INTRODUCTION

La dglutition peut se dfinir comme lacte permettant le transport des aliments, des boissons et de la salive, de la cavit orale lestomac, tout en protgeant les voies ariennes suprieures. Si lon dglutit plus de 300 fois par heure lors dun repas, il sagit dun phnomne complexe qui ncessite la participation squentielle de diverses structures anatomiques et neurologiques. Au del de la nourriture du corps, la dglutition contribue faire de lalimentation un moment de plaisir non seulement gustatif mais aussi social et convivial. La personne crbrolse est particulirement risque de dvelopper des troubles de la dglutition. Ces troubles engendrent une gne fonctionnelle et sociale qui perturbe lautonomie et la vie quotidienne. Ils peuvent parfois remettre en cause le pronostic vital par leur retentissement sur ltat nutritionnel et respiratoire (Runions et al., 2004 ; Desport et al., 1998 ; Finestone et al, 1995 ; Smithard et al. 1996). La dysphagie dorigine neurologique apparat, en outre, dans un contexte mdical particulier o dautres dficiences, lies la lsion crbrale, peuvent majorer les troubles de la dglutition. Elle ncessite donc une prise en charge spcifique base sur une valuation prcise des dficits, des limitations dactivits et des restrictions de participation. Si une telle prise en charge est pluridisciplinaire, lorthophoniste y joue un rle important, notamment dans la construction du programme de rhabilitation.

En 2002, Fontaine et Hergault, dans le cadre dun mmoire dorthophonie, ont labor un bilan de dglutition pour adultes crbrolss bas sur les principes de la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Sant. Lobjectif de cet outil est de permettre aux orthophonistes de dterminer prcisment les dficits, les limitations dactivit et restrictions de participation, en prenant en compte les rpercussions sociales et psychologiques du trouble, pour proposer une prise en charge adapte (rducation et stratgies dadaptation). Dans le prsent mmoire, nous nous sommes proposs de reprendre ce protocole dvaluation afin de laffiner, le normaliser et le valider. Notre but tait de crer des normes et dtudier sa sensibilit, sa reproductibilit inter-observateurs et sa consistance interne. Dans une premire partie, nous dcrirons les bases thoriques ayant servi la conception du bilan. Nous y voquerons la dglutition normale chez ladulte puis, dune manire gnrale, la dysphagie. Nous tudierons ensuite la spcificit des troubles de la dglutition dorigine neurologique. Aprs avoir dfini le cadre du bilan orthophonique, nous proposerons une revue de la littrature concernant lvaluation de la dglutition chez le patient crbrols. Dans une seconde partie, consacre notre exprimentation, nous exposerons les objectifs de notre tude, et prsenterons le bilan. Nous dcrirons ensuite notre mthodologie, citerons puis discuterons des principaux rsultats obtenus. Enfin nous resituerons notre travail dans le champ de lorthophonie. 1

PARTIE THEORIQUE

Chapitre 1 : La dglutition
La mise en vidence de troubles de la dglutition ncessite dabord une bonne comprhension de la dglutition elle-mme. Dans ce chapitre, nous prsenterons ainsi brivement les connaissances actuelles concernant la dglutition normale chez ladulte.

1. Anatomie structurale et fonctionnelle

La dglutition met en jeu les diffrentes structures du carrefour arodigestif : la cavit buccale, le pharynx, lsophage et le larynx (Le Thiec, 1998). Une coupe sagittale des voies arodigestives suprieures montrant la localisation des diffrentes structures est prsente en annexe 1.

1.1 La cavit buccale

- Les lvres sont deux replis musculo-membraneux mis en mouvement par le muscle orbiculaire des lvres (annexe 2.). Celui-ci joue un rle de sphincter et maintient ainsi la bouche ferme au repos. Les lvres permettent la prhension des aliments. - Les joues constituent les parois musculaires latrales de la bouche. Elles jouent un rle dans la mastication et la formation du bol alimentaire, principalement grce laction du muscle buccinateur (annexe 2.). Ce dernier, associ lorbiculaire des lvres, forme la sangle labiojugale qui assure ltanchit de la cavit buccale lavant et stabilise la mandibule. - La langue est un organe muqueux et polymusculaire dont la double musculature, intrinsque et extrinsque, garantit sa grande mobilit dans toutes les directions. La langue prend origine dans le plancher buccal et se rattache, par sa partie postrieure, los hyode, luimme reli au larynx (annexe 1.). Le plancher buccal est constitu de muscles tendus entre la mandibule et los hyode. Sur celui-ci, plac transversalement au-dessus du larynx, sinsrent des muscles provenant de lensemble du carrefour arodigestif, de sorte que leur contraction lors de la dglutition entrane une lvation antrieure du larynx (annexe 3.). Sur le plan morphologique, la langue est divise en deux parties par le V lingual. Sur le plan fonctionnel, on lui distingue en ralit trois parties : (1) une partie antrieure, qui lors de la dglutition sappuie progressivement davant en arrire, (2) une partie moyenne ou arrire qui 3

vient slever contre le palais mou grce laction de la musculature linguale extrinsque puis se dforme pour laisser passer le bol alimentaire dans le pharynx , (3) une partie postroinfrieure ou base qui recule en synergie avec les muscles pharyngs. La langue a ainsi un rle dans la mastication et la propulsion du bol alimentaire. Elle a galement des fonctions tactile et gustative. - La rgion palatine correspond la paroi suprieure de la cavit buccale quelle spare des fosses nasales. Elle est divise en deux parties : (1) le palais dur, osseux, qui constitue ses 2/3 antrieurs et (2) le palais mou ou voile du palais qui en forme le 1/3 postrieur (annexe 1.). Le voile du palais est une cloison musculo-membraneuse mobile prolonge en arrire par la luette. Grce un ensemble musculaire complexe form des muscles lvateurs du voile et des muscles extrinsques du pharynx, il assure dans le premier temps de la dglutition la fermeture de la communication oropharynge (occlusion glosso-vlaire), puis il permet la fermeture entre les cavits nasales et loropharynx (occlusion vlopharynge), empchant ainsi le reflux des aliments dans le nez (Woisard et Marque, 2003). - Les glandes salivaires, situes proximit de la cavit buccale, ont un rle dans linsalivation et donc dans la formation du bol alimentaire. - Le maxillaire infrieur ou mandibule est une structure osseuse pouvant tre anime de mouvements dlvation et dabaissement, de propulsion et de rtropulsion. Ceci notamment grce laction des muscles masticateurs. Elle est ainsi, avec les dents, essentielle la mastication.

1.2. Le pharynx
Le pharynx est un conduit musculo-membraneux travers par le bol alimentaire lors de la dglutition. Il comporte trois parties, de haut en bas : - le rhinopharynx ou cavum, en arrire des fosses nasales, nest normalement pas concern par la dglutition ; - loropharynx souvre sur la cavit buccale. Il est limit en avant par listhme du gosier, en haut par la projection du bord du voile (quand celui-ci est relev) sur la paroi pharynge et en bas par les bords de lpiglotte ;

- lhypopharynx se situe en arrire du larynx quil entoure latralement formant ainsi les sinus piriformes. Il se prolonge en bas par lsophage avec le sphincter suprieur de lsophage ou bouche oesophagienne. La musculature du pharynx, forme essentiellement des muscles constricteurs et des muscles lvateurs du pharynx (annexe 3.), assure le pristaltisme pharyng qui participe au passage du bol alimentaire depuis loropharynx jusqu la bouche oesophagienne. Le pharynx ralisant un carrefour entre les voies digestives et respiratoires (puisquil fait communiquer la cavit buccale avec lsophage et les fosses nasales avec le larynx), le bol alimentaire traverse les voies ariennes suprieures (annexe 4.). Deux mcanismes, qui seront dcrits ultrieurement, assurent alors leur protection : (1) locclusion vlopharynge, qui empche le reflux des aliments dans le nez, et (2) les mouvements complexes du larynx qui protgent la trache.

1.3. Loesophage
Lsophage est un conduit musculo-membraneux qui relie le pharynx lestomac. Il est limit, en haut, par le sphincter suprieur de lsophage, form essentiellement par le muscle crico-pharyngien et, en bas, par le sphincter infrieur de lsophage. Dans sa partie suprieure, il est situ en avant de la colonne cervicale et en arrire de la trache. Le bol alimentaire se dplace le long du conduit grce aux contractions pristaltiques des muscles stris puis lisses de lsophage. Le sphincter infrieur se relche ds que le bol pntre dans lsophage mais empche le reflux des aliments en provenance de lestomac (le reflux gastro-oesophagien), notamment en position de dcubitus. Au repos, lair ne pntre pas dans lsophage lors de la respiration, la bouche oesophagienne tant ferme.

1.4. Le larynx
Le larynx est un organe trs mobile situ dans la partie mdiane antrieure du cou et au dessus de la trache qui le prolonge. Il est constitu de cartilages recouverts de muqueuses : des cartilages de soutien (lpiglotte, le thyrode et le cricode, qui forment la charpente du larynx), des cartilages fonctionnels (les deux arytnodes qui rglent la tension des cordes vocales) et des nodules intercalaires (Ryckebusch, 2001). Il est galement form de membranes, de ligaments et de muscles, dont les cordes vocales (ou plis vocaux) situes dans le plan horizontal. 5

Le larynx est classiquement dcoup en trois parties, de haut en bas (annexes 5. et 6.): la sus-glotte forme du vestibule larynge (avec le ventricule, les bandes ventriculaires, la face larynge de lpiglotte et la face mdiale des arytnodes) et de la margelle larynge (zone frontire avec lhypopharynx comprenant le bord libre de lpiglotte, le repli ary piglottique, le sommet des arytnodes et la commissure postrieure) (Woisard et Marque, 2003) ; la glotte qui comprend les plis vocaux et le plancher du ventricule laryng ; la sous-glotte correspondant la face mdiale du cartilage cricode. Sil sagit de lorgane de la phonation, le larynx joue nanmoins un rle vital dans la dglutition en fermant laccs la trache par une srie de mouvements complexes qui seront dcrits ultrieurement. Ces mouvements sont raliss grce la musculature intrinsque et extrinsque du larynx. De plus, toute particule alimentaire au contact de la muqueuse dclenche ltat normal une toux rflexe.

2. La physiologie de la dglutition
La dglutition est un acte sensori-moteur qui permet le transport des aliments de la bouche lestomac tout en assurant la protection des voies ariennes suprieures. Cest un phnomne complexe qui ncessite la mise en uvre coordonne dun grand nombre de muscles du carrefour arodigestif, et ce sur un temps trs court (1 2 secondes) (Pouderoux, 1999). Lacte mme davaler se caractrise donc par la coordination dglutition / respiration. La dglutition prend la forme dune squence motrice ( annexe 7.) qui se droule selon un ordre immuable et sous la dpendance dun programme central (Le Thiec, 1998). Nous prsentons ici la description classique qui dcoupe la dglutition, selon la localisation du bolus au cours du temps, en 3 phases : le temps oral (comprenant 2 sous-parties, la prparation du bol alimentaire et la propulsion du bol alimentaire), le temps pharyng et le temps oesophagien (Cot et Desharnais, 1984 ; Guenier, 1998 ; Pouderoux, 1999 ; Bleeckx, 2001). Certains auteurs (Guinvarch, 1995 ; Logemann, 1998 ; Woisard et Marque, 2003) considrent la prparation du bol alimentaire comme une phase part entire distinguer du temps oral.

2. 1 Le temps oral
Le temps oral est une succession dactes volontaires puis automatico-volontaires durant lesquels la respiration, nasale, nest pas suspendue. La prparation du bol alimentaire est une phase dpendante des proprits physiques des aliments (elle sera pratiquement inexistante pour les liquides par exemple) et pourra tre allonge pour des motifs gustatifs (Logemann, 1998). Aprs leur prhension, les aliments sont mastiqus, insalivs puis rassembls en un bol prt tre dgluti, grce aux mouvements de la mandibule, de la langue et grce la tonicit de la sangle labiojugale. La propulsion du bol alimentaire est ensuite engage grce lascension du plancher buccal, au mouvement dlvation de la pointe de la langue et au mouvement antro-postrieur de larrire de la langue. La phase orale est acheve quand le bolus franchit listhme du gosier. Cette phase peut durer jusqu une 1 seconde (Woisard et Marque, 2003). Durant tout le temps oral, le maintien des aliments dans la cavit buccale, et donc la protection des voies ariennes, est assure (1) en avant par la fermeture labiale empchant tout bavage, (2) en arrire par locclusion glosso-vlaire (la partie moyenne de la langue sappose activement contre le voile du palais, abaiss) qui empche la pntration du bolus dans le rhino et loropharynx.

2.2. Le temps pharyng

Il sagit dune phase dite automatico rflexe (Bleeckx, 2001) qui ralise le transport du bolus travers le pharynx jusqu lsophage. Elle dmarre avec le rflexe de dglutition. Celui-ci est dclench par le bolus au contact des rcepteurs sensitifs de listhme du gosier, de loropharynx et de la margelle larynge. Le rflexe de dglutition a des consquences multiples : Au niveau du transport du bolus : (1) la base de la langue recule et par un mouvement de piston propulse le bolus qui avait pntr dans loropharynx ; (2) en synergie avec le recul de la base de la langue, se dclenche un pristaltisme pharyng qui amnera le bolus jusqu lentre de lsophage ; (3) paralllement le sphincter suprieur de lsophage se dilate avec laide de llvation larynge.

Simultanment, au niveau de la protection des voies ariennes suprieures : (1) le voile du palais slve, locclusion vlo-pharyng empche tout reflux nasal ; (2) en synchronie avec le dclenchement du rflexe de dglutition, la respiration sinterrompt : lapne durera jusqu' pntration des aliments dans lsophage ; (3) le larynx slve pour se loger sous la base de langue tout en se fermant de bas en haut (adduction des cordes vocales, bascule en avant des arytnodes et bascule en arrire de lpiglotte entrane par la base de langue). Laccs la trache ainsi protg, le bol alimentaire scoule dans les sinus piriformes. Ce temps doit durer moins dune seconde (Woisard et Marque, 2003)

2.3. Le temps oesophagien

Cette phase, comme la prcdente, est involontaire et rflexe. Elle dbute par la pntration du bolus dans lsophage. La respiration reprend alors et ce, gnralement, sur une expiration (Logemann, 1998 ; Perlman et al., 2000 cit par Bleeckx, 2001). Le pristaltisme oesophagien amne le bol alimentaire jusqu lestomac : la dglutition est acheve, peut dbuter la digestion.

3. Le contrle nerveux de la dglutition

Si la dglutition prend la forme dune squence motrice strotype, elle peut tre initie et module dans son amplitude, sa dure de manire volontaire ou rflexe. Ceci sexplique par un contrle sexerant diffrents niveaux du systme nerveux (Pouderoux, 1999) . Un schma synthtisant le contrle nerveux de la dglutition (Danoy, 1993) est prsent en annexe 8.

3.1. Le contrle priphrique

Les voies affrentes sensitives parcourent le trajet des nerfs crniens V, VII, IX, X et XI (Fontaine, 1999) dont les terrains dinnervation sensitive et sensorielle respectifs sont dcrits en annexe 9. Elles transmettent au centre de la dglutition, situ dans le bulbe du tronc crbral, des informations sensitives et sensorielles qui vont permettre, de manire automatique : (1) linitiation du rflexe de dglutition ds que le bol alimentaire arrive au niveau de la muqueuse oropharynge, (2) la modulation de la squence motrice de la dglutitrice en fonction du volume et de la viscosit du bolus (Pouderoux,1999). Les voies effrentes motrices prennent naissance au niveau des noyaux moteurs des nerfs crniens ( V, VII, XII) et du noyau ambigu (regroupant les noyaux moteurs des nerfs IX, X, XI). Les fibres motrices de ces nerfs, dont les terrains dinnervation motrice sont dcrits annexe 10., vont vhiculer jusquaux muscles impliqus dans la dglutition les ordres moteurs labors par le centre bulbaire de la dglutition (Le Thiec, 1998).

3.2. Le centre bulbaire de la dglutition

Le centre nerveux de la dglutition est situ dans le tronc crbral au niveau de chaque hmibulbe. Compos de deux rgions : le noyau du tractus solitaire (rgion dorsale) et le noyau ambigu (rgion ventrale), il organise les actes rflexes de la dglutition (Bleeckx, 2001). Le noyau du tractus solitaire est form dinterneurones qui reoivent et intgrent les affrences sensitives priphriques mais aussi corticales et sous corticales. Ces interneurones sont appels gnrateurs car ils sont responsables de linitiation et de lorganisation de toute la squence motrice de la dglutition (Pouderoux, 1999). Les interneurones du noyau ambigu sont sous le contrle dorsal. Ils ont pour charge la transmission de lactivation nerveuse en provenance du noyau du tractus solitaire vers les motoneurones de la dglutition (Pouderoux,1999). Cette rgion recevant des affrences sensitives priphriques mais aussi des projections corticales en plus grand nombre que les interneurones gnrateurs, on estime quelle jouerait un rle modulateur sur les motoneurones (Woisard et Marque, 2003). Le centre bulbaire de la dglutition est en relation troite avec les centres bulbaires de la ventilation, de la toux rflexe (les centres pneumogastriques) et de la mastication assurant ainsi la coordination de ces diffrentes fonctions. Il est galement situ proximit de la formation rticule qui rgule la vigilance (Danoy, 1993).

Pour chaque hemibulbe, les centres de la dglutition reoivent les affrences sensitives priphriques ipsi et controlatrales. De mme chaque centre projette vers les motoneurones de faon ipsi et controlatrale. Ainsi une lsion unilatrale ne peut supprimer la dglutition (Woisard et Marque, 2003).

3.3. Le contrle cortical

Le cortex a pour rle lactivation de la squence motrice de la dglutition. Les stimulations sensitives et sensorielles sont galement transmises aprs plusieurs relais au cortex sensitif de la rgion oro-facio-pharyngo-larynge ( au pied de la circonvolution paritale ascendante). Le cortex moteur quivalent (lopercule rolandique, au pied de la circonvolution frontale ascendante) informe alors le centre bulbaire de la dglutition via le faisceau gnicul (Danoy, 1993). Le lien entre les activations volontaire et rflexe de la dglutition est complexe et non encore compris (Logemann,1998). Pour certains auteurs (Roueche, 1980 ; cit par Logemann, 1998), les composants volontaire et rflexe sont tout deux impliqus dans la dglutition normale : aucun de ces mcanismes seul nest capable de produire une dglutition avec limmdiatet et la rgularit que requiert le processus normal de lalimentation orale . Pour Woisard et Marque (2003) en revanche, le cortex nexerce quun effet facilitateur accessoire sur linitiation de la dglutition . Le cortex permet par ailleurs la ralisation des actes volontaires de prparation du bolus et le dclenchement volontaire de la dglutition, dune apne, de la toux en labsence de stimulation sensitive. La reprsentation des muscles dglutiteurs au niveau des cortex moteur et prmoteur serait bilatrale et asymtrique, ce qui expliquerait la survenue dun trouble de la dglutition en cas de lsion unilatrale. La rcupration pourrait ainsi tre due une augmentation de la reprsentation corticale du ct sain grce la plasticit crbrale. Le ct dominant pour la dglutition ne correspond pas forcment la latralit de lindividu (Mosier et Liu, 1999, cits par Bleeckx, 2001).

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3. 4. Le contrle extra-pyramidal et crbelleux de la dglutition

Les noyaux gris centraux assurent la rgulation de la squence motrice de la dglutition, les voies extra-pyramidales grant la motricit automatique. Le cervelet assure la coordination, la synchronisation des mouvements (Bleeckx, 2001).

4. Les fonctions associes la dglutition

Ltude des structures anatomiques, de la physiologie et du contrle nerveux de la dglutition met en vidence son lien troit avec dautres fonctions : la fonction ventilatoire et en particulier la respiration, la mise en bouche, la mastication, la salivation, le got et lolfaction (Fontaine et Hergault, 2002). Une perturbation chacun de ses niveaux aura des consquences sur la dglutition. Cette association et coordination de fonctions autour de la dglutition est donc dterminante dans la participation de lindividu lactivit dalimentation, ce qui justifie ainsi le regard largi du thrapeute au del du simple acte davaler.

5. La question de la normalit : les variables influenant la dglutition

Woisard et Marque (2003) rappellent que la description classique de la dglutition normale chez ladulte a t obtenue partir dun bolus dune consistance pteuse, du volume dune cuillere chez le sujet jeune. Or il est montr (Logemann, 1998) quil existe des variations du droulement de la dglutition en fonction des caractristiques biomcaniques du bolus, savoir le volume et la viscosit mais aussi en fonction de lge. Laugmentation du volume entrane notamment un dclenchement plus prcoce, une dure prolonge de lactivit pharynge et de louverture du sphincter suprieur de loesophage (Pouderoux, 1999). Laugmentation de la viscosit entrane une prolongation des diffrentes fermetures (vlopharynge, larynge, ou encore celle du sphincter suprieur de loesophage) qui surviennent lors de la dglutition (Logemann, 1998). Plus la viscosit du bolus est moindre, plus le transit est rapide : le risque de fausses routes dues un retard de dclenchement du rflexe de dglutition serait donc plus important pour les liquides que pour les solides. 11

Le vieillissement aurait un effet sur la dglutition. Le terme de presbyphagie est ainsi utilis pour dcrire ces effets (Rossi, 2003). Cependant Finiels et al (1999) soulignent quil est encore parfois difficile de distinguer les changements dus lge des consquences daffections morbides ventuellement associes. Pour Buchloz et Robbins (1997) nanmoins, les modifications avec lge de la dglutition chez le sujet sain existent et nont pas les mmes rpercussions que les maladies neurologiques lies lge : la personne ge saine , ne prsente pas de symptmes dysphagiques de type fausses routes et peut manger des repas entiers sans danger et avec plaisir. Des changements statistiquement significatifs ont t mis en vidence (Logemann, 1998): - chez les sujets normaux de plus de 60 ans, un allongement de temps oral, un dclenchement plus tardif du rflexe de dglutition, une lgre augmentation des rsidus pharyngs ; - chez des sujets normaux de plus de 80 ans : une rduction de llvation larynge. Dautres auteurs ( Finiels et al., 1999 ; Rossi, 2003), rapportent galement une altration du pristaltisme pharyng, une ouverture diminue et prolonge du sphincter suprieur de lsophage, et des atteintes des fonctions associes la dglutition : rduction de linsalivation, perturbation de la mastication, augmentation du temps dapne et altration du rflexe de toux , de mme quune altration du got et de lolfaction. Dautres facteurs tel le got du bolus ou encore le niveau de vigilance du sujet semblent avoir des effets prdictibles sur la dglutition mais ceuxci restent encore mconnus (Logemann, 1998). Du fait de lexistence de ces diffrentes variables, il nous parat donc ncessaire quau moins deux conditions soient remplies lors dun examen de la dglutition. En effet , pour juger du caractre normal ou pathologique de la performance du sujet observ : - (1) Celle-ci doit pouvoir tre compare la description classique de la dglutition. Pour cela la fonction de dglutition doit tre tudie avec un bolus de constance pteuse et dun volume dune cuillre - (2) Lexaminateur doit pouvoir se rfrer des normes tablies en fonction de lge pour dterminer si ce quil observe renvoie aux variations normales dues au vieillissement ou la pathologie. Massey et Shaker (1997) insistent ce propos sur la difficult et limportance de la dfinition de standards de rfrence dans le domaine de lexploration des troubles de la dglutition, tant donn le manque de consensus encore existant.

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Chapitre 2 : Les troubles de la dglutition

Que doit- on mettre en vidence, quels lments doit-on rechercher lors dun bilan de dglutition ? Dans ce chapitre, nous prsenterons une vue gnrale des troubles de la dglutition travers les classifications, les donnes smiologiques et tiologiques actuelles. Mme si certains lments sont encore du domaine de la recherche, il sagit dautant de points de repres pour le dpistage, lorientation du diagnostic, la comprhension des troubles prsents par le patient et, par consquent, les dmarches thrapeutiques mettre en place.

1. Les classifications des dysphagies

Les troubles de la dglutition sont dsigns par le terme gnrique dysphagie . Celle - ci, qui se dfinit par difficult faire passer le bol alimentaire de la bouche dans lestomac (Logemann, 1998), renvoie des faits pathologiques varis. On peut ainsi, daprs Le Thiec (1998) et Hendrix (1980), typer une dysphagie selon diffrents critres: - le type daliments en cause : on parlera alors de dysphagie pour les liquides, les solides ou les deux ; - le caractre de la dysphagie, savoir aigu ou chronique, intermittente ou constante ; - la cause de la dysphagie : celle-ci peut tre fonctionnelle (perturbation ou incoordination des tapes de la dglutition), ou organique, structurale (par exemple, une limitation de louverture de la cavit buccale ou un rtrcissement de la lumire oesophagienne d un processus inflammatoire ou tumoral) ; - dun point de vue clinique, le temps de la dglutition atteint : on distinguera ainsi la dysphagie orale, la dysphagie pharynge et la dysphagie oesophagienne correspondant respectivement une atteinte du temps oral, pharyng ou oesophagien.

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2. Smiologie des troubles de la dglutition (daprs Woisard

(2003) et Le Thiec (1998))
La smiologie est ltude des signes des maladies. Nous dcrirons ici les manifestations de la dysphagie telles quelles peuvent transparatre lors de lentretien avec le patient, les examens clinique et vidoradioscopique. Ces manifestations peuvent tre analyses trois niveaux qui orienteront les dcisions thrapeutiques: - les anomalies anatomiques et/ou neurologiques lorigine des troubles ; - les mcanismes physiopathologiques du trouble ; - les consquences de ces mcanismes sur le dplacement du bol alimentaire. La dduction des mcanismes physiopathologiques partir des anomalies morphologiques et neurologiques reste nanmoins probabiliste et ncessite une tude fonctionnelle de la dglutition ( laide dun essai alimentaire), du fait de la compensation possible de ces anomalies par dautres structures.

2.1. Symptmes de la dysphagie

2.1.1. Les symptmes spcifiques Lentretien et lobservation du patient peuvent rvler des symptmes spcifiques de la dysphagie. Ceux-ci aideront la localisation topologique du trouble et la dfinition des mcanismes physiopathologiques, mais ne constitueront en rien un indice de svrit. Les principaux symptmes spcifiques des troubles de la dglutition sont : des difficults de mastication ; un bavage ; des rsidus buccaux ; un blocage (sensation daliments colls voire vritable blocage), celui ci peut tre dcrit comme haut (au niveau buccal) ou bas (au niveau pharyng); une toux et/ou une sensation dtouffement avant, pendant ou aprs la dglutition, ceci laissant supposer la survenue dune fausse route ; un reflux nasal.

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Les auteurs insistent sur le fait que le patient peut ne prsenter aucun symptme spcifique : les fausses routes peuvent survenir en effet sans dclenchement du rflexe de toux, notamment cause de troubles sensitifs. Pour Logemann (1998), plus de 50 % des patients qui aspirent ne toussent pas. Des signes dtouffement et diffrents signes indirects permettent nanmoins dvoquer des fausses routes dites silencieuses : - un changement de la qualit de la voix ( une voix mouille ou des gargouillis rvlent lexistence de stases vallculaires ou sus-glottiques pouvant entraner des fausses routes indirectes par regorgement) ; - lapparition dun rictus, dune grimace deffort, dun facis fig ; - une augmentation des mouvements parasites, si le patient est spastique ou athtosique par exemple. Parfois les symptmes aspcifiques sont les seuls signes dalerte, do limportance de les rechercher grce un entretien correctement orient avec le patient. 2.1.2. Les symptmes aspcifiques Ce sont des signes de gravit qui mettent en vidence le retentissement des troubles de la dglutition sur lalimentation, la respiration et la nutrition. La dysphagie, en effet, est une dficience grave : elle retentit ngativement sur la prise alimentaire, exposant linstallation dun tat de dnutrition avec la morbidit qui y est lie et altre dautre part la qualit de la vie en transformant le moment privilgi du repas en une preuve pnible (Kotzki et al,1999). Au niveau de lalimentation, Woisard (2003) dcrit ainsi les symptmes aspcifiques suivants : des modifications de droulement du repas, savoir une augmentation de dure du repas, une adaptation des consistances ou des restrictions alimentaires ; des consquences sociales, un isolement lors des repas, une perte de convivialit ; des consquences psychologiques, une perte du plaisir de passer table , une peur des prises alimentaires (due une peur de stouffer par exemple).

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Et au niveau de ltat nutritionnel : une sensation de faim persistante aprs le repas ; une altration de ltat gnral, qui peut se traduire par une perte de poids, une fatigue gnrale, une hyperthermie ; des consquences sociales, une limitation des activits physiques et sociales En outre, les troubles de dglutition peuvent engendrer des complications au niveau respiratoire : les inhalations rptitives de salive ou daliments quils occasionnent sont lorigine de bronchopneumopathies svres, sources dhospitalisations prolonges et parfois de dcs (Kotski et al., 1999). Au niveau de la respiration, Woisard (2003) rapporte les symptmes

aspcifiques suivants: une infection pulmonaire, telles une pneumopathie, une bronchite chronique, une toux chronique ou encore une bronchioalvolite chronique ; une altration de la fonction respiratoire, avec une insuffisance respiratoire chronique, une diminution de la tolrance aux fausses routes. Des liens de corrlation ont t tablis entre la dtection de fausses routes en radioscopie et des antcdents de pneumopathie chez des patients dysphagiques, toutes tiologies confondues (Guinvarch, 1995 ; Martin et al., 1994). Guinvarch (1995) a ainsi montr quau sein de sa consultation, un patient prsentant des fausses routes avait deux fois plus de risques de faire des complications (pneumopathies et/ou amaigrissement) quun patient qui nen prsentait pas. Curtis et Langmore (1997) rappellent en outre que lintroduction de matriel tranger dans les poumons peut provoquer une occlusion plus ou moins tendue des alvoles pulmonaires (atlectasie), ceci constituant un important facteur de prdisposition aux pneumopathies.

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2.2. Anomalies anatomiques et / ou neurologiques

Des anomalies anatomiques et/ neurologiques intressant les structures participant la dglutition peuvent tre mises en vidence lors de lexamen clinique. Elles sont dues des malformations, des cicatrices, des squelles de rsections chirurgicales et/ou des lsions neurologiques et peuvent entraver lacte davaler. Il peut sagir : un dficit de la motricit labiale, jugale, linguale, des masticateurs, vlaire, pharynge, larynge extrinsque et intrinsque ; un dficit de la motricit rflexe, au niveau des rflexes normaux (dglutition, toux, nauseux, vlopalatin) ou rsurgence pathologique de rflexes (morsure, succion) ; un dficit sensitif au niveau buccal, pharyng ou laryng ; un dficit sensoriel avec altration du got et de lolfaction ; des troubles du tonus, focaliss ( cavit buccale, voile du palais, sphincter suprieur de lsophage) ou diffus ; des troubles de linitiation motrice ou de coordination ; des troubles de la coordination dglutition respiration, avec non blocage de la respiration pendant le temps pharyng ou reprise respiratoire sur une inspiration.

2.3. Consquences des troubles de la dglutition sur le transport du bol alimentaire

Les anomalies anatomiques ou neurologiques perturbent la squence motrice de la dglutition. Le bol alimentaire nest pas alors amen correctement de la bouche lestomac. Un bavage, des fausses routes, des blocages ou encore des stases peuvent ainsi se manifester lors dun essai alimentaire, et tre visualiss grce des examens paracliniques (vidoendoscopie, vidofluoroscopie). La localisation de ces diffrents signes fonctionnels dans le temps et dans lespace permet la dtermination des mcanismes physiopathologiques (signals en gras dans le corps du texte).

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2.3.1. Le bavage (Le Thiec, 1998) Il tmoigne dun dfaut de fermeture labiale lors de la phase orale. 2.3.2. Les fausses routes Elles peuvent tre dfinies comme le passage de salive, de liquides ou daliments dans les voies ariennes suprieures. Guinvarch (1995) parle ainsi de fausses routes nasales ou et de fausses routes endotrachales, cette dernire catgorie se divisant en fausses routes susglottiques (le bolus ne franchit pas les cordes vocales) et fausses routes sousglottiques (le bolus franchit les cordes vocales et pntre dans la trache). Pour dautres auteurs, notamment anglosaxons, le terme de fausse route, alors synonyme daspiration, est rserv au passage du bolus au del des cordes vocales (fausses routes trachales), ce qui correspondrait selon eux un rel risque pulmonaire. Le terme de pntration est alors utilis pour dsigner le passage du bolus dans les rgions anatomiques o il ne devrait pas sjourner un instant prcis (Woisard, 2003). Cette distinction est conteste par Guinvarch (1995) : les corrlations obtenues au sein de sa consultation entre lexistence de fausses routes et des complications pulmonaires montrent quune fausse route est dangereuse quelle que soit sa profondeur. Les fausses routes sont classiquement catgorises selon leur moment de survenue par rapport au dclenchement du rflexe de dglutition (dbut du temps pharyng). Avant la dglutition, elles tmoignent :- soit dun mauvais contrle du bolus dans la cavit orale (atteinte du temps oral). Cest un bol alimentaire mal prpar qui arrive alors au niveau pharyng par dfaut dinsalivation ou de mastication, ou cest un bolus ( souvent liquide) qui arrive trop tt au niveau pharyng par dfaut de fermeture oropharynge. - soit dun retard de dclenchement du temps pharyng. Les liquides peuvent alors couler sur la base de la langue, inonder le pharynx, les sinus piriformes, et le larynx avant que le rflexe de dglutition ne soit dclench. En cas de dficit majeur, ces fausses routes peuvent concerner les liquides et les solides.

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 Pendant la dglutition, elles tmoignent :- au niveau suprieur dun dfaut de fermeture vlopharynge entranant des fuites par le nez. - au niveau infrieur, dun dfaut de fermeture larynge. La survenue de fausses routes trachales sexplique par labsence de fermeture glottique et de mcanismes dexpulsion point de dpart glottique et susglottique. Aprs la dglutition, on observe des fausses routes par regorgement dues : un dfaut de fermeture larynge ou un dfaut de transport pharyng (le plus souvent, dfaut de recul de la base de langue ou dfaut de propulsion linguale) qui entrane laccumulation de stases au dessus de lentre du larynx. Ces stases sont aspires lors de la reprise respiratoire la fin du temps pharyng. un dfaut de vidange secondaire un dfaut de transport pharyng ou un dysfonctionnement du sphincter suprieur de lsophage. Les fausses routes surviennent distance du temps pharyng par regorgement des stases accumules lors des dglutition successives (Woisard, 2003). Il existe aussi des fausses routes suite un reflux oesophagien. On parle galement de fausses directes (ou primaires) et de fausses routes indirectes (ou secondaires) pour distinguer les fausses routes survenant avant et pendant la dglutition des fausses routes par regorgement. 2.3.3. Les blocages (Woisard, 2003) Les arrts de la progression du bol alimentaire ou blocages peuvent tre voqus par le patient travers le signalement de quelque chose qui coince ou qui reste . Ils peuvent tre visualiss : au niveau buccal, signant un trouble de linitiation du temps oral, un dfaut majeur de contrle ou de transport oral ou un trouble de linitiation du temps pharyng ; au niveau des vallcules, signant un retard de dclenchement du temps pharyng (blocage avant le rflexe de dglutition) ou un dfaut majeur de propulsion linguale (blocage aprs le rflexe de dglutition) ; 19

au niveau du pharynx, signant la prsence dun obstacle mcanique,

dune diminution de la propulsion linguale ou pharynge, ou dun dysfonctionnement du sphincter suprieur de lsophage Bien quelle lie la notion de blocage celle de stase, Woisard (2003) les envisage nanmoins comme deux signes fonctionnels diffrents. Dautres auteurs ne font pas cette distinction et nvoquent que la notion de stases (Le Thiec, 1998 ; Guinvarch, 1995) ou de rsidus (Logemann, 1998). 2.3.4. Les stases (Woisard, 2003 ; Le Thiec, 1998) Les stases peuvent tre alimentaires ou salivaires. Leur localisation aide la dtermination des mcanismes physiopathologiques en orientant vers les structures dficitaires. Les stases intra buccales refltent un dfaut de transport oral qui peut tre d une hypotonie labiale ou jugale, ou encore un dficit dlvation linguale (stases au niveau du palais dur). Les stases vallculaires refltent, aprs la dglutition, un dfaut de transport pharyng (d une diminution de la propulsion linguale, du recul de la base de langue ou du pristaltisme pharyng) ou, avant la dglutition, un retard de dclenchement du temps pharyng. Les stases au niveau de la paroi pharynge signent galement un dfaut de transport pharyng d ici un dficit de contraction pharynge. Les stases au niveau des sinus piriformes refltent un dfaut douverture du sphincter suprieur de lsophage (lvation insuffisante du larynx ou anomalie du cricopharyng). Les stases larynges renvoient un dfaut de fermeture glottique ou susglottique .

2. 4. Les mcanismes physiopathologiques

Ces mcanismes correspondent aux perturbations de la squence motrice de la dglutition. Ils sont interprts la lumire des symptmes, des anomalies morphologies ou neurologiques et des signes fonctionnels dcrits prcdemment. Un rsum des diffrents mcanismes et des anomalies anatomiques et neurologiques associes est prsent en annexe 11.

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3. Etiologies des troubles de la dglutition

Les tiologies de la dysphagie renvoient aux atteintes des structures anatomiques du carrefour arodigestif ou des structures en jeu dans le contrle neurologique de la dglutition. Elles peuvent tre ds lors trs varies: causes infectieuses, structurelles (malformatives ou encore tumorales), neurologiques, iatrogne, pathologies musculaires, maladies mtaboliques, ou encore systmiques. Les causes les plus frquentes de troubles de la dglutition sont prsentes en annexe 12. Les tiologies dominantes correspondent aux pathologies neurologiques et aux pathologies tumorales du carrefour arodigestif (Folia et Woisard, 2003). La prvalence des troubles de la dglutition dans la population augmente avec lge : elle serait value 30 % en Europe aprs 75 ans (Folia et Woisard, 2003). La presbyphagie peut tre voque dans les tiologies neurologiques (Woisard et Puech, 2003). Pour Buchholz et Robbins (1997) une dysphagie oropharynge chez le patient g, ne prsentant pas daffection neurologique spcifique, serait la consquence dune dcompensation lie son tat mdical (une maladie systmique intercurrente entranant un tat de faiblesse gnrale par exemple).

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Chapitre 3 : La dysphagie dorigine neurologique

La dysphagie est une squelle frquente des lsions crbrales. Toute valuation doit prendre en compte la spcificit de ladulte crbrols quant aux troubles de la dglutition, ceci afin de favoriser au mieux sa rhabilitation. Dans ce chapitre nous tudierons les caractristiques des troubles de la dglutition chez les personnes prsentant une lsion acquise du systme nerveux central.

1. Epidmiologie
Nous voquerons ici les pathologies les plus frquemment associes aux troubles de la dglutition. Une liste plus exhaustive des tiologies neurologiques centrales acquises est prsente en annexe 12.

1.1. Les accidents vasculaires crbraux

Chez les patients ayant souffert dun accident vasculaire crbral, la dysphagie est dcrite avec des incidences allant de 30 65 % (Runions, Rodrigue et White, 2004 ; Roth et Harvey, 1996) et des degrs de svrit variant du dficit fonctionnel lger laltration majeure. Les aspirations ou fausses routes trachales surviennent avec une frquence de 51 73 % (Holas, DePippo et Reding, 1994). Si la dysphagie et la prsence daspirations concernent essentiellement les accidents vasculaires crbraux postrieurs (implication du tronc crbral), puis les accidents vasculaires crbraux hmisphriques bilatraux, elles ont galement t mises en vidence chez des patients prsentant un accident vasculaire crbral hmisphrique unilatral ( Guatterie et al. 1996 ; Hilker et al., 2003 ; Horner et Massey, 1988). Logemann et al. (1993) ont montr galement lexistence de troubles de la dglutition conscutifs des accidents vasculaires crbraux sous-corticaux. Quel que soit le site lsionnel de laccident vasculaire crbral, la majorit des patients rcuprent leur aptitude avaler (Barer, 1989 ; Finestone et al, 2002 ; Logemann, 1998 ; Smithard, 1997), lamlioration survenant pour la plupart dans les 3 mois (Barer, 1989 ; Westergren, Ohlsson et Hallberg, 2001 ; Wolfe et al. 1993), voire au cours des 4 premires semaines (Ramsey et al., 2003). Nanmoins pour certains dentre eux, les troubles persistent la vie entire (Runions et al, 2004).

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1.2. Les traumatismes crniens

Chez les patients ayant souffert dun traumatisme crnien svre, les troubles de la dglutition ont t dcrits avec une incidence pouvant atteindre 71% (Schurr et al, 1999). Les fausses routes trachales peuvent toucher jusqu 41 % des patients dysphagiques traumatiss crniens (Morgan et Mackay, 1999). Les lsions les plus frquemment associes laspiration sont les atteintes du tronc crbral et les atteintes multifocales, avec au moins trois siges lsionnels diffrents (Morgan et Mackay, 1999). La rcupration de la dysphagie chez les traumatiss crniens est encore mal documente (Logemann, 1998). Si les troubles de la dglutition sont invitables en phase dveil de coma, une grande partie des traumatiss crniens, selon Godlewski (2003), retrouveront une alimentation orale. Nanmoins, les squelles dfinitives demeurent frquentes, notamment les fausses routes aux liquides, et touchent particulirement les patients prsentant un syndrome frontal ou crbelleux ou des mouvements anormaux (Woisard, 2003).

1.3. Les maladies neurodgnratives

Des troubles de la dglutition sont prsents galement dans les maladies neurodgnratives. Il est admis que 50 90 % des personnes atteintes de la maladie de Parkinson ont des troubles de la dglutition. Ceux-ci sajoutent, dans la phase de dclin de la maladie, la dysarthrie (Barat et al., 1999). La dysphagie, chez le parkinsonien, peut tre significativement amliore vers des niveaux fonctionnels sans aspiration grce une mdication au dosage optimal (Logemann, 1998). Elle est galement rceptive une rducation spcifique base sur leffort et le contrle volontaire (Logemann, 1998). La dysphagie est plus prcoce dans les syndromes parkinsoniens atypiques ( les Atrophies Multi-Systmatises, ou encore la Paralysie Supranuclaire Progressive). Latteinte svre ncessite la mise en place de solutions palliatives, compte tenu de la rsistance aux traitements (Barat et al., 1999). Dans les syndromes chorques, et notamment la chore de Huntington, les troubles de la dglutition sont constants en phase terminale conduisant laphagie (Barat et al, 1999). Les formes bulbaires de la sclrose latrale amyotrophique, touchant la sphre ORL, associent une dysarthrie paralytique et une dysphagie. Les troubles de dglutition apparaissent en principe aprs les troubles arthriques et dbutent par les liquides. Latteinte bulbaire peut se complter par une atteinte pseudobulbaire. Lvolution est inluctable vers une paralysie labioglosso-pharyngo-larynge totale (Barat et al. 1999). 23

Des troubles de la dglutition peuvent survenir galement dans les diffrents types de dmences dgnratives comme la maladie dAlzheimer, les dmences fronto-temporales, et les dmences vasculaires (Portet-Tarodo et Touchon, 1999). Il existe peu de donnes dans la littrature quant leur incidence. Horner, Alberts et Dawson (1994) ont tudi lincidence des troubles de la dglutition par vidofluoroscopie chez 25 patients atteints de la maladie dAlzheimer. Une aspiration avait lieu dans 6 cas sur 25 (28,6 %) mais seulement 4 patients (24 %) avaient un examen strictement normal. Les anomalies retrouves taient corrles de manire significative la dure dvolution de la maladie, au degr de dpendance pour lalimentation, aux troubles praxiques oropharyngs.

2. Retentissement de la dysphagie chez le patient crbrols

2.1 Le retentissement organique et fonctionnel
Quelle soit temporaire ou permanente, et quelle que soit la pathologie neurologique sous-jacente, la dysphagie est un marqueur de pronostics fonctionnel et vital pjoratifs, par les complications quelle entrane au niveau respiratoire (infection pulmonaire, pneumopathie dinhalation) et nutritionnel (malnutrition, dnutrition, dshydratation) . En effet un cercle vicieux peut sinstaller entre les troubles de dglutition et leurs complications mdicales. La dysphagie, limitant les entres caloriques et azotes peut entraner une dnutrition. Celle-ci favorise la survenue dun dficit immunitaire, dinsuffisances cardiaque ou respiratoire, descarres et retentit sur ltat musculaire organique et fonctionnel, do laggravation possible des troubles de la dglutition et linstallation dune spirale de dclin (Desport et al., 1998 ; Finestone et al, 1995 ; Smithard et al. 1996). Hilker et al (2003) ont montr que la dysphagie est un facteur de risque pour le dveloppement dune pneumonie chez des patients ayant subi un accident vasculaire crbral et hospitaliss dans une unit de soin intensif. Le dveloppement dune pneumonie chez ces patients tait associ une morbidit et une mortalit plus leves. Finestone et al. (1995) ont mis en vidence lassociation entre la prsence dune dysphagie et un tat de malnutrition chez des patients crbrolss (accident vasculaire crbral) admis dans un service de rducation fonctionnelle et de rhabilitation. De nombreux auteurs ont ainsi montr que la dysphagie conscutive aux accidents vasculaires crbraux prdisposait la survenue de pneumopathies et de malnutrition avec une morbidit et une mortalit plus importantes, une hospitalisation 24

prolonge (deux trois fois plus longue selon les auteurs) et une prise en charge institutionnalise plus frquente chez les sujets dysphagiques compars aux sujets non dysphagiques (Smithard et al, 1996 ; Ramsey et al, 2003 ; Rodrigue et al, 2002 ; Runions, Rodrigue et White, 2004). Des observations similaires ont t faites chez les patients traumatiss crniens prsentant des troubles de la dglutition. Les aspirations, et en particulier les aspirations de reflux gastrique, dues aux dficits des mcanismes de protection des voies ariennes suprieures, entranent la survenue prcoce de pneumopathies dinhalation qui contribuent une morbidit et une mortalit plus leves chez des patients traumatiss crniens pris en charge en soin intensif (Morgan et Mackay, 1999). Mackay, Morgan et Bernstein (1999) insistent sur les consquences nfastes de la dysphagie au niveau nutritionnel : du fait dun hypermtabolisme avec accroissement des dpenses nergiques au repos, les traumatiss crniens ont un besoin vital dune alimentation suffisante et sans danger ; or la prsence daspirations est facteur de risque dun apport nutritionnel dficitaire. La dysphagie est reconnue, en outre, pour avoir, dans les maladies neurodgnratives, des consquences majeures sur lesprance de survie des malades. En effet, les troubles de la dglutition constituent dans ces maladies un tournant volutif grave, annonciateur de complications mettant en jeu le pronostic vital (infections pulmonaires et sous alimentation conduisant la cachexie) et favorisant une perte dautonomie, une institutionnalisation et une volution vers un tat grabataire beaucoup plus rapides (Barat et al, 1999, Portet-Tarodo et Touchon, 1999). Les rpercussions organiques et fonctionnelles de la dysphagie ont par ailleurs un cot pour la socit : charges en soins plus importantes (Delattre et al. 1998 ; Hilker et al, 2003), traitements plus coteux, hospitalisations plus longues (Hilker, 2003).

2.2. Le retentissement psycho-social

Ncessit physique, manger est galement une source de plaisir individuel et social ( cest se rassembler, partager, dsirer, voir, sentir, saliver, goter, ... (Salle et al, 1999)) que perturbent les troubles de la dglutition. Plusieurs auteurs ont ainsi tudi leffet de la dysphagie sur la qualit de vie des patients neurologiques. Au niveau psychologique, des troubles de la dglutition ont t relis la prsence de sentiments ngatifs, voire de dpression (Carr & Hawthorn, 1988 ; Jacobsson et al.,

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2000 ; cits par Runions et al. 2003). Pour Shintani et Shiigai (2004), larrt de lalimentation orale conduit un tat dpressif, et peut augmenter les troubles cognitifs de type dmentiel. Le retentissement psychologique se rpercute au niveau social et inversement. Hamdy et al. (2003) insistent sur la souffrance que peut engendrer le stigmate psychosocial dtre incapable de manger . Les troubles de la dglutition ont dailleurs t associs par plusieurs tudes un isolement social (Runions et al. 2003).

2.3. Troubles associs la dysphagie et leurs consquences

Les troubles de la dglutition dans les pathologiques neurologiques, ne peuvent senvisager isolment (Godlewski, 2003). En effet, le patient crbrols est un tout, aux multiples dficits qui, interfrant les uns avec les autres, peuvent perturber la prise alimentaire, voire lacte davaler lui-mme, et contribuer un pronostic pjoratif. Une valuation globale du patient est donc ncessaire. A la simple atteinte des voies anatomiques rgulant directement la dglutition, peuvent sajouter ainsi des troubles praxiques oropharyngs qui gnent la premire tape, volontaire, de la dglutition (mastication et propulsion du bol alimentaire jusquau pharynx) ( PortetTarodo et Touchon, 1999). Ces troubles se traduisent par un dfaut dinitiation du temps pharyng avec maintien des aliments en bouche sans savoir quoi faire (Logemann, 1998). Cette perte du savoir faire davaler peut tre observe dans les syndromes frontaux, dorigine traumatique notamment (Woisard, 2003) et dans certaines dmences comme la maladie dAzheimer (Logemann, 1998) et la dgnrescence cortico-basale (Portet-Tarodo et Touchon, 1999). Suite un accident vasculaire crbral sylvien, peut tre observe une apraxie buccofaciale svre qui associe la dglutition des troubles de la mastication et des anomalies lors de la mise en bouche (Woisard, 2003). Dans la maladie dAlzheimer, les troubles praxiques sont associs une agnosie visuelle et gustative des aliments (ceux-ci ne sont alors pas reconnus comme tels) qui contribue au maintien du bol alimentaire dans la bouche sans dglutition. La perturbation du got ou de lolfaction, conscutive une lsion des nerfs crniens, peut entraner une perte de lapptit (Burnett, Watanabe et Greenwald, 2003). A linstar de Mackay, Morgan et Bernstein (1999), de nombreux auteurs soulignent limpact ngatif sur la dglutition dun niveau de vigilance dficitaire (Dziewas, Stgbauer et Ldemann, 2003 ; Hilker at al., 2003 ; Morgan et Mackay, 1999 ; Smithard et al., 1996 ; Woisard, 2003). Les troubles de la vigilance, dont le dficit le plus grave correspond au coma, sont lis une atteinte de la formation rticule situe au niveau du tronc crbral. Une telle 26

atteinte est conscutive par exemple un accident vasculaire crbral postrieur ou un traumatisme crnien. Un faible niveau de vigilance provoque des rflexes de protection des voies ariennes suprieures dficitaires, un dysfonctionnement du sphincter suprieur de loesophage et une perturbation de la coordination respiration-dglutition (Dziewas, Stgbauer et Ldemann, 2003 ). Il prdispose la survenue de fausses routes trachales, notamment les aspirations silencieuses (Hilker et al., 2003) et constitue un facteur de risque de pneumopathie (Dziewas et al., 2004). La prsence au niveau des membres de dficits moteurs (hmiplgie, ttraplgie) de mouvements anormaux (tremblements, myoclonies, dyskinsies, troubles de coordination de type crbelleux) de troubles du tonus (spasticit des atteintes pyramidales, ou encore lhypertonie plastique des syndromes extrapyramidaux), de troubles sensitifs (le plus souvent hypoesthsie), ainsi que la prsence de troubles visuels et oculomoteurs peuvent gnrer des difficults de saisie et de mise en bouche des aliments et, ce faisant, une diminution des apports caloriques (Finelstone et al, 1995 ; Godlewski, 2003). De telles difficults peuvent tre source dune incapacit majeure, limitation voire perte de lautonomie alimentaire, et se rpercuter sur la sphre psycho-sociale. Des troubles du comportement alimentaire, conscutifs des lsion frontales (Bleeckx, 2001), peuvent galement tre observs. Ces troubles, dcrits essentiellement chez les patients atteints de la maladie dAlzheimer et les traumatiss crniens, se manifestent soit sur un mode actif (impulsivit, boulimie, voire ingestion de tout ce qui passe porter de la main si les centres de la satit sont perturbs par la lsion, ou attitude dopposition, le patient repoussant ou jouant avec les aliments) soit sur un mode passif (apathie, apragmatisme, le patient nouvrant plus spontanment la bouche, se dsintressant du repas..) (Bleeckx, 2001 ; Halper et al. 1999 ; Logemann, 1998 ; Portet-Tarado et Touchon, 1999). Plusieurs tudes, menes auprs de patients traumatiss crniens, suggrent en outre que la prsence de troubles cognitifs est un facteur daggravation des troubles de la dglutition. Halper et al. (1999) ont ainsi montr que le score une chelle valuant les capacits dintraction, la mmoire, la rsolution de problmes, la comprhension et lexpression orales tait associ au score dune chelle valuant la svrit des troubles de mastication et de dglutition, et ce, ladmission et la sortie du service de rducation fonctionnelle et de radaptation. Mackay, Morgan et Bernstein (1999) ont ainsi mis en vidence comme facteurs de risque de troubles de la dglutition et daspiration un score bas lchelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale qui value le niveau de vigilance), et un score bas la RLA ( Rancho Los Amigos Scale of Cognitive Functioning , qui value les fonctions cognitives). De plus, les troubles cognitifs peuvent perturber la prise en charge des troubles de la dglutition et la reprise alimentaire en entravant par exemple, la comprhension, la rtention des consignes 27

ou encore lapprentissage, lutilisation et la gnralisation des stratgies compensatoires (Harper et al., 1999). Enfin, les actes de ranimation raliss en cas de coma ont une incidence sur la dglutition, en particulier dans son rle de protection des voies ariennes suprieures du flux salivaire. La canule de trachotomie et la sonde nasogastrique dnaturent la physiologie des organes effecteurs du carrefour arodigestif, altrant leur sensibilit, les rflexes dexpulsion, la mobilit larynge, la synchronisation respiration dglutition et favorisent les aspirations . Les actes de ranimation peuvent ainsi laisser des squelles svres (dfaut de dclenchement du rflexe de dglutition, dfaut de propulsion pharynge et de fermeture larynge, dsynchronisation apne-dglutition) retardant de plusieurs mois la reprise de lalimentation orale (Nougaret, 1999 ; Woisard, 2003).

3. Physiopathologie des troubles de la dglutition

La cause primaire des troubles de dglutition dorigine neurologique est un dysfonctionnement sensorimoteur des temps oral et pharyng (Buchholz et Robbins, 1997). Comme nous lavons vu prcdemment, un grand nombre de pathologies neurologiques peuvent provoquer une dysphagie (cf annexe 12) Or dans ltat actuel des connaissances, trs peu de donnes permettent de distinguer les caractristiques de la dysphagie produite par telle ou telle pathologie (Buchholz et Robbins, 1997). Le retard de dclenchement du temps pharyng sera ainsi le trouble le plus frquent non seulement dans les accidents vasculaires crbraux, mais aussi dans les traumatismes crniens et les lsions neurochirurgicales (Logemann, 1998). Une caractristique de la dysphagie neurologique, quelle que soit la pathologie sous-jacente, est le risque lev daspirations silencieuses du fait dun dficit sensitif au niveau du carrefour arodigestif (Logemann, 1998). La qualit des troubles varie nanmoins en fonction de la localisation des lsions le long de la commande nerveuse de la dglutition (Bleeckx, 2001). Dans certaines pathologies, les lsions sont multiples et diffuses, comme chez les traumatiss crniens ( du fait du phnomne de coup contre coup), ou les maladies neurodgnratives (le niveau datteinte dpendra alors de lvolution de la maladie). Ces patients prsenteront donc un tableau clinique mixte.

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3.1. Les atteintes du tronc crbral

La lsion touche les noyaux des nerfs crniens et prsente un tableau de pathologie priphrique avec des symptmes tels quarflexie, paralysie, hypotonie, amyotrophie et fasciculations (Bleeckx, 2001 ; Barat et al., 1999). Ltiologie peut relever dune lsion tumorale, traumatique ou dgnrative (forme bulbaire de la sclrose latrale amyotrophique), dun .accident vasculaire crbral du tronc vertbro-basilaire dont la forme clinique la plus classique est le syndrome de Wallenberg (atteinte unilatrale des noyaux du V, du IX, du X et du XI crant la phase initiale une dysphagie massive due une paralysie homolatrale de lhmivoile, de lhmilarynx, de lhmipharynx et une hypotonie linguale (Marque, 2003 ; Patin, 1998)). Les consquences sur la dglutition sont fonction des noyaux des nerfs crniens touchs (Bleeckx, 2001). Pour certaines pathologies, on peut cependant trouver dans la littrature quelques caractristiques gnrales. Par exemple, dans les accidents vasculaires unilatraux, le temps oral de la dglutition est relativement prserv : la force musculaire linguale diminue du ct homolatral la lsion peut provoquer un dfaut de propulsion du bol alimentaire. Le temps pharyng lui est perturb avec : un trouble de la motricit vlaire, entranant un reflux nasal, une absence voire un retard important du rflexe de dglutition, risquant de provoquer des fausses routes primaires aux liquides avant la dglutition, une parsie pharynge unilatrale avec diminution du pristaltisme pharyng et stases vallculaires et hypopharynges favorisant les fausses routes secondaires par regorgement, une fermeture et une ascension larynges retardes voire absentes provoquant des fausses routes primaires pendant la dglutition, un dfaut de relaxation du sphincter suprieur de lsophage entranant une sensation de blocage et une stase hypopharynge lorigine de fausses routes secondaires lors de la reprise inspiratoire. (Patin, 1988 ; Schweizer et Woisard, 2003) Dans les accidents vasculaires crbraux bilatraux du tronc crbral ou la phase initiale du syndrome du Wallenberg, les fausses routes constituent un risque vital, la mise en place dune alimentation non orale est alors indispensable.

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La forme bulbaire de la sclrose latrale amyotrophique, qui volue vers une paralysie labio-glosso-pharyngo-larynge totale, se manifeste par : Une atteinte prcoce du temps oral avec difficult de mastication, dfaut de prparation et de propulsion du bol alimentaire entranant des stases buccales (notamment gingivo-jugales) et vallculaires. Lincomptence du sphincter buccal postrieur entranera des fausses routes avant la dglutition, qui touchent essentiellement les liquides au stade initial de la maladie. Un bavage pour la salive et les liquides d au dfaut dtanchit de la sangle labio-jugale apparat plus tardivement. Une atteinte pharynge plus tardive, marque, outre les fausses routes aux liquides , par des difficults de dglutition pour les solides. Le dficit de la musculature pharynge entrane ainsi une diminution du pristaltisme et la prsence de stases dans loro et lhypopharynx qui, associes un dficit douverture du sphincter suprieur de lsophage, favorisent les fausses routes secondaires. La paralysie des muscles lvateurs du voile provoque des reflux nasaux. Le dfaut dascension et de fermeture larynge favorise enfin la survenue de fausses routes pendant la dglutition. (Robert et Spezza, 2003)

3.2. Les atteintes supra-nuclaires

Ces atteintes correspondent une lsion de la voie cortico-nuclaire en un point quelconque de son trajet : opercule rolandique (cortex), capsule interne, pdoncules, protubrance. Elles se manifestent par un dficit de la motricit volontaire (paralysie de type centrale) qui concerne notamment les organes dvolus la dglutition, larticulation et la phonation (Patin, 1998). Ltiologie peut relever dun accident vasculaire crbral, dun traumatisme crnien, dune atteinte dgnrative (forme haute de la sclrose latrale amyotrophique., sclrose en plaque, syndromes dmentiels) (Bleeckx, 2001 ; Patin, 1998). Les troubles objectivs peuvent tre : une apparition de rires et de pleurs spasmodiques sans rapport avec la situation vcue par le patient ; une dsihinbition de rflexes pathologiques (morsure, succion) en raison du manque de contrle cortical ; dans certains cas (syndrome frontal), absence dactivation volontaire de la dglutition ; une incontinence labiale (diplgie faciale) lorigine dun bavage ; 30

 des fausses routes avant la dglutition (sphincter buccal postrieur dficitaire) ; des troubles de la mastication (parsie des muscles masticateurs), un contrle du bolus limit et une absence de propulsion linguale (parsie de la langue) provoquant des stases buccales et un manque dinsalivation ; un retard de dclenchement du rflexe de dglutition, probablement d un manque dinformations proprioceptives provenant de la langue et entranant des fausses routes avant la dglutition; un temps pharyng ralenti avec tous les mouvements diminus en amplitude ; une mauvaise lvation larynge et une mauvaise fermeture glottique, perturbations plus rares selon Bleeckx (2001) ; perturbation des activits respiratoires volontaires comme lapne (avec risque de fausses routes sur la reprise inspiratoire) la toux, le flux expiratoire lent ou rapide. La toux rflexe est conserve mais perturbe : parfois trs vive, parfois trs retarde et inefficace. (Bleeckx, 2001 ; Patin, 1998 ; Schweizer et Woisard, 2003) Dans les lsions unilatrales (tels les accidents vasculaires crbraux sylviens), les dficits sont partiels en raison dune compensation possible par lhmisphre oppos. Les patients prsentant des troubles de la dglutition sont ceux dont lhmisphre intact est celui qui offre le moins de reprsentation pharynge. La rcupration irait de pair avec une augmentation de la reprsentation dans cet hmisphre rest intact (Mosier et Liu, 1999 ; cits par Bleeckx, 2001). Guatterie et al (1996) ont examin prcocement 83 patients hmiplgiques (accident vasculaire crbral unilatral droit ou gauche) par vidofluroscopie. Tous prsentaient des fausses routes leau, avant la dglutition, dues un retard de dclenchement du rflexe de dglutition. Ces fausses routes ntaient pas systmatiquement audibles, et se compliquaient parfois dune pntration trachale. Certains patients prsentaient en plus une diminution de lefficacit de la propulsion linguale et pharynge se manifestant par une stase rsiduelle, au niveau des vallcules ou des sinus piriformes. Selon plusieurs auteurs (Logemann, 1998 ; Buchholz et Robbins, 1997), les atteintes de lhmisphre droit favoriserait une dysphagie pharynge au contraire des atteintes de lhmisphre gauche qui engendreraient des problmes de la phase orale associs, dans les A.V.C sylviens gauche, la prsence dune apraxie bucco-faciale.

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Les atteintes bilatrales constituent le syndrome pseudo-bulbaire que lon peut observer par exemple dans les ramollissements crbraux bilatraux, les lacunes multiples ou encore la forme haute de la sclrose latrale amyotrophique. ( Patin, 1998). Elles prsentent un tableau de dysphagie majeure avec pjoration des dficits prsents plus haut (Bleeckx, 2001).

3.3. Les lsions du systme extrapyramidal

Ces lsions ont pour consquence une atteinte de la motricit automatique avec rduction de lamplitude et de la force des mouvements. Une atteinte caractristique des noyaux gris centraux correspond la maladie de Parkinson. Celle-ci est lie une dgnrescence de neurones produisant de la dopamine qui dbute par le noyau du locus niger et la voie nigrostriatale. Les symptmes parkinsoniens majeurs, savoir la rigidit, lakinsie et les tremblements vont retentir sur les 3 phases de la dglutition (Bleeckx, 2001) : A la phase orale, on observe une incoordination des mouvements masticatoires et linguaux provoquant un bavage, un broyage et une insalivation dficients, et un rflexe de dglutition mal activ .Woisard (2003) rapporte en effet un dfaut dinitiation du temps pharyng associ des festinations linguales (dplacement rpt davant en arrire du bol alimentaire). A la phase pharynge, on observe une hypokinsie vlaire, des stases pharynges, une mauvaise ouverture du S.S.O et une protection trop tardive du larynx qui favorisent la survenue de fausses routes. Leopold et Kagel (1997) ont montr la prsence significative dune lvation retarde du larynx, dune fermeture retarde et incomplte voire absente des cordes vocales chez des sujets parkinsoniens. A la phase oesophagienne, un problme de pristaltisme et douverture des sphincters.

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3.4. Les lsions crbelleuses

Ces lsions, telles quelles peuvent tre observes dans des accidents vasculaires crbraux postrieurs, des tumeurs de la fosse postrieure ou encore des traumatismes crniens, engendrent une dysmtrie, une hypotonie des muscles cervicaux ou un dficit des synergies facio-bucco-linguales qui peuvent interfrer profondment avec une alimentation correcte (Bleeckx, 2001) : impossibilit de saisir les aliments dans lassiette ; difficult de mise en bouche par absence de stabilisation de la tte et du cou ; problmes de coordination masticatoire ; hypotonie des muscles hyodiens ; retard du rflexe de dglutition ; lenteur dascension du larynx et de fermeture glottique ; des myoclonies pouvant siger sur la langue, le voile, le pharynx et le larynx compliquent les tableaux dincoordination motrice.

3.5. Les traumatismes crniens

Comme nous lavons voqu prcdemment, les traumatismes crniens, par le caractre diffus des lsions quils provoquent, peuvent gnrer des troubles appartenant des niveaux datteintes diffrents. Les anomalies oropharynges les plus frquemment mises en vidence en vidofluroscopie sont , en phase de rcupration (Mackay, Morgan et Bernstein, 1999 ; Morgan et Mackay, 1999) : la prsence de rflexe oraux pathologiques ; une diminution de la motilit linguale ; hypertonie de la musculature orale ; diminution de la force musculaire labiale ; retard de dclenchement du rflexe de dglutition dfaut de fermeture vlopharynge ; atteinte du pristaltisme pharyng ; dysfonctionnement du sphincter suprieur de lsophage ; diminution de llvation larynge. 33

Les traumatiss crniens prsentent donc souvent une perturbation importante de la phase orale associe une atteinte du temps pharynge.

Chapitre 4 : Evaluation de la dysphagie chez le patient crbrols

Compte tenu de leur frquence et de leurs retentissements chez le patient crbrols, la prise en charge des troubles de la dglutition doit tre une priorit des services de soins accueillant les personnes souffrant de pathologies neurologiques. Plusieurs tudes montrent ainsi lintrt de procdures spcifiques dintervention, notamment au niveau de la prvention des complications lies la dysphagie (Kozlowski et al., 2003 ; Lvy et al, 1997; Runions et al. 2004). Et comme pour toute prise en charge, lvaluation constitue ltape initiale de telles interventions. Lorthophoniste y joue un rle prpondrant par la ralisation dune valuation clinique fonctionnelle, qui contribue la dmarche diagnostique et permet dtablir un programme de rhabilitation. Dans ce chapitre, aprs avoir dfini le cadre et les objectifs du bilan orthophonique des troubles de dglutition, nous proposerons une revue de la littrature sur la faon dont ceux-ci sont valus chez les patients crbrolss et sur lintrt de lexamen clinique de la dglutition dans une telle population.

1. Cadre dans lequel sinscrit lvaluation et objectifs du bilan orthophonique

1.1. Le modle de la CIF
Nous situons lintervention en orthophonie dans le cadre dfini par la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Sant (CIF, ancienne CIDIH-2). Celleci dcrit en effet les composantes de la sant et certains lments du bien-tre relatifs la sant, comme lducation ou le travail. Elle permet dapprhender les notions de fonctionnement et de handicap trois niveaux diffrents : lorganisme, la personne en tant quindividu et la personne en tant qutre social.

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On distingue ainsi trois niveaux dinvalidit, quun bilan orthophonique, y compris celui concernant la dglutition, doit valuer : les dficiences : perte ou anomalie des structures du corps et des fonctions physiologiques ou psychologiques. Dans cette classification, la dglutition fait partie des fonctions dingestion. les limitations dactivits, dsignant les difficults que rencontre une personne dans lexcution dune tche ou dune action comme boire ou manger, et les restrictions de participation, dsignant les problmes quune personne peut rencontrer pour simpliquer dans une situation de la vie relle, comme le repas. Lenvironnement dont les inadaptations, associes aux dficiences et aux limitations dactivits, engendrent les restrictions de participation Dans ce modle en effet, le fonctionnement (terme gnrique qui se rapporte aux fonctions organiques, aux activits de la personne, et la participation au sein de la socit) et le handicap (terme gnrique renvoyant aux dficiences, aux limitations dactivits et aux restrictions de participation) proviennent dune interaction complexe, dynamique entre conditions de sant et les facteurs contextuels. Ceux-ci correspondent aux facteurs environnementaux physiques, sociaux et attitudinaux (le climat, les caractristiques architecturales, le systme juridique) et aux facteurs personnels (sexe, ge, autres problmes de sant, condition physique, mode de vie, habitudes, ducation, profession).

1.2. Rhabilitation et pluridisciplinarit

l.2.1. la notion de rhabilitation et son implication au niveau de lvaluation Le modle de la CIF implique une prise en charge en terme de rhabilitation. Celle- ci est fonde sur un projet global formul par rapport au patient et son environnement, en vue damliorer la participation du sujet. Ainsi, lobjectif gnral de la prise en charge des troubles de la dglutition ne sera pas directement le rtablissement de la fonction de dglutition, mais plutt la possibilit dune alimentation satisfaisante sur le plan calorique et hydrique, sans danger et la plus confortable possible pour le patient (Puech, 2003). En langue franaise, la rhabilitation est divise en deux composantes : la rducation et la radaptation. La rducation est laction visant rduire les dficiences et amliorer les 35

fonctions atteintes par la pathologie. Elle repose sur lanalyse des dficits, une prise en charge spcifique et le contrle de lvolution. La radaptation, quant elle, tient compte du milieu de vie. Elle consiste en la mise en uvre de techniques, de stratgies qui permettent de compenser voire de surcompenser les dficiences rsiduelles pour amliorer la participation du patient aux activits de la vie. Le projet global de rhabilitation est donc tabli grce une valuation des diffrents niveaux dcrits par la CIF, les dficiences, les activits et la participation, et lenvironnement. 1.2.2. Une dmarche dvaluation pluridisciplinaire Le bilan orthophonique des troubles de la dglutition sinscrit dans une dmarche dvaluation pluridisciplinaire, la fois mdicale (mdecine physique, ORL, neurologique, stomatologique..) orthophonique, kinsithrapique, dittique, ergothrapique ou encore psychologique (Buchholz et Robbins, 1997 ). Cette pluridisciplinarit se retrouvera tout le long de la prise en charge. Les bilans mdicaux ont dabord une vise tiologique (quelle est la cause du trouble ?) puis fonctionnelle (Comment le trouble est-il tolr ? Quels en sont les mcanismes ?). Les valuations des autres membres de lquipe ont une vise essentiellement fonctionnelle. Lensemble des informations fournies permettra aux praticiens de se positionner par rapport au mode dalimentation, qui devra tre compatible avec la scurit du patient sur le plan respiratoire et nutritionnel, de dterminer les modalits de la prise en charge avec le choix des traitements adapts (chirurgicaux, mdicaux, prothtiques, rducatifs ou radaptatifs) (Woisard, 2003).

1.3. Objectifs du bilan orthophonique

Pour Puech (2003), le bilan orthophonique dans le cadre des troubles de la dglutition de ladulte est une valuation fonctionnelle qui a pour objectif : Apporter des lments fonctionnels en faisant une valuation des comptences dynamiques du patient, de ses capacits fonctionnelles, de sa fonction de dglutition et de ses capacits rducatives . Dgager un profil global du patient qui sera llment de base dans llaboration du programme de rhabilitation. A la lumire du modle de la CIF, nous pourrions prciser un profil global du patient dans son environnement. 36

Apprcier lvolution du trouble et la qualit de la dglutition dans le temps, grce un outil normalis et standardis. Permettre une valuation du risque face lalimentation orale et la mise en place rapide des adaptations ncessaires la rgression des symptmes. Quand lorthophoniste est le premier intervenant face un trouble de la dglutition, la synthse des informations recueillies doit pouvoir orienter au mieux la recherche tiologique.

2. Evaluation clinique de la dglutition chez le patient crbrols : revue synthtique de la littrature

2. 1. Le contenu du bilan
2.1.1. Prise de connaissance du dossier mdical Il sagit de la premire tape du bilan o seront relevs les antcdents mdicaux, lhistoire de la maladie, les traitements en cours, les donnes des examens neurologiques (Patin, 1998). Logemann (1998) insiste galement sur la recherche des donnes concernant ltat respiratoire du patient (commentaires sur une atteinte rcente de la fonction respiratoire, prsence dune canule de trachotomie, antcdents de ventilation mcanique ou dintubation), et son tat nutritionnel (mode dalimentation actuel, date de mise en place, complications). Lauteur rappelle que ltat mdical gnral du patient, ses capacits suivre des instructions, sa motivation et autres donnes concernant son comportement global sont des informations utiles connatre avant de commencer lvaluation clinique. 2.1.2. Lentretien Il sadresse au patient mais aussi son entourage familial et mdical (Patin, 1998). Il fournit des informations subjectives concernant la nature du trouble et ses modalits dapparition, qui permettront de situer la ou les phases touches et les types daliments les plus faciles et les plus difficiles avaler pour le patient (Logemann, 1998). Puech (2003) apprcie ainsi la qualit de la dglutition par la recherche des symptmes spcifiques (bavage, reflux nasal, blocages, toux, stases) et aspcifiques (consquences au niveau de lalimentation, de ltat respiratoire et nutritionnel). Ces symptmes, prsents au chapitre 2, ont t dcrits par Woisard (2003). Le retentissement pulmonaire et laltration de ltat gnral permettra dapprcier en outre le degr de tolrance du trouble (Puech, 2003). 37

Buchholz et Robbins (1997) soulignent par ailleurs que le dcours temporel des symptmes a une valeur tiologique importante. Cest le plus souvent lors de lentretien que lon retrouve, dans la littrature, ltude de la capacit salimenter, grce lanalyse du contexte alimentaire. Des informations sont ainsi recueillies sur le mode dalimentation (oral, entral, mixte ; autonome, assist) (Cot, 1996 ; Puech, 2003), les prises alimentaires (frquence, dure et quantit ingres) (Patin, 1998 ; Puech, 2003), lenvironnement et les conditions dans lesquelles sont pris les repas, et le geste alimentaire ( mise en place spontane dadaptations face aux difficults, quelles soient dordre alimentaire, environnemental ou postural ) (Puech, 2003). Daprs nos recherches bibliographiques, peu mention est faite dans les bilans dj publis de lvaluation du dsavantage, des restrictions de participation conscutives aux troubles de la dglutition. Woisard (2003) et Briant (2001) tayent lentretien avec le patient par un questionnaire dauto-valuation dont une partie est consacre aux retentissements psycho-sociaux des troubles (peur de manger, gne, sentiment de honte, isolement). Selon Griffin (1974), cit par Cot et Desharnais (1984), le thrapeute doit galement men une enqute sur les habitudes alimentaires, les gots du patient et la prsence ventuelle dallergies afin dadapter au mieux la prise en charge. 2. 1. 3. Lexamen gnral Il a pour but lvaluation de ltat gnral du patient et des fonctions associes la dglutition (Puech, 2003). Il sagit dune observation globale du patient au niveau de la posture, de la motricit spontane, du tonus axial, du mode respiratoire : naturel ou non (canule de trachostomie, intubation, ou ventilation mcanique pouvant interfrer avec la dglutition), du degr dautonomie (Briant, 2001 ; Patin, 1998 ; Puech, 2003 ; Schulze-Delrieu et Miller, 1997). Les fonctions mentales, compte tenu de leur retentissement sur la dglutition, lalimentation et les possibilits de prise en charge, doivent galement tre examines. Ainsi les fonctions les plus frquemment values dans la littrature sont le niveau de vigilance, les fonctions langagires (comprhension et expression), puis les capacits attentionnelles, mnsiques ou encore lorientation temporo- spatiale (Briant, 2001 ; Cot et Desharnais, 1984 ; Logemann, 1998 ; Patin, 1998 ; Puech, 2003 ; Schulze-Delrieu et Miller, 1997). Ces valuations peuvent tre faites grce aux observations informelles au lit du patient (Logemann, 1998). Puech (2003) a choisi pour premire approche des fonctions cognitives le Mini Mental State. Briant (2001) value lorientation temporo-spatiale, la mmoire de travail et la comprhension orale laide de courtes preuves spcifiques. 38

Lvaluation des fonctions de respiration et de phonation, impliquant les mmes structures que la fonction de dglutition, est indispensable lors de lexploration des troubles de la dglutition (Puech, 2003). Au niveau de la fonction respiratoire, Logemann (1998) insiste sur lobservation de la respiration du patient au repos, la prsence dune dtresse respiratoire pourrait gner la poursuite de lvaluation et contre indiquer lintroduction immdiate dune rducation de la dglutition. Lapne et la toux volontaire sont classiquement values. Logemann (1998) examine si le patient est capable de retenir sa respiration confortablement jusque 5 secondes. Horner, Massey et Brazer (1990) valuent la prsence et lefficacit de la toux volontaire en demandant au patient de tousser le plus fort possible. La phonation sera value sur le versant voix et sur le versant articulatoire. La prsence dune dysphonie ou dune dysarthrie indique, en effet, un dficit au niveau de la musculature oropharyngo-larynge. Ainsi une dysphonie caractrise par une voix souffle peut alerter sur une mauvaise fermeture glottique , alors quune voix mouille peut tre lindice dun dficit pharyng (Schulze-Delrieu et Miller, 1997). Une dysarthrie hypokintique peut tre associe une diminution de la force musculaire de la sphre oro-faciale (Puech, 2003). Horner, Massey et Brazer (1990) proposent une valuation perceptive de la voix partir des vocalisations spontanes du patient ou dun /a/ tenu. La prsence dune dysarthrie est gnralement releve partir de la parole spontane (Daniels et. 1998). Certains auteurs intgrent des exercices articulatoires lexamen de la motricit oro-faciale (Briant, 2001 ; Daniels et al., 1998 ; Logemann, 1998). 2.1. 4 . Lexamen anatomique et sensori-moteur Lvaluation se situe ici au niveau des structures impliques dans la dglutition (tte et cou, lvres, langues, mchoire, voile du palais et larynx) et des fonctions sensori-motrices associes. Cet examen analytique et dynamique a pour but la recherche des anomalies anatomiques et neuromusculaires pouvant tre lorigine de troubles de la dglutition (Puech, 2003). Le thrapeute procdera ainsi un tat des lieux morphologique par lobservation de ltat bucco-dentaire, la prsence dune paralysie faciale, laspect des diffrentes structures au repos (tat des muqueuses, malformation, symtrie...) (Logemann, 1998 ; Schulze-Delrieu et Miller, 1997).

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La motricit volontaire des lvres, de la langue, des joues, de la mchoire, du voile du palais, est examine grce la ralisation de mouvements isols ou phonatoires sur ordre et/ou sur imitation ( Briant, 2001 ; Cot et Desharnais, 1984 ; Daniels et al., 1998 ; Logemann, 1998 ; Patin, 1998 ; Puech, 2003). Cot et Desharnais (1984) proposent galement dvaluer le contrle volontaire de la tte et du cou, ncessaire aux postures de scurit qui pourront tre mises en place lors de lalimentation. Si les mouvements sont mal excuts, il est important de distinguer ce qui relve dun dficit moteur ou dune apraxie, car lapproche thrapeutique sera diffrente selon le type de problme (Cot et Desharnais, 1984). Lamplitude, la symtrie, la vitesse ou encore la prcision sont diffrents critres que lon peut retrouver dans lvaluation de la qualit du mouvement (Cot et Desharnais, 1984, Daniels et al., 1998, ; Puech, 2003). La force musculaire est classiquement value laide dexercices contre-rsistance (Patin, 1998 ; Puech, 1998). Le tonus est apprci par la palpation. Les mcanismes laryngs dlvation et docclusion sont galement explors lors de lexamen clinique mais de manire indirecte. Ainsi lascension larynge peut tre value grce une dglutition salivaire sur ordre (Briant, 2001 ; Puech, 2003). La fermeture larynge peut tre estime travers la qualit de la voix spontane ou ltude du rapport /S/ (Logemann, 1998). Guatterie, Lozano et Barat (1992) montrent, chez les patients crbrolss, lintrt de la recherche de mouvements anormaux qui peuvent perturber la phase orale de la dglutition. Ainsi la prsence de fasciculations linguales sera en faveur dune atteinte bulbaire, la prsence de myoclonies en faveur dune atteinte crbelleuse. La motricit rflexe, perturbe dans les atteintes neurologiques, doit tre galement value : Le rflexe de dglutition ragit rarement la stimulation sur les piliers de listhme du gosier, il semble quune phase orale de prparation soit ncessaire pour la dclencher (Bleeckx, 2001). Il sera donc observ en situation (Bleeckx, 2001) ou lon recherchera la prsence de dglutitions salivaires spontanes (Briant, 2001 ; Puech, 2003). Le rflexe de toux peut tre test, selon Puech (2003), par la pression externe des premiers anneaux trachaux ou par la projection deau glace directement sur la paroi de loropharynx. Si la russite une de ces preuves valide 40 / /Z/

le test, lchec natteste par forcement de labsence du rflexe. Cot et Desharnais (1984) recherche le rflexe de toux, si aucune toux spontane nest observe, par linsertion dun tube succion dans le pharynx avec laide dune infirmire. Les auteurs notent labsence ou la faiblesse de la toux. On peut souligner le caractre intrusif de ce type de mthode. Le rflexe vlopalatin et le rflexe nauseux renseignent sur la sensibilit orale et pharynge, la contraction du voile du palais, des parois latrale et postrieure du pharynx (Briant, 2001 ; Logemann, 1998). Le rflexe vlopalatin est dclench par une stimulation la base de la luette ou au niveau des arcs vlaires (Bleeckx, 2001). Cette stimulation doit provoquer une lvation et une rtraction du palais mou sans raction pharynge (Logemann, 1998). Le rflexe nauseux est dclench par la stimulation de la base de langue ou de la paroi postrieure du pharynx (Bleeckx, 2001 ; Logemann, 1998) qui provoque une contraction forte et symtrique des parois pharynges et du voile du palais (Logemann, 1998). Pour toute asymtrie de la contraction pharynge, le clinicien peut suspecter une faiblesse unilatrale de la musculature pharynge qui pourrait affecter la dglutition (Logemann, 1998). Selon Guatterie, Lozano et Barat (1992), labolition ou lhyporflexivit des rflexes nauseux et vlopalatin saccompagne souvent dune lenteur dactivation du rflexe de dglutition. Lhyperactivit du rflexe nauseux, qui se dclenche alors ds que lon touche la moiti antrieure de la langue, est caractristique dune atteinte pseudo-bulbaire (Schulze-Delrieu et Miller, 1997). Cependant, tant donn la frquence assez leve chez les sujets normaux dun rflexe nauseux rduit, absent ou hyperactif sans que leur dglutition en soit affecte, certains auteurs comme Logemann (1998) ou Schulze-Delrieu et Miller (1997) considrent lvaluation de ce rflexe comme peu informative quant la qualit ventuelle de la dglutition. Les rflexes pathologiques ou archaques , comme les rflexes de morsure ou de succion, pouvant tre prsents en cas datteinte pseudobulbaire, sont classiquement recherchs chez les patients crbrolss (Guatterie, Lozano et Barat, 1992). Ces rflexes, de mme quun rflexe nauseux exacerb, peuvent en effet entraver la prise en charge en gnant par exemple labord de la cavit orale lors dexercices spcifiques (Puech, 2003). Cot et Desharnais (1984) testent la prsence du rflexe de morsure en plaant une brosse dent ou une tige en caoutchouc sur les couronnes des molaires infrieures. Pour le rflexe de succion, elles demandent au malade daspirer avec une paille du liquide ou de la pure. Les auteurs observent si 41

ces rflexes pathologiques sont absents, inconstants ou facilement inhibs, ou vifs (la mchoire se ferme brusquement, la squence succion-avalement ne peut tre inhibe volontairement). Fontaine et Gaudrault (2002) ont choisi de ne pas utiliser daliment dans lvaluation du rflexe de succion quelles testent par lapplication dun btonnet proximit de la bouche du patient. Elles observent ensuite sil savance pour le sucer. Un tat des lieux sensitif et sensoriel est ralis laide de diffrentes preuves de stimulations. En effet, un trouble de la sensibilit saccompagne souvent dune accumulation de nourriture dans la bouche et peut causer des fausses routes (Briant, 2001). Par ailleurs, nous avons voqu, lors du chapitre consacr au contrle nerveux de la dglutition, le rle des affrences sensitives et sensorielles dans le dclenchement du rflexe de dglutition. Enfin cet examen permet de dterminer lendroit de la bouche o placer le bol alimentaire, savoir la zone ayant la meilleure perception sensitive et sensorielle (Logemann, 1998). La perception tactile est teste par des touchers lgers laide dun coton-tige (Briant, 2001 ; Cot et Desharnais, 1984 ; Logemann, 1998). Briant (2001) teste ainsi les lvres, lintrieur des joues, la langue, la rgion palatine (le palais dur et voile du palais). Cot et Desharnais (1984) testent galement la face. Logemann (1998) ne teste que la muqueuse linguale et les piliers du voile. Chaque zone est value droite et gauche. On value si la zone stimule est correctement identifie et si la perception est symtrique (Cot et Desharnais, 1984 ; Puech, 2003). La perception thermique est teste par Patin (1998) et Puech (2003) laide dun miroir de cavum glac. Cot et Desharnais (1984) testent la perception thermique orofaciale (au niveau des mmes zones que la perception tactile) par le dpt dune goutte deau chaude ou deau froide sur le point stimul. Elles valuent ensuite si le patient identifie correctement et sans hsitation la diffrence entre leau chaude ou leau froide au point stimul. Les perceptions gustatives lmentaires sont testes laide dun coton tige imbib dune solution aqueuse aromatise aux 4 saveurs primaires : sucr, sal, acide (vinaigre (Patin, 1998) ou citron (Cot et Desharnais, 1984)), amer (teinture dalos (Patin, 1998) ou quinine (Briant, 2001 ; Cot et Desharnais, 1984)). Briant (2001) nvalue que les saveurs sucre, sale et acide. Selon Martin (2004) les saveurs doivent tre values en reconnaissance plutt quen identification. Bleecks (2001) prconise dtudier les perceptions gustatives pour les 2/3 antrieurs de 42

chaque hmilangue (innervs par le nerf VII) et le 1/3 postrieur (innerv par les nerfs IX et X). Martin (2004) recommande galement de tester chez les patients crbrolss, et surtout chez les traumatiss crniens, les perceptions olfactives. En effet, les stimulations olfactives comme gustatives favorisent linitiation de la squence motrice de la dglutition. 2.1.5. Lessai alimentaire Intrt de lessai alimentaire au sein de lvaluation clinique Pour Logemann (1998), les diffrentes informations rcoltes grce lanamnse, lentretien et les examens dcrits prcdemment doivent permettre au clinicien : (1) de dterminer la posture de scurit a priori la plus adapte la dglutition du patient, le choix de cette posture devant tre fait avant toute tentative dessai alimentaire au lit du patient ; (2) le meilleur placement du bolus dans la bouche ; (3) la consistance potentiellement la mieux adapte, qui sera teste lors de lessai alimentaire ; (4) et enfin, davoir quelques indications sur la nature du trouble de dglutition du patient. En effet, comme le rappellent Woisard et Puech (2003), lapproche descriptive du mcanisme physiopathologique ne peut tre faite que lors dun essai alimentaire, cest dire dans le contexte de la fonction de dglutition. Lapproche du mcanisme physiopathologique partir des anomalies morphologiques et neurologiques, mises en vidence lors de lexamen anatomique et sensori-moteur, est probabiliste : car ces anomalies peuvent tre compenses au cours de la dglutition. Ainsi lessai alimentaire permet dapprcier, par lobservation du geste, la qualit de la mise en bouche, lenchanement et la coordination des diffrentes vnements de la dglutition. La qualit de fermeture antrieure, vlaire et larynge, et la qualit de la propulsion orale et pharynge sont estimes par la recherche de symptmes spcifiques et aspcifiques (Puech, 2003). En outre, lessai alimentaire permet dvaluer le risque face lalimentation et de dterminer les postures ou techniques facilitatrices (Puech, 2003). Nous sommes alors dans le cadre des capacits et des limitations dactivits.

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Prcautions Lessai alimentaire ne peut tre entrepris de faon systmatique chez tous les patients. Etant donn le retentissement pulmonaire potentiel dune fausse route, les auteurs recommandent gnralement quelques prcautions, comme linstallation du patient dans une posture de scurit (Bleeckx, 2001 ; Cot et Desharnais, 1984 ; Logemann, 1998). Logemann (1998), Schulze-Delrieu et Miller (1997) soulignent limportance des examens preliminaires dans lvaluation du risque li lessai alimentaire. Ainsi un niveau de vigilance insuffisant (Cot et Desharnais, 1984 ; Puech, 2003), labsence la fois de dglutitions spontanes et volontaires (Puech, 2003), limpossibilit de tousser sur commande (Cot et Desharnais, 1984 ; Puech, 2003) sont des contre-indications lessai alimentaire. Modalits Pour Puech (2003), le droulement de lessai se fait selon une chronologie de consistance et de quantit dicte par la ralit alimentaire du patient, le rsultat au premier essai et la pathologie. Finestone et Greene-Finestone (2003) recommandent par ailleurs chez des patients crbrolss la ralisation dun essai alimentaire avec des bolus de diffrentes consistances. Lessai alimentaire ralis par Daniels et al. (1998) auprs de patients souffrant dun accident vasculaire crbral consiste en ladministration de bolus de consistance liquide, semisolide puis solide diffrents volumes calibrs et prsents dans lordre croissant. Ladministration dune consistance sarrte si le patient prsente une toux ou un changement de la qualit de la voix, signes vocateurs dune fausse route. La plupart des auteurs francophones prfrent quant eux dbuter lessai avec un bolus de consistance semi-solide ou semi-liquide: glatine parfume pour Cot et Desharnais (1984), compote de pommes pour Briant, 2001, flan pour Bleeck (2001). Cot et Desharnais (1984) justifient ce choix par le fait que leau est le type de consistance la plus difficile avaler. Les consistances semi-solide et semi-liquide possdent lavantage dtre ni trop rapide ni trop lente. De plus la consistance pteuse permet ltude des perturbations de la squence motrice de la dglutition en rfrence la population normale. Enfin une tude de Souli (2000) montre que les essais alimentaires au yaourt ou la compote permettent une meilleure dtection des anomalies quelles quelles soient, dans le cadre des pathologies neurologiques. Les auteurs (Cot et Desharnais, 1984 ; Martin, 2004, Puech, 2003) proposent de poursuivre lessai par des consistance liquides puis solides (comme des fruits en conserve), en fonction des observations prcdentes. Cot et Desharnais (1984) insistent sur le fait que lessai 44

alimentaire aux solides ne doit pas tre ralis si le patient prsente des difficults de dglutition aux semi-solides. Guatterie et Lozano (1990), cits par Fontaine (1999), proposent une dmarche un peu diffrente mais intressante dans la mesure o elle permet de dterminer prcisment le mode alimentaire et dhydratation adapt au patient. Ils valuent en effet les limites de la dglutition fonctionnelle en prsentant au patient 2 tests standardiss, un leau puis un aux aliments mixs. Pour chaque test, le bolus est calibr en fonction dune consistance particulire, qui sera de plus en plus simplifie pour le test leau ( de leau liquide leau glifie en passant par diffrents niveaux dpaississement) et dun volume de plus en plus important (dune demicuillre caf une gorge au verre, pour le test leau ; dune demi-cuillre caf une cuillre soupe, pour le test aux aliments mixs). Les tests prennent en compte la variable posture. Suite lobservation de fausses routes, en fonction de la chronologie du test, le thrapeute pourra dterminer le volume et la posture adopter, ainsi que lpaississement ncessaire pour faciliter la dglutition. 2.1.6. Lobservation dun repas Outre ltude de la fonction de dglutition en situation cologique, lobservation dun repas permet lvaluation des limitations dactivit et des restrictions de participation dans le domaine de lalimentation et de lhydratation. Nanmoins, daprs nos recherches bibliographiques, elle est peu voque dans les bilans existants. Pour Woisard (2003), lobservation de repas est indispensable uniquement dans deux cas : - le bilan na pas authentifi de troubles de dglutition alors quil persiste une forte suspicion (signes de retentissement). Le repas avec sa dure, la varit des consistances, et les modes de prhension peut alors permettre didentifier le trouble, - les stratgies dadaptation alimentaire qui dcoulent des examens de la dglutition doivent tre valides dans la ralit de la prise alimentaire du patient. Les feuilles dobservation de repas proposes par Woisard (2003) relvent en outre le degr dautonomie de la prise alimentaire et la qualit du geste alimentaire. On peut noter par ailleurs lexistence de deux chelles dvaluation du comportement alimentaire : lchelle de Blandford (Blandford et al., 1998) et lEating Behavior Scale de Tully et al. (1997). Prsentes respectivement en annexes 13 et 14 , ces chelles ont t labores pour aider la recherche des troubles du comportement alimentaire chez des patients atteints de la maladie dAlzheimer. 45

2.2. Signes cliniques et risque daspiration

En 1984, Willoughby et Anderson, cits par Guinvarch (1995), affirmaient qu avoir des troubles de la dglutition cest stouffer ou tousser au moins une fois lors de labsorption dune gorge deau partir dune tasse ou dun gobelet . Les travaux de Logemann (1983) et de Splaingard et al. (1988) remettent en cause cette acception en montrant que labsence de toux lors des prises alimentaires ou liquidiennes est peu informative. En effet daprs Logemann (1998) plus de 50 % des patients qui prsentent des fausses routes trachales le font sans tousser. Lauteur souligne en outre : les pathologies neurologiques sont particulirement exposes aux fausses routes silencieuses du fait des dficits sensitifs au niveau du carrefour arodigestif. Daniels et al (1998) citent en ce sens une tude mene par Linden et Siebens en 1983 auprs de 15 patients prsentant des lsions crbrales centrales non spcifies : 82 % des sujets aspiraient silencieusement.

Lessai alimentaire ne permet donc pas daffirmer avec certitude labsence de fausses routes. Nanmoins partir des observations faites lors de lvaluation clinique de la dglutition, leur prsence peut tre suspecte. De nombreux auteurs ont ainsi recherch, chez les patients crbrolss, les signes cliniques associs la survenue daspiration en vidofluoroscopie. Dans ltude de Linden et Siebens (1983), la prsence soit dun rflexe nauseux rduit, soit dune voix mouille a t retrouve chez 90 % des patients qui aspiraient. En 1990, Horner, Massey et Brazer tablissent chez des patients, souffrant dun accident vasculaire crbral bilatral, la prsence dune toux volontaire anormale associe un rflexe nauseux perturb comme signe clinique prdictif de laspiration. Daprs cette tude, la dysphonie, prsente chez 91,3 % des patients qui aspirent, constitue un signe dalerte important. Egalement chez des sujets prsentant un accident vasculaire crbral, Daniels et al. (1998) identifient la dysphonie, la dysarthrie, un rflexe nauseux perturb, une toux volontaire anormale, une toux aprs la dglutition, un changement de voix aprs la dglutition comme des indicateurs cliniques isols de laspiration. De plus 90 % des sujets qui aspirent en vidofluoroscopie prsentent aux moins deux de ces signes cliniques. Nanmoins les analyses statistiques montrent dans cette tude que seules la toux volontaire anormale et la toux aprs la dglutition sont prdictives des aspirations.

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Les rsultats de ces articles suggrent un lien entre un rflexe nauseux perturb et la prsence de fausses routes trachales. Ils sont cependant en contradiction avec dautres tudes (Horner et Massey, 1988) et les positions de Logemann (1998) ou Schulze-Delrieu et Miller (1997) pour qui un rflexe nauseux rduit ou absent est peu informatif. Ramsey, Smithard et Kalra (2003), concluent ainsi une revue de littrature portant sur les valuations de la dysphagie et le risque daspiration chez les patients souffrant dun accident vasculaire crbral : les signes cliniques les mieux prdictifs du risque daspiration sont une voix mouille, une toux volontaire inefficace, une toux la dglutition, une dglutition prolonge, ou une combinaison de ces diffrents lments. Selon eux, si un rflexe nauseux perturb est associ des troubles de la dglutition, il ne semble pas nanmoins tre un prdicteur isol du risque daspiration.

3. Examens paracliniques et valuation clinique

Une description, daprs Fontaine et Hergault (2002), des diffrents examens paracliniques existants est prsente en annexe 15. Ces examens compltent lvaluation clinique par une meilleure apprhension de la nature des troubles de la dglutition et de leurs consquences sur le transport du bol alimentaire. La vidofluoroscopie est traditionnellement considre comme lexamen de choix dans lexploration des troubles de la dglutition (Logemann, 1998 ; Woisard et Robert, 2003 ; Puech, 2003). Il sagit dun examen dynamique au cours duquel le thrapeute ou le radiologiste peut analyser les structures anatomiques, le droulement des phases de la dglutition et tester les techniques facilitatrices potentiellement adaptes aux troubles prsents par le patient (Ramsey, Smithard et Kalra, 2003). Nanmoins cest un examen coteux qui ne peut tre ralis de faon systmatique (DePippo et Holas, 1994). Une des principales explorations fonctionnelles de la dglutition, galement, est la nasofibroscopie qui permet une observation directe de la dglutition rvlant les vnements avant et aprs la dglutition. La motricit pharynge et la prsence de fausses routes trachales ne peuvent tre apprcies quindirectement (Guatterie et al., 1997). Comme tous les autres examens complmentaires, la nasofibroscopie ncessite un quipement et des professionnels spcialiss.

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Si elle possde lavantage de pouvoir tre ralise facilement auprs dun plus grand nombre de patients (Ramsey, Smithard et Kalra, 2003), lvaluation clinique, quant elle, ne permet pas une analyse fine des mcanismes physiopathologiques de la dglutition (Logemann, 1998 ; Puech, 2002) ni de mettre clairement en vidence la prsence de fausses routes silencieuses. Une revue de la littrature, mene par Ramsey, Smithard et Kalra (2003) montre que les diffrents protocoles dvaluation clinique existants ont une sensibilit variant entre 42 % et 92 %, une spcificit variant de 59 % 91 % (pourcentages des rsultats congruant avec la vidofluoroscopie) et une reproductibilit inter-examinateur assez faible. Suite une tude visant comparer les rsultats obtenus lexamen clinique et en vidofluoroscopie, Splaingard et al (1988 ; cits par DePippo et Holas, 1994) concluaient que lvaluation clinique avait une faible corrlation avec la vidofluoroscopie, ne permettait pas la dtermination objective des patients risquant des complications mdicales, ni la dtermination des sujets devant tre orients pour examens complmentaires. Cependant, des tudes ultrieures, menes chez des patients souffrant daccidents vasculaires crbraux, ont mis en vidence des rsultats opposs (Daniels et al, 1998 ; DePippo et Holas, 1994, Smithard et al, 1996). Ainsi , mme si elle ne peut remplacer la vidofluoroscopie, une valuation clinique dtaille et pertinente est essentielle une prise en charge correcte car elle permet lidentification des patients risque daspiration et de ceux ayant besoin dun examen complmentaire (Daniels et al, 1998). Elle contribue la prvention des complications lies la dysphagie (Daniels et al., 1998 ; Smithard et al., 1996). En ce sens, lamlioration de la sensibilit, de la spcificit et de la reproductibilit des protocoles dvaluation constitue pour Daniels et al (1998) et Ramsey, Smithard et Kalra (2003) un enjeu important.

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4. Les dcisions prises suite aux valuations

4.1. Le mode dalimentation
Les informations recueillies lors des valuations cliniques et paracliniques vont permettre de dterminer le mode dalimentation adapt aux patients, compte tenu du risque de fausses routes et de complications. 4.1.1. Lalimentation non orale Pour dterminer si il faut ou non suspendre lalimentation orale, Logemann (1998) se base sur des critres vidofluoroscopiques : la dure du temps de transit oral et pharyng suprieur ou gal 10 secondes par bolus, laspiration lors de la dglutition dau moins 10 % du bolus. Dun point de vue clinique, les critres sont moins prcis. Pour Finestone et Greene Finestone (2003), une alimentation entrale doit tre envisage lorsque le patient est incapable de consommer oralement et en quantit suffisante des aliments et des liquides, ou lorsque le risque daspiration est lev. On distingue : la sonde nasogastrique : lalimentation, liquide, est administre par voie digestive par lintermdiaire dune sonde introduite dans le nez. Cest la voie la plus frquemment utilise lorsquil sagit dun mode dalimentation temporaire (infrieur 4 semaines). La sonde nasogastrique entrane diverses complications : irritation de la muqueuse nasopharynge, augmentation des scrtions oropharynges, risque dinfection, survenues possibles de reflux gastro-oesophagiens et de fausses routes (Fontaine et Hergault, 2002). la gastrostomie : elle garantit lapport nutritionnel chez les patients qui prsentent des troubles de dglutition durables grce une sonde entrale permanente place soit par voie endoscopique, soit par chographie. Elle libre les voies aro-digestives du patient.

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4.1.2. Lalimentation mixte Le choix de l alimentation mixte est fait lorsquune alimentation orale (avec certaines adaptations) est possible mais ne permet pas de combler les besoins nutritionnels du patient. Le soutien nutritionnel est alors assur grce une sonde nasogastrique ou une gastrostomie. Shintani et Shiigai (2004) insistent sur le fait que larrt total de lalimentation orale peut entraner un tat dpressif, voire majorer les troubles cognitifs de type dmentiel. A linstar des auteurs japonais, Martin (2004) prconise le maintien, dans la mesure du possible, dune alimentation orale minimale, afin de conserver le plaisir li la prise alimentaire.

4.1.3. Lalimentation orale On peut dcider aux vues des troubles du patient de conserver une alimentation orale. Des modifications doivent parfois tre apportes au niveau de la consistance, de la temprature et du mode de prise des aliments, de la position du patient. Ainsi des stratgies de gestion de lalimentation peuvent tre mises en place par les services hospitaliers avec laboration de rgimes spcifiques introduits selon un protocole particulier. Le protocole lillois (Kozlowski et al., 2002) a t mis en place avec la collaboration du service de rducation et de convalescence neurologique, du service de nutrition et de la Direction des Approvisionnements. Il dfinit, outre le rgime normal , 4 rgimes dcrits en annexe 16. : mix , neuro 1 , neuro 2 puis hach . Les arbres dcisionnels de prise en charge de lalimentation et de lhydratation sont respectivement prsents en annexe 17 et 18. Le protocole du service de rducation fonctionnelle des Mureaux (Lvy et al. 1997) dfinit quant lui, outre le rgime normal , 3 rgimes adapts : normal neurologique (annexe 19), hach neurologique (annexe 20), mix neurologique (annexe 21.).

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4.2. Le programme de rhabilitation

La synthse des donnes cliniques et paracliniques, replaces dans le contexte mdical global du patient, permettra dtablir le programme de rhabilitation dont lobjectif gnral est lalimentation du patient sans danger, et le plus confortablement possible. La prise en charge orthophonique de la dglutition dans les pathologies neurologiques a ds lors diffrents buts : - amliorer ou maintenir les capacits de dglutition du patient, - surveiller laggravation des troubles ou suivre la rcupration, selon la pathologie dans laquelle on se situe, - duquer lentourage et lquipe hospitalire, - participer la gestion de lalimentation Selon Puech (2003), le thrapeute doit ainsi organiser le travail de radaptation autour de deux axes : les stratgies dadaptation et la rducation spcifique. 4.2.1. Les stratgies dadaptation (Puech, 2003) Ces stratgies, qui concernent les troubles dalimentation et de nutrition., permettent une rgression voire une suppression des symptmes sans que le mcanisme du trouble puisse tre corrig. Dans le mesure o elles demandent peu deffort, elles sont parfois les seules applicables. Elles correspondent : aux adaptations de lenvironnement alimentaire avec une rflexion autour de la mise en situation du patient (adaptation de lenvironnement direct pour limiter les distracteurs et diminuer lanxit lie la prise alimentaire, installation du patient, choix des ustensiles), une modification des caractristiques du bolus (au niveau de la consistance, du volume, de la texture, de la temprature, des saveurs..), la mise en place de stimulations favorisant linitiation de la dglutition (prsentation attrayante, mode de placement du bolus en bouche) ; lducation de lentourage familial et mdical qui a un rle de surveillance et daide dans la mise en place de lensemble des stratgies dadaptations ; aux modifications du comportement du patient avec lenseignement des manuvres de dglutition et des postures de scurit (dcrites en annexe 22) adaptes aux troubles. Ces stratgies de type comportemental demandent la participation active du patient. Parfois complexes raliser, elles ncessitent lintgrit des capacits cognitives et un bon contrle 51

volontaire de la respiration. Ainsi, elles pourront tre intgres au programme spcifique de rducation. 4.2.2. La rducation spcifique Les exercices spcifiques, agissant au niveau des anomalies anatomiques et neurologiques, visent au retour dune dglutition la plus proche possible de la physiologie quand lvolution du malade lautorise (Puech, 2003). Le programme rducatif repose alors sur des exercices analytiques, qui, ayant pour but la modification des comptences dynamiques, sadressent aux diffrents segments musculaires en dehors de la fonction pour laquelle ils sont destins, et sur des exercices fonctionnels, qui, dans une approche plus directe de la fonction, sont organiss de manire construire des enchanements proches des diffrentes phases de la dglutition (Puech, 2003). Kozlowski et al. (2002) rappellent que deux approches thrapeutiques sont classiquement proposes aux patients crbrolss, parfois au cours dune mme sance de traitement, en fonction des perturbations observes : lapproche base sur le contrle volontaire o lon apprend au malade rgler la dglutition volontairement plutt que sur la base dun rflexe (Larsen, 1972 ; cit par Cot et Desharnais, 1984). L approche neurophysiologique , propose par Farber (1982) et inspire des travaux de Bobath, qui a pour but principal lintgration des rflexes primitifs et la facilitation de rponses motrices adaptes par la stimulation des rcepteurs sensoriels appropris . Elle utilise des stimuli sensoriels facilitateurs ou inhibiteurs (stimuli tactiles, vibratoires, thermiques). En neurologie centrale, la rducation sensori-motrice cherche ractiver les programmes neuro-moteurs, o interviennent les intgrations sensorielles, les facilitations neuromusculaires et lapprentissage rgulier, la motivation. Le contrle moteur est troitement li aux affrences sensitives en provenance des mchoires, des lvres, de la langue des structures pharyngo-larynges. Aussi demande-t-on des mouvements volontaires analytiques, stimuls eux-aussi par des pressions manuelles, ou des vibrations. La ralisation des praxies, les exercices de souffle, et de production sonore compltent le travail analytique, amliorent la coordination motrice et la fermeture glottique. Lattention et la vigilance sont donc des prrequis indispensables : le malade doit pouvoir se concentrer sur lexercice et excuter des actes volontaires. 52

La dglutition vide, la salive, ou encore en suant des glaons aromatiss est la premire tape des exercices fonctionnels. Vient ensuite la dglutition de substances homognes, suffisamment aromatises pour augmenter la stimulation du rflexe de dglutition. Les aliments solides ne sont proposs que lorsque la manipulation intra-orale est fiable. Lapprentissage de la toux volontaire, le contrle du souffle et de lapne sont essentiels la fois pour la scurit de lappareil respiratoire et la coordination dglutition-respiration. Quand ce contrle est impossible, les exercices de contractions musculaires contre-rsistance permettent dobtenir des apnes rflexes. Paralllement la recherche de la restauration maximale des possibilits sensorimotrices, il est important, pour viter les fausses routes, de trouver rapidement des compensations (stratgies dadaptation). Par exemple, lpaississement des liquides ralentit la vitesse de passage dans le pharynx et vite leur dispersion. Laromatisation et la gazfication augmentent la perception sensorielle. Certaines pathologies, comme la Sclrose Latrale Amyotrophique, combinent des lments datteintes mixtes, o le recours lacte volontaire est proscrit. Dans le cas des maladies neurodgnratives o le pronostic est en faveur dune aggravation du trouble dans le temps, lobjectif sera plutt orient vers ladaptation au trouble. La priorit est alors donne lutilisation des stratgies bases sur une adaptation de lenvironnement alimentaire en association avec des modifications du comportement du patient (postures de scurit), pour limiter les risques lors de lalimentation. La rducation spcifique restera dans ces cas trs limite quant son efficacit sur les anomalies neuromusculaires. Cependant, elle permettra lentretien de la trophicit musculaire et lapprentissage des manuvres de scurit, si cela est possible. (Puech, 2003).

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PARTIE PRATIQUE

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Chapitre 1 : Justification et objectifs de ltude

La revue de littrature prcdemment expose a montr limportance de disposer de bilans de dglutition pour patients crbrolss, sensibles, spcifiques et reproductibles. De tels bilans doivent permettre : (1) dvaluer au mieux la prsence de fausses routes, pour se positionner face lalimentation orale ; (2) de proposer une prise en charge adapte non seulement aux troubles mais aussi la personne dans sa globalit, dans son environnement. Cest dans cette perspective que Fontaine et Hergault (2002) ont labor un protocole dvaluation destin aux patients neurologiques et inspir des principes de la CIF. Cet outil a pour but la dtermination prcise des dficits, des limitations dactivits et des restrictions de participation du patient, permettant de btir un programme de rhabilitation individualis. Les auteurs ont procd galement un dbut de normalisation (32 sujets tmoins) et une validation partielle (sept patients). Le premier objectif de notre travail tait daffiner ce bilan selon, dune part, des critres de pertinence et de prcision vis vis de lvaluation des dficits, des limitations dactivits et des restrictions de participation, et, dautre part des critres de faisabilit et de facilit dutilisation. Notre second objectif tait de normaliser le bilan modifi. Pour se faire nous avons tudi leffet des variables classiques : ge, sexe et niveau dducation. Nous nous attendons observer un lger effet de la variable ge avec des performances plus faibles chez les sujets les plus gs. Par contre nous nattendons pas deffet particulier des variables sexe et niveau dducation . Enfin, nous avions pour troisime objectif la validation de ce nouveau protocole par ltude de la sensibilit, de la consistance interne et de la reproductibilit inter-observateurs.. Nous avons recherch galement si des facteurs gnraux, comme lge, le sexe, le niveau dducation, et les dficits lmentaires pouvaient expliquer la prsence de troubles fonctionnels.

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Chapitre 2 : Le bilan de dglutition

Comme nous lavons voqu prcdemment, le bilan de dglutition prsent dans ce chapitre a t labor dans le but : (1) dvaluer au mieux le risque de fausses routes afin de se positionner face lalimentation orale ; (2) dtablir un programme de rhabilitation adapt grce une valuation des dficits, des limitations dactivit et des restrictions de participation, qui prend en compte, galement, les troubles associs susceptibles daffecter la dglutition et lalimentation, et les rpercussions psychosociales. Aprs avoir rsum les diffrentes modifications apportes la version initiale, nous dcrirons brivement les diffrentes preuves et leurs objectifs.

1. Les modifications apportes la version initiale

Nous avons repris le protocole labor par Fontaine et Hergault en 2002 . Suites aux remarques faites par des orthophonistes travaillant avec des adultes crbrolss et des difficults rencontres lors de la passation du bilan auprs de patients prsentant des pathologies neurologiques diverses (accident vasculaire crbral, traumatisme crnien, tumeur crbrale, encphalopathie), des modifications ont t ncessaires pour amliorer la prcision de lvaluation, sa faisabilit, et faciliter son utilisation.

1.1. Lentretien
Les questions ont t reformules, rordonnes et compltes de faon ce que, dune part, la conduite de lentretien soit plus naturelle et que, dautre part les rponses obtenues soient plus prcises, permettant la mise en vidence des diffrents symptmes de la dysphagie et une premire classification des troubles (type(s) daliments concerns, phase(s) de la dglutition atteinte(s)). Etant donn loccurrence de lanosognosie chez les sujets crbrolss, nous distinguerons, au niveau de lhistoire du trouble, les informations fournies par le patient lui-mme et celles obtenues auprs de son entourage ou du dossier mdical.

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Dans la version initiale du bilan, les fonctions mentales taient values par des questions poses lors de lentretien danamnse. Or ces questions poses sur les capacits cognitives peuvent savrer relativement perturbantes. De plus, une telle auto valuation peut donner lieu des rponses peu fiables, notamment si lon prend en compte le risque danosognosie. De ce fait les fonctions mentales seront apprcies partir de lobservation du patient et des donnes fournies par lentourage et le dossier mdical.

1.2 Rorganisation des preuves

Afin dviter des sollicitations multiples du patient et de limiter le temps de passation, nous avons procd une refonte de certaines preuves. Ltat des lieux morphologiques, et lvaluation du tonus, de la motilit, des mouvements involontaires ont ainsi t regroups par structure. Lpreuve darticulation a t galement supprime : nous avons choisi dvaluer la prsence dune dysarthrie et lintelligibilit du patient travers sa parole spontane. Il en est de mme pour la qualit vocale (qui pourra aussi tre apprcie partir dun /a / tenu, lors de ltude des mcanismes laryngs). Le reprage de difficults phonatoires ncessite en effet un bilan complet et spcifique qui sera, ou aura t, ralis par ailleurs. Les passations prliminaires du bilan nous ont conduit complter certains items pour une valuation plus prcise des dficits. Par exemple, le bilan distingue dsormais les perceptions tactiles, thermiques et gustatives des deux tiers antrieurs et du tiers postrieur de chaque hmilangue, ce qui permettra de dterminer prcisment la rgion de la langue o placer le bol alimentaire (Logemann, 1998). Pour limiter la survenue des fausses routes, nous avons, en outre, modifi les modalits de passation de lessai alimentaire leau. Dans la version initiale, lessai dbutait leau claire que lon paississait jusqu ce que le patient boive sans signe clinique de fausse route. Nous adoptons prsent une progression inverse, inspire du protocole lillois de prise en charge de lhydratation (Kozlowski et al., 2002) : lessai dmarre leau glifie. Tant quaucun signe clinique nest observ, la dose dpaississant est diminue. La consistance la mieux adapte une hydratation satisfaisante et sans risque est ainsi dtermine avec un risque minimum.

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1.3 La cotation
Nous avons tent daffiner la cotation numrique en dfinissant au mieux, de manire spcifique, et en rfrence des observations cliniques, les quatre niveaux de lchelle (0 : absence de trouble, 1 : trouble lger, 2 : trouble modr, 3 :trouble svre) pour chaque item. Nous avons galement simplifi la cotation des preuves de motilit : la force musculaire, lamplitude et la vitesse sont values dsormais sur une chelle qualitative trois degrs (normale, rduite, absente).

2. Prsentation des preuves

Le protocole de passation et le livret explicatif sont fournis en annexe 23 et 24. Le bilan se compose de diffrentes preuves regroupes en trois parties : les examens prliminaires, structures anatomiques et dficiences, activits et participation. Aprs quelques affinements nous avons repris les systmes de cotation de la version initiale : Une chelle quantitative 4 niveaux, identiques pour chaque preuve mais dfinis en termes spcifiques pour les diffrents items : 0 : aucun trouble 1 : trouble lger 2 : trouble modr 3 : trouble svre Une cotation quantitative a t choisie pour fournir aux orthophonistes un outil normalis et valid. Elle est, en outre, uniformise sur lensemble du bilan afin den faciliter la passation et de permettre un visualisation rapide des dficits. Une valuation qualitative base essentiellement sur lobservation et les apprciations expertes du thrapeute : un systme de case cocher permet de signaler la prsence dun item. Le livret explicatif dcrit prcisment chaque preuve du bilan (leur objectif, le matriel ncessaire, le mode de passation, les consignes, la cotation). Il vise ainsi gnrer une rigueur dans lutilisation du protocole et garantir une bonne reproductibilit inter-observateurs.

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2.1. Examens prliminaires

2.1.1. Anamnse Elle regroupe les renseignements sur la maladie et les troubles du patient, recueillis partir de la consultation du dossier mdical, lobservation, un entretien avec le patient et, si possible, lentourage familial ou mdical. En particulier, les sections Histoire du trouble de dglutition et Complications et consquences des troubles de dglutition visent, respectivement, la recherche des signes cliniques voquant une dysphagie et ltude de la gravit de cette dysphagie daprs son retentissement sur ltat nutritionnel et respiratoire. Lvaluation est ralise laide de questions prcises (la plupart du temps en oui/non) poser au patient directement. Ces informations devront tre vrifies auprs de lentourage du patient et du dossier mdical, pour rechercher dventuelles contradictions et valuer ainsi le niveau de conscience des troubles. Nous avons cr galement une section Troubles et difficults associs. Sont relevs, partir dune observation globale, des lments concernant la posture, la motricit gnrale, le mode respiratoire, dventuels troubles digestifs qui peuvent gner la dglutition et lalimentation. Cest ici galement que sera note la prsence dune dysphonie ou dune dysarthrie, indicateurs dun dficit de la musculature oro-pharyngo-larynge. 2.1.2. Fonctions mentales Cette partie est consacre lvaluation des fonctions mentales (vigilance, initiative et motivation, attention, mmoire, comportement et fonctions motionnelles, langage) dont latteinte a t reconnue comme un facteur aggravant des troubles de dglutition et/ou une gne leur prise en charge (Harper et al., 1999; Mackay, Morgan et Bernstein, 1999) Lvaluation, quantitative, est ralise partir de lobservation du patient au cours du bilan et des donnes fournies par lentourage familial et/ou mdical et le dossier mdical. La cotation est ralise laide dune chelle de gravit quatre niveaux dfinis en termes cliniques pour chaque item. En cas de trouble, une valuation spcifique des fonctions atteintes devra tre ralise pour prciser la nature des dficits et leur importance.

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2.1.3. Vision Seule la vision est value en examen prliminaire. La sensibilit tactile et thermique, le got et lolfaction, compte tenu de leur importance dans lalimentation seront tudis dans la partie consacre lexamen clinique analytique des structures antomiques et des fonctions sensori-motrices en jeu dans la dglutition. Lobjectif de cette preuve est de renseigner sur les capacits du patient apprhender le milieu extrieur, celles-ci pouvant retentir sur la prise alimentaire. Ainsi, cette preuve ne prend pas en compte les seuls troubles sensoriels (atteinte de lacuit visuelle) mais lensemble du comportement visuel du patient et notamment lexploration visuelle de lespace qui peut tre limite en cas de ngligence spatiale. Lvaluation, la fois qualitative et quantitative (lchelle de gravit 4 niveaux) est faite par lobservation du comportement visuel du patient lors du bilan et les donnes du dossier mdical.

2.2. Structures anatomiques et dficiences

Cette partie comprend : un examen analytique, (morphologique et sensorimoteur) visant mettre en vidence les anomalies neuro-anatomiques pouvant tre lorigine de troubles de dglutition ; un examen fonctionnel de la ventilation dont le but est la recherche dventuels dficits pouvant perturber la dglutition et/ou la prise en charge ; un examen fonctionnel visant tudier les mcanismes physiopathologiques des troubles de la dglutition et leurs consquences sur le transport du bol alimentaire 2.2.1. Tonus et motricit volontaire du tronc, de la tte et du cou Une pertubation de la tonicit et/ou de la motricit du tronc, de la tte et du cou peut gner lalimentation et la mise en place dadaptations, comme lintroduction des postures de scurit.

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Nous examinerons donc : (1) le tonus par lobservation au repos et la mobilisation passive. Lvaluation est quantitative (chelle de gravit allant de 0 3) et qualitative (hypo ou hypertonie, atteinte de lhmicorps droit ou gauche) ; (2) la motilit par la ralisation de mouvements lmentaires sur imitation (consignes donnes oralement et montres au patient). La qualit du mouvement est value quantitativement grce lchelle 4 niveaux et qualitativement grce une grille dobservation qui prend en compte la latence du mouvement, la prsence de persvrations et de conduites dapproche. La force, la vitesse et lamplitude du mouvement sont values qualitativement par une chelle nominale trois niveaux (normale, rduite, absente) ; (3) la prsence de mouvements involontaires (tremblements, myoclonies, dyskinsies), value quantitativement laide de lchelle de gravit allant de 0 3. 2.2.2. Aspect au repos, tonus et motricit volontaire de la zone oro-faciale Ces diffrents lments sont tudis par structure. Nous examinerons ainsi : (1) la morphologie, laspect au repos, de la face, des cavits nasale et orale par une observation directe des diffrentes structures ; (2) le tonus des lvres, de la langue, des joues, de la mchoire (massters), du voile du palais, par lobservation au repos, la palpation et la mobilisation passive. Lvaluation est quantitative (chelle de gravit allant de 0 3) et qualitative (hypo ou hypertonie, atteinte de lhmicorps droit ou gauche) ; (3) la motilit des lvres, de la langue, des joues, des mchoires, du voile du palais et du larynx, par la ralisation de mouvements simples sur imitation (consignes donnes oralement et montres au patient). La qualit du mouvement est value grce lchelle quantitative 4 niveaux et grce une grille dobservation qui prend en compte non seulement la latence du mouvement, les persvrations et les conduites dapproche, mais aussi la prsence dune asymtrie et dune apraxie.. La force, la vitesse et lamplitude du mouvement sont values qualitativement par une chelle nominale trois niveaux (normale, rduite, absente). Lvaluation quantitative doit tre ralise quelle que soit la nature des difficults observes : la distinction entre dficit moteur (rduction, voire abolition de la contraction musculaire) et trouble praxique (impossibilit de raliser la squence motrice en labsence de trouble moteur: le patient ne sait plus comment effectuer le mouvement) est qualitative. 61

(4) lchelle de gravit allant de 0 3. 2.2.3 Motricit rflexe

la

prsence

de

mouvements

involontaires

(tremblements, myoclonies, dyskinsies, fasciculations), value quantitativement laide de

Nous tudions dabord les rflexes normaux : (1) la prsence des rflexes de toux et de dglutition est releve qualitativement partir de lobservation (par exemple prsence de dglutitions salivaires) et des informations donnes lors de lentretien danamnse ; (2) les rflexes nauseux et vlopalatin, renseignant sur la sensibilit et la musculature oro-pharynges, sont valus grce une chelle 4 niveaux qui dterminent le degr datteinte de la rponse motrice attendue. Lhyperexcitabilit du rflexe nauseux, pouvant gner lalimentation et la prise en charge, est aussi value laide de lchelle de gravit allant de 0 3. La motricit rflexe pathologique est aussi tudie travers la recherche des rflexes de succion et de morsure. Ces rponses motrices doivent tre normalement inhibes en cas de stimulation orale . Cependant une lsion pseudo bulbaire peut les faire ressurgir. Leur valuation est galement quantitative. 2.2.4 Perception sensitive, got et olfaction Comme nous lavons voqu plus haut, un dficit sensitif et sensoriel peut perturber le dclenchement du rflexe de dglutition du fait de la diminution voire de labolition des affrences ncessaires au bon droulement de la dglutition. Ce dficit peut en outre gnrer une accumulation de nourriture dans la bouche, avec risque de fausses routes. Nous procdons ainsi une tude analytique : (1) des perceptions tactile et thermique de la zone orale, pour chaque hmicorps et en distinguant les 2/3 antrieurs de la langue du tiers postrieur. Les dficits peuvent sexprimer en terme dhyposensibilit, mais lon peut galement observer une hypersensibilit tactile douloureuse. Pour limiter la dure de lpreuve, seule la perception thermique au froid est value grce lopposition entre les stimulations ralises avec labaisse langue ou lindex et celles ralises avec le miroir laryng ou la cuillre glacs. (2) des perceptions gustatives lmentaires, (sucr, sal, acide (jus de citron)) pour chaque hmilangue, en distinguant les 2/3 antrieurs du tiers postrieur. Pour le confort du patient nous nvaluons pas lamer. 62

Cette tude des perceptions sensitives et sensorielles doit permettre la dtermination de la zone orale la plus approprie pour y placer le bolus. Nous valuons galement la perception olfactive grce la reconnaissance dodeurs familires (caf, lavande, vanille). En effet, nous avons vu prcdemment que les perceptions olfactives, de mme que gustatives, peuvent favoriser linitiation de la squence motrice de la dglutition. Cette preuve permet ainsi de dterminer si lon peut avoir recours ce type de stimulation lors de la prise en charge. Lensemble des items est valu de manire quantitative laide de lchelle quatre niveaux. 2.2.5. Fonction ventilatoire La fonction ventilatoire est value qualitativement La respiration est en troite liaison avec la dglutition. La coordination de ces deux fonctions est ncessaire la bonne ralisation de lacte de dglutition. La coordination dglutition-respiration proprement dite (interruption de la respiration en synchronie avec le dclenchement du rflexe de dglutition, puis reprise sur une expiration une fois les aliments pntrs dans lsophage) est value lors de lessai alimentaire. On value dans cette section les possibilits dapne volontaire. La prsence et lefficacit de la toux volontaire, dont latteinte est un signe clinique prdictif daspirations, est aussi examine. Nous recherchons une ventuelle anomalie respiratoire (gne, essoufflement au repos, encombrement bronchique) qui pourrait perturber la poursuite du bilan et la prise en charge. 2.2.6. Fonction de dglutition La dglutition du patient est value quantitativement grce lobservation, pour chaque phase, des mouvements ncessaires la ralisation de la fonction. Cet examen consiste en un essai alimentaire au yaourt (yaourt nature), dont la consistance en fait un aliment relativement facile ingrer qui permet une bonne dtection des anomalies chez les patients neurologiques (Souli, 2000). Tous les mouvements visibles lexamen clinique (colonne C) sont cots par lexaminateur ; les autres (colonne V) pourront tre valus par vidofluoroscopie afin de complter lanalyse de la fonction. Les troubles observs lors de lexamen sont cots dans le tableau qui suit. 63

2.3. Activits et participation

Cette partie permet dvaluer les capacits du patient boire et manger, et le retentissement des troubles de la dglutition sur la participation aux situations quotidiennes de repas. 2.3.1. Mise en situation : les essais alimentaires leau Les fausses routes aux liquides sont des squelles frquentes de la dysphagie chez le patient crbrols (Woisard, 2003). Cet examen a pour but dvaluer les limites de la dglutition fonctionnelle pour les liquides, afin de dterminer la consistance adapte une hydratation sans risque. La progression choisie, dans lintroduction des consistances, est inspire du protocole lillois de prise en charge de lhydratation (Kozlowski et al., 2002) : lessai dmarre leau glifie pour arriver leau claire, si jusque l aucun signe de fausse route na t observ. 2.3.2. Efficience des techniques de facilitation Lors des essais alimentaires leau et au yaourt, on testera lefficacit des postures de dglutition, et ventuellement celle des manuvres plus complexes (en cas de bilan dvolution par exemple, puisquelles ncessitent un apprentissage), que lon aura juges pertinentes au vue des troubles observs. Les postures et manuvres efficaces (dcrites en annexe 22) sont releves dans cette section du bilan. 2.3.3. Evaluation de la vie quotidienne Il sagit ici dune valuation globale du patient, dans son environnement. Nous procdons ds lors lobservation dun repas. Outre, la relve, en situation cologique, dventuels signes de dysphagie, une telle observation permet dvaluer le comportement alimentaire, la qualit du geste alimentaire, le degr dautonomie et lapplication des stratgies dadaptation. Nous poursuivons en outre lentretien pour tudier lexistence des sensations de faim. Les troubles de dglutition peuvent gnrer en effet des prises alimentaires insuffisantes avec persistance de la sensation de faim aprs le repas. Les modifications alimentaires quils induisent , avec parfois la ncessit dune alimentation entrale, peuvent perturber ces sensations de faim et les envies de manger. 64

Nous recueillons galement des informations sur les rgimes alimentaires et de boisson dj mis en place ; leur caractre adapt pourra tre valu grce aux lments observs lors des essais alimentaires et du repas. Nous analysons enfin les modifications alimentaires conscutives aux troubles de dglutition, notamment au niveau des habitudes alimentaires et des gots. Ceux-ci serviront de base pour le choix des stimulations lors de la prise en charge. 2.3.4. Comportement social et psychologique et retentissement des troubles de la dglutition sur la vie quotidienne (1) Les rpercussions psychosociales sur la vie du patient Il sagit ici de dterminer lincidence sociale et psychologique des troubles sur la vie quotidienne du patient. On poursuit ainsi lentretien pour connatre son vcu, son ressenti par rapport ses difficults pour avaler et salimenter. (2) Les rpercussions sur la qualit de vie du patient Le patient quantifie ici son ressenti par rapport aux troubles, limportance de la gne sociale et familiale laide dune chelle visuelle analogique. (3) Le discours de la famille : qualit de vie de laccompagnant Laccompagnant quantifie son ressenti par rapport aux difficults du patient laide dune chelle visuelle analogique.

2.4. Examens complmentaires

Nous relevons ici les examens paracliniques pratiqus et leurs conclusions. Ces examens compltent le bilan orthophonique car ils permettent, notamment, une meilleure apprciation des mcanismes physiopathologiques (Puech, 2003). Les informations obtenues contribueront au choix du mode alimentaire et orienteront la prise en charge orthophonique.

2.5. Conclusion du bilan et plan daction

Ce bilan a t conu avec la volont quil soit un vritable outil de prise en charge. Ainsi nous proposons la fin du protocole un formulaire permettant dexpliciter les conclusions du bilan (en terme de dficiences, de limitation dactivit et de restriction de participation) et le programme de rhabilitation qui en dcoule (en terme dadaptations et de rducation spcifique). 65

Chapitre 3 : Sujets et mthode

Outre laffinement du bilan de dglutition, notre tude a pour objectif sa normalisation et sa validation. Nous proposons ainsi dtudier linfluence de certains facteurs chez des sujets tmoins, de vrifier la validit du bilan grce lanalyse de sa reproductibilit interobservateurs, sa consistance interne et sa sensibilit.

1. Sujets
1.1. Critres dinclusion
1.1.1. Les tmoins - tre g de 20 79 ans. 1.1.2. Les patients - prsenter une atteinte neurologique vasculaire des hmisphres crbraux ou de la fosse postrieure - prsenter une atteinte neurologique traumatique des hmisphres crbraux ou de la fosse postrieure - tre au stade secondaire (laccident doit tre dat de 3 semaines 4 mois)

1.2. Critres dexclusion

1.2.1. Les tmoins - antcdents ou prsence de troubles de la dglutition - antcdents ou prsence de pathologies neurologiques - antcdents ou prsence de pathologies ORL (chirurgies, cancers) - antcdents ou prsence de pathologies bucco-ORL - malformations de la rgion bucco laryngo-pharynge et faciale - prsence dune pathologie psychiatrique grave, - prsence dune dficience mentale svre - personnes mutiques - prsence de troubles de comprhension importants - prsence de troubles comportementaux (opposition, agressivit, apragmatisme) svres - prsence de troubles svres de la vigilance

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1.2.2. Les patients - antcdents ou prsence de pathologies ORL (chirurgies, cancers) - antcdents ou prsence de pathologies bucco-ORL - malformations de la rgion bucco laryngo-pharynge et faciale - prsence dune pathologie psychiatrique grave, - prsence dune dficience mentale svre - personnes mutiques - prsence de troubles de comprhension importants - prsence de troubles comportementaux (opposition, agressivit, apragmatisme) svres - prsence de troubles svres de la vigilance

1.3. Les diffrentes catgories

Nous avons dtermin diffrents groupes de sujets en fonction du sexe, de lge et du niveau dducation. Sexe : - homme - femme Age : - 20-34 ans - 35-49 ans - 50-64 ans - 65-79 ans Niveau dducation : - niveau 1 : obtention du certificat dtudes primaires ou aucun diplme (moins de 8 annes dtudes) ; - niveau 2 : obtention du BEPC, dun BEP ou dun CAP (huit 12 ans dtudes) - niveau 3 : obtention du baccalaurat ou plus (12 annes dtudes ou plus)

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2. Mthode
2.1. Prsentation de la mthodologie
2.1.1. Acquisition du corpus Pour la normalisation, la passation du bilan sest droule au domicile des tmoins ou de lexaminateur. Pour les patients, elle a eu lieu au Service de Rducation Neurologique de lHpital Swynghedauw, dans un dlai de un quinze jours aprs leur admission. Certains patients ont t examins une seconde fois, dans un dlai dune semaine, par une orthophoniste du service ou lorthophoniste stagiaire qui les prenait en charge, afin dobtenir une double cotation (tude de la reproductibilit inter-observateurs) . Le bilan a t effectu en une seule fois pour les sujets tmoins. Par contre, en raison de la fatigabilit des patients, de leur planning de rducation et des visites, le test a t ralis en plusieurs fois. Lvaluation de la vie quotidienne et du retentissement psychosocial des troubles de dglutition na pas t propose aux sujets tmoins puisquelle est centre sur les difficults telles quelles sont perues par le patient et leurs consquences au quotidien. La totalit des preuves ont t prsentes aux patients, except les questions destines leur famille, quand celle-ci na pu tre rencontre, et lvaluation du retentissement des troubles sur la qualit de vie (chelle visuo-analogique) en cas dhmingligence. Nous avons galement relev pour chaque patient, partir des informations fournies par le dossier mdical (examen clinique dentre), le personnel soignant (transmissions des infirmires et des aides soignants) et ventuellement les proches, si des troubles de dglutition ont t reprs ladmission. Aucun matriel spcifique na t requis pour lenregistrement des donnes.

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2.1.2. Organisation des rsultats Tous les rsultats sont nots sur le livret de passation du bilan. La cotation de chaque preuve ncessite une tude approfondie du protocole et du livret explicatif. Les informations complmentaires concernant la prsence ventuelle de troubles de dglutition ladmission sont notes sur un document cr spcialement cet effet, intitul Fiche de dglutition (annexe 25).

2.2. Normalisation et validation

2.2.1. Les sujets Selon les critres dinclusion et dexclusion, nous avons test 72 tmoins uniformment rpartis dans les catgories cites prcdemment : tranche dge, sexe et niveau dducation. Dix-sept patients, gs de 36 79 ans avec des lsions datant de trois dix semaines (16 accidents vasculaires crbraux et un traumatisme crnien), ont t inclus dans ltude. Malheureusement, pour des contraintes de planning, seuls huit ont pu tre tests deux fois. Le profil de chaque patient, en fonction de lge, du sexe, du niveau dducation, de la localisation des lsions, de la prsence de troubles de dglutition ladmission, est dcrit dans le tableau I page suivante.

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sujets

ges

sexe

Niveau dducation

Trouble de Localisation des lsions dglutition admission

L.D. D.V. D.J. M.P. G.M.. D.A. B.M. L.G. M.A.. B.J. G.R. F.G. Va.J. P.J. B.G. M.R. Vo.J.

45 49 47 43 36 54 53 60 58 53 53 79 78 66 74 67 79

M F F M M M M M F M M F M F M M F

1 2 3 3 3 1 2 2 3 3 3 1 1 2 2 2 3

Hmisphre gauche Hmisphre gauche Hmisphre gauche Fosse postrieure Hmisphre droit Fosse postrieure Hmisphre gauche Hmisphre droit Hmisphre gauche Hmisphre droit Hmisphre droit Hmisphre droit Hmisphre gauche Hmisphre droit Hmisphre droit Fosse postrieure Hmisphre droit

oui non oui oui non oui non oui non oui oui oui non oui non oui non

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TABLEAU I : PROFIL DES PATIENTS La recherche de troubles de dglutition ladmission correspondait une valuation globale de ces troubles dans la vie quotidienne. Dix patients tests sur dix-sept prsentaient donc au quotidien des difficults pour dglutir, celles-ci ncessitant la mise en place, au sein du service, dun rgime alimentaire et/ou de boisson adapt. Si ces difficults taient toujours prsentes au moment de la passation du bilan, elles taient alors dintensit lgre modre.

2.2.2. Traitement des donnes Les rsultats ont t reports sur des fichiers EXCEL. Ceci nous a permis dtablir, pour les sujets tmoins, la moyenne gnrale, lcart-type, la mdiane, les percentiles des diffrents items, en fonction de la tranche dge, du sexe et du niveau dducation. Nous avons galement calcul pour lensemble des sujets le total des diffrentes preuves. Au niveau de la fonction de dglutition, nous avons considr trois totaux : lun concernant la phase orale, un autre la phase pharynge et un dernier les troubles de dglutition observs. Le traitement statistique (analyse de variance et tude de corrlation) a t effectu au moyen du logiciel SPSS. Pour lanalyse des rsultats nous gardons comme valeur significative : p 0,05. Pour les tmoins, une analyse de variance et un test discriminant de Scheff ont t raliss afin dtudier leffet de la tranche dge, du sexe et du niveau dducation sur chaque item. Nous avons vrifi la sensibilit du bilan en tudiant, laide dune analyse de variance et du test discriminant de Scheff, leffet du facteur groupe de sujets 3 modalits (sujets tmoins, sujets pathologiques avec troubles de dglutition identifis ladmission, sujets pathologiques sans troubles de dglutition identifis ladmission) sur les diffrentes preuves.

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Nous avons vrifi, laide dun test de corrlation de Spearman, la consistance interne du bilan et sa reproductibilit inter-observateurs. Ltude de la reproductibilit sest poursuivie par une analyse de variance, vrifiant leffet du facteur examinateur . Enfin, par un test de corrlation de Spearman, nous avons recherch chez les sujets pathologiques un lien entre les rsultats de lvaluation fonctionnelle, le total des diffrentes preuves lmentaires, et les facteurs gnraux (ge, sexe et niveau dducation).

Chapitre 4 : Analyse des rsultats

1. Normalisation
Pour chaque item cot du bilan, nous avons effectu une analyse de variance valuant les effets principaux des trois variables indpendantes tranche dge , sexe et niveau dducation et les interactions. Sur la majorit des items, except sur quelques uns prsents ci-aprs, aucun effet principal ni dinteraction significatif na t mis en vidence pour les trois facteurs.

1.1. Le tonus
Un effet significatif de la variable tranche dge a t observ uniquement sur litem tonus de la langue (p= 0,040). Ce sont les personnes les plus ges (65 79 ans) qui ont la moyenne la plus leve, cest dire les performances les plus faibles. Nanmoins il sagit dun effet discret qui napparat que globalement: la comparaison des groupes deux deux ne met pas en vidence deffet significatif.

1.2. La motricit volontaire

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Tranche dge Incliner la tte gauche Tirer la langue Monter la langue vers le nez Sortir la langue vers le menton Claquer la langue contre le palais Elvation du larynx lors dune dglutition salivaire volontaire P=0,048 P=0,005 P=0,006

Niveau dducation

P=0,014 P=0,008 P=0,040

Effets significatifs (p 0,05) Effets non significatifs (p> 0,05) TABLEAU II: EFFETS PRINCIPAUX SUR LEXAMEN DE LA MOTRICITE VOLONTAIRE 1.2.1. Leffet de lge Un effet significatif de lge est observ sur litem incliner la tte gauche (p= 0, 048). L encore, ce sont les sujets les plus gs qui ont les performances les plus faibles. Il sagit dun effet global discret qui nest pas retrouv dans la comparaison des groupes deux deux. On retrouve galement un effet significatif de lge sur plusieurs items concernant la motricit linguale : tirer la langue (p=0,005), monter la langue vers le nez (p=0,006), claquer la langue contre le palais (p=0,008). Les sujets les plus gs ont les performances les plus plus faibles. La diffrence de performance entre ce groupe de sujets et les sujets plus jeunes est mise en vidence de manire significative par la comparaison des groupes deux deux. Enfin, lge a un effet significatif sur llvation du larynx lors dune dglutition salivaire volontaire (p=0,040). Si les sujets les plus gs ont les performances les plus faibles, cet effet global nest pas retrouv lors de la comparaison des groupes deux deux.

1.2.2. Leffet du niveau dducation

73

Leffet principal du niveau dducation nest retrouv de manire significative que sur un seul item : sortir la langue vers le menton (p=0,014). La comparaison des groupes deux deux met en vidence une diffrence significative entre les performances des sujets de niveau 2, qui sont les plus faibles, et celles des autres sujets.

1.3. La fonction de dglutition

Tranche dge Propulsion du bol vers le P=0,007 pharynx Elvation du larynx P=0,040 sexe P=0,039

Effets significatifs (p 0,05) Effets non significatifs (p> 0,05) TABLEAU III: EFFETS PRINCIPAUX SUR LEXAMEN DE LA FONCTION DE DEGLUTITION 1.3.1. Leffet de lge Un effet significatif de lge est retrouv sur deux mouvements de la squence motrice de la dglutition : la propulsion linguale du bol alimentaire vers le pharynx (p=0,007) et llvation larynge (p=0,040). Dans les deux cas, cest le groupe des sujets les plus gs qui obtient les performances les plus faibles. Nanmoins lors de la comparaison des groupes deux deux, cet effet est prsent de manire significative uniquement sur la propulsion linguale.

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1.3.2. Leffet du sexe Un effet significatif du sexe nest retrouv que sur un seul mouvement : la propulsion linguale du bol alimentaire vers le pharynx (p=0,039). Les hommes ont de plus faibles performances que les femmes cet item.

1.4. Conclusion
La normalisation na mis en vidence un effet significatif de la tranche dge que sur quelques items, concernant pour la plupart le tonus et la motricit linguale : les sujets les plus gs (tranche dge des 65-79 ans) ont alors une performance significativement plus faible que les autres. Le niveau dtude et le sexe nont chacun eu deffet que sur un seul item. La majorit des effets observs restent des effets globaux et discrets. Les normes pour lensemble des items cots du bilan sont prsentes en annexes 26 et 27. Nous les avons calcules en fonction des variables tudies uniquement pour les items o les effets se sont rvls significatifs lors de la comparaison des groupes de sujets deux deux.

2. Validation
2.1. Sensibilit
Sur les scores totaux de chaque preuve cote du bilan et sur les diffrents items de lvaluation fonctionnelle, nous avons tudi leffet du facteur groupe de sujets selon ces trois modalits : sujets tmoins, sujets pathologiques avec troubles de dglutition identifis ladmission et sujets pathologiques sans troubles de dglutition identifis ladmission. En cas deffet significatif, nous avons compar les groupes deux deux grce au test discriminant de Scheff (analyse post hoc). 2.1.1 Effets significatifs Lanalyse de variance met en vidence un effet significatif du facteur groupe de sujets (p 0,05) sur le score total des preuves suivantes : les fonctions mentales (p=0,005) la motricit volontaire du tronc et de la tte (p=0,000) la motricit volontaire de la sphre orale (p=0,000) 75

les mouvements involontaires (p=0,026) les rflexes normaux (p=0,037) les perceptions gustatives lmentaires (p=0,012) les perceptions olfactives (p=0,017) la fonction de dglutition avec : la phase orale (p=0, 031), la phase pharynge (p=0, 005) et les troubles observs (p=0,013).

En ce qui concerne lvaluation fonctionnelle, un effet significatif du facteur groupe de sujets (p 0,05) a t observ sur les items suivants : la propulsion linguale du bol alimentaire vers le pharynx (p=0,042) le retard de dclenchement du rflexe de dglutition pharynge (p=0,003) locclusion larynge (p=0,029) le recul de la base de langue (p=0,003) les stases vallculaires (p=0, 014)

2.1.2. Effets non significatifs Lanalyse de variance na mis en vidence aucun effet significatif du facteur groupe de sujet sur le tonus, les rflexes pathologiques, la perception tactile et thermique. Si lon regarde les rsultats bruts, les patients, linstar des tmoins, nont pas prsent de difficult particulire ces preuves, ou bien une difficult dintensit lgre qui ne concernait quun nombre limit de patients. 2.1.3. Comparaison des groupes deux deux Lanalyse post hoc a montr quil existait une diffrence significative (p= 0,05) entre les patients chez qui des troubles de dglutition ont t identifis ladmission et les sujets tmoins, - pour les scores totaux des preuves suivantes : les fonctions mentales (p=0,007) la motricit volontaire du tronc et de la tte (p=0,000) la motricit volontaire de la sphre orale (p=0,000) les mouvements involontaires (p=0,026) les rflexes normaux (p=0,049) les perceptions gustatives lmentaires (p=0,013) 76

les perceptions olfactives (p=0,018) la fonction de dglutition avec : la phase orale (p=0, 050), la phase pharynge (p=0, 005) et les troubles observs (p=0,016).

- pour les items suivants de lvaluation fonctionnelle : la propulsion linguale du bol alimentaire vers le pharynx (p=0,050) le retard de dclenchement du rflexe de dglutition pharynge (p=0,003) locclusion larynge (p=0,041) le recul de la base de langue (p=0,004) les stases vallculaires (p=0, 015).

Les patients avec troubles de dglutition identifis ladmission ont alors, pour ces diffrentes preuves ou items, des scores significativement plus levs, cest--dire des performances plus faibles que les sujets tmoins.

Par ailleurs, lanalyse post hoc montre quil existe une diffrence significative (p= 0,05) entre la performance des sujets tmoins et celle des patients chez qui aucun trouble de dglutition na t identifi ladmission uniquement sur le score total lpreuve valuant la motricit volontaire de la sphre orale (p=0,002). Ces patients ont alors une performance significativement plus faible. Par contre, pour toutes les autres preuves du bilan, ces deux groupes de sujets nont pas de scores significativement diffrents. Enfin, lanalyse post hoc montre quil existe une diffrence significative (p= 0,05) entre les deux groupes de patients (troubles de dglutition identifis ladmission versus absence de troubles identifis ladmission) uniquement sur deux scores : le score total lpreuve de motricit volontaire du tronc et de la tte (p=0,033) litem recul de la base de langue (p=0,023)

Except pour ces deux scores o la performance des patients chez qui des troubles de dglutition ont t identifis ladmission est significativement plus faible, les scores des deux groupes de sujets pathologiques aux diffrentes preuves du bilan ne peuvent tre considrs comme significativement diffrents. 2.1.4. Conclusion 77

Lanalyse statistique montre la sensibilit partielle du bilan. La majorit des preuves est relativement sensible la lsion comme le montre les diffrences significatives obtenues entre les performances des sujets tmoins et celles dun des deux groupes de sujets pathologiques (troubles de dglutition identifis ladmission). Lpreuve valuant la motricit volontaire de la sphre orale est particulirement sensible la lsion puisquune diffrence significative entre les tmoins dune part et chacun des deux groupes de patients dautre part a t observe. Cependant, lvaluation fonctionnelle de la dglutition (essai alimentaire au yaourt) semble peu sensible la prsence de troubles de dglutition dans la vie quotidienne : aucune diffrence significative na t mise en vidence cette preuve entre les patients chez qui des troubles de dglutition ont t identifis ladmission et ceux chez qui aucun trouble na t repr, except pour litem recul de la base de langue . Lexamen des fonctions lmentaires, hormis lvaluation de la motricit du tronc, de la tte et du cou, nest pas sensible la prsence de troubles de dglutition dans la vie quotidienne.

2.2. Consistance interne

2.2.1. Consistance interne de lpreuve fonctionnelle (essai alimentaire au yaourt) Il nous a paru intressant de rechercher, laide dune tude de corrlation, les liens ventuels entre les diffrents items valuant les phases orale et pharynge, puis, entre ces items et les troubles de dglutition. Etant donn le nombre important dlments tudis, les corrlations significatives (p 0,05) observes sont prsentes sous forme de tableaux :
Retard de dclenchement du rflexe de dglutition Ouverture buccale Occlusion buccale Mouvements, dlvation et dabaissement de la mandibule r=0,58 p=0,02 r=0,61 p=0,01

Elvation larynge

Occlusion larynge

Recul de la base de langue

Expiration

TOTAL Phase pharynge

78

Mouvements linguaux de rassemblement du bol alimentaire Mouvements daspiration jugaux et priOuverture buccaux buccale Propulsion linguale Occlusion

Fuite buccale r=0,54 p=0,02 r=0,81 p=0,00

Stases buccales r=0,68 p=0,00 r=0,49 p=0,05 r=0,50 p=0,04

r=0,55 Stases p=0,02 vallculaires

Blocage pharyng

Fausse route Fausse route TOTAL r=0,54 r=0,60 pendant la aprs la p=0,03 p=0,01 Troubles de dglutition dglutition dglutition r=0,68 p=0,00 r=0,75 p=0,00 r=0,50 p=0,04 r=0,54 p=0,03

Initiation buccale dglutition Mouvements, pharynge dlvation et TOTAL dabaissement phase orale de la mandibule Mouvements linguaux de rassemblement du bol alimentaire Mouvements daspiration jugaux et pribuccaux Propulsion linguale Initiation dglutition pharynge TOTAL phase orale

r=0,50 r=0,48 p=0,02 p=0,05

r=0,58 p=0,01

r=0,67 p=0,00

r=0,53 p=0,03

r=0,53 p=0,03

r=0,48 p=0,05 r=0,51 p=0,04 r=0,66 p=0,00 r=0,52 p=0,03 r=0,77 p=0,00 r=0,57 p=0,02 r=0,59 p=0,01 r=0,64 p=0,01

r=0,54 p=0,03 r=0,49 p=0,05 r=0,51 p=0,03 r=0,64 p=0,01

Corrlation significative (p= 0,05) Corrlation non significative (p 0,05) TABLEAU IV : Corrlations significatives entre les scores concernant les phases orale et pharynge

Corrlation significative (p= 0,05) Corrlation non significative (p 0,05)

79

TABLEAU V : Corrlations significatives entre les scores concernant la phase orale et les troubles de dglutition

Fuite buccale Retard de dclenchement du rflexe de dglutition Elvation larynge Occlusion larynge Recul de la base de langue Expiration TOTAL Phase pharynge

Stases buccales

Stases vallculaires

Blocage pharyng

Fausse route Fausse route TOTAL pendant la aprs la Troubles de dglutition dglutition dglutition 0,48 0,05

0,51 0,04 0,49 0,05

0,53 0,03 0,79 0,00 0,88 0,00

0,58 0,02 0,61 0,01 0,48 0,05

0,58 0,02 0,50 0,04 0,48 0,05

0,54 0,03 0,53 0,03

0,48 0,05

0,55 0,02

0,48 0,05

0,49 0,05

Corrlation significative (p= 0,05) Corrlation non significative (p 0,05) TABLEAU VI : Corrlations entre les scores concernant la phase pharynge et les troubles de dglutition

En conclusion, la consistance interne de lpreuve fonctionnelle est bonne. On relve une corrlation positive significative entre les scores totaux des phases orale et pharynge (r=0,58, p=0,01) mais aussi entre plusieurs items. Chez les sujets pathologiques 80

tudis, une atteinte de la phase orale tend donc tre accompagne par une atteinte de la phase pharynge. En outre, ltude de corrlation met en vidence un lien significatif (p 0,05) entre latteinte des phases orale et pharynge et la prsence de troubles de dglutition, et ce aussi bien au niveau des scores totaux que de la plupart des items.

2.2.2. Consistance interne entre les preuves Nous avons procd ensuite une tude de corrlation entre les scores totaux des diffrentes preuves cotes du bilan. Le dtail des corrlations significatives obtenues sont prsentes dans le tableau page suivante (tableau VII). Lanalyse statistique met ainsi en vidence la consistance interne satisfaisante du bilan : de nombreuses preuves appartenant des domaines proches sont lies entre elles. En effet, comme le montre le tableau VII, les preuves valuant la motricit volontaire sont corrles entre elles. La motricit orale est en outre corrle au tonus. La motricit du tronc et du cou est corrle galement la motricit involontaire. On peut noter, par ailleurs, la corrlation des rflexes pathologiques avec les preuves valuant la motricit volontaire et le tonus. On remarque enfin que lensemble des fonctions motrices, lexception des rflexes normaux, sont corrles lpreuve tudiant la perception et lexploration visuelles. En ce qui concerne les fonctions sensitives et sensorielles, on observe une corrlation entre les perceptions tactiles et thermiques. Le got est corrl galement aux perceptions thermiques mais non aux perceptions olfactives. Les fonctions mentales, qui relvent quant elles de processus suprieurs, sont corrles nanmoins une preuve, celle valuant la motricit orale volontaire. Enfin, au niveau de lvaluation fonctionnelle, on note que la majorit des fonctions motrices, de mme que le got, sont corrles au score total de la phase orale et/ou des troubles de dglutition. Par contre on ne relve aucune corrlation entre les diffrentes preuves lmentaires et le score total de la phase pharynge.

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Fonction mentale Fonction mentale Vision Tonus Motricit tronc Motricit orale Mouv. involontaires Rflexes normaux Rflexes pathologiques Perception. tactile Perception thermique Got odeur Total Phase orale Total Phase pharyne Total troubles

Vision

Tonus

Motricit tronc

Motricit orale

Mouv. involontaires

Rflexes normaux

Rflexes pathologiques

Perception. tactile

Perception thermique

Got

odeur

Total Phase orale

Total Phase pharyne

Total troubles

r=0,63 p=0,01

r=0,66 p=0,00

r=0,49 p=0,05 r=0,67 p=0,00 r=0,62 p=0,01 r=0,73 p=0,00

r=0,48 p=0,05

r=0,51 p=0,04

r=0,89 p=0,00 r=0,48 p=0,05 r=0,50 p=0,04 r=0,53 p=0,03

r=0,65 p=0,01 r=0,64 p=0,01 r=0,52 p=0,03 r=0,76 p=0,00

r=0,67 p=0,00 r=0,57 p=0,02

r=0,50 p=0,04 r=0,49 p=0,05

r=0,61 p=0,01

r=0,77 p=0,00 r=0,54 p=0,03 r=0,54 p=0,03

r=0,64 p=0,01 r=0,63 p=0,01 r=0,49 p=0,05

r=0,58 p=0,01

r=0,64 p=0,01 r=0,49 p=0,05

Corrlation significative (p 0,05)

corrlation non significative (p 0,05) TABLEAU VII : CORRELATION ENTRE LES EPREUVES

82

2.3. Etude de corrlation entre les preuves valuant les fonctions lmentaires et les items valuant la fonction de dglutition.
Cette tude, effectue exclusivement chez les sujets pathologiques, a pour but la recherche des liens ventuels entre les dficits lmentaires et fonctionnels. 2.3.1. Fonctions mentales et fonction de dglutition Il nous a paru intressant de considrer pour cette analyse les diffrentes fonctions mentales sparment plutt que le score global compte tenu de la diversit des domaines auxquels elles font rfrence. Toutes les corrlations significatives, prsentes ci-aprs dans les tableaux VIII et XI, sont des corrlations positives : plus le score de la fonction mentale considre est lev, cest dire plus le dficit est important, plus les lments fonctionnels corrls seront altrs. Nous navons observ aucune corrlation significative entre la mmoire, lexpression et la comprhension verbales, et les diffrents items fonctionnels.

83

Ouverture buccale

Occlusion buccale

Mouvements Mouvements Mouvements dlvation et linguaux de daspiration dabaissement rassemblement jugaux et pride la du bol buccaux mandibule alimentaire r=1

Propulsion linguale

Initiation dglutition pharynge r=0,64 p=0,01

TOTAL phase orale

Vigilance

r=0,68 p=0,000

p=0,000
r=0,57 p=0,02 r=0,50 p=0,04 r=0,84 p=0,000 r=0,60 p=0,003 r=0,60 p=0,01 r=0,49 p=0,03

Initiative

r=0,53 p=0,03

Attention

Comportement et fonctions motionnelles

r=0,55 p=0,03

Corrlation significative (p 0,05) Corrlation non significative (p 0,05) TABLEAU VIII : Corrlations significatives entre les fonctions mentales et les items concernant la phase orale de la dglutition

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Retard de dclenchement Elvation du rflexe larynge de dglutition

Vigilance

Occlusion larynge

Recul de la TOTAL base de Expiration Phase langue pharynge

Fuite buccale

Stases buccales

Fausse Fausse TOTAL Stases route route aprs Troubles de vallculaires pendant la la dglutition dglutition dglutition r=0,48 p=0,05

r=0,58 p=0,02 r=0,53 p=0,03 r=0,84 p=0,000 r=0,58 p=0,02

r=0,61 p=0,01 r=0,82 p=0,000 r=0,50 p=0,04 r=0,66 p=0,000 r=0,60 p=0,01 r=0,48 p=0,05 r=0,66 p=0,000

Initiative

r=0,70 p=0,000 r=0,48 p=0,05

r=0,73 p=0,000

r=0,64 p=0,01

r=0,57 p=0,02

Attention Comportement et fonctions motionnelles

r=0,54 p=0,03

Corrlation significative (p 0,05) Corrlation non significative (p 0,05)

TABLEAU IX : Corrlations significatives entre les fonctions mentales et les items concernant la phase pharynge et les troubles de la dglutition

85

2.3.2. Fonctions sensori-motrices et fonction de dglutition Toutes les corrlations significatives observes (prsentes page suivante dans les tableaux X et XI) se sont rvles positives. Autrement dit, plus le dficit sensori-moteur sera lev, plus llment fonctionnel corrl sera altr. Nous navons observ aucune corrlation significative entre les perceptions tactiles et thermiques, les perceptions gustatives lmentaires et olfactives, et les diffrents items fonctionnels

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Ouverture buccale Vision Tonus Motricit tronc Motricit orale Mouv. involontaires Rflexes normaux Rflexes pathologiques

Occlusion buccale

Mouvements Mouvements Mouvements dlvation et linguaux de daspiration dabaissement rassemblement jugaux et pride la du bol buccaux mandibule alimentaire

Propulsion linguale

Initiation dglutition pharynge r=0,61 p=0,01 r=0,70 p=0,000 r=0,48 p=0,05 r=0,56 p=0,02 r=0,64 p=0,000

TOTAL phase orale r=0,65 p=0,01 r=0,64 p=0,01 r=0,52 p=0,03 r=0,76 p=0,000

r=0,48 p=0,05 r=0,50 p=0,04 r=0,53 p=0,03 r=0,48 p=0,05

r=0,52 p=0,02

r=0,50 p=0,04

r=1 p=0,000

r=0,49 p=0,05

r=0,54 p=0,04

87

Retard de dclenchement Elvation du rflexe larynge de dglutition Vision Tonus Motricit tronc Motricit orale Mouv. Involontaires Rflexes normaux Rflexes pathologiques r=0,48 p=0,05

Occlusion larynge

Recul de la TOTAL base de Expiration Phase langue pharynge

Fuite buccale

Stases buccales

Fausse Fausse TOTAL Stases route route aprs Troubles de vallculaires pendant la la dglutition dglutition dglutition r=0,59 p=0,01 r=0,48 p=0,05 r=0,67 p=0,000 r=0,57 p=0,02

r=0,70 p=0,000

r=0,65 p=0,000

r=0,50 p=0,04

r=0,71 p=0,000 r=0,48 p=0,05

r=0,50 p=0,04 r=0,49 p=0,05

r=0,50 p=0,04 r=0,50 p=0,04 r=0,54 p=0,03

Corrlation significative (p 0,05) Corrlation non significative (p 0,05) TABLEAU X : Corrlations significatives entre les fonctions sensori-motrices et les items concernant la phase orale de la dglutition

Corrlation significative (p Corrlation non significative (p 0,05)

88

TABLEAU IX : Corrlations significatives entre les fonctions sensori-motrices et les items concernant la phase pharynge et les troubles de la dglutition

89

2.3.3. Conclusion En ce qui concerne les fonctions mentales, on relve une corrlation positive significative entre lvaluation de la vigilance, des capacits dinitiatives, de lattention, du comportement et des fonctions motionnelles, et plusieurs items concernant lvaluation des phases orale et pharynge, et les troubles de dglutition. Les capacits dinitiative, en particulier, sont corrles aux scores totaux des diffrentes valuations fonctionnelles. Plus ces fonctions mentales sont altres, plus la performance des sujets pathologiques lors de lvaluation fonctionnelle est faible. A linstar de ce qui a t mis en vidence lors de ltude de la consistance interne, on constate une corrlation positive significative entre le score total des diffrentes fonctionsmotrices tudies et un grand nombre ditems fonctionnels. Ces corrlations concernent essentiellement les items de la phase orale et les troubles de dglutition. Plus les dficits moteurs sont levs, plus la phase orale des sujets pathologiques lors de lessai alimentaire est altre et les troubles de dglutition importants. Par contre nous navons pas mis en vidence de liens significatifs entre les items fonctionnels et les scores totaux aux preuves sensitives (perceptions tactile et thermique), et sensorielles (got et olfaction).

2.4. Etude de corrlation entre les facteurs gnraux ge , sexe et niveau dducation , et les diffrentes preuves du bilan.
Cette tude, effectue exclusivement chez les sujets pathologiques, vise rechercher les liens ventuels entre les variables classiques et les dficits lmentaires ou fonctionnels mis en vidence par le bilan. 2.4.1. Corrlations entre les diffrents facteurs et les preuves valuant les fonctions lmentaires Aucune corrlation significative na t mise en vidence entre lge, le sexe ou le niveau dducation et les diffrents totaux des preuves valuant les dficits lmentaires.

90

2.4.2. Corrlations entre les diffrents facteurs et les preuves valuant la fonction de dglutition Lge est corrl de manire significative uniquement avec litem ouverture buccale (r=0,56, p=0,02). Plus les sujets sont gs, plus leur score est lev (et donc plus leur performance est faible) cette item. Le sexe est corrl de manire significative avec louverture buccale (r=0,48, p=0,05) et la propulsion linguale du bol alimentaire vers le pharynx (r=0,51, p=0,04). Les hommes tendent avoir un score lev et, donc une performance plus faible, ces items. Nous navons observ aucune corrlation significative entre le niveau dducation et les preuves (scores totaux ou items) fonctionnelles.

2.5. Reproductibilit inter-observateurs

Sur les scores totaux des diffrentes preuves cotes du bilan et sur chaque item fonctionnel, nous avons tudi les corrlations entre les deux cotations, puis leffet ventuel du facteur examinateur laide dune analyse de variance. Ltude de corrlation met en vidence un lien significatif (p 0,05) entre les deux cotations pour lensemble des preuves et des items fonctionnels du bilan, lexception : des fonctions mentales (r=0,60, p=0,11) des mouvements involontaires (r=0,59, p=0,12) des rflexes pathologiques (r=0,58, p=0,13)

Les coefficients de corrlation significatifs varient de 0,72 1. Lanalyse de variance rvle labsence deffet significatif du facteur examinateur sur toutes les preuves du bilan et tous les items fonctionnels : il ny a pas de diffrence significative entre les deux cotations . Daprs ces rsultats, nous pouvons conclure une reproductibilit inter-observateurs satisfaisante.

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Chapitre 5 : Discussion
Aprs un bref rappel de nos rsultats, nous exposerons nos problmes mthodologiques. Nous reprendrons ensuite nos rsultats principaux en essayant de les rattacher la littrature. Enfin nous conclurons sur lintrt gnral de ce test en orthophonie.

1. Rappel des rsultats

Aprs avoir affin le bilan de dglutition, nous avons procd sa normalisation auprs de 72 sujets tmoins et sa validation auprs de 17 patients. Ltude de la reproductibilit inter-observateurs na cependant pu tre ralise quauprs de huit patients. La normalisation a montr labsence deffet significatif des variables tranche dge , sexe et niveau dducation sur la majorit des items cots du bilan. Un effet significatif de la tranche dge na t observ que sur quelques items qui concernent essentiellement la motricit linguale. Les sujets les plus gs (65 79 ans) ont alors des performances plus faibles par rapport aux autres groupes de sujets. Les variables sexe et niveau dducation ont eu chacune un effet significatif sur un seul item. La validation met en vidence la sensibilit partielle du bilan : celui-ci est relativement sensible la lsion mais peu la prsence de troubles de dglutition dans la vie quotidienne. La consistance interne et la reproductibilit inter-observateurs sont satisfaisantes. Enfin nous navons observ aucun lien significatif entre les variables classiques ( ge , sexe , niveau dducation ) et les preuves fonctionnelles, lexception dun nombre trs limit ditems. En revanche nous avons mis en vidence un grand nombre de corrlations significatives entre les diffrentes fonctions lmentaires et les items fonctionnels.

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2. Critiques Mthodologiques
2.1. La population
2.1.1. Effectif La validation na pu tre mene que sur un nombre limit de sujets pathologiques . En effet seuls dix-sept patients admis lhpital Swynghedauw de septembre 2004 mars 2005 ont pu tre inclus dans ltude. Les effectifs des deux groupes de sujets pathologiques (troubles de dglutition identifis ladmission versus absence de troubles) taient ainsi rduits avec respectivement n=10 et n=7. La double cotation, pour des contraintes de planning, na t ralise en outre quauprs de huit patients. Les rsultats de lanalyse statistique prsents prcdemment sont donc interprter avec prudence. Malgr leffectif rduit, ltude de validit a nanmoins pu montrer la sensibilit partielle du bilan, sa consistance interne et sa reproductibilit inter-observateurs satisfaisantes. Il serait intressant de ritrer ltude avec un nombre plus important de sujets pour en confirmer les rsultats. 2.1.2. Inclusion des patients Le bilan de dglutition est destin tous les adultes crbrolss. Or, nous navons retenu que des patients prsentant des accidents vasculaires crbraux ou des traumatismes crniens. Il sagissait en effet des pathologies les plus frquemment rencontres au Service de Rducation Neurologique de lHpital Swynghedauw au moment de notre tude. Il serait donc ncessaire de poursuivre la validation auprs de patients atteints daffections neurodgnratives (Maladie de Parkinson, Sclrose Latrale Amyotrophique). Par ailleurs, comme nous avons limit notre terrain dtude au Service de Rducation Neurologique, nous avons inclus uniquement des patients en dbut de stade secondaire. Les lsions des sujets tudis dataient ainsi de 3 10 semaines : la majorit des troubles de dglutition prsents par les patients taient dintensit lgre et en cours de rgression. Ce type de trouble en cas daccident vasculaire crbral ou de traumatisme crnien est dintensit la plus importante au stade initial (Runions et al., 2004 ; Godlewski, 2003). Nanmoins il nous a paru intressant dtudier la sensibilit du bilan la prsence de troubles de dglutition dans la vie quotidienne, mme lgers.

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2.2 . le bilan
La passation du bilan par diffrents examinateurs, dont des orthophonistes exprimentes, a permis de mettre en lumire la persistance de certaines difficults. 2.2.1. La cotation Outre le temps de passation relativement long (entre trois quart dheure et une heure, selon les patients, sans compter lobservation du repas), la cotation est relativement fastidieuse, notamment pour lexamen de la motricit lmentaire o est propose une valuation dtaille tant au niveau quantitatif et qualitatif. Nous pensons cependant quune valuation la plus complte possible est ncessaire pour laborer le projet thrapeutique. Nous avons construit ce protocole avec la volont quil soit un vritable outil de rducation et de radaptation. Nous le concevons ainsi comme une grille dvaluation qui permet danalyser avec dtail les diffrents lments pouvant perturber la dglutition et lalimentation. Ces lments sont ds lors rpertoris sur un seul document qui peut tre tout moment consult par le praticien pour laborer, rajuster la prise en charge ou faire un point sur lvolution. Nanmoins des modifications peuvent tre apportes au protocole pour en faciliter lutilisation. Plusieurs examinateurs ont en effet signal leur difficult pour coter ces lments laide de lchelle de gravit 4 niveaux . En annexe 29, nous proposons ainsi la version dfinitive du bilan o le tonus et les mouvements involontaires sont valus non plus quantitativement mais qualitativement. 2.2.2. Lvaluation fonctionnelle (essai alimentaire au yaourt) Au dcours de la validation, nous avons pu raliser le caractre insuffisant dune valuation fonctionnelle de la dglutition laide dune seule consistance, ici semi-liquide (yaourt). En effet, nous avons observ chez certains patients, lors de lessai alimentaire leau, des signes cliniques comme un hemmage, ou une toux qui napparaissaient pas lors de lessai au yaourt. La faible sensibilit de cette preuve constate empiriquement a dailleurs t confirme par lanalyse statistique. Cest pourquoi, lissue de cette tude, nous proposons dans la version dfinitive du bilan (annexe 29) une cotation de lpreuve qui intgre galement les donnes observes lors de lessai leau. Il serait intressant dtudier la sensibilit de lpreuve fonctionnelle ainsi modifie.

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On peut galement souligner labsence dans notre protocole dun essai alimentaire aux solides qui permettrait une valuation plus pousse de la mastication. Une telle preuve, cependant, ne peut pas tre ralise de manire systmatique, compte-tenu du risque li aux fausses routes. Pour limiter le temps de passation, nous navons donc pas cr dpreuve spcifique, la mastication et la dglutition daliments solides pouvant tre tudies lors de lobservation du repas, selon le rgime alimentaire autoris. 2.2.3. La faisabilit du bilan La passation du protocole est assez longue et demande la participation active du sujet. Il semble donc difficile raliser chez les patients trs fatigables, dont les possibilits de coopration sont limites, tels les patients accueillis en ranimation. Or, du fait des complications possibles de la dysphagie, avoir disposition un outil capable de dtecter la prsence de fausses routes, de se positionner quant lalimentation orale, tout en tant utilisable auprs du plus grand nombre de patients, est essentiel. Nous proposons ainsi, en annexe 30, une version courte du protocole axe sur le dpistage des troubles de dglutition, et limitant autant que possible le recours la participation active. Cette version tient compte des modifications appliques la version longue, dcrites au paragraphe prcdent. Toutefois, Il nous a sembl pertinent dintgrer ici un essai alimentaire aux solides (ralis laide de petits morceaux de pommes de terre, ou dune compote de pommes avec morceaux) permettant de vrifier, en labsence de contreindications, la mastication et la capacit dglutir des aliments solides avant une premire ralimentation. Llaboration de ce protocole devra tre complte par une tude de sa faisabilit et de sa validit que nous navons pu, par faute de temps, raliser.

2.3. Acquisition du corpus

Les difficults principales concernent ici ltude de la reproductibilit interobservateurs. Outre leffectif rduit, la seconde cotation na pu tre ralise qu une semaine dintervalle, galement pour des contraintes de planning. La probabilit de mesurer des diffrences intra-individuelles tait donc non ngligeable, compte-tenu des possibilits dvolution des troubles de dglutition, ltat de fatigue plus ou moins important du patient, la variabilit des troubles neurologiques associs comme les mouvements involontaires ou les rflexes pathologiques. Cependant lanalyse statistique a rvl la bonne reproductibilit inter-observateurs du bilan. 95

2.4. Analyse statistique

Pour complter ltude de la sensibilit, il aurait t intressant de comparer les rsultats de lvaluation fonctionnelle clinique ceux dun examen vidofluoroscopique. Cependant la ralisation systmatique dun tel examen na pu tre organise. Enfin la comparaison des rsultats en fonction de la localisation des lsions (hmisphre droit versus hmisphre gauche versus fosse postrieure) na pu tre envisage compte tenu du faible effectif des diffrents groupes.

3. Rsultats principaux
3.1. Normalisation
Lanalyse statistique a mis en vidence chez les sujets tmoins un effet significatif, mais souvent global et discret, des variables classiques sur un nombre limit ditems. 3.1.1. Leffet de lge Un effet significatif de la variable tranche dge (p 0,05) a t retrouv sur quelques items des fonctions lmentaires : linclinaison de la tte, lascension larynge, le tonus de langue (effet global uniquement) et certains relatifs la motricit linguale (effet significatif dans la comparaison des groupes deux deux). Comme nous nous y attendions, cet effet correspond une performance plus faible des sujets les plus gs (65 79 ans). En effet comme le rappelle Rossi (2003), le vieillissement provoque au niveau buccale une atrophie de la muqueuse, une diminution de la force musculaire, du tonus et de llasticit, et au niveau laryng une ossification des cartilages. Le lger dficit lingual chez les sujets gs de notre tude semble retentir au niveau fonctionnel, comme le montre leffet significatif de la variable tranche dge sur la propulsion linguale du bol alimentaire vers le pharynx. Rossi (2003) souligne les consquences possibles sur la dglutition des modifications structurelles dues au vieillissement, telle la diminution des mouvements antro-postrieurs de la langue lors du temps oral.

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3.1.2. Leffet du niveau dtude Un effet significatif du niveau dducation (p 0,05) a t observ sur un seul item sortir la langue vers le menton . Les sujets ayant fait entre huit et douze ans dtudes (niveau 2) ont une performance plus faible cet item que les sujets ayant fait moins de huit annes (niveau 1) ou plus de douze ans dtude (niveau 3). Ce rsultat, difficilement interprtable, semble correspondre un artefact de notre tude, dautant que nous navons trouv aucune rfrence, dans la littrature, relative un effet du niveau dducation sur la motricit orale lmentaire. 3.1.3. Leffet du sexe Un effet significatif du sexe (p 0,05) a t observ sur un seul item, relatif au temps oral de la dglutition : la propulsion linguale du bol alimentaire vers le pharynx. Les hommes ont alors une performance significativement plus faible que les femmes. Ce rsultat ne nous semble pas non plus pertinent. En effet au regard des rsultats bruts, leffet sexplique par une dviance observe uniquement chez trois sujets. En outre nous navons trouv aucune rfrence dans la littrature voquant, chez les sujets normaux, la prsence dun effet du sexe sur la dglutition.

3.2. Sensibilit
Lanalyse statistique rvle la sensibilit partielle du bilan. La majorit des preuves lmentaires de mme que lpreuve fonctionnelle (essai alimentaire au yaourt) paraissent assez sensibles la lsion puisquune diffrence significative (p 0,05) apparat entre les sujets tmoins et les patients chez qui des troubles de dglutition ont t identifis ladmission. La motricit orale est particulirement sensible puisquune diffrence est retrouve ici entre les tmoins dune part et chacun des deux groupes de patients dautre part. En effet, chez la plupart des patients, le dficit moteur observ aux niveaux des membres se retrouvait avec plus ou moins dintensit au niveau oro-facial. Certains prsentaient en outre une apraxie bucco-faciale.

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Cependant, seules deux des diffrences significatives observes entre les tmoins et les patients avec troubles de dglutition ladmission, ont t retrouves entre ce groupe de sujets pathologiques et ceux sans dysphagie identifie. Elles concernent la motricit volontaire de la tte et du cou et litem fonctionnel recul de la base de langue . Si ces rsultats sont interprter avec prcaution, compte-tenu de leffectif rduit de ltude, ils montrent nanmoins que le bilan, en particulier, lessai alimentaire au yaourt, est peu sensible la prsence de troubles de la dglutition dans la vie quotidienne. Ceci ne va pas dans le sens de Souli (2000) qui , dans une tude mene auprs de 46 sujets, montrait que la consistance semi-liquide (yaourt ou compote) tait celle qui permettait de mieux dtecter les anomalies chez les patients neurologiques (le dtail des pathologies et le stade dvolution ntaient pas fournis). Toutefois, dans cette mme tude, au regard des rsultats toutes pathologies confondues (neurologiques, ORL et autres), cest la consistance liquide qui dtectait le mieux la toux et les dfauts de protections des voies ariennes suprieures. Comme nous lvoquions prcdemment, la faible sensibilit de lpreuve fonctionnelle sexplique donc, selon nous, par la non prise en compte dans la cotation des informations fournies par les essais alimentaires leau. En effet pour la plupart des patients, les troubles de dglutition, en phase de rgression, taient dintensit lgre et se manifestaient essentiellement sur les liquides.

3 .3. Consistance interne

Lanalyse statistique met en vidence la bonne consistance interne du test. Nanmoins le faible effectif nous oblige interprter les diffrentes corrlations avec prudence. 3.3.1. Consistance interne de lpreuve fonctionnelle Nous observons une corrlation significative entre les phases orale et pharynge (r=0,58, p=0,01) : une atteinte du temps oral tend donc tre accompagne par une atteinte du temps pharynge. En outre, au niveau des items, on trouve des corrlations significatives (p 0,05) entre: les mouvements dlvation et dabaissement de la mandibule et llvation larynge dune part, puis locclusion larynge dautre part, les mouvements daspirations jugaux et pribuccaux et locclusion larynge dune part puis la reprise expiratoire dautre part, 98

la propulsion linguale et le retard de dclenchement du rflexe de dglutition dune part, puis llvation larynge dautre part.

Ceci correspond aux descriptions classiques des atteintes supranuclaires, qui concernent 15 des 17 patients de ltude. Les lsions hmisphriques peuvent provoquer des dysphagies oro-pharynges susceptibles dassocier entre autres des troubles de la mastication (parsie des muscles masticateurs), un contrle du bolus limit et une diminution de la propulsion linguale (parsie de la langue), un retard de dclenchement du rflexe de dglutition, une mauvaise lvation et occlusion larynge, et un risque de reprise inspiratoire (Bleeckx, 2001 ; Patin, 1998 ; Schweizer et Woisard, 2003). Par ailleurs, nous relevons une corrlation significative (p 0,05) entre latteinte des phases orale et pharynge, et la prsence de troubles de dglutition. La majorit des corrlations mises en vidence concordent logiquement avec les mcanismes physiopathologiques dcrits par Woisard (2003). Par exemple nous observons un lien significatif (p 0,05) entre : la propulsion linguale et les fausses routes aprs la dglutition. La faiblesse du mouvement de piston ralis par la langue entrane en effet une propulsion insuffisante du bolus dans loropharynx. Les stases peuvent alors saccumuler au dessus de lentre du larynx et tre aspires lors de la reprise respiratoire, linitiation du temps pharyng et les stases buccales. En cas de dfaut dinitiation du temps pharyng, le bolus transport par la langue est arrt par labsence dlvation du voile du palais associe labsence de dformation de larrire de la langue. Le bol alimentaire stagne alors dans la partie postrieure de la cavit buccale ou peut tre ramen dans la partie antrieure. Quelques liens significatifs non congruents avec les descriptions de Woisard (2003) ont t observs, comme la corrlation entre linitiation du temps pharyng et la prsence de stases vallculaires. Ce rsultat peut indiquer la difficult de lexaminateur faire la part des choses entre ce qui relve dun dfaut dinitiation du temps pharyng ou dune diminution de la propulsion linguale.

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3.3.2. Consistance interne entre les preuves Lanalyse statistique met en vidence les corrlations significatives (p 0,05) entre des preuves appartenant des domaines proches. Malgr le peu de difficults releves chez les patients tudis au niveau sensitif et sensoriel, certaines corrlations apparaissent. Ainsi nous observons logiquement un lien significatif entre les perceptions tactiles et thermiques. De mme les perceptions thermiques sont corrles aux perceptions gustatives lmentaires, le got et la sensibilit du tiers postrieur de la langue tant tous deux vhiculs par les nerfs IX et X. En ce qui concerne le domaine moteur, la motricit volontaire du tronc, du cou, et de la sphre orale, le tonus, les rflexes pathologiques sont corrls entre eux mais non avec les rflexes normaux. Ici encore cela renvoie au tableau classique de latteinte supra-nuclaire : une atteinte de la voie pyramidale ou du faisceau gnicul entrane une motricit volontaire dficitaire et la rapparition de rflexes archaques (manque de contrle cortical) mais lactivit rflexe est prserve. On remarque par ailleurs une corrlation significative entre latteinte des rflexes normaux et celle des perceptions thermiques et gustatives. En effet, une bonne intgration sensitive et sensorielle est indispensable la ralisation correcte des rflexes. Lpreuve des fonctions mentales est corrle celle de la motricit orale. Elle permet dvaluer ltat gnral du patient : son niveau de conscience, dattention, de comprhension, la prsence dun apragmatismeOr lexamen de la motricit orale requiert une participation volontaire minimum. Par consquent, le dficit dune fonction mentale peut influencer sa russite. Lpreuve valuant la perception visuelle et lexploration visuelle de lespace est corrle de manire significative lensemble des preuves de motricit volontaire, au tonus et aux rflexes pathologiques. La faible performance cette preuves correspond en fait, chez les patients de cette tude, un dficit de lexploration visuelle de lespace due une hmingligence. Celle-ci sassocie au reste du tableau clinique des patients, expliquant les corrlations observes. Enfin , en ce qui concerne lvaluation fonctionnelle, on note que la plupart des fonctions motrices sont corrles au score total de la phase orale et/ou des troubles de dglutition, ce qui confirme le retentissement possible des anomalies neuro-anatomiques sur la dglutition.

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On ne relve cependant aucune corrlation entre les diffrentes preuves lmentaires et le score total de la phase pharynge. Ceci peut sexpliquer par le trop faible nombre de difficults dtectes cette tape de la squence motrice. Les atteintes sensitives nont pas t assez nombreuses dans notre tude pour ressortir au niveau de lanalyse statistique. Les perceptions gustatives lmentaires, quant elles, sont corrles la phase orale : elles stimulent en effet la salivation et provoquent lenvoi dinformations affrentes vers le centre nerveux de la dglutition, favorisant ainsi lactivation de la dglutition (Pouderoux, 1999). On remarque labsence de corrlation significative entre les rflexes normaux (rflexes nauseux et vlopalatin) et la fonction de dglutition. Il est reconnu toutefois, comme le montre la revue de littrature mene par Ramsey, Smithard et Kalra (2003), que la perturbation du rflexe nauseux chez des patients prsentant un accident vasculaire crbral est associe des troubles de dglutition. Pour Logemann (1998) au contraire son absence physiologique chez 10% des hommes et 40% des femmes en font un signe peu informatif. Il aurait t intressant de considrer sparment, dans notre tude de corrlation, les rflexes nauseux et vlopalatin.

3.4. Reproductibilit inter-observateurs

Nous avons retrouv une reproductibilit inter-observateurs satisfaisante. En effet, aucun effet significatif du facteur examinateur , au seuil p 0,05, na t mis en vidence sur les preuves du bilan et les items fonctionnels. Ltude de corrlation rvle des coefficients significatifs variant de 0,72 1. Seules trois preuves (les fonctions mentales, les mouvements involontaires et les rflexes pathologiques) obtiennent un coefficient non significatif. Ceci sexplique aisment par le caractre fluctuant de ces diffrents types de troubles dans le temps. Ces rsultats corroborent ceux de Fontaine et Hergault (2002) qui avaient galement mis en vidence la bonne reproductibilit de la version initiale. On retrouve dans la littrature des donnes contradictoires quant la reproductibilit inter-observateurs des valuations cliniques de la dglutition : celle-ci pouvant tre trs faible ou trs leve (Ramsey, Smithard et Karla, 2003). Lvaluation fonctionnelle tudie par Souli (2000) prsentait un degr daccord inter-juges globalement satisfaisante.

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3.5. Est ce que des facteurs gnraux ou les dficits lmentaires peuvent expliquer la prsence de troubles fonctionnels ?
Pour tenter de rpondre cette question, nous avons complt lanalyse de la consistance interne par une seconde tude de corrlation. Celle-ci vise vrifier, chez les sujets pathologiques, les liens entre les variables classiques (ge, sexe, niveau dducation) ou les preuves valuant les fonctions lmentaires et les items fonctionnels. Nos diffrentes conclusions, prsentes ci-aprs, sont mises avec quelque rserve, compte tenu du faible nombre de patients tests. 3.5.1. Corrlation entre les facteurs gnraux et lvaluation fonctionnelle de la dglutition Au regard de nos rsultats, lge, le sexe et le niveau dducation ne semblent pas avoir dinfluence majeure sur la dglutition des patients crbrolss. Lanalyse statistique, en effet, met en vidence labsence de corrlation significative entre les variables classiques et lensemble des items fonctionnels, lexception de louverture buccale corrle avec lge (p=0,02) et le sexe (p=0,05), et de la propulsion linguale corrle avec le sexe (p=0,04). A linstar de leffet de lge observ sur quelques items lors de la normalisation, la corrlation entre lge et louverture buccale peut tre le reflet de limpact discret du vieillissement sur la dglutition. Le vieillissement entrane en effet une diminution de la mobilit de larticulation temporo-mandibulaire (Rossi, 2003). On peut concevoir que celle-ci puisse gner louverture de la bouche lors de lintroduction du bol alimentaire. En ce qui concerne louverture buccale, la propulsion linguale et le sexe, nos rsultats vont dans le sens dune performance plus faible chez les hommes. Plusieurs tudes, menes chez des sujets souffrant dun accident vasculaire crbral, ont des rsultats contradictoires. Ainsi Di Carlo et al. (2003) et Roquer, Campello et Gomis (2003) montrent que les troubles de la dglutition sont plus frquents chez les femmes, alors que Mann et Hankey (2001) identifient le sexe masculin comme facteur prdicteur indpendant de la dysphagie.

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3.5.2. Corrlations entre les preuves valuant les fonctions lmentaires et les items fonctionnels Un grand nombre de corrlations significatives (p 0,05) ont t mises en vidence entre la majorit des fonctions mentales tudies, les fonctions motrices et les diffrents items de lvaluation fonctionnelle. Nous navons pas observ de lien avec les fonctions sensitives et sensorielles, ce qui peut sexpliquer par le peu de difficults prsentes ce niveau par les patients tudis. Ceux-ci souffrent majoritairement de lsions hmisphriques. Les rsultats confirment limpact dune atteinte des fonctions cognitives et comportementales, telle la prsence dun dficit attentionnel, dun apragmatisme, dune agitation et dun comportement dopposition, sur les capacits de dglutition, comme lavaient montr plusieurs tudes menes chez les traumatiss crniens (Harper et al., 1999 ; Mackay, Morgan et Bernstein, 1999). En outre, un niveau de vigilance dficitaire, corrl dans notre tude, plusieurs atteintes de la squence motrice de la dglutition telle une mauvaise lvation et occlusion larynge, est un facteur aggravant reconnu de la dysphagie notamment par son effet ngatif sur la protection des voies ariennes suprieures. Nos analyses statistiques tayent donc la pertinence de la prise en compte des fonctions mentales dans un protocole dvaluation de la dglutition. Les diffrentes corrlations trouves entre les fonctions motrices et les diffrents items fonctionnels confirment ce qui avait t suggr par ltude de la consistance interne entre les preuves : les anomalies neuro-anatomiques peuvent perturber les diffrents mouvements de la squence motrice dglutitrice et engendrer ds lors des troubles de dglutition. Ainsi nous observons, par exemple, quune atteinte du tonus et de la motricit orale, et les rflexes pathologiques sont lis une altration des mouvements de la phase orale, tels locclusion buccale, les mouvements linguaux de rassemblement du bol alimentaire ou linitiation du temps pharyng, engendrant des fuites et des stases buccales (motricit orale) ou des fausses routes aprs la dglutition (rflexes pathologiques). Si nous navions pas trouv, en contradiction avec plusieurs donnes de la littrature (Ramsey, Smithard et Karla, 2003) de corrlation significative entre les rflexes normaux et les scores totaux de lvaluation fonctionnelle, nous observons ici un lien entre les rflexes normaux (nauseux et vlopalatin) et le retard de dclenchement du rflexe de dglutition. Ces diffrents rflexes ncessitent en effet lintgrit motrice, sensitive et sensorielle de la zone oropharynge.

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Enfin lpreuve vision est corrle significativement plusieurs items fonctionnels correspondant essentiellement aux troubles de dglutition observs. En fait, les scores faibles cette preuve tant dus la prsence dune hmingligence, ces corrlations peuvent sexpliquer par la prsence dune hmiasomatognosie associe qui favoriserait par exemple les stases ou les fuites buccales au niveau de lhmicorps nglig.

3.6. Intrt du protocole pour lorthophonie

La prise en charge rducative et radaptative des patients crbrolss fait partie du domaine de lorthophonie. Or les pathologies neurologiques sont une des principales causes de dysphagie (Folia et Woisard, 2003). Les troubles de la dglutition constituent ainsi un enjeu important tant au niveau de lvaluation que de la rhabilitation. Ils engendrent en effet une gne fonctionnelle et sociale qui perturbe lautonomie et la vie quotidienne. Ils peuvent parfois remettre en cause le pronostic vital par leur retentissement sur ltat nutritionnel et respiratoire (Runions et al., 2004 ; Desport et al.,1998 ; Finestone et al.,1995 ; Smithard et al. 1996). En outre, la dysphagie dorigine neurologique apparat dans un contexte mdical particulier o dautres dficiences, lies la lsion crbrale, peuvent majorer les troubles de dglutition. Plusieurs bilans existent dans la littrature, centrs sur lvaluation de la fonction de dglutition. En reprenant le protocole labor par Fontaine et Hergaut (2002) selon les principes de la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Sant, notre but tait de fournir aux orthophonistes un outil normalis et valid qui permette une valuation globale et spcifique du patient crbrols. En effet ce bilan vise rducative a t construit et affin dans lobjectif : (1) (2) dvaluer au mieux la prsence de fausses routes, pour se positionner face lalimentation orale ; de proposer une prise en charge adapte non seulement aux troubles mais aussi la personne dans son environnement grce une analyse prcise des dficits et des restrictions de participation. Le protocole permet ainsi de rassembler sur un seul document les donnes concernant les troubles neurologiques associs, susceptibles de majorer les difficults dalimentation et de dglutition, les dficits lmentaires et fonctionnels, les capacits de dglutition et dalimentation en situation cologique et les retentissements psychosociaux des troubles. Ce document pourra tre consult tout moment par le praticien pour laborer, rajuster la prise en charge ou faire un point sur lvolution. 104

Pour faire face aux contraintes imposes par certaines situations cliniques (patient en ranimation, apragmatique, ou peu cooprant), nous proposons galement une version courte du protocole, centre sur le dpistage des troubles de dglutition. Nous esprons que ce bilan aidera les orthophonistes dans leur travail et quils trouveront dans cette valuation des rponses leurs attentes.

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CONCLUSION

Dans un premier temps, nous avons affin le bilan de dglutition destin aux adultes crbrolss, cr par Fontaine et Gaudrault en 2002. Ainsi, nous avons tent damliorer lvaluation des dficits, des limitations dactivit et des restrictions de participation, en terme de pertinence et de prcision. Nous avons cherch galement rendre son utilisation plus facile. La passation du protocole reste pourtant assez longue. Nous pensons nanmoins quune valuation complte est ncessaire llaboration du projet thrapeutique. Nous proposons, en outre, une version courte centre sur le dpistage des troubles de dglutition. Dans un second temps, nous avons procd la normalisation et la validation du bilan modifi. Celles-ci ont permis dtablir des normes, de vrifier sa bonne consistance interne et sa reproductibilit inter-observateurs satisfaisante. La sensibilit du test sest rvle partielle, lessai alimentaire au yaourt tant peu sensible la prsence de troubles de dglutition dans la vie quotidienne. Cest pourquoi nous proposons dintgrer lvaluation fonctionnelle les informations fournies par lessai alimentaire leau. Enfin une tude de corrlation approfondie a mis en vidence linfluence des dficits au niveau des fonctions mentales, et des anomalies neuro-anatomiques sur la dglutition des patients crbrolss. Au regard des rsultats, il serait intressant de poursuivre ltude de validit afin de vrifier la sensibilit de lessai alimentaire leau et la faisabilit du protocole version courte. Le bilan orthophonique est un vritable outil de rducation et de radaptation. Dans llaboration dun projet thrapeutique, il est intressant de disposer de bilans rcents, spcifiques une pathologie, qui envisagent le patient dans sa globalit.

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BIBLIOGRAPHIE

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