CEFAC

Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica Motricidade Oral

MORDIDA ABERTA ANTERIOR DENTOALVEOLAR:

Critrios de seleo para Indicao de grade palatina e/ou Encaminhamento Fonoaudilogo

Monografia de concluso do Curso de Especializao em Motricidade Oral.

Orientadora: Mirian Goldenberg

Katia Alonso Rodrigues

So Paulo 1996 - 1997

RESUMO

0 presente trabalho teve como objetivo verificar os critrios de seleo para indicao da grade palatina e/ou encaminhamento fonoaudiolgico nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar. Para isso, foi elaborado um questionrio e aplicado em 50 odontlogos selecionados aleatoriamente na cidade de So Paulo. A partir da aplicao do instrumento, verificou-se que os principais critrios de seleo para a escolha dos dois tipos de tratamento foram: interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico, interposio lingual em repouso e presena de hbitos bucais deletrios. Frente a essas constataes, conclui-se que existe consenso entre os odontlogos pesquisados a respeito de tais critrios, porm observa-se que no so seguidos com rigor na prtica clnica. Dessa maneira, pode-se inferir que outros fatores implcitos, advindos do profissional e do prprio paciente atendido, influenciam tambm de forma decisiva a escolha do tratamento adequado.

AGRADECIMENTOS

A minha orientadora, Mirian Goldenberg, por demonstrar sua paixo pela arte de pesquisar, ensinando e incentivando cada passo desta pesquisa. Aos profissionais da rea de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares, pela ateno e disponibilidade para responderem aos questionrios. fga. Mirna Reni Marchioni Tedesco e fga. Luciana Badra Jabur, pela orientao, contribuindo de forma significativa na execuo deste trabalho. Dr. compartilhados. Cristiane A. Rodrigues Senni, irm e amiga, pelos ensinamentos

A Pedro Henrique Senni, pelo auxlio e pacincia na confeco das tabelas. A Marcio D. A. Rodrigues, pela colaborao na soluo dos diversos imprevistos durante esta investigao cientifica. Aos amigos, fga. Sibele P. Medeiros, fga. Solange V. Calvitti, Paulo Srgio Merino e fga. Cristine F. Mascarenhas, pela disposio e valiosa colaborao na entrega dos questionrios. Gilda Menezes, pela reviso e normatizao das Referncias Bibliogrficas. Maria Tereza Junqueira Bastos , pela digitao do trabalho. Aos meus pais, Domingos e Darcy, pelo amor, apoio e pacincia dispendidos em todos os momentos. A todos que direta ou indiretamente colaboraram para que este trabalho fosse concludo.

SUMRIO

1. INTRODUO ...............................................................................................................................................................4 2. DISCUSSO TERICA................................................................................................................................................7 3. METODOLOGIA ..........................................................................................................................................................22 4. RESULTADOS..............................................................................................................................................................24 5. DISCUSSO DOS RESULTADOS ..........................................................................................................................32 6. CONSIDERAES FINAIS .......................................................................................................................................36 7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................................................................38 8. ANEXO...........................................................................................................................................................................43

1. INTRODUO

0 crescimento e desenvolvimento normal do ser humano, do nascimento at a fase adulta, so caracterizados por uma srie de alteraes morfolgicas e fisiolgicas do organismo, decorrentes tanto de informaes geneticamente determinadas quanto da influncia exercida pelo ambiente. Partes do corpo crescem em diferentes velocidades, direes e com caractersticas prprias nas vrias fases da vida. Considerando a regio orofacial como parte integrante desse conjunto anatmico, esperada a ocorrncia de mudanas na morfologia do esqueleto facial. VAN DER LINDEN (1990) complementa essa idia, afirmando a existncia da relao entre o crescimento facial e o desenvolvimento da dentio, sendo este ltimo considerado como guia fundamental no estabelecimento da coordenao maxilo-mandibular.

Para que se entenda com clareza o complexo inter-relacionamento das estruturas, importante ter conhecimento de que o processo natural do desenvolvimento da dentio se d em meio dinmico, ou seja, h atuao da atividade funcional do sistema neuromuscular. Os dentes e suas estruturas de suporte so submetidos a inmeras foras desempenhadas pela musculatura da mastigao, da face e da lngua durante o repouso e a funo. Quando essas foras musculares so bem orientadas, proporcionada uma ao modeladora ao contorno dos arcos dentais, obtendo-se uma ocluso normal. Verifica-se, dessa maneira, que a forma e a funo esto intimamente relacionadas e que, portanto, atuam de maneira conjugada e sincrnica.

Na presena da ao inadequada da musculatura envolvida, presses anormais podem ser geradas, fazendo com que os dentes saiam de suas inclinaes axiais corretas. Assim,
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a estabilidade e a harmonia dos arcos dentais podem ficar prejudicadas, adotando outras posies e determinando a malocluso (HANSON & COHEN, 1973).

Dentre as malocluses decorrentes desse desequilbrio, existem as alteraes verticais que variam da mordida aberta at o extremo oposto que a mordida profunda. Tendo em vista a alta incidncia da mordida aberta anterior na clnica fonoaudiolgica, o presente trabalho foi delimitado ao estudo e discusso dessa alterao dentria, cuja caracterstica principal a falta de contato entre os segmentos opostos dos dentes na regio anterior, quando a mandbula encontra-se em posio cntrica. Sua etiologia multifatorial, podendo ser resultado da combinao de vrios fatores, dentre eles, a ao prolongada de hbitos de suco como a suco digital e/ou de chupeta, distrbios funcionais de lngua, problemas respiratrios e outros. Comumente, possvel verificar nesses casos uma desarmonia muscular que pode acarretar severos desequilbrios nas propores faciais quando no tratada adequadamente. Logo, de grande valia um diagnstico precoce para que situaes originadas por esses diversos fatores etiolgicos no levem a complicaes esquelticas com o passar do tempo.

Infelizmente, no passado, tais discrepncias verticais no eram alvo de ateno, pois acreditava-se que seu prognstico era desfavorvel, enfatizando-se apenas as relaes antero-posteriores dos arcos dentais (RICHARDSON 1969, CANGIALOSI 1984). Atravs dos anos, essa viso foi sendo modificada, uma vez que a mordida aberta anterior tornou-se um dos maiores desafios da prtica clnica. Os profissionais passaram a ter como objetivo o restabelecimento do equilbrio estrutural e muscular de todo o sistema estomatogntico. Como resultado de vrias pesquisas, houve o desenvolvimento de mtodos de tratamento tanto na rea de Ortodontia como na de Ortopedia Funcional dos Maxilares. Um deles foi a utilizao de aparelho acoplado ao uso de grade palatina por alguns especialistas da rea. Vrios autores ressaltam que , alm do importante papel na eliminao do hbito de suco persistente, a grade palatina exerce outra funo que impedir o posicionamento da lngua entre as arcadas dentrias. Outra forma de tratamento preconizado nos casos de mordida aberta anterior a terapia miofuncional, podendo ou no estar associada a interveno ortodntica ou ortopdica, como descrito na literatura.
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A partir da constatao desses dados a respeito do tratamento realizado na rea odontolgica e fonoaudiolgica, bem como baseando-se na atividade clnica, inmeras dvidas surgiram quanto s diferentes condutas adotadas pelos profissionais. muito comum verificar, no decorrer do atendimento dos casos de mordida aberta anterior, que alguns pacientes fazem uso da grade palatina e so encaminhados para o atendimento fonoaudiolgico, sendo preconizados os dois tipos de tratamento. Em contrapartida, h situaes em que ocorre apenas a indicao do uso de tal aparatologia, no sendo associada terapia miofuncional. Apesar da importncia dada associao entre Fonoaudiologia-Ortodontia/Ortopedia Funcional dos Maxilares, nota-se que o trabalho integrado desses profissionais ocorre assistematicamente nesses casos.

Diante do exposto, algumas perguntas so freqentemente realizadas na prtica fonoaudiolgica. Por que o uso da grade palatina ocorre isoladamente em alguns casos e em outros h associao terapia fonoaudiolgica? Ser que os ortodontistas bem como os ortopedistas funcionais dos maxilares tm uma fundamentao clara ao escolher procedimentos to diferentes para cada caso? Baseados em que critrios identificam a necessidade do uso da grade palatina e encaminhamento fonoaudiolgico? Ser que tm esses critrios bem estabelecidos e o fonoaudilogo os desconhece?

Foi pensando nesses questionamentos que surgiu a necessidade de buscar informaes na bibliografia especfica, bem como propor a realizao de uma pesquisa, aprofundando a prtica clnica destes profissionais e refletindo sobre ela. Portanto, o objetivo deste trabalho a verificao dos critrios de seleo utilizados pelos ortodontistas e ortopedistas funcionais dos maxilares com relao ao uso de grade palatina e/ou encaminhamento fonoaudiolgico nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar.

2. DISCUSSO TERICA

Fazendo uma retrospectiva de trabalhos publicados sobre o tema pesquisado, foi possvel observar a ausncia de informaes especficas na literatura referentes aos critrios de seleo para o uso de grade palatina e/ou encaminhamento fonoaudiolgico utilizados pelos ortodontistas bem como ortopedistas funcionais dos maxilares. A maioria dos estudos realizados pelos diversos autores referem-se unicamente aos diferentes tratamentos preconizados nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar. Evidentemente, tal fato refletiu nesta investigao, uma vez que houve grande dificuldade em selecionar parmetros para a comparao com os resultados aqui obtidos. Dessa maneira, fica claro que a reviso literria abranger apenas assuntos relacionados a este estudo, no respeitando a ordem cronolgica dos fatos.

Sabe-se, de antemo, que o xito no diagnstico e tratamento nas reas de Ortodontia, Ortopedia Funcional dos Maxilares, bem como a Fonoaudiologia exige do profissional conhecimentos mais especficos sobre seu objeto de estudo, que neste presente trabalho est vinculado mordida aberta anterior. Este fato profundamente significativo, pois h uma estreita relao entre o conhecimento desses profissionais e as diversas condutas estabelecidas durante o tratamento da alterao dentria. Nesse sentido, imprescindvel uma reviso de alguns conceitos fundamentais como a definio de mordida aberta anterior, a classificao, o envolvimento de possveis fatores etiolgicos e diversas formas de tratamento.

Baseando-se na literatura, interessante observar que vrios autores definem a mordida aberta anterior de forma semelhante, havendo algumas diferenas quanto a terminologia empregada por cada um. Conceitualmente, SUBTELNY & SAKUDA (1964) afirmam que a mordida aberta anterior o desvio da relao vertical do arco maxilar e mandibular, havendo
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falta de contato entre os segmentos opostos dos dentes na regio anterior. Pode haver variao no grau de abertura, sendo que alguns dentes mantm contato oclusal. Para GRABER (1966), a mordida aberta anterior consiste na presena de espao entre os bordos incisais dos dentes superiores e inferiores do segmento anterior, com a mandbula posicionada em ocluso cntrica. Em 1971, WORMS, MESKIN, ISAACSON definem a mordida aberta anterior como sendo a ausncia de contato entre os incisivos superiores e inferiores, em relao cntrica. Essa alterao pode ainda ser explicada por MIZRAHI (1978) como sendo a falta de contato entre as coroas dos incisivos superiores e as dos incisivos inferiores, quando a mandbula est em ocluso completa.

No restam dvidas de que, alm da importncia dada definio da malocluso, o profissional em questo deve pontuar as diferenas morfolgicas existentes nos diversos casos de mordida aberta anterior. Atravs da distino do tipo e da forma do desvio apresentado pelo paciente, h a possibilidade de classificar a alterao dentria. A classificao considerada uma valiosa informao, pois, segundo razes prticas, a anlise ir auxiliar o diagnstico diferencial. Dessa forma, a incerteza sobre o conceito reflete no insucesso do tratamento clnico na maioria dos casos, segundo alguns autores. No entender de URIAS (1994), a mordida aberta anterior classificada em duas categorias: dentoalveolar e esqueletal. Na dentoalveolar, os componentes esquelticos so relativamente normais, havendo falta de erupo dos dentes e alterao no crescimento alveolar. Por outro lado, na esqueletal, alm da existncia da alterao dentoalveolar, h desproporo entre os diversos ossos que compem o complexo craniofacial, contribuindo para um aumento vertical da face, principalmente na regio do tero inferior. Usando outra forma de classificao proposta por RICHARDSON em 1981, a mordida aberta anterior dividida segundo sua etiologia, conforme a descrio a seguir: -mordida aberta transitria- h incompleta erupo dos incisivos permanentes; -mordida aberta relacionada a hbitos orais - h impedimentos da erupo dos dentes incisivos, havendo inclinao dos mesmos; - mordida aberta relacionada morfologia e funo de lbios e lngua.; - mordida aberta relacionada patologia local - h atraso da erupo dos dentes, associado a cistos, dilaceraes e dentes supra-numerrios;
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- mordida aberta esqueletal h inadequado crescimento da altura facial.

Com o propsito de especificar detalhadamente a morfologia da mordida aberta anterior dentoalveolar e esqueletal, MIZRAHI (1978) descreve as principais caractersticas do trao extra e intra-oral dos pacientes que apresentam essas duas condies. Com relao displasia esqueletal, sabe-se que tais alteraes so influenciadas pela gentica. O autor nota o aumento da altura facial total bem como do tero inferior da face. O ramo mandibular pequeno e h aumento do ngulo gonaco. Como conseqncia, os lbios permanecem incompetentes em repouso, podendo haver esforo consciente para mant-los unidos. No h contato entre os arcos dentrios, a no ser na regio de pr-molares e molares. Em casos severos de mordida aberta anterior esqueletal, o nico contato existente o da regio de segundos molares

permanentes. A partir desses dentes, a mordida se abre uniformemente at atingir a abertura vertical mxima na regio dos incisivos centrais. Durante a execuo das funes e em repouso, a lngua projeta-se para a frente e lateralmente, preenchendo a rea interdental e formando o selamento labial. Pode haver contrao da musculatura peri-oral. muito comum a respirao bucal ser mantida nesses casos.

Referindo-se alterao dentoalveolar, o mesmo autor aponta que um dos fatores etiolgicos mais comuns desse tipo de mordida aberta anterior a interposio passiva de algum objeto entre os dentes incisivos, como por exemplo, o dedo ou chupeta. Por conseguinte, a malocluso apresenta caractersticas diferentes quando comparada com a displasia esqueletal. Em ocluso cntrica, os molares e pr-molares antagnicos permanecem em contato, os caninos podem estar ou no ocludos e os incisivos centrais e laterais esto completamente desocludos. Observa-se, ento, que a malocluso limitada regio dos incisivos, ao contrrio da esqueletal que se estende at a regio dos molares. Outras caractersticas encontradas so o estreitamento do arco maxilar devido influncia dos fatores etiolgicos, a contrao dos lbios e do mentlis e a hipotonia de lngua. Na deglutio, h projeo de lngua na abertura incisal com o objetivo de fazer o selamento labial. Essa projeo tambm percebida durante o repouso. Nestes casos, as caractersticas esqueletais so condizentes com o padro esperado para a idade.

Como de se esperar, este desequilbrio oclusal nem sempre resultado de uma causa nica e especfica, podendo ser decorrente da combinao de vrios fatores que operam dentro do potencial de crescimento predeterminado para cada indivduo. Portanto, a causa da mordida aberta anterior multifatorial, sendo de origem no-hereditria e hereditria. Fazem parte do primeiro grupo o hbito de suco digital e/ou chupeta, distrbios funcionais de lngua, deglutio atpica, alteraes fonoarticulatrias, problemas respiratrios, trauma ou patologia do cndilo e distrbios neurolgicos. J nos fatores hereditrios, h a presena de um determinante gentico definido que afeta a morfologia dentofacial. Segundo WORMS, MESKIN, ISAACSON (1971), as displasias esqueletais verticais podem estar relacionadas s classes I, II e III, apesar de, nos casos de mordida aberta anterior, freqentemente existir a associao com a classe II diviso 1. Muito embora o fator hereditrio no possa ser evitado, naturalmente existe a possibilidade de identific-lo e minimiz-lo desde que o paciente seja assistido por profissionais especializados, o mais precoce possvel. Partindo desse princpio, de suma importncia a realizao da pesquisa etiolgica tanto de fatores hereditrios como nohereditrios, proporcionando um completo diagnstico e a elaborao de um plano de tratamento adequado e individualizado.

A fim de possibilitar uma viso mais clara e didtica sobre esse assunto, os fatores no-hereditrios e hereditrios sero analisados propositadamente de forma separada, com o objetivo de especificar a ao de cada um deles. A princpio, sero destacados os fatores no-hereditrios, especificamente os hbitos bucais vistos pelos autores como aqueles que causam maiores alteraes no equilbrio do aparelho estomatogntico. LINO (1994)

complementa essa idia, salientando que essa afirmao vlida quando considerada essencialmente a trade freqncia-intensidade-durao desse hbito, a predisposio individual, a idade e tambm as condies de nutrio e, conseqentemente , de sade do indivduo.

H muito tempo, a relao entre deformidade da arcada dentria e suco digital j vem sido discutida devido alta incidncia do hbito durante a infncia. Manifestada desde a vida intra-uterina, a suco uma funo que se encontra plenamente desenvolvida no momento do nascimento, assumindo papel fundamental na nutrio do recm- nascido. Inicialmente, uma
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ao reflexa reforada pela repetio, tornando-se um hbito inconsciente e prazeroso para a criana (GALE & AYER 1969, FOSTER 1975). Sendo um comportamento aceito at aproximadamente 2 anos de idade, alguns autores acreditam que o interromper antes desse perodo seria ignorar a fisiologia bsica. Contudo, muitas pesquisas tm demonstrado que a suco digital um fator desencadeante da malocluso. Em 1951, SILLMAN realizou um estudo em que, aps a observao de 20 crianas com suco digital desde o nascimento at 13 anos de idade, notou-se a presena de mudanas oclusais. GRABER (1966), HARYETT, HANSEN, DAVIDSON, SANDILANDS (1967), KLEIN (1971), URIAS (1994) afirmam que a alterao da ocluso ocorre a partir de 4 anos de idade. Outros autores ( POPOVICH & THOMPSON 1973, FOSTER 1975, ESTRIPEAUT; HENRIQUES; ALMEIDA 1989) acreditam que a suco digital considerada uma experincia normal acima de 4/5 anos, no causando danos dentio permanente. Apesar da evidente divergncia entre os autores quanto faixa etria, todos so unnimes em afirmar que h um aumento das chances de se desenvolver a malocluso se a suco persistir no perodo da dentio mista e permanente.

Durante a execuo da suco digital, FOSTER (1975) relata que h reduo da presso de ar intra-oral, devido ao abaixamento da mandbula e da lngua, aumentando o tamanho da cavidade oral. Nessas circunstncias, a caracterstica morfolgica da alterao oclusal vai depender de uma quantidade de variveis como a posio ocupada pelo(s) dedo(s), o padro esqueltico, a fora aplicada sobre os dentes e o processo alveolar, entre outros. A mais freqente alterao oclusal encontrada a desconfigurao no segmento anterior da arcada dentria superior, podendo ocorrer o impedimento da erupo, deslocamento dos dentes anteriores para a frente e/ou crescimento inadequado do processo alveolar. Alm disso, a alterao postural da lngua faz com que haja estreitamento do arco maxilar e desequilbrio da fora muscular para conseguir o selamento labial (URIAS 1994).

Outro hbito que est intimamente ligado suco e que tambm merece ateno por desempenhar papel de agente causador desse tipo de malocluso a suco de chupeta. Teoricamente, esse hbito ocorre at os primeiros 3 ou 4 anos de idade, sendo interrompido mais precocemente que a suco digital. Geralmente, os danos limitam-se regio
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anterior, sendo que seus efeitos sobre a ocluso em desenvolvimento parecem ser transitrios (FOSTER 1975). Tomando como base um estudo mais recente, realizado por ADAIR,

MILANO, DUSHKU, as mordidas abertas anteriores so observadas em 80% das crianas que possuem o hbito de suco de chupeta, apesar de outros reportarem prevalncias menores. Os autores acreditam que h uma estreita relao entre o grau de severidade da mordida aberta e o tempo de uso da chupeta.

Levando em considerao a alta incidncia na prtica clnica fonoaudiolgica e suas conseqncias nocivas, a funo anormal da lngua em repouso, na deglutio e na fala, tem recebido grande destaque, principalmente porque existe divergncia nas teorias de causa e efeito. Alguns autores acreditam que a alterao morfolgica afetada pelo pressionamento lingual inadequado. GRABER (1966), HANSON & COHEN (1973) e LOWE (1980) referem-se a uma significativa correlao entre as presses leves e contnuas da lngua em repouso e o

impacto na ocluso, levando ao aparecimento da mordida aberta anterior. SWINEHART (1942) acrescenta que, na funo de deglutio, a lngua tambm assume papel importante no estabelecimento da forma do arco dentrio. Por outro lado, autores discordam desse ponto de vista, afirmando que a projeo conseqncia de uma relao morfolgica anormal prexistente e, portanto, um fenmeno de adaptao. De acordo com SUBTELNY & SAKUDA (1964), no raro verificar que a lngua ultrapassa o espao existente na mordida aberta anterior durante a execuo das funes. Outra grande polmica tambm levantada quanto s chamadas alteraes fonoarticulatrias, atribudas principalmente projeo de lngua na produo dos fonemas lnguo-dentais. Para GRABER (1966), os hbitos imprprios de fala podem afetar a estrutura dental, podendo estar associados a outros fatores. Contrapondo-se a essa idia, tanto ANDERSEN (1963) quanto FOSTER (1975) afirmam que no h evidncias da relao de causa e efeito, ou seja, de que a atividade da fala afete diretamente o posicionamento dos dentes ou vice-versa. Exemplificando, existem indivduos com malocluso que no apresentam alterao na fala e outros com alteraes fonoarticulatrias associadas ocluso normal.

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Ao se mencionar o comportamento adaptativo da lngua malocluso, de suma importncia que sejam abordadas de forma sucinta algumas variveis que influenciam a criana a adquirir uma posio mais anteriorizada de lngua nas diferentes idades. Desde o nascimento, possvel observar uma desproporo de crescimento entre a lngua e a mandbula. Tanto HANSON & COHEN (1973) quanto PROFFIT & MASON (1975) relatam que, na presena dessa variao, h tendncia natural da lngua a posicionar-se mais para frente e mais para o alto na cavidade oral durante a infncia, podendo resultar no aparecimento de mordida aberta anterior. Com o aumento do tamanho do espao da orofaringe, h declnio dessa projeo, visto que a mandbula cresce e a lngua acomoda-se, de acordo com estudos de SUBTELNY & SUBTELNY (1962) e VALENTE & OLIVEIRA (1994). Dessa maneira, a lngua, a maxila e a mandbula s tero uma relao de tamanho equilibrado quando se completar o crescimento sseo-muscular. Tal fato pode justificar a alta prevalncia de "deglutio atpica" em crianas na fase de dentio mista.

Juntamente com o crescimento crnio-facial, ocorre a ao do sistema linftico, que fornece proteo ao organismo. Este ter um tempo de durao, alcanando seu pico de crescimento nos primeiros anos de vida. A presena da hipertrofia de amgdalas e/ou adenide pode alterar a funo respiratria. Com a finalidade de garantir adequada ventilao, haver adaptao funcional como o abaixamento mandibular e a protruso anterior da lngua, evitando a erupo ou propiciando o deslocamento dos dentes anteriores. Portanto, a mordida aberta anterior pode ser conseqncia desse problema respiratrio. A involuo do tecido linfide e o crescimento facial aliviam essa situao, colaborando assim para o melhor posicionamento das estruturas.

Um outro aspecto diz respeito maturao fisiolgica da deglutio. Para PROFFIT (1972), na deglutio infantil, os maxilares esto ligeiramente afastados, a lngua coloca-se entre as gengivas devido desproporo j citada, os msculos da bochecha e dos lbios permanecem em contrao ativa e os msculos da mastigao estabilizam o posicionamento mandibular. Devido s alteraes morfolgicas e fisiolgicas que ocorrem durante o perodo de desenvolvimento normal, verificada a mudana do padro de deglutio
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espontaneamente, por volta de 8 a 12 anos de idade. Conseqentemente, possvel verificar projeo de lngua em crianas que se encontram no estgio de transio da deglutio, podendo estar associada mordida aberta anterior (PROFFIT & MASON, 1975). Diante dessas trs variveis, muitos estudos mostram que possvel observar melhora espontnea da mordida aberta anterior dentoalveolar, aps o perodo de crescimento e de maturao em alguns casos.

A funo respiratria considerada como sendo outra causa apontada na instalao da mordida aberta anterior, estando diretamente ligada obstruo nasal. VAN DER LINDEN (1990) sugere que a discrepncia existente, devido ao crescimento anormal do tecido adenoideano, reduo da quantidade de crescimento na altura posterior da face ou associao desses dois fatores, pode tornar a passagem nasal inadequada. Com o envolvimento anatmico das vias areas superiores, todo paciente pode tornar-se um respirador bucal em potencial. So vrias as causas descritas na literatura, dentre elas: hipertrofia de adenide e/ou amgdalas, desvio de septo, rinites, sinusites, etc. Geralmente, a manuteno da respirao bucal altamente comprometedora na definio de forma e contorno dos arcos dentrios, ocorrendo mudanas musculares, projeo de lngua e deslocamento ou falta de erupo dos dentes. Essas alteraes posturais, que permanecem por longo perodo, ainda so capazes de possibilitar a rotao da mandbula, aumento da altura facial, levando ao desenvolvimento de mordidas abertas esqueletais.

Por fim, cabe ainda a explicao de dois fatores etiolgicos que tambm desencadeiam o desequilbrio da inter-relao entre a forma e a funo. O primeiro deles so as condies patolgicas ou traumticas, envolvendo o crescimento condilar, que podem alterar o grau ou direo do crescimento da mandbula, resultando na mordida aberta anterior (MIZRAHI, 1978). O segundo est relacionado s desordens no sistema nervoso central que contribuem para prejudicar o controle neuromuscular da lngua. Analisando a pesquisa realizada por GERSHATER (1972), foi possvel observar a alta incidncia de mordida aberta em crianas com retardo mental e distrbio emocional, atribudas principalmente ao pobre controle

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neuromuscular bem como presena de hbito bucal persistente. Os problemas esqueletais tambm so evidentes nesses casos.

Durante a realizao da busca das provveis causas responsveis pela malocluso, torna-se bvio que muitos autores discordam que os fatores no-hereditrios possam ser considerados como etiologia primria em todos os casos de mordida aberta anterior. Em certas condies, nem sempre os mesmos fatores explicam casos individuais em que h persistncia da mordida aberta at o estgio da adolescncia. H indcios de que outros aspectos exercem influncia decisiva no crescimento e no desenvolvimento das estruturas bucofaciais, como o caso do fator hereditrio. Na literatura mais antiga, j se observava preocupao por parte dos autores com relao herana, sendo um dos fatores que geram a malocluso. Conduzindo um estudo em 1931, HELLMAN sugere que a mordida aberta , primariamente, uma deficincia do crescimento esqueletal, sendo determinada geneticamente. Completando esse ponto de vista, RICHARDSON (1969) menciona que tal discrepncia decorrente da combinao da falta de crescimento vertical das estruturas dentoalveolares com o atraso do crescimento vertical do tero superior da face e aumento da altura do seu tero inferior.

Com o objetivo de pontuar as diferenas morfolgicas e indicar as reas especficas responsveis pela alterao oclusal, o estudo cefalomtrico tem sido considerado uma ferramenta til na avaliao e investigao desses casos. Utilizando-se desse exame, vrios autores, como NAHOUM (1971,1972,1975), CANGIALOSI (1984) e GAVITO, WALLEN, LITTLE, JOONDEPH (1985) desenvolveram diversos estudos a fim de investigar as caractersticas morfolgicas presentes em indivduos com discrepncia esqueletal. Pode-se notar que todos encontraram basicamente os mesmos achados, havendo pouca variao entre eles: menor altura do tero superior da face em relao altura do tero inferior, menor altura posterior de face, maior altura completa da face, ngulo gonaco aumentado, ramo mandibular curto e inclinado para poro posterior, mandbula retrada, tendncia classe II, inclinao anterior do plano palatino, inclinao para baixo do plano mandibular e aumento da distncia entre a espinha nasal anterior e o mentoniano. Torna-se importante mencionar que, no estudo de CANGIALOSI (1984), as relaes e os ngulos medidos permaneceram relativamente
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constantes em grupos com dentio mista e permanente. Isto sugere que indivduos com mordida aberta anterior esqueletal iro continuar a ter crescimento com o mesmo padro facial, no havendo mudana na forma.

Partindo desse enfoque terico, pode-se concluir que a permanente interao entre os fatores hereditrios e no-hereditrios determinam uma infinidade de variedades e combinaes na configurao dentoesqueletal em todos momentos da vida, como pode ser notado nos casos de mordida aberta anterior.

Com o delineamento do perfil da alterao oclusal, possvel, neste momento, entrar no mrito do tratamento, apesar de a mordida aberta anterior ser considerada uma alterao difcil de tratar e estabilizar. SUBTELNY e SAKUDA (1964) relatam que a dificuldade ocorre quando a malocluso no vista como uma relao entre os fatores esqueletais, dentais e musculares, sendo considerada apenas um aspecto isolado. Para evitar que isso ocorra, primeiramente, o profissional empenhado no caso tem que ter algumas questes bsicas em mente, as quais j foram discutidas no decorrer deste trabalho. Qual a natureza da malocluso? H envolvimento dentoalveolar ou esqueletal? H a combinao dos dois elementos? Quais as possveis causas? H possibilidade de elimin-las ou minimiz-las? A mastigao, deglutio e fala esto comprometidas?

As respostas a esses questionamentos esto vinculadas ao conhecimento prvio do profissional, o que ir refletir na sua habilidade em realizar um exame individual cuidadoso. O diagnstico est diretamente relacionado identificao da malocluso, fatores etiolgicos e verificao da extenso da discrepncia dental e/ou esqueletal. Quanto mais precocemente for realizado, maior a chance de o profissional intervir em tempo oportuno, determinando metas e selecionando procedimentos adequados para cada caso, alm de produzir a eliminao ou controle dos agentes etiolgicos.

Nos muitos trabalhos pesquisados sobre o tema, foram verificados vrios mtodos e filosofias de tratamento, dentre eles: tratamento ortodntico, tratamento cirrgico,
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terapia miofuncional e a combinao de dois ou mais tratamentos citados. De um modo geral, a maior parte dos casos requer tratamento especfico, apesar de haver relatos na literatura sobre a correo espontnea. NANHOUM (1975) relata que as vrias razes da falha na utilizao desses mtodos esto presentes nas variaes anatmicas e neuromusculares que so inerentes e podem no ser consideradas pelo profissional. Dessa forma, deve-se estar ciente de que h grande probabilidade de o tratamento abordar apenas os sintomas presentes, sendo um dos motivos do insucesso.

0 tratamento das alteraes dentoalveolares bem como das esqueletais ser abordado em momentos distintos, dando nfase principalmente ao primeiro assunto, visto que vem ao encontro do objetivo deste trabalho. Portanto, no tratamento das mordidas abertas anteriores dentoalveolares, ser priorizada a retirada do hbito bucal deletrio, o impedimento dos distrbios funcionais da lngua e a eliminao de fatores predisponentes.

Quando a criana apresenta hbito bucal, como a suco digital e conseqentemente a mordida aberta anterior, o tratamento baseia-se na habilidade de impedir a ao desse fator inibitrio. No entendimento de FOSTER (1975), a interrupo propicia o crescimento dos segmentos anteriores dentoalveolares em posies oclusais corretas, a menos que haja ao de algum outro fator, tal como atividade lingual ou labial. Para que haja a quebra deste hbito, importante que exista a vontade e a espontaneidade por parte do paciente. Na prtica, possvel verificar diferentes graus de resistncia frente a esse desafio, sendo que atitudes como amarrar as mos, colocao de dispositivos pontiagudos para interceptar a lngua, entre outros, no resolvem o problema. Apenas contribuem para que haja substituio por outro hbito. Isso evidente principalmente nos casos em que a suco digital significativa. KLEIN (1971) at sugere tratamento psicolgico para esses pacientes.

Atualmente, a preocupao se d em torno da criana, sendo que as orientaes oferecidas pelo profissional assumem papel fundamental no processo teraputico. Seu objetivo principal conscientizar a mesma dos malefcios do hbito e desencorajar a suco digital, esperando total participao e colaborao dos familiares. A medida que o paciente capaz de
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compreender as conseqncias advindas da manuteno desse hbito, ocorrem mudanas gradativas, instalando-se um novo comportamento. GALE & AYER (1969) acreditam que a motivao do paciente imprescindvel para a eliminao do hbito, porm enfatizam a necessidade da interveno com aparelhos contendo a grade palatina fixa ou removvel. Por sua vez, considerada um outro mtodo para eliminao do hbito bucal prolongado e alterao postural de lngua. O aparelho dispe-se verticalmente, estendendo da regio palatina at prximo ao cngulo dos incisivos inferiores, abrangendo toda a extenso da mordida aberta. O propsito dessa aparatologia duplo, segundo MASSLER & CHOPRA 1950, SUBTELNY & SAKUDA 1964, KLEIN 1971. Serve como barreira mecnica para dedo e/ou chupeta, impossibilitando o hbito e tomando-o descontnuo com o passar do tempo. Alm disso, evita a interposio de lngua entre os dentes anteriores, pois o dorso forado contra o palato duro e a ponta apoia-se nas papilas palatinas. Segundo GRABER (1966), a melhor idade para colocao de grade palatina varia de 5 a 10 anos, sendo removida aps o fechamento da mordida aberta anterior.

O estudo de HARYETT, HANSEN, DAVIDSON, SANDILANDS (1967) mostra que a eficincia da grade palatina foi comprovada em 81% dos casos quando comparada ao grupo controle, visto que, ao impedir a ao da lngua e do dedo, a aparatologia favoreceu a erupo dos dentes anteriores. Uma vez acontecida a erupo, a estrutura oral recuperou sua morfologia, havendo gradual acomodao da funo lingual. Apesar de ser constatada alta porcentagem de eficcia desse mtodo, h circunstncias descritas na literatura em que enfatizado o resultado favorvel da atuao fonoaudiolgica, sem auxlio dessa aparatologia. Segundo MARCHESAN (1994) e JUNQUEIRA (1994), crianas com mordida aberta anterior na dentio decdua, sem outro tipo de comprometimento (mordida cruzada, em topo, etc) e com hbitos bucais, podem ser tratadas atravs da atuao fonoaudiolgica. Baseia-se na orientao dos hbitos, no fortalecimento e posicionamento da musculatura, levando a um correto posicionamento dentrio. Complementando essa idia, JUNQUEIRA (1994) ainda relata que, apesar de obter resultados positivos, h polmica quanto atuao em funo de uma possvel falta de conhecimento por parte de outros profissionais, como odontopediatra, ortodontista e ortopedista funcional dos maxilares do trabalho desenvolvido. De uma maneira
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geral, os profissionais citados no acreditam que apenas o trabalho miofuncional possa ser eficiente para o fechamento da mordida aberta anterior na dentio decdua, embora concordem que a atuao conjunta (fonoaudilogo/dentista) leva a resultados mais rpidos.

Nota-se que a terapia miofuncional considerada outra forma de interveno. Todavia, a literatura mostra controvrsias a respeito da associao dos exerccios mioterpicos grade palatina. Alguns autores acreditam que a interposio de lngua deva ser abordada apenas com o tratamento ortodntico, enquanto outros adotam a combinao dos dois mtodos de tratamento.

Muitos autores enfatizam que a projeo de lngua s ir ser eliminada quando a malocluso for reduzida. Em funo disso, vrios profissionais acreditam que sejam capazes de eliminar tal projeo apenas com o reposicionamento dos dentes, ou seja, atravs do fechamento da mordida aberta anterior. Isso pode tambm ser observado no estudo de MEJA, GALVIS, SIERRA (1995), em que crianas de 7 a 12 anos, com mordida aberta anterior, foram submetidas a tratamento ortopdico com SN3. Como resultado, a correo da malocluso foi obtida na maioria dos casos atravs da utilizao do aparelho ortopdico, havendo modificao tanto nas estruturas dentais como sseas comprovadas pela cefalometria. Baseada nesta viso, a realizao da terapia miofuncional, devido persistncia do hbito de interposio lingual em repouso e durante as funes, ocorre em raros casos.

Por um outro lado, STRAUB (1960;1962), GRABER (1966), PROFFIT & MASON (1975), ESTRIPEAUT, HENRIQUES, ALMEIDA (1989) e URIAS (1994) discordam, acreditando que a associao entre os dois tratamentos abrange as necessidades do paciente. Nesses casos, a funo do ortodontista alterar a disposio dos arcos dentrios e a do fonoaudilogo trabalhar com os msculos envolvidos atravs de um treino muscular e enfatizar o posicionamento da lngua durante a deglutio, fala e em repouso. Em 1979, COHEN descreveu detalhadamente como deve ser realizado o controle da interposio lingual: o paciente coloca o comprimido no dorso da lngua e pressiona-o contra o palato duro. A medida que o

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comprimido se dissolve, o paciente engole, no permitindo que a lngua ultrapasse a grade palatina.

De acordo com a rea fonoaudiolgica, JABUR (1994) afirma que praticamente todo tratamento ortodntico das mordidas abertas anteriores dentoalveolares obtm melhores resultados quando acompanhado da mioterapia funcional, visto que nesses casos as alteraes do arco dentrio so decorrentes do mau posicionamento da lngua. muito comum observar, na ausncia da mioterapia, a dificuldade no fechamento da mordida aberta anterior com o uso de aparelho, alm da ocorrncia da recidiva aps a concluso do tratamento ortodntico. KRAKAUER (1995) tambm concorda com o trabalho integrado entre Fonoaudiologia e Ortodontia, pois, ao enfatizar a funo correta da lngua, h possibilidade de melhorar a forma e vice-versa. Com relao ao tratamento fonoaudiolgico realizado nesses casos, MARCHESAN (1994) enfatiza o trabalho de resistncia musculatura externa, favorecendo o fechamento da mordida aberta anterior, bem como estimula a mastigao adequada. Porm, no realizado sempre da mesma forma, sendo a conduta do fonoaudilogo diversa, de acordo com cada caso.

Apesar da sua importncia, a terapia miofuncional questionvel antes da puberdade, devido prpria maturao do sistema estomatogntico, como j mencionado neste trabalho. Acima de 80% das crianas que tm projeo de lngua e mordida aberta na idade de 8 anos melhoram sem terapia miofuncional (PROFFIT & MASON, 1975). Em um estudo longitudinal de crianas de Navajo, WORMS, MESKIN, ISAACSON (1971) observam que o crescimento esqueletal, a maturao da deglutio e a transio da dentio mista para a permanente contribuem para correo espontnea da mordida aberta no perodo de 10 a 12 anos de idade. Alm disso, outro fator que deve ser levado em considerao o

comportamento de adaptao da lngua, visto que a posio da mesma adaptada mordida aberta anterior. Sendo assim, a terapia miofuncional no trar benefcios a princpio. Parece bvio que se faz necessrio tratar primeiro a malocluso, para que a lngua tenha condies funcionais frente correo morfolgica (SUBTELNY & SUBTELNY, 1962).

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Vale salientar que, apesar da obteno de resultados positivos na utilizao desses diferentes mtodos de tratamento citados, de grande valia estar atento ao fato de que o tratamento mecnico bem como a terapia fonoaudiolgica ficam limitados, caso no haja colaborao por parte do paciente. Outra questo a que se deve estar atento para garantir o sucesso teraputico a funo respiratria. Sabe-se que inmeros efeitos secundrios so estabelecidos em funo de alguma alterao na respirao. Portanto, fundamental a interveno precoce nas vias areas superiores, eliminando a obstruo respiratria e, conseqentemente, restabelecendo a respirao nasal. Dessa maneira, o sucesso teraputico depende tambm da atuao conjunta de otorrinolaringologistas e alergistas na equipe multidisciplinar composta por fonoaudilogos, ortodontistas/ortopedistas funcionais dos maxilares.

Apesar desse assunto no ser o propsito deste trabalho, imprescindvel tecer um comentrio de forma bastante simplificada a respeito da correo das displasias esquelticas. Pelo fato de o prognstico ser pior nesses casos, muitos profissionais tm reportado resultados desanimadores, especialmente durante estgio tardio de desenvolvimento. Existem trs tipos de tratamentos mais utilizados, sendo eles: ortopdico, ortodntico e ortodntico-cirrgico.

Partindo do pressuposto de que o tratamento ortopdico-facial visa a alterar o direcionamento do crescimento do esqueleto craniofacial, GRABER (1966) utilizou com sucesso a mentoneira, corrigindo e interceptando as mordidas abertas esqueletais precoces e classe III, bem como reduzindo ou fechando o ngulo gonaco. Do ponto de vista ortodntico, a abordagem clnica diferente, sendo realizada atravs de vrios mtodos como extraes, reduzindo a dimenso vertical na regio posterior e auxiliando o fechamento da mordida, uso de elsticos intra-orais verticais na regio de incisivos para erupcionar os dentes anteriores da maxila e mandbula, intruso dos molares, expanso do arco maxilar, entre outros. A mioterapia bem como a utilizao da grade palatina so tratamentos menos indicados para correo dessas alteraes, visto que o problema est baseado no inadequado desenvolvimento esqueletal. Em casos de mordidas abertas esqueletais severas, principalmente em adultos, o procedimento ortodntico-cirrgico devido prpria limitao do tratamento (MC NEILL, 1973). A cirurgia
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oferece vantagens de eliminao direta da alterao esqueletal e deve estar associada ao tratamento ortodntico, favorecendo a ocluso funcional. Para tanto, a anlise cefalomtrica bem como a idade do paciente devem ser levadas em considerao, visto que a cirurgia raramente arriscada antes do final do crescimento puberal.

3. METODOLOGIA

O grupo pesquisado compe-se de 50 odontlogos, selecionados aleatoriamente na cidade de So Paulo. A partir da aplicao do instrumento utilizado nesta pesquisa, foi possvel obter informaes referentes caracterizao dos sujeitos, conforme os grficos n 1 e 2.

Com relao formao profissional, a maior parte dos odontlogos (34%) refere ter o ttulo do curso de formao em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares; 32% com curso de formao em Ortodontia; 18% com curso de formao em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares associada a especializao em Ortodontia; 6% com especializao e curso de formao em Ortodontia; 4% com especializao em Ortodontia; 4% com curso de formao em Ortopedia Funcional dos Maxilares e 2% com especializao em Ortodontia e curso de formao em Ortopedia Funcional dos Maxilares.

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35 30 25 20 15 10 5 0
Especializao em Ortodontia Curso de Formao em Ortodontia Curso de Formao em Ortopedia Funcional dos Maxilares Associao dos Ttulos acima Especializao em Ortodontia e Curso de Formao em Ortopedia Funcional dos Maxilares Curso de Formao em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Especializao e Curso de Ortodontia

GRFICO 1: FORMAO PROFISSIONAL

O ano de formao variou de 1969 a 1994, com uma mdia de 13 anos para a formao desses profissionais. Quanto ao local onde foi realizada a graduao, abrangeu vrios Estados, dentre eles: So Paulo, Minas Gerais, Paraba, Rio Grande do Sul, com predomnio da cidade de So Paulo quando comparada com as demais.
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Araatuba Araraquara Bauru Brangana Paulista Campina Grande Campinas Mogi das Cruzes Porto Alegre Presidente Prudente Ribeiro Preto So Jos dos Campos So Paulo Uberaba

GRFICO 2: LOCAL DE GRADUAO

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 importante salientar que a constatao destas informaes no foi tida como varivel deste estudo, mas considerada como fornecedora de dados gerais da amostra pesquisada.

Com relao ao mtodo utilizado, foi elaborado um questionrio escrito (em anexo), contendo 2 questes abertas e 12 fechadas. Teve como objetivo principal analisar os critrios de seleo utilizados pelos ortodontistas bem como ortopedistas funcionais dos maxilares com relao ao uso da grade palatina e/ou encaminhamento fonoaudiolgico nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar. A distribuio do questionrio para cada profissional foi realizada por diferentes examinadores e foi respondido por escrito, individualmente. Posteriormente, foi recolhido aproximadamente uma semana aps a data de entrega. No houve eliminao de nenhum questionrio, j que todos foram respondidos na sua totalidade.

Aps a coleta de dados, foi efetuada a anlise dos valores absolutos e relativos dos mesmos, a partir dos quais foram confeccionadas as tabelas.

4. RESULTADOS

Como observado nas tabelas 1 e 2 respectivamente, 100% dos profissionais pesquisados atendem casos de mordida aberta anterior, sendo que 92% fazem o diagnstico diferencial entre mordida aberta anterior dentoalveolar e esqueletal e 8% no o realizam.

Tabela 1 - Atendimento ortodntico e/ou ortopdico nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar N 50 0 % 100% 0%

Atendimentos realizados Atendimentos no realizados

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Tabela 2 - Diagnstico diferencial entre mordida aberta anterior dentoalveolar e esqueletal N 46 4 % 92% 8%

Realizado No realizado

No que se refere aos tipos de tratamentos mais utilizados na prtica clnica, 94% afirmam que as orientaes ao paciente e aos pais para a eliminao de hbitos bucais deletrios devem ser oferecidas, 88% optam pelo uso da grade palatina, 78% fazem encaminhamento para terapia fonoaudiolgica e 32% realizam o ajuste oclusal.

Tabela 3 -

Tipos de tratamentos mais utilizados nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar N 47 47 44 39 16 % 94% 94% 88% 78 % 32%

Orientao ao paciente para eliminao de hbitos bucais Orientao aos pais para eliminao de hbitos bucais Grade palatina Encaminhamento fonoaudiolgico Ajuste oclusal

Verificou-se , atravs dos dados obtidos, que 56% dos odontlogos pesquisados indicam a grade palatina somente em alguns casos e 22%, para todos os pacientes.

Tabela 4 - Indicao de uso da grade palatina N 28 11 11 % 56% 22% 22%

Em alguns casos Em todos os casos Sem informao

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Para aqueles que optaram pela utilizao da grade palatina somente para alguns pacientes (56%), observou-se que a maior parte (39,2%) dos profissionais pesquisados no se posicionou, especificando em quais casos seria indicado o uso dessa aparatologia. Apesar disto, 32,1% revelam que a indicariam quando houvesse a presena de interposio lingual e hbitos bucais deletrios.

Tabela 5 - Casos de uso da grade palatina na prtica clnica N 9 2 2 2 1 1 11 % 32,10% 7,10% 7,10% 7,10% 3,50% 3,50% 39,20%

Presena de interposio lingual e hbitos bucais Ausncia de atresia maxilar Colaborao do paciente Resultado desfavorvel obtido com o 1 procedimento escolhido Necessidade do uso de acordo com a conduta profissional Auxlio para conscientizao da problemtica Sem informao

Os principais critrios de seleo levados em considerao pelos profissionais pesquisados para indicao da grade palatina foram: interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico, principalmente a deglutio e a fala (74%), seguida de interposio lingual em repouso (72%) e presena de hbitos bucais deletrios (66%).

Tabela 6 - Principais critrios de seleo para indicao da grade palatina N 37 36 33 19 19 16 11 1 11 % 74% 72% 66% 38% 38% 32% 22% 2% 22%

Interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico Interposio lingual em repouso Presena de hbitos bucais Alterao dentria Idade do paciente Alterao muscular Padro facial Crescimento de tecido linftico Sem informao

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Conforme a tabela 7, a grade palatina colocada principalmente na dentio mista (76%) e na dentio decdua (52%).

Tabela 7 Indicao da grade palatina conforme o tipo de dentio N 26 38 15 11 % 52% 76% 30% 22%

Dentio decdua Dentio mista Dentio permanente Sem informao

Apesar de ser o segundo procedimento mais utilizado na atividade clnica, 42% dos profissionais afirmam que a obteno de um resultado satisfatrio com o uso da grade palatina acontece apenas em alguns casos. Em contrapartida, 30% acreditam que sempre h uma melhora significativa do caso com a utilizao dessa aparatologia.

Tabela 8 - Eficcia do uso da grade palatina N 15 3 21 11 % 30% 6% 42% 22%

Eficiente Ineficiente Eficiente assistematicamente Sem informao

No havendo opo pela grade palatina, pode-se verificar que outros procedimentos so utilizados por esses profissionais, sendo os mais citados: aparelho ortopdico (38%), aparelho fixo (16%) e placa acrlica (16%).

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Tabela 9 - Outros procedimentos utilizados nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar N 19 8 8 3 12 % 38% 16% 16% 6% 24%

Aparelho ortopdico Aparelho fixo Placa acrlica Trabalho fonoaudiolgico Sem informao

Com relao ao encaminhamento fonoaudiolgico, 66% dos profissionais encaminham somente em alguns casos, sendo que 32% julgam necessrio o encaminhamento de todos os pacientes atendidos.

Tabela 10 - Realizao do encaminhamento fonoaudiolgico N 33 16 1 % 66% 32% 2%

Em alguns casos Em todos os casos Em nenhum caso

Os principais critrios de seleo levados em considerao pelos profissionais pesquisados para ser realizado o encaminhamento fonoaudiolgico foram: interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico (96%), alterao muscular (92%), interposio lingual em repouso (88%) e presena de hbitos bucais deletrios (66%).

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Tabela11- Principais critrios de seleo para a realizao do encaminhamento fonoaudiolgico N 48 46 44 33 28 18 16 1 1 % 96% 92% 88% 66% 56% 36% 32% 2% 2%

Interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico Alterao muscular Interposio lingual em repouso Presena de hbitos bucais Recidiva Idade do paciente Alterao dentria Persistncia da disfuno Motivao do paciente

Como se verifica na tabela 12, priorizado o encaminhamento fonoaudiolgico associado ao uso da grade palatina (54%), sendo que 24% realizado isoladamente.

Tabela 12 - Associao entre o encaminhamento fonoaudiolgico e o uso da grade palatina N 27 12 11 % 54% 24% 22%

Associado No associado Sem informao

Dos profissionais

pesquisados, 50% afirmam que existem casos de mordida

aberta anterior dentoalveolar em que o tratamento fonoaudiolgico apresenta resultado satisfatrio, sem haver a interveno ortodntica. Verifica-se que, na tabela 14, tais casos estariam relacionados interveno feita em idade precoce (25,7%) e na dentio decdua (25,7%).

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Tabela 13 - Opinio dos profissionais sobre a existncia do tratamento fonoaudiolgico sem interveno ortodntica nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar N 25 5 20 % 50% 10% 40%

Sim No Sem conhecimento do assunto

Tabela 14 - Casos indicados para tratamento fonoaudiolgico sem interveno ortodntica N 9 9 5 5 2 1 4 % 25,70% 25,70% 14,20% 14,20% 5,70% 2,80% 11,40%

Em idade precoce do paciente Durante a dentio decdua Na presena de padro facial adequado Na presena de desequilbrio muscular Na presena de interposio lingual No perodo de crescimento facial Sem informao

Alm disso, 100% dos profissionais pesquisados acreditam que h diferena no resultado final do tratamento quando h associao entre ortodontista / ortopedista funcional dos maxilares e fonoaudilogo.

Tabela 15 - Influncia no resultado final do tratamento resultante da associao entre ortodontista / ortopedista funcional dos maxilares e fonoaudilogo N 50 0 % 100% 0%
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Sim No

A associao do trabalho dos profissionais garante, principalmente, estabilidade no tratamento (38%), equilbrio do sistema estomatogntico (24%) e impedimento da recidiva (20%).

Tabela 16 - Diferenas no resultado final do tratamento resultante da associao entre ortodontista/ortopedista funcional dos maxilares e fonoaudilogo N 19 12 10 8 6 1 1 7 % 38% 24% 20% 16% 12% 2% 2% 14%

Fornece estabilidade Fornece equilbrio do sistema estomatogntico Evita recidiva Acelera o resultado Fornece resposta muscular adequada Auxilia na correo do hbito bucal Suaviza a disfuno Sem informao

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5. DISCUSSO DOS RESULTADOS

Atravs da anlise dos resultados obtidos, notou-se que 100% dos profissionais pesquisados atendem casos de mordida aberta anterior dentoalveolar.

Do total de sujeitos que compuseram a amostra, pode-se evidenciar que 94% referem que o tipo de tratamento mais utilizado na atividade clnica so as orientaes ao paciente e aos pais para a retirada de hbitos bucais deletrios. Os dados esto de acordo com as citaes de GALE & AYER (1969), que afirmam que esse procedimento assume papel fundamental em todo o processo teraputico. A partir dele, ocorre a conscientizao do paciente das possveis conseqncias do hbito na regio orofacial, desencorajando sua manuteno. Alm disso, os familiares tambm so sensibilizados, participando com maior freqncia do problema e colaborando de forma positiva para a quebra do hbito bucal.

Na literatura, foi possvel tambm constatar que os mesmos autores do nfase concomitante a uma outra forma de interveno: a utilizao da grade palatina. Na anlise dos dados, verificou-se que 88% dos odontlogos pesquisados optam por esta aparatologia. A alta porcentagem de escolha desse mtodo de tratamento pode ser explicada pelo estudo realizado por HARYETT, HANSEN, DAVIDSON, SANDIILANDS (1967) mostrando que, ao impedir a ao da lngua e/ou do dedo, a grade palatina favorece a erupo dos dentes anteriores. Conseqentemente, a estrutura oral recupera sua morfologia, havendo gradual acomodao da funo da lngua.

Apesar de ser considerado o segundo procedimento mais utilizado na atividade clnica, demonstrou-se neste estudo que a indicao da grade palatina acontece principalmente em alguns casos (56%). submetidos ao seu uso. Apenas 22% acreditam que todos os pacientes deveriam ser Alm disso, com relao eficcia de seu emprego, 42% dos

odontlogos pesquisados referem que, s vezes, ocorre a melhora do caso.

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Devido a sua indicao ocorrer assistematicamente, foram questionados os aspectos levados em considerao para haver a escolha da grade palatina. A pesquisa revelou que a grande maioria (39,2%) no apresentou opinio formada a respeito do assunto, j que no houve especificao dos casos que normalmente so escolhidos para o uso da aparatologia. Por outro lado, 32,1% afirmam que fariam a indicao quando houvesse a presena de interposio lingual e hbitos bucais deletrios. Essas informaes vm ao encontro dos dados obtidos sobre os principais critrios de seleo utilizados para a indicao da grade palatina, sendo os mais citados: interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico, principalmente a deglutio e a fala (74%), interposio lingual em repouso (72%) e presena de hbitos bucais deletrios (66%). Infelizmente, no foi possvel encontrar na literatura consultada referncias que permitissem fazer um paralelo com os achados clnicos.

Com relao poca de colocao da grade palatina, houve prevalncia na dentio mista (76%) e na dentio decdua (52%). Os dados obtidos esto de acordo com o estudo de GRABER (1966), em que enfatiza que a melhor idade varia de 5 a 10 anos, com remoo aps o fechamento da alterao oclusal.

Em seguida, foram pesquisados outros procedimentos utilizados nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar, quando no h opo pela grade palatina. Foram constatados os seguintes dados: uso de aparelho ortopdico (38%), aparelho fixo (16%) e placa acrlica (16%). Isso demonstra que no existe uma nica conduta a ser seguida nesses casos, variando o procedimento de acordo com os princpios e contedo terico de cada um, bem como experincias clnicas.

No que se refere terapia miofuncional, foi o terceiro procedimento escolhido, 78% dos profissionais pesquisados realizam o encaminhamento dos pacientes com mordida aberta anterior dentoalveolar.

A freqncia do encaminhamento semelhante ao da grade palatina, ou seja, indicado somente para alguns pacientes (66%), sendo que 32% dos profissionais julgam
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necessrio o tratamento fonoaudiolgico para todos os casos atendidos. Alm disso, foi possvel constatar que a grande maioria (54%) concorda com a associao dos exerccios mioterpicos e grade palatina, sendo que 24% defendem a idia de que o tratamento fonoaudiolgico deva ser realizado isoladamente.

Diversos autores (GRABER 1966, PROFFIT & MASON 1975, ESTRIPEAUT, HENRIQUES, ALMEIDA 1989; URIAS 1994; JABUR 1994; KRAKAUER 1995) tm discutido a importncia da associao entre os dois tipos de tratamento nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar. Sabe-se que essa relao possibilita melhora e equilbrio entre forma e funo, visto que, nesses casos, as alteraes do arco dentrio so normalmente decorrentes do mau posicionamento da lngua. O trabalho integrado evita a ocorrncia da recidiva na poro do segmento anterior, aps concludo o tratamento ortodntico.

Dos critrios considerados para a realizao do encaminhamento fonoaudiolgico, os mais citados foram: interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico, principalmente a deglutio e a fala (96%), alterao muscular (92%), interposio lingual em repouso (88%) e presena de hbitos bucais deletrios (66%).

0 estudo tambm revelou que 50% dos profissionais pesquisados acreditam na existncia de casos com mordida aberta anterior dentoaloveolar em que s o tratamento fonoaudiolgico garante resultado satisfatrio, sem haver interveno ortodntica. Isto seria possvel se tais casos fossem submetidos a uma interveno precoce (25,7%) e, conseqentemente, durante a dentio decdua (25,7%). MARCHESAN (1994) e

JUNQUEIRA (1994) afirmam que crianas com mordida aberta anterior na dentio decdua sem outro tipo de comprometimento (mordida cruzada, em topo, etc) e com hbitos bucais deletrios podem ser tratadas atravs da atuao fonoaudiolgica. Esta baseia-se na orientao dos hbitos, no fortalecimento e posicionamento da musculatura, levando a um correto posicionamento dentrio.

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Por ltimo, 100% dos profissionais acreditam na existncia de diferena no resultado final do tratamento quando h associao entre os profissionais (ortodontista/ ortopedista funcional dos maxilares/ fonoaudilogo). A associao permite que haja, principalmente, estabilidade no tratamento (38%), equilbrio do sistema estomatogntico (24%) e impedimento da recidiva (20%).

De acordo com esses achados, foi possvel constatar o consenso entre os profissionais pesquisados em relao aos critrios de seleo para indicao da grade palatina e a realizao do encaminhamento fonoaudiolgico. Apesar de serem estabelecidos teoricamente neste estudo, ser que os ortodontistas e ortopedistas funcionais dos maxilares seguem esses critrios com rigor na prtica clnica? comum verificar que isso no ocorre, havendo grande variao no trabalho desenvolvido, como constatado no incio do trabalho.

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6. CONSIDERAES FINAIS

Atravs deste estudo, conclui-se que, nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar, os trs tratamentos mais utilizados em ordem decrescente foram: orientaes ao paciente e aos pais para retirada de hbitos bucais deletrios, indicao da grade palatina e realizao de encaminhamento fonoaudiolgico.

Com relao indicao da grade palatina, ocorreu principalmente em alguns casos. Os principais critrios de seleo levados em considerao para a indicao desta aparatologia foram: interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico, principalmente a deglutio e a fala, interposio lingual em repouso e a presena de hbitos bucais deletrios.

Foram pesquisados tambm outros procedimentos utilizados nesses casos quando a opo pelo uso da grade palatina no foi escolhida pelos profissionais. Os mais citados foram: aparelho ortopdico, aparelho fixo e placa acrlica.

Quanto ao encaminhamento fonoaudiolgico, foi priorizado tambm em alguns casos, sendo enfatizada a associao dos exerccios mioterpicos ao uso da grade palatina. Os principais critrios de seleo citados para a realizao desse encaminhamento foram: interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico, alterao muscular, interposio lingual em repouso e presena de hbitos bucais deletrios.

Como j foi mencionado, os pacientes com mordida aberta anterior dentoalveolar geralmente apresentam interposio lingual durante as funes e em repouso, alm da possvel existncia de hbitos bucais deletrios. Levando em considerao os resultados obtidos neste estudo, a simples presena das alteraes citadas levaria o profissional a utilizar a grade palatina e a encaminhar o paciente para tratamento fonoaudiolgico, j que as mesmas foram consideradas como critrios de seleo para a escolha dos dois procedimentos. Na verdade, a prtica clnica no ocorre dessa maneira. De fato, a indicao da grade palatina bem como a
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realizao do encaminhamento fonoaudiolgico ocorrem assitematicamente, podendo ou no haver associao entre os mesmos. Alm disso, realizada a escolha de outros procedimentos como o aparelho ortopdico, aparelho fixo, placa acrlica, entre outros, demonstrando no haver forma rgida de atuao.

Sendo assim, o que se percebe que os critrios de seleo no so os nicos determinantes. Alm deles, provavelmente existem outros fatores implcitos que advm do prprio profissional e do paciente atendido, influenciando de forma decisiva na escolha do tratamento. So eles: a escola freqentada pelo profissional, a linha que segue e em que acredita, a prtica e a habilidade com o aparelho utilizado, a experincia clnica, a motivao do paciente para o uso de um determinado aparelho, as caractersticas do paciente (idade, caractersticas anatmicas, etc), entre outros.

Dessa forma, a dificuldade em compreender as diferentes condutas dos profissionais, dvida levantada no incio do trabalho, no se baseia apenas na falta do estabelecimento dos critrios aqui pesquisados, mas do aprofundamento das questes citadas. Sem essa reflexo, cria-se uma viso simplificada, superficial e errnea da atuao clnica das reas correlatas. Diante disso, de suma importncia que o fonoaudilogo troque informaes e tenha conhecimento das vrias formas de tratamento ortodntico e ortopdico, questionando o uso da aparatologia em questo e verificando a necessidade do tratamento fonoaudiolgico. Agindo dessa forma, estar atuando de maneira cada vez mais eficaz, buscando um bom resultado e proporcionando sade geral ao paciente.

A partir deste estudo, acredito que outras questes relacionadas atuao clnica possam ser questionadas e exploradas em uma pesquisa futura, possibilitando melhor compreenso do trabalho integrado entre Fonoaudiologia-Ortodontia-Ortopedia Funcional dos Maxilares.

37

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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8. ANEXO

Introduo

Este questionrio parte integrante do trabalho de concluso do curso de Especializao na rea de Motricidade Oral em Fonoaudiologia, tendo como objetivo obter informaes de ortodontistas e ortopedistas funcionais dos maxilares a respeito do critrio de seleo para a utilizao de grade palatina e/ou encaminhamento fonoaudiolgico nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar.

* a)

Instrues: importante que o questionrio seja respondido com mxima fidedignidade, pois trata-se

de uma pesquisa cientfica; b) As questes devem ser respondidas com base na conduta clnica; c) necessrio que o questionrio seja respondido na sua totalidade;

d) De uma maneira geral, as questes possuem alternativas. Caso no estejam condizentes com sua conduta, acrescente outro item com explicaes; e) As questes abertas devem ser respondidas com letra de forma.

Desde j, agradeo sua colaborao, pois sem ela no seria possvel a realizao deste trabalho.

OBRIGADA!

Katia Alonso Rodrigues

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Questionrio:

-Ano de formado na graduao: -Local da graduao: ________________________________________________ -Tem especializao em Ortodontia? sim ( ) no ( ) no ( )

-Tem curso de formao em Ortodontia? sim ( )

-Tem curso de formao em Ortopedia Funcional dos Maxilares? sim ( ) no ( ) -Local: _____________________________________________________________ -Linha que segue: _____________________________________________________

1) Voc atende casos de mordida aberta anterior? sim ( ) no ( )

* Se atende, responda:

2) Nesses casos, realizado freqentemente diagnstico diferencial entre a mordida aberta anterior dentoalveolar e esqueletal? sim ( ) no ( )

3) Nos casos de mordida aberta anterior dentoalveolar, assinale os tipos de tratamentos mais utilizados em sua prtica (caso no faa uso de algum deles, no assinale) ( )ajuste oclusal ( )grade palatina ( )terapia fonoaudiolgica ( )orientao(es) ao paciente para a retirada de hbitos bucais deletrios ( )orientao(es) aos pais para a retirada de hbitos bucais deletrios ( )outros:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ * Se voc faz uso de grade palatina, responda:
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4) A grade palatina utilizada: ( ) em todos os casos Qual(is): _________________________________________________________________________ ( ) em alguns casos

5)

Qual o outro procedimento escolhido nos casos em que voc opta pela no utilizao da

grade palatina? _________________________________________________________________________

6)

Quais critrios so levados em considerao para colocao da grade palatina? (pode

assinalar mais de um item) ( ) alterao dentria ( ) alterao muscular ( ) idade do paciente ( ) interposio lingual em repouso ( )interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico (principalmente deglutio e fala) ( )padro facial ( ) presena de hbito(s) bucal(is) deletrio(s) ( )outros: _______________________________________________________________

7) Em que tipo de dentio colocada a grade palatina? ( )decdua ( ) mista ( ) permanente

8) S com o uso da grade palatina, h a melhora do caso? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes

9) Qual a funo da grade palatina? _________________________________________________________________________

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10) 0 encaminhamento fonoaudiolgico acontece em: ( ) todos os casos ( ) alguns casos ( ) nenhum caso 11) Normalmente, o encaminhamento fonoaudiolgico acontece: ( ) concomitantemente ao uso da grade palatina ( ) isoladamente

12) Quais critrios so levados em considerao para ser realizado o encaminhamento fonoaudiolgico? (pode assinalar mais de um item) ( )alterao dentria ( )alterao muscular ( )idade do paciente ( )interposio lingual em repouso ( )interposio lingual durante as funes do sistema estomatogntico (principalmente deglutio e fala) ( )presena de hbito(s) bucal(is) deletrio(s) ( )recidiva ( )outros: _______________________________________________________________

13) Existe(m) caso(s) de mordida aberta anterior dentoalveolar em que s o tratamento fonoaudiolgico apresenta resultado adequado sem que haja interveno ortodntica? ( ) sim ( ) no ( ) no sei

Qual(is)? _________________________________________________________________________

14) Voc acredita que existe diferena no resultado final do tratamento, quando h associao entre ortodontista/ ortopedista e fonoaudilogo? ( ) sim ( ) no

Qual(is) _________________________________________________________________________
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