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REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 63-68 EVALUACIN FETAL INTRAPARTO.

ANLISIS CRTICO DE LA EVIDENCIA / NICANOR BARRENA M. y col.

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Documentos

EVALUACIN FETAL INTRAPARTO. ANLISIS CRTICO DE LA EVIDENCIA


Nicanor Barrena M.1, Jorge Carvajal C. PhD1
1Departamento

de Obstetricia y Ginecologa, Unidad de Medicina Materno-Fetal, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

RESUMEN La evaluacin de la condicin fetal intraparto constituye uno de los principales desafos de la obstetricia. En un intento por mejorar la discreta capacidad diagnstica del registro electrnico intraparto de la frecuencia cardiaca fetal, se han ideado y desarrollado mtodos complementarios de vigilancia fetal intraparto. El objetivo del presente artculo es realizar un anlisis crtico de estos mtodos complementarios de vigilancia fetal intraparto, respecto de su rendimiento diagnstico y de su utilidad clnica, para concluir si se justifica la incorporacin de alguno(s) de ellos como estndar de la prctica clnica habitual. PALABRAS CLAVES: Monitorizacin fetal intraparto, pH cuero cabelludo fetal, estimulacin fetal vibroacstica, oximetra de pulso fetal, electrocardiograma fetal SUMMARY Fetal intrapartum surveillance is one of the greatest obstetrics challenges. To improve the limited diagnostic accuracy of intrapartum fetal heart rate monitoring, complementary intrapartum fetal surveillance tests have been developed. Here we present a critical appraisal of those complementary intrapartum fetal surveillance tests, regarding diagnostic accuracy and clinical usefulness, to recommend any of them as a gold standard in current clinical practice. KEY WORDS: Fetal intrapartum surveillance, fetal scalp pH, fetal stimulation tests, fetal pulse oxymetry, fetal electrocardiogram

INTRODUCCIN Consustancial a la viviparidad es lograr la expulsin de un feto maduro desde la cavidad uterina; en los humanos, al igual que en todos los mamferos, las contracciones uterinas coordinadas permiten la expulsin del feto y la placenta. Durante el trabajo de parto, cada vez que el miometrio se contrae, los lagos vellosos de la placenta son exprimidos, desaparece la sangre materna en la proximidad de las vellosidades coriales, disminuyendo transitoriamente el flujo de oxgeno hacia

el feto. Este estrs hipxico es habitualmente bien tolerado por el feto, el cual posee mecanismos compensatorios que le permiten tolerar un estado relativo de hipoxemia durante las contracciones uterinas. Sin embargo, algunos fetos no estn preparados para tolerar esta situacin fisiolgica, y desarrollan, durante el trabajo de parto, hipoxemia y acidemia que lo ponen en riesgo de dao orgnico, incluyendo la muerte. La correcta y oportuna identificacin de aquellos fetos que durante el trabajo de parto experimentan un compromiso marcado de su oxigena-

64 cin, exponindolos a un riesgo mayor de muerte o enfermedad, ha sido uno de los principales desafos en la historia de la obstetricia. Este desafo ha llevado al desarrollo de mtodos de vigilancia fetal intraparto, esencialmente la auscultacin intermitente de los latidos cardiofetales (LCF) y el registro electrnico de la frecuencia cardaca fetal. Este ltimo mtodo es sin duda el ms difundido y de uso rutinario; sin embargo, existe serias dudas respecto a su utilidad clnica, principalmente debido a su baja especificidad. Desde su introduccin en la dcada de los 70, el registro electrnico de los LCF se ha transformando en la forma de evaluacin fetal intraparto ms usada en el mundo; a modo de ejemplo, en Estados Unidos, 3 de cada 4 trabajos de parto son monitorizados a travs de este mtodo (1). Sin embargo, esta prueba diagnstica dista mucho de ser el mtodo ideal de evaluacin fetal intraparto, y su ventaja real respecto de la tradicional auscultacin intermitente de los LCF es pequea y discutible. El monitoreo electrnico muestra una buena sensibilidad (~ 84%), pero una limitada especificidad (40-50%) en la prediccin de hipoxia fetal intraparto (2). En otras palabras, un registro sugerente de bienestar fetal, nos da una aceptable tranquilidad; sin embargo, en al menos la mitad de los casos en que el registro es catalogado como sospechoso o no tranquilizador, el feto tambin se encuentran en una situacin de normalidad respiratorio-metablica. Esta baja especificidad limita significativamente la utilidad clnica de la prueba. Si se compara su uso con la auscultacin intermitente de los LCF, se observa que la monitorizacin electrnica se asocia a un aumento de cuatro veces en la tasa de cesreas por sospecha de sufrimiento fetal agudo, sin una mejora sustancial del resultado perinatal (3). S se ha demostrado que el uso de la monitorizacin electrnica se asocia a una disminucin significativa de la tasa de convulsiones neonatales; sin embargo, este beneficio slo se evidenci en aquellos trabajos donde la monitorizacin electrnica se complement con mediciones de pH de cuero cabelludo fetal (3, 4). Esta aparente falta de utilidad clnica de la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal ha llevado al desarrollo de mtodos complementarios para la evaluacin de la condicin (oxigenacin) fetal intraparto. El objetivo de este artculo es revisar crticamente las publicaciones que reportan el resultado perinatal asociado al uso de estas tcnicas complementarias de monitorizacin fetal intraparto, para concluir si

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existe evidencia suficiente que justifique su uso rutinario. MATERIAL Y MTODO Se recopil los artculos que reportan el uso de los principales mtodos complementarios de vigilancia fetal intraparto: pH de cuero cabelludo, estimulacin vibro-acstica fetal intraparto, oximetra de pulso y electrocardiograma fetal. En cada uno de los artculos se obtuvo los datos crudos para analizar el rendimiento diagnstico y la utilidad clnica. Como fuentes primarias de bsqueda se utilizaron metabuscadores (como SumSearch), base de datos Cochrane de ECAs, revisiones sistemticas y PubMed. Tambin se incluyeron referencias secundarias debido a citacin frecuente o importancia, que hayan sido citados en los artculos de referencias primarias. Anlisis de los Artculos: El anlisis de una prueba de diagnstico debe efectuarse en base a dos consideraciones primarias: 1. Cul es el rendimiento diagnstico de la prueba?; y 2 Cul es la utilidad clnica demostrada de su uso? a) Rendimiento diagnstico: Es la capacidad del examen de identificar correctamente la enfermedad, en este caso hipoxia fetal, cuando sta est presente, como de descartarla, en su ausencia. El rendimiento diagnstico se evala a travs de estudios que comparen la prueba en estudio con el gold standard de diagnstico, en este caso la evolucin clnica y medicin de gases de cordn umbilical luego del parto. Estos estudios permitirn calcular sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, y las razones de probabilidad o Likelihood ratio (LR) para dicha prueba. El diseo ideal para evaluar el rendimiento diagnsticos de las pruebas complementarias de evaluacin fetal intraparto requerira que ante la sospecha de compromiso hipxico fetal intraparto (segn el monitoreo electrnico fetal), se efectuara la prueba en estudio, y luego una medicin directa de la oxigenacin fetal (gases de cordn umbilical) como estndar dorado. Sin embargo, este diseo no es posible por razones ticas, y debemos conformarnos con usar la evolucin clnica y la medicin de gases de cordn post parto. b) Utilidad clnica: Demostracin de la capacidad de la prueba de disminuir el nmero de intervenciones innecesarias por sospecha no confirmada de compromiso fetal (operacin cesrea por sospecha de sufrimiento fetal), sin modificar, o mejor an, disminuyendo la tasa de resultados

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perinatales adversos (hipoxiaacidosis y sus complicaciones). La evaluacin de la utilidad clnica se efecta mediante estudios clnicos randomizados, donde un grupo de fetos es evaluado exclusivamente con el mtodo habitual (monitorizacin electrnica) y otro grupo es evaluado adicionalmente con el mtodo complementario; evaluando de modo prospectivo la aparicin de los resultados perinatales adversos en cada grupo. RESULTADOS I. pH DE CUERO CABELLUDO FETAL La evaluacin del pH en una muestra de sangre obtenida del cuero cabelludo fetal fue introducida en la prctica clnica en los aos 60 (5); desde entonces, debido a diversos factores (algunos de los cuales sern discutidos ms adelante), su utilizacin ha sido fluctuante. El pH de cuero cabelludo fetal es considerado, en gran parte de los estudios que evalan nuevos mtodos de vigilancia fetal intraparto, como el estndar dorado en la determinacin de la condicin fetal intraparto. Rendimiento diagnstico: Un estudio multicntrico francs explor el rendimiento diagnstico del pH de cuero cabelludo y la oximetra de pulso fetal en la determinacin de la condicin fetal intraparto (6). Este involucr 174 pacientes en las cuales se utiliz registro electrnico de los LCF, oximetra de pulso y pH de cuero cabelludo fetal como mtodos de vigilancia fetal intraparto; slo se utiliz la informacin de la monitorizacin electrnica para decidir la conducta durante el trabajo de parto. Se compar el resultado de los gases de cordn umbilical al nacer con la ltima medicin de pH de cuero cabelludo y el valor promedio de los treinta minutos finales de registro de oximetra de pulso previo al nacimiento, tanto en nios acidticos como normales. Los resultados de rendimiento diagnstico para pH de cuero cabelludo fueron los siguientes (Tabla I): Sensibilidad: 40%; Especificidad: 90%; Valor predictivo negativo (VPN): 89%. En base a estos datos podemos calcular las LR para esta prueba: LR + (cuando el pH de cuero cabelludo es anormal): 4; LR (cuando el pH de cuero cabelludo es normal): 0,66. En base al valor del LR podemos calcular la probabilidad post test de hipoxia fetal, mediante la utilizacin del nomograma de Fagan (7). Sabemos que si el registro fetal intraparto es sospechoso u ominoso, aproximadamente un 30% de de los fetos tendrn hipoxia o acidosis al momento del parto;

Tabla I INDICES DE RENDIMIENTO DIAGNSTICO DE LOS PRINCIPALES MTODOS DE EVALUACIN FETAL INTRAPARTO

pH cuero cabelludo
Sensibilidad Especificidad Valor predictivo () LR (+) LR () 40 90 89 4 0,66

Oximetra de pulso
30-40 92-94 87 3,75 0,76

ECG*
5-38 63-99 90 5 0,95

*Resultados utilizando el anlisis del segmento ST, que ha exhibido un mejor rendimiento diagnstico que el anlisis del intervalo PR/RR.

sta es la probabilidad pre test. Cuando el pH de cuero cabelludo esta alterado, la probabilidad de compromiso fetal aumenta a aproximadamente un 70% (probabilidad post test), haciendo necesaria la interrupcin inmediata del embarazo, probablemente mediante una operacin cesrea. Lo contrario ocurre cuando su valor es normal, pues la probabilidad calculada de hipoxia post test es tambin cercana al 30%. Observamos que un pH de cuero cabelludo normal, el que nos lleva al diagnstico de bienestar fetal, puede estar equivocado en uno de cada tres fetos. Utilidad clnica: No han sido publicados trabajos de diseo prospectivo randomizado que comparen pH de cuero cabelludo como mtodo aislado de evaluacin fetal intraparto contra otros mtodos. Como se coment previamente, generalmente el pH de cuero cabelludo es utilizado como la prueba que define la conducta a seguir en fetos con otras pruebas alteradas, asumiendo que constituye el reflejo ms exacto de la condicin fetal real, hecho que queda en duda ante los resultados previamente expuestos, especialmente cuando el examen resulta negativo. A favor de la utilidad clnica del pH de cuero cabelludo podemos decir que, como se coment anteriormente, la monitorizacin fetal intraparto con registro continuo de la FCF se asoci a una disminucin significativa de la tasa de convulsiones neonatales, slo en aquellos estudios donde se complement con medicin del pH de cuero cabelludo. II. ESTIMULACIN VIBROACSTICA FETAL El objetivo de esta prueba es demostrar aceleraciones de la FCF luego de la estimulacin

66 vibroacstica durante el trabajo de parto. Se estima que en presencia de aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, el pH de cuero cabelludo fetal ser siempre >7,20 (umbral de normalidad) (8). Rendimiento diagnstico: Un meta anlisis que agrupa los trabajos que evalan el rendimiento diagnstico de la prueba de estimulacin fetal vibroacstica en la evaluacin de la condicin intraparto muestra (9): LR (+): 5,06 - 15,68; LR (): 0,2 - 0,06. Estos valores de LR parecen ser de utilidad, pues determinarn gran variacin de la probabilidad pre test de hipoxia; en efecto la probabilidad post test calculada ser de 90%, si la prueba es positiva, y 5%, si es negativa. Sin embargo, debemos observar que los estudios comparan la estimulacin vibroacstica contra el pH de cuero cabelludo como estndar dorado, y como vimos previamente, esta prueba no siempre constituye un reflejo fidedigno de la verdadera condicin respiratorio-metablica fetal intraparto. Lo que si reafirman estos datos es que, ante una prueba de estimulacin positiva, se podra prescindir del pH de cuero cabelludo. Utilidad clnica: Existen estudios pequeos para evaluar la utilidad de la estimulacin vibroacstica, que como se coment previamente, en general muestran la utilidad de esta prueba para evitar la realizacin de mediciones innecesarias de pH de cuero cabelludo. Deberemos esperar la finalizacin de la revisin sistemtica que est efectuando el grupo de Cochrane de los estudios randomizados disponibles para conocer la utilidad clnica de esta prueba en la prctica clnica habitual. III. OXIMETRA DE PULSO FETAL Mediante la colocacin de un dispositivo de registro en la mejilla fetal, es posible medir, de modo continuo, la saturacin de la hemoglobina fetal. Estudios en animales y humanos muestran que el riesgo de acidosis metablica fetal intraparto aparece cuando la saturacin de oxgeno fetal (medida por oximetra de pulso) es menor de 30% por al menos 10 a 15 minutos (6, 10, 11) . Una de las grandes ventajas de este mtodo, comparado con el pH de cuero cabelludo, es la obtencin de un registro continuo de la saturacin y no slo una instantnea de la condicin fetal. Rendimiento diagnstico: El estudio multicntrico francs, comentado previamente, que evalu el rendimiento diagnstico de la oximetra de pulso en la determinacin de la condicin fetal

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intraparto, arroj los siguientes resultados (6) (Tabla 1): Sensibilidad: 30-40%; Especificidad: 92 94%; VPN: 87%; LR (+): 3,75; LR (): 0,76. Estos valores resultan en modificaciones de la probabilidad pre test de magnitud moderada. Si la prueba es positiva, la probabilidad post test de hipoxia fetal es cercana al 70%, mientras que si la prueba es negativa, la probabilidad se acerca al 25%. Tal como evidenciamos para el pH de cuero cabelludo, la oximetra de pulso fetal nos ayuda cuando est alterada, pero no nos da tranquilidad suficiente sobre la existencia de bienestar fetal cuando es normal. Utilidad clnica: La base de datos Cochrane de revisiones sistemtica incluye una sobre la utilidad de la oximetra de pulso en la evaluacin fetal intraparto. Esta considera un solo estudio, de 1.010 casos, donde se compar oximetra ms registro electrnico de la FCF contra ste ltimo solo (12). Se observ que el uso complementario de la oximetra de pulso se asoci a: disminucin de los partos operatorios por sospecha de sufrimiento fetal, sin cambios en el resultado perinatal; sin embargo, no se evidenci disminucin en la tasa global de cesreas. Esto por razones no explicadas, el grupo manejado con oximetra de pulso present un aumento no esperado de la tasa de cesreas por distocias del trabajo de parto. IV. ELECTROCARDIOGRAFA (ECG) FETAL El registro de ECG fetal se logra mediante la colocacin de un electrodo ceflico en el feto. Los estudios en animales y humanos han mostrado que la hipoxia fetal puede alterar el ECG fetal de dos formas: alteracin de la relacin PR/RR y alteracin del segmento ST. Rendimiento diagnstico: Un estudio multicntrico reciente evalu el rendimiento diagnstico del ECG fetal con respecto a la prediccin de acidemia fetal intraparto (13). Este consisti en un anlisis retrospectivo de 679 mujeres en cuyos trabajos de parto se utiliz registro electrnico y ECG fetal en la monitorizacin intraparto, comparando el resultado de la ltima hora de registro del ECG fetal con el pH de arteria umbilical al nacer, tanto en nios normales como acidticos. Los resultados para la alteracin del segmento ST (el mejor resultado encontrado) fueron (Tabla I): Sensibilidad: 5-38%; Especificidad: 63- 99%; VPN: 90%; LR (+): 5; LR (): 0,95. Observamos que la probabilidad post test de hipoxia fetal aumenta a 85% si la prueba es positiva, y se mantiene en 30% si la prueba es negativa. Por lo tanto, de

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modo similar a lo encontrado al analizar el rendimiento diagnstico de pH de cuero cabelludo y oximetra de pulso, cuando el ECG est alterado, la probabilidad de compromiso fetal se modifica de tal forma que probablemente nos haga cruzar nuestro umbral teraputico, efectuando rpidamente una operacin cesrea. Sin embargo, el hecho de que el ECG este normal, an mantiene una sospecha no despreciable de que el feto este comprometido. Utilidad clnica: El grupo Cochrane elabor una revisin sistemtica sobre la utilidad del ECG fetal en la evaluacin fetal intraparto (14). Se incluyeron 3 trabajos, con un total de 8.357 casos, que compararon ECG ms registro electrnico contra este ltimo slo. El grupo que us ECG evidenci: disminucin de los partos operatorios; disminucin de la tasa de acidosis fetal; y disminucin del nmero de muestras de pH de cuero cabelludo intraparto. Estos resultados slo se obtuvieron en los estudios que utilizaron alteraciones del segmento ST y no en el que uso intervalo PR/RR. CONCLUSIONES La evaluacin de la condicin fetal intraparto sigue siendo un desafo cardinal de la obstetricia moderna. Ninguna de las pruebas ideadas para este fin cumple con los requisitos necesarios: rendimiento diagnstico y utilidad clnica, como para ser considerado un buen estndar dorado en la prctica clnica habitual. En este contexto, la determinacin de la probabilidad pre test de compromiso fetal intraparto adquiere una importancia fundamental, tanto en decidir la prueba a utilizar como la decisin a tomar a la luz de sus resultados. El reconocer factores de riesgo de hipoxia fetal ante e intraparto, e identificar as grupos de alto riesgo de desarrollar dicha condicin, mantienen su vigencia en el manejo del trabajo de parto. Tanto el pH de cuero cabelludo, como la oximetra de pulso y ECG fetal, exhiben ndices similares de rendimiento diagnstico (Tabla I). Su resultados permiten grandes modificaciones en la probabilidad post test slo si el resultado de la prueba es positiva, caso en el cual la probabilidad de hipoxia aumenta de modo tal que se requerir de una inmediata interrupcin del embarazo por la va de parto ms expedita. Por el contrario, la prueba negativa no nos da seguridad de bienestar fetal. Clnicamente, sin embargo, la oximetra de pulso y el EGC fetal permiten reducir la tasa de cesreas por sospecha de SFA. El pH de cuero cabelludo tiene el inconvenien-

te de ser invasivo e intermitente, mientras que la oximetra y el ECG proveen un registro continuo. La oximetra de pulso, si bien disminuye la tasa de partos operatorios por presunto sufrimiento fetal, sin modificar el resultado perinatal, no determina una reduccin en la tasa global de cesreas. El ECG fetal, por su parte, si sera responsable de una reduccin en la tasa de cesreas, situndolo como la mejor alternativa disponible actualmente para la monitorizacin fetal intraparto en embarazos de alto riesgo de acidosis fetal. En conclusin, hemos evidenciado un efecto discreto, pero significativo de las pruebas complementarias para evaluacin de la condicin fetal intraparto. La utilizacin del pH de cuero cabelludo podra ser el elemento clave en disminuir la frecuencia de convulsiones neonatales, y por su parte el ECG y la oximetra de pulso prometen ser de utilidad en reducir la tasa de intervenciones innecesarias. Sin embargo, la calidad de las investigaciones efectuadas es moderada, y la magnitud de los resultados discretos, persistiendo la duda respecto de la oxigenacin fetal en aquellos casos en que el resultado de la prueba es normal. Creemos conveniente nuevas evaluaciones de mejor diseo y principalmente nuevos modos de evaluacin que permitan mejorar la calidad del diagnstico. BIBLIOGRAFA
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