121-Memoria Calidad 2005

MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD
Pgina 1 de 157
COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA

HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA HOSPITAL PROVINCIAL DE ZAMORA HOSPITAL COMARCAL DE BENAVENTE
UNIDAD DE CALIDAD
MEMORIA 2005
Elaborado: D. Jose Luis Pardal Refoyo Coordinador del Calidad Unidad de Calidad Aprobado: Comisin de Direccin D. Rafael Lpez Iglesias Director Gerente
Fecha: 14-FEBRERO-2006
MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD
Pgina 2 de 157
COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD
MEMORIA 2005 INDICE
MANUAL DE CALIDAD 2005 RESULTADOS 2005
pgina 3 63 64 157
Pgina 3 de 157
MANUAL DE CALIDAD 2005
Pgina 4 de 157
COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA

HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA HOSPITAL PROVINCIAL DE ZAMORA HOSPITAL COMARCAL DE BENAVENTE
UNIDAD DE CALIDAD MANUAL DE CALIDAD
EDICIN N 4-2005 SUSTITUYE A: EDICIN N 3-2004 DE 22-marzo-2004 COPIA X CONTROLADA DESTINATARIO: X Comisin de Direccin X Comisin Central de Garanta de Calidad X Unidad de Calidad
FECHA DE ENTREGA: 18 de marzo de 2005 NO CONTROLADA
Elaborado: D. Jose Luis Pardal Refoyo Coordinador del Calidad Unidad de Calidad
Aprobado: Comisin de Direccin D. Rafael Lpez Iglesias Director Gerente
Fecha: 18-MARZO-2005
Pgina 5 de 157
NDICE
1 2 3 4 5 6 7
Captulo DATOS GENERALES DE LA EMPRESA RESUMEN HISTRICO AMBITO DE APLICACIN: Misin, Visin, Lneas estratgicas MANUAL DE CALIDAD RELACIN DE SERVICIOS-UNIDADES REQUISITOS GENERALES REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIN 7.1- Documentacin de los servicios unidades y de las comisiones clnicas
8 8.1
CONTROL DE LA DOCUMENTACIN Control de los registros -DOCUMENTACIN DEL SISTEMA DE CALIDAD. PROCEDIMIENTO GENERAL DE REGISTRO DE DOCUMENTOS -PROCESO DE REGISTRO y UTILIZACIN DOCUMENTAL y RECURSOS DE INVESTIGACIN 8.2- GESTIN DE LA INFORMACIN EN LA UNIDAD DE CALIDAD -GUAS, VAS y PROTOCOLOS: PROCEDIMIENTO PARA SU DIFUSIN
9 10 11 12 13 14 15
COMPROMISO DE LA DIRECCIN LA UNIDAD DE CALIDAD LA COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE CALIDAD NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES CLNICAS OBJETIVOS (del Plan Anual de Gestin) OBJETIVOS DE LAS COMISIONES HOSPITALARIAS. Objetivos comunes para todas las comisiones OBJETIVOS DE CADA COMISIN OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS y UNIDADES CLNICAS y NO ASISTENCIALES OBJETIVOS COMUNES A SERVICIOS y UNIDADES ASISTENCIALES OBJETIVOS COMUNES A SERVICIOS y UNIDADES NO ASISTENCIALES OBJETIVOS POR SERVICIOS y UNIDADES (HOJA A y B) HOJA A (objetivos PAG) HOJA B (objetivos propios) METODOLOGA POR OBJETIVO (HOJA B) Esquema tabla EXCEL Modelo en papel RECOGIDA DE RESULTADOS BIBLIOGRAFA
16 17
Pgina 6 de 157
1- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA Nombre de la empresa: Institucin: Direccin:

HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA
COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA SACYL AVDA. REQUEJO N 35 - 49022 ZAMORA Telfono: 980 548 200 Pgina web: http://www.calidadzamora.com Correo electrnico: ucalid@hvcn.sacyl.es C/ HERNN CORTS N 40 49021 ZAMORA Telfono: 980 520 200
HOSPITAL PROVINCIAL DE ZAMORA
HOSPITAL COMARCAL DE BENAVENTE C/ LUISA MOZO N 6 49600 BENAVENTE (ZAMORA) Telfono: 980 631 900 2- RESUMEN HISTRICO El Hospital Virgen de la Concha funciona desde 1955, reformado en los aos 70 y 80 afronta en el momento actual su ms profunda reforma. Desde 1992 tiene acreditacin docente para Medicina de Familia, Traumatologa y Medicina Interna. Los cambios acaecidos desde su fundacin hasta hoy han sido enormes (cambios sociales, polticos, tecnolgicos). El 7 de octubre de 1999 el Presidente Ejecutivo del Insalud aprob el Plan Estratgico del Hospital Virgen de la Concha. En l se definieron su misin y objetivos. En 1997 en aplicacin de la normativa que lo regula se cre la figura del Coordinador de Calidad. Durante el periodo 1997 2001 el Hospital desarroll los objetivos de calidad recogidos en los Contratos Anuales de Gestin del Insalud. En el ao 2001 se cre una Unidad de Calidad incorporando a profesionales no sanitarios con una estructura y sistema de gestin que se desarrolla en este manual. El ao 2002 supuso un periodo de transicin en el que se produjeron las transferencias en materia de sanidad a la Junta de Castilla y Len y se cre el organismo gestor SACYL. En el ao 2003 se produjo la fusin de los tres hospitales del rea de Salud de Zamora denominndose Complejo Asistencial de Zamora (Hospital Virgen de la Concha, Hospital Provincial de Zamora y Hospital Comarcal de Benavente). El ao 2003 fue el primero en el que los tres hospitales desarrollaron un nico Plan Anual de Gestin lo que supuso cambios progresivos en la metodologa de trabajo comenzando por la creacin de las Comisiones de Objetivos de las unidades, la ampliacin de la Comisin Central de Garanta de Calidad y de las Comisiones en ella representadas. El ao 2004 supuso un ao complejo en cuanto a la organizacin y coordinacin del programa de calidad desde la Unidad de Calidad debido a problemas estructurales derivados de las obras de reforma del Hospital Virgen de la Concha. Por otro lado percibimos desde los grupos de trabajo una falta progresiva de contenidos especficos en el rea de calidad al carecer de un programa de calidad para todos los hospitales, propuesta que hacemos desde aqu. Otra carencia observada est en la falta de programas de formacin especficos en gestin de calidad y la ausencia de estmulo e incentivacin al trabajo en el rea de calidad (incentivacin a participar en las comisiones de trabajo). Abrimos el ao 2005 con objetivos claros en este sentido: incrementar la participacin de todos los trabajadores en la mejora de la calidad.
Pgina 7 de 157
3- AMBITO DE APLICACIN El sistema de calidad aplicado en el Complejo Asistencial de Zamora incluye a todos los servicios y procesos. Misin El Complejo Asistencial de Zamora es un hospital pblico del SACYL (Sanidad de Castilla y Len) que agrupa a los tres hospitales del rea de Salud de Zamora (Hospital Virgen de la Concha, Hospital Provincial de Zamora y Hospital Comarcal de Benavente) cuya finalidad principal es dar asistencia especializada a la poblacin de la provincia de Zamora, reforzando su posicin de liderazgo. Presta sus servicios atendiendo a las necesidades sanitarias de la comunidad a la que sirve, adaptando su oferta y aproximndola al usuario. Impulsa su actuacin en coordinacin con el resto de dispositivos sanitarios, garantizando la continuidad asistencial permanentemente. La organizacin se esfuerza en situar al usuario como eje fundamental de su actuacin asistencial, priorizando el desarrollo de una medicina eficaz, eficiente, cualitativamente contrastada y en continuo proceso de mejora. El Hospital procura la mxima implicacin del personal en la consecucin de los objetivos institucionales promoviendo su progresin profesional y favoreciendo su sentido de pertenencia a la organizacin.
Visin
El Complejo Asistencial de Zamora ha de convertirse en el centro hospitalario de primera eleccin para los receptores de sus servicios en el rea de Salud de Zamora (servicios asistenciales, servicios docentes, servicios de investigacin clnico-epidemiolgica, servicios administrativos y de gestin)
Lneas estratgicas
Se recogen en el Plan Anual de Gestin que desarrolla diversas lneas estratgicas Para cumplir con la misin Consolidacin de la oferta de servicios (Cartera de servicios) Implantacin de servicios no existentes actualmente y que son demandados por la poblacin Implantacin de una poltica de calidad. Desarrollo del modelo organizativo. Para progresar hacia la visin Fidelizacin de la poblacin de referencia Proyeccin del Hospital. Incremento del prestigio y liderazgo. Mejora de la imagen corporativa.
Pgina 8 de 157
4- MANUAL DE CALIDAD El Manual de Calidad es el documento de mayor nivel en el sistema de calidad del Hospital (Primer Nivel en el 1 Sistema documental de Calidad) que se complementa con el Plan Anual de Gestin 2003-2005 y con el Manual de metodologa. Los procedimientos se irn detallando en los documentos propios de las comisiones clnicas y servicios-unidades (Segundo nivel: Manual de Procedimientos Generales; Tercer nivel: procedimientos especficos e instrucciones y Cuarto nivel: Registros de calidad). El manual de calidad contiene: La descripcin de la situacin existente y las metas operativas formuladas por el Hospital dentro de los temas incluidos en el manual de la calidad. Los perodos en los que la institucin intenta conseguir dichos objetivos en el campo de la mejora de la calidad y la periodicidad con la que va a ser evaluada el nivel de la calidad Los instrumentos y procedimientos ordenados de medida a travs de los cuales puede conocerse el progreso sobre la calidad y los resultados. La definicin de la metodologa a utilizar en la investigacin sistemtica de la satisfaccin de los clientes, los resultados de estos estudios y las medidas que se proponen para corregirlos. La poltica de la calidad de la institucin con los elementos antes descritos, se le da forma en el manual de la calidad y en el plan de la calidad ratificados por la mxima autoridad de la institucin. Redaccin, implantacin y control del Manual de Calidad: El Manual de Calidad es elaborado por el Coordinador de Calidad Su contenido es valorado y modificado por la Comisin Central de Garanta de Calidad Cada versin del manual es aprobado por la Comisin de Direccin El manual se renueva anualmente tras la aprobacin del Plan Anual de Gestin En el caso de acontecer cambios a lo largo del ao se elabora y distribuye una nueva versin La Comisin Central de Garanta de Calidad introducir los cambios que considere necesario en el Manual de Calidad. Distribucin controlada: Comisin Central de Garanta de Calidad Comisin de Direccin Comisiones clnicas (a travs de sus presidentes) Comisiones de objetivos (a travs de los jefes de servicio / responsables de unidad) Comisin Mixta Junta Tcnico-Asistencial Documentacin que se entrega a cada responsable: - Manual de Calidad en papel - Cdrom con Manual de Calidad, Manual de metodologa y Plan Anual de Gestin en word pdf, Distribucin no controlada: Revista Nuevo Hospital / pgina web PLANIFICACIN DE LA CALIDAD El presente manual mantiene la estructura y distribucin de objetivos del Plan Anual de Gestin 2003-2005 de SACYL. 1. Los objetivos se asignarn anualmente a los servicios-unidades y comisiones y reas representadas en la CCGC. 2. El Manual de Calidad recoge los Objetivos generales y operativos a los que el Complejo Asistencial de Zamora est obligado. Tras la firma del Plan Anual de Gestin se comunicarn las modificaciones oportunas a aqullas reas afectadas a travs de sus representantes o responsables. 3. Los servicios-unidades sern autnomos para decidir el o los responsables de cada objetivo y los objetivos propios que deseen incorporar as como el calendario de ejecucin de dichos objetivos. 4. Los lderes sern inicialmente los jefes de servicio- unidad o presidentes de las comisiones de objetivos, los presidentes de las comisiones clnicas y los responsables de objetivos. 5. Las Comisiones establecern relaciones de colaboracin con los servicios-unidades implicados en cada objetivo distribuyendo las actividades y estableciendo los apoyos y colaboraciones mutuas necesarias. Como conclusin el presente manual pretende: Dotar a los trabajadores del Hospital de un Manual de calidad en el que se recojan los objetivos de calidad y acciones de mejora contnua sobre los que trabajar durante el ao. Planificar los objetivos Proporcionar la metodologa de trabajo y plazos de ejecucin
GERENCIA REGIONAL DE SALUD. SACYL: PLAN ANUAL DE GESTIN 2003. COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA. Disponible en: NUEVO HOSPITAL (internet). 2003. III / 3 (documento nh200347- N 47) (http://www.calidadzamora.com)
Pgina 9 de 157
reas implicadas en el desarrollo del Plan de calidad: COMISIN DE DIRECCIN COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE CALIDAD COMISIONES HOSPITALARIAS GRUPOS DE MEJORA DE LA CALIDAD COMISIONES DE OBJETIVOS SERVICIOS-UNIDADES MDICAS UNIDADES DE ENFERMERA SERVICIOS-UNIDADES NO ASISTENCIALES UNIDAD DE CALIDAD rea mdica: mdico - coordinador de calidad
rea de enfermera: DUE - supervisora de calidad

rea de gestin y servicios generales
rea de Investigacin rea de Documentacin rea de Formacin ORGANOS DE EXPRESIN e INFORMACIN: - pgina web: calidadzamora.com - Boletn trimestral en papel (NuevoHospital) - Revista digital en web (NuevoHospital digital) Grupo tcnico de mejora de calidad (presidentes de comisiones clnicas) COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE CALIDAD SERVICIOS - UNIDADES (clnicas / no clnicas)
COMISIN DE OBJETIVOS
-Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica. -Historias Clnicas. -Tumores, Tejidos y Mortalidad. -Farmacia y Teraputica. -Tecnologa y Adecuacin de Medios Diagnsticos y Teraputicos. -Formacin Continuada. -Docencia. -Investigacin y protocolos. -Biblioteca. -Catstrofes. -Urgencias. -Quirfanos. -Comit de tica Asistencial -Comisin de Transfusiones -Servicio de prevencin (rea tcnica) -Comisin de Nutricin Hospitalaria
- mdicos - DUEs / fisioterapia - auxiliares enfermera - tcnicos - administrativos - celadores Estructura: - presidente / secretario - establecer objetivos evaluar: Manual de procedimientos Metodologa: - reuniones: establecer objetivos, seguimiento de objetivos, seguir criterios de mejora, resultados acta de cada reunin MEMORIA ANUAL que se remite a la Direccin
Pgina 10 de 157
PROCESO DE ASIGNACIN Y SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS DE CALIDAD

DIRECCIN GERENCIA D. Mdica D. Enfermera D. Gestin-SSGG Unidad de Calidad - CCGC Objetivos de Calidad PAG anual
PLAN DE CALIDAD: OBJETIVOS DE CALIDAD
HOJA A: objetivos de calidad de la unidad incluidos en el PAG HOJA B: objetivos propios Plazos: - Entrega de Objetivos tras aprobar el PAG anual - Revisin - replanteamiento de objetivos: marzo - Entrega de resultados: 31 de diciembre
Objetivos del PAG Objetivos propios INTEGRADOS ESPECFICOS DE REA
SERVICIOS - UNIDADES (asistenciales / no asistenciales)
CCGC COMISIONES CLNICAS subcomisiones grupos de mejora
COMISIN DE OBJETIVOS - discusin de objetivos - propuestas - asignacin de responsables - metodologa - Documentos definitivos (HOJA A y B)
Desarrollo del objetivo
Medicin del objetivo Resultados
Anlisis de los resultados obtenidos del objetivo
Correccin de problemas
Deteccin de problemas
REPLANIFICACIN - DISEO
PROPUESTAS AL PLAN DE CALIDAD
10
Pgina 11 de 157
METODOLOGA 1. 2. 3. El presente manual se distribuye entre todos los responsables de servicio-unidad, miembros de la CCGC y de la Comisin Mixta. Se publica en la revista Nuevo Hospital en la pgina web (www.calidadzamora.com) para que est disponible para todos trabajadores A cada servicio-unidad se le entregarn los objetivos propuestos recogidos en el manual de calidad con la siguiente documentacin: DOCUMENTACIN2 FORMATO Word y pdf Disponibles en Revista Nuevo Hospital (calidadzamora.com) En Cd en secretara de direccin
MANUAL DE CALIDAD
MANUAL DE METODOLOGA (Manual anexo) PLAN ANUAL DE GESTIN HOJA A (objetivos del Plan Anual de Gestin) HOJA B (objetivos especficos de cada servicio-unidad) 4. 5. 6. 7.
Se distinguen los objetivos recogidos en el plan de calidad y los propios del servicio-unidad Cada servicio-unidad constituir su comisin de objetivos. La comisin de objetivos valorar los objetivos y devolver las hojas definitivas firmadas a la unidad de calidad. Estas hojas sern firmadas a su vez por el rea de Direccin correspondiente. Se establecen los siguientes PLAZOS: ENTREGA DE LA DOCUMENTACIN DEL MANUAL DE CALIDAD DISTRIBUCIN DEL TRABAJO, REMISIN DE LOS OBJETIVOS A LA UNIDAD DE CALIDAD REVISIN - REPLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ENTREGA DE LOS RESULTADOS MEMORIA ANUAL Tras la aprobacin del Plan Anual de Gestin Marzo 31 de diciembre 20 de enero
(el proceso de asignacin y seguimiento de los objetivos de calidad se recogen en el esquema) 8. Cada objetivo debe ser explotado como una lnea de investigacin. Para ello cada responsable de objetivo puede asesorarse en la Unidad de Calidad y en la Unidad de Investigacin. 9. Se establece un diagrama para la utilizacin de la documentacin clnica de obligado cumplimiento. 10. Los nuevos documentos que se pretendan incluir han de ser enviados obligatoriamente a la comisin correspondiente para su registro y validacin (ver apartado de Requisitos de la Documentacin) 11. En la revista NuevoHospital se publicarn los artculos, trabajos y comentarios que sean enviados.
Nuevo Hospital en Internet <http://www.calidadzamora.com> 11
Pgina 12 de 157
5- RELACIN DE SERVICIOS-UNIDADES
SERVICIOS - UNIDADES MDICAS ALERGOLOGA ANATOMIA PATOLOGICA ANESTESIA BIOQUIMICA CARDIOLOGIA CIRUGIA DERMATOLOGIA DIGESTIVO ENDOCRINOLOGIA FONIATRIA (Rehabilitacin) GINECOLOGIA -OBSTETRICIA HEMATOLOGIA HOSPITALIZACION A DOMICILIO INFECTOLOGIA MEDICINA INTENSIVA MEDICINA INTERNA MEDICINA PREVENTIVA MICROBIOLOGIA NEFROLOGIA NEUMOLOGIA NEUROFISIOLOGIA NEUROLOGIA OFTALMOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGA PEDIATRA RADIOLOGIA REHABILITACION REUMATOLOGIA TRAUMATOLOGIA UNIDAD DE TRANSPORTE INTENSIVO URGENCIAS UROLOGIA ONCOLOGA MDICA PSIQUIATRA RADIOTERAPIA
UNIDADES DE ENFERMERA ADMISIN ATENCIN AL PACIENTE CARDIOLOGIA CIRUGIA - ORL ESTERILIZACIN FARMACIA FISIOTERAPIA GINECOLOGA HEMATOLOGIA HEMODILISIS LABORATORIO ANATOMA PATOLGICA LABORATORIO BIOQUMICA LABORATORIO HEMATOLOGA LABORATORIO MICROBIOLOGA MEDICINA INTENSIVA- UCI MEDICINA INTERNA/DIGESTIVO NEUMOLOGA NEUROLOGA / REUMATOLOGA OBSTETRICIA - PARITORIO
SERVICIOS NO SANITARIOS ADMINISTRACION PERIFERICA ADMINISTRACION SERVICIOS CENTRALES ADMISION DE URGENCIAS ADMISION GENERAL ATENCION AL PACIENTE BIBLIOTECA CENTRAL SINDICAL CENTROS AJENOS CITACION PREVIA COCINA COMUNICACIONES CONSERJERIA CONTABILIDAD DIFERENCIAS DE INVENTARIO FARMACIA DIFERENCIAS DE INVENTARIO HOSTELERIA DIFERENCIAS DE INVENTARIO MANTENIMIENTO DIFERENCIAS DE INVENTARIO SUMINISTROS DIRECCION DOCENCIA
PEDIATRA DOCUMENTACION CLINICA (LACTANTES/NEONATOS/ESCOLARE S) PREVENTIVA Unidad de Explotacin analtica UEA QUIRFANO RADIODIAGNSTICO REANIMACIN SUPERVISORAS DE AREA TRAUMATOLOGIA URGENCIAS UROLOGA / OFTALMOLOGA / DERMATOLOGA INFECTOLOGA / ENDOCRINO / NEFROLOGA RADIOTERAPIA ONCOLOGA MDICA FARMACIA INFORMATICA INTERVENCION INVESTIGACION LAVANDERIA, PLANCHA Y COSTURA LIMPIEZA MANTENIMIENTO CORRECTIVO OTROS GASTOS ( Gastos Comunes C. II ) U.E.A.
OTROS GASTOS (Accin Social )
12
Pgina 13 de 157
6- REQUISITOS GENERALES
Para satisfacer la poltica de calidad, lograr los objetivos de calidad y asegurar que los servicios son conformes con las necesidades de los clientes (externos e internos) el Complejo Asistencial de Zamora ha establecido, documentado e implantado un sistema de gestin de la calidad cuyas directrices se definen en este Manual de Calidad
El Complejo Asistencial de Zamora se responsabiliza de mantener y mejorar contnuamente la eficacia del sistema de calidad mediante:
La identificacin de los procesos La determinacin de la secuencia e interaccin de los procesos La determinacin de los criterios y mtodos necesarios para asegurar que la ejecucin y el control del proceso son eficaces La disponibilidad de los recursos necesarios La informacin necesaria La implementacin de las acciones de mejora necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora contnua de los procesos
7- REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIN
La documentacin que forma parte del sistema de calidad del Complejo Asistencial de Zamora incluye:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
El Manual de Calidad El manual de metodologa de evaluacin de los objetivos Los documentos escritos de recogida de objetivos asignados a cada servicio-unidad o comisin Los documentos de la metodologa Los objetivos de Calidad del Plan Anual de Gestin Los procedimientos documentados (guas, vas clnicas, protocolos, manuales de procedimientos generales, procedimientos especficos e instrucciones, etc) que estarn disponibles en cada punto de uso Los registros de calidad Base de datos de objetivos de calidad del Manual de Calidad (Base de datos MS-Access: <CALIDAD HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA.mdb>) disponible en la Unidad de Calidad Documentos publicados en la revista Nuevo Hospital en versin impresa (ISSN: 1578-7524; DL: ZA-2252001) y digital (Internet) (ISSN: 1578-7516)
7.1- DOCUMENTACIN DE LOS SERVICIOS-UNIDADES y DE LAS COMISIONES CLNICAS
La documentacin mnima que ha de disponer cada rea es:
SERVICIOS y UNIDADES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales) Plan de informacin a pacientes y familiares Documentos de Consentimiento Informado y listado actualizado Manuales operativos: guas, vas, protocolos, manuales de procedimientos y listado actualizado Plan de trabajo MEMORIA ANUAL Actas de reuniones de la Comisin de objetivos
COMISIONES DEL COMPLEJO ASISTENCIAL FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales) MEMORIA ANUAL Actas de reuniones
13
Pgina 14 de 157
14
Pgina 15 de 157
8- CONTROL DE LA DOCUMENTACIN
El Complejo Asistencial de Zamora mantiene actualizado el presente manual de calidad. Define el sistema de gestin de la Calidad, la organizacin, las funciones de la empresa. En el manual se hace referencia a las reglas generales de cada actividad que se desarrollan ms detalladamente en los procedimientos generales, especficos e instrucciones de trabajo. Progresivamente en las siguientes ediciones se irn implantando las normas UNE-EN-ISO 9001:2000 del sistema de gestin de la calidad.
La documentacin del sistema de calidad han de cumplir los siguientes requisitos como mnimo: Estar registrados en la comisin correspondiente (ver cuadro) Estar revisados y actualizados En el documento han de constar: nmero de versin [NMERO - AO] y la fecha de ltima revisin / actualizacin [ACTUALIZADO EL DA .......] Los documentos han de identificar la procedencia (PROPIO DEL HOSPITAL o de ORIGEN EXTERNO otro hospital / revista, etc.-, citando dichas fuentes) Los documentos registrados han de estar disponibles en los puntos de uso Los documentos han de ser legibles y fcilmente identificables Se ha de evitar el uso de documentos obsoletos Los documentos se registrarn en las siguientes comisiones: PROTOCOLOS, GUAS, VAS, ALGORITMOS COMISIN DE INVESTIGACIN Y PROTOCOLOS DE DECISIN, HOJAS DE RECOGIDAS DE DATOS PROYECTOS DE INVESTIGACIN PETICIN DE DOCUMENTACIN (CLNICA, ESTADSTICA, etc) APOYO METODOLGICO PROGRAMA DE ACOGIDA e INFORMACIN COMISIN DE TICA AL PACIENTE y/o ALLEGADOS MODELOS DE HISTORIA CLNICA, INFOMES COMISIN DE HISTORIAS CLNICAS 3 CLNICOS y REGISTROS (FICHEROS , MODELOS INFORMATIZADOS, etc) DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADOS
Datos mnimos que han de registrarse: Nmero de registro Fecha de registro Denominacin del documento (ttulo) Servicio-unidad Persona-s responsables Versin [nmero-ao] ltima revisin actualizacin Documento / versin al que sustituye
PROCEDIMIENTO para el registro de documentos: Los autores del documento han de enviarlo a la Comisin correspondiente (presidente o secretario) En la comisin se dar nmero y fecha de registro (ver apartado anterior) En la comisin se quedar un ejemplar del documento El documento entra en funcionamiento desde el momento del registro Los ejemplares que se utilicen deben consignar la fecha de elaboracin de revisin del documento Si la comisin correspondiente detecta anomala se comunicar por escrito a los autores. Si la anomala no se corrige la comisin puede dictaminar la retirada de la documentacin
ARCHIVO DE DOCUMENTOS: Las comisiones de Investigacin y Protocolos, de tica y de Historias Clnicas conservarn archivo y registro de los documentos (al menos libro de registro y tabla de registro informatizada proporcionada por la Unidad de Calidad) Cada comisin debe establecer los procedimientos de validacin de los documentos (normalizacin y criterios) para orientar a los autores 8.1- Control de los registros
3
Segn la Ley de Proteccin de Datos todos los archivos y ficheros con datos de pacientes deben comunicarse a la Unidad de Admisin y Documentacin para proceder a su registro 15
Pgina 16 de 157
La Unidad de Calidad velar por el mantenimiento de los registros y controlar peridicamente que los registros se realizan adecuadamente. De su correcto funcionamiento depende la efectividad del sistema de calidad. A medida que se vaya implantando se irn estableciendo los procedimientos para cada tipo de documentacin.
16
Pgina 17 de 157
DOCUMENTACIN DEL SISTEMA DE CALIDAD PROCEDIMIENTO GENERAL DE REGISTRO DE DOCUMENTOS
DOCUMENTO
REGISTRO EN LA COMISIN CORRESPONDIENTE
Valoracin del documento (procedimiento normalizado)
favorable
desfavorable 1. Establecer errores 2. Comunicacin a los autores 3. Paralizacin del documento 4. Propuestas de correccin Correccin del documento por parte de los autores Presentacin en la Comisin
UTILIZACIN AUTOMTICA
PROTOCOLOS, GUAS, VAS, ALGORITMOS DE DECISIN, HOJAS DE RECOGIDAS DE DATOS PROYECTOS DE INVESTIGACIN PETICIN DE DOCUMENTACIN (CLNICA, ESTADSTICA, etc) APOYO METODOLGICO PROGRAMA DE ACOGIDA AL PACIENTE
COMISIN DE INVESTIGACIN Y PROTOCOLOS
COMISIN DE TICA
MODELOS DE HISTORIA CLNICA, INFOMES CLNICOS y REGISTROS (FICHEROS, MODELOS INFORMATIZADOS, etc) DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADOS
COMISIN DE HISTORIAS CLNICAS
DATOS DEL REGISTRO Nmero de registro Fecha de registro Denominacin del documento (ttulo) Servicio-unidad Persona-s responsables Versin [nmero-ao] ltima revisin actualizacin Documento / versin al que sustituye
17
Pgina 18 de 157
PROCESO DE REGISTRO y UTILIZACIN DOCUMENTAL y RECURSOS DE INVESTIGACIN 4 UNIDAD DE INVESTIGACIN - UNIDAD DE DOCUMENTACIN
PROCESO QUE PRECISAR DOCUMENTACIN E INFORMACIN GENERADA EN EL HOSPITAL (U. Documentacin) Y/O APOYO METODOLGICO Investigacin) (U PROYECTOS DE INVESTIGACIN COMUNICACIONES A CONGRESOS PUBLICACIONES EN REVISTAS OTROS
UNIDAD DE INVESTIGACIN
HOJA DE REGISTRO - N REGISTRODATOS -FECHA REFERENCIA - SELLO UI - AUTOR-ES - OTROS DATOS (pendiente p drecisar)
REGISTRO
EN - LIBRO DE REGISTRO LA UI - COPIA PARA U.I ( ) archivo ANILLAS
VALORACIN POR COMISIN INVESTIGACIN DE COPIA PARA AUTOR-ES
UNIDAD DE DOCUMENTACIN
PETICIN DE DOCUMENTACIN: - Unidad de - Informtica D i - fondos documentales Ad i i Imprescindible presentar la HOJA bibli fi REGISTRO DE
Se establecer un Si se detectase algn problema o l - tico t fli - de propiedad - metodolgico, i t l t l t ajustado al protocolo de valoracin establezc
ENTREGA DE LA DOCUMENTACIN A PETICIONARIO-S
REGISTRO DE NMERO DE REFERENCIA FECHA AUTOR-ES
PARALIZACIN PROVISIONAL DEL -Comunicacin PROYECTO inmediata a AUTOR- Comunicacin inmediata a la Unidad de ES D t i
SOLUCIN DEL CONFLICTO
NO SOLUCIN
PARALIZACIN DEFINITIVA Objetivos: - Facilitar registro de lneas de -i Facilitar i ti - iBaseti de i actualizada en investigacin y - t dEvitar uso inadecuado de d t i -d Evitar conflictos (ticos, metodolgicos, de t i - Garantizar la confidencialidad de la i d d) -i f Garantizar uso adecuado de documentacin i fi AUDITORA: - La Unidad de Calidad comprobar semestralmente los datos de (concordancia) entre los datos de la U. De Investigacin y U. i t D t i
Las hojas de registro estn disponibles en la Unidad de Investigacin y en la revista Nuevo Hospital (N 83) 18
Pgina 19 de 157
8.2- GESTIN DE LA INFORMACIN DE LA UNIDAD DE CALIDAD DEL COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA

5
Esquema - resumen .
ENTRADA PROVEEDORES CLASIFICACIN, ELABORACIN Reuniones carta e-mail
SALIDA CLIENTES distribucin web e-mail
Pgina web <www.calidadzamora.com>
Clientes internos
PROVEEDORES DE INFORMACIN
UNIDAD DE CALIDAD
Evaluacin de tecnologas Medicina Basada en Evidencia Derecho sanitario tica Gestin medioambiental, resduos sanitarios Riesgos laborales Guas de gestin Gestin del conocimiento Gestin de calidad Revista NuevoHospital (digital) Artculos: conceptuales, gestin de procesos, tecnologa Guas Cartas al editor
Clientes externos
Base de datos Documen tos de calidad Registros
Proveedores de productos o servicios Revista NuevoHospital (impreso)
El sistema se retroalimenta ya que los destinatarios finales de la informacin (clientes) se convierten en proveedores de informacin producindose interaccin de la informacin y del conocimiento entre personas, grupos y entre clientes internos, clientes externos y proveedores incrementndose el valor de la informacin entrante. Los indicadores empleados son: nmero de informacin entrante, tipo de informacin entrante, reas proveedoras (unidades de trabajo, personas proveedoras), nmero de informacin saliente y tipo de informacin saliente. El sistema permite su mejora contnua mediante la deteccin y comunicacin de no conformidades en cualquiera de sus puntos (proveedores, Unidad de Calidad, destinatarios-clientes) y la adopcin de medidas correctoras.
Pardal, J.L.: Modelo de Gestin de la Informacin en la Unidad de Calidad del Hospital Virgen de la Concha. Nuevo Hospital (Internet). 2002. II / 7 (En: http://www.calidadzamora.com)
19
MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD Modelo de gestin de la informacin. Unidad de Calidad. Complejo Asistencial de Zamora . Tipos de informacin, medios de difusin, localizacin y destinatarios
6
Pgina 20 de 157
INFORMACIN Documentacin de Calidad - poltica de calidad - Manual de Calidad - Manuales de Procedimientos - Manuales operativos - Instrucciones de trabajo - Resultados de objetivos (Memoria de Calidad) Recursos externos - recursos web - libros, manuales, guas, protocolos - revistas Recursos internos Artculos y trabajos de calidad: - EDITORIALES - CONCEPTUALES - GESTIN DE PROCESOS - TECNOLOGA - CARTAS AL EDITOR Libros, manuales, guas, protocolos
MEDIO DE DIFUSIN
LOCALIZACIN - Direccin del Hospital - Unidad de Calidad - web** - Unidad de Calidad - Comisiones y comits - web** - Unidades - web** - Unidad de Calidad - web**
DESTINATARIO
- soporte en papel - soporte electrnico en Revista*
vas,
- web** - correo electrnico (lista de distribucin)
- web** - Biblioteca
- trabajadores - clientes externos - proveedores
- Revista NuevoHospital - Electrnica: dos nmeros al mes - Impresa: nmero trimestral vas,
- web** - Biblioteca: Disco ptico (anuario) Impresos encuadernados
* Revista NuevoHospital (ISSN: 1578-7516 -internet-; ISSN: 1578-7524 -impresa en papel-); ** Web: www.calidadzamora.com
Pardal, J.L.: Modelo de Gestin de la Informacin en la Unidad de Calidad del Hospital Virgen de la Concha. Nuevo Hospital (Internet). 2002. II / 7 (En: http://www.calidadzamora.com)
20
Pgina 21 de 157
GUAS, VAS y PROTOCOLOS PROCEDIMIENTO PARA SU DIFUSIN GUA, VA PROTOCOLO
ELABORACIN 1
ENVO A NUEVO HOSPITAL PUBLICACIN 2
REVISIONES NUEVAS EDICIONES 3
FORMATO: MS-WORD ARIAL 10 PUNTOS menor Pginas numeradas y con saltos de pgina Mrgenes: Superior: 4cm inferior: 2cm izquierdo: 2cm derecho: 1cm ESTRUCTURA: TTULO AUTORES SERVICIO-s IMPLICADOS TEXTO BIBLIOGRAFA (puede ir al final o en notas al pie de pgina) SOPORTE: DISCO CD-R DISQUETE 3,5 PUNTO DE RECEPCIN: Secretara de Gerencia
La elaboracin supone cumplir los requisitos de registro segn figura en el Manual de Calidad Las guas, vas o protocolos se publicarn en NuevoHospital digital. A cada gua le corresponder un nmero de edicin (N de edicin del nmero correspondiente, volumen y ao). Cuando nos soliciten documentos nosotros desde la Unidad de Calidad nos referiremos al protocolo publicado. 3 Cada vez que una gua sea modificada y se convierta en una gua de nueva edicin se enviar para ser publicada de nuevo. Daremos de baja la versin anterior y se asignar nmero nuevo con indicacin de la gua a la que sustituye Con esta sistemtica se tendr una informacin contnua de los documentos disponibles, se protegern los derechos de autora y evitaremos solicitarlos cada ao a los servicios. Es importante recordar que: 1- SLO SE CONSIDERAN OFICIALES LOS PROTOCOLOS QUE HAYAN SIDO ENVIADOS y PUBLICADOS 2- LOS AUTORES DEBEN ENVIAR LAS NUEVAS EDICIONES PARA PUBLICARLAS CADA VEZ QUE SE PRODUZCAN (nosotros siempre nos referiremos a la ltima versin enviada) 3- SLO SE ADMITEN LAS GUAS EN FORMATO WORD (no papel ni otros formatos)
2
21
Pgina 22 de 157
9- COMPROMISO DE LA DIRECCIN
El Director Gerente del Complejo Asistencial de Zamora es responsable de: Dirigir el diseo, implantacin y evaluacin del Plan de Calidad del hospital. Acordar con el coordinador de calidad el tiempo de dedicacin necesario para coordinar el Plan de Calidad del hospital. Mantener reuniones peridicas con el Coordinador de Calidad. Facilitar recursos a la Unidad de Calidad: despacho, apoyo administrativo, direccin de correo electrnico, pgina web. Facilitar la actividad de las Comisiones representadas en la Comisin Central de Garanta de Calidad
22
Pgina 23 de 157
10- LA UNIDAD DE CALIDAD La Unidad de Calidad se ha planteado los siguientes objetivos: 1- Coordinacin para lograr el cumplimiento de los objetivos de calidad recogidos en el Plan Anual de Gestin 2- Elaboracin, difusin y actualizacin peridica del Manual de Calidad para el Hospital Virgen de la Concha 3- Mejora de la comunicacin, informacin y formacin referente a calidad Concepto: El modelo de mejora continua de la calidad del Complejo Asistencial de Zamora se aplica a la actividad asistencial, docente e investigadora. Objetivos: 1- Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios. 2- Incrementar el valor de los profesionales del Hospital como su recurso ms importante 3- Incrementar la participacin de los profesionales en la mejora de la calidad. 4- Mejora contnua de los procesos que se desarrollan en el Hospital. 5- Basar las decisiones en datos. 6- Desarrollo de un sistema para la monitorizacin y mejora continua de la calidad, que permita conseguir los mejores resultados posibles en trminos de efectividad, eficiencia y satisfaccin de los usuarios. 7- Mantener una actitud de mejora permanente e innovacin (competitividad) 8- Compromiso con la Salud de los Trabajadores de la empresa 9- Compromiso con el medio ambiente 10- Mejora de las relaciones con los clientes (internos y externos) y con los proveedores Metodologa: 1- Elaboracin y Desarrollo del Manual de Calidad para el Complejo Asistencial de Zamora 2- Coordinacin para obtener el cumplimiento de los objetivos de calidad recogidos en el Plan Anual de Gestin para las comisiones clnicas, servicios y unidades 3- Incentivacin y desarrollo de objetivos de calidad propios de cada servicio / unidad 4- Elaboracin de la Memoria anual del Plan de Calidad 5- Difundir los resultados (mediante publicaciones, pgina web y revista Nuevo Hospital) 6- Estimular la formacin de grupos de trabajo para la mejora contnua de la calidad 7- Facilitar la formacin en calidad de todos los profesionales 8- Incrementar los sectores profesionales implicados en el sistema de calidad Responsabilidad en el desarrollo del Plan de Calidad: 1. Direccin-Gerencia y equipo directivo. 2. Unidad de Calidad Funcin: impulsar, facilitar y monitorizar las actividades de mejora de calidad en el Hospital. Coordinacin de Comisiones Clnicas y grupos de mejora Personal: Coordinador de Calidad: Dr. Jose Luis Pardal Refoyo Supervisora de Calidad: M Isabel Carrascal Gutirrez Grupo de Gestin: Margarita Rodrguez Pajares rea de Investigacin: Carlos Ochoa Sangrador rea de documentacin: Teresa Garrote Sastre rea de Formacin: Ana Garca Snchez Administrativo: Secretara de Direccin Gerencia Pgina web: http://www.calidadzamora.com y revista Nuevo Hospital Correo electrnico: ucalid@hvcn.sacyl.es 3. Servicios y Unidades asistenciales y no asistenciales 4. Organos de apoyo: Comisin Central de Garanta de Calidad: rgano asesor de la Direccin para diseo y evaluacin del Programa de Calidad Comisiones clnicas: rganos asesores de la Direccin. Funciones: Elaboracin y aprobacin de guas de prctica clnica, vas clnicas y protocolos. Anlisis y monitorizacin de la prctica clnica. Propuesta de acciones de mejora. Diseo y seguimiento de programas de mejora de calidad. Formacin continuada Asesora tcnica. Comisin de adquisiciones y homologacin de productos Grupos de trabajo y de mejora de la calidad
23
Pgina 24 de 157
11- LA COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE LA CALIDAD Las reas representadas en la CCGC y sus representantes se distribuyen del siguiente modo: rea Direccin Mdica (Presidente de la CCGC) Direccin de Enfermera Direccin de Gestin Coordinador de Calidad (Delegado de la CCGC) Supervisora de Calidad Comisin de Historias Clnicas Comisin de Tejidos, Tumores y Mortalidad Comisin de Tecnologa y Adecuacin de Medios Diagnsticos y Teraputicos. Comisin de Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica Comisin de Farmacia y Teraputica Comit de Etica Asistencial Comisin de Biblioteca Comisin de Investigacin Comisin de Formacin Continuada Comisin de Catstrofes Comisin de Urgencias Comisin de Docencia Comisin de Transfusiones Servicio de Prevencin (rea tcnica) Comisin de Nutricin Hospitalaria La Comisin Central de Garanta de la Calidad del Complejo Asistencial de Zamora se regula por las Normas de funcionamiento de las Comisiones Clnicas (ver captulo 10)7. Las reuniones son convocadas por el Presidente o por el Delegado. A las reuniones se convoca el Presidente de cada Comisin pudiendo asistir el Secretario u otro vocal en caso de imposibilidad para asistir del Presidente.
Nuevo Hospital, N71: Comisiones Clnicas: Manuales de Funcionamiento (Nuevo Hospital -Internet- 2004, Vol. IV/13)
24
Pgina 25 de 157
12- NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES CLNICAS CAPITULO I. COMISIONES CLINICAS CONSTITUIDAS Articulo 1 De acuerdo con el real Decreto 521/1987 sobre Reglamento de Hospitales del Sistema Nacional de Salud, el Plan Anual de Gestin 2003-2005 de SACYL, considerando lo que se vena haciendo hasta ahora y consultados los rganos de Asesoramiento Hospitalario correspondientes, se consideran constituidas en el Complejo Asistencial de Zamora las siguientes Comisiones Clnicas: -Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica. -Historias Clnicas. -Tumores, Tejidos y Mortalidad. -Farmacia y Teraputica. -Tecnologa y Adecuacin de Medios Diagnsticos y Teraputicos. -Formacin Continuada. -Docencia. -Investigacin y protocolos. -Biblioteca. -Catstrofes. -Urgencias. -Quirfanos. -Comit de tica Asistencial. -Comisin de Transfusiones -Comisin de Nutricin Hospitalaria Articulo 2 El equipo directivo podr modificar las comisiones vinculadas al programa de Calidad, dividiendo o suprimiendo las anteriores y creando otras nuevas si se considera necesario, a propuesta de la Comisin Central de Garanta de Calidad y con el conocimiento de la Junta Tcnico Asistencial o por defecto Comisin Mixta. CAPITULO II. DEPENDENCIA DE LAS COMISIONES Articulo 3 Las Comisiones Clnicas dependen de la Comisin Central de Garanta de Calidad, mximo rgano de asesoramiento del hospital en materia de Calidad Asistencial y Adecuacin Tecnolgica. Elevaran a la misma sus acuerdos y resoluciones. CAPITULO III. COMPOSICION Y RENOVACION Articulo 4 Los miembros de las comisiones sern nombrados por la Direccin Mdica a propuesta de la Junta Tcnico Asistencial o por defecto Comisin Mixta, tras la convocatoria para la presentacin de candidatos, que se realizar por escrito de forma individualizada a todo el personal implicado. Articulo 5 Cada comisin establecer el nmero de miembros que considere para conseguir sus objetivos. Articulo 6 Los miembros de las Comisiones sern seleccionados por su carcter de expertos en los temas relacionados con cada Comisin y no podrn considerarse representantes de sus Servicios o reas de procedencia. Artculo 7 Los componentes de la Comisin de Direccin no podrn ser miembros de las Comisiones Clnicas salvo excepciones fundamentadas y aceptadas por la Comisin Central de Garanta de Calidad. Artculo 8 El Coordinador de Calidad no ser miembro de las Comisiones Clnicas, aunque podr asistir con voz pero sin voto a las reuniones de las mismas, para realizar las tareas establecidas en funcin de su cargo. Articulo 9 El 50% de los miembros de las Comisiones se someter a renovacin cada 2 aos, siguiendo el mecanismo de seleccin indicado en el artculo 4. Artculo 10 Los miembros sometidos a renovacin pueden ser candidatos, sin lmite de veces o tiempo. Artculo 11 De forma excepcional y justificada, la Comisin Central de Garanta de Calidad puede proponer al Equipo Directivo y Junta tcnico Asistencial o por defecto Comisin Mixta, la renovacin completa de una Comisin Clnica . Artculo 12 La pertenencia a las Comisiones es voluntaria, siendo motivo de baja en la misma a peticin propia ,ausencia injustificada a tres reuniones seguidas y ausencia justificada a cuatro contadas en el periodo de un ao. Artculo 13 La incorporacin de nuevos miembros fuera de los periodos naturales de renovacin, se realizar por solicitud del interesado dirigida a la Direccin Mdica quien la propondr a la Junta Tcnico Asistencial o por defecto Comisin Mixta. CAPITULO IV. FUNCIONAMIENTO INTERNO Artculo 14
25
Pgina 26 de 157
Cada Comisin deber tener un reglamento de funcionamiento interno que ser congruente con lo establecido en el presente Reglamento General. Artculo 15 Cada dos aos, y cuando se renueven, las Comisiones procedern a nombrar un Presidente y un Secretario, no existiendo lmites en nmero y tiempo para desempear estas funciones. Artculo 16 Son funciones del Presidente de la Comisin: -Presidir y dirigir las reuniones. -Supervisar y coordinar el correcto funcionamiento de la misma -Representar a la Comisin en la Comisin Central de Garanta de Calidad y otras instancias, o designar a la persona que le represente. -Proponer renovacin y cese justificado de miembros. Artculo 17 Todas las reuniones de las Comisiones debern ser reflejadas en un acta que rena los requisitos habituales en forma y contenido para este tipo de documentos, que redactar y custodiar el Secretario, remitiendo una copia a la Comisin Central de Garanta de Calidad. Los miembros de la Comisin decidirn libremente el grado de confidencialidad de lo tratado en las reuniones de la misma. Artculo 18 Los acuerdos de las Comisiones se adoptarn por mayora simple y en caso de empate decidir el voto de calidad del presidente. Es necesaria la presencia de 6 miembros para que tengan carcter vinculante. Artculo 19 Cada comisin establecer en su reglamento la periodicidad de sus reuniones, que nunca deber ser inferior a 4 al ao. Articulo 20 Las reuniones sern convocadas por el Secretario de acuerdo con el presidente, segn el orden del da elaborado y sern notificadas al menos con una semana de antelacin ,por escrito, acompaada del orden del da, acta de la sesin anterior y de los documentos necesarios para el desarrollo de la reunin. Artculo 21 Cada comisin deber tener designado en su reglamento el lugar habitual de las reuniones. Artculo 22 Al finalizar cada reunin se llegar a un acuerdo sobre fecha y hora de la siguiente, que no deber modificarse salvo imponderables. Artculo 23 Las comisiones podrn constituir cuantas subcomisiones o grupos de trabajo sean necesarios para una mejor realizacin de la actividad de la misma. Los acuerdos de los mismos debern ser sometidos a la reunin formal de la Comisin. Artculo 24 Las comisiones podrn invitar a sus reuniones con voz pero sin voto, a todos aquellos profesionales de los que sea preciso recabar opiniones o informacin. CAPITULO V.MISION Y OBJETIVOS. Artculo 25 Cada Comisin definir su misin en su reglamento interno. Artculo 26 Como objetivos generales de las Comisiones Clnicas se establecen: 1. Formalizar el compromiso institucional con la calidad para generalizar el concepto de trabajo en calidad a todos los niveles de la organizacin 2. Elaboracin , aprobacin o validacin de recomendaciones y protocolos de aplicacin hospitalaria. 3. Anlisis y monitorizacin de la practica clnica en su rea de inters. 2. Pactar objetivos con el Equipo Directivo y en funcin de los mismos establecer sistemas de evaluacin que permitan detectar problemas, estudiar sus causas, efectuar propuestas de mejora, y hacer seguimiento de la efectividad de dichas propuestas. 3. Emitir informacin , a requerimiento del Equipo directivo ,Junta Tcnico Asistencial o Comisin Mixta, sobre materias de su competencia. 4. Difundir entre los profesionales del Centro todos aquellos resultados que puedan ser relevantes para mejorar la calidad de su trabajo. 5. Formacin continuada en el rea de inters. 6. Vigilar por el cumplimiento de la legislacin vigente en el rea de su competencia. Artculo 27 A comienzo de ao, cada comisin pactar con el Equipo Directivo, los objetivos especficos a desarrollar durante ese periodo y como evaluar el cumplimiento de los mismos.
26
Pgina 27 de 157
13- OBJETIVOS8 Con el fin de mantener una estructura coherente se mantiene el ndice ntegro de los objetivos recogidos en el Plan Anual de Gestin 2003-2005, en dicho documento se detallan cada objetivo y la acreditacin del resultado. El Captulo VI desarrolla especficamente la actividad de la Unidad de Calidad (ESTRUCTURAS Y HERRAMIENTAS DE MEJORA DE LA CALIDAD). En los planes 2004 y 2005 se refieren a la Lnea Estratgica IV. ANEXO - OBJETIVOS PLURIANUALES 2003 - 2005
OBJETIVOS CORRESPONDIENTES AL PERIODO 2003-2005
N DE FICHA PGINA EN (HOJA DEL EL LIBRO DOCUMENTO EXCEL) ESCRITO
I. DESPLIEGUE DEL PLAN DE GESTIN 1. ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA DE OBJETIVOS PARA EL EJERCICIO 1.1 El Hospital garantiza la participacin ordenada en la elaboracin y evaluacin del Plan de Gestin. 1 49
II. ORIENTACIN AL USUARIO 1. INFORMACIN A LOS USUARIOS 1.1 El Hospital informa adecuadamente al paciente, y en su caso a su familia o allegados, sobre el proceso asistencial. El Hospital informa adecuadamente al paciente, y en su caso a su familia o allegados, sobre su funcionamiento. El Hospital realiza correctamente el proceso de consentimiento informado. El Hospital se compromete con la Carta de derechos y deberes del paciente. 2 51
1.2
52
1.3 1.4
4 5
54 55
2. GESTIN DE LA CALIDAD PERCIBIDA 2.1 El Hospital gestiona la opinin transmitida por los usuarios, respecto de la calidad de los servicios recibidos durante su hospitalizacin. El Hospital gestiona la opinin transmitida por los usuarios respecto de la calidad de los servicios recibidos en las reas de actividad ambulatoria. El Hospital gestiona la opinin transmitida por los usuarios respecto de la calidad de los servicios recibidos en el rea de Urgencias. El Hospital gestiona correctamente las quejas, reclamaciones y sugerencias de los usuarios. El Hospital establece un plan de mejora del confort para la estancia de pacientes y allegados. El Hospital establece un plan de seguridad para la estancia de pacientes y allegados. El Hospital desarrolla un Plan de Emergencias y Evacuacin con objeto de minimizar los daos ante un posible siniestro. 6 56
2.2
57
2.3
58
2.4
59
2.5 2.6 2.7
10 11 12
60 61 62
3. CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS DEL USUARIO 3.1 El Hospital garantiza los derechos de los usuarios respecto de la confidencialidad de sus datos. 13 63
GERENCIA REGIONAL DE SALUD. SACYL: PLAN ANUAL DE GESTIN 2003. COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA. Disponible en: NUEVO HOSPITAL (internet). 2003. III / 3 (documento nh200347) (N 47 (http://www.calidadzamora.com)
27
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 4. INTIMIDAD DEL USUARIO 4.1 El Hospital garantiza los derechos de los usuarios respecto de su intimidad (cultura, creencias, valores, dignidad...).
Pgina 28 de 157
14
64
5. VISITAS Y ACOMPAAMIENTO DE LOS USUARIOS 5.1 5.2 5.3 El Hospital gestiona las visitas y acompaamiento de pacientes ingresados. El Hospital gestiona el acompaamiento a las mujeres que dan a luz en el Hospital. El Hospital gestiona el acompaamiento a los nios hospitalizados. 15 16 17 65 66 67
6. CONFORT, HOSTELERA Y ACCESIBILIDAD FSICA 6.1 6.2 El Hospital elabora la dieta del paciente atendiendo a sus necesidades y preferencias. El Hospital favorece la accesibilidad a sus instalaciones y profesionales. 18 19 68 69
7. EFECTOS Y ACCESORIOS DE ASEO PERSONAL 7.1 El Hospital proporciona efectos y accesorios de aseo personal a los pacientes ingresados. 20 70
8. RECONOCIMIENTO DE LA MATERNIDAD 8.1 El Hospital felicita a la parturienta. 21 71
9. ACCESIBILIDAD ORGANIZATIVA 9.1 El Hospital mejora la accesibilidad organizativa a las consultas externas y pruebas diagnsticas. El Hospital avanza en el desarrollo de las consultas de alta resolucin. El Hospital avanza en la ampliacin horaria de la oferta de servicios. 22 72
9.2 9.3
23 24
73 74
III. GESTIN DEL CAPITAL HUMANO 1. ATENCIN AL TRABAJADOR 1.1 El Hospital desarrolla programas de atencin a sus trabajadores. 25 75
2. PLAN DE ACOGIDA AL PERSONAL DE NUEVO INGRESO 2.1 El Hospital hace sistemtica la acogida de los nuevos trabajadores. 26 76
3. FORMACIN 3.1 El Hospital garantiza la pertinencia del programa de formacin: deteccin de necesidades. El Hospital garantiza la pertinencia del programa de formacin: priorizacin de las necesidades detectadas. El Hospital planifica las actividades formativas: estructura fsica y equipamiento. El Hospital planifica las actividades formativas: recursos humanos. El Hospital planifica las actividades formativas: programacin de las actividades formativas. El Hospital aprueba y divulga el programa anual de formacin. El Hospital garantiza la accesibilidad al programa de formacin. 27 77
3.2
28
78
3.3 3.4 3.5
29 30 31
79 80 81
3.6 3.7
32 33
82 83
28
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 3.8 3.9 3.10 El Hospital da apoyo logstico a la actividad formativa. El Hospital evala las actividades formativas. El Hospital reconoce las actividades formativas.
Pgina 29 de 157
34 35 36
84 85 86
4. PLAN DE COMUNICACIN INTERNA 4.1 El Hospital gestiona la comunicacin interna. 37 87
5. ACTIVIDADES EXTRALABORALES 5.1 El Hospital potencia la implicacin y motivacin de sus profesionales. 38 88
IV. UTILIZACIN CORRECTA DE LOS RECURSOS
1. EL HOSPITAL ESTRUCTURA EL TRABAJO DE CADA SERVICIO O UNIDAD, Y GARANTIZA EL MXIMO APROVECHAMIENTO DE LOS RECURSOS DISPONIBLES 1.1 1.2 El Hospital define e implanta planes de trabajo en sus servicios. El Hospital dispone de normas escritas que establecen los criterios bsicos de organizacin y funcionamiento de todas las unidades de enfermera. El Hospital dispone de normas escritas que establecen los criterios bsicos de organizacin y funcionamiento de todos los servicios y unidades de apoyo a la asistencia. 39 40 89 90
1.3
41
92
2. ADECUACIN DE LAS AGENDAS DE CITACIN DE CONSULTAS EXTERNAS 2.1 El Hospital optimiza su oferta en consultas externas. 42 93
3. GESTIN DE CAMAS 3.1 3.2 3.3 El Hospital garantiza la adecuacin de las estancias. El Hospital aborda las situaciones de mxima ocupacin de sus camas. El Hospital adecua las estancias preoperatorias de ingresos programados, a los protocolos o guas de los procesos quirrgicos que requieren procedimientos o tcnicas previas a la intervencin quirrgica. El Hospital reduce el porcentaje de pacientes que reingresan con el mismo diagnstico en menos de 30 das del alta anterior. El Hospital reduce las estancias de los 5 GRD de mayor impacto negativo en su estancia media. 43 44 45 94 95 96
3.4
46
97
3.5
47
98
4. ADECUACIN DE LA PROGRAMACIN QUIRRGICA 4.1 El Hospital optimiza su oferta en intervenciones quirrgicas. 48 99
5. ACTIVIDAD CONCERTADA Y TRANSPORTE SANITARIO 5.1 5.2 5.3 5.4 El Hospital gestiona la terapia respiratoria a domicilio. El Hospital gestiona la actividad quirrgica realizada en Centros concertados. El Hospital gestiona la hemodilisis realizada en Centros concertados. El Hospital gestiona el transporte sanitario. 49 50 51 52 100 102 103 104
6. CALIDAD Y EFICIENCIA DE LOS PROCESOS 6.1 El Hospital avanza en la gestin de Procesos Asistenciales. 53 105
29
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 6.2 6.3 El Hospital normaliza el proceso de enfermera. El Hospital elabora el manual de cuidados de enfermera que unifica las pautas de actuacin surgidas de la evidencia de la prctica y el consenso de los profesionales. El Hospital avanza en la gestin de procesos no asistenciales.
Pgina 30 de 157
54 55
106 107
6.4 6.5
56 57
109 110
El Hospital efecta una correcta gestin de las prestaciones que son responsabilidad de terceros. El Hospital realiza la adquisicin de bienes y la contratacin de obras y servicios por procedimientos reglados. El Hospital aplica criterios de eficiencia y calidad en los procesos de adjudicacin. El Hospital garantiza una gestin eficiente de las propuestas de pago. El Hospital realiza una gestin correcta de los mantenimientos correctivos. El Hospital realiza una gestin y planificacin correcta de los mantenimientos preventivos. El Hospital realiza una gestin y planificacin correcta de los mantenimientos legales. El Hospital disea e implanta un plan de seguimiento del equipamiento mdico.
6.6
58
111
6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12
59 60 61 62 63 64
112 114 115 116 117 119
7. GESTIN DE LAS INVERSIONES 7.1 El Hospital prioriza y racionaliza las inversiones hospitalarias. 65 120
8. GESTIN ECONMICA 8.1 8.2 El Hospital elabora una proyeccin anual de su evolucin econmica-financiera. El Hospital planifica la poltica de adquisicin de los suministros, la realizacin de obras y la contratacin de servicios. El Hospital se impone el cumplimiento de plazos en la tramitacin y adjudicacin de los contratos de captulo II y captulo VI. El Hospital realiza una gestin y planificacin correcta de los suministros generales (electricidad, gasoil, gases combustibles, gases medicinales, agua...). Gestin de stocks en unidades de consumo, adecundolos a la demanda y minimizndolos. El Hospital con un coste de UCH superior a la media del grupo, aplica un plan de ajuste financiero. 66 67 122 124
8.3.
68
125
8.4.
69
126
8.5
70
127
8.6
71
128
V. FARMACIA 1. GESTIN CLNICA DE LA FARMACOTERAPIA 1.1 El Hospital incluye nuevos principios activos en la Gua Farmacoteraputica, y garantiza que estos cumplen unos requisitos mnimos de eficacia, seguridad, calidad y coste. 72 129
1.2
El Hospital dispone de una Gua Farmacoteraputica actualizada y adaptada a sus necesidades, que se difunde entre su personal sanitario. El Hospital dispone de una Gua Farmacoteraputica actualizada y adaptada a sus necesidades, que se difunde entre el personal sanitario del hospital, para su apoyo en la prescripcin. El Hospital dispone de un Protocolo de Equivalentes Teraputicos que facilita la toma de decisiones en el momento de la prescripcin de sus facultativos, que debe actualizarse anualmente y difundirse entre los mismos para su utilizacin.
73
130
1.3
74
131
1.4
75
132
30
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 1.5 1.6 El Hospital realiza el estudio de utilizacin de medicamentos, en relacin con el VIH+.
Pgina 31 de 157
76 77
133 134
El Hospital realiza el estudio de utilizacin de medicamentos, en relacin con un proceso determinado por el propio Centro. El Hospital hace el seguimiento de las actividades de informacin, docencia e investigacin promovidas por la industria farmacutica.
1.7
78
135
2. DISPENSACIN Y DISTRIBUCIN DE MEDICAMENTOS 2.1 El Hospital dispone de un sistema de garanta de calidad del sistema de dispensacin y distribucin de medicamentos en dosis unitaria. 79 136
3. ATENCIN FARMACUTICA 3.1 El Hospital disminuye la incidencia de acontecimientos adversos relacionados con la medicacin -a travs de la disminucin de errores de medicacin- relacionados con la prescripcin, elaboracin, dispensacin y/o administracin de medicamentos a travs de la orden mdica. El Hospital promueve un uso racional de los medicamentos en pacientes externos y realiza un seguimiento clnico de los tratamientos farmacolgicos dispensados. Con ello mejora la informacin y el conocimiento del paciente sobre su enfermedad y su tratamiento. El Hospital promueve la integracin del farmacutico en los equipos asistenciales de hospitalizacin, con la finalidad de crear de equipos multidisciplinares que colaboren en la atencin clnica de los pacientes. El Hospital desarrolla un sistema eficaz de comunicacin y difusin a sus profesionales de la informacin recibida sobre alertas de medicamentos o productos sanitarios. 80 137
3.2
81
138
3.3
82
139
3.4
83
140
4. COORDINACIN ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA 4.1 El Hospital fomenta la prescripcin de frmacos genricos a travs de receta y difunde informacin actualizada al respecto entre los facultativos prescriptores. El Hospital, en colaboracin con las estructuras de AP, fomenta la prescripcin por principio activo en los informes de alta, urgencias y consultas externas, y difunde la informacin entre sus facultativos prescriptores. 84 141
4.2
85
142
5. GESTIN ECONMICA DE LA FARMACOTERAPIA 5.1 5.2 El Hospital informa de los datos de actividad econmica sobre adquisiciones de medicamentos. El Hospital obtiene datos econmicos sobre consumos de medicamentos por paciente. 86 87 143 145
5.3
El Hospital proporciona informacin estructurada a la Direccin General de Asistencia Sanitaria sobre el gasto farmacutico en pacientes hospitalizados, pacientes ambulantes y externos. El Hospital elabora y proporciona informacin estructurada sobre el gasto farmacutico por servicios, da a conocer los datos de consumos ms relevantes y proporciona una informacin til para la gestin interna de los servicios clnicos. El Hospital elabora y proporciona informacin estructurada sobre el gasto farmacutico a travs de receta por servicios, da a conocer los datos de consumos ms relevantes y proporciona una informacin til para la gestin interna de los servicios clnicos.
88
146
5.4
89
147
5.5
90
148
VI. ESTRUCTURAS Y HERRAMIENTAS DE MEJORA DE LA CALIDAD 1. UNIDAD DE CALIDAD 1.1 El Hospital estructura una Unidad de Calidad Integral. 91 149
31
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 1.2 1.3 El Hospital estructura una Unidad de Calidad Suficiente. La Unidad de Calidad funciona a travs de una Direccin Participativa por Objetivos.
Pgina 32 de 157
92 93
150 151
2. COMISIONES CLNICAS 2.1 2.2 El Hospital impulsa la Comisin Clnica de Historias Clnicas, Tejidos y Mortalidad. El Hospital impulsa la Comisin Clnica de Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica. El Hospital impulsa la Comisin Clnica de Farmacia y Teraputica. El Hospital impulsa la Comisin Clnica de Investigacin, Docencia y Formacin Continuada. El Hospital impulsa la Comisin Clnica de Tecnologa y Adecuacin de Medios Diagnsticos y Teraputicos. 94 95 152 154
2.3 2.4
96 97
156 158
2.5
98
160
3. COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE CALIDAD 3.1 Integracin del funcionamiento de las Comisiones Clnicas. 99 162
4. COMIT DE TICA ASISTENCIAL 4.1 4.2 4.3 El Hospital promueve la constitucin y mejora del Comit de tica Asistencial. El Comit de tica Asistencial tiene una dotacin de recursos suficiente. El Comit de tica Asistencial funciona a travs de una direccin por objetivos y elabora anualmente su memoria de actividades. 100 101 102 163 164 165
5. VIGILANCIA DE LA INFECCIN HOSPITALARIA 5.1 5.2 5.3 5.4 El Hospital dispone de un sistema de alerta. El Hospital realiza estudios de prevalencia de la infeccin hospitalaria. El Hospital realiza estudio de incidencia de la infeccin hospitalaria. El Hospital realiza una estimacin de la densidad de incidencia de la infeccin hospitalaria. El Hospital realiza una estimacin de la incidencia acumulada y/o de la densidad de incidencia tras el alta mdica. 103 104 105 106 166 167 168 169
5.5
107
170
6. PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN HOSPITALARIA: Instalaciones, Hostelera y Equipamiento 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 El Hospital gestiona la limpieza de las reas crticas. El Hospital gestiona la limpieza de las reas no crticas. El Hospital gestiona la eliminacin de residuos. El Hospital aplica medidas de mantenimiento de la bioseguridad ambiental. El Hospital aplica pautas higinicas para el bloque quirrgico. El Hospital gestiona la manipulacin y almacenaje de ropa. El Hospital gestiona la limpieza, desinfeccin y esterilizacin de material reutilizable. 108 109 110 111 112 113 114 171 172 173 174 175 176 177
7. PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN HOSPITALARIA: Personal 7.1 El Hospital normaliza el lavado de manos rutinario y el quirrgico. 115 178
32
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 7.2
Pgina 33 de 157
El Hospital gestiona la proteccin del personal frente a riesgos biolgicos. Precauciones universales. El Hospital normaliza la actuacin ante exposicin ocupacional frente a riesgos biolgicos.
116
179
7.3
117
180
8. PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN HOSPITALARIA: Pacientes 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 El Hospital normaliza la preparacin de piel y mucosas del enfermo quirrgico. El Hospital normaliza la profilaxis antibitica en enfermos quirrgicos. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del catter vesical. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del catter vascular perifrico. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del catter vascular central. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del catter vascular central de insercin perifrica. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del tubo endotraqueal. El Hospital gestiona el aislamiento del paciente. 118 119 120 121 122 123 181 182 183 184 185 186
8.7 8.8
124 125
187 188
VII. SISTEMAS DE INFORMACIN 1. CUMPLIMENTACIN DE LOS DATOS 1.1 El Hospital mejora la disponibilidad y cumplimentacin de los datos del CMBD de hospitalizacin, ciruga ambulatoria y Hospital de Da. El Hospital mejora la disponibilidad y cumplimentacin de los datos del SIAE. El Hospital mejora la disponibilidad y cumplimentacin de los datos de lista de espera quirrgica. El Hospital mejora la disponibilidad y cumplimentacin de los datos de lista de espera de consultas y de exploraciones complementarias. 126 189
1.2 1.3
127 128
190 191
1.4
129
192
2. CALIDAD DE LOS DATOS 2.1 2.2 2.3 2.4 El Hospital mejora la calidad de los datos del CMBD. El Hospital mejora la calidad de los datos del SIAE. El Hospital mejora la calidad de los datos de lista de espera quirrgica. El Hospital mejora la calidad de los datos de lista de espera de consultas y exploraciones complementarias. 130 131 132 133 193 195 196 197
3. IMPLANTACIN DE SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE PACIENTES 3.1 3.2 El Hospital establece un CMBD de urgencias hospitalarias. El Hospital establece un CMBD de consultas externas. 134 135 198 199
VIII. COORDINACIN ENTRE ATENCIN PRIMARIA, ATENCIN ESPECIALIZADA Y SERVICIOS SOCIALES 1. GESTIN PARTICIPADA Y COMPLEMENTARIA DE LAS CONSULTAS EXTERNAS, PRUEBAS DIAGNSTICAS Y CIRUGA MENOR ENTRE ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA 1.1 El Hospital ajusta el nmero de consultas externas y pruebas diagnsticas ofertadas, de acuerdo con la demanda prevista. 136 200
33
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 1.2
Pgina 34 de 157
El Hospital traslada la citacin de pacientes, en consultas externas y pruebas diagnsticas primeras a las que Atencin Primaria tiene acceso directo, a los Centros de Salud (salvo las interconsultas entre especialistas, o las primeras consultas derivadas directamente desde una atencin en el Servicio de Urgencias a la consulta del especialista). El Hospital adopta, en consenso con Atencin Primaria, pautas que sistematizan la actividad asistencial en consultas externas y pruebas diagnsticas. El Hospital concreta con Atencin Primaria, a travs de la Comisin Paritaria, el Plan de Formacin y apoyo a la ciruga menor resuelta por Atencin Primaria. El Hospital garantiza una informacin sistemtica a Atencin Primaria derivada de la actividad en consultas externas: solicitud de interconsulta desde Atencin Primaria. El Hospital garantiza una informacin sistemtica a Atencin Primaria derivada de la actividad en consultas externas: comunicacin previa al alta. El Hospital garantiza una informacin sistemtica a Atencin Primaria derivada de la actividad en consultas externas: alta. El Hospital garantiza una informacin sistemtica a Atencin Primaria derivada de la actividad en el Servicio de Urgencias. El Hospital garantiza una informacin sistemtica a Atencin Primaria sin utilizar al usuario como mediador. El Hospital desplaza especialistas a los Centros de Salud.
137
201
1.3
138
202
1.4
139
203
1.5
140
204
1.6
141
205
1.7
142
206
1.8
143
207
1.9
144
209
1.10
145
210
2. GARANTA EN LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS -TRAS EL ALTA HOSPITALARIA- ENTRE ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA 2.1 El Hospital garantiza la continuidad de cuidados tras el alta. 146 211
3. GARANTA EN LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS TRAS LA CIRUGA AMBULATORIA REALIZADA EN EL HOSPITAL 3.1 El Hospital garantiza la continuidad de cuidados tras la ciruga ambulatoria realizada en el Hospital. 147 212
4. GARANTA EN LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL SOCIOSANITARIA 4.1 El Hospital dispone de una Unidad de Continuidad Asistencial Sociosanitaria (UCASS) para el abordaje integral y precoz de los pacientes con necesidades sociosanitarias, la adecuada gestin de casos y la continuidad de cuidados con Atencin Primaria y los Servicios Sociales. El Hospital acta sobre los pacientes con alta frecuentacin en consultas externas hospitalarias (primeras y sucesivas). El Hospital acta sobre los pacientes con reiterados procesos de hospitalizacin. El Hospital acta sobre los pacientes con reiteradas asistencias en el Servicio de Urgencias. 148 213
4.2
149
215
4.3 4.4
150 151
216 217
5. EL HOSPITAL AVANZA EN LA INTERRELACIN CON ATENCIN PRIMARIA 5.1 El Hospital establece foros de encuentro e interrelacin con los profesionales de Atencin Primaria 152 218
IX. SALUD LABORAL 1. SEGURIDAD, SALUD Y PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES 1.1 El Hospital, a travs del Servicio de Prevencin, identifica y evala los factores de riesgo. 153 219
34
Pgina 35 de 157
1.2
El Hospital, a travs del Servicio de Prevencin, lleva a cabo un Plan para la vigilancia y control de sus trabajadores. El Hospital, a travs del Servicio de Prevencin, lleva a cabo actuaciones especficas sanitarias para sus trabajadores. El Servicio de Prevencin elabora la Memoria Anual de sus actividades.
154
220
1.3
155
221
1.4
156
223
X. SERVICIOS DE URGENCIAS 1. VISIN INTEGRAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS 1.1 El Hospital implanta el Plan Funcional del Servicio de Urgencias. 157 224
2. PRIORIZACIN EN LAS ACTUACIONES ASISTENCIALES 2.1 El Hospital implanta un sistema de clasificacin de pacientes. 158 226
3. DISMINUCIN DE LA VARIABILIDAD EN LA PRCTICA CLNICA 3.1 3.2 El Hospital normaliza la gestin de procesos asistenciales internos. El Hospital normaliza la gestin de procesos asistenciales compartidos. 159 160 227 229
4. MEJORA DE LA ACCESIBILIDAD 4.1 El Hospital optimiza los tiempos de asistencia. 161 230
XI. ESTRATEGIA REGIONAL CONTRA EL CNCER 1. GUAS CLNICAS 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 Mejora en la asistencia del cncer del pulmn. Mejora en la asistencia del cncer de mama. Mejora en la asistencia del cncer de piel. Mejora en la asistencia del cncer digestivo (colo-rectal y gstrico). Mejora en la asistencia del cncer de crvix uterino. Mejora en la asistencia del cncer de prstata. Mejora en la asistencia del cncer hematolgico. Manejo de sntomas en cuidados paliativos del enfermo oncolgico avanzado. Consejo gentico en cncer de mama y ovario. Plan de acogida y apoyo psicolgico al enfermo de cncer. 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
2. ACCESIBILIDAD 2.1 Reduccin de los tiempos de espera para el diagnstico de sospecha de cncer y tratamiento oportuno. 172 241
XII. ASISTENCIA PSIQUITRICA 1. PROMOCIN Y PREVENCIN DE LA SALUD 1.1 1.2 Programa de prevencin de los trastornos de la conducta alimentaria. Programa de prevencin de trastornos de ansiedad y depresin. 173 174 242 243
35
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 1.3 1.4 1.5 1.6 Programa de prevencin de la conducta suicida. Programa de prevencin del deterioro cognitivo y prdida de memoria. Programa de prevencin del alcoholismo. Programa de prevencin especfico a iniciativa del propio Hospital, en consenso con Atencin Primaria. Participacin en programas experimentales o de investigacin-accin.
Pgina 36 de 157
175 176 177 178
244 245 246 247
1.7
179
248
2. CARTERA DE SERVICIOS 2.1 2.2 2.3 Atencin psiquitrica infanto-juvenil. Dispositivos intermedios de asistencia psiquitrica. Desplazamiento de especialistas de salud mental a Centros de Salud. 180 181 182 249 250 251
3. CONTINUIDAD DE CUIDADOS 3.1 Continuidad de cuidados de la enfermedad mental grave y prolongada. 183 252
4. SALUD MENTAL COMUNITARIA 4.1 4.2 5. CALIDAD 5.1 Impulso a la calidad en la asistencia psiquitrica. 186 255 Coordinacin con Atencin Primaria. Atencin psicogeritrica. 184 185 253 254
6. FUNCIONAMIENTO DE LA SALUD MENTAL 6.1 6.2 Integracin funcional de la salud mental del rea. Asistencia psiquitrica urgente. 187 188 256 257
XIII. ANALGESIA EPIDURAL EN EL PARTO 1. APLICACIN DE ANALGESIA EPIDURAL EN EL PARTO 1.1 El Hospital aplica la analgesia epidural en el parto, en el 100% de las gestantes susceptibles de recibirla. 189 258
XIV. HIPOACUSIA INFANTIL 1. DETECCIN PRECOZ DE HIPOACUSIA 1.1 El Hospital implanta el Programa de Deteccin Precoz de la Hipoacusia Infantil. 190 260
36
Pgina 37 de 157
14- OBJETIVOS DE LAS COMISIONES HOSPITALARIAS Objetivos comunes para todas las comisiones: DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO Estructura del documento
Nombre de la Comisin Composicin (miembros) Funciones de sus miembros Reglamento: sustituciones y renovaciones Sistemtica de trabajo (objetivos anuales, periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) Nombre de la Comisin Objetivos anuales Resultados obtenidos Nmero de reuniones Porcentaje de asistentes a las reuniones Comentarios - oportunidades de mejora Acciones prioritarias que se llevarn a cabo
MEMORIA ANUAL
Actas de reuniones Desarrollo de objetivos recogidos en el Plan Anual de Gestin Desarrollo de objetivos propios Funcin asistencial: informacin sobre actividades y asesoramiento Actividad docente relativa a su rea: Desarrollo de sesiones clnicas y participacin en cursos de formacin para los trabajadores del hospital Fomentar la actividad investigadora asistencial y de calidad en su rea Publicar artculos relacionados con cada rea en NuevoHospital
Comisiones:
Comisiones implicadas en la gestin de calidad: Comisin de Direccin Comisin Central de Garanta de Calidad Comisiones clnicas recogidas en el Plan Anual de Gestin 2003-2005: Comisin Clnica de Historias Clnicas, Tejidos y Mortalidad. Comisin Clnica de Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica. Comisin Clnica de Farmacia y Teraputica. Comisin Clnica de Investigacin, Docencia y Formacin Continuada. Comisin Clnica de Tecnologa y Adecuacin de Medios Diagnsticos y Teraputicos. Otras comisiones creadas en el Complejo Asistencial de Zamora:
Comit de Etica Asistencial Comisin de Biblioteca Comisin de Investigacin Comisin de Catstrofes Comisin de Urgencias Comisin de Transfusiones
37
Pgina 38 de 157
OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98) Objetivos: DESCRIPCIN

NIVEL 1 NIVEL 2 La Comisin tiene definidas y adaptadas al Centro, las funciones encomendadas. Estn aprobadas por la Comisin Central de Garanta de Calidad y por la Direccin del Hospital. La Comisin cuenta con un manual de funcionamiento, que concreta: - composicin - funciones de sus miembros - sustituciones y renovaciones - sistemtica de trabajo (periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) Est aprobado por la Comisin Central de Garanta de Calidad y por la Direccin del Hospital. La Comisin establece su programa anual de objetivos. Est aprobado por la Comisin Central de Garanta de Calidad y por la Direccin del Hospital. Para cada objetivo se especifica: - logro esperado - calendario de actuaciones - monitorizacin de indicadores - medidas correctoras para abordar las desviaciones. La Comisin eleva un informe de propuestas de mejora en el mbito de su competencia, a la Comisin Central de Garanta de Calidad. La Comisin Central de Garanta de Calidad analiza y evala las propuestas de la Comisin, estudia su coherencia y viabilidad y, de acuerdo con las conclusiones obtenidas, elabora un informe de propuestas de mejora que eleva a la Direccin del Hospital. CRITERIOS DE VALORACIN Documentacin: - funciones (con las firmas de aprobacin) Documentacin: - manual de funcionamiento (con las firmas de aprobacin)
NIVEL 3
Documentacin: - objetivos - metodologa de evaluacin y seguimiento (con las firmas de aprobacin)
NIVEL 4 NIVEL 5
Informe de propuesta Informe de propuesta
38
Pgina 39 de 157
OBJETIVOS DE CADA COMISIN COMISIN DE DIRECCIN DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98) El grupo tcnico de trabajo en calidad, segn se recoge en la Memoria de Calidad 20049 (pginas 167 a 170), propone los siguientes objetivos: MEJORA DE LA DOCUMENTACIN: SISTEMA INTEGRAL DE GESTIN: Plan documentado Gestin de Calidad (Manual de Calidad, Metodologa) Plan documentado de Gestin Medioambiental Plan documentado de Gestin de Salud Laboral Plan documentado de Gestin de Emergencias Plan documentado de Gestin de Recursos Humanos: plan de acogida al nuevo trabajador MEJORA DE LA DOCUMENTACIN EN LOS SERVICIOS y UNIDADES (asistenciales y no asistenciales) Servicios y unidades asistenciales (rea mdica y de enfermera) Estructura del documento Documentos obligatorios MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nombre del Servicio-Unidad Composicin (miembros) Funciones de sus miembros Planes de trabajo (semanal, mensual o anual) Reglamento (Estatuto) Sistemtica de trabajo: asistencial, docente, investigador (objetivos anuales, periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) Plan de informacin a pacientes y familiares Documentos de Consentimiento Informado y listado actualizado Manuales operativos: guas, vas, protocolos, manuales de procedimientos y listado actualizado Nombre del Servicio-Unidad Objetivos anuales Resultados obtenidos Comentarios - oportunidades de mejora Acciones prioritarias que se llevarn a cabo
MEMORIA ANUAL
1. 2. 3. 4.
5. Actas de reuniones de la Comisin de objetivos
Servicios y unidades no asistenciales (rea de gestin y servicios generales) Estructura del documento Documentos MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nombre del Servicio-Unidad Composicin (miembros) Funciones de sus miembros Planes de trabajo (semanal, mensual o anual) Reglamento (Estatuto) Sistemtica de trabajo: asistencial, docente, investigador (objetivos anuales, periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) Plan de informacin a pacientes y familiares Documentos de Consentimiento Informado y listado actualizado Manuales operativos: guas, vas, protocolos, manuales de procedimientos y listado actualizado Nombre del Servicio-Unidad Objetivos anuales Resultados obtenidos
MEMORIA ANUAL
1. 2. 3.
Complejo Asistencial de Zamora. Unidad de Calidad: Memoria 2004. Nuevo Hospital (Internet). 2005. V / 3. (En http://www.calidadzamora.com) (Nuevo Hospital N 97)
39
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 4. Comentarios - oportunidades de mejora Acciones prioritarias que se llevarn a cabo
Pgina 40 de 157
MEJORA DE LA INFORMACIN y COMUNICACIN: INFORMATIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA: peticin de presupuestos y proyectos a empresas suministradoras Plan documentado de Gestin de la comunicacin interna Revista Nuevo Hospital: Incentivar el registro de documentacin, incentivar el envo de memorias y resultados para su archivo renovacin de comit editorial para el formato papel publicacin regular en formato papel MEJORA DE LA GESTIN DE CALIDAD: Dotar a la Unidad de Calidad de personal administrativo con formacin en tecnologa multimedia y web Adecuacin del espacio asignado a la Unidad de Calidad para la actividad de: Coordinador de Calidad, Administrativo, Comisiones clnicas (espacio con ordenador, archivos y de reuniones) y revista Nuevo Hospital
40
Pgina 41 de 157
COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE CALIDAD Diseo, implantacin y mejora contnua del Plan de Calidad del Complejo Asistencial Aprobar las FUNCIONES y MANUAL DE FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES CLNICAS Coordinar los objetivos de las comisiones Control del cumplimiento de objetivos Elaboracin de la memoria anual del plan de calidad del hospital OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98)
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 La Comisin Central de Garanta de Calidad aprueba las funciones de las distintas Comisiones Clnicas. La Comisin Central de Garanta de Calidad aprueba los manuales de funcionamiento de las distintas Comisiones Clnicas. La Comisin Central de Garanta de Calidad aprueba los programas anuales de objetivos de las distintas Comisiones Clnicas. La Comisin Central de Garanta de Calidad analiza y evala los informes de propuestas de mejora, elaborados por las distintas Comisiones Clnicas. Obtiene conclusiones que plasma en un informe global de propuestas de mejora y que eleva a la Direccin del Hospital. La Direccin del Hospital, a travs de la Unidad de Calidad, analiza el informe de propuestas de mejora elaborado por la Comisin Central de Garanta de Calidad, en relacin con los mbitos de competencia de las distintas Comisiones Clnicas, e incorpora los contenidos viables y coherentes al Programa de Objetivos del ejercicio siguiente y al Programa de Calidad Total. Documentacin: - acta Documentacin: - acta Documentacin: - acta Informe de propuestas
NIVEL 5
Informe firmado por el Gerente en el que se especifican: - las oportunidades de mejora - para cada una de ellas: - acciones precisas - plazos - responsables
41
Pgina 42 de 157
UNIDAD DE CALIDAD: Elaboracin y distribucin del Manual de Calidad del Complejo Asistencial Integracin de la gestin de calidad (rea mdica, enfermera, servicios generales, investigacin y documentacin) Mejora de la difusin del plan de calidad: o Mantenimiento de la pgina web: www.calidadzamora.com o Publicacin trimestral de la revista de Calidad NuevoHospital en soporte papel o Publicacin de NuevoHospital digital (pdf) - Normalizacin de la actividad investigadora en calidad - Normalizacin de la utilizacin de la documentacin propia del hospital - Participar en la formacin en calidad de todos los trabajadores mediante talleres, sesiones, publicacin de artculos en NuevoHospital y en la pgina web - AUDITORAS 2005: Programa de Prevencin de la Infeccin Hospitalaria: Control de normas de funcionamiento en rea quirrgica (control cada dos meses) Control de la documentacin y desarrollo del Programa de Prevencin de la Infeccin Hospitalaria Control de guas, vas, protocolos y manuales (publicacin en Nuevo Hospital) Control de la documentacin obligatoria de los servicios y unidades (planes de informacin a pacientes y familiares, documentos de consentimiento informado en uso, manuales operativos en uso guas, vas, protocolos y otros manuales-) Plan documentado de acogida al trabajador Calidad percibida: Encuesta sobre calidad de los servicios recibidos durante la hospitalizacin: Encuesta mensual del 15 al 30 de cada mes (Unidad de Calidad) Encuesta por correo en abril y octubre (SAU) Encuesta sobre calidad de los servicios recibidos en las reas de actividad ambulatoria (SAU) Encuesta sobre calidad de los servicios recibidos en las reas de urgencias (SAU)
Control de registros de documentacin del sistema de calidad:

OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98)
REA DE GESTIN
Implantar protocolos en servicios no asistenciales Plan de comunicacin interna Comisin de adquisiciones Informe a los servicios sobre contabilidad analtica Programa de acogida al nuevo trabajador (Plan documentado): - mantenerlo actualizado (ir actualizando cada captulo segn las modificaciones), - entregar una copia impresa a cada nuevo trabajador al hacer el contrato, - elaborar Informacin especfica de cada rea de trabajo Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
42
Pgina 43 de 157
COMISIN DE INFECCIN HOSPITALARIA, PROFILAXIS y POLTICA ANTIBITICA DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98) Manual de profilaxis antibitica: actualizacin y publicacin MANUAL DE VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN HOSPITALARIA Captulos (cada captulo se corresponde con un objetivo del PAG) La metodologa para los estudios de incidencia, prevalencia y densidad de la infeccin hospitalaria es idntica a la de aos anteriores (ver manual de metodologa)
5. VIGILANCIA DE LA INFECCIN HOSPITALARIA 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 El Hospital dispone de un sistema de alerta. El Hospital realiza estudios de prevalencia de la infeccin hospitalaria. El Hospital realiza estudio de incidencia de la infeccin hospitalaria. El Hospital realiza una estimacin de la densidad de incidencia de la infeccin hospitalaria. El Hospital realiza una estimacin de la incidencia acumulada y/o de la densidad de incidencia tras el alta mdica. El Hospital gestiona la limpieza de las reas crticas. El Hospital gestiona la limpieza de las reas no crticas. El Hospital gestiona la eliminacin de residuos. El Hospital aplica medidas de mantenimiento de la bioseguridad ambiental. El Hospital aplica pautas higinicas para el bloque quirrgico. El Hospital gestiona la manipulacin y almacenaje de ropa. El Hospital gestiona la limpieza, desinfeccin y esterilizacin de material reutilizable. El Hospital normaliza el lavado de manos rutinario y el quirrgico. El Hospital gestiona la proteccin del personal frente a riesgos biolgicos. Precauciones universales. El Hospital normaliza la actuacin ante exposicin ocupacional frente a riesgos biolgicos. El Hospital normaliza la preparacin de piel y mucosas del enfermo quirrgico. El Hospital normaliza la profilaxis antibitica en enfermos quirrgicos. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del catter vesical. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del catter vascular perifrico. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del catter vascular central. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del catter vascular central de insercin perifrica. El Hospital normaliza la insercin y mantenimiento del tubo endotraqueal. El Hospital gestiona el aislamiento del paciente.
6. PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN HOSPITALARIA: Instalaciones, Hostelera y Equipamiento
7. PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN HOSPITALARIA: Personal
8. PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN HOSPITALARIA: Pacientes
Incorporacin de miembro de la Unidad de Salud Laboral (servicio de Prevencin): o Normas sobre uso del tabaco en el hospital o Plan documentado de Salud Laboral: exposicin a riesgos biolgicos Sistema de vigilancia de la infeccin nosocomial o Tasa de prevalencia de la infeccin nosocomial o Tasa de prevalencia de la infeccin de la herida quirrgica o Tasa de prevalencia de la infeccin urinaria en pacientes sondados o Incidencia acumulada de la infeccin de herida quirrgica en procedimientos quirrgicos o Infeccin respiratoria asociada a ventilacin mecnica (UCI) o SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA MDICA Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
43
Pgina 44 de 157
COMISIN DE HISTORIAS CLNICAS, TEJIDOS y MORTALIDAD DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98)
Tradicionalmente en el Hospital han funcionado dos comisiones:

Comisin de Historias Clnicas Comisin de Tumores, Tejidos y Mortalidad
COMISIN DE HISTORIAS CLNICAS Objetivos comunes: funciones y Manual de Funcionamiento Objetivos: Promover la implantacin de la historia clnica informatizada Continuar con implantacin de modelo de alta en todo el hospital Mejorar la estructura y documentacin de la historia clnica Mantener actualizado el listado sobre los documentos de consentimiento informado en uso Auditora de Historias clnicas o Criterios de calidad del informe de alta hospitalaria o Consentimiento informado (segn manual de metodologa) informes de alta hospitalaria: porcentaje que cumplen el 100% de los criterios establecidos por el hospital porcentajes de altas definitivos en < de 15 das a los dos meses del alta a los dos meses del exitus - Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital COMISIN DE TUMORES, TEJIDOS y MORTALIDAD Objetivos comunes: funciones y Manual de Funcionamiento Mortalidad o Mortalidad potencialmente evitable o Mortalidad perioperatoria (fractura de cadera, bypass) Registro de tumores Comits de Oncologa (impulsar y desarrollar actividad integrada) o Cabeza y cuello o Trax o Abdominal Guas clnicas (adaptacin de las Guas de prctica clnica en oncologa propuestas por la Gerencia Regional. Captulo IX del PAG 2003-2005; objetivo 3.2 del PAG 2004 que se resume). En la Comisin de Direccin se propuso que se realizasen desde los Comits de Oncologa ya que integran a las unidades implicadas Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
44
Pgina 45 de 157
COMISIN DE FARMACIA y TERAPUTICA DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98) Gua farmacoteraputica Gua de equivalentes teraputicos Modelo de informe tcnico para evaluacin de medicamentos Farmacovigilancia (protocolo de vigilancia efectos adversos producidos por los frmacos). Crear un grupo de farmacovigilancia (grupo de mejora). Evitar uso de frmacos no incluidos en la gua / Reduccin de utilizacin de frmacos del grupo C Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
La Comisin de Farmacia y Teraputica funciona en relacin con el Servicio de Farmacia Hospitalaria y participa en los objetivos para este servicio recogidos en el PAG
45
Pgina 46 de 157
COMISIN DE INVESTIGACIN, DOCENCIA y FORMACIN CONTINUADA DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98)
Tradicionalmente en el Hospital han funcionado tres comisiones: - Comisin de Investigacin y Protocolos - Comisin de Docencia - Comisin de Formacin Continuada
COMISIN DE INVESTIGACIN Y PROTOCOLOS: DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones Censo de guas, vas clnicas y protocolos del hospital Establecer sistemtica para evaluar e implantar nuevos protocolos, guas y vas clnicas Normalizacin de los criterios para investigacin y utilizacin de documentos hospitalarios Incrementar el nmero de vas, protocolos y guas de prctica clnica en el hospital UNIDAD DE INVESTIGACIN CLNICO-EPIDEMIOLGICA o Funcin docente (desarrollar cursos de Epidemiologa y Estadstica y organizar conferencias sobre temas de investigacin) o Extraer los artculos / comunicaciones relacionados con calidad para su republicacin o presentar al menos un proyecto de investigacin propio relacionado con Garanta de Calidad (relacionado con los objetivos del plan de calidad) o promocionar investigacin en Enfermera o colaborar en proyecto de investigacin con Atencin Primaria - Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
COMISIN DE DOCENCIA DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones Nmero de sesiones generales del hospital y media de asistencia (mdicos y enfermeras) Elaborar una Gua de prctica clnica para mdicos residentes (integracin con otras guas del hospital y gua de urgencias) Revisin, actualizacin, adaptacin y difusin de los programas oficiales de formacin de MIR Revisin y adecuacin del Libro de Evaluacin del Residente Supervisin de las rotaciones de los MIR de otros Centros en estancias de corta o larga duracin Evaluar la docencia del hospital y la calidad percibida de la docencia en los residentes Enviar un resumen o artculo de cada actividad docente realizada para publicar en la revista NuevoHospital Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
COMISIN DE FORMACIN CONTINUADA DOCUMENTOS:
46
Pgina 47 de 157
FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones Organizar al menos un curso anual relacionado con la gestin de calidad (incrementar el nmero de profesionales con formacin en gestin de calidad) Formacin en seguridad y salud laboral (colaboracin con el Servicio de Prevencin) Enviar un resumen o artculo de cada actividad docente realizada para publicar en la revista NuevoHospital Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
47
Pgina 48 de 157
COMISIN DE TECNOLOGA y ADECUACIN DE MEDIOS DIAGNSTICOS y TERAPUTICOS DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98) Protocolizacin de la adquisicin de tecnologa (elaboracin de manual) Asesoramiento a la Direccin en adquisicin de tecnologa Mejora de la Seguridad clnica de los pacientes alertas: o Difusin de alertas de seguridad clnica elaboradas y difundidas por la Fundacin Avedis Donabedian o Establecer un modelo de mejora de la seguridad clnica de los pacientes: Sistema de deteccin de fallos Elaboracin de notas preventivas propias dentro del hospital Evaluar la adecuada utilizacin de la tecnologa: o evaluar que las peticiones de TC y RM se ajustan a protocolo o evaluar la peticin de RX de trax en el preoperatorio de pacientes ASA I o evaluacin de la adecuada utilizacin de guas, vas y protocolos (evaluar la implantacin de al menos cuatro procedimientos protocolizados) Valoracin y simplificacin de los circuitos de pruebas complementarias Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
48
Pgina 49 de 157
COMISIN DE TICA ASISTENCIAL DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98) Objetivos propios del PAG 2005 Asesoramiento Organizar un curso sobre biotica y gestin orientada al rea de calidad Ampliacin del Comit con representantes de Atencin Primaria Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
GRUPO DE MEJORA DE ATENCIN AL PACIENTE - Plan Documentado de acogida al paciente - Evaluacin peridica de los programas de colaboracin con ONGs - Evaluacin del riesgo social al ingreso del paciente - Encuesta posthospitalizacin - Reclamaciones - Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
49
Pgina 50 de 157
COMISIN DE TRANSFUSIONES DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98) Actualizacin y difusin del Manual de Transfusin Mejora de los procesos de transfusin (evaluacin de los puntos-problema y mejora) Participacin en los programas de seguridad clnica de los pacientes (alertas de problemas) Mantenimiento de los documentos de consentimiento informado sobre transfusin
50
Pgina 51 de 157
COMISIN DE BIBLIOTECA DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones Analizar y mantener Bases de Datos Bibliogrfica Realizar cursos de Bsqueda de Bibliografa Realizar una gestin de fondos bibliogrficos adecuada Determinar el grado de satisfaccin del usuario de la biblioteca. Dotar a la biblioteca de un rea dedicada a calidad asistencial (con dotacin de revistas y libros) Encuadernar anualmente y tener disponibles los volmenes de NuevoHospital en papel y en CD-ROM Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
COMISIN DE URGENCIAS DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones La Comisin de Urgencias no funcion durante el ao 2004. Tanto desde el grupo tcnico de calidad como desde la CCGC se ha considerado conveniente que dicha comisin se reconstituya con el objetivo de coordinar a los servicios y unidades que participan en las urgencias y mejorar su funcionamiento y la documentacin. Elaborar la Gua clnica de procesos atendidos en la unidad de Urgencias Retorno a urgencias a las 72 horas Tiempo de permanencia en los servicios de urgencias Adecuacin de las vas venosas en urgencias Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98) Captulo X del PAG 2003-2005. 1. VISIN INTEGRAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS 1.1 El Hospital implanta el Plan Funcional del Servicio de Urgencias. 2. PRIORIZACIN EN LAS ACTUACIONES ASISTENCIALES 2.1 El Hospital implanta un sistema de clasificacin de pacientes. 3. DISMINUCIN DE LA VARIABILIDAD EN LA PRCTICA CLNICA 3.1 El Hospital normaliza la gestin de procesos asistenciales internos. 3.2 El Hospital normaliza la gestin de procesos asistenciales compartidos. 4. MEJORA DE LA ACCESIBILIDAD 4.1 El Hospital optimiza los tiempos de asistencia. COMISIN DE QUIRFANOS DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones Programacin de quirfanos Participacin en el programa de prevencin de la infeccin quirrgica: informar sobre la obligatoriedad de cumplir las normas de prevencin Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital OBJETIVOS PROPIOS RECOGIDOS EN EL PAG-2005 (Nuevo Hospital N98)
51
Pgina 52 de 157
COMISIN DE CATSTROFES DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones Elaborar el Plan de Emergencias y Evacuacin Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
COMISIN DE NUTRICIN HOSPITALARIA DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO MEMORIA ANUAL Actas de reuniones Elaborar GUA DE NUTRICIN HOSPITALARIA Publicar artculos relacionados con el rea en NuevoHospital
52
Pgina 53 de 157
15- OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS y UNIDADES CLNICAS y NO ASISTENCIALES Todos los servicios y unidades han de constituir su COMISIN DE OBJETIVOS (Objetivo I del PAG 20032005) La COMISIN DE OBJETIVOS tiene la misin de integrar la actividad en calidad del servicio-unidad en colaboracin con la Unidad de Calidad de la que recibir apoyo metodolgico. La comisin ha de tener presidente y secretario. El interlocutor con la Unidad de Calidad ser quien designe la Comisin de Objetivos (responsable de calidad de cada comisin) o en su defecto el Jefe de Servicio- Seccin - Unidad La comisin de objetivos estar constituida por todos los miembros del servicio-unidad (o al menos todos han de estar representados): - PERSONAL SANITARIO: mdicos, DUEs / fisioterapia, auxiliares de enfermera, tcnicos - PERSONAL NO SANITARIO: personal administrativo, celadores Tras cada reunin ha de levantarse acta con nmero de acta, fecha de reunin, asistentes y temas tratados. Se enviar un ejemplar del acta a la Direccin Mdica y otra la conservar el secretario de la comisin Conviene celebrar al menos cuatro reuniones anuales: - 1- establecimiento de objetivos y distribucin de trabajo (ENERO) - 2- seguimiento de objetivos / acciones de mejora (MARZO) - 3- evaluacin de objetivos - 4- resultados alcanzados Los objetivos de calidad se recogen en este manual. La Direccin propondr a cada Comisin de Objetivos del servicio-unidad los objetivos para el ao. A cada servicio-unidad se le ofrecer la siguiente documentacin: - el manual de calidad - el manual de metodologa - Plan Anual de Gestin (los tres documentos estn disponibles en la web: www.calidadzamora.com) - las hojas para recogida de objetivos: - Hoja A con el listado de objetivos del PAG 2003-2005 - Hoja B con opciones para realizar objetivos propios La Comisin de Objetivos de cada servicio-unidad una vez haya valorado los objetivos y propuesto las modificaciones oportunas, enviar las HOJA A y B firmadas a la Unidad de Calidad (Ver diagrama de proceso de asignacin y seguimiento de objetivos) Tras la firma del Plan Anual de Gestin se comunicarn las modificaciones necesarias a los responsables de los objetivos afectados para aadir la documentacin en un anexo. DOCUMENTACIN OBLIGATORIA EN CADA SERVICIO-UNIDAD: Documentos MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales)
Estructura del documento 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Nombre del Servicio-Unidad Composicin (miembros) Funciones de sus miembros Planes de trabajo (semanal, mensual o anual) Reglamento (Estatuto) Sistemtica de trabajo: asistencial, docente, investigador (objetivos anuales, periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) Plan de informacin a pacientes y familiares Documentos de Consentimiento Informado y listado actualizado Manuales operativos: guas, vas, protocolos, manuales de procedimientos y listado actualizado Nombre del Servicio-Unidad Objetivos anuales Resultados obtenidos Comentarios - oportunidades de mejora Acciones prioritarias que se llevarn a cabo
MEMORIA ANUAL
6. 7. 8. 9.
53
Pgina 54 de 157
OBJETIVOS COMUNES A SERVICIOS Y UNIDADES ASISTENCIALES 1- Mejora de la documentacin en los servicios/unidades: Documentos obligatorios MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales)
MEMORIA ANUAL
6. 7. 8. 9.
2- Avanzar en el proceso de informacin a pacientes y familiares: - gua de acogida al paciente correspondiente al servicio - unidad - documentos de consentimiento informado incrementar el nmero de procedimientos susceptibles de ser informados con documento de consentimiento informado autorizados por el Comit Asistencial de tica disponer de los procedimientos susceptibles de ser informados 3- Elaboracin de GUAS, VAS y PROTOCOLOS (Objetivo 3.1 - El Hospital avanza en la gestin de Procesos Asistenciales) Cada servicio - Unidad ha de disponer al menos de 6 documentos al finalizar el periodo Seguir el procedimiento de publicacin en Nuevo Hospital (captulo 8.1 de este manual GUAS, VAS y PROTOCOLOS: PROCEDIMIENTO PARA SU DIFUSIN -) Solo se consideran los documentos que han sido publicados en Nuevo Hospital Slo se admiten documentos en formato word Los documentos se valorarn (nivel 2) con la metodologa recogida en el manual de metodologa
54
Pgina 55 de 157
OBJETIVOS COMUNES A SERVICIOS Y UNIDADES NO ASISTENCIALES (REA DE GESTIN Y RECURSOS GENERALES) 1- Mejora de la documentacin: Documentos obligatorios MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales)
Estructura del documento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nombre del Servicio-Unidad Composicin (miembros) Funciones de sus miembros Planes de trabajo (semanal, mensual o anual) Reglamento (Estatuto) Sistemtica de trabajo (objetivos anuales, periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) Manuales operativos, protocolos, manuales de procedimientos y listado actualizado Nombre del Servicio-Unidad Objetivos anuales Resultados obtenidos Comentarios - oportunidades de mejora Acciones prioritarias que se llevarn a cabo
MEMORIA ANUAL
1. 2. 3. 4.
Anlisis de objetivos, asignacin del trabajo y seguimiento del cumplimiento de los objetivos en la Comisin de objetivos del servicio-unidad Elaboracin de los planes de trabajo Desarrollo de sesiones y reuniones de trabajo Documentar por escrito los procedimientos ms frecuentes Solicitar de la Unidad de Calidad el asesoramiento metodolgico necesario para conseguir los objetivos Elaborar documentacin especfica del servicio-unidad de acogida al nuevo trabajador (FASE 2) Cumplir las normas sobre uso del tabaco dentro del Hospital (Objetivo: Hospital sin humos)
Mejora de la comunicacin: Publicacin de trabajos en la revista NuevoHospital (gestin de procesos, nuevas tecnologas, tcnicas, organizacin del trabajo...)
55
Pgina 56 de 157
OBJETIVOS POR SERVICIOS y UNIDADES (HOJA A y B)10
Cada servicio o unidad recibir un modelo en el que se recogern los objetivos. Se entregar en versin WORD y EXCEL. 56
10
Pgina 57 de 157
OBJETIVOS DE CALIDAD 2005 COMISIN DE OBJETIVOS
HOJA A
SERVICIO O UNIDAD:......................................................................................
OBJETIVO REAS IMPLICADAS ACREDITACIN DEL RESULTADO
Fdo. Presidente de la Comisin de Objetivos Acta N: Fecha________________________
57
Pgina 58 de 157
OBJETIVOS DE CALIDAD 2005 COMISIN DE OBJETIVOS
HOJA B
SERVICIO O UNIDAD:......................................................................................
Se valorarn como objetivos propios el desarrollo de actividades en el Servicio- Unidad relacionadas con, al menos tres reas de las siguientes (Indicar con un crculo el nmero de al menos tres reas): 1- Publicacin de artculos en la revista Nuevo Hospital 2- Desarrollo de pgina web propia del Servicio-Unidad 3- Actualizacin de la pgina web ya desarrollada en el Servicio-Unidad (con inclusin del enlace a la web de la Unidad de Calidad) 4- Publicacin de artculos en revistas especializadas con mencin explcita del Hospital y Servicio-Unidad 5- Organizacin de congreso (indicar tipo y fechas) 6- Organizacin de cursos (indicar tipo y fechas) 7- Organizacin de talleres de trabajo (indicar tipo y fechas) 8- Organizacin de cursos, talleres para pacientes usuarios (indicar tipo y fechas) 9- Participacin en comisiones clnicas, grupos de trabajo u otros rganos de participacin del hospital (al menos dos miembros del Servicio-Unidad) (indicar cules) 10- Participacin en grupos de trabajo del rea de Salud (indicar grupo) 11- Participacin en grupos de trabajo de mbito regional (indicar grupo) 12- Participacin en grupos de trabajo de mbito nacional (indicar grupo) 13- Participacin en grupos de trabajo de mbito europeo internacional (indicar grupo) 14- MANUAL DE FUNCIONAMIENTO 15- MEMORIA ANUAL 16- ACTAS DE LA COMISIN DE OBJETIVOS 17- OTROS (indicar):
Fdo. Presidente de la Comisin de Objetivos Acta N: Fecha________________________
58
Pgina 59 de 157
METODOLOGA POR OBJETIVO 11
Se acompaar de hoja EXCEL y de la correspondiente metodologa para cada objetivo. Pueden utilizarse las hojas correspondientes de cada objetivo del manual de Metodologa (anexo) 59
11
Pgina 60 de 157
RECOGIDA DE DATOS (FORMATO EXCEL) TABLA DE OBJETIVOS (se entregar en EXCEL con los objetivos especificados)
1 OBJETIVO OPERATIVO 2 3 4 5 RESPONSABLE (nombre y puesto de trabajo) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DE 15 ACCIONES DE MEJORA
TIPO DE EVALUACIN
PERIODO EVALUADO
El modelo de tabla propuesto se ajusta a cualquier objetivo. Para cada objetivo se especificarn sus datos propios * el indicador puede ser un cociente (con numerador y denominador que se especificar en las columnas 10 y 11), otro tipo de frmula o indicar SI / NO ** indicar el nmero en el caso de que no se haya tomado toda la poblacin (columna 8) *** el resultado puede ser un nmero (al aplicar la frmula del indicador) puede ser respuesta SI NO
INTERPRETACIN LOS RESULTADOS
DENOMINADOR
RESULTADO***
NUMERADOR
INDICADOR *
POBLACIN
MUESTRA**
ESTNDAR
CRITERIO
PACTO
60
Pgina 61 de 157
RECOGIDA DE DATOS CADA CAMPO COINCIDE CON LOS DATOS DE LA TABLA EXCEL. Se entregar en papel y en formato EXCEL. OBJETIVO: Tipo de objetivo: integrado especfico
12
(FORMATO papel)
RESPONSABLE / S o GRUPO RESPONSABLE DEL OBJETIVO (Nombres y puesto de trabajo):
Tipo de evaluacin: interna Periodicidad de la evaluacin; CRITERIO/s Estndar INDICADOR utilizado
externa
Frmula del indicador Poblacin y muestra de estudio Periodo de estudio: Poblacin total del periodo de estudio: Poblacin estudiada: total Muestra Resultado: Nivel Pactado: Resultado alcanzado: CUL HA SIDO LA ACCIN DE MEJORA MS RELEVANTE LLEVADA A CABO?
INTERPRETACIN DE RESULTADOS /ANLISIS DE CAUSAS /SUGERENCIAS
12
Pueden utilizarse las hojas correspondientes de cada objetivo del manual de Metodologa (anexo)
61
Pgina 62 de 157
16- RECOGIDA DE RESULTADOS Los resultados obtenidos se enviarn a la UNIDAD DE CALIDAD antes del 31 de diciembre de cada ao. FORMATO: los resultados han de enviarse en formato EXCEL o WORD en disquete o Cd (personalmente al miembro de la Unidad de Calidad representante del rea o al Coordinador del Calidad) Los resultados se incluirn en la base de datos <CALIDAD HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA.mdb> ELABORACIN DE LA MEMORIA ANUAL DE CALIDAD. Tendr los siguientes apartados: 1. Resumen del manual de calidad 2. Unidad de calidad 3. Comisin Central de Garanta de Calidad 4. Comisiones Hospitalarias 5. Resultados de Calidad del Plan Anual de Gestin 6. Objetivos propios de los Servicios-Unidades: a. rea mdica b. rea de enfermera c. rea de gestin 7. Unidad de Investigacin 8. Comentarios, acciones de mejora 9. Planificacin ao siguiente
62
Pgina 63 de 157
17- BIBLIOGRAFA 1- DOCUMENTACIN 2005: En http://www.calidadzamora.com: MANUAL DE CALIDAD 2005: Nuevo Hospital N 99 MANUAL DE METODOLOGA 2005: Nuevo Hospital N 100 PLAN ANUAL DE GESTIN 2005: Nuevo Hospital N 98 2- DOCUMENTACIN 2001-2004 1- Manuales de calidad: Hospital Virgen de la Concha. UNIDAD DE CALIDAD: Manual de Calidad. (edicin 1-2002). Nuevo Hospital (Internet). 2002. II / 6. (En http://www.calidadzamora.com) (Nuevo Hospital N 9) Hospital Virgen de la Concha. UNIDAD DE CALIDAD: Manual de Calidad. (edicin 2-2003). Nuevo Hospital (Internet). 2003. III / 4. (En http://www.calidadzamora.com) (Nuevo Hospital N 48) Complejo Asistencial de Zamora. UNIDAD DE CALIDAD: Manual de Calidad. (edicin 3-2004). Nuevo Hospital (Internet). 2004. IV / 15. (En http://www.calidadzamora.com) (Nuevo Hospital N 73) 2- Manuales de metodologa: Complejo Asistencial de Zamora. Unidad de Calidad: Metodologa 2004. Nuevo Hospital (Internet). 2004. IV / 16. (En http://www.calidadzamora.com) (Nuevo Hospital N 74) Direccin Gerencia Hospital Virgen de la Concha.: Plan Estratgico del Hospital. Zamora, 1999. Nuevo Hospital (Internet). 2001. I / 1. (En http://www.calidadzamora.com) 3- Planes Anuales de gestin: GERENCIA REGIONAL DE SALUD. SACYL: PLAN ANUAL DE GESTIN 2003. COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA. Disponible en: NUEVO HOSPITAL (internet). 2003. III / 3 (http://www.calidadzamora.com) (Nuevo Hospital N 47) GERENCIA REGIONAL DE SALUD. SACYL: PLAN ANUAL DE GESTIN 2004. COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA. Disponible en: NUEVO HOSPITAL (internet). 2004. IV / 14 (Nuevo Hospital N 72) 4- Memorias: Complejo Asistencial de Zamora. Unidad de Calidad: Memoria 2004. Nuevo Hospital (Internet). 2005. V / 3. (En http://www.calidadzamora.com) (Nuevo Hospital N 97) 5- Otros documentos: Complejo Asistencial de Zamora. Unidad de Calidad: Comisiones clnicas: manuales de funcionamiento. Nuevo Hospital (Internet). 2004. IV / 13. (En http://www.calidadzamora.com) (Nuevo Hospital N 71)
63
Pgina 64 de 157
RESULTADOS 2005
64
Pgina 65 de 157
RESULTADOS 2005
NDICE
MANUAL DE METODOLOGA 2005 Documentos aportados por la Unidad de Calidad para la evaluacin y acreditacin de resultados OBJETIVOS ASIGNADOS A LAS COMISIONES DEL HOSPITAL Mejora de funcionamiento de las Comisiones del Hospital - Comisin de Direccin El Hospital desarrolla un Plan de Emergencias y Evacuacin con objeto de minimizar los daos ante un posible siniestro. Plan de Acogida al nuevo trabajador Medidas sobre normas de uso del tabaco. - Comisin Central de Garanta de Calidad Unidad de Calidad Actas CCGC 2005 Mejora de funcionamiento de las comisiones clnicas Revista Nuevo Hospital- Sumario - Comisiones clnicas Comisin de Historias Clnicas Mejora de la documentacin clnica: grado de implantacin de los documentos de consentimiento informado Listado de documentos de CI Mejora de la documentacin clnica: Mejora de la calidad del informe de alta Comisin de tumores, tejidos y mortalidad El Hospital optimiza el proceso de asistencia al paciente oncolgico (adaptacin de guas de oncologa) Comisin de infecciones y poltica antibitica Servicio de Medicina Preventiva El Hospital dispone de un sistema de alerta de la infeccin hospitalaria Sistema de alerta Estudios de prevalencia e incidencia de la infeccin hospitalaria Medidas de prevencin y control Comisin de formacin continuada El Hospital garantiza la mejora y mantenimiento de la competencia de sus profesionales a travs de la elaboracin y desarrollo de un programa / plan de formacin dirigido a todo el personal Comit Asistencial de tica Comisin de Farmacia Hospitalaria Servicio de Farmacia OBJETIVOS ASIGNADOS A LOS SERVICIOS y UNIDADES Mejora de la documentacin (general para todos los servicios y unidades) - SERVICIOS y UNIDADES ASISTENCIALES Direccin Gerencia Mejora de documentacin en servicios centrales (SAU / Admisin) S de Atencin al Usuario: Mejora de informacin a los usuarios / calidad percibida Direccin Mdica Mejora de la documentacin en servicios mdicos El Hospital avanza en la gestin de Procesos Asistenciales (guas, vas y protocolos)- ndice guas El Hospital optimiza los tiempos de asistencia en urgencias Mejora de la asistencia psiquitrica Direccin de Enfermera Mejora de la documentacin en unidades de enfermera El Hospital elabora el manual de cuidados de enfermera que unifica las pautas de actuacin integrado en un modelo de cuidados homogneo. - SERVICIOS y UNIDADES NO ASISTENCIALES Mejora de la documentacin El Hospital avanza en la gestin de procesos no asistenciales pg 66 67 68 69 70 70 78 79 80 81 93 97
101 101 103 108 111 112 - 131
132 133 135 136 136 137 137 138 141 141 142 147 151 151 152 153 155 155 156
65
Pgina 66 de 157
MANUAL DE METODOLOGA 2005 Consideraciones generales - El manual recoge los objetivos que figuran en el Plan de Gestin Anual (PAG) relacionados con la gestin de calidad, medioambiental y salud laboral (no se incluyen aqu los objetivos relativos a gestin econmica, gestin farmacutica o concertacin de servicios) - Por ello el manual sirve de complemento, soporte y ayuda y no sustituye al PAG - Se aconseja utilizar las hojas de cada objetivo como plantilla a la hora de enviar los resultados a la Unidad de Calidad - Respecto al periodo de estudio, salvo que se indique otra cosa, se refiere al ao natural 2005. Responsable del objetivo - Los objetivos son aprobados en la Comisin de Objetivos del servicio - unidad - Se considera responsable del objetivo al jefe o responsable del servicio o unidad - En las comisiones clnicas o comits se considera responsable al presidente - En el caso de que las comisiones de objetivos determinen a otra-s persona-s como responsable-s de los objetivos debern comunicarlo a la Unidad de Calidad Difusin de la documentacin de calidad (Manual de Calidad, Manual de Metodologa, PAG) - los documentos estn disponibles en la revista Nuevo Hospital en la web <www.calidadzamora.com> - en Cdrom se distribuyen los documentos completos en formato word, pdf y excel segn el procedimiento recogido en el Manual de Calidad a travs de las direcciones (Mdica, Enfermera y Gestin) y a los miembros de la Comisin Central de Garanta de Calidad para su difusin todo el personal el Cdrom se acompaa de las hojas numeradas en papel que corresponden al documento word del objetivo concreto Recopilacin de datos - El plazo mximo para entrega de resultados es el 15 de diciembre - Los resultados se entregarn en la Unidad de Calidad en formato word utilizando este manual como plantilla Nivel - Se considera el nivel pactado en el PAG como el estndar Referencias
13
- Manual de calidad 2005 (Nuevo Hospital N 99) - Manual de metodologa 2005 (Nuevo Hospital N 100) - Plan Anual de Gestin 2005 (Nuevo Hospital N 98) La sistemtica de trabajo, objetivos y plazos pueden consultarse en estos documentos Registros y difusin de la documentacin (guas, vas, protocolos, otros documentos) - El procedimiento se recoge en el Manual de Calidad 2005 - Todos los documentos han de ser enviados para ser publicados en Nuevo Hospital en formato word segn el formato que figuran en las normas - Slo se contabilizarn los documentos debidamente enviados y publicados
LA MEMORIA CONSTA DE UN DOCUMENTO EN FORMATO PAPEL y PDF (EL PRESENTE DOCUMENTO) Y UN CDR ANUAL 2005 CON LOS RESULTADOS RECIBIDOS CLASIFICADOS EN TRES APARTADOS: UNIDAD DE CALIDAD, COMISIONES y SERVICIOS-UNIDADES
13
Publicados en Nuevo Hospital (en <www.calidadzamora.com>) 66
Pgina 67 de 157
EVALUACIN DEL PAG 2005. DOCUMENTOS E INFORMES QUE SE ADJUNTAN- LNEA ESTRATGICA IV.: . ESTRUCTURAS Y HERRAMIENTAS DE MEJORA DE LA CALIDAD
Para su evaluacin se adjuntan los siguientes documentos: Objetivo 1.1. Sobre la Unidad de Calidad: - - Informe en el que concreta la designacin de los miembros (Coordinador, responsable en el rea de enfermera y de gestin). - Manual de funcionamiento, metodologa de trabajo y documento de aprobacin por la Comisin de Direccin: MANUAL DE CALIDAD 2005 - Objetivos del ao 2005 y su metodologa de evaluacin y seguimiento con las firmas de aprobacin del Gerente y del Coordinador de Calidad): MANUAL DE METODOLOGA 2005 - Memoria de calidad 2005: Informe sobre el Plan de divulgacin en el que, al menos, conste a quin va dirigido y cronograma de actuaciones. - Sumario de documentacin publicada en Nuevo Hospital en el periodo 2001-2005 Objetivo 2.1. Sobre la Vigilancia, prevencin y control de la infeccin hospitalaria - Procedimientos: (Agrupados en el documento: SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA INFECCIN HOSPITALARIA NuevoHospital N 63-) - Limpieza de las reas crticas. - Gestin de la segregacin, transporte y eliminacin de residuos. - Medidas de Mantenimiento de la Bioseguridad Ambiental en reas de riesgo y situacin de obras. - Pautas higinicas para el bloque quirrgico. - Limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material reutilizable. - Lavado de las manos rutinario y quirrgico. - Proteccin del personal frente a riesgos biolgicos. - Actuacin ante exposicin ocupacional frente a riesgos biolgicos. - Preparacin de la piel y mucosas del enfermo quirrgico. - Profilaxis antibitica en enfermos quirrgicos. - Insercin y mantenimiento del sondaje vesical, de los diferentes dispositivos intravasculares y del tubo endotraqueal. - Aislamiento de pacientes. - Informes del Servicio de Medicina Preventiva sobre los siguientes procedimientos: - AISLAMIENTO DE PACIENTES - MEDIDAS DE MANTENIMIENTO DE LA BIOSEGURIDAD AMBIENTAL EN REAS DE RIESGO Y SITUACIN DE OBRAS - INCIDENCIA ACUMULADA DE INFECCIN QUIRRGICA EN CIRUGA LIMPIA - SISTEMA DE ALERTA PARA LA DETECCIN DE BROTES Y VIGILANCIA PASIVA DE LA INFECCIN HOSPITALARIA - LAVADO DE MANOS RUTINARIO Y QUIRRGICO - LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN DEL MATERIAL REUTILIZABLE - PREVALENCIA DE INFECTADOS (EPINE) - PROFILAXIS ANTIBITICA EN ENFERMOS QUIRRGICOS - Informe sobre la inspeccin de quirfanos realizada el 9-2-2005 - Otros informes - Informe sobre el grado de implantacin de los planes de informacin - Informe sobre el grado de implantacin de las guas, vas y protocolos (50 guas publicadas) - Informe sobre el grado de implantacin de los documentos de consentimiento informado Respecto al proceso 3 (Mejora de la asistencia psiquitrica, objetivos 3.1 y 3.2 incluidos en la Lnea IV) indicamos que no se ha recibido informacin al respecto en esta Unidad de Calidad
67
Pgina 68 de 157
OBJETIVOS ASIGNADOS A LAS COMISIONES DEL HOSPITAL - Comisin de Direccin - Comisin Central de Garanta de Calidad Unidad de Calidad - Comisiones clnicas
DOCUMENTOS: FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO
Estructura del documento

Nombre de la Comisin Composicin (miembros) Funciones de sus miembros Reglamento: sustituciones y renovaciones Sistemtica de trabajo (objetivos anuales, periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) Nombre de la Comisin Objetivos anuales Resultados obtenidos Nmero de reuniones Porcentaje de asistentes a las reuniones Comentarios - oportunidades de mejora Acciones prioritarias que se llevarn a cabo
MEMORIA ANUAL
Actas de reuniones
Comisiones:
Comisiones implicadas en la gestin de calidad: Comisin de Direccin Comisin Central de Garanta de Calidad Comisiones clnicas recogidas en el Plan Anual de Gestin 2003-2005: Comisin Clnica de Historias Clnicas, Tejidos y Mortalidad. Comisin Clnica de Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica. Comisin Clnica de Farmacia y Teraputica. Comisin Clnica de Investigacin, Docencia y Formacin Continuada. Comisin Clnica de Tecnologa y Adecuacin de Medios Diagnsticos y Teraputicos. Otras comisiones creadas en el Complejo Asistencial de Zamora:
Comit de Etica Asistencial Comisin de Biblioteca Comisin de Investigacin Comisin de Catstrofes Comisin de Urgencias Comisin de Transfusiones Comisin de Nutricin
68
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD OBJETIVO: mejora de funcionamiento de las Comisiones del Hospital
Pgina 69 de 157
COMISIN DE DIRECCIN
RESPONSABLE: Comisin de Direccin (Presidente)
OBJETIVOS: MEJORA DE LA DOCUMENTACIN
Evaluacin del Objetivo FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (estructura) Nombre de la Comisin Composicin (miembros) Funciones de sus miembros Reglamento: sustituciones y renovaciones Sistemtica de trabajo (objetivos anuales, periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) MEMORIA ANUAL (estructura) Nombre de la Comisin Objetivos anuales Resultados obtenidos Nmero de reuniones Porcentaje de asistentes a las reuniones Comentarios - oportunidades de mejora Acciones prioritarias que se llevarn a cabo Actas de reuniones
EVALUACIN APORTADO SI S
NO
NO SI NO SI SI SI NO SI NO NO NO
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIN Plan documentado Gestin de Calidad (Manual de Calidad, 14 Metodologa) Plan documentado de Gestin Medioambiental 15 Plan documentado de Gestin de Salud Laboral 16 Plan documentado de Gestin de Emergencias Plan documentado de Gestin de Recursos Humanos: plan de acogida 17 al nuevo trabajador INFORMATIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA: peticin de presupuestos y proyectos a empresas suministradoras Plan documentado de Gestin de la comunicacin interna (PLAN DE 18 COMUNICACIN INTERNA) Renovacin del Comit Editorial de Nuevo Hospital en formato papel Dotacin de personal administrativo Adecuacin del espacio asignado a la Unidad de Calidad (administrativo y rea de Comisiones Clnicas)
MEJORA DE LA INFORMACIN y COMUNICACIN
MEJORA DE LA GESTIN DE CALIDAD
INTERPRETACIN DE RESULTADOS /ANLISIS DE CAUSAS /SUGERENCIAS Es necesario elaborar e implantar un plan documentado de gestin medioambiental Respecto a la informatizacin de la historia clnica es objetivo de la Gerencia Regional proceder a la informatizacin de la Historia Clnica por lo que el Complejo Asistencial no realizar acciones propias en este sentido. Se contina con la implantacin de la digitalizacin y acceso a los datos del Servicio de Radiologa y con el acceso web a los resultados del Servicio de Anlisis Clnicos Se considera oportunidad de mejora proceder a la informatizacin y acceso web a los informes del Servicio de Anatoma Patolgica (con un acceso anlogo a lo realizado para el laboratorio) La Comisin Central de Garanta de Calidad considera necesario potenciar la publicacin de la revista en formato papel conscientes de la mayor dedicacin y dificultad que el formato digital. La Unidad de Calidad necesita dotarse de un Auxiliar Administrativo con perfil adecuado que trabajara en la sala 1 del rea de calidad Las Comisiones clnicas deben tener un local para su uso como se indica en las actas (sala 3 del rea de calidad)
Documentos publicados en Nuevo Hospital: 14 Nmeros 98, 99 y 100 15 Nmeros 113, 114 y 115 16 Nmeros 113, 114 y 115 17 N 108 18 N 59
69
Pgina 70 de 157
OBJETIVO: El Hospital desarrolla un Plan de Emergencias y Evacuacin con objeto de minimizar los daos ante un posible siniestro. RESPONSABLE: Comisin de Direccin Objetivo: El Hospital / Complejo Asistencial desarrolla un Plan de Emergencias y Evacuacin con objeto de
minimizar los daos ante un posible siniestro 1 Documentos: - Plan de Emergencias y Evacuacin 19 - Informe en el que se especifican las actuaciones divulgativas y formativas. Informe en el que se especifican: - el/los simulacro/s desarrollados, el anlisis realizado y las conclusiones obtenidas. Informe en el que se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: - acciones precisas, plazos y responsables.
2 3
Informe de las actuaciones divulgativas y formativas del Plan de Emergencia y Autoproteccin. Reunin explicativa para el Comit de Emergencia. Desarrollada el da 17 de noviembre de 2005 en la Zona de Gerencia del Hospital Virgen de la Concha. Es contenido de la reunin fue: Anlisis del Plan de Emergencia y Autoproteccin y de las funciones de cada asistente. Estructuracin de los equipos de emergencia. Anlisis de las actuaciones tcnicas a realizar en el Centro. Adaptacin concreta de las secuencias de emergencia. Diferenciacin de las diferentes etapas de la emergencia. Anlisis del organigrama general de la emergencia. Entrada y anlisis de consignas de actuacin especficas ante diferentes tipos de emergencia. Coordinacin entre centralita, jefe de Emergencia y Comit de Emergencia. Constitucin del Comit de Emergencia y redaccin del Acta de la primera reunin.
Tras la reunin se levanto acta del Comit de Emergencias, el cual se transcribe a continuacin:
19
Nuevo Hospital N 115: Prevencin de riesgos: Plan de emergencia y autoproteccin 70
Pgina 71 de 157
Acta de la reunin de la Comit de Emergencia del Hospital Virgen de la Concha.
Asistencia. Se convoca el da 17 de noviembre de 2005 a las 12:00 horas el Comit de Emergencia del Hospital Virgen de la Concha para dar inicio a la implantacin del Plan de Emergencia y Autoproteccin (Plan de Catstrofes Internas) de dicho Hospital. Asisten a la convocatoria en primera instancia el Jefe de Guardia en sustitucin del Jefe de la Unidad de Urgencias, el Encargado del turno de Celadores en sustitucin del Jefe de Personal Subalterno, el Director de Gestin y el tcnico de la empresa MaxPreven encargada de la implantacin del Plan de Emergencia y Autoproteccin. Se incorporan sucesivamente a la reunin la Directora de Enfermera, El Jefe del Servicio de Mantenimiento y el Director Gerente. Desarrollo de la reunin. El Director de Gestin asume la direccin de la reunin hasta la incorporacin del Director Gerente, expone los puntos a tratar y da inicio a la reunin. Anlisis del Plan de Emergencia y Autoproteccin y de las funciones de cada asistente. Estructuracin de los equipos de emergencia. Anlisis de las actuaciones tcnicas a realizar en el Centro. Adaptacin concreta de las secuencias de emergencia. Diferenciacin de las diferentes etapas de la emergencia. Anlisis del organigrama general de la emergencia. Entrada y anlisis de consignas de actuacin especficas ante diferentes tipos de emergencia. Coordinacin entre centralita, Jefe de Emergencia y Comit de Emergencia. Constitucin del Comit de Emergencia y redaccin del Acta de la primera reunin. (Secretara). Comit de catstrofes. Nombramientos de EPI y ESI.
Se entrega la documentacin tcnica para el seguimiento de la reunin consistente en: Para los miembros del Comit de Emergencia: Manual de actuacin en caso de Emergencia. Consignas de actuacin en emergencia: Comit de Emergencia. Consignas de actuacin en emergencia: Portavoca. Copia del punto 3.1.1. del Plan de Emergencia: Comit de Emergencia. Copia del punto 3.4 del Plan de Emergencia: Secuencias de emergencia. Para los telefonistas: Manual de actuacin en caso de Emergencia. Consignas de actuacin en emergencia: Central telefnica. Se debate la conveniencia de constituir el Comit de Emergencia independiente del Comit de Catstrofes o ampliar el mbito de actuacin del Comit de Catstrofes a las emergencias o catstrofes internas. Se decide ampliar el mbito de actuacin del Comit de Catstrofes debido a que los componentes son los mismos y a que la existencia de un solo Comit podra facilitar la gestin de ambos tipos de sucesos. Se decide cambiar la denominacin del Comit de Catstrofes a Comit de Catstrofes internas (emergencias) y externas. En cuanto a la composicin del Comit que aparece en el Plan de Emergencia se propone cambiar la redaccin. Al no existir ningn facultativo que ostente la responsabilidad del Servicio de Urgencias cuando no se encuentran en el centro ni el Jefe del Servicio ni el Jefe de Guardia, ser convocado al Comit uno de los facultativos de guardia del Servicio de Urgencia. Se acuerda la necesidad de definir diariamente la composicin del Comit de Catstrofes internas (emergencias) y externas tal y como aparece reflejado en el Plan de Catstrofes externas. Se presenta el Plan de Emergencia analizando los cuatro documentos que lo componen; evaluacin del riesgo y plan de evacuacin, medios de proteccin, plan de emergencia e implantacin del Plan de Emergencia. Dada a realidad cambiante del edificio, por su propia naturaleza y debido a las obras, se debate la necesidad de realizar una actualizacin continua del plan para adaptarlo a las condiciones reales.
71
Pgina 72 de 157
El Director de Gestin propone, dentro de la actualizacin del plan, homogenizar criterios entre el Plan de Catstrofes y el Plan de Emergencia. En esta lnea propone que los puntos de reunin para el Comit de Catstrofes internas (emergencia) y externas sea el mismo. Se debate la necesidad de control del estacionamiento de vehculos en los aledaos del edificio. Se exponen por parte del tcnico de MaxPreven las funciones del Comit de Catstrofes internas (emergencia) y externas en cuanto al Plan de Emergencia y Autoproteccin. Se revisa el organigrama de emergencia y las funciones de cada grupo. Se analizan las Consignas de actuacin en emergencia para el Comit de Catstrofes internas (emergencias) y externas. Para finalizar la reunin se trata la composicin de los equipos de emergencia (E.P.I. y E.S.I.). Tras un intenso debate quedan sin definir los miembros del equipo de primera intervencin (E.P.I.). Los miembros del equipo de segunda intervencin (E.S.I.) quedan determinados de la siguiente manera: - 15 componentes del Servicio de Mantenimiento. - 7 Encargados de turno de Celadores. - 7 vigilante de seguridad. Con esta composicin de 29 personas se asegura la presencia de al menos 3 personas en el hospital en cualquier momento.
Dado que los vigilantes de seguridad no pertenecen al personal del Hospital Virgen de la Concha se advierte de la necesidad de solicitar a la empresa de vigilancia que nombre a sus trabajadores como miembros del equipo de segunda intervencin del hospital.
Se acuerda iniciar la formacin del equipo de segunda intervencin.
Se propone, por parte del Jefe del Servicio de Mantenimiento, que se forme a los miembros del equipo de segunda intervencin como formadores de los miembros del equipo de primera intervencin. Con esta medida se garantizara una formacin continua de los miembros del equipo de primera intervencin que se nombren.
Charlas explicativas para todo el personal del centro. En fechas 27 de diciembre de 2005 y 3 de enero de 2006 se desarrollarn 12 charlas explicativas de aproximadamente 1 hora sobre el plan de Emergencia y Autoproteccin para todo el personal del Hospital. Convocatorias previstas.
Estas charlas se repetirn el martes 27 de diciembre de 2005 y el martes 3 de enero de 2006 en el aula grande de la Escuela de Enfermera a las 10:00, 11:00, 12:00 y 13:00 horas y en la sala de reuniones de gerencia a las 16:00 y 17:00 horas. Duracin prevista: 12 horas En contenido de estas charlas ser: Formas de transmisin de alarma. Consignas generales de prevencin de incendios. Consignas generales de evacuacin. Explicacin del organigrama de emergencia. Entrega a cada asistente del las consignas de evacuacin. Aclaracin de dudas.
Curso de formacin para el ESI. Una vez nombrados los miembros del equipo de segunda intervencin se dar paso a su formacin. En estos momentos se estn elaborando los nombramientos y preparando la convocatoria para su formacin. Convocatorias previstas: 13/12/2005 de 9:30 a 13:30 14/12/2005 de 9:30 a 13:30
72
Pgina 73 de 157
Duracin prevista: 8 horas. Asistentes: Las personas designadas o recomendadas en el plan de Autoproteccin redactado para el edificio. Contenidos: Definicin de Plan de Emergencia. Fases del Plan de Emergencia. Finalidad del Plan de Emergencia. Objetivos del Plan de Emergencia. Posibles acciones en el transcurso de la emergencia. Definiciones de inters. Clases de fuego. Inicio del incendio. Fases del incendio. Consecuencias. Movimientos de humos. Mtodos de extincin. Agentes extintores. Extincin de incendios Equipo de primera intervencin. Secuencia R.A.C.E. Equipo de segunda intervencin. Jefe de Emergencia. Comit de Emergencia. Puntos de Reunin. Organigrama de la emergencia. Consignas generales de evacuacin. Formas de evacuacin. Rutas de evacuacin. Puntos de encuentro.
Curso de formacin para el EPI. Una vez nombrados los miembros del equipo de segunda intervencin se dar paso a su formacin. Duracin prevista: 8 horas. Asistentes: Las personas designadas o recomendadas en el plan de Autoproteccin redactado para el edificio. Contenidos: Definicin de Plan de Emergencia. Fases del Plan de Emergencia. Finalidad del Plan de Emergencia. Objetivos del Plan de Emergencia. Posibles acciones en el transcurso de la emergencia. Definiciones de inters. Clases de fuego. Inicio del incendio. Fases del incendio. Consecuencias. Movimientos de humos. Mtodos de extincin. Agentes extintores. Extincin de incendios Equipo de primera intervencin. Secuencia R.A.C.E. Equipo de segunda intervencin. Jefe de Emergencia. Comit de Emergencia. Puntos de Reunin. Organigrama de la emergencia. Consignas generales de evacuacin. Formas de evacuacin. Rutas de evacuacin. Puntos de encuentro.
73
Pgina 74 de 157
Informe de los simulacros desarrollados. Dentro de la implantacin del Plan de Emergencia y Autoproteccin del hospital Virgen de la Concha de Zamora est previsto realizar un simulacro para comprobar la eficacia del Plan de Emergencia una vez implantado. Por ello es que el simulacro es el ltimo paso de una implantacin y no se puede llevar a cabo sin que las restantes acciones, tanto divulgativas como formativas. A da de hoy las acciones de divulgacin a todo el personal del hospital y de formacin para determinadas personas especificas que forman parte de los equipos de intervencin no ha terminado por lo que el simulacro est a la espera de que concluya las dems acciones. Por ahora la ltima fecha prevista es la de 6 tandas de charlas excitativas del Plan de Emergencia para todo el personal que tendrn lugar el da 3 de enero (a falta de los nombramientos de los miembros del EPI y la convocatoria de su curso de formacin). Inmediatamente despus de la ltima accin se llevar a cabo el simulacro. Durante el simulacro se llevarn a cabo ejercicios de emergencia parciales para comprobar las actuaciones de los grupos operativos o personas de diferentes plantas turnos.
Informe de las oportunidades de mejora y acciones, plazos y responsables de cada una de ellas. La empresa MaxPreven, S. L. realiz el Plan de Emergencia y Autoproteccin del Hospital Virgen de la Concha en octubre de 2003. Es en este plan donde se encuentran las actuaciones tcnicas a realizar por el hospital en cuanto a las condiciones de proteccin contra incendios y gestin de emergencias. A continuacin se detallan las actuaciones tcnicas a realizar en la fecha de redaccin del plan, octubre de 2003. Desde esa fecha el edificio ha continuado cambiando por lo que las deficiencias que se citan pueden estar subsanadas en la actualidad. Tambin es posible que otras deficiencias tcnicas, que en el momento de la redaccin del Plan no se observaron, se encuentren en la actualidad afectando al edificio. Los plazos y responsables de dichas actuaciones tcnicas, son competencias del Hospital Virgen de la concha por lo que no aparecen reflejados en el Plan de Emergencia y Autoproteccin. Actuaciones tcnicas a realizar a fecha de octubre de 2003. Acceso a Consultas externas (Pag. 25) Segn estos datos, esta rampa tiene una pendiente del 16%, por lo que, segn la NBE-CPI / 96 no deber usarse en caso de evacuacin o deber modificarse su longitud, que deber ser al menos de 6,5 metros, y de material antideslizante. Escalera de caracol Residencia General (acceso plantas) (Pag. 34) Es de sealar en este punto que segn la NBE-CPI / 96 "en escaleras que sirvan a zonas de hospitalizacin o de tratamiento intensivo no se permiten escaleras con trazado curvo". Escalera de caracol Residencia General (servicio) (Pag. 35) Segn el artculo 9 de la NBE-CPI / 96 en el caso de escaleras curvas la huella no podr ser mayor que 42 cm en el borde exterior, aspecto que excede esta escalera. Y segn este mismo artculo no podr computarse como anchura til la zona en que la dimensin de la huella sea menor que 17 cm. As pues la anchura til de esta escalera es slo de 1 metro. Escalera exterior Materno-Infantil(Pag. 37) El vestbulo es de la misma anchura que las hojas de las puertas y, as, cuando se abren las puertas invaden el vestbulo impidiendo el uso de la escalera para evacuacin. Compartimentacin y sectorizacin(Pag. 40) El estado general del edificio en cuanto a sectores de incendio se puede considerar como deficiente, dada la escasa
74
Pgina 75 de 157
instalacin de puertas cortafuegos y muros con R.F. Slo hay una puerta homologada, de una hoja y 0,80 metros de anchura, con RF-120, situada entre la Central Trmica y el acceso a la escalera que conduce a la planta superior del edificio de Mantenimiento. Su apertura es a favor del sentido de evacuacin y no posee barra antipnico. Existen varias puertas ms: tres puertas en cocina, as como las dos puertas que se encuentran en los pasillos entre cocina y el resto de los servicios de planta baja, tambin dos puertas en archivo de historias mdicos, tres ms en lencera (dos en acceso a calle y una en acceso a servicio) y en la primera planta, en accesos a consultas externas. De todas estas puertas se desconocen, en el momento de redaccin de este plan, su RF, y todas se encontraban, adems, abiertas y bloqueadas con cuas de madera o ladrillos. De las pocas puertas existentes es necesario poseer su homologacin como puertas RF, as como llevar a cabo revisiones de la estanqueidad de las mismas y los distintos elementos que las componen. El artculo 15.5.5 de la CPI 96 establece la obligatoriedad de que estas puertas estn provistas de un sistema de cierre automtico tras su apertura, el cual puede actuar permanentemente o slo en caso de incendio. Segn se comprob en la visita realizada al centro, estas puertas no poseen este sistema automtico, cerrndose nicamente por su propio peso, si la apertura no se realiza hasta su tope, puesto que puede quedar abierta. Es del todo necesario que estas puertas posean un sistema automtico de cierre. Si este sistema acta permanentemente, pueden estar dotadas de un mecanismo para mantenerlas abiertas; en tal caso la accin de dicho mecanismo debe anularse de forma automtica cuando se produzca un incendio, bien por la accin directa del mismo, o bien cuando reciba una seal desde un sistema de deteccin y debe permanecer anulada, al menos, mientras duren el incendio o la seal. Estas puertas deben poder liberarse manualmente de la accin de dicho mecanismo. El ms habitual es un electroimn conectado con la central de alarma y deteccin, que libera ste al producirse un incendio, cerrando automticamente todas las puertas, y existiendo la posibilidad de apertura manual. Sera conveniente que las puertas dispuestas en cada planta para acceso a las escaleras y/o de separacin entre servicios fueran resistentes al fuego, homologadas como puertas RF, con barra antipnico y sistema automtico de cierre a fin de sectorizar y compartimentar zonas seguras en cada planta ante una evacuacin horizontal de enfermos hospitalizados y los huecos de las escaleras usadas en la evacuacin vertical. Situacin de Accesos (Pg. 53). Es de esencial importancia limitar y prohibir de manera efectiva el aparcamiento de turismos y otros vehculos en la zona perimetral de los viales que rodean al Centro as como en el acceso inferior de la entrada principal al centro. Es necesario, debido a las obras, adecuar vas de acceso libre en la zona de obra para acceder a todas las fachadas del edificio, para una mayor optimizacin de las caractersticas tcnicas de los vehculos de ayuda externa. Aparatos elevadores (Pg. 66). Carecen de sealizacin de emergencia sobre la prohibicin de utilizacin de los elevadores en caso de emergencia. Alumbrado (Pg. 80). Es necesario redisear la ubicacin de estas instalaciones para garantizar su homogeneidad, especialmente en zonas de hospitalizacin y vas de evacuacin. En el momento de la redaccin de este plan se observaron, en todas las plantas, distintas unidades apagadas y / o sin suministro elctrico. Sealizacin (Pg. 82). No cuenta con todas las seales necesarias en los orgenes de evacuacin, los recorridos de evacuacin y en las salidas de emergencia; no todas las seales existentes estn homologadas en cuanto a tamao y soporte material; no se colocan en las unidades de alumbrado de emergencia para, en caso de que la evacuacin se desarrolle en ausencia de iluminacin general, las seales sean fcilmente identificables y, en determinados puntos, ofrecen informacin contradictoria y/o que puede llevar a error. Se debe exigir y controlar la dotacin de sealizacin conforme vayan siendo reformadas las distintas reas del edificio, as como sealizar adecuadamente cada zona en uso actual. Se deben colocar igualmente las seales informativas de Sin Salida en las puertas de las dependencias que pueden inducir a error y ser tomadas como salidas de recinto o planta en la evacuacin. Es recomendable, que en los cuartos que alberguen gran carga elctrica (por existencia de cuadro elctrico de planta, servidor, cuadro elctrico general de distribucin...) ste se sealice advirtiendo del posible riesgo de contacto elctrico que existe en el interior. Todos los medios de proteccin o lucha contra el fuego deben sealizarse, incluso los extintores situados en el interior de dependencias. El edificio, al acceder a l personas ajenas al mismo, que no lo conocen y que van a permanecer en l durante un tiempo determinado, ha de contar con la sealizacin indicativa tipo Ud. est aqu situada en los vestbulos de todas las plantas por los que han de circular estas personas. Evacuacin vertical (Pg. 109). En Materno-Infantil, (escalera S5M). En caso de que se protegiera la escalera y los hueco verticales al exterior se podra dar cobertura al nmero de ocupantes. En Residencia General. As, pues, en trminos de la norma es imposible usar esta escalera, ni siquiera protegindola, para dar cobertura a la evacuacin de todas las personas asignadas a la misma. Sin obviar, sin embargo, y dada la imposibilidad de considerar cualquier otra ruta posible de evacuacin para las plantas a que da servicio esta escalera la consideraremos. Cuando se modifique el trazado de esta escalera o se construya cualquier otra ruta alternativa, externa o interna, deber revisarse este Plan y modificarse la ruta que usa la escalera existente.
75
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD Rutas de evacuacin (Pg. 118).
Pgina 76 de 157
Ruta de evacuacin a travs de Tanatorio. Es necesario mantener practicables ambas hojas y colocar en ellas, en el interior, barras antipnico a fin de facilitar su apertura. Ruta principal de evacuacin a travs de entrada de suministros de Almacn General. Es necesario modificar el sentido de apertura de esta puerta, de forma que se abra hacia el exterior, mantener practicables ambas hojas y colocar en ellas, en el interior, barras antipnico a fin de facilitar su apertura. Es necesario ampliar en lo posible este acceso y prestar, por parte del E.P.I. de este sector, especial atencin a este punto del recorrido. Al mismo tiempo es vital que se mantengan limpios y ordenados los accesos en el interior del Almacn General, de forma que cualquier obstculo en pasillos y/o puerta no comprometa la viabilidad de esta ruta de evacuacin. Ruta de evacuacin travs de entrada de suministros de Cocina. Es necesario ampliar el largo de estos escalones a toda la anchura del muelle sobre el que se abre la puerta y fijar estos escalones a la estructura de manera adecuada o hacerlos de obra. Ruta principal de evacuacin a travs de acceso exterior a Lencera. Es necesario ampliar el largo de estos escalones y fijar estos escalones a la estructura de manera adecuada o hacerlos de obra. Ruta de evacuacin a travs de puerta de emergencia del servicio de UCI. Sera adecuado el rebaje del escaln de forma que se encuentre completamente expedita y as se facilite la evacuacin rpida y efectiva. Ruta de evacuacin a travs del vestbulo principal del centro. Es vital, dado el gran flujo de personas que van a evacuar por ellas, que las seis puertas se conserven siempre operativas y libres de obstculos, y as habr que eliminar tanto el mostrador como las macetas y otras estructuras que limitan el paso y/o uso de estas puertas. Es necesario dejar expedito al mximo este vestbulo de forma que el paso a las puertas est completamente libre y al mismo tiempo se pueda permitir el flujo libre y rpido de personas a este vestbulo desde otras reas del Hospital. Al mismo tiempo, tanto por lo que respecta a la evacuacin de personas como a la llegada de medios externos de ayuda, se debe proceder a las medidas pertinentes para lograr que en estas puertas y sus accesos exteriores no se permita el aparcamiento de vehculos, a excepcin hecha del estacionamiento provisional de ambulancias. Ruta principal de evacuacin por escalera Materno-Infantil, sala de espera de UCI y al exterior a travs de puerta de emergencia en planta baja de edificio Materno-Infantil. Sera necesario eliminar de este punto todos los obstculos existentes y la sustitucin de la puerta, de forma que abra en el mismo sentido de la evacuacin y disponga de barra antipnico, as como se mantendr viables toda la anchura de la puerta. Plantas segunda a sexta del edificio de Residencia General: En la planta sexta hay una puerta por obra que limita el acceso al vestbulo de escalera de esta planta. Esa puerta debera eliminarse o sealarse adecuadamente dentro de la ruta de evacuacin, ya que constituye la nica salida de esa planta en caso de emergencia. As pues es vital que se cambien las puertas que en cada planta acceden a la escalera por otras puertas homologadas con RF, apertura en el sentido de la evacuacin y barra antipnico, de manera que se corrijan estas deficiencias, que al afectar a plantas de hospitalizacin son an ms graves. Las plantas segunda a quinta del edificio Materno-Infantil (dedicadas a albergar Hospitalizacin), poseen todas ellas idntica distribucin y rutas de evacuacin. As pues es vital que se cambien todas las puertas que en cada planta acceden al vestbulo de escalera por puertas homologadas con RF, apertura en el sentido de la evacuacin y barra antipnico, de manera que se corrijan estas deficiencias, que al afectar a plantas de hospitalizacin son an ms graves. Medios de proteccin (Pg. 185). Falta de sistema de deteccin automtica. Hay algunos detectores pero no estn conectados a ninguna central de alarma. No existe central de alarma. Hay algunos pulsadores de alarma pero no estn conectados a ninguna central de alarma. Extintores. La totalidad de los extintores carecen de sealizacin identificativa para que en ausencia de iluminacin puedan ser localizados, y en algunos recintos se encuentran en el suelo, cuando su posicin normal ha de ser colgados en la pared a 1,70 metros desde su parte superior hasta el suelo. Debera aumentarse el nmero de extintores en las plantas de hospitalizacin, dada la existencia de camas, ropa, etc, de forma que se garantice que el recorrido real en cada planta desde cualquier origen de evacuacin hasta un extintor no supere los 15 m. La situacin de las plantas sexta y sptima, en cuanto el nmero de extintores presentes, es deficiente. Debera aumentarse de acuerdo al criterio sealado en el punto anterior. Existen en el edificio otras zonas de alta carga trmica donde sera aconsejable la instalacin de rociadores, tales como almacenes y lencera. B.I.E.s: Estn dispuestas de tal manera que no cubren la totalidad del espacio de cada planta.
76
Pgina 77 de 157
La gran mayora de ellas se encontraban sin presin alguna, salvo las de la planta primera que indicaban solo 3 Kg/cm2. La totalidad de las BIEs carecen de sealizacin identificativa para que en ausencia de iluminacin puedan ser localizadas. Debera aumentarse el nmero de Bocas de Incendio Equipadas en las plantas de hospitalizacin, dada la existencia de camas, ropa, etc, de forma que se garantice que el recorrido real en cada planta desde cualquier origen de evacuacin hasta una BIE no supere los 25 m. La situacin de las plantas sexta y sptima, en cuanto al nmero de BIEs presentes, es deficiente. Debera aumentarse de acuerdo al criterio sealado en el punto anterior.
77
Pgina 78 de 157
OBJETIVO: Plan de Acogida al nuevo trabajador RESPONSABLE: Comisin de Direccin DOCUMENTACIN Documento de acogida al nuevo trabajador Nivel 1: general para todos los trabajadores (Unidad de Personal) Derechos y deberes de los pacientes Derechos y deberes de los profesionales Organigrama directivo y organizacin interna Listado de telfonos y direcciones de unidades / servicios Estructura del Hospital (localizacin de los distintos servicios) Normativa interna del centro hospitalario (permisos y licencias,ayudas sociales, tarjeta identificativa, parking, cafeteria , comedor, taquillas vestuarios, lenceria lavandera, comits y comisiones etc.) Normativa de Prevencin de Riesgos Laborales. Nivel 2: divisin correspondiente (mdica, enfermera, gestin) Nivel 3: rea, servicio, unidad Grado de implantacin - Estn publicados los documentos de nivel 1 y 2 en Nuevo Hospital?:
20
nivel 1
El protocolo de acogida al nuevo trabajador est publicado en Nuevo Hospital (N 108)- revisado en noviembre de 2005
Oportunidades y acciones de mejora ms relevantes: Conviene disponer de los documentos de los tres niveles A cada trabajador debe entregarse los tres documentos Es necesario realizar un estudio para medir el grado de implantacin
Los documentos de los niveles 1 y 2 han de ser enviados a Nuevo Hospital para su registro y difusin segn el procedimiento recogido en el Manual de Calidad 78
20
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD OBJETIVO: medidas sobre normas de uso del tabaco. RESPONSABLE: Comisin de Direccin
Pgina 79 de 157
El Hospital cumple la normativa que regula el consumo del tabaco (Ley 28/2005 de 26 de diciembre de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta el suminsitro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco). Hay carteles indicadores en todas las entradas. Funcionan dos consultas de deshabituacin tabquica. Publicaciones en Nuevo Hospital: N 105: Informe de resultados de la Encuesta de satisfaccin de las UNIDADES DE DESHABITUACION TABAQUICA (Junio-2005) N 75: Evaluacin de los resultados obtenidos en el primer ao de funcionamiento de la consulta especializada de deshabituacin tabquica.
79
Pgina 80 de 157
COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE CALIDAD UNIDAD DE CALIDAD

RESPONSABLE: Coordinador de Calidad DOCUMENTOS EVALUACIN APORTADO SI SI 2 8 36 111 (17 EN 2005) 0 Total nmeros 2 42 14 36 17 111 nmeros
MANUAL DE CALIDAD MEMORIA ANUAL Reuniones de la Comisin Central de Garanta de Calidad (N) Reuniones del Grupo Tcnico de Calidad (N) Actualizaciones de la pgina web (N) Nmeros publicados de Nuevo Hospital (digital- interntet) Nmeros publicados de Nuevo Hospital (papel) Ao 2001 2002 2003 2004 2005 Nmeros publicados 1-2 3 44 45 48 59 94 95 111
Se edit un CD-rom con los artculos del periodo 2001-2004 (N DL: ZA-10-2005) Oportunidades de mejora: - incrementar espacio web disponible - lograr mayor implicacin: del rea directiva, profesionales y personal en periodo de formacin - incrementar el nmero y variedad de las publicaciones - lograr mayor implicacin de las reas de formacin continuada, docencia e investigacin - crear un comit editorial de implantacin amplia dentro del hospital formado por personas que tengan inters por la comunicacin para la edicin en papel de la revista Nuevo Hospital. El formato papel tendr edicin propia e independiente del formato digital aunque incluira en cada nmero el sumario de las publicaciones digitales hasta el momento. Adems todos los nmeros en papel se publicaran en formato digital
Documentacin: - informe en el que concreta la designacin de los miembros (Coordinador, responsable en el rea de enfermera y de gestin). - manual de funcionamiento, metodologa de trabajo y documento de aprobacin por la Comisin de Direccin. (MANUAL DE CALIDAD 2005) Documentos: - objetivos del ao 2005 y su metodologa de evaluacin y seguimiento con las firmas de aprobacin del Gerente y del Coordinador de Calidad).(MANUAL DE METODOLOGA 2005) Documentacin: - memoria.(realizada el 28de febrero de 2006). (MEMORIA 2005) - Plan de divulgacin en el que, al menos, conste a quin va dirigido y cronograma de actuaciones.
80
Pgina 81 de 157
COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE CALIDAD ACTAS 2005
COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE CALIDAD ACTA 1-2005 REUNIN DE 15-4-2005

MIEMBROS Jernimo Garca Bermejo CCGC) Jose Luis Pardal Refoyo CCGC) Angela Gonzlez Escribano Dtra. Enfermera HVC Ernesto Ruiz de Ureta Ignacio Madruga Martn Concha Nafra Ramos M Jos Rafael Aliste Dto. Gestin HVC Dtor Mdico HP Dtor Gestin HP Dtora. Enfermera HP Dtor. Mdico HVC ASISTENTES (Presidente Jernimo Garca Bermejo Jose Luis Pardal Refoyo Coordinador de Calidad (Secretario Ernesto Ruiz de Ureta Ignacio Madruga Martn M Jos Rafael Aliste Teresa Antoln Garca Jos Prez Carretero Terap. M Soledad Martnez Sez C. poltica antibitica Carmen Gil Valio Miguel Arias Paciencia Juan Pedro Anta Garca C. Farmacia y teraputica C. Biblioteca C. Investigacin y protocolos C. Formacin Continuada C. Catstrofes C. Docencia Soledad Surez Ortega C. Farmacia y teraputica C. Investigacin y protocolos C. Formacin Continuada C. Transfusiones C. Tumores, Tejidos, Mortalidad Infeccin Hospitalaria, profilaxis y Dtor. Mdico HVC (Presidente CCGC) Coordinador de Calidad (Secretario CCGC) Dto. Gestin HVC Dtor Mdico HP Dtora. Enfermera HP C. Historias Clnicas C. Tecnologa y Adec. de Medios Diagn. y
Magdalena Snchez Miguel Dtora Enfermera HB
Magdalena Snchez Miguel Dtora Enfermera HB Isabel Carrascal Gutirrez U. Calidad Teresa Antoln Garca Jos Prez Carretero Diagn. y Terap. y poltica antibitica Carmen Gil Valio Carlos Serna Rodrguez Miguel Arias Paciencia Ana Garca Snchez Mercedes Snchez Jacob C. tica asistencial C. Historias Clnicas
C. Tecnologa y Adec. de Medios Mercedes Snchez Jacob C. tica asistencial
M Soledad Martnez Sez C. Infeccin Hospitalaria, profilaxis Ana Garca Snchez
Juan Manuel Domnguez Alonso Luis Miguel Palomar Rodrguez Juan Pedro Anta Garca Soledad Surez Ortega
Luis Francisco Santiago Pea C. Nutricin C. Transfusiones C. Tumores, Tejidos, Mortalidad
Con fecha 15 de abril de 2005 se renen los asistentes con el siguiente orden del da: 1. Lectura y aprobacin del acta de la reunin anterior 2. Autoevaluacin EFQM 2004: comentarios 3. Objetivos 2005 Documentacin de apoyo que se adjunta Acta N 1-2004 de 17-12-2004
21
Autoevaluacin de la Unidad de Calidad segn cuestionario validado EFQM y oportunidades de mejora detectadas (pginas 162 a 169 de la Memoria 2004) 1. Disquete 3,5 con los manuales de calidad y de metodologa 2005 (formato word 22 comprimido zip) 2. Objetivo de mejora de la documentacin requisitos de la documentacin (pginas 10 a 16 del manual de calidad) 3. Objetivos de las comisiones clnicas (pginas 34-47 del manual de calidad y pgina 4 del manual de metodologa 4. Objetivos para todas las unidades y servicios (asistenciales y no asistenciales) (pgina 48 del manual de calidad) 5. Objetivos de servicios asistenciales (pgina 49 y 53 del manual de calidad) 6. Objetivos de servicios no asistenciales (pgina 50 del manual de calidad) 7. SISTEMA INTEGRAL DE GESTIN: documentacin bsica (pgina 5 del manual de metodologa)
No es la documentacin completa, slo se adjuntan los apartados que tienen inters metodolgico general 22 CONVIENE QUE CADA UNO IMPRIMA EN PAPEL SUS EJEMPLARES 81
21
Pgina 82 de 157
5. Sobre la difusin de los objetivos: desde cada direccin a los jefes / responsables (mdica enfermera - gestin) y desde cada jefe/ responsable a todos los trabajadores 6. Sobre la recogida de resultados: desde los presidentes de comisiones clnicas y desde las direcciones correspondientes 7. Ruegos y preguntas
1- LECTURA DEL ACTA DE LA REUNIN ANTERIOR (ACTA 1-2004 DE 17-12-2004) Comentarios sobre los documentos de CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI): Se recuerda a las direcciones de enfermera y mdica que los documentos de CI han de ajustarse a las normas que figuran en el manual sobre el proceso de informacin enviado desde la Junta de Castilla y Len y accesible desde la web <calidadzamora.com> Las direcciones han de pedir listado escrito en disco en formato word a cada unidad sobre los documentos de CI que estn en vigor. Los listados pasarn a la Unidad de Calidad. La comisin de historias clnicas se encargar de mantener los listados de CI actualizados anualmente La comisin de tica no validar los documentos. Cada servicio es autnomo indicndose que es obligatorio el CI en todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos. Respecto a las propuestas del grupo de calidad de 26-3-04 se hacen las siguientes indicaciones: 1- NECESIDAD DE TIEMPO PARA DEDICARLE A LAS REUNIONES: TIEMPO DE DEDICACIN: Es imprescindible valorar desde la direccin la adjudicacin de tiempo para los miembros de las comisiones. Se precisa autorizacin del tiempo de los ltimos viernes de mes de 8 a 10,30h para los miembros del grupo tcnico (presidentes de las comisiones) 2- INCENTIVACIN DEL TRABAJO EN LAS COMISIONES CLNICAS: tiempo, inclusin del trabajo realizado en los informes de servicios prestados, puntuacin en currculum... Insistir en los Servicios Centrales de SACYL 3- ASIGNACIN DE ESPACIO FSICO PARA EL TRABAJO DE LAS COMISIONES CLNICAS: se recuerda a la direccin: NECESIDAD DE ADMINISTRATIVO y ESPACIO PARA LAS COMISIONES CLNICAS: se propone la adecuacin de los espacios asignados a la Unidad de Calidad (despacho contiguo al del coordinador para poner mesa de reuniones y uno o dos ordenadores con conexin a red para hacer los trabajos propios de cada comisin distribuyendo el tiempo de trabajo; se propone tirar el tabique de separacin de una sala que no tiene ventilacin para dejar una sola sala). 4- PLAN DE INFORMATIZACIN GENERAL: SE INDICA A LA DIRECCIN QUE SOLICITE PRESUPUESTOS A LAS EMPRESAS PROVEEDORAS SOBRE INFRAESTRUCTURA Y SOFWARE PARA PROCEDER A LA INFORMATIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA QUE A JUICIO DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO TCNICO DE CALIDAD ES IMPRESCINDIBLE Y URGENTE. Se considera que la informatizacin de la historia clnica es necesario para reducir procesos redundantes, para tener acceso a la inforamacin, para reducir la probabilidad de error y disponer de la informacin. Tres aspectos necesarios como son 1- la creacin de una red informtica intrahospitalaria que mejore y agilice la informacin, 2- llegar a la completa informatizacin de la historia clnica, 3- informatizacin de las prescripciones mdicas y tratamientos (este objetivo enlaza con el sistema de deteccin y reduccin de errores) 5- ACCESO AL INTERIOR DEL HOSPITAL: el tema de las visitas preocupa al grupo puesto que afecta a la organizacin interna, repercute sobre el trabajo de enfermera y afecta al derecho a la intimidad de los enfermos. El grupo entiende que el paciente es muy vulnerable una vez ingresa en el hospital y que la estructura y organizacin actual le deja an ms indefenso. Se propone a la Direccin establecer un sistema de acceso y control de las visitas mucho ms estricto. Se propone a la direccin la creacin de un puesto de control informtico y acceso nico con peticin y registro de DNI a cada visitante y motivo de visita. El sistema se considera el ms seguro al disponer en todo momento del nmero real e identidad de las personas que estn en el hospital. El sistema mejora el derecho a la intimidad de los pacientes al impedir el acceso a personas que el paciente hubiese indicado expresamente. RESPECTO AL ACCESO DE LA RAMPA- PUERTA PRINCIPAL: se considera necesario prohibir el acceso y aparcamiento a vehculos puesto que bloquean las puertas al aparcar justo en la salida. Tambin al grupo indica que todas las puertas han de estar accesible no solo dos como ocurre habitualmente. Estos dos aspectos dificultan enormemente el acceso y salida del hospital sobre todo a discapacitados 6- TRABAJO EN GRUPOS REGIONALES: se insiste a la Direccin que haga llegar a los Servicios Centrales de SACYL el inters de este hospital por organizar el trabajo en comisiones regionales que reduciran la carga de trabajo y aumentara el nivel de calidad de las comisiones clnicas 7- ESTABLECER UN SISTEMA DE ALERTAS: el Centro de Investigacin para la Seguridad Clnica de los Pacientes recomienda la creacin de un sistema de alertas para reducir los errores. Se propone que las alertas se centralicen en la Comisin de Tecnologa con dos lneas de trabajo:
82
Pgina 83 de 157
a- difusin de las alertas generadas desde el Centro de la Fundacin Avedis Donabedian. Imprimir y conctactar con los servicios/ unidades diana b- generar alertas dentro del Complejo Asistencial de Zamora en base a observaciones directas de errores o de los errores que hayan sido comunicados a travs de las comisiones clnicas, direccin o a travs de las hojas de sugerencias o reclamaciones. En la web se pondr un formulario para comunicar errores que permitan disear alertas. 8- HOSPITAL SIN HUMOS: comisin considera URGENTE el que se haga cumplir la legislacin sobre uso del tabaco recodando que est PROHIBIDO FUMAR EN TODO EL HOSPITAL incluidas las cafeteras. Se solicita de la Direccin que ponga inmediatamente en marcha el plan propuesto para hacer cumplir la norma (carteles, puntos de llamada, asignacin de los responsables de hacer cumplir la norma). Se solicita de la direccin que retire los ceniceros que incitan a fumar en escaleras y pasillos. 9- 50 ANIVERSARIO DEL HOSPITAL (1955 - 2005): se observa que se llevan acciones en este sentido desde una comisin creada a tal efecto. (NOTA: se aconsejaron desde la CCGC tres acciones iniciales convenientes: 1- realizar un logotipo que ir en posters, en documentos de imprenta, web y revista; se considera conveniente que est disponible en junio para comenzar su difusin (hablado ya y comentado con SAU); 2- editar un libro conmemorativo sobre la historia del hospital y 3- placa conmemorativa o monumento en la entrada del hospital).
2- REVISTA NUEVO HOSPITAL Se ha editado un CDrom con los nmeros de 2001 a 2004 La revista es un rgano imprescindible para: 1- difundir informacin y conocimiento 2- para ofrecer una buena imagen al exterior 3- para tener un archivo actualizado de toda la documentacin que permita acceso rpido en caso de necesidad o auditora 4- permite mantener una auditora permanente de la actividad en calidad Con los medios actuales ya no es posible mantener la revista en formato papel y en internet. Para poder editar formato papel se propone a la direccin crear un comit editorial Las guas vas- protocolos han de enviarse a la revista en formato word para darles nmero de edicin y fecha y ser publicadas. Se ruega a las direcciones que hagan llegar estas normas a todas las reas (las normas se publican en el manual de calidad).
Respecto a las lneas para 2005 respecto a la revista estn: - continuar y mejorar el formato electrnico actual que ha dado buen resultado - para reeditar el formato papel se considera necesario crear un comit de redaccin con al menos un reportero por cada rea representada en la CCGC. El formato papel ha de tener mayor variedad de temas y un formato atractivo que ha de encargarse a una empresa editorial. Desde la Unidad de Calidad se harn las gestiones para que fructifique. - se recomienda que a la revista se entregue la documentacin de todos los actos que se realicen en el hospital siendo de especial inters la actividad de docencia, investigadora y formacin continuada a travs de sus coordinadores. Desde la Unidad de Calidad se seguir incentivando esta actividad.
3- MEMORIA CALIDAD 2004
- Disponible en web clave acceso 260304 - Comentarios sobre autoevaluacin EFQM: cada miembro tiene la encuesta EFQM los resultados y las oportunidades de mejora. Los resultados fueron debatidos en la reunin del grupo tcnico del 25-2-05. - Se resumen las oportunidades de mejora detectadas en: NECESIDAD DE MEJORA DE LA DOCUMENTACIN DE CALIDAD en todas las unidades. SISTEMA INTEGRAL DE GESTIN: PLAN DOCUMENTADO DE GESTIN DE: CALIDAD MEDIOAMBIENTAL SALUD LABORAL EMERGENCIAS MEJORA DE LA DOCUMENTACIN EN TODAS LAS UNIDADES:
83
Pgina 84 de 157
MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (PROCEDIMIENTOS GENERALES o MANUALES OPERATIVOS (GUAS, VAS, PROTOCOLOS, PROCEDIMIENTOS) o MEMORIA ANUAL ORIENTACIN HACIA UN MODELO DE TRABAJO POR PROCESOS o PLAN DE COMUNICACIN: COMUNICACIN INTERNA y EXTERNA: CREACIN DE UNA UNIDAD DE
RESULTADOS DE LA ENCUESTA
OPORTUNIDADES DE MEJORA TRAS APLICACIN DE LA AUTOEVALUACIN PREGUNTA EFQM LIDERAZGO O AUTORIDAD RECONOCIDA Define la Direccin de la empresa expectativas claras para la organizacin en materia de calidad, seguridad y medio ambiente, actuando como modelo de los mismos? OPORTUNIDAD DE MEJORA MEJORA DE LA DOCUMENTACIN EN CALIDAD QUE INTEGRE: GESTIN DE CALIDAD, GESTIN MEIOAMBIENTAL, GESTIN DE SALUD LABORAL. RECURSOS HUMANOS DISEO DE UN SISTEMA INTEGRAL DE GESTIN
Es la Direccin accesible tratando de entender los diferentes REALIZACIN DE ECUESTAS DE SATISFACCIN A puntos de vista que plantean los empleados y se reconocen LOS TRABAJADORES PERIDICAMENTE (MODELO Y sus logros y compromisos con el trabajo bien hecho? PROCEDIMIENTO HOMOLOGADO) SISTEMA DE RECOMPENSAS Participa y est comprometida en el establecimiento de los planes de formacin? ENCUESTAS DE SATISFACCIN MENSUALES SEGN Ha establecido mecanismos de comunicacin e informacin EL MODELO DE TRABAJO DISEADO EN 2003 PARA sobre: resultados, competencia, clientes, etc., de forma que MANTENER MONITORIZADA LAS NECESIDADES y puedan valorarse de forma sencilla las expectativas de futuro EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES (Se planific recoger para el negocio? encuestas del 15 al 30 de cada mes en el momento de alta, adems de los estudios del SAU por correo) POLTICA Y ESTRATEGIA NECESIDAD DE ELABORAR UN PLAN ESCRITO DE GESTIN Se desarrollan unos planes y objetivos concretos de actuacin MEDIOAMBIENTAL para la mejora de la calidad, la seguridad y el medio ambiente? Estn establecidas las tareas, funciones, responsables y fechas para llevar a cabo los planes? INCENTIVAR EL TRABAJO EN COMISIONES Y COMITS El personal conoce los planes y objetivos, y de mutuo acuerdo MEDIANTE ESTMULOS: dotacin de espacio, medios informticos, los transforman en objetivos propios y se les facilitan los tiempo reconocido, contabilizacin de la dedicacin en el currculum medios para que puedan cumplirlos? mediante puntuacin en las baremaciones y en la hoja del trabajador LOS SISTEMAS DE EVALUACIN DEL CUMPLIMIENTO DE Se revisa de forma sistemtica los planes comparando OBJETIVOS NO HA SERVIDO PARA MEJORAR. SE NECESITA resultados con objetivos e implicando a todos los afectados en QUE SE EVALEN TODOS LOS OBJETIVOS PROPUESTOS EN los cambios necesarios? LOS PLANES DE GESTIN Y QUE LOS RESULTADOS SE DIFUNDAN ADECUADAMENTE Y QUE EN CASO DE NO CUMPLIMIENTO SE INDIQUE LA CONDUCTA QUE DEBE SEGUIRSE PERSONAS DEBE EVITARSE LA VARIABILIDAD EXISTENTE EN LA Se realizan planes para el personal (admisin, formacin, FORMACIN ELABORANDO PLANES CON UNOS MNIMOS desarrollo profesional, etc.) evaluando el rendimiento y las OBLIGATORIOS PARA CADA GRUPO PROFESIONAL, DURANTE necesidades de desarrollo de todo el personal, motivando con EL HORARIO LABORAL Y FINANCIADO POR LA EMPRESA ello su participacin? MEJORA Y APLICACIN DEL PLAN DE COMUNICACIN Existe una comunicacin fluida ascendente, descendente que INTERNA abarque a todos los niveles y a todo el personal? CREACIN DE UNA UNIDAD DE COMUNICACIN (INTERNA Y EXTERNA) He establecido planes de formacin para asegurar que todo el personal est capacitado para realizar su tarea?
84
Pgina 85 de 157
Estn los mandos comprometidos y participan activamente en la capacitacin de su gente?
PLANES DE FORMACIN PARA MANDOS INTERMEDIOS
PROMOCIONAR EL SISTEMA DE SUGERENCIAS Y PREMIAR Existe un sistema que facilite la aportacin de ideas por parte LAS SUGERENCIAS de los trabajadores? RECURSOS APLICACIN DEL PLAN DE COMUNICACIN INTERNA Existe un sistema de informacin eficaz de tal manera que todas las personas disponen de la informacin adecuada para INFORMATIZACIN PROGRESIVA DE LOS PUNTOS DE realizar su tarea, y en el momento que se necesita? TRABAJO PLANES DE TRABAJO EN TODAS LAS UNIDADES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (DE PROCEDIMIENTOS GENERALES) EN TODAS LAS UNIDADES MANUALES OPERATIVOS DE CADA PUESTO DE TRABAJO SE NECESITA FORMACIN EN GESTIN DE CALIDAD Se tienen con los proveedores unas buenas relaciones APLICADA A LA EMPRESA basadas en la confianza mutua de manera que se coopere en conseguir una mejora continua? NECESARIO INCREMENTAR EL CONCEPTO DE CLIENTEPROVEEDOR EN LAS RELACIONES ENTRE LOS SERVICIOS Y UNIDADES INCENTIVAR LA ELABORACIN IMPLANTACIN DE GUASSe han introducido de forma paulatina mejoras tecnolgicas, VAS- PROTOCOLOS EN TODAS LAS UNIDADES evaluando y controlando su impacto para que stas sean las ms idneas? Se gestionan los recursos financieros de manera eficiente controlando que los costes por desajustes se reduzcan cada ao? PROCESOS DEBE ORIENTARSE EL TRABAJO A UN SISTEMA HORIZONTAL Est la compaa organizada por procesos, y por tanto POR PROCESOS concentrada en los procesos claves mediante sus parmetros DEBE INCENTIVARSE LA CREACIN DE UNIDADES fundamentales? FUNCIONALES (EL MODELO ACTUAL DIFICULTA LA CREACIN DE UNIDADES FUNCIONALES AL TRATARSE DE UN SISTEMA JERARQUICO) EN EL TRABAJO POR PROCESOS DEBEN ELIMINARSE TODA Se tienen identificadas para eliminar las todas las actividades ACTIVIDAD INNECESARIA Y SIMPLIFICAR PROCESOS que no aaden valor al producto? LAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN COMISIONES O COMITS Existe un equipo o algn sistema para el seguimiento del DEBEN DISPONER DE LOS MEDIOS Y TIEMPO NECESARIOS pedido? 1- NECESIDAD DE MEDIOS PARA REALIZAR AUDITORA Se realizan revisiones o auditoras para revisar la calidad y INTERNA: seguridad tanto de los procesos productivos como de los - ADMINISTRATIVO EN LA UNIDAD DE CALIDAD A TIEMPO productos y/o servicios? COMPLETO - ESPACIO EN EL REA DE CALIDAD (REA ASIGNADA A LAS COMISIONES CLNICAS) - ORDENADOR PARA LAS COMISIONES CLNICAS SATISFACCIN DEL CLIENTE INCREMENTAR LAS ENCUESTAS CON METODOLOGA Se conocen exactamente quienes son los clientes y cules CONTNUA Y EVALUACIN CONTNUA PARA APLICAR son sus necesidades? MEJORAS PERMANENTEMENTE INCITAR A LOS CLIENTES EXTERNOS E ITERNOS A QUE Se mide el grado de satisfaccin del cliente, teniendo en COMUNIQUEN SUGERENCIAS POR LA VA REGLAMENTARIA cuenta los aspectos tangibles del producto y los intangibles (hojas de sugerencias) (accesibilidad, fechas de entrega cumplidas, devoluciones, reclamaciones, disponibilidad, etc) y sta es positiva? SATISFACCIN DEL PERSONAL NECESIDAD DE ENCUESTAS DE SATISFACCIN PERIDICAS Se mide de forma sistemtica la satisfaccin teniendo en INCREMENTO DE LA INFORMACIN cuenta sus necesidades y expectativas en cosas como ambiente de trabajo, posibilidades de promocin, comunicacin, formacin, reconocimiento, etc.? Los indicadores de satisfaccin de los empleados: quejas, opiniones, absentismo, acciones tomadas en materia en prevencin de riesgos, etc, reflejan una tendencia positiva de la compaa?
85
Pgina 86 de 157
IMPACTO SOCIAL NECESIDAD DE ELABORAR UN PLAN DE GESTIN Es la compaa respetuosa con el medio ambiente teniendo MEDIOAMBIENTAL en cuenta todo aquello que pueda producir un inconveniente a los ciudadanos: riesgos a la salud, ruido, integracin al paisaje, DIFUSIN DEL PLAN DENTRO Y FUERA DEL HOSPITAL (mejora recuperacin de residuos, etc.? de la imagen) INCREMENTO DE ACTIVIDADES FUERA DEL HOSPITAL Se est comprometido en acciones de tipo social: actividades ORIENTADAS A LA POBLACIN (JORNADAS, CONFERENCIAS) econmicas o culturales, formacin, subvenciones a entidades, DURANTE EL 2005 SE CELEBRAR EL 50 ANIVERSARIO DE LA etc.? INAUGURACIN DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA LO QUE INCREMENTAR ESTE TIPO DE ACTIVIDADES RESULTADOS EMPRESARIALES Muestran positivos? los indicadores econmicos unos resultados ES NECESARIO QUE ESTOS RESULTADOS SE PUBLIQUEN ANUALMENTE EN LA REVISTA NUEVO HOSPITAL (esta informacin suele publicarse en las memorias de gestin) PUBLICACIN DE LAS MEMORIAS DE GESTIN ANUAL EN LA REVISTA NUEVO HOSPITAL GESTIN DE LA INFORMACIN Son positivos el resto de los indicadores que se utilizan en la empresa?
4- PLAN DE PREVENCIN DE LA INFECCIN HOSPITALARIA
Se realiz una inspeccin del rea quirrgica nueva el 9-febrero-2005 (un mes de funcionamiento). Se detallan las deficiencias halladas. El documento se entreg al Director Gerente. No se considera necesario repetir la inspeccin hasta que concluyan los cuatro quirfanos que faltan.
INFORME PAG 2005 LNEA ESTRATGICA IV SISTEMA DE ALERTA DE LA INFECCION HOSPITALARIA Comisin Central de Garanta de Calidad Unidad de Calidad Comisin de Infeccin Hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica Servicio de Medicina Preventiva Actividad: Mtodo: Fecha: Hora: Inspeccin: CONTROL DE INSTALACIONES DE REA QUIRRGICA INSPECCIN OCULAR 9-FEBRERO-2005 9h 50 Dra. Soledad Martnez Sez (Responsable de S Medicina Preventiva) Dr. Jose Luis Pardal Refoyo (Coordinador de Calidad)
Se observaron las siguientes deficiencias que pueden influir negativamente en la profilaxis de la infeccin quirrgica: Resultados de la inspeccin ocular Oportunidades de Mejora 1- ACCESIBILIDAD - Falta de cartel indicador de obligatoriedad de vestimenta adecuada en la puerta de entrada al vestbulo y al pasillo de quirfanos Acciones de mejora que han de llevarse a cabo:
PONER CARTELES SOBRE VESTIMENTA ADECUADA EN PUERTAS DE ACCESO A VESTBULO y ACCESO A PASILLO DE QUIRFANO - Acmulo de cajas de cartn y bolsas de basura en el - No puede haber residuos en vestbulo de suelo del vestbulo entrada
86
Pgina 87 de 157
- Mobiliario en vestbulo (dos sillas de ruedas) - Ducha y taza de vter en vestbulo - Carrito con calzas, pijamas, gorros y papelera - Entrada a almacn desde vestbulo no sealizada
- Las sillas de ruedas han de estar fuera del vestbulo - Eliminar ducha y taza de vter: la situacin y la accesibilidad no es correcta al ser zona de trnsito y entrada de pacientes CORRECTO - Sealizar las entradas - No permitir acceso desde vestbulo ya que se accede a zona quirrgica
- Salida del almacn hacia pasillo de rea quirrgica: falta - Sealizacin cartel que indica rea quirrgica y obligatoriedad de vestimenta adecuada - Zona de almacn: - Una taza de vter: solo accesible a personal femenino - Tres duchas: dos de ellas bloqueadas con productos de almacn y cajas - Pasillo de rea quirrgica bloqueado por material de - dejar reas de trnsito libres almacn, bombonas, sillas y diversos muebles - Aglomeracin de camas en el vestbulo de retorno hacia la sala de reanimacin 2- CIENTFICO- TCNICO - Lavado de manos: cartel - Faltan normas sobre limpieza de reas crticas CORRECTO - Colocar cartel sobre protocolo mnimo de limpieza de reas crticas segn manual de normas de prevencin y control de la infeccin hospitalaria - Faltan normas sobre eliminacin de residuos en el rea - Disponer del manual sobre manipulacin y de quirfano eliminacin de residuos en el rea de quirfanos - Falta manual de especificaciones tcnicas de los Manual de especificaciones y quirfanos (caractersticas de las instalaciones) relativos a caractersticas tcnicas de los quirfanos uso de quirfano (temperatura, humedad, caractersticas de las puertas, flujos de aire, etc) - Puertas de los quirfanos abiertas durante el periodo de Las puertas han de permanecer cerradas trabajo (quirfanos en funcionamiento 1, 3 y 4; quirfano 2 para evitar flujos de aire hacia el interior de cerrado reservado para urgencias) los quirfanos (contrastar con las especificaciones tcnicas establecidas por los instaladores de los quirfanos) - Temperatura en quirfanos: quirfano 1: 20c; quirfano 2: 24c; quirfano 3: 24c; quirfano 4: 26c - Los mecanismos elctricos de las puertas de acceso a quirfanos no funcionan - Faltan dispensadores para Betadine jabn - Instalar dispensadores para - Hay envases de jabones acumulados fuera de los Betadine dispensadores - Slo pueden estar los envases en los dispensadores no acumulados - Esclusas con lmpara uv sin funcionar - Pasillo almacn interior: el acceso nico se hace desde quirfano por lo que el material almacenado debe pasar previamente por el quirfano 3- USUARIOS - Vestimenta inadecuada: - personal con bata por los pasillos y en las reas de
CARTELES (como se indic arriba) VESTUARIO en rea quirrgica o al
87
Pgina 88 de 157
preparacin gorros mal colocados personal sin calzas -
menos habilitar una zona para dejar las batas o indicar al personal que vaya sin bata a los quirfanos Colocacin del gorro: debe cubrir TODO EL PELO. Los pijamas han de cubrir todo el pecho Las calzas son obligatorias
Zamora a 9 de febrero de 2005 Fdo. Dr. Jose Luis Pardal Refoyo
Coordinador de Calidad
5- OBJETIVOS 2005
A cada miembro de la CCGC se entreg disquette 3,5 con MANUAL DE CALIDAD 2005 + MANUAL DE METODOLOGA 2005 Los manuales estn publicados en la web en la revista Nuevo Hospital DISTRIBUCIN: desde cada miembro se deben hacer copias del disquette y entregar una copia a cada jefe de servicio/ responsable / supervisor y a cada miembro de cada comisin clnica. De esta forma se garantiza la distribucin a todos. RECOGIDA DE RESULTADOS: se har como en el ao 2004 desde cada divisin (direcciones mdica, enfermera, gestin) y desde cada presidente de comisin a la unidad de calidad - OBJETIVOS ASIGNADOS A LAS COMISIONES o Errata!!: falta la comisin de nutricin hospitalaria: objetivos comunes + manual de nutricin o Propuesta: modificar nombre de la comisin de catstrofes por comit de emergencias?? - OBJETIVOS ASIGNADOS A LOS SERVICIOS y UNIDADES: ASISTENCIALES NO ASISTENCIALES
6- REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIN
Se recuerda a los directivos que los documentos han de pasar a la revista para su registro y publicacin Ha habido dudas acerca de los procedimientos: se recuerda que el procedimiento considerado correcto es el que se recoge en el manual de calidad aprobado por la Comisin de Direccin. Los documentos no registrados no se consideran vlidos. Por ello se insiste que cuando se reciba alguna gua sta pase a la comisin correspondiente para su evaluacin y aprobaci si procede pero que debe ser enviado un ejemplar en word para la revista nuevo hospital. Se recuerda a todos que: se pueden alegar modificaciones a los procedimientos pero que si no hay modificaciones han de cumplirse los trmites establecidos en los manuales: escribir lo que se hace y hacer como figura escrito.
88
Pgina 89 de 157
COMENTARIOS SUGERENCIAS: El Director Mdico sugiere que las reuniones sean ms breves. El Coordinador de Calidad expone que, como se lleva solicitando desde 2001, es necesario dotar a la Unidad de Calidad de: 12ADMINISTRATIVO A TIEMPO COMPLETO: CON CONOCIMIENTOS MULTIMEDIO PARA REALIZAR TODA LA LABOR DOCUMENTAL NECESARIA y ATENDER A LA ACTIVIDAD DE LAS COMISIONES CLNICAS DISTRIBUCIN ADECUADA DE LOS ESPACIOS ASIGNADOS A CALIDAD: EN LA SALA DE ENTRADA: ADMINISTRATIVO CON DOTACIN INFORMTICA NECESARIA EN LA SALA DE COORDINADOR DE CALIDAD: COMO EST ACTUALMENTE LAS DOS SALAS DE LA IZQUIERDA PARA TRABAJO DE LAS COMISIONES: DEBEN UNIRSE TIRANDO EL TABIQUE (hablado in situ con el Director Gerente) Y COLOCAR UNA MESA DE REUNIONES PARA 6 A 8 PERSONAS Y UNO O DOS ORDENADORES PARA TRABAJAR LAS COMISIONES (CADA ORDENADOR CON CONEXIN A RED Y CARPETAS INDIVIDUALES PARA CADA COMISIN). EL ADMINISTRATIVO VELAR POR EL ORDEN DE HORARIOS. COMIT EDITORIAL PARA LA REVISTA NUEVO HOSPITAL ESPACIO WEB EN EL SERVIDOR DEL HOSPITAL PARA LA VERSIN ELECTRNICA DE NUEVO HOSPITAL: EL ACCESO A LOS DOCUMENTOS COMPLETOS SLO SERN ACCESIBLES MEDIANTE CLAVE DESDE EL HOSPITAL y EN INTERNET SOLO SE QUEDAR ACCESIBLE EL SUMARIO (DE ESTA FORMA LOS USUARIOS EXTERNOS DEBEN SOLICITAR LOS DOCUMENTOS QUE DESEEN)
Fin del acta 1-2005 de la CCGC
34-
89
Pgina 90 de 157
COMISIN CENTRAL DE GARANTA DE CALIDAD ACTA 2-2005 REUNIN DE 10-11-2005

MIEMBROS Jernimo Garca Bermejo CCGC) Jose Luis Pardal Refoyo CCGC) Angela Gonzlez Escribano Ernesto Ruiz de Ureta Ignacio Madruga Martn Montserrat Garca Castao Concha Nafra Ramos M Jos Rafael Aliste Magdalena Snchez Miguel Isabel Carrascal Gutirrez Teresa Antoln Garca Jos Prez Carretero Diagn. y Terap. M Soledad Martnez Sez y poltica antibitica Carmen Gil Valio Mercedes Snchez Jacob Carlos Serna Rodrguez Miguel Arias Paciencia Ana Garca Snchez Juan Manuel Domnguez Alonso Luis Miguel Palomar Rodrguez Luis Francisco Santiago Pea Juan Pedro Anta Garca Soledad Surez Ortega C. Farmacia y teraputica C. tica asistencial C. Biblioteca C. Investigacin y protocolos C. Formacin Continuada C. Catstrofes C. Docencia C. Nutricin C. Transfusiones C. Tumores, Tejidos, Mortalidad Dtra. Enfermera HVC Dto. Gestin HVC Dtor Mdico HP Dtora. Mdico HB Dtor Gestin HP Dtora. Enfermera HP Dtora Enfermera HB U. Calidad C. Historias Clnicas Dtor. Mdico HVC ASISTENTES (Presidente Jernimo Garca Bermejo CCGC) Coordinador de Calidad (Secretario Jose Luis Pardal Refoyo (Secretario CCGC) Isabel Carrascal Gutirrez U. Calidad Ernesto Ruiz de Ureta Ignacio Madruga Martn M Jos Rafael Aliste Concha Nafra Ramos Teresa Antoln Garca Dto. Gestin HVC Dtor Mdico HP Dtora. Enfermera HP Dtor Gestin HP C. Historias Clnicas Infeccin Hospitalaria, Coordinador de Calidad Dtor. Mdico HVC (Presidente
M Soledad Martnez Sez C. profilaxis y poltica antibitica Carmen Gil Valio Juan Pedro Anta Garca
C. Farmacia y teraputica C. Transfusiones C. Tumores, Tejidos, Mortalidad
C. Tecnologa y Adec. de Medios Mercedes Snchez Jacob C. tica asistencial C. Infeccin Hospitalaria, profilaxis Soledad Surez Ortega
Luis Francisco Santiago Pea C. Nutricin
Con fecha 10 de noviembre de 2005 se renen los asistentes con el siguiente orden del da: 4. Lectura y aprobacin del acta de la reunin anterior 5. Reparto de hojas y metodologa de recogida de resultados 2005 Acta N 1-2005 de 15-4-2005 Se entrega a cada asistente las hojas de recogida de resultados segn se publica en el Manual de Calidad 2005, Manual de Metodologa 2005 y Plan Anual de Gestin 2005 distribuido por las reas representadas en la CCGC. A los representantes que no asistieron se les enva por correo interior en el mismo da. Igualmente se enva las hojas de recogida de datos a Servicio de Psiquiatra, Servicio de Urgencias y Servicio de Atencin al Usuario. Se propone que las direcciones mdica enfermera gestin soliciten los resultados a cada servicio/ unidad dependiente y que estos servicios y unidades enven sus resultados a su divisin correspondiente (Direccin Mdica, Direccin de Enfermera y Direccin de Gestin) y desde cada divisin que enven los datos a la Unidad de Calidad. El extracto de la carta circular para la recogida de resultados enviada por la Unidad de Calidad es el siguiente: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estimados compaeros: Adjunto las hojas para la recogida de los resultados de 2005 segn se recoge en el Manual de Metodologa 2005 para cada rea.
90
Pgina 91 de 157
Recuerdo que las guas, vas, protocolos y diversos manuales nuevos o revisados que sustituyen a otros deben ser enviadas a la unidad de calidad para publicarlas en NuevoHospital (en formato word) (obligatorio!!) Se acompaan las Hojas A y B para anotar los objetivos institucionales y propios de cada unidad.
- LA INFORMACIN DEBE REMITIRSE A ESTA UNIDAD EN FORMATO WORD (DISQUETTE O CD) - COMPROBAR QUE EL DISCO QUE SE ENVA REALMENTE EST GRABADO - COMO PLANTILLA PUEDE UTILIZARSE EL MANUAL DE METODOLOGA Y EL DE CALIDAD EN FORMATO WORD (EXTRAER LAS PGINAS NECESARIAS) que se distribuy en marzo. Quien lo necesite puede pedir copia en secretara de Gerencia. - PLAZO MXIMO: 15 de DICIEMBRE - ENTREGAR EN SECRETARA DE GERENCIA - SLO EN FORMATO WORD DISQUETTE O CDR -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Problemas planteados por las comisiones clnicas 1. La Dra. Antoln de la C. Historias Clnicas expone los problemas con los que se enfrentan las comisiones y que son motivo de debate contnuo: la falta de espacio fsico, la falta de tiempo para dedicarle a los trabajos de las comisiones y la falta de personal administrativo. Se recuerda al Director Mdico y de Gestin la necesidad de conseguir que finalmente se habilite el rea de calidad como se program y se habl con el Director Gerente (sala del coordinador de calidad, sala de trabajo para las comisiones clnicas y sala de adminsitrativo) y disponer de un administrativo a tiempo completo para hacer el trabajo del rea de calidad. 2. Se insisti en que hay poca informacin sobre los grupos de trabajo regionales. 3. Se insiste en la necesidad de informatizar la historia clnica 4. Se anima a la direccin a que ponga en marcha medidas para conseguir el rea del hospital libre de humos y hacer cumplir la prohibicin del uso del tabaco. 5. El presidente propone establecer un calendario fijo de reuniones de la CCGC a lo largo del ao con fechas concretas para que cada vocal pueda programar sus actividades 6. Ha sido un problema en muchas comisiones el renovar los cargos cada dos aos como dice el reglamento (ver Manual de Calidad). Por acuerdo unnime de la CCGC se propone la modificacin y ampliacin del artculo 15 que quedar como sigue: Artculo 15 1- Cada dos aos, y cuando se renueven, las Comisiones procedern a nombrar un Presidente y un Secretario, no existiendo lmites en nmero y tiempo para desempear estas funciones. 2- Todos los miembros de las Comisiones son responsables y estn comprometidos en su funcionamiento. 3- El periodo mnimo de validez del nombramiento ser de dos aos salvo causas mayores justificadas. 4- La renovacin de los cargos de Presidente y Secretario se realizarn mediante votacin interna de los miembros asistentes a la reunin convocada con ese nico orden del da. 5- Se determinarn los nombramientos por mayora simple segn el artculo 18 6- Si hubiese empate se repetir la votacin hasta llegar a una mayora. 7- Los elegidos como Presidente y Secretario, tienen la obligacin de asumir dichas funciones. Este artculo modificado figurar publicado en el Manual de Calidad de 2006 7. El coordinador de calidad recuerda a los asistentes que deben transmitir las normas sobre registro y validacin de los documentos y manuales operativos (consentimiento informado, planes, manuales, guas, vas protocolos) y que figuran en la pgina 16 del Manual de Calidad
91
Pgina 92 de 157
8. Se recuerda tambin que el medio de difusin y soporte para almacenar la informacin es la Revista Nuevo Hospital en su formato digital ya que permite tener todos los documentos accesibles y actualizados. El coordinador de calidad informa que tras hablar con el Servicio de Informtica se procurar que la Revista Nuevo Hospital est en versin ntegra en la intranet del hospital y que en internet slo se ver el sumario completo para que los usuarios externos soliciten lo que deseen. 9. Respecto a los consentimientos informados se informa a la direccin la gran dificultad que tiene la comisin de historias clnicas para auditar y evaluar si los procedimientos se realizan correctamente. La Comisin de historias clnicas evaluar si los documentos que figuran en la historia clnica cumplen los requisitos de calidad formales que figuran en el Manual de Consentimiento informado editado por la Junta de Castilla y Len pero no entrar en los contenidos cientfico-tcnico ni en la idoneidad del procedimiento de informacin. 10. Desde la unidad de calidad se recuerda que el proceso de informacin, la documentacin, el desarrollo y el control es responsabilidad de cada servicio-unidad. 7. Ruegos y preguntas 1. El Dr. JP Anta de la Comisin de transfusiones plantea el problema de implantacin del documento de CI de transfusin y recuerda a la CCGC que es obligacin recabar el CI por parte del mdico que prescribe la transfusin (quien aplica la terapia) aspecto en el que hay acuerdo en la CCGC por lo que se admite que enve una carta circular a los mdicos prescriptores. 2. Respecto a la disponibilidad de sangre para el Hospital Provincial el Director Mdico mantiene que se garantice el transporte de la sangre al Hospital Provincial cuando se precise puntualmente
Sin otros temas que tratar se levanta la sesin en Zamora a diez de noviembre de dos mil cinco.
Fin del acta 2-2005 de la CCGC
92
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD OBJETIVO: mejora de funcionamiento de las comisiones clnicas
Pgina 93 de 157
RESPONSABLES: todas las comisiones clnicas y comits representados en la Comisin Central de Garanta de Calidad
DOCUMENTOS FUNCIONES MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (estructura) Nombre de la Comisin Composicin (miembros) Funciones de sus miembros Reglamento: sustituciones y renovaciones Sistemtica de trabajo (objetivos anuales, periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) MEMORIA ANUAL (estructura) Nombre de la Comisin Objetivos anuales Resultados obtenidos Nmero de reuniones Porcentaje de asistentes a las reuniones Comentarios - oportunidades de mejora Acciones prioritarias que se llevarn a cabo 24 Actas de reuniones TODA LA INFORMACIN EST DISPONIBLE EN EL CDR ANUAL 2005.
23
EVALUACIN APORTADO
Comisiones
MEMORIA MANUAL ANUAL DE FUNCIONA 2005 MIENTO / FUNCIONE 25 S SI SI SI SI SI SI SI SI NO SI
N ACTAS DE OTROS REUNIONE DOCUMENT reuniones 26 OS S
Comisin de Direccin Comisin Central de Garanta de Calidad Comisin Clnica de Historias Clnicas, Tejidos y Mortalidad. Comisin Clnica de Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica. Comisin Clnica de Farmacia y Teraputica. Comisin Clnica de Investigacin, Docencia y Formacin Continuada. Comisin Clnica de Tecnologa y Adecuacin de Medios Diagnsticos y Teraputicos.
1 2 3 2 4 1 3
SI 4 SI 5
Comit de Etica Asistencial Comisin de Biblioteca Comisin de Catstrofes Comisin de Transfusiones Comisin de Nutricin
SI SI SI SI SI
SI SI SI 7 8 3 3
Comisiones evaluadas= 15
Porcentaje cumplimiento de objetivos= = 6* 100/ 15= 40%
Se han de entregar los documentos actualizados en el ao en curso con los apartados sealados. La memoria ha de ser breve. FORMATO WORD 24 Archivar en cada comisin y en Direccin Mdica. No es necesario aportarlas a la Unidad de Calidad con la documentacin 25 Publicado en Nuevo Hospital N 71 (Comisiones clnicas: manuales de funcionamiento) 26 Las actas estn disponibles en Direccin Mdica y en cada una de las comisiones clnicas. Algunas de ellas se enviaron a la Unidad de Calidad en CDr 93
23
Pgina 94 de 157
Cumplieron objetivos= 6
123-
Planes de seguridad laboral, emergencias (N 113, 114 y 115 de Nuevo Hospital) Manual de calidad, Manual de Metodologa. Difusin de los manuales. Mantenimiento de la web (<www.calidadzamora.com>) y edicin de la revista NuevoHospital en Internet Estudios de calidad de la historia clnica y estudios sobre implantacin del consentimiento informado. Estudios sobre la mortalidad hospitalaria, mortalidad potencialmente evitable y registro de tumores27
27
MEMORIA DE LA COMISIN DE TUMORES, TEJIDOS Y MORTALIDAD (disponible en CDr)
RESULTADOS 1.- MONITORIZACIN DE LA MORTALIDAD PERIOPERATORIA, POTENCIALMENTE EVITABLE Y DE LA MORTALIDAD POR CNCER. 1.1 -Mortalidad potencialmente evitable. CAUSA ASMA HERNIA ABDOMINAL APENDICITIS COLECISTITIS-COLELITIASIS MATERNA PERINATAL > 65 aos < 65 aos 9 0 7 1 0 0 0 0 0 0 8 0 Total 9 8 0 0 0 8
1.2- Mortalidad perioperatoria Se registraron 17 defunciones por fractura de cadera, todas en mayores de 65 aos. 1.3- Mortalidad Hospitalaria por cncer. AO 2005 ORGANO/SISTEMA NEOPLASIA DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y FARINGE NEOPLASIA DE RGANOS DIGESTIVOS Y PERITONEO NEOPLASIA M. DE RGANOS RESPIRATORIOS E INTRATORCICOS NEOPLASIA MALIGNA DE HUESO, TEJ CONECTIVO, PIEL Y MAMA NEOPLASIAS DE RGANOS GNITO-URINARIOS NEOPLASIA MALIGNA DE TEJIDOS LINFTICOS Y HEMATOPOYTICOS NEOPLASIA MALIGNA DE OTRAS LOCALIZACIONES Y LOCALIZACIONES NO ESPECFICAS TOTAL EXITUS POR NEOPLASIA 2 64 31 4 20 10 6 137 % DE EXITUS POR NEOPLASIA 1.5 46.8 22.6 2.9 14.6 7.3 4.3 100
El nmero total de muertes por tumores malignos durante el ao 2004 fue de 137. El mayor nmero de defunciones por tumores malignos corresponde a los de origen digestivo (46.8%), de llos los ms frecuentes tienen su origen en el estmago (18 xitus) y en el colon (13 xitus). 2.- CONSOLIDACIN DEL REGISTRO HOSPITALARIO DE TUMORES. El Servicio de Documentacin Clnica del Complejo Hospitalario de Zamora es el encargado de recoger de forma sistemtica los datos bsicos referentes a los tumores malignos diagnosticados a nivel hospitalario. La cantidad y calidad de la informacin recogida en el Recogida en el Registro Hospitalario de Tumores se incrementa cada ao, sirviendo como herramienta fundamental a la hora de desarrollar el Registro Poblacional de Cncer de Castilla y Len. El presente ao, el registro Hospitalario de Tumores ha permitido cuantificar el nmero de tumores tratados tanto en hospitalizacin como en el Hospital de Da ORGANO/SISTEMA NEOPLASIA DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y FARINGE TUMS. TRATADOS EN HOSPITALIZACIN 7 TUMS. TRATADOS EN HOSPITAL DE DA 2
94
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 45-
Pgina 95 de 157
Estudio sobre la infeccin hospitalaria (incidencia, prevalencia). Manual sobre prevencin de la infeccin
hospitalaria (ver en los apartados siguientes correspondientes). Gua farmacoteraputica 2005 y 2006. Informes sobre utilizacin de diferentes frmacos (se difundieron los siguientes informes: DEXKETOPROFENO inyectable en dolor postoperatorio; Fondaparinux; UTILIZACION
DE LA VIA ORAL FRENTE A LA VIA IV; DROTRECOGINA alfa activada /PROTENA C activada;
6PAUTA OMEPRAZOL/PANTOPRAZOL INTRAVENOSO; BUPRENORFINA TRANSDRMICA; Fentanilo OTFC; Profilaxis de enfermedad tromboemblica asociada a ciruga general y ortopdica). Disponible en el CDr 2005. Documentos de alerta para evitar errores (documentos de alerta siguiendo las directrices del Centro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes: Ciruga en el lugar errneo, RIESGO DEL POTASIO INTRAVENOSO, INADECUADA IDENTIFICACIN DE PACIENTES, PACIENTE CON TRAUMATISMO INFRAVALORADO EN LA URGENCIA, Precauciones en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes, ERROR EN LA IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA PARA ANLISIS CLNICOS, ERROR EN LA IDENTIFICACIN DE UNA EXPLORACIN RADIOLGICA, IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Y OTROS RIESGOS SANITARIOS). Disponible en el CDr 2005. Actividades realizadas en la Comisin de Catstrofes: Medidas de Emergencia en sus diferentes niveles en caso de Catstrofes; Revisin de la Gua Prctica para la elaboracin del Plan de Catstrofes Externas; Actualizacin de datos para la elaboracin del Plan de Catstrofes Externas; Realizacin de simulacros de fuego para mantener informado al personal del funcionamiento de extintores y mangueras. Difusin del manual de transfusin (N 67 y 68 de Nuevo Hospital). Se organizaron, junto con la Comisin de Formacin Continuada, dos CURSOS presenciales de MEDICINA TRANSFUSIONAL, con fechas 7,8,9/junio y 4,5/noviembre, dirigidos a personal facultativo y de enfermera. Se ha valorado la ESTADISTICA anual de la ACTIVIDAD del BANCO DE SANGRE. Se han valorado los programas implantados de ahorro de sangre en su modalidades de AUTOTRANSFUSIN CON DEPOSITO PREVIO (Banco de Sangre) y uso de ERITROPOYETINA EN EL MARCO DE PERICIRUGIA (Anestesiologa y Reanimacin) con buenos resultados. Se ha evaluado el programa de HEMOVIGILANCIA implantado, habiendo sido presentados sus resultados en forma de comunicacin al Congreso de la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea. La auditora del uso del consentimiento informado de transfusin as como la realizacin de una jornada cientfico / divulgativa de medicina transfusional, previstos para el ltimo trimestre del 2005, han sido retrasadas a los objetivos del 2006, debido a la decisin de un nuevo recordatorio a los facultativos de la legislacin vigente al respecto a travs de la Direccin Mdica, en el primer caso, y en el segundo caso a la realizacin de un segundo curso de Medicina Transfusional en esas fechas, inicialmente no previsto, dada la importante acogida y nmero de solicitudes presentadas en el primer curso.
7-
8-
NEOPLASIA DE RGANOS DIGESTIVOS Y PERITONEO NEOPLASIA M. DE RGANOS RESPIRATORIOS E INTRATORCICOS NEOPLASIA MALIGNA DE HUESO, TEJ CONECTIVO, PIEL Y MAMA NEOPLASIAS DE RGANOS GNITOURINARIOS NEOPLASIA MALIGNA DE TEJIDOS LINFTICOS Y HEMATOPOYTICOS NEOPLASIA MALIGNA DE OTRAS LOCALIZACIONES Y LOCALIZACIONES NO ESPECFICAS TOTAL
324 129 109 304 61 21 955
32 6 40 12 16 21 129
En total fueron tratados en este centro Hospitalario 1084 tumores, de ellos 137 fallecieron.
95
Pgina 96 de 157
COMISIONES CLNICAS OPORTUNIDADES DE MEJORA MEJORA DE LA INFORMACIN y COMUNICACIN: INFORMATIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA: peticin de presupuestos y proyectos a empresas suministradoras Plan documentado de Gestin de la comunicacin interna Revista Nuevo Hospital: Incentivar el registro de documentacin, incentivar el envo de memorias y resultados para su archivo renovacin de comit editorial para el formato papel publicacin regular en formato papel MEJORA DE LA GESTIN DE CALIDAD: Dotar a la Unidad de Calidad de personal administrativo con formacin en tecnologa multimedia y web Adecuacin del espacio asignado a la Unidad de Calidad para la actividad de: Coordinador de Calidad (sala 2), Administrativo (sala 1), Comisiones clnicas (sala 3: espacio con ordenador, archivos y de reuniones) y revista Nuevo Hospital Las comisiones clnicas arrastran algunos problemas que generan dificultades en su funcionamiento: falta de espacio especfico (se propone a la direccin ocupar la sala 3 del rea de calidad), falta de infraestructura informtica y personal (se propone a la direccin dotar a la Unidad de Calidad de un administrativo a tiempo completo con funciones que se le asignarn situado en la sala 1 del rea de calidad), falta de tiempo para dedicar a las funciones asignadas en la comisin y falta de reconocimiento de esta dedicacin en los servicios prestados SISTEMA DE ALERTAS Es necesario potenciar un SISTEMA DE GESTIN DE RIESGOS que permita detectar errores (establecer un sistema de deteccin y comunicacin de errores), analizar- evaluar los errores, establecer pautas para evitar el error (normas preventivas y difusin al grupo diana) La Unidad de Calidad propone la creacin de un grupo mixto de gestin de riesgos (personal mdico y de enfermera y administrativo) a tiempo parcial que analice los errores y emita informes con directrices preventivas
96
Pgina 97 de 157
REVISTA NUEVO HOSPITAL NMEROS PUBLICADOS 2001 a 2005

N de visitas a travs del ndice: 10621 Indice de nmeros Ao 2005: N 111: Gua para la utilizacin de frmacos por va inhalada N 110: Manual de organizacin y funcionamiento del Servicio de Gestin Econmica N 109: Gua clnica para la evaluacin y tratamiento de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad N108: Protocolo de acogida al nuevo trabajador (revisin de noviembre de 2005) N 107: Gua de funcionamiento del archivo de historias clnicas N 106: Gua para el manejo de la tos crnica N 105: Informe de resultados de la Encuesta de satisfaccin de las UNIDADES DE DESHABITUACION TABAQUICA (Junio-2005) N 104: La otitis seromucosa: diagnstico y gua teraputica N 103: Programa de rehabilitacin tras artroplastia de hombro N 102: Gua del enfermo coronario N 101: Programa de deteccin precoz y atencin integral de la hipoacusia infantil: resumen del periodo 2003-2004. N 100: Manual de Metodologa 2005 N 99: Manual de Calidad 2005 N 98: Plan Anual de Gestin 2005 N 97: Unidad de Calidad: Memoria 2004 N 96: Evaluacin de protocolos de Urgencias: [Heridas por asta de toro]. [Traumatismo craneoenceflico] N 95: Gua farmacoteraputica 2005. Gua de equivalentes teraputicos (ver n 112) Ao 2004: N 94: Guas en el Servicio de Medicina Intensiva: [1- Gua de Sedo-analgesia en Ventilacin Mecnica.] [2- Gua del manejo del Donante Potencial .] [3- Historia Clnica y su Archivo. Recogida de Pruebas complementarias. Analtica] N 93: [1- Pediatra: Protocolo de tratamiento de cetoacidosis diabtica (CAD).[ [2- Alergologa: Inmunoterapia (pster)] N 92: Protocolos normalizados de Microbiologa: [1- Hemocultivos.] [2- Estudio bacteriolgico de la orina: urocultivo.] [3- Estudio microbiolgico del lquido cefalorraqudeo] N 91: Protocolos de Ginecologa - Obstetricia: [1- Protocolo de Alta en el Servicio.- Casos no complicados. Grds ms frecuentes.] [2- Protocolo de cribaje ecogrfico en el 1er trimestre de la gestacin para deteccin de aneuplodas y otros defectos congnitos.] [3- Protocolo de anlogos de Gn-RH en ciruga ginecolgica, endometriosis y premenopausia.] [4- Protocolo de actuacin en la rotura prematura de membranas (R.A.M.).] [5- Protocolo de esterilizacin tubrica ( E.T.)] N 90: Protocolo de acogida al nuevo trabajador (ver nmero 108) N 89: Mantenimiento correctivo del Servicio de Mantenimiento N 88: Manual de usuario del Laboratorio Clnico (Bioqumica, Hematologa, Microbiologa). Hospital Virgen de la Concha (nota: pedir el documento en "jperez@hvcn.sacyl.es" o directamente en el laboratorio) N 87: [Adquisicin de bienes y contratacin de obras y servicios por procedimientos reglados].[Aplicacin de criterios de eficiencia y calidad en los procesos de adjudicacin] N 86: Servicio de Gestin Econmica: Manual de organizacin y funcionamiento (ver nmero 110) N 85: Protocolo de gestin, facturacin y cobros a terceros
97
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD N 84: GUA NEUMOLOGA: Ventilacin mecnica no invasiva. Insuficiencia respiratoria aguda
Pgina 98 de 157
N 83: Solicitudes de registro de PROYECTO DE INVESTIGACIN y de PROTOCOLOS CLNICOS // Procedimiento para difusin de documentos (guas, vas y protocolos) N 82: El Servicio de Admisin y Documentacin: su relacin con el Hospital de Da N 81: El Servicio de Admisin, Archivo y Documentacin clnica en el Complejo Asistencial de Zamora N 80: Plan Anual de Gestin 2004: criterios de valoracin N 79: Normas generales de recogida y transporte de muestras microbiolgicas. N 78: Catlogo de pruebas del Laboratorio de Microbiologa N 77: Gua de cuidados en Otorrinolaringologa y Patologa Crvicofacial (Edicin electrnica. Tercera edicin, 2004) N 76: Gua clnica para el diagnstico y tratamiento del sndrome de apnea obstructiva del sueo. N 75: Evaluacin de los resultados obtenidos en el primer ao de funcionamiento de la consulta especializada de deshabituacin tabquica. N 74: Manual de Metodologa 2004 (precisa clave de acceso) N 73: Manual de Calidad 2004 (precisa clave de acceso) N 72: Plan Anual de Gestin 2004 N 71: Comisiones clnicas: manuales de funcionamiento N 70: Protocolos de Medicina Interna: [Infarto agudo de miocardio]. [Profilaxis infecciosa] N 69: GUA DE URGENCIAS: Protocolos en pediatra: Sndrome febril y deshidratacin N 68: Procedimiento de transfusin N 67: Manual de transfusin N 66: [LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA]. [CALIDAD EN ESTERILIZACIN]. [ESTUDIO SOBRE LA INTOXICACIN SUBCLNICA POR MONXIDO DE CARBONO EN PACIENTES QUE SOLICITAN ASISTENCIA URGENTE EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA]. [CONOCEN LOS FACULTATIVOS QUE PRESCRIBEN OPIOIDES SUS EFECTOS SECUNDARIOS?]. [ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS PACIENTES INGRESADOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA SECCIN DE MEDICINA INTERNA Y EN LA SECCIN DE CARDIOLOGA DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA DE ZAMORA.]. N 65: GUA DE URGENCIAS: [Heridas por asta de toro]. [Traumatismo torcico]. [Traumatismo craneal]. N 64: Plan interno de resduos 2003 (disponible en CD -7Mb) N 63: Sistema de vigilancia de la infeccin hospitalaria N 62: Gua de equivalentes teraputicos(versin 3.0-2003)(actualizada en N95) N 61: Gua farmacoteraputica (versin 3.0-2003)(actualizada en N95) N 60: Estudio descriptivo sobre la elaboracin y aplicacin de Protocolos Clnicos en el Hospital Virgen de la Concha (Zamora) N 59: Plan de Comunicacin Interna. Ao 2003: N 58: [Complejo Asistencial de Zamora]; [El Modelo Europeo de Excelencia Empresarial (EFQM)]; [El modelo EFQM en las Administraciones Pblicas]; [Cuestiones ticas al final de la vida y paradigma principialista]; [Algunos datos demogrficos de Zamora]; [Tabaco y salud]; [Complejo Asistencial de Zamora sin humos. Propuesta de programa]. N 57: Comisiones clnicas: composicin tras renovacin mayo 2003. [disponible en CD-2001-2003] N 56: Protocolo para la reduccin de cadas en el medio hospitalario. N 55: [El informe de alta hospitalaria]; [Comisin de historias clnicas. Memoria del ao 2002]; [Normas generales de recogida y transporte de muestras microbiolgicas]; [Banco de huesos del Hospital Virgen de la Concha]; [XCIII Reunin de las asociaciones territoriales de Anatoma Patolgica].
98
Pgina 99 de 157
N 54: [Medicin contnua de gasto cardiaco en pacientes portadores de shock sptico]; [La vigilancia de la infeccin nosocomial en el Hospital Virgen de la Concha]; [Importancia del diagnstico precoz en la artritis reumatoide]; [Protocolo de evaluacin sistematizada de artritis reumatoide 2002]. N 53: Protocolos de profilaxis de infeccin quirrgica. N 52: Gua para pacientes portadores de cnula. N 51: Asociacin Espaola Contra el Cncer. Junta Provincial de Zamora. Memoria del ao 2002. [disponible en CD-2001-2003] N 50: Valoracin del grado de satisfaccin del donante en nuestro Banco de Sangre N 49:[Protocolo de valoracin del riesgo social al ingreso hospitalario]; [Apropsito de los planes de comunicacin interna]; [La documentacin en el Sistema de Gestin de la Calidad (III): Requisitos de la documentacin]; [Unas letras entre tanta ciencia: Breve evolucin histrica de las bibliotecas de ciencias de la salud en Espaa: La biblioteca y el Sistema Nacional de Salud]; [Informe sobre la realizacin del proceso de donacin de rganos del ao 2002]; [Programa de intercambio HOPE 2002 Portugal (HOPE EXCHANGE PROGRAMME 2002)]; [Indice de nmeros publicados en NuevoHospital digital (internet)]; [Normas de Publicacin] N 48: Manual de Calidad (2-2003) N 47: Plan Anual de Gestin 2003 (Complejo Hospitalario de Zamora) N 46: Gua farmacoteraputica (2.0 - ao 2002)(actualizado en el N61)[disponible en CD-2001-2003] N 45: Tecnologa: [ANGIO-TAC]. Gestin de procesos: [Proceso tcnico de publicaciones peridicas]; [Circuitos de informacin: Gestor de gastos Suministros]; Cartas al Editor: [X Jornadas Nacionales de Informacin y Documentacin en Ciencias de la Salud: Gestin del Conocimiento y Bibliotecas de la Salud] Ao 2002: N 44: GUA DE URGENCIAS: Intubacin rpida N 43: GUA DE URGENCIAS: Paciente quemado grave N 42: GUA DE URGENCIAS: Infecciones urinarias N 41: GUA DE URGENCIAS: Hipertensin arterial Crisis hipertensiva (HTA) N 40: GUA DE URGENCIAS: Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETEV) N 39: GUA DE URGENCIAS: Infarto agudo de miocardio N 38: GUA DE URGENCIAS: Hemorragia digestiva alta (HDA) N 37: GUA DE URGENCIAS: Epilepsia N 36: GUA DE URGENCIAS: Clico nefrtico N 35: Plan de Comunicacin Interna (1-2002. Septiembre 2002) [disponible en CD-2001-2003] N 34: Gua para el manejo clnico de la va area difcil N 33: Gestin de Procesos:[Plan de Comunicacin Interna. Carta circular]. Tecnologa: [Cpsula endoscpica: revisin de indicaciones y limitaciones de cara a un uso racional]; [Doppler color]; [Tcnicas intervencionistas de mama] N 32: Protocolos de RM y TAC del Hospital Virgen de la Concha (1999-2002) N 31:[Evolucin y actividad desde su inicio de la Comisin Promotora del Comit Asistencial de tica . Hospital Virgen de la Concha. Zamora.]; [Programa de intercambio HOPE 2002 Portugal (HOPE Exchange Programme 2002)]; [Biopsia del ganglio centinela con radiociruga en el cncer de mama]; [Normas de publicacin] N 30:Gua de cuidados en Otorrinolaringologa y Patologa Crvicofacial (edicin electrnica) N 29:Modelo de gestin de la informacin en la Unidad de Calidad del Hospital Virgen de la Concha N 28: [BENCHMARKS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA]; [Unas Letras Entre Tanta Ciencia: LA BIBLIOTECA DE CIENCIAS DE LA SALUD: UNA BIBLIOTECA ESPECIALIZADA EN EL HOSPITAL]; [DEPARTAMENTO DE CONTABILIDAD DE GESTIN: CONTABILIDAD DE GESTIN Y CONTABILIDAD DE COSTES]; [LA DOCUMENTACIN EN EL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD (II): EL MANUAL DE CALIDAD]; [DERECHO A LA INFORMACIN. EL DERECHO MAS RECONOCIDO POR LOS USUARIOS]; Sumario De Nmeros Publicados En NuevoHospital
99
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD N 27: Protocolo De Cocina [disponible en CD-2001-2003] N 26: Protocolo De Lencera Lavandera [disponible en CD-2001-2003] N 25: Va clnica de tratamiento del asma en la infancia N 24: Contabilidad analtica. Plan de Mejora N 23: Plan interno de resduos [disponible en CD-2001-2003] N 22: Plan de catstrofes externas del Hospital Virgen de la Concha [disponible en CD-2001-2003] N 21: Oncologa Crvicofacial. Manual para cuidadores N 20: Guas y soluciones prcticas en el paciente con dolor
Pgina 100 de 157
N 19: [Unas letras entre tanta ciencia: Las bibliotecas en el Hospital. Biblioteca para pacientes, biblioteca mdica o diversidad de usuarios?; [Diseo y evaluacin de protocolos clnicos]; [SACYL. La Sanidad de Castilla y Len], [Estructura de la Gerencia Regional de Salud]; [La documentacin en el Sistema de Gestin de la Calidad]; [Normas de Publicacin]; [Sumario de los Nmeros Publicados] N 18: Actividad de la Comisin de tumores, tejidos y mortalidad: [AO 2000]; [AO 2001]; [REGISTRO HOSPITALARIO DE TUMORES MALIGNOS. Resultados en el ao 2001] [disponible en CD-2001-2003] N 17: [Qu es el Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en Espaa (EPINE)?]; [LA UNIDAD DE INFORMACIN Y COMUNICACIN]; [ACTIVIDAD DE CALIDAD DEL REA DE ENFERMERA EN EL AO 2.001]; Cartas al Editor: [GUA DE USO APROPIADO DE RESONANCIA MAGNTICA] N16: Protocolo de actuacin ante pacientes con alergia al ltex N15: [Informes de Coste - Actividad]; [Legislacin sobre la Historia Clnica] N14: Va clnica para el manejo urgente del paciente con Insuficiencia Respiratoria Crnica Descompensada N13: [Medicin del Producto Hospitalario]; [Seguimiento de la Profilaxis Antibitica Quirrgica. Resultados del ao 2001]; Cartas al Editor: [Estudio gentico en la sordera]; [Curso de Prevencin en Riesgos Laborales. Nivel bsico] N12: Frmacos Genricos [disponible en CD-2001-2003] N11: Gua del Usuario [disponible en CD-2001-2003] N10: Reglamento de uso de la Historia Clnica N9: Manual de Calidad(Edicin 1-2002) N8: DISEO Y EVALUACIN DE PROTOCOLOS CLNICOS (monogrfico) N7: Plan de Calidad del Contrato de Gestin de 2001. Recogida de datos [disponible en CD-2001-2003] N6: [EVOLUCIN DE LA GESTIN ANALTICA (I)]; [GENERALIDADES SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DE LA CONTABILIDAD ANALTICA EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA (II)]; [LA AUTOPSIA]; [PROTOCOLO PARA LA REDUCCIN DEL NMERO DE CADAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS]; [PROTOCOLO DE REGISTRO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIN] N5: [Clasificacin TNM para tumores malignos]; [Registro de tumores en el Hospital Virgen de la Concha]; [Protocolo de envo de muestras al laboratorio de Anatoma Patolgica]; [Qu es la P.E.T.?]; [Protocolo de actuacin en el test de aliento] N4: GUA DE ACOGIDA AL NUEVO TRABAJADOR [disponible en CD-2001-2003] (actualizado en el N 90 en 2004) N3: GUA PARA LA INFORMACIN Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO (monogrfico) Ao 2001: N2: GUA FARMACOTERAPUTICA y equivalentes teraputicos (versin 1-2001)[disponible en CD-2001-2003] N1: Plan Estratgico del Hospital Virgen de la Concha [disponible en CD-2001-2003] N0: Presentacin. La Unidad de Calidad. Normas para publicacin de artculos
100
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD COMISIN DE HISTORIAS CLNICAS OBJETIVO: mejora de la documentacin clnica grado de implantacin de los documentos de consentimiento informado RESPONSABLE: Comisin de Historias Clnicas DOCUMENTOS: documentos de consentimiento informado ACREDITACIN DEL RESULTADO:
Pgina 101 de 157
- Listado de los documentos de CI disponibles en el ao (declarados por los servicios- unidades) Metodologa: - La Unidad de Calidad solicitar con registro a cada jefe/ responsable de servicio/unidad el listado con los documentos de CI en uso en el ao en curso 1- Elaboracin de documentos de CI: Para cada servicio- unidad: - Nmero documentos de CI aprobados por el CAE x 100 = Nmero total de procedimientos susceptibles de necesitar documento de CI documentos Para todo el hospital: - Nmero documentos de CI aprobados por el CAE x 100 = Nmero total de procedimientos susceptibles de necesitar documento de CI documentos 2- Grado de implantacin: Muestreo aleatorio - Escoger cuatro procedimientos que precisan CI (ejemplo: catarata, herniorrafia inguinal, prtesis de cadera, amigdalectoma, 29 cesrea programada, anestesia, endoscopia digestiva) - Muestra: n=30 historias de cada procedimiento - Los documentos han de cumplir todos los criterios siguientes (es decir se anota como no cumplido la ausencia de uno de ellos): 1. el documento de CI se encuentra en la historia clnica del paciente 2. el documento que figura es el aprobado por el CAE 3. se identifican claramente el mdico y el paciente 4. se recogen claramente los riesgos individuales Resultados: Para todas las historias revisadas (de todos los procedimientos) - Nmero total de historias revisadas: 117 Nmero historias que cumplen todos los criterios: 16 (14%) - Causas de incumplimiento (1, 2, 3 y/o 4): 3,4 Para cada procedimiento estudiado: HISTERECTOMA - Nmero total de historias revisadas: 28 - Nmero historias que cumplen todos los criterios: 6 - Causas de incumplimiento (1, 2, 3 y/o 4): 3, 4 Para todas las historias revisadas (de todos los procedimientos) - Nmero total de historias revisadas: 117 Nmero historias que cumplen todos los criterios: 16 (14%) - Causas de incumplimiento (1, 2, 3 y/o 4): 3,4 Para cada procedimiento estudiado: ENDOSCOPIA DIGESTIVA - Nmero total de historias revisadas: 31 - Nmero historias que cumplen todos los criterios: 7 - Causas de incumplimiento (1, 2, 3 y/o 4): 3, 4 Para todas las historias revisadas (de todos los procedimientos) Nmero total de historias revisadas:
28
28
ALTA
Los documentos han de reunir los requisitos de la documentacin recogidos en el Manual de Calidad. Los documentos de CI han de seguir las normas indicadas en la Gua de Consentimiento informado publicado por la Junta de Castilla y Len (acceso web en <www.calidadzamora.com>) 29 Extraer los mismos procedimientos que en 2004 para proceder a la comparacin de resultados
101
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD Nmero historias que cumplen todos los criterios: Causas de incumplimiento (1, 2, 3 y/o 4):
Pgina 102 de 157
Para cada procedimiento estudiado: HERNIORRAFIA - Nmero total de historias revisadas: 29 - Nmero historias que cumplen todos los criterios: 3 - Causas de incumplimiento (1, 2, 3 y/o 4): 3, 4
INGUINAL
Para todas las historias revisadas (de todos los procedimientos) Nmero total de historias revisadas: Nmero historias que cumplen todos los criterios: Causas de incumplimiento (1, 2, 3 y/o 4):
Para cada procedimiento estudiado: PROSTATECTOMIA Nmero total de historias revisadas: 29 Nmero historias que cumplen todos los criterios: 0 Causas de incumplimiento (1, 2, 3 y/o 4): 3, 4 Para todas las historias revisadas (de todos los procedimientos) Nmero total de historias revisadas: Nmero historias que cumplen todos los criterios: Causas de incumplimiento (1, 2, 3 y/o 4):
TRANSURETRAL
Oportunidades de mejora: - la informatizacin de la historia clnica y de todos los documentos es imprescindible para: 1. tener los documentos debidamente actualizados 2. elaborar nuevos documentos hasta llegar al 100% de los procedimientos 3. que los documentos renan todos los requisitos formales sin faltar ninguno 4. disponer de los documentos en todos los puntos de trabajo 5. minimizar costes al tratarse de una base informtica de documentos de CI e imprimirse el documento para el usuario, eliminando los costosos archivos en papel y los costes de imprenta 6. los documentos dispondrn de esta manera de los riesgos individuales llegando a ser as documentos individualizados con un bloque de informacin comn
102
Pgina 103 de 157
LISTADO DE DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO30

AO 2005 ORL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. ADENOIDECTOMA AMIGDALECTOMA EXTIRPACIN DE TUMOR FARINGEO ANGIOFIBROMA DE RINOFARINGE UVULOPALATOFARINGOPLASTIAS CALDWELL-LUC / SENO MAXILAR CENS DACRIOCISTORRINOSTOMA RINOPLASTIA / SEPTORRINOPLASTIA RINOTOMA PARALATERONASAL SEPTOPLASTIA TURBINOPLASTIA / TURBINECTOMA CORDECTOMA - LARINGOFISURA CORDECTOMA - LSER INYECCIN TOXINA BOTULNICA LARINGECTOMA PARCIAL (EXTERNA) LARINGECTOMA PARCIAL - LSER LARINGECTOMA TOTAL INYECCIN ITRACORDAL LARINGOSCOPIA DIRECTA - MICROCIRUGA ENDOLARNGEA TIROPLASTIA ABORDAJE FACIAL HISTAMINA ENDOVENOSA COLESTEATOMA DESCOMPRESIN SACO ENDOLINFTICO ESTAPEDECTOMA EXRESIS YUGULAR EXSTOSIS CAE QUEMODECTOMA TIMPNICO NEURINOMA ACSTICO IMPLANTE OSTEOINTEGRADO IMPLANTE COCLEAR LABERINTECTOMA LABERINTECTOMA QUMICA MIRINGOPLASTIA MIRINGOTOMA - DRENAJE - TVtt NEURECTOMA TEST PROMONTORIO TIMPANOPLASTIA ESOFAGOSCOPIA RGIDA QUISTES Y FSTULAS CERVICALES DIVERTCULO ZENKER - VA EXTERNA DIVERTCULO ZENKER - ENDOSCPICA PARATIROIDECTOMA PAROTIDECTOMA SUBMAXILECTOMA TIROIDECTOMA TRAQUEOTOMA VACIAMIENTO GANGLIONAR
AO 2004 Servicio de ORL. Tiroidectoma. Paratiroidectoma. Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Transfusin de sangre y hemoderivados.
30
A partir de 2005 el Comit Asistencial de tica no valida los documentos de CI. Las normas y uso del CI estn regulados legalmente y debidamente recogidas en la Gua de consentimiento informado editada por la Junta de Castilla y Len y la Gua para la informacin y el consentimiento informado editado por el hospital (N 3 de NuevoHospital). La Comisin de Historias Clnicas tiene el objetivo anual de disponer de los listados actualizados de los documentos de CI en uso en el hospital. Cada unidad es responsable de que los documentos cumplan las normas establecidas tanto en su aspecto formal como en los contenidos. 103
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD Autotransfusin de sangre y/o hemoderivados. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. CI de Biopsias ginecolgicas CI para electro/criocoagulacin de crvix uterino. CI para ciruga del himen y/o introito vaginal. CI para ciruga sobre la glndula de Bartholin. CI para la correccin del prolapso genital. CI para la correccin del prolapso de la cpula vaginal (postciruga) CI para la reparacin quirrgica del perin. CI para la intervencin quirgica por malformacin uterina y/o vaginal. CI para la histeroscopia diagnstica. CI para la histeroscopia quirrgica. CI para la laparoscopia ginecolgica (diagnstica y terapetica) CI para la correccin quirrgica de incontinencia urinaria en la mujer. CI para el legrado diagnstico. CI para la conizacin cervical-. CI para vulvectoma simple. CI para la miomectoma. CI para la histerectoma. CI para la histerectoma radical. CI para tratamiento quirrgico de patologa anexial y/o del ligamento ancho. CI para la exploracin de la cavidad abdominal. CI para ciruga conservadora de mama. CI para mastectoma radical modificada. CI para induccin del parto. CI para asistencia al parto. CI para asistencia al parto vaginal con cesrea previa. CI para cesrea programada. CI para conducta expectante y tratamiento mdico del embarazo ectpico. CI para tratamiento quirrgico del embarazo ectpico. CI para amniocentesis gentica. CI para biopsia corial. CI para amniocentesis no gentica. CI para funiculocentesis. CI para amnioscopia. CI para cerclaje cervical. CI para legrado evacuador obsttrico. CI para intervencin de oclusin tubrica. CI para tratamiento mediante inseminacin artificial con semen de la pareja. CI para tratamiento mediante inseminacin artificial con semen de donante. CI para tratamiento mediante fecundacin in-vitro transferencia embrionaria. CI para recanalizacin tubrica. CI para insercin de dispositivo intrauterino (DIU). Documento de denegacin del consentimiento al tratamiento propuesto. AO 2003 Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Transfusin de sangre y hemoderivados. Servicio de Psiquiatra. Terapia electroconvulsiva TEC. Servicio de Radiodiagnstico. Pruebas radiolgicas con administracin de contraste yodado intravenoso. Servicio de Medicina Interna. Prueba de esfuerzo. Colonoscopia Endoscopia oral Biopsia heptica percutnea.
Pgina 104 de 157
104
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD P.A.A.F. Implantacin de marcapasos. Servicio de Ciruga. Tratamiento quirrgico de la eventracin. Tumorectoma mamaria Patologa intrabdominal no determinada con indicacin quirrgica. Esplenectoma. Colecistectoma. Tratamiento quirrgico de los quistes hepticos. Tratamiento quirrgico de la fistula anal Tratamiento quirrgico de las hemorroides. Polipectoma de colon o recto Tratamiento quirrgico de la enfermedad ulcerosa. Tratamiento quirrgico de las varices en extremidades inferiores. Reseccin gstrica Reseccin intestinal Tratamiento quirrgico de la hernia Cierre quirrgico de un estoma. Servicio de Anestesiologa. C.I. para la anestesia. Servicio de Ginecologa. Plastias vaginales. Legrado uterino diagnstico o terapetico Histerectoma vaginal con o sin plastias vaginales y reseccin o no de anejos uterinos. Histerectoma abdominal con o sin reseccin de anejos uterinos. PERIODO 1998 2002 Documentos de Consentimiento Informado validados AO 1.998 SERVICIO DE CIRUGA: 1. HERNIASY EVENTRACIONES SERVICIO DE M. INTERNA: UNIDADDEAPARATODIGESTIVO 1. BIOPSIAHEPTICAPERCUTNEA 2. C.P.R.E. 3. ENDOSCOPIA TERAPUTICA URGENTE 4. COLONOSCOPIA SERVICIO DE UROLOGA: 1. ADENOMECTOMA PROSTTICA 2. INTERVENCiN DE RTU DE LAS LESIONES DE PRSTATA 3. INTERVENCiN DE RTU DE LAS LESIONES DE VEJIGA SERVICIO DE TRAUMATOLOGA: 1. FRACTURA PERTROCANTEREA DE CADERA 2. PRTESIS TOTAL DECADERA 3. RECAMBIO DE PRTESIS DE CADERA 4. PRTESIS PARCIAL DE CADERA SERVICIO DE OFTALMOLOGA: 1. INTERVENCiN DE CATARATAS 2. INTERVENCION DE GLAUCOMA 3. INTERVENCION DE DESPRENDIMIENTO DERETINA SERVICIO DE ANTESTESIA-REANIMACIN: 1. ANESTESIAGENERAL 2. ANESTESIALOCO-REGIONAL SERVICIO DE TOCOGINECOLOGA: 1. INTERVENCiN DE HISTERECTOMA 2. CESAREA 3. LEGRADO
Pgina 105 de 157
105
Pgina 106 de 157
AO1.999 SERVICIO DE ANESTESIAY REANIMACiN: 1. CATETERIZACIN DEUNA VIA CENTRAL 2. COLOCACiN DE RESERVORIO SERVICIO DE CIRUGAGENERAL: 1. NEOFORMACIN DE COLON DESCENDENTE/SIGMA 2. NEOFORMACIN DE COLON ASCENDENTE/CIEGO 3. NEOPLASIA DE MAMA 4. LITIASIS BILIAR SERVICIO DE TRAUMATOLOGA: 1. PRTESIS TOTAL DERODILLA 2. FRACTURA DE ROTULA . 3. ARTROSCOPIA DE RODILLA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA: UNIDAD DE NEFROLOGA: 1. BIOPSIA RENAL SECCION DE CARDIOLOGA: 1. CARDIOVERSION ELCTRICA 2. PRUEBA DE ESFUERZO UNIDAD DE NEUMOLOGA: 1. TORACOCENTESIS 2. BRONCOFIBROSCOPIA UNIDAD DE DERMATOLOGA: 1. INTERVENCIONES CUTNEAS CON ANESTESIALOCAL. UNIDAD DE NEUROLOGA: 1.PUNCiN LUMBAR SERVICIO DE HEMATOLOGA: 1. TRANSFUSION DE SANGRE SERVICIO DE PEDIATRIA: 1. ACCESOVENOSO CENTRAL Y COLOCACIN DE CATTERES SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA: 1. ASPIRACiN CON AGUJAFINA (PAAF) DELESIONE SUPERFICIALES SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO: 1. TOMOGRAFA AXIALCOMPUTERIZADA (TAC) 2. UROGRAFA INTRAVENOSA AO 2.000 SERVICIO DE HEMATOLOGA. BANCO DE SANGRE: 1. AUTOTRANSFUSION 2. TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO SERVICIO DE OFTALMOLOGA: 1. ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA 2. TRAUMATISMOS OCULARES, HERIDAS CORNEALES, CUERPOS EXTRAOS INTRAOCULARES. 3. PTERIGION y OTRAS PATOLOGAS DE LA CONJUNTIVA, PARPADOS y ANEJOS OCULARES. 4. MOTILlDAD OCULAR, ESTRABISMO. SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA: 1. EXTIRPACiN DE TUMORES OVRICOS, PARAOVRICOS y DEL LIGAMENTO ANCHO. 2. QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA. 3. AMNIOCENTESIS. 4. INTERVENCION DE OCLUSION TUBRICA. 5. AMNIOCENTESIS GENTICA. SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA: 1. MIRINGOTOMA y TUBOS DE TIMPANOSTOMA +ADENOIDECTOMA 2. AMIGDALECTOMA - ADENOIDECTOMA 3. SEPTOPLASTIA 4. ADENOIDECTOMA
106
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 5. MICROCIRUGA LARINGEA 6. MASTOIDECTOMA 7. INTERVENCIONES QUIRRGICAS DESENOSPARANASALES y FOSASNASALES. SERVICIO DE TRAUMATOLOGA: 1. EXTRACCiN DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS. 2. PIE PLANO 3. LUXACiN RECIDIVANTE DE HOMBRO 4. HERNIA DISCAL 5. HALLUX VALGUS (JUANETE) Ao2001: 1) CIRUGA DE LA INCONTINENCIA URINARIA. 2) HIDROCELECTOMA 3) ADENOMECTOMA O PROSTATECTOMA ABIERTA 4) LITIASISRENAL 5) CIRCUNCISION. 6) BIOPSIAPROSTATICA 7) CISTECTOMIA PARCIAL 8) CISTECTOMA RADICAL 9) CISTOSCOPIA 10)CISTOSTOMA SUPRAPUBICA 11)COLOCACiN DE DOBLE J 12)INYECCIN INTRACAVERNOSA 13)LlNFADENECTOMA ILlOINGUINAL 14)CIRUGA DE LA INCURVACIN DE PENE 15)LlNFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 16)LlTOTRICIA 17)NEFRECTOMA LAPAROSCPICA 18)NEFRECTOMA RADICAL 19)NEFRECTOMA SIMPLE 20)NEFROLlTOTOMIA PERCURTNEA 21)NEFROSTOMA PERCUTNEA Ao 2.002. SERVICIO DE UROLOGA: 1. ORQUIDOPEXIA 2. ORQUIECTOMA 3. PENECTOMA PARCIAL O TOTAL EMASCULACIN 4. PIELOPLASIA 5. PROSTATECTOMA RADICAL 6. RESECCiN TRANSURETRAL DEPROSTATA 7. RESECCiN TRANSURETRAL DEVEJIGA 8. TRATAMIENTO ENDOVESICAL 9. URETEROLlTOTOMA 10.URETROPLASTIA 11.URETERORRENOSCOPIA 12.URETROTOMA ENDOSCPICA 13.VARICOCELECTOMA 14.VASECTOMA SERVICIO DE GINECOLOGA y OBSTETRICIA: 15.CIRUGA CONSERVADORA DE MAMA 16.MASTECTOMA RADICAL 17.CIRUGA LAPAROSCPICA GINECOLGICA 18.CONIZACIN CERVICAL 19.CORRECCiN DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LAMUJER 20.LAPAROTOMA EXPLORADORA 21.MIOMECTOMA ABDOMINAL.
Pgina 107 de 157
107
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD OBJETIVO: mejora de la documentacin clnica Mejora de la calidad del informe de alta RESPONSABLE: Comisin de Historias Clnicas
Pgina 108 de 157
DOCUMENTOS: indicadores 1- informes de alta definitivos que cumplen el 100% de los criterios establecidos por el hospital. 2- Porcentaje de HC con informe de alta definitivos en un periodo menor de 15 das desde el alta. 3- Porcentaje de HC con informe de alta definitivo disponibles en el Servicio de Archivo a los dos meses de producida el alta. 4- Porcentaje de HC de pacientes fallecidos con informe de alta definitivo disponibles a los dos meses de producida el alta. Indicador 1. Porcentaje de informes de alta definitivos que cumplen el 100% de los criterios establecidos por el hospital. N de informes de alta que cumplen los criterios de adecuacin establecidos por el hospital x 100 = N total de informes de alta evaluados Periodo de estudio.....16 30 de junio de 2005...................................... Poblacin total del periodo de estudio.....611................. Poblacin estudiada: 577 Total x Muestra METODOLOGA: Se recomienda un tamao, al menos, aproximado a: N de altas consecutivas producidas en 15 das en los hospitales del grupo 1,2,5 N de altas consecutivas producidas en 1 semana en los hospitales del grupo 3 y 4 Si no se producen suficientes altas en una semana, se debern estudiar dos o ms. La evaluacin se ha hecho:
65,8
Slo con el Informe de alta x Contrastando los datos del informe de alta con la HC
CRITERIOS DE CALIDAD INFORME DE ALTA Escrito a mquina o con letra legible Nombre del hospital, domicilio y telfono Servicio clnico Identificacin del mdico responsable N de Historia Clnica Nombre y apellidos del paciente Fecha de nacimiento del paciente Sexo del paciente Domicilio habitual del paciente Fecha de ingreso (da/mes/ao) Fecha de alta (da/mes/ao) Motivo del alta Motivo inmediato del ingreso Resumen de la HC y exploracin fsica del paciente Pruebas complementarias realizadas* Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente Diagnstico principal Otros diagnsticos (en su caso) Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos (en su caso) Fecha de los procedimientos quirrgicos y/o obsttricos (en su caso)* Otros procedimientos significativos (en su caso) Recomendaciones teraputicas INTERPRETACIN DE RESULTADOS /ANLISIS DE CAUSAS /SUGERENCIAS
Consta?
- La Comisin Central de Garanta de Calidad, la Unidad de Calidad, el Grupo tcnico de Calidad y la Comisin de Historias clnicas considera imprescindible proceder a la historia clnica informatizada para conseguir: 1. llegar a disponer del 100% de informes 2. evitar errores en los informes 3. evitar demoras
108
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD 4. 5.
Pgina 109 de 157
disponer de los resultados en tiempo real evitar el coste e inutilidad de los estudios anuales que se centran en el "control de calidad" sin tener la mejora en el proceso que se considera est en la informatizacin
109
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD OBJETIVO: mejora de la documentacin clnica Mejora de la calidad del informe de alta RESPONSABLE: Comisin de Historias Clnicas
Pgina 110 de 157
Indicador 2- Porcentaje de HC con informe de alta definitivos en un periodo menor de 15 das desde el alta. Frmula del indicador: N de HC evaluadas con IA definitivo que estn disponibles en un periodo menor de 15 das desde el alta. x 100= 90 N total de HC de pacientes dados de alta que son evaluadas %
Periodo de estudio.............16 30 de junio de 2005.............................. Poblacin total del periodo de estudio......611................ Poblacin estudiada: 577 Total x Muestra
Indicador 3- Porcentaje de HC con informe de alta definitivo disponibles en el Servicio de Archivo a los dos meses de producida el alta. N de HC con informe de alta definitivos que estn disponibles en el S de Archivo a los 2 meses del alta x 100= 91 N total de HC de pacientes dados de alta evaluadas Periodo de estudio........ 16 30 de junio de 2005................................... Poblacin total del periodo de estudio..... 611................. Poblacin estudiada: 577 Total x Muestra %
Indicador 4- Porcentaje de HC de pacientes fallecidos con informe de alta definitivo disponibles a los dos meses de producida el alta. N de HC de pacientes fallecidos con informe de alta definitivos que estn disponibles a los 2 meses del alta x 100= 64 % N total de HC de pacientes fallecidos evaluados
Periodo de estudio........1- 30 de junio de 2005................................... Poblacin total del periodo de estudio.......58............... Poblacin estudiada: 37 Total x Muestra
INTERPRETACIN DE RESULTADOS /ANLISIS DE CAUSAS /SUGERENCIAS - La Comisin Central de Garanta de Calidad, la Unidad de Calidad, el Grupo tcnico de Calidad y la Comisin de Historias clnicas considera imprescindible proceder a la historia clnica informatizada para conseguir: 1. llegar a disponer del 100% de informes 2. evitar errores en los informes 3. evitar demoras 4. disponer de los resultados en tiempo real 5. evitar el coste e inutilidad de los estudios anuales que se centran en el "control de calidad" sin tener la mejora en el proceso que se considera est en la informatizacin
110
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD COMISIN DE TUMORES, TEJIDOS y MORTALIDAD OBJETIVO: El Hospital optimiza el proceso de asistencia al paciente oncolgico. RESPONSABLE: Comisin de Tumores, Tejidos y Mortalidad
Pgina 111 de 157
DOCUMENTACIN APORTADA Nivel 1 El Hospital adapta progresivamente las guas elaboradas por el grupo de expertos de la Comunidad Autnoma sobre: - Cncer de pulmn. - Cncer de mama. - Cncer de piel. - Cncer digestivo (colo-rectal y gstrico). - Cncer de crvix uterino. - Cncer de prstata. - Cncer hematolgico. - Manejo de sntomas en cuidados paliativos del enfermo oncolgico avanzado. - Consejo gentico en cncer de mama y ovario. - Plan de acogida y apoyo psicolgico al enfermo de cncer. Documentos : guas adaptadas Nivel 2 El Hospital implanta progresivamente las guas adaptadas hasta alcanzar la totalidad. Documentos: Informe en el que se especifica el proceso de implantacin Nivel 3- OPORTUNIDADES DE MEJORA DETECTADAS: El Hospital evala la implantacin de las guas adaptadas y obtiene conclusiones (oportunidades de mejora). Documentos: Informe en el que se especifican el anlisis realizado y las conclusiones obtenidas. . Nivel 4 - ACCIONES: - El Hospital lleva a cabo las acciones precisas para hacer efectivas las oportunidades de mejora detectadas en la implantacin. Documentos: Informe en el que se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: acciones precisas plazos responsables.
32
31
En el ao 2005 ha comenzado la implantacin de la oncogua del cncer de prstata. Se constituy grupo de trabajo entre los servicios de urologa, oncologa mdica, radiodiagnstico y atencin primaria
Indicar con un aspa (X) el recuadro de los documentos que se aportan Los documentos han de ser enviados en formato word para su publicacin en Nuevo Hospital como fase inicial para su implantacin
32
31
111
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA COMISIN DE INFECCIONES y POLTICA ANTIBITICA OBJETIVO: El Hospital dispone de un sistema de alerta de la infeccin hospitalaria RESPONSABLE: Servicio de Medicina Preventiva AUDITORAS Control inspeccin del rea quirrgica: cada 8 semanas, informe de deficiencias detectadas
Pgina 112 de 157
PAG 2005 LNEA ESTRATGICA IV SISTEMA DE ALERTA DE LA INFECCION HOSPITALARIA Comisin Central de Garanta de Calidad Unidad de Calidad Comisin de Infeccin Hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica Servicio de Medicina Preventiva Actividad: Mtodo: Fecha: Hora: Inspeccin: CONTROL DE INSTALACIONES DE REA QUIRRGICA INSPECCIN OCULAR 9-FEBRERO-2005 9h 50 Dra. Soledad Martnez Sez (Responsable de S Medicina Preventiva) Dr. Jose Luis Pardal Refoyo (Coordinador de Calidad)
Se observaron las siguientes deficiencias que pueden influir negativamente en la profilaxis de la infeccin quirrgica: Resultados de la inspeccin ocular Oportunidades de Mejora 1- ACCESIBILIDAD - Falta de cartel indicador de obligatoriedad de vestimenta adecuada en la puerta de entrada al vestbulo y al pasillo de quirfanos Acciones de mejora que han de llevarse a cabo:
- PONER CARTELES SOBRE VESTIMENTA ADECUADA EN PUERTAS DE ACCESO A VESTBULO y ACCESO A PASILLO DE QUIRFANO - Acmulo de cajas de cartn y bolsas de basura en - No puede haber residuos en vestbulo de el suelo del vestbulo entrada - Mobiliario en vestbulo (dos sillas de ruedas) - Las sillas de ruedas han de estar fuera del vestbulo - Ducha y taza de vter en vestbulo - Eliminar ducha y taza de vter: la situacin y la accesibilidad no es correcta al ser zona de trnsito y entrada de pacientes - Carrito con calzas, pijamas, gorros y papelera CORRECTO - Entrada a almacn desde vestbulo no sealizada - Sealizar las entradas - No permitir acceso desde vestbulo ya que se accede a zona quirrgica - Salida del almacn hacia pasillo de rea - Sealizacin quirrgica: falta cartel que indica rea quirrgica y obligatoriedad de vestimenta adecuada - Zona de almacn: - Una taza de vter: solo accesible a personal femenino - Tres duchas: dos de ellas bloqueadas con productos de almacn y cajas - Pasillo de rea quirrgica bloqueado por material - dejar reas de trnsito libres de almacn, bombonas, sillas y diversos muebles - Aglomeracin de camas en el vestbulo de retorno hacia la sala de reanimacin
112
Pgina 113 de 157
2- CIENTFICO- TCNICO - Lavado de manos: cartel CORRECTO - Faltan normas sobre limpieza de reas - Colocar cartel sobre protocolo mnimo de crticas limpieza de reas crticas segn manual de normas de prevencin y control de la infeccin hospitalaria - Faltan normas sobre eliminacin de residuos - Disponer del manual sobre manipulacin y en el rea de quirfano eliminacin de residuos en el rea de quirfanos - Falta manual de especificaciones tcnicas de - Manual de especificaciones y caractersticas los quirfanos (caractersticas de las tcnicas de los quirfanos instalaciones) relativos a uso de quirfano (temperatura, humedad, caractersticas de las puertas, flujos de aire, etc) - Puertas de los quirfanos abiertas durante el Las puertas han de permanecer cerradas para periodo de trabajo (quirfanos en evitar flujos de aire hacia el interior de los funcionamiento 1, 3 y 4; quirfano 2 cerrado quirfanos (contrastar con las especificaciones reservado para urgencias) tcnicas establecidas por los instaladores de los quirfanos) - Temperatura en quirfanos: quirfano 1: 20c; quirfano 2: 24c; quirfano 3: 24c; quirfano 4: 26c - Los mecanismos elctricos de las puertas de acceso a quirfanos no funcionan - Faltan dispensadores para Betadine - Instalar dispensadores para Betadine jabn - Slo pueden estar los envases en los - Hay envases de jabones acumulados dispensadores no acumulados fuera de los dispensadores - Esclusas con lmpara uv sin funcionar - Pasillo almacn interior: el acceso nico se hace desde quirfano por lo que el material almacenado debe pasar previamente por el quirfano 3- USUARIOS - Vestimenta inadecuada: - personal con bata por los pasillos y en las reas de preparacin - gorros mal colocados - personal sin calzas
CARTELES (como se indic arriba) VESTUARIO en rea quirrgica o al menos habilitar una zona para dejar las batas o indicar al personal que vaya sin bata a los quirfanos Colocacin del gorro: debe cubrir TODO EL PELO. Los pijamas han de cubrir todo el pecho Las calzas son obligatorias
SISTEMA DE ALERTA 1 Documentos: - Sistema de alerta para la deteccin de brotes y mecanismo de deteccin y/o vigilancia pasiva de la infeccin hospitalaria que contiene la fuente de informacin, el circuito de transmisin y el responsable operativo de su recepcin, la actuacin consecuente y la aplicacin del sistema de alerta. Informes (al menos dos) en los que se especifica el anlisis realizado sobre la aplicacin del sistema de alerta y sus resultados y las conclusiones obtenidas sobre ambos. Informe en el que se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: - acciones precisas, plazos y responsables.
113
Pgina 114 de 157
RESULTADOS: - Sistema de alerta para la deteccin de brotes y mecanismo de deteccin y/o vigilancia pasiva de la infeccin hospitalaria: Sistema de vigilancia de la infeccin hospitalaria: Nuevo Hospital N 63 ESTUDIOS DE PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA INFECCIN HOSPITALARIA 1 Informe en el que se especifican al menos 3 (2 para los hospitales del grupo I) de los siguientes indicadores - Prevalencia de infectados. (Defina la metodologa del estudio: EPINE u otras; y el numerador y denominador del indicador utilizado). - IA de infeccin quirrgica en ciruga limpia. - IA de bacteriemia primaria de catter venoso central en hospitalizados (excepto UCI y catter de Nutricin Parenteral). - DI de infeccin respiratoria en pacientes sometidos a ventilacin mecnica en UCI. (Para estos tres ltimos indicadores, defina el periodo de tiempo de vigilancia y el numerador y denominador de los indicadores utilizados). 2 3 Informe en el que se especifica el anlisis realizado sobre los resultado de los indicadores arriba sealados y las conclusiones obtenidas Informe en el que se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: - acciones precisas, plazos y responsables. MEDIDAS DE PREVENCIN y CONTROL Documentos: normas y protocolos de todos los procedimientos reseados (MANUAL ACTUALIZADO) - Limpieza de las reas crticas. - Gestin de la segregacin, transporte y eliminacin de residuos. - Medidas de Mantenimiento de la Bioseguridad Ambiental en reas de riesgo y situacin de obras. - Pautas higinicas para el bloque quirrgico. - Limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material reutilizable. - Lavado de las manos rutinario y quirrgico. - Proteccin del personal frente a riesgos biolgicos. - Actuacin ante exposicin ocupacional frente a riesgos biolgicos. - Preparacin de la piel y mucosas del enfermo quirrgico. - Profilaxis antibitica en enfermos quirrgicos. - Insercin y mantenimiento del sondaje vesical, de los diferentes dispositivos intravasculares y del tubo endotraqueal. - Aislamiento de pacientes. Informe en el que para cada norma o protocolo implantado (al menos 9) se especifica el anlisis de su aplicacin y las conclusiones obtenidas.
3 Informe en el que para cada norma o protocolo evaluado (al menos 9) se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: - acciones precisas, plazos y responsables.
Para su evaluacin se adjuntan los siguientes documentos: Objetivo 2.1. Sobre la Vigilancia, prevencin y control de la infeccin hospitalaria - Procedimientos: (Agrupados en el documento: SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA INFECCIN HOSPITALARIA NuevoHospital N 63-) - Limpieza de las reas crticas. - Gestin de la segregacin, transporte y eliminacin de residuos. - Medidas de Mantenimiento de la Bioseguridad Ambiental en reas de riesgo y situacin de obras. - Pautas higinicas para el bloque quirrgico. - Limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material reutilizable. - Lavado de las manos rutinario y quirrgico. - Proteccin del personal frente a riesgos biolgicos. - Actuacin ante exposicin ocupacional frente a riesgos biolgicos. - Preparacin de la piel y mucosas del enfermo quirrgico. - Profilaxis antibitica en enfermos quirrgicos. - Insercin y mantenimiento del sondaje vesical, de los diferentes dispositivos intravasculares y del tubo endotraqueal. - Aislamiento de pacientes. - Informes del Servicio de Medicina Preventiva sobre los siguientes procedimientos: - AISLAMIENTO DE PACIENTES - MEDIDAS DE MANTENIMIENTO DE LA BIOSEGURIDAD AMBIENTAL EN REAS DE RIESGO Y SITUACIN DE OBRAS - INCIDENCIA ACUMULADA DE INFECCIN QUIRRGICA EN CIRUGA LIMPIA
114
Pgina 115 de 157
SISTEMA DE ALERTA PARA LA DETECCIN DE BROTES Y VIGILANCIA PASIVA DE LA INFECCIN HOSPITALARIA LAVADO DE MANOS RUTINARIO Y QUIRRGICO LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN DEL MATERIAL REUTILIZABLE PREVALENCIA DE INFECTADOS (EPINE) PROFILAXIS ANTIBITICA EN ENFERMOS QUIRRGICOS Informe sobre la inspeccin de quirfanos realizada el 9-2-2005
LNEA ESTRATGICA IV PROCESO 2 OBJETIVO 2.1
NIVEL I: El Complejo Asistencial dispone de un sistema de alerta para la deteccin de brotes y de vigilancia pasiva de la infeccin hospitalaria. Dicho sistema se aplica de forma continuada. El sistema de alerta para la deteccin de brotes y vigilancia pasiva en la infeccin hospitalaria ya fue elaborado en aos anteriores. No ha habido ninguna modificacin. NIVEL II: Anlisis realizado sobre la aplicacin del sistema de alerta, sus resultados y las conclusiones obtenidas sobre ambos. El anlisis ha sido realizado por la Mdico responsable del servicio de Medicina Preventiva. 1SISTEMA DE ALERTA El sistema de alerta tiene como objetivo comunicar, bien desde el servicio de Microbiologa, o bien desde otros servicios clnicos o de unidades de enfermera la deteccin de casos sospechosos o ciertos de enfermedades infecciosas, o de brotes epidmicos que puedan requerir medidas especiales para su control. Aquellos casos de enfermedades infecciosas, ya sean comunitarias o infecciosas, que necesiten para su control
medidas especiales urgentes, as como la deteccin de microorganismos multirresistentes, adems de recibir el informe escrito por el servicio de Microbiologa, tambin se recibe comunicacin telefnica urgente por parte de ese servicio como de otros servicios clnicos. Es el servicio de Microbiologa el que mayoritariamente participa en el sistema de Alerta. De manera excepcional comunican los servicios clnicos y las unidades de enfermera, casos de enfermedades sometidas al registro EDO y casos de infeccin hospitalaria. El n de comunicaciones telefnicas urgentes emitidas por el servicio de Microbiologa desde Enero de 2005 hasta el 24 de noviembre de 2005 son: 84 correspondientes a 88 situaciones de deteccin de microorganismos en los cultivos de muestras solicitados por los servicios clnicos. La distribucin de estos aislamientos es la siguiente: STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILIN RESISTENTE (SAMR): 57 ESCHERICHIA COLI MULTIRRESISTENTE: 9 PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRRESISTENTE: 7 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: 5 STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA: 4 CLOSTRIDIUM DIFFICILE: 2 ENTEROBACTER AEROGENES MULTIRRESISTENTE: 1 STREPTOCOCCUS PYOGENES EN HEMOCULTIVO: 1 SALMONELLA ENTERITIDIS EN PACIENTE PSIQUITRICO: 1 KLEBSIELLA PNEUMONIAE MULTIRRESISTENTE: 1
El servicio de Medicina Intensiva comunic un caso de celulitis grave con drenaje no controlada. El servicio de Medicina Interna comunic un caso de infeccin de lcera varicosa por SAMR. En todos los casos anteriores menos en uno, se tomaron precauciones de aislamiento y se hizo seguimiento hasta la retirada de tales medidas o hasta el alta de los pacientes.
Por otra parte se han recibido hasta el 1 de diciembre de 2005: 2.225 informes escritos correspondientes a resultados de los cultivos microbiolgicos.
115
Pgina 116 de 157
2-
VIGILANCIA PASIVA DE LA INFECCIN HOSPITALARIA (Estudio de incidencia) Existen informes mensuales sobre vigilancia de la infeccin hospitalaria correspondiente a los meses: ENERO, FEBRERO, MARZO, ABRIL, JUNIO y JULIO de 2005.
A- Incidencia acumulada media global de I.H. : 2,5% B- Incidencia acumulada de pacientes infectados: 2,1% C- Incidencia acumulada media global de infeccin hospitalaria por servicios mdicos excluyendo Medicina Intensiva y los servicios quirrgicos:
Servicio de Medicina Interna: 1,8% Servicio de Hematologa: 7,3% Servicio de Pediatra: 0,7%
D- Incidencia acumulada media por unidades de hospitalizacin excluyendo Medicina Intensiva y unidades quirrgicas.
Hematologa- Neurologa: 6% Neumologa: 1,4% Digestivo: 1,1% Medicina Interna: 3,5% Cardiologa: 1,3% Escolares: 0,2% Neonatologa: 3,4%
3-
VIGILANCIA DE LA INFECCIN HOSPITALARIA en todos los pacientes hospitalizados en el SERVICIO de MEDICINA INTENSIVA. Se estudiaron los expedientes clnicos de todos los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Intensiva, durante los meses de Agosto y Septiembre de 2005. El informe no fue realizado debido a que existen todava pacientes objeto de estudio hospitalizados actualmente.
Resultados:
ABCDEFGH-
N de pacientes ingresados: 75 N de expedientes clnicos estudiados: 72 N de infecciones hospitalarias registradas: 18 N de infectados: 11 Incidencia acumulada de I.H.: 25% Incidencia acumulada de infectados: 15,2% Incidencia acumulada de infectados, excluyendo los pacientes con estancia menor de 2 das: 19,6%. Distribucin de la infeccin nosocomial por localizacin anatmica: Neumona: 8 Sepsis: 1 Infeccin testicular: 1 Flebitis: 4 Otras infecciones (estomatitis): 1 Bacteriemia Primaria asociada a dispositivo intravenoso: 1 Infeccin urinaria: 1 Infeccin de lugar de intervencin quirrgica: 1
116
Pgina 117 de 157
Con respecto a la incidencia de I.H. teniendo en cuenta los factores de riesgo extrnsecos, y excluyendo a los pacientes con estancias menores de 2 das, los resultados son los siguientes:
IJK-
Incidencia acumulada de Infeccin del Tracto Urinario en pacientes sometidos a sondaje vesical: 2,6%. Incidencia acumulada de Bacteriemia Primaria asociada a cateterismo intravenoso: 1,8%. Incidencia acumulada de Neumona en pacientes sometidos a ventilacin mecnica : 50%.
CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta los resultados anteriores y los estndares establecidos, se pueden hacer las siguientes conclusiones:
La incidencia de infeccin hospitalaria global en las reas mdicas estn dentro del estndar (< 7%) La incidencia de infeccin hospitalaria en el rea de Medicina Intensiva est dentro del estndar (< 25%). Con respecto a la incidencia de Infeccin del Tracto Urinario en pacientes sometidos a sondaje vesical y la incidencia de Bacteriemia Primaria asociada a cateterismo intravenoso, nos encontramos dentro de los estndares: (< 5% y < 3% respectivamente).
En relacin con la incidencia de Neumona en pacientes sometidos a ventilacin mecnica estamos muy por encima del estndar (< 20%).
NIVEL III: Oportunidades de mejora, acciones precisas, plazos y responsables.
1- Para mejorar la informacin acerca de la infeccin hospitalaria es necesario mejorar la calidad de los recursos informticos, no slo los del servicio de Medicina Preventiva, sino que sera necesario informatizar la historia clnica. Este asunto me parece fundamental, ya que con los recursos de que disponemos, a veces, es muy difcil encontrar la historia clnica despus del alta del paciente, otras veces los expedientes clnicos no estn fcilmente disponibles, no se reciben muchos de los resultados de Microbiologa etc.
Plazo: ? Responsables: ?
2- Es necesario insistir en las circunstancias que rodean a la ventilacin mecnica de los pacientes para reducir el alto porcentaje de neumonas nosocomiales:
- Dar a conocer este informe al rea implicada. - Se revisar el protocolo de ventilacin mecnica y se tratar con el servicio de Medicina Intensiva, para que se siga lo ms fielmente posible.
117
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD Plazo: 1 2 trimestre. Responsable: Servicio de Medicina Preventiva y Servicio de Medicina Intensiva.
Pgina 118 de 157
3- Se debera obligar a los facultativos asistenciales a comunicar los casos sospechosos o ciertos de enfermedades infectocontagiosas, para mejorar los registros de las EDO y poner las medidas pertinentes lo ms precoz posible. He enviado varios escritos sobre este tema, pero la situacin no ha variado nada.
Plazo: el ao 2006.
Responsable: creo que la Direccin debera convocar a los mdicos de las reas de Urgencias, Medicina Intensiva y Medicina Interna preferentemente, para que ellos se concienciaran que una de sus obligaciones profesionales es comunicar a las autoridades sanitarias y al servicio de Medicina Preventiva las enfermedades infecciosas sujetas a medidas de Salud Pblica especiales.
LNEA ESTRATGICA IV PROCESO 2 OBJETIVO 2.2 NIVEL I: PREVALENCIA DE INFECTADOS Metodologa: EPINE Indicador: 6,91% Intervalo de confianza al 95% 3,54 - 10,29% Numerador: Pacientes con infeccin nosocomial 15 ____________________________ = ____ x 100 Total de pacientes estudiados 217
NIVEL II: INFORME Con respecto al ao anterior, la prevalencia de infectados ha aumentado en ms de dos puntos. EPINE 2004: 4,21% IC: 95% (1,52 6,89). Las infecciones hospitalarias que han aumentado con respecto al ao anterior son: Neumona (2 casos ms). Infeccin respiratoria de vas bajas (1 caso ms). Infeccin digestiva no quirrgica (1 caso ms). Infeccin cutnea y tejidos blandos (2 casos ms). Otras localizaciones (2 casos ms). En cambio se ha registrado un caso menos de Bacteriemia Primaria. En las dems localizaciones se ha mantenido igual. NIVEL III: La media nacional en el ao 2003 en relacin a la prevalencia de infectados es de 6,5%. La prevalencia de infectados en el Hospital Virgen de la Concha en el ao 2005 es algo menos de medio punto superior. Debemos poner todas las medidas posibles para que este indicador disminuya al mnimo. A) Acciones precisas: Comunicacin a los profesionales implicados (jefes de servicio, enfermeras supervisoras, Direccin Mdica y Direccin de Enfermera) de los resultados de este estudio. Dar a conocer a todos ellos las medidas para disminuir la transmisin de infeccin nosocomial. B) Plazos: 1 trimestre del 2006.
LNEA ESTRATGICA: IV PROCESO: 2 OBJETIVO: 2.2
INCIDENCIA ACUMULADA DE INFECCIN QUIRRGICA EN CIRUGA LIMPIA
118
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD Informe elaborado por la Mdico responsable del servicio de Medicina Preventiva. NIVEL I:
Pgina 119 de 157
Incidencia acumulada de infeccin quirrgica en toda la ciruga limpia: 2,6%. I.A. de infeccin quirrgica en ciruga limpia que genera estancias postoperatorias mayores a 1da: 3,3%. I.A. de infeccin quirrgica en ciruga limpia que genera estancias menores o iguales a 1 da: 2,1%.
NIVEL II: Periodo de estudio: Enero 2005. Metodologa estudio: Se realiz una recogida de datos retrospectiva siendo la fuente de informacin la historia clnica hospitalaria. Por lo tanto, los resultados del estudio: El n de pacientes sometidos a intervenciones de ciruga limpia fue de 310. Fueron estudiados 308. El n de infecciones quirrgicas fue de 8 y, por lo tanto, la I.A. de infecciones quirrgicas fue de 2,6%. Si consideramos las intervenciones que generan estancias mayores de 1 da, el n de todas ellas es de 118, el n de infecciones quirrgicas fue de 4, con una incidencia acumulada de 3,3%. Con respecto a las intervenciones quirrgicas ambulatorias e intervenciones que generan estancias de 1 da la incidencia acumulada fue de 2,1% (numerador: 4 y denominador: 190).
Conclusiones: El ndice de infecciones quirrgicas sigue siendo alto para este tipo de ciruga (estndar: < 1,5%). NIVEL III: A) Oportunidades de mejora: Todava no estn integradas la documentacin de las consultas de Traumatologa en el expediente clnico general de los pacientes. Con los medios actuales no es posible hacer seguimiento de estos pacientes despus del alta hospitalaria. Por supuesto, es necesario hacer un esfuerzo por parte de todos los profesionales implicados para reducir la I.A. de infecciones quirrgicas. B) Acciones precisas, plazos y responsables: Comunicar los resultados de este estudio a todos los implicados (Direccin, mdicos quirrgicos, enfermera de quirfanos y servicio de anestesia). Plazo: Enero-Febrero 2006 Responsable: Mdico del servicio de Medicina Preventiva. Hacer recordar y revisar todas las normas para la prevencin de la infeccin postquirrgica y que estn al alcance de los profesionales. Plazo: Enero-Febrero 2006. Responsable: Mdico del servicio de Medicina Preventiva. Reuniones con cada uno de los servicios quirrgicos para tratar los puntos anteriores. Plazo: Marzo-2006. Responsables: Mdico del servicio de Medicina Preventiva, los profesionales quirrgicos (mdicos, enfermeras, Direccin Mdica, etc.). Integrar la documentacin de las consultas externas en el expediente clnico del paciente.
NIVEL I: El Complejo Asistencial tiene normalizado e implantado el procedimiento PROFILAXIS ANTIBITICA EN ENFERMOS QUIRRGICOS.
119
Pgina 120 de 157
El protocolo ya ha sido elaborado en aos anteriores y no habido ninguna modificacin. NIVEL II: El Complejo Asistencial evala progresivamente la aplicacin del anterior protocolo: INFORME SOBRE EL GRADO DE CUMPLIMENTACIN DE LOS PROTOCOLOS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN PACIENTES QUIRRGICOS. El informe ha sido realizado por la mdico responsable del servicio de Medicina Preventiva. Mtodo: Se ha hecho el estudio en las intervenciones quirrgicas realizadas en el mes de Enero de 2005. Se han excluido las intervenciones correspondientes a ciruga sucia, en la cual se hace tratamiento y las intervenciones adscritas a los servicios de Oftalmologa y Dermatologa, las cuales no se sujetan a ningn protocolo en este sentido. Por lo tanto, las intervenciones objeto de estudio son: 284. Se realiz un muestreo sistemtico, tal que estuvieran representadas de la misma manera que ocurre en la realidad la ciruga limpia, la ciruga limpia-contaminada y ciruga contaminada. Se estudiaron, por tanto, 105 expedientes clnicos. Los resultados fueron los siguientes: I. 1- N de intervenciones en las cuales la profilaxis antimicrobiana fue adecuada: 49 (47%). 2- N de intervenciones en las cuales la profilaxis antimicrobiana fue inadecuada: 49 (47%).
3- N de intervenciones en las cuales el cumplimiento del rgimen profilctico fue indeterminado: 7 (7%). II. Fallos en el rgimen profilctico: 1- DURACIN inadecuada por ser EXCESIVA: 30 intervenciones (94% de las intervenciones con profilaxis inadecuada y administracin de antimicrobiano).
2- INDICACIN de la profilaxis, es decir intervenciones en las cuales est indicada la administracin de la profilaxis y sta no se lleva a cabo y viceversa: 17 (35% de las intervenciones con rgimen profilctico inadecuado). 3- ANTIMICROBIANO administrado no se sujeta a protocolo del hospital: 7 intervenciones (22% intervenciones con profilaxis inadecuada y administracin de la profilaxis). 4- MOMENTO DE INICIO inadecuado por administrarse el antimicrobiano demasiado precozmente al inicio de la intervencin (ms de 2 horas): 6 intervenciones (19% de las intervenciones con profilaxis inadecuada y administracin antimicrobiano). 5- VA de administracin y DOSIS del antimicrobiano inadecuado: 3 intervenciones en cada caso (9% de las intervenciones con profilaxis inadecuada y administracin de antimicrobiano). En 18 intervenciones (32% de las intervenciones con profilaxis inadecuada e indeterminada), el momento de inicio de la administracin de la profilaxis no constaba en la historia clnica. El grado de cumplimiento de la profilaxis antimicrobiana es muy bajo. Los fallos ms importantes son: duracin excesiva, no consta el momento de inicio de la administracin, incoherencia entre indicacin y administracin de profilaxis. Se debe insistir en mejorar todos los criterios, para que la profilaxis antimicrobiana sea eficaz. NIVEL III: El Complejo Asistencial lleva a cabo las acciones precisas para hacer efectivas las oportunidades de mejora detectadas. OPORTUNIDADES DE MEJORA: Bajo cumplimiento de los protocolos de profilaxis antimicrobiana (47%).
Acciones precisas:
120
Pgina 121 de 157
1 Comunicacin de los resultados de este estudio a los sectores implicados (Direccin Mdica, servicios mdico-quirrgicos y Comisin Clnica de Infeccin Hospitalaria y Poltica Antibitica). Plazo: Enero-Febrero de 2006. Responsable: Mdico responsable del servicio de Medicina Preventiva. 2 Enviar a la Direccin Mdica y a cada uno de los servicios mdicos implicados las normas establecidas por la Comisin Hospitalaria de Infeccin y Poltica Antibitica. Plazo: Febrero de 2006. Responsable: Presidente de la Comisin Clnica de Infeccin Hospitalaria. 3 Reuniones con cada uno de los servicios Mdicos a los cuales se convocaran la Direccin Mdica, Presidente de la Comisin Clnica de Infeccin y los miembros que forman cada servicio quirrgico, con el objetivo de estudiar este asunto, conseguir acuerdos y aunar esfuerzos, para que se revisen los protocolos de profilaxis de acuerdo a los conocimientos actuales y as, de esta manera, mejorar el grado de cumplimentacin de la profilaxis. Plazo: 2 trimestre del ao 2006 ?. Responsable: hay que contar con la colaboracin de todos los departamentos implicados. En principio, la Mdico responsable del servicio de Medicina Preventiva impulsar que se lleven a cabo tales reuniones.
NIVEL I: El Complejo Asistencial tiene normalizado e implantado el procedimiento: - Ya elaborado e implantado de aos anteriores. - No ha habido ninguna modificacin
AISLAMIENTO DE PACIENTES.
NIVEL II: El Complejo Asistencial evala la aplicacin del protocolo de aislamiento de pacientes. INFORME: Desde Enero de 2005 hasta el da 24/11/05 se ha instaurado y se ha hecho seguimiento de regmenes de aislamiento hospitalario a 101 pacientes por presentar las siguientes circunstancias: 1- Deteccin de STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILIN RESISTENTE: 52 casos. 2- Deteccin de PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRRESISTENTE: 13 casos. 3- Deteccin de CLOSTRIDIUM DIFFICILE en heces: 11 casos. 4- BACILOSCOPIA POSITIVA (TINCIN AURAMINA positiva): 8 casos. 5- Deteccin de ESCHERICHIA COLI MULTIRRESISTENTE: 7 casos. 6- Deteccin de STENOTHROPOMONAS MALTOPHILIA: 4 casos. 7- Sospecha Clnica de TUBERCULOSIS PULMONAR: 1 caso. 8- Deteccin de ACINETOBACTER BAUMANNII: 1 caso. 9- Deteccin de ENTEROBACTER AEROGENES MULTIRRESISTENTE: 1 caso. 10-Deteccin de STREPTOCOCCUS PYOGENES: 1 caso. 11-CELULITIS IMPORTANTE NO CONTROLADA: 1 caso. 12-Deteccin de KLEBSIELLA PNEUMONIAE MULTIRRESISTENTE: 1 caso. 13-Deteccin de KLEBSIELLA OXYTOCA MULTIRRESISTENTE: 1 caso. 14-Deteccin de SALMONELLA en heces de paciente incontinente: 1 caso. En 2 pacientes se detectaron 2 microorganismos multirresistentes. En todas las circunstancias anteriores se aplic el protocolo de aislamiento del Complejo Asistencial.
NIVEL III: Especificacin de las oportunidades de mejora. Acciones precisas, plazos, responsables etc. En algunos casos, el servicio de Medicina Preventiva no instaur, ni hizo el seguimiento de los aislamientos, ya que fueron los facultativos responsables de los pacientes los que adoptaron medidas, sin tener conocimiento de ello este servicio.
121
Pgina 122 de 157
Opino que es necesario que se informe al servicio de Medicina Preventiva de cualquier sospecha o certeza de las enfermedades transmisibles en los pacientes hospitalizados, para que este servicio adopte la poltica adecuada en cuanto a la prevencin de la transmisin nosocomial.
En relacin a las acciones precisas, plazos y responsables: - A lo largo de este ao se han enviado escritos a los facultativos, jefes de servicio y a la Direccin sobre el problema anteriormente detectado. La actitud de los facultativos asistenciales no ha cambiando. - Es muy importante la informatizacin de la historia clnica y, por ello, la mejora de los recursos informticos en todos los niveles para obviar este problema y otros muchos.
NIVEL I: El Complejo Asistencial tiene normalizado e implantado el procedimiento de limpieza de las reas crticas. El protocolo sobre limpieza ya fue elaborado de aos anteriores. nicamente se ha aadido una nueva norma en cuanto a la frecuencia de la limpieza de superficies en los quirfanos, debido a las caractersticas actuales del Hospital Virgen de la Concha y al aumento de actividad quirrgica. La norma que se ha aadido es la siguiente: Limpieza diaria de las superficies horizontales y verticales despus de la ltima intervencin de la maana y media hora antes de la primera intervencin de la tarde.
NIVEL II: INFORME Informe elaborado por el servicio de Medicina Preventiva. En el mes de diciembre se ha realizado evaluacin del estado de la limpieza en el rea quirrgica Intensiva. El servicio de Medicina Preventiva ha podido constatar lo siguiente: La frecuencia de limpieza en estas reas crticas en general, es conforme al protocolo. Los desinfectantes utilizados tambin se ajustan al protocolo. El orden en que realizan la limpieza (de zonas ms restringidas a las ms perifricas) tambin es el correcto. Se han encontrado las siguientes deficiencias en las salas de intervencin:
Suciedad en las rejillas por donde sale el aire climatizado. Suciedad en la mesa auxiliar donde estn colocados aparatos de control mdico. Suciedad en la mesa de anestesia. Suciedad en las estanteras de la zona de almacn contigua a las ventanas. Suciedad de cristales de las ventanas. En el servicio de Medicina Intensiva se ha encontrado suciedad en: Parte superior de armario de medicacin. Aparataje almacenado. NIVEL III: Acciones precisas, plazos y responsables. Comunicacin de esta evaluacin y medidas a tomar segn protocolo, al personal competente (enfermera supervisora de hostelera, enfermera supervisora de quirfano, encargada de la limpieza, Direccin Mdica y Direccin de Enfermera. Plazo: Mes de Diciembre de 2005. Responsable: Servicio de Medicina Preventiva. Evaluacin una vez al mes por parte del servicio de Medicina Preventiva de la limpieza de las reas crticas. Plazo: 1 vez mensualmente. Responsable: Servicio de Medicina Preventiva. Comunicacin de las evaluaciones mensuales al personal competente.
122
Pgina 123 de 157
Plazo: 1 vez mensualmente. Responsable: Servicio de Medicina Preventiva.
NIVEL I: El Complejo Asistencial tiene normalizado e implantado el procedimiento de LAVADO DE MANOS RUTINARIO Y QUIRRGICO El procedimiento fue elaborado en aos anteriores y no ha sufrido ninguna modificacin.
NIVEL II: El Complejo Asistencial evala progresivamente la aplicacin del anterior protocolo. Informe elaborado por la Enfermera Supervisora del servicio de Medicina Preventiva. El servicio de Medicina Preventiva vigila muy frecuentemente, al mismo tiempo que realiza otras tareas, la localizacin de carteles en donde consta especificado el procedimiento de lavado de manos y la visibilidad de los mismos. Esta tarea se valora en todos los puntos de lavado de manos del Hospital Virgen de la Concha: sala de hospitalizacin en donde tiene lugar el lavado de manos rutinario y especial, y en los lavaderos de la zona contigua a los quirfanos. El resultado es el siguiente: En todos los puntos estn presentes los carteles. Todos estn bien visibles.
NIVEL III: El Complejo Asistencial lleva a cabo acciones precisas para hacer efectivas las oportunidades de mejora detectadas. No se han detectado oportunidades de mejora en cuanto a la localizacin y situacin de los carteles. LNEA ESTRATGICA IV PROCESO 2 OBJETIVO 2.3
NIVEL I: El Complejo Asistencial tiene normalizado e implantado el procedimiento de limpieza de las reas crticas. El protocolo sobre limpieza ya fue elaborado de aos anteriores. nicamente se ha aadido una nueva norma en cuanto a la frecuencia de la limpieza de superficies en los quirfanos, debido a las caractersticas actuales del Hospital Virgen de la Concha y al aumento de actividad quirrgica. La norma que se ha aadido es la siguiente: Limpieza diaria de las superficies horizontales y verticales despus de la ltima intervencin de la maana y media hora antes de la primera intervencin de la tarde.
NIVEL II: INFORME Informe elaborado por el servicio de Medicina Preventiva. En el mes de diciembre se ha realizado evaluacin del estado de la limpieza en el rea quirrgica Intensiva. El servicio de Medicina Preventiva ha podido constatar lo siguiente: La frecuencia de limpieza en estas reas crticas en general, es conforme al protocolo. Los desinfectantes utilizados tambin se ajustan al protocolo. El orden en que realizan la limpieza (de zonas ms restringidas a las ms perifricas) tambin es el correcto. Se han encontrado las siguientes deficiencias en las salas de intervencin:
Suciedad en las rejillas por donde sale el aire climatizado. Suciedad en la mesa auxiliar donde estn colocados aparatos de control mdico. Suciedad en la mesa de anestesia. Suciedad en las estanteras de la zona de almacn contigua a las ventanas.
123
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD Suciedad de cristales de las ventanas. En el servicio de Medicina Intensiva se ha encontrado suciedad en: Parte superior de armario de medicacin. Aparataje almacenado. NIVEL III: Acciones precisas, plazos y responsables.
Pgina 124 de 157
Comunicacin de esta evaluacin y medidas a tomar segn protocolo, al personal competente (enfermera supervisora de hostelera, enfermera supervisora de quirfano, encargada de la limpieza, Direccin Mdica y Direccin de Enfermera. Plazo: Mes de Diciembre de 2005. Responsable: Servicio de Medicina Preventiva.
Evaluacin una vez al mes por parte del servicio de Medicina Preventiva de la limpieza de las reas crticas. Plazo: 1 vez mensualmente. Responsable: Servicio de Medicina Preventiva.
Comunicacin de las evaluaciones mensuales al personal competente. Plazo: 1 vez mensualmente. Responsable: Servicio de Medicina Preventiva.
NIVEL I: El Complejo Asistencial tiene normalizado e implantado el procedimiento LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN DEL MATERIAL REUTILIZABLE. El procedimiento est normalizado e implantado en aos anteriores y no ha sufrido ninguna modificacin.
NIVEL II: El Complejo Asistencial evala progresivamente la aplicacin del protocolo anterior. INFORME SOBRE APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS DE LIMPIEZA Y ESTERILIZACIN. El informe ha sido elaborado por la Enfermera Supervisora de la Central de Esterilizacin del Hospital Virgen de la Concha. Para elaborar un anlisis de la aplicacin y las conclusiones obtenidas sobre los protocolos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de material reutilizable recurrimos a la gestin de calidad, esto conlleva planificacin, control y mejora de la calidad. Los objetivos a conseguir son: Gestin efectiva y eficiente de la esterilizacin Objetivos especficos: 1. Adecuar los procedimientos de esterilizacin al tipo de material a esterilizar, para loque en nuestra central dispone de los protocolos sobre cada sistema de esterilizacin. 2. Reducir demoras en el proceso de esterilizacin este punto se impone como rea de mejora. 3. Reducir las prdidas de material. , rea de mejora 4. Adecuar la prestacin de calidad con costes y tiempos correctos. Todo esto se lleva a cabo mediante un control para verificar que se cumple lo planificado, este control se realiza estableciendo: Criterios: lo que hay que hacer Indicadores: forma o modo de medir los criterios Estndar: nivel ptimo que ha de alcanzar el indicador.
CRITERIOS A TENER EN CUENTA: 1. Criterio de indicacin de esterilizacin: Se ha de esterilizar todo el material que entre en contacto con campo quirrgico estril o territorio orgnico estril. a. Indicador: N de productos que se esterilizan y consta en catlogo de ______________esterilizacin x100_____________________ N de productos que se esterilizan
124
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD b. Estndar: 100%
Pgina 125 de 157
Conclusin: este estndar se cumple para nuestra central. 2. Criterio de preparacin previa de material a esterilizar: Todo material previamente a su esterilizacin debe ser preparado a. Indicador: N de productos que se rechazan por mala preparacin X100 N productos que se esterilizan
b. Estndar :<5% Conclusin: este estndar se cumple en nuestra central de esterilizacin debido a que los procesos se han centralizado y la limpieza y preparacin se hace en la misma central, el nmero de errores queda dentro del estndar establecido, llegando a ser el numero de errores de los productos procedentes de unidades clnicas con lo cual queda por debajo del estndar establecido.
3. Criterio de envasado adecuado del material a esterilizar: Segn protocolo establecido para cada proceso. a. Indicador: N de errores en el envasado de materiales a esterilizar a la __________________semana X100_____________________________ N de cargas de esterilizacin realizadas en la semana
b.
Estndar: 0%
Conclusin: Los criterios y el estndar de envasado se cumplen para todos los productos que se esterilizan
4. Criterio de mtodos de esterilizacin a utilizar segn el material: elegir como mtodo preferente el vapor para todo aquel material termoestable por ser el procedimiento ms eficaz seguro y econmico. a. Indicador: N de productos que se esterilizan y consta que deben esterilizarse __________________por vapor X 100_______________________________ N de productos que se esterilizan por vapor
b. Estndar: 100% Conclusin : Este estndar tambin se cumple en nuestra central debido a que consta en protocolo que, segn indicaciones del servicio de Medicina Preventiva, el mtodo de eleccin para la esterilizacin sea el vapor para lo cual nicamente se esteriliza en fro el material termolbil indispensable, esto se hace asimismo para limitar los riesgos laborales en la central debido a la reconocida toxicidad de todos los mtodos de esterilizacin qumicos. 5. Criterio de verificacin de la efectividad del proceso de esterilizacin: Se ha de verificar en el correcto resultado de los indicadores fsicos, qumicos y biolgicos, acompandolos de hoja diaria de verificacin. n de cargas de esterilizacin (para cada uno de los sistemas vapor, O.E., VBTF-esterilizacin por a. Indicador : vapor a baja temperatura formaldehdo) que se acompaan de hoja de verificacin con indicadores de ________________esterilizacin correctos por semana X 100____________ N de cargas de esterilizacin por autoclave por semana b. Estndar : 100% Conclusin: En nuestro caso este criterio tambin se cumple al 100%, se llevan registros diarios de todas y cada uno de las autoclaves donde se incorporan las graficas y controles qumicos, los controles biolgicos se hace una primera lectura en esterilizacin y la lectura de las 48 horas as como el registro queda constancia en el servicio de Medicina Preventiva.
6. Criterio de caducidad de la esterilizacin: Debe ser mnimo el producto reesterilizado por haber caducado el tiempo impreso en el paquete. a. Indicador: N de productos que se reesterilizan por haber sobrepasado el __________tiempo de caducidad de a esterilizacin X 100_______________ N de productos que se esterilizan b. Estndar: <1%
125
Pgina 126 de 157
Conclusin: Esta es un rea de mejora para nuestra central, aunque nos acercamos bastante al estndar debido a las acciones que se tomaron junto con el servicio de medicina preventiva para ajustar las fechas de caducidad. Dada la situacin actual de obras del hospital, nuestro almacn de esterilizacin no rene las condiciones idneas, por lo que se decidi ajustar los tiempos de caducidad de los materiales almacenados, esto hace que algunos productos tengan que reesterilizarse antes de su uso, situacin que esperamos se arregle en el momento en que ocupemos nuestra ubicacin definitiva en el hospital.
7.
Criterio de satisfaccin del cliente interno a. Indicador: N de reclamaciones por retraso, deterioro o prdidas , llegadas a la ________________central de esterilizacin al mes X 100________________ N de cargas de esterilizacin realizadas al mes b. Estndar: 0%
Conclusin: Esta es un rea de mejora clara para nuestra central debido a que no cumplimos el estndar, si bien se ha mejorado bastante en el ltimo ao debido a que han bajado el n de reclamaciones. Se tomaron algunas acciones de mejora como fue: la elaboracin de una hoja de entrega y recogida del material donde se haba de firmar tanto la persona que entrega, la que lo prepara en esterilizacin y la que lo recibe en planta, con copia para la planta para la centralModificacin en el protocolo de preparacin en el que se ha de poner el n de piezas que compone cada paquete y que ha de coincidir con el n de piezas que hay en el vale. No obstante, la accin tomar es la firma de la hoja en el momento de su entrega previa comprobacin del material 8. Criterio de mantenimiento correcto: a. b. Indicador: N decontroles peridicos realizados con paquete de prueba por autoclave al trimestre Estndar: por lo menos 1
Conclusin : Este criterio se cumple debido a que existe un contrato de mantenimiento con la empresa de los autoclaves y se realizan revisiones peridicas trimestrales de los equipos, tras lo cual se realiza siempre un control con paquete de prueba y qumico.
NIVEL III: El Complejo Asistencial lleva a cabo las acciones precisas para hacer efectivas las oportunidades de mejora detectadas. AOportunidades de mejora:
1.- Se han considerado nuevas sugerencias en el rea de lavado a tener en cuenta. Se dictarn nuevas normas en el sentido de mejorar la seguridad del personal en la central de Esterilizacin y de la mejor estandarizacin de esta fase de higienizacin, as como tambin una mejor organizacin del trabajo en esta unidad. Plazo: 1 trimestre del ao 2006. Responsables: Enfermera Supervisora responsable de la Central y Mdico responsable del servicio de Medicina Preventiva. 2.- Mejora del indicador de caducidad de la esterilizacin, aunque este indicador se acerca al estndar. Consideramos que las causas responsables son que las condiciones del almacn de la central no son idneas dada la situacin de provisionalidad de las obras del Hospital. Plazo: Responsables:
3.- Mejora del indicador de satisfaccin del cliente interno. Se han tomado ya algunas medidas precisas: Elaboracin de una hoja de entrega y recogida del material en donde se debe firmar, tanto la persona que entrega el material, la persona que lo prepara en esterilizacin y la persona receptora en el lugar de destino.
126
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD Modificacin en el protocolo de preparacin del material para mejor control de las piezas.
Pgina 127 de 157
Se debe insistir en la firma de la hoja en el momento de su entrega previa comprobacin del material. Plazo: 1 trimestre del ao 2006. Responsables: Enfermera Supervisora de la Central y el resto del personal de la misma.
4.- Mejora de la satisfaccin del personal de la Central en una mejora continua de su formacin, a travs de cursos sobre fundamentos y procedimientos en el procesado de los materiales mdico-quirrgicos.
NIVEL I: El Complejo Asistencial tiene normalizado e implantado el procedimiento de Medidas de Mantenimiento de la Bioseguridad Ambiental en reas de riesgo y situacin de obras. El protocolo fue elaborado en aos anteriores. Tambin se lleva a cabo la medicin de cloro en agua sanitaria, en relacin con la prevencin de Legionellosis. NIVEL II: El Complejo Asistencial evala progresivamente la aplicacin del procedimiento anterior. Informe elaborado por la Mdico responsable del servicio de Medicina Preventiva. El servicio de Medicina Preventiva realiza mensualmente la vigilancia de la seguridad ambiental en relacin a hongos oportunistas en reas de riesgo: reas quirrgicas, Reanimacin, servicio de Medicina Intensiva, unidad de Hematologa, unidad de Neonatologa del Hospital Virgen de la Concha, Hospital Provincial y trimestralmente en el Hospital Comarcal de Benavente. ltimamente tambin se hace vigilancia ambiental en relacin a bacterias en reas de alto riesgo. Semanalmente se realiza la medicin de cloro en agua sanitaria recogida de los lavabos de las habitaciones de los pacientes que se encuentran en los niveles ms altos del edificio. Los resultados son comunicados a las Direcciones Mdica y de Enfermera, a los servicios mdicos implicados y a las unidades de enfermera implicadas con el objeto de: 1 Ser informados acerca del estado de la Bioseguridad ambiental. 2 En casos de no bioseguridad adecuada, comunicar las medidas pertinentes para prevenir la infeccin hospitalaria en este sentido. En relacin a este ltimo punto se han enviado 348 informes, y se han mejorado los niveles de contaminacin.
NIVEL III: El Complejo Asistencial lleva a cabo las acciones precisas para hacer efectivas las oportunidades de mejora detectadas. Oportunidades de mejora: 1 Los niveles de hongos oportunistas en unidades de Hematologa siguen siendo elevados para hospitalizacin de pacientes neutropnicos severos y mantenidos. Para estas unidades se recomienda, para mantener los niveles de bioseguridad, la instalacin de sistemas de aire filtrado a travs de HEPA con presin positiva. Plazo: Responsables: 2 El servicio de Medicina Preventiva no recibe informacin por parte del servicio de Mantenimiento sobre los procedimientos de limpieza e higienizacin de los sistemas de depsito y conduccin de agua sanitaria, y de los mismos procedimientos en las torres de refrigeracin del Complejo Asistencial, a pesar de haberlo solicitado por escrito en repetidas ocasiones. Sobre este particular se informar a las direcciones y seguiremos insistiendo en la importancia de la coordinacin entre ambos servicios.
OPORTUNIDADES DE MEJORA DEL REA DE MEDICINA PREVENTIVA
127
Pgina 128 de 157
- Es necesario dotar al Servicio de Medicina Preventiva de medios informticos para poder realizar su trabajo (ordenador, grabadora CD, fax)
128
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD INDICADORES DE LA INFECCIN HOSPITALARIA. Resumen de la informacin recibida en 2005 RESPONSABLE: Servicio de Medicina Preventiva
Pgina 129 de 157
lceras por presin Frmula del indicador (Epine) Nmero de pacientes con lceras de decbito x100 Nmero de total de pacientes estudiados (EPINE) EVALUADO- NO APORTADO = %
Tasa de prevalencia de la infeccin nosocomial. Nmero de casos de infeccin nosocomial en un da determinadox100 = Nmero total de pacientes estudiados en ese da 15 / 217 * 100= 6,91 %
Tasa de prevalencia de la infeccin de herida quirrgica. Nmero de infecciones de herida quirrgica en pacientes intervenidosx100 = Nmero de enfermos intervenidos 8 / 310= 2,6 %
Tasa de prevalencia de la infeccin urinaria en pacientes sondados. Nmero de infecciones urinarias en pacientes sondadosx100 = Nmero de pacientes sondados 2,6 %
Cumplimiento de los protocolos de profilaxis antibitica En ciruga limpia En ciruga contaminada En ciruga sucia Nmero de pacientes a los que se aplic correctamente el protocolo (para cada tipo de ciruga)x 100 = Nmero total de intervenciones del mismo tipo ADECUADO: 49 / 105 * 100= 47% INADECUADO: 49 / 105 * 100= 47% INDETERMINADO: 7 / 105 * 100= 7% Oportunidades de mejora detectadas: - Es necesario dotar de medios informticos y mejora de la intercomunicacin entre Microbiologa, Medicina preventiva y clientes internos para mejorar la captura de informacin. %
129
Pgina 130 de 157
Incidencia acumulada de infeccin de herida quirrgica en procedimiento/s quirrgico/s. RESPONSABLE: Servicio de Medicina Preventiva
Nmero de infecciones de herida quirrgica en determinado procedimientox100 = Nmero de pacientes intervenidos por dicho procedimiento Procedimiento Quirrgico Estudiado Periodo de estudio Resultado global sin estratificar. Numerador / Denominador %
Resultado estratificado % ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5
Si no se ha realizado el estudio por procedimiento quirrgico, sino por tipo de ciruga, indicar: Periodo de estudio Resultado global sin estratificar. Numerador / Denominador % 8 / 310 * 100= 2,6% Resultado estratificado % ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5
Limpia
ENERO 2005
Limpia contaminada
Contaminada
Sucia
Oportunidades de mejora: Con los medios actuales es imposible analizar la informacin ya que se pierde informacin que es preciso recoger retrospectivamente en la historia clnica lo que incrementa la carga de trabajo Es necesario monitorizar estos parmetros para disponer de datos en tiempo real, para ello es preciso mejoras en la intercomunicacin y dotacin de medios informticos en Microbiologa y Medicina Preventiva
130
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD Densidad de incidencia de infeccin respiratoria asociada a ventilacin mecnica (UCI). RESPONSABLE: Servicio de Medicina Preventiva - Comisin de Infeccin Hospitalaria - UCI
Pgina 131 de 157
Nmero de infecciones respiratorias en pacientes con ventilacin mecnica x 1000 = Das totales de ventilacin mecnica Periodo estudiado.....................AGOSTO y SEPTIEMBRE 2005.................. Incidencia acumulada de neumona en pacientes sometidos a ventilacin mecnica= 8 / 16 = 50%
Criterios: Infeccin respiratoria: - Neumona asociada a la ventilacin mecnica. -Traqueobronquitis asociada a la ventilacin mecnica. Criterio de Infeccin Respiratoria Sintomatologa clnica + hallazgos radiolgicos compatibles Cavitacin de un infiltrado radiolgico previo Cultivo + en lquido pleural concordante con broncoaspirado simple Hemocultivo + concordante con broncoaspirado simple Broncoaspirado simple Broncoaspirado cuantitativo (< 10 , de 10 a 10 , > 10 UFC) Broncoaspirado con catter telescopado (< 10 , de 10 a 10 , > 10 UFC) Lavado bronco alveolar (< 10 , de 10 a 10 , > 10 UFC) Hallazgos positivos en estudio anatomopatolgico Patgeno primario (Legionella o Micobacteria) Serologa positiva
4 4 5 5 3 3 4 4 5 5 6 6
Acciones de mejora: La incidencia acumulada (50%) es muy superior al estndar (>20%) Es necesario monitorizar estos parmetros para disponer de datos en tiempo real, para ello es preciso mejoras en la intercomunicacin y dotacin de medios informticos en Microbiologa y Medicina Preventiva
131
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD COMISIN DE FORMACIN CONTINUADA
Pgina 132 de 157
OBJETIVO:.El Hospital garantiza la mejora y mantenimiento de la competencia de sus profesionales a travs de la elaboracin y desarrollo de un programa / plan de formacin dirigido a todo el personal RESPONSABLE: Coordinadora de Formacin Continuada
1- El Hospital / Complejo Asistencial realiza la identificacin y priorizacin de necesidades formativas en concordancia con los objetivos institucionales para elaborar el Programa / Plan de Formacin: - Acta de aprobacin del Programa / Plan de Formacin por las Comisiones de Formacin y de Direccin y presentacin al Servicio de Formacin. 2- El Programa / Plan de Formacin ser aprobado por los rganos competentes, presentado y divulgado para que llegue a toda la plantilla del centro: - Informe del Gerente donde se especifican las actuaciones de presentacin y divulgacin del Programa / Plan de Formacin. 3- El Hospital / Complejo Asistencial desarrolla y evala el Programa / Plan de Formacin segn los criterios metodolgicos y de calidad establecidos en el Plan General de Formacin: - Evaluacin realizada a travs de indicadores de Estructura / Cobertura / Proceso / Satisfaccin / Resultados de las actividades de formacin y acreditacin de las mismas.
Estos parmetros se realizan pero no se han recibido resultados de esta rea en la Unidad de Calidad
En el mes de Noviembre de 2005 se imparti un curso sobre Introduccin al Modelo EFQM dirigido a directivos y personas con responsabilidad en las comisiones clnicas. OPORTUNIDADES DE MEJORA Conviene unificar las comisiones de investigacin, formacin continuada y docencia en una sola con un presidente y tres subcomisiones una para cada rea Las tres comisiones especificadas tienen dificultades para evaluar y comunicar sus resultados
132
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD COMIT ASISTENCIAL DE TICA OBJETIVO: El Hospital promueve la constitucin y mejora del Comit de tica Asistencial. RESPONSABLE: Comit de tica Asistencial DOCUMENTACIN APORTADA , Nivel 1 Documentos: Funciones con las firmas de aprobacin Nivel 2 Documentos: Acta de constitucin del Comit reglamento Nivel 3 Documentos: Memoria Nivel 4 Documentos: Registro de Comits de tica Asistencial de rea acreditados Informe en el que se especifican los objetivos, la metodologa de evaluacin y el calendario Nivel 5 Documentos: Composicin Sistemtica de actuacin en los dos niveles asistenciales Nivel 1 Documentos: Registro de Comits de tica Asistencial de rea acreditados
33 34
Pgina 133 de 157
MEMORIA ANUAL 2005
1. 2.
NOMBRE COMIT DE TICA ASISTENCIAL DEL COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA OBJETIVOS ANUALES Han sido objetivos del aos 2005 los siguientes: _ Continuar la formacin en Biotica de los profesionales sanitarios del rea de Zamora. _ Incorporacin de miembros de A. Primaria al Comit con vistas a formalizarse el Comit Asistencial de Area de Zamora.
3.
A.
RESULTADOS OBTENIDOS Modificaciones producidas en el Comit. _ _ _ Incorporacin de Da. Lourdes Ledesma Santiago, facultativo de Atencin Primaria, como vocal ,en sesin 13-0405. Nombramiento del cargo de vicepresidencia, en la persona de Isabel Garca Arroyo, facultativo especialista en Neumologa; en sesin de 13-04-05. Nombramiento del cargo de Secretaria, en la persona de M Jos Bartolom Cuerdo; en sesin de 13-04-05.
Por lo tanto en Diciembre-05 el nmero total de miembros es de 17. B. Volumen y caracteristicas de los conflictos planteados. No se produce ninguna consulta al Comit.
Indicar con un aspa (X) el recuadro de los documentos que se aportan Consultar el cuadro correspondiente del PAG 2004 en el que se especifican los distintos niveles hablados con el/la Presidente/a del Comit
34
33
133
Pgina 134 de 157
C.
Formacin e investigacin en los miembros del Comit Formacin sistematizada a travs de lectura, sntesis y debate de artculos actuales relacionados con la Biotica y su metodologa: CEA: problemas prcticos. J. Carlos Alvarez en Comit de Biotica. Julio Luis Martnez (Ed). Descle de Brouwer. Comillas 2003. Puesta al da sobre las cuestiones que plantean los residuos humanos y abortivos. Asistencia al XVIII Jornadas de Salud Pblica. De la biotica clnica a la biotica global. 19-21 mayo-05 Granada. Participacin en sesiones clnicas hospitalarias destinadas al colectivo mdico en temas relacionados con la Biotica. Participacin en la jornada tcnica sobre Consentimiento Informado, organizado por la Junta de Castilla y Len; 28/11/05.
D. E.
Desarrollo de protocolos de actuacin: ninguno. Otras actividades y realizacines. _ Validacin de Gua de actuacin clnica sobre protesis de cadera ortopdica del S de Traumatologa.
4. 5. 6.
NMERO DE REUNIONES: _ 5; con fechas 16-02-05; 13/04/05; 15/06/05; 05/10/05; 14/12/05.
PORCENTAJE DE ASISTENCIA A LAS REUNIONES: 57%. COMENTARIOS. OPORTUNIDADES DE MEJORA Motivacin e incentivacin en los miebros para los objetivos del Comit. Liberacin de tiempos para la asistencia a sesiones y dedicacin a tareas del Comit.
7.
ACCIONES PRIORITARIAS QUE SE LLEVARN A CABO: Validacin del Comit como Comit de Etica Asistencial del Area de Zamora. Continuar con la formacin de los miembros del Comit y profesionales sanitarios de Zamora en relacin a la Biotica.
Fdo. Dra. M. Snchez Jacob. Presidenta del Comit Asistencial Zamora, 30 de diciembre de 2005.
134
Pgina 135 de 157
COMISIN DE FARMACIA HOSPITALARIA SERVICIO DE FARMACIA OBJETIVO: El hospital desarrolla un modelo de gestin clnica de la farmacoterapia que contiene las herramientas necesarias para que la utilizacin de medicamentos sea eficaz, segura, coste-efectiva y de calidad. RESPONSABLE: Servicio de Farmacia - Comisin de Farmacia y Teraputica DOCUMENTACIN APORTADA 36 Gua farmacoteraputica Equivalentes teraputicos
35
Nmero total de principios activos que conforman en la Gua Farmacoteraputica. siguiendo la codificacin de principios activos del Nomenclator Oficial del SNS Informe con las oportunidades de mejora detectadas Informe con las acciones de mejora que se planifican (objetivos, plazos, responsables) Sistemtica de adquisicin de nuevos productos (informe)
Publicado en Nuevo Hospital N 95: Gua farmacoteraputica 2005. Gua de equivalentes teraputicos
35 36
Indicar con un aspa (X) el recuadro de los documentos que se aportan La gua farmacoteraputica se publicar el Nuevo Hospital segn las normas establecidas y siguiendo las normas generales de elaboracin y difusin de vas, guas y protocolos recogidos en el Manual de Calidad
135
Pgina 136 de 157
OBJETIVOS ASIGNADOS A LOS SERVICIOS y UNIDADES
Objetivo: MEJORA DE LA DOCUMENTACIN EN LOS SERVICIOS y UNIDADES (asistenciales y no asistenciales) Servicios y unidades asistenciales (unidades centrales, rea mdica, enfermera) Documentos obligatorios MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales)
Estructura del documento Nombre del Servicio-Unidad Composicin (miembros) Funciones de sus miembros Planes de trabajo (semanal, mensual o anual) Reglamento (Estatuto) Sistemtica de trabajo: asistencial, docente, investigador (objetivos anuales, periodicidad de las reuniones y orden de las mismas, convocatorias...) Plan de informacin a pacientes y familiares Documentos de Consentimiento Informado y listado actualizado Manuales operativos: guas, vas, protocolos, manuales de procedimientos y listado actualizado Nombre del Servicio-Unidad Objetivos anuales Resultados obtenidos Comentarios - oportunidades de mejora Acciones prioritarias que se llevarn a cabo
MEMORIA ANUAL
Actas de reuniones de la Comisin de objetivos Servicios / unidades que han enviado sus resultados REA MDICA MEDICINA PREVENTIVA MICROBIOLOGA NEUMOLOGA RADIOTERAPIA UCI URGENCIAS FARMACIA HOSPITAL PROVINCIAL
REA DE ENFERMERA
OPORTUNIDADES DE MEJORA Pese a que la metodologa y objetivos estn claros (Manual de Calidad, Manual de Metodologa, difusin de metodologa) se han detectado los siguientes fallos: 1. no se cumplen los plazos establecidos (lmite el 15 de diciembre de 2005, aunque siempre se ampla; debe tener en cuenta el lector que esta memoria se cerr el 15 de febrero de 2006, es decir dos meses despus del lmite de plazo) 2. no se ha transmitido bien a los servicios y unidades mdicas y a sus lderes (jefes de servicio / responsables de unidad) la importancia de cumplir con los aspectos formales de la documentacin 3. consta en la Unidad de Calidad que la peticin de los resultados a los servicios desde la direccin mdica ha llegado tarde 4. no se ha trabajado durante todo el ao para disponer de la documentacin 5. por todo ello en los resultados recibidos y que estn disponibles presentan gran variabilidad de unos servicios a otros.
La informacin est disponible en CDR anual 2005 Para 2006 se mantendr el objetivo de elaborar los documentos que se consideran bsicos y que deben tener todas las unidades Las divisiones del rea mdica de los tres hospitales del Complejo Asistencial han de enviar la documentacin solicitada a la Unidad de Calidad
136
Pgina 137 de 157
SERVICIOS y UNIDADES ASISTENCIALES
Objetivo: MEJORA DE LA DOCUMENTACIN EN LOS SERVICIOS y UNIDADES
Responsable: DIRECCIN GERENCIA (Servicio de Atencin al Usuario, Servicio de Admisin) Documentos obligatorios MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales)
MEMORIA ANUAL
1. 2. 3. 4.
SERVICIO DE ATENCIN AL USUARIO: no recibido SERVICIO DE ADMISIN: dispone de manual de funcionamiento (N 81 de Nuevo Hospital) ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS: dispone de manual de funcionamiento (N 107 de Nuevo Hospital)
137
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD MEJORA DE INFORMACIN A LOS USUARIOS Responsable: Servicio de Atencin al Usuario (SAU)
Pgina 138 de 157
Objetivo: El Hospital / Complejo Asistencial informa adecuadamente al paciente y en su caso a su familia o
allegados, sobre el proceso asistencial incluyendo el Consentimiento Informado cuando se precise 1 Documentos: 1. Planes de Informacin de los servicios Resultados de la Encuesta Regional de satisfaccin de los usuarios de Atencin Especializada: 2. Porcentaje de personas que valoran positivamente la informacin recibida del personal sanitario. Documento: - Plan de Informacin del rea de Urgencias. Informe de evaluacin sobre los documentos de Consentimiento Informado aplicados en el ao 2005. Objetivo: El Hospital / Complejo Asistencial informa adecuadamente a pacientes y familiares sobre su funcionamiento 1 Documentos: 1. Manual de acogida y Procedimiento de entrega Resultados de la Encuesta Regional de satisfaccin de usuarios de Atencin Especializada: 2. Porcentaje de personas que declaran haber recibido el Manual de acogida. 2 3 Documentos informativos sobre el funcionamiento y normas en el Servicio de Urgencias. Documentos informativos sobre el funcionamiento y normas en Consultas Externas
CALIDAD PERCIBIDA Objetivo: El Hospital / Complejo Asistencial analiza las expectativas y necesidades de los usuarios y su opinin
respecto de la calidad de los servicios recibidos. El Hospital / Complejo Asistencial ha implantado mtodos para conocer las expectativas y necesidades de los usuarios y su opinin acerca de la calidad de la atencin recibida: Informe sobre los diferentes mtodos implantados y metodologa de aplicacin. El Hospital / Complejo Asistencial analiza la informacin y obtiene conclusiones (oportunidades de mejora): Informe en el que se especifica el anlisis realizado y las conclusiones obtenidas. Objetivo: El Hospital / Complejo Asistencial gestiona correctamente las quejas, reclamaciones y sugerencias de los usuarios
1
1 2
Reclamaciones / sugerencias atendidas en 2005 clasificadas por temas
Objetivo: El Hospital / Complejo Asistencial dispone de un Plan de atencin al cuidador principal Documentos: Plan de atencin al cuidador principal. Apartados: destinatarios, valoracin y criterios de inclusin, plan de actuacin, evaluacin y coordinacin con Atencin Primaria
138
Pgina 139 de 157
PLANES DE INFORMACIN DE LOS SERVICIOS y UNIDADES 37 Listados de los Planes de Informacin de los Servicios aportado por el Servicio de Atencin al Usuario (SAU ). Los planes de informacin estn disponibles en los servicios correspondientes y los responsables de su elaboracin, renovacin e implantacin son los jefes/ responsables de servicio. As mismo ha de haber una copia de cada plan en el SAU. Los planes de informacin han sido validados por el CAE y por el SAU PLANES DE INFORMACIN HOSPITAL COMARCAL DE BENAVENTE: Medicina Interna (U. de Hospitalizacin) HOSPITAL PROVINCIAL DE ZAMORA Urologa (U. de Hospitalizacin) Medicina Interna: Oncologa (U. de Hospitalizacin de da) Unidad de Cuidados Medios (U. de Hospitalizacin) Unidad de Medicina Interna (U. de Hospitalizacin) Ciruga General (U. de Hospitalizacin) Ginecologa (U. de Hospitalizacin) O.R.L. (U. de Hospitalizacin y Consultas Externas) Dermatologa (U. de Hospitalizacin y Consultas Externas) Radioterapia HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA Traumatologa y Ortopedia (U. de Hospitalizacin) Hemodilisis U.C.I. (U. de Hospitalizacin) Pediatra: Escolares (U. de Hospitalizacin) Neonatos (U. de Hospitalizacin) Hematologa (U. de Hospitalizacin) Toco-ginecologa (U. de Hospitalizacin) Urgencias: Informacin mdica Informacin de enfermera Medicina Interna: Infectologa (U. de Hospitalizacin) Endocrinologa (U. de Hospitalizacin) Digestivo (U. de Hospitalizacin) Neurologa (U. de Hospitalizacin) Neumologa (U. de Hospitalizacin) Cardiologa (U. de Hospitalizacin) Reumatologa (U. de Hospitalizacin) Medicina Interna Seccin A (U. de Hospitalizacin) Medicina Interna Seccin B (U. de Hospitalizacin) Nefrologa (U. de Hospitalizacin) Neumologa (U. de Hospitalizacin) Anestesia Laboratorio Ciruga General Banco de Sangre Farmacia
37
SERVICIO DE ATENCIN AL USUARIO
139
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD OPORTUNIDADES DE MEJORA
Pgina 140 de 157
- Los parmetros se estn evaluando como en aos anteriores pero no se ha recibido informacin desde el SAU a la Unidad de Calidad - Debe mejorar la aportacin anual de informacin desde el SAU a la Unidad de Calidad
140
Pgina 141 de 157
OBJETIVO: El Hospital define e implanta planes de trabajo en sus servicios mdicos. RESPONSABLE: Direccin Mdica - Todos los Servicios y Unidades Mdicas DOCUMENTACIN APORTADA Nivel 1 El Hospital define, implanta y mantiene actualizados los planes de trabajo para sus servicios mdicos, de forma progresiva, hasta alcanzar al 100% del colectivo profesional. Dichos planes: - se plasmarn por escrito - incluirn todas las actividades, de todos los integrantes del servicio, a lo largo de toda la jornada laboral. Documentos: planes de trabajo definidos Nivel 2- OPORTUNIDADES DE MEJORA DETECTADAS: El Hospital evala la adecuacin de los planes de trabajo a la actividad desarrollada por cada servicio, y obtiene conclusiones (oportunidades de mejora). Documentos: Informe en el que se especifican el anlisis realizado y las conclusiones obtenidas. . Nivel 3 - ACCIONES: - El Hospital lleva a cabo las acciones precisas para hacer efectivas las oportunidades de mejora detectadas. Documentos: Informe en el que se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: acciones precisas plazos responsables.
38
Envan sus planes de trabajo en 2004 Anlisis Clnicos Anestesia-Reanimacin
Oportunidad de mejora 2005 (elaborar planes de trabajo) HOSPITALIZACION A DOMICILIO INFECTOLOGIA REUMATOLOGIA ONCOLOGA MDICA ANATOMIA PATOLOGICA BIOQUIMICA CARDIOLOGIA CIRUGIA HEMATOLOGIA MEDICINA PREVENTIVA MICROBIOLOGIA NEFROLOGIA NEUROFISIOLOGIA PEDIATRA REHABILITACION URGENCIAS PSIQUIATRA
Dermatologa Medicina Interna: Alergologa Medicina Interna Digestivo Endocrinologa Neumologa Neurologa Unidad de Cuidados Intensivos Oftalmologa Otorrinolaringologa Radiodiagnstico Ginecologa Traumatologa Urologa
INDICAR LOS SERVICIOS QUE TIENEN IMPLANTADO SUS PLANES DE TRABAJO No se han recibido modificaciones durante 2005 respecto a 2004 Es necesario estimular a los servicios y unidades a elaborar el Manual de Funcionamiento y la Memoria Anual
38
Indicar con un aspa (X) el recuadro de los documentos que se aportan 141
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD OBJETIVO: El Hospital avanza en la gestin de Procesos Asistenciales. RESPONSABLE: Todos los Servicios y Unidades Mdicas y Quirrgicas
Pgina 142 de 157
El Hospital / Complejo Asistencial normaliza (mediante la definicin y adaptacin de guas, vas, o protocolos de prctica clnica) e implanta al menos 1 proceso asistencial en cada especialidad mdica y quirrgica.
1
Se identifican los responsables de su implementacin, de su revisin y actualizacin. Documentos: - guas, vas o protocolos - informe en el que se especifica el proceso de implantacin de todas las guas / vas / protocolos elaborados, identificando en cada una los responsables de su implementacin, revisin y actualizacin. El Hospital / Complejo Asistencial evala el grado de cumplimiento de las guas, vas o protocolos clnicos de los procesos asistenciales normalizados e implantados en el ejercicio y obtiene conclusiones (oportunidades de mejora). Informe en el que se especifica el anlisis realizado sobre el grado de cumplimiento de las guas / vas / protocolos en al menos 1 proceso asistencial por especialidad mdica y quirrgica. El Hospital / Complejo Asistencial lleva a cabo las acciones precisas para hacer efectivas las oportunidades de mejora detectadas. Informe en el que se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: - acciones precisas, plazos y responsables.
NDICE DE GUAS PUBLICADAS EN NUEVO HOSPITAL PERIODO 2001-2005 Revista NuevoHospital (sumario <www.calidadzamora.com>) 1. N 111: Gua para la utilizacin de frmacos por va inhalada 2. N 109: Gua clnica para la evaluacin y tratamiento de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad 3. N 106: Gua para el manejo de la tos crnica 4. N 104: La otitis seromucosa: diagnstico y gua teraputica 5. N 103: Programa de rehabilitacin tras artroplastia de hombro 6. N 102: Gua del enfermo coronario
7. N 95: Gua farmacoteraputica 2005. Gua de equivalentes teraputicos

8. N 94: Guas en el Servicio de Medicina Intensiva: [1- Gua de Sedo-analgesia en Ventilacin Mecnica.] [2- Gua del manejo del Donante Potencial .] [3- Historia Clnica y su Archivo. Recogida de Pruebas complementarias. Analtica] 9. N 93: [1- Pediatra: Protocolo de tratamiento de cetoacidosis diabtica (CAD).[ [2- Alergologa: Inmunoterapia (pster)] 10. N 92: Protocolos normalizados de Microbiologa: [1- Hemocultivos.] [2- Estudio bacteriolgico de la orina: urocultivo.] [3- Estudio microbiolgico del lquido cefalorraqudeo] 11. N 91: Protocolos de Ginecologa - Obstetricia: [1- Protocolo de Alta en el Servicio.- Casos no complicados. Grds ms frecuentes.] [2- Protocolo de cribaje ecogrfico en el 1er trimestre de la gestacin para deteccin de aneuplodas y otros defectos congnitos.] [3- Protocolo de
142
Pgina 143 de 157
anlogos de Gn-RH en ciruga ginecolgica, endometriosis y premenopausia.] [4- Protocolo de actuacin en la rotura prematura de membranas (R.A.M.).] [5- Protocolo de esterilizacin tubrica ( E.T.)] 12. N 88: Manual de usuario del Laboratorio Clnico (Bioqumica, Hematologa, Microbiologa). Hospital Virgen de la Concha 13. N 84: GUA NEUMOLOGA: Ventilacin mecnica no invasiva. Insuficiencia respiratoria aguda 14. N 79: Normas generales de recogida y transporte de muestras microbiolgicas 15. N 77: Gua de cuidados en Otorrinolaringologa y Patologa Crvicofacial (Edicin electrnica. Tercera edicin, 2004) 16. N 76: Gua clnica para el diagnstico y tratamiento del sndrome de apnea obstructiva del sueo. 17. N 70: Protocolos de Medicina Interna: [Infarto agudo de miocardio]. [Profilaxis infecciosa] 18. N 69: GUA DE URGENCIAS: Protocolos en pediatra: Sndrome febril y deshidratacin 19. N 68: Procedimiento de transfusin 20. N 67: Manual de transfusin 21. N 65: GUA DE URGENCIAS: [Heridas por asta de toro]. [Traumatismo torcico]. [Traumatismo craneal]. 22. N 63: Sistema de vigilancia de la infeccin hospitalaria 23. N 62: Gua de equivalentes teraputicos(versin 3.0-2003) 24. N 61: Gua farmacoteraputica (versin 3.0-2003) 25. N 56: Protocolo para la reduccin de cadas en el medio hospitalario. 26. N 53: Protocolos de profilaxis de infeccin quirrgica. 27. N 52: Gua para pacientes portadores de cnula. 28. N 44: GUA DE URGENCIAS: Intubacin rpida 29. N 43: GUA DE URGENCIAS: Paciente quemado grave 30. N 42: GUA DE URGENCIAS: Infecciones urinarias 31. N 41: GUA DE URGENCIAS: Hipertensin arterial Crisis hipertensiva (HTA) 32. N 40: GUA DE URGENCIAS: Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETEV) 33. N 39: GUA DE URGENCIAS: Infarto agudo de miocardio 34. N 38: GUA DE URGENCIAS: Hemorragia digestiva alta (HDA) 35. N 37: GUA DE URGENCIAS: Epilepsia 36. N 36: GUA DE URGENCIAS: Clico nefrtico 37. N 34: Gua para el manejo clnico de la va area difcil 38. N 32: Protocolos de RM y TAC del Hospital Virgen de la Concha (1999-2002)
143
Pgina 144 de 157
39. N 30:Gua de cuidados en Otorrinolaringologa y Patologa Crvicofacial (edicin electrnica) 40. N 25: Va clnica de tratamiento del asma en la infancia 41. N 22: Plan de catstrofes externas del Hospital Virgen de la Concha [disponible en CD-20012003] 42. N 21: Oncologa Crvicofacial. Manual para cuidadores 43. N 20: Guas y soluciones prcticas en el paciente con dolor 44. N16: Protocolo de actuacin ante pacientes con alergia al ltex 45. N14: Va clnica para el manejo urgente del paciente con Insuficiencia Respiratoria Crnica Descompensada 46. N12: Frmacos Genricos [disponible en CD-2001-2003] 47. N11: Gua del Usuario [disponible en CD-2001-2003] 48. N10: Reglamento de uso de la Historia Clnica 49. N8: DISEO Y EVALUACIN DE PROTOCOLOS CLNICOS (monogrfico) 50. N3: GUA PARA LA INFORMACIN Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO (monogrfico)
144
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD EVALUACIN DE GUAS VAS Y PROTOCOLOS (una hoja para cada documento) TTULO DENOMINACIN:
Pgina 145 de 157
SERVICIO - UNIDAD:
Elaboracin - Fecha de la primera versin: - Fecha de la versin actual (en caso de revisiones): - Nmero de revisiones / actualizaciones del documento: Implantacin - Ha sido enviado para su publicacin en Nuevo Hospital?: SI - Ha sido ya publicado?: indicar nmero de edicin____________ - Resultados de utilizacin / grado de cumplimiento: Nmero de pacientes o procedimientos en los que se utiliz el documento Nmero total de pacientes o procedimientos atendidos x 100 = % utilizacin NO
RESULTADOS:
Informe en el que se analiza el proceso de implantacin de las guas, vas y protocolos Lnea Estratgica III. Proceso 3. Objetivo 3.1 En el Manual de Calidad 2005 se establece la metodologa obligatoria para el registro y publicacin de las guas, vas y protocolos. En el Manual de Metodologa 2005 se propone la recogida de los resultados de la aplicacin de los documentos (cociente) Se consideran implantadas las guas, vas y protocolos publicados en la revista Nuevo Hospital cuyo sumario es accesible permanentemente en Internet (www.calidadzamora.com)
Servicios de Hospitales del grupo II (Anexo 2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. ANESTESIA Y REANIMACIN APARATO DIGESTIVO CARDIOLOGA C. GENERAL Y APARATO DIGESTIVO MEDICINA INTENSIVA MEDICINA INTERNA NEFROLOGA OBSTETRICIA Y GINECOLOGA OFTALMOLOGA ORL PEDIATRA TRAUMATOLOGA UROLOGA URGENCIAS GUAS, VAS , PROTOCOLOS Al menos uno disponible en Nuevo Hospital Si Si Si No Si Si Si Si No Si Si Si (no publicadas en NuevoHospital; soporte propio) Si Si 12/14=85,7%
Oportunidades de mejora: 1. Todos los servicios han de cumplir la metodologa diseada para el registro y publicacin de los documentos dentro del Hospital (segn el Manual de Calidad). 2. Se enviar informacin a los responsables de los servicios que tienen protocolos pero que no han sido enviados para su publicacin para que cumplan con el requisito 3. Los responsables han de evaluar el grado de cumplimiento de los documentos segn las orientaciones establecidas en el Manual de Metodologa (n pacientes atendidos segn el documento / n total de pacientes atendidos por la patologa especfica) 4. El mayor problema que hallamos: a. En la elaboracin: falta de tiempo y grupos de trabajo que elaboren, revisen y reediten los documentos por lo que algunos quedan obsoletos b. En la difusin: falta de presupuesto para publicar. Falta de informatizacin de todo el sistema para poder acceder a los documentos publicados en Nuevo Hospital desde el servidor
145
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD c. d.
Pgina 146 de 157
en la implantacin: falta de tiempo y apoyo informtico. En la CCGC y en el Grupo Tcnico de Calidad se ha tratado la necesidad de informatizar la historia clnica para disponer de datos actualizados permanentemente lo que facilita tanto la adhesin a las guas como evaluar su grado de cumplimiento en la evaluacin: es difcil que el mismo grupo que elabora los documentos pueda evaluar todos los documentos que ha elaborado
Oportunidades de mejora detectadas sobre el objetivo: la mayor dificultad una vez se elabor una gua, va o protocolo est en evaluar su grado de implantacin, obtener conclusiones sobre oportunidades de mejora, revisarla y actualizarla sobre todo si es el mismo equipo quien debe elaborar y evaluar la carga asistencial y la falta de medios e incentivacin motivacin dificulta que los grupos de trabajo puedan ser a un tiempo elaboradores, implantadores, evaluadores y correctores de los documentos desde la CCGC se considera que es necesaria la informatizacin de la historia clnica y de todo el proceso asistencial para conocer el grado de adhesin a un protocolo sin el coste actual que conduce a la no evaluacin en 2006 se continuar trabajando en cmo mejorar los aspectos formales de las guas y se insistir en al menos evaluar el grado de adhesin con el cociente que figura en la metodologa Acciones para mejorar la elaboracin, implantacin y evaluacin de guas, vas y protocolos: 1. hacer grupos de trabajo regionales para hacer protocolos homogneos 2. utilizar de cada rea los ya elaborados y mejorarlos y adaptarlos 3. informatizar la historia clnica 4. hacer un servidor web regional con todas las guas elaboradas siguiendo la metodologa establecida en nuesto hospital (dando nmero de edicin) 5. mantener en el servidor las guas actualizadas 6. acceso a la intranet desde todos los puntos de trabajo
Se han recibido evaluaciones de dos guas de urgencias: heridas por asta de toro y traumatismo craneoenceflico. Como se ha indicado en memorias anteriores la evaluacin de las guas vas protocolos han de realizarse por personal externo al elaborador No se dispone de adecuada infraestructura informtica como para implantar y evaluar objetivamente los documentos El tiempo y medios son escasos por lo que la evaluacin retrospectiva no parece la metodologa idnea Respecto a las vas clnicas no se desarrollan porque a criterio del grupo de calidad faltan medios informticos, coordinacin entre las personas implicadas para poder entrar en una autntica gestin por procesos ya que la organizacin actual no permite el trabajo por procesos de una forma generalizada (identificacin de los procesos, responsable del proceso, personas implicadas en el proceso, documentacin: elaboracin, implantacin y desarrollo y evaluacin) Desde la Unidad de Calidad durante 2006 se continuar estimulando la elaboracin - implantacin y publicacin en la revista Nuevo Hospital de guas vas - protocolos
146
Pgina 147 de 157
OBJETIVO: El Hospital optimiza los tiempos de asistencia en urgencias. RESPONSABLE: Servicio de Urgencias
SISTEMA DE CLASIFICACIN DE PACIENTES Documentos: - Descripcin del Sistema de clasificacin de pacientes - cuadro de mandos (hora de llegada del paciente, de clasificacin, de asistencia y tiempo total de permanencia en urgencias). ANLISIS y OPORTUNIDADES DE MEJORA DETECTADAS Informe en el que se especifican el anlisis realizado sobre la aplicacin del sistema de clasificacin y sobre la informacin del cuadro de mandos y las conclusiones obtenidas sobre ambos. El Servicio de Urgencias lleva a cabo las acciones precisas para hacer efectivas las oportunidades de mejora detectadas, tomando en consideracin las siguientes referencias en cuanto al tiempo de asistencia: Nivel 1: paciente con riesgo vital evidente, intervencin inmediata. Nivel 2: paciente emergente, intervencin en menos de 15 minutos. Nivel 3: paciente urgente no crtico, intervencin en menos de media hora. Nivel 4: paciente urgente demorable, intervencin en menos de una hora. Nivel 5: paciente no urgente, intervencin en menos de dos horas. Informe en el que se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: - acciones precisas, plazos y responsables.
Desarrollo del sistema de clasificacin-triaje de los pacientes. Nuestro hospital incluye el sistema de clasificacin hecho para los Servicios de Urgencias Hospitalarias de los hospitales de Castilla y Len, redactado por un grupo de trabajo y en el que hemos participado todos los hospitales de la Comunidad. Este trabajo se ha terminado durante el ao 2004. El personal tiene que ser especifico dedicado solo a esta tarea, haciendose en la actualidad una distribucin por parte de la enfermera, que realiza otras funciones de asistencia al mismo tiempo Al estar el hospital en obras y estar ubicados en una zona provisional sin espacio para esta actividad, dificulta el desarrollo de la clasificacin-triaje. Creemos necesario la informatizacin del servicio para poder realizar el triaje.
ESTUDIO DE LA ESPERA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

DEL HOSPITAL "VIRGEN DE LA CONCHA" (2005)
1. METODOLOGA
Se revisaron los tiempos de espera de todos los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital a lo largo de 48 horas en dos das diferentes. Siguiendo las recomendaciones recibidas, se seleccionaron das no festivo, mircoles. Concretamente los das 30 de mayo y 26 de octubre de 2005. Se recogan los siguientes datos: hora de llegada al Servicio de Urgencias (recogida por personal administrativo), hora de 1 valoracin con personal facultativo (recogida por el personal de enfermera y el personal mdico, seleccionando la primera de las dos), hora de primera asistencia, hora de alta mdica del Servicio de Urgencias (recogida por personal mdico) y hora de salida fsica del Servicio (recogida por personal administrativo). A las personas encargadas de recoger dichos datos se les inform previamente de la necesidad de hacerlo aunque sin indicarles los motivos. Slo tuvieron exacto conocimiento del estudio el Jefe de la Unidad, la Supervisora de la Unidad, la Jefa del Personal Administrativo adscrito a la Unidad y el responsable mdico del estudio. Los datos obtenidos se introducen en hoja de clculo con formato Excel.
147
Pgina 148 de 157
2. FRMULA DEL INDICADOR
Pacientes que esperan ....... horas en urgencias x 100 Total de pacientes que acuden al servicio de urgencias los das del estudio
% de Pacientes que permanecen menos de 1 hora en el Servicio de Urgencias

Periodo de estudio: 30 de mayo y 26 de octubre de 2005 Resultado: 43 100 = 18,78 % 229
% de Pacientes que permanecen entre 1 y 2 horas en el Servicio de Urgencias
Periodo de estudio: 30 de mayo y 26 de octubre de 2005 Resultado: 60 x 100 229 = 16,20%
% de Pacientes que permanecen entre 2 y 3 horas en el Servicio de Urgencias

Periodo de estudio: 30 de mayo y 26 de Octubre de 2005 Resultado: 52 100 = 22,71 % 229
% en el Servicio de Pacientes que permanecen entre 3 y 6 horas en el Servicio Urgencias

Periodo de estudio: 30 de mayo y 26 de octubre de 2005
148
Pgina 149 de 157
Resultado: 65 100 = 28,38 % 229
% de Pacientes que permanecen ms de 6 horas en el Servicio de Urgencias

Periodo de estudio: 30 de mayo y 26 de Octubre de 2005 Resultado: 9 100 229 = 3,93 %
3. ANLISIS DE RESULTADOS
Del estudio se desprende que, de 229 pacientes, permanecieron un tiempo excesivo en el Servicio de Urgencias (ms de tres horas) un total de 72 (31,44%), de los que 9 (3,93%) estuvieron ms de 6 horas. Llama la atencin (con respecto a aos previos) el porcentaje de pacientes que estuvieron entre tres horas y seis horas y que se debe fundamentalmente a que el primer da de recogida de datos (30 de mayo de 2005) fue especialmente complicado con elevado nmero de pacientes atendidos y, entre ellos, un nmero superior de emergencias (urgencias vitales) de lo normal, que siempre suponen la necesidad de asistencia por un nmero mayor de personas (mdicos, enfermeras, auxiliares y celadores), durante ms tiempo, y precisando ms frecuentemente exmenes complementarios especiales, lo que origina un retraso en la asistencia y obtencin de resultados del resto de pacientes que en ese momento se encuentren en el servicio de urgencias. Por el contrario, el porcentaje de pacientes que permanecieron ms de 6 horas, fue inferior al de aos previos. La espera de box para atencin y de resultados de exmenes radiolgicos especiales fue la causa de mayor estancia durante las horas de mayor asistencia, mientras que la falta de cama para ingreso lo fue durante la maana y hasta media tarde aproximadamente, sin que esto suponga ningn cambio con respecto a lo acontecido en los estudios realizados en los aos anteriores.
Los pacientes asistidos en el servicio de Urgencias se distribuyen porcentualmente segn los siguientes tiempos de espera, desde su asistencia hasta su resolucin:
* Espera menor a 1 hora * Espera entre 1 2 horas * Espera entre 2 3 horas * Espera entre 3 6 horas * Espera mayor a 6 horas : 18,78 % : 16,20 % : 22,71% : 28,38 % : 3,93 %
De estos tiempos de espera sacamos las siguientes conclusiones:
149
Pgina 150 de 157
1.- El mayor tiempo de espera se produce entre las 11 horas y las 18 horas, debido a:

Mayor presin asistencial Mayor derivacin desde los servicios de Atencin Primaria en este tramo horario. Saturacin servicios centrales, especialmente radiologa.
2.- Influencia de las obras en el funcionamiento del servicio:
Se han dictado nuevas normas de funcionamiento para el servicio provisional, lo que retrasa el normal funcionamiento hasta su total conocimiento por los componentes del servicio. Se retrasan las horas de alta por parte de Admisin al no tener las historias en el momento de la resolucin de la asistencia al paciente.
3.- En la espera de mas de 3 horas incluimos los pacientes que permanecen en observacin, aunque no disponemos de un rea especifica, debido a las obras que se estn realizando en nuestro hospital. 4. ACCIONES DE MEJORA
Coordinacin con la atencin primaria y las emergencias extrahospitalarias, sobre la derivacin al servicio de Urgencias. Para ello se han recogido informes de derivacin en el soporte bsico, que estudiaremos para ver las derivaciones no procedentes. Mejoras estructurales: en laboratorio y radiologa que se podrn hacer efectivas al termino de las obras de reforma. Igualmente en la reforma del nuevo servicio de Urgencias, con espacio para clasificacin y consulta rpida. Mejoras en los sistemas de transporte de muestras informatizacin y digitalizacin completa ) e informacin (
Reorganizacin de los recursos humanos fundamentalmente para la para la funcin de clasificacin- triaje.
En relacin al tiempo de primera asistencia al paciente que acude al servicio de Urgencias (salvo los das objeto de estudio), no lo conocemos, debido a la no realizacin de una clasificacin reglada y la falta de informatizacin de los informes, que nos facilitara: la hora de toma de datos la hora de primera asistencia la hora de alta, ingreso o traslado.
Habra que recoger en el informe todos los tiempos empleados por los distintos estamentos, para saber donde se podra producir el retraso y as poderlo solucionar.
Fdo: Sebastin Martnez Fernndez JEFE DE SERVICIO
150
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD MEJORA DE LA ASISTENCIA EN PSIQUIATRA Responsable: Direccin Mdica Servicio de Psiquiatra Objetivo: La asistencia psiquitrica se integra funcionalmente en Atencin Especializada 1
Pgina 151 de 157
- Programacin anual de las actividades. - Establecimiento de las funciones y tareas a realizar por los profesionales. - Identificacin de Responsables de los procesos de Hospitalizacin (incluida la parcial), Actividad Ambulatoria y Dispositivos de Rehabilitacin (Centro de Da de Rehabilitacin Psicosocial y Unidad de Rehabilitacin). 2 El CRPS aumenta en un 10% el ndice de rotacin El 80% de los pacientes no supera 9 meses de estancia en la Unidad de Rehabilitacin.
Objetivo: El Hospital / Complejo Asistencial mejora la atencin psicogeritrica y la atencin a personas con enfermedad mental grave y prolongada 1 Documento adaptado del programa de atencin psicogeritrica y su aplicacin por los ESM. 2 Documento que incluye: - actividades de seguimiento - atencin organizada a familias - criterios de atencin preferente - criterios de actuacin ante abandonos de tratamiento. - criterios de coordinacin con Atencin Primaria. - frmula de gestin de casos - nmero de gestores de casos y pacientes atendidos.
No se han recibido resultados desde Direccin Mdica
151
Pgina 152 de 157
Objetivo: MEJORA DE LA DOCUMENTACIN EN LOS SERVICIOS y UNIDADES Responsable: DIRECCIN DE ENFERMERA (Todas las unidades de Enfermera) Documentos obligatorios MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales)
MEMORIA ANUAL
1. 2. 3. 4.
5.
Unidades de enfermera que disponen de manual de funcionamiento en 2005: HOSPITAL UNIDAD HOSPITAL PROVINCIAL ANLISIS CLNICOS ANATOMA PATOLGICA CONSULTAS EXTERNAS FARMACIA CIRUGA MEDICINA INTERNA ONCOLOGA PSIQUIATRA QUIRFANO RADIOTERAPIA UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES H. VIRGEN DE LA CONCHA H. de BENAVENTE -
152
Pgina 153 de 157
OBJETIVO: El Hospital elabora el manual de cuidados de enfermera que unifica las pautas de actuacin integrado en un modelo de cuidados homogneo. RESPONSABLE: Direccin de Enfermera DOCUMENTACIN APORTADA ,
39 40
(ver apartado correspondiente en el Plan Anual de Gestin 2005) Nivel 1 Modelo de cuidados (homogneo para el Servicio Regional de Salud) Nivel 2 Planes de cuidados Nivel 3 Registros de enfermera Nivel 4 Procedimientos de enfermera Nivel 5 Informe en el que se especifican el anlisis realizado y las conclusiones obtenidas en relacin con los planes de cuidados evaluados Nivel 6 Informe en el que se especifican el anlisis realizado y las conclusiones obtenidas en relacin con los procedimientos evaluados Nivel 7 Informe en el que se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: Acciones precisas Plazos Responsables
PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA 2005 HOSPITAL PROVINCIAL 2005: CIRUGA 1. 2. 3. MEDICINA INTERNA
LCERAS VASCULARES OCLUSIN INTESTINAL COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
ONCOLOGA MDICA PSIQUIATRA
4. CUIDADOS POSTMORTEM 5. DIABETES 6. EPOC 7. PROCEDIMIENTO DE INSERCIN DE UN CATTER PERIFRICO 8. PUNCIN VENOSA PARA EXTRACCIN DE SANGRE 9. CATETER CENTRAL INSERTADO PERIFRICAMENTE: PICC 10. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN EL PACIENTE CON CNCER DE CABEZA Y CUELLO 11. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON RIESGO AUTOLTICO 12. PROGRAMA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO NORMAS PARA PREVENIR LAS INFECCIONES QUIRRGICAS PROTOCOLO DE CATRERES CENTRALES. VA SUBCLAVIA CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA REALIZACIN DE LA PUNCIN PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DEL EDEMA AGUDO DE
QUIRFANO UCE
13. 14. 15. LUMBAR 16.
Indicar con un aspa (X) el recuadro de los documentos que se aportan Los documentos han de enviarse en formato word para su registro y publicacin en la revista Nuevo Hospital. La Unidad de Calidad evaluar el nmero de documentos publicados en la revista Nuevo Hospital segn las normas de publicacin recogidas en el Manual de Calidad para las guas, vas y protocolos.
40
39
153
MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD PULMN DIRECCIN DE ENFERMERA 2.004
Pgina 154 de 157
1.PLAN DE CUIDADOS ESTADARIZADOS APENDICECTOMA. 2.PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. 3.PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARTO. 4.PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PRTESIS DE CADERA. 5.PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUMICO. 6.PLAN DE CUIDADOS ESTADARIZADO PATOLOGA LARINGEA, PATOLOGA NASAL, PATOLOGA DEL OIDO Y PATOLOGA INFECCIOSA O.R.L. 7.PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS F.A.V.I, PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN LA DILISIS PERITONEAL. 8.- PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN ICTUS
154
Pgina 155 de 157
SERVICIOS y UNIDADES NO ASISTENCIALES MEJORA DE LA DOCUMENTACIN RESPONSABLE: Direccin de Gestin
Documentos MANUAL DE FUNCIONAMIENTO (Manual de Procedimientos Generales)
MEMORIA ANUAL
1. 2. 3. 4.
SERVICIOS / REAS QUE DISPONEN DE MANUAL DE FUNCIONAMIENTO: CONTABILIDAD
OPORTUNIDADES DE MEJORA Como ocurre en otras reas es necesario transmitir a las unidades y servicios la necesidad de disponer de la documentacin para poder evaluar la actividad (MANUAL DE FUNCIONAMIENTO y MEMORIA ANUAL) Durante 2006 se continuar estimulando el trabajo en este sentido
155
Pgina 156 de 157
OBJETIVO: El Hospital avanza en la gestin de procesos no asistenciales. RESPONSABLE: Direccin de Gestin DOCUMENTACIN APORTADA 42 Nivel 1 El Hospital identifica al menos 6 procesos por cada servicio no asistencial, de los que persigue un diseo normalizado. Entre ellos deben encontrarse, como mnimo, cuatro de los siguientes procesos: - Gestin de las prestaciones que son responsabilidad de terceros. - Adquisicin de bienes y la contratacin de obras y servicios por procedimientos reglados. - Aplicacin de criterios de eficiencia y calidad en los procesos de adjudicacin. - Gestin eficiente de las propuestas de pago. - Gestin correcta de los mantenimientos correctivos. - Gestin y planificacin correcta de los mantenimientos preventivos. - Gestin y planificacin correcta de los mantenimientos legales. - Diseo e implantacin de un plan de seguimiento del equipamiento mdico. - Priorizacin y racionalizacin de las inversiones hospitalarias. Igualmente, normaliza e implanta los procesos no asistenciales identificados, de forma progresiva hasta conseguirlo en su totalidad al final del periodo. Para cada proceso definido se identifica el responsable de su implementacin, de la oportuna revisin bibliogrfica y de su revisin y actualizacin. Documentos: procesos identificados y normalizados. informe en el que se especifica el proceso de implantacin.
41
Nivel 2- OPORTUNIDADES DE MEJORA DETECTADAS: El Hospital evala el grado de cumplimiento de los protocolos o criterios de los procesos no asistenciales normalizados e implantados en el ejercicio y obtiene conclusiones (oportunidades de mejora). Documentos: Informe en el que se especifican el anlisis realizado y las conclusiones obtenidas. . Nivel 3 - ACCIONES: - El Hospital lleva a cabo las acciones precisas para hacer efectivas las oportunidades de mejora detectadas. Documentos: Informe en el que se especifican las oportunidades de mejora y para cada una de ellas: acciones precisas plazos responsables. Documentos - Gestin de las prestaciones que son responsabilidad de terceros. - Adquisicin de bienes y la contratacin de obras y servicios por procedimientos reglados. - Aplicacin de criterios de eficiencia y calidad en los procesos de adjudicacin. - Gestin eficiente de las propuestas de pago. - Gestin correcta de los mantenimientos correctivos. - Gestin y planificacin correcta de los mantenimientos preventivos. - Gestin y planificacin correcta de los mantenimientos legales. - Diseo e implantacin de un plan de seguimiento del equipamiento mdico. - Priorizacin y racionalizacin de las inversiones hospitalarias. Nuevo Hospital N: 85 N: 87 N: 87 N: 89 pendientes
En el sumario de Nuevo Hospital figuran otros documentos de procesos no asistenciales: - Cocina (n 27) - Lencera (n26) - Gestin de residuos (n 64) - Plan de Comunicacin interna (n 59) - Protocolo de acogida al nuevo trabajador (n 108, actualizado en noviembre de 2005)
Indicar con un aspa (X) el recuadro de los documentos que se aportan Los documentos han de ser enviados en formato word para su registro y publicacin en Nuevo Hospital. La Unidad de Calidad evaluar el nmero de documentos publicados en la revista Nuevo Hospital segn las normas de publicacin recogidas en el Manual de Calidad
42
41
156
Pgina 157 de 157
GERENCIA REGIONAL DE SALUD. SACYL: PLAN ANUAL DE GESTIN 2003. COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA. Disponible en: NUEVO HOSPITAL (internet). 2003. III / 3 (documento nh200347) (http://www.calidadzamora.com)
157

121-Memoria Calidad 2005

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

121-Memoria Calidad 2005

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MEMORIA 2005 COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

MEMORIA 2005 INDICE

MANUAL DE CALIDAD 2005 RESULTADOS 2005

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

MANUAL DE CALIDAD 2005

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA

UNIDAD DE CALIDAD MANUAL DE CALIDAD

FECHA DE ENTREGA: 18 de marzo de 2005 NO CONTROLADA

Aprobado: Comisin de Direccin D. Rafael Lpez Iglesias Director Gerente

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

1- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA Nombre de la empresa: Institucin: Direccin:

HOSPITAL PROVINCIAL DE ZAMORA

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

rea de enfermera: DUE - supervisora de calidad

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

PROCESO DE ASIGNACIN Y SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS DE CALIDAD

PLAN DE CALIDAD: OBJETIVOS DE CALIDAD

Objetivos del PAG Objetivos propios INTEGRADOS ESPECFICOS DE REA

SERVICIOS - UNIDADES (asistenciales / no asistenciales)

CCGC COMISIONES CLNICAS subcomisiones grupos de mejora

Desarrollo del objetivo

Medicin del objetivo Resultados

Anlisis de los resultados obtenidos del objetivo

PROPUESTAS AL PLAN DE CALIDAD

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

Nuevo Hospital en Internet <http://www.calidadzamora.com> 11

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

OTROS GASTOS (Accin Social )

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

7.1- DOCUMENTACIN DE LOS SERVICIOS-UNIDADES y DE LAS COMISIONES CLNICAS

La documentacin mnima que ha de disponer cada rea es:

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

DOCUMENTACIN DEL SISTEMA DE CALIDAD PROCEDIMIENTO GENERAL DE REGISTRO DE DOCUMENTOS

REGISTRO EN LA COMISIN CORRESPONDIENTE

Valoracin del documento (procedimiento normalizado)

COMISIN DE INVESTIGACIN Y PROTOCOLOS

COMISIN DE HISTORIAS CLNICAS

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

EN - LIBRO DE REGISTRO LA UI - COPIA PARA U.I ( ) archivo ANILLAS

VALORACIN POR COMISIN INVESTIGACIN DE COPIA PARA AUTOR-ES

ENTREGA DE LA DOCUMENTACIN A PETICIONARIO-S

REGISTRO DE NMERO DE REFERENCIA FECHA AUTOR-ES

SOLUCIN DEL CONFLICTO

MANUAL DE CALIDAD COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA UNIDAD DE CALIDAD

8.2- GESTIN DE LA INFORMACIN DE LA UNIDAD DE CALIDAD DEL COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA

ENTRADA PROVEEDORES CLASIFICACIN, ELABORACIN Reuniones carta e-mail

SALIDA CLIENTES distribucin web e-mail

Pgina web <www.calidadzamora.com>

Base de datos Documen tos de calidad Registros

Proveedores de productos o servicios Revista NuevoHospital (impreso)

- soporte en papel - soporte electrnico en Revista*

- web** - correo electrnico (lista de distribucin)

- trabajadores - clientes externos - proveedores

- web** - Biblioteca: Disco ptico (anuario) Impresos encuadernados