Revistasau 68 3

Revista Argentina de
UROLOGIA
Organo de la Sociedad Argentina de Urologa
COMIT EJECUTIVO Director: Asesores del Director:
Volumen 68 Ao 2003
Revista Argentina de Urologa Vol. 68, N 3, ao 2003
Dr. Ameri, Carlos A. Dr. Fayad, Elas J. Dr. Rovegno, Agustn R. Dr. Chliz, Germn Dr. Bernardo, O. Norberto Dr. Contreras, Pablo Dr. Sandoval, Marcelo Dr. Barros, Diego
Propietario Editor Responsable Sociedad Argentina de Urologa
Comit Editorial:
Director Dr. Carlos Alberto Ameri
Comit de Redaccin:
Domicilio legal Pasaje De la Crcova 3526, (1172) Ciudad de Buenos Aires, Repblica Argentina. Tel.: 4963-8521/4336/4337. E-mail: sau@sau-net.org
Coordinador de las Noticias de la SAU:
Dr. Atchabahian, Pablo
Derecho de Propiedad Intelectual N 267.525/2003
CONSEJO EDITORIAL NACIONAL
Coordinacin y correccin Rosa Frontera Tel.: 4504-0577
Compuesta e impresa en Argentina por Marcelo Kohan / diseo + broker de impresin, e-mail: mkohan@arnet.com.ar
Edicin Diciembre 2003
Dr. Bechara, Amado J.; Cap. Fed. Dr. Becher, Edgardo F.; Cap. Fed. Dr. Bogado, Humberto E.; Ba. Blanca Dr. Casab, Alberto R.; Cap. Fed. Dr. Frattini, Gustavo; Mar del Plata Dr. Garrido, Gustavo; Cap. Fed. Dr. Ghirlanda, Juan; Cap. Fed. Dr. Gidice, Carlos R. (h); Cap. Fed. Dr. Grossi, Omar; Lujn Dr. Gueglio, Guillermo; Cap. Fed. Dr. Guzmn, Juan Manuel; Cap. Fed. Dr. Hernndez, Alberto; Cap. Fed. Dr. Mazza, Osvaldo N.; Cap. Fed.
Dr. Mingote, Pablo; Cipoletti Dr. Minuzzi, Pedro; Crdoba Dr. Moiss, Miguel J.; Tucumn Dr. Pautasso, Oscar; Crdoba Dr. Podest, Miguel L.; Cap. Fed. Dr. Rey Valzacchi, Gastn; Cap. Fed. Dr. Rivero, Miguel A.; Cap. Fed. Dr. Romano, S. Vctor; Cap. Fed. Dr. Rozanec, Jos J.; Cap. Fed. Dr. Senz, Carlos; Cap. Fed. Dr. Zeno, Lelio; Rosario Dr. Jos Daniel Lpez Laur; Mendoza
Ilustracin de tapa Dr. Christian Cobreros
CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL
Revista Argentina de Urologa indexada en la base de datos de LILACS.
Dr. Arap, Sami; Brasil Dr. Boccon-Gibod, Laurent; Francia Dr. Escovar, Paul; Venezuela Dr. Garca Guido, Luis; Uruguay Dr. Gonzlez, Ricardo; Estados Unidos Dr. Jimnez Cruz, Fernando; Espaa Dr. Jordan, Gerald; Estados Unidos
Dr. Lobel, Bernard; Francia Dr. Morales, lvaro; Canad Dr. Resnik, Martn I.; Estados Unidos Dr. Rodrigues Netto, Nelson (Jr.); Brasil Dr. Schulman, Claude; Blgica Dr. Valdivia-Ura, Jos G.; Espaa Dr. Vallancien, Guy; Francia
Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGA
C O M I S I N D I R E C T I VA
Presidente: Vicepresidente: Secretario Cientfico: Prosecretario Cientfico: Secretario Administrativo: Prosecretario Administrativo: Vocales Titulares:
Dr. Acosta Gemes, Carlos A. Dr. Villamil, Antonio Agustn Dr. Villaronga, Alberto Ricardo Dr. Casab, Alberto Ricardo Dr. Iturralde, Ubaldo Csar Dr. Fayad, Elas Jorge
Dr. Hernndez, Roberto Esteban; Dr. Kobelinsky, Marcelo Julin; Dr. Lafos, Norberto Ral; Dr. Nardone, Ricardo Miguel; Dr. Rodrguez, Ernesto Omar; Dr. Urrutia, Fernando Horacio.
Vocales Suplentes:
Dr. Bernardo, Norberto Horacio; Dr. Martnez, Pablo Francisco.

rgano de Fiscalizacin:
Dr. Costa, Miguel ngel; Dr. Muzio, Alberto Jos; Dr. Romano, Salomn Vctor.
COMITS DE LA SAU
Comit de Biblioteca
Comit de Residencias Urolgicas
Director: Dr. Carril, Alejandro

Comit de Publicaciones
Director: Dr. Solari, Juan J.

Comit de Congresos y Jornadas
Director: Dr. Ameri, Carlos A.

Comit de Educacin Mdica Continua
Director: Dr. Costa, Miguel A.

Comit de Interior
Director: Dr. Schiappapietra, Jorge H.

Comit de Colegio Argentino de Urlogos
Director: Dr. Rey, Horacio M.

Comit de Exterior
Director: Dr. Levati, Horacio A.

Comit de Especialidades Urolgicas
Director: Dr. Bernstein Hahn, Len

Comit de tica
Director: Dr. Mazza, Osvaldo N.
Dres. Fredotovich, Norberto M.; Grippo, Lorenzo; Rizzi, Alfredo O.

Comit de Defensa de los Intereses Profesionales
Comit de Reuniones Cientficas
Director: Dr. Podest, Miguel L.
Dr. Socolovsky, Rodolfo M.
II
Indice
EDITORIAL
121
HISTORIA DE LA UROLOGA
Historia de un emblema de la urologa: la sonda

Dr. Fredotovich, N. ARTCULOS DE REVISIN 125
Balanitis Xertica Obliterante

Dres. Virasoro, R.; Kahn, A. G.; Secin, F. P.
131
Alteraciones urolgicas en la enfermedad de Parkinson

Dres. Rabin, G. E.; Garrido G.
ARTCULOS ORIGINALES
137
Tratamiento de la litiasis urinaria clcica mediante litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC). Experiencia con 1.452 pacientes
Dres. Fredotovich, N.; Giuliani, C.; Messina, P.; Pessina, J.
143
Prostatectoma radical laparoscpica: primeros 50 casos. Nuestra propuesta tcnica. Abordaje extraperitoneal.
Dres. Santinelli, F.; Baldarena, C.; Madaria, M.; Mosso, F.; Davidzon, I.; Garaycoechea, M.
150
Nefrolitotoma percutnea con mnimo acceso: mini-perc

Dres. de la Torre, C.; De Bonis, W.; Rey, H.; Fredotovich, N.
156
Cncer de pene. Trabajo multicntrico

Asociacin Argentina de Mdicos Residentes de Urologa. AAMRU. Trabajo multicntrico coordinado por la Residencia de Urologa del Hospital Julio C. Parrando
COMUNICACIN DE CASOS
162
Endometriosis de urter
Dres. Ameri, C.; Torsiglieri, L.; Contreras, P.; Militello, J.; Pags, M.
166
Neurofibroma de pene en pediatra. Descripcin de un caso

Dres. Fichera M.; Bianco L.A.; Frau M.; Perea C.
URGENCIAS EN UROLOGA TCNICA QUIRRGICA
169
Traumatismos renales
Dr. Signori, H. A.
176
Nefrectoma parcial con tcnica de Kim

Dr. Ameri, Carlos A.
III
COMENTARIO DE TRABAJOS
179
Prof. Dr. Zeno, L. Dr. Sabas, M. Dr. Minuzzi, P. G. REGLAMENTO DE PUBLICACIONES NOTICIAS DE LA SAU
XIII XV
IV
Index
EDITORIAL
56
HISTORY OF THE UROLOGY
History of an Urologyc symbol: the catheter urethral

REVISION ARTICLE 125
Balanitis Xerotica Obliterants

Drs. Virasoro, R.; Kahn, A. G.; Secin, F. P.
131
Urologic alterations in Parkinsons disease

Dres. Rabin, G. E.; Garrido G.
ORIGINAL ARTICLES
137
Treatment of calcic urinary lithiasis by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Experience with 1.452 patients
Dres. Fredotovich, N.; Giuliani, C.; Messina, P.; Pessina, J.
143
Laparoscopic Radical Prostatectomy: First 50 cases. Our technique proposal. Extraperitoneal approach.
Drs. Santinelli, F.; Baldarena, C.; Madaria, M.; Mosso, F.; Davidzon, I.; Garaycoechea, M.
150
Percutaneous nephrolithotomy with minim access: mini-perc

Drs. de la Torre, C.; De Bonis, W.; Rey, H.; Fredotovich, N.
156
Penis cancer. Multicentric study

Asociacin Argentina de Mdicos Residentes de Urologa. AAMRU
CASE REPORTS
162
Endometriosis of the ureter

Drs. Ameri, C.; Torsiglieri, L.; Contreras, P.; Militello, J.; Pags, M.
166
Neurofibroma of the penis in pediatrics. Case description

Drs. Fichera M.; Bianco L.A.; Frau M.; Perea C.
URGENCIES IN UROLOGY SURGICAL TECHNIQUE
169
Renal trauma
Dr. Hugo A. Signori
176
Partial nephrectomy with the Kim technique

Dr. Carlos A. Ameri
COMMENTARY OF ARTICLES
179
Prof. Dr. Zeno, L. Dr. Sabas, M. Dr. Minuzzi, P. G.
XIII
GUIDELINES FOR AUTHORS
XV
SAU NEWS
VI
EDITORIAL EDITORIAL
Historia de la Urologa Historia de un emblema de la urologa: la sonda

Dr. Fredotovich, N. Jefe de Divisin Urologa. Hospital Carlos G. Durand
Hoy cuando una enfermera en el consultorio le alcanza al urlogo un pack con un par de guantes, una jeringa con anestsico y lubricante de la uretra, y un catter de silicona, bien empaquetado y esterilizado, para realizar un cateterismo vesical en un paciente con una retencin aguda de orina; es difcil imaginar cun confortable resulta entonces la maniobra, tanto para el paciente como para el mdico. Es bueno entonces conocer y saber apreciar lo difcil, prolongado y doloroso que ha sido el camino de la evolucin del cateterismo vesical a travs de su historia. Los invito a que conozcamos lo que sucedi. Sin duda un paciente con una vejiga sobredistendida y dolorosa, debi haber representado uno de los dilemas a resolver por los mdicos de la antigedad. El presenciar el sufrimiento de un paciente por el dolor y la desesperacin de ser incapaz de evacuar su vejiga, result un incentivo suficiente para que nuestros antecesores utilizaran todo su ingenio y audacia para mitigar el dolor ajeno. El trmino catter deriva del griego que significa dejar caer, descender o hacer bajar. Los romanos usaron la palabra desmissumque significa que es introducido. Celso design el instrumento como una fstula y ms tarde fue llamado syringa. El anatomista francs Riolano lo describi como clasis vesicae, que es la palabra upu o llave de los mesopotmicos. Los mdicos franceses lo denominaron algalie o algalia que deriva del rabe. En el siglo XIX algalia fue reservada slo para los catteres rgidos de plata y la palabra catter para los maleables de goma. De igual modo en la antigedad se denominaba tienta a todo instrumento delgado y liso, para explorar las cavidades o conductos naturales y reconocer la profundidad de las heridas. Por ello toda algalia o catter tambin era a su manera una tienta. La denominacin de sonda proviene del latn y significa explorar; del mismo modo es una tienta utilizada para explorar
los conductos y cavidades del cuerpo. Finalmente la sonda es el trmino que ha predominado en los pases de habla latina, mientras que catter en los de habla anglosajona. Es as como los primeros cateterismos fueron realizados con juncos, pajas, caas y hojas de palma arrolladas. En China fueron utilizadas hojas largas y curvas del verdeo, de la familia de las cebollas, que son ahuecadas. Esta hoja debidamente secada y preparada, era cubierta a veces por laca china, convirtindose en excelentes catteres. Los sumerios antecesores de los babilonios y de los egipcios, pueden haber utilizado el oro para fabricar catteres. Los mdicos babilonios colocaban prescripciones farmacolgicas derivadas de plantas o minerales en la uretra a travs de un tubo. Por ser blando y maleable, el oro era idealmente apropiado para este propsito. En el Vedas hind algunos catteres fueron descriptos como revestidos de laca y lubricados con manteca por Sushruta, el padre de la medicina hind. El griego Erasistos (310 - 250 AC) de Kos usaba un catter curvo en forma de S. En las excavaciones de Pompeya se encontraron catteres romanos metlicos de bronce. Asimismo Galeno (131-210 AC) tambin utilizaba y recomendaba un catter similar. El siguiente avance que realiz la medicina rabe fue la utilizacin de catteres flexibles ms maleables, como los recomendados por Avicena en 1036, fue el primero en aconsejar que el cateterismo deba ser realizado suavemente sin ejercer fuerza. El catter poda ser hecho con piel de animales o de pescado tratados con un ungento compuesto de clara de huevo y sangre de buey, para hacerlo ms firme y lubricarlo con crema de leche. Abulcasis (936-1013) que ejerca en Crdoba, Espaa, recomendaba la tcnica empleada por Paulo de Egina (siglo V aC.) la vejiga debe ser vaciada por un delgado catter de plata, expandido en su extremo terminal. Arcularius (circa 1484) tambin menciona los cat-
121
teres flexibles fabricados con papel, madera o hueso. En el perodo medioeval el catter de plata se convirti en el ms utilizado por los mdicos. La plata fue elegida por muchas razones; es maleable, fcilmente curvable y con alguna capacidad antisptica. El catter diseado y usado por Ambrosio Par (1564) era curvo en una considerable parte de su extensin. Adems dijo:las sondas deben ser proporcionales al sexo y a la edad de los pacientes. A partir de esto las sondas pueden ser pequeas, medianas y largas, delgadas o gruesas y rectas o curvas. Para facilitar su introduccin a la vejiga se les colocaba una gua de plata que se retiraba al llegar a la vejiga, para que saliera libremente la orina. Favricio de Acquapendente (siglo XVI) describi catteres hechos de plata, cobre, bronce y tambin de cuerno o asta. Destac que mientras los antiguos catteres tenan un simple orificio stos contaban con orificios laterales y una terminacin roma. Mencion la construccin de un catter flexible, hecho con tela, impregnada de cera y modelado sobre una sonda de plata. Aos despus el cientfico flamenco Van Helmont (1587-1644) aplic el mismo principio, pero en lugar de tela l us piel de gamuza tratando el extremo con clara de huevo y aceite de semilla de lino. Introduca este catter con la ayuda de un estilete hecho de hueso de ballena. Esto le permita cateterizar al paciente cuatro veces al da. Ms tarde fueron producidos catteres con tiras de piel trenzada, remojados en aceite de lino y luego secadas. Posteriormente su exterior era barnizado para impermeabilizarlo. Scultetos (1595-1645) de Ulm describi e ilustr nuevos procedimientos quirrgicos, incluida la cauterizacin vesical en su conocida obra Armamentarium Chirurgicum. Es interesante notar que en la Edad Media y aun en el Renacimiento, la cateterizacin se realizaba con el paciente de pie, arrodillado o en posicin de sentado. Como muchos de los cirujanos de este perodo Saviar rellenaba los orificios de los catteres con manteca para prevenir la entrada de sangre durante el pasaje y su ulterior obstruccion por cogulos. Una sonda con hilos de plata trenzada, a manera de cota, es mucho ms fcil de hacer. As era descripta por el cirujano holands Van Solingen en su libro Manual operatien des Chirugie. En 1752 Benjamin Franklin describe un catter de plata trenzada. Realizado para su hermano que deba ser cateterizado por una afeccin vesical,lo realic flexible, pero deb cubrirlo con intestino de pescado o sebo para obturar las juntas. La maniobra del cateterismo con catteres metlicos era extremadamente dificultosa, siendo denomina-
da por Mareschal como la tour de Maitre y solamente unos pocos doctores o cirujanos eran capaces de realizarla. Jean Lois Petit (1674-1750) invent el catter con doble curva, pero fue Louis Auguste Mercier (1811-1882) quien en 1836 invent el catter acodado (Coude) y en 1841 el biacodado, ambos de metal. Aos ms tarde en 1857 se desencaden una puja con la publicacin de artculos en el British Medical Journal y el Lancet donde un cierto Hercul Coud atribua la invencin a Emile Coud. El doctor Howard Hanley ms tarde reclamaba que el real inventor no era Monsieur Coud, sino su medio hermano Bicoud. La introduccin de los catteres o sondas hechas con caucho o goma elstica represent un importante avance. Herissad en Francia sugiri que la goma poda ser utilizada para fabricar sondas y Troja, un cirujano italiano, llev la idea a la prctica, pero sin xito. En 1768 Macques haba tenido la idea, pero fue un orfebre de la plata en Pars llamado Bernard quien tuvo la idea de recubrir una sonda trenzada de plata en su superficie con goma. A pesar de ello, los primeros catteres eran de pobre calidad a causa de que con la temperatura del cuerpo se volvan dbiles y friables, adems de quebradizos por el contacto con el aire. Muchos fragmentos permanecan en la vejiga, la mayora con incrustaciones clcicas. La goma no pudo ser moldeada y formada como uno deseaba hasta 1839 cuando Goodyear y Thomas Hanckock inventaron la vulcanizacin. Mediante este procedimiento se pudieron mejorar las propiedades de firmeza, flexibilidad y duracin del caucho natural, mediante la fijacin con azufre o uno de sus componentes. En el hospital St Louis en Pars, Auguste Nlaton aprovech el mtodo de vulcanizacin de Goodyear para producir lo que an se conoce y usa como el catter de Nlaton de goma roja (1843), con una punta roma y un orificio lateral. Esta sonda posee una luz estrecha, motivo por el cual no puede utilizarse durante tiempos prolongados, volvindose dura y friable. El catter de goma fue subsecuentemente perfeccionado y patentado para su comercializacin por James Archibaid Jaques, gerente de una fbrica en Inglaterra. En los Estados Unidos no fue hasta 1883 cuando Petrie, en Filadelfia, comenz la fabricacin de catteres. Roy un ahijado de Bemas, un fabricante de instrumentos de Pars, estableci una fbrica de catteres en los suburbios de Nueva York cerca de 1879. El negocio fue cerrado 11 aos ms tarde. George Tiemam y Cia de Nueva York fue el primer importante productor de catteres en 1876. En 1893 se producan 1.000.000 de catteres y bujas anualmente en USA.
122
Una vez que el uso de los catteres elsticos de goma se populariz y se increment su produccin, fue necesario estandarizar su calibre. Joseph Frederik Benoit Charrire, un fabricante de instrumentos, contemporneo de Nelaton, desarroll la conocida escala francesa (1844) aun hoy ampliamente utilizada, basada en el sistema mtrico promulgado por la Academia de Ciencias de Francia desde 1799. Su escala se basaba en que a cada nmero de la misma, se iba incrementando su dimetro en 1/3 de milmetro, por lo tanto el n3 tendra 1 mm de dimetro; el n6, 2 mm y as sucesivamente hasta el n30 que meda 10 mm. Poco despus Pierre Jules Beniqu (1847) desarroll los dilatadores rgidos curvos y rectos para el tratamiento de las estenosis uretrales. Estos elementos dilatadores metlicos los gradu en una escala distinta a la de Charrire, en ella cada nmero aumentara su dimetro en 1/6 de mm. Buscaba con ello una accin ms dinmica que mecnica, siendo la progresin de la dilatacin mucho ms lenta con la escala de Beniqu y donde la equivalencia con la de Charrire resultaba de dividir la anterior por un 1/2. Dichos catteres estn graduados del nmero 24 al 60. Los ingleses que parecen gustar de sistemas de medida ms complejos, tenan una escala basada en la diferencia 1/64 de pulgada de dimetro que es conocida como el calibre Weis. Sir Henry Thompson, el padre de la Urologa inglesa, cuando se declara partidario de aceptar la escala francesa, para ser ms preciso dice debemos ser cosmopolitas y tolerantes. As en 1922 la escala Weiss fue cambiada. Uno de los requerimientos del desarrollo fue un catter que pudiera ser fijado en su sitio mediante su propia configuracin. La mayora de los catteres no autofijables eran atados o fijados al pene en el hombre, y en la mujer eran cocidos al meato uretral para fijarlos, dejndolos en forma permanente. En 1822 Theodore Ducamp us bolsas inflables unidas a sus bujas dilatadoras. Dichas bolsas estaban hechas de vescula biliar o capa submucosa del intestino de buey. En 1841 Reybard dise un catter autofijable, una parte era tenida en su lugar por una pestaa y otra parte fijada con un pequeo baln inflable. Lo public en su libro Tratado prctico de las estenosis de la uretra (Pars 1853) y fue presentada como sonde fixation automatique. Ms tarde Lebreton, Holdt, Desmos y Dowse lo designaron como catter autofijable. En 1872 J. J. Wright, un cirujano de Halifax, en Yorkshire, Inglaterra, dise un catter de goma con aletas flexibles. No fue hasta 20 aos ms tarde, cuando De Pezzer dio a conocer su catter terminado en hongo flexible, en el Congreso Francs de Ciruga
(1890). Dos aos despus, en 1892, Malecot, un interno del Servicio de Felix Guyon, describi su sonda autofijable con extremo en aletas rebatibles, conocido y usado aun hoy por su nombre. Numerosos catteres autofijables fueron descriptos en la primera parte del siglo XX, John Herman menciona haber hecho un catter autofijable, con un baln de 5 ml de goma adosable. Desafortunadamente el baln de goma se desintegraba fcilmente en contacto con la orina en la vejiga. No fue posible hasta el advenimiento de la goma ltex tener disponibles en los aos 30 catteres con baln autofijables resistentes. En 1929 el Dr. F. E. Foley de St Paul, Minesota, orden a Bard que confeccionara un catter con un baln adosado por un conducto a prueba de agua. Durante este perodo el Dr. Thomas M. Jarmon de Tyles, Texas, contribuy a crear un ingenioso mtodo para pegar la bolsa. El primer catter fue presentado por el Dr. Hobert Deam Belknap, de Portland, Oregon, en un artculo publicado en 1933 en Urologic an Cutaneouss Review. Fue fabricada con moldes en Portland y distribuido por Bard. En esa poca otra compaa Anode cpy. con la ayuda del Dr. Foley produca un prctico catter baln conocido como Foley. Este fue publicado en el Journal of Urology en julio de 1937, como un catter con baln autofijable para ser utilizado como permanente y asegurar el correcto drenaje de la vejiga. Previo al advenimiento de la adenomectoma quirrgica de la prstata, los pacientes estaban por lo general condenados al catter de por vida. Aqullos con retencin persistente eran enseados a realizarlo ellos mismos Los requisitos necesarios consistan en el catter y el lubricante llevados en un bolso o en un bastn, a veces en un paraguas. Fueron construidos armarios con elaboradas sondas para uso de acaudalados pacientes en su casa. An en 1893, Buckstorm Browne afirmaba que mientras el cateterismo permanente fuera tolerado por el paciente, la ciruga no deba ser realizada. Andrew Clark en 1833 design fiebre del catter a la enfermedad febril en el hombre con obstruccin, tratado con cateterismo. Uno de los primeros en describir procedimientos sistemticos para reducir las infecciones por cateterismos permanentes fue Cuthbert Dukes en 1928, quien trabajaba en St Marks Hospital de Londres. l invent un procedimiento de irrigacin intermitente, donde el catter estaba adosado a un tubo en Y estril que se drenaba en una botella. La irrigacin con oxycyamide de mercurio (1/500) era empleado para lavar el sistema cerrado. El drenaje en marea fue originalmente puesto de moda por Lever, pero en 1947 fue promovido por Munro en Boston. Por la peridica distensin de la vejiga Munro trataba de recuperar la atona del msculo de-
123
trusor lo suficiente para aumentar la capacidad de una vejiga hipotnica. Desde la II Guerra Mundial la mayora de los centros en Estados Unidos practicaban el adiestramiento vesical con un catter a permanencia y un drenaje en marea. Con los aos, sin embargo, muchos Centros abandonaron el drenaje en marea en favor de otros procedimientos como el bloqueo de Bors que acelera el regreso a un tipo de vejiga con lesin de neurona motora superior. Mientras que en Estados Unidos se haba estado realizando desde 1947, comenzaba a realizarse el cateterismo intermitente con la tcnica de no tocar en el Stoke Mendeville Spinal Injuries Center en Inglaterra por Ludwig Guttmann. Esta tcnica deba ser realizada por un profesional con las manos cepilladas y lavadas cateterizando cada seis horas al paciente. En 1958 Paul Beeson public su muy conocida editorial El proceso al catter. Desde 1970 la cateterizacion limpia e intermitente fue introducida y popularizada por Lapides. Por
este mtodo el paciente aprende a cateterizarse l mismo, as que este mtodo deba ser aplicado sin personal capacitado y realizarse en forma ambulatoria. En los aos recientes el drenaje suprapbico comenz a popularizarse como una alternativa al drenaje a travs de un catter uretral. El drenaje suprapbico rutinario fue primeramente realizado por los cirujanos gineclogos, pero fue pronto extendido a la prctica mdica. El primer procedimiento de cistostoma con trocar fue publicado en 1966 por Taylor y Nickel, seguido por Bonnano con su catter de drenaje suprapbico con punta arrollada. El cystocath fue el primero disponible comercialmente por Dow Corming Corporation en Midland, Michigan. De esta forma han desfilado frente a nosotros cerca de 3.500 aos de historia escrita, donde en forma salpicada hemos podido rescatar datos mdicos, cientficos, inventores, artesanos, industriales y ancdotas que hacen al conocimiento de los orgenes de nuestra especialidad.
124
ARTCULO DE REVISIN REVISION ARTICLE
Balanitis Xerotica Obliterante Balanitis Xerotica Obliterante

Dres. Virasoro, R.* Kahn, A. G. ** Secin, F. P.*
Balanitis Xerotica Obliterante (BXO), tambin llamada Kraurosis penis, glandii, praeputii o vulvae en la literatura dermatolgica, es una variante localizada del Liquen Escleroso (LE). BXO y LE son sinnimos de la misma entidad, denominndose BXO a la localizacin en los genitales masculinos. Es una enfermedad inflamatoria mucocutnea de etiologa desconocida y patogenia an no determinada completamente. El comienzo es insidioso y la evolucin es crnica con perodos de actividad-remisin. Tiene igual incidencia en varones y mujeres1 y no existe predisposicin racial para esta dolencia.2,3 El pico de incidencia se produce entre los 30 y 60 aos, siendo alcanzados todos los grupos etarios.4 La mayora de las publicaciones describen pacientes de raza blanca, por provenir de Inglaterra y Estados Unidos, creando un sesgo en la poblacin analizada.5 La entidad despierta gran inters debido a la creencia que la BXO representa una enfermedad premaligna.
ETIOLO GIA
* Departamento de Ciruga, Seccin Urologa, Centro de Educacin Mdica e Investigaciones Clnicas Dr. Norberto Quirno, CEMIC. ** Departamento de Patologa, Divisin de Patologa Quirrgica, Hospital de Clnicas J. de San Martn.
La primera lesin de LE descripta en la literatura se atribuye a Hallopeau6 en el ao 1887, sin embargo fue Weir7 el que primero describi la lesin clnica que luego correspondera a LE en 1875. Sthmer,8 en 1928 fue el primero en publicar la localizacin en el pene. La causa de la BXO es an desconocida. Esta asociada a traumatismos, enfermedades infecciosas y autoinmunes. Sthmer la describi como un proceso post-circuncisin8 y se ha visto la aparicin de lesiones en sitios de cicatrices previas, tanto genitales9 como extragenitales.10 En algunos pacientes surgieron lesiones en zonas expuestas a radioterapia11 y quemaduras solares12 o por fuego.13 Se cree que se tratara de una manifestacin del fenmeno isomrfico de Koebner13, en el cual al existir una dermatosis en forma latente, por alteraciones histo e inmunopatolgicas, cualquier estimulo fsico (rascado o friccin, por ejemplo), qumico o biolgico, reproduce la lesin en zonas no afectadas. La vinculacin a procesos autoinmunes14 y la asociacin con antgenos de histocompatibilidad, propone un factor inmunolgico en el desarrollo de BXO. Las entidades ms frecuentemente relacionadas son vitiligo15 y alopecia areata.16 Enfermedades tiroideas como la enfermedad de Graves17 y diabetes mellitus tipo I y II,18 tambin se encuentran relacionadas con BXO. Otras condiciones de posible origen autoinmune como ser psoriasis,19 eczema,20 cirrosis biliar primaria,21 aclorhidria con o sin anemia perniciosa,22 miositis,23 lupus
125
eritematoso sistmico24 y polimialgia reumtica25 han sido publicadas asociadas a LE. El hallazgo de anticuerpos anti-microsomales tiroideos y anti-clulas parietales gstricas es ms frecuente en pacientes con LE que en los controles sanos.26 Otros anticuerpos detectados en pacientes con BXO son los anti-nucleares, anti-msculo liso y anti-corteza adrenal.27 A pesar de la publicacin de LE en gemelos idnticos, no se ha demostrado una transmisin autosmica o relacionada al sexo.28 Los estudios de haplotipo son confusos y solo reportan asociacin con algunos antgenos de histocompatibilidad.29 El concepto de que el LE pueda ser causado por un agente infeccioso no es nuevo y se cree que estos actuaran sobre la base de un terreno predisponente generando el fenmeno de Koebner. Diferentes agentes se han asociado a BXO: Virus,30 formas-L,31 micobacterias atpicas (Mycobacterium fortuitum),32 y por sobre todo espiroquetas.33 Si bien la Sfilis ha sido asociada con la BXO, el foco de estudio actual esta orientado a la Borrelia burgdorferi.34 Diferentes investigadores detectaron, con tcnicas de inmunoperoxidasa,35 este tipo de espiroqueta en la dermis papilar de pacientes con LE, especialmente en estadios tempranos. Sin embargo otros estudios no han podido confirmar estos hallazgos.36
HISTOLO GIA
Un estudio inmunohistopatolgico del infiltrado inflamatorio en pacientes peditricos39 demostr que los linfocitos presentes correspondan a la serie T, y que solo una menor proporcin de los mismos, en zonas ms profundas, eran del tipo B. En los casos utilizados como control se observaron muy escasos linfocitos T. El hallazgo de este fenotipo sera de utilidad para el diagnstico de lesiones tempranas en etapas prediagnsticas. Se observa adems ausencia de melanosomas en queratinocitos y desaparicin de melanocitos lo que resulta en falta de pigmento. Este ltimo hallazgo junto con el edema drmico contribuye a la apariencia clnicamente blanquecina de las lesiones. En lesiones tardas de las superficies mucosas puede haber zonas de atrofia que alternan con otras de hiperplasia epidrmica.
Las caractersticas histolgicas son esenciales en la identificacin de casos de LE publicados con diferente terminologa y para diferenciarla de enfermedades premalignas. Los hallazgos microscpicos pueden variar considerablemente de acuerdo al tiempo de evolucin, lesiones por excoriacin, y efectos del tratamiento. Las lesiones establecidas se caracterizan, a nivel epitelial, por borramiento y desaparicin de las redes de crestas con adelgazamiento epidrmico (atrofia), hiperqueratosis ortoquerattica y vacuolizacin de la capa basal.37 (Foto 1) Cuando es extensa, la vacuolizacin puede producir desprendimiento dermo-epidrmico con la consiguiente aparicin de lesiones bullosas, sobre todo con el trauma mecnico producido por rascado.37 En forma concomitante se produce edema y homogeneizacin del colgeno a nivel de la dermis superficial, con reduccin o perdida de fibras elsticas, ectasia vascular y deposito de glicosaminoglicanos. Debajo de la zona homogeneizada o edematosa se observa un leve infiltrado inflamatorio mononuclear en banda o de ubicacin perivascular. (Foto 2)
Foto 1. Balanitis Xerotica obliterante: atrofia del epitelio con marcado edema del corion y por debajo del mismo leve infiltrado linfocitario (HE, 400X).
Foto 2. Balanitis Xerotica obliterante: microfotografa que muestra gruesa capa de hiperqueratosis ortoquerattica, desprendimiento dermo-epidrmico focal con homogeneizacin del colgeno subyacente. (HE, 250X).
126
Por otra parte la zona edematosa es gradualmente reemplazada por colgeno esclertico.
P R E S E N TAC I N C L N I C A
Son lesiones blanquecinas en forma de parche principalmente en prepucio y glande, extendindose a veces al meato uretral (Foto 3). La piel del pene raramente se encuentra afectada.5 (Foto 4) Los sntomas son prurito, quemazn y prdida de sensibilidad en glande, con erecciones dolorosas, lo que en conjunto puede llevar a un deterioro en la funcin sexual. El anillo blanquecino y esclertico en el borde prepucial es patognomnico.13
En lesiones avanzadas puede producirse una desaparicin del surco coronal con retraccin completa del frenillo. En algunos pacientes se ha visto la aparicin de telangiectasias y ulceraciones, siendo estas ltimas un factor de irritacin crnico que podra favorecer el desarrollo de carcinoma escamoso (CE). Se han descrito varios casos de CE asociado a BXO, sin embargo la tendencia actual es a pensar ms en un factor de casualidad y no de causalidad. El compromiso del meato uretral se manifiesta como un cuadro de uropata obstructiva, con disuria y disminucin del chorro miccional. El stasis urinario puede favorecer la uretritis y la secrecin purulenta de la uretra. Con el tiempo, las altas presiones de vaciado y las sucesivas instrumentaciones para dilatar el meato, llevan a una estenosis secundaria de la uretra anterior.5 Algunos autores afirman, sobre la base de una gran experiencia, que existira una progresin del fenmeno inflamatorio a porciones proximales de la uretra; llegndose a ver compromiso de la uretra prostatica.40
T R ATA M I E N T O M D I C O
Foto 3. Se puede apreciar la disminucin del orificio en este paciente con compromiso del meato uretral.
Foto 4. Ntese como existe un claro lmite entre la mucosa afectada por BXO y la piel sana del pene.
Existe una gran variedad de terapias no invasivas. En un estudio de ms de 500 pacientes, Bracka40 propone diferentes alternativas teraputicas dependiendo de la extensin de la enfermedad. Todo tipo de tratamiento debe ir precedido de la confirmacin histolgica por medio de la biopsia, con el objeto de diferenciarla de lesiones similares con potencial maligno como ser eritroplasia de Queyrat, leucoplasia y liquen plano. Los antibiticos comenzaron a ser usados sobre la base de la infeccin por espiroquetas. El uso de antibiticos sistmicos por periodos prolongados mostr un alivio de los sntomas en pacientes con BXO.34,41 Los regmenes utilizados fueron eritromicina 500 mg/da por 6 meses y penicilina G benzatinica intramuscular por 3 meses combinada con amoxicilina o penicilina V potasica va oral por un ao. En forma local, los agentes ms utilizados son: el propionato de testosterona al 2% como tpico cremoso42 y triamcinolona 0,1% en forma de topicacin oleosa.42 Tambin esta descripta la inyeccin de acetato de hidrocortisona en forma intralesional43 en los casos de compromiso perimeatal. El producto que ha demostrado mejores resultados es clobetasol. Sin embargo estos corticoides tpicos deben ser utilizados con precaucin ya que podran agravar la atrofia de base y producir fisuras.
127
Se recomienda una especial atencin a la higiene y al tratamiento de infecciones concomitantes como ser balanitis micotica y/o bacteriana.44
T R ATA M I E N T O Q U I R R G I C O
La introduccin del lser de CO2 como mtodo mnimamente invasivo en el tratamiento de la BXO ha demostrado resultados cosmticos satisfactorios y preservacin de las estructuras anatmicas as como bajo discomfort postoperatorio.45,46 Esta indicado en aquellas lesiones rebeldes al tratamiento mdico. La afeccin del prepucio clsicamente ha sido manejada con circuncisin y ha logrado muy buenos resultados a largo plazo.47 En algunos casos esta debe ser ampliada al tejido glanular con sutura de la piel del pene al borde perimeatal.40 La estenosis del meato uretral, si fallaron los intentos de dilatacin, puede ser corregida con meatotoma ventral. Sin embargo Jordan48 y Bracka40 recomiendan que este tipo de pacientes debera ser manejado precozmente con ciruga reconstructiva. Se aconseja realizar un exhaustivo estudio del compromiso uretral con radiografas retrograda y miccional dinmicas, as como tambin con uretroscopa para poder determinar la extensin de la lesin. Hay diferentes tcnicas de reconstruccin del meato y fosa navicular, en uno o dos tiempos, descriptas en la literatura con muy buenos resultados cosmticos y funcionales. Se han utilizado colgajos pediculados de piel de pene ventral, descriptos por Jordan y Mc Cammon;49 y de piel de pene dorsal, reportados por Duckett.50 Otros autores utilizaron injertos libres de piel completa genital, con un alto ndice de reestenosis.51,52 Actualmente se estn introduciendo tcnicas de injertos de mucosa bucal40 con resultados muy favorables a largo plazo. Aquellos que sostienen que la piel del pene podra estar comprometida por la BXO, se abocan a las tcnicas de reconstruccin con injertos libres de tejido extragenital, como ser piel retroauricular o palpebral y mucosa yugal o vesical.
CONCLUSIONES
subdiagnstico como entidad asociada a otras enfermedades, curso asintomtico, rechazo a la consulta medica por pudor. La BXO no representa en si misma una condicin premaligna, pero debe ser diferenciada de entidades con lesiones similares como ser eritroplastia de Queyrat, leucoplasia y liquen plano, a travs de una biopsia. Es importante el seguimiento cercano de estos pacientes ya que se han visto evoluciones desfavorables de las lesiones, pese a los distintos tratamientos, que podran determinar un terreno predisponerte para el desarrollo de un carcinoma escamoso. El tratamiento mdico se reserva para lesiones iniciales del prepucio o glande sin compromiso del meato uretral. La afeccin del prepucio responde bien a la circuncisin. El compromiso del meato debe ser manejado en forma temprana para evitar estenosis secundarias de la fosa navicular y porciones ms proximales de la uretra anterior. Las tcnicas de uretroplastia con colgajos pediculados de piel genital demostraron buenos resultados. Aquellos que afirman que la BXO puede afectar la piel del pene, recomiendan el uso de tejido extragenital para las tcnicas de reconstruccin uretral.
BIBLIOGRAFIA 1. Garca-Bravo B, Snchez-Pedreno P, Rodrguez-Pichardo A, y col. Lichen sclerosus et atrophicus. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 482-485. 2. Dogliotti M, Bentley-Phillips CB, Schmaman A. Lichen sclerosus et atrophicus in the Bantu. Br J Dermatol 1974; 91: 81-85. 3. Jacyk WK, Isaac F. Lichen sclerosus et atrophicus in Nigerians. J Natl Med Assoc 1979; 71: 387-388. 4. Meffert JJ, Davis BM, Grimwood RE. Lichen Sclerosus. J Am Acad Dermatol 1995; 32(3): 393-416. 5. Akporiaye LE, Jordan GH, Devine CJ. Balanitis xerotica obliterans (BXO). AUA Updates Series 1997; Vol XVI, Lesson 21. 6. Hallopeau H. Leons cliniques sur les malades cutanes et syphiliques. Union Med Can 1887; 43: 472. 7. Weir RF. Icthyosis of the tongue and vulva. NY State J Med 1875; 246. 8. Sthmer A. Balanitis Xerotica obliterans (post operationem) und ihre beziehungem zur Kraurosis glandis et preaeputii Penis. Arch Derm Syph (Berlin) 1928; 156: 613623. 9. Potter B. Balanitis Xerotica obliterans manifesting on stump of amputated penis. Arch Dermatol 1959; 79: 473476. 10. Anderton Rl, Abele DC. Lichen sclerosus et atrophicus
La BXO es una entidad inflamatoria crnica causada por una variedad de respuestas a distintos estmulos antignicos an no determinados completamente. Estos incluyen, entre otros, traumatismos, falta de higiene, infecciones y enfermedades autoinmunes. La incidencia real de la BXO es desconocida por varios motivos: fallas en el reconocimiento de la lesin,
128
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
19. 20. 21. 22. 23. 24.
25. 26. 27. 28. 29. 30.
in a vaccination site [Letter]. Arch Dermatol 1976; 112: 1787. Yates VM, King CM, Dave VK. Lichen sclerosus et atrophicus following radiation therapy. Arch Dermatol 1985; 121: 1044-1047. Milligan A, Graham-Brown RA, Burns DA. Lichen sclerosus et atrophicus following sunburn. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 36-37. Meffert JJ, Grimwood RR. Lichen sclerosus et atrophicus appearing in an old burn scar. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 671-673. Thomas RHM, Ridley CM, Black MM. The association of lichen sclerosus et atrophicus and autoimmune-related disease in males. Br J Dermatol 1983; 109: 661-664. Cunliffe WJ, Newell DJ, Hall R, y col. Vitiligo, thyroid disease, and autoimmunity. Br J Dermatol 1968; 80: 135139. Faergemann J. Lichen sclerosus et atrophicus generalisata, alopecia areata, and polymyalgia rheumatica found in the same patient. Cutis 1979; 23: 757-758. Foulds IS. Lichen sclerosus et atrophicus of the scalp. Br J Dermatol 1980; 103: 197-200. Harrington CI, Dunsmore IR. An investigation into the incidence of auto-immune disorders in patients with lichen sclerosus and atrophicus. Br J Dermatol 1981; 104: 653-656. Cunliffe WJ, Newell DJ, Hall R, y col. Vitiligo, thyroid disease, and autoimmunity. Br J Dermatol 1968; 80: 135-139. Williams GA, Richardson AC, Hatchcock EW. Topical testosterone in dystrophic diseases of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1966; 96: 21-30. Panet-Raymond G, Dirard C. Lichen sclerosus et atrophicus. Can Med J 1972; 106: 1332-1334. Bor S, Feiwel M, Chanarin I. Vitiligo and its aetiological relationship to organi-specific autoimmune disease. Br J Dermatol 1969; 81: 83-88. Lynch FW, Montgomery H, Brunstig LA. Morphea, lichen sclerosus et atrophicus, alopeacia areata, vitiligo. Arch Dermatol 1962; 85: 681-682. Kahana M, Levy A, Schewach-Millet M, y col. Appearance of lupus erythematosus in a patient with lichen sclerosus et atrophicus of the elbows [Letter]. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 127-129. Faergemann J. Lichen sclerosus et atrophicus generalisata, alopecia areata, and polymyalgia rheumatica found in the same patient. Cutis 1979; 23: 757-758. Goolamali SK, Barnes EW, Irvine WJ, y col. Organ-specific antibodies in patients with lichen sclerosus. Br Med J 1974; 4: 78-79. Lavery HA, Pinkerton JHM, Callendar M. Association between lichen sclerosus et atrophicus and primary biliary cirrhosis [Letter]. Br J Dermatol 1986; 114: 515. Fallic ML, Faller G, Klauber GT. Balanitis Xerotica obliterans in monozygotic twins. Br J Urol 1997; 79(5): 810. Purcell KG, Spencer LV, Simpson PM, y col. HLA antigens in lichen sclerosus et atrophicus. Arch Dermatol 1990; 126: 1043-1045. Jrgensen ET, Svensson A. The treatment of phimosis in boys, with a potent topical steroid (clobetasol proprionate 0.05%) cream. Acta Derm Venereol (Stockh) 1993; 73: 55-56.
31. Cantwell AR. Histologic forms resembling large bodies in scleroderma and pseudoscleroderma. Am J Dermatopathol 1980; 2: 272-276. 32. Cantwell AR. Histologic observations of pleomorphic, variably acid-fast bacteria in scleroderma, morphea, and lichen sclerosus et atrophicus. Int J Dermatol 1984; 23: 4552. 33. Ross SA, Snchez JL, Taboas JO. Spirochetal forms in the dermal lesions of morphea and lichen sclerosus et atrophicus. Am J Dermatopathol 1990; 12: 357-362. 34. Tuffanelli D. Do some patients with morphea and lichen sclerosus et atrophicans have a borrelia infection? Am J Dermatopathol 1987; 9: 371-373. 35. Aberer E, Stanek G. Histological evidence for spirochetal origin of morphea and lichen sclerosus atrophicans. Am J Dermatopathol 1987; 9: 374-379. 36. Panizzon R, Vuorio T, Bruckner-Tuderman L. Collagen biosynthesis and type I and type III procollagen mRNA in lichen sclerosus et atrophicus. Arch Dermatol Res 1990; 282: 480-483. 37. Wilkinson EJ. Benign diseases of the vulva. In: Kurman RJ, editor. Blausteins Pathology of the Female Genital Tract. 4th ed. New York: Springer-Verlag; 1994. p.31-86. 38. Woscoff A. Lesiones eritematosas. En: Woscoff, Cabrera y Kaminsky editores. Orientacion Dermatologica en Medicina Interna. Buenos Aires, Argentina: Lopez Libreros Editores; 1995. p.45-52. 39. Hinchliffe SA, Ciftci AO, Khine MM et al. Composition of the inflammatory infiltrate in pediatric penile lichen sclerosus et atroficus (balanitis Xerotica obliterans): a prospective, comparative immunophenotyping study. Pediatr Pathol 1994; 14(2): 223-233. 40. Depasquale I, Park AJ, Bracka A. The treatment of balanitis Xerotica obliterans. BJU Int 2000; 86 (4): 459-465. 41. Shelley, WB, Shelley ED, Gruenwald MA, y col. Longterm antibiotic therapy for balanitis Xerotica obliterans. J Am Acad Dermatol 1999;40:69-72. Richardson AC, Williams GA. Topical androgenic hormones in vulvar kraurosis-leukoplakia syndrome. Am J Obstet Gyencol 1958; 76: 791-9. 42. Wallace HJ. Lichen sclerosus et atrophicus. Trans St Johns Hosp Derm Soc 1971; 57: 9-30. 43. Franks AG. Balanitis Xerotica obliterans. J Urol 1946; 56: 243-245. 44. Ridley CM. Lichen sclerosus et atrophcius. Semin Dermatol 1989; 8: 54-63. 45. Rosenberg SK, Jacobs H. Continuous wave carbon dioxide treatment of balanitis Xerotica obliterans. Urology 1982; 19: 539-541. 46. Windahl T, Hellsten S. Carbon dioxide laser treatment of lichen sclerosus et atrophicus. J Urol 1993; 150: 868-870. 47. Dewan PA. Treating Phimosis. Med J Aust 2003; 178 (4): 148-150. 48. 10-Jordan GH. Reconstruction of the fossa navicularis. J Urol 1987; 138: 102-104. 49. Mc Cammon K, Jordan GH. Reconstruction of the fossa navicularis. In Jordan GH (ed). Atlas of the Urologic Clinics of North America. (Reconstruction for Urethral Stricture). Philadelphia, PA. WB Saunders Company, 1997, pp 115-23.
129
50. Duckett JW. Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias. Urol Clin N Am 1980; 7: 423-431. 51. Herschorn S, Colapinto V. Balanitis xerotica obliterans
involving anterior urethra. Urology 1979; 14 (6): 592596. 52. Venn SN, Mundy AR. Urethroplasty for balanitis xerotica obliterans. Br J Urol 1998; 81 (5): 735-737.
130
ARTCULO DE REVISIN REVISION ARTICLE
Alteraciones urolgicas en la enfermedad de Parkinson Urologic alterations in Parkinsons disease
Gabriel E. Rabin *, Gustavo Garrido **.
I NTRODUCCIN
El tracto urinario inferior requiere un extenso control por parte del sistema autonmico perifrico, somtico y del S.N.C. para almacenar y expulsar orina. Las enfermedades neurolgicas en general y dentro de ellas la enfermedad de Parkinson suelen presentarse con alteraciones en el control neurolgico de la miccin. Debido a la alta incidencia de la enfermedad de Parkinson y al grupo etreo que sta afecta, es habitual encontrar en la consulta urolgica a pacientes con esta enfermedad.
E VA L UAC I N D E L PAC I E N T E C O N E N F E R M E D A D NEUROLGICA
Debe realizarse una historia clnica minuciosa incluyendo antecedentes generales, neurolgicos, quirrgicos y urolgicos. Debe consignarse la medicacin recibida. El examen fsico debe incluir el anlisis de los reflejos sacros (S2-S4), tendinosos profundos, clonus y Babinsky, y la sensibilidad referida a la columna vertebral y al perin, al tacto y al dolor. Para identificar y categorizar la disfuncin en el rbol urinario inferior con objetividad deben realizarse estudios urodinmicos entre los que se incluyen a la flujometra, al estudio urodinmico completo con electromiografa para objetivar la inervacin del piso perineal y el control de la misma, y a la videourodinamia. Las imgenes por tomografa computada y resonancia magntica nuclear son de gran importancia principalmente para documentar la presencia y localizacin de infartos o hemorragias cerebrales. Tambin se utilizan mtodos para determinar dficit de perfusin intracerebrales.
E N F E R M E D A D D E PA R K I N S O N Y PA R K I N S O N I S M O
* Residente de la Seccin Urologa, Centro de Educacin Mdica e Investigaciones Clnicas, C.E.M.I.C., Buenos Aires, Argentina. ** Jefe de la Seccin Urodinamia, Divisin Urologa, Hospital de Clnicas Jos de San Martn, UBA, Buenos Aires, Argentina.
La enfermedad de Parkinson es un desorden degenerativo, idioptico, que afecta primariamente las neuronas dopaminrgicas de la sustancia nigra y tambin poblaciones neuronales heterogneas en otras localizaciones1. Tambin llamada parkinsonismo idioptico o parlisis agitans, es la forma predominante del sndrome denominado como parkinsonismo que consiste en temblor de reposo, rigidez, bradiquinesia y alteraciones en la marcha2. James Parkinson fue el primero en describir este sndrome en 1817. Desde su descripcin un gran nmero de condiciones han sido descriptas como parkinsonismo, siendo todas ellas diagnsticos diferenciales con la enfermedad de Parkinson (Tabla 1).
131
Idioptico: Enf. de Parkinson. Atrofia multisistmica: incluye: Sndrome de Shy-Drager Degeneracin nigro-estriada Atrofia olivopontocerebelar Parlisis supranuclear progresiva Post-encefalitis Inducido por drogas: neurolpticos, metoclopramida, reserpina, alfa metil DOPA. Sndrome de infartos mltiples Enf. De Wilson Corea de Huntington (Forma rgida) Temblor benigno familiar Enf. Difusa de cuerpos de Lewy Alcoholismo Tirotoxicosis Tumor o trauma cerebral Enf. de Alzheimer Hidrocefalia Tabla 1. Diagnsticos diferenciales de parkinsonismo.
Epidemiologa La prevalencia es de 0,3% de la poblacin general y de 3% en de los mayores de 65 aos. En Europa se cree que afecta aproximadamente al 2% de los mayores de 65 aos y su prevalencia se incrementa con la edad3,4. En Africa y China existe menor prevalencia que en Europa y Estados Unidos. La distribucin por sexos es equivalente. Los blancos presentan mayor afeccin por la enfermedad en relacin con la poblacin afroamericana. Se cree que influyen en la aparicin de la enfermedad factores genticos. La nicotina y la cafena tienen efecto protector, siendo la incidencia de la enfermedad menor en los consumidores de estas sustancias5. Fisiopatologa Se observa en la enfermedad de Parkinson la degeneracin idioptica de la Sustancia Nigra y del Locus Coeruleus6. El gold standard para el diagnstico es la anatoma patolgica, siendo caracterstica la presencia de cuerpos de Lewy (inclusin hialina eosinoflica intracitoplasmtica) que se encuentran en todas las regiones neuronales afectadas. La degeneracin neuronal genera una deficiencia de dopamina, serotonina, noradrenalina y otros neurotransmisores a nivel del S.N.C. de estos pacientes. Alteraciones ur olgicas El grado de sintomatologa del tracto urinario inferior asociado con el Parkinson se correlaciona con la severidad y duracin de la enfermedad, pero no con la edad7. Se ha comunicado en diferentes series que la presencia de sntomas de vaciado en pacientes con enfermedad de Parkinson vara entre un 37 a 70%8,9,10.
132
Cuando existen sntomas de vaciado consisten generalmente en urgencia, frecuencia, nocturia e incontinencia por urgencia. Los sntomas obstructivos aparecen menos frecuentemente. El hallazgo urodinmico ms comn es la hiperactividad del detrusor. Algunos autores atribuyen los sntomas a la edad de los pacientes ms que a la enfermedad11. La teora propuesta para explicar la hiperactividad del detrusor se basa en que los ganglios basales tienen normalmente un efecto inhibitorio en el reflejo de la miccin que se perdera en esta enfermedad debido a un disbalance entre el efecto estimulatorio sobre los receptores tipo D2 y el inhibitorio sobre los D1. Existe evidencia, mediante estudios con animales, de que las vas dopaminrgicas se encuentran involucradas en el control central de la miccin. Mediante el estmulo a los receptores dopaminrgicos D1 se inhibe el reflejo miccional, mientras que al estimular los receptores dopaminrgicos D2 se facilita el mismo12. La administracin de agonistas dopaminrgicos (apomorfina) en pacientes con Parkinson suprime la hiperactividad del detrusor, que resulta de una estimulacin ausente o disminuida de receptores D113. Diferentes series han analizado las alteraciones en el rbol urinario inferior en pacientes con enfermedad de Parkinson (Tabla 2). La incidencia de sntomas urinarios es similar en ambos sexos y en pacientes tratados y no tratados con drogas antiparkinsonianas16. Los sntomas de vaciado son ms frecuentes en hombres17. La incontinencia urinaria suele estar acompaada de incontinencia fecal11, 13. La disfuncin sexual e intestinal es ms frecuente que la urinaria, alcanzando al 50% de los pacientes, 60 a 80% de los hombres con enfermedad de Parkinson presentan disfuncin erctil13,14 y 55% de las mujeres presentan disminucin de la frecuencia sexual desde el diagnstico14. El 2 a 8 % de los pacientes se presentan con depresin mayor causada por la disminucin en los niveles centrales de serotonina18, mientras que la degeneracin en neuronas colinrgicas contribuye a la demencia19. Hallazgos urodinmicos La hiperactividad del detrusor con coordinacin vsicoesfinteriana conservada es el hallazgo ms comnmente observado en estudios urodinmicos correspondientes a pacientes con sntomas atribuibles a enfermedad de Parkinson4. Son raras las alteraciones esfinterianas como pseudodisinergia o denervacin, y la disinergia vesicoesfinteriana slo se encuentra en 5% de los pacientes. Suele haber confusin en la interpretacin del EMG debido a que suele detectarse hasta en 60% de los pacientes actividad espordica en el esfnter estria-
Autor
Pac (n) 203 110 48
Masc
Fem
Edad (IC 95%) 67 (37-90) 59 (29-77) 66 (39-84)
Asint.
Snt. de vac. 2% 11% 4%
Snt.de almac. 16% 28% 54%
Snt. Comb. 6% 21% 29%
Incont.
Araki Hattori Singer
40% 39% 100%
60% 61% 0
73% 40% 13%
28% 13%
Pac.: Paciente, Masc.: masculino, Fem.: Femenino. IC95%: Intervalo de confianza del 95%. Asint.: Asintomtico. Snt. De Vac.: Sntomas de vaciado. Snt de Almac.: Sntomas de almacenamiento.. Snt. Comb.: Sntomas combinados. Incont.: Incontinente.
Tabla 2. Sntomas del rbol urinario inferior en pacientes con enfermedad de Parkinson.
do durante la contraccin involuntaria del detrusor, no siendo este hallazgo causa de obstruccin y no pudiendo catalogarse como disinergia vesicoesfinteriana3. Un hallazgo caracterstico del Parkinson es la bradiquinesia esfinteriana, caracterizada por lenta relajacin en el momento del aumento de actividad voluntaria del detrusor. Existe la teora de que la hiperactividad de larga duracin podra alterar la contractilidad vesical en los estadios avanzados del Parkinson. La incidencia de anormalidades urodinmicas y de sntomas (medidos mediante el I-PSS) se incrementa con la severidad de la enfermedad16. En el estudio de Araki el nico parmetro urodinmico correlacionado con la severidad de la enfermedad fue el residuo postmiccional14. El I-PSS es til para evaluar la disfuncin vesical en hombres y mujeres16,19,20. En la Tabla 3 se detallan los hallazgos urodinmicos en diferentes series de pacientes con enfermedad de Parkinson. Un problema en estos pacientes es diferenciar cundo los sntomas de vaciado estn determinados por la
enfermedad y cundo por otras causas como ser el agrandamiento prosttico. Los pacientes con Parkinson y con patologa obstructiva del rbol urinario inferior en general no se benefician al ser desobstruidos pudiendo incluso empeorar los sntomas de vaciado1. En la Figura 1 se muestra una curva de presin del detrusor en un estudio urodinmico de un paciente con enfermedad de Parkinson. Pronstico de la enfermedad de Parkinson Los pacientes que desarrollan la enfermedad a edades ms tardas presentan progresin ms rpida de la misma. El riesgo relativo de muerte asociado con la enfermedad es el doble que en los controles de igual edad, siendo la principal causa la neumona. Tratamiento de la enfermedad de Parkinson Slo existe tratamiento sintomtico para esta enfermedad. La terapia para las alteraciones urolgicas tiene que ser adecuada a cada paciente tomando en cuenta factores como movilidad, demencia, temblor, medicacin utilizada y factores obstructivos vesicales.
Detrusor Autor Araki21 Hattori Berger22 Pavlakis23 Pac. (n) 70 39 29 30 Normal 6% 51 % 10 % 0% Hiperrefl. 70 % 49 % 90 % 93 % Arrefl. 16 % 0% 0% 7%
Esfnter Normal 97% 97% 39% 76% No Inh. 0% 0% 37 % 0% Bradiq. 0% 0% 0% 10 % Disq. 3% 3% 0% 0%
Pac.: Paciente., Hiperrefl.: Hiperreflexia, Arrefl: Arreflexia, No Inh: No inhibido, Bradiq: Bradiquinesia, Disq: Disquinesia.
Tabla 3. Hallazgos urodinmicos.
133
CNI
CNI CNI + prdida
CNI
Miccin
Figura 1. Estudio urodinmico en paciente con Parkinson e hiperactividad del detrusor.
Levodopa: Baja significativamente los sntomas parkinsonianos. No altera la evolucin del proceso y slo es efectiva en perodos limitados de tiempo. Causa como efectos adversos disquinesias y control motor fluctuante (fenmeno On/Off ). Los sntomas urinarios mejoran durante el tratamiento al incrementarse la dosis de levodopa24. Se ha propuesto que las propiedades estimulantes de esta droga pueden causar obstruccin del cuello vesical, aunque esto no ha podido ser demostrado en diferentes series de pacientes tratados con LDOPA. Agonistas dopaminrgicos (bromocriptina): son efectivos para tratar sntomas motores solos o combinados con levodopa Deben conocerse los efectos urolgicos adversos de la terapia antiparkinsoniana. En la Tabla 4 se detallan los mismos.
T R ATA M I E N T O D E L A S A LT E R AC I O N E S M I C C I O N A L E S R E L AC I O N A D A S C O N E L PA R K I N S O N
pacientes con enfermedad de Parkinson. Estas deberan administrarse en formas de liberacin prolongada para evitar altas concentraciones plasmticas. Imipramina: Puede producir efectos aditivos con los anticolinrgicos y con la levodopa, pero debe usarse cuidadosamente aumentando la dosis en forma paulatina y nunca combinada con IMAO. Agonistas dopaminrgicos: Yoshimura examin los efectos de estas drogas en monos parkinsonianos con hiperreflexia vesical. La bromocriptina, un agonista D2 selectivo, acta como un facilitador de la miccin tanto en monos normales como en monos con Parkinson. El pergolide, agonista D1/D2, facilita la miccin en monos normales pero aumenta el umbral para la misma en parkinsonianos, sugiriendo esto que los monos afectados pierden la inhibicin miccional mediada por receptores D1 y que la estimulacin D2 selectiva podra empeorar la disfuncin vesical26. Se ha postulado al tramadol como supresor de esta sobreactividad mediada por apomorfina27,28. Estimulacin de ncleos subtalmicos El implante quirrgico bilateral de electrodos en los ncleos subtalmicos para estimularlos fue diseado en principio para el control de sntomas motores, pero se cree que mejoraran las alteraciones urolgicas de la enfermedad. Se han reportado cambios urodinmicos relacionados con la estimulacin subtalmica. La estimuEfecto Adverso Retencin urinaria Retencin urinaria Frecuencia, Incontinencia Retencin urinaria Frecuencia, Incontinencia Frecuencia, Incontinencia Frecuencia
Hiperactividad del detrusor Anticolinrgicos: Deben ser usados con precaucin en pacientes que se encuentran recibiendo drogas que tienen efectos adversos anticolinrgicos por el riesgo de retencin urinaria. La oxibutinina y la tolterodina no han sido evaluados en cuanto a su seguridad y eficacia en
Droga Benztropina Amantadina Carbidopa Pramipexol Pergolide Carbidopa-Levodopa
Mecanismo Anicolinrgico. Antihistamnico Anicolinrgico. Antihistamnico Inhibidor de la decarboxilasa Agonista D2 Agonista D1/ D2 Agonista D1/ D2
Tabla 4. Efectos adversos urolgicos de la terapia antiparkinsoniana.
134
lacin se asocia con el incremento de la capacidad vesical y al aumento de volumen para el reflejo miccional 27,28. Todava el nmero de pacientes es bajo para confirmar estos hallazgos. A continuacin se describen las medidas teraputicas recomendadas para las diferentes alteraciones urolgicas: Arreflexia del detrusor: Presente en 10% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. El uso de autocateterismo intermitente limpio puede ser problemtico debido a la rigidez y el temblor. Debe considerarse la derivacin urinaria con sonda vesical o con cistostoma suprapbica. Alteraciones esfinterianas: Raramente requieren tratamiento especfico. La bradiquinesia suele mejorar con el tratamiento general de la enfermedad. Alteraciones obstructivas: Suelen ser de manejo complejo dado la concurrencia de hiperactividad del detrusor, obstruccin y terapia medicamentosa. Incontinencia de orina de esfuerzo: En mujeres con enfermedad de Parkinson que presentan IOE la incidencia de hiperactividad del detrusor es de 70% 29.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA 1. Walsh: Parkinsons Disease. Campbells Urology, 8th ed., Elsevier, 2002. 2. Weiner W.J., Singer C., Shulman L.: Parkinsonism and Parkinsons disease. N. Engl . J. Med., 13:1611, 1996. 3. DeGroat W.: Anatomy and Physiology of the lower urinary tract. Urol. Clin. North Am, 20:383, 1993. 4. De Rijk M, Launer L. Prevalence of Parkinsons disease in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 54 (11 Supl 5):S21-3, 2000. 5. Ross G., Petrovich H.: Current evidence for neuroprotective effects of nicotine and caffeine against Parkinsons disease. Drugs Aging 18(11):797-806, 2001. 6. Sakakibara R, Shinotoh H., Uchiyama T.: SPECT imagin of the dopamine transporter with (123-I)-beta-CIT reveals marked decline of nigrostriatal dopaminergic function in Parkinsons disease with urinary dysfunction. J. Neurol Sci. 187: 55-59, 2001. 7. Araki I, Kuno S.: Assessment of voiding dysfunction in Parkinsons disease by the international prostate symptom score. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry, 68: 429-33, 2000b. 8. Berger Y, Blaivas J.G.: Urodynamic findings in Parkinsons disease. J. Urol.,138(4):836-8, 1987. 9. Singer C.: Urinay dysfunction in Parkinsons disease. Clin. Neurosci., 5:78-86, 1998. 10. Pavlakis A, Siroky M. Neurologic findings in Parkinsons disease. J. Urol.,129:80-3, 1983. 11. Lemark G., Dewey Jr. R.: Questionnaire-based assessment of bladder dysfunction in patients with mild to moderate Parkinsons disease. Urology, 1.56(2):250-4, 2000. 12. Seki S, Igawa Y., Kaidoh K.: Role of dopamine D1 and D2 receptors in the micturition reflex in conscious rats. Neorol. Urodyn, 20:105-13, 2001. 13. Aranda B, Cramer P.: Effects of apomorphine and LDOPA on the parkinsonian bladder. Neurourol Urodyn, 12(3):203-9, 1993. 14. Araki I, Kuno S.: Assessment of voiding dysfunction in Parkinsons disease by the international prostate symptom score. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry, 68:429-33, 2000b. 15. Singer C, Weiner W. Autonomic dysfunction in men with Parkinsons disease. Eur. Neurol.,32(3):134-40, 1992. 16. Yamamoto M. Depression in Parkinsons disease: its prevalence, diagnosis and neurochemical background. J. Neurol., 248(3):III5-11, 2001. 17. Korczyn A. Dementia in Parkinsons disease. J. Neurol., 248(3):III 1-4, 2001. 18. Harvey M, Baker K.: Tolterodine versus oxybutinin in the treatment of urge urinary incontinence: a metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 185:56-61, 2001. 19. Sakakibara R. Shinotoh H.: Questionnaire-based assessment of pelvic organ dysfunction in Parkinsons disease. Auton Neurosci 2001,92:76-85. 20. Mebust, W. Ackermann, R. Barry, M.: Symptom evaluation, quality of life and sexuality. In: The third international consultation on benign prostatic hyperplasia. Ed. A.T.K. Cockett. Chatelain et al. Paris. Scientific Communication International, pp. 255-296. 21. Araki, I, Kitahara M, Tomoyuki O, Kuno S.: Voiding dysfunction and Parkinsons disease: urodynamic abnor-
Es importante el diagnstico certero de esta enfermedad debido a la gran cantidad de diagnsticos diferenciales que a su vez pueden cursar con afecciones urolgicas diferentes. Un ejemplo es la atrofia multisistmica que se asocia con alta incidencia de disfuncin esfinteriana por denervacin del esfnter externo30, rara vez observable en el Parkinson. La funcin vesical puede deteriorarse progresivamente con el avance de la enfermedad. Los scores sintomticos, como el IPSS, son tiles para estimar la severidad y el tipo de disfuncin vesical. Los hallazgos urodinmicos resultan esenciales para determinar la etiologa de la alteracin vesical. No existe an un tratamiento ptimo tanto para la enfermedad como para las alteraciones urolgicas que la misma provoca. Los estudios con estimulacin subtalmica resultan promisorios, pero an no existe evidencia suficiente acerca de su utilidad. La enfermedad de Parkinson contina siendo un problema mdico importante dado su gran morbilidad, los altos costos con los que se asocia y la falta de respuesta mdica para solucionar los padecimientos que trae a sus pacientes.
135
22. 23. 24. 25.
26.
malities and urinary symptoms. J. Urol., 164:1640-3, 2000. Berger Y., Blaivas J. G., DeLaRocha E.R., Salinas J.: Urodynamic findings in Parkinsons disease. J. Urol.,138 (4): 836-8, 1987. Pavlakis A, Siroky M. Neurologic findings in Parkinsons disease. J. Urol., 129:80-3, 1983. Krygowska-Wajs A., Weglarz W.: Micturition disturbances in Parkinsons disease. Clinical and urodynamic evaluation. Neurol. Neurochir. Pol.; 36: 25-32, 2002. Yoshimura N, Mizuta E, Yoshida O. Therapeutic effects of dopamine D1/D2 receptor agonists on detrusor hyperreflexia in 1-Methyl-4-Phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-lesioned parkinsonian cynomolgus monkeys. J. Pharmacol. Exp. Ther. 286(1):228-33, 1998. Uchiyama T., Sakakibara R., Hattori T.: Short-term ef-
27. 28. 29. 30.
fect of a single levodopa dose on micturition disturbance in Parkinsons disease patients with the wearing-off phenomenon. Mov Disord. 18:573-578, 2003. Finazzi-Agro E.: Effects of subthalamic nucleus stimulation on urodynamic findings in patients with Parkinsons disease. J. Urol. 169: 1388-1391, 2003. Pehrson R., Anderson K.: Tramadol inhibits rat detrusor overactivity caused by dopamine receptor stimulation. Jurol. 170: 272-275, 2003. Khan Z., Starer P.: Urinary incontinence in female Parkinson disease patients. Pitfalls of diagnosis. Urology 33(6): 486-9, 1989 Jun. Sakakibara R., Hattori T., Uchiyama T.: Videourodynamic and sphinter motor unit potential analyses in Parkinsons disease and multiple system atrophy. J. Neurol . Neurosurg Psychiatry. 71: 600-606, 2001.
136
ARTCULO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Tratamiento de la litiasis urinaria clcica mediante litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) Experiencia con 1.452 pacientes Treatment of calcic urinary lithiasis by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) Experience with 1.452 patients
Dres. Fredotovich, N. Giuliani, C. Messina, P. Pessina, J.*
El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en el tratamiento de la litiasis urinaria clcica por ondas de choque electromagnticas generadas en un equipo Lithostar Plus de Siemens. En un perodo de 7 aos hemos tratado a 1.452 pacientes, con una edad media de 46,5 y un rango entre 18 y 75 aos. El 51% eran del sexo masculino y el 49% del femenino, siendo las litiasis renales un 76% y las ureterales un 24%. Los resultados mostraron un porcentaje de xitos para los clculos renales del 89% y para los clculos ureterales del 79%. El ndice de retratamientos en las litiasis renales fue de 1,86 y para las ureterales 2,10. Slo se observaron complicaciones menores posteriores al tratamiento. Recomendamos como primer tratamiento para la litiasis clcica la LEOC, por considerarlo un mtodo eficaz, seguro y con escasa morbilidad.
P A L A B R A S C L AV E : Litiasis clcica; Rin y Urter; Litotricia extracorprea por ondas de choque.
This work was made to show our experience in the treatment of calcic urinary lithiasis by extracorporeal shock wave with a Siemmens Lithostar Plus equipment. During seven years we have treated 1.452 patients wih a medium age of 46.5 years old (18-75); 51% were male and 49% were female, 76% were renal lithiasis and 24% were ureteral stones. The results showed a succeded rate of 89% on kidney stones and 79% on ureteral stones. The index of retreatments on renal lithiasis was 1.86 and 2.10 for ureteral stones. Only minor complications were recorded after the treatment. We recommend to use ESWL as first treatment for calcic lithiasis, because it is a safe and effective method with low morbidity.
K E Y W O R D S : Calcic lithiasis; Kidney and ureter; Extracorporeal shock wave lithotripsy.
I NTRODUCCIN
* Instituto de Urologa S.R.L. Monte Grande, Buenos Aires, Argentina.
Luego que Chaussy y col. describieran la primera aplicacin clnica de las ondas de choque para la ruptura de los clculos renales en 1980, el tratamiento de esta patologa sufri un vuelco completo. Sumado a ello, se desarrollaron casi simultneamente las tcnicas percutneas y endoscpicas, relegando a la ciruga tradicional a ocupar un lugar mnimo para el tratamiento de esta patologa. El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en el tratamiento de la li-
137
tiasis urinaria clcica por ondas de choque electromagnticas generadas en un equipo Lithostar Plus de Siemens. Analizaremos, adems, las indicaciones, resultados y complicaciones observadas.
M AT E R I A L Y M T O D O S
IRC, con clearence menor de 20 ml/seg.; peso superior a los 140 kg. 1. 2. 3. 4. Los estudios requeridos pretratamiento son: ecografa renal y/o vesical; Rx simple de rbol urinario; rutina de laboratorio con coagulograma y urocultivo; eventualmente Rx Urograma Excretor, TAC helicoidal, etc.
En el perodo de 7 aos comprendido entre febrero de 1996 y enero de 2003, tratamos en nuestra institucin, con un litotritor Lithostar - Siemens mediante ondas de choque electromagnticas, un total de 1.452 pacientes que presentaban litiasis nica (64%) o mltiple (36%), de tipo clcico, en las vas urinarias, con una edad media de 46,5 y un rango entre 18 y 75 aos; 741 (51%), correspondan al sexo masculino y 711 (49%) al femenino. Otros datos se pueden apreciar en la Tabla 1. Las indicaciones para realizar LEOC en nuestro Centro son: litiasis radiopaca; tamao no superior a los 30 mm (salvo litiasis de cliz inferior); sin uronefrosis o con uronefrosis leve a moderada; posibilidad de una correcta focalizacin de la litiasis. La contraindicamos en: embarazadas; uronefrosis grave o pionefrosis; obstruccin distal del urter no litisica; pacientes HTA severos; pacientes con trastornos de la coagulacin; DBT sin control y/o tratamiento;
Ubicacin litiasis Renal C. superior C. medio C. inferior Pelvis Urter Superior Medio Inferior Total
Nmero de Porcentaje pacientes 1.104 254 176 384 287 348 90 101 157 1.452 76% 23% 16% 35% 26% 24% 26% 29% 45% 100%
Cantidad de clculos nico Mltiple 41% 35%
En los casos de pacientes con Urocultivo positivo, realizamos tratamiento previo con ATB segn antibiograma, durante los 5 a 7 das anteriores a la LEOC. Comenzamos la preparacin habitual para la LEOC 48 horas antes con dieta blanda y evitamos la ingesta de ctricos, dulces, gaseosas, etc., para tratar de disminuir los gases intestinales y mejorar la visin por Rx. En algunos pacientes, indicamos lorazepan 1 mg sublingual 2 horas antes del procedimiento como sedacin. No utilizamos ningn tipo de anestesia en los pacientes durante el tratamiento. La posicin del paciente en la camilla durante el tratamiento vari en relacin con la ubicacin de la litiasis. En los clculos renales el 95% de los pacientes se colocaron en decbito dorsal, y slo un 5% (generalmente litos ubicados en grupos calicilares inferiores y riones ptosados) en decbito lateral o ventral. En los clculos ubicados en el urter, segn se tratara del urter superior, medio o inferior, la posicin vari del decbito dorsal o lateral, para los del sector superior y medio, y siempre en decbito ventral para los del urter inferior. Una vez conseguida una correcta localizacin en ambos planos radiolgicos (anteroposterior y oblicuo), comenzamos la sesin inicindola con una energa de 11,2 Kv., la cual vamos aumentando de a 0,3 Kv. cada 200 golpes aproximadamente hasta llegar a una energa mxima de 16,3 Kv. y una cantidad total mxima de 4.000 golpes. Los signos compatibles con la destruccin de la litiasis intratratamiento son: l. aumento de la densidad radiolgica del lito; 2. deformacin y/o alargamiento de la imagen del lito; 3. desaparicin de la imagen litisica en la pantalla. Finalizada la sesin, se le indica al paciente un ligero reposo por 24 horas y se le prescriben analgsicos, del tipo de los AINES, si hay dolor. El primer control con Rx o Ecografa lo realizamos aproximadamente a los 20 o 30 das post-tratamiento.
23%
< 1%
64%
36%
Tabla 1. Ubicacin litiasis. Cantidad de pacientes. Cantidad de clculos. Porcentajes.
138
Este tiempo puede ser adelantado en los casos de dolor intenso o mala evolucin clnica del paciente. Consideramos xito a los casos donde a los 6 meses de finalizado el tratamiento no se observan restos litisicos ni por Rx ni por Ecografa.
R E S U LTA D O S
Litiasis Renales Ureterales Totales
Nmero de N sesiones ndice pacientes Porcentaje LEOC retratam. 1.104 348 1.452 76% 24% 100% 2.053 731 2.784 1,86 2,10 1,92
Sobre los 1.452 pacientes se efectuaron un total de 2.784 sesiones de LEOC (Tabla 2). Con esta tcnica hemos conseguido un porcentaje de xito que vara segn la ubicacin y tamao inicial de la litiasis. En el caso de la litiasis renal dicho porcentaje fue del orden del 89%, con un ndice de retratamientos del orden de 1,86 (Tabla 3). Para el caso del urter, nuestro porcentaje de xito fue de aproximadamente un 79%, con un ndice de retratamiento de 2,10 (Tabla 4). En aquellos pacientes donde luego de 2 a 3 sesiones de LEOC, no se observaron cambios en la estructura de la litiasis (11% de las renales y 21% de las ureterales), procedimos a resolverlas con tcnicas de litotricia percutnea y/o ureteroscpicas. Las complicaciones que observamos con la LEOC se pueden ver en la Tabla 5.
DISCUSIN
Tabla 2. Tratamientos LEOC efectuados.
Litos Renales Cliz superior Cliz medio Cliz inferior Pelvis Totales
Nmero de pacientes Porcentaje 254 176 384 287 1.104 23 16 35 26 100
Proporcin xitos Fracasos 91 91 86 88 89% 9 9 14 12 11%
Tabla 3. Litiasis renales. Resultados.
Litos Nmero de Ureterales pacientes Superior 90 101 157 348
Porcentaje 26 29 45 100
Proporcin xitos Fracasos 77 73 87 79% 23 27 13 21%
La utilizacin de la LEOC ha constituido conjuntamente con la endourologa un avance inimaginable, en el tratamiento de la litiasis en los ltimos 25 aos. Del mismo modo, realizar una correcta seleccin del paciente, tener y cumplir las pautas de tratamiento preestablecidas, as como, conocer a la perfeccin las posibilidades y las limitaciones que posee el equipo con el que se trabaja, son todos factores que llevan a la obtencin de mejores resultados. En el mbito de la ciruga del transplante de rganos, se habla de un efecto Centro, todos realizan lo mismo, pero uno obtiene mejores resultados que los otros Centros. En este mtier de la litiasis sucede algo parecido, los resultados son mquina-operador dependiente y esto es a veces irrefutable. Nosotros hemos adquirido experiencia con el uso del equipo y conocemos a fondo sus prestaciones. Por eso cuando comenzamos en 1996 lo hicimos con las litiasis menores de 20 mm; despus pasamos a las de 25 mm y hoy nuestro lmite llega a las de 30 mm de tamao, con razonables posibilidades de xito. A nivel de las litiasis renales stas se presentaron en proporciones similares entre nicas y mltiples, siendo
Medio Inferior Totales
Tabla 4. Litiasis ureterales. Resultados.
Complicaciones Menores Hematuria Dolor
Renales porcentaje
Ureterales porcentaje
28% 16% 4% 1%
17% 10% -
Obstruccin urinaria aguda Fiebre Severas Bacteriemia/sepsis Hematoma perirrenal Hemorragia esplnica
No observamos en nuestra serie
Tabla 5. Complicaciones con tratamientos LEOC.
139
el porcentaje de xitos del 91% en los clices superior y medio. Para el inferior y la pelvis tropezamos con las mismas dificultades que Chaussy mencionara en 1981. Aqu, en el cliz inferior nuestro corte se mantiene en 20 mm para el tamao de la litiasis, permitindonos alcanzar el xito en el 86% de los casos. En este sitio, adems del tamao de la litiasis, coincidimos con otros autores en mencionar que tambin la anatoma calicilar inferior puede pronosticar un resultado con la LEOC. A este respecto Sampaio y col. han definido que cuando el ngulo formado por el eje del cliz inferior con el del infundbulo-plvico es mayor de 90 grados, favorece la eliminacin de los restos litisicos. Por el contrario, cuando dicho ngulo es menor de 90 grados, dificulta el xito de la LEOC. Mencionamos que para la litiasis en los divertculos calicilares, salvo que tengan un infundbulo corto y ancho no recomendamos el tratamiento con LEOC; el resto pertenece a la ciruga endourolgica. Tenemos registrados dentro de las litiasis renales, 67 pacientes el 6% de las mismas, donde la LEOC se utiliz como complemento de la ciruga percutnea por restos significativos. No tenemos experiencia en la que se ha denominado terapia sndwich preconizada por otros autores. Nuestra media en el tamao de las litiasis renales tratadas ha sido de 19 mm. En el tratamiento de los clculos ureterales, stos fueron nicos en casi la totalidad de los casos, menos del 1% fueron mltiples. Los situados en el urter superior y medio tuvieron un 25% de fracasos, en consonancia con las cifras de la literatura. Para el caso especfico de las litiasis situadas en el urter inferior o distal, el porcentaje de xitos alcanz cifras del 87%, asociado siempre con un decbito ventro-lateral del paciente y con la potencia del equipo. Para estos clculos el ndice de retratamiento fue de 1,48. Tal como lo propone Werner y col., as como Pearle y Anderson, coincidimos en adoptar la LEOC como primera lnea de tratamiento para los clculos del urter inferior, dada su simpleza, alta efectividad, no requerir anestesia y tener un bajo porcentaje de complicaciones. Dentro del grupo de las litiasis ureterales distales, hemos iniciado nuestra experiencia con la LEOC, una sola sesin intraclico preconizada por autores espaoles. Son slo 21 pacientes los tratados, 6% del grupo, con una rpida disminucin del dolor y eliminacin del lito o sus restos en das posteriores. Nuestra media para el tamao de los clculos ureterales fue de 11 mm, siendo el lmite fijado de 15 mm para su tamao. Respecto de las complicaciones renales derivadas
por el uso de la LEOC, debemos mencionar que todas ellas fueron de carcter menor o leve. La hematuria fue la ms frecuente de las observadas (28%), todas se resolvieron espontneamente dentro de los 3 a 6 das posteriores al tratamiento, ningn paciente requiri una transfusin de sangre. El dolor estuvo presente en el 16% de los tratados, respondiendo a la administracin de AINES por va oral o intramuscular. Siempre acompa a la obstruccin urinaria aguda, un 4% de frecuencia, por formacin de calles litisicas post-LEOC de clculos renales. Aqu siempre instrumentamos al paciente con la colocacin de un catter doble j y en algunos casos realizamos 1 a 2 sesiones de LEOC con buen resultado. Por ltimo, mencionamos episodios febriles inmediatamente despus de la LEOC, menos del 1% que respondieron rpidamente al tratamiento sintomtico. Estaran relacionados con el trauma sobre el parnquima renal o por las bacterias liberadas en la destruccin del clculo. No se observaron en nuestra serie complicaciones severas, tales como la sepsis, el hematoma perirrenal o la hemorragia esplnica, que en series de otros autores rondan en el 1 a 2% de los casos.
CONCLUSIONES
En nuestra experiencia consideramos a la LEOC como la primera indicacin de tratamiento para la litiasis clcica de las vas urinarias por: Ser un tratamiento eficaz y seguro. No requerir internacin. No requerir de ningn procedimiento anestsico. No necesitar invadir al paciente. Permitir la rpida restitucin a su actividad laboral y/o familiar.
BIBLIOGRAFA 1. Chaussy, C. y col.: First experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J. Urol., 127: 417-420, 1981. 2. Jasn, S. y col.: The role of mannitol in alleaviating renal injury during extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 169: 875-877, 2003. 3. Poulakis, V. y col.: Prediction of lower pole stone clearence after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. J. Urol., 169: 1250-1256, 2003. 4. Sorensen, C. y Chandhoke, P.: Is lower pole caliceal anatomy predictive of extracorporeal shock wave lithotripsy success for primary lower pole kidney stone. J. Urol., 168: 2377-2382, 2002. 5. Werner, W. y col.: Extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral calculi: what a powerful machine can achieve. J. Urol., 169: 878-880, 2003.
140
6. Graber, S. y col.: A prospective randomized trial comparing 2 lithotriptors for stone desintegration and induced renal trauma. J. Urol., 169: 54-57, 2003. 7. Portis, A. y col.: Matched pair analysis of shock lithotripsy effectiveness for comparison of lithotriptors. J. Urol., 169: 58-62, 2003.
8. Renner, C. y Rassweiler, I.:Treatment of renal stones by extracorporeal shock wave lithotripsy. Nephron., Suppl. 71-91, 1999. 9. Fuselier, H. y col.: Comparison of mobile lithotripter at one institution: healthronics lithotrom. J. Endourol., 13: 539-542, 1999.
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
En este trabajo, los autores establecen como objetivo mostrar su experiencia en el tratamiento de la litiasis urinaria clcica mediante LEOC con un equipo Lithostar. As enumeran pacientes, clculos, resultados y complicaciones, para finalmente recomendar la litotricia extracorprea por ser eficaz segura y de escasa morbilidad. El aumento progresivo de la potencia implementada explica la excelente tolerancia de los pacientes a su aplicacin y posiblemente el bajo ndice de complicaciones. Sin embargo, una presin mxima de 250 bars en el foco (16,3 Kv), es muy baja para la fragmentacin de los clculos, comparada con la utilizada en los dems Centros de Litotricia. Si, adems, tenemos en cuenta los buenos resultados obtenidos la LEOC a baja presin parece constituir el nudo original de esta presentacin, digna de ser analizada a fondo.
Sin embargo, la discusin y las referencias bibliogrficas poco aportan para esclarecer esta cuestin. Esto, que en rigor parece de forma, ha impedido que los autores tomaran verdadera dimensin de la importancia de sus propios resultados. Esta notable experiencia de 1.452 pacientes tratados con 2.784 sesiones de LEOC, con un porcentaje de xito del 89% en litos renales de 19 mm de tamao promedio y 79% de xito en litiasis ureteral de 11 mm de tamao promedio, con ndice de retratamiento bajsimo, en sesiones que no requirieron anestesia y provocando hematuria en slo el 28% de los casos, sin ninguna complicacin mayor, merece un estudio ms profundo que el presentado por los autores. DR. FRANCISCO DAELS Hospital Italiano de Buenos Aires
R E S P U E S TA A L C O M E N TA D O R
En primer lugar debemos manifestarle que la metodologa empleada en nuestro tratamiento no es invencin de nuestro grupo, modesta y humildemente tratamos de aplicar los conocimientos transmitidos por el Dr. Izquierdo en la Fundacin Puigvert durante los perodos de 1994 y 1995, donde concurrimos a realizar nuestro aprendizaje en los dos equipos Lithostar que posea dicha institucin. Respecto de que le llama la atencin la utilizacin de baja energa (16,3 Kv) comparada con la utilizada en los dems Centros de Litotricia, debemos manifestarle que est demostrado que ante la aplicacin de una onda de gran energa, es decir de alta presin pero de igual tamao en el foco, el clculo se fragmentar en gruesas porciones. Pero que si la energa empleada es menor pero reiterativa, el clculo se pulverizar. En referencia al otro punto controvertido, la no utilizacin de anestesia, es conocido que el dolor durante el tratamiento es provocado por las ondas de ms alto
kilovoltaje, por eso expresamos que si se inicia el tratamiento con muy baja energa (11,2 Kv) el paciente tolera perfectamente y se logra despertar en l una gran confianza en el procedimiento y en consecuencia, su relajacin y colaboracin. Si lenta y paulatinamente se incrementa el kilovoltaje, se logra a travs del acostumbramiento y agotamiento de la respuesta nerviosa, que ondas de alta energa sean perfectamente toleradas. Es decir que se utiliza la propia onda como anestesia. Tal como lo interpreta el comentador, es el aumento progresivo de la energa implementada que no supera los 16 a 17 Kv de promedio, lo que explicara un menor dao del parnquima renal y la baja incidencia de complicaciones observada en nuestra serie. En relacin con los dems resultados de nuestro trabajo, referirle que en la Fundacin Puigvert (datos a enero de 1992) sobre 7.000 pacientes tratados con un cmputo total de 9.800 sesiones, el ndice de retratamiento global fue de 1,4 y no utilizando anestesia o analgesia en el 99 % de sus pacientes, con resultados to-
141
talmente equiparables al de los grupos que trabajan con apoyo de alguna de estas tcnicas. Mientras que los porcentajes de xitos alcanzados con la LEOC en clculos renales y ureterales son bastante similares a los obtenidos despus en nuestras observaciones. Todo lo precedentemente expuesto est ampliamente desarrollado en el excelente libro Urolitiasis: metodologa diagnstica y teraputica de los Dres. Rousand y Barcel (Pulso Ediciones 1992), y cuya lectura recomendamos. Nuestra previa mencin del denominado "efecto Centro" y de que los resultados con la LEOC son m-
quina-operador dependiente, desvanecen la temeraria afirmacin de que no valoramos adecuadamente la importancia de nuestros resultados. Por ltimo dejar sentado que nuestro objetivo no fue enfrentar procedimientos realizados en otros Centros de Litotricia, sino exponer nuestra sencilla experiencia en el tratamiento de la litiasis por ondas de choque con una metodologa que mejora evidentemente el manejo del paciente, para que pueda ser evaluada, compartida y mejorada por otros grupos de trabajo. LOS AUTORES
142
Prostatectoma Radical Laparoscpica: Primeros 50 casos. Nuestra propuesta tcnica. Abordaje extraperitoneal. Laparoscopic Radical Prostatectomy: First 50 cases Our technique proposal. Extraperitoneal approach.
Dres. Santinelli, F. Baldarena, C. Madaria, M. Mosso, F. Davidzon, I. Garaycoechea, M.
La Prostatectoma Radical Laparoscpica (PRL) cuenta con un creciente nmero de adeptos en la comunidad urolgica internacional, desde que fuera descripta y difundida por los trabajos realizados en el Instituto Montsouris de Francia en 1998, por los Dres. Guillonneau y Vallancien. Esta nueva tcnica aporta las ventajas de la Laparoscopia, tanto al paciente como al cirujano. Casi la totalidad de los urlogos que realizan PRL en Europa y USA, abordan la prstata en forma transperitoneal, marcando como diferencia variantes en el primer tiempo quirrgico. Ejemplo de ello sera la tcnica propuesta por los Dres. Guillonneau y Vallancien, de un acceso primario a las vesculas seminales, o la de los autores alemanes como el Dr. Rassweiler, con un acceso primario al espacio de Retzius. Luego de nuestra primera experiencia con 12 casos de PRL transperitoneal, a partir del 1 de diciembre de 2000, y tratando de reproducir en forma laparoscpica la va de abordaje retropbica convencional, presentamos en este trabajo nuestra tcnica de PRL extraperitoneal, siendo realizados a la fecha 38 casos, a partir del 9 de noviembre de 2001. Esta nueva forma de abordaje aporta el beneficio de no ingresar a la cavidad abdominal, dando como resultado una mejora en la recuperacin postoperatoria, deambulacin e ingesta ms temprana, y un alta hospitalaria entre las primeras 24 a 48 horas.
P A L A B R A S C L AV E : Cncer de prstata; Laparoscopia; Abordaje extraperitoneal.
Departamento de Urologa del Hospital Zonal General de Agudos Evita Pueblo de Berazategui, Buenos Aires, Argentina.
The Laparoscopic Radical Prostatectomy (LRP) has always relied on an increasing number of followers in the international urological community since it was described and spread by means of the studies carried out France Montsouris Institute in 1998 by Dr. Guillonneau and Dr. Vallancien. This new technique contributes advantages of the laparoscopy not only for the patient but for the surgeon as well. Almost all the urologist who perform the LPR in Europe and USA, approach the Prostate in a transperitoneal way and point out variables in the first surgical time as a difference. Being an example of this, the technique of a primary access to the Seminal Vesicle, proposed by Drs. Guillonneau and Vallancien as well as the one with a primary access to the Retzius space, proposed by German authors such as Dr. Rassweiler. As a result of our first experience with 12 transperitoneal LRP, since the first December of 2000, and in the search of reproducing the conventional retropubic approach using laparoscopy, we are introducing in this study our extraperitoneal technique, after having evaluated 38 cases, since the ninth November of 2001. The benefits of not entering the abdominal cavity have been shared in this new approach. A post-surgical recovery improvement, earlier resumption of activities and earlier intake, and hospital discharge within the first 24 to 48 hours, have been reported as a result.
K E Y W O R D S : Prostatic Cancer; Laparoscopy; Extraperitoneal approach.
143
I NTRODUCCIN
Luego del impacto producido en 1998, por la publicacin de Guillonneau y colaboradores1 con una serie de 40 PRL transperitoneales, realizadas en un perodo de 8 meses en el Instituto Montsouris de Pars, Francia, muchos urlogos laparoscopistas incursionaron en dicha tcnica, con la pretensin de dar mayor confort al paciente, aprovechar un abordaje que magnifica la diseccin anatmica, y aporta una excelente visin durante el afrontamiento de la anastomosis uretro-vesical, buscando mejorar los resultados de la continencia urinaria, y la preservacin de la potencia sexual. Los doctores Guillonneau y Vallancien han publicado trabajos de PRL con nmero creciente de casos hasta completar en la actualidad al anlisis oncolgico de 1000 casos operados 3-4-5-6. Si hacemos un repaso histrico en los inicios del desarrollo de esta va de abordaje, debemos citar en 1992 a Schuessler, quien fue el primero en describir la tcnica de prostatectoma radical laparoscpica transperitoneal en forma de abstract7. En ese tiempo slo dos casos haban sido completados, y la sutura laparoscpica era muy dificultosa. En 1996, Price y colaboradores8 reportaron una PRL en el perro, siendo Raboy y colaboradores9 quienes completan en ese ao un caso clnico de PRL extraperitoneal en un humano. Recin en 1997, Schuessler y colaboradores10 publican su experiencia. Los trabajos presentados de PRL transperitoneal difieren, desde el punto de vista tcnico, en el primer tiempo quirrgico, donde Guillonneau y col.1 tras la apertura del peritoneo vesical en la arcada de Douglas, abordan en primer trmino las vesculas seminales; de los trabajos presentados en el ao 2001 por Hoznek y col.1112-13 de la experiencia del Hospital Henri Mondor, de 200 pacientes, denominada experiencia Creteil (distrito de Pars), y la de Rassweiler y col.14-15-16, con la experiencia de 180 casos, denominndola tcnica de Heilbronn (ciudad de Alemania), donde el primer paso consiste en el descenso de la vejiga con seccin del uraco, y posterior abordaje del pico prosttico, como en una va convencional retropbica. Otra forma de abordaje de la prstata, en forma laparoscpica, puede ser realizada en forma extraperitoneal, reproduciendo ms fielmente la va convencional retropbica, como la propuesta en 1996 por Raboy y col.11 quienes completan en ese ao un caso clnico, o el trabajo presentado en 2001 por Bollens, Schulman y col.17 sobre el resultado de 50 PRL extraperitoneales, en el Hospital Erasme de Blgica. Hemos iniciado nuestra curva de aprendizaje, realizando la primera PRL transperitoneal el 1 de diciembre de 2000, habiendo completado por esta va un total
de 12 casos. Luego de esta primera serie, con la bsqueda de reproducir en forma laparoscpica la tcnica de prostatectoma radical retropbica convencional, desarrollamos el abordaje extraperitoneal de la PRL, realizando la primera ciruga en nuestro pas el 9 de noviembre de 2001, sumando hasta la fecha 38 casos operados, las que junto a la primer serie totalizan 50 PRL laparoscpicas. Desconociendo los detalles tcnicos de la ciruga de PRL extraperitoneal descripta por Bollens y col. del Hospital Erasme de Blgica17, pero basados en nuestra experiencia del acceso preperitoneal en las cirugas de incontinencia de orina tipo Burch, tratamos de reproducir los pasos de una prostatectoma retropbica convencional, desarrollando esta nueva tcnica, a la cual denominamos Tcnica Berazategui, ciudad donde se encuentra nuestro Hospital.
Desde el 9 de noviembre de 2001 hasta la fecha, hemos realizado en el Hospital Evita Pueblo de Berazategui, y otros Centros donde desarrollamos nuestra tarea habitual, 38 PRL con abordaje enteramente extraperitoneal, sumando con las 12 PRL transperitoneales un total de 50 cirugas, en pacientes con diagnstico de adenocarcinoma de prstata rgano confinado. En la primera serie operada en forma transperitoneal, fueron seleccionados pacientes con un score de Gleason menor de 7, y un PSA menor de 20 ng/ml, con el motivo de no agregar al procedimiento una linfadenectoma ilio obturatriz, siguiendo las pautas del trabajo propuesto por los doctores Guillonneau y Vallancien. En la segunda etapa con el desarrollo de la tcnica extraperitoneal, hemos realizado un protocolo en el cual los pacientes que presentaban PSA mayor de 10 ng/ml, y score de Gleason 7, les realizamos linfadenectoma lio obturatriz bilateral laparoscpica, al inicio del procedimiento. La secuencia anual de cirugas realizadas desde el inicio, se conform con: 1 ciruga en el ao 2000, 13 en el ao 2001, 25 en el ao 2002, y 11 hasta la fecha en el 2003. Dos pacientes tenan antecedentes quirrgicos de una Reseccin endoscpica de Prstata Transuretral (RTUP) previa, y 11 pacientes presentaban cirugas abdominales, 3 de ellos con hernioplastias, 7 apendicetomas, y 1 con una cicatriz paramediana izquierda por una hemicolectoma. Hemos incluido en la serie operada a 22 pacientes (44%), a los que se realiz terapia neoadyuvante, por tres meses previos a la ciruga. La edad media de los pacientes operados fue de
144
66,08 (rango de 55 a 77 aos), un PSA medio de 12,92 ng/ml (rango de 1,7 a 46,90 ng/ml). La media del score Gleason fue de 5,28 (rango de 2 a 8), separndolos por grupos, para su mejor anlisis, en PSA < 4 en 8%, PSA de 4 a 10 en 44%, PSA de 10 a 20 en 38% y PSA > 20 en 10% de los pacientes. El estadio clnico de los pacientes incluidos fue de T1c en 76%, T2a en 22%, y T2c en 2%, y el score de Gleason preoperatorio lo hemos dividido en grupos de: 2 a 4 en 16 pacientes, 5 a 6 en 27 pacientes, 7 en 5 pacientes, y 8 a 10 en 2 pacientes (Tabla N 1). El peso prosttico promedio medido por ultrasonido fue de 55,04 gr. (rango de 23 gr. a 105 gr.). Se realizaron en la serie de PRL extraperitoneal 16 linfadenectomas lio obturatrices bilaterales (30% del total), con resultado negativo en todos los casos. La preparacin prequirrgica incluy limpieza colnica con Fosfodon la noche previa a la ciruga, vendaje de extremidades inferiores, y heparina de bajo peso molecular como profilaxis de tromboembolismos.
TCNICA QUIRRGICA
El paciente es colocado en decbito dorsal sin requerir posicin de litotoma o Trendelemburg, a diferencia de la va transperitoneal donde es bsico un Trendelemburg pronunciado, para alejar las vsceras del campo
Estadio Clnico T1c T2a T2b T2c T3a PSA Preoperatorio <4 4 a 10 10 a 20 > 20 Score Gleason preop. 2-4 5-6 7 8 - 10
N de Pacientes 38 11 0 1 0 N de Pacientes 4 22 19 5 N de Pacientes 16 27 5 2
Porcentaje 76% 22% 0% 2% 0% Porcentaje 8% 44% 38% 10% Porcentaje 32% 54% 10% 4%
Tabla 1. Caractersticas de los pacientes: estadio clnico, PSA de inicio, y score de Gleason preoperatorio.
operatorio. Se coloca sonda vesical posterior a los campos quirrgicos, para su manejo estril. Iniciamos la ciruga con una incisin peri e infraumbilical de unos 3 cm., con apertura transversal de la vaina anterior de los rectos, identificndose fcilmente la lnea media. Diseccin digital del espacio Preperitoneal de Retzius, sin utilizar nosotros baln disector. Colocamos un trocar de 10 mm sin mandril, e insuflamos el preperitoneo con CO2 a 12 mm de Hg. para crear la cmara de trabajo, denominndola Pneumopelvis. El total de trocares introducidos en el abdomen es de cinco, dos de 10 mm y tres de 5 mm. Los trocares complementarios son colocados bajo visin directa, uno de 10 mm a mitad de camino entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior del lado derecho, y uno de 5 mm en la misma proyeccin del lado izquierdo. Los dos trocares restantes de 5 mm son colocados por dentro de ambas espinas Ilacas anterosuperiores. Realizamos la diseccin poniendo de manifiesto la anatoma prosttica y vesical, utilizando pinza monopolar, bipolar, o un bistur armnico. El primer paso consiste en la apertura de la fascia endoplvica, y la colocacin de un punto de poliglactina 0 en el complejo venoso dorsal de Santorini a nudo laparoscpico intracorpreo. Como segundo paso realizamos la apertura del cuello de la vejiga en su cara anterior, hasta observar la sonda Foley, que es recambiada por un beniqu para manipular la prstata, y terminamos de circuncidar el cuello en toda su extensin. Como tercer paso realizamos la diseccin de los conductos deferentes y vesculas seminales, con hemostasia de sus pedculos, finalizando con la apertura de la fascia de Denonvilliers. El cuarto paso consiste en la diseccin lateral de la prstata, realizando la hemostasia de los pedculos laterales, preservando las bandeletas neurovasculares, trabajando cercanos a la prstata. En el quinto paso realizamos la diseccin apical de la prstata, en forma gradual, con seccin del complejo venoso dorsal de Santorini, y seccin fra de la uretra y msculo recto uretralis con endotijera. Una vez separada la pieza, la misma es colocada en una endobolsa, apartndola del campo visual para continuar con el tiempo siguiente. El sexto paso consiste en la anastomosis uretro vesical la cual es realizada con puntos separados de poliglactina 3/0, a nudo laparoscpico intracorpreo con una sistemtica de puntos en cara posterior de hora 4, 6 y 8, momento en el cual colocamos una sonda Foley N 20 de simple va. Continuamos con dos puntos laterales en horas 3 y 9, y dos puntos anteriores en horas
145
11 y 1. En caso de ser necesario realizamos una modelacin anterior del cuello con un punto en X del mismo material. En el sptimo y ltimo paso colocamos un drenaje de polivinilo, que ingresa por una de los trocares de 5 mm, y extraemos la pieza quirrgica por la incisin de ingreso umbilical. Los trocares son extrados bajo visin directa, y evacuado el CO2. Cerramos la aponeurosis a nivel umbilical con poliglactina 0, y colocamos puntos en piel de nylon.
R E S U LTA D O S
En este trabajo presentamos nuestros primeros 50 casos de prostatectoma radical laparoscpica, habiendo utilizado un abordaje transperitoneal en los primeros 12 pacientes, siguiendo la tcnica de los Dres. Guillonneau y Vallancien del Instituto Montsouris de Francia, y 38 casos con nuestra tcnica propuesta de PRL con abordaje extraperitoneal. Evaluamos el tiempo operatorio en 5 grupos de 10 pacientes, vinculados con nuestra curva de aprendizaje (Tabla N 2). El tiempo quirrgico actual en las PRL extraperitoneales es de aproximadamente 2 horas con la utilizacin de un bistur armnico, y de unas 2,5 a 3 horas en caso de realizar linfadenectoma ilioobturatriz bilateral. Por esta nueva va, nos result ms fcil la realizacin de los distintos pasos quirrgicos. La prdida sangunea durante las cirugas fue mnima, con el beneficio de una hemostasia rigurosa, que se refleja en una clara visin, acelerando el tiempo quirrgico. No hemos observado sangrados mayores de 300 cc, y slo hemos realizado una transfusin sangunea en un paciente con un hematoma de la pared abdominal, como consecuencia de una lesin inadvertida de los vasos epigstricos derechos (Tabla N 2). Los pacientes se recuperaron de la ciruga en una sala general, con analgsicos comunes, y una clara mejora del dolor postoperatorio comparado con la va transperitoneal. El drenaje es retirado segn dbito aproximadamente al 5 da postoperatorio. La extraccin de la sonda vesical, la hemos dividido en grupos de 10 pacientes. Hemos mejorado con este nuevo abordaje extraperitoneal el alta hospitalaria, que en la actualidad ronda en aproximadamente 48 horas. Es importante considerar que en nuestro medio, estamos acostumbrados a externar los pacientes con sonda vesical, a diferencia de los trabajos internacionales, donde la estada se prolonga hasta que esta ltima es retirada (Tabla N 3). Entre las complicaciones hemos observado una le-
sin inadvertida de vasos epigstricos, y una necrosis tubular aguda, que reoperamos con diagnstico de anuria postoperatoria, constatndose durante la ciruga que se deba a una causa renal sin factor obstructivo. Otra complicacin a tener en cuenta fue la fuga prolongada de orina, resolvindose espontneamente con la permanencia de una sonda vesical, y un caso de leo postoperatorio prolongado. Tuvimos 5 casos de infecciones urinarias a germen intrahospitalario, que se resolvieron con el tratamiento antibitico especfico. No hemos tenido necesidad de convertir ninguna ciruga ni hemos observado como en otras series lesiones de recto. La tolerancia a lquidos es iniciada aproximadamente a las 2 horas. del despertar anestsico, y la deambulacin dentro de las primeras 6 horas. Los resultados oncolgicos de nuestra serie distribuidos de acuerdo con la clasificacin de 1997 de la UICC, fue: PT2a en 17 casos, PT2b en 6 casos, PT2c en 21 casos, y PT3a en 6 casos (Tabla N 4). El score de Gleason postoperatorio, lo hemos dividido en grupos de 2 a 4 en 6 casos, 5 a 6 en 25 casos, 7 en 12 casos, y 8 a 10 en 7 casos (Tabla N 4). Hemos observado dos pacientes con mrgenes positivos, ilustrados en la Tabla N 5, correspondientes
Pacientes
Tiempo operatorio (minutos) 318 229 215 153 156
Sangrado operatorio en cc 170,4 120 136,8 120 120
1 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50
Tabla N 2. Evolucin del tiempo y sangrado operatorio en grupos de 10 pacientes.
Pacientes
Retiro sonda vesical Das de internacin (das) 13,4 9,7 8,7 7 7 4,5 2,6 3,8 2,4 2,4
1 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50
Tabla N 3. Evolucin de la extraccin de la sonda vesical y tiempo de internacin, en grupos de 10 pacientes.
146
ambos a mrgenes uretrales, sin presentar mrgenes positivos en cuello vesical, o posterolaterales. En el anlisis de pacientes con ms de tres meses postoperatorios hemos observado recurrencia en 3 casos, un caso con PSA de 3, con estadio patolgico PT3a y score de Gleason 6, otro con PSA de 6,39 estadio patolgica PT2b y score de Gleason 6, y un ltimo de PSA 16,1, estadio patolgico PT3a y score de Gleason 9. Evaluando la continencia postoperatoria, hemos utilizado en todos los pacientes el siguiente cuestionario: 1. Ha tenido Ud. prdida de orina sin razn obvia y sin sensacin de urgencia para orinar? 2. Usa Ud. un protector para las actividades durante el da o la noche? 3. Ha tenido Ud. prdida de orina con el ejercicio fsico? 4. Ha experimentado urgencia que lo obligue a retener orina y buscar una toalla? 5. Si es as, ha tenido prdida de orina antes de encontrar la toalla? Respuesta negativa a las preguntas 1, 2, 3, y 5 (aunque el paciente d una respuesta positiva a la respuesta 4, fueron requeridas las primeras para considerar una continencia perfecta). Definimos buena continencia al paciente que nunca se moja, y slo usa un paal como precaucin. En base al cuestionario, de los 50 casos, slo pudimos realizar un seguimiento de 41 pacientes, arrojando los siguientes resultados: a los 3 meses de operados, 32 pacientes (78%) son continentes; a los 6 meses, 37 pacientes (90,24%) son continentes. Un paciente de dicha
serie, presenta un cuadro neurolgico, encontrndose con sonda vesical permanente. Para el estudio de la funcin erctil postoperatoria, hemos utilizado la clasificacin (IIEF-5) en cinco preguntas al paciente: Q1= Impotencia completa, Q2= Tumescencia, Q3= Ereccin insuficiente, Q4= Ereccin suficiente para la actividad sexual, y Q5= Ereccin normal. En base a ello, de los 50 pacientes, 15 (30%) respondieron no presentar erecciones previas a la ciruga, 35 (70%) presentaban erecciones previas a la ciruga, siendo tratados a partir del primer mes de operados con sildenafil, con los siguientes resultados: 17 pacientes (48,57%) respondieron presentando erecciones con dicha droga, 15 pacientes (42,85%) slo respondieron a drogas vasoactivas, y 3 pacientes (8,57%) no respondieron a ninguna droga. En este momento nos encontramos realizando estudios comparativos de funcin erctil postoperatoria, entre la va laparoscpica y la va convencional, con el objeto de ver si existe realmente alguna diferencia en los resultados de ambas tcnicas.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
Este trabajo tiene como objeto describir una nueva va de abordaje en la realizacin de una prostatectoma ra-
Estadio clnico
Mrgenes (+) N y % 1 (20%) 1 (50%) 0 (0%) 0 (0%) Mrgenes (+) N y % 0 (0%) 1 (16,7%) 0 (0%) 1 (16,7%) Mrgenes (+) N y % 0 (0%) 2 (8%) 0 (0%) 0 (0%)
Mrgenes (-) N y % 4 (80%) 1 (50%) 0 (0%) 0 (0%) Mrgenes (-) N y % 17 (100%) 5 (83,3%) 21 (100%) 5 (83,3%) Mrgenes (-) N y % 6 (100%) 23 (92%) 12 (100%) 7 (100%)
T1c T2a T2b T2c Estadio patolgico
Estadio patolgico PT2a N0 PT2b N0 PT2c N0 PT3a N0 Score Gleason postop. 2-4 5-6 7 8 - 10
N de pacientes 17 6 21 6 N de pacientes 6 25 12 7
Porcentaje PT2a 34% 12% 42% 12% Score Gleason Porcentaje 12% 50% 24% 14% 2-4 5-6 7 8 - 10 PT2b PT2c PT3a
Tabla N 4. Estadio patolgico y score de Gleason postoperatorio.
Tabla N 5. Mrgenes quirrgicos.
147
dical laparoscpica, modificada en nuestro medio, como resultado de nuestro afn por reproducir lo que habitualmente se realiza en forma convencional. Adems detallamos el anlisis clnico y oncolgico de nuestra casustica actual de 50 pacientes operados con tcnica de prostatectoma radical laparoscpica, perteneciendo a 12 casos operados bajo abordaje transperitoneal, y 38 casos, bajo abordaje extraperitoneal. Somos conscientes que dado el breve tiempo transcurrido desde el inicio de las series operadas, no podemos an determinar la recurrencia oncolgica definitiva. Comparativamente con la va transperitoneal, este nuevo abordaje extraperitoneal, mejora la evolucin postoperatoria, con realimentacin y movilizacin precoz del paciente. Baja probabilidad de lesin visceral, disminucin del leo postoperatorio y en caso de presentarse un filtrado urinario, ste queda confinado al espacio extraperitoneal, lo que posibilita una rpida externacin. La sonda vesical se extrae a los 7 das. Consideramos que no es necesario retirarla en forma precoz, ya que a diferencia de las series extranjeras no tenemos necesidad de extraer la sonda para externar al paciente. Los resultados obtenidos en la continencia urinaria postoperatoria, son comparables con las distintas series consultadas6-17, y consideramos que la misma no depende de la preservacin del cuello, sino de los beneficios de la visin laparoscpica, en la seccin uretral, y la preservacin del esfnter. En la evaluacin de la disfuncin sexual postoperatoria, debemos analizar los resultados definitivos a largo plazo. Creemos que en la hemostasia de los pedculos laterales y descenso de las bandeletas neurovasculares, utilizando un bistur armnico, podra disminuir los efectos sobre la disfuncin erctil. Los resultados oncolgicos obtenidos en esta serie, nos muestran un bajo nmero de mrgenes positivos (4% uretrales), estamos en la actualidad trabajando, para verificar la diferencia observada con respecto a otros grupos. Tenemos la conviccin de que la PRL extraperitoneal es un procedimiento reproducible, con mayores beneficios que los aportados por la va transperitoneal, al que se puede acceder luego de una larga curva de aprendizaje, comenzando con la prctica laparoscpica de patologas urolgicas de menor complejidad. Se debe tener en cuenta que el hecho de utilizar un abordaje laparoscpico en forma extraperitoneal, reproduce mejor la anatoma y los pasos quirrgicos, con los que el urlogo se encuentra familiarizado.
No debemos olvidar que nos encontramos en el inicio de la laparoscopia urolgica, lo que nos motiva a seguir buscando innovaciones, para mejorar las tcnicas, y los resultados de las mismas, siendo el futuro quin determine la verdadera indicacin en el tratamiento del cncer rgano confinado de prstata.
BIBLIOGRAFA l. Guillonneau, B.; Cathelineau. X.; Barret E, Rozet F. y Vallancien G: Laparoscopic radical Prostatectomy: early and early oncological assessment of 40 operations. Eur. Urol., 36: 14-20, 1999. 2. Guillonneau, B. y Vallancien G.: Laparoscopic radical prostatectomy: initial experience and preliminary assessment after 65 operations. Prostate, 39: 71-75, 1999. 3. Guillonneau, B.; Vallancien G.: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J. Urol. 163: 418-422, 2000. 4. Guillonneau, B.; Rozet, F.; Barret, E.; Cathelineau, X. y Vallancien,G.: Laparoscopic Radical Prostatectomy: assessment after 240 procedures. Urol. Clin. N. Amer., en prensa. 5. Guillonneau, B.; Cathelineau, X.; Barret, E.; Rozet, F. y Vallancien, G.: Morbidity of laparoscopic radical prostatectomy: evaluation after 210 procedures. J. Urol. 163 (Suppl.): 140 (Abstract), 2000. 6. Guillonneau, B.; El-Fettouh, H.; Baumert, H.; Cathelineau, X.; Doublet, J. D.; Fromont, G. y Vallancien, G.: Laparoscopic Radical Prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris Institute. J. Urol., 169 (4): 1261-1266, 2003. 7. Schuessler, W. W.; Kavoussi, L. R.; Clayman, R. V. y Vancaillie T. H.: Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J. Urol., 147: 246A, 1992. 8. Price, D. T.; Chari, R. S.; Neighbors, J. D. Jr.; Eubanks, S.; Schuessler, W. W. y Preminger, G. M.: Laparoscopic radical prostatectomy in the canine model. J. Laparoendoscop. Surg., 6: 405-412, 1996. 9. Raboy, A.; Ferzli. G. y Albert, P.: Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical prostatectomy. Urology 50: 849-854, 1997. 10. Schuessler, W. W.; Schulam, P. G.; Clayman, R. V. y Kavoussi, L. R.: Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology 50: 854-858, 1997. 11. Abbou, C. C.; Hoznek, A.; Salomon, L.; Pollux, C.; Hafiani, M.; Antiphon, P.; Gasman, D. y Chopin, D.: Laparoscopic radical prostatectomy. Eur. Urol. Video J., Volume 6, 1999. 12. Abbou, C. C.; Salomon, L.; Hoznek, A.; Antiphon, P.; Cicco, A.; Saint, F.; Alame, W.; Bellot, J. y Chopin, D. K.: Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Urology 55: 630-634, 2000. 13. Hoznek, A.; Salomon, L.; Olsson, L. E.; Antiphon, P.; Saint, F.; Cicco, A.; Chopin, D. y Abbou, C. C.: Laparoscopic radical prostatectomy. The Creteil experience. Eur. Urol., 40 (1): 38-45, 2001. 14. Passweiler, J.; Sentker, L.; Seemann, O.; El-Quaran, M.; Stock, C. y Frede, T.: Laparroskopische radikale Prostatektomie-Technik und erste Erfahrungen. Akt Urol., 31: 237-245, 2000.
148
15. Rassweiler, J.; Sentker, L.; Seeman, O.; Hatzinger, M.; Stock, C. y Frede T.: Heilbronn Laparoscopic radical prostatectomy. Technique and results after 100 cases. Eur. Urol., 40 (1): 54-64, 2001. 16. Rassweiler, J.; Sentker, L.; Seeman, O.; Hatzinger, M. y Rumpelt, H. J.: Laparoscopic radical prostatectomy with
the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J. Urol., 166 (6): 2101-2108, 2001. 17. Bollens, R.; Van Den Bossche, M.; Roumeguere, T.; Damoun,A.; Ekane, S.; Hoffmann, P.; Zlotta A. R. y Schulman C. C.: Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results after 50 cases. Eur. Urol. 40 (1): 65-69, 2001.
Luego de 12 prostatectomas laparoscpicas transperitoneales, los autores cambian la tcnica, bsicamente en el abordaje que es extraperitoneal y, consecuentemente en la diseccin de las vesculas seminales. Los beneficios son evidentes. Evitando la transgresin peritoneal se evitan las posibilidades de lesiones viscerales, leo, bridas, y hasta la posicin quirrgica durante la ciruga puede ser ms fisiolgica. La recuperacin postoperatoria es ms rpida y si hubiere complicaciones postoperatorias como filtraciones o infeccin, stas seran extraperitoneales. Hoznec1 compara en su propia serie de pacientes operados laparoscpicamente, a aquellos abordados por va transperitoneal con los operados por va extraperitoneal, y concluye que esta ltima presenta como ventajas un menor tiempo operatorio, una recuperacin ms rpida, menor administracin de analgsicos y resultados similares respecto de los mrgenes quirrgicos, argumentos que considera suficientes para abandonar la va transperitoneal. Las modificaciones que se estn haciendo a la tcnica laparoscpica original, la hacen cada vez ms similar a aqulla con la cual los urlogos estamos acostumbra-
dos a realizar a cielo abierto. Ejemplo de esto es la tcnica que los autores presentan en este trabajo. Dubernard2 va ms lejos an, y realizando un abordaje extraperitoneal diseca primariamente las bandeletas neurovasculares y la unin prstato-uretral con posterior diseccin retrgrada prstato-rectal. Si bien no cuesta mucho identificarse con estas tcnicas, es importante recalcar que para realizarlas se necesita de un importante entrenamiento laparoscpico previo. Felicito a los autores que son pioneros en nuestro pas de esta tcnica, que evita cualquier potencial complicacin intraperitoneal, combinando las ventajas de la ciruga laparoscpica mnimamente invasiva con las de la prostatectoma retropbica original. DR. JOS J. ROZANEC Docente Autorizado de Urologa - UBA Hospital Britnico de Buenos Aires Hospital Universitario Austral
BIBLIOGRAFA 1. Hoznec A., Antiphon P., Borkowski T., y cols.: Urology. 2003; 61 (3):617-622. 2. Dubernard P., Benchetrit S., Chaffange P., y cols.: Progr. Urol. 2003 (1):163-174.
149
Nefrolitotoma percutnea con mnimo acceso: mini-perc Percutaneous nephrolithotomy with minim access: mini-perc
Dres. de la Torre, C.1 De Bonis, W.2 Rey, H. Fredotovich, N.
Objetivo: Describir los detalles tcnicos de la nefrolitotoma percutnea con mnimo acceso, MINIPERC, y analizar los resultados obtenidos con este procedimiento. Material y Mtodos: Hemos realizados 27 mini-perc en un perodo comprendido entre agosto del 2002 y mayo del 2003. La edad promedio de los pacientes fue de 48 aos, con un rango entre 19 y 62 aos. Fueron intervenidas 12 mujeres (44%) y 15 hombres (56%). El procedimiento se llev a cabo empleando un tracto percutneo de 14 Fr. La litofragmentacin se realiz mediante litotricia neumtica. No se dej nefrostoma en el postoperatorio. Resultados: La duracin promedio del procedimiento fue de 119,6 minutos (rango entre 60 y 220 minutos). Todos los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas. Slo tres pacientes (11%) tuvieron un descenso del hematcrito en 2 puntos. El 92,6% de los pacientes quedaron libres de litiasis al mes de la ciruga. Conclusin: Los resultados obtenidos en nuestra serie nos permiten considerar a la nefrolitotricia percutnea con mnimo acceso como una nueva alternativa para la remocin de la litiasis renal, con una clara disminucin de la morbilidad, hospitalizacin, requerimiento analgsico y tranfusional, en comparacin con la nefrolitotricia percutnea estndard.
P A L A B R A S C L AV E : Litiasis renal; Mnimo acceso; Mini-Perc.
Hospital Gral. de Agudos Carlos. G. Durand Divisin Urologa Daz Velez 5044 (1405). Buenos Aires, Argentina.
1 2
Objective: Describe the technical details of percutaneous nephrolithotomy with minim access, Mini-perc, and analyze the results obtained with this procedure. Material and Methods: We have made 27 mini-perc in a period between August of the 2002 and May of the 2003. The age average of the patients was of 48 years, with a rank between 19 and 62 years, 12 women (44%) and 15 men (56%). The procedure was realized using a percutaneous tract of 14 Fr. The litofragmentation was made by pneumatic lithotripsy. We did not leave a nephrostomy after the procedure. Results: The average of the procedure was of 119,6 minutes (rank between 60 and 220 minutes). All the patients for remain in the hospital 24 hours. Only three patients (11%) had a reduction of the hematocrit by 2 points. The 92,6% of the patients were free of lithiasis to the month of the surgery. Conclusions: The results obtained in our series allow us to consider to the percutaneous nephrolithotomy with minim access (mini-perc) like a new alternative for the removal of the renal calculi, with a real diminution of the morbidity, hospitalization, analgesic and transfusional requirement, in comparison with the standard percutaneous nephrolithotomy.
K E Y W O R D S : Renal calculi; Minim access; Mini-Perc.
gdelatorrear@yahoo.com.ar megafi@infovia.com.ar
150
I NTRODUCCIN
Cuando en 1976 Fernstom y Johannson realizaron la primera litotricia renal percutnea los urlogos comenzamos a comprender el potencial beneficio de la ciruga renal mnimamente invasiva. Lograr una disminucin de la morbilidad, el tiempo de internacin y de convalecencia, estimularon el perfeccionamiento de esta tcnica basada en el empleo de tractos percutneos. El desarrollo de nuevos mtodos de fragmentacin de las formaciones litisicas colabor en la efectividad de este tipo de teraputica. El tratamiento de los clculos renales fue sufriendo transformaciones juntamente con los avances tecnolgicos. En la ltimas dos dcadas la nefrolitotricia percutnea (NLP) y la litotricia extracorprea con ondas de choque (ESWL) han reemplazado casi por completo a la ciruga abierta.1-2-3 Sin embargo, estos procedimientos no estn exentos de un cierto grado de morbilidad significativa. Como ejemplo del desarrollo de nuevas metodolgicas tendientes a disminuir esta variable, presentamos la experiencia en nuestras primeras nefrolitotricias percutneas con mnimo acceso, mini-perc,1-4 para el tratamiento de la litiasis renal. Esta tcnica descripta por Jarrett en 1998 (Mini-Percutaneous Nephrolithotomy) se caracteriza por su menor morbilidad, en relacin con la nefrolitotoma percutnea estndar, conservando la eficiencia y efectividad en la remocin de clculos como los procedimientos tradicionales.1-4 Nosotros hemos introducido como variante de la tcnica original la ausencia de nefrostoma en el postoperatorio.
OB J ET I VO
quirrgicos rutinarios que incluyeron analtico de sangre y orina, urocultivo y antibiograma, Rx de trax y rbol urinario, ecografa renovesical y urograma excretor. Algunos pacientes fueron evaluados con tomografa computada, y en un caso fue necesaria la realizacin de urorresonancia. Se inici teraputica con antibiticos de la familia de las quinolonas 24 horas antes del procedimiento. La eleccin del tipo de antimicrobiano fue consensuada con el grupo infectolgico de nuestra institucin, sobre la base de anlisis retrospectivos. Se indic ayuno de 10 horas. Todos los procedimientos se llevaron a cabo en quirfano comn, empleando un arco en C como instrumento de localizacin radioscpica. Posicin Bajo anestesia general, se coloca al paciente en decbito dorsal (posicin de litotoma) con el objeto de realizar en forma retrgrada la tincin del sistema excretor renal. Mediante el empleo de un uretrocistoscopio rgido de 20 Fr, se identifica el meato ureteral del lado afectado. Bajo control radioscpico, se asciende un catter ureteral open end de 5 Fr. hasta la pelvis renal, para opacificar el rbol urinario superior. (Figura 1) Acceso. Tracto percutneo Se ubica al paciente en decbito prono. Se colocan cuatro almohadillas, dos laterales y dos en ambos miembros inferiores, de acuerdo con la contextura fsica del paciente, para elevar la regin lumbar, evitar lesiones por decbito y favorecer el retorno venoso. El acceso percutneo inicial no presenta diferencias con respecto a la litotricia percutnea estndar. Se selecciona el cliz apropiado para la puncin. En la mayor
Describir los detalles tcnicos de la mini-perc y analizar los resultados obtenidos con este procedimiento.
M AT E R I A L Y M T O D O
Hemos realizado 27 mini-perc en un perodo comprendido entre agosto del 2002 y mayo del 2003. La edad promedio de los pacientes fue de 48 aos, con un rango entre 19 y 62 aos. Fueron intervenidas 12 mujeres (44%) y 15 hombres (56%). El tamao de la litiasis oscil entre 1,5 y 3,5 cm. Preparacin del paciente Todos los pacientes fueron sometidos a estudios pre-
Figura 1. Pielografa ascendente. Litiasis pilica
151
parte de los pacientes de nuestra serie la puncin se realiz a travs del grupo calicilar posteroinferior. Se emple para la misma una aguja de calibre 18g. Una vez en el interior del sistema colector se introduce un alambre gua (PTFE o Hidroflica). La dilatacin se completa con dilatadores fasciales, sobre la gua metlica, hasta 14 Fr, dejando por ltimo una camisa de Amplatz de igual calibre. Nefroscopia. Fragmentacin Mediante el empleo de un ureterorrenoscopio rgido o semirrgido de 9 Fr, de flujo continuo, se examina el sistema colector y se identifican las formaciones litisicas. Se lleva a cabo la litofragmentacin, empleando litotricia neumtica, y la extraccin de los fragmentos con pinza de 2 ramas y aspiracin. (Figuras 2 y 3) En algunos pacientes, una vez finalizado el procedimiento, se retir la camisa de Amplatz y se dej un ca-
tter tipo K30 como nefrostoma hasta que el paciente fuera extubado. (Figura 4) El tracto urinario es tutorizado, en la mayora de los pacientes, con un catter tipo pig tail 4.8 Fr, el cual es colocado en sentido retrgrado.
R E S U LTA D O S
Hemos realizado 27 mini-perc cuyos resultados y complicaciones se detallan en las Tablas 2 y 3. Ningn paciente permaneci con nefrostoma en el postoperatorio. El tiempo de hospitalizacin fue de un da. El 92,6% de los pacientes se encontr libre de piedras al mes del procedimiento. En ningn caso fue necesario llevar a cabo transfusiones. Slo en tres pacientes (11% de la muestra) se registr variaciones del hematcrito, representadas por
Tamao de la piedra Tiempo quirrgico Analgesia Transfusiones Tiempo de internacin Libres de litiasis al mes Nefrostoma Tabla 2. Resultados
2,5 cm (1,5-3,5) 119,6 min. (60-220) Diclofenac 225 mg/dia no 24 horas. 92,6% (25/27) no
2 Reinternaciones por infecciones urinarias complicadas 1 Fstula renocutnea Figura 2. Litotricia neumtica con tcnica de MINI-PERC. Tabla 3. Complicaciones
Figura 3. Fragmentos residuales extrados con pinza de 2 ramas.
Figura 4. Final del procedimiento: control por nefrostoma.
152
una cada de dicho ndice hematimtrico no mayor a dos puntos; en el resto de la muestra no se registraron cambios analticos del hemograma. La duracin promedio del procedimiento fue de 119,6 minutos (rango entre 60 y 220 minutos), que incluy uretrocistoscopia, pielografa, cambio a decbito prono, acceso percutneo, litofragmentacin, nuevo decbito y cateterizacin ureteral. En el 77,77% de los pacientes (21 pacientes) se coloc un catter pig tail, que permaneci una semana. Seis pacientes (22,22%) permanecieron durante 20 horas con un catter ureteral recto tipo open end. Todos los pacientes permanecieron durante 20 horas con sonda vesical. En 9 pacientes (33,33%) se complet el tratamiento con ESWL; 7 recibieron una sesin de ESWL, y los restantes 2 sesiones. En dos pacientes se realiz tratamiento combinado de litotricia renal y ureteral endoscpica. En uno de ellos en forma bilateral. Dos pacientes de nuestra serie eran monorrenos, realizndose la litotricia sin mayores inconvenientes. En un paciente se realiz litotricia renal seguida de endopielotoma antergrada por estenosis ureteropilica, empleando un electrodo de corte de 3 Fr. En el 11,1% de la serie (3 pacientes) se presentaron complicaciones; 2 infecciones urinarias por grmenes intrahospitalarios (Pseudomonas aeruginosa), que requirieron antibioticoterapia endovenosa, ambos casos se reinternaron, por hipertermia y alteracin del estado general, entre los 4 y 5 das posteriores al alta, se trat de pacientes con diagnstico previo de litiasis renal bilateral, ectasia pielocalicilar y alteracin de la funcin renal. Un paciente, al cual se le haba realizado mini-perc izquierda y ureteroscopia bilateral, sin dejar tutorizada la va excretora, desarroll una fstula renocutnea a las 72 horas de su alta nosocomial, la cual fue resuelta mediante la colocacin de un catter pig tail.
DISCUSIN
Un tracto percutneo pequeo de 14 Fr fue suficiente para la remocin de los clculos renales en nuestra serie inicial. Sin embargo, en grandes masas litisicas o tiempo quirrgico prolongado, su conversin a 26-30 Fr sera de fcil realizacin.4 A diferencia de la serie de Chan y Jarrett4, donde la dilatacin del trayecto percutneo no supera los 13-14 Fr, otros autores describen tcnicas de mini-perc con dilataciones hasta 22 y 24 Fr 2, no observando diferencias en cuanto al dolor postoperatorio, variacin del hema-
tcrito y tiempo de estada hospitalaria en relacin con la percutnea estndar de 30 Fr. Feng y Tamaddon2, en su anlisis prospectivo de la morbilidad vinculada con las tcnicas percutneas, describen trabajos que emplean dilataciones hasta 30 Fr, en los cuales se prefiere no dejar nefrostoma en el postoperatorio, permaneciendo el paciente con sonda vesical y cateter pig-tail, nosotros adoptamos igual estrategia, no dejar nefrostoma, pero con dilataciones hasta 14 Fr. Coincidente con trabajos realizados en otros Centros, en la mayora de nuestros pacientes se dej tutorizada la va excretora empleado un catter tipo pig-tail.2-4 En nuestra serie, ningn paciente requiri transfusin, presentndose slo en 3 pacientes modificacin del hematcrito. Observamos una menor distorsin anatmica del cliz seleccionado como va de ingreso al sistema excretor, vinculada con el menor grado de dilatacin y el menor calibre de la vaina de Amplatz. La eventual distorsin del infundbulo y el ostium calicilar observada con el Amplatz de 30 Fr durante la dilatacin, no se produce en igual cuanta al trabajar con una camisa de 14 Fr, mantenindose prcticamente indemnes las paredes calicilares, y provocando de esta manera un escaso o nulo sangrado durante el procedimiento.3 La prolongacin del tiempo operatorio (120 minutos, en promedio) responde fundamentalmente a la demora en la extraccin de fragmentos mediante pinza, variable que disminuy sensiblemente al emplear la aspiracin con dicho objetivo. El escaso instrumental necesario (Tabla 1) puede disminuir los costos vinculados con un equipamiento tradicional, cuya inversin puede resultar demasiado onerosa.4 Observamos una disminucin en el tiempo de hospitalizacin. El 92,6% de los pacientes se encontraron libres de litiasis al mes de la ciruga. Diferentes resultados son publicados por otros autores2, quienes observaron un porcentaje de pacientes libres de piedras de un 71% en igual perodo, mencionando como posible causa el menor campo operatorio. Sin embargo, los resultados
Uretrocistoscopio Ureterorrenoscopio 9 Fr Dilatadores 8-14 Fr Litotritor Neumtico Tabla 1. Equipamiento
153
obtenidos en nuestra serie son coincidentes con los trabajos de Jarret y colaboradores. 4 Esta tcnica permite, adems, sin mayores inconvenientes, el tratamiento asociado de la estenosis ureteropilica. A diferencia de la percutnea estndar, esta tcnica nos posibilita una mayor movilidad intrarrenal, con un acceso menos dificultoso hacia los diferentes grupos calicilares.
CONCLUSIN
Si bien existen indicaciones descriptas de la miniperc1-4-5-6 consideramos que puede ser extendida a gran parte de las indicaciones de la nefrolitotricia percutnea estndar. (Tabla 4) (Figuras 5-6-7) La revisin de la literatura y los resultados obtenidos en nuestra serie nos permiten las siguientes consideraciones: 1. escaso instrumental necesario para llevar a cabo este procedimiento; 2. mnimo trayecto percutneo (14 Fr), lo cual contribuye a; 3. un menor san-
grado, 4. escasa distorsin de la estructura anatmica; y 5. fcil y rpida accesibilidad a la va urinaria; 6. la disminucin de los costos vinculado con una precoz externacin3-4; 7. la rpida reinsercin laboral del paciente; 8. la menor morbilidad;3 y 9. la ausencia de nefrostoma en el postoperatorio, son algunos de los resultados alentadores que permiten considerar a la mini-perc como una nueva alternativa teraputica para el tratamiento de la urolitiasis. La ciruga renal percutnea mnimamente invasiva, representada por la mini-perc, puede ser considerada como una nueva alternativa eficaz para el tratamiento de la litiasis renal, enriqueciendo el arsenal del endourologista.
BIBLIOGRAFA 1. Jackman, S.; Docimo, S.; Cadeddu, J.; Bishoff, J.; Kavoussi, L.; Jarret, T.: The mini-perc technique: A less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J. Urol, 1998; 16: 371-374. 2. Feng, M.; Tamaddon, K.; Mikhail, A.; Kaptein, J.; Bellman, G.: Prospective Randomized Study of Various Techniques of Percutaneous Nephrolithotomy. Urology, 2001; 58: 345-350. 3. Puppo, P.: Percutaneous nephrolithotripsy. Current opinion in Urology, 1999; 9 (4): 325-328. 4. Chan, D.; Jarret, T.: Mini-Percutaneous Nephrolithotomy. J. of Endourology, 2000; 14 (3): 269-273 5. Al-Shammari, A.; Al-Otaibi, K.; Leonard, M.Hosking, D.: Percutaneous nephrolithotomy in the pediatric population. J. Urol; 1999; 162 (5): 1721. 6. Elbahanasy, A.; Shalhav, A.; Hoening, D.; Elashry, O.; Smith, D.; McDougall, E.; Clayman, R.: Lower caliceal stone clearence after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: The impact of lower pole radiographic anatomy. J. Urol, 1998; 159: 676-682.
Litiasis renal (no coraliforme completa) Resistencia a ESWL Diverticulo calicilar con litiasis Anatoma desfavorable Rin transplantado Estenosis ureteropielica con litiasis Clculos en polo inferior Tabla 4. Indicaciones
Figura 5. Divertculo calicilar con litiasis.
Figura 6. Paciente monorreno con 2 cirugas renales previas. Figura 7. Urograma excretor, litiasis renal bilateral obstructiva.
154
Los autores presentan un trabajo de una modificacin de la clsica Nefrolitotoma Percutnea proponiendo un trayecto reno-cutneo mucho ms fino, utilizado un Amplatz de 14 ch. y ureterorrenoscopio rgido como elemento de trabajo en reemplazo de los 30 ch. y el renosocopio. Presentan 27 pacientes, un nmero aceptable como para poder sacar las primeras conclusiones. En su descripcin de la tcnica, alegan 3 pasos: 1. cateterismo, 2. puncin y dilatacin, 3. colocacin de doble J en forma retrgrada con una modificacin: la no utilizacin de nefrostoma en el post-operatorio. A todos los pacientes se les dej sonda vesical durante 20 horas promedio, en su postoperatorio. A nueve pacientes (33,3%) se complet el tratamiento con ESWL por litiasis residual, a mi entender un porcentaje elevado. En un paciente se efectu doble teraputica: endopielotoma y nefrolitotoma. Las infecciones estuvieron presentes a pesar de la profilaxis con ATB en 3 pacientes (11%). Un paciente a quien no se dej derivacin urinaria interna present fstula renocutnea a las 72 horas, que motiv su reinternacin. Las indicaciones que los autores proponen creo que son las adecuadas para la tcnica propuesta y son las mismas de otros autores. Conclusiones personales 1. No hay que olvidar que la ESWL y NLP pueden resolver el 95% de los casos. Considero que esta nueva tcnica cobra importancia cuando las condiciones anatmicas son desfavorables, tal como lo destacan los autores en su trabajo. 2. Pienso que dicha tcnica llega para agregar una al-
3.
4.
5. 6. 7.
ternativa ms para ofrecer al paciente, pero no para reemplazar la clsica NLP. Con respecto a no dejar nefrostoma, creo que no es conveniente ser tan rgido en dicha determinacin y sugiero a los autores dejar un drenaje 24 horas en la regin perineal con comunicacin a la piel (recordar fstula renal con coleccin perineal) cuyo reconocimiento puede ser tardo y complicar la evolucin del paciente recordando que al retirar la sonda vesical se altera el mecanismo antirreflujo. A mi entender dejar un minipig-tail de 10 ch, 24, 48 y/o 72 horas no prolonga la internacin, da seguridad al cirujano, acorta el tercer paso de recolocar un doble J en forma retrgrada, reduce el tiempo quirrgico, anestsico, y evita la manipulacin del paciente dormido que (por cierto no es fcil) a la posicin de litotoma nuevamente, y permite efectuar controles radiogrficos contrastados por nefrostoma si fuera necesario, o, efectuar un second look con tracto maduro y adems se suprime el paso de extraccin del catter. Una indicacin ms para agregar de esta tcnica es el tratamiento de litiasis coraliforme completa como accesos secundarios. En caso de dejar doble J sera conveniente probar la colocacin en forma antergrada antes de la retrgrada. En las litiasis mayores de 20 mm el tiempo de extraccin de los fragmentos se prolonga demasiado.
Para finalizar, aparte de felicitar a los autores por este trabajo, quiero expresar que la aparatologa ms sofisticada, ms fina, ms precisa, de bajo costo y sobre todo el tiempo dirn si esta tcnica ha llegado a los urlogos para quedarse. Dr. Roberto E. Hernndez Mdico Urlogo
155
Cncer de pene Trabajo Multicntrico Penis cancer Multicentric study

Asociacin Argentina de Mdicos Residentes de Urologa. AAMRU
Introduccin: El carcinoma peneano es una patologa fuertemente relacionada con los hbitos higinicos y culturales del paciente. El objetivo fue realizar un relevamiento del cncer de pene en nuestro pas en los ltimos 10 aos. Materiales y mtodos: Estudio retrospectivo con casos aportados por 7 residencias de Urologa. Se analizaron las historias clnicas de 110 pacientes entre enero 1990 y diciembre 2000. Resultados: Se dividi a las casos en regin noreste 38 y regin centro 72. La edad promedio fue 59 aos (29 - 89) con mayor incidencia en el grupo de 61 a 70 aos. El 100% fue carcinoma epidermoide. El tercio distal del pene fue afectado en el 90 % de los casos. Las adenopatas inguinales fueron detectadas al examen clnico en 36,4% y 13,6% por tomografa computada. Se realiz penectoma parcial en 70 casos. Se encontraban en el estadio I de Jackson 42 pacientes, 19 en estadio II, 46 en estadio III y 3 en estadio IV. Slo 60 % las historias clnicas tenan datos sobre sobrevida. Conclusiones: El cncer de pene es una patologa que contina presentndose en la Argentina . En nuestro estudio el Centro que mayor cantidad de casos aport fue la residencia del Hospital Perrando de la Provincia del Chaco.
P A L A B R A S C L AV E S : Cncer de pene; Epidemiologa
Trabajo multicntrico coordinado por la Residencia de Urologa del Hospital Julio C. Perrando. Resistencia, Chaco.
Introduction: Penis cancer is a pathology strongly related to the patients hygienic and cultural habits. The objective was to carry out a report of the penis cancer in our country in the last 10 years. Materials and methods: We made a retrospective study with cases contributed by 7 residences of Urology. The clinical histories of 110 patients were analyzed among January 1990 and December 2000. Results: It was divided to the cases in northeast region 38 and region center 72. The age average was 59 years (29 - 89) with more incidence in the group of 61 to 70 years. 100% was squamous cell carcinoma. The third distal of the penis was affected in 90% of the cases. The inguinal nodes were detected to the clinical exam in 36.4% and 13.6% for computed tomography. Partial penectomy was carried out in 70 cases. There were in Jackson I stage 42 patients, 19 in stage II, 46 in stage III and 3 in stage IV. Only 60% of the clinical histories had data about survive. Conclusions: The penis cancer is a pathology that continuous being presented in Argentina. In our study the center that more quantity of cases contributed was the residence of the Hospital Perrando of Chaco.
K E Y W O R D S : Penis Cancer; Epidemiology
156
I NTRODUCCIN
El carcinoma peneano es una patologa fuertemente relacionada con los hbitos higinicos y culturales del paciente. La relacin del esta patologa con la fimosis, falta de un correcto hbito higinico, infeccin por HPV, promiscuidad, tabaco y otros factores ha sido ampliamente descripta en la literatura1,2,3,4. En Africa, algunos pases asiticos y Amrica del Sur el cncer de pene contina siendo una enfermedad prevalente5,6,7. En nuestro pas se han publicado diversos trabajos en los cuales se hace hincapi sobre las caractersticas socioculturales de esta patologa8,9. A pesar de la circuncisin prepuberal se ha relacionado con una menor incidencia de cncer de pene, la misma no ha sido adoptada en forma regular en muchos pases, incluida la Argentina10,11. El objetivo de este trabajo fue realizar un relevamiento de los casos de cncer de pene diagnosticados en nuestro pas en los ltimos 10 aos, sus caractersticas regionales y los aspectos relacionados con el diagnstico y tratamiento.
Las variables analizadas fueron: procedencia, edad, lesiones preexistentes, localizacin del tumor, tamao de la lesin, estirpe celular, tiempo de evolucin, compromiso ganglionar regional, metodologa de estadificacin. Asimismo se indag acerca del tratamiento del tumor primario y las adenopatas inguinales.
R E S U LTA D O S
Se realiz un estudio retrospectivo, analtico y descriptivo con casos aportados por 7 residencias de Urologa, de Centros pblicos y privados de todo el pas. Se analizaron las historias clnicas de 110 pacientes con diagnstico anatomopatolgico de cncer de pene realizado en enero de 1990 y diciembre de 2000 y los mismos volcados a una ficha creada especialmente.
Distribucin geogrfica 40 35 30 N Pacientes 25 20 15 10 5 0 Centros

H. Aeronutico H. Clnicas Cba. H. J. Perrando H. Alemn H. Churruca Visca H. Argerich H. Priv. Comunidad
En el Grfico 1 se observan la cantidad de casos aportados por las residencias participantes y la distribucin geogrfica de los centros hospitalarios (Grfico 2): regin noreste 38 casos (34,55 %); regin centro 72 casos (65,45%). Analizando los centros aislados observamos que la residencia del Chaco fue la que ms casos aport (38 casos). El promedio de edad fue de 59 aos, en un rango comprendido entre los 29 y 89 aos; observando que el promedio de edad desciende a 55 aos si evaluamos por separado el grupo de pacientes de la regin noreste, respecto del grupo centro 61,5 aos. La mayor incidencia corresponde al grupo etreo de 61 a 70 aos, con 31 pacientes 28,18 % (Tabla 1 y Grfico 3). Analizando el rea de procedencia el 25 pacientes, 22,7%, habitaban reas rurales y 85 pacientes, 72,3%, reas urbanas. Si evaluamos estos datos segn las distintas regiones geogrficas; en la regin noreste el 65,7% proviene de reas rurales y en la regin central solo el 18%. Notamos tambin que el grupo de pacientes que pertenecen a reas urbanas presentaban menor incidencia de fimosis y/o patologas inflamatorias crnicas y al momento del diagnstico lesiones ms pequeas y estadios tumorales menos avanzados. Evaluando la estirpe celular de los casos analizados, el 100% fue carcinoma epidermoide. Los tumores ms frecuentes fueron los moderadamente diferenciados 40
Distribucin geogrfica
Area Centro
Area Noreste
Grfico 1. Casos aportados por las diferentes residencias.
Grfico 2. Regin de origen.
157
Grupos etarios 21 a 30 aos 31 a 40 aos 41 a 50 aos 51 a 60 aos 61 a 70 aos 71 a 80 aos 81 a 90 aos
N de casos 1 9 11 25 31 21 12
Porcentaje 1,90 8,18 10,00 22,72 28,18 19,09 10,90
Grado de diferenciacin celular Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Poco diferenciado No consignados Carcinoma in situ Tabla 2 . Diferenciacin celular
N de casos 31 40 15 18 6
Porcentaje 28,18 36,36 13,63 16,36 5,45
Tabla 1. Distribucin segn edad
30
40
25
35
20 15 10 5 0
21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90
30 25 20 15 10 5 0 Bien dif. Mod dif. Poco dif. No Ca. in situ consignados
Grupos etarios
Grfico 3. Distribucin segn edad.
Grfico 4. Diferenciacin celular
casos, (36,36%). En la Tabla 2 y Grfico 4 podemos observar como se distribuyeron el total de los casos. Si analizamos la ubicacin de la lesin, el sitio ms comnmente afectado fue el glande 64 casos, y luego el surco balano prepucial 21 casos, prepucio 15 casos, faltando este dato en 10 casos. (Tabla 3) Al momento del diagnstico 62,7% presentaban lesiones de menos de cuatro centmetros. (Tabla 4) Las adenopatas inguinales, al momento del diagnstico del tumor peneano, fueron detectadas en el 36,4% de los casos al examen clnico (40 casos), y en 15
casos a travs de tomografa computada. Es decir que el 50% de los pacientes de nuestra serie, tenan al momento del diagnstico adenopatas inguinales. En cuanto al tratamiento quirrgico del tumor peneano, se dividi de la siguiente forma (Tabla 5 y Grfico 5); siendo la penectoma parcial la ciruga que se realiz en el mayor nmero de casos, 70 pacientes (63,6%). Evaluando la estadificacin de la serie segn la clasificacin de Jackson, se observ que el mayor nmero de casos (42 pacientes) 38,3%, se encontraban en el estadio I, 19 casos en estadio II, 46 casos en estadio III y 3 casos en estadio IV.
Tamao de la lesin Mayor de 4 cm. Menor de 4 cm. Sin determinar N de casos 33 69 8 Porcentaje 30 62,7 7,2
Ubicacin tumoral Glande Surco balano-prepucial Prepucio No determinados Tabla 3. Localizacin de la lesin
N de casos 64 21 15 10
Porcentaje 58,1 19,1 15 9,1
Tabla 4. Tamao tumoral al momento del diagnstico.
158
DISCUSIN
Ciruga Realizada Postectoma Penectoma parcial Penectoma total Emasculacin Tto desconocido Tabla 5. Tipo de ciruga realizada N de casos 8 70 26 3 3 Porcentaje 7.3 63.6 23.6 2.7 2.7 Grupo A B C D E
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Postectoma Penectoma Penectoma Total Parcial
Emasculacin
No Recibieron Tto. Qco.
Grfico 6. Tipo de ciruga realizada
Presentaron tumor epidermoide pobremente diferenciado, 15 casos, 86,6%, 13 de los cuales presentaban un estadio tumoral III o IV. (Tabla 6). Los datos sobre evolucin de los pacientes slo estaban presentes en el 60 % las historias clnicas. De esos casos se obtuvieron los siguientes resultados: fallecidos durante 1 ao: fallecidos durante 2 ao: vivos a los 2 aos: 9 casos 15 casos 42 casos (13,6%) (22,7%) (63,6%)
Grado de Jackson Jackson I Jackson II Jackson III Jackson IV
N de casos 42 19 46 3
Porcentaje 38,2 17,3 41,8 2,7
Tabla 6. Estadificacin de los tumores peneanos
Este es el primer trabajo publicado por la Asociacin Argentina de Mdicos Residentes de Urologa. Elegimos el tema cncer de pene porque si bien es una patologa poco frecuente en los pases desarrollados contina siendo prevalente en los pases en vas de desarrollo y fue nuestro objetivo obtener datos de nuestro pas. Realizamos una recopilacin de los casos de cncer de pene que consultaron en los Hospitales participantes en los ltimos 10 aos. Como todo trabajo retrospectivo tiene limitaciones en cuanto a la recoleccin de los datos y no fue posible conocer con claridad variables de gran importancia como el tiempo de evolucin de la lesin, sobrevida y establecer claramente tratamiento de las adenopatas. Sobre la base de los datos obtenidos estamos diseando futuros estudios que abarquen estas variables. De cualquier manera creemos que es una experiencia importante, ya que hasta la fecha, segn nuestros conocimientos, es el mayor nmero de casos de cncer de pene publicado en nuestro pas. Creemos que la metodologa de realizar estudios multicntricos es la mejor manera para poder estudiar grandes volmenes de pacientes y obtener conclusiones valederas. Los datos referidos a edad de los pacientes son similares a los proporcionados por la bibliografa nacional e internacional8, 9, 12. El hallazgo de un mayor nmero de casos y una edad de presentacin menor en los pacientes del noreste puede tener diversas explicaciones. Creemos que la cercana del noreste argentino con Paraguay y Brasil, pases en los que existe una muy alta incidencia de cncer de pene6,13 puede explicar en parte este hallazgo. Existen evidencias que relacionan la fimosis y los procesos inflamatorios crnicos con la aparicin de cncer de pene14. En nuestro pas Cordini en 1958 y Snchez Saudo en 1969 hallaron en sus respectivas series de 18 y 25 casos la presencia fimosis en aproximadamente el 60 % de los pacientes. En nuestra serie 40 % de los pacientes presentaban fimosis o procesos inflamatorios crnicos, siendo este porcentaje mayor en la poblacin rural, 65 %. Si bien no fue evaluada la condicin sociocultural de los pacientes el dficit de atencin primaria de la salud en pacientes alejados de los centros urbanos puede explicar este hallazgo. No hemos hallado en nuestra serie sarcomas o tumores metastsicos en el estudio anatomopatolgico. El grado de diferenciacin celular y la localizacin concuerdan con literatura9, 15, 16 siendo el tercio distal del pene el sitio de asiento ms frecuente del tumor (90%). Relacionado con lo anterior y con respecto al trata-
159
miento quirrgico del tumor, hallamos que la penectoma parcial fue la ciruga ms frecuentemente realizada. Fue excepcional la emasculacin o la radioterapia peneana, procedimientos referidos en publicaciones nacionales de la dcada del 50 (Trabucco 1953: Cordini 1958). No fue posible evaluar con claridad el tipo de tratamiento realizado a los pacientes con adenopatas ya que dichos datos no estaban debidamente aclarados en las historias clnicas. De cualquier manera es importante resaltar que 26 pacientes (23,63 %) fueron sometidos a terapia radiante, hecho que llama la atencin ya que desde hace varios aos, dicho tratamiento slo estara indicado en pacientes con ganglios inguinales profundos y/o pelvianos comprometidos. Lamentablemente no podemos dar mayores precisiones sobre este hecho debido a las escasez de datos. Si bien la estadificacin de Jackson ha sido reemplazada en la actualidad por el sistema TNM, en 51 % de nuestros pacientes se utiliz el viejo sistema de estadificacin por lo cual lo extrapolamos al resto de nuestra casustica. En relacin con la sobrevida no creemos prudente realizar mayores consideraciones, ya que el seguimiento de los casos no fue bueno y los datos constaban slo en el 60 % de las historias clnicas. Creemos que el cncer de pene es una patologa a tener en cuenta, principalmente si el urlogo trabaja o recibe derivaciones de zonas con una densidad mayor de casos (noreste de nuestro pas). Ser responsabilidad de las autoridades mejorar la calidad de vida y promover la atencin primaria de la salud, ya que sta es una patologa con fuertes implicancias higinicas y culturales. La circuncisin es una medida profilctica con adherentes y detractores, no es el objetivo de este trabajo emitir una opinin sobre su indicacin, pero debemos resaltar que en nuestra serie la fimosis y los trastornos inflamatorios crnicos se hallaban en el 40% de los casos.
CONCLUSIONES
sentaban adenopatas. El tratamiento realizado con mayor frecuencia fue la penectoma parcial. No se pudo establecer con claridad el tratamiento de las adenopatas. Creemos que el cncer de pene es una patologa que debe continuar tenindose en cuenta, especialmente si el urlogo trabaja o recibe derivaciones de zonas con una densidad mayor de casos (noreste de nuestro pas).
BIBLIOGRAFA 1. Barrasso R., DeBrux J., Croissant O., Orth G.: High prevalence of papillomavirus-associated penile intraepithelial neoplasia in sexual partners of women with cervical intraepithelial neoplasia. N. Engl. J. Med. 317:916923; 1987. 2. Maden C., Sherman K.J., Beckman A.M., y col.: History of circumcision, medical conditions, and sexual activity and risk of penile cancer. J. Natl. Cancer Inst. 85:1924; 1993. 3. Histological grading of squamous cell carcinoma of the penis: A new scoring system. Br. J. Urol. 67:522526, 1991. 4. Hellberg D., Valentin J., Eklund T., Nilsson S.: Penile cancer: Is there an epidemiological role for smoking and sexual behavior? BMJ 295:13061308; 1987. 5. Lynch H. T., Krush A. J. : Delay factors in detection of cancer of the penis. Nebr. State Med. J. 54:360; 1969. 6. Ornellas A. A., Seixas A. L. C., Marota A., y col.: Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: Retrospective analysis of 350 cases. J. Urol. 151: 1244 1249; 1994. 7. Paymaster J. C., Gangadharan P.: Cancer of the penis in India. J. Urol. 97:110113, 1967. 8. Cordini, A.; Gonzlez, B.: Cncer de pene. Revista Argentina de Urologa. Vol 27; 1-3: 5-12; 1957. 9. Snchez Saudo, L. y colaboradores: Revista Argentina de Urologa, Vol 38; 1-5: 73-74; 1969. 10. American Academy of Pediatrics Policy Statements on Circumcision and Urinary Tract Infection. Rev. Urol.;1: 154 156; 1999. 11. Dagher R., Selzer M.L., Lapides J.: Carcinoma of the penis and the anti-circumcision crusade. J. Urol. 110:7980; 1973. 12. Gloecker-Ries L.A., Hankey B.F., Edwards B.K. (eds): Cancer Statistics Review 19731987. In National Cancer Institute, National Institutes of Health Publication No. 902789. Bethesda, MD, National Institutes of Health, 1990. 13. Lynch H.T., Krush A.J.: Delay factors in detection of cancer of the penis. Nebr. State Med. J. 54:360; 1969. 14. Walsh, Retik, Vaughan, Wein: Campbells Urology. Captulo 83. 8va Edicin. Saunders 2002 15. Skinner D.G., Leadbetter W.F., Kelley S.B.: The surgical management of squamous cell carcinoma of the penis. J. Urol. 107:273277; 1972. 16. Lineamientos bsicos en el diagnstico y tratamiento del cncer de pene. Rev. Argentina de Urologa, 62 Sup. 1:1-5; 1997.
Se analizaron los datos de 110 casos de cncer de pene obtenidos de siete instituciones de todo el pas. La provincia del Chaco aport el mayor nmero de casos. El promedio de edad al momento del diagnstico fue de 59 aos. La fimosis y/o los trastornos inflamatorios crnicos estaban presentes en el 40 % de los casos, siendo esto ms frecuente en la poblacin rural. El tercio distal del pene fue afectado en el 90 % de los casos y las lesiones menores de 4 cm se observaron en el 64 %. Slo se observaron carcinomas epidermoides en nuestra serie. Al momento del diagnstico 50 % de los casos pre-
160
Es una de las ms completas revisiones retrospectivas publicadas en nuestro pas. Tal lo expuesto en el apartado discusin, la estadstica presentada de 110 pacientes es la ms nutrida desde la publicacin de Astraldi e Iacapraro en 1936 (volumen 1 de nuestra revista): Es el primer trabajo multicntrico realizado precisamente en una patologa dispersa, pero creciente en vista de los ndices de atraso y marginacin de nuestra poblacin, donde la mayor prevalencia aflora en la zona mesopotmica (rea del grupo mdico coordinador del trabajo Hospital Julio Perrando del Chaco).
Esta revisin adems de los datos aportados para el conocimiento de la patologa en nuestro mbito, traza lneas de integracin y coordinacin de esfuerzos para lograr una casustica relevante y competitiva en oncologa. Finalmente, cabe destacar que la desarrollada revisin de la bibliografa nacional en el tema, as como la rica discusin apoyada en la misma, es infrecuente en la mayora de nuestros trabajos, profusos y minuciosos en cuento a bibliografa extranjera y escasos y olvidados de las comunicaciones nacionales. DR. OSVALDO MAZZA Profesor Titular de Urologa
161
COMUNICACIN DE CASOS CASE REPORT
Endometriosis de urter Endometriosis of the ureter

Dres. Ameri C., Torsiglieri L., Contreras P., Militello J. y Pags M.
I NTRODUCCIN
La endometriosis se define como tejido endometrial de ubicacin ectpica con capacidad funcional en relacin con el ciclo menstrual1. Es una entidad frecuente en ginecologa, representa la segunda causa de patologa pelviana, afecta al 15% de la mujeres premenopusicas entre 25 a 40 aos2. El compromiso genitourinario es de baja frecuencia, 1 a 2% 3, la vejiga es la ms afectada, siguiendo en orden urter y uretra con una proporcin de 40:5:14. En el urter provoca un cuadro obstructivo que, segn la severidad de esta obstruccin, puede ocasionar hasta severas consecuencias en el funcionamiento renal como llegar a la prdida del rgano. El primer caso de endometriosis de urter fue presentado por Cullen en 1917 y de all a la fecha se han publicado unos 200 casos; debido a la baja frecuencia nos indujo a publicar nuestro caso y revisar la bibliografa.
CASO CLNICO
Motivo de consulta Paciente de 25 aos que consulta por fiebre, dolor abdominal y vmitos de 24 horas de evolucin. Antecedentes personales Menarca a los 13 aos. Menstruaciones dolorosas de 7 das y ciclos de 30 a 35 das. Cistitis recidivadas a partir de los 15 aos. Examen fsico Fiebre de 39 grados. Dolor a la palpacin en hemiabdomen superior a predominio izquierdo. Puo percusin izquierda +++. Laboratorio Glbulos blancos 12.300 con neutrofilia Sedimento de orina patolgico compatible con infeccin urinaria Urocultivo positivo para Proteus mirabilis.
Servicio de Urologa del Hospital Alemn, Buenos Aires, Argentina.
Exmenes complementarios Ecografa: Hidronefrosis izquierda y quistes foliculares en ovario izquierdo
162
Urograma excretor: Ureterohidronefrosis izquierda con obstruccin completa en urter distal izquierdo. TC confirma el diagnstico de la ecografa y urograma, pero no define etiologa de la afeccin ureteral. Cistoscopia y pielografa ascendente: Vejiga sana, desfiladero de los ltimos 6 cm de urter. Tratamiento Se interpreta que el cuadro toxicoinfeccioso es a punto de partida de una pionefrosis, se indica el drenaje percutneo del rin, se obtiene orina francamente purulenta. Se indica ciprofloxacina 400 mg por da. La paciente a las 24 horas mejora clnicamente y a las 72 horas se da el alta y se completa el tratamiento con ciprofloxacina por 10 das. A los 20 das por la nefrostoma se realiza pielografa descendente donde se sigue observando la obstruccin distal del urter izquierdo, al no definirse la etiologa de la afeccin ureteral se decide por la exploracin quirrgica. Se solicita interconsulta con ginecologa que sugiere conducta expectante sobre la patologa de ovario izquierdo. Se aborda por una incisin de Pfannesnstiel. Se busca el urter sobre el laterovesical, resulta dificultoso debido a un severo compromiso fibroso que no permite identificar las estructuras, por ello se lo aborda por encima de los vasos ilacos donde el tejido era sano, de all se logra disecarlo hasta 4 cm de la desembocadura en la vejiga, se enva material para congelacin que se informa como fibrosis, se resecan 6 cm de urter, longitud suficiente hasta hallar tejido sano y se reimplanta en vejiga. Cursa buen postoperatorio, se retira nefrostoma a las 48 horas y sonda vesical a los 7 das.
Histopatologa: Endometriosis de urter. Ecografa de control a 30 y 60 das normal, urocultivo negativo y urograma a los 120 das normal, se indica alta urolgica. A partir del informe histopatolgico se instituye tratamiento hormonal con estrgeno y progesterona para intentar controlar el foco en ovario izquierdo, no se obtiene buena respuesta y se procede a la reseccin del foco ovrico por va laparoscpica a los 6 meses de la ciruga ureteral.
DISCUSIN
La endometrosis de urter es un cuadro poco frecuente que afecta a mujeres premenopusicas entre 30 a 35 aos como edad ms frecuente3, nuestro caso era ms joven (25 aos); por otro lado, este cuadro es frecuente como patologa pelviana y el ovario es el sitio ms frecuente siguiendo las trompas de Falopio, regin rectovaginal, peritoneo pelviano y fondo de saco de Douglas3,10, nuestra paciente tena asociado con el ovario izquierdo como nico foco. En relacin con la porcin de urter que se afecta la regin pelviana es la nica que se describe, slo se menciona un caso en la bibliografa de compromiso del urter medio y ninguno de urter proximal; el compromiso unilateral es 10 veces ms frecuente que el bilateral y el lado izquierdo es el ms afectado, el compromiso bilateral es provocado por invasin de un cuadro pelviano extendido 6,7,11, en nuestra paciente fue urter distal izquierdo coincidiendo con el cuadro ms frecuente que es unilateral e izquierdo. Se describen dos tipos de endometriosis ureteral las cuales estn en relacin con la ubicacin del tejido endometrial ectpico en el urter, a) extrnseca: el foco de endometriosis compromete a la adventicia y contiene
Figura 1. Tomografa computada que muestra ovario izquierdo con formacin qustica y urter en contacto y dilatado.
Figura 2. Urograma excretor que muestra ureterohidronefrosis izquierda por obstruccin ureteral completa.
Figura 3. Ciruga que muestra el lmite entre urter sano dilatado y el enfermo con la estenosis.
163
abundante tejido conjuntivo asociado, 75% de los casos, y b) intrnseca: el foco compromete la lmina propia y la capa muscular, 25%5, 12; en el caso nuestro fue extrnseca donde se hall un compacto componente de fibrosis que envolva al urter. Existen teoras que intentan explicar el compromiso de la va urinaria: a) Tejido urotelial que sufra un cambio a tejido endometrial por metaplasia. b) Implantacin por va hematgena o linftica de tejido endometrial. c) Flujo menstrual retrgrado a travs de las trompas de Falopio. d) Implantacin de tejido endometrial en el transcurso de una ciruga pelviana. e) Restos mullerianos que se reactiven. f ) Teora de reaccin inmunolgica propuesta por Rock y Markham. 8, 9, 13 Clnicamente puede no tener manifestacin si son focos pequeos, o bien presentar sntomas que estn en relacin con la estructura comprometida, dolor suprapbico y dismenorrea con el compromiso de rganos pelvianos, en relacin con el rbol urinario puede haber disuria, hematuria cclica, dolor lumbar secundario a obstruccin ureteral, infeccin urinaria, compromiso de la funcin renal que puede ir en grado variable hasta la prdida del rgano12. En nuestro caso la paciente tena menstruaciones dolorosas y la forma de presentacin fue una infeccin urinaria complicada y compromiso de la funcin del rin que pudo ser recuperada con el tratamiento. En relacin con el diagnstico no hay estudios que presenten una imagen caracterstica que la pueda definir, los exmenes ms especficos seran la resonancia nuclear magntica con tcnica de saturacin grasa que podra identificar un foco de endometriosis y la ecografa endoluminal propuesta por Grasso 11 que define formaciones con componentes hemorragparos y puede orientar una toma de biopsia.
El resto de los estudios como ecografa, tomografa computada (TC), urograma excretor y pielografa ascendente slo son tiles para evaluar las consecuencias sobre el rbol urinario y descartar otra patologa como litiasis y tumores de va excretora como entidades ms frecuentes. En nuestra paciente la ecografa y TC informaron quiste en ovario sin definir la etiologa y junto al urograma se describi la ureterohidronefrosis sin poder definir la etiologa. La laparoscopia representa un buen mdoto de diagnstico cuando la endometriosis es extrnseca, ya que el compromiso de la va urinaria puede estar asociada con una expansin de enfermedad pelviana, no es til cuando es intrnseca. La ureteroscopia con biopsia es un mtodo vlido, la limitacin que puede tener es como en nuestro caso la imposibilidad de lograr un calibre adecuado para la instrumentacin como consecuencia de la fibrosis que no permite la distensibilidad del urter.13 Referente al tratamiento, en nuestro caso, estuvimos obligados a una derivacin urinaria por el cuadro infeccioso complicado, posteriormente ante la falta de un diagnstico etiolgico de la obstruccin ureteral se debi indicar la exploracin quirrgica, sta es una alternativa contemplada en la bibliografa, otras posibilidades son el tratamiento hormonal con leuprolide, goserelin, medroxiprogesterona, danazol (17 etinil testosterona) estrgenos y progesterona juntamente con una va urinaria desobstruda, ya sea con nefrostoma o bien con catter ureteral con la expectativa de reducir el foco de endometriosis que permita recuperar la luz ureteral. Esta posibilidad es poco frecuente, lo ms comn es que al tratamiento hormonal haya que complementarlo con ureterlisis o bien con la reseccin del urter y reimplante, la eleccin entre ureterlisis o reseccin est en relacin con el grado de compromiso ureteral, en nuestra paciente no hubiese sido posible la ureterlisis por el severo compromiso fibrtico que provoc una obstruccin casi completa de la luz ureteral12.
CONCLUSIONES
Figura 4. Urograma postoperatorio a los 120 das de la ciruga muestra recuperado el rbol urinario izquierdo.
La endometriosis de urter es un cuadro poco frecuente que afecta a mujeres en edad premenopusica, puede comprometer la funcin renal hasta la prdida del rgano, con los estudios por imgenes ms comunes no presenta un patrn que la defina por ello para diagnosticarla se debera sospechar en mujeres, en edad premenopusica, que presentan obstruccin ureteral, sin causa determinada.
164
BIBLIOGRAFA 1. Deprest J. y Marchal G.: Obstructive uropathy secondary to endometriosis. New England Journal of Medicine; 337: 1174; 1997. 2. Vessey M., Villard-Mackintosh L., Painter R.: Epidemiology of endometriosis in women attending family planning clinics. BMJ 306: 182; 1993. 3. Plous R., Sunshine R., Goldman H., Schwartz I. Ureteral endometriosis in post-menopausal women. Urology 26: 408; 1985. 4. Yates-Bell A., Molland E., Pryor J.: Endometriosis of the ureter. Br. J. Urol. 44: 58; 1972. 5. Miller M., Morgan. Bilateral ureteric obstruction due to endometriosis resulting in unilateral loss of renal funtion. Br. J. Urol. 65: 421; 1990. 6. Rosemberg S., Jacobs H.: Endometriosis of the upper ureter. J. Urol. 121: 512; 1979. 7. Stillwell T., Kramer S., Lee R.: Endometriosis of ureter. Urology 28: 81; 1986. 8. Dick A., Lang D., Bergman R.: Bhatnagar B. Postmenopausal endometriosis with ureteral obstruction. Br. J. Urol. 45: 153;1973. 9. Klein R., Cattolica E.: Ureteral endometriosis. Urology 13: 477; 1979. 10. Tan A., Khan Z., Leiter E.: Laparoscopy as a diagnosis aid in women with localized ureteral obstruction due to endometriosis. Urology 16: 47; 1980. 11. Grasso M. y col.: Examining the obstructed ureter with intraluminal sonography. J. Urol. 162: 1286; 1999. 12. Paulos Yohannes: Ureteral endometriosis J. Urol. 170: 20; 2003. 13. Rock J., Markham S.: Pathogenesis of endometriosis. Lancet 340: 1264; 1992.
165
COMUNICACIN DE CASOS CASE REPORT
Neurofibroma de pene en pediatra Descripcin de un caso Neurofibroma of the penis in pediatrics. Case description
Dres. Fichera M., Bianco L.A., Frau M., Perea C.
Introduccin: El neurofibroma plexiforme es una de las variedades del neurofibroma. Son tumores del sistema nervioso. Describimos un caso de un paciente con neurofibroma de pene. Descripcin del caso: Varn de 2 aos con tumoracin en la raz del pene. Se descarta neurofibromatosis. Exploracin quirrgica con reseccin total. Histologa de neurofibroma plexiforme. Recidiva local con invasin de cuerpos cavernosos a los cuatro aos de edad. Discusin: Los neurofibromas son tumores benignos que se originan por la proliferacin de clulas nerviosas. El compromiso genitourinario es poco frecuente. Conclusiones: El neurofibroma plexiforme debe ser considerado en el diagnstico diferencial en los raros tumores de pene en pediatra.
P A L A B R A S C L AV E : Neurofibroma plexiforme; Ciruga.
Introduction: Plexiform neurofibroma is a very rare tumor of nervous origin. Case description: Two year old boy with penis tumor surgery and excision. Regrowth tyo years later. Discussion: Neurofibroma is a bening tumor with infrequent genitourinary involvement. Conclusion: Neurofibroma must be considered in differential diagnosis in childhood penis tumors.
K E Y W O R D S : Plexiform neurofibroma; Surgery.
Urologa Peditrica Ciruga Peditrica Departamento Materno infantil Hospital Dr. Alejandro Posadas Buenos Aires, Argentina.
166
I NTRODUCCIN
El neurofibroma plexiforme es una de las variedades de neurofibroma, que puede presentarse como pequeos ndulos o tumores que pueden alcanzar gran tamao. El compromiso plvico puede ser difuso o localizado e inclusive extenderse y distorsionar los genitales externos. Cuando son mltiples o se relacionan con manchas caf con leche, se diagnostica Neurofibromatosis tipo-1. Esta es relativamente comn, se transmite en forma hereditaria con penetracin variable y su incidencia se calcula en 1 en 3.000. Son menos frecuentes los neurofibromas aislados sin compromiso sistmico. Son tumores de origen nervioso, originados desde las clulas de Schwann que pueden encontrarse predominantemente en la piel y el tejido subcutneo. pueden afectar cualquier rgano y tejido del cuerpo. Los neurofibromas de pene se describen excepcionalmente. Slo 7 casos de compromiso peneano se registran hasta 1988 en la literatura. El diagnstico histolgico del neurofibroma plexiforme se confirma por masas de nervios aumentados de tamao y distorsionados. Los estudios inmunohistoqumicos evidencian la presencia de clulas de la cresta neural.
DESCRIPCIN DEL CASO
sentar una tumoracin similar en la base y tercio proximal del pene de 3 X 4 centmetros que parece englobar el cuerpo peneano.
Foto 1. Tumoracin penoescrotal.
Las imgenes en RMN en esta oportunidad no permiten descartar infiltracin de los cuerpos cavernosos.
Foto 2. RMN de pene. (izq.) Foto 3. RMN cuerpos cavernosos. (arriba)
Presentamos un paciente que consulta a los 2 aos de edad por una tumoracin en la raz del pene, sin precisar los padres el tiempo de evolucin. La RMN describe en la raz del pene, una estructura infiltrativa, slida, heterognea, que se extiende a la regin de la uretra bulbar. Se le realiz una cistouretrografia miccional donde no se verifican alteraciones a nivel de uretra, cuello ni endovesical. Se efecta una biopsia de la lesin y endoscopia urinaria simultnea que no demuestran obstruccin ni compromiso vesical El informe histolgico corresponde a un neurofibroma plexiforme. Se explora quirrgicamente por va escrotal, encontrando masa dura elstica, con buen plano de clivaje que rodea a los cuerpos cavernosos en la base, logrando exresis total de la misma. Se descartaron signos de neurofibromatosis. Discontina el seguimiento. Consulta nuevamente a los 4 aos de edad por pre-
Con el diagnstico de recidiva local es explorado nuevamente logrando resecar prcticamente todo el tumor en la periferia del pene. Se comprueba invasin tumoral del cuerpo cavernoso izquierdo en toda su extensin.
Foto 4. Neurofibroma peri cuerpos cavernosos.
Se toma biopsia del mismo, finalizando el procedimiento. El resultado histolgico confirma neurofibroma en
167
el tumor resecado y en la toma biopsia del cuerpo cavernoso invadido.

DISCUSIN
Los neurofibromas son tumores benignos que se originan por la proliferacin de clulas nerviosas1. El neurofibroma plexiforme, puede presentarse como pequeos ndulos de escasos milmetros o tumores que pueden alcanzar gran tamao. Cuando son mltiples o se relacionan con manchas caf con leche, el diagnstico es Neurofibromatosis tipo-1. El compromiso genitourinario es poco comn y se origina en los plexos nerviosos de la pelvis. La vejiga es el sitio ms frecuentemente afectado de los rganos genitourinarios, siendo el compromiso del pene extremadamente raro2,3,4.5. El compromiso extravesical, por ejemplo del pene o del cltoris produce principalmente deformidad local. Los neurofibromas solitarios son curados generalmente con la escisin local y muy ocasionalmente recurren o se malignizan6. Los plexiformes recurren y se malignizan con ms frecuencia3,6. La transformacin en neurofibrosarcoma se da principalmente luego de los 10 aos. Por ser tumores resistentes a la quimioterapia, la nica posibilidad de curacin es la reseccin quirrgica total7. Los tumores de pene se abordan por va subcoronal o escrotal. La laparotoma es indicada cuando el tumor invade la pelvis4,5,8. Dwosh en 1984 y Rod en 1999 presentan dos pacientes peditricos con neurofibroma plexiforme del pene resecados totalmente sin recidiva a los 6 y a los 12 meses respectivamente. El primero tena signos de Neurofibromatosis tipo 1, no as el segundo3,4. Maher en 1988 y Jepson en 1975, consideran que los pacientes con neurofibroma plexiforme nico, tienen Neurofibromatosis tipo 14,8. Esto es avalado por Harkin
en su publicacin de 19799. Actualmente y desde 1988, el National Institutes of Health Consensus Panel considera que se deben cumplir con dos de los siete criterios por ellos publicados, para considerar que un paciente tiene Neurofibromatosis tipo 1. Las indicaciones quirrgicas del neurofibroma plexiforme son el dolor intratable, el compromiso funcional y la posibilidad de malignizacin7. Debemos sospechar esto ltimo cuando observamos crecimiento rpido del tumor1. Cuando existe malignizacin el pronstico es pobre y la presencia de obstruccin del tracto urinario y del colon indica que el tratamiento debe ser agresivo. En los casos de compromiso nico del pene, la posibilidad de curacin sin secuelas es probable. El seguimiento consiste en realizar un examen fsico peridico y la RMN ante la sospecha de recurrencia. El neurofibroma plexiforme debe ser considerado en el diagnstico diferencial de los raros tumores de pene en pediatra.
BIBLIOGRAFA 1. Ashcraft K.W.: Ciruga Peditrica. Interamericana. Ao 2000. 2. Winfield H. N., Catalona W. J.: An isolated plexiform neurofibroma of the bladder. J. Urol. 134:542-543,1985. 3. Rod J., Medina M., Carrasco R. y Morales L.: Enlarge penis due to a plexiform neurofibroma. J. Urol. 162:17531754,1999. 4. Dwosh J., Mininberg D.T. Schlossberg y Peterson P.: Neurofibroma involving the penis in a child. J. Urol. 132:988-999,1984. 5. Ogawa A. y Watanabe K.: Genitourinary neurofibromatosis in a child presenting with an enlarge penis and escrotum. J. Urol. 135:755-757,1986. 6. Elliott F. G., Eid T.C. y Lakey W. H.: Genitourinary neurofibroms: clinical significance. J. Urol. 125:725-727,1981. 7. Andrassy R. J. Pediatric Surgical Oncology. Interamericana. 1998. 8. Jepson P. M.: Urol. 5:270-274,1975. 9. Maher J. D., Thompson G. M., Loening S. y Platz C.E.: J. Urol. 139:1310-1313,1988.
168
URGENCIAS EN UROLOGA UROLOGY URGENCIES
Traumatismos renales Renal trauma

Dr. Hugo A. Signori
Los traumatismos urinarios forman parte generalmente de lesiones mltiples y complejas ocasionadas en la vida civil por politraumatismos (accidentes de trnsito y deportivos). Menos frecuentemente pueden producirse traumatismos exclusivos renales. Politraumatismos Patologa El paciente puede presentar lesiones craneanas, torcicas, abdominales, renales y extrarrenales (hgado, bazo), pelvianas y seas. Lesiones urinarias Las lesiones del aparato urinario pueden ser: Abiertas, penetrantes o heridas, todas las cuales deben ser exploradas quirrgicamente o Cerradas o por contusin, que pueden ser: Mayores, de resolucin quirrgica o Menores, en la mayora de las cuales puede realizarse tratamiento conservador o expectante. Diagnstico Se debe realizar la evaluacin del estado general, de las lesiones asociadas y del estado renal. En las lesiones severas con paciente inestable se efecta la canalizacin e inyeccin endovenosa de sustancia de contraste y la obtencin de radiografas de urgencia (urograma-one shot) mientras se traslada el paciente a quirfano o a la Unidad de emergencia. En radiologa se obtendr tambin una placa cervical lateral, una de trax frontal y una de pelvis frontal. Clnica El paciente puede presentarse en estado de shock, con compromiso neurolgico, hemoneumotrax, hemoperitoneo, etc. La importancia de la lesin renal deber ser analizada en el contexto del estado general y de la magnitud de las lesiones asociadas por un equipo mdico multidisciplinario. Tratamiento Debe encararse el tratamiento general del paciente politraumatizado (control del estado de shock, maniobras de reanimacin). En la admisin debe clasificarse al paciente segn su riesgo de vida. Monitoreo de los signos vitales, colocacin de una va venosa segura, eventual sonda nasogstrica y sonda vesical (si una presunta lesin de uretra no lo contraindica).
Complejo Policial Churruca-Visca, Buenos Aires, Argentina.
169
Tratamiento de las lesiones asociadas segn su importancia (vas areas, prdida de sangre, sistema nervioso central, lesiones digestivas, lesiones urinarias y fracturas seas). Si el paciente no orina y si no se sospecha lesin uretral, se colocar un catter vesical.
T R AU M AT I S M O R E N A L
Las heridas de arma blanca por delante de la lnea axilar media deben ser exploradas. Por detrs, si el lavado peritoneal es negativo y la lesin renal es menor (TAC), pueden ser expectadas. Lesiones cerradas (por contusin) (88%) Son aqullas en la que se mantiene la integridad de los tegumentos, permaneciendo la lesin renal aislada del exterior. Constituyen del 60 al 90% de las lesiones renales. Ha sido denominada la epidemia olvidada o la enfermedad oculta de la sociedad moderna. Se ven afectados centenares de miles de pacientes por ao, ocasionando en los Estados Unidos un gasto de 2 billones de dlares por ao. Constituyen el 3% de las internaciones y el 10% de los traumas de abdomen, siendo el 90% cerrado. Su enfoque diagnstico y teraputico ha mejorado recin en los ltimos 20 aos. Mecanismo El mecanismo puede ser: Directo, por traumatismo sobre la pared abdominal anterior o posterior. Indirecto, por cada sobre los pies o sentado desde cierta altura.
(Figura 1) Lesiones abiertas (heridas) (12%) Etiologa Son aqullas que presentan una solucin de continuidad de los tegumentos, comunicando la lesin renal con el exterior. Pueden ser producidas por heridas de arma blanca, de bala o quirrgicas. Diagnstico y tratamiento Previo urograma o TAC, todas las lesiones abdominales penetrantes por arma de fuego deben ser exploradas quirrgicamente, independientemente de su patologa, clnica y radiologa, pues seguramente habr asociada una lesin visceral.
Politraumatizado
Enfoque multidisciplinario
Sospecha de traumatismo renal
Cerrado
Microhematuria sin shock
Desaceleracin Lesiones mltiples

S
No
Control
Exploracin por va anterior
Anulacin renal Extravasacin importante Laceracin mayor
Si factible arteriografa
Hematuria macroscpica Microhematuria y shock
TAC ECO Urograma excretor
Patolgico
Exploracin renal
Retardo evacuatorio Extravasacin mnima Laceracin cortical mnima
No
Control Eco TAC
Paciente estable
S
Pulstil o expansivo
Lesiones asociadas que requieren exploracin
Laparotoma: Hematoma retroperitoneal
No
Normal
Reposo y observacin
Estable
Penetrante
TAC Urograma excretor
Exploracin por va anterior
Observacin
Figura 1. Traumatismo renal. Algoritmo diagnstico y teraputico.
170
La patologa previa, hidronefrosis o tumor, constituye un factor predisponente ante traumas menores. Patogenia Las lesiones pueden ser contusin simple, hematoma, fisura incompleta externa o interna o fisura completa, estallido renal, ruptura o trombosis vascular del pedculo. La lesin renal provoca la extravasacin de sangre hacia la va urinaria, con la produccin de hematuria (macro o microscpica) y de sangre y orina hacia el espacio perirrenal y retroperitoneo, con la formacin de un hematoma o urohematoma. La magnitud y tipo de la lesin darn lugar a una mayor o menor intensidad de estas dos manifestaciones fundamentales. Todas las maniobras diagnsticas o instrumentales invasivas deben realizarse en condiciones aspticas. La infeccin agregada del hematoma es grave y puede conducir a la sepsis. Siempre debe indicarse profilaxis antibitica. Clnica Los datos clnicos comunes son el dolor y evidencia de traumatismo en el flanco o regin lumbar. Hematuria macroscpica o microscpica. En los traumas importantes la tensin arterial puede ser menor a 90mm de Hg y presentar nuseas, vmitos, oliguria, anuria (shock, dao bilateral, rin nico lesionado) y masa palpable. Se define la microhematuria como ms de 5 hemates y menos de 50 por campo. Ningn paciente con menos de 50 hemates tiene una injuria renal significativa y 1 de cada 3 con ms de 50 eritrocitos tiene una injuria renal significativa. La hematuria microscpica sin shock no justifica la realizacin de un urograma o TAC (Burbridge, BE, 1991) en los adultos, pero s en los menores de 16 aos. La hematuria macroscpica revela la existencia de una lesin significativa, pero su grado no se correlaciona con la gravedad de la lesin renal. No hay correlacin directa entre la magnitud de la hematuria y la extensin de la injuria. El 14% de las lesiones mayores y el 10% de las lesiones menores no tiene hematuria. (Tabla 1).
C L A S I F I C AC I N D E L O S T R AU M AT I S M O S R E N A L E S CERRADOS
Grado Grado I
Injuria Contusin Hematoma
Descripcin Hematuria microscpica o macroscpica. Estudios urolgicos normales. Hematoma subcapsular no expansivo Sin laceracin de parnquima Hematoma confinado al retroperitoneo renal Hematoma perirrenal no expansivo. Laceracin < a 1cm en la corteza renal sin extravasacin urinaria Laceracin > a 1cm en la corteza renal sin ruptura del sistema colector ni extravasacin urinaria Injuria de la arteria o vena renal con hemorragia contenida Laceracin del parnquima extendindose a travs de la corteza renal, mdula y sistema colector Avulsin del hilio renal con rin devascularizado Estallido renal
Grado II
Hematoma Laceracin
Grado III
Laceracin
Grado IV
Laceracin Vascular
Grado V
Laceracin Vascular
Aumentar un grado para lesiones mltiples en el mismo rgano Tabla 1. Traumatismos renales cerrados. Clasificacin
American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Scale (AASTRIS)
criterios. Esta es la razn para la persistente controversia sobre los conceptos teraputicos desde el momento que estn basados en una definicin inadecuada de estudios comparativos (Lent, V, 1996). La American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Scale (AAST), ha propuesto la clasificacin actualmente utilizada
La mayora de las clasificaciones de trauma renal no distinguen claramente ni diferencian adecuadamente los factores individuales involucrados. Entre 1950 y 1991 se han utilizado 24 clasificaciones con diferentes
Figura 2. Traumatismo renal cerrado. Lesiones menores (corresponde a los grados de la clasificacin AAST 1, 2 y 3 con limitaciones). Patologa.
171
El uso de esta clasificacin es til para determinar los pacientes con mayor posibilidad de complicaciones y que requieran ciruga. Lesiones menores (AAST Grados I, II y III con limitaciones) Constituyen la mayora de las lesiones (88%). Patologa (Figura 2) Segn la intensidad del traumatismo, puede observarse desde la simple contusin, equimosis y hematoma subcapsular hasta la laceracin cortical mnima con extravasacin urohemtica escasa. Clnica El dolor es discreto, la hematuria moderada y breve y el hematoma perirrenal subclnico. Laboratorio La hematuria, como ya vimos, puede sobre o subestimar la lesin. Deber determinarse el hematcrito en forma seriada de acuerdo con el cuadro clnico. Estudios por imgenes (Tabla 2) La ecografa tiene la ventaja de su disponibilidad y rapidez, no ser invasiva y demostrar la presencia de lquido libre (espacio de Morrison) y evaluar el hematoma perirrenal. Sin embargo, es frecuente la subestadificacin de la lesin renal o de otros rganos, no evala adecuadamente el retroperitoneo y es operador dependiente. Es vlida para la evaluacin del paciente estable con hematuria no significativa. El urograma excretor nos informar sobre el estado funcional del lado afectado (normal, retardo o ausencia) y el contralateral, sobre las alteraciones anatmicas y estructurales renales (dislocacin pielocalicilar, falta de relleno de las cavidades por la presencia de cogulos), la posible extravasacin de sustancia de contraste y la existencia de lesiones seas. Hay escoliosis antlgica. Sus desventajas son la falta de evaluacin de otros
rganos y del retroperitoneo, ser falsamente negativo en la tercera parte de los casos y no permitir determinar con exactitud el grado de la lesin a los fines de su clasificacin. En la emergencia la tcnica recomendada es la realizacin de una placa nica (one shot), obtenida a los 10 minutos de la inyeccin de sustancia de contraste al 60% a razn de 2ml/kg, en pacientes con una tensin arterial mayor a 90 mm/Hg. Es hoy poco til en la emergencia por su falta de especificidad y sensibilidad, siendo preferible en el paciente estable la TAC, mientras el paciente inestable requerir ciruga cualquiera sea el resultado del urograma. La tomografa axial computada (TAC, gold standard), especialmente la helicoidal, es actualmente el estudio que nos proporcionar en el 95% de los casos las mejores imgenes morfolgicas y funcionales renales, de las colecciones uro-hemticas perirrenales, de las zonas que no refuerzan con el contraste como consecuencia de la isquemia y nos orientar sobre las posibles lesiones asociadas de otros rganos y del retroperitoneo. Las lesiones seas son claramente identificables. La existencia de fractura costal o de apfisis costiforme implica en general un traumatismo de suficiente intensidad como para justificar la existencia de lesin renal, de hgado o bazo. Las imgenes iniciales obtenidas a partir de los 60 segundos de la inyeccin de sustancia de contraste (fases arterial y cortical) no alcanzan a opacificar la va urinaria, por lo cual el barrido debera repetirse al terminar el primer estudio para no omitir extravasaciones por lesiones de va (fase excretora). Es sensible, especfica, permitiendo determinar el grado de injuria o los fines de una adecuada clasificacin. Slo limitada por su disponibilidad y/o necesidad de traslado del paciente. Est indicada en pacientes estables con cualquier grado de hematuria micro o macroscpica significativa. La angiografa permite determinar la existencia y el grado de injuria vascular causante de inestabilidad, la presencia de zonas de isquemia y la evaluacin de la ciruga parcial, permitiendo eventualmente el tratamiento mediante embolizacin.
ECOGRAFA Lquido libre Lesin renal Hematoma perirrenal Lesin de vsceras slidas
TAC (Gold Standard) Lesin renal Funcin Isquemia Hematoma perirrenal Lesiones de otros rganos
UROGRAMA Lesin renal Funcin Lesiones seas
ARTERIOGRAFA Lesiones causantes de inestabilidad Isquemia Evaluacin de la ciruga parcial Embolizacin
Tabla 2. Trauma renal cerrado. Diagnstico por imgenes. Valoracin de la utilidad de los distintos mtodos.
172
Est indicada en el paciente inestable previo a la ciruga. Las lesiones mayores constituyen el 12% de los casos (AAST III, IV y V) Patologa (Figura 3) Las fisuras renales pueden ser internas, externas o completas. La laceracin cortical es severa y el hematoma perirrenal importante, Puede existir lesin de la va excretora. La lesin del pedculo y el estallido renal constituyen circunstancias particularmente graves que exigen la resolucin quirrgica inmediata. Clnica El paciente suele presentarse en estado de shock, con dolor intenso, contractura de los msculos paravertebrales y/o abdominales. La hematuria es importante, y puede haber dolor clico por el pasaje de cogulos. El hematoma perirrenal puede ser detectado clnicamente. Imgenes Con las mismas consideraciones que vimos para las lesiones menores, los hallazgos salientes son: La extravasacin y el hematoma son severos y existe siempre alteracin funcional y estructural renal. El hematoma ocasiona borramiento del contorno renal y borramiento del contorno del psoas. Los gases intestinales se encuentran desplazados por el urohematoma hacia el lado opuesto. Puede observarse extravasacin de orina, que si bien es ndice de lesin mayor, no lo es necesariamente de ciruga. La ausencia funcional renal o la falta de refuerzo del parnquima en la TAC con contraste,
Sntomas y signos Dolor Hematuria
Lesiones menores Lesiones mayores Discreto Moderada y breve Intenso, contractura, shock Importante, persistente, clico por cogulos Clnico
Hematoma perirrenal Subclnico Tabla 3. Trauma renal cerrado. Cuadro clnico
puede indicar trombosis de la arteria renal (isquemia). La corteza en estos casos puede mostrar refuerzo (signo del borde o rim cortical). Diagnstico diferencial (Tabla 3) La importancia aparente de la lesin renal deber ser evaluada en el contexto del estado clnico general y de las lesiones asociadas. La presencia de hematuria macro o microscpica en el sedimento urinario obliga a la realizacin de un estudio por imgenes, con las excepciones referidas. Ante la ausencia de hematuria, la ecografa o la TAC descartarn o confirmarn la lesin renal. En todos los casos permitirn la evaluacin del hematoma perirrenal y de su progresin. Todos los esfuerzos deben ser realizados para controlar adecuadamente al paciente con ecografa o TAC para identificar tempranamente un hematoma progresivo (Guerriero, WG, 1988). Tratamiento de la lesin renal (Tabla 4) El tratamiento de la lesin renal podr ser conservador o quirrgico. El tratamiento conservador puede realizarse en el 85% de los casos en pacientes estables, an con ruptura renal (grado 3), con un ndice de nefrectomas secundarias
Lesiones menores Lesiones mayores Hemodinmico Hematcrito seriado Estable Estable Inestable En descenso Progresa Arteriografa: existencia y magnitud de la lesin vascular Quirrgico por va anterior
Hematoma perirrenal No Progresa Eco-Tac
Tratamiento Figura 3. Traumatismo renal cerrado. Lesiones mayores (corresponde a los grados de la clasificacin AAST 3 con limitaciones). Patologa.
Conservador
Tabla 4. Trauma renal cerrado. Evaluacin para el tratamiento.
173
del 4-16% de los casos y de complicaciones en el 5%. Permite la mayor conservacin posible de parnquima renal funcionante. El fundamento es que los desgarros parenquimatosos siguen la segmentacin arterial sin lesionar los vasos importantes, que el hematoma es autolimitado al espacio cerrado perirrenal y que en ese espacio hay abundancia de factor tisular de coagulacin. Para decidir el tratamiento conservador es clave evaluar el estado del paciente por las injurias asociadas y depende de los recursos disponibles y la experiencia del equipo tratante. El tratamiento quirrgico est indicado en el paciente inestable, que en el 80% de los casos tiene lesiones asociadas. En el 47% de los casos es posible realizar hemostasia y preservar tejido renal funcionante. (Tabla 5) La ciruga podr ser urgente si as lo requiere la inestabilidad del paciente o ser electiva diferida de 3 a 10 das. Lesiones menores La evaluacin clnica, de laboratorio y por imgenes nos permitir considerar los siguientes parmetros: El hematcrito seriado permanece estable. El paciente se encuentra compensado hemodinmicamente. El hematoma perirrenal no es progresivo. En estos casos el tratamiento ser conservador, con control cercano y reposo durante 4 semanas. El tratamiento conservador es factible en el 80% de los casos an con ruptura renal. Cuando se realiza tratamiento conservador, debemos considerar la posibilidad de complicaciones alejadas, producto de la evolucin del hematoma. El mismo puede reabsorberse, infectarse o licuarse con necesidad de drenaje, u organizarse. La retraccin consecuente puede producir hidronefrosis, atrofia renal o hipertensin, por lo que estos pacientes deben ser controlados por lo menos durante dos aos.
Absolutas Paciente inestable Injuria vascular Estallido renal Shock Hemorragia activa Hematoma expansivo Hematuria severa persistente
Relativas Isquemia Extravasacin Grado dudoso
Tabla 5. Trauma renal cerrado. Indicaciones del tratamiento quirrgico
Lesiones mayores En ellas los parmetros son: Hematcrito seriado en descenso. Descompensacin hemodinmica del paciente. Hematoma perirrenal importante y progresivo. La arteriografa preoperatoria, de ser factible, certificar la existencia y magnitud de la lesin parenquimatosa y vascular renal. La arteriografa puede revelar tambin las zonas de isquemia. El tratamiento conservador de las lesiones isqumicas significativas fracasa por complicaciones y la ciruga electiva es recomendable. En muchos casos de trauma tipo 3 es posible la ciruga conservadora (Lobell, B). El dosaje de renina es considerablemente mayor en los traumas tipo 3 y 4. El tratamiento ser quirrgico, realizado sistemticamente por va anterior. Ante la necesidad de una ciruga de urgencia (obligada), por politraumatismo o por herida, realizado el abordaje por va anterior, se efectuar la exploracin abdominal en bsqueda de lesiones intraperitoneales. Se observar la posible existencia y magnitud de un hematoma retroperitoneal lateral. Una vez resueltas las lesiones intraperitoneales, se controlar la progresin del hematoma retroperitoneal y si es expansivo o pulstil por hemorragia activa. Decidida su exploracin, deber realizarse previamente el control vascular central, abriendo el retroperitoneo en la cara anterior de los grandes vasos para poder controlar los pedculos renales mediante su clampeo transitorio. El concepto de control vascular central ha permitido disminuir el ndice de nefrectomas del 56% al 18%. Abierto el hematoma retroperitoneal y luego la celda renal, se evacuar la sangre y los cogulos y se explorar el rin. El estallido renal o la lesin del pedculo tienen escasas posibilidades prcticas de ser reparadas y no deberan intentarse en presencia de un rin contralateral normal. Las lesiones mediales son de difcil reparacin. Se realizar hemostasia individual de los vasos sangrantes con puntos en equis (poliglactina 4 ceros), se cerrar la va urinaria y se intentar la aproximacin de los bordes de la lesin con algunos puntos capsulares (poliglactina cero). Las lesiones polares pueden tratarse mediante nefrectomas parciales, con tcnica similar. Si existe lesin concomitante de la va urinaria, la misma deber ser reparada previa colocacin de un catter doble J (la medida 6 o 7 fr por 26 o 28 cm sirve para la mayora de los casos). Se dejar un drenaje de tubo en el retroperitoneo por contra-abertura. Se colocar una sonda vesical Foley N 18 o 20, que se dejar en permanencia conectada a un circuito de drenaje cerrado en forma asptica, para evitar la hipertensin de la va urinaria. La ciruga diferida (electiva, habitualmente 3 a 10
174
das) realizada por lesin renal exclusiva y necesaria en caso de inestabilidad del paciente, sangrado no controlable, lesiones polares isqumicas o polos desprendidos, ofrece mejores posibilidades de conservacin de parnquima renal por las facilidades que otorga la organizacin del hematoma. La tcnica es similar a la referida. Disminuye la tasa de nefrectomas de la ciruga de urgencia inmediata y la fibrosis posterior al 10 da. La reparacin renal puede ser conseguida en el 89% de los casos (McAninch, 1990, 1.363 pacientes).
CONCLUSIONES
Los traumas abiertos y cerrados son injurias diferentes. La TAC es el estndar de oro de la investigacin radiolgica. La ciruga est indicada en la lesin vascular del pedculo, estallido renal, hematoma expansivo o pulstil o paciente politraumatizado shockado o inestable. Las indicaciones relativas son la existencia de un segmento renal desvitalizado principalmente en presencia de otras lesiones abdominales, extravasacin persistente, colecciones encapsuladas o imposibilidad de determinar el grado de la lesin. Actualmente el 9 al 12% de las lesiones renales requieren exploracin quirrgica. La mayora de las nefrectomas son por hemorragia y el 61% de las nefrectomas se debe a injurias renovasculares. Siempre debe tratarse de preservar tejido renal funcionante.
BIBLIOGRAFA Lecturas recomendadas Emil A. Tanagho y Jack W. Mc Aninch: Urologa General de Smith. Manual Moderno, 11 edicin de la 14 edicin en ingls, 2001. Lesiones del aparato genitourinario, cap. 19, 321-340.
Rolando C. Here: Urologa Clnica, Ed. El Ateneo, 1995. Captulo 21, Traumatologa urolgica, pag. 167-173. Martn I. Resnick, MD, Andrew C. Novick, MD: Secretos de la Urologa, Ed. McGraw Hill Interamericana, Segunda edicin, 2000. Cap. V Traumatismos, pg. 285-302. Leonard G. Gomella: The 5-minute urology consult. Ed. Lippincot Willams & Wilkins, 2000. Senz, Rey Valzacchi, Mazza: Urologa en Esquemas, Ed. El Ateneo, 2 edicin, 2003. Traumatismo renal, cap. 19, pg. 123-128. Traumatismo del aparato urinario inferior, cap. 20, pg. 129-134. Campbells Urology, Ed. Saunders, Eigth edition, 2002. www.trauma.org. Pgina web de la American Association for the Surgery of Trauma. Noel A. Armenakas; C. Pace Duckett; Jack McAninch; Joseph N. Corriere Jr.: Indications For Nonoperative Management of Renal Stab Wounds. From the Department of Urology, University of California School of Medicine and San Francisco General Hospital, San Francisco, California. The Journal of Urology,161:768, 1999. Allen F. Morey; Jack W. McAninch; Bryce K. Tiller; C. Pace Duckett; Peter R. Carroll: Single Shot Intraoperative Excretory Urography for the Immediate Evaluation of Renal Trauma. From the Department of Urology, University of California School of Medicine and Urology Service, San Francisco General Hospital, San Francisco, California. The Journal of Urology;161:1088, 1999. Andrew L. Altman; Christopher Haas; Kurt H. Dinchman; J. Patrick Spirnak; Jack W. McAninch. Selective Nonoperative Management of Blunt Grade 5 Renal Injury. From the Case Western Reserve University, Metrohealth Medical Center, Cleveland, Ohio, The Journal of Urology 2000:164:27-31. http://www.duj.com/Article/McAninch/McAninch. html. Digital Urology Journal Articles Steven B. Brandes, MD; Jack W. McAninch, MD: Renal Trauma: A Practical Guide to Evaluation and Management. The Department of Urology, University of California San Francisco. School of Medicine, San Francisco General Hospital, San Francisco, CA. Santiago G. Perera, Hugo A. Garca: Ciruga de Urgencia, Captulo 28, Urgencias Urolgicas. Editorial Mdica Panamericana, 1997.
175
TCNICA QUIRRGICA SURGICAL TECHNIQUE
Nefrectoma parcial con tcnica de Kim Partial nephrectomy with the Kim technique
Dr. Carlos A. Ameri
Con el advenimiento de la ecografa a partir de los aos 70, comenz una era caracterizada por la amplia difusin de los estudios por imgenes, ello determin el descubrimiento, cada vez ms frecuente, de masas ocupantes renales asintomticas llamados tumores incidentales. Estos se caracterizan por ser de bajo grado de malignidad y en donde se ha demostrado que los resultados teraputicos son tan efectivos con una ciruga radical como con una conservadora, tampoco hay que dejar pasar por alto que un 20% de las masas incidentales son tumores benignos, oncocitomas, angiomiolipomas, adenomas; con dicha evidencia, la ciruga parcial pas a ser de eleccin para estos casos.1,2 Cuando hay un tumor renal en un paciente monorreno, funcional o por falta del rgano o bien pacientes con tumores bilaterales simultneos, estamos ante el desafo de una ciruga conservadora de necesidad; para ambos casos de ciruga parcial, electiva o de necesidad, presentamos una tcnica quirrgica publicada por Se Kyong Kim en 1969 que permite resecar tumores sin necesidad del clampeo de la arteria renal, con lo cual evitamos las secuelas que puedan suceder por la isquemia resultante.3 Czerny en 1890 fue el primero en realizar una nefrectoma parcial por tumor, pero en esa poca dicha tcnica qued postergada por los malos resultados, ello debido a las limitaciones en seleccionar pacientes adecuados para esa ciruga4; a partir de 1950 Vermooten estimula nuevamente la ciruga parcial al describir la pseudocpsula que tienen los tumores, por compresin del parnquima circundante, dicha pseudocpsula permitira una reseccin parcial con margen de seguridad oncolgico.5
Servicio de Urologa. Seccin Oncologa del Hospital Alemn, Buenos Aires, Argentina
Figura 1. Paciente en posicin para lumbotoma. Incisin a nivel de espacio intercostal 10 u 11, la eleccin depende de la altura que se halla el rin, se recomienda que la misma est los ms directo hacia el pedculo para permitir una buena exteriorizacin del rin, cuando ms superficial se tenga el rgano ms se facilita esta tcnica; si la incisin fuera baja, el pedculo queda oblicuo con la exteriorizacin y esto limita la movilizacin renal hacia la superficie de la herida.
176
Figura 2. Figura que muestra un tumor de polo inferior. Los tumores polares son de eleccin para esta tcnica y si tienen poca penetracin en el parnquima renal permite extirpar tumores de mayor tamao, hasta 6 cm. Si el tumor no fuera polar, para adaptar esta tcnica, deben ser tumores hasta 4 cm y ubicados en los bordes del rin, a nivel del borde externo tiene menos limitaciones que en el borde interno donde pueden estar cercano los elementos del hilio y por ende dificultar la tcnica, los ubicados en las caras anterior o posterior no son recomendables.
Figura 3. La caracterstica de esta tcnica es la ligadura de la base del tumor, sobre parnquima sano, para permitir una satisfactoria hemostasia y evitar as el clampeo de la arteria, con lo cual no se expone al rin a las secuelas por isquemia. Se prepara una hebra completa de catgut crmico 0 o 1, mide 1,5 metro, se enhebra en dos agujas rectas a un nivel que entre ambas dividan al catgut en tres porciones iguales. Luego de tomadas estas medidas, se pasan ambas agujas por debajo de la base del tumor donde se identifique tejido renal sano, generalmente en los tumores que se decide hacer una ciruga conservadora se puede definir bien el lmite entre el tumor y el tejido sano.
Figura 4. Pasadas ambas agujas, se corta el catgut a nivel del ojo de la aguja, de esta manera quedan tres hebras para realizar la ligadura de la base del tumor en tres porciones, dos laterales y una central.
Figura 5. El esquema muestra la forma que quedan los tres pedculos a ligar.
177
Figura 6. Se liga la base del tumor realizndose cierto aguillotinamiento del parnquima, con ello se logra la hemostasia y a la vez marca la zona de la incisin para resecar el tumor.
Figura 7. Se procede a continuacin a resecar la masa tumoral, se hace en forma escalonada o sea no se reseca totalmente el tumor y luego se controla la hemostasia, la forma escalonada permite ir identificando los vasos que hayan quedado expuestos, generalmente arteriales y suelen ser aislados, la mayora con la ligadura de la base del tumor quedan controlados, los pocos vasos sangrantes son bien identificados y se van ligando con puntos de sutura atraumtica 3 o 4-0, esto permite controlar bien la hemostasia con escasa prdida de sangre y sin la necesidad de clampear el pedculo. Si hubiera apertura de la va excretora se sutura la misma con material atraumtico 3-0, en estos tumores perifricos de excepcin hay compromiso de la va urinaria.
BIBLIOGRAFA 1. Novick A. C., Stream S., Monti J. E.: Conservative surgery for renal cell carcinoma: A single center experience with 100 patients. J. Urol 141: 835; 1989. 2. Licht M., Novick A.: Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. J. Urol 149: 1; 1993. 3. Se Kyong Kim. New techniques of partial nephrectomy. J. Urol 102: 165; 1969. 4. Czerny H. E.: Ueber Nierenexstirpation Beitr. 2 Klin Chir 6: 485; 1890. 5. Vermooten V.: Indications for conservative surgery in certain renal tumors: a study based on the growth pattern of the clear cell carcinoma. J. Urol 64: 200; 1950.
Figura 8. Extirpada la masa tumoral, se enva del lecho del mismo muestras de tejido a examen por congelacin para asegurarse de que la reseccin haya sido con mrgenes oncolgicos seguros. La brecha dejada por el tumor se rellena con spongostan, msculo o grasa y estos elementos se aseguran con puntos totales, para ello se protegen los bordes de la brecha tumoral con dos bandas de surgicel para que los labios del parnquima no se desgarren cuando se aproximen los puntos, con esta maniobra se asegura an ms la hemostasia.
178
Comentario de trabajos
El antgeno prosttico especfico libre en el rango de antgeno prosttico especfico total entre 2 a 4 ng/ml no incrementa sustancialmente el nmero de biopsias necesarias para detectar un cncer de prstata clnicamente significativo comparado con el rango 4 a 10 ng/ml.
Dres. Haese, A; Dworschak, R; Partin, A. J. Urol. 168, 504-508. Agosto 2002 Objetivo: El antgeno prosttico especfico libre (PSAL) es til para seleccionar pacientes para biopsias de prstata con un PSA total entre 4 y 10 ng/ml. Sin embargo, 20 % de los hombres con PSA entre 2,6 y 4 ng/ml, tienen cncer de prstata significativo y el PSAL ha sido sugerido para ayudar en la decisin de la biopsia en los pacientes con dicho rango de PSA. Existen dudas sobre si el nmero de biopsias necesarias para detectar un cncer en este rango puede ser inapropiadamente alto. Evaluamos de manera prospectiva en una poblacin la sensibilidad y la especificidad de varios puntos de corte de PSAL, determinamos la relacin biopsias por cncer en el rango PSA 2 a 4 ng/ml, en hombres con tacto rectal benigno e informamos sobre la naturaleza biolgica de los cnceres detectados basados en el score de Gleason. Los resultados fueron comparados con aqullos obtenidos en el grupo de referencia (PSA 4 a 10 ng/ml) del mismo cohorte de pacientes. Materiales y Mtodos: PSA total y PSAL fueron medidos y el porcentaje de PSAL fue calculado. De los 1.602 pacientes, 756 tenan tacto rectal benigno y PSA entre 4 y 10 ng/ml y 219 tenan tacto rectal benigno y PSA entre 2 y 4 ng/ml. Fueron determinadas sensibilidad, especificidad, nmero de biopsias verdaderas positivas y falsas positivas. La relacin entre las biopsias verdaderas positivas y todas las biopsias realizadas fue utilizada para determinar la proporcin cncer por biopsias. Fue evaluado el score de Gleason de los cnceres detectados. El mismo procedimiento fue repetido para los pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml. Resultados: En el rango de PSA entre 4 y 10 ng/ml el rango de sensibilidad fue del 63,7% al 92,5% con un rango de especificidad del 57,5% al 18,7%. Un promedio de 3 biopsias fue necesaria para detectar 1 cncer. Cuando el PSA fue de 2 a 4 ng/ml, el rango de sensibilidad fue entre 46,3% y 75,6% y el rango de especificidad fue de 73,6% y 37,6% cuando el mismo porcentaje de corte fue utilizado. El clculo de la relacin biopsias por cncer de varios cortes de PSAL revel que 3 a 5 biopsias fueron necesarias para encontrar 1 cncer. De los 41 cnceres detectados con un PSA entre 2 y 4, 6 tenan score de Gleason 5. La mayora (28 de 41) de los casos tenan un Gleason de 6; Gleason de 7 se encontr en 5 pacientes y de 8 en 1 paciente. Conclusiones: En el rango de 4 a 10 ng/ml una alta sensibilidad para deteccin de cncer de prstata es crtica y 3 biopsias fueron necesarias para detectar un cncer. En el rango de PSA entre 2 y 4 ng/ml un porcentaje de corte entre 18 y 20 % detect alrededor de un 50% de los cnceres y evit el 73% de biopsias innecesarias con una relacin biopsia/cncer 3-4 a 1. El porcentaje de PSAL puede ser aplicado en el rango de PSA 2 a 4 ng/ml para detectar cncer de prstata y slo aumenta moderadamente el nmero de biopsias necesarias para detectar 1 cncer significativo comparado con el rango entre 4 a 10 ng/ml.
179
C O M E N TA R I O
No existen dudas en la utilizacin del porcentaje de PSA libre (antgeno prosttico especfico) en aquellos varones que presentan un PSA total entre 4-10 ng/ml, para definir la biopsia prosttica, aunque tambin se sabe que un 20% de varones con un PSA entre 2,6 y 4 ng/ml, pueden tener un cncer de prstata, an con tacto rectal normal. En pos de esta respuesta, el trabajo publicado analiza la sensibilidad y especificidad del valor del porcentaje de PSA libre, de manera de poder predeterminar las biopsias necesarias para detectar un cncer de prstata. Para ello los autores idean un trabajo retrospectivo con un importante nmero de casos (1.602 varones) divididos en dos grupos llamados control al primero (PSA entre 4-10 ng/ml) y grupo objetivo o target al segundo (PSA entre 2,6-4 ng/ml) empleando un test no paramtrico (Mann-Whitney-U test), para evaluar resultados. En respuesta a los objetivos determinan en el grupo objetivo (target) una sensibilidad entre 46,3% y 75,6% y una especificidad entre 73,6% y 37,6% con un porcentaje de PSA libre del mismo valor que el grupo control (PSA libre entre 18%-25%), y concluyen que se necesitan 3 a 5 biopsias para hallar un cncer. Varios estudios proclaman el uso del PSA libre cuando el PSA total est entre 2,6 y 4 ng/ml para incrementar la especificidad para la deteccin del cncer de prstata. Catalona y col. demuestran un screening de 332 varones con PSA total entre 2,6 y 4 ng/ml, una sensibilidad del 90% y una especificidad del 18,6% utilizando un valor de corte de porcentaje de PSA libre del 27% y la incidencia del cncer de prstata de 22%1. Otro estudio reciente finlands de screening para el cncer de prstata tom como criterio un porcentaje de PSA libre de 16% para practicar biopsias a hombres con PSA entre 3 y 3,9 ng/ml y hall en 13 varones de los 60 biopsiados, cncer de prstata con una relacin biopsia/cncer de 4.6: 12. Recker y col. en su estudio de pacientes con PSA total entre 1 y 3 ng/ml y un valor de corte de PSA libre de 20% o menor encontraron 17 cnceres en 158 biopsias realizadas con una proporcin/relacin biopsia por cncer de 9.3: 13. No hay dudas en que el PSA libre es de gran utilidad para seleccionar los pacientes candidatos a biopsia cuando el PSA total es entre 4 y 10 ng/ml, aunque como bien aseveran los autores el 20% de los hombres con un PSA entre 2,6 y 4 ng/ml, pueden tener un cncer de prstata. A esto le agregamos que los estudios actuales demuestran la utilidad del PSA libre aplicado al PSA total por debajo de 4 ng/ml, pero el valor de corte del PSA libre y el nmero de biopsias para detectarlo, varan. Otro valioso aporte de este estudio es la anatoma patolgica (score de Gleason) obtenidos en el grupo objetivo (target), la mayora (28 de los 41 cnceres), tuvieron un Gleason de 6, estos datos se comparan favorablemente con los comunicados por Catalona y col. quienes encontraron en las tres cuartas partes de los cnceres de pacientes con PSA total entre 2,5 y 4 ng/ml, un Gleason (3+3) y confinados al rgano en los hallazgos postquirrgicos4. La nica desventaja de este estudio, que deriva de su diseo, lo cual ponen de manifiesto los autores a lo largo de la lectura, es la falta de seguimiento en cuanto al estadio patolgico o el grado luego de la prostatectoma radical, ya que los datos del espcimen quirrgico podran aclarar algunas otras dudas que no han sido cuestionadas en este estudio. Estas experiencias y otras ayudarn a unificar criterios de evaluacin para chequear resultados, adems nos obliga a ser ms meticulosos a la hora de informar al paciente y sustenta an ms la necesidad del seguimiento. Prof. Dr. Lelio Zeno
Universidad Nacional de Rosario
180
BIBLIOGRAFA 1. Catalona, W. J., Smith, D. S. y Ornstein, D. K.: Prostate cancer detection in men with serum PSA concentrations of 2.6-4 ng/ml and benign prostate examination. Enhancement of specificity with free PSA measurements. JAMA, 277: 1452, 1997. 2. Maekinen, T., Tammela, T. L. J., Hakama, M., Stenman, U. H., Rannikko. S., Aro, J. y col.: Prostate cancer screening within a prostate-specific antigen range of 3 to 3.9 ng/ml: a comparison of digital rectal examination and free prostate specific antigen as supplemental screening tests. J. Urol., 166: 1339, 2001. 3. Recker, F., Kwiatkowski, M., Huber, A., Stamm, B., Lehmann, K. y Tscholl, R.: Prospective detection of clinically relevant prostate cancer in the prostate-specific antigen range 1-3 ng/ml combined with free-to-total ratio 20% or less: the Aarau experience. J. Urol., 166: 851, 2001. 4. Catalona, W. J., Partin, A. W., Finlay, J. A., Chan, D. W., Rittenhouse, R. G., Wolfert, R. L. y col.: Use of percentage of free prostate-specific antigen to identify men at high risk of prostate cancer when PSA-levels are 2.51-4 ng/ml and digital rectal examination is not suspicious for prostate cancer: an alternative model. Urology, 54: 220, 1999.
Implicancias pronsticas de la mutacin del gen p53 en los tumores de vejiga

J.G. Lorenzo-Romero y col. J. Urol. 169, 492-499, Febrero 2003. Introduccin: La alteraciones de gen p53 relacionadas con progresin neoplsica fueron estudiadas en muestras de tejidos tumorales de pacientes con carcinoma de clulas transicionales y correlacionado con los sistemas de estadificacin clsicos. En base a ello, la caracterizacin biolgica de los tumores fue realizada para establecer subgrupos de pacientes con alto riesgo y aqullos con pronstico ms favorable. Materiales y mtodos: Este estudio observacional, analtico y cruzado incluy 115 pacientes divididos en cuatro grupos homogneos: 1) control; 2) carcinoma de clulas transicionales primario superficial; 3) carcinoma de clulas transicionales recurrente y 4) carcinoma de clulas transicionales invasivo. El ADN fue obtenido de las muestras de tejidos tumorales y se realiz un anlisis de polimorfismo conformacional con una reaccin de polimerasa en cadena (PCR) de una simple hebra de los exones 5 y 9 del gen p53. La muestras que presentaban mutaciones fueron sometidas a secuencias automticas. Los anlisis estadsticos incluyeron anlisis bivariado y regresin logstica. Resultados: De los tumores el 63% fue superfical y el 32% fue carcinoma de clulas transicionales infiltrativo. De los tumores infiltrativos 23,5% (8 de 34) resultados de tumores recurrentes. Se hallaron mutaciones en el 46,8% de los pacientes, todos con tumores vesicales. Hubo una tendencia hacia el aumento en la aparicin de las mutaciones con el aumento del tamao del tumor, el nmero de implantes tumorales, el grado de desdiferenciacin y el grado de infiltracin local. La presencia de mutaciones en el p53 fue 2,5 veces mayor en los tumores infiltrativos que en los de menor estadio y 4,3 veces mayor en los de moderado o alto grado que en los de bajo grado. Todas las mutaciones fueron puntuales y 79,25% provocaban severas alteraciones en la estructura proteica. Conclusiones: Las mutaciones de gen p53 son principalmente puntuales, provocan inestabilidad gentica y cambios sustanciales que alteran la funcin del p53, que implica una tendencia a la progresin tumoral y a la diseminacin (con una mayor proporcin de de mutaciones en los tumores de alto grado y estadio). Mientras que un amplio porcentaje de los tumores vesicales est infraestadificado, el anlisis de la mutacin del p53 podra ser til como factor de factor de pronstico y para la toma de decisiones teraputicas.
181
C O M E N TA R I O
El gen supresor p53 se localiza en el cromosoma 17 y codifica para una protena que interviene en la reparacin del DNA, control del ciclo celular y apoptosis (muerte celular programada). Actualmente se ha dilucidado su mecanismo patognico en tumores de mama, pulmn, vejiga y otros, mediante la identificacin y secuenciacin de sus regiones codificantes (exones). En el carcinoma trasicional se ha demostrado que la prdida de un alelo del gen sumado a una mutacin en el alelo remanente, puede favorecer la oncognesis. Si bien los factores pronsticos ms relevantes del cncer de vejiga son el grado y el nivel de invasin tumoral, la determinacin de p53 mediante tcnicas de biologa molecular aporta informacin de valor en relacin con el ndice de recurrencia e invasin neoplstica. El objetivo del presente trabajo es establecer el valor pronstico de las mutaciones de p53 en pacientes con cncer de vejiga. Se estudiaron 115 pacientes divididos en 4 grupos: 1. Pacientes sin tumor vesical (n=21) 2. Pacientes con tumores superficiales de inicio (n=33) 3. Pacientes con tumores superficiales recurrentes (n=27) 4. Pacientes con tumores invasores de inicio y con tumores vesicales superficiales que presentaron posterior invasin (n=34) Se obtuvieron muestras de tejido sobre las cuales se realiz extraccin de DNA, amplificacin por PCR de los exones 5 a 9 de p53, determinacin de la mutaciones mediante tcnica de poliformsmo conformacional de cadena simple en gel de poliacrilamida y secuenciacin posterior para caracterizar tipo y localizacin de la mutacin. Se realiz anlisis estadstico. De un total de 94 tumores vesicales, 91 fueron transicionales, 2 carcinomas epidermoides y 1 adenocarcinoma. Se detect mayor cantidad de mutaciones en los carcinomas transicionales invasores que en los superficiales (61,8% y 39,4% respec.), y de stos ultimos, mayor porcentaje en los iniciales que en los recurrentes (51,6% y 38,2%). Hubo relacin directa entre el incremento del nmero de mutaciones y el tamao tumoral, nmero de tumores, grado y estadio. El exn 8 fue el sitio ms comprometido. En relacin con el nivel de invasin, se observ mayor porcentaje de mutaciones en los carcinomas in situ (75%). Se comprob ms de 1 mutacin en 5 pacientes, 2 de los cuales presentaron metstasis ganglionar y a distancia y recurrencia tumoral con progresin del grado de invasin. Todas las mutaciones fueron puntuales (43,4% transicines, 56,5% transversiones y 3 casos con mutaciones silentes). La tcnica del poliformismo conformacional de cadena simple tiene una sensibilidad de 97%. Los datos obtenidos en este trabajo y otros recogidos en la literatura sugieren que sta tcnica es ms sensible que la inmunohistoqumica para detectar mutaciones de p53 en tumores superficiales y cuestionan ste hallazgo como evento tardo en la carcinognesis. Los casos negativos pueden deberse a mutaciones en genes reguladores de p53. La mutacin en ms de 1 exn se relacion con lesiones ms agresivas, de mayor grado y en un estadio ms avanzado. Las mutaciones originan defectos estructurales o funcionales de la protena p53, provocando una alteracin en los mecanismos de control del crecimiento y diferenciacin celular, los cuales favorecen la progresin y diseminacin tumoral. Teniendo en cuenta este hecho podra plantearse un enfoque teraputico inicial ms agresivo, as como un seguimieno estricto en estos pacientes. Dr. Martn Sabas Patlogo del Hospital Italiano de Buenos Aires
182
Es necesaria la nefroureterectoma en todos los casos de carcinoma transicional del tracto urinario superior? Resultados a largo plazo del manejo endourolgico conservador del carcinoma transicional del tracto urinario superior en individuos con rin contralateral normal.
D. Elliot, J. Segura, D. Lightner, D. Patterson, M. Blute. Urology 58:174-178; 2001
Objetivos: Evaluar el manejo endoscpico de tumores del tracto urinario superior (TUS) como tratamiento de primera lnea en pacientes con rin contralateral normal. Mtodos: Durante un perodo de 11 aos, 21 pacientes fueron diagnosticados con carcinoma de clulas transicionales del TUS y tratados con tcnicas endourolgicas conservadoras usando lser de Ndyag o electrorreseccin en nuestra Institucin. Los 21 pacientes fueron seguidos durante un promedio de 6,1 aos (r: 1-11,6) Resultados: Un total de 8 tumores de pelvis renal y 13 tumores ureterales fueron tratados, todos los estadios y grado 3 o menos. Todos los tumores eran menores de 2 cm en su dimetro mayor (r: 0,4-2). De los 21 pacientes, 7 (33%) tuvieron 1 recurrencia local y 1 paciente (4,7%) 2 recurrencias locales. De los 13 tumores ureterales, 6 (46%) recurrieron y 1 (12%) de los 8 tumores de pelvis renal recurri. Ninguno de los tumores que recurri progres hacia un grado ms avanzado. De las 21 unidades renales, 17 (81%) fueron preservadas y 4 (19%) de las 21 requirieron nefroureterectoma por recurrencia tumoral. Once pacientes murieron, 10 por etiologa no relacionada con el tumor y 1 secundario a un carcinoma invasor de clulas transicionales de vejiga que desarroll despus del tratamiento del TUS. Ningn paciente muri como resultado del manejo conservador. Conclusin: Las tcnicas endourolgicas y el tratamiento conservador del carcinoma de clulas transicionales del TUS son un campo en permanente evolucin. Sin embargo, en pacientes seleccionados apropiadamente, el tratamiento endoscpico puede ser seguro y efectivo como primera lnea de tratamiento para estas neoplasias.
C O M E N TA R I O
Tres aspectos de esta publicacin me impactaron: el volumen de pacientes, la cuidadosa seleccin y la honestidad intelectual. Pocas series en el mundo pueden exhibir 315 casos de carcinoma de clulas transicionales del TUS tratados en 11 aos. Pocos servicios son capaces de separar, con criterios tan estrictos de seleccin que exigen rin contralateral normal, lesiones superficiales de menos de 2 cm totalmente visualizadas y con posibilidad de reseccin total, ausencia de invasin de parnquima y compromiso del estado general, 21 pacientes, el 6,6% de los enfermos, entre 45 operados por ciruga endoscpica. No slo impacta sino que contrasta con sus resultados, la confesin incluida en la discusin cuando dicen que a pesar de la respuesta alentadora, el Gold Standard sigue siendo la nefroureterectoma con manguito vesical. Si bien no sealan bibliografa que proponga el procedimiento fuera de las indicaciones clsicas, -rin nico, funcin renal comprometida, tumores sincrnicos bilaterales o pacientes de alto riesgo quirrgico- sabemos de muchos Centros que ven con optimismo el futuro de este manejo conservador. Me sorprende que una seleccin tan cuidadosa en un Centro de punta llegue a descartar un porcentaje tan alto de casos. Otro aspecto del trabajo que llama la atencin es la mayor cantidad de recurrencias observadas en la localizacin ureteral (46%) comparada con el 12% de tumores de pelvis renal.
Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003 183
Es interesante destacar slo un deceso por evolucin natural de la enfermedad, a lo que se suma el hallazgo de preservacin en el follow-up del 81% de las unidades renales, datos que concurren a avalar la eficacia del procedimiento. Este interesante trabajo viene a respaldar lo que algunos empiezan a sugerir discretamente: con adecuada seleccin, la nefroureterectoma con reseccin de manguito vesical puede ser reemplazada por un procedimiento que, respetando los objetivos de seguridad y oncolgicos, preserve la funcin renal y acte en un contexto de mnima invasin. Me gustara finalizar este comentario con la frase final de las conclusiones del trabajo: However, just as not all bladder tumor require cystectomy, it appears that not all cases of upper tract TCC require nephroureterectomy (Sin embargo, as como no todos los tumores de vejiga requieren cistectoma, parece que no todos los casos de carcinoma de clulas transicionales del TUS necesitarn nefroureterectoma). Dr. Pedro Gustavo Minuzzi FUCDIM, Crdoba
BIBLIOGRAFA 1. Clark P, Streem S.: What is the role of percutaneous management in upper-tract TCC? Cont Urol. 2001; 66-71. 2. Clark P, Streem S.: Endourologic management of upper tract transitional cell carcinoma. Dig Urol. Journal 1-15. 3. Deligne E.: Colombel M., Badet L., Taniere P., Rouviere O., Dubernard J.M. y col.: Conservative management of upper urinary tract tumors. Eur. Urol. 2002; 42:43-48. 4. Jarret T.T.: Endoscopic management of upper urinary tract TCC. Cont Urol. 1998, 61-72.
Fe de erratas
En el trabajo Recomendaciones para el manejo urolgico del trauma pelviano y lesin del rbol urinario bajo publicado en la Revista Argentina de Urologa, vol. 68, 2 / 2003, omit en forma involuntaria, aunque inexcusable, la inclusin como co-autor al Dr. Pedro Surez, colaborador incondicional en las actividades del Subcomit, cuya participacin en la confeccin de dicha publicacin fue activa y valiosa. Germn Chliz Coordinador del Subcomit de Ciruga Reconstructiva
184
Reglamento de publicaciones
Los trabajos debern ser enviados al director del Comit editorial de la Revista Argentina de Urologa, Dr. Carlos Ameri. Sociedad Argentina de Urologa (SAU) Tel./fax: (5411) 4963-4336 / 4337 / 8521 E-mail: sau@sau-net.org
La revista se reserva el derecho de rechazar los originales que no considere apropiados, as como sugerir modificaciones cuando el Comit editorial lo considere necesario. Los trabajos no debern haber sido publicados anteriormente ni presentados simultneamente a otra publicacin. Una vez aceptados son propiedad de esta revista y no podrn ser reimpresos sin autorizacin total o parcialmente. Se presentar el trabajo original acompaado de dos copias (texto, grficos e ilustraciones cuando las hubiere) en diskette o CD, aclarando el formato de los mismos. En la 1 pgina constar: Ttulo del trabajo, nombre completo y apellidos de los autores, Institucin donde fuera realizado el trabajo, localidad y pas. Si desea hacer mencin de los cargos que desempean los autores, se har una referencia a pi de pgina. El primer autor ser considerado el autor responsable, por lo cual debe adjuntar direccin, TE, e-mail y fax si los hubiere. El autor responsable ser el interlocutor vlido entre el Comit editorial y los miembros del trabajo. Los autores son los responsables exclusivos de todas las opiniones, conclusiones y mtodos que presenten en sus escritos. La 2 pgina incluir el resumen del trabajo y palabras clave en castellano y en ingls. El resumen constar de las siguientes partes: Introduccin, Material y Mtodo, Resultados y Conclusiones y no exceder de las 200 palabras. Las secciones del trabajo constan de las siguientes partes: Introduccin, Material y Mtodo, Resultados, Discusin, Conclusin. Referencias Bibliogrficas Bibliografa de Revistas: Apellidos e iniciales de todos los autores (a partir de tres autores se aadir y cols.), ttulo del trabajo en su idioma original, abreviatura de la revista segn patrn internacional, nmero del volumen, primera pgina y ao. Bibliografa de Libros: Apellidos e iniciales de todos los autores, ttulo del libro en su idioma original, pginas, editorial, ciudad y ao, en este orden. Figuras. Se enviarn las figuras por duplicado, en papel (tamao 9 x 13) o diapositivas. Tambin puede enviarlas en diskette (en formato Tiff con una resolucin igual o superior a 300 dpi) pero en ese caso incluya una copia en papel. La revista se reserva el derecho a rechazar las figuras que no considere de calidad o inapropiadas, as como cuando el trabajo incluya un nmero excesivo de figuras. Las figuras deben estar perfectamente numeradas e identificadas con el ttulo y nombre del autor en el reverso de las mismas, as como sentido en que han de publicarse sealadas con una flecha. Las leyendas de las figuras irn en hoja aparte. No escriba con bolgrafo detrs de las fotografas, pues se estropean.
XIII
Tablas. Con su ttulo correspondiente se incluirn separadamente, con numeracin independiente de las figuras y en caracteres romanos. Las tablas y grficos tambin pueden enviarse en diskette, en formato Tiff con una resolucin igual o superior a 300 dpi, pero adjuntando original y dos copias en papel. Los casos clnicos deben presentarse en forma concisa, tendrn un mximo de 2 3 ilustraciones y no se acompaan de un abstract inicial, guardando la siguiente estructura: Introduccin, Casos Clnicos, Discusin. Enviar original y copia de texto y figuras. Revisiones bibliogrficas. El director de la Revista Argentina de Urologa elige el tema de la revisin y designa a tal fin un Editor invitado que es el nico responsable del contenido la misma. El Editor invitado elige los autores que colaboran. Los trabajos monogrficos deben cumplir las normas expuestas en los puntos anteriores. Las secciones que componen una revisin bibliogrfica son: Objetivo, Material y Mtodo, Resultados, Conclusin. Las publicaciones presentadas para que sea considerada su publicacin que no cumplan con los requisitos explicitados anteriormente sern remitidos al autor responsable para su modificacin.
XIV
NOTICIAS DE LA SAU
Coordinador: Dr. Pablo Atchabahian
s
Cursos de Necochea - Provincia de Buenos Aires - Calendario 2003-2004 Curso de Ecografa Urolgica Diagnstica: 1/11 al 10/11/2003 - 1/12 al 10/12/2003 - 01/03 al 10/03/2004. Curso de Ciruga Percutnea Ecoasistida en Urologa.: 10/11 al 15/11/2003 - 10/12 al 15/12/2003 - 10/3 al 15/03/2004. Informes e Inscripcin: Tel/Fax: 02262-423838 y 02262-15634266 - E-mail: kanttis@cpsarg.com EAU - European Association of Urology - XIXth. Istambul Turkey. Del 17 al 20 de marzo de 2004. Inf.: www.uroweb.org V Tribuna Magistral CEGYR "Androloga y los andrlogos en la era post-reproduccin asistida Aspectos clnicos, genticos y moleculares" 14 al 16 de abril de 2004 en el Hotel Emperador de Buenos Aires Informes: Viamonte 1438 te. 4372-8289 fax: 4371-7275. e-mail: cegyr@cegyr.com. www.cegyr.com XXVII Congreso de la Confederacin Americana de Urologa XIV Congreso Sociedad Iberoamericana de Urologa Peditrica XX Congreso de la Sociedad Venezolana de Urologa XVIII Congreso de la Sociedad Dominicana de Urologa Del 19 al 23 de septiembre de 2004, en Punta Cana, Repblica Dominicana. Congreso de la Sociedad Internacional de Urologa Del 13 al 17 de octubre de 2004, Honolulu, Hawai. Web: www.siu2004.com 11th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research ISSIR 2004 17 al 21 de octubre de 2004 en Buenos Aires. Informes: Viamonte 965 7 A Capital Federal e-mail: mci@mcimeetings.com XXXIII Congreso de la Federacin Argentina de Urologa (Fau) XLI Congreso de la Sociedad Argentina de Urologa (Sau) VI Curso Internacional de Videourologa de la Sociedad de Urologa de Rosario (SUR) IV Encuentro Asociacin Argentina de Residentes en Urologa (AAMRU) A realizarse los das 24, 25 y 26 de octubre de 2004. Auditorio Bolsa de Comercio. Paraguay 755, Rosario, Santa Fe. Secretara: Pueyrredn N 76 PB Crdoba. Tel/Fax: 03521-4683111. E-mail: fau@fau.com.ar - fausecret@sinectis.com.ar - Web: www.fau.org.ar 3 Curso de Postgrado en Urologa Seminarios de Actualizacin en Urologa 2004. Ctedra de Urologa Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de Rosario. Duracin 30 horas., se dictar los mircoles a partir de las 20:00 hs. Directora del Curso Urologa Prof. Dra. Olga Provenzal.
XV
Recordatorio sobre pedido de auspicios a la Sociedad Argentina de Urologa

Debern ser solicitados por lo menos con cuatro meses anteriores a la fecha del evento a realizar.
Nuevas direcciones e-mail

Secretara SAU: Presidencia: De Defensa de intereses profesionales: Biblioteca: Secretara CAU: sau@sau-net.org presidencia@sau-net.org defensa@sau-net.org biblioteca@sau-net.org. cau@sau-net.org
C o n d i c i o n e s p a r a o p t a r a l a c a t e g o r a d e M i e m b r o Ti t u l a r d e l a S A U
Ser miembro Adherente de la Sociedad Argentina de Urologa con una antigedad no menor de cinco aos. Acreditar una asistencia mnima a cuatro sesiones cientficas en el ao o 20 en los ltimos 4 aos. Haber presentado cinco trabajos a la Sociedad, dos de ellos personales, con la posibilidad de ser reemplazados cada uno de ellos por la actuacin del candidato como relator en Congresos, Jornadas o Mesas Redondas por designacin de la Sociedad Argentina de Urologa o por trabajos realizados en equipo integrado por un miembro que opte a titular, el que deber comunicarlo con 30 das de anticipacin a la Comisin Directiva para que sta designe un comentador del mismo. El referido trabajo deber ser ledo y defendido por el candidato. Para solicitar su promocin a Miembro Titular, el aspirante presentar una solicitud escrita, acompaando a la misma una relacin detallada de antecedentes, ttulos y trabajos. A estos efectos se abrir un perodo de presentacin comprendido entre el 1 y el 30 de septiembre de cada ao, en el que se har conocer a todos los socios titulares. Aprobada la solicitud por la Comisin Directiva, el candidato pasar a ser Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Urologa con todos sus derechos y obligaciones, una vez aceptado por la Asamblea General.
Nueva portada
Informamos a nuestros distinguidos colegas que a partir del ao 2003, en las portadas de la Revista se publicarn esquemas de tcnicas quirrgicas. Por lo tanto, queda sin efecto el concurso fotogrfico, cuyos trabajos ms meritorios se destinaron a tal fin. Esperamos sepan disculpar las molestias ocasionadas.
Importante
Se comunica a los seores Profesionales que hayan obtenido el Ttulo de Especialista en Urologa, Recertificaciones, Jerarquizaciones y Consultores, que los mismos sern entregados en el Acto de Clausura del Simposio Internacional Avances en Urologa 2004. Aquellos profesionales que no hayan abonado el arancel correspondiente, debern hacerlo antes del 31 de marzo de 2004, en nuestra Secretara o bien por giro o cheque a la Sociedad Argentina de Urologa, por tarjetas Visa-Mastercard o Cabal o efectuando transferencia a nuestra cuenta corriente N 96.223/74, CBU 01100129-20000096223741, CUIT: 30-63697274-2, enviando fotocopia del depsito por fax a nuestra Secretara. Arancel: Socios: $50. No Socios $100
XVI
Cuotas sociales atrasadas

s
La Sociedad Argentina de Urologa pretende brindar cada vez ms y mejores servicios a sus miembros. Para ello, obviamente se requiere contar con los medios econmicos necesarios, gran parte de los cuales provienen del pago en trmino de la cuota social por parte de todos los socios. La morosidad que se registra se debe muchas veces -nos consta- a olvidos involuntarios o a dificultades postales. Por ello, rogamos a todos los que se encuentran en situacin de morosidad, que normalicen su situacin para que podamos continuar con los servicios de los cuales la remisin gratuita de la revista es un ejemplo. Transcribimos a continuacin el texto del artculo 14 de nuestros Estatutos: Los Miembros, cualesquiera sea su categora, perdern su condicin de tales por: a) Renuncia. b) Cancelacin de ttulo. c) Cesanta por falta de pago de una anualidad. Para recuperar la categora debern depositar previamente en Tesorera la suma adeudada desde su separacin hasta la fecha de reincorporacin, al valor actualizado de la cuota social. Informes: Secretara S.A.U. 4963-8521/4336/4337 de 12 a 20 horas. e-mail: sau@sau-net.org
Ta r j e t a s d e c r d i t o
La SAU ha efectuado contrato con las tarjetas de Crdito: Visa, Mastercard y Cabal para facilitar el cobro por dbito automtico de la cuota societaria respectiva. El asociado que acepte esta forma de pago deber elevar la autorizacin correspondiente, adems se puede abonar con cheque o giro postal a Sociedad Argentina de Urologa. Efectuar transferencia bancaria a nuestra Cuenta Corriente N 96.223/74, CBU. 0110012920000096223741, Cuit 30-63697274-2, Sucursal Congreso, a Sociedad Argentina de Urologa, enviando fotocopia del depsito por fax a nuestra Secretara.
Asociacin Mdica Argentina

De acuerdo con la tarea encomendada por la Corte Suprema de Justicia de la Nacin mediante la Resolucin N 669/2002 confiere a dicha Asociacin Mdica la inscripcin de Profesionales Mdicos para desempearse ante todos los fueros Judiciales como peritos mdicos, ante la Justicia Nacional y Federal de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

Por Resolucin 2126/02 del Consejo Directivo de la Facultad de Medicina se resuelve la figura de Docente Adscripto. Sern designados aquellos mdicos que cursaron y aprobaron la totalidad de los mdulos de los cursos de la formacin pedaggica en Ciencias de la Salud y que hayan cumplimentado todos los requisitos de la Carrera Docente, an los que completaron dicha Carrera en planes anteriores de estudios. Los interesados que lo deseen podrn recibir un certificado que acredite su condicin de Docente Adscripto, debiendo solicitarlo por nota elevada al Seor Decano, mencionando la Resolucin 2126/02 en Mesa de Entradas de la Facultad de Medicina.
XVII
Premio Presidente de la Sociedad Argentina de Urologa

Se otorgar este Premio al mejor trabajo presentado en las Reuniones Cientficas del ao.
P r e m i o D r. L u i s E . P a g l i e r e
Este premio se presenta en forma anual, el correspondiente al ao 2004 se podr presentar antes del 1 de septiembre de 2004.
Los respectivos reglamentos de estos premios se encuentran a su disposicin en la Secretara de la Sociedad Argentina de Urologa.
Ttulo de Especialista en Urologa. Reglamento

Ttulo I Normas para solicitar el Ttulo de Especialista en Urologa. Artculo I - Son requisitos indispensables: a) Solicitud de inscripcin. b) Presentar el ttulo de mdico expedido por una Universidad del pas o extranjera, en este caso revalidado por organismo competente o fotocopia autenticada por Escribano o Perito Calgrafo. e) Acreditar condiciones tico-morales mediante el aval de dos Miembros Titulares de la Sociedad Argentina de Urologa, que puedan ser consultados por la Comisin Evaluadora. Estos Miembros Titulares, debern colocar en la solicitud de inscripcin: nombre y apellido, domicilio, telfono y su firma. d) Dedicacin a la especialidad. e) Curriculum Vit, donde se har constar preferencialmente sus antecedentes en la especialidad. El Curriculum Vit deber confeccionarse de acuerdo con las pautas del modelo aprobado por la S.A.U. La Comisin Evaluadora, designada por el Comit Argentino de Urlogos, determinar el puntaje obtenido por el postulante conforme a los valores acordados y que estarn a disposicin de los candidatos. 1) Postulantes con Residencia Completa cumplida y reconocida por la S.A.U: Certificado debidamente confeccionado de su finalizacin. 2) Postulantes con Ttulo de Especialista, otorgados por otras Instituciones que tengan convenio de reciprocidad con la Sociedad Argentina de Urologa. 3) Postulantes con Residencia Completa cumplida y No reconocida por la S.A.U: Certificado debidamente confeccionado de la residencia cumplida con la firma del Jefe de Servicio, Jefe del Departamento de Docencia e Investigacin, si lo hubiere y del Director de la Institucin. Deber acompaar con carcter de Declaracin Jurada una resea de las actividades realizadas durante su residencia, especificando los siguientes puntos: horario semanal, guardias activas o pasivas, horarios de consultorio externo, intervenciones quirrgicas (variedad y grado de complejidad) asistencia y presentacin en Ateneos del Servicio y toda otra informacin de inters sobre la actividad desarrollada con la firma del postulante y del Jefe de Servicio. 4) Postulantes con cinco aos de antigedad como Concurrentes a un Servicio de la especialidad: certificado con carcter de Declaracin Jurada de su concurrencia mnima de cinco aos en forma regular y continua a un Servicio de Urologa Universitario, Nacional, Municipal, Provincial, de las Fuerzas Armadas, de Seguridad, Bancario, Privados Reconocidos, de Colectividades, Ferroviario Central, Penitenciario Nacional. Dicho certificado deber estar firmado por el Jefe de
XVIII
Servicio, el Jefe del Departamento de Docencia e Investigacin si lo hubiere y por el Director de la Institucin. Deber acompaar con carcter de Declaracin Jurada y firmada por el Postulante y el Jefe de Servicio una resea de sus actividades desarrolladas durante sus cinco aos de concurrencia: horario semanal, guardias activas o pasivas, horarios de consultorio externo, resea de intervenciones quirrgicas realizadas (variedad y grado de complejidad) acompaando fotocopia de diez protocolos quirrgicos firmados por el Postulante y el Jefe de Servicio, asistencia y presentacin en Ateneos del Servicio y toda otra informacin de inters sobre la actividad desarrollada. Adems deber presentar un detalle de las caractersticas del Servicio de su concurrencia con carcter de Declaracin Jurada firmada por el Postulante y Jefe del Servicio: nmero de camas, nmero de consultas externas por ao, nmero de intervenciones quirrgicas anuales, aparatologa de la especialidad con que cuenta el Servicio. Toda la documentacin antes mencionada deber obrar en manos del Comit, indefectiblemente, antes de los treinta das de la fecha establecida para la evaluacin, para su anlisis y aprobacin. Ttulo II Artculo 1 - La evaluacin se efectuar a los postulantes cuyos requisitos anteriores hayan sido debidamente cumplimentados a juicio del Comit y consistir en una entrevista y prueba escrita y en caso de duda a juicio del Comit, un examen oral. Artculo 2 - Los resultados sern comunicados por escrito a los postulantes por la Comisin Directiva de la Sociedad Argentina de Urologa y los mismos sern inapelables. Artculo 3 - Los postulantes podrn solicitar copia del Acta de Examen. Artculo 4 - Los postulantes debern abonar un arancel que la Sociedad Argentina de Urologa establecer cada ao. Artculo 5 - El postulante que no apruebe el examen podr volver a rendirlo el ao siguiente. La Comisin Evaluadora aconsejar a ste las rotaciones por determinadas subespecialidades para completar su formacin. Ttulo III Artculo 1 - Se establecen tres categoras de especialistas: Especialista en Urologa, Especialista Jerarquizado en Urologa y Especialista Consultor en Urologa. Para acceder a estos ttulos se debern alcanzar: treinta (30) puntos para el ttulo de Especialista en Urologa, cien (100) puntos para el ttulo de Especialista en Urologa Jerarquizado y doscientos (200) puntos para el ttulo de Especialista Consultor en Urologa, en todos los casos debern aprobar la evaluacin indicada en el artculo 1 del Ttulo II. Artculo 2 - Al cumplir los diez aos de su iniciacin en la especialidad, el postulante podr presentarse a una nueva evaluacin para obtener el ttulo de Especialista Jerarquizado en Urologa, a los veinte aos de iniciacin en la especialidad podr presentarse a nueva evaluacin para obtener el ttulo de Especialista Consultor en Urologa. Artculo 3 - El postulante para obtener el ttulo de Especialista Jerarquizado o Consultor, adems de la solicitud deber presentar un Curriculum Vit actualizado, cuyo puntaje ser evaluado. Artculo 4 - Los profesores Titulares, Adjuntos, Docentes Autorizados de las Universidades estatales o privadas reconocidas, debern presentar la solicitud y el Curriculum Vit, siendo eximidos del examen evaluatorio. La Comisin Evaluadora determinar la categora a otorgarse. Artculo 5 - Los Jefes de Servicio de Urologa reconocidos por los Ministerios de Salud y Medio Ambiente y/o por la Comisin Evaluadora de la Sociedad Argentina de Urologa sern equiparados en sus derechos a lo establecido en el art. 4 precedente.
Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003 XIX
Artculo 6 - El urlogo que posea el ttulo de Especialista otorgado por entidades mdicas o Sociedades Cientficas que tengan reciprocidad con la Sociedad Argentina de Urologa sern equiparados en sus derechos a lo establecido en el art. 4 precedente. Igualmente lo sern quienes posean ttulo otorgado por una Institucin reconocida mundialmente. Ttulo IV Artculo 1 - La Comisin Directiva de la Sociedad Argentina de Urologa fijar las fechas de evaluacin. Artculo 22 - La Comisin Evaluadora ser designada por el Comit del Colegio Argentino de Urlogos, y contar adems con un veedor del Consejo de Certificacin de Profesionales Mdicos, tal como lo prevee el convenio oportunamente firmado por la Sociedad Argentina de Urologa y ese Consejo de Certificacin. Artculo 3 - El Comit del Colegio Argentino de Urlogos elevar a la Comisin Directiva de la Sociedad Argentina de Urologa, los resultados de las evaluaciones correspondientes, para su posterior comunicacin a los postulantes. Artculo 4 - La Comisin Directiva de la Sociedad Argentina de Urologa elevar a las autoridades del Ministerio de Salud y Accin Social la nmina de los especialistas que hayan aprobado el examen, a los fines de que se les expida la correspondiente certificacin. Artculo 5 - La Comisin Directiva de la Sociedad Argentina de Urologa elevar al Consejo de Certificacin de Profesionales Mdicos, auspiciado por la Academia Nacional de Medicina la mencionada nmina de especialistas, a los fines de que se tome nota de la misma. REQUISITOS: Fecha de presentacin: hasta el 15 de abril de 2004. Curriculum Vit confeccionado de acuerdo con el modelo aprobado por la Sociedad Argentina de Urologa. El Curriculum Vit debe acompaarse por una copia en diskette alta densidad (3.5) en formato de Word for Windows (no se aceptarn otros lenguajes). El Curriculum presentado en soporte papel ser devuelto una vez finalizada la evaluacin. La fotocopia del Ttulo de Mdico deber estar autenticada por Escribano Pblico. No se aceptarn solicitudes que no cumplan estrictamente los requisitos estatutarios. El formulario correspondiente deber solicitarse en la Secretara de la S.A.U. Recertificacin: Se recuerda que debe realizarse cada 5 (cinco aos). Si bien la actualizacin es voluntaria, se recomienda a los seores profesionales cumplir con ella. Los interesados debern solicitar la recertificacin por escrito, avalando su presentacin con la firma de dos Socios Titulares de la Sociedad Argentina de Urologa y presentando Curriculum Vit actualizado con la correspondiente copia en diskette. El formulario correspondiente deber solicitarse en la Secretara de la S.A.U.
Forma de presentacin Curriculum Vit ANTECEDENTES, TTULOS Y TRABAJOS PROPUESTA DE ORDENAMIENTO DE LA S.A.U. ndice: IDENTIFICACIN: 1) Ttulos 2) Actividad Docente DATOS PERSONALES a) Universitarios b) No Universitarios a) Carrera Docente
XX
b) Cargos Desempeados c) Cargos Actuales d) Otros 3) Actividad Asistencial a) Cargos Pregrado b) Cargos Postgrado e) Cargos Actuales d) Otros a) Asistente b) Relator/Coordinador e) Cargos Administrativos d) Otros
4) Cursos de perfeccionamiento
5) Congresos/Jornadas/Simposios a) Asistente b) Relator/Coordinador e) Cargos Administrativos d) Otros 6) Publicaciones a) Libros/Captulos b) Tesis c) Trabajos d) Otros a) Miembro b) Cargos Desempeados e) Cargos Actuales d) Otros
7) Sociedades Cientficas
8) Premios/Becas/Subsidios 9) Otros elementos de juicio que se consideren valiosos

Soporte magntico: diskette alta densidad 3.5 en formato Word for Windows (no se aceptarn otros lenguajes).
CENTRO DE ESTUDIOS BIOQUMICOS

Areas de especializacin: ANDROLOGIA GINECOLOGIA Dra. Ana Mara Blanco
French 2208 P.B. (1125) Capital Federal Telefax: 4825-0794
XXI
Programa de actualizacin continua y a distancia en Urologa Ao 2003

Debido a los costos actuales y con el deseo de poder acompaar a los fascculos de mayor material iconogrfico (diagramas en color, fotografas, imgenes radiogrficas, ecogrficas, tomografas, etc.), el Comit de Redaccin ha decidido que para el corriente ao el Programa se edite preferentemente por Internet; no obstante, para aqullos que los prefieran podrn tambin recibirlo por correo postal, con la limitacin de que el mismo no ir acompaado de la misma cantidad ni calidad de imgenes que el primero. De esta manera los interesados podrn optar por la recepcin de los fascculos por Correo Postal e Internet o slo por Internet. Valor de Inscripcin anual: Por Correo Postal: Socios SAU.: $75 No Socios: $90 Por Internet Socios SAU.: $40 No Socios: $55 Informes: Secretara de la SAU. Pasaje De La Crcova 3526 (1172) Ciudad de Buenos Aires.
FICHA DE INSCRIPCIN N
Apellido y Nombre ................................................................................................................................................................................ Socio SAU (S/No) N ............................................................................................................................................................................ Direccin .............................................................................................. Ciudad ................................................ CP ...................... Provincia ................................................................................ TE ................................................ Fax ............................................ E-mail: .................................................................................................................................................................................................. Inscripcin por: Correo Postal / E-mail Forma de Pago: Efectivo/Cheque/Tarjeta de Crdito: Cabal-Mastercard-Visa (Tachar lo que no corresponda) Nota: Completarlo con letra Imprenta y enviarlo por correo a la Secretara de la SAU. Completar en caso de optar realizar el pago con tarjeta de crdito Por la presente autorizo a la Sociedad Argentina de Urologa a debitar de mi tarjeta de crdito el importe correspondiente a la inscripcin del Programa de Actualizacin Continua y a Distancia en Urologa-2003 Apellido y Nombre ................................................................................................................................................................................ Tarjeta de Crdito ................................................................................................................................................................................ Buenos Aires .................... / ............ / .................. Firma ..................................................................................................................
XXII
FICHA DE SUSCRIPCIN 2004
NMEROS ANUALES
Revista Argentina de
UROLOGIA
Exclusivamente para no socios de la SAU
Enviar ficha de suscripcin a:

Pasaje de la Crcova 3526, (1172), Buenos Aires, Argentina
IMPORTE DE LA SUSCRIPCIN ANUAL
Argentina $40. Latinoamrica u$s 80. Otros pases u$s 100.
DIRECCIN DE ENVO:
Nombre y Apellido: ............................................................................................................................ Direccin: ........................................................................N: .................... Piso: ............................ Cdigo Postal: ..........................Provincia: .............................................. Pas ............................ Tel: ..................................................................................Fax: ........................................................ Especialidad: .................................................................................................................................... Departamento: .................................................................................................................................. Hospital: ..........................................................................................................................................
FORMA DE PAGO:
Cheque N: .............................................................. Banco:
..................................................
Giro Postal N: ............................................................................................................................
........................................................................................................................................................ Firma del Titular
Remitente: .......................................................................................................................... Direccin: .......................................................................................................................... C.P.: ........................ Ciudad: ............................................................................................ Pas: ....................................................................................................................................
XXIV
Pasaje de la Crcova 3526, (1172), Buenos Aires, Argentina
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGA
Sr. Director de la
FRANQUEO
DOBLAR DOBLAR

Revistasau 68 3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Revistasau 68 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Revista Argentina de

Revista Argentina de Urologa Vol. 68, N 3, ao 2003

Propietario Editor Responsable Sociedad Argentina de Urologa

Director Dr. Carlos Alberto Ameri

Coordinador de las Noticias de la SAU:

Dr. Atchabahian, Pablo

Derecho de Propiedad Intelectual N 267.525/2003

CONSEJO EDITORIAL NACIONAL

Coordinacin y correccin Rosa Frontera Tel.: 4504-0577

Edicin Diciembre 2003

Ilustracin de tapa Dr. Christian Cobreros

CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL

Revista Argentina de Urologa indexada en la base de datos de LILACS.

Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003

SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGA

Dr. Bernardo, Norberto Horacio; Dr. Martnez, Pablo Francisco.

Comit de Residencias Urolgicas

Director: Dr. Carril, Alejandro

Director: Dr. Solari, Juan J.

Director: Dr. Ameri, Carlos A.

Director: Dr. Costa, Miguel A.

Director: Dr. Schiappapietra, Jorge H.

Director: Dr. Rey, Horacio M.

Director: Dr. Levati, Horacio A.

Director: Dr. Bernstein Hahn, Len

Director: Dr. Mazza, Osvaldo N.

Dres. Fredotovich, Norberto M.; Grippo, Lorenzo; Rizzi, Alfredo O.

Comit de Reuniones Cientficas

Director: Dr. Podest, Miguel L.

Dr. Socolovsky, Rodolfo M.

Historia de un emblema de la urologa: la sonda

Balanitis Xertica Obliterante

Alteraciones urolgicas en la enfermedad de Parkinson

Nefrolitotoma percutnea con mnimo acceso: mini-perc

Cncer de pene. Trabajo multicntrico

Neurofibroma de pene en pediatra. Descripcin de un caso

URGENCIAS EN UROLOGA TCNICA QUIRRGICA

Nefrectoma parcial con tcnica de Kim

Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003

HISTORY OF THE UROLOGY

History of an Urologyc symbol: the catheter urethral

Balanitis Xerotica Obliterants

Urologic alterations in Parkinsons disease

Percutaneous nephrolithotomy with minim access: mini-perc

Penis cancer. Multicentric study

Endometriosis of the ureter

Neurofibroma of the penis in pediatrics. Case description

URGENCIES IN UROLOGY SURGICAL TECHNIQUE

Partial nephrectomy with the Kim technique

Prof. Dr. Zeno, L. Dr. Sabas, M. Dr. Minuzzi, P. G.

GUIDELINES FOR AUTHORS

Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003

Historia de la Urologa Historia de un emblema de la urologa: la sonda

Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003

Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003

ARTCULO DE REVISIN REVISION ARTICLE

Balanitis Xerotica Obliterante Balanitis Xerotica Obliterante

Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003

Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

25. 26. 27. 28. 29. 30.

Rev. Arg. de Urol. Vol. 68 (3) 2003