Captulo Aspiracin de Cuerpo Extrao

Rebecca Jacob, Swapna Thampi, Ekta Rai

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Histricamente la aspiracin de un cuerpo extrao ha sido la principal causa de muerte en nios de 1 a 3 aos. Aunque los nios mayores tambin pueden experimentar la aspiracin de un cuerpo extrao, los nios pequeos deambuladores son ms propensos a sufrir este cuadro. Los nios presentan un riesgo elevado dada su naturaleza inquisitiva, su gran tendencia a llevarse objetos a la boca, la inmadurez de la coordinacin deglutoria y la ausencia de molares. El 96% de los cuerpos extraos son de naturaleza orgnica, con los manes, las semillas de tamarindo y la chirimoya liderando la lista en el sur de la India. Anatmicamente los nios presentan una angulacin bronquial simtrica hasta los 15 aos aproximadamente, cuando el botn artico se desarrolla completamente; entonces, un cuerpo extrao tiene igual probabilidad de ir a cualquiera de los bronquios fuente. El sitio de la aspiracin del cuerpo extrao depende del tamao y la forma, la mayor parte se encuentran en la va area proximal. La materia orgnica como las semillas de tamarindo y los manes se hincha con el tiempo empeorando la obstruccin. Los objetos pequeos filosos tienden a localizarse en la subglotis. Los objetos dependiendo del tamao cambian de posicin confundiendo los signos y sntomas y variando la presentacin clnica.

Signos y sntomas
La sintomatologa de aspiracin de un cuerpo extrao puede presentarse en una de las tres etapas clnicas: 1. La etapa inmediata que ocurre inmediatamente luego de la aspiracin se presenta como: Paroxismos de tos (59%) Sntomas de la va area (85%) como tos, ahogo, nuseas Sibilancias y/o estridor (57%) Tos larngea Obstruccin total de la va area Asintomtico 2. La segunda o etapa asintomtica puede durar desde algunos minutos a meses. Esta variabilidad depende de la localizacin del cuerpo extrao, el grado de obstruccin de la va area, el tipo de material aspirado y la facilidad con la que puede migrar el objeto 3. La tercera etapa clnica es el nuevo perodo sintomtico caracterizado por inflamacin o infeccin de la va area. Esto es ms probable si el cuerpo extrao es de naturaleza orgnica. Los sntomas incluyen accesos repetidos de tos con esputo productivo, fiebre, sibilancias y ocasionalmente hemoptisis, neumona, absceso pulmonar o neumotrax. El diagnstico diferencial incluye asma, crup, neumona, bronquitis, traqueomalacia,

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broncomalacia, disfuncin de cuerdas vocales o tos psicgena. Las complicaciones de la aspiracin de cuerpo extrao depende de la localizacin y la naturaleza del cuerpo extrao (orgnico o no orgnico), filoso o romo. Si el cuerpo extrao es extrado en el transcurso de las primeras 24 horas de la aspiracin, la tasa de complicaciones es muy baja. Cuando se demora la extraccin se produce inflamacin, con la posibilidad de desarrollar estenosis bronquial, bronquiectasias, absceso pulmonar erosin o perforacin del tejido, neumomediastino o neumotrax.

Diagnstico
El diagnstico de aspiracin de cuerpo extrao se basa en lo siguiente: La historia de aspiracin de un cuerpo extrao o la potencial aspiracin, la tos de inicio sbito, ahogo, estridor o cianosis, particularmente durante la alimentacin. Si existe estridor, afona o ronquera es probable que el cuerpo extrao se encuentre en la laringe o la trquea. Los cambios en la voz o la tos perruna pueden ser el resultado del edema larngeo. La retraccin torcica se observa con la obstruccin alta de la va area (Fig. 20.1). La obstruccin extratorcica de la va area se

Fig 20.1. Retraccin torcica y supraesternal debida a la obstruccin alta de la va area

caracteriza por estridor inspiratorio mientras que la obstruccin intratorcica se caracteriza por sibilancias y espiracin prolongada. Clnicamente. La severidad de los sntomas depende del tamao, la localizacin y de las complicaciones relacionadas al tipo de cuerpo extrao y a la duracin. Lo ms frecuente es encontrar disminucin unilateral en los ruidos respiratorios y roncus. La disminucin bilateral de los ruidos respiratorios ayuda a diagnosticar los cuerpos extraos en trquea. La prdida alternante de los ruidos respiratorios puede indicar que el cuerpo extrao est migrando. Imgenes. La mayor parte de los cuerpos extraos no son radiopacos y no sern visualizados en una radiografa simple de trax. El diagnstico depende de los hallazgos indirectos como la desviacin mediastinal, las atelectasias o la hiperinsuflacin. Una comparacin entre radiografas en inspiracin y espiracin puede revelar un rea de hiperinsuflacin unilateral y desviacin mediastinal. Si ambas imgenes (inspiratoria y espiratoria) se observan con igual hiperinsuflacin, implica que presenta atrapamiento bilateral con un cuerpo extrao en trquea o ambos bronquios fuente. A pesar de esto, los nios pequeos no pueden cumplir la indicacin de contener el aire durante una fase de la respiracin y una radiografa en decbito lateral puede ser de mayor ayuda. En este caso, normalmente el mediastino se desva hacia el lado dependiente. Si no se produce esta desviacin, implica que existe una hiperinsuflacin en el pulmn dependiente. Tambin habr similitudes en la radiografa en decbito y de pie debido al aire acumulado en el pulmn dependiente (Figs. 20.2, 20.3). En la evaluacin de un paciente con posible aspiracin de cuerpo extrao debe considerarse el nivel de distrs de la va area, el estado de vaciado gstrico y la composicin del cuerpo extrao. El diagnstico definitivo y el

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Fig. 20.2. Aspiracin de semilla de fruta produciendo colapso del pulmn izquierdo e hiperinflacin del pulmn derecho

Fig. 20.3. Un man en el lbulo inferior derecho

tratamiento dependen de la laringoscopa directa y la broncoscopa (rgida o flexible).

Manejo
Tratamiento de emergencia en la primer etapa: En el caso de obstruccin completa de la va area los lactantes deben ser tratados con golpes secos en la espalda y compresiones torcicas y los nios deben recibir compresiones abdominales (en posicin supina) o la maniobra de Heimlich (de pie). El barrido digital a ciegas no debe realizarse porque puede empujar al cuerpo extrao an ms adentro de la va area. Si puede respirar se debe estimular la tos y la respiracin espontnea y llevar al nio al hospital con la mayor celeridad posible. El patrn de oro para la remocin de un cuerpo extrao es la broncoscopa rgida. Recuperar un cuerpo extrao mediante un broncoscopio flexible puede ser dificultoso. Este es ms utilizado como herramienta diagnstica. Un cuerpo extrao localizado distalmente deber ser manejado en forma

clnica con broncodilatadores, antibiticos y corticoides. La fisioterapia con percusiones torcicas fue propugnada pero se debe tener cuidado porque pueden desplazar el cuerpo extrao a alguno de los bronquios fuente causando obstruccin total. El paciente puede presentarse a la broncoscopa en la primer o tercer etapa clnica o con neumona recurrente o atelectasia.

Protocolo para la broncoscopa

Ayuno. Cuando un cuerpo extrao causa una mnima o nula obstruccin a la va area, debe cumplirse el tiempo de ayuno adecuado y la completa preparacin para la broncoscopa. El ayuno es importante ya que el riesgo de aspiracin es elevado, teniendo en cuenta que la va area no puede ser totalmente protegida durante el procedimiento. Seis horas son suficientes para los slidos y dos horas para los lquidos claros. Frecuentemente la falta de experiencia es un factor contribuyente a la mala evolucin en

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el manejo de la aspiracin de un cuerpo extrao. Es por esto que siempre que sea posible, la broncoscopa rgida debe ser realizada por un operador experimentado o por un operador en formacin guiado por un endoscopista experimentado en una sala de procedimientos completamente equipada para el manejo de las emergencias peditricas de la va area. Un mnimo de dos anestesilogos, con al menos uno de los dos especializado en anestesiologa peditrica si el paciente es menor de un ao de edad, son necesarios para asegurar una evolucin satisfactoria. Un tcnico en anestesia entrenado o una enfermera deberan tambin estar presentes. La mquina de anestesia, el equipamiento de monitoreo y las drogas de reanimacin deben ser chequeados. El uso de anticolinrgicos previo al procedimiento es opcional, pero puede ser til tener atropina preparada para prevenir o tratar una bradicardia severa. Monitoreo. El monitoreo es el mismo que se realiza en cualquier anestesia general (pulsioximetra, ECG, TA no invasiva). Es importante mencionar que la oximetra presenta un retraso antes de evidenciar desaturacin. A pesar de ello, la desaturacin se exhibe antes de que aparezca un cambio marcado en el color de la piel. Entonces, aunque resulta til el registro de pulsioximetra, se debe tener tambin un alto ndice de sospecha para la temprana deteccin de un problema. La medicin del CO2 exhalado no es confiable dado que la mayor parte del gas exhalado se pierde por el ocular del broncoscopio y no por la rama de ventilacin. Induccin. Puede ser tanto endovenosa como inhalatoria. La induccin inhalatoria seguida de la colocacin de un acceso venoso es aceptable en la mayora de las situaciones. En un nio con muy mal estado general o con un cuerpo extrao localizado en trquea o causando obstruccin total de un bronquio fuente, un acceso venoso debe ser colocado lo

antes posible, teniendo en cuenta que la induccin inhalatoria puede prolongarse por el shunt y la demora puede ser peligrosa. La mayora de los anestesilogos prefieren una induccin inhalatoria con mscara utilizando sevoflorano o halotano. Si ya se encuentra colocado un acceso venoso, debe utilizarse propofol o tiopental. El propofol se prefiere por su estabilidad en un paciente con va area reactiva. El sevoflorano es un agente de induccin ideal, pero la profundidad del halotano es ms fcil de regular y mantener cuando el cirujano remueve la pieza ocular y demora en extraer el cuerpo extrao. La ventilacin espontnea se mantiene mejor con halotano que con sevoflorano. El spray tpico de lidocana tanto en las cuerdas vocales como dentro de la trquea permite una anestesia ms suave previniendo la tos. Dosis de hasta 4 mg/ kg pueden ser usadas. Debe reducirse la dosis en nios menores de dos aos y en los que presentan sequedad de la mucosa. La ventilacin espontnea debe ser mantenida hasta asegurarse de que el nio puede ser ventilado bajo anestesia. La secuencia de induccin endovenosa rpida presenta ms riesgo de perder el control de la va area. La presin cricoidea no est indicada en estos casos. Si se aplica muy tempranamente, puede provocar laringoespasmo y tos, o si es muy vigorosa puede comprimir la trquea provocando compresin traqueal y obstruccin de la va area. Un cuerpo extrao de localizacin alta en la va area puede ser comprimido durante la presin cricoidea causando an ms lesin traqueal. Un bolo de solucin fisiolgica (15-20 ml/kg) es recomendado para mantener la estabilidad hemodinmica mientras se profundiza la anestesia para permitir el pasaje del broncoscopio. El instrumento ms comnmente utilizado es el broncoscopio que permite la ventilacin (Figs. 20.4, 20.5). Brinda una muy buena

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Fig. 20.4a. Un broncoscopio rgido con aspiracin y forceps

Fig. 20.4b. Broncoscopio rgido. El nio permanece anestesiado a travs de un acceso nasofarngeo en la otra narina

Fig. 20.5. Broncoscopa de fibra ptica. El nio permanece anestesiado a travs de un acceso nasofarngeo en la otra narina

visualizacin de la va area y una muy buena ventilacin. Est disponible en los tamaos del 2,5mm a 6 mm de dimetro interno. El dimetro externo es 2 mm mayor. Con la pieza ocular de vidrio colocada se convierte en un tubo endotraqueal de acero. Este broncoscopio se utiliza preferentemente luego de la profundizacin de la anestesia mediante ventilacin con mscara y spray tpico de lidocana 1% (cada alcuota de 10 mg). Toda la va area es visualizada mientras es instrumentada, disminuyendo la posibilidad de desplazar un cuerpo extrao de localizacin alta. Este contratiempo puede ocurrir si primero se utiliza un tubo endotraqueal para asegurar la va area (ocasionalmente un tubo

endotraqueal puede ser utilizado para desplazar un cuerpo extrao de localizacin alta hacia un bronquio fuente y brindar cierto grado de ventilacin, al menos de un pulmn). En el caso de un cuerpo extrao grande o vegetal como una semilla de tamarindo que se hinch con el tiempo, una traqueostoma puede ser necesaria dado que quizs es imposible salvar una va area a travs del rea cricoidea. Un broncoscopio de fibra ptica puede ser utilizado a travs de una mscara facial, LMA o tubo endotraqueal, para el diagnstico de la presencia de un cuerpo extrao. El endoscopio debe tener un canal de trabajo que permita el pasaje de una pinza para remover el cuerpo extrao. Los endoscopios de fibra ptica muy

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pequeos no presentan este canal. Debemos utilizar ventilacin espontnea o controlada durante el procedimiento? Ambas tcnicas fueron utilizadas con xito y tienen su utilidad-

Este preparado para asistir la ventilacin y tratar las arritmias. La atropina (0.02 mg/kg) es til para secar las secreciones y aumentar la frecuencia cardaca debido al efecto inotrpico negativo del halotano.

Ventilacin espontnea
Ventajas: Menor riesgo de movilizar el cuerpo extrao distalmente causando una obstruccin valvular al flujo de aire en la va area o produciendo una mayor dificultad para remover el cuerpo extrao La ventilacin contina durante la manipulacin del cuerpo extrao y su remocin. Aunque el retiro de la pieza ocular puede producir dilucin de los agentes inhalatorios, la profundidad de la anestesia se mantiene incrementando la concentracin de los inhalatorios o suplementando con agentes endovenosos como el propofol. La ventilacin contina si el broncoscopio est solo parcialmente insertado en la trquea y los orificios laterales se encuentran fuera de ella Una vez que se retira el cuerpo extrao, la va area puede ser rpidamente evaluada Desventajas: Una adecuada profundidad anestsica es necesaria para insertar y mantener el endoscopio en la va area. La profundidad anestsica requerida puede generar hipoventilacin, disminucin en el gasto cardaco y arritmias. Esto puede ser evitado suplementando el inhalatorio con anestsicos tpicos locales y agentes endovenosos como el propofol. La resistencia a la ventilacin se incrementa con la insercin de la aspiracin o el forceps dentro del broncoscopio.

Ventilacin controlada
Ventajas: La va area inmvil brinda buenas condiciones de trabajo para el cirujano. Menos concentracin de inhalatorio es necesario mientras se utiliza una tcnica anestsica balanceada. Esto disminuye la incidencia de depresin miocrdica y arritmias. La ventilacin a presin positiva controlada puede disminuir las atelectasias, mejorar la oxigenacin y superar la resistencia aumentada en la va area que ocurre cuando se utiliza un endoscopio pequeo. Desventajas: La ventilacin puede ser dificultosa si los orificios laterales del broncoscopio no se encuentran completamente dentro de la trquea. La ventilacin es imposible durante la instrumentacin, tanto con la aspiracin como con los forceps Si se utilizan agentes anestsicos endovenosos y drogas como succinilcolina, deben ser cuidadosamente dosificadas, especialmente en los casos dificultosos que llevan ms tiempo. El desplazamiento distal de un cuerpo extrao es otra posibilidad cuando se utiliza ventilacin a presin positiva.

Ventilacin jet
Se intent utilizarla pero produce mayor desplazamiento del cuerpo extrao y barotrauma.

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Manejo luego de la extraccin del cuerpo extrao

Luego de que el cuerpo extrao fue extrado o an si fue expectorado antes de la broncoscopa, se recomienda la visualizacin directa para asegurarse de que no existen cuerpos extraos adicionales y para determinar si se presenta compromiso inflamatorio de la va area. En el caso de las atelectasias, puede ser til intubar al paciente y ventilarlo con presin positiva para permitir la apertura de la va area. Una mezcla de aire/oxgeno tambin es til dado que el nitrgeno presente en el aire no se absorbe tan rpido como el oxgeno o el xido nitroso y mantiene al alvolo distendido. En el caso de broncoscopas reiteradas y en presencia de inflamacin, un tratamiento corto con corticoides, adrenalina nebulizada (racmica si est disponible, pero la comn tambin se puede utilizar) y oxgeno humidificado estn recomendados. Los antibiticos slo son necesarios en caso de infeccin. Tratar de despertar al paciente lo ms rpido posible, un nio que tose aclarar su propia va area de esputo y fragmentos de cuerpo extrao. Complicaciones asociadas a la instrumentacin para la remocin de un cuerpo extrao: Trauma de la va area y los dientes Desplazamiento del cuerpo extrao y obstruccin completa de la va area Creacin de una fstula trqueo-esofgica traumtica Barotrauma En resumen, la aspiracin de un cuerpo extrao es principalmente una patologa en los nios menores de 4 aos. Frecuentemente no existe el antecedente de la aspiracin del cuerpo extrao con o sin sntomas de sibilancias o tos. Las radiografas de trax pueden evidenciar atelectasias focales recurrentes, neumona o neumonitis, pero un 10-20% de las radiografas

son normales. El diagnstico y tratamiento depende de la laringoscopa y broncoscopa directas utilizando ventilacin espontnea bajo anestesia inhalatoria profunda. Una nueva broncoscopa debe ser realizada luego de que el cuerpo extrao fue extrado para buscar fragmentos u otro cuerpo extrao o injuria de la va area. Siempre se debe estar alerta y preparado para tratar las complicaciones. Puntos para recordar: Una radiografa de trax normal no descarta la presencia de un cuerpo extrao. No todas las sibilancias representan un cuadro asmtico. Estar preparados y equipados siempre. Tratar de no abrir un caso cerrado. No transformar a un cuerpo extrao no obstructivo en uno obstructivo (los cuerpos extraos se pueden empujar hacia uno de los bronquios para mantener una adecuada ventilacin). Siempre buscar un segundo cuerpo extrao o complicaciones como laceracin de la va area, neumotrax, edema pulmonar a presin negativa o sangrado.

Bibliografa
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