ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 4 TEMA NRO: 2 TITULO: ENFERMEDADES PROPIAS DEL EMBARAZO. 1.

ABORTO: Se entiende por aborto la interrupcin de producto de la concepcin hasta las 22 semanas completas y con un peso inferior a 500 gramos. Ocurre en alrededor del 10% de las gestaciones es ms frecuente en los primeros 2 o 3 meses que en los meses posteriores. Si ocurre hasta las 10 semanas se denomina precoz y de 11 a 22 aborto tardo. Y las causas que lo producen pueden dividirse en maternas y ovulares. Dentro de las causas ovulares se encuentran las anomalas del desarrollo embrionario y las alteraciones genticas que dan como origen un huevo abortivo y que los factores de riesgo estn relacionados con edad materna mayor de 35 aos. Ingestin de sustancias toxicas o teratognicas. Exposicin a radiaciones y algunas afecciones virales entre otras. 2. LAS CAUSAS MATERNAS: que pueden producir aborto se dividen en locales y generales. Entre los locales se encuentran: los procesos inflamatorios del endometrio producidos por micoplasmas y toxoplasmas. Las malformaciones. Hipoplasias. Tumores. Y la incompetencia cervical. Entre las causas generales: podemos mencionar Las enfermedades infecciosas y parasitarias como el citomegalovirus y el treponema palium. Las intoxicaciones exgenas por plomo, mercurio, arsnico, morfina y otros alcaloides. En los trastornos metablicos: como afecciones hepticas, renales, la diabetes, hipotiroidismo y la obesidad.

Las carencias alimentaras graves como los estados de hambre y caquexia as como la carencia de acido flico. Pueden tambin ser causa del aborto los traumatismos y emociones, las intervenciones quirrgicas sobre el tero, cualquier enfermedad grave materna, el lupus eritematoso sistmico, las enfermedades del hgado y las coagulopatas. 3. EVOLUCION CLINICA DEL ABORTA: En la evolucin clnica del aborto clsicamente se han distinguido tres estadios evolutivos: La amenaza de aborto. El aborto en curso o inevitable. Y el aborto consumado. Al inicio del proceso aparece dolor en bajo vientre contracciones uterinas que producen un pequeo desprendimiento del corion y una perdida de sangre ligera. Este estadio se llama amenaza de aborto que puede ceder al tratamiento o continuar su evolucin la hemorragia aumenta, el dolor se acenta y las contracciones producen una discreta dilatacin del cuello, se insina en ella el polo inferior del huevo y se habla entonces de aborto en curso, inevitable, incipiente e inminente ya que no existe la posibilidad de evitarlo. El siguiente estadio es el de la expulsin del huevo se designa como aborto consumado que puede ser completo o incompleto cuando quedan partes fetales o de los anejos. 4. TRATAMIENTO Y MOMENTO DE REMISION: El tratamiento de la amenaza de aborto es dejarlo evolucionar sin intentar modificar su evolucin natural ya que frecuentemente responden a eventos abortivos. Se indicara reposo y abstinencia sexual. Y realizar un ecosonograma para saber la vitalidad del embrin, porque en muchas ocasiones pierde vitalidad o se convierte en un aborto diferido o tambin puede corresponder a un huevo anembrinico o sin embrin. Las otras formas clnicas debern ser remitidas al hospital para determinar si necesita evacuacin inmediata de la cavidad uterina y/o reponer perdidas sanguneas.

El proceso abortivo puede transcurrir sin complicaciones pero con alguna frecuencia se presentan hemorragias, infeccin o retencin, las mismas muy relacionadas con la mortalidad materna. 5. EMBARAZO ECTPICO: Se considera embarazo ectpico a la implantacin del blastocito fuera de la cavidad uterina. El termino ectpico no es sinnimo de extra uterino ya que hay gestaciones intrauterinas como el embarazo intersticial y el cervical que tambin son ectpicos. Las distintas variedades topogrficas del embarazo ectpico son: Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto se fecunda. Ectpico ovrico superficial o profundo: fimbrico, ampular, istmico o intersticial si el huevo se fija en las partes correspondientes de la trompa. Cervical: cuando la anidacin se hace en esta regin del cuello. A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva, como en el embarazo abdominal secundario y el intraligamentario cuando despus de anidado en el ovario o en la trompa se desprende y prosigue su desarrollo sobre el peritoneo. 6. FISIOPATOLOGIA DEL EMBARAZO ECTOPICO: los factores etiolgicos del embarazo ectpico pueden ser de origen tubaricos y ovulares. Entre los principales factores tubaricos causales se encuentran: Las malformaciones tubaricas. Las hipoplasias. Las disfunciones endocrinas. Los procesos inflamatorios como la salpingitis. La endometriosis. Las operaciones plsticas. La esterilizacin fallida. Los tumores externos que compriman la trompa. Las operaciones abdominales con adherencias.

Y salpingografias con sustancias irritantes. De causa ovular: se describe el crecimiento rpido de la MORULA. La rotura prematura de la pelucida. Los fenmenos de trasmigracin. La fecundacin precoz en la trompa. Y las anomalas cromosmicas. 7. EVOLUCION Y CUADRO CLINICO: La mayora de los embarazos ectpicos son tubaricos, y durante las primeras semanas, el embarazo puede transcurrir sin alteraciones, pero ante las condiciones del terreno, la barrera decidual escasa, y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo esta condenado a perecer. La evolucin del embarazo tubario se realiza generalmente hacia la formacin del HEMATOSALPINX, el aborto tubario y la rotura tubaria, y menos frecuentemente, evolucionar en la trompa por mas tiempo reimplantarse en la cavidad abdominal despus del aborto tubario. En cuanto al cuadro clnico depender si es complicado o no tiene formas muy variables por lo que ha sido llamado el gran simulador. Al inicio tiene los signos sujetivos de embarazo, en ocasiones trastornos menstruales con leves molestias abdominales, al tacto vaginal puede encontrarse una desproporcin entre el tiempo de amenorrea y el tamao del tero, en ocasiones se puede palpar una tumoracin anexial.

8. DIAGNOSTICO: Se basa en los antecedentes, el interrogatorio, el examen fsico, los exmenes complementarios y pruebas auxiliares. Lo primero es ante el menor sntoma sospechar que sea un embarazo ectpico. Se indicara hemoglobina de urgencia. Ecosonograma.

Y test inmunolgico de embarazo. Otros medios diagnsticos sern: La cuantificacin de la fraccin BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA de elevado diagnostico. Laparoscopia que puede ser diagnostica y teraputica. Ante la sospecha del ectpico complicado se confirmara el diagnostico de edema del peritoneo por la manera mas rpida mediante puncin abdominal o por puncin del fondo del saco posterior la llamada culdocentesis. 9. CONDUCTA: Todo embarazo ectpico complicado o no debe ser operado inmediatamente, es necesario restablecer la volemia normal antes de la intervencin o simultneamente a ella. En los casos de ruptura de la trompa la conducta recomendada puede ser la SALPINGECTOMIA. La ciruga conservadora por mnimo acceso laparoscopico a tenido mucho auge en los ltimos tiempos realizando salpingectoma con aspiracin del contenido o el ordeo tubario. Y el tratamiento medicamentoso del embarazo ectpico con citostticos solo debe ser realizado en lugares especializados que posean condiciones para su seguimiento. El embarazo ectpico constituye una causa importante de mortalidad materna la que se agrava en funcin del grado de anemia aguda y por el riesgo de una laparactoma urgente. El pronstico futuro de la fertilidad es sombro y se recomienda administrar antimicrobianos en la comunidad que puedan acta sobre la CHLAMYDIA TRACHOMATIS y las NEISSERIAS, como las tetraclinas, eritromicinas y las quinolonas.

10. EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO: Sucesivamente van apareciendo los sntomas que indican intranquilidad y el inicio de complicaciones. Las prdidas de sangre irregulares y el dolor que se presenta en el 90% de las pacientes.

Otros sntomas que tambin suelen presentarse son pequeas lipotimias, vrtigos y zumbidos de odos o nauseas, son menos frecuentes pero importantes cuando existen. El cuadro de la interrupcin por accidente grave se debe generalmente a la ruptura tubaria se inicia con un dolor agudo intenso sincopal que corresponde al momento de la ruptura, la hemorragia interna es mas grave y se aaden signos de shock es una verdadera emergencia por el desencadenamiento de una hemorragia interna. POR LA IMPORTANCIA DE ESTE TEMA DEBES PROFUNDIZARLO EN LA BIBLIOGRAFIA QUE SE SEALA EN SU CD. 11. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA: Las neoplasias trofoblasticas gestacionales constituyen un grupo de tumores malignos y benignos que tienen como comn denominador su formacin a partir de la placenta humana, son relativamente raras y tienen la propiedad de ser enfermedades sumamente invasivas y graves que afectan a mujeres jvenes en sus aos reproductivos. Las neoplasias trofoblasticas gestacionales se han dividido histolgicamente en tres categoras: Mola hidatiforme. Mola invasiva. Y coriocarcinoma. 12. CUADRO CLNICO: Las mujeres con mola hidatiforme generalmente tienen el diagnostico clnico de aborto espontneo o aborto diferido. Se caracteriza su cuadro clnico por: Toxemia en el primer trimestre dado por vmitos de difcil control, hipertensin y prdida de lquido sanguinolento. Y el diagnostico positivo es la exclusin de las vesculas de 1 a 3 cm. de dimetro como racimo de uvas, tambin es muy frecuente la palpacin de tumoraciones de ambos anejos correspondientes a los quistes tecaluteinicos de los ovarios, puede o no estar embrionada. En nuestros das el diagnostico es muy preciso por ecosonograma donde se pueden apreciar las vesculas y una imagen en forma de panal de abejas o tormenta de nieve.

Ante la sospecha de este diagnostico la remisin debe ser inmediata para el vaciamiento del tero mediante aspiracin al vaci y apropiado tratamiento y seguimiento por consulta especializada. 13. PLACENTA PREVIA: Es la implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero que puede ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno. Su frecuencia es de 0,5 a 1% del total de partos y su diagnostico se realiza casi siempre por ecosonografia durante el segundo trimestre del embarazo. La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el embarazo mltiple y el antecedente de cesara estn fuertemente asociados con la placenta previa. Para su clasificacin se consideran 3 variedades: Placenta previa lateral o insercin baja. Se inserta en el segmento inferior sin alcanzar el orificio interno. Placenta previa marginal: la superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno. Placenta previa oclusiva parcial o total: donde la superficie placentaria cubre el orificio cervical parcial o totalmente. 14. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO: El diagnostico se har mediante el interrogatorio, el examen fsico con especulo y el ecosonograma. El cuadro clnico se presenta por: Una hemorragia indolora que es el signo mas importante de la placenta previa la sangre es roja rutilante sin cogulos y no se acompaa de dolor, ocurre generalmente en el tercer trimestre de la gestacin, es intermitente y casi siempre progresiva, aparece de forma inesperada sin causa aparente a veces durante el sueo. El estado general de la paciente se corresponde con la cantidad de sangre perdida y con la repeticin del sangramiento o la cuanta de este produce palidez, taquicardia e hipotensin entre otros signos. Con frecuencia la presentacin fetal es alta, as como las situaciones viciosas, en la auscultacin se encuentra un foco fetal positivo. El tacto vaginal esta proscrito, porque puede favorecer el incremento del sangramiento. 15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Como existen otras causas de sangramiento en la segunda mitad del embarazo es necesario diferenciarla la placenta previa de: Las afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el cuello como varices, erosiones, heridas y lesiones malignas del cuello. La fase latente del trabajo de parto cuando el sangramiento es en forma de mancha mezclado con el tapn. La rotura del borde placentario que puede originar una prdida de sangre sbita, poco abundante y que cese espontneamente. La rotura de los vasos previos el sangramiento se produce simultneamente con la rotura de las membranas. Con la rotura uterina donde el sangramiento es muy abundante, existe anemia importante, shock hipovolmico y las pacientes generalmente tienen antecedentes de heridas en el tero por cesaras o perforacin uterina durante la practica de un aborto o el uso de oxitocina e introinvasiones. Y con el hematoma retroplacentario que el sangramiento es oscuro, escaso y no es proporcional a la gravedad de la paciente, el tero es duro, leoso y el foco fetal casi siempre esta ausente. 16. CONDUCTA: Toda gestante con sospecha de placenta previa debe ingresar en un centro hospitalario con recursos quirrgicos. El diagnostico y seguimiento debe realizarse por ecosonografia esta deber repetirse cada 15 das para localizar la placenta y precisar si se ha producido su migracin o alejamiento del cuello por la formacin del segmento inferior. As como tambin determinar el crecimiento, desarrollo y bienestar final. 17. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA: Se denomina desprendimiento prematuro de placenta normoinserta a la separacin total o parcial de la placenta normalmente insertada que ocurren despus de las 20 semanas y antes del tercer periodo del parto. Se conoce tambin como hematoma retroplacentario o abruptio placentae entre otros. Es una complicacin muy grave de mal pronstico con alta mortalidad materna y fetal. En su etiologa se invoca:

La multiparidad, trauma abdominal, la descompresin brusca de un polihidramnios, la versin por maniobras externas. Se asocia a drogadiccin y abuso fsico y tambin asocian su produccin a los trastornos hipertensivos del embarazo, el dficit de folatos, el hbito de fumar y la malnutricin materna. Generalmente se vincula con parto pretermino y es causa de alrededor del 20% de las muertes perinatales. 18. CUADRO CLINICO: Se caracteriza por un sangramiento del tercer trimestre del embarazo los sntomas varan de acuerdo con la localizacin del proceso y su extensin. Y se pueden clasificar en cuadros leves, moderados y graves. Incluyen sangramiento vaginal oscuro con pequeos cogulos. Dolor abdominal de comienzo ligero que puede llegar a ser intenso. Trastornos del tono uterino desde irritable y tenso hasta la consistencia leosa. Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal hasta la muerte fetal. Y en los casos graves aparece trastorno de la coagulacin y el estado de gravedad materno que no guarda relacin con la cuanta del sangramiento ya que se trata de una hemorragia interna. 19. PRONSTICO Y TRATAMIENTO: El pronstico del desprendimiento de placenta normoinserta es siempre grave es un cuadro de verdadera urgencia y en donde muchas veces peligra la vida de la madre, su fertilidad futura y la vida del feto. El tratamiento es remisin inmediata a un hospital con posibilidades quirrgicas, deber canalizarse dos venas gruesas y en caso de feto duro, trastorno de la coagulacin o madre inestable la va de eleccin ser la cesara. Si el feto esta muerto y el estado materno es bueno con condiciones cervicales favorables y sin trastorno de la coagulacin se intentara la extraccin vaginal en un espacio no mayor de 6 horas. 20. LA ROTURA UTERINA: Es la solucin de continuidad no quirrgica del tero que ocurre por encima del cuello y en gestaciones avanzadas.

Porque habitualmente las de cuellos reciben el nombre de desgarros y las del cuerpo que se producen en gestaciones pequeas se denominan perforaciones uterinas, es una complicacin muy grave y se acompaa de alta mortalidad materna y perinatal. Su frecuencia es muy variable posiblemente por la diferencia entre los partos realizados en instituciones, los domiciliarios y las reas rurales de ah la importancia que reconozcas los factores de riesgo ya que con una atencin prenatal de calidad pueden evitarse muchas roturas uterinas.

21. FACTORES DE RIESGO Y CLASIFICACION: Los factores que predisponen a la rotura uterina pueden ser ginecolgicos entre los que se encuentran: La multiparidad. Embarazo mltiple. Anomalas y tumores del tero. Legrados uterinos y cicatrices uterinas. Y los que derivan de la atencin obsttrica como: Un seguimiento inadecuado del trabajo de parto sobre todo en las desproporciones cfalo plvicas. La macrosoma fetal subvalorada. Las instrumentaciones. El uso inadecuado de oxitocina. Y las maniobras e instrumentaciones durante el parto. CLASIFICACION DE LAS ROTURAS: se clasifican de la forma siguiente: Segn su causa: traumtica y espontnea. Segn su localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo uterino. Segn su grado: completas e incompletas. Segn el momento: durante el embarazo o el parto.

22. CUADRO CLINICO: Los signos de inminencia de rotura uterina generalmente sealan a una paciente: Multpara, intranquila, excitada o agotada por un trabajo de parto de parto prolongado. Y pueden existir relaciones feto plvicas desproporcionadas. Contracciones enrgicas sin progreso de la presentacin. Dolor intenso a la palpacin abdominal. Distensin del segmento inferior, los ligamentos redondos tensos, el tero asemeja un reloj de arena. Y la presentacin estar alta o con bolsa serosanguinea. En la rotura consumada despus de los sntomas y signos que se observan en la eminencia de rotura uterina antes descrita, en el clmax de una contraccin enrgica, la paciente se queja de dolor agudo inmediatamente cesan las contracciones uterina y experimenta un gran alivio, puede sentir movimientos fetales muy activos que luego cesan al morir el feto. Puede tener un ligero sangramiento pero aparecen los signos de shock las partes fetales se palpan con mucha facilidad. La presentacin asciende el foco fetal es negativo la hipovolmia lleva rpidamente al shock y la vida de la madre depender de la rapidez con que se diagnostique. 23. CONDUCTA: El tratamiento ms importante es el de prevencin que conlleva a una buena atencin prenatal y la paciente con riesgo de rotura uterina requieren remitirlas con tiempo a un centro de recursos adecuados. Las gestantes con cesara anterior deben ser ingresadas antes del trmino del embarazo. Un buen trabajo obsttrico con diagnostico oportuno de presentaciones viciosas, pelvis estrechas y realizacin de maniobras e instrumentaciones cuando estn estrictamente indicadas. El uso de oxitcicos con precaucin y un correcto seguimiento del trabajo de parto.

La rotura consumada es el accidente obsttrico mas grave y su nico tratamiento es el actuar con urgencia y realizar laparotoma de urgencia.

24. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Se llama as al: Accidente obsttrico en el que se produce una solucin de continuidad de las membranas ovulares con la consiguiente salida de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de parto. Debe especificarse si el embarazo es pretermino ya que su mayor riesgo esta en relacin inversa con la edad gestacional en que se produce y mientras mas temprano aparece peores sern los resultados. Sus causas pueden ser: Maternas como las infecciones cervico vaginales, la incompetencia cervical, las traumticas por agentes fsicos y qumicos usados en duchas vaginales. Tambin de causa fetal como los embarazos mltiples. Las malformaciones fetales. Y entre las causas ovulares tenemos: El polihidramnios. Las alteraciones del colgeno de las membranas. Y la corioamnionitis entre otras. 25. DISGNOSTICO: Se hace en el interrogatorio, el examen fsico y los exmenes complementarios. Al interrogatorio puede referirnos que sinti que algo caliente le humedeci los genitales y hasta le pudo correr por las piernas. En ocasiones refieren que tenia olor a semen, puede tener color variable, transparente, cetrino, amarillo, sanguinolento, verde y vinoso.

Al examen fsico siempre con especulo se puede visualizar el liquido saliendo a travs del cuello uterino o tambin una vagina limpia y brillante, si no se hace evidente se puede hacer presin sobre el fondo uterino o desplazar la presentacin suavemente. Entre los complementarios a indicar se encuentra la prueba de Neuhaus, la de evaporizacin, el papel de nitracina para PH vaginal, la citologa vaginal y el ecosonograma. DEBES REVISAR LA INTERPRETACION DE ESTOS COMPLEMENTARIOS EN LA BIBLIOGRAFIA DE SU CD. 26. CONDUCTA: El tratamiento profilctico esta basado en una buena atencin prenatal, mejorar el estado nutricional de la gestante, tratamiento oportuno de las infecciones cervico vaginales, el evitar los traumatismos y el reposo en pacientes con cuello modificado y signos de alarma de parto pretermino. En cuanto se confirme su diagnostico debe enviarse al hospital en posicin horizontal para su seguimiento y tratamiento oportuno segn la edad gestacional en que ocurra. Las complicaciones mas frecuentes son las infecciones y el prolapso del cordn umbilical. El diagnostico diferencial se har con la incontinencia urinaria y las leucorreas.