1

TUMOR PAROTIS 1INAK

I.PENDAHULUAN
Secara anatomis, kelenjar air liur (gladula salivatorius) terbagi atas kelenjar liur
mayor yang berpasang-pasangan dan kelenjar liur minor. Kelejar liur mayor terdiri atas 3
gladula yaitu glandula parotis, submandibular dan sublingual. Sedangkan kelenjar liur minor
tersebar di sepanjang lapisan bibir, rongga mulut, palatum, lidah dan lebih sedikit di
nasoIaring, hidung dan sinus paranasalis.
1
Glandula parotis adalah kelenjar air liur utama
yang terbesar diantara kelenjar-kelenjar salivatorius mayor yang lain. Parotis adalah kelenjar
air liur yang berpasangan dan terletak di depan prosessus mastoideus dan meatus akustikus
eksternus.
2
Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Tumor ini
dapat dibagi menjadi tumor parotis jinak dan tumor parotis ganas. 80 tumor yang
menyerang gladula parotis adalah tumor jinak.
3
Tumor ini dapat menyerang orang dewasa
maupun anak-anak. Tumor pada kelenjar liur relatiI jarang terjadi, persentasenya kurang
lebih 3-6 dari seluruh keganasan pada kepala dan leher.
4
Keganasan pada tumor kelenjar
liur berkaitan dengan paparan radiasi dan Iaktor genetik. Sebagian besar tumor pada kelenjar
liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75 - 85 dari seluruh tumor berasal dari parotis.
75 dari tumor parotis jinak pada orang dewasa adalah adenoma pleomorIik jinak (benign
pleomorphic adenoma)

sedangkan pada anak-anak tumor parotis jinak yang paling sering
terjadi adalah hemangioma
2,3,5
.

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Tumor kelenjar air liur pada umumnya merupakan keganasan yang relatiI jarang
ditemukan. Jika dibandingkan dengan keganasan lain yang menyerang kepala dan leher,
persentasinya hanya sekitar 3-6.
4
80 dijumpai pada kelenjar parotis. Pada orang dewasa,
85 diantaranya adalah pleomorIik adenoma dan 5-15 diantaranya adalah Warthin
tumor(AdenolimIoma).
6
Pada anak-anak tumor parotis jinak yag paling sering ditemui adalah
hemangioma dan kemudian diikuti oleh pleomorIik adenoma.
3
Di Amerika Serikat,
ditemukan 1,5 kasus tumor parotis diantara 100.000 penduduk.
3
Tumor parotis jinak
2

biasanya menyerang saat pasien berada pada dekade 40-60 tahun, dan biasanya lebih banyak
menyerang wanita dibandingkan laki-laki.
3


III. ETIOLOGI
Sampai saat ini etiologi dari tumor parotis belum diketahui secara pasti.Terapi radiasi
dalam dosis rendah telah dikaitkan dengan perkembangan neoplasma parotis 15-20 tahun
setelah pengobatan. Setelah terapi, insiden adenoma pleomorIik, mucoepidermoid karsinoma,
dan karsinoma sel skuamosa meningkat.
3

Tembakau dan alkohol, yang sangat berhubungan dengan karsinoma sel skuamosa pada
kepala dan leher, tidak terbukti berperan dalam pengembangan keganasan kelenjar parotis.
Namun, merokok tembakau telah dikaitkan dengan perkembangan Warthin tumor. Pada
beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan antara keganasan kelenjar parotis dan
pajanan debu silika, dan nitrosamines.
3


IV. ANATOMI
Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis
merupakan kelenjar liur yang terbesar yang terletak di wajah dan dapat di palpasi diantara
ramus mandibula dan prosessus mastiodeus
7
. Masing-masing beratnya rata-rata 15-30 gram
dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak
dibawah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.
Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50 berbentuk segitiga, 30
bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida
terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil,
superIicial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkaI pada permukaan superior
berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustikus eksternus dan bagian
posterior dari sendi temporomandibular. Di sini saraI auriculotemporal mempersaraIi
kelenjar parotis. Permukaan superIisialnya ditutup oleh kulit dan Iascia superIicial yang
mengandung cabang Iasial dari saraI aurikuler, nodus limIatikus parotis superIicial, dan batas
bawah dari platisma.
1,2,4,5

3

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan
sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh
telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. Bagian dalam
yang merupakan lobus medial meluas ke rongga paraIaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus
dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian
anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral
hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak
dari Iasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan
struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis
eksterna beserta cabangnya, kelenjar limIa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigeminus
dan nervus Iasialis.
1,2,4




Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di
dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang
keluar dari kelenjar parotis. Nodul kelenjar limIe ditemukan pada kulit yang berada di atas
4

kelenjar parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada
10 kelenjar limIatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada
bagian superIicial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraI Iasialis.
Kelenjar limIe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limIatikus
servikal atas.
4

PersaraIan kelenjar parotis oleh saraI preganglionic yang berjalan pada cabang
petrosus dari saraI glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut
postganglionic mencapai kelenjar melalui saraI auriculotemporal
5



Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan
Stenson`s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai oleh
papilla kecil. Panjang saluran ini 4-7 cm. duktus stenson berada di tepi anterior kelenjar,
melewati permukaan lateral muskulus masseter menembus lapisan lemak dan muskulus
buccinator, tepat di depa dari tepi anterior muskulus masseter.
4

5

V. FISIOLOGI
Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan
direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraI otonom. Makanan dalam mulut
merangsang serabut saraI yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada
akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga dirangsang
oleh penglihatan, penciuman melalui impuls dari kerja korteks pada nukleus saliva batang
otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus menghambat produksi air liur seperti pada
kecemasan yang menyebabkan mulut kering. Obat-obatan yang menghambat aktivitas
parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti obat antidepresan, tranquillizers, dan
obat analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering (Xerostomia)
7

Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa oral dan
membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah dan pembentukan
bolus makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga mengandung amylase,
yang berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air liur mengandung enzim antibakteri seperti
lysozyme dan immunoglobulin yang membantu mencegah inIeksi serius dan mengantur Ilora
bakteri yang menetap di mulut. Saluran air liur relatiI impermeabel terhadap air dan
mensekresi kalium, bikarbonat, kalsium, magnesium, ion IosIat dan air. Jadi produk akhir
dari kelenjar air liur adalah hipotonik, cairan yang bersiIat basa yang kaya akan kalsium dan
IosIat. Komposisi ini penting untuk mencegah demineralisasi enamel gigi
7

Fungsi utama kelenjar liur adalah
:1

1. Memelihara higiene gigi dan mulut

2. Menyiapkan makanan pada waktu mengunyah, mengecap dan menelan

3. Permulaan dari Iase awal pencernaan karbohidrat

4. Pengaturan tak langsung hidrasi tubuh







6

KLASIFIKASI TUMOR PAROTIS 1INAK
1. Adenoma PleomorIik
Adenoma pleomorIik merupakan tumor paling umum dari kelenjar ludah,
sebagian muncul pada kelenjar parotis. PleomorIik istilah yang menggambarkan dasar
embryologic untuk tumor ini dengan asal mereka dari jaringan epitel dan ikat. Meskipun
adenoma pleomorIik paling sering terjadi pada kelenjar parotis (85), tumor ini dapat
juga didapatkan pada kelenjar ludah submandibula, lingual, dan minor. Meskipun, hampir
satu setengah tumor ditemukan dalam kelenjar ludah minor adalah tumor ganas, namun
adenoma pleomorIik masih merupakan tumor yang paling umum didapatkan pada
kelenjar ini.
8,9

Tumor ini biasanya hadir dalam dekade keempat atau kelima. Itu tidak
menimbulkan rasa sakit, lambat tumbuh, dan biasanya ditemukan sebagai massa terkait di
pipi atau dekat sudut rahang bawah. Sekitar 90 dari tumor ini timbul dangkal pada
nervus Iacialis,dan 10 muncul pada lobus dalam bisa memperpanjang melalui ruang
antara sudut mandibula dan proses styloid dan timbul sebagai massa ruang
parapharyngeal. Selain itu, dengan intraoral swelling dan displacement medial dari
dinding Iaring tonsil dan lateral. Kasus tersering, massa yang kuat dan mobile.
PleomorIik adenoma pada kelenjar ludah minor submandibular akan memberikan
gambaran sebagai pembengkakan pada kelenjar tersebut. Ketika itu muncul dalam
kelenjar liur minor, paling banyak terjadi pada langit-langit keras dan lunak. Tempat
kedua yang paling umum adalah bibir atas.
8

Histologi, hal ini sangat bervariasi dalam penampilan, bahkan di dalam tumor
individu. Klasik itu biphasic dan ditandai oleh campuran dari elemen poligon
myoepithelial epitel dan berbentuk gelendong dalam stroma latar belakang variabel yang
mungkin berlendir, myxoid, kartilaginosa atau hialin. elemen epitel dapat diatur dalam
struktur saluran-seperti, lembaran, rumpun dan / atau helai interlace dan terdiri dari
poligonal, spindle atau sel-sel stellata berbentuk (maka pleiomorphism). Bidang-bidang
metaplasia skuamosa dan epitel mutiara dapat hadir. Tumor ini tidak diselimuti, tetapi
7

dikelilingi oleh pseudocapsule berserat dengan berbagai ketebalan. Tumor meluas
melalui parenkim kelenjar yang normal dalam bentuk pseudopodia jari, tapi ini bukan
tanda transIormasi ganas.
10




Adenoma Pleomorpik

2. Monomorphic adenoma
Adenoma monomorIik adalah tumor jinak dari kelenjar ludah yang juga
timbul dari epitel duktus. Tumor ini biasanya terjadi pada kelenjar parotis dan
kelenjar liur minor dari bibir atas. Dapat juga telah didapatkan di daerah lain di mana
kelenjar liur minor ditemukan, seperti langit-langit keras dan lunak dan mukosa
bukal, tumor ini hanya mewakili 1 hingga 3 dari seluruh neoplasma kelenjar
ludah.
8

Tidak ada predileksi seks dan pasien rata-rata lebih dari 60 tahun. Seperti
tumor jinak yang lain, adenoma monomorIik klasik muncul sebagai gejala, massa
tumbuh lambat. Keterlibatan nervus Iacialis ini sangat langka. Histologi, tumor ini
dibedakan dari adenoma pleomorIik oleh adanya stroma chondromyxoid dan
keberadaan pola epitel seragam. Jenis histologis langka neoplasma jinak kelenjar
ludah, adenoma monomorIik diklasiIikasikan lebih lanjut ke dalam subtipe termasuk
myoepithelioma, adenoma sel basal, dan lesi biasanya dikemas baik jarang
melibatkan kelenjar ludah kecil bibir atas. sel basal isomorIik dengan sitoplasma
8

basoIilik dan inti, deretan sel palisading periIer, dan membran tebal adalah diagnostik
untuk adenoma sel basal.
8,11

3. Tumor Warthin
Warthin tumor atau biasa kita kenal dengan Papillary cystadenoma
lymphomatosum atau adenolymphoma. Tumor ini terjadi paling eksklusiI di kelenjar
parotis dan bertanggung jawab atas 2 sampai 10 dari semua tumor parotis. Hanya
satu tumor kelenjar ludah adalah tumor jinak mix. Tumor Warthin mengandung
jaringan limIoid, memiliki dominasi laki-laki putih, adalah bilateral dalam 10
kasus, biasanya memiliki Iocal keterlibatan sepihak dan jarang terjadi pada orang
kulit hitam.
8

Presentasi usia biasanya pada dekade keenam. Meskipun massa klasik tanpa
gejala, sebagia kecil pasien mengeluh sakit. Warthin tumor umumnya ditemukan pada
lobus superIisialis kelenjar parotis dekat sudut rahang bawah. Tumor ini juga telah
dilaporkan dalam ruang parapharyngeal dan jarang dalam kelenjar submandibular dan
kelenjar ludah kecil dari bibir bawah dan langit-langit.
8

Sejauh ini, terlihat penderita Warthin lebih sering pada laki-laki (laki-laki:
perempuan 5: 1) dari usia 41-70 tahun. Histopatologi Warthin tumor adalah yang
paling sering bulat atau oval dan kistik atau semi padat. Bilateralitas metachronous
terjadi pada 2 sampai 6. Dua temuan mikroskopis wajib adalah eosinophilis berlapis
ganda epitel dan stroma limIoid.
11









9














Tumor Warthin
4. Oncocytoma
Oncocytoma terjadi kurang dari 1 dari seluruh neoplasma parotis. Tumor
terjadi paling sering pada dekade keenam kehidupan dengan Irekuensi yang sama
antara laki-laki dan perempuan. Oncocytoma biasanya hadir sebagai massa tanpa rasa
sakit pada lobus superIisialis kelenjar parotis dan parotidectomy dengan menjaga
nervus Iacial adalah pengobatan pilihan.
8
Sel yang khas pada onkositoma adalah onkosit. Sel ini ditandai banyaknya
mitokondria dan dapat dikenali secara jelas dengan mikroskop electron, tetapi
pewarnaan asam IosIotungsat-hematoksilinakan mewarnai secara selektiI enzim
oksidase tingkat tinggi yang ditemukan dalam mitokondria. Ciri lain onkositoma
adalah kemampuan untuk mengkonsentrasi teknetium 99. Karena itu, ditemukannya
'panas pada sken tektenium menunjukkan kemungkinan terdapatnya tumor Warthin
atau onkositoma.
1

DIAGNOSIS
Gejala Klinis
Gejala yang paling umum dari kedua tumor ganas atau jinak parotis adalah massa di
bagian belakang pipi di depan telinga. Ini ditemukan oleh pasien atau oleh seorang dokter
memeriksa. Gejala lainnya adalah yang paling umum pada tumor ganas dan jarang terjadi
10

pada tumor jinak, yaitu termasuk rasa sakit, lumpuh wajah, sakit telinga, mati rasa pipi,
trismus (sulit membuka rahang), dan bengkak di bagian lain dari leher (indikasi dari kanker
metastasis).
12
Pemeriksaan Fisis
Kebanyakan tumor parotis merupakan massa tanpa gejala. Akan tetapi, rasa nyeri tekan yang
kadang-kadang timbul pada kelenjar liur di temukan sama seringnya pada kelompok ganas maupun
jinak. Palpasi tumor dengan dua tangan menunjukkan kepadatan dalam daerah retromandibula dan
ke arah luar memberikan kesan perluasan dari tumor. Pada pasien-pasien dengan tumor parotis bentuk
helter dapat teraba massa di depan tragus, dengan suatu tonjolan pada palatum mole yang merupakan
perluasan tumor retromandibular ke ruang paraIaring. Tumor kelenjar liur yang terdapat pada daerah
paraIaring disebut tumor bulat, dapat berupa massa tanpa gejala pada palatum mole. Berkurangnya
Iungsi tube eustachius mungkin terjadi pada pasien dengan tumor halter atau tumor yang besar.
Paralisis nervus Iasial bersamaan dengan massa parotis hampir selalu merupakan tanda buruk dari lesi
ganas.
1

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
a. Foto polos
b. Sialography jarang digunakan. Ketika digunakan, ia membantu dokter
menggambarkan gangguan Iungsi duktal atau anatomi.
c. CT scan hampir 100 sensitiI dalam mendeteksi massa kelenjar ludah, tetapi
tidak dapat membantu klinisi membedakan antara jinak dan ganas massa. Hal ini
paling membantu dalam menentukan ukuran dan luasnya anatomi tumor.
d. MRI lebih unggul dalam menunjukkan tumor jinak kelenjar parotis karena kontras
yang lebih besar daripada CT scan.
e. Positron emission tomography (PET) scan mungkin nilai dalam menilai tumor
ganas, dengan memperhatikan adenopati metastasis dan metastasis jauh.
13


11


CT-ScanAxial(pleomorIic adenoma)


CT-Scan Axial (Warthin Tumor)
2. Biopsy
Fine needle aspiration (FNA) mungkin tes diagnostik pretreatment berharga.
akurasi keseluruhan adalah lebih besar dari 96, dengan sensitivitas untuk tumor jinak
88-98 dan spesiIisitas 94. Sensitivitas untuk mendeteksi tumor ganas berkisar 58-
96, dan spesiIisitas adalah 71-88. Frozen section 93 akurat bila dilakukan saat
operasi, tapi penggunaannya adalah kontroversial, karena diagnosis tergantung pada
pengalaman dari ahli patologi berkaitan dengan tumor kelenjar ludah.
13



12

PENATALAKSANAAN
Parotidectomy superIisial adalah pilihan perawatan untuk tumor jinak yang paling
superIisial. Hindari enukleasi (kecuali Warthin tumor dan kelenjar getah bening), karena itu
meningkatkan kemungkinan kekambuhan (hingga 80) dan kerusakan saraI. Tumor lobus
yang dalam dilakukan total parotidectomy dengan menjaga saraI wajah. Untuk rekuren,
radioterapi pasca bedah dapat diberikan, dengan tingkat kontrol lokal melebihi 95.
13
Sebagian besar tumor parotis (80) adalah jinak. Adenoma pleomorIik adalah tumor
kelenjar parotid yang paling umum. Merupakan 70-80 dari semua tumor parotis jinak.
Mayoritas adenoma pleomorIik (90) muncul pada lobus superIisialis lateral ke nervus
Iasialis. Adenoma pleomorIik tidak menimbulkan rasa sakit perlahan massa tumbuh. Mereka
biasanya soliter dan baik batas-batasnya. Mereka lebih sering terjadi pada wanita. Ganas
hanya terlihat pada 2-5 kasus dan biasanya dikaitkan dengan tumor yang telah hadir selama
10-15 tahun.
14


Cabang-cabang dari syaraI wajah yang hati-hati diidentiIikasi dengan stimulator
listrik dan diawetkan
13



Tumor Warthin's (lymphomatosum Cystadenoma jinak papiler) adalah tumor jinak
kedua yang paling umum dari kelenjar parotis. Ini menyumbang 2-10 dari semua tumor
kelenjar parotid. Berbeda dengan adenoma pleomorIik, lebih sering pada pria kulit putih
yang lebih tua dan yang paling mungkin bilateral pada 10 kasus.
14

KOMPLIKASI OPERASI
1. Cedera pada nervus Iasialis,
2. Hematoma
3. InIeksi
4. Frey`s Syndrome
Berkeringat dan sakit dikulit bekas operasi pada saat makan, sebab regenerasi
parasimpatik serabutmotorik dari cabang aurikulotemporalis ke kelenjar parotis,ke
dalamserabut syaraI kulit. Oleh karena itu, ada 'cross innervations dari keringat.
Dianjurkan sewaktu operasi, cabang aurikulotemporalis diidentiIikasi dan direseksi
sejauh mungkin.
5. Salivary Iistula
15