Boletin Gallego de Medicina Legal y Forense 11

boletin galego de
medicina legal e forense
ASOCIACION GALEGA DE MEDICOS FORENSES Numero 11 Abril 2003
SUMARIO
1. Editorial. 2. Propuesta de protocolo de valoracin del esguince cervical. 3. Novedades bibliogrficas. 4. Comunicaciones: 1.ESTUDIO DE LOS INTERNADOS EN UN HOSPITAL PSIQUIATRICO PENITENCIARIO. Rodes F., Vazquez A, Monera CE y Chiarri JM. 2.MORTALIDAD JUDICIAL EN EL PARTIDO DE CAMBADOS. Dorado E, Gmez MS, Donat E y Giner S. 3.IDENTIFICACION POSITIVA A PARTIR DEL ESTUDIO ANTROPOLOGICO DE RESTOS OSEOS EN UN CASO DE DESAPARECIDO. Chiarri JM, Rodes F y Mart JB. 4.ESTUDIO DE LAS MUERTES DE INTERS MEDICO-LEGAL EN EL TRMINO MUNICIPAL DE SAN JUAN (ALICANTE) DURANTE EL SIGLO XIX. Mart J, Giner S, Mart JB y Rodes F . 5.CONTAMINACION POR DDT. ASPECTOS CLINICOS Y TOXICOLOGICOS. Gmez MS y Dorado E. 6.ESTUDIO AUTOPSICO DE PREVALENCIA DEL CANCER DE PROSTATA Y DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTATICA DE ALTO GRADO. Cabeza Alvarez MR. 7.VALORACION DE LAS LESIONES EN LA CAVIDAD ORAL. Pastor Armesto CA. 8.REPERCUSIONES MEDICO LEGALES DE LA ORTODONCIA. Gil Rubio JM y Jover Olmeda J. 9.VALORACION DE LA CREDIBILIDAD DEL TESTIMONIO EN MENORES ABUSADOS SEXUALMENTE. Ruiz Tejedor MP .
El BOLETIN GALEGO DE MEDICINA LEGAL E FORENSE es una publicacin de la ASOCIACION GALEGA DE MEDICOS FORENSES constituida en 1993 y cuya Junta Directiva est integrada por Dn Benito A.Lpez-de Abajo Rodriguez como Presidente, Da Beatriz Otero Abadn como Vicepresidenta, Dn Jos Luis Gmez Martinez como Tesorero , Da Maria Jos De la Fuente Prez como Secretaria, Dn Alberto Barreiro Fernandez como Vocal de la provincia de Pontevedra, Dn Arsenio Diaz Rodriguez como Vocal por la provincia de Lugo y Dn Fernando Serrulla Rech como Vocal por la provincia de Orense. La A.G.M.F. se halla registrada en el Registro Nacional de Asociaciones con el nmero: 118.666.
DEPOSITO LEGAL: OR-86/1995. ISSN 1136-078X. IMPRIME: Imprenta DIXITAL (Vern-Ourense). Ttulo clave: Boletn galego de medicina legal e forense. Ttulo abreviado: Bol. galego med. leg. forense.
El presente nmero del BOLETIN GALEGO DE MEDICINA LEGAL E FORENSE es el NUMERO 11 y contiene informacin previa al 28 de abril de 2003. COORDINADOR DEL EQUIPO DE REDACCION: Dn Fernando Serrulla Rech. EQUIPO DE REDACCION: Dn.Jos Ramn Gonzalez G. Yebra. Dn Fernando Martinez Lpez, Dn.Enrique Dorado Fernndez y Dn Fernando Serrulla Rech.
Las comunicaciones con el BOLETIN se dirigirn a la atencin del Mdico Forense del JUZGADO DE INSTRUCCIN N 1 DE VERN. Cdigo Postal 32600 VERIN (Orense).
editorial
Editamos un nuevo nmero del BOLETN con las aportaciones que nos han hecho llegar compaeros de otras latitudes. Desde el ltimo nmero hemos intentado una nueva organizacin de la revista pero por el momento sta no ha sido posible. Seguiremos intentando mejorar la calidad cientfica de una publicacin que tiene fundamentalmente el objeto de aportar elementos tiles en el trabajo del da a da. Queremos agradecer a los autores sus trabajos y especialmente al compaero Enrique Dorado por las facilidades dadas en la edicin de ste nmero. En diciembre pasado la Consellera de Xustiza nos envi el Proyecto de Decreto de creacin del Instituto de Medicina Legal de Galicia. En nuestra opinin y en trminos generales el proyecto es aceptable porque supone el fin de un modelo de organizacin obsoleto, sin embargo hace falta ms dinero del que se prev porque son necesarias ms plazas de mdicos forenses, sobre todo en las provincias de Lugo y Ourense y por que tambin sera deseable contar en cada subdireccin con dos Jefes de Servicio. Adems pensamos que el Instituto Universitario de Medicina Legal de Santiago de Compostela con ser un centro docente de reconocido prestigio internacional no tiene porqu ser el nico encargado de nuestra formacin o investigacin. El compaero Jos Blanco Pampn de Santiago organiz en 2002 la presentacin de casos en Sesiones Clnicas. El BOLETIN apoya incondicionalmente ste tipo de iniciativas y solicita a todos el mayor grado de colaboracion posible. Quien ms y quien menos tiene en su archivo algn caso curioso, dificil o trabajado que puede ser susceptible de presentarse y someterse a discusin entre todos. Asistir es muy interesante y participar tambin. Por ltimo recordaros que el BOLETIN sigue abierto a la colaboracin de todos tanto en su organizacin como para la edicin de trabajos, protocolos, presentacin de casos, etc... Fernando Serrulla Rech.
Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.
protocolo esguince cervical
PROPUESTA DE PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y VALORACIN DEL DAO CORPORAL EN EL LATIGAZO CERVICAL.

PRESENTADO EN LAS V JORNADAS MAPFRE SOBRE VALORACIN DEL DAO CORPORAL EN OCTUBRE DE 2002 POR JAVIER ALONSO SANTOS, PATRONO DE LA FUNDACIN MAPFRE MEDICINA Y JEFE DE LOS SERVICIOS MDICOS DE MAPFRE MUTUALIDAD.
Prembulo: DEFINICIN: El Sndrome del Latigazo Cervical se define como un traumatismo cerrado sobre el raquis cervical, por mecanismo lesional indirecto, con afectacin exclusiva de partes blandas.
DIAGNOSTICO INICIAL DE LAS LESIONES: El diagnstico inicial asistencial debe ser confirmado por el perito mdico. En el Sndrome del Latigazo Cervical, no se considera conveniente practicar radiologa funcional del raquis cervical de forma sistemtica. Slo se realizar cuando clnicamente est indicado, por sospecha de inestabilidad, y adoptando las debidas precauciones que aconseja la "lex artis". El diagnstico inicial se debe realizar en base a la exploracin clnica exhaustiva (incluyendo exploracin neurolgica: ROTS, balance muscular, sensibilidad) y radiologa convencional. La radiologa funcional del raquis cervical (hiperflexin e hiperextensin) y las pruebas complementarias se realizarn, si es
FACTORES A TENER EN CUENTA: 1)Establecer nexo de causalidad entre el mecanismo lesional y las lesiones iniciales. 2)Intervalo entre el momento del accidente (fecha y hora) y la asistencia mdica (fecha y hora). Como norma general se acepta un plazo mximo de 72 horas (salvo circunstancias especiales). 3 ) Va l o r a c i o n p r e c i s a d e l mecanismo lesional, que debe ser ms exhaustiva ante la ausencia de impacto (frenazo brusco,...).
Protocolo esguince cervical
preciso, en base a los hallazgos clnicos (EMG y RNM, fundamentalmente).
traumatismo, pero no se objetivan datos patolgicos con el examen clnico (sndrome supralesional, dolor, no hay rigidez). GRADO II: Grado I en el que se constata una limitacin de la movilidad del raquis cervical, sin evidencia de afectacin neurolgica perifrica. GRADO III: Grado II en el que adems existe afectacin neurolgica perifrica.
Clasificacin: A efectos de valoracin pronstica y evolutiva, se acepta utilizar las clasificaciones de QUEBEC y FOREMAN y CROFT modificada: GRADO I: Hay sntomas directamente relacionados con el
GRADO I.
TRATAMIENTO INICIAL. No collar. Tratamiento mdico sintomtico.
GRADO II.
Collar hasta 2 semanas. Tratamiento mdico sintomtico. 15 - 20 sesiones.
GRADO III.
Collar hasta 3 semanas. Tratamiento mdico sintomtico. 30 - 40 sesiones.
TRATAMIENTO REHABILITADOR. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (*). DIAS DE CURACION (impeditivos o no impeditivos).
NO hasta 10 sesiones.
NO.
RNM (60 - 90 das).
RNM y EMG (60 - 90 das).
Hasta 21 das.
40 - 60 das.
Pruebas (-) 90 das Pruebas (+) hasta 180 das.

SIN Cervicalgia con
SECUELAS.
NO
NO Cervicalgia S. sin irradiacin (pruebas Postraumtico en complementarias + -) puntuacin mnima. Rigidez si existe.
INCAPACIDAD PARA ACTIVIDADES HABITUALES.
SIN.
SIN.
SIN Parcial.
(*)Las pruebas complementarias se realizarn o no en funcin de la evolucin clnica, como mximo a los 60-90 das.
Ta n t o l o s d a s d e b a j a impeditivos, como la presunta incapacidad se valorarn en funcin de la actividad habitual del lesionado. FA C T O R E S Q U E E N S O M BRECEN EL PRONOSTICO: 1.Persistencia de la rigidez ms de tres meses. 2.Existencia de alteraciones psicolgicas graves. 3.Simulacin.
Casos especiales: Deben tener una consideracin especial, tras un estudio exhaustivo de los criterios mdico-legales, las concausas que puedan existir: -Cervicoartrosis y discartrosis. -Ciruga Previa sobre columna. -Trastornos psicolgicos graves previos. -Actividades laborales especiales. -Accidentes de repeticin.
novedades bibliogrficas
REVISIN DE LIBROS Y ARTCULOS.
LIBROS: Medicolegal Neuropathology. A color atlas. David Dolinak, Evan Matshes. CRC PRESS LLC, 2002. Excelente atlas, que combina de forma prctica el texto y las numerosas ilustraciones fotogrficas. Dedicado al estudio macroscpico de la patologa del sistema nervioso en su vertiente forense (epilepsia, infarto cerebral, hemorragias, contusiones, heridas por arma de fuego, traumatismos, y otros).
dedicado a la determinacin de la data, con desarrollo del mtodo estadstico.
Investigacin de victimas en desastres: aplicaciones de la odontologa forense. Lpez Palafox, Juan. Editorial: Bellisco Ediciones. 2002, 205 pp, ISBN 84-952729-533. Precio 28,13 Rstica. INDICE: Investigacin de vctimas en desastres. Clasificacin de las catstrofes. Clasificacin de los desastres. Medidas Preventivas. Planes de actuacin. Papel de los 'mass media' en una catstrofe. Fase de intervencin inmediata. Fase de investigacin. La escena del desastre. La identificacin I: generalidades. La identificacin II el equipo antemortem. Metodologa de identificacin.
Forensic Entomology. Jasn H. Byrd, James L. Castner. CRC PRESS LLC, 2001. Libro de carcter especializado, sobre la aplicacin de al entomologa a las ciencia forense. A resear por su inters el capitulo
Novedades bibliogrficas.
Robins basic pathology. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Editorial Saunders, 2002. 874 pp, ISBN: 0-7216-9274-5, 7 Edicin, carton. Un clsico en su ltima edicin inglesa. Como ha ocurrido en ediciones anteriores, posiblemente el ao que viene tengamos su edicin en castellano. Hay quien dice que la edicin inglesa es mejor.
Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 279-283. Interesante trabajo sobre el esguince cervical tras accidente de trfico en la poblacin lituana, la cual mantiene unas caractersticas diferentes (falta del concepto de dolor cervical crnico tras accidente de trfico preconcebido, ausencia de litigios por esta patologa,..). a otras occidentales. Realizan un seguimiento sobre 210 vctimas: de forma inmediata tras el accidente, a los 2 meses y al ao. Describen una duracin medica de la cervicalgia entre 3 y 7 das, y de las cefaleas entre 4,5 horas y 20 das. No observan ningn tipo de secuelas, siendo tras el ao los sntomas que aquejaban iguales a los hallados en una muestra control de la poblacin. Sudden death resulting from lesions of the cardiac conduction system. Cohle SD, Suarez-Mier MP Aguilera , B. The American Journal of forensic Medicine and Pathology 2002; 23(1): 83-89 Cohle, Suarez-Mier MP y Aguilera B.
ARTCULOS El BOLETN facilitar copias de estos artculos al que lo solicite. Jaws: diversities of gnathological history and temporomandibular joint enterprise. Nelson DA, Landau WM. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 141-147. Los autores realizan una revisin del concepto de dao en la ATM, con dedicacin expresa a su inters como patologa secundaria al esguince cervical. Exponiendo las actuales dudas sobre este posible origen ya que, entre otros, las fuerzas generadas durante el mecanismo de flexo extensin son menores que las ejercidas durante una masticacin normal.
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Las dos ltimas patlogas en el INT del departamento de Madrid, llevan a cabo una revisin sobre el papel del sistema de conduccin en la muerte sbita de las personas jvenes menores de 40 aos, en poblacin americana y espaola. Sobre un total de 381 casos de muerte sbita cardiaca, la etiologa ms comn fue la afectacin arteriosclertica de las arterias coronarias, la miocardiopata y la miocarditis. En 11 de los fallecimientos se determin la existencia de lesiones mortales en el sistema de conduccin: estrechamiento de la arteria del nodo AV por hiperplasia fibromuscular (7 casos) y por tumores del nodo (4 casos), lo que supone un 2,9 % del total de la muestra.
The American Journal of forensic Medicine and Pathology 2002; 23(1): 45-47. Independientemente del importante papel que el cinturn de seguridad juega en la reduccin de la mortalidad en los accidentes de trfico, es cada vez mayor el nmero de lesiones asociadas con el mismo. En este trabajo se comentan dos casos de muerte por lesin vascular, con rotura de la aorta abdominal en uno, y de la cartida comn en el otro.
Heat Stroke. Bouchama A, Knochel J. N Engl J Med 2002, june 20; 346 (25): 1978-1988. Revisin de diferentes aspectos del "golpe de calor", de indudable inters forense, como su patogenia, fisiopatologa, clnica, complicaciones o tratamiento.
The accuracy and precision of third molar development as an indicator of chronological age in hispanics. Solari AC, Abramovith K. J Forensic Sci 2002, 47 (3): 531535. Estudio sobre la aplicacin del estado en que se encuentra el tercer molar, a travs de 679 radiografas, para determinar la edad en la poblacin hispana. Concluyendo obtener una precisin en la estimacin cronolgica de ms/menos 3 aos en la mujeres y ms/menos 2,6 en los hombres.
Fatal childhood vascular injuries associated with seat belt use. Riches KJ, James RA, Gilbert JD, Byard RW.
Esguince lumbar por accidente de trabajo en los trabajadores de la industria qumica y de otras actividades econmicas.
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Salinas S, Lozada ME, Lpez R, et al. Mapfre Medicina 2002; 13 (1): 3035. Anlisis del comportamiento del esguince lumbar en los trabajadores de la industria
qumica, y comparacin con su evolucin en otras profesiones. Encontrado, entre otros, una duracin media de la sanidad entre 21 y 24 das. Se indaga sobre distintos factores (incapacidad permanente, relacin con el puesto de trabajo, otros).
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ESTUDIO DE LOS INTERNADOS EN UN HOSPITAL PSIQUITRICO PENITENCIARIO.
F. RODES1, . VZQUEZ2, C. E. MONERA3, J. M. CHIARRI1.
RESUMEN
Se realiza un estudio sobre los internamientos en el Hospital Psiquitrico Penitenciario de Alicante, con clasificacin de las patologas segn criterios internacionales, donde resalta la incidencia de la esquizofrenia; as como anlisis de distintas variables, y una aproximacin al perfil de los internados.
INTRODUCCIN Si hay alguna rama de la medicina que ha generado en las ultimas dcadas numerosos dilemas y controversias, esa ha sido la Psiquiatra. A caballo entre la psicologa, la filosofa, la sociologa y la biologa, la Psiquiatra ha sido la gran descolocada de las ciencias mdicas y se ha desarrollado, hasta hace muy poco tiempo, de modo marginal en los reductos de los viejos Hospitales Psiquitricos. A los enfermos mentales, recluidos en Instituciones olvidadas, difcilmente se les podan ofertar
expectativas teraputicas y estaban a merced de abordajes de aislamiento, de contencin, de fuerza o, en todo caso, humanitarios. En la dcada de los cincuenta, coincidiendo con el desarrollo de la psicofarmacologa, la psiquiatra comienza a despertar y se intenta vincular, en una penosa relacin que ya no tiene marcha atrs, con el resto de las disciplinas mdicas. No es de extraar entonces, que el complicado deseo por realizar un consenso en la nosologa psiquitrica entre las diferentes
1 Mdico forense. Profesor Asociado UMH. 2 Doctora en Derecho 3 Doctor en Medicina Correspondencia: Fernando Rodes fernando.rodes@umh.es.
Estudio de los internados en un hospital psiquitrico penitenciario. F. Rodes. et al.
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corrientes cientficas, nos sorprenda con continuas revisiones sobre lo que es, o no, enfermedad mental. Que duda cabe que las clasificaciones de enfermedad ms utilizadas, el DSM-IV y la CIE10, estn en constante revisin tratando de perfilar todos los matices que supone la rica psicopatologa y que definen los criterios diagnsticos. Este pequeo apunte histrico nos sirve de excusa para resaltar que la investigacin origen de este artculo, se ha realizado en un Hospital Psiquitrico Penitenciario. Este tipo de Institucin, genera un cierto temor en la poblacin general que contempla siempre con reservas y recelos la realidad penitenciaria. Pero es ms sorprendente constatar como, durante aos, muy pocos investigadores se han sumergido en el fascinante ocano que, desde un punto de vista cientfico, supone la bsqueda de las razones psicopatlogicas que inducen a un pequeo porcentaje de enfermos mentales a la comisin de actos delictivos. Precisamente en el Hospital Psiquitrico Penitenciario de Alicante se someten a la medida de seguridad del internamiento Judicial la mayora de enfermos mentales que en nuestro pas han protagonizado un hecho delictivo. El Hospital Psiquitrico Penitenciario de Alicante es un establecimiento penitenciario de
los calificados como especiales en el art. 7 de la Ley General Penitenciaria y depende de la Direccin General de Instituciones Penitenciarias. Se inaugur el 14 de Enero de 1984 y junto con el de Sevilla, son los nicos existentes actualmente en Espaa. En ellos se da un trato penitenciario-hospitalario a los pacientes ingresados en aplicacin del Reglamento Penitenciario. Presentamos un estudio sobre los delitos cometidos por los enfermos mentales del Hospital Psiquitrico Penitenciario de Alicante. En el tiempo dedicado al anlisis de esta realidad, ha supuesto una de las escasas oportunidades aprovechadas para la bsqueda, in situ y con rigor cientfico, de respuestas a cuestiones como: son enfermos o delincuentes?, es una Institucin Pe n i t e n c i a r i a e l l u g a r m s adecuado para el cumplimiento de las medidas de seguridad?, existen factores de vulnerabilidad personal, familiar o social que mediaticen el tipo de delito?, existe variabilidad en el delito en razn del diagnstico, edad y sexo del paciente?, qu tipo de sancin corresponde al delito cometido por un enfermo mental?, qu variables definen a la vctima?. Estas y otras facetas del delito han sido analizadas durante meses y, como resultado de ello, la esencia de este trabajo.
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MATERIAL Y MTODO. MATERIAL. A fecha del presente estudio, de los 247 internos existentes, se han seleccionado los 225 que cumplan los siguientes requisitos: - los que se encontraban en situacin de internados judiciales en base al art. 8.1 del Cdigo Penal (CP) antiguo o del 20.1, 20.2 del CP vigente. - los que se encontraban en calidad de penados con aplicacin de una medida de seguridad de internamiento en base a los arts. 9.1 del CP derogado o del 21.1 del nuevo CP . - los penados a los que se les ha sustituido la pena por la medida de internamiento, en aplicacin del art. 60 del CP . Se han excluido del estudio los preventivos y aquellos penados que durante el cumplimiento de la pena y debido a una enfermedad psiquitrica hayan requerido su internamiento en el Hospital Psiquitrico Penitenciario. FUENTES DE INFORMACIN. Se han recabado de los informes multidisciplinares que el Centro ha de remitir semestralmente, o con la periodicidad que se fije, al Juzgado o Tribunal al que haya quedado
sujeto el interno. Estn integrados por un informe mdico, un informe social, un informe psicolgico y un informe psiquitrico realizado por mdicos, psiquiatras, psiclogos, asistentes sociales y educadores. En base a ellos, el equipo multidisciplinar se pronuncia peridicamente sobre la evolucin de la enfermedad del interno y sobre la necesidad o la conveniencia de que persista la medida de internamiento o por el contrario de que cese o se sustituya por otra (internamiento en psiquitrico civil o tratamiento ambulatorio) o por el cumplimiento de la pena en centro penitenciario, si se tratase de un penado. Se ha utilizado asimismo, el testimonio de sentencia y el auto de liquidacin de condena y de medida, que el tribunal sentenciador remite a la institucin penitenciaria. Dicha documentacin, obra en un expediente individual que consta de la siguiente documentacin: - Hojas de situacin penal del interno. - Hojas de situacin penitenciaria. - Documentacin penal, consistente en los testimonios de sentencia y autos de revisin de sentencia, que fijan el tiempo mximo de cumplimiento de la medida o se pronuncian sobre
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todo lo concerniente a la situacin penitenciaria del interno. MTODO. Se han analizado las siguientes variables: Diagnstico general CIE10, Diagnstico especfico CIE-10, Delito, Sexo, Edad, Estado civil, Profesin, Lugar de nacimiento, Antecedentes penales, Tratamiento previo, Clase de tratamiento previo, Toxicomanas, Clase de toxicomanas. El diagnstico psiquitrico se ha efectuado siguiendo la CIE-10.
(Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades). Para el estudio estadstico, se han codificado las diferentes categoras de cada variable y se han introducido en el paquete estadstico SPSS (Statistical Package for Social Sciencies) para Windows, versin 10.0. Se ha realizado un anlisis descriptivo de las variables seleccionadas a travs de las frecuencias de distribucin y porcentajes de cada una de ellas.
RESULTADOS. 1. Diagnstico general CIE-10.

FRECUENCIA Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes (F20-F29). Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto (F60-F69). Retraso mental (F70-F79). Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas (F10-F19). Trastornos mentales orgnicos (F00-F09). Trastornos del humor (F30-F39). TOTAL 176 % 78,2
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6,2
13
5,8
11
4,9
8 3 225
3,6 1,3 100
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2. Diagnstico especfico CIE-10.

FRECUENCIA Esquizofrenia paranoide (F20.0) Esquizofrenia residual (F20.5) Esquizofrenia hebefrnica (F20.1) Trastorno de ideas delirantes (F22.0) Retraso mental leve (F70) Esquizofrenia indiferenciada (F20.3) Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de alcohol (F10) Trastorno paranoide de la personalidad (F60.0) Retraso mental moderado (F71) Trastorno mental y del comportamiento debidos al consumo de mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas (F19) Trastorno orgnico de la personalidad (F07.7) Trastorno esquizoafectivo sin especificacin (F25.9) Esquizofrenia sin especificacin (F20.9) Demencia en la infeccin por VIH (F02.4) Trastorno esquizotpico (F21) Trastorno mixto de la personalidad (F61.0) Trastorno disocial de la personalidad (F60.2) Trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1) Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto (F25.2) Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgnico (F06.2) Esquizofrenia catatnica (F20.2) Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3) Esquizofrenia simple (F20.6) Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de cocana (F14) Trastorno depresivo recurrente sin especificacin (F33.9) Otros trastornos bipolares (F31.8) Hipomana (F30.0) Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco (F25.0) Trastorno histrinico de la personalidad (F60.4) TOTAL 91 27 22 16 8 7 6 6 5 4 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 225 % 40,4 12 9,8 7,1 3,6 3,1 2,7 2,7 2,2 1,8 1,8 1,3 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 100
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3. Delito.
FRECUENCIA
Parricidio Asesinato Homicidio Robo con violencia Sexual Lesiones Incendio Robo con fuerza Atentado Otros TOTAL
56 47 39 20 18 14 9 7 7 8 225
24,9 20,9 17,3 8,9 8 6,2 4 3,1 3,1 3,6 100
4. Sexo.
FRECUENCIA %
Varn Mujer TOTAL
211 14 225
93,8 6,2 100
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5. Edad.
FRECUENCIA %
10 a 19 aos 20 a 29 aos 30 a 39 aos 40 a 49 aos 50 a 59 aos 60 a 69 aos 70 a 79 aos 80 a 89 aos TOTAL
10 80 78 35 17 3 1 1 225
4,4 35,6 34,7 15,6 7,6 1,3 0,4 0,4 100
La edad mnima ha sido 18 aos y la mxima 82 aos, con una media de 34 aos.
6. Estado civil.
FRECUENCIA %
Soltero Casado Separado/divorciado Viudo No consta TOTAL
164 26 25 4 6 225
72,9 11,6 11,1 1,8 2,7 100
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7. Profesin.
FRECUENCIA %
Construccin Agricultura/ganadera Hostelera Comercio Jubilado/pensionista Mendicidad Estudiante Administrativo Pesca Funcionario Sanitario Minera Profesor Fuerzas de Seguridad Otras No tiene No consta TOTAL
51 28 14 12 8 6 6 4 3 3 3 1 1 1 24 23 37 225
22,7 12,46,2 5,3 3,6 2,7 2,7 1,8 1,3 1,3 1,3 0,4 0,4 0,4 10,7 10,2 16,4 100
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8. Lugar de nacimiento.
FRECUENCIA %
Comunidad Valenciana Madrid Castilla-Len Castilla La Mancha Andaluca Galicia Islas Canarias Asturias Pas Vasco Catalua Murcia Cantabria La Rioja Aragn Extremadura Islas Baleares Ceuta y Melilla Extranjero TOTAL
42 29 23 23 20 15 10 9 9 9 8 5 3 3 2 2 2 11 225
18,7 12,9 10,2 10,2 8,9 6,7 4,4 4 4 4 3,6 2,2 1,3 1,3 0,9 0,9 0,9 4,9 100
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9. Antecedentes penales.
FRECUENCIA %
Si No TOTAL
67 158 225
29,8 70,2 100
10. Tratamiento previo.

FRECUENCIA %
Si No TOTAL
170 55 225
75,6 24,4 100
11. Clase de Tratamiento previo.

FRECUENCIA %
Internamiento en psiquitrico civil Tratamiento ambulatorio Internamiento y tratamiento ambulatorio Internamiento en psiquitrico penitenciario Internamiento en psiquitrico civil y centro de deshabituacin Internamiento en centro de deshabituacin No consta el tratamiento TOTAL
86 22 20 9 4
50,6 12,9 11,8 5,4 2,3
4 25 170
2,3 14,7 100
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12. Toxicomana.
FRECUENCIA %
Si No TOTAL
137 88 225
60,9 39,1 100
13. Clase de toxicomana.

FRECUENCIA %
Alcohol Hachs Herona Cocana Anfetaminas Ms de un txico TOTAL
45 12 3 3 1 73 137
32,8 8,8 2,2 2,2 0,7 53,3 100
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DISCUSIN. El perfil obtenido de los internados en el Hospital Psiquitrico Penitenciario sometido a estudio es el siguiente: La patologa psiquitrica mayoritaria (78.2%) de los internos se encuadra en el apartado de CIE10 Esquizofrenia, Trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes (F20-F29), ocupando la Esquizofrenia paranoide (F20.0) un lugar destacado, ya que supone el 40.4 %. Destaca: - el alto porcentaje de delitos de sangre (parricidio, 24.9%, asesinato 20.9%, y homicidio, 17.3%). el predominio de varones sobre mujeres. la edad media de los sujetos (34 aos). el bajo nivel cultural y profesional.
la baja frecuencia de antecedentes penales (29.8%). la frecuencia de tratamiento psiquitrico previo (75.6%), fundamentalmente en un centro psiquitrico civil (50.6%). la existencia de antecedentes de toxicomana (60.9%), siendo el alcohol la ms importante (32.8%).
BIBLIOGRAFA.
American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995. Cdigo Penal de 1995. Valencia: Tirant Lo Blanch, 1995. Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10. (Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades). Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992. Rodes F, Mart Lloret JB. Valoracin mdico-legal del enfermo mental. Alicante: Publicaciones de la Universidad de Alicante, 1997.
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MORTALIDAD JUDICIAL EN EL PARTIDO DE CAMBADOS (PONTEVEDRA).
E. DORADO1, MS. GMEZ2, E. DONAT2, S. GINER3.
RESUMEN
Se realiza un estudio estadstico descriptivo de las distintas formas de mortalidad judicial -natural, accidental, suicida y homicida-, en el partido de Cambados a lo largo de la dcada 1989 y 1998. Se obtienen las diferentes tasas de mortalidad, y se comparan los resultados con los de otros partidos judiciales de mbito espaol.
INTRODUCCIN. A partir de la actividad mdico forense se obtienen datos sobre la epidemiologa de una poblacin ms precisos que los obtenidos desde otras fuentes. En esta lnea, se analiza la mortalidad de inters judicial en el partido de Cambados, Pontevedra, a lo largo de los aos 1989 a 1998, al tiempo que se contrastan los resultados con los de otras poblaciones espaolas.
MATERIAL Y MTODO. La Ley de Demarcacin y Planta Judicial de 1988(1), distribuye los 61
municipios de la provincia pontevedresa en doce partidos judiciales: Caldas, Cangas de Morrazo, La Estrada, Laln, Ponteareas, Pontevedra, Porrio, Redondela, Vigo, Tui, Villagarca de Arosa y Cambados. Este ltimo, agrupa a su vez seis municipios: Cambados, Meao, Meis, El Grove, Ribadumia y Sangenjo. Con una 2 extensin territorial de 190 km . Los datos se han obtenido de los expedientes obrantes en los juzgados cambadeses. En 1989 el partido dispona de un juzgado de Instruccin nico, entrando en funcionamiento el segundo al
1 Mdico forense. Colaborador UMH. 2 Mdico forense. Profesor Asociado Universidad Alcal de Henares. 3 Mdico forense. Profesor Asociado UMH. Correspondencia: Enrique Dorado endorf@jazzfree.com
Mortalidad judicial en el partido de Cambados (Pontevedra). E. Dorado. et al.
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siguiente ao, siendo tres su nmero en la actualidad. El anlisis es estadstico descriptivo, recogiendo la distribucin de frecuencias en forma absoluta y porcentual, con diferenciacin en ambos sexos (M y F), representacin grfica, y determinacin de las tasas de incidencia por 100.000 habitantes y ao. El clculo poblacional se ha realizado en base al Censo de Poblacin de 1991(2), y la Renovacin del Censo de 1996(3), resultando una poblacin media de 53.741 habitantes, con ligero predominio del nmero de mujeres, 51,08%, respecto al de hombres, 48,91%.
Tabla 1. Etiologa mdico legal. M Natural Homicida Suicida Accidental Total M 60 2 30 126 218 F 15 2 8 35 60 Total(n) 75 4 38 161 278 % 27,0 1,4 13,7 57,9 100,0
RESULTADOS MORTALIDAD JUDICIAL GLOBAL. El nmero total de muertes con intervencin judicial, a lo largo de los diez aos, ha sido de 278, lo que representa una tasa anual de 51,72 fallecimientos por 100.000 habitantes, y una media de 27,8 casos por ao(4). La distribucin por sexos fue un 78,4% varones y un 21,6% mujeres; y las edades con mayor representacin correspondieron entre los 20-29 aos y los 60-69 aos, en un 18% y 16,2% de los casos respectivamente. La etiologa predominante fue accidental, como se recoge en la siguiente tabla (Tabla 1).
MUERTES NATURALES. El cmputo de muertes finalmente diagnosticadas naturales a lo largo de la dcada fue de 75 casos, con una incidencia anual de 13,95 por 100.000 habitantes. Siendo un 80% los varones y un 20% las mujeres. Las causas responsables de la muerte quedan reflejadas en la tabla continua (Tabla 2)(5).
Tabla 2. Etiologa de las muertes naturales (CIE-9-MC). M Frecuencia Porcentaje Neoplasias 2 2,7 Trst. mentales 1 1,3 4 5,3 Enf. sistema nervioso 44 58,7 Enf. ap. circulatorio 6 8,0 Enf. ap. respiratorio 8 10,7 Enf. ap. digestivo Mal definidos 8 10,7 No consta 2 2,7 Total 75 100,0
MUERTES VIOLENTAS. El conjunto de las mismas -por homicidio, suicidio y accidente- ha
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conformado el grupo mayoritario, un total de 203, con una media anual de 20,3 casos, y una tasa de incidencia de 37,77 fallecimientos por 100.000 habitantes y ao. Afectando un 77,8% a varones y un 22,2% a mujeres. Su presentacin, segn la dcada de edad y el sexo, se recoge en la tabla adjunta (Tabla 3).
Tabla 3. Distribucin de edades en la mortalidad violenta. M 0 a 9 aos 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 a 89 90 a 89 no consta Total M 7 17 39 28 17 20 19 3 4 1 3 158 F 4 6 6 4 2 6 6 3 6 2 0 45 Total 11 23 45 32 19 26 25 6 10 3 3 203 % 5,4 11,3 22,2 15,8 9,4 12,8 12,3 3,0 4,9 1,5 1,5 100
Tabla 4. Distribucin semanal de las muertes violentas M lunes martes miercoles jueves viernes sbado domingo no consta total M 29 22 17 17 22 32 18 1 158 F 6 6 3 7 9 9 5 0 45 Total(n) 35 28 20 24 31 41 23 1 203 % 17,2 13,8 9,9 11,8 15,3 20,2 11,3 0,5 100
Agosto aparece como el mes en el que acontecieron un mayor nmero de muertes de naturaleza violenta, el 13,8% del total de las mismas (Tabla 5), cifra igualmente vinculada a los accidentes por vehculos a motor.
Tabla 5. Distribucin mensual de la mortalidad violenta. M Frecuencia enero 19 febrero 10 marzo 22 abril 11 mayo 15 junio 18 julio 24 agosto 28 septiembre 10 octubre 15 noviembre 17 diciembre 13 no consta 1 Total 203 Porcentaje 9,4 4,9 10,8 5,4 7,4 8,9 11,8 13,8 4,9 7,4 8,4 6,4 0,5 100,0
Distribuyendo los diferentes momentos del da en que acontecieron los fallecimientos, el 36,9% tuvieron lugar entre las 8 y 15 horas; entre las 16 y 23 horas el 34%; y entre las 0 y las 7 horas el 24,6% restante. Dato que no est recogido en el 4,4% de las ocasiones. La evolucin semanal (Tabla 4), muestra un pico alto de incidencia en el sbado, lo que se relaciona con el mayor nmero de accidentes de trfico en ese da.
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La agrupacin etiolgica bsica de las distintas formas de mortalidad violenta, corresponde a un 79,3% de causa accidental, un 18,7% suicida y un 2% homicida. HOMICIDIOS. nicamente se registraron cuatro muertes de esta naturaleza, lo que supone una tasa anual de 0,74 por 100.000 habitantes. Tres de ellas tuvieron lugar en el mismo acto criminal, por uso de arma de fuego, y un cuarto suceso se perpetr con arma blanca. SUICIDIOS. Han contabilizado un total de 38 a lo largo de la dcada, con una incidencia anual de 7,07 casos. Constituyendo un 78,9% los varones y un 21,1% las mujeres; y encontrndose las edades ms afectadas entre los 20 y los 29 aos, en el 28,9% de los casos. El da de la semana ms elegido result el mircoles, en el 18,4% de los sucesos, y el mes mayo, en un 18,4%. El mecanismo autoltico preferente(6) fue la ahorcadura, en el 60,5%; seguido de la sumersin, en el 18,4%; el arma de fuego y la precipitacin, en un 7,9% cada uno; y en menor grado la intoxicacin, utilizada por el 5,3% de los suicidas. MUERTES ACCIDENTALES. Agrupan el mayor nmero de muertes judiciales, 161 casos, con una tasa anual de 29,95 por 100.000
habitantes. La distribucin por sexos fue un 78,3% el masculino y un 21,7% el femenino. Las edades ms representadas se sitan entre los 20 y 29 aos el 19,3%, y entre los 30 y 39 aos el 17,4%. El 37,9% de los fallecimientos acontecieron en el intervalo horario entre las 16 y 23 h.; seguido del 36,6% entre las 8 y las 15 h.; y el 22,4% entre las 0 y 7 h. La evolucin a lo largo de la semana aparece representa en la tabla siguiente (Tabla 6).
Tabla 6. Distribucin semanal de la mortalidad accidental.
M lunes martes miercoles jueves viernes sbado domingo Total M 25 18 12 15 17 27 12 126 F 4 5 1 5 6 9 5 35 Total 29 23 13 20 23 36 17 161 % 18,0 14,3 8,1 12,4 14,3 22,4 10,6 100
El mes con mayor siniestralidad result agosto, con un pico que alcanza el 13,7%, y la menor frecuencia correspondi a mayo, con el 5%. La causa principal se relaciona con los accidentes de trfico (Tabla 7), siendo el mecanismo ms habitual la salida de la va, en el 31%, seguido de la colisin frontal en el
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22%. Un 20% de las muertes, incluidos dos casos de ciclistas, fueron provocadas por atropello.
Tabla 7. Etiologa de la mortalidad accidental
M vehculos a motor vehculos NEOM intoxicacin precipitacin cada sumersin electrocucin fuego y llamas maquinaria golpe por animal Total M F Total(n) % 100 1 1 5 7 6 27 4 3 5 1 1 161 62,1 0,6 0,6 3,1 4,3 3,7 16,8 2,5 1,9 3,1 0,6 0,6 100 0 0 1 3 4 0 3 1 0 0 83 17 1 4 4 2 4 0 4 1
naturales y suicidas acaecieron con mayor frecuencia entre las 8 y las15 horas, sin claro predominio en las de mecanismo accidental, como se expone en el grfico (Grfico 1). Grfico 1. Intervalos horarios de mortalidad (0 a 7h. - 8 a 15h. - 16 a 23 h.)
vehc. de transp. acutico 1
21 6
objeto que cae desde maq. 1
126 35
DISCUSION. Una constante en todas las formas de mortalidad descritas es la mayor incidencia sobre el sexo masculino, siendo sobre el cmputo global 3,6 los varones por cada mujer, -3,6/1-, lo que coincide con distintas series consultadas. En las muertes naturales la proporcin ha sido 4/1; en el conjunto de las violentas 3,5/1; en las suicidas 3,7/1; y en las accidentales 3,6/1. Existen diferencias respecto al momento del da en que se produce el bito, de forma que las muertes
Igualmente se observan diferencias en la incidencia semanal (Grfico 2) y mensual (Grfico 3) con valores mayores en mayo para el suicidio, en octubre para las muertes naturales y en agosto para las accidentales. Grfico 2. Evolucin semanal de la mortalidad.
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Grfico 3. Evolucin mensual de la mortalidad judicial.
Han predominado las formas violentas sobre las naturales, un 73% frente a un 27%, y entre de las primeras el mayor nmero fueron accidentales, seguido de los suicidios y en ltimo lugar los homicidios. Distribucin que se mantiene en otras series espaolas consultadas (7-15), como se refleja en la tabla siguiente (Tabla 8).
Tabla 8. Distribucin porcentual de las muertes violentas en diversos partidos judiciales
M Cambados, 1989-98 Lliria, 1981-96 Alcal, 1985-89 Barcelona, 1989-98 Badajoz, 1990-95 Palma, 1989-98 Cartagena, 1990-98 Valencia, 1989-97 Granada, 1991-98 Homicidios Suicidios Accid. 2 2,2 3,6 3,2 1,42 2,03 5,68 3,01 3,76 18,7 28,1 23,71 23,34 14,73 19,48 25,62 12,57 25,70 18,93 79,3 70 72,68 73,45 83,83 78,48 69,59 81,70 70,84 77,30
Porcentajes similares se encuentran en poblaciones extranjeras como la noruega(17), con un 4,4% de homicidios, 24,9% de suicidios y un 70,7% de muertes accidentales; lejos as otras como Salvador-Baha-Brasil(18), donde los homicidios ocupan el primer lugar con un 53,42%. Contrastes tan altos como las propias divergencias socioeconmicas. Referente al mtodo suicida, en Espaa predomina la ahorcadura, y la precipitacin en poblaciones mayores. Si bien con una clara diferencia segn el sexo, siendo la primera ms frecuente en el masculino (4). Se han comparado otras poblaciones judiciales espaolas ( 7 - 9 , 1 1 - 1 5 , 1 9 - 2 3 ) , con los resultados que se exponen (Tabla 9).
Tabla 9. Principal mtodo suicida en partidos judiciales espaoles.
M Cambados, 1989-98 Elda-Villena, 1977-86 Cartagena, 1990-98 Lliria, 1981-96 Granada, 1991-98 Palma M., 1989-98 Alcal H., 1985-89 Alicante, 1979-83 S. Sebastin, 1993-98 Valencia, 1989-97 Barcelona, 1996-98 Gran Bilbao, 1985-86 Sevilla, 1978-87 Mtodo %
Ahorcadura 60,50 Ahorcadura 53,27 Ahorcadura 49,80 Ahorcadura 43,47 Ahorcadura 42,55 Precipitacin 35,17 Precipitacin 31,52 Precipitacin 41,67 Precipitacin 41,29 Precipitacin 42,90 Precipitacin 50,66 Precipitacin 41,17 Precipitacin 39,16
San Sebastin, 1993-98 3,45
Madrid>65 aos, 1990-94 Precipitacin 63,6
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Llama la atencin el escaso nmero de documentos suicidas o notas de despedida encontrados, nicamente en el 7,9% de las ocasiones, frente a cifras descritas en otras poblaciones por Casado, 21,25%(24); Osuna, 38%(22); Rodes, 18,69%(19); Mart, 17,02%(25); Gmez, 16,3%(8); o Fenollosa, 14,40%(7). Se conocieron antecedentes de patologa psiquitrica en el 39,5% de los suicidas, cifras no lejanas a las descritas del 32,7% en Elda Villena(19); 30% en Badajoz(24); 42,2% en Lliria(7); o 26% en South Yorkshire, Inglaterra(26). Respecto a las muertes accidentales, tienen su principal origen en los accidentes de circulacin, si bien en el sexo femenino han predominado las cadas y los accidentes asociados al fuego. La clasificacin de estas muertes accidentales puede hacerse segn el mecanismo preciso responsable, o bien dentro de tres grandes grupos bsicos: los accidentes de trfico, los casuales o comunes, y los laborales. Estos ltimos en Cambados han alcanzado la elevada cifra del 13,66%, destacando la sumersin en consonancia con la actividad pesquera de la zona. En la siguiente tabla (Tabla 10) se enumeran los mecanismos accidentales principales en distintas muestras ( 7 - 1 6 ) , aplicando a la cambadesa las dos clasificaciones referidas, y destacando en todas la
mayor siniestrabilidad por los accidentes de trfico AT-.

Tabla 10. Mecanismos de muerte accidental ms freucentes en dirversos partidos judiciales espaoles
Mecanismos principales Cambados 1989-1998 A. T. (62,1%), Sumersin (16,8%), Precipitacin (4,3%), Cada (3,7%), Drogas y maquinaria (3,1 % cada uno). A. T. (60,08%), Comunes (25,46%), Laborales (13,66%). A. T. (64,76%), Comunes (30,43), Laborales (4,79%). A. T. (37,90%), Drogas (29,3%), Comunes (28,36%), Laborales (5,20%). A. T. (53,78%), Drogas (11,93%), Sumersin (10,71%), Cada (10,45%), Precipitacin (4,48%). A. T. (56,45%), Cada (17,74%), Drogas (9,44%), Laborales (3,99%), Intoxicaciones (2,30%).
Cambados 1989-1998 Mlaga 1986-1995 Barcelona 1989-1998 Palma 1989-1998
Granada 1991-1998
S. Sebastin A. T. (52,33%), Drogas (12,44%), 1993-1998 Laborales (9,30%), Tren (0,69%). Badajoz 1990-1995 A. T. (68,99%), Cada y precipitacin (5,67%), Intoxicaciones (4,53%), Laborales (4,15%), Atropello (3,59%). A. T. (22,98%), Cada (15,41%), Drogas (10,78%), Precipitacin (4,82%), Laborales (4,15%). A. T. (55,44%), Asfixia (23,08%), Drogas (9,89%), Traumatismo (2,54%), Laborales (2,39%). A. T. (49,85%), Comunes (37,68%), Laborales (12,46%). A. T. (64,53%), Drogas (8,86%), Precipitacin (8,51%), Electrocucin (5,67%) Sumersin (2,12%).
Valencia 1989-1997
Cartagena 1990-1998
Lliria 1981-1996 Alcal 1985-1989
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AGRADECIMIENTOS. A los mdicos forenses directores o encargados de los IAF de Badajoz, Barcelona, Cartagena, Granada, Palma de Mallorca, San S e b a s t i n y Va l e n c i a , q u e amablemente nos han proporcionado las memorias de sus actividades.
[Tesis doctoral]. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares, 1993. 9- IAF de Barcelona. Memorias anuales, 19891998. 10- IAF de Badajoz. Memorias anuales, 19901995. 11- IAF Prof. Orfila, Palma de Mallorca. Memorias anuales, 1989-1998. 12- IAF Cartagena. Memorias anuales, 19901998. 13- IAF de Valencia. Memorias anuales, 19891998. 14- IAF de San Sebastin. Memorias anuales, 1990-1998. 15- IAF de Granada. Memorias anuales, 19911998. 16- Santos IM. Estudio sobre la etiologa mdico legal y localizacin anatomo-topogrfica de las lesiones en los casos de muerte autopsiados en el Partido judicial de Mlaga, 1977-1987. Cit en: Gisbert JA. Medicina Legal y Toxicologa. Barcelona: Masson SA, 1991; pag 274. 17- Nordrum I, Eide TJ, Jorgensen L. Medico legal autopsies of violent deaths in Northern Norway 1972-1992. Forensic Sci Int 1998; 92: 39-48. 18- Da Silva HX. Anlisis de las pericias tanatoantropomtricas efectuadas en el I.M.L. Nina Rodrguez (Salvador-Bahia), comparacin con el resto de las pericias tanatolgicas y muertes violentas. CMFOFA 1999; 18: 41-53. 19- Rodes F. Estudio del suicidio consumado en los partidos de Elda y Villena (1977-1986). [Tesis Doctoral]. Facultad de Medicina. Universidad de Alicante, 1988. 20- Pamblanco E, Mart JB. El suicidio consumado en Alicante y su rea metropolitana. Orfila 1987; 1: 189-209. 21Entrena JJ, Alcaraz R. Estudio del fenmeno suicida en el rea del Gran Bilbao
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IDENTIFICACIN POSITIVA A PARTIR DEL ESTUDIO ANTROPOLGICO DE RESTOS SEOS EN UN CASO DE DESAPARECIDO.
J. M. CHIARRI1, F. RODES2, J.B. MART3.
RESUMEN.
Presentamos un caso de identificacin positiva a partir del estudio antropolgico y odontoestomatolgico de unos restos seos hallados en el partido judicial de Villajoyosa (Alicante). Los restos constaban de un crneo con diversas piezas dentales y sin mandbula, una porcin diafisaria de radio derecho y otros restos pertenecientes a fauna.
INTRODUCCIN. El estudio antropolgico de restos seos resulta fundamental para conseguir la identificacin del individuo al que pertenecieron y adquiere verdadera importancia en los casos criminales y de desaparecidos, as como en las grandes catstrofes(1), cuando ya han desaparecido las partes blandas por efecto de los procesos destructores naturales, por acciones violentas de la naturaleza, accidentes o por las propias manos
del hombre. En muchas ocasiones, los dientes son los nicos restos de que disponemos, ya que suelen perdurar mucho ms que el resto de los huesos(2). La identificacin a partir de las piezas dentales se basa en la comparacin de los registros antemortem, como fichas dentales, radiografas, etc., con los datos hallados postmortem ( 3 , 4 , 5 ) . Si, adems, en la ficha dental se detallan trabajos realizados por dentistas, como obturaciones
1 Mdico Forense. Divisin de Medicina Legal y Forense. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernndez-Campus San Juan. 2 Mdico forense. 3 Catedrtico de Medicina Legal y Forense. Correspondencia: Jaime Chiarri, Tlf.: 965919334, jaime.chiarri@umh.es
Identificacin positiva a partir del estudio antropolgico de restos seos en un caso de desaparecido. J. M. Chiarri. et al.
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endodnticas, puede ser suficiente para realizar una identificacin positiva(6,7,8,9).
J.K. para su comparacin con las piezas dentales disponibles.
RESULTADOS. MATERIAL Y MTODO. 1.- CRNEO. En Julio de 1997 se recibi en la Clnica Mdico Forense del partido judicial de Villajoyosa (Alicante), procedente de un hallazgo ocasional, los siguientes restos esquelticos y ajuar acompaante: - Un crneo humano. - Un fmur no humano (fauna). - Un fragmento diafisario de radio derecho humano. - Una cazadora negra en muy mal estado de conservacin. Segn informacin aportada por los agentes de la Guardia Civil encargados del caso, los citados restos fueron hallados por un grupo de nios mientras jugaban en un paraje montaoso del municipio de Callosa dEnsarri (Alicante). Se realiz un estudio preliminar antropolgico forense y se solicit a la polica judicial de la Guardia Civil toda la informacin posible que pudieran conseguir de la lista de desaparecidos varones, en principio blancos, con una edad comprendida entre 20 y 25 aos, que obraba en sus archivos entre 6 y 15 aos anteriores al hallazgo de los restos. Apareci un individuo de nacionalidad alemana que reuna los requisitos antropolgicos mencionados, se solicit la colaboracin de la Interpol y se recibi un odontograma a nombre de A) Morfologa craneal. a) Norma superior. Se trata de un crneo dolicocfalo y de forma pentagonoide que presenta una discreta fenocigia. Muestra una mayor prominencia de la regin izquierda del occipital y del parietal izquierdo que deforma el neurocrneo. Las suturas craneales no aparecen sinostosadas por su cara exocraneal. No existe metopismo. No se observan otras alteraciones seas en esta norma. b) Norma lateral derecha. No se observan deformaciones ni lesiones seas. La escama del temporal no aparece sinostosada. Faltan los huesos propios de la nariz (probablemente prdida postmortal). El arco zigomtico presenta un buen estado de conservacin, es poco robusto y protruye ligeramente. El frontal presenta un aspecto huidizo. Gran prominencia de glabela y arcos orbitarios. No se observa torus frontal supraorbitario. La regin occipital es prominente. La apfisis mastoides aparece muy desarrollada, robusta, gruesa y larga. No se aprecia prognatismo del maxilar superior (ortognatia). La sutura temporoparietal no aparece sinostosada. c) Norma lateral izquierda. Existe una
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prdida de la porcin media del arco zigomtico (postmortal). Resto de inspeccin igual que la anterior. d) Norma anterior (fotografa 1). No existencia de metopismo, aunque todava se observan indentaciones semiborradas en la regin inferior. Carena frontal. Las rbitas presentan una forma cuadrangular, de direccin horizontal y con una separacin normal. Las fosas caninas son poco profundas. Faltan huesos propios nasales. El etmoides se encuentra parcialmente destruido (postmortal) y no presenta vmer. Los pmulos son grandes pero poco prominentes. Los bordes orbitarios superiores son gruesos y romos. Persisten las piezas dentales 15, 16, 17, 18, 26, 27 y 28. El resto de alveolos se encuentran vacios (prdidas dentales postmortales). No presencia de mandbula. Fotografa 1. Norma craneal anterior.
e) Norma occipital. Al colocar el crneo sobre una superficie plana por su base, reposa sobre las apfisis mastoides. Desde esta norma, el crneo presenta una forma pentagonal, con los surcos digstricos profundos y marcados y con una protuberancia occipital grande y rugosa. La sutura lambdoidea no aparece sinostosada y no existe hueso wormiano. El crneo presenta una asimetra en esta norma consistente en un mayor desarrollo de la parte izquierda del hueso occipital y del hueso parietal izquierdo, que lo deforman discretamente. f) Norma inferior. El crneo presenta una prdida de sustancia en el zigoma izquierdo. El agujero occipital adquiere una forma elptica, bien conservado y con una posicin media o ligeramente adelantada. Los surcos digstricos son profundos y marcados. Las apfisis mastoides presentan un marcado grado de rugosidad. No se observa sinstosis de la sutura esfeno-basilar. La bveda palatina es profunda y corta. El arco dentario adquiere una forma eliptoide y es corto. No se aprecia torus palatino. No se observa patologa alveolar. g) Frmula dentaria.
18 17 16 15 25 26 27 28 - - - - - - - - - - - - - - - -
:Prdida postmortal. Pieza 16: Presenta una amalgama (obturacin

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endodntica) que ocupa las caras oclusal y mesial (fotografa 2). Pieza 26: Presenta una amalgama (obturacin endodntica) que ocupa la cara oclusal (fotografa 2). Pieza 27: Presenta una fractura del esmalte que afecta a la cara lingual (fotografa 2).
Fotografa 2. Arcada superior con las obturaciones endodnticas.
- Altura basio-bregma: 15 cm. - Altura auricular: 14,5 cm. - Circunferencia horizontal mxima 53,5 cm. - Arco transversal: 34 cm. - Arco sagital total: 38 cm. - Arco sagital frontal: 13,5 cm. - Arco sagital parietal: 13 cm. - Arco sagital occipital: 11,5 cm. - Arco sagital occipital cerebral: 9 cm. - Arco sagital occipital cerebeloso: 2,5 cm. - Cuerda sagital frontal: 11,7 cm. - Cuerda sagital parietal: 11,6 cm. - Cuerda sagital occipital: 9,8 cm. - Cuerda occipital cerebral: 8,3 cm. - Cuerda occipital cerebelosa: 2,7 cm. - Cuerda lambda-basion: 12 cm. - Longitud agujero occipital: 3,8 cm. - Anchura agujero occipital: 3,2 cm. b) Esplacnocrneo. - Anchura de la cara: 13,3 cm. - Altura superior de la cara: 7,2 cm. - Anchura orbitaria: 4,1 cm. - Altura orbitaria: 3,5 cm. - Anchura interorbitaria: * Superior mxima: 3,2 cm. * Intermedia: 2,6 cm. * Inferior mnima: 2,2 cm. - Altura nasal: 5,8 cm. - Dimetro basion-alveolar: 10,1 cm. - Dimetro basion-nasion: 11 cm. - Anchura del paladar: 4 cm. - Longitud del paladar: 5 cm. - Anchura del arco alveolar: 6,3 cm. - Longitud del arco alveolar: 5,4 cm.
El grado de abrasin dentaria de las piezas disponibles (fotografa 2) corresponde a un grado 0 de la escala de BRABANT (No existencia de abrasin).
B) Craniometra. a) Neurocrneo.
- Longitud mxima 19,5 cm. - Anchura mxima 12 cm. - Anchura frontal mnima: 11 cm. - Anchura frontal mxima: 12,7 cm. - Anchura biastrica: 11,5 cm.
c) Volumen craneal. Segn la frmula de MANOUVRIER,
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1539,5 cc. d) Peso del crneo: 800 grs. e) ndices craneales.

- ndice ceflico: 61,5 (dolicocfalo). - ndice vrtico-longitudinal:76,9 (hipsicrneo). - ndice vrtico-transversal: 125 (acrocrneo). - ndice frontal: - ndice facial superior: - ndice orbitario: - ndice nasal: - ndice palatino: - ndice de la arcada alveolar: 86,6
morfolgicas macroscpicas de estas lesiones indican que se produjeron despus de la muerte. B) Antropometra. -Longitud mxima (infrida): 24,13 cm. -Permetro diafisario: 5,1 cm. -Dimetro diafisario a-p: 1,8 cm. -Dimetro diafisario trans.:1,3 cm.
54,1 (meseno). 85,3 (hipsiconco). 44,8 (leptorrino). 80 (mesoestafilino).
116,6 (braquiurnico).
- ndice gntico de FLOWER: - ndice agujero occipital:
91,8 (mesognato).
84,2 (mesosema).
2.- RADIO. A) Morfologa. El hueso presenta un mal estado de conservacin, apareciendo un fragmento diafisario y faltndole la cabeza y la epfisis distal. Ambos extremos presentan lesiones compatibles con mordeduras de alimaas. Las caractersticas
CONSIDERACIONES. Por las caractersticas morfolgicas y antropomtricas de los restos estudiados, podemos considerar que pertenecieron a un individuo adulto joven (con una edad comprendida entre 20 y 25 aos), de tipologa racial caucasoide, de sexo varn y de una talla aproximada de 168,5 cm. La data de la muerte, sabiendo la gran dificultad de su determinacin a partir de restos seos y que puede conllevar un margen de error significativo, se puede calcular, segn el esquema de Mller, entre 6 y 15 aos. El estudio morfolgico de los restos no ha evidenciado lesiones seas que orienten acerca de la causa de la muerte, por lo que sta no es posible determinarla. Con respecto a la identificacin, se ha procedido a la comparacin del odontograma (fotografa 3) remitido por la Interpol con las piezas dentales disponibles. Las obturaciones endodnticas
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especificadas en el odontograma pertenecientes a las piezas 16 y 26 coinciden totalmente con las que aparecen en los dientes in situ. Este hecho, junto con los datos deducidos a partir del estudio antropolgico, permite realizar una identificacin positiva de J. K. Fotografa 3. Odontograma del individuo sospechoso.
(Alicante) por su colaboracin desinteresada en la realizacin del reportaje fotogrfico presente en este trabajo.
BIBLIOGRAFA.
1. Rodes F, Mart Lloret JB. Antropologa Criminolgica. 1 ed. Elche: Universidad Miguel Hernndez; 2001. 2. Brothwell DR. Desenterrando huesos. 1 ed. Londres: Museo Britnico (Historia Natural); 1981. 3. Reverte Coma JM. Antropologa Forense. 1. ed. Madrid: Ministerio de Justicia; 1991. 4. Castilla Gonzalo J. Odontologa Forense. En: Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicologa. 4. ed. Barcelona: Ediciones Cientficas y Tcnicas SA; 1991. p. 246, 2579. 5. Moya Pueyo V, Roldn Garrido B, Snchez Snchez JA. Odontologa Legal y Forense. 1. ed. Barcelona: Masson SA; 1994. 6. Identification from dental characteristics. Phrabhakaran N. Med J Malaysia. 1994 Dec; 49(4): 406-8. 7. International co-operation in a dental identification. Kullman L; Cipi B. J Forensic Odontostomatol. 1992 Jun; 10(1): 25-31. 8. Amalgam tattoo as a means for person identification. Slabbert H; Ackermann GL; Altini M. J Forensic Odontostomatol. 1991 Jun; 9(1): 17-23. 9. Positive identification of dental porcelain in a case of murder. Suzuki K; Hanaoka Y; Minaguchi K; Inoue M; Suzuki H. Nippon Hoigaku Zasshi. 1991 Aug; 45(4): 330-40.
CONCLUSIONES. Los restos seos problema pertenecieron al individuo sospechoso informado.
AGRADECIMIENTOS. A la seccin de Polica Judicial de la Guardia Civil de Villajoyosa
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ESTUDIO DE LAS MUERTES DE INTERS MDICO-LEGAL EN EL TRMINO MUNICIPAL DE SAN JUAN (ALICANTE) DURANTE EL SIGLO XIX.
J. MART, S. GINER, J.L. MART, F. RODES1.
RESUMEN.
Se estudian las muertes de inters mdico legal acontecidas en el ltimo tercio del siglo XIX en el trmino municipal de San Juan, Alicante. Con descripcin de diferentes aspectos, como la edad de los fallecidos, estado civil, etiologa o mecanismo de la muerte.
INTRODUCCION Los archivos parroquiales han sido durante siglos las nicas fuentes de datos en materia de nacimientos, matrimonios y defunciones, sin que en la actualidad dejen de serlo.; lo que ha permitido reconstruir rboles geneolgicos y obtener datos como edad, estado civil, etc., relativos a personas de esa poca. A partir de 1871, con la creacin del Registro Civil, aparece una nueva fuente de investigacin , pero justo es reconocerlo, que a pesar de ser ricas en datos en lo que inscripciones de nacimientos,
matrimonios y defunciones se refiere, no llega a igualar en algunos casos a lo contenido en los libros parroquiales.
OBJETIVOS. Como objetivo de este trabajo nos proponemos estudiar las muertes de inters mdico-legal acaecidas en el ltimo tercio del Siglo XIX en el Trmino Municipal de San Juan (Alicante), donde est ubicada la Facultad de Medicina. Habiendo desaparecido la mayor parte de los archivos parroquiales de
1 Divisin de Medicina Legal y Forense. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernndez. Campus de San Juan. Correspondencia: Juan B Mart. Catedrtico de Medicina Legal y Forense.
Estudio de las muertes de inters mdico-legal en el trmino municipal de San Juan durante el Siglo XIX. J. Mart. et al.
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esas fechas a raz del incendio que sufri la Parroquia durante la Guerra Civil, tuvimos que recurrir a otras fuentes de datos, concretamente al Registro Civil, donde afortunadamente encontramos ntegros los libros desde su creacin, esto es desde 1871, siendo pues el periodo de estudio el comprendido entre 1871 y 1899, ambos incluidos. Recordemos que las muertes de inters mdico-legal, son aquellas que requieren intervencin judicial, comprendiendo las que tienen lugar por medios violentos (accidentales, suicidas u homicidas) y aquellas que por no estar claro su mecanismo son sospechosas, debindose aclarar si medi causa violenta o realmente se tratan de muertes naturales por patologa desconocida; por lo que a parte de la intervencin e investigacin judicial, requerir la actuacin de un profesional de la medicina, actualmente el mdico forense, para dictaminar la causa de la muerte.
En los aos de este estudio, consultados los censos de poblacin de la provincia de Alicante, en razn al territorio estudiado, sealaremos dos datos, en 1877 estaban censados en el trmino de San Juan 3308 habitantes (1.610 varones y 1.698 mujeres) y en 1900, 3.326 habitantes (1.645 varones y 1.681 mujeres) debiendo sealar que de 1885 a 1887 la poblacin sufri un considerable descenso ya que la epidemia de clera de 1885 y el recrudecimiento del Paludismo en esta zona, diezm la poblacin , siendo de sealar como nota curiosa que en el censo de 1900, hay 295 personas viudas, de las que 224 son mujeres y 71 varones.
RESULTADOS. El nmero total de defunciones en estos veintinueve aos de estudio fueron 3.247 (1.723 varones y 1524 mujeres), siendo el de nacidos 3.305 (1.870 varones y 1,635 mujeres). Analizadas las causas de muerte, y cuantos datos hemos considerado de valor para su calificacin, hemos llegado a la conclusin de que tan solo 34 de ellas (1,047 % del total) , podemos calificar de mdicolegales; de ellas 27 (79,4 %) fueron varones y 7 (20,6 %) mujeres. Estudiaremos varios parmetros, as como las inscripciones que figuran en los referidos libros del
MATERIAL Y METODO. Hemos revisado los libros del Registro Civil donde estn inscritas las defunciones acaecidas en el Termino Municipal de San Juan que comprenda dos ncleos de poblacin (San Juan y Benimagrell) as como algunas partidas rurales con escasa poblacin.
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Registro Civil, sealando que en pocas de ellas se hace referencia a la intervencin del Juzgado de Instruccin al que perteneca este Trmino Municipal, concretamente al de Alicante; no constando se practicara autopsia a ninguno de los cadveres y tan solo en cinco ocasiones se hace referencia de haber sido reconocidos los cadveres por uno de los mdicos titulares del Municipio de San Juan. EDAD-SEXO. Destacaremos que las edades ms elevadas corresponde a mujeres, en nmero de cuatro y todas ellas de ms de 70 aos. Los ms jvenes dos varones de uno y nueve aos Los varones representan el 79, 41 % siendo el resto (20,59 %) mujeres. Entre 31-40 aos (7 varones y 2 mujeres) se da la mayor incidencia (26,47 %), seguido de solo varones entre 11-20 aos (17,65 %), siendo entre 41-50 aos y un solo varn (2,94 %) la menor incidencia. ESTADO CIVIL. Solteros y casados con 14 y 13 aos respectivamente, son la mayora, representando ms del 75 % de estas muertes; tan solo registramos cuatro personas viudas y tres en que no consta el estado civil. SEXO-ESTADO CIVIL. Varones solteros y casados, 13 y 12 respectivamente suponen
conjuntamente cerca del 75 %, no constando varones viudos y s cuatro mujeres, repartindose las tres restantes por igual entre casadas, solteras y no consta estado civil. MES. Durante los meses de Abril, Julio, Septiembre y Diciembre se da la mayor incidencia, cuatro en cada uno de ellos, de las 34 muertes calificadas por nosotros de carcter mdico-legal tres durante los meses de Enero, Febrero, Octubre y Noviembre; dos en Mayo y Junio; finalmente dos en Marzo y Agosto. AOS. De los 34 fallecimientos estudiados, tres acaecieron en cada uno de los aos 1.873, 1880, 1885 y 1885; dos en cada uno de los aos 1871, 1874, 1876, 1890 y 1897; una en los aos 1872, 1875, 1882, 1883, 1885, 1886, 1889, 1894 y 1899; no acaeciendo este tipo de muertes en los nueve aos restantes del estudio ETIOLOGA. Son pocos datos con los que contamos en las inscripciones del Registro Civil en lo que a las muertes estudiadas se hace referencia; analizados estos datos, a nuestro entender, podramos considerar: En seis ocasiones, se trataran de muertes naturales pero calificadas de sospechosas y por tanto dentro de las mdico-legales, aunque no conste violencia alguna; en tres varones de 32, 58 y 32 aos sus
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muertes son inscritas como "muerte repentina" y otros tres tambin varones de 52, 31 y 29 aos los nicos datos que constan son: en el primero "encontrado cadver en la carretera de Silla" y en los dos restantes "encontrado muerto", sealando de forma muy ambigua el lugar. Dentro de la etiologa suicida, podramos considerar la muerte de un varn de 40 aos, ahorcado en un almendro en el campo; dudamos de la muerte accidental de otro varn de 40 aos encontrado ahogado en un pozo, inclinndonos por el suicidio; finalmente un varn de 17 aos con "una herida por arma de fuego en la regin frontal" cuya etiologa podra se suicida, accidental u homicida, inclinndonos por este orden. Tan solo la muerte de un varn de 60 aos " que presenta herida punzante y cortante en regin mamaria izquierda, penetrante hasta corazn", consideramos su etiologa es homicida. Dentro de la accidental encasillaramos las 28 restantes, en que por un mecanismo u otro medio violento pierden la vida, siendo el politraumatismo en accidentes de trfico y cadas los principales mecanismos, seguido de las asfixias. MECANISMO. Accidentes de trfico: dos varones de 10 y 27 aos son atropellados respectivamente por
un carro y carruaje, producindose la muerte por las heridas recibidas; as como un nio de nueve aos por un automvil y otro varn de 38 por un caballo. Dos varones, uno del que no consta la edad y otro de 19 aos mueren por las heridas sufridas por vuelco de un coche que conduca y un carro respectivamente. Asfixia: Siete son las vctimas por este mecanismo, una mujer de 24 aos, hermano del Notario del Municipio, que fallece por asfixia en su domicilio sin especificar ms datos; un varn de 40 aos ahorcado en un almendro en el campo, y cuatro varones y una mujer por sumersin, uno de 27 aos ahogado en el mar, otro del que no consta la edad en una acequia, un tercero de 24 encontrado en un pozo, un nio de 12 aos del que se inscribe su muerte ...a consecuencia de asfixia por sumersin y una mujer de 79 aos de la que no se especifica el medio acutico. Cada: una mujer de 76 aos en que la inscripcin de su muerte tan solo figura "cada que tuvo", lo que nos hace suponer por su edad tendra alguna fractura, posiblemente de cadera a consecuencia de la cual fallecera. Otra mujer de 34 aos que cay de un balcn, siendo los dos restantes, una mujer de 79 aos que se inscribe "fractura de fmur", que consideramos por cada y un varn de 16 aos que cae de una higuera.
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Ttanos: Se trata de una mujer de 35 aos en que sin ms datos se inscribe su muerte por "Ttanos" y un varn de 36 donde se seala "Ttanos por herida de arma de fuego en regin ilaca superior derecha" y otro varn de 20 aos donde tambin se seala escuetamente "Ttanos". Rabia: Un varn de 16 aos en cuya inscripcin de fallecimiento tan solo se seala "Hidrofobia". Arma de fuego: Fallecimiento de un varn de 17 aos en que se seala "Muerte violenta provocada por herida de arma de fuego en regin frontal". Arma blanca: El caso sealado como homicidio un varn de 60 aos por herida por arma blanca en regin mamaria izquierda afectando corazn. Quemaduras: Se trata de un nio de un ao que sufre "Quemaduras de 3, 4 y 5 grado". Los casos restantes tienen una etiologa accidental, por mecanismos no especificados y que sin lugar a dudas dan lugar a traumatismos que llevan a la muerte. Finalmente sealar entre los mecanismos, dos varones, uno de 46 aos y otro de 70, donde la muerte es violenta y en sus inscripciones, sin ms datos figura el primero "heridas que padeca" y en el segundo hemorragia pulmonar por contusin" y una mujer de 72 aos en
que tan solo consta la causa de la muerte declarada, inscribindose a consecuencia de Desgracia. Tan solo en cinco de las muertes inscritas, como se ha sealado, figura el mdico que reconoce el cadver, siempre el Mdico Titular del Municipio y en cuatro de esos casos se describe la forma de vestir de la vctima. No consta en las treinta y cuatro muertes estudiadas que se hiciese autopsia a los cadveres. La declaracin del fallecimiento para su inscripcin en el Registro Civil la realizan familiares, amigos o vecinos en los casos en que no ha sido reconocido por un mdico, constando as en las actas de inscripcin.
DISCUSIN. Comparando este trabajo con otros realizados en el mismo periodo de tiempo y en zonas geogrficas distintas, observamos que hay una similitud en los trminos empleados en las inscripciones, as por ejemplo: En un trabajo realizado por Prez Prez y colaboradores "La mortalidad mdico-legal en la Ciudad de Cervera. Lrida (18711900), la causa de la muerte de las 357 vctimas que comprende el estudio: muerte sbita, quemaduras, asfixia por sumersin, precipitacin, cada, arma blanca, trismus (en algunos casos creemos se refiere a casos de ttanos), etc,
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son trminos similares a los que nosotros hemos encontrado. Tan solo se hace referencia de haberse practicado una autopsia. En otro estudio (Tesis Doctoral) realizado por la Dra. Valls Garca, "Estudio de las muertes mdicolegales en el ltimo tercio del Siglo XIX, en el Termino Municipal de Elche (Alicante), de las 66 muertes estudiadas y consideradas mdicolegales, mecanismos accidentales con traumatismos es la primera causa, seguido de lesiones y muerte por arma de fuego, asfixia, quemaduras, etc.; representando las muertes naturales objeto de intervencin judicial el 4,3% (nueve casos). En los dos trabajos anteriormente sealados al igual que en el nuestro, hay un predominio de incidencia de varones sobre mujeres y tambin de etiologa accidental sobre las suicidas y homicidas.
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CONTAMINACIN POR DDT. ASPECTOS CLINICOS Y TOXICOLOGICOS.
M S. GMEZ1, E. DORADO2.
RESUMEN.
El DDT es un pesticida organoclorado de amplio uso. Se analizan diferentes cuestiones relativas a su actividad como contaminante ambiental y disruptor endocrino, as como su relacin con diversos cuadros patolgicos que afectan a la reproduccin, la fertilidad, la precocidad sexual o la muerte sbita del lactante.
INTRODUCCIN. Los pesticidas o plaguicidas constituyen un amplio grupo de sustancias qumicas cuya finalidad es el control de las plagas, entendiendo como tales los organismos nocivos que transmiten enfermedades, compiten con alimentos y/o daan bienes econmicos y culturales. El primer plaguicida usado en los aos cuarenta fue el DDT. Su presentacin principal se basaba en su eficacia para la mayora de las plagas y su casi inocuidad para el hombre y otros seres vivos. El
descubrimiento fue tan revolucionario y se consider de tal trascendencia que vali a su descubridor, Paul Hermann Mller, el Premio Nobel de Medicina en 1948. Cuando se empez a notar su notable persistencia ambiental, llevaba usndose varios aos y eran enormes las cantidades de estos compuestos que haban sido vertidas al ambiente. Su insolubilidad en agua y el alto coeficiente de particin es lo que va a determinar el elevado tiempo de permanencia en el ambiente. A partir de ese momento, en algunos pases
1 Mdico forense. Profesor Asociado de Medicina Legal y Forense. Universidad de Alcal de Henares. 2Mdico forense. Colaborador UMH. Correspondencia: M Soledad Gmez. Clnica Mdico-Forense de Alcal de Henares. C/ Colegios,4 -28801 Alcal.
Contaminacin por DDT. Aspectos clnicos y toxicolgicos. M S. Gmez. E. Dorado
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se prohibi su uso, en otros se restringi y en otros muchos se sigue utilizando por razones diversas, fundamentalmente de tipo econmico. En la actualidad se sabe que los pesticidas organoclorados, entre los que destaca por su enorme uso el DDT, son una importante fuente de contaminacin ambiental debido a su persistencia en la naturaleza y a sus potenciales efectos en la salud. DDT y DDE son pesticidas liposolubles que se acumulan en tejidos grasos (por su liposolubilidad y su lento metabolismo) y que, por lo tanto, pueden estar presentes como contaminantes en productos alimentarios (carne, pescado, leche, queso y aceite, as como vegetales, frutas y granos o semillas). La exposicin crnica de la poblacin general tiene su origen, fundamentalmente, a travs de la cadena alimentaria. Es sabido que el contacto humano con productos qumicos ambientales puede producirse por el aire, agua o los alimentos. Durante mucho tiempo la mayor atencin se ha centrado en los contaminantes del agua, considerando los xenobiticos acuticos como el principal marcador de contaminacin ambiental. Este hecho retard notablemente el conocimiento de los efectos txicos de los plaguicidas. Sin embargo la lipofilia de los compuestos clorinados, como el DDT y algunos metales pesados hace que se acumulen en el ganado
y que los niveles observados en estos miembros de la cadena alimentaria sean superiores a los ambientales. Algunos de estos contaminantes cuando pasan al aire ejercen de forma directa e in situ la primera accin de citotoxicidad. Para muchos de ellos el margen de seguridad es bajo o incluso inexistente. En la cadena alimentaria, tanto en alimentos terrestres como acuticos se puede producir una acumulacin de contaminantes ambientales hasta alcanzar concentraciones txicas. Para que una determinada sustancia se acumule en organismos acuticos constituyentes de la cadena alimentaria se necesitan por lo menos tres requisitos: un elevado coeficiente de particin en agua, estabilidad qumica del producto y sus metabolitos tanto en el agua como en los organismos de la cadena alimentaria y baja toxicidad para estos organismos intermedios en la cadena alimentaria. Estos requisitos son cumplidos a la perfeccin tanto por el DDT como por sus derivados, por lo que dan lugar al denominado efecto de bioacumulacin en la cadena trfica. En zonas expuestas durante mucho tiempo a este tipo de insecticidas, se ha observado que los niveles de DDT no se relacionan con la edad, mientras que s lo hacen los de DDE, principal metabolito del DDT. Esto indica que el DDT es un buen reflejo de exposicin reciente, mientras que el DDE es el derivado
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que se acumula en el tejido graso y por lo tanto resulta de gran utilidad para el estudio de exposiciones prolongadas. Dado que el DDT es liposoluble y se acumula en tejidos adiposos podra tener un papel en el metabolismo lipdico. Aunque los niveles de DDT en tejido adiposo son el mejor marcador para determinar el grado de exposicin, lo cierto es que resulta mucho ms fcil la obtencin de una muestra sangunea. Sin embargo, la informacin que existe sobre la relacin de DDE en tejido adiposo y suero es escasa e inconsistente, viendo que las diferencias de esta proporcin varan segn el procedimiento utilizado para la cuantificacin. En mujeres no se observa alteracin segn paridad, historia de lactancia y otras caractersticas reproductivas. La prohibicin reciente de utilizacin de DDT y sus derivados en algunos pases ha hecho que la determinacin de niveles de estos metabolitos en leche materna muestre un apreciable descenso en los ltimos aos. Por otro lado, el uso excesivo de DDT ha provocado la aparicin de resistencias en muchos de los organismos diana contra los que se ha utilizado como ocurri en los aos ochenta en Israel frente al pediculus capitis, siendo este otro de los motivos por el que su uso se ha visto limitado en los ltimos tiempos.
ACCIN HORMONAL. En los ltimos cuarenta aos se ha constatado la existencia de contaminantes qumicos ambientales con efecto hormonal, comprobado sobre todo en modelos animales. Algunos de estos compuestos son estructuralmente similares a los estrgenos, por lo que se les ha llamado "estrgenos ambientales" En trminos generales, a estas sustancias qumicas capaces de ejercer, por su estructura y composicin, una funcin de modulacin endocrina (con papel en la aparicin de alteraciones en el aparato reproductor y dficits comportamentales en nios) se les ha denominado "disruptores endocrinos". Un disruptor endocrino es una sustancia exgena que produce efectos adversos en la salud de un organismo ntegro o su progenie, secundariamente a los cambios en la funcin endocrina. Dado que la mayora de estos disruptores poseen propiedades estrognicas se denominan tambin xenobiticos estrognicos o xenoestrgenos. Muchas de estas sustancias han permanecido desapercibidas y solo se han descubierto al ponerse de manifiesto sus efectos acumulativos. Los efectos de estas sustancias en el hombre resultan difciles de definir, ya que al producirse exposicin a varios agentes de forma simultnea, el efecto final es diferente
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a la suma de cada uno, por lo que la individualizacin a veces no es posible. El sistema reproductivo de hombre y mujer est regulado hormonalmente. Las alteraciones en la produccin dinmica de las hormonas, su metabolismo y eliminacin, as como su almacenamiento en determinados rganos diana se ha asociado con alteraciones fisiopatolgicas del sistema reproductor. No obstante, a pesar de saber que los estrgenos son el grupo hormonal con mayor papel en la reproduccin y en el proceso de fertilizacin, los mecanismos bioqumicos y la va de interferencia de estos estrgenos ambientales an no est perfectamente definida.
ESTRGENOS AMBIENTALES Y DDT. Los insecticidas rgano clorados se han considerado desde hace mucho tiempo como "estrgenos ambientales". Recientemente se ha identificado el DDE (metabolito del DDT) como un potente agonista de receptores andrognicos. En respuesta a la accin estrognica que posee, el DDT provoca sntesis proteica. En laboratorio, cuando se exponen clulas granulosas porcinas a dosis elevadas de DDE, se observa estmulo de la sntesis de progesterona, no ocurriendo los mismos efectos cuando las dosis de
exposicin son menores. Este efecto surge como respuesta a la activacin de la protena kinasa A por alteracin en la expresin gentica del citocromo P450. Sin embargo, no parece que este sea el nico mecanismo de accin de estos estrgenos ambientales, ya que muchas de las alteraciones que se observan a nivel reproductor podran deberse a accin sobre receptores andrognicos. De hecho la exposicin a sustancias antiandrgeno tiene accin similar al producido por sustancias estrognicas. De esta manera, los efectos endocrinos y reproductivos de estas sustancias qumicas se podran deber a su capacidad de: .- imitar el efecto de las hormonas endgenas. - antagonizar el efecto de las hormonas endgenas- alterar la sntesis y el metabolismo de hormonas endgenas. - alterar la sntesis y el metabolismo de los receptores hormonales.
DISRUPTORES ENDOCRINOS Y FUNCIN TIROIDEA. Son muy pocos los estudios en relacin con los efectos de las sustancias qumicas sintticas sobre la funcin tiroidea y existe una gran controversia sobre su potencial efecto clnico. En el hombre adulto, la exposicin a bajos niveles de estas sustancias no parece tener efectos
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negativos sobre la funcin tiroidea, mientras que la exposicin, ocupacional o accidental, a niveles elevados, s dara lugar a leves cambios tiroideos. As, la exposicin a compuestos organoclorados, sobre todo bifenilos policlorinados altera los niveles sricos de hormonas tiroideas en el hombre. En cuanto al mecanismo de accin, se sabe que los rgano clorados tienen afinidad por el transporte srico de la protena transtiretina, pero la capacidad para interaccionar con receptores humanos tiroideos permanece desconocida.
desconocido, en otras se ha relacionado con exposicin a pesticidas presentes en el agua de bebida. Las alteraciones descritas son: criptorquidia, alteraciones de la funcin sexual y carcinoma in situ de testculo. 1.- ABORTO ESPONTNEO. Modelos animales asocian el incremento de aborto con exposicin a insecticidas del tipo DDT, pero las investigaciones epidemiolgicas de DDT y aborto espontneo son inconsistentes. No obstante, en algunos estudios controlados se ha visto un incremento de riesgo potencial de aborto espontneo dependiendo de niveles sricos maternos de DDE. En un estudio efectuado en Heidelberg, Alemania (Gerhard, 1998), se vi que en algo ms del 20% de mujeres que haban tenido abortos mltiples, los niveles de hidrocarburos clorados en sangre excedan los niveles de referencia obtenidos aos anteriores. Sin embargo, s se encontr una significativa asociacin entre el aumento de estos niveles en sangre y cambios inmunolgicos y hormonales, por lo que se puede afirmar que estos hidrocarburos pueden tener influencia en el curso de la gestacin en algunos casos. 2.- AFECTACIN FETAL. Los compuestos rgano clorados usados como pesticidas y en la industria qumica se secretan con la leche materna y se acumulan en el
CUADROS PATOLGICOS A LT E R A C I O N E S E N L A REPRODUCCIN. Los pesticidas de accin estrognica pueden alterar los mecanismos reproductores y este efecto tiene lugar de forma acumulativa. La actuacin simultnea de este tipo de sustancias provoca respuestas estrognicas a dosis menores de las necesarias en caso de actuar de forma aislada. La exposicin ambiental a hidrocarburos clorados provoca en el caso de ratas incremento del nmero de abortos y endometriosis. En las ltimas dcadas se han detectado en poblaciones humanas alteraciones reproductivas similares a las descritas en animales. Aunque en muchas ocasiones el origen de estas alteraciones permanece
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tejido graso de los lactantes. Tambin se pueden encontrar estos derivados halgenos en recin nacidos. Lo cierto es que de forma regular estas sustancias se encuentran en placenta, tejido graso subcutneo fetal y en rganos fetales. Es por ello muy probable que puedan actuar en etapas precoces del desarrollo intrauterino. 2.1.- Nacimiento con bajo peso. El DDE, como metabolito del DDT ha sido relacionado con recin nacidos de bajo peso. Estudios recientes, realizados en EEUU, relacionan el uso de DDT con un aumento de nacimientos pretrmino y por lo tanto un aumento de la mortalidad infantil. Si esta relacin fuera causal sera un factor ms a tener en cuenta en la relacin coste beneficio del control de estos vectores con DDT. 2.2- Malformaciones congnitas. Sustancias qumicas que actan como agonistas de receptores andrognicos o inhibidores de la esteroidognesis fetal pueden inducir malformaciones reproductivas en humanos y en animales de laboratorio. Varios qumicos ambientales se han expuesto a ratas y/o conejos a concentraciones fetales prximas a los niveles de exposicin en algunos segmentos de poblacin humana. Concentraciones similares a las medidas en el primer trimestre en tejidos humanos fetales a finales de los aos sesenta se relacionan con
anomalas fetales. Hipospadias, agenesia de rganos sexuales accesorios se ha visto a dosis medias, mientras que el descenso de los testculos y agenesia ependimaria se ha visto a dosis elevadas. Partiendo de la posibilidad de influencia de contacto a insecticidas rgano clorados, a partir de las concentraciones detectadas en grasa corporal, se pens que podan actuar como factores etiolgicos en casos de testculos no descendidos. Lo cierto es que en grasa se vio notable diferencia entre el grupo estudio y el control entre heptacloroepxido (HCE) y hexaclorobenceno (HCB). Dado que la etiologa de esta entidad es desconocida en la mayor parte de las ocasiones, la exposicin prenatal a estrgenos exgenos es una plausible hiptesis. Sin embargo en un futuro habr que contestar a algunas preguntas como: efecto de exposicin a xenoestrgenos durante perodos especficos del desarrollo, probable papel de otras sustancias que se sospecha tienen actividad hormonal, potencial sinergismo de estos compuestos y diferencias en la susceptibilidad individual. MUERTE SBITA DEL LACTANTE. La concentracin de plomo, cadmio y mercurio se estudi en un grupo de lactantes fallecidos sin causa aparente y, por lo tanto encuadrados en el denominado sndrome de muerte sbita del
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lactante. Aunque los niveles observados en grupos urbanos superan a los de la poblacin rural no son suficientemente significativos. A conclusiones similares se llega cuando la determinacin en tejido graso subcutneo se realiza sobre hidrocarburos clorados. PRECOCIDAD SEXUAL. En algunos casos en los que se ha estudiado precocidad sexual se ha podido relacionar con exposicin previa a alteradores endocrinos estrognicos, entre los que se pueden encontrar insecticidas rgano clorados como el DDT (Lieja, Blgica, 2001) FERTILIDAD MASCULINA. En los ltimos aos ha tenido lugar una importante controversia sobre si los contaminantes ambientales en general y los hicrocarburos clorados en particular pueden tener algn efecto en la fertilidad masculina. Los insecticidas rgano clorados son muy persistentes en el ambiente y por lo tanto se prolonga durante mucho tiempo la exposicin humana a estos compuestos. Adems se encuentran universalmente en los fluidos corporales humanos. En experimentos in vitro se ha visto que la fertilidad de ratones macho disminuye cuando han estado expuestos a compuestos rgano clorados. En el hombre se han observado cantidades detectables en fluidos relacionados con la reproduccin como pueden
ser fluido folicular, seminal y moco cervical. No se puede descartar que tenga efectos negativos sobre la accin de los espermatozoides en vivo porque en el tracto genital se pueden identificar otros compuestos rgano halogenados y se conoce poco sobre sus efectos sinrgicos. La exposicin intrauterina a algunas sustancias qumicas de accin estrognica, como el DDT, puede provocar efectos adversos en la diferenciacin y funcin de los rganos genitales del feto macho. Experimentos en animales sugieren que la exposicin ambiental a compuestos con actividad estrognica afectan al sistema reproductivo y podra tener un importante papel en el descenso de la calidad del semen en general.
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ESTUDIO AUTPSICO DE PREVALENCIA DEL CNCER DE PRSTATA Y DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTTICA DE ALTO GRADO1.
M. R. CABEZA LVAREZ2.
RESUMEN.
Se comunican los datos ms significativos del estudio de prevalencia de cncer de prstata y neoplasia intraepitelial prosttica, mediante un estudio autopsico realizado con una muestra significativa de la poblacin espaola representativa de la raza caucasiano mediterrnea.
INTRODUCCION. Es de sobra conocido, que tericamente cualquier componente celular de la glndula prosttica, puede sufrir transformacin maligna. Tambin es posible que la glndula prosttica sea asiento del metstasis de tumores distantes o invadida por cnceres que se desarrollan en rganos vecinos. Aunque conceptualmente esto es posible, la realidad es que la mayora de los tumores malignos de la prstata entre un 90 y 95 % de los mismos se desarrollan en el epitelio secretor,
por ello, cuando nos referimos al cncer de prstata, implcitamente nos referimos al adenocarcinoma acinar, tumor que asienta casi en un 70 % de los casos las zonas ms perifricas de la glndula prosttica. Siguiendo en la dimensin de las definiciones, en los ltimos aos, la neoplasia intraepitelial prosttica, proliferacin celular atpica del epitelio glandular, se ha aceptado mayoritariamente por la comunidad cientfica como una lesin precursora del cncer de prstata. Ambas lesiones CaP y PIN comparten identidades:
1 (Tesis doctoral presentada en la Facultad de Medicina de Alcal de Henares). 2 Doctor en Medicina. Correspondencia: Direccin electrnica: manuelc1@mundofree.com
Estudio autpsico de prevalencia del cncer de prstata y de la neoplasia intraepitelial prosttica de alto grado. M. R. Cabeza lvarez.
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Morfolgicas y estructurales, como es la prdida de la capa basal celular, tambin su ubicacin preferente en la regin perifrica de la glndula. Epidemiolgicas, ambas se expresan desde el punto de vista de su prevalencia y de su incidencia con respecto a la edad de una forma muy similar, tambin en cuanto a la raza y latitud. Biolgicas, desde el advenimiento de la biologa molecular, los perfiles biolgicos definidos sobre la expresin de protenas de oncogenes, de genes supresores, de protenas comprometidas en la invasividad y metstasis, son parecidas en ambas lesiones y tambin comparten entidades citogenticas. Por todo ello hoy en da la gran mayora de la comunidad cientfica asume que la neoplasia intraepitelial prosttica es una lesin precursora del adenocarcinoma prosttico, motivo por el cual los estudios epidemiolgicos que se realizan sobre el cncer de prstata suelen compartir valoracin en paralelo sobre neoplasia intraepitelial prosttica. No sabemos el orgen del cncer de prstata pero si conocemos algunas caractersticas de este tumor desde un punto de vista etiolgico. En primer lugar es un cncer que precisa de la edad, es un cncer que se expresa preferentemente a partir
de la sexta dcada de vida. Tambin sabemos que es un cncer hormonodependiente, depende de la testosterona, para que se desarrolle el CaP se exige que al menos durante determinados momentos de la vida exista una indemnidad funcional del eje hipotlamo-hipfisis-testculo. De igual forma conocemos que la incidencia clnica de esta neoplasia es distinta segn las razas y las latitudes. Es ms frecuente en el mundo occidental que en el oriental y probablemente ms frecuente en las personas de raza negra que en las caucsicas. Estas observaciones son el origen de una situacin de debate muy candente en este momento y durante los ltimo aos, sobre el papel que juegan los factores ambientales sobre la expresividad clnica de esta neoplasia; debate centrado fundamentalmente sobre los factores promotores y los factores iniciadores de esta neoplasia. Los factores iniciadores son idnticos en todas las razas y latitudes y son los factores ambientales los que determinan la distinta incidencia de este tumor en otras razas y latitudes? Continuando en esta dimensin epidemiolgica el CaP es hoy en da el cncer ms frecuente del varn, cncer que desde la introduccin del antgeno prosttico especfico (PSA) al final de la dcada de los 80 como herramienta diagnstica en su gran mayora ms del 70 % se est diagnosticando en estados
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localizados; esto es cuando el tumor se encuentra confinado dentro de la glndula y por tanto es tributario de recibir tratamiento con intencin curativa mediante ciruga y/o radioterapia. A pesar de que se han prodigado de forma mucho ms notoria en los ltimos aos estos procedimientos con intencin de control local de la enfermedad el CaP sigue siendo la segunda causa de muerte oncolgica en el varn. Por todas estas consideraciones hoy es motivo de controversia si realmente se justifican (dado que tenemos herramientas diagnsticas que nos permiten hacer un diagnstico precoz y teraputicas con posible control local de la enfermedad): Programas de Screening en aras de realizar diagnsticos precoces de ese tumor. Campaas de detencin precoz dirigidas a aquellos grupos de poblacin con factores de riesgo (antecedentes familiares positivos de cncer de prstata). Estrategias de prevencin, hoy ya preconizadas en algunos pases del mundo occidental preferentemente mediante la quimioprevencin con inhibidores de la 5 alfa reductasa o preconizando dietas presumiblemente preventivas en el desarrollo de este cncer. Todas estas controversias parten de datos epidemiolgicos obtenidos preferentemente en el mundo anglosajn es por ello por lo que le hemos considerado pertinente
valorar por 1 vez como se presenta el CaP y su lesin precursora el PIN en una poblacin espaola de nuestro medio: el caucasiano mediterrneo y si se expresa de igual forma que en otras razas y latitudes. Objetivos: Hacer un estudio de prevalencia del cncer de prstata en una poblacin espaola representativa de la raza caucsico mediterrnea. Valorar que caractersticas morfolgicas tiene este cncer latente, histolgico, autpsico. Va l o r a r l a p r e v a l e n c i a y caractersticas morfolgicas de la neoplasia intraepitelial prosttica de alto grado. Valorar de que forma se asocian ambas lesiones en nuestro medio. Por ltimo hemos comparado la prevalencia y las caractersticas de estas lesiones en nuestro medio con la prevalencia en el caucasiano americano y en el afroamericano. Material y Mtodos: Hemos analizado las prstatas obtenidas a los cadveres de 162 varones mayores de 19 aos todos ellos nacidos y residentes en Espaa a todos ellos se les realizo autopsia judicial antes de transcurridas 24 h. del fallecimiento. Este ltimo haba ocurrido en 148 casos debido a accidente de trfico y/o precipitacin al vaco, en 6 casos era debido a asfixia mecnica externa (ahorcadura o estrangulacin) en 8 casos se debi a muerte sbita de
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origen cardaco. Ninguno de ellos haba tenido relacin con el fuego o haba estado n situacin que expusiera a los tejidos a deterioro. En todos ellos la extraccin se hizo en bloque cuidando de preservar los mrgenes de la glndula. La tcnica empleada fue similar a la usada para realizar la prostatectoma radical quirrgica, obtenindose prstata con las vesculas seminales, tejido periprosttico, cuello vesical y uretra membranosa. Cuando se estim preciso para tener garantas de la extraccin glandular completa el plano posterior se realizo a travs de la luz rectal incluyendo en el bloque la cara anterior del recto. Una vez extrado el bloque prosttico se introdujo para su fijacin en un contenedor con formol taponado al 10 %, con un tiempo de inmersin de 48 a 96 h. Ya fijada la glndula se realiza la diseccin del bloque liberndola de los tejidos periprostticos, cuidando de no alterar los lmites glandulares y conservando las vesculas seminales. Una vez diseccionada la prstata, espesada, y posteriormente seccionada perpendicularmente al borde posterior en toda su longitud, desde el apex hasta el cuello vesical, las secciones se realizan en corte fino cada 3 o 4 mm. Finalizada la diseccin se realizo ficha de registro y todos los bloques obtenidos debidamente rotulados se incluyeron en parafina. De todos los
bloques incluidos mediante corte panormico con microtomo se obtiene material adecuado para la valoracin histolgico de toda la glndula y vescula seminales. Que es fijado en portaobjetos y teido con hematoxilina-eosina. La valoracin histolgica fue realizada por dos patlogos de forma independiente con posterior valoracin conjunta de todos aquellos casos en los que no exista coincidencia en la valoracin inicial. Para el diagnstico del cncer de prstata se han seguido los criterios de Gleason y a la hora de hacer la valoracin de la diferenciacin del tumor, lo hemos estratificado en dos categoras: Categora 1:<en puntuacin a 6 de Gleason Categora 2:=> en puntuacin a 6 de Gleason
Para la valoracin del PIN se han usado los criterios recomendados en las ltimas reuniones de consenso, y solamente se ha considerado la PINAG con las categoras de focal y multifocal. A la hora de la ubicacin lesional en la valoracin histolgica se ha seguido el esquema de distribucin zonal de Mcneal. La prevalencia del CaP se ha expresado en porcentajes por tramos de edad de 10 aos, es decir, por dcadas. Para la valoracin comparada de
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prevalencia entre otras razas y latitudes se ha utilizado el estudio autpsico de la Wayne State University realizado en poblaciones caucsico americanas y afroamericana con una metodologa similar a la de nuestro estudio. Comparacin que se realiza tambin por tramos de edad y para determinar la significacin de las diferencias teniendo en cuenta la dimensin muestral y las variables que se comparan se ha utilizado un test de regresin lineal simple. De las 162 prstatas obtenidas, al realizar valoracin histolgica se desestimaron 16 por presentar deterioro tisular en la fijacin y ser consideradas como material inadecuado para ralizar una valoracin histolgica fiable. Las prstatas desestimadas pertenecan a todos los tramos de edad evaluados.
POBLACION ESTUDIADA
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mediterrneo todas las glndulas fueron pesadas porque queramos saber si el comportamiento por peso por tramos de edad en la glndula prosttica de nuestro medio y su evolucin en el tiempo era extrapolable a la que ya se conoce en otras razas y latitudes, precisamente con aquellas con las que queramos testar nuestras dos lesiones CA y PINAG; de alguna forma sera como establecer un estudio control para observar si en nuestro medio la glndula prosttica tiene el mismo comportamiento.
RELACION PESO PROSTATICO Y EDAD EN C.M
60 50 40
gr
30 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 DCADAS
35 30 25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80

DECADAS 14 28 22 27 21
N=146
Aunque nuestro objetivo no fuera hacer una valoracin del comportamiento evolutivo de la prstata en el caucasiano
Y efectivamente comprobamos como el peso es progresivamente mayor con la edad, comportamiento evolutivo similar al mostrado en el estudio recopilatorio de Berry, mostrndose una diferencia de peso que no llega a ser significativa y que se da en todos los tramos de edad. Creemos que esto es consecuencia de la diseccin del bloque que hemos realizado para la obtencin de la glndula prosttica ya que
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deliberadamente dejamos tejido periprosttico y vesculas seminales para tener la seguridad de no alterar los lmites de la glndula y valorar la posible extensin tumoral de los supuestos cnceres que hubiere en la glndula prosttica. Extraemos en consecuencia que el comportamiento evolutivo en peso de la prstata es similar al de otras razas y latitudes.
VALORACIN COMPARADA DE PESO PROSTTICO Y EDAD EN CM Y OTRAS RAZAS Y LATITUDES.
60
EST.BERRY
PREVALENCIA DE PINAG PO R DECADAS

60 50 40 28,5 % 30 20 7,1 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 14,2 33,3 45,4 % POR DECA DA
51,8
DECADAS
50
CM
40
30
20
10
0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80
Llegando hasta ms del 37 % de los varones de 70 80 aos analizados. Cnceres que son preferentemente diferenciados, de los 27 cnceres encontrados slo 2 fueron considerados con una puntuacin Gleason mayor a 6; Siendo otra caracterstica de estos tumores es que en las edades ms jvenes son preferentemente pequeos unifocales, pertenecen a la categora 1, pero a medida que pasa la edad se tornan preferentemente multifocales o de mayor volumen, esto es, de la categora 2.
PREVALENCIA DE CaP. EN CM, CA, Y AA
90 80 70 60
% CM % CA % AA
gr
En total se han valorado 1906 preparaciones de un total de 1454 bloques y en nuestra muestra hemos visto que el CaP comienza a expresarse en nuestro medio en la 3 dcada de la vida. En la 1 dcada de nuestro estudio (de 20 a 29 aos) hemos encontrado un CaP en su zona perifrica. Tambin hemos observado que a medida que pasa la edad crece de forma significativa la presencia de cncer histolgico en la zona.
50 40 30 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80

DCADAS
Comparando nuestra prevalencia con la prevalencia en afroamericano y caucasiano observamos que la valoracin comparada en
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porcentajes por dcadas siempre es inferior en nuestra poblacin que la presentada por el Dr. Sackar y colaboradores en el estudio americano. El comportamiento en nuestro medio con respecto a la edad es similar al que existe en las poblaciones americanas, comienza a expresarse en la 3 dcada y aumenta de una forma progresiva con la edad pero nunca llega a alcanzar porcentajes tan elevados como en el mundo americano. Diferencia que adquiere un rango de significacin estadstica importante. Con la neoplasia intraepitelial prosttica de alto grado acontece un comportamiento parecido. Hemos encontrado 42 lesiones de PINAG y vemos que comienza a expresarse en la 3 dcada de la vida aumentando la frecuencia significativamente con la edad; igual que ocurra con el CaP aunque en porcentajes menores este ltimo. El 7,1 % de varones de 0 a 29 aos tena lesiones propias de PINAG (en el CaP era un 3,5 %) y lega hasta casi el 52 % en la octava dcada de la vida con un comportamiento similar al CaP pero en un porcentaje mayor.
PREVALENCIA DE PINAG POR DECADAS
60 50 40 28,5 % 30 20 7,1 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 14,2 33,3 45,4 % POR DECADA
Con respecto a la edad y valorando las dos categoras a las que hemos hecho mencin tambin observamos como el PINAG es predominantemente unifocal en las primeras dcadas analizadas pero a partir de la quinta dcada predomina el PIN multifocal.
DISTRIBUCIN DE PINAG/f y PINAG/mf POR DCADAS 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
20-29
P INAG/f (P alto IN grado focal) P INAG/m IN alto f(P grado m ulifocal)
30-39
40-49
50-59
60-69
70-80
DCADAS
51,8
DECADAS
En la valoracin comparada de la prevalencia en nuestro medio y en las de las dos poblaciones americanas que hemos utilizado, tambin la PINAG en nuestro medio tiene un comportamiento similar al que existe en los afroamericano y caucasiano americanos. Pero no llega a alcanzar, al igual que pasaba con el CaP unos porcentajes tan altos, se aproxima al caucasiano americano, parece que al caucasiano americano y el caucasiano mediterrneo se expresan de una forma ms parecida pero las diferencias con los afroamericanos son muy notorias. Diferencias que adquieren un rango de significacin importante con ambas razas.
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PREVALENCIA DE PINAG EN CM, CA Y AA
100 90 80 70 60
CM (caucasiano mediterraneo) CA (caucasiano americano) AA (afroamericano)
con la edad. 2. El cncer histolgico de la prstata en el varn espaol es preferentemente diferenciado y ubicado en la zona perifrica. Inicialmente focal, su volumen y focalidad aumentan con la edad. 3. El cncer histolgico de la prstata en el varn espaol es menos prevalente que en el varn caucasiano y afroamericano. 4. L a n e o p l a s i a i n t r a e p i t e l i a l prosttica tambin comienza a expresarse en el varn espaol a partir de la 3 dcada. Preferentemente unifocal en las primeras dcadas su expresin se torna multifocal o difuso con la edad. 5. E n e l v a r n e s p a o l s e reproducen las relaciones epidemiolgicas y morfolgicas del CaP y de la neoplasia intraepitelial prosttica mostrada en otras razas y latitudes. 6. La prevalencia de la neoplasia intraepitelial prosttica en el varn espaol tambin es inferior a la expresada en el caucasiano americano y afroamericano.
50 40 30 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 DCADAS 60-69 70-80
Para finalizar valoramos la asociacin de CaP y PINAG que se dio en 19 casos. En trece de ellos (68,4 %) el cncer corresponde a la categora de tipo 2 mientras que en 14 casos (33,3 %) el PINAG corresponda a la categora multifocal. Parece por tanto que en nuestro medio al igual que como se ha manifestado en otras publicaciones del grupo antes citado y de alguno ms, la asociacin PIN/CaP es frecuente, dndose las circunstancias de ser PIN multifocales y CaP de mayor volumen o multifocales.
CONCLUSIONES 1. El cncer histolgico de la prstata comienza a expresarse en el varn espaol a partir de la 3 dcada aumentando su prevalencia de forma progresiva
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VALORACIN DE LAS LESIONES EN LA CAVIDAD ORAL.
C. A. PASTOR ARMESTO1.
INTRODUCCION. Los traumatismos producidos a nivel craneal, que de una u otra manera afectan a las estructuras faciales, por lo general requieren de una atencin mdica de emergencia. Se ha calculado que en ms del 70% de los accidentes de trnsito hay evidencia de compromiso facial de diversa importancia. Casi por regla general, en caso de traumatismos craneofaciales van a existir lesiones de tipo traumtico afectando tanto a los huesos de la cara como a las estructuras dentales o peridentales. Estas lesiones, si bien es cierto que en la mayora de las ocasiones son causadas por accidentes de trfico, con cierta frecuencia son consecuencia de otro tipo de accidentes o
agresiones, y pueden presentar un diferente grado de importancia. La valoracin del dao en la cavidad oral en muchas ocasiones se pasa por alto o se subvalora, principalmente cuando est en relacin con lesiones mucho ms graves como los traumatismos craneoenceflicos que pueden disfrazar las secuelas que se presentan en el sistema estomatogntico, desde el punto de vista funcional principalmente. Todos los tejidos que componen esta regin pueden verse afectados sin diferencia de que se trate de tejidos blandos (mucosa, piel, lengua, etc.), tejido cartilaginoso o tejidos duros (estructuras seas o dentales). Para la realizacin de un adecuado informe pericial, ste debe ser realizado, a ser posible, por un conjunto de especialistas
1 Cirujano Dentista, Universidad San Martn de Porres (Lima-Per).

Valoracin de las lesiones en la cavidad oral. C. A. Pastor Armesto.
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que incluya al odontlogo /estomatlogo, al cirujano maxilofacial y al especialista en medicina legal; o por cualquiera de stos que tenga suficientes conocimientos odontoestomatolgicos y mdico legales.
LESIONES TRAUMTICAS QUE COMPROMETEN AL SISTEMA ESTOMATOGNTICO. Entre los traumatismos mxilofaciales se pueden diferenciar los que afectan a los tejidos blandos, los que afectan a las estructuras seas faciales y los que afectan a los dientes en s. Distinguindose as los siguientes: Heridas Faciales: Salvo por la gran vascularizacin que existe en esta zona, no se diferencian de las heridas que se pueden presentar en cualquier otra regin del cuerpo. Esta diferencia es un factor que favorece la disminucin de la incidencia de infecciones y necrosis. Sin embargo, las heridas que se presentan en la regin facial deben ser tratadas de manera rpida y cuidadosa, debido a que los resultados estticos finales dependen del cuidado que se tome al realizar el tratamiento inicial. Las heridas faciales tienden a complicarse al asociarse con
fracturas de los huesos de la cara o con comunicaciones con las cavidades orofaciales. Las lesiones neurolgicas y de los conductos de las glndulas salivales son tambin frecuentes como lesiones asociadas a estos traumatismos. Cuando se presentan lesiones en los labios, mucosa oral o lengua, en muchos casos pueden curar sin dejar mayores secuelas, pero en otras ocasiones se presentan stas comprometiendo gravemente la esttica futura del paciente. Lesiones Traumticas: Cuando se originan lesiones de las estructuras seas faciales pueden derivarse graves repercusiones tanto en la vitalidad como en el aspecto funcional del paciente. Las lesiones ms frecuentes son las luxaciones o las fracturas de mandibulares (siendo ms frecuentes las lesiones del cuello del cndilo debido a la debilidad de esta zona), fracturas del tercio medio de la cara (maxilar superior, arco zigomtico, huesos propios de la nariz o del suelo de la orbita) o del tercio superior de la cara. En relacin con el tratamiento de estas lesiones, hay que considerar que la rehabilitacin debe ser no solo funcional sino tambin esttica, considerando las posibles secuelas derivadas de este tipo de lesiones.
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Complicaciones: Las inmediatas incluyen hemorragias, complicaciones respiratorias por obstruccin de las vas areas, trismus, necrosis avascular del hueso y complicaciones nerviosas o infecciosas. Las tardas son las que con ms frecuencia ocasionan secuelas, especialmente las alteraciones de la consolidacin (retardos, ausencia, consolidaciones anmalas o en malposicin). En las fracturas mandibulares es habitual que se presenten mal oclusiones que deben ser corregidas ms adelante. Entre las secuelas ms frecuentes y graves de las fracturas intracapsulares est la posibilidad de la anquilosis sea de la ATM. Fracturas del Tercio Medio Facial: Aunque suelen ser menos frecuentes que las fracturas mandibulares, su importancia radica en la alta incidencia de deformidades faciales que aparecen como consecuencia de este tipo de lesiones, adems de las complicaciones de tipo funcional que pueden afectar a los sentidos de la vista, olfato y gusto. Debido a la severidad de este tipo de lesiones, en ocasiones se requiere la realizacin de osteotomas e injertos. Lesiones en la Articulacin Te m p o r o m a n d i b u l a r : L o s traumatismos en esta regin suelen
ser producidos por traumatismos menores o movimientos forzados de la mandbula. Los esguinces son provocados por impactos de mayor intensidad, que provocan lesin de las estructuras ligamentarias o incluso las cpsulas articulares o los meniscos. Las luxaciones, agudas o crnicas, suponen la dislocacin de las superficies articulares como consecuencia de traumatismos producidos mientras la boca se encontraba abierta. Las lesiones de tipo crnico derivan en alteraciones degenerativas del menisco articular Es importante tener en cuenta que toda patologa de tipo traumtico, que afecte directamente a la ATM o a la musculatura masticatoria, puede derivar en la aparicin del sndrome de disfuncin crneomandibular. Cuando ste aparece, no siempre se consigue su rehabilitacin total, pero existen tratamientos que facilitan la estabilizacin del cuadro. Una de las complicaciones que suele aparecer posteriormente a la fijacin intermaxilar, empleada para la reduccin de las fracturas maxilares, es la movilidad dentaria, principalmente cuando la tcnica usada consiste en el empleo de ligaduras metlicas sujetas a los dientes de manera individual. Esta movilidad puede derivar adems en extrusiones de las piezas o incluso su prdida total. Estas
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ltimas complicaciones se pueden evitar mediante el empleo de frulas acrlicas para la fijacin de los maxilares. Lesiones en las piezas dentales: Las piezas dentales suelen verse afectadas con mucha frecuencia en los traumatismos de la regin facial. Las lesiones pueden afectar no solamente a la estructura dental propiamente dicha, sino tambin a las estructuras de soporte que lo rodean. Las fracturas de las piezas dentales pueden ser de varios tipos, dependiendo de la porcin afectada, dividindose en: coronales y radiculares, pudiendo afectar slamente a la corona del diente, su raz o ambas. Las fracturas coronales pueden ser simples, cuando la porcin afectada es el esmalte o la dentina, o complejas cuando existe una exposicin de la pulpa dentaria como consecuencia de la lesin. Por el posible compromiso del tejido pulpar, si bien puede no ser evidente en un primer momento, hay que considerar la necesidad de los controles peridicos, ya que puede producirse la necrosis del tejido pulpar varios meses despus del incidente. Las lesiones del tejido de soporte o periodontal se clasifican en: subluxaciones, cuando afectan nicamente a los ligamentos periodontales provocando el
incremento de la movilidad de la pieza dental, pero sin desplazamiento del mismo. Las luxaciones presentan una mayor gravedad, debido a que ya se produce el desplazamiento de la pieza dentro del alveolo, con un incremento aun mayor de la movilidad; las luxaciones pueden ser intrusivas, extrusivas o laterales. Cuando se trata de una ablucin, se ven afectadas la totalidad de las fibras periodontales existiendo el desplazamiento del diente fuera del alveolo. Este tipo de lesiones que pueden ocasionar tanto la prdida de la estructura dental como su desplazamiento, son susceptibles, si son tratadas de manera inadecuada, de provocar alteraciones en la oclusin del paciente de forma inmediata o tarda. Los traumatismos dentales son bastante frecuentes durante la infancia, debindose considerar si la pieza afectada pertenece a la denticin temporal o permanente. Las fracturas coronarias no complicadas son las que con mayor frecuencia se presentan en esta etapa, debindose mantener la pieza afectada en observacin para determinar la aparicin de un eventual compromiso de la vitalidad pulpar. En la denticin temporal es el tejido periodontal el que se ve afectado con mayor frecuencia debido a la
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caracterstica elasticidad que presenta el tejido seo alveolar. En esta etapa debemos considerar la posible afectacin del germen dentario de las piezas permanentes, las cuales pueden presentar alteraciones que varan desde pequeas manchas blanquecinas sobre el esmalte hasta malformaciones de diversa importancia. Ta m b i n e s i m p o r t a n t e considerar la relacin existente entre la prdida de las piezas temporales y las alteraciones en el proceso eruptivo de las piezas definitivas, que suelen derivar en mal oclusiones posteriores que requerirn un tratamiento correctivo ortodntico.
el/los tratamientos recibidos y su duracin, el tiempo de baja laboral, y las incapacidades que pudieran haberse presentado como consecuencia de la lesin. As mismo es necesario, para la realizacin de una valoracin adecuada de los daos, el obtener toda la informacin posible sobre los antecedentes tanto mdicos como dentales, lo que nos permitir conocer el estado previo del paciente antes del suceso.
EXAMEN CLNICO. Este examen se realizar tras el interrogatorio inicial, y entre otras cuestiones nos permitir observar de manera exhaustiva y ordenada todas las estructuras que pudieran estar comprometidas. Esqueleto craneofacial y Articulacin Tmporomandibular: Al examinar el tercio medio facial debemos observar cuidadosamente la simetra ocular, orbital y nasal, as como la presencia de alteraciones como la diplopa. De otro lado, tiene que procederse a la palpacin de las regiones infraorbitaria y malar, el surco nasogeniano, la base sea de la nariz y percutir los senos maxilares y frontales. En la evaluacin del tercio inferior examinaremos el ngulo mandibular y la zona mentoniana,
EVALUACIN DEL LESIONADO. Por lo general, en relacin al ejercicio de la odontologa legal, el paciente suele acudir para ser evaluado transcurrido un tiempo desde que se produjo la lesin, cuando la mayora de las lesiones o bien ya estn recuperadas, o al menos en proceso, y las posibles secuelas estn ya establecidas. La primera evaluacin que realicemos del paciente debe ser hecha con sumo cuidado para poder determinar la posible relacin existente entre el mecanismo lesivo y los daos presentes, recabando datos como
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buscando la existencia de asimetras que pudieran o no dar lugar a desviaciones en la lnea media. La articulacin tmporomandibular debe examinarse de forma bilateral; la palpacin lateral se lleva a cabo colocando los dedos ndice y medio justo por delante de los odos. La porcin posterior se examina introduciendo el dedo meique en el conducto externo del odo y aplicando una ligera presin. El examinar de forma bilateral permitir descubrir la existencia de asimetras en el movimiento articular as como chasquidos y crepitaciones y, si la funcin articular es dolorosa, en algunas ocasiones nos podemos ayudar de un estetoscopio para detectar los ruidos articulares. Otros aspectos que debemos contemplar son los movimientos mandibulares y las caractersticas de sus recorridos, partiendo de la posicin de mxima intercuspidacin dental. Llevando la mandbula con una ligera presin hacia atrs y arriba hasta que contacte la mayor cantidad de piezas dentales, desde esta posicin realizaremos movimientos de apertura y cierre durante los cuales no debern producirse desviaciones laterales de la mandbula. En promedio, los valores normales de apertura mxima se sitan entre los 40 y 55 mm. Tambin se deben realizar
movimientos de lateralidad, debiendo los recorridos ser iguales tanto hacia la derecha como hacia la izquierda y sin presencia alguna de dolor. Exploracin Dental: Durante le exploracin dental debemos fijarnos en el descubrimiento de las lesiones ms comunes que se producen en estas estructuras, como pueden ser las fracturas tanto coronales como radiculares, o la prdida de piezas dentales, teniendo en cuenta el frecuente compromiso de la pulpa dental frente a estas patologas. El compromiso pulpar lo determinaremos mediante la realizacin de pruebas de vitalidad pulpar, las cuales pueden ser pruebas trmicas ( aplicacin de fri y calor), elctricas o mecnicas (percusin sobre la pieza), as como la observacin de los cambios de coloracin de las piezas afectadas. El periodonto, o tejido de sostn del diente, tambin puede verse afectado durante un traumatismo, manifestndose por la aparicin de movilidad de la pieza dental, la cual debe ser cuantificada mediante la exploracin tanto en sentido horizontal como vertical. La relacin oclusal tambin debe ser valorada en los planos sagital y frontal, examinando los contactos oclusales durante los movimientos bucales.
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Una vez realizado el reconocimiento de la zona afectada debemos realizar un odontograma completo, donde registraremos las piezas dentales presentes, las ausentes, las caries y todos los tratamientos dentales presentes tales como restauraciones, prtesis, endodoncias, etc. Exploracin de las mucosas: La exploracin de la mucosa oral debe practicarse de manera ordenada para evitar pasar por alto las diversas estructuras, comenzando por la enca (tanto la adherida como la libre), la cual se ve afectada con gran frecuencia durante los traumatismos bucales. Su importancia radica no slo en su funcin como elemento de insercin, sino tambin desde el punto de vista esttico, especialmente en el sector anterior. Tambin se deben examinar las regiones vestibulares superior e inferior; la mucosa labial y yugal, en la que estudiaremos el conducto excretor de las glndulas partidas; debemos comprobar adems el estado de los frenillos labial superior e inferior y la mucosa palatina tanto en su parte anterior (paladar duro) como posterior (paladar blando). La mucosa y la piel de los labios debe de examinarse con frecuencia mediante el empleo de radiografas, ya que en ocasiones fragmentos de las piezas
fracturadas se introducen quedando retenidos y pudiendo provocar infecciones posteriores. Al examinar la lengua se debe evaluar su movilidad y el estado del frenillo lingual. En esta zona evaluaremos a cada lado del frenillo los conductos excretores de las glndulas sublinguales (C. Wharton) y submaxilares (C. Rivinus). La palpacin de las glndulas salivales se realizara mediante la palpacin de las mismas una vez que hayamos comprobado la secrecin normal de estas.
Exploracin Complementaria: a- Radiografas intraorales: Empleadas en el diagnstico dental y periodontal, existen varias tcnicas dependiendo de las estructuras que se quieran evaluar. La tcnica periapical permite obtener una gran cantidad de detalles en reas pequeas de la boca, como pueden ser la estructura dental, el espacio periodontal y el tejido seo de soporte. La radiografa de aleta de mordida permite estudiar la regin coronal y cervical de los dientes, adems de la cresta alveolar. La radiografa oclusal permite evaluar las zonas alveolodentarias y los maxilares, siendo til para la observacin de fracturas alveolodentarias, palatinas y del
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cuerpo de la mandbula. b- Radiografas extraorales: Permiten el estudio del macizo maxilofacial, arcos dentarios, ATM, senos faciales y glndulas salivales. Las radiografas que se emplean son las de proyeccin frontal, para evaluar el macizo facial; mientras la radiografa de proyeccin lateral permite la observacin de la base del crneo principalmente. Para el estudio de los senos paranasales se emplea la radiografa de Waters que tiene una proyeccin nasomentoniana. c- Radiografas panormicas: Tambin llamadas ortopantografas permiten, la observacin de ambos maxilares, articulaciones tmporomandibulares y senos maxilares, a la vez que muestran el sistema dentario, peridentario y el hueso que lo rodea.
efecto en todos los casos sujetos a evaluacin. An siendo un hecho el que no exista ningn mtodo valido para solucionar todas las dudas que pudieran presentarse, debemos considerar los siguiente criterios para realizar esta valoracin de manera ms exacta posible: Criterio Cronolgico: La mayora de los procesos patolgicos guardan una determinada cronologa, tanto en su evolucin como en sus manifestaciones. Criterio Topogrfico: Las lesiones se asientan por lo general en la zona que fue afectada por el agente causal, por lo que a ste no se le podrn imputar lesiones ubicadas en otra regin, salvo en casos especficos (mecanismos de contragolpe, embolias, etc.) en que las manifestaciones lesionales pueden presentarse en un punto diferente de la lesin o presentar manifestaciones sistmicas. Criterio de continuidad sintomtica: En algunos procesos se presenta una continuidad sintomtica que nos lleva a determinar la existencia de unas manifestaciones continuas a partir de la presentacin del evento, es decir que se presentaron como consecuencia de la lesin sujeta al estudio.
DETERMINACIN CAUSALIDAD.
DE
LA
Una de las primeras cuestiones que deben plantearse al momento de realizar la valoracin de los daos, es la posible relacin existente entre un determinado traumatismo y la aparicin de las lesiones. A pesar de que en muchos casos sea evidente, d e b e m o s e s t u d i a r cuidadosamente la relacin causa
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D E T E R M I N A C I N D E LO S COMPONENTES DEL DAO BUCAL. Incapacidad Laboral: Es importante determinar la influencia sobre la capacidad laboral a consecuencia de las lesiones que estemos estudiando, ya sea por la lesin propiamente dicha, o bien por la convalecencia o tiempo requeridos para llevar a cabo los tratamientos necesarios para su rehabilitacin. Las lesiones dentales de por s rara vez conducen a una incapacidad laboral completa, que s ocasionan las lesiones del macizo maxilofacial y las lesiones articulares, que por otra parte por sus repercusiones estticas afectarn ms a determinadas profesiones. La incapacidad laboral, en funcin de la profesin del lesionado, podr ser as parcial o completa, durante un periodo de tiempo limitado y a veces permanente, dependiendo de la gravedad, naturaleza y evolucin clnica. En ocasiones las lesiones derivarn adems en una limitacin o modificacin de las actividades habituales del paciente, alteraciones que deben ser consideradas y detallarse a efectos de una valoracin global del dao.
Dao Funcional y Esttico: Debemos, a efectos prcticos, determinar la repercusin de las distintas lesiones bucales sobre las funciones fontica, esttica y masticatoria. Su valoracin, en nuestro caso, se aplica cuando derivan de la perdida de piezas dentales. Los trastornos Estticos, por lo general se consideran cuando la lesin provoca en el paciente un aspecto desagradable, lo que acontece principalmente cuando se afecta el sector anterior. Los trastornos masticatorios derivan de la perdida directa de las piezas dentales, y su valoracin depende de que sea posible o no el recuperar la zona mediante el empleo de prtesis. C o s t o d e l Tr a t a m i e n t o Odontolgico: En Odontologa legal el clculo del costo de los tratamientos necesarios en la reparacin de una lesin se realizar teniendo en cuenta el tipo de material necesario y el tiempo que emplear el profesional para realizar cada uno de los actos odontolgicos necesarios para completar la rehabilitacin. Cuando el perito no es odontlogo, puede obtener asesoramiento al respecto por parte de stos profesionales o de los Colegios de Odontlogos.
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BIBLIOGRAFIA:
1. HERNANDEZ C. Valoracin Mdica del Dao Corporal. Gua prctica para la valoracin de lesionados. 2001. 2. ASO J, COBO JA. Valoracin de las lesiones causadas a las personas en accidentes circulatorios. 2001.
3. RODES F, MARTI J. Antropologa Criminalstica. 2001. 4. REVERTE JM. Antropologa Forense. 1999. 5. KNIGHT B. Medicina Forense de Simpson. 1996. 6. MOYA V, ROLDAN B, SANCHEZ JA. Odontologia Legal y Forense. 1994.
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REPERCUSIONES MEDICO-LEGALES DE LA ORTODONCIA.
J. M. GIL RUBIO1, J. JOVER OLMEDA2.
RESUMEN.
La ortodoncia es una subespecialidad de la estomatologa-odontologa, que requiere una alta formacin acadmica y prctica, orientada en la mayora de los casos a resolver problemas estticos. No existiendo nada ms controvertido que la esttica, donde segn el dicho popular "sobre gustos no hay nada escrito", se comienza con un acto y un trabajo mdico en el que el resultado es objeto de opinin, estando servida la polmica y el litigio. Si para un odontlogo generalista la evaluacin en muchos casos es comprometida, en el caso de un forense lgicamente puede serlo ms. En este sentido se exponen, de forma suscita, una serie de pautas para la orientacin y la posible resolucin de los problemas mdico forenses.
INTRODUCCIN. La ubicuidad de las anomalas dentarias es tal que, en experiencia personal como dentista generalista y ortodoncista de casi 20 aos, no hemos visto un solo paciente que no presentara alguna alteracin posicional dentaria. En la actualidad, los medios de difusin dan cuenta con relativa frecuencia de intervenciones normalmente desafortunadas por parte de mdicos, as como casos donde media el intrusismo
profesional. Bajo lo cual subyace, indudablemente, la apremiante necesidad actual por mejorar la imagen, tanto a nivel social como personal, mientras hasta hace slo unos aos ciertas deformidades se consideraban incorregibles y se toleraban con la resignacin de lo que "no tiene remedio". La esttica facial, bucal y dentaria, ha pasado a ser una prctica comn donde se imbrican la ciruga esttica y maxilo-facial, las prtesis, las reconstrucciones, el blanqueamiento dental, y por
1 Mdico Forense (Juzgados de San Clemente, Cuenca). Especialista en Estomatologa. 2 Especialista en Estomatologa.
Repercusiones medico-legales de la ortodoncia. J.M. Gil Rubio, J. Jover Olmeda
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excelencia la ortodoncia, cuyo fin primordial es lograr una armona facial, influyendo en lo que quizs es el mximo exponente de la belleza dinmica: el logro de una sonrisa agradable y atractiva. La ortodoncia es una asignatura de los estudios de Estomatologa y Odontologa, desarrollada por stas facultades universitarias. Sin embargo, no est reconocida como especialidad, aprendindose la prctica de esta ciencia, tras las citadas carreras, a travs de cursos de postgrado, centros privados dedicados a su enseanza, junto a profesionales con experiencia, programas de master y otros. Por lo que atae a su ejercicio profesional, la ortodoncia requiere como nico requisito legal estar en posesin de las titulaciones de odontlogo o estomatlogo. En la prctica clnica, la mayora de los casos afecta a nios con malposiciones dentales que son visibles. Con menor frecuencia incumbe a adultos, entendindose por tales las personas con mas de 18 aos donde la erupcin dental ya ha concluido. En algunos casos la deformidad es tal que llega a provocar dificultades ostensibles en funciones como la masticacin, fonacin o la deglucin, alcanzando a repercutir en la vida de relacin. La ortodoncia como ciencia mdica nace a principios de 1900, aunque su prctica es tan antigua
como la propia humanidad, atribuyndose su paternidad a varios profesionales de la poca, como Norman Williams Kingsley, Edward H Angle, Calvin S Casey y Martin Dewey, entre otros. Es imposible establecer en este articulo una descripcin, si quiera somera, de la multiplicidad de malformaciones posibles, sus tratamientos, resultados, y las insatisfacciones y reclamaciones jurdicas generadas por su prctica. Por lo que se va a proceder a una exposicin lo ms breve y didctica posible.
CLASIFICACIN A LT E R A C I O N E S MAXILO-FACIALES:
DE LAS DENTO-
(En el mbito odontolgico, y con criterio economicista, para referirse al maxilar superior se usa slo el trmino maxilar, mientras para el inferior se habla de mandbula). 1. Generales: Normalmente afectan a la estructura dentomaxilar y la armona facial. 1.2. Aisladas. Se estudian las anomalas dentarias en el segmento seo en que se hallan, no relacionndolas con piezas antagonistas, con la arcada homnima, ni con otras referencias crneo-faciales. Existe una disarmona entre las piezas
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dentarias y las arcadas donde se insertan, ya sea por la forma o por el espacio, crendose un problema entre continente y contenido sin adecuada relacin entre los dos parmetros (dientes-maxilares), generndose as una incongruencia que provoca la anomala posicional. Sirva de ejemplo el caso de un sujeto con dientes grandes (macrodoncia) y una arcada pequea (micrognatia), con lo que los primeros no caben en su espacio natural dando lugar a apiamientos. En sentido inverso al ejemplo anterior estaran los espaciamientos, llamados diastemas, donde se pierden los puntos de contacto interdentarios. 1.3. Asociadas. En ellas el problema reside en que, existiendo o no normalidad del tamao y forma de los elementos antes mencionados, hay una alteracin en la disposicin entre el maxilar y la mandbula, crendose una alteracin de relacin. Partiendo de un modelo ideal de oclusin "Old Glori" (vieja gloria) y del perfil facial perfecto del Apolo de Belvededere, Angle establece su celebre clasificacin oclusal basada en la relacin de los primeros molares homnimos -gua molar-, considerada como el cimiento del edificio en que se sustenta la fachada y la relacin de los colmillos -gua canina-.
CLASIFICACIN de ANGLE, de RELACIN MOLAR: Clase I. La relacin de los molares superiores con los inferiores es correcta, coincidiendo la cspide mesiovestibular de primer molar superior con el surco mesiovestibular del primer molar inferior homnimo (a la cspide la llamaremos C, y a esta fosa F). Clase II. En ella la mandbula esta retrasada con respecto al maxilar "retrognatia" (perfil facial convexo), situndose C delante de F, subdividiendo esta relacin oclusal, en dos tipos conforme a la disposicin de los dientes. Divisin A: con sobremordida horizontal excesiva (overjet), corresponde a los individuos llamados dentones, en los que sobresale el grupo incisal superior con diastemas quedando retrasados los dientes inferiores, crendose lo que tambin se denomina resalte, existiendo casi siempre interposicin del labio inferior entre ambos grupos dentarios. Divisin B: con sobremordida vertical excesiva (overbite), en que los dientes superiores suelen tener apiamientos y cubren totalmente a los inferiores. Clase III. Cuando la mandbula sobresale en el contorno de la cara "prognatia" (perfil facial plano, cncavo) y C se sita por detrs de F. Cabe destacar que en esta ltima clase existe una verdadera clase III, y una falsa en que los dientes
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superiores estn por detrs de los inferiores, pero la disposicin molar y sea no se corresponde con la morfologa externa. Existen combinaciones en que, por ejemplo, la hemiarcada izquierda es de clase I y la derecha de otra clase, viceversa.
MALPOSICIONES DE RELACIN O S E A - D E N TA R I A Y P E R F I L FACIAL: Para su diagnostico se utiliza preferentemente la telerradiografa, estudiando las disposiciones de los distintos planos y ejes anteroposteriores, segmentos, ngulos de elementos seos y dentarios, as como el perfil blando. Elaborndose un cefalograma (el ms aceptado mundialmente STEINER) que usa como referencia al eje S N (silla turca- nasion) considerado como inmutable, con el que se relacionan los dems. La cefalometra es una herramienta de gran utilidad necroidentificativa craneal, donde a medida que vamos estableciendo distintos parmetros, como si se tratara de una huella dactilar, estamos
individualizando al sujeto, elaborando un cefalograma identificativo. MALPOSICIONES RESPECTO AL PLANO SAGITAL: Aqu se utiliza como estudio de imagen la ortopantomografa, mientras externamente atenderemos a la lnea media facial conformada por puntos que podemos rotular en la piel del examinado (punto medio frontal desde el arranque del pelo, entrecejo-glabela, nasion y pogonio-mentn). De manera sencilla y con una regla transparente, siendo la regin craneal la de referencia, veremos si la lnea interincisal superior o inferior estn desviadas entre s, o con respecto a la lnea facial media (se pueden objetivar tambin desviaciones de la punta de la nariz y bermellones de los labios y otras asimetras). Se estudiaran las desviaciones uni, bilaterales (sea hacia la izquierda la derecha), bien del maxilar, de la mandbula, o de ambos. Se divide la altura crneo-facial en tres tercios (superior o craneal, medio o crneomaxilar, e inferior o mxilomandibular) conforme a los puntos medios antes citados. En individuos de conformacin normal iguales, de esta manera podremos diagnosticar y clasificar la altura facial (cara normal, corta, o larga), y teniendo como parmetro de
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referencia el tramo craneal se podrn evaluar los dos tercios inferiores. 2. Locales: Se trata de alteraciones en la posicin de piezas unitarias de pequeos tramos dentarios. En este apartado se sitan las rotaciones, traslaciones, inclinaciones, migraciones, intrusiones, extrusiones, versiones, diastemas, apiamientos y otras pequeas malposiciones, que si afectan por ejemplo a un incisivo central superior pueden crear serios problemas estticos.
En la clase III falsa con un tratamiento acertado se consiguen correcciones espectaculares en tiempos mnimos, que prestigian al ortodoncista.
TIPOS DE TRATAMIENTO EN ORTODONCIA. Atendiendo al mtodo podemos hablar de ortodoncia: 1. I n t e r c e p t i v a : C u a n d o l a malposicin es previsible. Sera lo que podramos denominar "ortodoncia preventiva", encaminada a evitar anomalas dentarias futuras. Son ejemplos la correccin de la succin del pulgar, el chupete, las interposiciones labiales, linguales, de cualquier elemento que de manera continuada acte negativamente provocando en el futuro malposiciones (fuerzas menores de 1 gramo van a ser suficientes para generar grandes deformidades). Otros tratamientos odontolgicos que previenen anomalas dentarias (tratamiento de caries, evitar extracciones de dientes deciduos o definitivos y si se han perdido valorar los mantenedores de espacio hasta la erupcin de los definitivos, etc). 2. Correctiva: Incluye mtodos y aparatos destinados a corregir
A L G U N A S PRCTICAS.
N O R M A S
Cuando estemos ante un Sndrome Grave de malposicin (mordidas abiertas, clase III verdadera y otras deformidades de base sea) el tratamiento de eleccin es quirrgico, pasando la ortodoncia a ser un tratamiento coadyuvante posterior. La clase I, es muy agradecida p a r a e l p a c i e n t e y profesionalmente, al conseguirse favorablemente las metas establecidas de una manera estable. Las clases II tienen tendencia a la recidiva, por lo que se pondr gran atencin al tratamiento de mantenimiento de consolidacin.
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malposiciones de los dientes definitivos, y evitar el progreso de las ya existentes. Son infinidad las tcnicas y artefactos, que podran encuadrarse en dos grupos, atendiendo al sitio donde se colocan. Fuerzas extraorales: que ejercen traccin desde diversas zonas (cervicales, occipitales, o combinadas) de manera directa en la boca, mediante el arco facial o sobre apoyos extrabucales como la barbilla en caso de mentoneras. Fuerzas intraorales: a su vez constituidas por dos grupos: Fijas (bandas, brackets y otros) y Removibles (placas de acrilico, elasticos, muelles, imanes...). 3. De contencin: Destinada a mantener estables los resultados obtenidos tras el tratamiento ortodntico, evitando la tendencia natural a las recidivas, por lo que durante un tiempo prudencial, segn el caso, habr que estabilizar la nueva posicin dentaria y crearse una adaptacin esqueltica definitiva. Usando a estos efectos: barra lingual cementada, placas palatinas de Hawley,
en parte el establecimiento de la necesaria confianza mutua. En este "primer contacto", y mediante una comunicacin recproca, el paciente va tener conciencia de la existencia de su problema, y se le explicar a grandes rasgos la impresin que nos ofrece. Posteriormente tendr lugar al menos otra consulta, ms exhaustiva, no debiendo en ningn caso iniciarse un tratamiento en estas primeras consultas, que deben ser nicamente informativas. A partir de aqu seguir una metodologa rigurosa, con atencin a los siguientes aspectos: - Establecimiento de una relacin contractual, de arrendamiento de servicios, con todos los requisitos previstos por el Cdigo Civil. - En el caso de menores, consentimiento expreso, formal, indubitado e informado (el nio en la mayora de los casos se someter a exposicin de radiaciones ionizantes, extracciones, etc.). - Custodia y confidencialidad de historia clnica, pruebas de imagen, registros, y en general cualquier dato que afecte a la intimidad ("secreto profesional"). - Elaboracin de la historia clnica. Las fotografas de perfil y frontal, toma de impresiones y elaboracin
BASES DE LA ORTODONCIA. Inicialmente, cuando acude a consulta un paciente candidato a tratamiento de ortodoncia, la primera visita tiene un valor trascendental y de ella depender
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de modelos de escayola, radiografas, resonancia magntica y los registros diagnsticos realizados nos servirn para el seguimiento del caso y quedarn posteriormente en nuestro archivo, observando todas las normas legales de proteccin de datos (al menos durante 5 aos), dejando as constancia de todo el trabajo efectuado. - Exploraciones dinmicas de la articulacin tmporomandibular, trayectoria de cierre y apertura bucal, fonacin. - Diagnostico de la malformacin, con una exploracin pormenorizada de partes blandas, denticin y estudio seo (cefalometra ), y estudio oclusal. - Duracin aproximada del tratamiento: al no ser una ciencia exacta se puede establecer en ms/menos tres meses en casos prolongados, dependiendo del profesional y circunstancias del paciente, del nmero de visitas y promedio de "tiempo de silln". - Precio cierto, en el cual se pueden aceptar unos mrgenes, y forma de pago. - Informacin de los deberes del paciente: seguimiento de normas higinicas prescritas, asistencia a las revisiones programadas,
mantenimiento del aparato corrector y cuantos sean precisos. Ilustrarle a cerca de las molestias en la tolerancia de aparatos incmodos, a veces con cierto dolor generado por unas fuerzas de moderada intensidad pero que estn actuando de forma continua Contingencias inherentes al tratamiento (prdida o rotura de un aparato mvil; desprendimiento, rotura o desplazamiento de un elemento fijo), que habr que aceptar como consustanciales al tratamiento.
INSATISFACIONES Y LITIGIOS EN LA ORTODONCIA. Se pueden presentar situaciones de toda ndole, desde la perdida de confianza mutua, hasta inverosmiles circunstancias que llegan a aconsejar la suspensin del tratamiento. Entre otras, pueden citarse aquellas relacionadas con: - Unos honorarios excesivos, incumplimiento de pago, etc. - Disconformidad con el resultado esperado. - Motivadas por el tiempo invertido (en sala de espera, tiempo de silln, traslados del domicilio a la consulta, nmero de visitas), siendo el ms conflictivo al respecto la duracin del
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t r a t a m i e n t o . - D o l o r, incomodidades, esttica de la ortodoncia implantada (aunque sea un elemento provisional hay pacientes que al contemplarse con estos artefactos rehsan seguir el tratamiento). - Determinadas tcnicas algunas veces agresivas con la masa dentaria existente que tienen como norma extracciones previas en determinados casos, ya sean dientes de leche, o permanentes y la abrasin sistemtica de puntos de contacto, etc. - Movilizaciones dentales indeseables excesivas, reabsorciones apicales... - Derivadas de una mal-prxis por ignorancia o imprudencia, con notoria vulneracin de la Lex Artis. - Abandono inexcusables. y dejadez
conocimientos suficientes para solucionar las reclamaciones suscitadas, siendo los peritos idneos, como son los relacionados con "el secreto profesional", "la anatoma del error mdico" o el "abandono del paciente" entre otros. En determinadas cuestiones, como las relativas a los honorarios, sern los colegios mdicos los ms adecuados para encauzar y establecer la cuanta profesional derivada de un tratamiento. Seguidamente reseamos los problemas ms frecuentes relativos a la ortodoncia y que constituyen pericia mdico legal, y la manera de enfocar su solucin:
MOTIVO DE LA PERICIA. 1- Errores de diagnstico, con inicio de tratamientos equivocados que con el transcurso del tiempo lejos de mejorar las anomalas que motivaron la ortodoncia las empeoran, o bien hay escasez de resultados tras un periodo prudencial en el seguimiento teraputico. 2- Equivocaciones irreversibles, en que se han practicado extracciones contraindicadas con efectos negativos. 3- Disconformidad con el resultado final. Al ser un problema esttico, en
PROBLEMAS FORENSES.
MDICO-
En esta materia hay elementos de litigio comunes a cualquier otro acto mdico. Unos exclusivamente jurdicos, cuya resolucin y debate corresponde a otros foros profesionales del mbito derecho. Otros puramente mdicos, en que los forenses tienen los
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otros mbitos los jueces reclamaran el concurso de un tcnico en bellas artes, puesto que la belleza es el objeto del litigio. En mi opinin, el perito idneo es un mdico forense especialista en esta materia. 4- Recidivas tras una correccin aceptable debido a la retirada de los elementos activos antes de tiempo, o por no haber mantenido suficientemente la consolidacin conseguida, con lo que el resultado es desfavorable y encontramos una malposicin similar a la inicial. 5- Errores de "estrategia" iniciando un tratamiento en una poca inoportuna, dilatando de manera notoria e innecesaria el tiempo y los costes de la misma. 6- Tcnicas insufribles e incluso dolorosas, que bien por fuerzas excesivas, erosiones y en otros casos heridas en la mucosa bucal, hacen desistir del tratamiento. 7- Falta de higiene bucal o inobservancia del seguimiento estipulado. 8- Personalidades perfeccionistas, inconformistas e intolerantes, que suponen serios obstculos en la relacin mdico-paciente y en la aceptacin del resultado. Sin mencionar los casos de nios
mimados o de neurosis de renta, en los que el porvenir siempre ser sombrio.
SOLUCIONES. En los anteriores puntos 1-2-3-4, el problema se resuelve mediante la oportuna orden judicial destinada a la obtencin de todos los estudios previos al tratamiento efectuado, para desde una ptica prudente valorar comparativamente los estados anterior y posterior al tratamiento. La clnica est obligada al archivo y custodia de toda la informacin de que dispone durante 5 aos. En cualquier caso, siempre ha de tenerse en cuenta que la perfeccin no existe, y en las conclusiones se reflejar si el resultado ha sido psimo, malo, aceptable u ptimo. En el punto 5 la valoracin puede ser ms complicada, pudiendo orientar nuestra estimacin, de acuerdo con la poca de inicio del tratamiento correctivo, que si se sita entre los 6 a 12 aos la prolongacin del tiempo entra dentro de la posibilidad real de la reclamacin. Respecto al 6, simplemente precisa un reconocimiento intraoral que objetive lo alegado, en cuyo caso quedara demostrada la imposibilidad de continuacin. En el 7 la responsabilidad es
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consecuencia del propio paciente, estando obligado el ortodoncista a advertir de la extincin de sus servicios antes de tomar la decisin de no admitirlo en pro de un bien reciproco. En el punto 8 la pericia forense ser determinante, debiendo ponerse especial atencin al diagnstico conductual, que nada tienen que ver con las anomalas dentales. CONSIDERACIONES FINALES Se ha pretendido una exposicin ajustada a la extensin propia de una publicacin mdico legal, generalizando y aportando unas pinceladas meramente orientativas. Es obvio que determinadas peritaciones slo van a poderse llevar a cabo con un conocimiento especializado. Sirva de mero ejemplo de litigio, fuera de nuestro pas, el caso de la paciente Susan Brimm contra su ortodoncista, motivado por la correccin de una clase II que provoc disfunciones d e l a AT M , c o n s e n t e n c i a
condenatoria al profesional e indemnizacin de 1.300.000 $. Para estos casos, y en general para cualquier consulta referente a problemas odontolgicos, es evidente la utilidad que supondra el disponer de un servicio de odontologa (atendido preferentemente por un mdico forense con conocimientos en materia ortolegal) adscrito a los Institutos de Medicina Legal de tan reciente creacin.
BIBLIOGRAFA:
Atlas de ortodoncia del adulto, Manuel H Marks y Herman Corn. Texto de ortodoncia, T.M.Graber. Biomecnica en ortodoncia, M. R. Marcotte. Fisiologa dela oclusin y rehabilitacin, Ulf Posselt. El paciente de ortodoncia Canut, J. Ficcin y realidad en ortodoncia Mayora
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VALORACIN DE LA CREDIBILIDAD DEL TESTIMONIO EN MENORES ABUSADOS SEXUALMENTE.
MPAZ RUIZ TEJEDOR1.

INTRODUCCION. EL MENOR COMO TESTIGO ANTE LA INSTANCIA JUDICIAL. A lo largo de la historia ha habido una evidente desconfianza hacia el testimonio infantil, en tanto se han suscitado numerosas dudas sobre la competencia de los menores para actuar como testigos en el proceso judicial. Sin embargo, en los ltimos 20 aos, tanto en Amrica como en Europa se ha puesto mucho nfasis en estudiar la credibilidad de la declaraciones de menores vctimas de abuso sexual. Los motivos para desdear el testimonio infantil han sido diversos, por un lado el nio ha sido visto como un ser cognitivamente incompetente, desde otros planteamientos se argumentaba que posea una memoria limitada, e incluso se ha llegado a postular que su inmadurez personal le impeda diferenciar entre la realidad y la fantasa. En la actualidad existe una extensa investigacin que pone de relieve la capacidad de los menores para informar con exactitud sobre acontecimientos que han experimentado, si la forma de llevar a cabo la entrevista es la adecuada. Incluso los preescolares realizan declaraciones bastante exactas, aunque pueda ser escasa la cantidad de detalles aportados. Parafraseando a Lamb (1994), "Pese a las frecuentes objeciones a la fiabilidad y admisibilidad legal del testimonio infantil, est claro que los jvenes vctimas son capaces de proporcionar narraciones fiables y
1 Psicloga Forense. Correspondencia: Clnica Mdico Forense Edificio Juzgados Plaza Castilla. Madrid.
Valoracin de la Credibilidad del testimonio en menores abusados sexualmente. M Paz Ruiz Tejedor.
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precisas de los acontecimientos que han presenciado o experimentado... La informacin ms compleja y precisa se puede elicitar de los nios que sean entrevistados adecuadamente, tan pronto como sea posible, despus de que los incidentes hayan tenido lugar..". En el plano personal se han llegado a identificar una serie de variables o caractersticas de personalidad que inciden directamente en el tema de estudio, al mediatizar tanto el almacenaje como la recuperacin del recuerdo de los hechos abusivos. La sugestibilidad, como rasgo inherente a la inmadurez o influenciabilidad de los menores, es el que ms investigaciones ha suscitado. Cuando un entrevistador introduce informacin falsa a lo largo de un interrogatorio, los nios ceden al "sesgo confirmatorio" y llegan a realizar afirmaciones inexactas que estn en consonancia con esas ideas. Por otra parte la probabilidad de que los nios asientan ante preguntas capciosas tambin se incrementa cuando se formulan combinadas con presiones sociales, por ejemplo decirle al nio que los otros ya lo han contado con consecuencias positivas, sobre todo en aquellos menores que tienen ms acusados los rasgos de dependencia, en su incipiente estructuracin personal. Tambin se han demostrado que los nios que se encuentran emocionalmente contenidos por sus
figuras de apego, que son ms seguros y autoconfiados, presentan mayor resistencia a la sugestin (Vrij y Bus, 1998). Frecuentemente lo hemos evidenciado en nios muy asertivos. Por otra parte, las caractersticas de personalidad previa de los sujetos abusados, fundamental-mente los recursos adaptativos o de afrontamiento a las distintas contingencias o circunstancias vitales , incidirn sobre los niveles de estrs que genera la experiencia abusiva. Segn Christianson, (1992)el incremento del estrs durante determinados episodios abusivos, puede llevar a una concentracin de la atencin en los detalles centrales del suceso en detrimento de los perifricos. Lo cual avalan Peterson y Bell (1996) en estudios ms recientes. De igual modo, la valoracin personal de los menores abusados, respecto a los mecanismos de defensa que instrumentalizan frente al trauma, fundamentalmente la disociacin y la represin, incidiran directamente sobre el recuerdo y por lo tanto sobre el relato que puedan aportar respecto a las experiencias abusivas . La disociacin, que se produce mientras tiene lugar la vivencia traumtica, impide el recuerdo o el procesamiento de la informacin de forma narrativa, por lo cual lo relatado podra basarse en intuicin y fragmentos de memoria. La represin por el contrario, aparta de la conciencia el recuerdo
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de un suceso que ya fue convenientemente codificado. Viene a nuestra memoria un caso real de un muchacho de 18 aos, vctima durante su infancia de un severo incesto crnico por parte del padre, del que haba borrado toda huella nmsica: "S que mi padre ha abusado de mi por lo que dicen los psiclogos, pero yo no me acuerdo". Por su parte el hijo menor, tambin agredido sexualmente, relataba sus experiencias abusivas y ofreca detalles que permitan inferir el abuso sufrido por el hermano. Tambin otras disposiciones conductuales influirn sobre el relato aportado, frecuentemente hemos observado que los menores con rasgos histricos tienden a magnificar o exagerar la severidad del abuso. Los nios introvertidos por el contrario, suelen aportar relatos muy cortos, con pocos detalles. De igual forma los menores marginales, que sufren situaciones de maltrato o abandono emocional tienden a minimizar los hechos abusivos. Todas estas variables habrn de tenerse en cuenta a la hora de valorar la credibilidad del testimonio de un determinado menor. Por otra parte respecto a los casos de alegaciones falsas de abuso sexual infantil estamos de acuerdo con Poole y Lam(1998), que suelen ser de nios que se han visto sometidos a entrevistas muy sugestivas o a sugerencias capciosas fuera de la entrevista. Si bien atenindonos a nuestra
experiencia, en ocasiones lo inducido por terceros es cognitivamente reconvertido por el nio, de tal forma que el relato llega a resultar incongruente. Las peticiones judiciales que versan sobre la valoracin del testimonio de los menores presuntamente abusados sexualmente, son cada vez ms frecuentes en nuestro pas. En la Clnica Mdico-Forense de Madrid constituyen el principal objetivo pericial de los psiclogos forenses. Es bien sabido que en muchos de los procedimientos judiciales, abiertos por un presunto abuso o agresin sexual infantil, resulta imposible obtener otra evidencia al margen de la propia declaracin del nio. En trminos judiciales podramos decir que es la nica prueba de cargo con que cuenta la acusacin para probar los hechos, y en ello estriba la necesidad de disponer de una tcnica basada en la declaracin o el testimonio del menor, que nos permita evaluar su credibilidad. Aunque hay otros mtodos o aproximaciones para la evaluacin del abuso sexual infantil, como los descritos por Cantn Duarte y Corts Arboleda(2002): la utilizacin de muecos anatmicamente correctos, defendidos por autores como (Boat y Everson, 1994), (Katz, Schofeld, Carter, Leventjal y Cicchetti, 1995). El uso de tests psicomtricos como el CSBI(Friedrich, 1997), la escala SAL ( G a r d n e r, 1 9 8 7 ) , o l a g u a
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NCAC(Carnes,Wilson y Nelsongrandell, 1999), entre otros. Segn nuestra perspectiva el SVA (Statement Validity Assessment) es el instrumento ms adecuado para valorar la credibilidad del testimonio. Esta tcnica, tiene la gran ventaja de haberse diseado en el contexto de la investigacin pericial, a iniciativa de los psiclogos forenses.
2. EL SISTEMA DE ANLISIS DE LA V A L I D E Z D E L A S DECLARACIONES. 2.1. ANTECEDENTES. HIPTESIS DE UNDEUTSCH. Obviando antecedentes remotos sobre criterios que permiten evaluar la credibilidad del testimonio, ver la r e v i s i n d e L a m e r s Winkelman,(1998), el verdadero origen del CBCA, se desarrolla a partir de los trabajos pioneros de Undeutsch, durante los aos 50 del pasado siglo. El antecedente terico de los criterios de realidad, descritos como indicadores de la credibilidad la declaracin del menor se basan en la llamada "hiptesis de Undeutsch", (Steller 1989). Undeutsch, psiclogo forense alemn argumentaba que las descripciones de eventos que realmente hayan sucedido difieren en contenido, calidad y expresin, de aquellas que son fruto de la imaginacin, ficcin o coercin. Es decir que aquello que contamos tras haberlo percibido, difiere de lo que
co ntamos s i n a ntes ha b erlo experimentado. Segn explica Undeutsch la decisin de los tribunales alemanes de abrir las puertas a los psicolgos, se produce en diciembre de 1954(ver Undeutsch, 1989, 1984, 1989,1992). Tras la segunda guerra mundial y en el contexto de la reforma del sistema de Administracin de Justicia alemn se crearon tribunales especiales para los casos en que el agresor o la vctima fueran menores de 21 aos. Tales tribunales, conscientes de las dificultades que entraaba la evaluacin de sujetos no-adultos, eran en general ms propensos a consultar a expertos. En diciembre de 1954 el Tribunal Supremo de la Repblica Federal de Alemania rene a un grupo de especialistas para que ilustraran a los magistrados, sobre los recursos con los que contaban los expertos en testimonio. El citado autor que se encontraba entre los expertos expuso el caso de una adolescente que haba incriminado a tres hombres de haberla forzado sexualmente. Los tres acusados fueron condenados en primera instancia. Ante el recurso de stos se solicit la intervencin de un experto. Undeutsch entrevist y grab a la presunta vctima, la cual lleg a admitir que haba exagerado. Los magistrados del Supremo quedaron profundamente impresionados por la demostracin del psiclogo. Posteriormente este Tribunal declar, que un psiclogo o psiquiatra experto debera ser
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convocado, con el fin de testificar sobre la veracidad de la declaracin del testigo. Particularmente en casos sexuales, si para la emisin del veredicto se parte bsica o exclusivamente del testimonio de un testigo menor de edad. Esta decisin de los tribunales permiti a los psiclogos alemanes entrevistar a miles de nios y adolescentes. Por tanto, a travs del trabajo pericial y tomando como base la hiptesis de Undeutsch, se fueron desarrollando, de la mano de diversos autores, una serie de criterios de realidad como indicadores de la credibilidad de la declaracin del menor. En 1989, Khnken y Steller integran en un nico sistema las listas de criterios descritos por distintos psiclogos, entre otros Undeutsch(1967), Szewcyk(1973), Arntzen(1983), dando lugar al CBCA. Es decir los 19 criterios de contenido que aplicamos en la actualidad.
lo que permite el SVA es valorar o discernir si lo narrado por una persona en su declaracin responde a una experiencia real. Los tres elementos que integran el mtodo son los siguientes: - La entrevista semiestructurada no inductiva o sugestiva. - La aplicacin de los criterios del contenido del CBCA, a la narracin del menor. - La valoracin de los criterios de validez, externos a la declaracin. En el orden a establecer diferencias entre el anlisis de la credibilidad del contenido y la valoracin de la credibilidad se emplean dos trminos o conceptos: - El CBCA: Es el elemento central del SVA y consiste en el anlisis del testimonio del menor, aplicando una seria de criterios. El cumplimiento de los criterios del CBCA apunta a la validez de la declaracin. - El SVA: Incluye el protocolo de entrevista, la aplicacin del CBCA y de los llamados criterios de validez, que son criterios externos a la declaracin del nio. En base a estos tres elementos, el SVA permite realizar una valoracin final respecto de la validez o credibilidad del testimonio . Pero centrndonos de forma ms detallada, en la metodologa de intervencin o en la aplicacin del SVA en la prctica pericial, podemos describir los siguientes pasos: - Revisin de toda la informacin documental relativa al caso. - Entrevista semiestructurada con
2.2. DESCRIPCIN DEL METODO SVA. El SVA (Statement Validity Assessment), es una tcnica que permite llegar a una valoracin final sobre la credibilidad del testimonio del menor abusado, analizando la validez del mismo. El trmino validez no se refiere a la validez estadstica (Raskin y Espln 1991), sino que se basa en la "hiptesis de Undeutsch": Por tanto
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los progenitores o tutores del menor. - Entrevista semiestructurada con el menor, intentando recabar un relato libre sobre los hechos. - Aplicacin del CBCA sobre la trascripcin literal del testimonio. - Aplicacin de los criterios de validez, de forma externa a la declaracin. - Valoracin final sobre el grado de credibilidad del testimonio. Segn este esquema, el mtodo se inicia por el vaciado y estudio del expediente Judicial. Se realizar un exhaustivo anlisis de la informacin recogida. Tanto de las testificales , como en su caso, de los informes mdicos, escolares, socio-familiares o psicolgicos que se aporten. En muchas ocasiones, la denuncia penal se interpone en el curso de un proceso civil contencioso, de separacin o divorcio entre los progenitores, sobre el que se superpone de forma paralela el procedimiento por presuntos abusos sexuales. Lgicamente en estos casos deberemos estudiar de forma pormenorizada toda la informacin sobre el tema. Tras el estudio de la documental aportada se procede a practicar las entrevistas que se consideren necesarias con los adultos que acompaan al menor, usualmente los progenitores. Dirigidas a recabar informacin sobre antecedentes familiares, trayectoria psicoevolutiva, caractersticas
personales o niveles de adaptacin que presenta el menor. Especial importancia adquiere investigar la forma en que eclosiona y se desarrolla el abuso alegado, es decir la gnesis y progresin del conflicto psicolegal. Lo cual resulta de inters primordial en nuestro trabajo pericial, fundamentalmente en casos de nios menores de seis aos, que dificilmente aportarn un relato libre sobre los hechos abusivos. En este momento se unen al expediente todos los informes o documentos que los adultos entrevistados nos aporten, y que pueden resultar de relevancia para el tema del estudio. En ocasiones los propios progenitores presentan cintas de audio o vdeo domsticos, en las que han intentado recoger el testimonio de sus hijos sobre los hechos denunciados. 2.2.1. La entrevista no sugestiva o inductiva. Una vez recabada la informacin preliminar, se procede a practicar la exploracin del menor. En este sentido reflejar, que se intentan economizar al mximo el nmero de pruebas psicolgicas que se practiquen, al objeto de minimizar el proceso de victimizacin secundaria del menor, provocado por el propio proceso penal. Al abordar al menor intentaremos generar un clima de empata o rapport, acomodndonos a sus caractersticas personales, al
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desarrollo cognitivo y emocional del mismo, rebajando en su caso los niveles de ansiedad e intentando crear un clima adecuado para la recogida de la informacin. Para ello resulta de utilidad el abordaje de tpicos de contenido neutral, tales como aficiones, preferencias, estudios, amigos, etc. Slo cuando sea necesario aplicaremos pruebas o test estandarizados. La entrevista, como ya se ha r e f l e j a d o , d e b e s e r semiestructurada, pero dos son las reglas de oro al practicar la exploracin pericial: primero la no induccin de respuesta y en segundo lugar la utilizacin de la tcnica del recuerdo libre. En tanto resulta probado que el estilo narrativo libre aumenta la exactitud de la informacin. Debe quedar claro que la entrevista se disear de forma que se sesgue lo menos posible el testimonio del nio, para ello se parte de preguntas abiertas y, slo si es necesario, (si nos falta informacin, si hay contradicciones en la declaracin..) se van introduciendo cuestiones ms cerradas, es decir ms directivas. Las preguntas deben ir de lo ms abstracto a lo ms concreto, aunque lo ideal es poder prescindir de utilizar preguntas dirigidas. Para sugerir recuerdo libre e iniciar la recogida del testimonio, siempre utilizaremos preguntas abiertas, utilizando frmulas como la
siguiente: "parece que has tenido algn problema, cuntanos con todos los detalles qu es lo que te ha sucedido". Las preguntas cerradas se estructuran para ayudar al nio a especificar la informacin. Por ejemplo en casos donde se describe abuso sexual crnico, resultar procedente centrar la atencin del nio en el primero y el ltimo episodio, aprovechando los conocidos efectos de primaca y recencia de la memoria. Otra estrategia til es dirigir la atencin del menor hacia un episodio concreto, por ejemplo pidindole que se centre en el da que mejor recuerde, o que describa lo que sucedi en un determinado lugar. Estas premisas se dirigen a ayudar a la memoria episdica del menor, sin incluir ningn tipo de sugestin. Tambin resulta de inters realizar preguntas dirigidas a probar el grado de sugestibilidad, para comprobar si el menor modifica el contenido del relato, y cede, contestando en el sentido en que se formulan las preguntas sugestivas.
2.2.2. Anlisis del contenido de la declaracin basado en criterios, el CBCA Como ya hemos mencionado, el elemento central del mtodo SVA para la valoracin de la credibilidad del testimonio es el CBCA.
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La tcnica se compone de 19 criterios de contenido, agrupados en cinco categoras: Caractersticas generales. 1. Estructura lgica. 2. Elaboracin inestructurada. 3. Cantidad de detalles. Contenidos especficos 4. Incardinacin en contexto. 5. Descripcin de interacciones. 6. R e p r o d u c c i n d e conversaciones. 7. Complicaciones inesperadas durante el incidente. Peculiaridades del contenido: 8. Detalles inusuales. 9. Detalles superfluos. 10. Incomprensin de detalles relatados con precisin. 11. A s o c i a c i o n e s e x t e r n a s relacionadas. 12. Alusiones al estado mental subjetivo. 13. Atribuciones al estado mental del agresor. Contenido relacionados con la motivacin 14. Correcciones espontneas. 15. Admisin de falta de memoria. 16. Plantear dudas sobre el propio testimonio. 17. Autodesaprobacin 18. Perdn al autor del delito. Elementos especficos de la ofensa 19. Detalles caractersticos de la agresin.
Los 19 criterios anteriormente enunciados, se denominan criterios de contenido (en tanto permiten examinar el contenido de la declaracin), o criterios de realidad (por cuanto su presencia indica que la declaracin se ajusta a la realidad). La aplicacin de los 19 criterios, que requiere la trascripcin literal de la grabacin del testimonio del nio, permitir apreciar si la descripcin o el relato analizado se ajusta a un esquema estereotipado (narracin altamente estructurada, lineal y desprovista de detalles) o por el contrario se aleja del "script", al presentar elementos idiosincrsicos ajustados a las caractersticas del menor.
PRIMERA CATEGORA: CARACTERSTICAS GENERALES Requiere el examen de la totalidad del relato (Steller y Khnken, 1994) y valora fundamentalmente la coherencia interna, la forma expositiva y la cantidad de informacin aportada en el testimonio del menor. Segn Honts (1994), aquellas declaraciones que carezcan de criterios de este grupo, se consideran de baja calidad, y sern tomada con gran escepticismo. Engloba tres criterios: 1. ESTRUCTURA LOGICA. Est presente si el testimonio esencialmente tiene sentido (Steller
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y Boychuhk 1992). Dicho de otra forma, si los detalles independientes de la narracin describen el mismo curso de eventos y por tanto no aparecen inconsistencias o incoherencias que descalifiquen el contenido del relato. Segn nuestra prctica pericial, en la mayor parte de los testimonios valorados como increbles falla la estructura lgica, lo cual nos lleva a postular que este primer criterio es determinante en trminos de credibilidad. Para la valoracin del mismo, se exige una lectura exhaustiva y pormenorizada del testimonio , porque de lo contrario, su ausencia puede pasar desapercibida a una primera lectura. 2. P R O D U C C I N I N E S T R U C TURADA. Este criterio analiza la forma expresiva o expositiva del menor al aportar el testimonio y describir los presuntos abusos. Por tanto slo puede aplicarse cuando se ha recabado un relato libre, o lo que es lo mismo, cuando la informacin proporcionada por el menor no ha sido en respuesta a preguntas, como suele ocurrir en algunas exploraciones judiciales y policiales. El criterio se vera cumplido si el testimonio no est estructurado de una forma rgida. Podramos decir que se valora no tanto lo que el sujeto dice, sino "cmo lo dice". Los relatos que responden a experiencias realmente experimentadas utilizan un estilo
expresivo libre, no "encorsetado", en tanto reflejan cmo el sujeto va recuperando de forma vvida la sucesin de los acontecimientos. Por el contrario los fabricados o inventados suelen ser altamente estructurados, organizados linealmente, en los que no aparecen disgresiones temporales, ni desorganizacin o desconexin aparentes, probablemente porque se basan en un esquema o "script". Un ejemplo vlido sera el de una menor presuntamente abusada, que nos relataba los distintos episodios de un abuso crnico, con los mismos detalles e idntica secuencia: el primero igual al ltimo". Sin embargo, hay que tener en cuenta que la defensividad de determinadas vctimas les lleva a sintetizar y por tanto a proporcionar elevada estructuracin en el relato. As mismo, la demora en la recogida del testimonio incide sobre el recuerdo, borrndose con el paso del tiempo los detalles secundarios o accesorios, lo que propiciara una mayor estructuracin. Reflejaremos por ltimo, que esta inestructuracin o desconexin aparente en el relato, nunca deber incurrir en inconsistencias o incongruencias que atenten contra la estructura lgica. 3. CANTIDAD DE DETALLES. Indica presencia de detalles sobre tiempo, l u g a r, p e r s o n a s y o b j e t o s relacionados con el abuso. En
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general podemos decir que al elaborar un relato falso, las personas no son proclives a aportar muchos detalles, van, si se me permite la expresin, "al grano". Sin embargo nunca se puede generalizar. No en pocas ocasiones hemos analizado relatos valorados como increbles, que eran ricos en detalles, estaban perfectamente ubicados en el tiempo y el espacio y cumplan numerosos criterios de contenido, pero en los que fallaba la estructura lgica. Nos referimos a testimonios de menores que "disfrazan" la exposicin de los hechos para intentar desculpabilizarse, en los que el abuso o la agresin denunciada probablemente han acontecido, pero no en los trminos descritos.
SEGUNDA CATEGORA: CONTENIDOS ESPECIFICOS. Para analizar esta categora ya no tomaremos, como en la anterior, la declaracin como un todo, sino que atenderemos a la presencia de elementos concretos que puedan aparecer en partes especficas del testimonio. En esta categora como en la siguiente, "peculiaridades del contenido", el nfasis recae en lo intelectivo. En tanto se entiende que un nio que inventara la declaracin no sera capaz de incluir los contenidos y cualidades que se describen en tales criterios. La integran los siguientes:
4. INCARDINACIN EN CONTEXTO: Los hechos deben ser descritos con una base espacial y temporal, pero insertados dentro de la rutina diaria del menor. Como explicaba Arntzen (1983) la descripcin de los hechos debe quedar entretejida con las circunstancias externas cambiantes. Es decir las coordenadas espaciotemporales tienen que estar entrelazadas con los hbitos, los sucesos diarios, conectadas con el entorno del menor y su familia. Como se ha mencionado en el apartado "Cantidad de detalles", no son infrecuentes los relatos perfectamente contextualizados que se han llegado a valorar como increbles, en tanto la situacin espacio-temporal descrita responda a una experiencia real, si bien el abuso no se haba producido en los trminos alegados. 5. D E S C R I P C I N D E INTERACIONES: Se refiere a cadenas de acciones y reacciones entre la vctima y el agresor. Existe cierto consenso respecto a la valoracin de este criterio, entendindose que el testigo debe describir una accin y la reaccin contingente, sin embargo Raskin y Esplin (1991) postularon que para considerar cumplido el mismo, se deberan describir como mnimo tres elementos: una accin, la reaccin a la misma y otra accin en respuesta. En nuestra prctica pericial utilizamos la definicin menos
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restrictiva. 6. R E P R O D U C C I N D E CONVERSACIONES: Se precisa que el menor mencione palabras pronunciadas por l mismo o por otros. Si bien se exige reproduccin de dilogo, o conversaciones, con rplica virtual de al menos una parte de la interaccin verbal. En la valoracin de este criterio hemos encontrado discrepancias entre peritos. Generalmente no se exige respuesta a las verbalizaciones de una de las partes, sobre todo de la vctima del agresor. Por ejemplo, cuando el menor reproduce expresiones o palabras poco comunes para su edad o nivel de desarrollo psicomadurativo. En esta lnea segn recoge Dettenborn y cols (1984), Szewxzyk defenda que las insinuaciones del acusado que el nio relata sin haberlas comprendido, seran ejemplos bastante slidos de este criterio. 7. C O M P L I C A C I O N E S INESPERADAS DURANTE EL INCIDENTE. Este criterio viene definido por la aparicin de contingencias, acciones o situaciones que, o bien interrumpen de forma inesperada el episodio abusivo, o dificultan la finalizacin del mismo. Los ejemplos que ms frecuentemente hemos encontrado, hacen referencia a llamadas de telfono, llamadas al timbre, intromisin inesperada de alguna persona en la estancia donde se est
produciendo el abuso, etc. Un ejemplo menos comn, sera la aparicin de impotencia en el agresor al intentar la penetracin, el cual podra tambin valorarse como un detalle inusual, como posteriormente explicaremos. Cuando este criterio se cumple, resulta de gran riqueza en la valoracin del testimonio. El problema que ofrece es su limitado poder discriminativo, toda vez que incluso en casos reales es infrecuente su aparicin.
TERCERA CATEGORA: PECULIARIDADES DEL CONTENIDO. Segn Steller y Khnken (1998) los criterios englobados en esta categora aumentan la concrecin y viveza de los testimonios que responden a experiencias realmente experimentadas. Lo cual constatamos en nuestra prctica forense, un tanto difcilmente aparecen en declaraciones valoradas como increbles. Incluye seis criterios: 8. DETALLES INUSUALES: Se definen como detalles particulares pero no irreales. Es decir, el criterio estara presente cuando se describen aspectos concretos relativos al agresor, referidos a objetos o situaciones, que puedan resultar sorprendentes o extraos, aunque no irreales. Como el ejemplo
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del agresor que sufre impotencia al intentar la penetracin, al cual hacamos referencia en el criterio 7. 9. DETALLES SUPERFLUOS: No son esenciales para la acusacin pero son descritos por el testigo en conexin con la alegacin. Es decir, detalles perifricos, poco relevantes para la acusacin y no relacionados con el incidente central objeto de inters. Las personas que mienten no inventaran detalles superfluos. Un ejemplo sera el de una menor que describa, como en el momento en que el agresor la tenda en la cama, era deslumbrada por el sol que entraba a travs de la ventana. 10. INFORMACIN EXACTA DE DETALLES MALENTENDIDOS: El nio relata hechos o proporciona detalles que son malentendidos por l, es decir que no alcanza a comprender dado su nivel de desarrollo cognitivo, sin embargo s son comprendidos por el entrevistador. Es decir, son detalles que se sitan por encima del horizonte comprensivo del nio. En nuestra opinin, la aparicin de este tipo de criterios en el testimonio del menor, tiene un peso especfico, en tanto difcilmente pueden ser inducidos por terceros, o inventados por el menor. El ejemplo que aportan Raskin y Yuille(1989), es que el nio malinterprete los gemidos del agresor como expresin de dolor, o confunda el semen con orina. En nuestra
prctica forense hemos encontrado varios casos en los que los menores confundan el semen con sudor. 11. ASOCIACIONES EXTERNAS RELACIONADAS: Este criterio se cumple cuando se describen conversaciones o situaciones referidas a otros sucesos, pero que pueden ser relacionados con el abuso. Es decir relatar otros episodios, que en principio suelen ser de tono sexual, pero que estn fuera del abuso alegado. El ejemplo que nos aporta Arntzen (1983), es la descripcin de una conversacin entre la vctima y el agresor donde se discute sobre la experiencia sexual de la vctima con otras personas. En nuestra labor pericial hemos encontrado mltiples ejemplos en reproches celotpicos de padres incestuosos. La asociacin es externa al abuso alegado, pero relacionada en su contenido. Convenimos con el citado autor en que este criterio no suele aparecer en testimonios valorados como increbles. 12. DESCRIPCIN DEL ESTADO MENTAL DEL NIO: Descripcin de sentimientos como miedo o disgusto, lo mismo que relato de pensamientos o cogniciones. Es decir, alusiones por parte del nio a lo que sinti o pens durante el incidente abusivo: "me qued sin palabras... yo me senta obligada, sin salida...tena miedo de la reaccin de mi madre...ya no
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aguantaba ms...", y otros tantos ejemplos que podramos aportar. 13. ATRIBUCIONES DEL ESTADO MENTAL DEL AGRESOR: Se refiere a la descripcin de la situacin mental del acusado, en referencia a emociones y pensamientos, as como a los motivos que son atribuidos por el nio a la conducta del mismo. Dentro de este criterio Dettenborn y cols.(1994) tambin incluyen reacciones afectivas y estados fisiolgicos. Segn este planteamiento, al cual nos adherimos en la prctica pericial, un ejemplo sera describir el estado de embriaguez del presunto autor del delito, explicar que sudaba, o que eyaculaba.
acusacin, as como quien es inducido por un tercero, no se corrige espontneamente, ni se cuestiona sobre la credibilidad del relato. Tampoco es probable que introduzca aparentes contradicciones, o que admita no recordar ciertos datos. En la misma lnea no es de esperar que describa culpa, o admita responsabilidad en los hechos abusivos, exonerando y perdonando al acusado. Incluye los siguientes criterios: 14. CORRECIONES ESPONTNEAS: Autocorreccin durante la reproduccin de los presuntos hechos. La persona que miente no suele modificar el relato ni siquiera para mejorarlo. Este criterio no se puede aplicar cuando la correccin se produce como respuesta a una cuestionamiento por parte del entrevistador. Dettenborn y cols. (1984) destacaban que no puede considerarse cumplido cuando la correccin y/o aadido no son espontneos, sino que se dan como resultado del interrogatorio, de las sugerencias o influencias directas del entrevistador. Un ejemplo de un caso real: "ese da que me meti el dedo por la vagina, estaba mi madre en casa, no estaba en casa de mi abuela, otro da que tambin pas lo mismo si estaba, pero no ese da que he contado..." 15. A D M I S I N D E FA LTA D E MEMORIA: Se asume que las personas que mienten y no
CUARTA CATEGORA: CONTENIDOS RELACIONADOS CON LA MOTIVACIN. La 2 y 3 categora se refieren como hemos visto a aspectos caractersticos del testimonio, enfocan a la capacidad cognitiva del nio. Los criterios de estas categoras se aplican mediante la pregunta: Un nio sera capaz de inventar una acusacin con las cualidades descritas? (Steller, 1989). En esta cuarta categora, como su propia denominacin indica, los criterios que la integran permiten valorar la motivacin de un nio para hacer una alegacin. Se considera que quien inventa o fabula una
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reproducen un hecho real, no admitirn una laguna de memoria. Sin embargo tambin los menores que prestan un falso testimonio pueden aducir falta de memoria, ante la imposibilidad de completar una informacin, o de responder o improvisar una respuesta, ante una pregunta aclaratoria del entrevistador. 16. LEVANTAR DUDAS SOBRE EL PROPIO TESTIMONIO: El levantar dudas sobre la exactitud y credibilidad del relato, es tambin signo de credibilidad. Segn Undeutsch(1967), el plantear objeciones a la correccin del propio testimonio, es un indicio de la credibilidad de la declaracin. En el mismo sentido Steller y Khnken(1994) postulan que una persona que pretende parecer creble al hacer una alegacin falsa, no translucir dudas sobre la credibilidad de la alegacin. Un ejemplo del mismo: "lo de esa noche se repiti varias veces no se si cuatro o cinco...no s si l me baj los pantalones o me los baj yo porque me oblig... 17. A U T O - D E P R E C I A C I O N O DEPRECIACIN: Aportar detalles personales desfavorables , detalles autoincriminatorios debidos a una actitud autocrtica concerniente a la propia conducta respecto al agresor, habla de credibilidad. Segn Steller y Khnken(1994), confesar una conducta impropia o errnea no se
espera en el testimonio engaoso que pretende incriminar falsamente al acusado. "Quizs yo le provoqu,... no debera... podra haber actuado de otra manera...". 18. PERDONAR AL AUTOR DEL DELITO: Si el testimonio tiende a favorecer al agresor , se aportan explicaciones o justificaciones respecto a la conducta del mismo, o bien si el testigo no hace uso de posibilidades obvias ms incriminaciones, se cumple este criterio. Como es lgico, aquellos menores que mantienen una relacin afectiva o pseudoafectiva previa con el agresor, sobre todo cuando ste es un miembro de la familia, suelen tener sentimientos ambivalentes y desean minimizar los problemas derivados de la acusacin. Por ello tienden a perdonar o exonerar de culpa al autor del delito. Este criterio aparece frecuentemente asociado al anterior. "Creo que l no quera hacerme dao...el problema est en que yo..."
QUINTA CATEGORA: ELEMENTOS ESPECFICOS DE LA OFENSA. Contiene un nico criterio: 19. DETALLES CARACTERSTICOS DE LA OFENSA, es el ltimo de los criterios de contenido descritos por Steller y Khnken(1994), si bien otros autores como Raskin y
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Esplin(1991) lo trasladaron a la lista de validez, argumentando que no alude a la riqueza de la declaracin en s, sino a las caractersticas del delito alegado. En nuestra prctica pericial lo valoramos como uno ms de los criterios de contenido, si bien no consideramos desacertada la propuesta de Raskin y Esplin. El criterio estara presente cuando a lo largo del relato encontramos descripciones que contradicen las creencias comunes de los legos, sobre la forma en que se producen los abusos sexuales a menores, ajustndose a los conocimientos que la criminologa y ms especficamente la psicologa han acuado. Segn explican Steller y Khnken(1994), en casos de incesto algunos pueden cuestionar la veracidad de la vctima porque las descripciones incluyen falta de resistencia por parte de la misma, as como una larga o crnica relacin incestuosa, iniciada con conductas sexuales relativamente inocuas que progresivamente avanzan acompaadas de un cambio de actitud hacia el agresor. Para valorar este criterio es necesario conocer los entresijos del proceso abusivo, la dinmica perversa que llega a establecerse entre el agresor y la vctima y las diferencias entre las tipologas o formas de abuso.
Los 19 criterios de contenido descritos, debern ser analizados uno a uno, por parte de dos psiclogos expertos. Cada uno realizar una valoracin individualizada, tomando una decisin conjunta posteriormente. Se utilizan dos sistemas de puntuacin, segn Raskin y Esplin(1991), se dar un punto si el criterio se encuentra presente, 2 si se encuentra fuertemente presente, 0 si no est presente. Otros autores como Steller y Khnken(1989) abogan por un decisin dicotmica de presencia/ausencia. Desde una perspectiva prctica, esta segunda opcin resulta ms adecuada, porque al ser menos subjetiva facilita la fiabilidad interjueces, el inconveniente es que algunos criterios tienen ms peso y aportan mayor calidad o riqueza al testimonio. Es decir, que la aplicacin de CBCA no consiste simplemente en la suma del nmero de criterios(Raskin y Steller, 1989, Steller y Boychuk, 1992), lo cual hace realmente difcil, la pretensin de los psiclogos experimentalistas sin experiencia forense, cual sera la estandarizacin del CBCA. Con respecto al nmero mnimo de criterios para considerar vlida una declaracin, existen diferentes perspectivas. Craig(1995) lo sita en cinco. Yuille(1998), exige adems de los cinco primeros criterios, dos ms cualesquiera. Raskin y Yuille(1989) postulan que la presencia de estructura lgica y produccin
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inestructurada son condicin indispensable para considerar vlida una declaracin, y que el cumplimiento de un mayor nmero de criterios permitir una conclusin ms firme. Mencionar por ltimo que segn Raskin y Esplin(1991) los dos criterios que necesariamente deben estar presentes son los de estructura lgica y cantidad de detalles. Desde nuestra prctica pericial y segn estudio de investigacin realizado con poblacin forense (Vzquez B., Ruiz M.P, y Garca M. 1998), convenimos con estos autores en que la ausencia de estructura lgica resulta fundamental para desestimar la validez del relato. Como debera resultar obvio el anlisis slo se podr realizar sobre relatos de abusos o agresiones sexuales, si bien nos parece oportuno insistir, en tanto no es infrecuente encontrar informes periciales sobre maltrato fsico y psquico, en los que se ha aplicado esta tcnica.
VALIDEZ. Convenimos con Honts(1994), en que si el CBCA indica que estamos ante una declaracin de calidad, mediante la lista de validez podremos afianzar la valoracin de la credibilidad. Si por el contrario aparecen pocos criterios de contenido, la lista de validez nos permitir encontrar apoyo adicional para una de las hiptesis alternativas, o bien nos ayudar a explicar la poca calidad del relato. En muchas ocasiones hemos encontrado declaraciones de menores que haban sido abusados, muy pobres en criterios, que respondan a limitaciones cognitivas, al estado emocional en el momento de la exploracin o a rasgos de personalidad. Por tanto una cuestin crucial es sealar que el relato no puede ser v a l o r a d o d e f o r m a despersonalizada, sino que debe ser evaluado teniendo en consideracin el nivel de desarrollo psicomadurativo del menor, sus rasgos de personalidad, o sus capacidades cognitivas y verbales. La lista de validez, adaptada por Steller, Raskin, Yuille y Esplin(1989) se compone de 11 criterios, incluidos en cuatro categoras: Caractersticas psicolgicas 1. Adecuacin del lenguaje. 2. Adecuacin del afecto. 3. Susceptibilidad a la sugestin. Caractersticas de la entrevista
2.2.3. Lista de validez: Criterios externos a la declaracin. Como hemos visto el CBCA permite analizar la calidad del testimonio, pero no se puede establecer una relacin lineal entre cantidad de criterios y validez o credibilidad, porque han de tenerse en cuenta otras variables o circunstancias externas al propio relato. Cuales seran los llamados CRITERIOS DE
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4. P r e g u n t a s s u g e s t i v a s o directivas. 5. A d e c u a c i n g l o b a l d e l a entrevista. Motivacin para informar en falso 6. Motivos para denunciar 7. Contexto de la revelacin o informe original. 8. Presiones para informar en falso. Cuestiones de investigacin 9. Consistencia con las leyes de la naturaleza. 10. C o n s i s t e n c i a c o n o t r a s declaraciones. 11. C o n s i s t e n c i a c o n o t r a s evidencias. En cuanto a las caractersticas psicolgicas, ya hemos mencionado que hemos de tener en cuenta los rasgos de personalidad del menor, as como el lenguaje y los conocimientos que posee. Para ello nos valdremos fundamentalmente de la impresin clnica al practicar la exploracin, de la informacin verbal que nos proporcionen los padres del nio y tendremos en cuenta los informes o valoraciones de otros profesionales que se aporten. Slo cuando sea necesario aplicaremos pruebas psicomtricas. Conocer el nivel de desarrollo cognitivo y lingstico, nos permitir valorar si el lenguaje y los conocimientos que se reflejan en el relato se corresponden con los que posee el menor, o van ms all, teniendo en cuenta lo que el nio
puede haber aprendido en la experiencia abusiva. En cuyo caso hay que investigar la influencia o induccin adulta, aunque tambin en ocasiones el testimonio del menor se ha podido contaminar por el sometimiento a reiteradas exploraciones e interrogatorios por parte de no expertos. El estilo de respuesta y la expresividad del relato tienen que ajustarse a los rasgos personales del nio. ADECUACION DEL AFECTO: Para valorar la credibilidad del testimonio del nio hemos de tener en cuenta el afecto, o lo que es lo mismo la reaccin emocional al recordar o rememorar la experiencia abusiva. Convenimos con otros autores (Garrido y Masip,1998) en que el estilo expresivo de los sujetos vara desde un alto nivel de agitacin a reactividad emocional, hasta una disposicin de bloqueo, inhibicin o reticencia expresa a abordar los hechos. Si bien segn nuestra experiencia pericial, el estilo expresivo estar en conexin con las caractersticas de personalidad y la situacin emocional que presenta el menor en el momento de la exploracin. Por otra parte la deteccin de una posible simulacin es prctica habitual en el trabajo pericial, y segn nuestra experiencia suele darse en menores que presentan rasgos histrinicos en su perfil personal.
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SUSCEPTIBILIDAD A LA SUGESTION: Debemos examinar si el menor cedi fcilmente a la direccin de las preguntas formuladas por el entrevistador para probar sugestibilidad, o si improvis respuestas aportando informacin nueva contradictoria respecto a la a n t e r i o r. U n a l t o g r a d o d e sugestibilidad resta credibilidad a la declaracin del menor. Si bien convenimos con Raskin y Yuille, 1989, en que si un nio rechaza las alternativas incorrectas o no cede a preguntas sugestivas o inductivas y contradice informacin que se sabe incorrecta, se refuerza la validez de la declaracin, aunque lo contrario no prueba que el testimonio no responda a una experiencia real. Para valorar el grado de sugestibilidad, hay sin duda que tener en cuenta la edad o grado de desarrollo psicomadurativo del nio. Puesto que, como hemos expuesto, a menor edad, mayor susceptibilidad de la sugestin. Segn nuestra experiencia, los nios que no relatan una experiencia real, que en su mayora han sido inducidos por adultos, suelen mostrarse altamente sugestionables y modificar el contenido de las acusaciones, en la lnea de magnificar o incrementar la severidad del abuso.. El siguiente grupo de informacin hace referencia a las CARACTERSTICAS DE LA ENTREVISTA, a la forma en que se
ha recabado el testimonio del menor. Se debe rastrear la presencia de sugestiones no-intencionales, de preguntas directivas, identificando si se han producido presiones por parte del perito. Se valoran tambin las interrupciones, un posible refuerzo selectivo a ciertas respuestas, en suma la presencia de PREGUNTAS SUGESTIVAS O INDUCTIVAS. Por otra parte respecto a la ADECUACION GLOBAL DE LA ENTREVISTA, examinaremos si el entrevistador se ha ajustado a las caractersticas personales del menor, ha utilizado un lenguaje acorde al nivel de comprensin, le ha contenido emocionalmente y ha llegado a empatizar con l. As mismo habremos de tener en cuenta las entrevistas previas a las que se haya sometido el menor. Parafraseando a Steller y Boychuk(1992): "Las equivocaciones de las entrevistas previas pueden influenciar la presente declaracin, aunque ahora se emplee una tcnica adecuada". A este respecto, como ya hemos apuntado, cuantas ms veces haya sido explorado el menor, mayor contaminacin podemos prever. Respecto a la MOTIVACIN PARA INFORMAR EN FALSO hay que sondear los siguientes aspectos: Primero valorar si existen MOTIVOS PARA DENUNCIAR, es decir si podemos inferir una
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motivacin o ganancia secundaria teniendo en cuenta la relacin de la vctima con el acusado, o la relacin del acusado con figuras afectivamente significativas para el menor. En nuestra prctica pericial hemos visto varios casos de menores, generalmente en edad adolescente o preadolescente, que alegaban un falso testimonio por diferentes motivos. Recordamos el caso de una menor que alegaba un falso abuso, para vengarse de uno de sus profesores de instituto. La menor se desminti y confes la motivacin secundaria para interponer la denuncia, en la propia sesin de exploracin pericial. Tambin el de otros menores que acusaban falsamente al nuevo compaero sentimental de la madre, por la situacin de rivalidad o rechazo abierto hacia el mismo. Un caso menos comn que hemos estudiado recientemente, es el de una adolescente con rasgos marcadamente histrinicos, que denunciaba un presunto incesto por parte del padre. En la exploracin pericial quiso trasladar el contenido de la acusacin a un to paterno, hasta que finalmente reconoci a nuestra presencia la falsedad de las alegaciones. La motivacin secundaria responda, en consonancia con su perfil de personalidad, a la necesidad de captar la atencin y manipular a los otros. Ms frecuentemente encontramos casos de menores
inducidos por uno de los progenitores, frecuentemente la madre, a incriminar falsamente al otro progenitor. CONTEXTO DE LA REVELACIN O INFORME ORIGINAL: Tal como indican Raskin y Yuille(1989), si el menor revela los presuntos hechos a un profesor, pediatra, u otra persona con ascendiente afectivo, incluso a uno de los progenitores en contextos de no rivalidad, entonces la validez se ve reforzada. No en pocas ocasiones hemos visto casos de padres separados, en los que el nio revela los presuntos abusos a la madre o familia materna, precisamente el da antes de tener que ser entregado al otro progenitor, coincidiendo con el periodo vacacional o con el inicio del rgimen de visitas. PRESIONES PARA INFORMAR EN FALSO: Este criterio suele estar en ntima conexin con los dos anteriores, sobre todo cuando del anlisis de la informacin prelimar se desprende que terceras personas se van a beneficiar con la interposicin de la denuncia. Vanse los casos ms frecuentes en procesos de separacin o divorcio contencioso entre los progenitores. En este sentido podemos decir que en ocasiones los propios implicados nos aportan pruebas evidentes de la induccin o presin que ejercen sobre el menor para proporcionar una alegacin falsa. Nos referimos a
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videos o grabaciones que realizan los propios padres, para propiciar la apertura del expediente judicial, como hemos mencionado con anterioridad. En el ltimo grupo, llamado CUESTIONES DE LA INVES TIGACIN, se agrupan tres criterios: CONSISTENCIA DE LAS LEYES DE L A N AT U R A L E Z A : S e d e b e comprobar si los acontecimientos descritos carecen de realismo, es decir s atentan contra las leyes de la naturaleza. En ocasiones para valorar este criterio deberemos consultar a otros especialistas. Por ejemplo en casos que se relatan penetraciones vaginales a edades muy tempranas, que fisiolgicamente no son viables, o si lo son deberan describirse grandes desgarros. CONSISTENCIA CON OTRAS DECLARACIONES: Se valorar si alguno de los elementos centrales de la declaracin resulta inconsistente o contradice el relato proporcionado por el menor peritado en otros momentos. Tal como funciona la maquinaria judicial resulta habitual que el nio sea explorado por diferentes instancias, tanto policiales como judiciales, y en ocasiones por un rosario de profesionales. Pero adems de ver la consistencia en el relato del propio menor, podremos valorar la consistencia con el aportado por
otros testigos. Por ejemplo en casos de varios menores abusados por el mismo agresor, generalmente por pedfilos tipo exclusivo, segn nuestra experiencia forense. CONSISTENCIA CON OTRAS EVIDENCIAS: La forma de valorar este criterio es comprobar si alguno de los elementos centrales de la declaracin contradice la evidencia fsica, u otro tipo de evidencia concreta. Como puede entender el lector, no se trata de una cuestin psicolgica, sino criminalista(Steller y Boychuk, 1992), sin embargo no hay que desdear ningn dato que nos permita acercarnos a lo realmente acontecido. 2.2.4. Valoracin final. Para alcanzar una conclusin definitiva respecto a la validez del testimonio aplicaremos los criterios de validez a los resultados obtenidos del CBCA, (Raskin y Esplin, 1991). Es decir, llegaremos a una valoracin final tras aplicar la totalidad del mtodo, la cual se realizar en trminos probabilsticos, a travs de una estimacin cualitativa estimativa que nos permitir establecer los siguientes grados de credibilidad: - Altamente creble. - Creble. - Indeterminado. - Increble. - Altamente increble.
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BIBLIOGRAFA
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ASOCIACION GALEGA DE MEDICOS FORENSES Numero 11 Abril 2003

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

protocolo esguince cervical

PROPUESTA DE PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y VALORACIN DEL DAO CORPORAL EN EL LATIGAZO CERVICAL.

Protocolo esguince cervical

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

preciso, en base a los hallazgos clnicos (EMG y RNM, fundamentalmente).

TRATAMIENTO REHABILITADOR. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (*). DIAS DE CURACION (impeditivos o no impeditivos).

RNM (60 - 90 das).

RNM y EMG (60 - 90 das).

Pruebas (-) 90 das Pruebas (+) hasta 180 das.

INCAPACIDAD PARA ACTIVIDADES HABITUALES.

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Protocolo esguince cervical

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

REVISIN DE LIBROS Y ARTCULOS.

dedicado a la determinacin de la data, con desarrollo del mtodo estadstico.

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

ESTUDIO DE LOS INTERNADOS EN UN HOSPITAL PSIQUITRICO PENITENCIARIO.

F. RODES1, . VZQUEZ2, C. E. MONERA3, J. M. CHIARRI1.

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

Estudio de los internados en un hospital psiquitrico penitenciario. F. Rodes. et al.

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

Estudio de los internados en un hospital psiquitrico penitenciario. F. Rodes. et al.

Boletn Galego de Medicina Legal e Forense n. 11. Abril 2003.

RESULTADOS. 1. Diagnstico general CIE-10.

3,6 1,3 100

Estudio de los internados en un hospital psiquitrico penitenciario. F. Rodes. et al.

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2. Diagnstico especfico CIE-10.

Estudio de los internados en un hospital psiquitrico penitenciario. F. Rodes. et al.

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24,9 20,9 17,3 8,9 8 6,2 4 3,1 3,1 3,6 100

Varn Mujer TOTAL

93,8 6,2 100

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10 a 19 aos 20 a 29 aos 30 a 39 aos 40 a 49 aos 50 a 59 aos 60 a 69 aos 70 a 79 aos 80 a 89 aos TOTAL

4,4 35,6 34,7 15,6 7,6 1,3 0,4 0,4 100

Soltero Casado Separado/divorciado Viudo No consta TOTAL

72,9 11,6 11,1 1,8 2,7 100

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Estudio de los internados en un hospital psiquitrico penitenciario. F. Rodes. et al.

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29,8 70,2 100

10. Tratamiento previo.

75,6 24,4 100

11. Clase de Tratamiento previo.

50,6 12,9 11,8 5,4 2,3

2,3 14,7 100

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60,9 39,1 100

13. Clase de toxicomana.

Alcohol Hachs Herona Cocana Anfetaminas Ms de un txico TOTAL

32,8 8,8 2,2 2,2 0,7 53,3 100