! A Manual for ChildParent Psychotherapy with Young witnesses of Family Violence. Washington, D.C: ZERO TO THREE Press. MacIntosh, H.B., Whiffer, V.E. (2005): Twenty Years of Progress in the Study of Trauma. Journal of Interperssonal Violence. 20. 4. 488-492. Miller, S., Urcelay, G. P. (2007): The Central Amygdala Joins the Lateral Amygdala in the Fear Memory Part. The Journal of Neuroscience, February 28, 27(9):2151 2152 . Miller, L. A., Taber, K., Gabbard, G. O., Hurley, R. A (2005): Neural Underpinnings of Fear and Its Modulation: Implications for Anxiety Disorders. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:1, Winter 2005 http://neuro.psychiatryonline.org Mineka, S., Oehlberg, K., (2008). The relevance of recent developments in classical conditioning to understanding the etiology and maintainance of anxiety disorders. Acta Psycologica, 127, 567-580. Muntean, D. (2001): Faa nevzut a violenei domestice consideraii etologice i efecte psihologice. Revista de Securitate Comunitar. I. 2. 16-21.

Murphy, C. F., Nimmo-Smith, I., Lawrence, A. D. (2003): Functional neuroanatomy of emotions: A meta-analysis. Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience 2003, 3 (3), 207-233. Pare, D., Quirk, G. J., Ledoux, J. (2004): New Vistas on Amygdala Networks in Conditioned Fear. J Neurophysiol 92: 19. Shepard, M. F., Pence, E. (1999). Coordinating Community Response to Domestic Violence., Sage Publ., Inc. Spiegel, D. (2001): Hypnosis, Dissociation and Trauma. n G. Burrows, R. Stanley, P. Bloom (eds.): International Handbook of Clinical Hypnosis. West Sussex. John Wiley & Sons, LTD. Taft, C. T., King, L. A., Murphz, C. M., Dezden, J. M., Musser, P. H. (2005). Posttraumatic stress disorder synptomatology among partner of men in treatment for relationship abuse. Journal of Abnormal Psychology, 114, 2: 259-258. Timmer, S. G., Urquiza, A. J., Zebell, N. M., McGrath, J. M., (2005). ParentChild Interaction Therapy: Application to maltreating parent-child dyads. Child Abuse & Neglect, 29 (2005), 852-842. Thayer, Th., Friedman, B., Borkovec, T. D., Johnsen, B. H., Molina, S. (2000): Phasic heart period reactions to cued threat and nonthreat stimuli in generalized anxiety disorder. Psychophysiology, 37: 361368. Cambridge University Press. Van Voorhees E., Scarpa A. (2004): The Effects of Child Maltreatment on the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. Trauma Violence Abuse 5; 333. Wilensky, A. E., Schafe, G. E., Kristensen, M. C., LeDoux J. (2006): Rethinking the Fear Circuit: The Central Nucleus of the Amygdala Is Required for the Acquisition, Consolidation, and Expression of Pavlovian Fear Conditioning. The Journal of Neuroscience, November 29,26(48):1238712396 . Van der Kolk, B., Hopper, J. W., Osterman, J. E. (2001): Exploring the Nature of Traumatic memory: Combining Clinical Knowledge with laboratory Methods . Trauma and Cognitive Science (ed. Jennifer J. Freyd, Anne P. DePrince), Haworth Press, Inc. Woods, S. J. (2005): Intimate Partner Violence and Post-Traumatic Stress Disorder Symptoms in Women. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 394-402.

ANEXE: ANEXA 1 Activiti ale Centrelor de Consiliere pentru Copil i Familie Salvai Copiii Romnia Tipuri de activiti care se desfaoar n Centrele de Consiliere. Activitile curente care se desfoara n Centrele de Consiliere sunt: 1. ntalniri ale echipelor de lucru pentru evaluarea cazurilor i stabilirea planurilor de intervenie. 2. edine de terapie i consiliere individual i familial. 3. Cursuri de pregtire a membrilor echipelor de lucru i a voluntarilor. 4. Activiti de educare i informare a altor categorii profesionale i sociale implicate sau interesate n domeniul abuzului i neglijrii. Tipuri de activiti desfurate de echipa centrelor n comunitate. n afara activitilor desfurate n cadrul Centrelor, echipele lucreaz i la nivelul comunitii, n activiti precum: 1. Elaborarea materialelor informative, metodologice, educative, etc. 2. Campanii de prevenire a abuzului i neglijrii 3. Activiti de lobby i advocacy 4. Mediatizarea fenomenului de abuz i neglijare 5. Studii i cercetri asupra fenomenului de abuz i neglijare. Limite ale activitii Centrelor de Consiliere Organizaia Salvai Copiii nu-i propune ca, prin activitatea Centrelor, s soluioneze n ntregime problematica abuzului i neglijrii copilului. Enumerm cteva limite prevzute de echipele de lucru n stadiul n care se aflau Centrele de atunci cnd a fost elaborat prezenta metodologie de lucru. Limite juridice Centrele nu au personalitate juridic proprie; ele sunt nfiinate sub rspunderea juridic a Organizaiei Salvai Copiii sau a filialelor acesteia. Centrele nu sunt nca acreditate ca i cabinete medicale , ncadrarea lor in nomenclatorul serviciilor fiind la categoria servicii sociale fr cazare Limite privind beneficiarii Persoanele care beneficiaza direct i fr discriminare de serviciile oferite de Centrele de Consiliere sunt n general definite n urmatoarele limite: Statut: persoan afectat direct sau indirect de abuz sau neglijare; persoane implicate direct sau indirect n abuz sau neglijare (inclusiv persoana care exercit neglijarea sau abuzul).
I

Vrsta: copiii afectai de abuz sau neglijare sunt considerai a fi ntre varstele de 0-18 ani. Celelete persoane implicate sau interesate n abuz sau neglijare nu au limit de vrst n a fi acceptai ca i beneficiari ai serviciilor, altele dect cele terapeutice. Limite n investigarea cazului Echipele Centrului nu sunt abilitate s stabileasc adevarul cu privire la cazul de abuz sau neglijare pe cale juridic, ci mai degrab din perspectiva psiho-social. Astfel, lucrtorii din cadrul echipei vor pune accentul n primul rnd pe perspectiva copilului (conform Conveniei ONU cu privire la drepturile copilului), apoi pe cea a familiei i n cele din urm pe perspectiva juridic. Acolo unde este cerut sau acceptat de instan, lucrtori ai Centrului- desemnai de conducerea organizaiei sau filialei pot comprea n calitate de martori n diversele aciuni legale. Limite administrative. n desfaurarea interveniei specifice activitii sale, echipa nu este abilitat s ia msuri administrative n afara perimetrului Centrului. Din acest punct de vedere, echipa se situeaz n inferioritate fa de autoritile abilitate ale statului i fa de ngrijitorul legal al copilului. Limite privind resursele Membrii echipelor vor planifica activitatea lor astfel nct s se ncadreze n bugetele aflate la dispoziie.Timpul i spaiul alocat fiecrui caz trebuie s fie suficiente pentru o abordare de calitate.Atunci cnd se elaboreaz un buget sau o cerere de finanare, trebuie avute n vedere i o serie de cheltuieli caracteristice activitilor sociale, cum ar fi cele pentru acte medico-legale,transport, comunicaii. Lucrtorii Centrelor nu se pot angaja n a oferi sprijin material ctre beneficiari, dect atunci cnd acesta este prevzut n activitatea de asisten social. Limite privind metodologiile locale Centrele vor putea adopta variante locale ale prezentei metodologii cu urmtoarele condiii: 1. S nu fie nclcate drepturile i interesele copiilor aflai n evidena 2. S nu fie diminuat calitatea serviciilor oferite 3. S mprteasc celorlalte centre centre experiena dobndit astfel. Accesul beneficiarilor n Centrele de Consiliere Abuzul i neglijarea sunt dou fenomene care pot fi ntlnite pretutindeni acolo unde se desfaoar viaa copiilor. De aceea Centrele de Consiliere trebuie s fie deschise ctre majoritatea dintre aceste direcii. Menionm procedurile recomandate pentru facilitarea accesului din cele mai importante medii n care triesc copiii:
II

Abordarea copiilor aflai n instituii de ngrijire Pentru abordarea cazurilor de abuz i neglijare din instituiile de ngrijire cu cazare, trebuie inut cont de caracteristicile unei instituii totale, dup cum, urmeaz ( Goffman ) : -Identitatea copilului este minimalizat; i se acord mai degrab un numr i o localizare dup aezarea patului n salon, dup diagnosticul acordat, etc. De aceea, odat sugerat identitatea unui copil abuzat , ea trebuie verificat. -Copilul nu dispune de spaiu intim i nici de suficiente obiecte personale. Cu puin atenie poate fi identificat totui un loc preferat de copilul respectiv pentru a purta o discuie securizant. -Viaa cotidian oficial se desfaoar dup un program comun rigid. De aceea, copiii vor refuza o discuie care interfereaz , de exemplu, cu ora fix de mas, dar o vor accepta dac sunt scoi de la o activitate neplacut. -Cele mai importante evenimente se desfaoar dup legile grupului, adesea fr cunotina personalului de ngrijire. Acest fapt recomand implicarea grupuluii mai ales a leaderului natural al acestuia- n identificarea cazurilor i a evenimentelor sugestive pentru abuz i neglijare. Se recomand ca, n abordarea copiilor din instituii, lucrtorul Centrului s adopte o atitudine care s fie perceput ca fiind suportiv pentru echipa de lucru din instituia respectiv. Tehnici de psihoterapie recomandate Din experiena Centrelor de Consiliere ale Organizaiei Salvai Copiii reiese c tehnicile de psihoterapie cele mai indicate pentru abordarea copilului abuzat sau neglijat ar putea fi urmtoarele: Grupul psihoterapiilor individuale: cognitiv-comportamental , ludoterapie, artterapie, terapie existenial- n cazul adolescenilor.Terapiile de grup (familial sistemic, psihodram). Tehnici recuperatorii speciale - Logopedie - Stimularea ariilor de deszvoltare - Program educaional individualizat Tehnici de consiliere - Individual - Consiliere familial - Consiliere organizaional
III

Urmrirea cazului Cazurile de abuz i neglijare asupra copilului trebuie s beneficieze de o urmrire insistent a evoluiei, date fiind urmtoarele considerente: - Copilul nu este abilitat s-i apere interesele n situaii defavorizante ca acestea - Copilul se afl n proces rapid de dezvoltare, ceea ce modific n scurt timp datele problemei - Familia este adesea afectat profound n capacitile ei de protejare i ngrijire a copilului - Prin natura lor, abuzul i neglijarea prezint riscuri majore de repetare. Cazul trebuie urmrit prin: - Susinerea contractului terapeutic - Programarea ntlnirilor i accentuarea punctualitii - Meninerea contactului cu ct mai multe persoane din anturajul copilului, precum i cu lucrtorul social sau alt profesionist aflat n contact cu acesta. Fiecare ntlnire cu copilul sau familia sa trebuie s aduc date noi, care s fie menionate n fia de eviden complet.Este contraindicat constrngerea sau antajarea beneficiarului pentru a participa la programul de intervenie n cazul su. Evaluarea riscurilor Categoriile de risc pe care trebuie s le evalueze echipa centrului sunt: 1. Riscul direct asupra sntii somatice- se evalueaz prin examen clinic pediatric 2. Riscul de afectare acut a personalitii se evalueaza prin evaluare psihologic i psihiatric n sitauie de criz 3. Riscul de afectare pe termen lung a dezvoltrii- se evalueaz prin urmrirea i examinarea psihologic periodic a cazului cel puin odat la ase luni 4. Riscul de recdere n situaia de abuz sau neglijare se estimeaz prin evaluarea mediului n care triete copilul , prin ancheta social 5. Riscul de repetare a situaiilor de abuz sau neglijare se evalueaz prin tehnica menionat la punctul 4, cu accent pe persoana incriminat Managementul cazului Activitatea de management al cazului include: - Stabilirea unui plan general de intervenie n sitauie de criz - Stabilirea unui plan de intervenie pentru fiecare caz n parte - Managementul stresului - Clarificarea rolurilor profesionale n echip (cine, ce, cnd i unde va aborda un anume aspect al cazului)
IV

- Abordarea specific i individualizat pentru copil abuzat, aggressor i familie - Prevenirea vicitimizrii i revictimizrii, prin strategii de coping (sporirea capacitii de confruntare cu dificulti acute) - Monitorizarea i evaluarea evoluiei cazului Supervizarea interna a activitii Lucrul concret cu cazul face obiectul urmtoarelor trepte de supervizare: 1. Lucrtorul individual este supervizat de ctre echipa i cel puin dou momente ale evoluiei : - dup colectarea informaiei preliminare, cnd se stabilete planul de intervenie - la ncheierea fiei de eviden complet . Acestor momente li se pot aduga situaiile speciale ivite pe parcursul evoluiei cazului: 2. Lucrtorul individual este secondat de un coleg de echip calificat ntr-o tehnic de intervenie care necesit atestare 3. Voluntarii sunt supervizai n grup i individual de cte un membru al echipei 4. Echipa este supervizat managerial de ctre persoana desemnat de Organizaie Funcionarea curent a Centrului Condiii de lucru Centrul de Consiliere funcioneaz n baza urmtoarelor condiii: - Dotare minim menionat n anex - Program de lucru afiat - Regulament de ordine interioar - Descrierea postului fiecrui lucrtor angajat n cadrul Centrului - Regulament de activitate a voluntarilor Componena echipei Echipa Centrului de Consiliere are urmtoarea componen recomandat: - Psiholog - Asistent social - Medic specialist n psihiatria copilului i adolescentului - Jurist - Consilier familial
V

Principii de lucru Principiile care guverneaz activitatea echipei sunt: - Respectul faa de persoan i munca celorlali membrii - mprtirea informaiei asupra cazului - Recunoterea competenelor i a limitelor profesionale - Pregtirea continu a membrilor echipei - Participarea la iniiativele echipei - Respectarea deontologiei profesionale.

VI

ANEXA 2 CONTRACT TERAPEUTIC ncheiat ntre .................................... n calitate de consilier psihologic i ...... .......................... n calitate de tutore al copilului ........................., beneficiar al edinelor de consiliere din cadrul Centrului de Consiliere pentru Copil i Familie din cadrul Organizaiei Salvai Copiii Iai. n cadrul acestui contract se stipuleaz urmtoarele : 1. Frecvena edinelor de consiliere: ..................................................................... 2. Durata edinei de consiliere/terapie este: .......................................................... 3. Scopurile consilierii/terapiei sunt: a. b. c. n calitate de consilier psihologic al clientului .. reprezentat de . n calitate de tutore, m angajez s respect confidenialitatea edinelor, excepii fcnd urmtoarele situaii : 1. din cele relatate de client reiese c viaa sa a fost, este sau poate fi pus n pericol ; 2. cnd nsui clientul a pus sau pune sau poate pune n pericol viaa altor persoane; 3. unele informaii primite n cadrul edinelor de consiliere/terapie pot constitui subiectul unor lucrri cu caracter tiinific sau sesiuni de comunicare ntre profesioniti , fr declinarea identitii subiectului ; 4. unele informaii primite n cadrul edinelor de consiliere/terapie trebuiesc transmise membrilor echipei multidisciplinare pentru bunstarea clientului. Tutorele ......................, ca reprezentant al clientului ...................... se angajeaz s respecte acest contract. Data : .................... Semntura clientului Semntura consilierului psihologic

ANEXA 3 GHID DE INTERVIU FAMILIE ntrebri privind reeaua familial 1. Cu care din membrii familiei te vezi sau vorbeti mai des? Ct de des? 2. Care este motivul sau natura contactelor? 3. Cine sunt prietenii d voastr? Descrierea naturii acestor relaii. 4. Cum v nelegei cu vecinii? 5. Exist o persoan important pentru d - voastr cu care ai pierdut contactul sau care a murit? 6. Dac avei probleme cui v adresai prima dat, dar a doua sau a treia ? 7. Cu ce agenii profesionale (ONG- uri sau alte instituii) suntei n legtur? Ct de des? Cu ce anume v ajut? 8. Exist cineva (profesionist) cu care ai dori s avei mai multe / mai puine contacte? Care ar fi motivul? 9. Luai parte la activiti n comun cu vecinii? 10. Ct de des mergei la biseric? ntrebri privind situaia financiar 1. Care sunt sursele d voastr de venit? 2. Cine se ocup de cheltuiala banilor? 3. Cine hotrte pe ce se cheltuiesc banii? 4. Pe ce anume se cheltuiesc banii la d voastr n familie? 5. Avei datorii? 6. n prezent datorai cuiva bani sau avei urgent de pltit cheltuieli? 7. Cum afecteaz problemele d voastr financiare viaa de familie? ntrebri privind condiiile fizice 1. De ct vreme locuii n aceast cas? Unde i ct ai stat nainte? De cte ori v-ai mutat n ultimii ani? Avei acte? 2. V place sau nu aceast cas? De ce? 3. Cum v-ai descrie locuina n cteva atribute? 4. Credei c spaiul este adecvat nevoilor familiei? Dac nu, specificai problemele. 5. Cum sunt dormitoarele? Cine cu cine doarme? Sunt adecvate nevoile copiilor? 6. Exist electricitate, canalizare, nclzire, baie, WC? 7. Ct de des cumprai mncare? Unde facei cumprturile? Unde se pstreaz mncarea? 8. Cine face curenie n cas?
VIII

VII

Aceste ntrebri se pot transforma n obiective de urmrit cnd se fac vizite n familie sau cnd se realizeaz ancheta social, nu este necesar s fie adresate n mod direct clientului. ntrebri privind relaia de cuplu i interaciunea social 1. Suntei cstorit? Dac da, cu cine i de ct vreme? 2. Cu cine locuii n prezent? De ct timp dureaz aceast relaie? 3. Ai mai fost cstorit? Dac da, pentru ct timp? Cum s-a terminat i ce simii acum pentru acea csnicie? 4. Cum v-ai ntlnit partenerul? 5. Ce v-a atras la el? 6. Care a fost prerea familiei d voastr despre aceast relaie? 7. Despre ce discutai de obicei cu partenerul despre copii, relaia d-voastr, problemele dv. sau ale partenerului, despre familia dv.? 8. Care sunt punctele n care cdei / sau nu de acord cu partenerul? 9. Mai dorii ali copiii? Folosii contraceptive? 10. Ce v place cel mai mult / cel mai puin la partenerul dv. ? 11. Care sunt regulile casei? Cine face aceste reguli? Cine le ncalc? 12. Cine este mai apropiat de cine n familie? (alianele) 13. Care sunt principalele preocupri ale familiei dv. ? ntrebri privind atitudinea fa de copil 1. Cum ai descrie relaia dv. cu copiii? 2. Care a fost motivul pentru care ei au probleme? 3. Ce credei c vrea copilul dv. s ajung / sau s fac n via? 4. Credei c coala l-ar putea ajuta? 5. Ai avut probleme ct timp a frecventat coala? Care au fost? Percepiile prinilor asupra problemelor copilului 1. Cum v-ai descrie copilul n trsturi fizice i de personalitate? 2. Ce i place cel mai mult? (ex. jucrii, activiti, mncare etc.) 3. Ce face foarte bine? 4. V place ceva n mod special la acest copil? 5. V deranjeaz ceva n mod special la acest copil (un comportament anume, felul n care rspunde surorii, felul n care mnnc, somnul )? 6. Cnd au nceput aceste probleme? 7. n general se poart bine, cum ai descrie comportamentul lui? 8. Are uneori accese de furie (sau mai des)? 9. Este cteodat agresiv cu ceilali copii sau cu tine? 10. S-a ntmplat s distrug obiecte sau pereii din cauza furiei?
XIX

11. A existat o schimbare recent n comportamentul lui? 12. Cum l determine pe copil s fac ce i spui tu? 13. Cum rspunde copilul? Se supune sau se opune? Te ignor, fuge, plnge sau cheam pe cineva ? 14. l pedepseti dac nu te ascult? Dac da, cum?

ANEXA 4 FI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTIC I EVOLUIE A CAZULUI Date demografice: Nume................................Prenume...................................Sex............................... Data naterii: ziua..............luna..........................anul.............................................. Adresa..................................................................................................................... Ocupaia.......................................Pregtire............................................................. Instituia/persoana care trimite cazul...................................................................... Problema pentru care se adreseaz Centrului......................................................... Date despre structura familiei: nr .membri.............................................................. Mama..............;vrsta........;gradul de instruire................ocupaia.......................... Tata.................;vrsta.........;gradul de instruire...............ocupaia.......................... Bunici /persoana care ngrijete copilul................................................................... Venitul lunar ........................................................................................................... Starea de sntate a copilului.................................................................................. Starea de sntate a familiei.................................................................................... Date anamnestice: Simptome ......................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Data apariiei acestora i contextul ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Evoluia tulburrilor .............................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................... Dac s-a adresat pentru consultaie unui alt serviciu(care) .................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Dac a urmat un tratament (ce fel) ....................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
XI

Dac a ntrerupt tratamentul sau programul de recuperare(de ce ) ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ............................................................................................................................... Profilul psihologic: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Diagnostic: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Consliere ................................................................................................................ ................................................................................................................................ Psihoterapie (tipul) ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Tratament psihiatric(ce) ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Alt tratament medical ............................................................................................. Durata terapiei ........................................................................................................ Evoluia.................................................................................................................... Concluzii: .............................................................................................................. Ameliorat .............................................................................................................. Vindecat ................................................................................................................ ntrerupt tratament .................................................................................................
XII

ANEXA 5 EVALUAREA STRII DE SNTATE MENTAL I.DATE ANAMNESTICE : Nume si prenume: Vrsta i data naterii: Sexul: Adresa: Caz referit de: Motivul : Pregtire: II.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Psihiatrice: Medicale: Toxicomanii: III. ANTECEDENTE PERSONALE FAMILIALE Traume: Separri/mutri:Pierderi nerezolvate (doliu prelungit): Stresori receni: Probleme cu legea: IV. EXAMEN PSIHIC 1.Prezentare general: - Aspect general: - Atitudine general: - Comunicare nonverbal: - Comunicare verbal:

2.Percepie: 3.Atenie: 4. Memorie: 5.Gndire: 6.Afectivitate: 7. Activitate: 8.Motivaie i controlul impulsurilor: - Agresivitate: - Sexualitate: - Apetit: - Modificri ale somnului, comaruri, pavor nocturn,. somn ntrerupt:- Rezistena la frustrare - Probleme/arii de conflict/ strategii de rezolvare a problemelor: V. Fidelitatea relatrii: a) Teste psihologice aplicate : b) concluzii asupra profilului psihologic: VI. PERCEPIA SITUAIEI a) de copil: b) de familie: VII.PROBLEMA IDENTIFICAT VIII. OBIECTIVE TERAPEUTICE IX OBSERVAII I RECOMANDRI Data evalurii Examinator
XIV

XIII

ANEXA 6 FI DE NCHIDERE A CAZULUI Nume Prenume Vrsta Adresa Problema: Numr edine: Perioada: Motivul nchiderii cazului: Atingerea obiectivelor; Rezultate nesemnificative n consiliere/terapie; Renunarea clientului; Preluarea cazului de ctre alte instituii cu profil similar; Mutarea/decesul clientului; Schimbarea oiectivelor sau nevoilor clientului; Scurt motivare: Rspuns: Nr. Data Psiholog Obiectivul edinei:

ANEXA 7 RAPORT EDIN Nume client Prezent Absent

Informaii noi:

Subiecte abordate:

Intervenia:

Programarea edinei viitoare/Obiectivul edinei:

XV

XVI

ANEXA 8 PLANUL TERAPEUTIC Data ntocmirii: Clientul : Problema: Obiective DATE PERSONALE

ANEXA 9 FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC

Nume............................................Prenume....................................Sex.................. Data naterii..................Domiciliul......................................................................... ..........................................Telefon.................Ocupaia........................................... Instituia/persoana care se adreseaz Centrului....................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ DATE DESPRE STRUCTURA FAMILIEI (numrul membrilor familiei, vrsta, gradul de instruire, ocupaia) ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ANTECEDENTE FAMILIALE SI SOCIALE Relaii intrafamiliale................................................................................................ Relaii extrafamiliale............................................................................................... Caracterul educaiei................................................................................................. Atitudinea prinilor fa de copil........................................................................... Evenimente i situaii traumatizante........................................................................ Factori de risc n familie......................................................................................... Date despre activitatea precolar/colar a copilului (randamentul, adaptarea la eecuri i evenimente deosebite.............................................................................. ................................................................................................................................ Tipul de caz NEGLIJARE ABUZ FIZIC ABUZ EMOIONAL ABUZ SEXUAL EXPLOATARE SEXUAL EXPLOATARE ECONOMIC ALTELE

Mijloace de obinere a schimbrii (tehnici i metode utilzate, numrul de edine, resurse)

Evoluie

Modificri ale planului terapeutic (dac este cazul)

Recomandri i concluzii Responsabil de caz,

XVII

XVIII

STAREA PREZENT Istoricul cazului........................................................................................................ Starea general........................................................................................................ Acuze...................................................................................................................... mprejurri n care au aprut acuzele...................................................................... EXAMENE: MEDICAL, PSIHIATRIC, PSIHOLOGIC (efectuate nainte de a se adresa Centrului)...................................................................................................................... DATE DESPRE AGRESOR Numele................................Prenumele.................................Sex........................... Vrst.......................Ocupaia..........................Adres........................................... Caracteristicile adultului......................................................................................... Antecedente............................................................................................................ RELAIA AGRESORULUI CU VICTIMA Printe n relaie de concubinaj cu unul din prini Rud Persoana creia i-a fost incredinat Persoana care l ngrijete Personal al colii Altele EVALUAREA PSIHOLOGIC A COPILULUI Modul de relaionare a) comunicare nonverbal...................................................................................... b) comunicare verbal............................................................................................. Dezvoltare intelectual............................................................................................ Stare afectiv - emoional......................................................................................... CONCLUZII ASUPRA PROFILULUI PSIHOLOGIC ........................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................

OBSERVAII I RECOMANDRI......................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ PROGRAMARE PENTRU CONSILIERE SI PSIHOTERAPIE............................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Psiholog

XIX

XX